OBJETIVOS CONOCER: en que consiste la Terapia cognitiva Conductual APRENDER: a distinguir cuales son los pensamientos automticos, el afecto,

cto, la reaccin fisiolgica de acuerdo al pensamiento automtico y la conducta que prosigue a estos. IDENTIFICAR: cuales son los pensamientos negativos y positivos, y en qu manera la persona se beneficia con la terapia CONOCER: Los usos ms frecuentes de la terapia cognitiva conductual, ya que mayormente funciona en la ansiedad, depresin, ideacin de suicidio, etc. y conocer en que situaciones no.

INTRODUCCIN La terapia cognitivo-conductual (TCC) es una forma de tratamiento que se centra en el examen de las relaciones entre los pensamientos, sentimientos y comportamientos. Mediante la exploracin de los patrones de pensamiento que llevan a acciones autodestructivas y las creencias que dirigen estos pensamientos, las personas con enfermedad mental pueden modificar sus patrones de pensamiento para mejorar el afrontamiento. La TCC es un tipo de psicoterapia que es diferente de la psicoterapia psicodinmica tradicional en que el terapeuta y el paciente trabajen activamente para ayudar al paciente a recuperarse de su enfermedad mental. Las personas que buscan la TCC pueden esperar que su terapeuta sea, y dirigido a un objetivo en el tratamiento de los sntomas difciles de la enfermedad mental enfocada en el problema. Debido a que la TCC es una intervencin activa, tambin se puede esperar para hacer la tarea o en la prctica fuera de las sesiones.

ANTECEDENTES:
Uno de los campos ms efectivos en este desafo ha sido el de la terapia cognitivo conductual, claramente representada por la escuela de Beck en Filadelfia. Melvin Sabshin, uno de los ms significados lderes de la psiquiatra norteamericana de los ltimos tiempos, ha dicho que en el ltimo cuarto de siglo la psiquiatra basada en la evidencia se hizo ms fuerte y el tratamiento basado en la experiencia comenz a ser la regla en lugar de la excepcin (Pg. 1685). El enfoque cognitivo conductual refleja esa realidad, tanto en el mbito norteamericano, como en el resto del mundo, en particular, la regin latinoamericana. Relacionada filosficamente con escuelas de pensamiento griego y del lejano oriente, influida por el pensamiento de Jaspers, Frankl y Mahoney, y Fundamentada en las teoras de procesamiento de la informacin por el aparato psicolgico y en el papel reforzador que la conducta tiene sobre el pensamiento del individuo, la terapia cognitiva conductual se dirige esencialmente a modificar las cogniciones distorsionadas o desadaptativas y las conductas que tales ogniciones generan (Wright y Beck, 2001). Mltiples estudios (Ej.: Beck, 1993; Linehan, 1993) han demostrado el cumplimiento de la terapia cognitiva conductual con los criterios de un modelo teraputico efectivo y basado en preceptos cientficos, a saber: a) una teora exhaustiva; b) un adecuado apoyo emprico de las principales hiptesis en que se funda la teora; c) operativizacin, tanto de los trastornos como de las estrategias para evaluar adecuadamente los efectos de las intervenciones; y d) la evidencia emprica suficiente para confirmar la eficacia de tales intervenciones

MODELO COGNITIVO
A continuacin examinaremos el modelo cognitivo a travs de diversas etapas: I. La percepcin individual de una situacin lleva a pensamientos automticos que tienen influencia en nuestras emociones. Situacin Pensamientos automticos Emocin. As, un evento comn a diversas personas, puede desencadenar diferentes emociones, por ejemplo ante el aviso de una prueba sorpresa en una clase de alumnos de secundaria: Alumno 1: Estoy preparado, he estudiado (pensamiento automtico) llevar a la emocin de tranquilidad. Alumno 2: Qu mala suerte! Soy un haragn, me ir mal. (PA) llevar a ansiedad. Alumno 3: Me harta este profesor! Siempre nos fastidia (PA) llevar a la emocin de enojo. II. Los pensamientos automticos no influyen slo la respuesta emocional, sino tambin las respuestas conductuales y fisiolgicas. Situacin Pensamiento automtico: emocin conducta Respuesta fisiolgica. 3

 Alumno 1: Se sentar tranquilamente a responder el examen como conducta, su ritmo cardaco no se ver acelerado. Alumno 2: Agarra temblorosamente el examen, apenas puede leer las preguntas, tiene palpitaciones (taquicardia), sudoracin, mareos, siente que le falta el aire. Alumno 3: Golpea el escritorio con su puo, ve furiosamente al profesor, su cara se enrojece, su corazn late fuertemente. III. La percepcin individual est bajo la influencia de creencias subyacentes. Situacin Pensamientos automticos Emocin Creencias Alumno 2 puede tener la creencia de que el examen es algo sumamente terrible, peligroso para l, que no cuenta con el estudio y las habilidades necesarias para afrontarlo. Alumno 3 tiene las creencias de que el profesor no debera hacer exmenes sorpresa, especialmente a l. PARTICULARIDADES DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS 1. Coexisten con pensamientos que son ms manifiestos. 2. Aparecen espontneamente, no son el resultado de la reflexin o un pensamiento motivado. 3. Casi nunca son reconocidos, se reconoce ms la emocin asociada. 4. Estn asociados con emociones especficas, dependiendo de su contenido y significado. 5. Aparecen de una forma breve, casi telegrfica. 6. Pueden aparecer de forma verbal o como imgenes. Por ejemplo, ante la ansiedad de hablar en pblico, una persona puede tener el pensamiento verbal de Todos se reirn de m o la imagen del pblico rindose. Esto es de suma importancia a la hora de ensear a los pacientes a reconocer sus pensamientos automticos. 7. Son de ordinario aceptados como verdad, sin reflexin o evaluacin, que es precisamente una de las tcnicas de la terapia cognitiva. 8. Uno puede aprender a identificar los pensamientos automticos y a evaluarlos acorde a la validez o utilidad de los mismos. El responder a ellos de una forma alterna ms adaptativa usualmente produce un cambio positivo en las emociones o el afecto. PRINCIPIOS DE LA TERAPIA COGNITIVA 1. Se basa en el modelo cognitivo: Los pensamientos influyen las emociones, conducta y reacciones corporales. 2. Posee las siguientes caractersticas: Orientada hacia el presente. Limitada en tiempo a un nmero determinado de sesiones. Estructurada. Colaborativa (Se le explica el modelo al paciente, quien lo acepta). 4

 Educativa. 3. Requiere los mismos ingredientes esenciales de las otras psicoterapias, como una buena alianza teraputica y una evaluacin de diagnstico extensa. 4. La terapia se deriva y procede de la conceptualizacin del terapeuta, quin la obtiene de datos provenientes del paciente. 5. Usa las tcnicas de resolucin de problemas: Rompe los problemas mayores en unidades manejables. Identifica los pensamientos y creencias en la resolucin de problemas. 6. Utiliza tambin, varias de las tcnicas conductuales: Control y agenda de las actividades. Tareas asignadas en forma gradual. Experimentos conductuales para poner a prueba las creencias y pensamientos. Jerarqua de estmulos y exposicin. Relajacin. 7. Usa una variedad de tcnicas cognitivas: Utiliza para identificar los pensamientos automticos e imgenes el recuerdo, el cambio en las emociones y el afecto, juego de roles, imaginacin inducida, etc.) Usa el descubrimiento guiado para encontrar significados (Si este pensamiento fuera verdad para ti, Qu significara?). Identifica las creencias centrales. Reestructura los pensamientos y creencias disfuncionales (a travs del empirismo colaborativo). A continuacin daremos una explicacin y repaso de lo anteriormente mencionado. El nfasis se da siempre a la conducta y emociones actuales, as como a los procesos conscientes de la informacin. Sin embargo, se intenta descubrir las presunciones o creencias ocultas (reglas o valores del cliente) que predisponen a la depresin, rabia, ansiedad o consumo de drogas. Es importante para el terapeuta el reconocer que cada paciente tiene sus propias presunciones. El abordaje teraputico y las preguntas cognitivas son tiles para descubrir este tipo de presunciones. Tambin se da importancia a los pensamientos automticos o distorsiones cognitivas, que son pensamientos espontneos y conscientes asociadas con los afectos negativos. Algunas veces estos pensamientos automticos son verdaderos o parcialmente verdaderos. Ej.: A los deprimidos realmente slo les pasan cosas malas. La siguiente tabla ilustra lo que hemos mencionado.

Son las presunciones y las creencias personales, que llevan a la persona a sentirse deprimida, ansiosa o consumir drogas. Esta relacin la podemos ver ilustrada en l siguiente tabla.

Jeffrey Young, en su libro Reinventa tu vida reconoce los siguientes tipos de creencias nucleares o esquemas:
1. Abandono: La tendencia a interpretarse como solitario y que las personas que aprecio se irn. 2. Desconfianza y abuso: La tendencia a ser suspicaz, pensar que las dems personas me pueden hacer algn dao. 3. Vulnerabilidad: La tendencia a pensar que en cualquier momento me puede ocurrir una catstrofe a m o a mis seres queridos. 4. Dependencia: La tendencia a interpretar de que necesito una figura fuerte para validar mis decisiones en la vida, o sentirme bien. 5. Privacin emocional: La tendencia a sentirme no querido o amado en mis relaciones interpersonales. 6. Exclusin social: La expectativa de sentirme fuera de cualquier grupo. 7. Imperfeccin: Interpretarse como defectuoso, dbil, feo. 8. Fracaso: Tener la expectativa de que las cosas siempre van a salir mal, independiente del esfuerzo que haga, sentirse perdedor. 9. Subyugacin: Anteponer los deseos de los dems, an a costa de los propios. Lo hace la persona para evitar culpabilidad o ganar aceptacin. 10. Normas inalcanzables: Expectativa del perfeccionismo extremo. O las cosas salen perfectas o estn mal. Se tiene la inclinacin a poner mucha atencin a los errores y minimizar el logro de los aciertos. 11. Grandiosidad: Tendencia a estar centrado en uno mismo. Dificultad para ver los sentimientos de los dems. La expectativa de obtener gratificacin inmediata, es decir que las cosas salgan sin un mayor esfuerzo.

