Anda di halaman 1dari 35

Skenario 3 :

PBL BLOK 26 PROGRAM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS

SKENARIO Bapak M (45 tahun) memiliki seorang istri (43 tahun) dan 5 orang anak. Istri bapak M sedang menjalani pengobatan TBC dan sudah berjalan 3 bulan. Anak perempuannya (s) yang paling kecil yang berusia 1,5 tahun dan masih menyusu pada ibunya menderita batuk-batuk dan berat badannya turun, batuknya sudah diobati dengan obat warung karena ketiadaan uang tapi tidak kunjung sembuh. Keluarga bapak M tinggal di rumah petak ukuran 5x7 meter di pemukiman padat penduduk.

PENDAHULUAN Tuberkulosis paru merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah. Tuberkulosis paru (TBC) adalah penyakit infeksi pada paru yang disebabkan oleh mycobacterium tuberkulosa. Penularan kuman dipindahkan melalui udara ketika seseorang sedang batuk, bersin, yang kemudian terjadi droplet. Seseorang penderita TBC akan mengalami tanda dan gejala seperti kelelahan, lesu, mual, anoreksia, penurunan beratbadan, haid tidak teratur pada wanita, demam sub febris dari beberapa minggu sampai beberapa bulan, malam batuk, produksi sputum mukuporolent atau disertai darah, nafas bunyi crakles (gemercik), Wheezing (mengi), keringat banyak malam hari, dan merasa kedinginan. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya infeksi tuberkulosis menurut Alsagaff (2001) adalah adanya sumber infeksi (sering kontak dengan penderita), penurunan daya tahan tubuh (pasien infeksi HIV, pengguna obat-obat terlarang atau alkohol), faktor lingkungan (pemukiman yang penuh, kumuh), virulensi tinggi dan jumlah basil banyak (perilaku buang dahak sembarangan), faktor imunologis, faktor psikologis, dan kelompok sosio ekonomi rendah (nutrisi dan sebagainya). Penatalaksanaan TBC dilakukan melalui kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Penatalasanaan secara promotif yaitu peningkatan kesehatan diberikan pada
PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 1

individu dan keluarga baik yang kontak dengan penderita TBC maupun tidak, adapun caracara untuk meningkatkan kesehatan terkait dengan TBC meliputi hal-hal : menghindari factor resiko, mengelola stress, menjaga kebersihan diri (Personal higiene), nutrisi yang seimbang, imunisasi, pemeriksaan rutin (laboratorium). Pengetahuan penderita TBC dan keluarga pada tingkatan tahu adalah mengingat penyebab kambuhnya batuk, tertarik menjadi tahu setelah melihat iklan obat batuk dan dengan obat batuk tersebut gejala batuk bisa reda. Contoh dari pengetahuan tingkat kedua (memahami) adalah mampu menjelaskan tanda dan gejala penyakit TBC, ataupun penyakit lainya. Pengetahuan yang terkait pada aplikasi misalnya adalah seorang penderita atau keluarga yang mampu memilih berobat secara rutin ke puskesmas atau Balai Paru untuk pengobatan sakit TBC.

1. RIWAYAT ALAMIAH PENYAKIT a. Etiologi Penyakit Tuberkulosis adalah penyakit menular yang disebabkan keluarga

oleh Mycrobacterium

tuberculocis,

yang

masih

besar genus Mycrobacterium. Dari anggota keluarga Mycrobacterium yang diperkirakan lebih dari 30, hanya 3 yang dikenal bermasalah dengan kesehatan masyarakat. Mereka adalah Mycrobacterium tuberculocis, M.bovis yang terdapat pada susu sapi yang tidak dimasak, dan M.leprae yang menyebabkan penyakit kusta. Mycrobacterium tuberculocis berbentuk batang, berukuran panjang 1-4 mikron dan tebal 0,3-0,6 mikron, tahan terhadap pewarnaan yang asam sehingga disebut dengan Bakteri Tahan Asam (BTA). Sebagian besar kuman terdiri dari asam lemak dan lipid yang membuat lebih tahan asam. Bisa hidup bertahuntahun. Sifat lain adalah bersifat aerob, lebih menyukai jaringan kaya oksigen terutama pada bagian apical posterior paru-paru.1,2,3 b. Epidemiologi Dalam hal mempertimbangkan kepekaan seseorang terhadap tuberkulosis, ada dua faktor yang harus dipikirkan. Pertama, adalah resiko mendapatkan infeksi dan yang lain adalah resiko timbulnya penyakit klinik sesudah infeksi terjadi. Resiko mendapatkan infeksi
PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 2

dan timbulnya penyakit klinik tergantung dari adanya infeksi di dalam masyarakat, kepadatan penduduk, keadaan sosial dari populasi tersebut dari tidak tepatnya perawatan medis. Sumber penularan adalah penderita tuberkulosis BTA positif yang dapat menularkan kepada orang yang berada di sekelilingnya, terutama kontak erat. Resiko penularan setiap tahun (annual risk of tuberculosis infection: ARTI) di Indonesia dianggap cukup tinggi dan bervariasi antara 1-2%. Pada daerah dengan ARTI sebesar 1% berarti setiap tahun diantara 1000 penduduk, 10 orang akan terinfeksi. Sebagian besar dari orang yang terinfeksi tidak akan menjadi penderita tuberculosis hanya 10% yang akan terinfeksi. Hal ini dipengaruhi daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya karena gizi buruk atau HIV/AIDS.4 WHO memperkirakan bahwa sepertiga populasi dunia, kurang lebih sejumlah 2 bilyun orang terinfeksi dengan Mycobacterium tuberculosis. Angka infeksi tertinggi di Asia Tenggara, Cina, India dan Amerika Latin. 3 Data yang dilaporkan WHO Indonesia menempati urutan nomor tiga setelah india dan cina yaitu dengan angka 1,7 juta orang Indonesia, menurut teori apabila tidak diobati, tiap satu orang penderita tuberkulosis akan menularkan pada sekitar 10 sampai 15 orang dan cara penularannya dipengaruhi berbagai factor. Tuberkulosis terutama menonjol di populasi yang mengalami stress nutrisi jelek, penuh sesak, perawatan kesehatan yang tidak memadai, dan perpindahan tempat. 3 Pada orang dewasa dua pertiga kasus terjadi pada laki-laki, tetapi ada sedikit dominasi tuberculosis pada wanita di masa anak-anak. Pada anak, kebanyakan terinfeksi dengan Mycobacterium tuberculosis di rumahnya dari seseorang yang dekat padanya. Orang dewasa yang terinfeksi virus HIV dengan tuberculosis dapat menularkan Mycobacterium tuberculosis ke anak, beberapa darinya berkembang penyakit tuberculosis, dan anak dengan infeksi HIV bertambah resiko berkembang tuberculosis sesudah infeksi. 3,12

c. Cara Penularan Penularan TB dikenal melalui udara, terutama pada udara tertutup seperti udara dalam rumah yang pengap dan lembab, udara dalam pesawat terbang, gedung pertemuan, dan kereta api berpendingin. Prosesnya tentu tidak secara langsung, menghirup udara bercampur bakteri TB lalu terinfeksi, lalu menderita
PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 3

TB, tidak demikian. Masih banyak variabel yang berperan dalam timbulnya kejadian TB pada seseorang, meski orang tersebut menghirup udara yang mengandung kuman. Sumber penularan adalah penderita TB dengan BTA (+). Apabila penderita TB batuk, berbicara atau bersin, maka bakteri TB akan berhamburan bersama droplet nafas penderita yang bersangkutan, khususnya pada penderita TB aktif dan luka terbuka pada parunya.1,2 Daya penularan dari seseorang ke orang lain ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan serta patogenesitas kuman yang bersangkutan, serta lamanya seseorang menghirup udara yang mengandung kuman tersebut. Kuman TB sangat sensitif terhadap cahaya ultra violet. Cahaya matahari sangat berperan dalam membunuh kuman di lingkungan. Oleh sebab itu, ventilasi rumah sangat penting dalam manajemen TB berbasis keluarga atau lingkungan.4

d. Periode Prepatogenesis Faktor Agent (Mycobacterium tuberculosis) Karakteristik alami dari agen TBC hampir bersifat resisten terhadap disifektan kimia atau antibiotika dan mampu bertahan hidup pada dahak yang kering untuk jangka waktu yang lama. Pada Host, daya infeksi dan kemampuan tinggal sementara Mycobacterium Tuberculosis sangat tinggi. Patogenesis hampir rendah dan daya virulensinya tergantung dosis infeksi dan kondisi Host. Sifat resistensinya merupakan problem serius yang sering muncul setelah penggunaan kemoterapi moderen, sehingga menyebabkan keharusan mengembangkan obat baru. Umumnya sumber infeksinya berasal dari manusia dan ternak (susu) yang terinfeksi. Untuk transmisinya bisa melalui kontak langsung dan tidak langsung, serta transmisi kongenital yang jarang terjadi.8 Faktor Lingkungan Distribusi geografis TBC mencakup seluruh dunia dengan variasi kejadian yang besar dan prevalensi menurut tingkat perkembangannya. Penularannya pun berpola sekuler tanpa dipengaruhi musim dan letak geografis.

PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB

Keadaan sosial-ekonomi merupakan hal penting pada kasus TBC. Pembelajaran sosiobiologis menyebutkan adanya korelasi positif antara TBC dengan kelas sosial yang mencakup pendapatan, perumahan, pelayanan kesehatan, lapangan pekerjaan dan tekanan ekonomi. Terdapat pula aspek dinamis berupa kemajuan industrialisasi dan urbanisasi komunitas perdesaan. Selain itu, gaji rendah, eksploitasi tenaga fisik, penggangguran dan tidak adanya pengalaman sebelumnya tentang TBC dapat juga menjadi pertimbangan pencetus peningkatan epidemi penyakit ini. Pada lingkungan biologis dapat berwujud kontak langsung dan berulangulang dengan hewan ternak yang terinfeksi adalah berbahaya.8

Faktor Host Umur merupakan faktor terpenting dari Host pada TBC. Terdapat 3 puncak kejadian dan kematian : Paling rendah pada awal anak (bayi) dengan orang tua penderita Paling luas pada masa remaja dan dewasa muda sesuai dengan pertumbuhan, perkembangan pada wanita Puncak sedang pada usia lanjut Dalam perkembangannya, infeksi pertama semakin tertunda, walau tetap tidak berlaku pada golongan dewasa, terutama pria dikarenakan penumpukan grup sampel usia ini atau tidak terlindung dari resiko infeksi. Pria lebih umum terkena, kecuali pada wanita dewasa muda yang diakibatkan tekanan psikologis dan kehamilan yang menurunkan resistensi. Penduduk dengan sosialekonomi rendah memiliki laju lebih tinggi. Aspek keturunan dan distribusi secara familial sulit terinterprestasikan dalam TBC, tetapi mungkin mengacu pada kondisi keluarga secara umum dan sugesti tentang pewarisan sifat resesif dalam keluarga. Kebiasaan sosial dan pribadi turut memainkan peranan dalam infeksi TBC, sejak timbulnya ketidakpedulian dan kelalaian. Status gizi, kondisi kesehatan secara umum, tekanan fisik-mental dan tingkah laku sebagai mekanisme pertahanan umum juga berkepentingan besar. Imunitas spesifik dengan pengobatan infeksi primer memberikan beberapa resistensi, namun sulit untuk dievaluasi.8
PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 5

fisik-mental dan momen kehamilan

e. Periode Patogenesis (Interaksi Host-Agent) Interaksi terutama terjadi akibat masuknya agent ke dalam saluran respirasi dan pencernaan host. Infeksi berikut seluruhnya bergantung pada pengaruh interaksi dari Agent, Host dan Lingkungan.2,4,8

Basil TB yang masuk ke dalam paru melalui bronkhus secara langsung dan pada manusia yang pertama kali terinfeksi disebut primary infection dan umumnya tidak terlihat gejalanya. Sebagian besar orang berhasil menahan serangan kuman tersebut dengan cara melakukan isolasi dengan cara kuman TB dimakan oleh makrofag, dan dikumpulkan pada kelenjar regional disekitar hilus
PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 6

paru. Infeksi dimulai saat kuman TB berhasil berkembang biak dengan cara membelah diri di paru yang menyebabkan peradangan di dalam paru. Oleh sebab itu, kemudian disebut sebagai kompleks primer. Pada saat terjadi infeksi, kuman masuk hingga pembentukan kompleks primer sekitar 4-6 minggu. Adanya infeksi dapat diketahui dengan reaksi positif pada tes tuberkulin.2 Biasanya hal tersebut terjadi pada masa kanak-kanak dibawah umur 1 tahun. Apabila gagal melakukan containment kuman, maka kuman TB masuk melalui aliran darah dan berkembang, maka timbulah peristiwa klinik yang disebut TB milier. Bahkan kuman bisa dibawa aliran darah ke selaput otak yang disebut meningitis radang selaput otak yang sering menimbulkan sequele gejala sisa yang permanen.2 Secara umum tubuh memiliki kemampuan perlawanan, kecuali pada penderita AIDS/HIV. Di Amerika 95% anak-anak tubuhnya mampu melawan kuman TB. Di negara-negara yang mempunyai status gizi buruk, angka tersebut jauh lebih besar. Ada ukuran Annual Risk of Tubercolosis

Infection (ARTI). Indonesia tercatat memiliki ARTI sebesar 1-2%, sedangkan Eropa memiliki ARTI 0,1-0,3%. Pada ARTI sebesar 1% berarti setiap tahun diantara 1000 orang penduduk akan ada 10 orang yang tertular. Sebagian besar yang tertular belum tentu berkembang menjadi TB klinis, hanya sekitar 10% menjadi TB klinis. Dengan ARTI sebesar 1% maka diantara 100.000 penduduk, rata-rata 1000 orang penderita TB baru setiap tahunnya, dimana 100 orang diantaranya adalah BTA positif.2 Sebagian besar dari kuman TB yang beredar dan masuk ke dalam paru orang-orang yang tertular mengalami fase atau menjadi dormant dan muncul bila kondisi tubuh mengalami penurunan kekebalan, gizi buruk, atau menderita HIV/AIDS. TB secara teoritis menyerang berbagai organ, namun terutama menyerang organ paru. Sedangkan pada paru-paru tempat yang paling disukai atau tempat yang sering terkena adalah bagian apical pasterior. Hal ini disebabkan karena Mycrobacterium tubercolocis bersifat aerobik, sedangkan pada daerah tersebut adalah bagian paru-paru yang banyak memiliki oksigen.2

f. Manifestasi Klinis Gejala Sistemik


PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 7

Secara sistemik pada umumnya penderita akan mengalami demam. Demam berlangsung pada sore dan malam hari, disertai keringat dingin meskipun tanpa aktifitas, kemudian kadang hilang. Gejala ini akan timbul lagi beberapa bulan kemudian seperti demam, influenza biasa, dan kemudian seolah-olah sembuh tidak ada demam. Gejala lain adalah malaise (perasaan lesu) bersifat berkepanjangan kronis, disertai rasa tidak fit, tidak enak badan, lemah, lesu, pegal-pegal, nafsu makan berkurang, badan semakin kurus, pusing, serta mudah lelah. Gejala sistemik ini terdapat baik pada TB Paru maupun TB yang menyerang organ lain.1

Gejala Respiratorik Adapun gejala repiratorik atau gejala saluran pernafasan adalah batuk. Batuk bisa berlangsung secara terus-menerus selama 3 mingggu atau lebih. Hal ini terjadi apabila sudah melibatkan brochus. Gejala respiratorik lainnya adalah batuk produktif sebagai upaya untuk membuang ekskresi peradangan berupa dahak atau sputum. Dahak ini kadang bersifat purulent. Kadang gejala respiratorik ini ditandai dengan batuk berdarah. Hal ini disebabkan karena pembuluh darah pecah, akibat luka dalam alveoli yang sudah lanjut. Batuk darah inilah yang sering membawa penderita berobat ke dokter. Apabila kerusakan sudah meluas, timbul sesak nafas dan apabila pleura sudah terkena, maka disertai pula dengan rasa nyeri pada dada.1

2. PEDOMAN NASIONAL PEMBERANTASAN TB Dalam perkembangannya dalam upaya ekspansi penanggulangan TB, kemitraan global dalam penanggulangan TB mengembangkan strategi sebagai berikut:
10

1. Mencapai, mengoptimalkan dan mempertahankan mutu DOTS 2. Merespon masalah TB-HIV, MDR-TB dan tantangan lainnya 3. Berkontribusi dalam penguatan system kesehatan 4. Melibatkan semua pemberi pelayanan kesehatan baik pemerintahmaupun swasta 5. Memberdayakan pasien dan masyarakat 6. Melaksanakan dan mengembangkan riset
PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 8

Adapun kegiatan P2TB dilaksanakan dengan cara penemuan dan pengobatan pasien, perencanaan, pemantauan dan evaluasi, peningkatan SDM (pelatihan, supervisi), penelitian, promosi kesehatan, dan kemitraan dengan lintas sector.

Tujuan Dan Target Tujuan P2TB adalah menurunkan angka kesakitan dan angka kematian TB, memutuskan rantai penularan, serta mencegah terjadinya multidrug resistance (MDR),sehingga TB tidak lagi merupakan masalah kesehatan masyarakat.

