SOCIEDAD CHILENA DE NEFROLOGIA

Comit de Calidad de vida y Cuidados Paliativos

Hemodilisis en la Tercera Edad

Dr. Carlos Ziga San Martn

XXIX Congreso Sociedad Chilena de Nefrologa Pucn - Septiembre 2012

CASO CLINICO 1
Hombre de 76 aos con antecedentes de:
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- Coronariopata, triple by pass. - Fibrilacin auricular con anticoagulantes - Hipertensin arterial y diabetes mellitus, ambas no bien controladas - Fractura de cadera izquierda que limita su deambulacin. - Refiere estar deprimido con mal apetito y cansado de su enfermedad. - Ex. Decado, bajo IMC, escasa masa muscular en extremidades. - Laboratorio: FGe actual 8 mL/min; anemia e hipoalbuminemia. - Referido por funcin renal progresivamente deteriorada en el ltimo ao y eventual ingreso a dilisis.

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Dilisis v/s Tratamiento conservador/paliativo?

CASO CLINICO 2
Mujer de 76 aos con antecedentes de:
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- Hipertensin arterial y diabetes mellitus, bien controladas. - Participa activamente en grupos de 3 edad. 3 hijos 8 nietos. - Apetito conservado, pero naseas ocasionales. Refiere insomnio, disnea a grandes esfuerzos, edema pretibial leve en las tardes y dolores osteomusculares ocasionales. - Ex. Buen estado general, IMC normal. Sin limitaciones en la marcha. - Laboratorio: FGe actual 8 mL/min; anemia leve y normoaalbuminemia. - Referida para evaluacin y plan de tratamiento por especialista

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Dilisis v/s Tratamiento conservador/paliativo?

Hemodilisis en la Tercera Edad

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Cul es la epidemiologa de pacientes ancianos en dilisis? Cul es su mortalidad y qu factores la determinan? Cmo es su calidad de vida y capacidad funcional en dilisis? Cul tipo de dilisis resulta mejor para esta poblacin? Qu acceso vascular se recomienda? Dilisis v/s tratamiento conservador/paliativo?

Hemodilisis en la Tercera Edad

Cul es la epidemiologa de pacientes ancianos en dilisis?

Chile se encuentra inmerso en un proceso de transicin demogrfica y epidemiolgica avanzado: Por tanto en un progresivo y sostenido envejecimiento de la poblacin.
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1960 1990 2000 2020 0 - 14 aos 15 - 59 aos 60 y + aos

Pacientes en HDC de 61 / 81 + aos % segn ao

61 y ms aos 60 50 40
1,5 1,7 2,1 2,2 3 3 3,1

81 y ms aos

71,9% > 50 aos

5,6

3,5

3,2 3,9

4,3

4,7

4,8

5,2

30 20 10 0
1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 42,4 42,6 43,6 45 39,9 37,5 33,5 34,9 46 44,9 44,8 44,4 44,8 45 41,1 44,4

Dr. H. Poblete. Cuenta de Hemodilisis 2011

Hemodilisis en la Tercera Edad

Cul es su mortalidad ?

Vol 6 July, 2011

Sobrevida de pacientes ancianos en hemodilisis. (DOPPS)

Mortalidad en IRC (5) v/s Pobl. General

Mortalidad ajustada en el 1 ao de dilisis por mes y edad

Mortalidad Cardiovascular por Edad y primeros meses de dilisis

J Am Soc Nephrol 18: 27582765, 2007 Ann M. OHareet al

Riesgo de ERC (5) v/s Morir segn Grupos de edad

Hemodilisis en la Tercera Edad

Qu factores impactan en la sobrevida ?

Concepto de Paciente Frgil

J Am Soc Nephrol 18: 29602967, 2007

Johansen KL et al

Pcte.1

Pcte.2 No No No No No

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Baja de peso objetiva Debilidad muscular Fatiga o Agotamiento Actividad fsica disminuida Marcha limitada o lenta.

! ! ! ! !

J Am Soc Nephrol 18: 29602967, 2007

Johansen KL et al

Porcentaje sobrevida Paciente segn condicin Frgil v/s No

J Am Soc Nephrol 18: 29602967, 2007

Das libres de hospitalizacin Paciente Frgil v/s No Frgil

Johansen KL et al

(2009) 24:1553-1561
Couchud C et al

Predictores de pronstico a 6 meses en pacientes ancianos al inicio de dilisis

Registro francs de dilisis. 2500 pacientes (modelo)

Score:
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(Predictores independientes de mortalidad)

Diabetes IMC <18,5 kg/m2 Insuf. Card. congestiva (III a IV) Enf. Vascular perifrica (III a IV) Arritmias Cncer activo Alteraciones del comportamiento Limitacin de la mobilidad Dilisis no planificada

1 punto 2 puntos 2 puntos 2 puntos 1 punto 1 punto 2 puntos 3 puntos 2 puntos

Predictores de pronstico a 6 meses en pacientes ancianos al inicio de dilisis

(2009) 24:1553-1561 Couchuud C et al.