La terapia cognitiva conductual es sumamente amplia en tcnicas, un buen terapeuta no utiliza el abordaje de receta o las mismas tcnicas con cada paciente o enfermedad, las individualiza en base al diagrama de conceptualizacin cognitiva. Aunque uno puede aprender las tcnicas en los libros, nada reemplaza una prctica supervisada. A continuacin presentamos un resumen de las principales tcnicas utilizadas. TECNICAS CONDUCTUALES

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ESTRUCTURA DE LA SESION Y PENSAMIENTOS AUTOMATICOS.

Para evocar los pensamientos automticos en los pacientes, existen dos preguntas bsicas que pueden hacerse: Qu pas por su mente? Qu es lo que le molesta ms de esta situacin? Para identificar los pensamientos automticos: 1. Hacer la pregunta cuando sea evidente un cambio o aumente una emocin o afecto durante la sesin. 2. Hacer recordar al paciente una situacin determinada que haya causado un cambio emocional y hacer la pregunta bsica. 3. Si es necesario, usar la imaginacin para describir una situacin especfica en detalle (como si pasara en el presente) y hacer la pregunta. Por ejemplo, podemos pedirle a un paciente con ansiedad ante un examen, que se imagine que va camino al mismo, se sienta en el escritorio y lo recibe; Qu pasa por su mente ahora? 4. Se puede utilizar tambin el juego de roles, para recrear una interaccin especfica y hacer la pregunta bsica. Por ejemplo, a un muchacho con ansiedad ante su jefe, se le puede pedir que simule que el terapeuta es el jefe al cual debe pedir un aumento. Incluso es posible tambin, invertir los roles o papeles. Nota: Es importante recordar que un pensamiento automtico puede tomar la forma de un enunciado verbal o la de una imagen. Para aumentar la destreza en el reconocimiento de los mismos, es recomendable tratar de identificar los propios en situaciones determinadas y anotarlos. Otras preguntas que pueden dirigirse son: 1. 2. 3. 4. Qu estaba pensando en ese momento preciso? Piensa en ________________ o en_________________? (Darle opciones). Qu significa esta situacin para usted? Estabas pensando en__________? (El terapeuta menciona una opcin que es totalmente contraria a la esperada).

A continuacin daremos un ejemplo de la tcnica de descenso vertical para identificar las creencias, reglas o presunciones. T: Cuando su esposa le llam la atencin por no ayudar a vestir a los nios, Qu pas por su mente? P: Ella me fastidia. T: Esto que significara para usted si fuera verdad? P: Ella siempre trata de controlarme, T: El que siempre trate de controlarlo Qu significa para usted? P: Que me trata de dominar, que no debera hacerlo. 12

T: Esto Qu significa? P: Si me domina, quedar sin poder. T: Y esto... Qu significara para usted? P: Quedar dbil, vulnerable, sin poder.

En este caso nuestra creencia nuclear es la vulnerabilidad y la regla: Si soy dominado, entonces no tendr poder. Se pueden utilizar algunas variaciones a la pregunta bsica: Si esto fuera verdad... Qu es lo malo de________? Cul es la peor parte acerca de________? Y qu si_________? Qu significado tiene para usted?

Cogniciones a evaluar: Los tipos son interpretaciones, etiquetas, significados, predicciones, memorias selectivas, imgenes, percepciones, pensamientos dirigidos a uno mismo, atribuciones de por qu las cosas pasan, presunciones, creencias, conclusiones y focos de atencin. NIVELES DE LAS COGNICIONES. 1. Pensamientos automticos o imgenes: El nivel ms superficial de las cogniciones que influyen nuestras emociones y conductas en situaciones determinadas. Ejemplos: Situacin 1: Un padre regaa a sus hijos. Pensamiento: Soy un mal padre porque le grit a mis hijos. Emocin: Tristeza. Situacin 2: Una muchacha se da cuenta de que su amigo se ha retrasado para la celebracin de su cumpleaos. Pensamiento: No le importo, ya que no vino temprano a mi fiesta. Emocin: Tristeza. 2. Presunciones, creencias o reglas: Se manifiestan usualmente en forma gramatical de condicionales o imperativos como tengo, debo, si pasa tal cosa entonces. Ejemplos: Situacin 1: Los buenos padres nunca gritan a sus hijos. Situacin 2: Si me ponen atencin siempre, entonces soy amada. 3. Creencias nucleares: Es el nivel ms profundo de cognicin, donde usualmente termina el significado de los pensamientos automticos. En el caso de problemas emocionales usualmente 13

se encuentra un significado en comn a los pensamientos relacionados con la emocin disfuncional. Ejemplos: Situacin 1: Soy malo. (Imperfeccin) Situacin 2: No soy querida. (Privacin emocional). Los terapeutas cognitivos deben identificar y manejar los tres tipos de niveles de cogniciones. Como opcin primaria debe trabajarse primero al nivel de los pensamientos automticos, luego cuando el paciente tiene mayor destreza en identificar los mismos y se encuentra menos sintomtico, trabajar al nivel de las creencias centrales. Al trabajar en ellas, explicar que pueden o no corresponder a la verdad, y observar las reacciones verbales y no verbales. El modificar stas ltimas causa los cambios de mayor duracin. Cuestionamiento de los pensamientos automticos. Esta el conjunto de tcnicas denominadas respuestas alternas, cuyo objetivo es buscar mejores patrones de pensamientos y ms apegados a la realidad para evitar emociones disfuncionales. No es pensar de manera siempre optimista o positiva, sino de manera realista. 1. Prueba de la realidad: Cul es la evidencia del pensamiento automtico, los pro y los contra? Cul es la evidencia que apoya esta idea? Cul es la evidencia en contra de esta idea? 2. Hay una explicacin diferente o alterna a la idea? 3. Prueba del continuo: Qu es lo peor que puede pasar? Podra vivir con ello? Qu es lo mejor que puede pasar? Qu es lo ms probable y real que pase? 4. Qu debera hacer acerca de ello? 5. Cul es el efecto de creer en mi pensamiento automtico? Cul sera el resultado de cambiar este pensamiento? 6. Cambio de posicin o autodistanciamiento: Si (Nombre de un amigo) estuviera en esta situacin y tuviera este pensamiento, Qu le dira yo a l? 7. Cul es una manera ms razonable de ver la situacin? Estructura de la entrevista teraputica. La terapia cognitiva tiene la caracterstica de ser altamente estructurada, lo que le brinda una mayor objetividad en los resultados, a continuacin presentamos por orden, los puntos ms importantes de la entrevista.
1. Chequeo del nimo, ansiedad o los sntomas. Es recomendable utilizar escalas

objetivas o validadas, el autor recomienda las escalas de Beck para depresin y ansiedad (pueden obtenerse por medio de The Psychological Corporation, San Antonio, Texas), las escalas de Hamilton para ansiedad y depresin. Estas pueden ser llenadas por el paciente quince minutos antes de la sesin la noche previa a la misma. 14

2. Establecer la agenda. Con los puntos ms importantes en la reunin. En las primeras

3. 4. 5. 6. 7.

sesiones el terapeuta tomar la iniciativa y promover que el paciente proponga temas; en las sesiones posteriores se espera una participacin ms activa del paciente en la elaboracin de la agenda. Recordar la sesin previa. Los puntos de la agenda, las tareas, las escalas objetivas. Discusin de los puntos de la agenda. Tareas asignadas. Para ser llevadas a cabo por el paciente previo a la prxima reunin y que van relacionados con los puntos de la agenda. Resumen. De los puntos tratados en la agenda, las tareas a realizar, en fin de toda la sesin, para no dejar nada al aire. Retroalimentacin de parte del paciente. Acerca de lo tratado y inquietudes personales.

La sesin puede ser dividida en tres partes: Durante la primera se realizan los puntos 1 a 3, en la segunda el punto 4 y en la tercera parte y final, los puntos 5 al 7. Si las sesiones duran 45 minutos, la divisin sera en tres partes de 15 minutos; si la sesin dura una hora, se utilizan tres partes de 20 minutos.