Kebijakan a. Penanggulangan TB di Indonesia dilaksanakan sesuai dengan azas desentralisasi dengan Kabupaten/kota sebagai titik berat manajemen program yang meliputi: perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

sertamenjamin ketersediaan sumber daya (dana, tenaga, sarana dan prasarana) b. Penanggulangan TB dilaksanakan dengan menggunakan strategi DOTS c. Penguatan kebijakan untuk meningkatkan komitmen daerah

terhadap program penanggulangan TB d. Penguatan strategi DOTS dan pengembangannya ditujukan

terhadap peningkatan mutu pelayanan, kemudahan akses untuk penemuan dan pengobatan sehingga mampu memutuskan rantai penularan dan mencegahterjadinya MDR-TB e. Penemuan dan pengobatan dalam rangka penanggulangan TBdilaksanakan oleh seluruh Unit Pelayanan Kesehatan (UPK), meliputiPuskesmas, Rumah Sakit Pemerintah dan swasta, Rumah Sakit Paru(RSP), Balai Pengobatan Penyakit Paru Paru (BP4), Klinik Pengobatanlain serta Dokter Praktek Swasta (DPS) f. Penanggulangan TB dilaksanakan melalui promosi, penggalangan kerjasama dan kemitraan dengan program terkait, sektor pemerintah, non pemerintah dan swasta dalam wujud Gerakan Terpadu Nasional Penanggulangan TB (Gerdunas TB)

PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB

g. Peningkatan

kemampuan

laboratorium

diberbagai

tingkat

pelayanan

ditujukan untuk peningkatan mutu pelayanan dan jejaring h. Obat Anti Tuberkulosis (OAT) untuk penanggulangan TB diberikankepada pasien secara cuma-cuma dan dijamin ketersediaannya i. Ketersediaan sumberdaya manusia yang kompeten dalam jumlah

yangmemadai untuk meningkatkan dan mempertahankan kinerja program j. Penanggulangan TB lebih diprioritaskan kepada kelompok miskin

dankelompok rentan terhadap TB k. Pasien TB tidak dijauhkan dari keluarga, masyarakat dan pekerjaannya l. Memperhatikan komitmen internasional yang termuat dalam Millennium Development Goals (MDGs)

Strategi a. Peningkatan komitmen politis yang berkesinambungan untuk menjamin ketersediaan sumberdaya dan menjadikan penanggulangan TB suatu prioritas b. Pelaksanaan dan pengembangan strategi DOTS yang bermutu dilaksanakan secara bertahap dan sistematis c. Peningkatan kerjasama dan kemitraan dengan pihak terkait melaluikegiatan advokasi, komunikasi dan mobilisasi social d. Kerjasama dengan mitra internasional untuk mendapatkan komitmen dan bantuan sumber daya. e. Peningkatan kinerja program melalui kegiatan pelatihan dan

supervisi, pemantauan dan evaluasi yang berkesinambungan

3. PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA Dokter keluarga adalah dokter praktek umum yang menyelenggarakan pelayanan primer yang komprehensif, kontinu, integrative, holistic, koordinatif, dengan mengutamakan pencegahan, menimbang peran keluarga dan lingkungan serta pekerjaannya. Pelayanan diberikan kepada semua pasien tanpa memandang jenis kelamin, usia ataupun jenis penyakitnya.5
PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 10

Sistem pelayanan dokter keluarga sesungguhnya merupakan bagian dari Sistem Kesehatan Nasional (SKN) yang perlu diatur dalam Undang-undang. Disinilah sesungguhnya tumbuh kembangnya "the five stars doctors", sebagai "the agent of change", yang berkemampuan dan berfungsi sebagai "care provider" (sebagai bagian dari kelurga, sebagai pelaksana pealyanan kedokteran komprehensif, terpadu, berkesinambungan, pada pelayanan dokter tingkat pertama; sebagai pelapis menuju ke pelayanan kedokteran tingkat kedua), sebagai "decicion maker" (sebagai penentu pada setiap tindakan kedokteran, dengan memperhatikan semua kondisi yang ikut mempengaruhinya), sebagai "communicator" (sebagai pendidik, penyuluh, teman, mediator dan sebagai penasehat keluarga dalam banyak hal dan masalah: gizi, narkoba, keluarga berencana, seks, HIV, AIDS, sters, kebersihan, pola hidup sehat, olah raga, olah jiwa, kesehatan lingkungan), sebagai "community leader" (membantu mengambil keputusan dalan ikhwal kemasyarakatan, utamanya kesehatan dan kedokteran keluarga, sebagai pemantau, penelaah ikhwal kesehatan dan kedokteran keluarga), dan sebagai "manager" (berkemampuan untuk berkolaborasi dalam kemitraan, dalam ikhwal penanganan kesehatan dan kedokteran keluarga). Five star doctor merupakan profil dokter ideal yang memiliki kemampuan untuk melakukan serangkaian pelayanan kesehatan untuk memenuhi kualitas, kebutuhan, efektifitas biaya, dan persamaan dalam dunia kesehatan. WHO menerapkan batasan bahwa dokter masa depan wajib memenuhi kriteria lima kualitas seorang dokter, yaitu: 1. Care provider Dalam memberikan pelayanan medis, seorang dokter hendaknya: Memperlakukan pasien secara holistic Memandang Individu sebagai bagian integral dari keluarga dan komunitas. Memberikan pelayanan yang bermutu, menyeluruh, berkelanjutan dan manusiawi. Dilandasi hubungan jangka panjang dan saling percaya.

2. Decision maker Seorang dokter diharapkan memiliki: Kemampuan memilih teknologi Penerapan teknologi penunjang secara etik Cost Effectiveness
PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 11

3. Communicator Seorang dokter, dimanapun ia berada dan bertugas, hendaknya: Mampu mempromosikan gaya hidup sehat. Mampu memberikan penjelasan dan edukasi yang efektif. Mampu memberdayakan individu dan kelompok untuk dapat tetap sehat.

4. Community leader Dalam kehidupan bermasyarakat dan bernegara, seorang dokter hendaknya: Dapat menempatkan dirinya sehingga mendapatkan kepercayaan

masyarakat. Mampu menemukan kebutuhan kesehatan bersama individu serta masyarakat. Mampu melaksanakan program sesuai dengan kebutuhan masyarakat.

5. Manager Dalam hal manajerial, seorang dokter hendaknya: Mampu bekerja sama secara harmonis dengan individu dan organisasi di luar dan di dalam lingkup pelayanan kesehatan, sehingga dapat memenuhi kebutuhan pasien dan komunitas. Mampu memanfaatkan data-data kesehatan secara tepat dan berhasil guna. Dokter keluarga harus mempunyai kompetensi khusus yang lebih dari pada seorang lulusan fakultas kedokteran pada umumnya. Kompetensi yang harus dimiliki oleh setiap dokter keluarga secara garis besarnya ialah : a. Menguasai dan mampu menerapkan konsep operasional kedokteran keluarga. b. Menguasai pengetahuan dan mampu menerapkan ketrampilan klinik dalam pelayanan kedokteran keluarga. c. Menguasai keterampilan berkomunikasi, menyelenggarakan hubungan

professional dokter-pasien untuk: Secara efektif berkomunikasi dengan pasien dan semua anggota keluarga dengan perhatian khusus terhadap peran dan risiko kesehatan keluarga. Secara efektif memanfaatkan kemampuan keluarga untuk bekerja sama menyelesaikan masalah kesehatan, peningkatan kesehatan, pencegahan dan penyembuhan penyakit, serta pengawasan dan pemantauan risiko kesehatan keluarga.

PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB

12

Dapat bekerjasama secara professional secara harmonis dalam satu tim pada penyelenggaran pelayanan kedokteran/ kesehatan.

Karakteristik Dokter keluarga menurut IDI (1982) adalah : a. Memandang pasien sebagai individu, bagian dari keluarga dan masyarakat. b. Pelayanan menyeluruh dan maksimal c. Mengutamakan pencegahan, tingkatan taraf kesehatan d. Menyesuaikan dengan kebutuhan pasien dan memenuhinya e. Menyelenggarakan kelanjutannya. Tugas Dokter Keluarga, meliputi : a. Menyelenggarakan pelayanan primer secara paripurna menyuruh, dan bermutu guna penapisan untuk pelayanan spesialistik yang diperlukan. b. Mendiagnosis secara cepat dan memberikan terapi secara cepat dan tepat. c. Memberikan pelayanan kedokteran secara aktif kepada pasien pada saat sehat dan sakit. d. Memberikan pelayanan kedokteran kepada nidividu dan keluarganya. e. Membina keluarga pasien untuk berpartisipasi dalam upaya peningkatan taraf kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan dan rehabilitasi. f. Menangani penyakit akut dan kronik. g. Melakukan tindakan tahap awal kasus berat agar siap dikirim ke rumah sakit. h. Tetap bertanggung jawab atas pasien yang dirujukan ke Dokter Spesialis atau dirawat di RS. i. Memantau pasien yang telah dirujuk atau dikonsultasikan j. Bertindak sebagai mitra, penasihat dan konsultan bagi pasiennya. k. Mengkoordinasikan pelayanan yang diperlukan untuk kepentingan pasien. l. Menyelenggarakan rekam medis yang memenuhi standar m. Melakukan penelitian untuk mengembangkan ilmu kedokteran secara umum dan ilmu kedokteran keluarga secara khusus. pelayanan primer dan bertanggung jawab atas

