Anda di halaman 1dari 58

MAKALAH PRESENTASI KASUS TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

Oleh: Muhammad Atras Mafazi !" !#!!!!#$

Pem%im%i&': dr( Ramadha&a Effe&di) S*(B(

KEPANITRAAN KLINIK SM+ BEDAH RSUP +ATMA,ATI PERIODE " A*ril - . /u&i 0! # +KIK UIN S1ARI+ HIDA1ATULLAH /AKARTA 0! #

KATA PEN2ANTAR Assalamualaikum Warahmatullah Wabarakatuh. Puji syukur tidak henti-hentinya penulis ucapkan kepada Allah swt. karena atas karuniaNya penulis dapat menyelesaikan makalah presentasi kasus yang berjudul 3Trauma Tum*ul A%d4me&5 ini. