Cap 11

Se llama preoperatorio al manejo integral del paciente quirrgico en el periodo que antecede a la operacin.
Por razones de didctica se le divide en dos partes: la fase diagnostica y la fase de preparacin del enfermo para ser operado.
FASE DIAGNOSTICA
El Dr. P ilip ! ore" afirmo que $el diagnostico es la parte fundamental y mas importante de la cirug%a$. Esta frase clsica me dirigida a las personas que inician su
educacin y el mensaje es simple: si con la cirug%a se pretende tratar las enfermedades por medios manuales e instrumentales& es condicin previa conocer al enfermo y la naturaleza de la enfermedad que sufre. En la practica& la aplicacin sistemtica del m'todo para llegar al diagnostico tiene numerosas fallas& so(re todo cuando se acta en condiciones de urgencia. El desarrollo del m'todo para llegar al conocimiento de las causas de enfermedad tiene una larga istoria de mas de )*** a+os y todav%a elude la descripcin de , una metodolog%a precisa. Se dispone en la actualidad de un m'todo de aplicacin universal para reunir la in-
formacin necesaria con que se ace el diagnstico y la evaluacin integral. .a tendencia actual de la medicina es manejar los datos cl%nicos como datos cient%ficos& preferentemente de manera cuantitativa& o(jetiva y mensura(le. Si en la evaluacin se llega al planteamiento de la cirug%a como medio de tratamiento se calculan los riesgos y se comparan con los (eneficios que se espera o(tener/ se analizan las pro(a(ilidades de complicacin& y se ace un pronstico. 0omo corolario de la fase diagnstica& la informacin que se a recogido permite al paciente y al equipo de salud tomar las decisiones. Estudio clnico del enfermo Desde los tiempos de 1ipcrates se sa(e muy (ien que la entrevista inicial del m'dico con el paciente es determinante por el tipo de relacin que se esta(lece entre el enfermo y el equipo de salud. 0on frecuencia& en las instituciones de salud es el m'dico quien apenas est en entrenamiento el que tiene la responsa(ilidad 2 de esta primera entrevista y es a 'l a quien se dirige el esfuerzo educativo de las materias proped'uticas con el fin de que desarrolle y aplique las a(ilidades ) necesarias 3fig. ##-#4. Historia clnica .os datos que se o(tienen en la primera consulta se registran en un formato convencional conocido como historia clnica, y esta informacin se incorpora al documento m'dico por e5celencia que es el expediente clnico, el cual tiene uso asistencial& cient%fico& testimo- nial y legal. !odo tra(ajador de la salud de(e sa(er que la informacin contenida en el e5pediente cl%nico ser manejada con discrecin y confidencialidad& atendiendo a los principios cient%ficos y 'ticos que orientan la prctica m'dica& y slo podr ser dada a conocer a terceros mediante orden de la 6 autoridad competente. El e5pediente escrito a mano por el m'dico o ec o en la mquina de escri(ir es el instrumento (sico de la medicina/ en la actualidad tiende a ser almacenado en los arc ivos de la computadora con lo que aumenta la eficiencia del tra(ajo. Pero ay un inconveniente: el uso de la computadora en la primera entrevista no es (ien aceptado porque interfiere el trato personal al terciar una mquina en la conversacin con el enfermo. .a e5celencia en la cirug%a comienza con una (uena 7 istoria cl%nica& que los estudiantes aprenden a ela(orar siguiendo de memoria un formulario de preguntas que se acen al enfermo en interrogatorio directo, o mediante un interrogatorio indirecto cuando se ace a otra persona que informa lo que el 8 enfermo no puede comunicar. Se aconseja aqu% al estudiante tomar conciencia de que al ela(orar la istoria cl%nica se est ejecutando un
proceso intelectual de investigacin y que el formato es para fijar un m'todo que nunca de(e ser interpretado como un simple reglamento (urocrtico. En algunas especialidades y en las cl%nicas de diagnstico automatizado se utilizan cuestionarios computadorizados que contesta el propio paciente o que formula el m'dico que ace la primera consulta. Este proceder no satisface a los enfermos quirrgicos y los m'dicos se resisten con razn a la idea de leer una lista de preguntas a pacientes que asisten en (squeda de un ser umano 9 a quien entregar la responsa(ilidad de su salud. :uiz la o(jecin ms importante es que el cuestionario no da ocasin al enfermo de e5presarse en forma espontnea& y al m'dico le resta la oportunidad de acer la asocia; cin li(re de ideas. El o(jetivo de dic os cuestionarios pretende ser un recordatorio ordenado que se pueda verter en las (ases de datos de una computadora y no un fr%o formulario en que se responda con s% o no. .as ventajas del recurso estri(an en que no se registran datos negativos y no ay errores por-omisin. .a eficiencia se puede ir incrementando en la medida en que el cl%nico enriquece el formulario y revisa rpidamente la nueva #* informacin. En la educacin m'dica ay la ventaja de que el estudiante se a(ita a relacionar los s%ntomas de acuerdo con causas y s%ndromes& los cuales se agrupan en cada ## uno de los ru(ros del interrogatorio. .a ela(oracin de una istoria cl%nica es o(jeto de estudio en las materias proped'uticas de la cl%nica y los entrenamientos pre- liminares para reunir informacin constituyen la proped'utica. Se citan a continuacin los lineamientos generales del cuestionario (sico que el estudiante de(e consultar adems de los #, te5tos propios de esa mate- ria. <ormato de la istoria cl%nica #. <ic a de identificacin ,. =ntecedentes: a) antecedentes ereditarios y familiares 3 istoria fa miliar4 b) antecedentes personales no patolgicos 3 istoria personal4 c) antecedentes personales patolgicos 3 istoria de la salud anterior4 d) antecedentes ginecoo(st'tricos 2. Padecimiento actual o istoria y descripcin de la enfermedad presente ). S%ntomas generales 6. E5menes previos 7. !erapia empleada 8. Diagnsticos anteriores 9. >nterrogatorio por aparatos y sistemas ;. E5ploracin f%sica a) inspeccin general
b) signos vitales c4 peso& estatura y superficie corporal d) ca(eza e) tra5 ?4 a(do men g) genitales e5ternos& recto& vagina h) e5tremidades z4 columna verte(ral j) e5ploracin instrumentada Tcnica del interrogatorio .a t'cnica con la que se ace el interrogatorio a(arca todas las posi(ilidades de la comunicacin umana y de(e ser acorde con las condiciones del paciente. En los casos de urgencia m'dica o de traumatismo es inadecuado empezar con preguntas so(re la istoria personal del enfermo. El paciente que sufre un dolor intenso
desea comunicar de inmediato y en forma espontnea los s%ntomas del padecimiento que lo lleva a la consulta. 0ada institucin ela(ora y utiliza formatos impresos para recoger los datos de la istoria cl%nica. Se recomienda al estudiante acer a un lado su li(reta de notas o el teclado de la computadora y o(servar con atencin al enfermo& e iniciar preguntando por el sntoma principal o manifestacin su(jetiva de enfermedad que lleva al paciente a la consulta. =dems& de(e permitir que se e5prese con sus propias pala(ras sin interrumpirlo. @na persona inteligente es capaz de comunicar con claridad las manifestaciones de su enfermedad y de modo fcil se esta(lece la comunicacin para o(tener los datos que se podrn traducir al lenguaje m'dico que se registra en el formato. Siempre se de(e guardar respeto por la persona y dirigirse a ella por su nom(re.
El orden en que se analizan los s%ntomas es el siguiente: fec a de aparicin y duracin del s%ntoma en estudio/ sitio afectado/ causa aparente/ caracter%sticas de continuidad e intensidad/ causas que lo disminuyen o que lo e5acer(an& y s%ntomas que lo acompa+an. Despu's se registra la evolucin en el tiempo y las medidas empleadas para mitigar la molestia& as% como los resultados o(tenidos. Despu's de completar el interrogatorio so(re el s%ntoma o s%ntomas principales es conveniente cumplir con todo el cuestionario aciendo preguntas intencionadas con el fin de reunir datos so(re antecedentes ereditarios y familiares que ayuden a identificar padecimientos meta(licos& dia(etes& etc. Entre los antecedentes personales patolgicos se de(en incluir vacunaciones& padecimientos de la infancia e infecciosos& tendencia al sangrado& padecimientos mentales o psicolgicos& traumatismos& operaciones& anestesias previas& transfusiones de sangre o istoria de alergia y sensi(ilidad a medicamentos. Aediante los antecedentes no patolgicos se sa(r so(re los (itos de fumar& consumir (e(idas alco licas u otras sustancias& condiciones de sus a(i- taciones y (itos de alimentacin. Se de(e ela(orar un resumen de sus relaciones sociales para conocer la esta(ilidad emocional del enfermo. Es indispensa(le un interrogatorio intencionado so(re los diferentes aparatos y sistemas con el fin de in- formarse acerca de las manifestaciones de padecimientos no sospec ados que pudieran tener influencia en el riesgo de la operacin. En especial interesan los aparatos cardiovascular& respiratorio& renal y nervioso. Tcnica de la exploracin .a istoria se completa con el e5amen f%sico en secuen- cia ordenada& completa y acuciosa. Se sigue para ello una t'cnica e5ploratoria de la que se enuncian las normas consagradas por la tradicin. .a e5ploracin se practica en un cuarto muy (ien iluminado& con temperatura conforta(le y siempre con la presencia de una enfermera. .a mesa de e5ploracin es (ien conocida: es estrec a y de altura apro5imada a la cintura del e5plorador. Se asegura el aislamiento adecuado y se respeta el pudor de la persona que es e5aminada/ se e5ponen las regiones anatmicas que se e5ploran pero las que no se e5ploran se cu(ren con s(anas cl%nicas. Siempre se de(en e5plicar al enfermo los procedimientos e5ploratorios antes de ejecutarlos. Es conveniente empezar la e5ploracin por la regin relacionada con los s%ntomas y& despu's& continuar el orden propuesto en los formatos de istoria cl%nica con las manio(ras de e5ploracin: inspeccin& palpacin& percusin y auscultacin. El e5amen cl%nico se finaliza con los tactos rectal y vaginal& siempre y cuando sean aceptados& y con la e5-
ploracin del fondo de los ojos con un oftalmoscopio/ el e5amen de los conductos auditivos con un otoscopio/ la e5ploracin de la nariz con un rinoscopio/ la e5ploracin de la (oca y de la garganta y& cuando sea necesario& efectuar laringoscopia indirecta con un espejo en la retrofaringe. Bo son e5menes de rutina la e5ploracin del recto y del rectosigmoide con instrumentos 3rectoscopia y rectosigmoidoscopia4. .a e5ploracin vaginal con espejo s% es rutinaria en el e5amen ginecolgico de las pacientes que no son v%rgenes. Siempre se de(en medir el peso y la estatura del enfermo/ con estos valores se consulta en un nomograma el peso ideal y la superficie corporal& los cuales son de- terminantes para dosificar los medicamentos& calcular constantes fisiolgicas y son el punto de comparacin en la evolucin de la enfermedad. .as anormalidades encontradas se consignan en la istoria como datos patolgicos; al acerlo& los signos o manifestaciones o(jetivas de enfermedad se descri(en con la claridad necesaria para que su lectura sea descriptiva y til al comparar la evolucin en consultas posteriores. 0on el mismo fin de comparacin es importante& en algunos casos& consignar datos normales de la e5ploracin/ un ejemplo podr%a ser la presencia o ausencia de los pulsos d%stales en las e5tremidades. En la descripcin de las lesiones o(servadas durante la e5ploracin se incluyen sus dimensiones& su localizacin anatmica precisa y las caracter%sticas a la inspeccin& palpacin& percusin y auscultacin. Hiptesis diagnstica o diagnstico presumible Ca se dijo que la istoria cl%nica es el documento inicial en la aplicacin del m'todo cient%fico al tratamiento quirrgico. El m'dico& durante la ela(oracin de la istoria& razona y agrupa los s%ntomas con los signos que a recogido al efectuar la e5ploracin para integrarlos con los que formula una iptesis diagnstica o sospec a diagnstica. .a pala(ra iptesis significa en griego poner a(ajo& someter y es semejante a la pala(ra latina sub : poner, suposicin. .os t'rminos se refieren a la aceptacin pro#2 visional de una afirmacin& que en este caso consiste en el conocimiento de la naturaleza de la enfermedad. .a suposicin se toma como cierta asta que no se tenga la prue(a e5perimental o documental suficiente. !oda iptesis espera una confirmacin y con el fin de lograrla se traza un plan de investigacin/ se analizan los datos recolectados en el e5pediente cl%nico/ se (uscan apoyos en la pro(a(ilidad estad%stica& y se compara la informacin (i(liogrfica so(re el padecimiento que se sospec a. En la mayor%a de los casos& la investigacin plantea la necesidad de ampliar la informacin con el
en sndromes, que son los conjuntos de sntomas y signos