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Predictores de pronstico a 6 meses en pacientes ancianos al inicio de dilisis

(2009) 24:1553-1561 Couchuud C et al

Conclusiones:
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La edad aos no fue un factor de riesgo independiente de mortalidad. La edad > 75 aos per se no debiera ser una contraindicacin para dilisis. La sobrevida a 6 meses con score 0 fue de 92% y con ! a 9 fue 40% . La utilizacin del score sera un instrumento de ayuda en decidir las opciones de tratamiento.

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Indice predictivo de mortalidad en ancianos en dilisis

!! !! (2009.24:1553-1561 !! !! !! !! !! !!

Pronstico 6 meses

Bajo IMC (<18,5) Insuficiencia cardaca congestiva. Etapa III-IV Enf. Vascular perifrica. Etapa III-IV Arritmias Cncer activo. Enfermedad psiquiatrica grave. Limitacin de la movilidad. Dilisis no planificada.

Indice Predictivo de mortalidad a 6 meses de pacientes en dilisis.

Indice de comorbilidad (Charlson ! 8). Compromiso Funcional avanzado. (Karnofsky ) Pregunta sorpresa: Le sorprendera como nefrlogo tratante el fallecimiento del su paciente en los prximos 6 meses ?
Clin J Am Soc Nephrol 5: 7279, 2010 Lewis M. Cohen et al

Recursos en la web de prediccin de sobrevida en dilisis

Consideraciones ticas de los

(2009) 24:1553-1561 Couchuud C et al

predictores de pronstico

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Los predictores de pronstico son tiles solo cuando son balanceados con el buen juicio clnico. No deben ser usados para negar el ingreso a dilisis Es un apoyo al clnico para la consejera al paciente y familiares. Slo para uso clnico y NO deben ser usados por entidades de seguros o administrativas.

 CUL ES LA EXPECTATIVA DE VIDA DEL PACIENTE ANCIANO EN DILISIS ?

Wiggins J. 2005, Vol 46: 147-158

Expectativa de Vida en Dilisis vs Pobl. Gral.

Pctes. en Dialisis 40 30
AOS

Pobl. General

35,5 27 19 8 40-44 13 6 50 - 54 4,4 60 - 64 Grupos de Edad 3,1 70-74 7,9 2,2 80-84

20 10 0

Cambios en la sobrevida de pacientes

1990- 1994 (n=5322) vs 1995-1999 (n=9185)
Jassal SV, Trpeski L. October 23, 2007 177(9)

Expectativa de vida post ingreso a dilisis en 3 Edad (n=14.512)

90 - 1994 94 - 1999
Exp. de vida (aos)

7 5 3 1 65-69 70 - 74 75 - 79 Grupos de edad ! 80 3,7 4,6 3,1 3,9 2,7 3,2

2,1

2,6

 Dilisis o no?. Estudio de sobrevida comparativo de pacientes > 75 aos con ERC (etapa 5)
(2007) 22: 19551962
Fliss E. M. Murtagh1, James E. Marsh2, Paul Donohoe

N= 129 pacientes (52 Dialisis 77 Tto. Conservador)

Das post cada del FG < 15 ml/min

 Dilisis o no?. Estudio de sobrevida comparativo de pacientes > 75 aos con ERC (etapa 5)
(2007) 22: 19551962

Con comorbilidad Asociada.

Con cardiopata isquemica

p= NS

Sin cardiopata isquemica

p= 0,0001

(2010) 25:255-262 Castrale C et al.

Sobrevida Peritoneodilisis en la Tercera Edad. Indce de comorbilidad Charlson. Francia

Indice de Comorbilidad Charlson

 Cmo es la Calidad de vida de pacientes de la 3 edad en dilisis?

Vol 6 July, 2011

Calidad de vida. Pacientes ancianos en hemodilisis. ( DOPPS) - KDQoL-SF

Evaluacin de la calidad de vida en pacientes en hemodilisis crnica. Estudio Multicntrico.