4. KESEHATAN LINGKUNGAN
PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 13

Kesehatan lingkungan tempat tinggal penduduk merupakan salah satu dari faktor risiko terjadinya TBC, meliputi : 1. Kepadatan hunian kamar tidur Luas lantai bangunan rumah sehat harus cukup untuk penghuni di dalamnya, artinya luas lantai bangunan rumah tersebut harus disesuaikan dengan jumlah penghuninya agar tidak menyebabkan overload. Hal ini tidak sehat, sebab disamping menyebabkan kurangnya konsumsi oksigen juga bila salah satu anggota keluarga terkena penyakit infeksi, akan mudah menular kepada anggota keluarga yang lain. Persyaratan kepadatan hunian untuk seluruh rumah biasanya dinyatakan dalam m2/orang. Luas minimum per orang sangat relatif tergantung dari kualitas bangunan dan fasilitas yang tersedia. Untuk rumah sederhana luasnya minimum 10 m2/orang. Untuk kamar tidur diperlukan luas lantai minimum 3 m2/orang. Untuk mencegah penularan penyakit pernapasan, jarak antara tepi tempat tidur yang satu dengan yang lainnya minimum 90cm. Kamar tidur sebaiknya tidak dihuni lebih dari dua orang, kecuali untuk suami istri dan anak di bawah 2 tahun. Untuk menjamin volume udara yang cukup, di syaratkan juga langit-langit minimum tingginya 2,75 m.6

2. Pencahayaan Untuk memperoleh cahaya cukup pada siang hari, diperlukan luas jendela kaca minimum 20% luas lantai. Jika peletakan jendela kurang baik atau kurang leluasa maka dapat dipasang genteng kaca. Cahaya ini sangat penting karena dapat membunuh bakteri-bakteri patogen di dalam rumah, misalnya basil TB, karena itu rumah yang sehat harus mempunyai jalan masuk cahaya yang cukup. Intensitas pencahayaan minimum yang diperlukan 10 kali lilin atau kurang lebih 60 luks, kecuali untuk kamar tidur diperlukan cahaya yang lebih redup. Semua jenis cahaya dapat mematikan kuman hanya berbeda dari segi lamanya proses mematikan kuman untuk setiap jenisnya..Cahaya yang sama apabila dipancarkan melalui kaca tidak berwarna dapat membunuh kuman dalam waktu yang lebih cepat dari pada yang melalui kaca berwama. Penularan kuman TB Paru relatif tidak tahan pada sinar matahari. Bila sinar matahari dapat masuk dalam rumah serta sirkulasi udara diatur maka resiko penularan antar penghuni akan sangat berkurang.6
PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 14

3. Ventilasi Ventilasi mempunyai banyak fungsi. Fungsi pertama adalah untuk menjaga agar aliran udara didalam rumah tersebut tetap segar. Hal ini berarti keseimbangan oksigen yang diperlukan oleh penghuni rumah tersebut tetap terjaga. Kurangnya ventilasi akan menyebabkan kurangnya oksigen di dalam rumah, disamping itu kurangnya ventilasi akan menyebabkan kelembaban udara di dalam ruangan naik karena terjadinya proses penguapan cairan dari kulit dan penyerapan. Kelembaban ini akan merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteribakteri patogen/ bakteri penyebab penyakit, misalnya kuman TB. Fungsi kedua dari ventilasi itu adalah untuk membebaskan udara ruangan dari bakteri-bakteri, terutama bakteri patogen, karena di situ selalu terjadi aliran udara yang terus menerus. Bakteri yang terbawa oleh udara akan selalu mengalir. Fungsi lainnya adalah untuk menjaga agar ruangan kamar tidur selalu tetap di dalam kelembaban (humidity) yang optimum. Untuk sirkulasi yang baik diperlukan paling sedikit luas lubang ventilasi sebesar 10% dari luas lantai. Untuk luas ventilasi permanen minimal 5% dari luas lantai dan luas ventilasi insidentil (dapat dibuka tutup) 5% dari luas lantai. Udara segar juga diperlukan untuk menjaga temperatur dan kelembaban udara dalam ruangan. Umumnya temperatur kamar 22 30C dari kelembaban udara optimum kurang lebih 60%.6

4. Kondisi rumah Kondisi rumah dapat menjadi salah satu faktor resiko penularan penyakit TBC. Atap, dinding dan lantai dapat menjadi tempat perkembang biakan kuman. Lantai dan dinding yag sulit dibersihkan akan menyebabkan penumpukan debu, sehingga akan dijadikan sebagai media yang baik bagi berkembangbiaknya kuman Mycrobacterium tuberculosis.6

5. Kelembaban udara Kelembaban udara dalam ruangan untuk memperoleh kenyamanan, dimana kelembaban yang optimum berkisar 60% dengan temperatur kamar 22 30C. Kuman TB Paru akan cepat mati bila terkena sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup selama beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab.6
PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 15

5. PELAYANAN KESEHATAN PRIMER2,5,7 Pelayanan kesehatan primer (PHC) adalah strategi yang dapat dipakai untuk menjamin tingkat minimal dari pelayanan kesehatan untuk semua penduduk. Pelayanan kesehatan primer merupakan pelayanan kesehatan esensial yang dibuat dan bisa terjangkau secara universal oleh individu dan keluarga dalam masyarakat. Focus dari peleyanan kesehatan primer luas jangkauannya merangkum beerbagai aspek dan kebutuhan masyarakat. PHC, dalam hal ini adalah puskesmas sebagai pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama berfungsi sebagai pusat pemeliharaan kesehatan, pencegahan penyakit, melaksanakan fungsi diagnosis dan pengobatan, serta pelayanan tindak lanjut. Dalam pelaksanaannya PHC menitikberatkan pada pemerataan upaya kesehatan, penekanan pada upaya preventif, menggunakan teknologi tepat guna, melibatkan peran serta masyarakat dan kerjasama lintas sektoral. PHC diharapkan menjadi pusat pelayanan yang utama, menyeluruh, terorganisasi, berkesinambungan, progresif, berorientasi pada keluarga, serta mementingkan kesehatan individu maupun masyarakat.2,5,7 Adapun program pokok PHC antara lain: a. Pendidikan mengenai masalah kesehatan dan cara pencegahan penyakit serta pengendaliannya b. Peningkatan penyediaan makanan dan perbaikan gizi c. Penyediaan air bersih dan sanitasi dasar d. Kesehatan ibu dan anak termasuk keluarga berencana e. Imunisasi terhadap penyakit-penyakit utama f. Pencegahan dan pengendalian penyakit endemic setempat g. Pengobatan penyakit umum h. Penyediaan obat-obatan esensial

Prinsip Pengobatan TB2,5,7

PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB

16

Pengobatan dilakukan dengan pengawasan langsung oleh pengawas menelan obat untuk menjamin kepatuhan penderita minum obat. Pengobatan TB diberikan dalam dua tahap, yaitu: 1. Tahap intensif. Pada tahap awal penderita mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan terhadap rifampicin. Bila pada saat tahap intensif tesebut diberikan secara tepat, maka penderita menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu dua minggu. 2. Tahap lanjutan. Pada tahap lanjutan penderita mendapat obat dalam jangka waktu yang lebih lama dan jenis obat lebih sedikit untuk mencegah kekambuhan.

Panduan OAT di Indonesia4 WHO dan IUALTD merekomendasikan OAT standar, yaitu: a. Kategori-1 (2HRZE/4H3R3) Obat tersebut diberikan tiap hari selama dua bulan (2HRZE). Kemudian diteruskan dengan tahap lanjutan, diberikan tiga kali seminggu selama empat bulan (4H3R3). Obat ini diberikan untuk penderita TB paru BTA positif dan penderita TB paru BTA negative dengan rontgen positif yang sakit berat.

Tabel 1. OAT Kategori 1 Tahap Pengobatan Lama pengobatan H Dosis per hari/kali R Z E Jumlah hari/kali menelan obat Tahap intensif Tahap lanjutan b. Kategori-2 Tabel 2. OAT Kategori 2 Tahap pengobata n Lama pengob atan H 300 mg DOSIS PER HARI/KALI R 450 mg Z 500 mg 250 ETAMBUT OL 500
17

300mg 450mg 500mg 250mg

2 bulan 4 bulan

1 2

1 1

3 -

60 54

STREPTOM ISIN INJEKSI

MENEL AN OBAT

PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB

mg Tahap intensif Tahap Lanjutan 2 bulan 1 bulan 5 bulan 1 1 2 1 1 1 3 3 3 3 1

mg 2 0.75gr 60 30 66

Setelah tahap intensif diberikan selama 3 bulan, yang terdiri dari 2 bulan dengan tablet HRZE dan suntikan streptomisin. Dilanjutkan satu bulan dengan tablet HRZE setiap hari. Setelah itu diturunkan dengan tahap lanjutan selama lima bulan dengan HRE yang diberikan tiga kali seminggu. Suntikan streptomisin diberikan setelah penderita selesai menelan obat. Obat ini diberikan untuk penderita yang kambuh, penderita gagal berobat, atau penderita dengan pengobatan setelah lalai (after default).

c. Kategori-3 Tabel 3. OAT Kategori 3 Tahap pengobatan Tahap intensif Tahap lanjutan Lama pengobatan 2 bulan 4 bulan 1 2 H 300mg R Z Jumlah hari

450mg 500mg menelan obat 1 1 3 60 54

Obat ini diberikan untuk penderita baru BTA negative dan rontgen positif sakit ringan atau penderita ekstra paru ringan yaitu TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa, TB kulit, TB tulang, sendi, dan kelenjar adrenal.

d. Obat sisipan Tabel 4. Obat sisipan Tahap pengobatan Lama pengobatan H 300 mg Tahap intensif 1 bulan 1 R 450 mg 1 Z 500 mg 3 E 250 mg 3 Jumlah hari/kali menelan obat 30
18

PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB

Bila pada akhir tahap intensif dari pengobatan dengan kategori 1 atau kategori 2, hasil pemeriksaan dahak masih BTA positif, diberikan obat sisipan setiap hari selama 1 bulan.