au5ilio de m'todos de apoyo& con ellos se o(tienen documentos y cifras que confirman o descartan la iptesis planteada. El cirujano de(e tomar una actitud cient%- fica y estar dispuesto a aceptar un $BD$ como #) respuesta& si las prue(as apuntan en esa direccin. Servicios de apo o diagnstico El estudiante de(e considerar los servicios de apoyo diagnstico como instrumentos para investigar las hiptesis; ser%a un error grave esperar que slo los costo- sos recursos tecnolgicos empleados en forma indis- criminada o rutinaria icieran aparecer los diagnsticos sin la direccin intelectual del m'dico. Por otro lado& como las prue(as diagnsticas no dan informacin perfecta es importante entender la terminolog%a que se usa en general para valorar la #6 precisin de una prue(a diagnstica. 0on este fin& el estudiante de(e sa(er que la pro(a(ilidad de que en un paciente dado identifi- que un dato que (usca depende en parte de la prevalencia de la enfermedad en una po(lacin de pacientes de las mismas caracter%sticas& en donde el concepto de prevalencia o frecuencia de una enfermedad es el nmero de casos que ay en un punto determinado del tiempo. C la diferencia entre prevalencia e incidencia es que esta ltima se refiere al nmero de casos nuevos que surgen durante dic o tiempo. El m'dico de(e sa(er cul es la precisin diagnstica de la e- rramienta que utiliza y para lo cual se informa so(re la sensibilidad y especi icidad de la prue(a con la que desea sa(er si un sujeto tiene o no tiene una determinada enfermedad. Bo es posi(le afirmar que una prue(a de la(oratorio o de imagen es (uena porque es muy sensi(le& es decir& que en casi todos los enfermos resulta positiva. Para que una prue(a se considere (uena es necesario que sea espec%fica& es decir& que pueda detectar como negativos a los que no estn enfermos. =l com(inar los conceptos de prue(a falsa positiva y falsa negativa& el m'dico es capaz de integrar la informacin y evitar diagnsticos falsos positivos y falsos negativos. Es importante que los resultados de las nuevas prue(as diagnsticas& las cuales aparecen continuamente& sean comparados con los esta(lecidos como estndares universales. Exmenes laboratorio de
En el periodo preoperatorio e5iste un grupo de e5menes que se efecta en forma rutinaria con dos finalidades: a) descartar padecimientos comunes o prevalentes que no son siempre detecta(les en la e5ploracin cl%nica& y b) realizar una valoracin funcional m%nima de los rganos y aparatos previa a una pro(a(le intervencin quirrgica/ la valoracin se juzga de ms #7 importancia en pacientes mayores de 7* a+os. En la rutina preoperatoria se llevan a ca(o los siguientes e5menes de la(oratorio: E5menes de la(oratorio en el periodo preoperatorio. E determinacin del grupo sangu%neo y F E citolog%a emtica& en la que se determinan por lo menos el ematcrito y la emoglo(ina en gramos por ciento& la frmula (lanca& la (squeda de leuco citos anormales y la cuenta de plaquetas E qu%mica sangu%nea& incluso determinacin de glu cosa& urea y creatinina en sangre E determinacin de prote%nas en sangre E e5amen general de orina E tiempos de sangrado& coagulacin& protrom(ina y tiempo de trom(oplastina E prue(a de E.>S= 3deteccin de la inmunodeficiencia umana adquirida4 E reaccin de GDF. 3deteccin de s%filis4 Por medio de estudios recientes se a puesto en tela de juicio el (eneficio comparado con el costo de los estudios rutinarios& de(ido a que es muy (ajo el nmero de resultados positivos que se detectan en la po(lacin aparentemente sana que se somete a procedimientos #8 diversos de cirug%a general. = partir de otros estudios se a recomendado que slo se agan en pacientes de ms de 7* a+os que estn programados para interven#9 ciones de cirug%a mayor e& incluso& en tra(ajos (ien documentados se recomienda a(andonar prue(as tan aceptadas en la rutina como son las prue(as de la tendencia emorrag%para& ya que no an sido efectivas #; para predecir el sangrado perioperatorio. Pero algunas prue(as s% son necesarias antes de ir a la sala de operaciones& por ejemplo& la determinacin del grupo sangu%neo del enfermo aun cuando no se piense que pueda necesitar sangre o productos emticos. =dems& la (ater%a de e5menes preoperatorios de rutina se sigue llevando a ca(o considerando que son parmetros tiles para evaluar las eventuales alteraciones que se pudieran presentar en el curso de la evolucin. Por muc os a+os las prue(as se icieron con m'todos manuales a cargo de farmaco(ilogos y de t'cnicos de la(oratorio/ las solicitudes se ac%an por escrito en forma individual& consum%an tiempo y demanda(an la atencin del cuerpo m'dico& pero restring%an el uso del la(oratorio a los casos en los que esta(an recomendados
.a informacin que proporciona el la(oratorio cl%nico es& por lo general& muy rica si se e5aminan los l%quidos& los tejidos y los productos orgnicos con au5ilio de la f%sica& (ioqu%mica& inmunolog%a& (acteriolog%a& etc. Es necesario insistir en que los recursos del la(oratorio son instrumentos de investigacin y se de(en practicar todos los e5menes que sean pertinentes para documentar el diagnstico.
en forma espec%fica. En este momento& los estudios se acen en equipos automatizados que procesan miles de muestras con los mismos reactivos y en muy corto tiempo 3fig. ##-,4. Slo se tiene que ela(orar una lista de las solicitudes y 'stas no llevan diagnstico presumi(le que las justifique. Es cierto que con este m'todo se minimiza la p'rdida de tiempo& pero el nmero de solicitudes de la(oratorio no justificadas o intiles por estar mal planteadas aumentan en forma e5ponencial y las pro(a(ilidades de error se incrementan en la medida que las solicitudes se acen por la inercia de la rutina& dado que los equipos automatizados procesan ciegamente los e5menes para los que estn programados. Este es el factor que eleva los costos y o(liga a realizar una nueva evaluacin de las rutinas aceptadas. Exmenes de gabinete Bumerosos e5menes de ga(inete suelen requerirse para continuar la investigacin y compro(acin de una i- ptesis diagnstica y slo dos de ellos son rutina en
el preoperatorio por las razones antes aducidas para el la(oratorio. a) !a telerradiogra a del trax en posicin posteroan- terior es una e5ploracin til para valorar ,* el estado cardiorrespiratorio del enfermo y para descartar dos padecimientos desgraciadamente frecuentes en A'5ico: la cardiopat%a reumtica y la tu(erculosis pulmonar 3fig. ##-24. En los pa%ses en donde estos padecimientos no son frecuentes& se est revisando el valor de la tele de tra5 como prue(a de rutina preoperatoria de(ido a que slo a aportado informacin no reca(ada por el ,# interrogatorio en *.7H de los casos. Aediante estudios multic'ntricos e5tensos se estudi la utilidad de la placa de tra5 como rutina preoperatoria orientada a tres finalidades primarias: sa(er si los allazgos pueden modificar la programacin quirrgica/ sa(er si el a(ordaje quirrgico de(e ser modificado en atencin a las alteraciones encontradas& y conocer el valor comparativo del estudio en el diagnstico de las complicaciones posoperatorias. Se encontr que la radiograf%a es de utilidad en un reducido nmero de pa,, cientes& pero no se recomend su eliminacin. Para dar una idea del estado actual del concepto se cita aqu% a Ireenfield y col.& quienes con (ase en el anlisis de costo?(eneficio concluyen que no necesitar%a ningn e5amen de la(oratorio el paciente asintomtico menor de )* a+os/ las mujeres de esa edad slo requerir%an emoglo(ina y ematcrito/ no son necesarios para estos pacientes el electrocardiograma ni la tele de tra5. C si se llegara a prever la posi(ilidad de sangrado o el paciente tuviera ms de 7* a+os& se ar%a electrocardiograma y placa de tra5& con un ematcrito& emoglo(ina& glucosa& urea y creatinina en sangre& con las prue(as para descartar epatitis J y el 1>G& que todav%a estn en controversia. b) "l electrocardiograma se ace en el periodo preo peratorio de pacientes que tienen ms de )* a+os de edad con el fin de e5plorar el estado cardiovascular/ su utilidad es que mediante 'l se identifica dilatacin o ipertrofia de las cavidades cardiacas y se detectan los trastornos del ritmo cardiaco. En la deteccin de isquemia miocrdica silenciosa su valor es poco signi ficativo. 0omo sucede con los e5menes de la(oratorio& por medio de algunos estudios se a demostrado que la istoria cl%nica perfectamente ela(orada tiene el mismo valor cl%nico para predecir complicaciones que el trazo electrocardiogrfico de reposo y se a recomendado revisar el criterio de solicitar el electrocardiograma como ,2 rutina. El trazo electrocardiogrfico de esfuerzo tiene mayor valor diagnstico que el simple electrocardiograma de reposo& por ser una prue(a dinmica& en la deteccin de isquemia miocrdica silenciosa/ sin em(argo& no es una prue(a de rutina porque se a demostrado que tiene uso limitado de(ido a la alta incidencia de
falsas negativas. En casos en que as% se recomiende& se acen estudios no rutinarios de medicina nuclear que se tratan a propsito de la valoracin de riesgo preoperatorio. Diagnstico integral .uego de a(er recolectado la informacin necesaria y resultar concordante& el m'dico est en posi(ilidad de completar el anlisis deductivo que lo lleve al diagnstico integral. En la ela(oracin del diagnstico se utiliza la memoria& la lgica& la intuicin& la aplicacin prc-
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tica de la pro(a(ilidad y& sin duda& participa el azar. El m'dico sa(e que las prue(as a(solutas o definitivas no e5isten en la ciencia y que el nmero total de varia(les que puede presentar un organismo umano& cuando se le somete a diversas prue(as funcionales o e5perimen,6 tales& es prcticamente indefinido. Si un m'dico se figurara que sus razonamientos tienen el valor de los de un matemtico& estar%a en el mayor de los errores que ,7 lo conducir%a a graves consecuencias. Por lo tanto& el diagnstico integral nunca de(e ser tomado como una verdad a(soluta. El cirujano y su grupo de(en emplear todo su ingenio para impedir los peligros de un estudio
incompleto y todo su criterio para evitar un estudio e5 austivo intil. .os diagnsticos integrales suelen enunciarse en el siguiente orden: a) el diagnstico etiolgico, en el cual se indica la causa o agente causal de la enfermedad/ b) el diagnstico anatmico, en el que se define cules son los rganos enfermos y sus alteraciones micros- cpicas y macroscpicas/ y c) el diagnstico uncional, en el cual se enuncian las consecuencias fisiolgicas de las alteraciones. 0uando e5iste incertidum(re so(re el diagnstico o los diagnsticos se acepta de modo convencional ponerlos en interrogaciones. Diagnstico diferencial 0uando se llega a una conclusin diagnstica es comn la necesidad de descartar la pro(a(ilidad de otra causa que pueda generar los mismos s%ntomas y ,8 signos. En la actualidad& el m'dico recurre al planteamiento de m'- todos diagnsticos que puedan diferenciar claramente el agente causal/ no se trata de un mero ejercicio diagnstico sino de un proceso de revisin que podr%a implicar una nueva orientacin del tratamiento. Toma decisiones de
f%sica.
.a toma de decisiones en la cirug%a es un proceso complicado que se (asa& una vez ms& en la e5periencia& el juicio y el razonamiento. .a e5periencia no se refiere simplemente a las capacidades adquiridas en la prctica personal& sino a la consulta de la e5periencia acumulada en la informacin (iom'dica y que se ,9 o(tiene aplicando el m'todo cient%fico. Gale la pena efectuar un par'ntesis para aclarar que la toma de decisiones que se trata en este apartado no se de(e confundir con el anlisis de las decisiones. Este es un m'todo cuantitativo para analizar la informacin m'dica& es decir& es un proceso diferente en el que se estudian los resultados cuantitativos de prue(as cl%nicas aleatorias y anlisis estad%sticos que forman la sustancia de lo que se llama en la actualidad medicina (asada en evidencias. Desde este nuevo enfoque& las decisiones se orientan por la evidencia o(jetiva que aportan los estudios cl%nicos muy (ien dise+ados y se depende menos de la e5periencia acumulada de las escuelas quirrgicas o de los profesores. Fegresando a la mecnica de la toma de decisiones en la cl%nica quirrgica& se ace ,; generalmente en cinco etapas que se+ala Ioldman: #. .a primera consiste en analizar los datos recogidos en la istoria cl%nica y en la e5ploracin
,. En la segunda fase el m'dico de(e seleccionar entre el grupo de prue(as diagnsticas a su alcance en funcin de su e5actitud y utilidad para despejar las dudas que plantea el diagnstico diferencial/ dado que cada prue(a diagnstica tiene un costo y algunas& adems& representan molestias y riesgos para el paciente& el m'dico se de(e interrogar so(re qu' tan suficientes son la istoria y el e5amen cl%nicos antes de ordenar los e5menes. 2. En la tercera etapa el m'dico rene los resultados de las prue(as diagnsticas y los datos recogidos en el e5amen cl%nico. ). En la cuarta fase el m'dico o el grupo m'dico comparan los riesgos y (eneficios de nuevas opciones de diagnstico o de tratamiento& y 6. En la quinta fase se presenta la conclusin al paciente como recomendacin y se analizan de manera adecuada las opciones con las que se iniciar el plan de tratamiento. Indicacin quirrgica Es frecuente en las urgencias tomar decisiones sin contar con todos los datos pertinentes en cuanto al 2* pro- (lema en funcin de la necesidad de esta(lecer prioridades. =dems& las decisiones que se toman en cirug%a son de manera caracter%stica del tipo de decisin con incertidum(re (asada en la e5periencia 2# previa/ se toman siguiendo un programa lgico o diagrama de flujo que elimina las secuencias que no 2, pueden ejecutarse. Desde los inicios de la cirug%a fundada en el m'todo cient%fico& casi todas las decisiones se toman siguiendo por intuicin un m'todo de solucin 22 lgico& el cual oy se aplica a los esquemas de los algoritmos. Este m'todo ya lo conoci el estudiante en el (ac illerato y lo podr imaginar fcilmente adaptado al m'todo de toma de decisiones 2) de un tratamiento quirrgico. En los te5tos de cirug%a es comn el planteamiento de soluciones 26 orientadas por algoritmos/ en los te5tos avanzados se encuentran descritos para cada uno de los 27 padecimientos ms frecuentes #vase >ndicaciones& en .aparotom%a4. Desde el punto de vista prctico& la decisin conduce a los siguientes planteamientos: Intervencin urgente quirrgica
@na intervencin urgente se plantea cuando la funcin de un rgano o la vida del paciente depende de la pron- titud con que se realice 3se aclara que no se trata de precipitacin4. Por ejemplo& el tratamiento quirrgico de un paciente traumatizado que sufre el estallamiento del (azo: si no se ejecutara la operacin& el enfermo fallecer%a de anemia aguda por emorragia interna/ su operacin es urgente.