TABLA DE PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES

Este es uno de los instrumentos ms utilizados por los terapeutas cognitivos, ya que es de suma utilidad para identificar pensamientos automticos y distorsiones cognitivas, adems de brindar un apoyo teraputico al formular respuestas alternas a dichos pensamientos. Al ensear esta tabla a los pacientes se recomienda practicar primero las primeras cuatro columnas como regla general, y cuando el paciente alcanza la destreza necesaria; las siguientes columnas que comienzan en la respuesta alterna. Es recomendado, que como terapeutas cognitivos, se utilice la tabla en los pensamientos automticos de uno mismo y aplique la respuesta alterna, escribiendo todo en la tabla, para familiarizarse con el modelo cognitivo. Asimismo, el demostrar esta tabla a los pacientes con sus ejemplos de experiencias recientes. A continuacin presentamos el ejemplo de una tabla. (Impreso con autorizacin del Instituto Beck de Terapia Cognitiva e investigacin)

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INDICACIONES PARA LA RESPUESTA ALTERNA Y RESULTADO EMOCIONAL Respuesta alterna: Se pueden utilizar las siguientes preguntas. Cul es la evidencia de que el pensamiento automtico no es verdad? De que el pensamiento automtico es verdad? (Estas dos preguntas se refieren a la prueba de la realidad). Se puede explicar de otra manera? Qu es lo peor que puede pasar? Puedo vivir con ello? Qu es lo mejor que puede pasar? Qu es lo ms probable que pase? (Esta se refiere a la prueba del continuo, en la cual se explica que la vida es un escenario donde pueden pasar cosas muy malas o muy buenas, pero la mayora de veces las cosas pasan en el continuo de los dos extremos). Qu efecto me causa el creer en el pensamiento automtico? Qu efecto podra tener el cambiar mi pensamiento al respecto? (Ac cambia la intensidad emocional, lo que es el resultado emocional). Qu debera hacer acerca de ello? Si... (nombre de un amigo) estuviera en esta situacin y tuviera este pensamiento Qu le dira? (Es la tcnica denominada cambio de posicin o auto-distanciamiento, donde puedo la persona pone distancia entre ella y sus sntomas, para evaluar la situacin de una manera objetiva). Cul es una forma ms adecuada de ver esta situacin? Codificar el porcentaje (0-100%) de creencia en la respuesta alterna. Resultado: 1. En cunto creo ahora cada pensamiento automtico? 2. Qu emocin siento ahora? Qu tan intensa es (0-100%)? 3. Qu har? Qu hice? EJEMPLO: Fecha-hora: Lunes por la maana. Situacin: Pensaba acerca de la evaluacin de mi trabajo como psicoterapeuta que tendra al da siguiente. Pensamiento automtico: La fregar... Har probablemente un mal trabajo y me sacarn. (95% de creencia en la idea). Emociones: Ansiedad, nerviosismo (90% de intensidad) Respuesta alterna: Estoy utilizando la distorsin de predecir el futuro Respuestas a las preguntas para componer la respuesta alterna: 17

1. Cuando comenc a evaluar pacientes me senta inexperto pero nunca me despidieron por ello (100% de creencia). 2. De hecho obtuve una buena evaluacin al final de mi carrera (100% de creencia). 3. Lo peor que podra pasar es que realice un mal trabajo y me llamen la atencin, lo mejor que puede pasar es que tenga una excelente evaluacin en todo y me den un aumento. Lo ms real que pase es que haga un trabajo aceptable (75%). 4. Me estoy alterando, pero si me doy cuenta de que puedo realizar un trabajo aceptable me sentir mejor (75%). 5. Puedo utilizar mis ejercicios de relajacin o ir a caminar quince minutos. 6. Si Claudia estuviera en esta situacin, le recordara a ella que es una buena terapeuta y aunque este nerviosa, an as, puede evaluar adecuadamente a sus pacientes (100%). 7. No tengo que hacer un trabajo perfecto maana, slo uno aceptable. Resultado: La creencia en el pensamiento automtico disminuye a un 50% y la ansiedad a un 60%. En ocasiones, es posible que el paciente no se sienta nada mejor despus de llenar la tabla de pensamientos disfuncionales, en esos casos, es conveniente realizar lassiguientes preguntas: Examin realmente mis pensamientos automticos? (Utilizar lista de preguntas que me ayuden a identificar los pensamientos, preguntarme que le dira a un amigo en esta situacin). Crea en la respuesta alternativa? Hay algo ms que me pueda ayudar a creer ms en ella? Regate con la respuesta alternativa? (S, es verdad pero...) Si lo hice, escribir el juego de roles racional y emotivo. Si mi pensamiento fuera verdad, que significara para m o que sera lo peor? Escribir un descenso vertical, identificando de esta manera la creencia subyacente y evaluarla. Tuve una imagen junto con la forma verbal del pensamiento? Luego trabajar en examinar y modificar dicha imagen. Tengo otros pensamientos automticos a los cuales no he respondido an? Concierne realmente al pensamiento automtico mi respuesta alternativa o slo es una manera de ver mejor las cosas? Soy lo suficientemente especfico en presentar mi evidencia en contra del pensamiento automtico? (Describir detalles, nombres, lugares, fechas que apoyen la evidencia). Me siento un poco mejor? Espero ms alivio del que es razonable? 18

DIAGRAMA DE CONCEPTUALIZACION COGNITIVA

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Como habamos mencionado anteriormente, lo que hace realmente a un terapeuta tener la categora de cognitivo es explicar o comprender el trastorno a travs del modelo cognitivo, para lo cual podemos utilizar el diagrama de conceptualizacin cognitiva. Este diagrama se empieza a realizar desde la primera sesin y puede ser cambiado entre las mismas, de acuerdo a la informacin que recibimos por parte del paciente. Como recomendaciones generales: Trabajar primero en el nivel de situaciones y pensamientos automticos. Trabajar en las creencias nucleares cuando los sntomas han disminuido y el paciente ya es competente en trabajar con los pensamientos automticos. Al trabajar con las creencias nucleares, explicar al paciente que en algunas situaciones, estas pueden ser verdaderas y en otras no. Observar las reacciones verbales y no verbales del paciente. Para identificar las presunciones, reglas o creencias nucleares. Se puede utilizar las siguientes estrategias: 1. Buscar la expresin de una creencia en un pensamiento automtico (Ver flecha en diagrama cognitivo). 2. Decir los condicionantes si... entonces... y pedirle al paciente que los complete, para identificar presunciones. 3. Buscar directamente la regla. 4. Usar la tcnica de descenso vertical. 5. Reconocer un tema comn dentro de varios pensamientos automticos. 6. Preguntarle al paciente, cul cree que es su creencia. 7. Revisar un cuestionario de creencias del paciente. A continuacin se revisarn dos ejemplos de pacientes, con sus respectivos diagramas de conceptualizacin cognitiva. PACIENTE 1 J, es un paciente masculino de 28 aos de edad, soltero, ingeniero en sistemas. Vive con sus padres y tres hermanos ms. Su queja principal fue desmotivacin, desgano, prdida de inters en sus actividades de tres aos de evolucin, que haca un mes haba empeorado, hasta el punto de faltar algunas veces al trabajo, no dormir bien y encontrarse irritable con su familia y novia. En su historia social el paciente es el cuarto de cinco hijos, creci en un ambiente dominado por la madre y un padre muy trabajador pero alejado afectivamente de ellos. Recordaba que en su infancia algunas veces su madre se emborrachaba y peleaba con el padre; tambin que ella se mantena tensa e irritable con todos. l tuvo un rendimiento acadmico destacado en la escuela, y muchos amigos tanto en la escuela como en la colonia donde viva. Al completar su carrera universitaria comenz a trabajar en una compaa grande de computadoras, donde estaba bajo la 20

supervisin de un jefe corrupto (que robaba los equipos) y exigente. El paciente manejaba los papeles en orden y tena todo al da lo que exasperaba al jefe por el peligro de ser descubierto. El paciente refera haber tenido dos novias, la ltima de las cuales era una estudiante universitaria con la que se llevaba bien, pero ltimamente pensaba que no le quera y se enojaba mucho con ella. Sin relaciones sexuales. El paciente tuvo una infancia libre de enfermedades graves, crecimiento y desarrollo normales. No ha tenido ninguna complicacin mdica, quirrgica o traumtica en la actualidad. No ha utilizado sustancias, aparte de haber probado alcohol en forma muy ocasional y fumar 5 cigarrillos a la semana. Haba sido evaluado previamente por un psiquiatra que le prescribi Fluoxetina(antidepresivo). 20 mg al da por tres meses, luego imipramina (antidepresivo)150 mg por un mes, luego de lo cual dej de ir a las citas y tomar el medicamento, ya que no senta ninguna mejora. Al paciente se le formul un diagnstico de Distimia ms un episodio depresivo moderado-grave. Para llenar el diagrama de conceptualizacin cognitiva, se llena primero la mitad inferior del mismo.

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Posteriormente, con los datos obtenidos en la historia inicial y las sesiones posteriores, podemos llenar la porcin superior del diagrama, tomando en cuenta la relacin lgica que existe entre el significado de los pensamientos automticos y las creencias nucleares.

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VULNERABILIDAD: SOCIOTROPIA VERSUS AUTONOMIA.

La sociotropa y la autonoma han sido descritas por Beck como dimensiones de la personalidad, en cuanto los aspectos sociales e individuales, que toman la forma de disfuncionales y pueden predisponer a la depresin y ansiedad. Las personas sociotrpicas invierten sus energas en los intercambios sociales positivos y en obtener ayuda, apoyo y atencin de otros. As, estn particularmente propensos a la depresin o ansiedad, luego de acontecimientos vitales que representen una prdida del apoyo social. Las personas autonmicas se enfocan en la independencia y libertad de lo que consideren como ataduras. Estaran predispuestos a la ansiedad o depresin en situaciones que representen para ellos una disminucin en su capacidad de operar de una manera auto-determinista, libre de obstculos o interferencias. Como queriendo mantener el control de todo por sus propios medios exclusivamente. Butler (2,000) ha indicado algunos aspectos importantes: 1. La sociotropa y autonoma son funciones de la personalidad que pueden cambiar dependiendo del medio y el estrs. As, una persona puede tornarse ms sociotrpica en situaciones de abandono por parte de la pareja afectiva; pero la misma persona puede cambiar hacia el aspecto autonmico en la situacin de estar bajo la supervisin de un jefe malhumorado en el trabajo. 2. Las caractersticas de motivacin para cada uno de los dos aspectos, por ejemplo en la fase de anhedonia de depresin probablemente sea ms autnoma la persona y en las crisis de angustia o pnico ms sociotrpica. 3. La determinacin subjetiva (por cada persona en individual) de los acontecimientos vitales como sociotrpicos o autnomos. 4. Los procesos de afiliacin o individualidad que pueden proveer proteccin de la depresin. Por ejemplo, una persona que se concentra ms en su trabajo luego de la prdida de un ser querido. En los dos casos ejemplos del captulo anterior, podemos observar que la Seora con el diagnstico de Ansiedad Generalizada (Caso 2), en el momento actual se encuentra ms enfocada hacia la sociotropa; mientras que el joven con diagnstico de depresin (Caso 1) se encuentra ms enfocado hacia la autonoma; en base a ello podemos delimitar las tareas y tcnicas que usaremos en el plan teraputico.