Vaksin BCG Berdasarkan data WHO, setiap tahun, sekitar 8 juta orang di seluruh dunia mengalami active tuberculosis dan hampir 2 juta diantaranya meninggal dunia.Vaksin merupakan suspensi mikroorganisme yang dilemahkan atau dimatikan (bakteri, virus, atau riketsia) yang diberikan untuk mencegah, meringankan, atau mengobati penyakit yang menular. Vaksin BCG merupakan suatu attenuated vaksin yang mengandung kultur strain Mycobacterium bovis dan digunakan sebagai agen imunisasi aktif terhadap TBC dan telah digunakan sejak tahun 1921. Walaupun telah digunakan sejak lama, akan tetapi efikasinya menunjukkan hasil yang bervariasi yaitu antara 0 80% di seluruh dunia. Vaksin BCG secara signifikan mengurangi resiko terjadinya active tuberculosis dan kematian. Efikasi dari vaksin tergantung pada beberapa faktor termasuk diantaranya umur, cara/teknik vaksinasi, jalur vaksinasi, dan beberapa dipengaruhi oleh faktor lingkungan. Vaksin BCG sebaiknya digunakan pada infants, dan anakanak yang hasil uji tuberculinnya negatif dan yang berada dalam lingkungan orang dewasa dengan kondisi terinfeksi TBC dan tidak menerima terapi atau menerima terapi tetapi resisten terhadap isoniazid atau rifampin. Selain itu, vaksin BCG juga harus diberikan kepada tenaga kesehatan yang bekerja di lingkungan dengan pasien infeksi TBC tinggi. Sebelum dilakukan pemberian vaksin BCG (selain bayi sampai dengan usia 3 bulan) setiap pasien harus terlebih dahulu menjalani skin test. Vaksin BCG tidak diindikasikan untuk pasien yang hasil uji tuberculinnya posistif atau telah menderita active tuberculosis, karena pemberian vaksin BCG tidak memiliki efek untuk pasien yang telah terinfeksi TBC. Vaksin BCG merupakan serbuk yang dikering-bekukan untuk injeksi berupa suspensi. Sebelum digunakan serbuk vaksin BCG harus dilarutkan dalam pelarut khusus yang telah disediakan secara terpisah. Penyimpanan sediaan vaksin BCG diletakkan pada ruang atau tempat bersuhu 2 8oC serta terlindung dari cahaya. Pemberian vaksin BCG biasanya dilakukan secara injeksi intradermal/intrakutan (tidak secara subkutan) pada lengan bagian atas atau injeksi perkutan sebagai alternatif bagi bayi usia muda
PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 19

yang mungkin sulit menerima injeksi intradermal. Dosis yang digunakan adalah sebagai berikut: 1. Untuk infants diberikan 1 dosis vaksin BCG sebanyak 0,05ml (0,05mg) 2. Untuk anak-anak di atas 12 bulan dan dewasa diberikan 1 dosis vaksin BCG sebanyak 0,1 ml (0,1mg) Perlindungan yang diberikan oleh vaksin BCG dapat bertahan untuk 10 15 tahun. Sehingga re-vaksinasi pada anak-anak umumnya dilakukan pada usia 12 -15 tahun. Vaksin BCG dikontra-indikasikan untuk pasien yang mengalami gangguan pada kulit seperti atopic dermatitis, serta baru saja menerima vaksinasi lain (perlu ada interval waktu setidaknya 3 minggu). 9

6. UPAYA PROMOTIF dan PREVENTIF

Berkaitan dengan perjalanan alamiah dan peranan Agent, Host dan Lingkungan dari TBC, maka tahapan pencegahan yang dapat dilakukan antara lain :

1. Pencegahan Primer2,5,7 Dengan promosi kesehatan sebagai salah satu pencegahan TBC paling efektif, walaupun hanya mengandung tujuan pengukuran umum dan

mempertahankan standar kesehatan sebelumnya yang sudah tinggi. Promosi kesehatan menghindari kemunculan dari/ adanya factor resiko ( masa Pra-Kesakitan). Dimana upaya promosi kesehatan diantaranya adalah: Penyuluhan penduduk untuk meningkatkan kesadaran terhadap kesehatan lingkungan. Penyuluhan kesehatan yang merupakan bagian dari promosi
PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 20

kesehatan adalah rangkaian kegiatan yang berlandaskan prinsip-prinsip belajar untuk mencapai suatu keadaan dimana individu, kelompok atau masyarakat secara keseluruhan dapat hidup sehat dengan cara memelihara, melindungi dan meningkatkan kesehatannya. Penyuluhan TB perlu dilakukan karena masalah TB banyak berkaitan dengan masalah pengetahuan dan perilaku masyarakat. Tujuan penyuluhan adalah untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, peran serta masyarakat dalam penanggulangan TB. Penyuluhan TB dapat dilaksanakan dengan menyampaikan pesan penting secara langsung ataupun menggunakan media. Penyuluhan langsung bisa dilakukan perorangan maupun kelompok. Dalam program penanggulangan TB, penyuluhan langsung perorangan sangat penting artinya untuk menentukan keberhasilan pengobatan penderita. Penyuluhan ini ditujukan kepada suspek, penderita dan keluarganya, supaya penderita menjalani pengobatan secara teratur sampai sembuh. Bagi anggota keluarga yang sehat dapat menjaga, melindungi dan meningkatkan kesehatannya, sehingga terhindar dari penularan TB. Penyuluhan dengan menggunakan bahan cetak dan media massa dilakukan untuk dapat menjangkau masyarakat yang lebih luas, untuk mengubah persepsi masyarakat tentang TB-dari suatu penyakit yang tidak dapat disembuhkan dan memalukan, menjadi suatu penyakit yang berbahaya, tetapi dapat disembuhkan. Bila penyuluhan ini berhasil, akan meningkatkan penemuan penderita secara pasif. Penyuluhan langsung dilaksanakan oleh tenaga kesehatan, para kader dan PMO, sedangkan penyuluhan kelompok dan penyuluhan dengan media massa selain dilakukan oleh tenaga kesehatan, juga oleh para mitra dari berbagai sector, termasuk kalangan media massa.

a. Penyuluhan Langsung Perorangan Cara penyuluhan langsung perorangan lebih besar kemungkinan untuk berhasil dibanding dengan cara penyuluhan melalui media. Dalam penyuluhan langsung perorangan, unsur yang terpenting yang harus diperhatikan adalah membina hubungan yang baik antara petugas kesehatan (dokter, perawat,dll) dengan penderita. Penyuluhan ini dapat dilakukan di rumah, puskesmas, posyandu, dan lain-lain sesuaia kesepakatan yang ada. Supaya komunikasi dengan penderita bisa berhasil, petugas harus menggunakan bahasa yang
PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 21

sederhana yang dapat dimengerti oleh penderita. Gunakan istilah-istilah setempat yang sering dipakai masyarakat untuk penyakit TB dan gejalagejalanya. Supaya komunikasi berjalan lancar, petugas kesehatan harus melayani penderita secara ramah dan bersahabat, penuh hormat dan simpati, mendengar keluhan-keluhan mereka, serta tunjukkan perhatian terhadap kesejahteraan dan kesembuhan mereka. Dengan demikian, penderita mau bertanya tentang hal-hal yang masih belum dimengerti. Hal-hal penting yang disampaikan pada kunjungan pertama Dalam kontak pertama dengan penderita, terlebih dahulu dijelaskan tentang penyakit apa yang dideritanya, kemudian Petugas Kesehatan berusaha memahami perasaan penderita tentang penyakit yang diderita serta pengobatannya. Petugas Kesehatan seyogyanya berusaha mengatasi beberapa faktor manusia yang dapat menghambat terciptanya komunikasi yang baik. Faktor yang menghambat tersebut, antara lain: a. Ketidaktahuan penyebab TB dan cara penyembuhannya b. Rasa takut berlebihan yang berakibat pada timbulnya penolakan c. Stigma sosial yang mengakibatkan penderita merasa takut tidak diterima oleh keluarganya. d. Menolak untuk mengajukan pertanyaan karena tidak mau ketahuan bahwa pasien tidak tahu tentang TB.

b. Penyuluhan Kelompok Penyuluhan kelompok adalah penyuluhan TB yang ditujukan kepada sekelompok orang (sekitar 15 orang), bias terdiri dari penderita TB dan keluarganya. Penggunaan flip chart (lembar balik) dan alat bantu penyuluhan lainnya sangat berguna untuk memudahkan penderita dan keluarganya menangkap isi pesan yang disampaikan oleh petugas. Dengan alat peraga (gambar atau symbol) maka isi pesan akan lebih mudah dan lebih cepat dimengerti gunakan alat Bantu penyuluhan dengan tulisan dan atau gambar yang singkat dan jelas.