Dtro ejemplo es la insuficiencia arterial aguda de una e5tremidad por oclusin de su arteria principal. Si el enfermo no se trata quirrgicamente en forma urgente puede evolucionar a la muerte de los tejidos isqu'micos con gangrena y a la p'rdida de la e5tremidadK Intervencin no urgent e quirrgica
Riesgo quirrgico =l plantear la operacin interviene en forma determinante la evaluacin del riesgo al que se e5pone el paciente al ser intervenido. Esta evaluacin es de utilidad para todos: el paciente podr tomar una decisin y programar sus actividades y planes concretos/ el anestesilogo podr seleccionar con precisin el tipo de anestesia por utilizar& y el cirujano escoger el procedimiento operatorio ms adecuado y determinar los m'todos de control del paciente durante la operacin y despu's de ella. 1ay numerosos factores que pueden influenciar adversamente el riesgo de una operacin y se acen esfuerzos por estimarlos de modo cuantitativo. .a valoracin cl%nica& au5iliada con los e5menes complementarios elementales son los mejores medios para calificar con 29 eficacia el riesgo preoperatorio de un paciente. En todo el mundo se utiliza la clasificacin de los criterios de riesgo anest'sico enunciados por la =merican So2; ciety of =nest esiologists&L =S= 3Sociedad =mericana de =nestesiolog%a4 que fue dise+ada originalmente para seleccionar a los mejores pacientes am(ulatorios como candidatos a una intervencin quirrgica& y 2* a+os despu's se a convertido en un criterio convencional de clasificacin de riesgo en los pacientes quirrgicos y en un m'todo estndar contra el que se comparan otras clasificaciones ms )* ela(oradas& las cuales fueron proyectadas para evaluar rganos y sistemas espec%ficos. Aediante dic a valoracin de la Sociedad =mericana de =nestesiolog%a los enfermos que se sometern a una intervencin quirrgica se clasifican en cuatro clases.
Clase I
@na intervencin quirrgica es no urgente o programada cuando el paso de oras o d%as no es determinante para la vida del paciente ni para la funcin de un rgano. @n ejemplo es el tratamiento quirrgico de una ernia inguinal no complicada en la que el m'dico y el paciente pueden planear y programar con tiempo el momento ptimo para practicar la operacin. Sin em(argo& en este mismo caso se podr%a tratar de una urgencia si la ernia estuviera estrangulada porque la complicacin s% pondr%a en peligro la vida del paciente. Intervencin quirrgica necesaria 0uando el planteamiento a(la del carcter imprescindi(le de una operacin se le dice necesaria. @na intervencin es necesaria cuando de ella depende la funcin de un rgano o la vida del enfermo& independiente28 mente de la oportunidad de su ejecucin. Por ejemplo& cuando un paciente sufre apendicitis aguda se considera necesaria la intervencin quirrgica porque el padecimiento pone en peligro la vida y& adems& es- urgente porque de no acerse la afeccin progresar en corto plazo a formas ms graves. Intervencin quirrgica electiva 1ay ciertas discusiones por el uso del t'rmino& pero para la mayor parte de los cirujanos la intervencin quirrgica electiva es aquella en la que se recomienda la operacin& pero el paciente puede optar por ser operado o no serlo sin que esto represente el riesgo inminente de p'rdida de la vida o de la funcin de un rgano& sino slo la presencia de una alteracin orgnica funcional o est'tica que el paciente puede tolerar voluntariamente. @n ejemplo se tiene en el paciente que sufre una cole- cistitis calculosa que le ocasiona molestias f%sicas y& con el tiempo& puede complicarse& pero que puede escoger entre ser operado o no serlo a sa(iendas de que el agra- vamiento es posi(le. En todos estos tipos es privilegio y derec o inaliena(le del paciente aceptar o rec azar el tratamiento que se le propone& pero el carcter de la recomendacin que ace el m'dico es el que se califica como urgente& no urgente& necesario o electivo.
Sujeto normal sin da+o orgnico& fisiolgico& (ioqu%mico o psiquitrico. .a causa de la operacin es una lesin localizada y no trae consigo pertur(acin sist'mica. El ejemplo es un sujeto $sano$ con una ernia inguinal o una mujer sin otra alteracin que fi(rosis uterina.
Clase II
Paciente con pertur(acin ligera a moderada cuya causa es la enfermedad que se de(e tratar quirrgicamente u otro proceso fisiopatolgico& por ejemplo& enfermedad cardiaca no orgnica o ligeramente limitante& dia(etes
M0lasificacin de =S= traducida de Dripps FD& Ec"en off NE& Gandam .D. >ntroduction to anest esia: t e principies of safe practice& OJ Saunders& #;99.4
controlada& ipertensin esencial o anemia. =lgunos incluyen aqu% a los neonatos y a los octogenarios aun cuando no se detectara enfermedad sist'mica. .a o(esidad e5trema y la (ronquitis crnica pueden ser incluidas en esta categor%a.
Clase III
Paciente con enfermedad sist'mica grave que limita la actividad pero no es incapacitante& aun cuando no sea posi(le definir el grado de incapacidad con precisin& por ejemplo& enfermedad cardiaca orgnica limitante/ dia(etes grave con complicaciones vasculares/ insuficiencia pulmonar de grado moderado a grave/ angina de pec o o infarto de miocardio cicatrizado.
Clase IV
Paciente con enfermedad sist'mica incapacitante que pone en peligro la vida y no siempre suscepti(le de correccin por la cirug%a/ por ejemplo& paciente con enfermedad cardiaca orgnica y signos marcados de insuficiencia cardiaca& s%ndrome anginoso persistente o miocarditis activa& y grados avanzados de insuficiencia pulmonar& eptica& renal o endocrina. Clase V Enfermo mori(undo que no so(revivir%a ,) oras sin operacin& o que tiene una peque+a oportunidad de so(revivir con operacin en situacin desesperada/ por ejemplo& aneurisma a(dominal roto con estado de c oque/ trauma cere(ral mayor con ipertensin intracraneal progresiva/ em(olia pulmonar masiva. .a mayor%a de estos pacientes requiere la operacin como una medida de reanimacin o salvataje con muy poca anestesia o sin ella.
Estado E
Es el caso de una operacin de urgencia& antes del nmero romano de la clasificacin se coloca una letra E. En cualquiera de las clases antes mencionadas cuando se opera como emergencia se considera una mala condicin f%sica. En estas circunstancias& el paciente se clasi- fica como E-> cuando la ernia que antes no ten%a complicaciones a ora est encarcelada y ocasiona nusea y vmito. Por definicin& la clase G siempre constituye una emergencia. .a la(or del cirujano y del anestesilogo es realizar una valoracin preoperatoria de los pacientes en la que se incluye la clasificacin de la =S= para identificar los riesgos y tomar las precauciones necesarias con el fin de reducir al m%nimo el riesgo. En algunos pacientes se identifican otras alteraciones y a(r necesidad de
completar el cuadro diagnstico con la valoracin de los rganos enfermos o los sistemas en los que se a encontrado disfuncin. Por medio de la misma clasificacin es evidente que las complicaciones cardiovasculares son las que tienen mayor relevancia para determinar el riesgo operatorio/ por lo tanto& el cardilogo o el internista es el especialista a quien se convoca para complementar la valoracin preoperatoria. .e elevada mor(imortalidad relacionada con las enfermedades cardiovasculares& en especial la atri(ui(le a la cardiopat%a isqu'mica producida por la enfermedad arteriosclerosa de los vasos coronarios& a conducido al perfeccionamiento de los medios diagnsticos de los que dispone el cardilogo. 0omo resultado& se a alcanzado la posi(ilidad de valorar en forma apropiada > el estado cardiovascular de los enfermos a quienes se a diagnosticado cardiopat%a y que estn programados para operacin no cardiaca. =s% a surgido una clasificacin muy comn para valorar a estos pacientes& dada a conocer por su autor en #;88 y cuyo uso se a difundido para completar la valoracin preoperatoria. Esta clasificacin es del orden cl%nico y& como se podr apreciar& no incluye estudios especializados. Se da una calificacin de puntos a cada una de las posi(les varia(les& y de la suma de los puntos o(tenidos se deriva i un %ndice que el autor relacion con la pro(a(ilidad estad%stica de complicacin cardiaca durante la operacin o despu's de ella y la posi(ilidad de muerte. Estos valores son tiles para estimar de manera apro5imada los riesgos del paciente cardipata cuando va a la sala de operaciones& pero no se de(e e5trapolar con muc o entusiasmo de(ido a que las condiciones del ejercicio de la medicina en otras comunidades diferentes a los ospitales de Joston pueden variar de manera importante. Por esta razn& diferentes centros m'dicoquirrgicos an creado sus propios sistemas de evaluacin mediante los cuales o(tienen calificaciones que relacionan con diferentes medidas& entre las que destaca la valoracin con prue(as funcionales respiratorias& que son procesadas en programas de computadora para o(tener un de %ndice similar& adems de los e5menes derados rutina. En los estudios ms e5tensos consien los que se a analizado el valor de prediccin de todos estos %ndices y calificaciones se coincide en que si se aplica el %ndice de la =S= y el de Ioldman 3cuadro i ##-#4 com(inados puede aumentar la capacidad de prediccin de las pro(a(ilidades de accidente mortal en el ), perioperatorio. =l a(erse compro(ado la utilidad de este tipo de %ndices y calificaciones de la valoracin cl%nica preoperatoria se a ela(orado& con au5ilio de las prue(as de la(oratorio y de ga(inete& otro tipo de evaluaciones que > se aplican a los pacientes que estn internados en las
)#
diversas reas de medicina cr%tica de los ospitales. El ms conocido es el sistema de calificacin conocido por la sigla =P=01E& derivada del nom(re en ingl's (i $cute %hysiology and &hronic 'ealth "valuation, cuyas variedades >> y >>> se emplean para o(tener el %ndice de prediccin de muerte en las salas de )6 terapia pos- quirrgica& pero por no ser propias de la valoracin preoperatoria no se tratan en este cap%tulo.
