II. 2TOXOPLASMA GONDII Toxoplasmosis adalah penyakit zoonosis yaitu penyakit pada hewan yang dapatditularkan ke manusia.

Penyakit ini disebabkan oleh sporozoa yang dikenal dengan nama Toxoplasma gondii . Toxoplasma gondii p e r t a m a k a l i d i t e m u k a n o l e h N i c o l e d a n Manceaux tahun 1908 pada limfa dan hati hewan pengerat Ctenodactylus gundi di TunisiaAfrika dan pada seekor kelinci di Brazil. Lebih lanjut Mello pada tahun 1908 melaporkan protozoa yang sama pada anjing di Italia, sedangkan Janku pada tahun 1923 menemukan protozoa tersebut pada penderita korioretinitis dan oleh Wolf pada tahun 1937 yang tela mengisolasi Toxoplasma Gondii dari neonatus dengan ensefalitis dan dinyatakan sebagai p e n ye b a b i n f e k s i k o n g e n i t a l p a d a a n a k . W a l a u p u n p e r p i n d a h a n i n t r a - u t e r i n s e c a r a transplasental sudah diketahui, tetapi baru pada tahun 1970 daur hidup parasit ini menjadi jelas ketika ditemukan daur seksualnya pada kucing. 1,3 II.2.1Epidemiologi Penyebaran Toxoplasma gondii s a n g a t l u a s , h a m p i r d i s e l u r u h d u n i a , t e r m a s u k Indonesia baik pada manusia maupun pada hewan. Sekitar 30% dari penduduk Amerika Serikat positif terhadap pemeriksaan serologis, yang menunjukkan pernah terinfeksi padasuatu saat dalam masa hidupnya. Kontak yang sering terjadi dengan hewan terkontaminasiatau dagingnya, dapat dihubungkan dengan adanya prevalensi yang lebih tinggi di antaradokter hewan, mahasiswa kedokteran hewan, pekerja di rumah potong hewan dan orang yang menangani daging mentah seperti juru masak. Konsumsi daging mentah atau dagingyang kurang masak merupakan sumber infeksi pada manusia. Tercemarnya alat-alat untuk m a s a k d a n t a n g a n o l e h b e n t u k i n f e k t i f p a r a s i t i n i p a d a w a k t u p e n g o l a h a n m a k a n a n merupakan sumber lain untuk penyebaran Toxoplasma gondii . 2,3 Prevalensi zat anti Toxoplasma gondii b e r b e d a d i b e r b a g a i d a e r a h g e o g r a f i k , seperti pada ketinggian yang berbeda, di daerah rendah prevalensi zat anti lebih tinggi dibandingkan dengan daerah yang tinggi. Prevalensi zat anti ini juga lebih tinggi didaerahtropik. Pada umumnya prevalensi zat anti yang positif meningkat sesuai dengan umur, tidak ada perbedaan antara pria dan wanita. 3 Di Indonesia, prevalensi zat anti pada hewan adalah sebagai berikut : kucing 35-73%, babi 11-36 %, kambing 11-61 %, anjing 75 % dan pada ternak lain kurang dari 10 %.Prevalensi zat anti yang positif pada manusia di Indonesia berkisar antara 2 -63 %. Padaorang dewasa dan anak-anak dengan retinokoroiditis, prevalensi antibodi adalah 60 %,sedangkan pada pasien dengan penyakit mata lain prevalensi 17 %.