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EL MODELO COGNITIVO EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN

La terapia cognitiva tiene su aparicin en los estudios de Beck sobre la depresin. Desde entonces los estudios controlados que demuestran la efectividad de la terapia cognitiva se han ampliado a varios trastornos mentales como la ansiedad, esquizofrenia, adicciones y trastornos de personalidad. La eficacia clnica demostrada de la terapia cognitiva en el tratamiento de la depresin ha llevado que sea una de las terapias ms utilizadas en el tratamiento de este trastorno, utilizndose de manera individual o combinada con medicamentos antidepresivos. La terapia cognitiva se basa en el principio de que nuestras emociones, comportamientos y respuestas corporales estn bajo la influencia de pensamientos o interpretaciones que tenemos en diversas situaciones. Adems estos pensamientos estn bajo la influencia de creencias aprendidas a lo largo de nuestra vida (esquemas). Un ejemplo de ello sera: SITUACIN: Un amigo que pasa por la calle no me ve y no me saluda. Ante esta situacin puedo tener diversas interpretaciones: PENSAMIENTO 1: Estaba distrado, no me vi. PENSAMIENTO 2: Qu mal! No me quiere saludar. Como respuesta emocional al primer pensamiento encontraramos un poco de perturbacin, pero el segundo pensamiento nos implica frustracin y tristeza. Para entender a la depresin desde un punto de vista cognitivo, hemos de considerar tres aspectos importantes: 1. La trada cognitiva. 2. Los esquemas o creencias nucleares de la depresin. 3. Las distorsiones cognitivas o errores de pensamiento predominantes. Concepto de trada cognitiva. Consiste en tres patrones de pensamiento principales que inducen al paciente a considerarse a s mismo, su futuro y sus experiencias de un modo caracterstico negativo y que van a tener influencia sobre la emocin (tristeza, desnimo), conducta (aislamiento social, abandono del cuidado de s mismo, etc), y fisiologa (Trastornos del sueo, prdida o aumento de peso, fatiga, etc). Visin negativa acerca de s mismo. Se mira desgraciado, torpe, enfermo, con poco valor. Ejemplo: Nadie me quiere, soy feo, soy mala persona. 1. Atribuye las experiencias desagradables a un defecto suyo. Ejemplo: Es un castigo de Dios por ser tan mala persona, tengo tan mala suerte que esto me pasa, soy un tonto y me lo merezco. 25

2. Cree que a causa de estos defectos, es un intil y carece de valor. Visin negativa de las experiencias. 3. El mundo le hace demandas exageradas o le presenta obstculos insalvables. Ejemplo: Todos en el trabajo me odian, la vida es insoportable para m. 4. Interpreta sus interacciones con el medio en trminos de derrota o frustracin. Ejemplo: Un alumno que no sac 100 en el examen, pero si lo aprob con 75 puntos, piensa: Soy un bruto, no puedo sacar 100 como Juan lo sac. O mi novia me presta atencin continuamente, o est pensando en dejarme. Visin negativa acerca del futuro. 5. Anticipa que las dificultades o sufrimientos actuales continuarn indefinidamente. Ejemplo: Nunca estar bien, siempre estar mal, las cosas cada vez estn peor. 6. Cuando piensa hacerse cargo de una tarea en el futuro, inevitablemente sus expectativas son de fracaso. Ejemplo: Alguien que antes de someterse a una entrevista de trabajo piensa Me van a rechazar y me sentir humillado. 7. La visin negativa del futuro puede producir una inhibicin psicomotora. Ejemplo: Si pienso que las cosas no van a mejorar, o incluso pueden empeorar, para que voy a usar mis energas en luchar. 8. Los dems sntomas, motivacin, suicidio, dependencia hacia los otros y fisiolgicos pueden ser consecuencia de los patrones cognitivos. Esquemas del pensamiento depresivo. Los pensamientos tienen significados comunes que responden a las creencias nucleares, que el individuo ha desarrollado por aprendizaje a lo largo de su vida. Las categoras de creencias nucleares ms comunes en la depresin son del tipo NO AMADO (Privacin emocional, abandono segn (Jeffrey Young) y DESAMPARADO (Vulnerabilidad, imperfeccin). 1. El individuo atiende selectivamente a estmulos especficos (los que se adaptan a sus creencias nucleares de no amado o desamparado), los combina y conceptualiza la situacin, en trminos de un pensamiento negativo. 2. Este patrn de modelo cognitivo se vuelve cada vez ms comn y se generaliza a situaciones menos relacionadas. Por ejemplo: Un paciente deprimido al ser regaado por su madre porque no se levanta temprano puede tener el pensamiento automtico de No me quiere en una situacin con cierto grado de relacin y lgica; pero posteriormente al pasar el tiempo puede generalizar el pensamiento automtico de No me quiere cuando un amigo despistado no lo saluda por la calle. Distorsiones cognitivas ms frecuentes en la depresin. Representan los tipos ms comunes de errores de pensamientos en la depresin:

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3. Inferencia arbitraria: Adelantar determinada conclusin en ausencia de evidencia o pruebas reales. Ej.: Pensar que mi jefe me va a despedir del trabajo, cuando nunca he recibido una llamada de atencin suya, ni he dejado de cumplir con mis obligaciones laborales. 4. Abstraccin selectiva: Centrarse en un detalle abstrado de su contexto, ignorando otras caractersticas relevantes de la situacin. Ej.: En la fiesta de mi cumpleaos, en la cual recib a muchos amigos, mi novia lleg 15 minutos despus de la hora acordada, yo pens No me quiere, a pesar de que despus me explic que estaba terminando de empacar el regalo sorpresa y fue muy atenta y cariosa conmigo durante el resto de la fiesta. 5. Generalizacin: Elaborar una conclusin general a partir de uno o varios hechos aislados negativos, aplicar el contexto a situaciones relacionadas e inconexas. Ej.: Pensar que siempre ser un fracasado por haber fallado en un examen, y que perder todos los cursos. 6. Magnificacin y minimizacin: A los errores o defectos se les presta mucha atencin y al xito poca. Ej.: Han disminuido los sntomas de depresin y mi jefe me felicita por mi trabajo, yo pienso es pura suerte. Una noche no logro conciliar el sueo y mi nimo esta bajo, a pesar de que estado por muchos das durmiendo bien y con buen nimo, yo pienso Estoy deprimido, las cosas empeorarn... 7. Personalizacin: Tendencia y facilidad de la persona para atribuirse a s mismo fenmenos externos, cuando no existe base firme para hacer tal conexin. Ej.: Un paciente deprimido mira a unas personas charlando y rindose en la calle y piensa Me miro ridculo y se estn burlando de m. 8. Pensamiento absolutista, dicotmico Todo o nada: Se manifiesta en la tendencia a clasificar todas las experiencias segn una o dos categoras opuestas. Ej.: O saco 100 en el examen o soy un fracasado. Otra manera de conceptualizar el desorden del pensamiento es en trmino de modos primitivos o infantiles contra modos maduros de organizar la realidad. Es la analoga del desarrollo cognitivo de Jean Piaget y las distorsiones cognitivas de Beck. Recordemos que segn la teora de Piaget, los nios hasta cierta edad piensan que todo lo que ocurre alrededor es por su causa (egocentrismo), esto sera muy parecido a la distorsin cognitiva de personalizacin. o Primitivo: Soy un miedoso. Soy un despreciable cobarde. Siempre fui y siempre ser un cobarde. o Maduro: Soy medianamente miedoso, bastante generoso y ciertamente o Inteligente. Soy ms cobarde que la mayora de personas que conozco. Mis miedos varan de un momento a otro y de una situacin a otra. TRATAMIENTO Usualmente el plan de tratamiento de la depresin va involucrar la activacin gradual de la persona a travs de las tcnicas conductuales, para despus aplicar las cognitivas (en el momento que la concentracin ha mejorado). Un plan aproximado de sesin tras sesin incluira: 1-2 sesin: Explicacin del modelo cognitivo de las emociones, establecer agenda de actividades graduadas. 3-4: Explicacin del modelo cognitivo de la depresin, actividades de Dominio y Agrado. 27

5: Experimentos conductuales para poner a prueba los pensamientos negativos. 6-7: Identificacin de pensamientos negativos a trves de las preguntas Qu pasa por mi mente? O Qu me molesta ms de esta situacin? Diario de Pensamientos. 8-9. Elaboracin de las respuestas alternas a los pensamientos negativos: Ponerlos a prueba en la realidad. Describir en un diario las respuestas. 10-11: Errores de pensamiento ms comunes en la depresin (distorsiones cognitivas). Identificacin y chequeo de la frecuencia. Tcnicas de asertividad o resolucin de problemas. 12-14: Identificacin de las creencias nucleares o esquemas subyacentes. Modificacin de los mismos. 15-16: Modificacin de creencias nucleares. 17-20: Preparar el fin de la terapia y sesiones de retroalimentacin (de mayor intervalo de tiempo entre cada una de ellas).

APLICACIN DE LAS TCNICAS CONDUCTUALES. La modificacin cognitiva a travs de la modificacin comportamental. La idea de utilizar las tcnicas conductuales no est basada en el modelo del conductismo tpico, en el cual nuestra conducta es el resultado de un determinado estmulo; se basa en el modelo cognitivo, en el cual los pensamientos juegan un papel primordial en el establecimiento de conductas, emociones y respuesta corporal. A travs de la modificacin de la conducta, podemos realizar modificacin en nuestros pensamientos. Programacin de actividades. A los pacientes deprimidos les cuesta realizar las tareas que anteriormente les costaban poco. Por la misma anhedonia, falta de motivacin, fatiga e inhibicin psicomotriz, es conveniente comenzar con un trabajo de actividades antes de realizar la correccin de distorsiones en forma temprana en el tratamiento. Antes de aplicar un programa de actividades diarias conviene sugerir: 9. No preocuparse si no consigue realizar todo lo propuesto. 10. Determine el tipo de actividad que va a emprender, no la proporcin de tarea que va a conseguir realizar. 11. Aunque no tenga xito recuerde que lo ms importante es intentar llevar a cabo el programa. 12. Reserve algunos momentos al final de la tarde para hacer el programa del da siguiente; anote la actividad propuesta para cada hora en el programa. Tcnica de dominio y agrado. Esta se basa en la idea de que el paciente realizaba, antes de estar deprimido actividades con cierto grado de precisin y control (DOMINIO) y tambin con gusto y placer AGRADO).

