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Garca GJJ: Epidemiologa clnica. Qu y para qu . Rev Mex Pediatr 1999; 66(4); 169-173

Ensayo

REVISTA MEXICANA DE

Vol. 66, Nm. 4 Jul.-Agos. 1999 pp 169-173

Epidemiologa clnica. Qu y para qu


Juan Jos Garca Garca*

El trmino epidemiologa clnica fue utilizado por John R Paul, en 1938, como un nombre para la aplicacin de una nueva filosofa para las viejas enfermedades, en una frase del ttulo del trabajo presentado en su toma de posesin de la presidencia de la Sociedad Americana para la Investigacin Clnica. Los objetivos de Paul eran expander los tpicos de la investigacin clnica y los mtodos contenidos de la investigacin epidemiolgica. Plante a los investigadores clnicos poner ms atencin a los aspectos sociales y comunitarios de la enfermedad, y quiso que los datos estadsticos de la investigacin epidemiolgica provinieran de estudios cuidadosos realizados en individuos. Aunque generalmente ignorado por sus colegas en la investigacin clnica, sus ideas fueron bien recibidas y desarrolladas en la investigacin de salud pblica. En cuanto a los mtodos, pretendi una investigacin basada en estudios cuidadosos de individuos, ms que en estudios a los que llam de epidemiologa estadstica, en los que la enfermedad como fenmeno de masas tiene como unidad de observacin al grupo y no al individuo. Plante que el papel del epidemilogo clnico es como el de un detective que visita la escena del crimen. Empieza con el examen de un individuo enfermo y cuidadosamente va avanzando hacia donde ese individuo enferm y donde puede volver a enfermar. Seal asimismo, que el estadstico puede validar sus anlisis incrementando el nmero de observaciones, mientras que el clnico tiene la oportunidad de hacerlo al mejorar la seguridad de un nmero limitado de observaciones por el estudio ntimo y mediciones exactas. En cuanto a los contenidos, Paul apunt que es una falacia el concepto ortodoxo de que la epidemiologa es el estudio de las epidemias y pertenece por completo al campo de la salud pblica. Por el contrario, crey que

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* Coordinador de enseanza de 3o. y 4o. ao. Depto. de Salud Pblica. Facultad de Medicina, UNAM. Ciudad Universitaria, Delegacin Coyoacn.

tiene que ver con la ecologa de la enfermedad y trata, por tanto, con las circunstancias generales bajo las cuales la gente enferma, lo que implica una gran variedad de factores inmunolgicos, toxicolgicos, sociales, climticos, y an polticos o religiosos. Estos tpicos han sido manejados por otros autores como ejemplos de medicina social, medicina comunitaria, geografa mdica, etc. De hecho, el enfoque de Paul, ha dado lugar para hablar ahora de epidemiologa de enfermedades transmisibles, epidemiologa de enfermedades crnicas, epidemiologa gentica, epidemiologa ambiental, epidemiologa ocupacional, y epidemiologa social. Aos ms tarde, en 1968, Feinstein A, considerado a s mismo como clnico, pero realizando un trabajo esencialmente epidemiolgico por el anlisis cuantitativo de datos de grupos de personas, referentes al campo del diagnstico, del pronstico y del tratamiento, reintrodujo en la literatura el trmino de epidemiologa clnica, bajo las siguientes premisas: Epidemiologa, ms que por sus contenidos de salud pblica, por su sentido metodolgico; y clnica por denotar el enfoque distintivo de sus actividades. Desde entonces, el trmino ha tenido, y tiene, diferentes intrpretes, detractores y admiradores. Para un grupo, el prefijo clnica, es una abominacin y resulta amoral (sic) pretender combinar la epidemiologa con la prctica mdica, e implica un fragmento ms en que la epidemiologa ha querido ser dividida, siendo una sola. Al respecto, De Almeida seala que el problema del objeto de una disciplina es fundamental porque cabe al objeto de conocimiento dictar el mtodo de investigacin, y que para el caso de la epidemiologa se trata de una cuestin fatal, en la medida en que se encuentra justamente all la brecha por donde pasa por lo menos la posibilidad de una epidemiologa clnica, (irnico) fruto del posmodernismo de la medicina tecnolgica y poco humana. Brecha que precisa de ser cerrada, demostrndose, con un uso riguroso pero no rgido de la filosofa, que el objeto de la clnica es distinto del objeto de la epidemiologa.