3 II.2.2 Morfologi dan Klasifikasi Toxoplasma gondii merupakan protozoa obligat intraseluler, terdapat dalam tiga b e n t u k ya i t u t a k i z o i t ( b e n t u k p r o l i f e r a t i f ) , k i s t a ( b e r i s i b r a d i z o i t ) d a n o o k i s t a ( b e r i s i sporozoit). 2,3,4 Bentuk takizoit menyerupai bulan sabit dengan ujung yang runcing dan ujung lainagak membulat. Ukuran panjang 4-8 mikron, lebar 2-4 mikron dan mempunyai selaput se satu inti yang terletak di tengah bulan sabit dan beberapa organel lain seperti mitokondriadan badan golgi. Bentuk ini terdapat di dalam tubuh hospes perantara seperti burung danmamalia termasuk manusia dan kucing sebagai hospes definitif. Takizoit ditemukan padai n f e k s i a k u t d a l a m b e r b a g a i j a r i n g a n t u b u h . T a k i z o i t d a p a t m e m a s u k i t i a p s e l ya n g berinti. 2,4 Kista dibentuk di dalam sel hospes bila takizoit yang membelah telah membentuk d i n d i n g . U k u r a n k i s t a b e r b e d a b e d a , a d a ya n g b e r u k u r a n k e c i l h a n ya b e r i s i b e b e r a p a bradizoit dan ada yang berukuran 200 mikron berisi kira-kira 3000 bradizoit. Kista dalamtubuh hospes dapat ditemukan seumur hidup terutama di otak, otot jantung, dan otot lurik.Di otak bentuk kista lonjong atau bulat, tetapi di dalam otot bentuk kista mengikuti bentuk sel otot. Kista ini merupakan stadium istirahat dari Toxoplasma gondii . Pada infeksi kroniskista dapat ditemukan dalam jaringan organ tubuh dan terutama di otak. 2,4 Ookista berbentuk lonjong, berukuran 11 -14 x 9-11 mikron. Ookista mempunyaidinding, berisi satu sporoblas yang membelah menjadi dua sporoblas.Pada perkembanganselanjutnya ke dua sporoblas membentuk dinding dan menjadi sporokista. Masing-masings p o r o k i s t a t e r s e b u t b e r i s i 4 s p o r o z o i t ya n g b e r u k u r a n 8 x 2 m i k r o n d a n s e b u a h b e n d a residu. 2,4 Infeksi terjadi, di mana ada kucing yang mengeluarkan ookista bersama tinjanya.Ookista ini adalah bentuk yang infektif dan dapat menular padta manusia atau hewan lain.Seekor kucing dapat mengeluarkan sampai 10 juta ookista sehari selama 2 minggu. Did a l a m t a n a h ya n g l e m b a b d a n t e d u h , o o k i s t a d a p a t h i d u p l a m a s a m p a i l e b i h d a r i s a t u tahun. Sedangkan tempat yang terkena sinar matahari langsung dan tanah kering dapat memperpendek hidupnya. Bila di sekitar rumah tidak ada tanah, kucing akan berdefekasidi lantai atau tempat lain, di mana ookista bisa hidup cukup lama bila temp at tersebutlembab. Cacing tanah mencampur ookista dengan tanah, kecoa dan lalat dapat menjadi vektor mekanik yang dapat memindahkan ookista dari tanah atau lantai ke makanan. Bilao o k i s t a t e r t e l a n o l e h t i k u s , t i k u s t e r i n f e k s i d a n a k a n t e r b e n t u k k i s t a d a l a m o t o t d a n otaknya. Bila tikus dimakan oleh kucing, maka kucing akan tertular lagi. Bila ookista ini tertelan oleh manusia atau hewan lain, maka akan terjadi infeksi. Misalnya kambing, sapidan kuda pemakan rumput yang mungkin tercemar tinja kucing yang mengandung ookista,dapat terinfeksi. Juga ayam dan burung yang mencari makan di tanah (misal cacing tanah) juga dapat terinfeksi. Manusia juga dapat tertular dengan ookista di tanah, misalnya bilam a k a n s a yu r s a y u r a n m e n t a h ya n g t e r c e m a r t i n j a k u n i n g , a t a u s e t e l a

h berkebun lupamencuci tangan sewaktu mau makan. A n a k b a l i t a ya n g b e r m a i n d i t a n a h j u g a d a p a terinfeksi oleh ookista. Kista dalam daging dapat bertahan hidup pada suhu -40C sampaitiga minggu. Kista tersebut akan mati jika daging dalam keadaan beku pada su hu 150C selama tiga hari dan pada suhu -200C selama dua hari. Daging yang dihangatkan dengansuhu 65C selama empat sampai lima menit tidak mengandung kista aktif, demikian jugahasil daging siap konsumsi yang diolah dengan garam dan nitrat. 