Ziga C, Dapueto J ,Mller H. Rev. Med de Chile;137:200-207

80% de los pacientes obtuvo puntajes bajo en el componente fsico. 60% en el componente mental Los puntajes significativamente ms bajos se observaron en: Mujeres Edad ! de 60 aos Diabetes Coronariopata Hipoalbuminemia Anemia Niveles socioeconmicos y educacionales bajos.

Evaluacin de la calidad de vida en pacientes en hemodilisis crnica. Estudio Multicntrico.

Ziga C, Dapueto J ,Mller H. Rev. Med de Chile;137:200-207

Fsica (PCS)
Variables Edad ! 60 aos OR DS 2,0 1,4-2,8 p 0,0001

Mental (MCS)
OR DS 1,1 0,8-1,5 p NS

Capacidad Funcional de pacientes 3 edad antes y despus de ingresar a dilisis

Manjula Kurella Tamura. 361(16):1539-1547, 2009

3712 pacientes

Mejor

Peor

D I A L I S I S
Meses desde inicio de dilisis

Capacidad Funcional de pacientes 3 edad antes y despus de ingresar a dilisis

Manjula Kurella Tamura. 361(16):1539-1547, 2009

Cambios en la capacidad funcional post ingreso a dilisis

Muerte Capacidad Funcional Baja Sin Compromiso Funcional

Meses desde El inicio de dilisis

% Residentes

Capacidad Funcional de pacientes 3 edad antes y despus de ingresar a dilisis

Manjula Kurella Tamura. 361(16):1539-1547, 2009

Capacidad Funcional de pacientes 3 edad antes y despus de ingresar a dilisis

Manjula Kurella Tamura. 361(16):1539-1547, 2009

Calidad de vida en HD Tercera edad

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Tienen < calidad de vida que la poblacin gral de la misma edad. Aunque menor CV en el componente fsico que los ms jvenes en dilisis, resulta similar en el componente mental. La edad es un determinante importante de CV, pero cdo. la comorbildad y gravedad son ajustados, la CV se ha sealado se hace independiente de la edad. El ingreso a dilisis se asocia a un marcado y progresivo compromiso funcional.

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 Cul es el mejor acceso vascular en la Tercera Edad ?

Revisin de la literatura
Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 598603

J Vasc Surg 2007; 45:420-6.) (2007) 71, 555561.

Vol 49(2), 2007: pp 276-283

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El 85% de los "75 aos estan con catter al ingreso a dilisis. 2/3 de los pacientes " 65 aos estn con catter a los 3 meses de ingreso. Las FAV en ancianos necesitaran ms tiempo para madurar y tienen alto riesgo de no funcionar. 70% de fracaso funcional al ao. La localizacin radioceflica tiene menos xito que la braquioceflica ( 81% vs 66% al ao).

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 Cul es el acceso vascular preferido en la Tercera Edad?

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No existen estudios randomizados que establezcan cual es el mejor acceso. La eleccin se basa considerando muchos factores. En grupos seleccionados, la FAV puede funcionar bien al igual que los ms jvenes. Considerando la acortada expectativa de vida en estos pacientes, las prtesis vascular puede ser una buena alternativa.(disminuye tpo de catter y riesgo infeccin). Los catteres tunelizados pudieran ser tambin una alternativa en pacientes ancianos.

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Hemodilisis en la Tercera Edad

Cul modalidad de dilisis resulta mejor para esta poblacin?

Publicaciones sobre la Mortalidad PD v/s HD en ancianos.

(2007) 22:3246-3254 Couchuud C et al.

La PD tuvo un 30% ms alta mortalidad a los 2 aos v/s HD. Se sugiere cautela en el uso de PD en ancianos. Balance entre Sobrevida v/s mejor calidad de vida

Aunque hay diferencias analticas en los diferentes estudios, los resultados muestran mayor mortalidad en ancianos con PD v/s HD.

REVIEW
2009 May ; 18(3): 252257

(2010) 25:255-262 Castrale C et al.

Los resultados validan considerar que la PD es una alternativa para pacientes ancianos aunque requieren un tercero para la aplicacin de la tcnica. La preferencia por HD estara influenciada por la comorbilidad.