!iesgo de en"ermedad tromboemblica
)2
ligro consiste en la eventualidad de que dic os trom(os puedan ser li(erados en la circulacin venosa y lleguen a o(struir los vasos pulmonares. = todo el pro(lema se le conoce como enfermedad trom(oem(lica y representa una de las facetas ms siniestras de la patolog%a umana. .a aparicin de este padecimiento es tan indesea(le como inesperado y la mejor conducta es la prevencin/ por tal razn se estiman los factores de riesgo relacionados y se les da una calificacin de puntos: <actores de riesgo de enfermedad trom(oem()7 lica. E E E E E E E E E E E inmovilizacin en cama por ms de siete d%as ingestin de anticonceptivos orales fi(rilacin auricular o insuficiencia cardiaca traumatismo p'lvico o de cadera o(esidad mayor del ,*H neoplasias& especialmente de pulmn& pncreas& aparato digestivo o genitourinario deficiencia de antitrom(ina >>>& prote%nas o prote%na 0 policitemia& eritrocitosis o trom(ocitosis antecedente de enfermedad trom(oem(lica previa omocistinuria insuficiencia venosa
@na de las evaluaciones de mayor importancia en el preoperatorio consiste en conocer en cada paciente las pro(a(ilidades de que llegue a sufrir enfermedad trom(oem(lica #vase cap. #64. .a formacin de un trom(o o de un cogulo en el interior de los vasos venosos es resultado del reposo prolongado en la cama& de lesin del endotelio de las venas o de estados cl%nicos en los que la sangre es ms coagula(le de lo normal. El padecimiento se conoce como trom(osis venosa& trom(ofle(itis o fle(otrom(osis/ por lo general afecta los vasos profundos de las e5tremidades inferiores y causa alteraciones locales que son resultado de la presencia f%sica de los cogulos o trom(os de diferentes dimensiones& pero el mayor pe-
Feproducido de 1ala(e 0 erem N& .ifs itz Iuinz(erg =. Factores no cardiacos que aumentan el riesgo Prcticamente todas las enfermedades agregadas que pueda sufrir una persona en el momento en que se somete a una operacin estn comprendidas en la valoracin del riesgo. =nte la imposi(ilidad de citar todas las afecciones se mencionan las que con ms frecuencia pueden llegar a complicar un acto quirrgico. eriodo neonatal ! premadure" .os pacientes en esta edad tienen un gran poder de recuperacin& pero su capacidad de adaptacin es muy reducida. El organismo inmaduro es muy inesta(le y esta condicin influye en la estimacin del riesgo operatorio. #enectu d .os principios (sicos del tratamiento quirrgico no difieren en los pacientes ancianos& pero tienen algunas peculiaridades que diferencian su manejo& en especial el decremento funcional propio de la involucin que ace suscepti(les a estos pacientes a complicaciones pulmonares& cardiovasculares& trom(oem(licas& urolgicas y psiquitricas muy frecuentes y aumentan el riesgo. Por esta razn& la edad mayor de 8* a+os eleva la puntuacin de Ioldman. $besidad Se entiende por o(esidad el e5ceso de ms del ,*H so(re el peso ideal y o(esidad mr(ida el e5ceso de #**H. .a e5periencia a demostrado que el so(repeso es el factor ms importante y que puede aumentar el peligro de complicaciones perioperatorias. .as posi(ilidades de complicacin estn en razn directa de la magnitud del e5ceso. .as personas o(esas toleran mal los cam(ios fisiolgicos (ruscos/ los pro(lemas t'cnicos y mecnicos son ms pro(a(les en ellas/ las eridas ci- catrizan mal porque se infectan con facilidad/ el manejo de enfermer%a es dif%cil por el so(repeso& y la recuperacin es larga y con pro(lemas. .a convalecencia prolongada en cama ace ms suscepti(les a estas personas a complicaciones con enfermedad trom(oem(lica. .a o(esidad se asocia con frecuencia a otras enfermedades como la ipertensin& isquemia miocrdica& dia(etes& insuficiencia venosa de las e5tremidades inferiores& etc. 0omo consecuencia& la so(recarga que re-
presenta la agresin quirrgica puede so(repasar la capacidad de reserva del aparato cardiovascular. Si se trata de una cirug%a electiva& se de(e postergar asta tener al paciente en peso cercano al ideal. %iabetes mellitus Se acepta que el riesgo del paciente dia('tico controlado es similar al de los enfermos no dia('ticos/ pero en los enfermos con dia(etes complicada& la mor(ilidad se eleva considera(lemente y las complicaciones mltiples van desde el aumento en la frecuencia de infecciones y trastornos de la cicatrizacin& asta las descompensacio- nes meta(licas& %dricas y electrol%ticas graves& las cuales suelen presentarse en las operaciones de urgencia en dia('ticos descompensados en estado iperosmolar. En&ermedades respiratorias Si el enfermo sufre una infeccin aguda de las v%as respiratorias& no se recomienda efectuar una intervencin quirrgica electiva. Si se ace un e5amen cl%nico cuidadoso y se revisa la placa de tra5& el diagnstico de las enfermedades pulmonares que podr%an interferir los resultados de un acto operatorio es muy preciso/ las alteraciones de(en ser corregidas antes de una operacin no urgente. 0omo la respiracin es una funcin vital determinante en la evolucin de los enfermos que se operan& siempre que sea posi(le se de(en identificar las alteraciones en la ventilacin& en la circulacin pulmonar o en el intercam(io de gases. .as enfermedades pulmonares crnicas de tipo o(structivo o restrictivo aumentan el riesgo operatorio y requieren evaluacin con prue(as funcionales respiratorias y manejo especializado. En&ermedad renal 0uando ay nefritis& insuficiencia renal aguda o padecimientos renales agudos est contraindicada cualquier operacin que no sea urgente. .a insuficiencia renal crnica de manifestaciones moderadas no es una contraindicacin para la intervencin quirrgica y los cl%nicos suelen evaluarla con e5menes que cuantifican la depuracin de la creatinina en la orina/ si los pacientes tienen una tasa de filtracin glomerular menor del 2*H se eleva la mor(ilidad de(ido a que se presentan con frecuencia alteraciones electrol%ticas mayores& estados de acidosis meta(lica& ipertensin arterial y estados ur'micos incompati(les con la vida. 'lco(olismo ! toxicomanas .os pacientes con into5icacin et%lica se lesionan con frecuencia y requieren procedimientos quirrgicos me-
+ores. Siempre es preferi(le diferir la correccin quirrgica asta que aya pasado la fase aguda de la into5icacin. En las lesiones mayores que requieren manejo de urgencia& como las eridas por proyectil de arma de fuego y lesiones internas& el estmago se de(e vaciar antes de administrar el anest'sico porque e5iste peligro de que llegue a a(er aspiracin del vmito a la trquea. Si el alco olismo es crnico& entonces ay avitamino- sis& cirrosis alco olonutricional o delirium tremens que aumentan considera(lemente el riesgo operatorio. Embara" o 0uando el em(arazo no tiene complicaciones no aumenta el riesgo operatorio& pero se estima que las operaciones electivas se de(en programar& si es posi(le& para despu's de terminado el em(arazo& ya que el riesgo operatorio es do(le por tratarse de dos vidas en vez de una. Por otro lado& cirujano y anestesilogo de(en conocer las modificaciones fisiolgicas propias del em- (arazo& as% como la necesidad de prevenir la enfermedad trom(oem(lica. En el em(arazo complicado& el riesgo se aumenta segn la proporcin de la gravedad de la complicacin. Insu&iciencia suprarrenal por uso de corticosteroides Este padecimiento interfiere seriamente el mecanismo normal de la respuesta al traumatismo y a la intervencin quirrgica. .a causa ms frecuente es la ingestin prolongada de esteroides con atrofia corticosuprarrenal secundaria. .os pacientes pueden sufrir despu's de la operacin colapso& ipotensin& fie(re y c oque. #aloracin en los casos de urgencia Bo e5iste una regla general a la que se pueda sujetar la valoracin de un caso de urgencia. El procedimiento que puede salvar la vida del paciente requiere una valoracin instantnea y una accin inmediata. .as acciones y la recoleccin de datos se de(en ejecutar en forma )8 simultnea y por prioridades. .a primera accin es valorar el estado de alerta del paciente/ la segunda& recoger los datos de alergias& medicamentos que se estn tomando& enfermedad reciente& ora de la ltima comida y la pregunta so(re el evento que ocasiona la urgencia. De inmediato se formula un plan en el que la mayor atencin se dirige a mantener las v%as respiratorias permea(les& proteger la columna verte(ral en caso de trauma cervical& asegurar la respiracin y el estado circulatorio del sujeto. 0umplidas estas prioridades& el m'dico dispondr de un m%nimo de tiempo para efectuar una valoracin serena y completa.
FASE DE $!E$A!ACI%N $lanteamiento &uir'rgico 0uando el equipo de salud a ela(orado el diagnstico integral& a discernido las causas que e5isten para efectuar el tratamiento quirrgico y tiene definidos los riesgos que representa el acto propuesto comunica la decisin al paciente en una entrevista en la que plantea la necesidad de operar y pide su consentimiento en presencia de uno o ms miem(ros de la familia. .a comunicacin de(e ser respetuosa para e5plicar con pala(ras simples la naturaleza de la enfermedad que sufre/ la e5posicin de(e ser completa y o(jetiva y aclarar cul es la istoria natural del padecimiento. En seguida se de(e e5poner la posi(ilidad de modificar la evolucin mediante el tratamiento quirrgico y dar el nom(re preciso de la operacin que se propone& e5plicar en qu' consiste y& con muc a claridad& definir si es necesaria una mutilacin o alteraciones funcionales y de qu' tipo. !am(i'n se de(e aclarar si la operacin es de carcter urgente o no urgente/ si puede elegir entre ser operado o no serlo y cules ser%an los inconvenientes en caso de no ser operado. Si la intervencin forma parte de algn proyecto de investigacin (iom'dica& la )eclaracin de 'elsin*i esta(lece que: $el sujeto de(e ser informado de los o(jetivos& m'todos& (eneficios previstos& peligros potenciales y molestias que el estudio pueda provocar. El individuo de(e conocer la li(ertad que tiene para a(stenerse de participar en el e5perimento o retirarse )9 del mismo si as% lo desea$. E(plicacin de los riesgos El planteamiento quirrgico se concluye con una e5plicacin concisa& accesi(le y prctica de los riesgos a que est e5puesto. 0omo al paciente le resultarn incomprensi(les la calificacin o los %ndices de =S= y Ioldman que son de tipo t'cnico& y en las personas no relacionadas con la medicina crean confusin o son mal interpretadas& se acostum(ra e5plicar al enfermo que su riesgo es el habitual + mnimo cuando se planea tratar lesiones localizadas& sin efecto sist'mico y si el enfermo est en (uenas condiciones generales. 0uando los pacientes tienen ms pro(lemas por sus condiciones de edad& so(repeso& por sufrir enfermedades sist'micas moderadas o por los efectos iniciales de la lesin quirrgica se le e5plica que su riesgo es superior al habitual o intermedio, .os enfermos en los que la lesin a provocado deterioro sist'mico grave o tienen lesiones en uno o ms rganos vitales& y todos los sujetos en estado de gravedad o que ingresan en condiciones de urgencia& tendrn
informacin suficiente y veraz si se les e5plica que el riesgo es elevado o m-ximo, Consentimiento in"ormado legal autori)acin
anterior a la operacin. .a medicacin preanest'sica la ordena el anestesilogo& cuyos criterios se tratan en el cap%tulo #,. reparacin general $yuno El enfermo de(e llegar a la sala de operaciones con el estmago vac%o. Bo conviene que el acto operatorio coincida con el proceso de digestin de los alimentos& de(ido a que con la administracin de medicamentos y de agentes anest'sicos suelen presentarse reacciones indesea(les como la nusea y el vmito. .a regla general es que se suspenda la ingesta desde la media noc e antes de la operacin para o(tener un ayuno promedio de 9 a #, oras. Si el enfermo requiere la administracin de l%quidos& 'stos se de(en dar por v%a intravenosa. En los ni+os se de(e evaluar el peligro de des idratacin. $seo general Si ay tiempo suficiente se recomienda que los pacientes adultos se (a+en durante cinco d%as seguidos con ja(n de e5aclorofeno& frotando por varios minutos la zona en que se a de practicar la incisin. Se a demostrado que el e5aclorofeno tiene un efecto acumulativo y dis- minuye la flora transitoria de la piel& pero se recuerda que es t5ico para los lactantes. .os ja(ones forman emulsiones con las grasas de la piel y permiten que los detritos sean arrastrados con el agua corriente. Si no se cuenta con tiempo& se pide al paciente un (a+o general previo a la operacin& y se le recomienda que lave escrupulosamente las $zonas dif%ciles$ 3om(ligo& perineo& pliegues inguinales y a5ilas4. .asurado de la regin # iguras //-( y //0) En las rdenes preoperatorias se indica lavar y rasurar el sitio de la incisin propuesta y de las regiones anatmicas circundantes. .as cejas no se afeitan por la repercusin est'tica inmediata y porque no vuelven a salir iguales. El rasurado ec o varias oras antes es inadecuado porque produce escarificaciones y soluciones de continuidad en la piel/ en las e5coriaciones se reproduce la flora (acteriana y las posi(ilidades de infec6* cin aumentan cuando ms tiempo a transcurrido. Es preferi(le que el personal de enfermer%a use guantes desec a(les para acer el rasurado y un equipo est'ril para cada paciente. El rastrillo con oja desec a(le de do(le filo es el mejor instrumento para el rasurado y se a sa(ido por lo menos de una comunicacin en la que se recomienda un instrumento depilador el'ctrico supuestamente por ser mejor ya que no ocasiona e5co6# riaciones. !erminado el rasurado se pide al enfermo
El enfermo y la persona o personas legalmente responsa(les ya informadas en la entrevista tienen el privilegio de acer todas las preguntas que crean pertinentes para tomar su decisin y de consultar a otros profesionales para orientar su criterio. Si as% lo desean& pueden rec a- zar la operacin propuesta y& en este caso& se les de(e informar acerca de los pro(lemas potenciales a que est e5puesto el paciente/ de(en dejar constancia escrita de su negativa voluntaria en el e5pediente cl%nico. Es reglamentario que el paciente y dos familiares o testigos firmen un documento autorizando la intervencin por parte del equipo de salud que la propone y que el documento forme parte del e5pediente cl%nico/ las caracter%sticas a las que se de(e ajustar dic o documento estn descritas en el Feglamento de la .ey Ieneral de Salud en Aateria de Prestacin de Servicios ); de =tencin A'dica. .as intervenciones que afectan las funciones se5uales o de reproduccin siempre de(en ser autorizadas por la pareja interesada. En casos de urgencia o incapacidad y en los casos de ausencia de familiares responsa(les& dos m'dicos de(en firmar la nota quirrgica y acer constar la urgencia. Nota preoperatoria Despu's de a(er o(tenido el consentimiento& se procede a ela(orar la nota preoperatoria que se asienta en el e5pediente cl%nico y que siempre de(e ser firmada por el cirujano responsa(le. .a redaccin de la nota se ajusta a las normas particulares de cada institucin& pero todas coinciden en el siguiente contenido: E E E E E E E fec a y ora de ela(oracin de la nota nom(re y datos generales del enfermo diagnstico integral operacin propuesta especificacin de la urgencia& si la u(iera riesgo calculado en la clasificacin de =S=/ y referencia a la autorizacin de la operacin
Ordenes preoperatorias En el e5pediente cl%nico se escri(en las indicaciones di- rigidas al cuerpo de enfermer%a cuyo o(jeto es preparar al paciente para la intervencin que se planea/ algunas de ellas son o(ligadas o de uso general& independiente- mente del tipo de operacin& otras se acen en casos especiales. .as indicaciones preoperatorias no son o(- jeto de rutina en ningn caso y de(en ser ec as por el cirujano en la visita que ace al enfermo la noc e
que entre a la regadera para quitarse el ja(n y el ca(ello suelto. Por ltimo se pone antis'ptico en toda la regin rasurada y as% pasa el enfermo a la sala de operaciones. En la intervencin quirrgica que se programa para pacientes am(ulatorios& el rasurado se ace en la sala de preparacin/ algunos cirujanos prefieren acerlo en la misma sala de operaciones& con el inconveniente de que siempre a(r ca(ello suelto en el campo operatorio. En las operaciones cosm'ticas no se acostum(ra rasurar la regin operatoria& sin que por esta conducta se sepa de mayor incidencia de infecciones.
1estido y preparacin del en ermo
El paciente de(e ir a la sala sin ropa interior& vistiendo slo un camisn especial ec o de tela de algodn con
una gran a(ertura longitudinal que ace fcil su manejo. @n tur(ante o una gorra amplia& tam(i'n de algodn o de material desec a(le& le cu(re el ca(ello y los pies suelen cu(rirse con (otas flojas de tela de algodn o de material desec a(le. Si no interfiere con la respiracin li(re del enferm se le coloca un cu(re(oca igual al del grupo quirrgico 3fig. ##-74. El enfermo va a la sala de operaciones sin cosm'ticos de ningn tipo& pues no se podr%a apreciar el color de los tegumentos/ por la misma razn se retira el esmalte de las u+as. Es indispensa(le retirar todas las prtesis o postizos que el enfermo utilice/ es necesario poner especial cuidado en retirar las prtesis dentarias que se podr%an desprender y o(struir accidentalmente las v%as respiratorias& as% como las lentes de contacto. .os enfermos no de(en llevar al ajas a la sala de operaciones.