2,4 Toxoplasma gondii dalam klasifikasi termasuk kelas Sporozoasi d a , k a r e n a berkembang biak secara seksual dan aseksual yang terjadi secara bergantian. Klasifikasi parasit sebagai berikut : 3 D u n i a : A n i m a l i a S u b D u n i a : P r o t o z o a Filum : ApicomplexaKelas : SporozoasidaSub Kelas : cocci diasinaBangsa : EucoccidioridaSub Bangsa : EimeriorinaSuku : SarcocystidaeMarga : Toxopl asmaJ e n i s : T o x o p l a s m a g o n d i i . II.2.3Daur Hidup 2,3,7 Kucing merupakan hospes definitif tersering dari Toxoplasma gondii . Di dalamusus kecil kucing sporozoit menembus sel epitel dan tumbuh menj a d i t r o f o z o i t . I n t i trofozoit membelah menjadi banyak sehingga terbentuk skizon. Skizon matang pecah danmenghasilkan banyak merozoit (skizogoni). Daur aseksual ini dilanjutkan dengan daur Gambar 3. Daur Hidup Toxoplasma gondii Merozoit masuk ke dalam sel epitel dan membentuk makrogamet o s i t d a n mikrogametosit yang menjadi makrogamet dan mikrogamet (gametogoni). Setelah terjadi pembuahan terbentuk ookista, yang akan dikeluarkan bersama tinja kucing. Di luar tubuhkucing, ookista tersebut akan berkembang membentuk dua sporokista yang masing-masing berisi empat sporozoit (sporogoni). Bila ookista tertelan oleh mamalia seperti domba, babi,sapi dan tikus serta ayam atau burung, maka di dalam tubuh hospes perantara akan terjadidaur aseksual yang menghasilkan takizoit. Takizoit akan membelah, kecepatan membelaht a k i z o i t i n i b e r k u r a n g s e c a r a b e r a n g s u r k e m u d i a n t e r b e n t u k k i s t a ya n g m e n g a n d u n g bradizoit. Bradizoit dalam kista biasanya ditemukan pada infeksi menahun (infeksi laten).Bila kucing sebagai hospes definitif makan hospes perantara yang terinfeksi maka berbagaistadium seksual di dalam sel epitel usus muda akan terbentuk la II.2.4Patogenesis Manusia dapat terinfeksi oleh Toxoplasma gondii d e n g a n b e r b a g a i c a r a ya i t u makan daging mentah atau kurang rnasak yang mengandung kista Toxoplasma gondii

ataut e r t e l a n b e n t u k o o k i s t a d a r i t i n j a k u c i n g , r n i s a l n ya b e r s a m a b u a h b u a h a n d a n s a yu r - sayuran yang terkontaminasi. Mungkin juga terinfeksi melalui transplantasi organ tubuhdari donor penderita toksoplasmosis laten kepada resipien yang belum pernah terinfeksi Toxoplasma gondii . Kecelakaan laboratorium dapat terjadi melalui jarum suntik dan alatlaboratoriurn lain yang terkontaminasi. Infeksi kongenital, terjadi intra uterin melalui plasenta. 3,4,7 Setelah terjadi infeksi Toxoplasma gondii ke dalam tubuh akan terjadi proses yangterdiri dari tiga tahap yaitu parasitemia, di mana parasit menyerang organ dan jaringanserta memperbanyak diri dan menghancurkan sel-sel inang. Perbanyakan diri ini palingnyata terjadi pada jaringan retikuloendotelial dan otak, di mana parasit mempunyai afinitas paling besar. Pembentukan antibodi merupakan tahap kedua set elah terjadinya infeksi.Tahap ketiga rnerupakan fase kronik, terbentuk kista-kista yang menyebar di jaringan ototdan syaraf, yang sifatnya menetap tanpa menimbulkan peradangan lokal. 3,7 Pada garis besarnya sesuai dengan cara penularan dan gej a l a k l i n i s n y a , toxoplasmosis dapat dikelompokkan atas : 7 1. Toxoplasmosis akuisita (didapat)2. Toxoplasmosis kongenital. Baik toxoplasmosis didapat maupun kongenital sebagian besar asimptomatis atautanpa gejala. Keduanya dapat bersifat akut dan kemudian menjadi kronik atau laten. Gejalay a n g n a m p a k s e r i n g t i d a k s p e s i f i k d a n s u l i t d i b e d a k a n d e n g a n p e n y a k i t l a i n . Toxoplasmosis didapat biasanya tidak diketahui karena jarang menimbulkan gejala. Tetapi bila seorang ibu yang sedang hamil mendapat infeksi primer, ada kemungkinan bahwa5 0 % a k a n m e l a h i r k a n a n a k d e n g a n t o x o p l a s m o s i s k o n g e n i t a l . P a r a s i t m e n c a p a i f e t u s melalui plasenta. Biasanya ibu tidak menunjukkan tanda-tanda toxoplasmosis yang jelas.Pada anak yang menujukkan toxoplasmosis terdapat juga peninggian titer toxoplasmosmin pada ibu pada waktu infeksi in-utero terhadap bayi, ibu belum mempunyai antibodi yangcukup. Bila sebelum ibu melahirkan telah mempunyai antibodi yang cukup, maka anak akan mati akibat reaksi antigen-antibodi dari ibu terhadap anaknya. 4,7 Gejala yang dijumpai pada orang dewasa maupun anak -anak umumnya ringan.Gejala klinis yang paling sering dijumpai pada toxoplasmosis didapat adalah limfadenopatidan rasa lelah, disertai demam dan s akit kepala. Pada infeksi akut, limfadenopati seringdijumpai pada kelenjer getah bening daerah leher bagian belakang.