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Ejemplo: A una paciente, ama de casa de 38 aos quin cursaba por una depresin moderada, se le pidi a manera de experimento que graduara qu tanto controlaba y le agradaba el hacer un pastel (Actividad que antes de la depresin le gustaba y haca bien). ACTIVIDAD: Hacer un pastel. DOMINIO (0 A 10): 5. AGRADO (0 A 10): 3 Esto nos puede servir como un punto de partida para corregir posibles distorsiones cognitivas; por ejemplo la paciente calific de 5 su grado de dominio en la actividad de hacer el pastel, T: Por qu 5? P: No lo hice tan bien como antes, T: Se le quem? Mezcl mal los ingredientes?, P: No, de hecho mis hijos dijeron que haba quedado muy rico, T: No estar calificndose de un modo en el cual lo ve con el filtro de la trada cognitiva de la depresin? Asignacin de tareas graduadas. De una forma gradual, lenta, se asigna cada vez actividades de mayor grado de complejidad; por ejemplo: Primero a un paciente deprimido que pasa mucho tiempo en cama se le puede decir que pruebe dar una caminata de 10 minutos alrededor de su casa una vez a la semana, luego dos veces por semana, luego todos los das y despus a distancias y tiempo ms largo, dependiendo de su estado y capacidad. La accin precede a la motivacin es una frase importante en la realizacin de estas actividades. Podemos resumir los pasos de la manera siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Definir problema. Formular un proyecto. Observacin inmediata y directa para conseguir determinado objetivo (por paciente). Eliminar dudas del paciente. Estimular para una evaluacin realista. Enfatizar a que se alcanza el xito, gracias a esfuerzo propio. Asignar tareas nuevas y ms complejas en colaboracin con el paciente.

Prctica cognitiva. Se refiere al hecho de modificar a travs de las actividades conductuales, las distorsiones cognitivas. Entrenamiento en asertividad y juego de roles. Se le ensea al paciente a expresar sus emociones de una manera segura y sin daar los derechos de los dems. Tambin durante la sesin se puede realizar el juego de roles, en el cual el terapeuta juega diversos papeles para ayudar a modelar determinada conducta en el paciente. Por ejemplo:

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Un paciente deprimido que tiene mucho temor al rechazo y no puede pedirle a una amiga que le acompae al cine, se puede realizar en el juego de roles las probables estrategias a tomar por el paciente, analizar sus pensamientos automticos y los diferentes desenlaces de la situacin. APLICACIN DE LAS TCNICAS COGNITIVAS 1. Explicar el fundamento terico al paciente. Este paso indica el socializar el modelo cognitivo de la depresin al paciente y cmo nuestros pensamientos pueden tener influencia sobre nuestras emociones, conducta y reacciones corporales. 2. Definicin de Cognicin para el paciente. Qu entiende el paciente por este trmino? O qu entiende por pensamientos? 3. Influencia de las cogniciones sobre los afectos y la conducta. 4. Cognicin y experiencias recientes. Se utilizan ejemplos recientes sobre situaciones que hayan provocado algn tipo de emocin al paciente, lo que son las primeras cuatro columnas de la tabla de pensamientos disfuncionales. 5. Deteccin de los pensamientos automticos. 6. Examinar y someter a una prueba de realidad los pensamientos automticos. 7. Cuando existen distorsiones cognitivas, como en el ejemplo del muchacho con temor al rechazo y que no se atreve a pedirle a la amiga que lo acompae al cine porque tiene pensamientos del tipo Me dir que no, me sentir muy mal! Se molestar conmigo! Luego del juego de roles se le pide que le pregunte a la amiga y luego se analiza como termin la situacin (prueba de la realidad). 8. Tcnicas de retribucin. En el ejemplo anterior, luego de que la amiga aceptar salir con el paciente el viernes, se reanalizan y reformulan los pensamientos automticos, o en el caso de que no aceptara salir 9. con el paciente, se analiza de que no pas lo peor, no se molest ella, etc. 10. Bsqueda de soluciones alternas. Pensamientos ms apegados a la realidad, una mejor manera de ver la situacin.. 11. Registro de pensamientos inadecuados. Observar a lo largo del tiempo de la terapia en conjunto con el paciente, cules son las distorsiones cognitivas ms frecuentes que l tiene, como personalizacin o inferencia arbitraria.. 12. Identificacin de creencias nucleares. Preguntando el significado de los pensamientos automticos (tcnica de descenso vertical) Ejemplo: Un paciente deprimido nos presenta dos situaciones que le causaron tristeza. En la primera situacin nota que no desempea su trabajo con la misma energa que antes, su pensamiento automtico es No saldr de esta! Estoy mal!, cuando se le pregunta que le dolera ms si esos pensamientos fueran una verdad responde: No puedo hacer nada (Desamparo). En la segunda situacin el paciente sale a una reunin social, donde no se siente cmodo, sus pensamientos son: Realmente no me puedo integrar!, Estoy mal! El significado de estos pensamientos es No soy capaz de mejorar (Desamparo). 13. Modificacin de creencias nucleares. Puede ser realizada de la siguiente manera; primer paso es buscar pruebas en contra de la misma, por ejemplo si mi creencia es el abandono, buscar pruebas en la realidad de que no ha sido as. Tambin se intenta buscar mejores maneras de ver la situacin (El hecho de estar solo en determinados 30

momentos de mi vida, no quiere decir que sea un abandonado). Se realiza un ejercicio en el cual se le pide al paciente que recuerde la edad ms temprana de su vida en la que esta creencia empez a tenerla, luego de ello se hace un juego de roles donde el paciente en su parte adulta o presente, le explica a su parte joven (pasado) lo inadecuado de tener esa creencia y las pruebas en contra de ella y cmo se puede ver la vida de una mejor manera. Esto se hace debido a que las creencias nucleares se modifican de mejor manera a travs de experiencias que movilicen afecto, como son nuestras estructuras del pasado. CASO EJEMPLO La paciente L, de 24 aos de edad, casada, estudiante universitaria consult a la clnica por sentirse muy triste, abandonada por su esposo desde hace 2 meses. Estos sntomas junto con la prdida de peso, algunas ausencias a sus clases, interferan con su vida. Todo lo relacionaba a raz de que su esposo haba estado aconsejando a su cuada, que a su vez tena problemas maritales con el hermano de L. Entre los antecedentes de importancia se encontraba el hecho de haber crecido en un hogar donde el padre era muy autoritario, beba frecuentemente y despreciaba a la madre de L, y a las hijas, dndole slo importancia al nico hijo varn. Los sntomas principales de L eran: Cognitivos: Mi matrimonio se est destruyendo! Mi esposo no me quiere! Le presta demasiada atencin a mi cuada! Emocionales: Tristeza, clera, desesperacin. Conductuales: Discutir frecuentemente con el esposo, insultarlo y acusarlo de serle infiel (sin pruebas objetivas). Fisiolgicos: Temblor, dolores de cabeza, falta de sueo, falta de apetito, falta de gusto e inters en sus actividades.

Se le diagnostic un Episodio depresivo moderado.

Cuando se efectuaba un descenso vertical en los pensamientos automticos los significados comunes eran ser abandonada. As se estructur la parte superior del diagrama de conceptualizacin cognitiva: 31

HISTORIA RELEVANTE: Padre machista, alcohlico. CREENCIAS NUCLEARES: Ser abandonada. CREENCIAS INTERMEDIAS: Si obtengo toda la atencin de mi esposo, entonces soy amada. Si no obtengo toda la atencin de mi esposo, no soy amada. ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS: Discutir y reclamarle frecuentemente a esposo. Fijarse excesivamente en los detalles de atencin de l para con ella. En el plan teraputico, en las primeras sesiones se desarroll la alianza teraputica y se le explic el modelo cognitivo de las emociones y posteriormente de la depresin, identificando pensamientos propios de la trada cognitiva de la depresin. En decisin conjunta con ella se le inici un antidepresivo. En posteriores sesiones (3 a 6) se realiz un plan de actividades graduadas a efecto de lograr un nivel de actividad mayor a nivel conductual. Luego se realizaron actividades de dominio y agrado, aprovechando a iniciar la correccin de distorsiones cognitivas en cuanto a la calificacin de dichas actividades. A partir de la 10 sesin se empez a trabajar fuertemente en la generacin de respuestas alternativas a los pensamientos que causaban depresin y tambin se efectu la resolucin de problemas, en cuanto a la posibilidad de que su esposo fuera infiel con la cuada. Se utiliz tcnicas de asertividad, juego de roles con las que finalmente la paciente pudo afrontar el conflicto con su esposo (que no haba sido infiel). A la 15 sesin la paciente haba disminuido en un 75% el punteo de las escalas clnicas de depresin y haba mejorado notablemente la relacin con su esposo. A partir de la 16 sesin se inici la modificacin de creencias nucleares.