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Cuadro 1. Aspecto Normalidad/anormalidad Pregunta Est una persona enferma o sana? Qu anormalidades estn asociadas con el tener una enfermedad? Cul es la exactitud de los exmenes o de las estrategias para detectar una enfermedad? Cul es la frecuencia con la que se presenta la enfermedad? Qu factores estn asociados con una probabilidad mayor de tener la enfermedad? Cules son las consecuencias de la enfermedad? Cmo cambia el tratamiento el curso de la enfermedad? Evita la intervencin, en personas sin la enfermedad, la aparicin de sta? Mejora el curso de la enfermedad con una deteccin y tratamientos tempranos? Qu condiciones producen la enfermedad? Cul es el mecanismo patognico de la enfermedad?

Diagnstico Frecuencia Riesgo Pronstico Tratamiento Prevencin

Causa

Fuente: Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologa clnica. 2a. ed., Barcelona: Ediciones Consulta, 1989: 2.

Para otros, el prefijo clnica representa un til recurso del lenguaje que puede ayudar a atraer un mayor inters para la investigacin epidemiolgica tradicional, a la vez que hacerla ms paladeable a los clnicos. Para un grupo ms, epidemiologa clnica describe lo que ocurre cuando la investigacin epidemiolgica es realizada por individuos que tambin llevan a cabo la atencin de los pacientes. En este contexto, Sackett, Haynes y Tugwell la consideran como una ciencia bsica para la medicina clnica. A partir de Feinstein, la epidemiologa clnica ha sido una parte aceptada del terreno cientfico considerado como investigacin clnica, y ha empezado a desarrollar sus propios principios y estndares metodolgicos, y se ha empezado a utilizar para el estudio de las relaciones de causa efecto, en la etiologa, y no slo en relacin al diagnstico, al pronstico y al tratamiento. DEFINICIN Weiss define a la epidemiologa como el estudio de la variacin en la ocurrencia de la enfermedad y las razones de esa variacin, y de manera anloga, plantea que la epidemiologa clnica es el estudio de la variacin en el
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Se entiende por desenlace o resultado clnico las siguientes condiciones, a las que tambin se les identifica por las 5D, por su nombre en ingls: Death, Disease, Disability, Discomfort, Dissatisfaction, es decir, muerte, enfermedad, incapacidad, inconformidad y falta de satisfaccin.

desenlace (outcome)a de la enfermedad y las razones de esa variacin. Fletcher, Fletcher y Wagner a su vez, la definen como un mtodo para hacer e interpretar observaciones cientficas en medicina, considerando que se trata de la aplicacin de los principios y mtodos epidemiolgicos a los problemas encontrados en la medicina clnica; y agregan que es una ciencia que se ocupa en describir hechos clnicos que ocurren en seres humanos intactos, y usa mtodos epidemiolgicos para llevar a cabo y analizar el recuento. Spitzer la define como el estudio de los determinantes y efectos de las decisiones clnicas. Feinstein, tomando como base las races etimolgicas de sus dos componentes, define la epidemiologa clnica como el estudio de grupos de personas para obtener la evidencia necesaria para la toma de decisiones en la atencin del paciente. El autor seala que, desde el punto de vista metodolgico se trata de campo de investigacin que involucra seres humanos intactos, y que sus caractersticas distintivas son el enfoque, su material y sus mtodos. Su enfoque est en la ocurrencia, distribucin, causalidad, diagnstico, historia natural, pronstico, prevencin y tratamiento de las enfermedades. La unidad de observacin es la persona expuesta a un posible factor de riesgo, o el paciente tratado con un agente que intenta prevenir o alterar la evolucin de la enfermedad.