Gejala tersebut di atasdapat disertai demam, mialgia, malaise. Bentuk kelainan pada kulit akibat toksoplasmosis berupa ruam makulopapuler yang mirip kelainan kulit pada demam tifus, sedangkan pada j a r i n g a n p a r u d a p a t t e r j a d i p n e u m o n i a i n t e r s t i s i a l . G a m b a r a n k l i n i s t o x o p l a s m o s i s kongenital dapat bermacam-macam. Ada yang tampak normal pada waktu lahir dan gejalaklinisnya baru timbul setelah beberapa minggu sampai beberapa tahun. 3,4,7 II. 3TOXOPLASMOSIS OKULAR Toksoplasmosis disebabkan oleh Toxoplasma gondii, suatu protozoa intraselobligat. Lesi okular mungkin didapat in utero ata u m u n c u l s e s u d a h i n f e k s i s i s t e m i k . Toxoplasma dianggap sebagai penyebab 3 0-50% uveitis posterior. Sebuah penelitiannyayang dilakukan oleh Syamsoe dalam periode Januari 1981 Maret 1982 terhadap 144 penderita uveitis menemukan 8 kasus (5,56%) disebabkan oleh toxoplasmosis. Selainmenyebabkan uveitis, Toxoplasmosma gondii juga menyebabkan retinitis. Selanjutnyadapat menjadi retinokoroditis dan papilitis. Sejak kurang lebih 65 tahun yang lalu yaitu ketika sejenis protozoa yang bentuknyamirip Toxoplasma gondii p e r t a m a k a l i d i t e m u k a n o l e h J a n k u s e o r a n g o f t a l m o l o g Tsejechosl owakia pada jaringan mata seorang penderita toxoplasmosis kongenital, toxopmasmosis okuler sering ditemukan sebagai penyebab retinokoroiditis. Parasit inidalam retina akan berada di lapisan yang paling atas yaitu lapisan serabut saraf retina.Parasit ini yang hidupnya intrasel dapat menetap di dalam kista untuk waktu yang lama selama virulensinya rendah dan daya tahan hospes tinggi. 3,7 1. Toxoplasmosis Kongenital Transmisi kongenital toxoplasmosis sering terjadi ketika seorang wanita terinfeksi Toxoplasma gondii s e w a k t u h a m i l . T r a n s m i s i t r a n s p l a s e n t a t e r j a d i p a d a 2 4 - 3 3 % d a r i kasus. Bayi yang lahir dari wanita yang mempunyai antibodi terhadap Toxoplasma gondii sebelumnya tidak akan menderita toxoplasmosis kongenital. Seorang ibu yang mempunyaiseorang anak yang menderita toxoplasmosis kongenital umumnya tidak akan mendapatkananak yang terinfeksi lagi. Penyakit yang diderita janin umumnya lebih berat daripadai b u n ya . J i k a i b u m e m p e r o l e h i n f e k s i s e l a m a t r i m e s t e r p e r t a m a , 1 7 % d a r i b a yi a k a n mendapat toksoplasmosis bawaan, namun tingkat keparahan penyakit lebih besar. Jikai n f e k s i y a n g d i p e r o l e h s e l a m a t r i m e s t e r k e t i g a , 6 5 % d a r i b a y i j u k a a k a n m e d e r i t a toksoplasmosis kongenital, namun banyak dari mereka yang asimtomatik. Antitoxoplasmai m u n o g l o b u l i n M ( I g M ) a n t i b o d i ya n g a d a p a d a 7 5 % b a yi d e n g a n t o x o p l a s m o s i s k o n g e n i t a l . T e m u a n ya n g p a l i n g u m u m d a l a m t o k s o