En los enfermos con riesgo de enfermedad trom(oem(lica se recomienda aplicar vendaje elstico en las e5tremidades inferiores o colocar medias o pantimedias elsticas de grado m'dico& ya que tienen utilidad para prevenir la estasis en la circulacin venosa de retorno cuando los pacientes estarn por muc o tiempo inmviles en la mesa de operaciones. El vendaje rutinario es inconveniente porque suele aplicarse con demasiada presin& la cual o(staculiza la circulacin arterial de los pacientes ancianos o arteriosclerosos/ en otros casos dificulta la e5ploracin de los pulsos distales y enmascara por varias oras las manifestaciones de insuficiencia arterial. Por estas razones slo se de(e ordenar el vendaje a pacientes seleccionados con el propsito de
evitar estasis venosa y como sustituto econmico de las medias antiem(olia. 0uando se recomienda el vendaje siempre de(e ser supervisado por la enfermera jefe de la seccin/ es peligroso tomarlo como rutina preoperatoria.
1enoclisis y va venosa permeable
Se instala una venoclisis en las venas de los ante(razos o del dorso de las manos del enfermo& lejos de los sitios de fle5in& con el fin de que llegue a la sala con una v%a venosa til para la administracin de medicamentos y 6, de soluciones. Se acostum(ra mantener la v%a venosa permea(le con el goteo de solucin glucosada al 6H
a razn de ,* gotas por minuto& pero el anestesilogo puede tener otra indicacin o preferencia. .a instalacin de las venoclisis es por lo general la(or del cuerpo de enfermer%a/ sin em(argo& en la mayor%a de los centros m'dico quirrgicos se acostum(ra que el anestesilogo se+ale el sitio anatmico para la instalacin& o que sea 'l quien la aga o la supervise& de(ido a que muc as veces depende de la seleccin de la t'cnica anest'sica o de la estrategia quirrgica que se pretende seguir en cada paciente. 0omo sucede en la prctica de todo procedimiento invasivo& incluso los que parecen sencillos& como es el caso de la puncin venosa& es indispensa(le conocer la regin. =l estudiante se le recomienda revisar los elementos del miem(ro torcico. @na vez estudiados& puede identificar la red venosa superficial de la mano y del ante(razo como la ms accesi(le del cuerpo umano y las venas del pliegue del codo como las ms volumino- sas y ms fciles de penetrar con agujas& aunque en este
sitio estn necesariamente e5puestas a los movimientos del ante(razo 3fig. ##-84. .as venas son igualmente accesi(les en otras regiones anatmicas& pero las de las e5tremidades inferiores se a(ordan con poca frecuencia dado que los movimientos involuntarios de estos miem(ros son muy amplios y ms dif%ciles de controlar en el transoperatorio y posoperatorio. =dems& siempre e5iste la posi(ilidad de que la perfusin de sustancias endovenosas lesione la pared %ntima de los vasos y sea el punto de partida de complicaciones endovasculares& ya que por estar en sitios declives estn e5puestas a estasis de la circulacin venosa. .a formacin de cogulos intravasculares es una complicacin indesea(le en todos los pacientes y es la razn por la cual las venas del dorso del pie o de la vena safena interna& que se ven muy claramente en la e5ploracin& no son el acceso preferido en la prctica quirrgica. Sin em(argo& en pediatr%a y especialmente
en los reci'n nacidos es comn instalar venoclisis en los miem(ros p'lvicos/ e5isten otras opciones en diferentes regiones anatmicas cuando se an agotado las venas en los (razos o cuando el cl%nico se encuentra con venas dif%ciles de penetrar. En estos casos poco comunes& se pueden practicar los a(ordajes en las venas temporales superficiales& en las venas yugulares e5ternas en el cuello e& incluso& como sucede en los reci'n nacidos& est ampliamente difundido el uso de las venas y arterias del cordn um(ilical& al que se introducen cat'teres de plstico como una opcin para el acceso vascular. =l paso de soluciones por esta t'cnica se le conoce como onfaloclisis& pero la descripcin de la t'cnica est fuera del alcance de este li(ro.
%uncin venosa con dispositivo 2de mariposa2
En la t'cnica de toda puncin venosa es esencial la o(servancia rigurosa de la t'cnica est'ril& aunque no se acostum(ra colocar campos est'riles y no es prctica corriente que el operador use guantes de cirujano. Sin em(argo& es indispensa(le lavar y aplicar un antis'ptico a las manos& lavar la regin& aplicar un antis'ptico en la piel y manejar de manera as'ptica los dispositivos con los que se invade al paciente. Para acer turgentes a las venas y facilitar su puncin se aplica un torniquete central al punto en el que se ace el a(ordaje/ el torniquete puede ser un tu(o de ule&
una (anda del mismo material o el mango neumtico del aparato con el que se toma la presin arterial. .a Pmariposa$ es el dispositivo que se usa con ms frecuencia para instalar una venoclisis 3fig. ##-94. Se trata de una aguja ueca cortada en (isel en uno de sus e5tremos/ est sujeta con dos asas de material plstico que le dan la forma de mariposa y su otro e5tremo se prolonga con un tu(o tam(i'n de material plstico transparente que sirve para conectar el equipo de venoclisis. .as agujas de cali(res #; y ,# spn las ms utilizadas/ en los ni+os se prefieren los cali(res ,6 y ,8Q El pu+o del paciente se fle5iona ligeramente y se inmoviliza con o(jeto de e5poner las venas. Preparada la regin& se toman las dos alas de la mariposa y se ace la puncin de la piel 6 mm antes del sitio en donde se piensa entrar a la vena& se pasa el tejido celular su(cutneo y se inserta la aguja directamente en la vena/ la aguja se ace avanzar lentamente en el interior del vaso por otros 6 mm. Se retira de inmediato el torniquete y se verifica la permea(ilidad del dispo-
sitivo. En seguida se fija con tela ad esiva en la forma que se ilustra y siempre se conserva la aguja en posicin paralela al eje longitudinal de la vena& procurando que la primera tela tome parcialmente la porcin de metal de la aguja 3fig. ll-3b), Despu's de cada una de las manio(ras de fijacin se corro(ora la permea(ilidad.
%uncin con aguja cubierta de camisa de material pl-stico
Dtros dispositivos de uso corriente consisten en agujas ipod'rmicas cu(iertas por una camisa de material plstico/ reci(en diferentes nom(res en el comercio y vienen empacadas ya est'riles 3Punzocat & =ngiocat & etc.4. 0on estos materiales& una vez que se a penetrado la vena se retira la aguja& y la camisa queda convertida en un tu(o corto o cat'ter plstico que se ace avanzar en el interior del vaso. !ienen la ventaja de ser muc o ms esta(les y su carcter fle5i(le ace que sean mejor
tolerados& aunque la t'cnica de su instalacin es un poco ms complicada. En el comercio se encuentran en cali(res del nmero ,, al #). .os cali(res gruesos pueden requerir la infiltracin previa de anest'sico local& y con ellos se de(e punzar la piel prcticamente en el mismo punto en que se pretende tomar la vena para aprovec ar toda la longitud del cat'ter. 0uando aparece sangre en el mango se retiran el torniquete y la aguja& aciendo deslizar el cat'ter a lo largo del vaso sin desgarrarlo 3fig. ##-;4. Entonces se conecta el tu(o al sistema endovenoso y se fija el cat'ter con materiales ad esivos a la piel.
reparaciones especiales =lgunas de las preparaciones e5igen atencin especial.

%reparacin psicolgica
En la mayor%a de las operaciones programadas la relacin m'dico-paciente adecuada es suficiente para que el paciente tenga apoyo afectivo que le asegure una (uena evolucin. Sin em(argo& las e5plicaciones de(en ser ms claras y la presencia del profesional de(e ser ms estre- c a en las intervenciones quirrgicas en las que por
necesidad se mutila una parte del cuerpo/ adems& es necesario una terapia de apoyo cuando se amputan las e5tremidades o en las operaciones con las que se (usca un paliativo o curacin de enfermedades neoplsicas& como la mastectom%a& la isterectom%a y la creacin de estomas. 0uando se detecta un trastorno psicolgico es preferi(le que un especialista proporcione la terapia de apoyo.
%roductos hem-ticos
En las intervenciones en las que por su naturaleza pudiera a(er p'rdida de sangre y necesidad de restituir el volumen sangu%neo perdido& se de(e verificar que las muestras piloto de sangre ayan sido enviadas oportunamente y que en el (anco e5ista la suficiente reserva de productos emticos o componentes compati(les para ser utilizados en la operacin programada.
&atter venoso central, puncin subclavia y venodisecciones
En general se prefiere a(ordar por los afluentes de la vena cava superior 3fig. ##-#*4. .as venas ms accesi(les son las del pliegue del codo que desem(ocan en la vena (as%lica en el canal (icipital interno& el cual desem(oca& a su vez& en el (razo de una de las dos venas (raquia- les. .a vena ceflica no es adecuada porque suele pasar dif%cilmente el cat'ter al nivel del surco deltopectoral. .as otras opciones comunes son las venas yugulares e5ternas y& de preferencia& la vena yugular interna o la vena su(clavia derec as. .as izquierdas tam(i'n son utiliza(les& pero slo como una ltima opcin de(ido a que puede lesionarse el conducto torcico.
5cnicas para el acceso venoso en el cateterismo de la vena cava
0uando el enfermo ser sometido a intervenciones en las que pueda a(er p'rdida de l%quidos o cam(ios de volumen sangu%neo& es pro(a(le que se requiera instalar tu(os largos de polietileno en la luz de una vena superficial/ dic os tu(os se introducen asta la vena cava superior o la aur%cula derec a. = esta operacin se le llama colocacin del cat'ter en posicin central para control posterior en el transoperatorio. Auc os prefieren instalar este cat'ter en la sala de operaciones o en la sala de induccin anest'sica. De(ido a que la instalacin de estas v%as tiene un %ndice de complicaciones conocido& las indicaciones para instalar el cat'ter venoso central son reguladas por criterios o(jetivos. En las situaciones programa(les del preoperatorio se usa #4 cuando se desea tener acceso venoso confia(le y duradero/ ,4 cuando es necesario medir la presin venosa central en los pacientes& y 24 cuando se tiene que instalar un tratamiento endovenoso repetido para administrar sustancias que irritan la pared venosa en vasos de (ajo flujo. Se recomienda en diversas situaciones de emergencia y son a) los estados de inesta(ilidad fisiolgica/ b) estados de c oque/ c4 venas perif'ricas inaccesi(les& y d) casos en los que se necesite efectuar procedimientos de emodilisis en insuficiencia renal aguda 4vase 0omplicaciones del posoperatorio4. !ericamente se puede instalar un cat'ter central por la vena cava superior o por la vena cava inferior& sin em(argo ya se mencion que las complicaciones son ms frecuentes si se instalan por las e5tremidades inferiores y slo en casos e5cepcionales se emplea el cayado de la safena interna o la vena femoral comn.
.a t'cnica de a(ordaje es varia(le& depende de los recursos con que se cuenta y de la naturaleza de la indicacin. El procedimiento tiene antecedente istrico en <orssman& quien en #;,; lo aplic en su propia persona 62 para demostrar que era facti(le/ a partir de su e5periencia se inici el a(ordaje de las cavidades del corazn y a sido la v%a para la investigacin y la inspiracin para el perfeccionamiento de muc os de los procedimientos quirrgicos endovasculares que 6) oy son de uso corriente. .a mayor%a de los anestesilogos prefieren instalar el cat'ter la noc e anterior a la operacin y verificar la posicin del e5tremo en la vena cava superior y en la aur%cula derec a tomando una placa radiogrfica. Se tiene esta precaucin porque no es raro que la punta del tu(o se desv%e acia los vasos del cuello& y as% las tomas de la presin venosa son ine5actas. Por otro lado& si la v%a se emplea para administrar l%quidos y medicamentos& su infusin no es central y podr%a ocasionar con el tiempo complicaciones indesea(les. Dtros acen el cateterismo en la sala de induccin anest'sica o en la misma sala de operaciones antes de iniciar la intervencin/ la verificacin de la posicin del cat'ter es la misma. 0omo se invadir el lec o vascular por tiempo relativamente prolongado& la t'cnica est'ril es o(ligada. El paciente se coloca en dec(ito dorsal con el (razo separado del tra5/ la regin de(e estar de(idamente rasurada y se prepara la piel/ se aisla la regin y se limita con campos est'riles. El operador viste gorro& cu(re- (oca& guantes y (ata quirrgicos. En general no ace falta contar con ayudante& pero nunca se de(e acer sin la presencia de una enfermera circulante. =ntes de iniciar se de(e realizar el recuento cuidadoso de los materiales y equipos necesarios& incluso los elementos para aplicar anestesia local. 1ay tres opciones y la eleccin depende de los recursos y preferencias del operador 3fig. ##-##4.