c. Penyuluhan Massa
PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 22

Penyakit menular termasuk TB bukan hanya merupakan masalah bagi penderita, tetapi juga masalah bagi masyarakat, oleh karena itu keberhasilan penanggulangan TB sangat tergantung tingkat kesadaran dan partisipasi masyarakat. Pesan-pesan penyuluhan TB melalui media massa (surat kabar, radio, dan TV) akan menjangkau masyarakat umum. Bahan cetak berupaleaflet,poster,billboard hanya menjangkau masyarakat terbatas,

terutama pengunjung sarana kesehatan. Penyampaian pesan TB perlu memperhitungkan kesiapan unit pelayanan, misalnya tenaga sudah dilatih, obat tersedia dan sarana laboratorium berfungsi. Hal ini perlu dipertimbangkan agar tidak mengecewakan masyarakat yang dating untuk mendapatkan pelayanan. Penyuluhan massa yang tidak dibarengi kesiapan UPK akan menjadi bumerang (counter productive)

Penyuluhan Penderita Tuberkulosis Petugas baik dalam masa persiapan maupun dalam waktu berikutnya secara berkala memberikan penyuluhan kepada masyarakat luas melalui tatap muka, ceramah dan mass media yang tersedia diwilayahnya, tentang cara pencegahan TB-paru. Memberikan penyuluhan kepada penderita dan keluarganya pada waktu kunjungan rumah dan memberi saran untuk terciptanya rumah sehat, sebagai upaya mengurangi penyebaran penyakit. Memberikan penyuluhan perorangan secara khusus kepada penderita agar penderita mau berobat rajin teratur untuk mencegah penyebaran penyakit kepada orang lain. Beri penyuluhan kepada masyarakat tentang cara-cara penularan dan cara-cara pemberantasan serta manfaat penegakan diagnosa dini. Menganjurkan, perubahan sikap hidup masyarakat dan perbaikan lingkungan demi tercapainya masyarakat yang sehat. Menganjurkan masyarakat untuk melapor apabila diantara warganya ada yang mempunyai gejala-gejala penyakit TB paru. Berusaha menghilangkan rasa malu pada penderita oleh karena penyakit TB paru bukan bagi penyakit yang memalukan, dapat dicegah dan disembuhkan seperti halnya penyakit lain.
PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 23

Petugas

harus

mencatat

dan

melaporkan

hasil

kegiatannya

kepada

koordinatornya sesuai formulir pencatatan dan pelaporan kegiatan kader.

Pengawasan Penderita, Kontak dan Lingkungan. Oleh penderita, dapat dilakukan dengan menutup mulut sewaktu batuk dan membuang dahak tidak disembarangan tempat. Oleh masyarakat dapat dilakukan dengan meningkatkan dengan terhadap bayi harus harus diberikan vaksinasi BCG. Vaksinasi, diberikan pertama-tama kepada bayi dengan perlindungan bagi ibunya dan keluarganya. Diulang 5 tahun kemudian pada 12 tahun ditingkat tersebut berupa tempat pencegahan. Oleh petugas kesehatan dengan memberikan penyuluhan tentang penyakit TB yang antara lain meliputi gejala bahaya dan akibat yang ditimbulkannya. Des-Infeksi, Cuci tangan dan tata rumah tangga kebersihan yang ketat, perlu perhatian khusus terhadap muntahan dan ludah (piring, hundry, tempat tidur, pakaian), ventilasi rumah dan sinar matahari yang cukup. Status sosial ekonomi rendah yang merupakan faktor menjadi sakit, seperti kepadatan hunian, dengan meningkatkan pendidikan kesehatan. Tersedia sarana-sarana kedokteran, pemeriksaan penderita, kontak atau suspect gambas, sering dilaporkan, pemeriksaan dan pengobatan dini bagi penderita, kontak, suspect, perawatan. Memberantas penyakti TBC pada pemerah air susu dan tukang potong sapi, dan pasteurisasi air susu sapi.

2. Pencegahan Sekunder2,5,7 Dengan diagnosis dan pengobatan secara dini sebagai dasar pengontrolan kasus TBC yang timbul dengan 3 komponen utama ; Agent, Host dan Lingkungan.

Diagnosis TB Mengacu pada program nasional penanggulangan TB, diagnosis dilakukan dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung. Adapun diagnosis pastinya adalah melalui pemeriksaan kultur atau biakan dahak. Namun,
PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 24

pemeriksaan kultur memerlukan waktu yang lama, hanya akan dilakukan bila diperlukan atas indikasi tertentu, dan tidak semua unit pelayanan kesehatan memilikinya. Pemerintah melalui gerakan terpadu nasional, memiliki upaya untuk meningkatkan kemampuan Puskesmas untuk melakukan diagnosis TB berdasarkan pemeriksaan BTA. Pemeriksaan dahak dilakukan sedikitnya 3 kali, yaitu pengambilan dahak sewaktu penderita datang berobat dan dicurigai menderita TB, kemudian pemeriksaan kedua dilakukan keesokan harinya, yang diambil adalah dahak pagi. Sedangkan pemeriksaan ketiga adalah dahak ketika penderita memeriksakan dirinya sambil membawa dahak pagi. Oleh sebab itu, disebut pemeriksaan SPS (Sewaktu-Pagi-Sewaktu). Diagnosis TB Paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila sedikit 2 dari 3 pemeriksaan spesimen SPS (Sewaktu-Pagi-Sewaktu) BTA hasilnya positif. Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut, yaitu rontgen dada atau pemeriksaan dahak SPS diulang. Kalau dalam pemeriksaan radiologi, dada menunjukkan adanya tanda-tanda yang mengarah kepada TB maka yang bersangkutan dianggap positif menderita TB. Kalau hasil radiologi tidak menunjukkan adanya tanda-tanda TB, maka pemeriksaan dahak SPS harus diulang. Sedangkan pemeriksaan biakan basil atau kuman TB, hanya dilakukan apabila sarana mendukung untuk itu. Bila ketiga spesimen dahak hasilnya negatif, maka diberikan antibiotik berspektrum luas selama 1 hingga 2 minggu, amoksilin atau kotrimoksasol. Bila tidak berhasil, dan penderita yang bersangkutan masih menunjukkan adanya tanda-tanda TB, maka ulangi pemeriksaan dahak SPS. Selanjutnya prosedur terdahulu dilakukan, yakni kalau dalam pemeriksaan ulang ternyata dahak SPS positif, maka yang bersangkutan adakah positif menderita TB. Namun, apabila dahak negatif, maka ulangi pemeriksaan radiologi. Apabila hasil radiologi mendukung TB dianggap sebagai penderita TB dengan BTA negatif, radiologi positif. Apabila baik radiologi tidak mendukung TB, spesimen dahak negatif, maka yang bersangkutan bukan TB. Karena tingginya prevalensi TB di Indonesia, maka tes tuberkulin pada orang dewasa, tidak memiliki makna lagi. Pada anak, sulit untuk mendapatkan

PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB

25

BTA, sehingga diagnosis TB pada anak didapat dari gambaran klinik, radiologi dan uji tuberkulin. Untuk itu, seorang anak dapat dicurigai menderita TB, kalau terdapat gejala seperti: 2. Mempunyai riwayat kontak serumah dengan penderita TB dengan BTA positif. 3. Terdapat reaksi kemerahan cepat setelah penyuntikkan BCG dalam waktu 3-7 hari. 4. Terdapat gejala umum TB. Gejala umum TB pada anak sebagai berikut: Berat badan turun selama 3 bulan berturut-turut, tanpa sebab yang jelas dan tidak naik dalam 1 bulan meski sudah mendapat penanganan gizi yang baik. Nafsu makan tidak ada, dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik dengan memadai. Demam lama dan atau berulang tanpa sebab yang jelas, disertai keringat malam, tanpa sebab-sebab lain yang jelas. Misalnya infeksi saluran napas bagian atas yang akut, malaria, tipus, dan lain-lain. Pembesaran kelenjar limpa superfisialis yang tidak sakit. Pembesaran ini biasanya multiple, paling sering di daerah leher, ketiak dan lipatan paha. Batuk lama lebih dari 30 hari, disertai tanda adanya cairan di dada. Gejala dari saluran pencernaan, misalnya adanya diare berulang yang tidak sembuh dengan pengobatan diare, adanya benjolan massa di daerah dan adanya tanda-tanda cairan abdomen. Uji tuberkulin dilakukan dengan cara menyuntikkan secara intrakutan, dengan tuberkulin PPD RT 23 kekuatan 2 TU ( Tuberculin Unit ). Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan, dan diukur diameter dari peradangan atau indurasi yang dinyatakan dalam milimeter. Dinyatakan positif bila indurasi sebesa r > 10 mm. Kontrol pasien dengan deteksi dini penting untuk kesuksesan aplikasi modern kemoterapi spesifik, walau terasa berat baik dari finansial, materi maupun tenaga. Metode tidak langsung dapat dilakukan dengan indikator anak yang terinfeksi TBC sebagai pusat, sehingga pengobatan dini dapat diberikan. Selain
PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 26

itu, pengetahuan tentang resistensi obat dan gejala infeksi juga penting untuk seleksi dari petunjuk yang paling efektif.