p l a s m o s i s b a w a a n a d a l a h retinokoroiditis yang memiliki kecenderungan untuk mengenai kutub posterior. Hal initerlihat pada 75-80% kasus dan bilateral di 85% kasus. 3,7, Pada bayi dapat dijumpai koroiditis fokal, biasanya di kutub posterior, dan lesia k t i f s e r i n g b e r d e k a t a n d e n g a n l e s i l a m a ya n g m e n ye m b u h . E p i s o d e e p i s o d e u v e i t i s posterior dan korioretinitis biasanya mencerminkan reaktivasi suatu infeksi kongenital.Walaupun jarang, dapat terjadi panuveitis atau neuritis optik yang berkembang menjadi atrofi optik. 7,8,9 S t u d i s e b e l u m n ya t e l a h m e n u n j u k k a n b a h w a s a m p a i 7 5 % d a r i p a s i e n d e n g a n toxoplasmosis kongenital mempunyai bekas luka korioretinal saat lahir. Kebanyakan pasien dengan korioretinitis aktif memiliki bekas luka yang sudah ada sebelumnya. Bekasluka korioretinal aktif ditunjukkan oleh gambar di bawah ini: 17

T o x o p l a s m o s i s k o n g e n i t a l d a p a t m e n u n j u k k a n g e j a l a ya n g s a n g a t b e r a t d a n menimbulkan kematian penderitanya karena parasit telah tersebar luas di berbagai organ penting dan juga pada sistem syaraf penderita. Ada gambaran eritroblastosis, hidropsf e t a l i s d a n t r i a d k l a s i k ya n g t e r d i r i d a r i h i d r o s e f a l u s , k o r i o r e t i n i tis dan perkapurani n t r a k r a n i a l a t a u t e t r a d e s a b i n y a n g d i s e r t a i k e l a i n a n p s i k o m o t o r i k . K o r e o r e t i n i t i s merupakan gejala klinis yang paling sering ditemukan dan dapat pula gejala satu-satunya.Selanjutnya pada anak yang menderita toxoplasmosis kongenital tersebut dapat terjadi kebutaan, strabismus, atau mikrophthalmia dan berbagai kelainan organ lain. 7,8 Gejala susunan syaraf pusat sering meninggalkan gejala sisa, misalnya retardasimental dan motorik. Kadang-kadang hanya ditemukan sikatriks pada retina yang dapatkambuh pada masa anak-anak, remaja atau dewasa. Korioretinitis karena toxoplasmosis p a d a r e m a j a d a n d e w a s a b i a s a n ya a k i b a t i n f e k s i k o n g e n i t a

l . A k i b a t k e r u s a k a n p a d a berbagai organ, maka kelainan yang sering terjadi bermacam-macam jenisnya T o x o p l a s m o s i s D i d a p a t Infeksi yang didapat, biasanya subklinik dan asimtomatik. Pada 10-20% kasusyang mempunyai gejala, pasien mempunyai gejala penyakit seperti flu yang ditandaid e n g a n m a l a i s e d e m a m , l i m f a d e n o p a t i , m i a l g i a , h e p a t o s p l e n omegali dan ruam kulitm a k u l o p a p u l a r . T o x o p l a s m o s i s k o n g e n i t a l c enderung bilateral (85%), sedangka toxoplasmosis didapat unilateral. Toxoplasmosis didapat biasa dianggap sebagai aktivasid a r i b e n t u k k o n g e n i t a l . P a d a k e a d a a n i n i k i s t a p e c a h s e h i n g g a t i m b u l r e t i n i t i s ya n g aktif. 3,7,8 Gambar 6. Acute macular retinitis associated with primary acquired toxoplasmosis Retina adalah tempat utama untuk parasit, sedangkan koroid dan sklera mungkinterkena karena reaksi peradangan yang berdekatan. Ketika saraf optik terlibat denga I.3.6Penatalaksanaan Lesi kecil di retina perifer yang tidak jelas disertai vitritis dapat dibiarkan tanpa pengobatan. Sebaliknya infeksi berat atau di daerah posterior biasanya diobati selama 4-6minggu dengan : 1 1. Pyrimethamine 25-50 mg/oral/hari2. Trisulfapyrimidine 0,5-1 g/oral/6 jamD o s i s