#. .a ms comn es practicar la puncin con una aguja de cali(re #) o #7 de diferentes marcas y dise+os/ por la luz de la aguja se ace pasar un cat'ter largo que se a medido previamente y se introduce asta que se supone que est instalado en la aur%cula derec a. ,. En la t'cnica llamada de Seldinger se utiliza para la puncin una aguja larga de ese mismo nom(re& la cual tiene asideros en el pa(elln para facilitar su manejo. @na vez tomado el vaso se pasa por la luz de la aguja una gu%a metlica fle5i(le que se ace ascender por la vena asta una posicin segura. En tonces se retira la aguja con la que se izo la puncin
y so(re la gu%a se desliza acia el interior del vaso el cat'ter largo previamente seleccionado. 2. 0uando ninguno de los recursos anteriores es facti(le se ace una diseccin quirrgica de la vena y se introduce directamente en su luz el cat'ter largo. 5cnica con intraluminal catter
.a colocacin del cat'ter venoso central por medio de la puncin de una vena perif'rica es la preferida porque tiene un (ajo %ndice de complicaciones. .a puncin se ace en la vena mediana cu(ital o en la mediana (as%-
lica justo por de(ajo del pliegue del codo. Siempre se de(e poner muc o cuidado para no lesionar la arteria umeral o el nervio mediano que transcurren en los planos ms profundos. El dispositivo que se usa viene est'ril de f(rica/ consiste por lo general en una aguja similar a la de Seldinger 3fig. ll-#,a4 cu(ierta por una camisa de plstico 3fig. ##-#,(4 y un cat'ter largo de poliuretano contenido dentro de una funda transparente 3fig. ##-#,c4/ la funda es de polietileno y tiene en uno de sus e5tremos adaptadores que se acoplan al pa(elln de la camisa de la aguja. 0on la aguja y la camisa acopladas se penetra la piel procurando entrar medio cent%metro a(ajo del punto
seleccionado para la puncin venosa/ se persigue con ello que el cat'ter tenga un curso su(cutneo antes de entrar a la vena 3#& , y 2 de la fig. ##-#,4. @na vez en la luz de la vena se retira la aguja oclusora y se o(tiene salida de sangre venosa por el pa(elln de la camisa que a quedado en el interior de la vena. Entonces se acopla el adaptador de la funda del cat'ter& que se ace avanzar en el interior de la vena en una longitud apro5imada de 6* cent%metros. El paso del cat'ter es fcil la mayor parte de las veces& pero en algunas ocasiones es necesario modificar la posicin del (razo o pedir al paciente que incline la ca(eza acia el lado de la puncin para poder o(tener el emplazamiento co-
rrecto en la vena cava superior y en la aur%cula derec a. .uego se retiran los adaptadores y la funda/ la camisa de plstico se ace salir y el cat'ter queda instalado con un solo sitio de puncin. !odo el dispositivo se fija de acuerdo con las instrucciones que especifica el fa(ricante.
%uncin subclavia
El cateterismo central por puncin su(clavia es un procedimiento muc o ms complejo por lo que es necesario remarcar que& al igual que con todas las t'cnicas aqu% descritas& se requiere que un instructor calificado
entrene y supervise. .a t'cnica original descrita por =u66 (aniac en #;6, a sufrido pocas modificaciones/ se e5plica a continuacin =l paciente se le coloca en un plano inclinado a ,*R de tal manera que la ca(eza quede ligeramente ms (aja que el resto del cuerpo y girada acia el lado contrario al sitio de la puncin& el om(ro derec o se ace descen- der al m5imo posi(le mediante la traccin suave del (razo. .a posicin facilita la t'cnica y evita la aspiracin de aire al interior del vaso su(clavio& ec o que se conoce como em(olismo a'reo. Se prefiere realizar la puncin en el lado derec o/ las referencias anatmicas se se+alan con lpiz marcador 3fig. ##-#24.
El lugar en que se ar la puncin se encuentra entre uno y dos traveses de dedo a(ajo del (orde inferior de la clav%cula en su tercio medio. Se ace la preparacin de los tegumentos& se ponen los campos est'riles y se infiltra con anestesia local la piel& el tejido celular su(cutneo y el (orde inferior de la clav%cula. En seguida se acoplan la aguja de puncin y la camisa de un equipo de puncin su(clavia a una jeringa de #* cent%metros de capacidad& cargada con 6 mi de solucin salina isotnica& y se introduce dirigiendo la punta acia la l%nea media& con tendencia ligera acia la ca(eza& y aciendo contacto siempre con el (orde inferior de la costilla. Se avanza en el sentido en el que se encuentra la articulacin de la clav%cula con el esternn. =l ir avanzando se ace aspiracin suave e intermitente con el 'm(olo de
la jeringa/ al alcanzar entre ) y 7 cm. de profundidad suele aspirarse sangre venosa. Por este ec o se sa(e que a entrado en la vena su(clavia 3fig. ##-##4. = ora se retira la jeringa con la aguja y el tu(o o camisa de plstico queda alojado en la luz de la vena/ por esta v%a se introduce el cat'ter intraluminal del mismo modo que se descri(i en los prrafos anteriores. .as siguientes manio(ras y la fijacin del tu(o se acen con los mismos criterios El catter de 'ic*man es el preferido para la puncin su(clavia& cuando se pretende dejarlo instalado por tiempo prolongado con o(jeto de poder administrar alimentacin parenteral en el periodo posoperatorio #vase Periodo posoperatorio& cap. #64. Este cat'ter es ec o de Silastic& un material fle5i(le que se tolera mejor en el interior del vaso. 0uando el cat'ter se instala con o(jeto de tener una v%a permea(le a largo plazo& como sucede en los enfermos con insuficiencia renal en los que se pretende instalar un equipo de emodilisis& se requiere un cat'ter grueso de do(le lumen con su e5- tremo instalado en la aur%cula derec a y que se conoce como catter de 6ahur*ar, 0on t'cnicas similares& pero con diferentes referencias anatmicas& se ace la puncin de la vena yugular interna& a la que muc as escuelas consideran una v%a ms segura. El cateterismo de los vasos del cuello siempre significa acer a(ordaje de estructuras anatmicas muy delicadas. .a t'cnica de su implantacin es del dominio de los anestesilogos e5perimentados y de m'- dicos y enfermeras especialistas en las reas de medicina cr%tica& por lo tanto& nunca de(e ser considerada como una rutina del periodo preoperatorio y siempre se de(e revisar el funcionamiento del cat'ter antes de ir a la sala de operaciones. .os materiales y los insumos para estos a(ordajes vasculares son desec a(les/ se o(tienen en c arolas est'riles que contienen el juego completo de instrumentos y los cat'teres& los cuales son cada d%a ms complejos en su dise+o& suelen tener do(le y triple lumen para permitir el uso de una sola v%a con el fin de alcanzar varios o(jetivos de tratamiento y de vigilancia fisiolgica 3fig. ##-#)4. Complicaciones .as complicaciones en las punciones perif'ricas que se acen en el pliegue del codo son poco frecuentes& pero se pueden llegar a o(servar lesiones de la arteria umeral y del nervio mediano dada la pro5imidad anatmica de estos elementos. En las punciones su(clavias 67 y yugulares se presentan ms complicaciones. .as ms comunes son la lesin de la cpula pleural con atra- pamiento de aire en la cavidad pleural y colapso del pulmn& que se llama neumotorax; la formacin de hematomas en el cuello por laceracin de los vasos
que se penetran/ la posicin inadecuada del cat'ter con mal funcionamiento de la l%nea& la cual pudo a(erse do(lado en cualquier forma en el interior de los vasos y del corazn mismo/ irritacin del miocardio por est%mulo mecnico del cat'ter/ in eccin local y por diseminacin ematgena con lebitis, sepsis y 07 endocardi- tis; lesiones del conducto torcico cuando se ace la puncin en el lado izquierdo& que se caracteriza por la acumulacin de quilo en la cavidad pleural 3a esta complicacin se le conoce como quilotrax), Ca se mencion que puede llegar a aspirarse al interior de la vena aire atmosf'rico y ocasionar embolismo areo al pulmn& en especial cuando el enfermo ace inspiraciones profundas. En algunas ocasiones& el cat'ter queda alo-
jado en la cavidad pleural y se derraman en ella los l%quidos que se perfunden& complicacin conocida como hidrotrax in usional o hemotrax, cuando el derrame es sangu%neo. Bo es raro que el cat'ter se fragmente al cortarse contra el (orde de la aguja de puncin y se produzca la emigracin de segmentos del tu(o de plstico al corazn derec o. Aenos frecuente es la puncin inadvertida de la trquea al insertar muy profundamente la aguja. Estos accesos vasculares tienen tal grado de utilidad en el manejo de los enfermos en estado cr%tico a pesar de las posi(ilidades de complicacin que lejos de a(andonarse& se alcanza cada d%a ms el refinamiento de la t'cnica y de los equipos materiales que se usan.
1aciado estmago
del
En casos de urgencia& cuando se de(e operar a pacientes que no estn en ayuno& se de(e inducir o provocar el vmito como el medio ms efectivo. Despu's se pasa por una narina una sonda de !evin 3sonda nasogstrica4 lu- (ricada y se aloja la punta en el estmago. Su e5tremo se asegura en la mejilla con una tela ad esiva. Se conecta un aparato de succin gstrica intermitente o continua y se puede lavar entonces el estmago con solucin salina. 0uando el contenido gstrico es demasiado espeso para ser evacuado por el tu(o delgado se usa el tubo de "8ald, que es de mayor cali(re. Este tu(o se retira despu's de a(er lavado el estmago. Se de(e su(rayar que una de las complicaciones ms temidas& pero suscepti(les de prevencin& es la aspiracin del vmito a los (ronquios. Esta complicacin puede ser fatal.
9nsercin de la sonda nasog-strica
En la intervencin quirrgica de la porcin superior del a(domen o en aquellos casos en los que se puede presentar la necesidad de descomprimir el tu(o digestivo y evacuar los l%quidos contenidos en 'l se de(e instalar una sonda de .evin por v%a nasogstrica. .a longitud del segmento que se a de insertar se mide so(re el paciente colocndolo desde la punta de la nariz asta el l(ulo de la oreja y de all% se e5tiende la sonda asta a(ajo del ap'ndice 5ifoides 3fig. ##-#6Sa4. Si se planea llevarla asta el duodeno& se agregan ,6 cm a esta longitud. En los pacientes con estado de ansiedad se puede aplicar antes del procedimiento gel con lidoca%na simple para anestesiar la retrofaringe antes de pasar la sonda y as% in i(ir los reflejos e5agerados. Se coloca al paciente semisentado a )6R y con el cuello ligeramente fle5io- nado. El tu(o (ien lu(ricado se introduce por la narina y se desliza por el piso de las fosas nasales/ al llegar a la retrofaringe se pide al enfermo que aga movimientos de deglucin. Si el tu(o tiene un estilete para darle consistencia& se retira cuando se a alcanzado la longitud deseada. .a aspiracin de contenido gstrico por la sonda confirma la posicin adecuada/ si 'sta no se o(tiene& se de(e verificar con una radiograf%a la posicin de la sonda que generalmente es radiopaca. .as sondas del tipo de Ailler-=((ott no tienen uso en la descompresin del transoperatorio.
:onda vesical
=unque siempre se pide al enfermo vaciar la vejiga antes de ir a la sala de operaciones& en casos especiales ay necesidad de instalar una sonda vesical como cuando el cirujano desea prevenir la distensin de la vejiga/
en las operaciones de la mitad inferior del a(domen& en las que la vejiga llena ser%a o(stculo mecnico para la intervencin/ en los casos en los que se desea vigilar el gasto urinario& y para asegurar o controlar el flujo de orina en la operacin urolgica 3fig. ##-#74. .a t'cnica de insercin es igual dentro y fuera de la sala de operaciones/ la sonda que ms se usa es la sonda de ;oley, que se conecta a un frasco o (olsa de plstico
que servir de colector 3fig. ##-#74. Siempre se ace el cateterismo de la vejiga con t'cnica est'ril y el (aln de la sonda seleccionada se prue(a antes de usarla. En la mayor%a de los casos& la sonda se instala en el quirfano cuando el paciente ya est en anestesia. .as dimensiones de la sonda sern las adecuadas a la talla del paciente con el nm. #) o #7 < para la mujer adulta y #7 a #9 < para el om(re adulto& y el glo(o de 6 mi de capacidad. Se prepara la piel del perineo y el pene o la vagina con agente antis'ptico y se coloca una (andeja o una c arola de ri+n est'ril entre las dos e5tremidades inferiores que se fle5ionan en la mujer. .a sonda se toma con guantes est'riles y se aplica gel lu(ricante a su e5tremo/ con la mano li(re se separan los la(ios mayores o se sujeta el pene y se introduce la sonda en
una sola manio(ra y con delicadeza asta o(tener orina y vaciar la vejiga. En seguida se infla el (aln con una cantidad ligeramente mayor que la capacidad del glo(o/ la sonda se conecta al sistema colector y se fija con ad esivo a la piel del muslo del paciente. "nema evacuante .a enema o lavativa se ace en el periodo preoperatorio de los pacientes que sern operados del a(domen y en los que se desea tener el colon vac%o. En espe69 cial& en la operacin del colon& del recto y del ano/ tam(i'n se emplea en las intervenciones ginecolgicas y en o(stetricia en enfermas en las se pretende evitar la contaminacin fecal del campo operatorio o el im-
pacto fecal posoperatorio y la constipacin. !a enema

no es una preparacin de rutina y est- ormalmente contraindicada en presencia de signos de irritacin peritoneal, %reparacin del colon
.a operacin electiva del colon requiere que se le prepare desde varios d%as antes. !iene por o(jeto acer llegar al paciente a la sala de operaciones con el intestino vac%o y tan li(re de g'rmenes patgenos como sea posi(le. .os medios mecnicos son muy efectivos y consisten en consumir una dieta l%quida y de escasos residuos durante tres d%as& usar la5antes suaves y enema 6; a diario/ la ltima de ellas se ace la noc e anterior a la operacin. El otro recurso para disminuir la flora (acteriana consiste en administrar medicamentos que persiguen la supuesta esterilizacin del intestino. Se a pu(licado una enorme cantidad de (i(liograf%a con m'todos que difieren de una escuela a otra. =lgunos autores no encuentran ninguna ventaja en dic a administracin porque no se alcanza la esterilizacin efectiva del tu(o digestivo. Dtros recomiendan el empleo de agentes (acteriostticos que actuar%an como antis'pticos intestina7* les& y otros ms prefieren el uso de anti(iticos. En los ltimos cinco a+os se an acumulado evidencias de que los anti(iticos profilcticos contra aero(ios y anaero(ios en la preparacin del colon para intervencin quirrgica an disminuido la frecuencia de infecciones a menos del #*H& motivo por el cual es utilizado ampliamente este tipo de preparacin con diferentes 7# esquemas orales y parenterales. Antibiticos profilcticos @no de los temas ms estudiados en cirug%a es la inclusin de medicamentos anti(acterianos en las rdenes preoperatorias y por ello se revisa el tema de forma prctica. Ca se dej claramente esta(lecido que el riesgo de infeccin depende del (alance entre la magnitud de la contaminacin de la erida y la resistencia del u'sped. .a magnitud de la contaminacin se pretende controlar con la aplicacin de la t'cnica est'ril& pero persisten numerosos factores del u'sped y propios de la enfer7, medad que no permiten erradicar las infecciones. .a infeccin se convierte as% en un pro(lema importante en los ospitales generales en donde en la mejor de las estad%sticas se informa del uso de anti(iticos en el #*H de todos los enfermos ospitalizados y en 2*H de los 72 pacientes quirrgicos. 0on el o(jeto de prevenir las infecciones es comn la administracin de anti(iticos a los enfermos en quienes se identifica la posi(ilidad o riesgo de que sufran
esta complicacin. Para este efecto cada ospital acostum(ra dictar sus propias reglas y controles. En las intervenciones clasificadas como eridas limpias #vase reconstruccin de las eridas segn su esta- do4& los cirujanos no acostum(ran el uso de 7) anti(iticos con fines de prevencin. En tanto que en las operaciones limpias-contaminadas se utilizan en forma comn para la profila5is de intervenciones gstrica& (iliar& trans- uretral& isterectom%as y cesreas/ en la operacin co- lorrectal es o(ligado administrarlos& al igual que en las intervenciones especializadas o de larga duracin. El anti(acteriano se selecciona segn su espectro anti(acteriano& farmacocin'tica& to5icidad& frecuencia de reacciones adversas que pueda ocasionar& posi(ilidad de alcanzar (uenas concentraciones con una sola dosis y 76 costo del medicamento. .os frmacos ms usados son las cefalosporinas& seguidas por las (encilpenicilinas& la ampicilina y las tetraciclinas& en 77 ese orden. Despu's de seleccionar el anti(itico& el factor determinante de la efectividad de la profila5is depende del momento en que se administra el 78 medicamento y del tiempo que se mantiene. Prcticamente todos los autores coinciden en que se de(e administrar el anti(itico seleccionado una ora 79 antes del procedimiento quirrgico y no justifican 7; prolongar su uso ms de ,) a )9 oras porque aumenta el costo sin aumentar efectividad. El tema es de tal importancia y de tan dif%cil generalizacin que el comit' de infecciones de cada ospital formula sus propios protocolos y sus m'todos para llevarlos a la prctica& los cuales se ajustan racionalmente a los recursos econmicos& al tipo de padecimiento dominante y a las caracter%sticas de la po(lacin que se atiende. Para orientar la informacin se an ela(orado ms de )* estudios prospectivos aleatorios y multic'ntricos en todo el mundo y los e5pertos en el tema an resumido las recomendaciones generales con la tendencia al empleo de cefalosporina de tercera generacin y en una sola dosis administrada una ora antes de la 8* intervencin. Estados anormales que se deben tratar antes de la operacin Entre los estados anormales que se de(en tratar o esta(ilizar antes del procedimiento quirrgico cuando no se trata de una urgencia inmediata estn el c oque& la anemia& des idratacin y desequili(rio acido(sico e idroelectrol%tico. C(oque Es un estado fisiolgico anormal en el que el riego sangu%neo de los tejidos perif'ricos es inadecuado para sostener la vida y que se asocia generalmente con ipotensin arterial y oliguria.
'nemia Es la disminucin de la masa de sangre o de alguno de sus componentes& ya sea el nmero de eritrocitos o de emoglo(ina. Puede ser a causa de sangrado& de destruccin de gl(ulos rojos o de detrimento en su produccin& o (ien& como resultado de una com(inacin de estas alteraciones. %es(idrataci n Son s%ndromes relacionados con p'rdida de agua y so8# lutos y disminucin del volumen total de sangre. %esequilibrio acidobsico e (idroelectroltico Se trata de desrdenes en la composicin y volumen de los l%quidos corporales por alteracin en los mecanismos responsa(les de mantener la omeostasis y el equili(rio acido(sico del organismo. Insu&iciencia cardiaca Es un s%ndrome de causas varia(les que acen que el corazn no cu(ra las necesidades meta(licas de los 8, tejidos. Cetoacidosis diabtica Es la complicacin meta(lica aguda de la dia(etes mellitus& resultado de una deficiencia grave en la modulacin de la glucosa por la insulina& cuya precipitacin se de(e a una infeccin& traumatismo& estr's o interrupcin del tratamiento con insulina& y se caracteriza por gluconeog'nesis con produccin de cuerpos cetnicos& 82 estado iperosmolar& des idratacin y cetoacidosis. edicamentos que con!iene suspender antes de la inter!encin 'nticoagulantes .os anticoagulantes orales son medicamentos derivados de la cumarina que (loquean la s%ntesis de los factores G>>& >T& T y de la protrom(ina en el %gado. Si se an reci(ido por espacio de 27 a 8, oras producen suficiente alteracin de los factores para ocasionar ipo- protrom(inemia y afectar el mecanismo normal de la coagulacin. Estos medicamentos se administran como preventivos o como tratamiento de numerosos estados patolgicos conocidos como enfermedad trom(oem- (lica/ sin em(argo& de(ido a que pueden ocasionar complicaciones emorrgicas graves en los enfermos 8) que van a ser operados& es conveniente realizar un
interrogatorio intencionado y en caso de que los est'n reci(iendo se de(e comunicar el ec o al grupo quirrgico junto con los resultados de la(oratorio del tiempo de protrom(ina. El cirujano de(e se+alar la conducta que se de(e seguir y el tratamiento que los sustituya. El medicamento de(e ser suspendido cuatro o cinco d%as antes cuando se desea interrumpir la actividad anticoagulante. El efecto de la eparina se puede invertir en condiciones de urgencia con sulfato de protamina& miligramo a miligramo& en tanto que slo se invierte el efecto de los anticoagulantes orales cuando son meta(olizados y se controla parcialmente dic o efecto administrando vitamina U sint'tica o vitamina U natural. 'spirina e in(ibidores de la &uncin plaquetaria .a aspirina o cido acetilsalic%lico in i(e la agregacin de las plaquetas y con ello prolonga el tiempo de sangrado. .a accin de la aspirina so(re la funcin de las plaquetas se de(e a la acetilacin de la cicloo5igenasa plaquetaria& que previene la accin del cido araquidnico& y resulta en una in i(icin irreversi(le de la formacin del trom(o5ano. 0uando se utiliza con el fin de disminuir el riesgo de trom(osis& aumentan las posi(ilidades de sangrado transoperatorio y posopera86 torio. El efecto de la aspirina se mantiene durante toda la vida de la plaqueta& pero el sangrado espontneo por uso de aspirina es muy poco comn y limitado a pacientes con otras anomal%as en la emostasia o conco87 mitantes con otro tratamiento anticoagulante. 1asta el momento& los estudios prospectivos so(re la determinacin del tiempo que de(e transcurrir entre la suspensin de la aspirina y la fec a de la operacin se a fijado en siete d%as. Sin em(argo& en estudios muy recientes se afirma que incluso para intervenciones de alto riesgo88 de sangrado es suficiente la suspensin por 8, oras. 1ay muc as dudas en el caso de operaciones de urgencia y en los procedimientos de trasplantes a propsito de la dosis y la necesidad de suspender el medicamento en donde la ingesta de aspirina no es contraindicacin para la operacin a 89 pesar de las posi(ilidades de sangrado. El dipiridamol reduce la ad esividad y la agregacin plaquetarias pro(a(lemente in i(iendo la fosfodiesterasa. Bo se conocen los efectos de la idro5icloroquina y del clofi(rato& y el efecto so(re la coagulacin est en 8; estudio. .a investigacin farmacolgica est produciendo otros frmacos que interfieren la accin plaquetaria y el cirujano de(e estar informado so(re sus modos de accin para prevenir oportunamente e interrumpir el tratamiento en las rdenes preoperatorias. En esta fase de estudio se encuentran medicamentos como la ticlopidina que aparentemente es un agente antiplaquetario
ms efectivo que la aspirina. En la misma fase se encuentran los efectos de la adrenalina so(re la 9# agregacin plaquetaria. $tros medicamentos .os derivados de la malonilurea se conocen como agentes (ar(itricos y se utilizan para producir somnolencia como medicamentos sedantes o ipnticos. Por su efecto depresor general es preferi(le que los pacientes que reci(en estos frmacos en forma prolongada sean identificados antes de la operacin& so(re todo aqu'llos que los ingieren como tratamiento del estado de gran mal epil'ptico. El anestesilogo recomendar en cada paciente si el tratamiento de(e ser interrumpido para evitar la suma de su efecto al de los agentes anest'sicos& o determinar en su caso el estado de tolerancia a los anest'sicos afines. Dtro frmaco que se utiliza en el tratamiento de los padecimientos neurolgicos conocidos como estados convulsivos es la difenil idanto%na o fenito%na& la cual no es una sustancia sedante& ni trastorna la conciencia/ por este motivo el cirujano prefiere continuar este tipo de tratamiento durante el periodo preoperatorio y posoperatorio para mantener su efecto anticonvulsivo en los pacientes que sufren el trastorno. Es comn que los pacientes quienes adems de la enfermedad que los lleva a la intervencin quirrgica sufren estados de alergia o de ipersensi(ilidad est'n en tratamiento con frmacos antagonistas de la istamina& conocidos como anti istam%nicos& en la fase preoperatoria. Estos frmacos compiten con la istamina por ocupar los receptores 1-# de las c'lulas efectoras y son capaces de (loquear sus acciones& pero no las pueden interrumpir una vez que se an desencadenado. Se conocen centenares de compuestos de esta clase cuya accin contrarresta los efectos en la permea(ilidad capilar& el msculo liso vascular y (ronquial& la m'dula suprarenal& la secrecin gstrica y las glndulas e5ocrinas. Se prescri(en con muc a frecuencia y los reci(en los pacientes quirrgicos para prevenir algunos estados de alergia o de ipersensi(ilidad como la urticaria y el prurito& disminuyen la ansiedad& algunos tienen efecto antiem'tico o se usan como antivertiginosos y como antitusivos e& incluso& como antiasmticos. Si el paciente est reci(iendo este tratamiento en el periodo preoperatorio& es prudente continuar la co(ertura en las siguientes fases de la cirug%a siempre consultando la posi(ilidad de los efectos sin'rgicos o antagnicos que puedan tener con otros frmacos que se tienen que administrar. Entre estos medicamentos se pueden citar los ms conocidos para familiarizar al estudiante con sus nom(res: la difen idramina& la pirilamina& la clorfeniramina& la de5aclorfeniramina& clemastina& cipro eptadina& dimenidrinato& loratadina y triprolidina.
9*
De manejo especialmente delicado es la medicacin de los pacientes dia('ticos en quienes es conveniente interrumpir o disminuir temporalmente los ipoglucemiantes orales con el fin de prevenir estados de ipoglucemia en las primeras oras de ayuno del periodo perioperatorio y vigilar las cifras de glucosa en sangre para manejarlas con dosis precisas de insulina de accin rpida.
Traslado a la sala de operaciones
El paciente llega siempre a la sala de operaciones en camilla& ya que la ms conforta(le de las sillas de ruedas es inadecuada/ la e5periencia a ec o ver que pacientes premedicados en posicin sedente caen en estado de coma mientras esperan su ingreso al quirfano. El enfermo premedicado nunca de(e permanecer solo en los pasillos& salas de induccin o en la sala de operaciones. El manejo (rusco durante el cam(io de la cama a la camilla& o (ien& el trnsito acelerado por pasillos y ele- vadores ocasionan en el sujeto de(ilitado cuadros de v'rtigo& nistagmo& nusea& vmito& ipotensin arterial& confusin y temor. =ntes de ingresar al rea gris el enfermo se pasa a otra camilla.
!EFE!ENCIAS
#. ! ore" P. Diagnstico quirrgico. A'5ico: Editorial >nteramericana #;68. ,. 0onn 1<& 0lo ecy FN& 0onn FJ. 0urrent diagnosis. P iladelp ia: OJ Saunders 0o. #;77. 2. Engler 0A& Saltzman I=& Oal"er A. et al. Aedical student acquisition and retention of communication and intervieVing s"ills. N Aed Educ #;9#/67384:68,-68;. ). Stone 1& =ngevine A& Sivertson S. = model for evaluating t e istory ta"ing an p ysical e5amination s"ills of medical students. Aed !eac #;9;/ll3l4:86-9*. 6. Secretar%a de Salud. Proyecto de Borma Dficial Ae5icana BDA#79-SS=#-#;;9 del e5pediente cl%nico. ), 3primera seccin4. A'5ico: Diario Dficial de la <ederacin. 8 de diciem(re de #;;9. 7. =lvarez 0ordero F. E5celencia en cirug%a. A'5ico: Editorial Par' #;;):6*. 8. Uiel ofner I& 1ar%an J& Jauer D et al. ! e relia(ility of a istorical intervieV Vit p ysically disa(led respondents. =m N Dccup ! er #;97/)*394:66#-667. 9. Slac" OG. = istory of computerized medical intervieVs. AD 0omput #;9)/l364:6,-6;. ;. Bardone D=& Feuler NJ& Iirard DE. Defective medical inter vieVs. =nn >ntern Aed #;9*/;,3)4:678. #*. AacFae 1A& Gu BG& Ira am J et al. 0omparing c ec" lists and data(ases Vit p ysicianWs ratings as measures of students istory and p ysical-e5amination s"ills. =cad Aed #;;6/8* 3)4:2#2-2#8. ##. van ! iel N& Uraan 1<& van der Gleuten 0P. Felia(ility and feasi(ility of measuring medical intervieV s"ills/ t e Aaasstric t istory ta"ing and advice c ec"list. Aed Educ #;;#/,6 324:,,)-,,;.