Penatalaksanaan TB Pengobatan khusus. Penderita dengan TBC aktif perlu pengobatan yang tepat. Obat-obat kombinasi yang telah ditetapkan oleh dokter diminum dengan tekun dan teratur, waktu yang lama ( 6 atau 12 bulan). Diwaspadai adanya resistensi terhadap obat-obat, dengan pemeriksaan penyelidikan oleh dokter. Pemberian INH sebagai pengobatan preventif memberikan hasil yang cukup efektif untuk mencegah progresivitas infeksi TB laten menjadi TB klinis. Berbagai penelitian yang telah dilakukan terhadap orang dewasa yang menderita infeksi HIV terbukti bahwa pemberian rejimen alternatif seperti pemberian rifampin dan pyrazinamide jangka pendek ternyata cukup efektif. Pemberian terapi preventif merupakan prosedur rutin yang harus dilakukan terhadap penderita HIV/AIDS usia dibawah 35 tahun. Apabila mau melakukan terapi preventif, pertama kali harus diketahui terlebih dahulu bahwa yang bersangkutan tidak menderita TB aktif, terutama pada orangorang dengan imunokompromais seperti pada penderita HIV/AIDS. Oleh karena ada risiko terjadinya hepatitis dengan bertambahnya usia pada pemberian isoniazid, maka isoniazid tidak diberikan secara rutin pada penderita TB usia diatas 35 tahun kecuali ada hal-hal sebagai berikut: infeksi baru terjadi (dibuktikan dengan baru terjadinya konversi tes tuberkulin); adanya penularan dalam lingkungan rumah tangga atau dalam satu institusi; abnormalitas foto thorax konsisten dengan proses penyembuhan TB lama, diabetes, silikosis, pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid atau pengobatan lain yang menekan kekebalan tubuh, menderita penyakit yang menekan sistem kekebalan tubuh seperti HIV/AIDS. Mereka yang akan diberi pengobatan preventif harus diberitahu kemungkinan terjadi reaksi samping yang berat seperti terjadinya hepatitis, demam dan ruam yang luas, jika hal ini terjadi dianjurkan untuk menghentikan pengobatan dan hubungi dokter yang merawat. Sebagian besar fasilitas kesehatan yang akan memberikan
PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 27

pengobatan TB akan melakukan tes fungsi hati terlebih dahulu terhadap semua penderita, terutama terhadap yang berusia 35 tahun atau lebih dan terhadap pecandu alkohol sebelum memulai pengobatan. Terapi spesifik: Pengawasan Minum obat secara langsung terbukti sangat efektif dalam pengobatan TBC di AS dan telah direkomendasikan untuk diberlakukan di AS. Pengawasan minum obat ini di AS disebut dengan sistem DOPT, sedangkan Indonesia sebagai negara anggota WHO telah mengadopsi dan mengadaptasi sistem yang sama yang disebut DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse). Penderita TBC hendaknya diberikan OAT kombinasi yang tepat dengan pemeriksaan sputum yang teratur. Untuk penderita yang belum resisten terhadap OAT diberikan regimen selama 6 bulan yang terdiri dari isoniazid (INH), Rifampin (RIF) dan pyrazinamide (PZA) selama 2 bulan kemudia diikuti dengan INH dan PZA selama 4 bulan. Pengobatan inisial dengan 4 macam obat termasuk etambutol (EMB) dan streptomisin diberikan jika infeksi TB terjadi didaerah dengan peningkatan prevalensi resistensi terhadap INH. Namun bila telah dilakukan tes sensititvitas maka harus diberikan obat yang sesuai. Jika tidak ada konversi sputum setelah 2-3 bulan pengobatan atau menjadi positif setelah beberapa kali negatif atau respons klinis terhadap pengobatan tidak baik, maka perlu dilakukan pemeriksaan terhadap kepatuhan minum obat dan tes resistensi. Kegagalan pengobatan umumnya karena tidak teraturnya minum obat dan tidak perlu merubah regimen pengobatan. Perubahan Supervisi dilakukan bila tidak ada perubahan respons klinis penderita. Minimal 2 macam obat dimana bekteri tidak resisten harus ada dalam regiemen pengobatan. Jangan sampai menambahkan satu jenis obat baru pada kasus yang gagal. Jika INH atau rifampisin tidak dapat dimasukkan kedalam regimen maka lamanya pengobatan minimal selama 18 bulan setelah biakan menjadi negatif. 551 Untuk penderita baru TBC paru dengan BTA (+) di negara berkembang, WHO merekomendasikan pemberian 4 macam obat setiap harinya selama 2 bulan yang teridiri atas RIF, INH, EMB, PZA diikuti dengan pemberian INH dan RIF 3 kali seminggu selama 4 bulan. Semua pengobatan harus diawasi secara langsung, jika pada pengobatan fase kedua tidak dapat dilakukan pengawasan langsung maka diberikan pengobatan substitusi dengan INH dan EMB selama 6 bulan. Walaupun pengobatan jangka pendek dengan 4 macam
PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 28

obat lebih mahal daripada pengobatan dengan jumlah obat yang lebih sedikit dengan jangka waktu pengobatan 12- 18 bulan namun pengobatan jangka pendek lebih efektif dengan komplians yang lebih baik. Penderita TBC pada anak-anak diobati dengan regimen yang sama dengan dewasa dengan sedikit modifikasi. Kasus resistensi pada anak umumnya karena tertular dari penderita dewasa yang sudah resisten terlebih dahulu.Anak dengan limfadenopati hilus hanya diberikan INH dan RIF selama 6 bulan. Pengobatan anak-anak dengan TBC milier, meningitis, TBC tulang/sendi minimal selama 9-12 bulan, beberapa ahli menganjurkan pengobatan cukup selama 9 bulan. Etambutol tidak direkomendasikan untuk diberikan pada anak sampai anak cukup besar sehingga dapat dilakukan pemeriksaan buta warna (biasanya usia > 5 tahun). Penderita TBC pada anak dengan keadaan yang mengancam jiwa harus diberikan pengobatan inisial dengan regimen dengan 4 macam obat. Streptomisin tidak boleh diberikan selama hamil. Semua obat kadang-kadang dapat menimbulkan reaksi efek samping yang berat. Operasi toraks kadang diperlukan biasanya pada kasus MDR. Sediakan fasilitas perawatan penderita dan fasilitas pelayanan diluar institusi untuk penderita yang mendapatkan pengobatan dengan sistem (DOPT/DOTS) dan sediakan juga fasilitas pemeriksaan dan pengobatan preventif untuk kontak. Isolasi: Untuk penderita TB paru untuk mencegah penularan dapat dilakukan dengan pemberian pengobatan spesifik sesegera mungkin. Konversi sputum biasanya terjadi dalam 4 8 minggu. Pengobatan dan perawatan di Rumah Sakit hanya dilakukan terhadap penderita berat dan bagi penderita yang secara medis dan secara sosial tidak bisa dirawat di rumah. Penderita TB paru dewasa dengan BTA positif pada sputumnya harus ditempatkan dalam ruangan khusus dengan ventilasi bertekanan negatif. Penderita diberitahu agar menutup mulut dan hidung setiap saat batuk dan bersin. Orang yang memasuki ruang perawatan penderita hendaknya mengenakan pelindung pernafasan yang dapat menyaring partikel yang berukuran submikron. Isolasi tidak perlu dilakukan bagi penderita yang hasil pemeriksaan sputumnya negatif, bagi penderita yang tidak batuk dan bagi penderita yang mendapatkan pengobatan yang adekuat (didasarkan juga pada pemeriksaan
PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 29

sensitivitas/resistensi obat dan adanya respons yang baik terhadap pengobatan).Penderita remaja harus diperlakukan seperti penderita dewasa. Penilaian terus menerus harus dilakukan terhadap rejimen pengobatan yang diberikan kepada penderita. Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok, yaitu: a. Obat primer/Lini pertama: Isoniazid (INH), Rifampisin, Etambutol, Streptomisin, Pirazinamid. Memperlihatkan efektifitas yang tinggi dengan toksisitas yang masih dapat ditolerir, sebagian besar dapat dipisahkan dengan obat-obatan ini. b. Obat sekunder / Lini kedua: Etionamid, Paraaminosalisilat, Sikloserin, Amikasin, Kapreomisin, Kanamisin.

3. Pencegahan Tersier2,5,7 Rehabilitasi merupakan suatu usaha mengurangi komplikasi penyakit. Rehabilitasi merupakan tingkatan terpenting pengontrolan TBC. Dimulai dengan diagnosis kasus berupa trauma yang menyebabkan usaha penyesuaian diri secara psikis, rehabilitasi penghibur selama fase akut dan hospitalisasi awal pasien, kemudian rehabilitasi pekerjaan yang tergantung situasi individu. Selanjutnya, pelayanan kesehatan kembali dan penggunaan media pendidikan untuk mengurangi cacat sosial dari TBC, serta penegasan perlunya rehabilitasi.