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EL MODELO COGNITIVO DE LA ANSIEDAD Y EL TRASTORNO DE PANICO

Dentro del proceso de abordar estas dos manifestaciones de los trastornos deansiedad tan comunes, debemos siempre establecer un modelo cognitivo de cmo se llegan a desarrollar. En la ansiedad, un estmulo que es caracterizado por un cambio del ambiente o evento interno, por ejemplo, el escuchar el ladrido de un perro, lleva a una primera consideracin cognitiva de "peligro" (De pequeo un perro me mordi y fue muy doloroso para m, por lo que asocio el ladrido con peligro). Esto conduce a una segunda consideracin cognitiva de defensas versus riesgo (El perro es grande, rpido, no puedo defenderme o evitar el que me muerda); se produce, as, una reconsideracin final del peligro, riesgo y habilidades de afrontar dicho peligro, lo que provocar tanto una respuesta conductual (pelear, huir, quedarme paralizado), emocional (ansiedad, miedo, terror), como una respuesta fisiolgica (Taquicardia o palpitaciones, sudor, tensin muscular, sensacin de ahogo). Al volverse patolgica esta secuencia, puede suceder que yo llegue a tener una ansiedad extrema al solo tener la imagen mental de un perro. Como lo demuestra el siguiente esquema.

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En el trastorno de pnico se da una secuencia de eventos: 1. El paciente se da cuenta de una sensacin de su cuerpo o un pensamiento. (Paciente que se da cuenta de que tiene 2. Se interpreta la sensacin incorrectamente, pensando que una catstrofe corporal o mental va suceder o pasar en los prximos segundos. (Piensa rpidamente "Me va dar un infarto, me voy a morir"). 3. La ansiedad se incrementa, volvindose pnico. DISPARADOR (SENSACION CORPORAL O PENSAMIENTO

Los disparadores de un ataque de pnico pueden ser: 1. Sensaciones que provienen de emociones fuertes como ansiedad, ira, vergenza, alegra). 2. Sensaciones de sustancias ingeridas (cafena, drogas). 3. Sensaciones corporales u hormonales normales. (Sofocacin durante el perodo menstrual). 4. Sensaciones provenientes de la actividad o el ejercicio fsico. (palpitaciones y sudoracin despus de correr). En el trastorno de angustia o pnico se dan distorsiones cognitivas de que algo malo o terrible pasar, que son las llamadas distorsiones de catstrofe, apareadas con los siguientes sntomas: Sentimiento de desrealizacin = perder el control o volverse loco. Palpitaciones o sensaciones cardacas = ataque cardaco. Opresin en el pecho y dificultad en la respiracin = sofocacin. Mareo = desmayo. Hormigueo o cosquilleo = infarto.

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La interpretacin de catstrofe se da en forma comn del siguiente enunciado: Cuando yo siento________ (sensaciones especficas) entonces ______ (catstrofe) pasar. Ejemplo: Cuando me sienta mareada entonces me desmayar enfrente de todos. Pero tambin es posible reformular la distorsin cognitiva de catstrofe en forma de una hiptesis teraputica: O usted est en peligro de (desmayarse) cuando sienta (mareos) O el problema es que usted cree que est en un inmediato peligro

ELEMENTOS PRINCIPALES DEL TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD:

Antes de iniciar el plan teraputico es necesario haber realizado una conceptualizacin cognitiva del problema. Los componentes de la terapia incluyen: EN LA PRIMERA SESION ESTABLECER METAS, AGENDA, DESARROLLAR LA ALIANZA TERAPUTICA. SOCIALIZAR AL PACIENTE EN EL MODELO COGNITIVO. Explicar el diagrama de la ansiedad, las consideraciones primarias y secundarias y el triple sistema de respuesta (emocin, conducta y fisiologa). EDUCAR ACERCA DE LA ANSIEDAD. La ansiedad en s no es mala, nos sirve para muchas situaciones de emergencia, se vuelve patolgica cuando es en respuesta a estmulos no peligrosos (realmente). Al igual que otras emociones como la alegra, tristeza y enojo. INTRODUCIR EL CONCEPTO DE EVALUAR Y PROBAR LOS PENSAMIENTOS. Utilizando los propios ejemplos del paciente y la tabla de pensamientos disfuncionales. Exponindose a las situaciones temidas y corrigiendo las distorsiones cognitivas. IDENTIFICACION DE DISTORSIONES COGNITIVAS: 1. PREDICCION (Si salgo a la calle toda la gente se me quedar viendo y sentir mucha vergenza) 2. CATASTROFIZAR (Si le pido a mi jefe permiso para asistir a la cita, se enojar y probablemente me despedir) 3. INFERENCIA ARBITRARIA (Ninguno de estos ejercicios de relajacin me servir, aunque el paciente no los haya probado ni una vez) 4. TODO O NADA, PENSAMIENTO DICOTMICO (O estoy totalmente tranquilo, libre de ansiedad o no me he curado), 5. AUMENTAR EL PELIGRO (De los estmulos, por ejemplo pensando que un perro chihuahua me puede morder muy duro y saltar hacia mi cara), 6. DISMINUIR LAS DEFENSAS (Propias, descartando de que pueda correr ms rpido que el chihuahua o asustarlo con un grito o ademn mo), 7. VISION DE TUNEL (Fijndome slo en los detalles especficos de una situacin que me aterran, entro a un saln de clases tarde y me fijo en la mirada de cada uno de los compaeros y el profesor).

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ENTRENAR AL PACIENTE A TRATAR CON LAS IMGENES ANSIOGENICAS: COMPLETACION (Se le pide imaginar una situacin temida al paciente y que complete la catstrofe, piense que va por la calle un perro lo muerde, que es lo peor que pasara, pero luego Qu hace? Qu pasa? Es tan terrible como pens? Cules son sus alternativas?), INTRODUCIR COMPONENTES DE DEFENSA (Imagine ahora la situacin de caminar en la calle cono el temor a los perros, pero con las habilidades de relajacin que aprendi, corrigiendo tambin sus distorsiones del peligro de ser mordido por un perro y evaluando las alternativas que tiene para defenderse), PROYECCION EN EL TIEMPO (El paciente imagina qu pasara despus de que pasara lo peor, lo ms temido en una situacin, Terapeuta: Imagine que entra al saln de clases tarde, todos lo miran, se burlan de usted, el profesor le regaa, luego, Qu pasa? Paciente: Bueno despus de algunos minutos de ansiedad extrema en m, los dems continuaran escuchando la clase y dejaran el asunto por un lado ,Es esto tan terrible para usted?, Paciente: Supongo que no. EJMPLOSION E IMAGINERIA POSITIVA, la implosin se refiere a exponer directamente al paciente a la situacin que le causa ansiedad sin permitirle huir de ella, lo que causa es una correccin en las distorsiones cognitivas de peligro y catstrofe, eliminndose las respuestas de ansiedad. En la imaginera positiva se le pide al paciente que se imagine en la situacin temida, pero muy relajado, siendo capaz con las habilidades adquiridas de estar en un nivel de ansiedad manejable, no huyendo de la situacin.

o RESOLUCION DE PROBLEMAS. Se le ensea al paciente a analizar los pro y contra de un problema, Qu pesa ms? Qu me hace ms sentido cmo decisin?Cules son mis alternativas, sus consecuencias? Qu hacer? o TECNICAS CONDUCTUALES: PRUEBA DE PENSAMIENTOS, ADQUISICION DE HABILIDADES INTERPERSONALES (Como el entrenamiento en asertividad), TARJETAS DE DEFENSA (Un tarjeta pequea de 3 por 5 centmetros, para llevarla en el bolsillo y recordar qu puedo hacer en un caso de ansiedad extrema: Relajacin, llamar a un amigo, caminar, corregir mis distorsiones), RELAJACIN (Hay mltiples tcnicas que pueden ser enseadas; las ms tiles en mi opinin, son las de respiracin controlada, en el que se le pide al paciente que efectu una inspiracin profunda y luego a travs de sus labios cerrados, expire o saque una pequea cantidad de aire dos veces para, posteriormente, realizar la expiracin del aire restante en forma ms lenta y prolongada; la otra tcnica es la relajacin muscular de Jacobson en la cual se van tensando y relajando los grupos musculares por separado desde los pies hasta la cabeza, tomando cada vez ms grupos musculares en cuenta. A esta tcnica se le puede hacer una modificacin, que consiste en tomar solo en cuenta los grupos musculares de los pies y manos, lo que hace que la tcnica sea realizable prcticamente en cualquier lugar), 36

DISTRACCIN (Que el paciente desve su atencin a otro estmulo no temido, por ejemplo, escuchar msica, leer, fijarse en detalles del cuarto donde se encuentra), AUTOINSTRUCCION (Que el paciente se diga a s mismo, Puedo tolerar esta situacin) y AGENDA DE ACTIVIDADES.

DENTIFICAR Y MODIFICAR PRESUNCIONES O CREENCIAS NUCLEARES: Cuando el paciente ya identifica y corrige adecuadamente las distorsiones cognitivas que causan ansiedad, manejndose mejor por s mismo; se puede ir hacia atrs en la historia de la persona, recordando el evento ms remoto en el cual se haya sentido amenazado y en el que probablemente desarroll la creencia nuclear. Se realiza esto en el contexto de un ejercicio de imaginacin, en el cual se le pide a la persona actual (adulta) que le explique a su persona pasada (nio o joven) como corregir esa distorsin cognitiva, en palabras adecuadas a la edad (ms joven del mismo) con los recursos actuales que la misma persona (ya adulta) posee. Esto tiene como objetivo la reestructuracin de las creencias nucleares patolgicas.