Riesgo relativo de Mortalidad PD v/s HD en ancianos. EE.UU

J Am Soc Nephrol 13: 23532362, 2002

Winkelmayer W et al

HD 1966 pacientes PD 537 pacientes

Riesgo relativo Mortalidad PD v/s HD (95% CI)

CLINICAL OUTCOMES AND QUALITY OF LIFE IN ELDERLY PATIENTS ON PERITONEAL DIALYSIS VERSUS HEMODIALYSIS
2002; 22:463470

Harris S. 3512 pacientes 78 PD 96 HD

United Kingdom

Mortalidad y Hospitalizacin

CLINICAL OUTCOMES AND QUALITY OF LIFE IN ELDERLY PATIENTS ON PERITONEAL DIALYSIS VERSUS HEMODIALYSIS
2002; 22:463470

Harris S et al. United Kingdom 3512 pacientes 78 PD 96 HD Calidad de vida PD v/d HD

Fsico

Mental

(2010) 25:255-262 Castrale C et al.

Sobrevida en la Tercera Edad. Segn modalidades Peritoneodilisis . Francia

 Cmo abordar a pacientes con ERC avanzada que solicitan consejera y recomendaciones para decidir si iniciar o continuar tratamiento de dilisis ?

American Society of Nephrology (ASN)

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Diez recomendaciones Cada recomendacin fundamentada

Recomendacion N 2: Consentimiento Informado

!!

El mdico debe informar sobre el diagnstico, pronstico y todas las opciones de tratamiento. Incluido:
a) El no ingreso a dilisis y el poder continuar con un tratamiento conservador. b) Tiempo de prueba en dilisis c) Suspender la dilisis y recibir tratamiento conservador paliativo.

!!
"!

"! "!

Comunicacin del pronstico en dilisis, centrado en el paciente. Donna M. Michel and Alvin H. Moss
Vol 12 (2). 2005; 196-201

!!

En pacientes > 65 aos - Muchos no saban la causa de su IRC y su irreversibilidad - Escasa informacin sobre las modalidades de dilisis - 32% fue informado que poda rechazar la terapia y 17% que podan suspenderla una vez iniciada - Solo 30% report haber sido informado de la necesidad de dilisis a lo menos 6 meses antes. - 34% report haber sido notificado una semana antes.

En Chile: 49,7 % de los pacientes en HD son > de 60 aos

 Cundo no debiramos comenzar la terapia de dilisis ? Cundo debiramos suspenderla ?

 Quin no debiera ser dializado ?

( Recomendacin N 5, 6 y 7)
#!

Pacientes o su representante legal, quin rechaza dializarse. Voluntades anticipadas. Pacientes con dao neurolgico severo, irreversible. Pacientes con enfermedad terminal de causa no renal. Pacientes cuya condicin contraindica y/o aumenta el riesgo del procedimiento tcnico (demencia avanzada o trastorno psiquitrico grave)

#! #! #!

Recomendacion N 9 Cuidados Paliativos

!!

Todo paciente que decide no dializarse debiera incorporarse a un Programa de Tratamiento conservador y de Cuidados Paliativos Continuos. Apoyo integral con informacin y educacin oportuna, apoyo psicosocial, cuidados paliativos, alivio del dolor y sntomas asociados. Acompaar a la familia en el proceso del duelo.

!!

!!

Paciente con ERC etapa 4 y 5

Informacin sobre opciones de tratamiento SI

Es el paciente canditado a un TSR $! Pregunta Sorpresa $! Uso de predictores sobrevida

NO

SI

Esta el paciente interesado en TSR?

Tiempo de prueba ?

NO

$!Asistente Social $!Nutricionista $!Evaluacin Cirujano $!Evaluacin Pre TX

Tratamiento Conservador Cuidados paliativos

Conclusiones

$! La edad per se no debiera ser una contraindicacin para dilisis. $! La calidad de vida en dilisis se hace independiente de la edad cuando la comorbildad y gravedad son ajustados. $! La derivacin temprana e ingreso oportuno permite mejor planificacin de terapia de sustitucin, acceso vascular y sobrevida. $! No existe aun consenso sobre cual modalidad (HD o PD) son ms recomendables.

Conclusiones

$! La decisin de ingresar o permanecer en una determinada terapia debiera ser evaluado individualmente para de cada paciente. $! Los equipos mdicos deben respetar la voluntad del paciente, aun cuando no sea compartida por ellos o los familiares. $! Se requiere implementar programas de tratamiento conservador y cuidados palitivos para atender al paciente y su familia cuando decide no aceptar o continuar la terapia de dilisis.

El atardecer de la vida tambin debe tener un significado propio y no ser meramente un triste apndice del amanecer. Carl Jung

! Gracias por su asistencia!

Dr. Carlos Ziga S.M. Comit Cuidados Paliativos Sociedad Chilena de Nefrologa SLANH