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Cuadro 2. Investigacin clnica 1. Validacin de los mtodos de diagnstico. Balance del trabajo de rutina para la formulacin de nuevas hiptesis (etiologa, grupos de riesgo elevado?). Vigilancia epidemiolgica de cada da. Ensayos teraputicos a corto y largo plazo 1. Utilizacin clnica prctica Conocimiento del valor de los mtodos de diagnstico y eleccin apropiada. Se trata de un caso ndice perteneciente a un grupo de riesgo elevado? Ampliacin del trabajo con el individuo hacia los exmenes y el tratamiento de grupos de alto riesgo. Eleccin de los tratamientos en funcin de los resultados en ensayos. Establecimiento del protocolo individual. Evaluacin de la enfermedad y del tratamiento. En funcin de su importancia en relacin con otros. En funcin de la importancia de los efectos positivos del tratamiento en relacin a sus efectos negativos. Enlace del juicio epidemiolgico (eficacia) con los aspectos econmicos y organizativos (rendimiento).

2.

2.

3.

3.

4.

Estudios de las asociaciones y relaciones entre las enfermedades. Estudios de las asociaciones entre tratamientos. Atencin a los estudios comunitarios (morbilidad y mortalidad). Estudios en el campo de la economa y de la organizacin de la atencin mdica.

4.

5.

5.

Fuente: Jenicek M., Cleroux R. Epidemiologa. Principios. Tcnicas. Aplicaciones. Barcelona: Salvat Editores S.A., 1987: 308.

Sus mtodos de investigacin persiguen identificar apropiadamente las caractersticas de las personas a fin de conformar grupos de comparacin sobre las diferencias (o similitudes) observadas. Segn Feinstein, la distincin entre epidemiologa clnica y la epidemiologa clsica de salud pblica puede establecerse en base a los denominadores utilizados en el clculo de los promedios, tasas y proporciones. Mientras que en la epidemiologa de salud pblica son estimados sobre la poblacin general, con informacin censal o de encuestas especiales de una regin geogrfica particular, en la epidemiologa clnica el denominador habitualmente est conformado por un grupo determinado por estudios de personas con una condicin clnica particular o una enfermedad. Jenicek y Cleroux plantean la diferencia en trminos de que, en el primer caso se desea conocer un problema sanitario a partir de las observaciones realizadas en un grupo de

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poblacin; en el segundo se procede a la inversa, se observa la actuacin dirigida hacia un paciente a partir de lo que se sabe de la enfermedad o de sus causas por observaciones en grupos de poblacin. Sumar la sofisticacin clnica a la epidemiologa puede mejorar la interpretacin mdica de los datos utilizados en el estudio de la ocurrencia y las causas de las enfermedades, en tanto que sumar los mtodos epidemiolgicos a la medicina clnica puede ayudar a los clnicos en sus problemas de evaluacin de los diferentes esquemas de tratamiento de sus pacientes a travs de la organizacin y anlisis estadstico de la informacin proveniente de los grupos conformados. La mayora de los datos estudiados para la toma de decisiones acerca de la etiologa, distribucin, diagnstico, pronstico y tratamiento de los individuos, procede de observaciones ordinarias de eventos que ocurren durante las actividades rutinarias de la vida diaria.

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Con excepcin de los ensayos clnicos controlados (aleatorizados), el investigador no decide quin ni cul medida de intervencin recibir cada paciente. De acuerdo con Fletcher, Fletcher y Wagner, no obstante las diferencias en las definiciones de epidemiologa clnica, existe un elemento comn que es el respeto por la bsqueda de la mejor prueba posible sobre la verdadera efectividad y eficiencia de la atencin mdica y de los servicios de salud, en esta poca de complejidad creciente en lo que debe hacerse por los pacientes, y de un reconocimiento cada vez mayor de que no deberan hacerse muchas cosas y de que no pueden hacerse todas. Aplicaciones de la epidemiologa clnica Si bien se ha enfatizado que la epidemiologa y la clnica tienen objetos de estudio diferentes, otros autores han presentado la analoga entre el mtodo de una y otra en el estudio de grupos y el estudio de un individuo, respectivamente. Jenicek y Cleroux, a su vez, sealan que la epidemiologa clnica est situada tan lejos de la estadstica aplicada como de las disciplinas clnicas clsicas. Partiendo de las preguntas cotidianas que se formulan en ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRAla prctica de la medicina, que se resumen en el cuadro 1, se PHIC identifican los campos de inters de la epidemiologa clnica. En ese mismo sentido, Jenicek y Cleroux sealan la relacin entre el objetivo de la investigacin (clnica), y la utilizacin prctica de los resultados obtenidos en ella, para expresar cul es el mbito de la epidemiologa clnica (Cuadro 2). Los mismos autores resumen el quehacer de la prctica mdica, en la que se inserta la metodologa epidemiolgica, a travs de las siguientes interrogantes: 1. Qu le pasa al enfermo?, Es algo realmente anormal? 2. Es exacto el diagnstico que se ha establecido?

LA EPIDEMIOLOGA CLNICA Estudia

Las variaciones en el desenlance de la enfermedad y las razones de ese desenlace. Weiss

Las determinantes y efectos de las decisiones clnicas. Spitzer

Grupos de personas para obtener la evidencia necesaria para la toma de decisiones en la atencin del paciente. Feinstein

Hechos clnicos que ocurren en seres humanos, y usa mtodos epidemiolgicos para el anlisis. Fletcher

La aplicacin de los principios y mtodos de la epidemiologa a la prctica de la medicina clnica. Beaglehole

Por lo que SUS APLICACIONES


Son

La cuantificacin de la frecuencia y distribucin de hechos clnicos

El conocimiento de la historia natural y del pronstico

El uso ptimo de los sentidos

La validacin y el uso racional de los exmenes de laboratorio y gabinete

La evalucin y eleccin juiciosa de la mejor opcin preventiva, teraputica o rehabilitaria

La medicin de la calidad de vida

La evaluacin crtica de la literatura

La formacin de investigadores

Para El anlisis de la causalidad y de las consecuencias de la enfermedad

La identificacin o establecimiento de criterios de normalidad y anormalidad

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Anlisis de decisiones Tcnicas de anlisis econmico

Para

Mediante

Figura 1.

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3. Es el nico problema de salud identificado o el ms importante? 4. Es el nico sujeto de inters o existen otros? 5. Cules son los factores de riesgo a los que ha estado expuesto el enfermo?, cules deberan controlarse teraputicamente o mediante modificacin de las condiciones de exposicin? 6. Cul es el mejor tratamiento para asegurar buenos resultados a corto plazo? 7. Cul es el efecto a largo plazo del plan teraputico? 8. En qu medida puede predecirse la evolucin de la enfermedad? 9. Puede haber equivocaciones al tratar al paciente? 10.Cul es la opinin de los dems sobre la calidad de la atencin brindada al paciente? 11.Qu informacin, es realmente til y necesaria?, Cmo mantenerse actualizado en los avances de la medicina? Las respuestas a tales cuestionamientos pueden hacerse, de acuerdo con Fletcher, Fletcher y Wagner, tomando en cuenta que en la mayora de las situaciones clnicas, el diagnstico, el pronstico y los resultados del tratamiento son inciertos, por lo que deben expresarse como probabilidades, y stas, para ser aplicadas en la atencin individual, deben ser estimadas en base a la experiencia con grupos de pacientes similares. El empleo de la metodologa epidemiolgica en la prctica clnica permite, entonces, que sta sea ms sistemtica, basada en evidencias slidas. As pues, las decisiones tomadas para la atencin del paciente, han de estar soportadas por observaciones clnicas vlidas y confiables, (consistentes). En este sentido resulta de particular importancia para el clnico tener elementos para realizar una lectura crtica de la literatura mdica, para lo cual este campo le brinda la formacin requerida. Es interesante destacar por un lado, que los mdicos experimentados han ido reconociendo las bondades de la epidemiologa clnica, y por otro, que las nuevas generaciones de mdicos han empezado a recibir estos contenidos de manera curricular, de tal manera que a mediano plazo, deber verse reflejado en una prctica clnica ms cientfica, y esperamos que tambin ms humana. El esquema de la figura 1 intenta resumir los principales conceptos de epidemiologa clnica y sus aplicaciones.

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Correspondencia: Dr. Juan Jos Garca Garca Departamento de Salud Pblica Facultad de Medicina Edificio B, Piso 5 Ciudad Universitaria Delegacin Coyoacn Mxico, D.F.

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