Un modelo propuesto para el orden de las sesiones en el tratamiento de la ansiedad: Sesin 1-3: Explicacin del modelo cognitivo de la ansiedad, utilizacin de ejemplos propios, enseanza de una tcnica de relajacin. Sesin 4-6: Identificacin de Pensamientos automticos, distorsiones cognitivas ms frecuentes en la ansiedad, introduccin de poner a prueba los pensamientos automticos a travs de las respuestas alternas. Enseanza de otra tcnica de relajacin. Uso de la tabla de pensamientos disfuncionales. Sesin 7-9: Ejercicios de respuestas alternas como la prueba de la realidad, prueba del continuo, auto-distanciamiento. Sesin 10-12: Uso de tcnicas de imaginacin. Sesin 13-15: Tcnicas de resolucin de problemas, introduccin al papel de las creencias nucleares y reglas. Tcnica del descenso vertical. Sesin 16-20: Modificacin de creencias nucleares. Fin de la terapia y sesiones de retroalimentacin. TRASTORNO DE ANGUSTIA O ATAQUES DE PNICO o Historia e identificacin de ataques de pnico. Identificar las interpretaciones catastrficas. Para ello puede ser til la utilizacin de una tabla que incluya:

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 Educacin acerca el pnico y la ansiedad: El modelo cognitivo, riesgo versus defensas, explicacin evolutiva, diferencias entre el pnico de la alta ansiedad. Descripcin del escenario de pnico. Cules son las situaciones comunes en las que se presentan las crisis? Cules son las distorsiones de catstrofe ms comunes? Contrarrestar las interpretaciones de catstrofe: Inducciones al pnico, experimentos conductuales, conclusiones y disputar la evidencia. Ejemplo: Para inducir sensaciones fisiolgicas de pnico, podemos hacer que el paciente respire en forma rpida y profunda (hiperventilacin) por 2 minutos, dicindole que es para realizar un experimento y entender mejor sus ataques, se le instruye que levante su mano cuando sienta ya no aguantar, para as parar de hiperventilar (aunque se le nima a que aguante por lo menos unos segundos ms). Al levantar la mano el paciente, se le pregunta Qu pasa por su mente ahora? y cules son las sensaciones fisiolgicas y emocionales que siente?; este puede ser un buen momento para corregir distorsiones como: Me voy a desmayar! Me voy a morir!. Otras formas de induccin de pnico pueden ser palabras que recuerden los sntomas, tales como Ahogarse o bien los lugares en dnde sean ms frecuentes las crisis (Ascensores). o Reducir la evitacin agorafbica: Jerarqua graduada, eliminar la evitacin sutil. Ejemplo: Exponer gradualmente al paciente a situaciones temidas en donde se han presentado los ataques de pnico, comenzando por la situacin de ms bajo nivel (o aqulla que tiene la menor probabilidad de que se presente una crisis de pnico). Disminucin del medicamento: Identificar y contrarrestar creencias acerca de los mismos (Sobre todo, cuando se han utilizado benzodiacepinas, que por su rapidez de accin, son adictivas tanto en forma fisiolgica como psicolgica, ya que en este ltimo caso el paciente crea la distorsin cognitiva de que slo sus pastillas le pueden ayudar a afrontar los ataques; por ello, en forma personal estoy ms a favor del uso de los inhibidores de la recaptura de serotonina, ya que no actan de forma inmediata y no tienen tanto potencial adictivo como las benzodiacepinas) , proceso de descontinuacin lento (caso de la mayora de benzodiacepinas), predecir sntomas de abstinencia (que se dan al descontinuar el uso prolongado de un frmaco y que son similares a los sntomas de ansiedad). Ensear instrumentos para manejar la ansiedad y el pnico: Respuestas alternas a las distorsiones de catstrofe, tabla de pensamientos disfuncionales, tarjetas de defensa (Que incluya las estrategias ante un ataque de pnico), respiracin controlada, reenfocar la atencin en otro estmulo (Diferente a los sntomas fisiolgicos) y relajacin (Cualquiera de las tcnicas conocidas). Tcnicas de imaginacin: Identificar y responder a las imgenes espontneas (Ante la imagen de que me estoy desmayando luego de sentir mareos, me puedo decir: He tenido estas crisis por ms de 2 aos y no me he desmayado ninguna sola vez), inducir imgenes de defensa (Imaginarse situaciones en las que los ataques de pnico han sido frecuentes, pero utilizando las habilidades de la terapia cognitiva, ante los ataques de pnico), inducir imgenes para reestructurar experiencias previas de pnico (Recordando el ataque de pnico ms intenso que haya tenido la persona, pero con las habilidades actuales para manejar la situacin). Prevencin de las recadas: Plan de auto-terapia, responder a los ataques futuros.

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Un modelo propuesto del orden de sesiones para el tratamiento del pnico es: Sesiones 1-3: Explicacin del modelo cognitivo de las emociones y el pnico, uso de ejemplos propios. Enseanza de la tcnica de respiracin controlada. Sesiones 4-6: Identificacin de situaciones disparadoras del pnico. Correccin de los pensamientos catastrficos. Poner a prueba los pensamientos mediante respuestas alternas. Sesiones 7-10: Respuestas alternas a los pensamientos de ansiedad. Enseanza de otras tcnicas de relajacin como la muscular. Tcnicas de imaginera. Sesiones 11-13: Exposicin a sensaciones disparadoras del pnico mediante hiperventilacin, imaginacin o ejercicio. Desensibilizacin a estos estmulos. Sesiones 14-16: Exposicin a situaciones que causen agorafobia. Modificacin de creencias nucleares disfuncionales. Sesin 17-20: Sesiones de fin de terapia y retroalimentacin. CASO EJEMPLO I. HISTORIA DEL CASO A. Datos de Identificacin: Paciente de sexo masculino, de 42 aos de edad, originario de Belice, residente en Guatemala, casado, con 3 hijos, de nivel socioeconmico alto, quien se especializa en administracin de empresas. B. Queja principal: Solicita ayuda psiquitrica por experimentar sueos vvidos de estrs y pesadillas. C. Historia de la enfermedad actual refiere que desde hace 3 meses viene experimentando lo que l D describe como sueos vvidos de estrs de milsimas de segundo, acompaados de una sensacin como de una corriente elctrica sobre todo cuando est muy nervioso. Explica tambin ver imgenes en movimiento y algunas pesadillas en horas de siesta al medio da. En su admisin el paciente report los siguientes sntomas: Emocionales: ansiedad, preocupacin, miedo, alteracin del nimo. Cognitivos: pensamientos de catstrofe. Conductuales: evitacin, hipervigilancia. Fisiolgicos: movimientos de ojos y boca, tensin muscular, temblores, rubor.

D. Historia psiquitrica: Paciente no posee ningn antecedente de enfermedad psiquitrica anterior y/o consultas. E. Historia personal y social: El paciente inmigr de Belice a Guatemala en 1999 por el traslado de la compaa en la que labora. Se describe como una persona responsable que le gusta tener todo planificado y como una persona preocupada por los dems. Siendo el menor de una familia de 4 hermanos le toc vivir una infancia difcil a causa de las constantes ausencias y peleas de sus padres. El alcoholismo y la infidelidad de su padre lo coloc en el papel de rbitro entre l y su madre. A pesar de ello logr un buen rendimiento escolar, desarrollando habilidades sociales y deportivas. Estudi administracin de empresas en Estados Unidos. Tuvo varias novias y finalmente, a los 28 aos, se cas con su actual esposa con quien tiene 3 hijos. Su relacin con la esposa es cordial aunque a veces ella tiende a ser un poco directiva pero sin llegar a 39

desencadenar peleas. Su relacin con sus hijos es muy cariosa y se describe como un padre afectuoso. El paciente admite sentirse culpable por el hecho de haber trado a un lugar desconocido a toda su familia donde tendran que pasar por un proceso de adaptacin que no sera fcil, sin embargo se describe como un hombre trabajador que debe de correr los riesgos que implique su trabajo. F. Historia mdica: no refiere enfermedad alguna de carcter relevante. G. Examen mental: Con una complexin promedio y 1.70mts., el paciente se presenta vestido adecuadamente, con lenguaje fludo y rpido. El contenido del pensamiento refleja preocupacin por su enfermedad. Orientado en tiempo, espacio y persona, el paciente no presenta delirios ni ideacin suicida. Juicio adecuado. H. Diagnstico: Trastorno de angustia sin agorafobia II. FORMULACIN DEL CASO A. Desencadenantes: Es posible que el cambio tanto de pas como de trabajo haya sido una de las causas principales en la aparicin de sntomas de ansiedad en el paciente en cuestin. Por otro lado, pudo afectar tambin el hecho de sentirse culpable por traer a un lugar extrao a toda su familia para empezar toda una vida desde cero. B. Diagrama de conceptualizacin cognitiva del paciente:

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C. Fortalezas y valores: es un hombre responsable y trabajador con buenas relaciones sociales y familiares. III. PLAN DE TRATAMIENTO A. Listado de problemas: Crisis de ansiedad (ataques de pnico) Tensin muscular. Sensacin de catstrofe. Hipervigilancia. Disfuncin sexual.

B. Objetivos del tratamiento: 1. Reducir sntomas disfuncionales: Ansiedad. Pnico. Tensin. Evitacin. Temblores. 41

 Aislamiento. 2. Reducir el pensamiento distorsionado negativo a travs del cuestionamiento acerca de ideas de catstrofe (me va a dar una crisis!) y utilizando herramientas como la prueba de realidad, en la cual el paciente debe demostrar las evidencias que indiquen qu tan ciertas son las situaciones que l plantea. 3. Lograr que el paciente controle sus crisis de pnico en cualquier mbito. C. Plan de tratamiento: Tomando en cuenta que el objetivo principal del paciente es entender qu es lo que le pasa, el plan de tratamiento se enfoca a: Explicar el trastorno de angustia o pnico: Es una enfermedad multicausal (biolgica, psicolgica y social) que incluye la distorsin del pensamiento como sntoma principal, la cual viene a causar una deformacin de la realidad de la persona que la padece pero que puede controlarse. Explicar el modelo cognitivo: Como es que los pensamientos influyen sobre la emociones y causan una reaccin indeseable. Terapia cognitiva: Es una forma de psicoterapia breve que implica la participacin activa de las partes, en la cual se entrena al paciente para que logre identificar errores del pensamiento, cmo corregirlos y prevenirlos para lograr el control de sus emociones y conducta. IV. CURSO DEL TRATAMIENTO A. Relacin teraputica: Se logr establecer una alianza teraputica bastante positiva, lo cual ayud al paciente en su proceso de recuperacin. B. Intervencin (Procedimiento): 16 sesiones de terapia cognitiva para el trastorno de angustia o pnico. C. Obstculos: El perfeccionismo del paciente fue un obstculo que muchas de las veces impeda la mejora en el proceso teraputico del mismo. D. Resultados: Luego de 16 sesiones con terapia cognitiva, el paciente alcanz una mejora de ms del 50% en cuanto a los sntomas de ansiedad propiamente y ms de un 75% en cuanto a las crisis de pnico por semana; volviendo a realizar actividades que evitaba por miedo a entrar en dichas crisis. Tambin mejor el ambiente familiar gracias al xito conseguido a travs de la terapia y ahora disfruta ms de cada cosa que hace y de los momentos que comparte con su gente. El paciente asegura que de vez en cuando siente entrar en crisis pero no son intensas y no les presta atencin, afirma que ahora lucha ms contra ellas logrando muchas de las veces evitar su aparicin o bien que salgan de proporcin. La puntuacin obtenida por el paciente en el inventario de ansiedad BAI (Beck Anxiety Inventory) fue la siguiente: 42

Puntuacin inicial (primera sesin) 28 pts. Ansiedad severa. A las 4 semanas 10 pts. Ansiedad media. A las 8 semanas 12 pts. Ansiedad media. A las 12 semanas 8 pts. Ansiedad media. A las 20 semanas 13 pts. Ansiedad media.

As, las sesiones de terapia fueron administradas de la siguiente manera: Las primeras cuatro sesiones fueron asignadas semanalmente. Las siguientes cuatro sesiones fueron asignadas cada dos semanas. Las siguientes cuatro sesiones conocidas como booster o retroalimentacin se dieron cada 3 semanas. Las ltimas cuatro sesiones se dieron mensualmente. En promedio, el paciente alcanz lo que se define como una remisin parcial logrando una mejora de ms del 50% en los sntomas de ansiedad propiamente. Por otro lado, la aparicin de crisis de pnico por semana se vio disminuida en ms del 75%, lo que se definira como una remisin completa, puesto que el paciente inici la terapia presentando 6 crisis completas por semana y finaliz el tratamiento presentando 1 crisis completa y eventualmente 2 crisis parciales por semana. Al finalizar la terapia el paciente fue evaluado por el terapeuta a cargo a travs de la escala llamada Impresin Clnica Global (CGI por sus sig las en ingls), la cual especifica la mejora del paciente en forma general en comparacin a su condicin al momento de su admisin a la terapia. Con una puntuacin de 6 en una escala de 0 a 7 puntos, el paciente califica como: El paciente se encuentra mejor, lo cual confirm la mejora demostrada en la escala de ansiedad aplicada durante el proceso de terapia.

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EL MODELO COGNITIVO EN LA DESESPERANZA Y EL SUICIDIO

La desesperanza y el suicidio son complicaciones que pueden presentarse en una variedad de cuadros clnicos y situaciones impulsivas, que pueden ir desde la depresin a la esquizofrenia y de actos impulsivos en la adolescencia. Son situaciones que deben ser consideradas como crisis y ameritan un abordaje inmediato (la mayora de veces con hospitalizacin). El presente captulo brinda unas pautas generales en el tratamiento de stas condiciones. DESESPERANZA (CRISIS) Identificar el aspecto clave. Qu es lo que ms duele de la situacin, lo que molesta a la persona? Encuadrar el aspecto como un problema. Dividir los problemas grandes en unidades ms pequeas, identificar las alternativas, las ventajas y desventajas de cada una de ellas. Identificar los pensamientos automticos y creencias claves. Desde este primer momento se le pueden presentar varias respuestas alternas a las distorsiones cognitivas del paciente (Recordemos de que se trata de una crisis). Reconocer el dolor de la persona sin validar las ideas distorsionadas. Indudablemente ha sido muy duro para ti el hecho de que tu novia te haya dejado, pero eso no quiere decir que nadie te quiera. Ofrecer la posibilidad (no una certeza) de ayuda. En esta situacin tan dolorosa para ti, podemos ver entre los dos que hacer al respecto, Dos cabezas piensan mejor que una. Evitar el recurso de la frase no tengas pena, todo saldr bien. Que es una distorsin cognitiva. Especificar el plan de tratamiento. Empezar a tomar accin sobre el problema que llev a la persona a desesperarse: Resolucin de problemas a corto y largo plazo. Modificacin de cogniciones dolorosas. INTERVENCION PARA IDEACION SUICIDA AGUDA Caso ejemplo: J es un nio de 15 aos de edad, cuyos padres se separaron hace 1 ao, 3 meses despus de este hecho, l empez a deprimirse, tener malas notas en el colegio, no dormir bien y hace una semana intent cortarse las venas de las muecas con un cuchillo. Sus sntomas afectivos son Desesperacin, tristeza; sus sntomas cognitivos, pensamientos automticos como Nadie me quiere Soy basura. Sntomas fisiolgicos: Insomnio, falta de apetito, sentirse fatigado. Por este intento suicida la madre lo lleva a consulta. Dentro de las tcnicas utilizadas para abordar la ideacin suicida estn: Desarrollar un enunciado de defensa. En el cual se incluya el reconocer que se siente triste y desesperado, pero que esta es una sensacin pasajera y aunque sea muy desagradable, no es razn suficiente para matarse, ya que en las veces pasadas se ha podido soportar. Listar las razones de la persona para morir y vivir. Ayudar al paciente a reconocer las razones para vivir, ya que muchas veces por la fuerza del esquema de creencias nucleares que causan la depresin, no se ven. 44

 Reestructurar las razones para morir. Utilizando el truco de reformular las razones para morir, por ejemplo, si dice Descansara de la desesperacin se le aade, pero no habra resuelto ningn problema y no tendra la oportunidad de saber si era posible resolverlo. Escribir el enunciado para que el paciente lo lea cuando se sienta suicida. Se puede utilizar la ya mencionada tarjeta de defensa (pieza de papel de 3 por 5 cm) que puede llevar la persona a todas partes. En el reverso de la tarjeta de defensa se puede incluir los siguientes temas: 1. Desarrollar un plan de manejo y defensa. 2. Buscar y describir actividades de defensa para que el paciente realice cuando se sienta suicida. 3. Por lo menos incluir: Leer el enunciado de defensa, salir a una caminata, tratar de hacer una tarea pequea, llamar a un amigo o un familiar (nombres), llamarte (al terapeuta) y si es necesario ir al hospital (direccin). Discutir un plan para comenzar a resolver algunos problemas que provocan la ideacin suicida. Escribirlos. Planear en cooperacin las actividades que el paciente realizar hora por hora para las siguientes 24 horas. No dejar ningn espacio vaco, listar hasta el descanso; recordemos que la inactividad o pasividad es un terreno frtil para la repeticin de pensamientos negativos. Evaluar el intento y planeacin suicida. Para este respecto existen mltiples escalas clnicas, como el inventario de Beck para la depresin y la escala de optimismo y pesimismo del mismo autor. MODELO PARA UNA TARJETA DE DEFENSA Reconocer y aceptar el sentimiento. De tristeza o desesperacin. Reconocer que es temporal. Ver mis propios recursos (habilidades). Iniciar acciones constructivas. Caminar, leer, en fin de ponerse activo Piense en que le dira a un amigo deprimido. Que sirve para ver desde una perspectiva ms objetiva la situacin y moviliza los recursos propios del paciente.

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Tambin se implementa un plan contra la ideacin suicida, que se coloca en la tarjeta de defensa y que tiene como objetivo evitar la pasividad y repeticin de pensamientos de la trada cognitiva de la depresin que conllevan a ms desesperanza y riesgo de suicidio. PLAN Leer la tarjeta de defensa. Llamar a..... (Amigos o personas de apoyo a quines se les puede instruir sobre qu hacer y tengan disponibilidad inmediata). o Ejercicio: Caminar, ir al gimnasio, nadar, ejercicios aerbicos. Relajarse: Bao caliente, CD msica, revistas, ejercicios de relajacin o respiracin. Leer las notas de las sesiones de terapia. Compararse con el peor estado. Llamar a mi terapeuta: Reconocer las capacidades del paciente, dejar la disposicin abierta (es un manejo de crisis 5 minutos aproximadamente).

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CONCLUSIN La Terapia Cognitiva Conductual, es una forma de psicoterapia que se centra en cmo una persona de pensamientos acerca de s mismos, el mundo y los dems se refieren a cmo se sienten y cmo actan. En la TCC, las personas aprenden a tomar conciencia de cmo sus pensamientos puede afectar la manera en que se sienten y se comportan en el aqu y ahora. Tambin aprenden habilidades y tcnicas para experimentar con nuevas formas de ver las cosas y / o nuevo formas de comportarse.

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BIBLIOGRAFIA Beck, J. Cognitive therapy. Basics and Beyond. Guilford press. USA 1995 Beck A, Emery G. Anxiety disorders and phobias. A cognitive perspective. Perseus books. USA 1985 Beck A, Rush J, Shaw B, Emery G. Terapia cognitiva de la depresin. 9 ed. Descle de Brouwer. Espaa 1983. Beck Institute for cognitive therapy and research. Abstractos varios. Beck Institute for cognitive therapy and research. Cognitive therapy today. Newsletter. Leahy R. Practicing Cognitive Therapy. A guide to Interventions. Jason Aronson Inc. New Jersey 1997. Greenberg D, Padesky C. El control de tu estado de nimo. Paidos. Mxico. 1998 Datillio F, Padesky C. Terapia cognitiva de parejas. Desclee de Brouwer. Espana 1998

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