a w a l 7 5 m g p yr i m e t h a m i n e / h a r i s e l a m a 2 h a r i d a n 2 g t r i s u l f a p y r i m i d i n e d o s i s tunggal harus diberikan pada awal pengobatan. Selain itu pasien umumnya diberikan 3 mgkalsium leucovorin 2 kali seminggu untuk mencegah depresi sumsum tulang. Pemeriksaanhitung darah lengkap harus dilakukan setiap minggu selama terapi dilakukan.Alternatif lain pengobatan toksoplasmosis okular yaitu diberikan clindamycin, 300mg empat kali sehari, ditambah trisulfapyrimidine 0,5-1 g empat kali sehari. Clindamycinmenimbulkan kolitis pseudomembranosa pada 10-15% pasien. Antibiotik lain yang jugaefektif untuk toksoplasmosis okular, antara lain spiramycin dan minocycline.Uveitis anterior pada toksoplasmosis okular dapat diobati dengan kortikosteroidtopikal dan siklopegik. Penyuntikan kortikos teroid periokular dikontraindikasikan. Obatglaukoma topikal sesekali diperlukan. Kortikosteroid sistemik dan terapi antimikrobad a p a t d i b e r i k a n b e r s a m a a n p a d a l e s i r a d a n g y a n g m e n g ancam penglihatan, tetapikortikosteroid tidak boleh diberikan d a l a m j a n g k a w a k t u l a m a t a n p a d u k u n g a n antimikroba K o m p l i k a s i ya n g m u n g k i n t e r j a d i p a d a p a s i e n d e n g a n T o x o p l a s m o s i s o k u l a r adalah: 8 1. Neovaskularisasi2. Oklusi cabang vena retina3. Katarak 4. Glaukoma5. Sinekia posterior 6. Kerusakan N.Opticus II.3.8Pencegahan 3,7,8 Untuk mencegah terjadinya infeksi Toxoplasma gondii dapat dilakukan dengan :1. Untuk mencegah infeksi dengan ookista yang berada di dalam tanah, dapat diusahakanmematikan

ookista dengan bahan kimia seperti formalin, amonia dan iodin dalam bentuk larutan serta air panas 70C yang disiramkan pada tinja kucing.2. Mencuci tangan yang bersih dengan sabun sebelum makan.3. Mencuci sayur mayur yang dimakan sebagai lalapan harus dicuci bersih, karena adakemungkinan ookista melekat pada sayuran4. Makanan yang matang harus di tutup rapat supaya tidak dihinggapi lalat atau kecoa yang dapat memindahkan ookista dari tinja kucing ke makanan.5. Kista jaringan dalam hospes perantara (kambing, sapi, babi dan ayam) sebagai sumber infeksi dapat dimusnahkan dengan memasaknya sampai 66C atau mengasap dan sampaimatang sebelum dimakan 7. Yang paling penting dicegah adalah terjadinya toxsoplasmosis kongenital, karena anak y a n g l a h i r c a c a t d e n g a n r e t a r d a s i m e n t a l d a n g a n g g u a n m o t o r i k , m e r u p a k a n b e b a n masyarakat. Pencegahan dengan tindakan abortus artefisial yang dilakukan selambatnyasampai kehamilan 21-24 minggu, mengurangi kejadian toxsoplasmosis kongenital kurangdari 50 %, karena lebih dari 50 % toxsoplasmosis kongenital diakibatkan infeksi primer pada trimester terakhir kehamilan. II.3.9Prognosis Dalam suatu penelitian menyebutkan bahwa, 40% pasien akan memiliki ketajamanvisual atau nilai visus 20/100 atau lebih buruk, dan 16% pasien memiliki ketajaman visualantara 20/40 dan 20/80. Retinitis yang disebabkan toxoplasma sering aktif kembali, dantingkat kekambuhan 80% dalam waktu 5 tahun. Pasien dengan penyakit berulang lebihcenderung memiliki cacat visual yang permanen. 3