7. STRATEGI DIRECT OBSERVE TREATMENT SHORCUT Pada tahun 1994, pemerintah Indonesia bekerja sama dengan badan kesehatan dunia (WHO), melaksanakan suatu evaluasi bersama yang menghasilkan rekomendasi perlunya segera dilakukan perubahan mendasar pada strategi penanggulangan TB di Indonesia, yang kemudian disebut sebagai strategi DOTS.10,11 Istilah DOTS dapat diartikan sebagai pengawasan langsung menelan obat jangka pendek setiap hari oleh pengawas menelan obat. Tujuannya mencapai angka kesembuhan yang tinggi, mencegah putus berobat, mengatasi efek samping obat jika timbul dan mencegah resistensi. Sebelum pengobatan pertama kali dimulai DOTS
PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 30

harus menjelaskan kepada pasien tentang cara dan manfaatnya. PMO haruslah seseorang yang mampu membantu pasien sampai sembuh selama enam bulan dan sebaiknya merupakan anggota keluarga pasien yang diseganinya. Siapapun dapat menjadi PMO, dengan syarat sebagai berikut: a. PMO bersedia dengan sukarela membantu pasien TB sampai sembuh selama pengobatan dengan OAT dan menjaga kerahasiaan penderita dengan HIV/AIDS. b. PMO diutamakan petugas kesehatan, tetapi dapat juga kader kesehatan, kader PKK, atau anggota keluarga yang disegani pasien. Adapun tugas PMO antara lain: 1. Bersedia mendapat penjelasan di klinik 2. Melakukan pengawasan terhadap pasien dalam hal minum obat 3. Mengingatkan pasien untuk pemeriksaan ulang dahak sesuai jadwal yang ditentukan 4. Memberikan dorongan terhadap pasien untuk berobat secara teratur hingga sembuh 5. Mengenali efek samping ringan obat, dan menasehati pasien agar tetap minum obat. 6. Merujuk pasien bila efek semakin berat 7. Melakukan kunjungan rumah 8. Menganjurkan anggota keluarga untuk memeriksa dahak bila ditemui gejala TB. Hasil evaluasi pada tahun 1998 menggambarkan bahwa cakupan penemuan penderita baru mencapai 9.8% dengan angka keberhasilan mencapai 89%, sehingga WHO menggolongkan Negara kita sebagai Negara dengan penyelenggaraan program yang baik tetapi ekspansi sangat lambat. Kajian data ini didapatkan dari puskesmas pelaksana program DOTS yang baru mencapai lebih kurang 40% dari 7000 puskesmas dan rumah sakit yang ada.10

Kemitraan Dalam Penanggulangan Tuberkulosis Kemitraan program penanggulangan tuberkulosis adalah suatu upaya untuk melibatkan berbagai sektor, baik dari pemerintah, swasta maupun

kelompok organisasi masyarakat mengingat beban masalah TB yang tinggi,


PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 31

keterbatasan sektor pemerintah, potensi melibatkan sektor lain, keberlanjutan program dan akuntabilitas, mutu, transparansi. Tujuan kemitraan tuberkulosis adalah terlaksananya upaya percepatan penanggulangan tuberkulosis secara efektif dan efisien dan berkesinambungan. Prinsip Dasar Kemitraan a. Kesetaraan b. Keterbukaan c. Saling menguntungkan Langkah Langkah Pelaksanaan a. Identifikasi calon mitra b. Sosialisasi program TB kepada calon mitra c. Penyamaan persepsi d. Pembentukan Komitmen e. Pengaturan peran yang secara tertulis dalam dokumen resmi berupa Nota Kesepakatan (MoU) antara duabelah pihak f. Komunikasi intensif

8. PENCATATAN dan PELAPORAN Pencatatan dan pelaporan merupakan salah satu elemen yang amat penting dalam system informasi penanggulangan TB. Semua unit pelaksana pengobatan TB harus melaksanakan suatu system pencatatan danpelaporan yang baku. Untuk itu pencatatan dibakukan berdasarkan klasifikasi dan tipe penderita serta menggunakan formulir yang sudah baku juga. Pencatatan yang dilakukan di unit pelayanan kesehatan meliputi beberapa item, yaitu: 2. Kartu pengobatan TB (01) 3. Kartu identitas penderita TB (TB02) 4. Register laboratorium TB (TB04) 5. Formulir permohonan pemeriksaan dahak (TB05) 6. Daftar tersangka penderita TB (TB06) 7. Formulir pindah penderita TB (TB09) 8. Formulir hasil akhir pengobatan dari penderita TB pindahan (TB10)
PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 32

Cara pengisian formulir sesuai dengan buku pedoman penanggulangan TB Nasional (P2TB). Untuk pembuatan lapporan, data yang ada dari formulit TB01 dimasukkan kedalam formulir register TB (TB03) dan direkap kedalam formulir rekapan yang ada di tingkat kabupaten/kota.11

KESIMPULAN TBC adalah suatu infeksi bakteri menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang utama menyerang organ paru manusia. TBC merupakan salah satu problem utama epidemiologi kesehatan didunia. Agent, Host dan Lingkungan merupakan faktor penentu yang saling berinteraksi, terutama dalam perjalanan alamiah epidemi TBC baik periode Prepatogenesis maupun Patogenesis. Interaksi tersebut dapat digambarkan dalam Bagan Segitiga Epidemiologi TBC. Meningkatnya angka penderita TBC disebabkan berbagai faktor diantaranya karakteristik demografi keluarga, social ekonomi, sikap keluarga itu sendiri, seperti ketidaktahuan akan akibat, komplikasi dan cara merawat anggota keluarganya yang menderita TBC di rumah dan sikap penderita TBC. Selain itu penularan dalam keluarga juga disebabkan kebiasaan sehari-hari keluarga yang kurang memenuhi kesehatan seperti kebiasaan membuka jendela, kebiasaan membuang dahak penderita. Faktor lain yang berpengaruh adalah pengetahuan keluarga yang kurang tentang penyakit TBC seperti penyebab, akibat dan komplikasinya, sehingga menyebabkan keluarga dan penderita TBC kurang termotivasi untuk berobat yang berakibat terjadinya penularan dalam keluarga. Akibat lebih jauh dari hal tersebut adalah terjadinya penularan penderita TBC dalam keluarga dan masyarakat yang kemudian akan berdampak pada masalah pembangunan kesehatan kesehatan di Indonesia karena meningkatnya angka penderita TBC. Pencegahan terhadap infeksi TBC sebaiknya dilakukan sedini mungkin, yang terdiri dari pencegahan primer, sekunder dan tersier (rehabilitasi).

PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB

33

DAFTAR PUSTAKA

1. Achmadi, Umar Fahmi. Manajemen penyakit berbasis wilayah. Penerbit Buku Kompas. 2005. 2. Chin J (Ed), Kandun IN (Editor Penterjemah). Manual Pemberantasan Penyakit Menular. Infomedika. 2006. 3. Amin Z, Bahar A. Tuberkulosis paru. Edisi IV. Pusat Penerbitan IPD FKUI. 2006. 4. Santoso, M. Masalah Pengelolaan TBC Paru di Indonesia. Departemen Penyakit Dalam FK UKRIDA. RSUD Koja Jakarta. 2006. 5. Soetono, Sadikin, & Zanilda. Membangun Praktek Dokter Keluarga Mandiri. Jakarta : Pengurus Besar IDI. 2006
PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB 34

6. Departemen Kesehatan RI. Survei Kesehatan Rumah Tangga. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. 2001. 7. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta: Departemen Kesehatan RI. 2002 8. Universitas Indonesia (FKUI). Kuliah Tuberculosis. 2004. Diunduh dari http://ui.org/ fk/kuliah/respirasi/tuberculosis.htm. 16 Juni 2012. 9. Anonym. Vaksin BCG. 2007. Diunduh dari http://www.rxmed.com/b.main/b2.pharmaceutical/b2.1.monographs/CPS%20Monographs/CPS-%20%28General%20Monographs%20B%29/BCG%20Vaccine.html. 16 Juni 2012. 10. Amira Permatasari. Pemberantasan Penyakit TB dan Strategi DOTS. 2005. Diunduh dari http://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=program+pemberantasan+tbc&source= web&cd=3&ved=0CFQQFjAC&url=http%3A%2F%2Frepository.usu.ac.id%2Fbit stream%2F123456789%2F3448%2F1%2Fparu-amira.pdf&ei=KUncT8nH9HrrQfh1Jm_DQ&usg=AFQjCNFzbqb2YWYZPi3vc4nsVsY3xzjVaA&cad=rja. 16 Juni 2012. 11. Anonim. Pencatatan dan Pelaporan Kasus TB. 2007. Diunduh dari http://www.scribd.com/doc/75695183/73/II-14-PENCATATAN-DANPELAPORAN. 16 Juni 2012. 12. Anonim. Tuberculosa Pada Anak. Maret 2006. Diunduh dari http://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=epidemiologi+tbc+pada+anak&source =web&cd=3&ved=0CFMQFjAC&url=http%3A%2F%2Flast3arthtree.files.wordpr ess.com%2F2009%2F02%2Ftb-padaanak.pdf&ei=cVvcT_G7BYqIrAfk4Im9DQ&usg=AFQjCNEbuKhFp2Jr4hgvdBY TYC7P5lmMOg&cad=rja. 16 Juni 2012.

PBL BLOK 26: PROGRAM PENANGGULANGAN TB

35