#,. Fivas G%lc is N<. 1istoria cl%nica y semiolog%a m'dica. Doyma Ae5icana #;77. #2. Fosen(luet =. El m'todo cient%fico. A'5ico: 0onsejo Bacional de 0iencia y !ecnolog%a #;8#:8;. #). AedaVar PJ. 0onsejos al joven cient%fico. A'5ico: Ji(lioteca Noven& <ondo de 0ultura Econmica y 0FE= #;9):,#. #6. A'ndez Fam%rez >& Bami ira Iuerrero D& Aoreno =ltamirano . y col. El protocolo de investigacin. .incamientos para su ela(oracin y anlisis. A'5ico: !rillas #;9):#76-#86. #7. Pfaff =& van der .inden 0N. .a(oratory findings for t e preoperative evaluation of patients Vit ot erVise no organic disorders. Bed !ijdsc r Ienees"d #;9;/#9:#223)74,,;#-,,;2. #8. 0 ristian UO& Iervais 1& Dic" O. Galu' of preoperative scree- ning studies. =naest esist #;99/283ll4:7;)-8*2. #9. AcUee F<& Scott EA. ! e valu' of routine preoperative inves- tigations. =nn F 0oll Surg Engl #;98/7;3)4:#7*-#7,. #;. IeVirtz =S& Uott"e-Aarc ant U et al. ! e preoperative (leeding time test: assessing its clinical usefulness. 0leve 0lin N Aed #;;6:7,374:28;-29,. ,*. Ierson A0. 0ardiac ris" evaluation and management in noncardiac surgery. 0lin 0 est Aed #;;2/#)3,4:,72-,9#. ,#. .amers FN& van Engels oven NA& Pfaff ==. Dnce again& t e routine preoperative t ora5 p oto. Bed !ijdsc r Ienees"d #;9;/#9:#223)74:,,99-,,;#. ,,. Jouillot N.& Paquet N0& 1ay NA et al. >s preoperative systemic c est 5-ray useful in general surgeryX =nn <r =nest Feanim #;;,/ll3l4:99-;6. ,2. !ait =F& Parr 1I& !remper UU. Evaluation of t e efficacy of routine preoperative electrocardiograms. N 0ardiot orac Gasc =nest #;;8/ll374:86,-866. ,). van ="en 1& Folf B. Preoperative evaluation and preparation. =naest esist #;;8/)7 Suppl ,:S9*-S9). ,6. Fosen(luet =. El m'todo cient%fico. A'5ico: 0onsejo Bacional de 0iencia y !ecnolog%a #;9#:9*. ,7. Jernard 0l& >zquierdo NN. >ntroduccin al estudio de la medicina e5perimental& istoria cr%tica de su vida y sus tra(ajos. A'5ico: @B=A-Direccin Ieneral de Pu(licaciones #;7*:#7). ,8. Fut"oV >A. Surgical decisin ma"ing& t e relia(ility of clinical judgement. =nn Surg #;8;/#;*324:)*;-)#;. ,9. De la Sierra !. El m'todo cient%fico aplicado a la cl%nica. A'5ico: @niversidad =utnoma Aetropolitana #;9,:7*-9). ,;. Ioldman .. :uantitative aspects of clinical reasoning. En: <auci =S& JraunVald E& >ssel(ac er UN et al 3ed4: 1arrisonWs Prin cipies of internal medicine& #)t ed. BeV Cor": AcIraV-1ill #;;9:;-#). 2*. =merican 0ollege of Surgeons. 0ommittee on !rauma of t e =merican 0ollege of Surgeons. =dvanced !rauma .ife Support 0ourse for P ysicians. =0S #;;*:##. 2#. Ellis JO. @se of logic-(ased floV patterns in t e investigation and management of surgical disorders. Jr N Surg #;86/7, 3#*4:9**-9*2. 2,. .orenz O. Surgical decisin process. .angen(ec"s =rc 0 ir #;9)/27):)*2-)*6. 22. No nson-.aird PPB& S afir E. ! e interaction (etVeen reaso ning an decisin ma"ing: an introduction. 0ognition #;;2:); 3l-,4:l-;. 2). Fu(el F=. Decisin analysis: a mat ematical aid for clinical decisions. Aed !imes #;79/;74#*4:#*22-#*)*. 26. Ireenfield .N. Surgery. Scientific principies and practice. P iladelp ia: NJ .ippincott 0o #;;2. 27. Eiseman J& Oot"ins F. Diagramas para diagnstico quirrgico. A'5ico: Bueva Editorial >nteramericana #;9#. 28. <eldman OS. O o decides V et er surgery in necessaryX .eg =spects Aed Pract #;8;/8324:,. 29. 1ala(e 0 erem N& .ifs itz Iuinz(erg =. Galoracin preoperato ria integral del adulto. A'5ico: Editorial .imusa
#;;#:#9.
2;. Ailler F. =nest esia. BeV Cor": 0 urc ill .ivingstone #;97. )*. Dupuis NC& Bat an 1N& Oynands NE. 0linical application of cardiac ris" Yndices: oV to avoid misleading num(ers. 0an N =naest #;;#/29394:#*66-#*7). )#. Prause I. #6 years of preoperative am(ulatory care in Iraz. =naest esist #;;)/)23)4:,,2-,,9. ),. Prause I& Fatzen ofer-0omenda J& Pierer I et al. 0as =S= grade or IoldmanWs ris" Ynde5 predict peri-operative mortality. =naest esia #;;8/6,324:,*2-,*7. )2. Nones DF& 0opeland IP& de 0ossar !.. 0omparison of PDSS@A Vit =P=01E >> for prediction of outcome from surgical ig - dependency unit. Jr N Surg #;;,/8;3 #,4: #,;2#,;7. )). Porat =& Eldar B& 1erman-Jo em > et al. Evaluation of t e =P=01E >> scoring system in an israeli intensive care unit. >sr N Aed Sci #;;)/2*384:6#)-6,*. )6. Unaus O=& Oagner DP& Draper E= et al. ! e =P=01E >>> prog- nostic system/ ris" prediction of ospital mortality for critically ill ospitalized adults. 0 est #;;#/#**374: #7#;-#727. )7. 1ala(e 0 erem N. Dp. cit. ,#). )8. =merican 0ollege of Surgeons. Dp. cit. #2-,*. )9. Declaracin de 1elsin"i. =sam(lea m'dica mundial 3#9a& #;7)& 1elsin"i& <inlandia4. =sam(lea m'dica mundial 3,;a& #;86&!o"io& Napn/ #;92& Genecia/ #;9;& 1ong Uong4. );. .egislacin Sanitaria. .ey Ieneral de Salud& =rts. 8;& 9* y 9#. A'5ico: Editorial Delma #;;9:#2,-#22. 6*. =le5ander NO& <isc er NE& Joyajian A et al. ! e influence of air-removal met ods on Vound infections. =rc Surg #;92/ ##9:2)8-26,. 6#. Oilson 0& Douglas .O& Zelano N= et al. Effects of s aving me t ods and intraoperative irrigation on suppurative mediastinitis after (ypass operations. =nn ! orac Surg #;;,/62:2*#-2*6. 6,. Scranton PE. .a prctica de la puncin venosa. A'5ico: Bueva Editorial >nteramericana #;8;. 62. <orssman O. Die Sondierung des rec ten 1erzens. Ulin Oc ns r #;,;/9:,*96-,*98. 6). 0ournand =& Fanges 1. 0at eterization of t e rig t auricle in man. Proc Soc E5p Jiology #;)#/)7:;86-;87. 66. =u(aniac F. @ne nouvelle voie dWinjection par de poncture vei- neuse: .a voie sou-claviculaire. Sem 1op Paris #;6,/,9:2))6. 67. Jernard FO& Sta l OA& 0 ase FA Nr. Su(clavian vein cat ete rization: a prospective study& >. Bon -infectious complications. =nn Surg #;8#/#82:#9)-#;*. 68. Jernard FO& Sta l OA& 0 ase FA Nr. Su(clavian vein cat ete rization: a prospective study& >>. >nfectious complications. =nn Surg #;8#/#82:#;#-,**. 69. Bic ols F.& 1olemes NO. Prop yla5is in (oVel surgery. 0urr 0lin !rop >nfect Dis #;;6/ #6:87-;7. 6;. Bic"ols F.& Smit NO& Iarcia FC et al. 0urrent practices of preoperative (oVel preparation among t e Bort =merican colorectal surgeons. 0lin >nfect Dis #;;8/,)3)4:7*;-7#;. 7*. Di Palo S& <errari I& 0astoldi F et al. Preoperative topical anti(iotics in patients su(jected to s ort term prop yla5is for colorectal surgery. Ainerva 0ir #;9;/))374:#*,;-*2#. 7#. Dellamonica P& Jernard E. =nti(iotic prop yla5is in colorectal surgery. =nn <r =nest Feanim #;;)/#236 Suppl4:S#)6-S#62. 7,. Jay-Bielsen A. Fis" factors of surgical Vound infection. @ges"r .aeger #;;7/#693)#4:68);-6862. 72. S apiro A& !oVsend !F& Fosner J et al. @se of antimicro(ial drugs in general ospitals: patterns of profila5is. B Engl N Aed #;8;/2*#384:26#-266. 7). AcIec ie DJ& Uenner DN& Jer(atis 0I et al. Standards of anti micro(ial prescri(ing for prop yla5is in selected surgical ope rations: a study conducted in a teac ing ospital. Aed N =ust #;9#/,364:,29-,)#. 76. 1ell U. 1oV to c oose antimicro(ials for surgical prop yla5is.
N 0 emot er #;9;/l3l4:,)-,;.
77. S apiro A& !oVsend !F& Fosner J et al. Dp. cit. 28*-286. 78. Periti P& Aazzei !. Principies of antimicro(ial c emoprop yla5is in surgery. 0 emioterapia #;98/7324:#;7,#*. 79. Iyssens >0& Ieerligs >E& Bannini-Jergman AI et al. Dptimizing t e timing of antimicro(ial prop yla5is in surgery: an intervention study. N =ntimicro( 0 emot er #;;7/293,4:2*#-2*9. 7;. Iyssens >0& Ieerlings >E& Dony NA et al. Dptimizing antimicro (ial drug use in surgery: an intervention study in a dutc univer- sity ospital. N =ntimicro( 0 emot er #;;7:29374:#**#-#**,. 8*. Dillinger EP& Iross P=& Jarret !. et al. :uality standard for antimicro(ial prop yla5is in surgical procedures. 0lin >nfect Dis #;;)/#9324:),,-),8. 8#. Iold(erger E. = Primer of Vater& electrolyte and acid-(ase syn- dromes. P iladelp ia: .ea [ <e(iger #;76:6#. 8,. Sc lant 0F. =ltered p ysiology of t e cardiovascular system in eart failure. En: 1urst& .ogue& Sc lant et al 3ed4: ! e eart arteries and veins. BeV Cor": AcIraV-1ill #;8):)#7. 82. <oster DO. Dia(etes mellitus. En: <auci =S& JraunVald E& >ssel- (ac er UN et al 3ed4: 1arrisonWs Principies of internal medicine. BeV Cor": AcIraV-1ill #;;9:,*8#. 8). Peters FA& Peacoc" EE& Jenefield NF. ! e scientific management of surgical patients. Joston: .ittle JroVn and 0o. #;92:,68.
86. Sc ror U. =spirin an platelets: t e antiplatelet action of aspirin and its role in t rom(osis treatment and prop yla5is. Semn ! rom( 1emost #;;8/,23)4:2);-267. 87. Juc anan AF& 1irs N. Effect of aspirin on emostasis and t rom(osis. B Engl Feg =llergy Proc #;97/83#4/,7-2#. 88. Aatzyza"y U& D"a(e 1& Uaji ara B et al. = prospective study on t e timing of discontinuation of aspirin (efore coronary artery (ypass grafting. Bipn Uyo(u Ie"a Ia""ai Zass i #;;8/)6 3#*4:#8#*-#8#). 89. Oerner O& Sc u(ert N. Preoperative aspirin t erapy- a contrain- dication for "idney transplantationX Zentral(l 0 ir #;;8/ #,, 364:2)8-288. 8;. Iallus =S. =ntiplatelet drugs: clinical p armacology and t era- peutic use. Drugs #;8;/#9374/)2;-)88. 9*. 0oller JS. =ntiplatelet agents in t e prevent%on and t erapy of t rom(osis. =nnu Fev Aed #;;,/)2:#8#-#9*. 9#. Ba"amura !& =riyos i 1& Uam(ayas i N. S%gnal transduction system in epinep rine stimulated platelets/ comparison (etVeen epinep rine sensitive and insensitive platelets. ! rom( Fes #;;8/963,4:92-;2.

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Se llama preoperatorio al manejo integral del paciente quirrgico en el periodo que antecede a la operacin.

%uncin venosa con dispositivo 2de mariposa2

reparaciones especiales =lgunas de las preparaciones e5igen atencin especial.

pacto fecal posoperatorio y la constipacin. !a enema

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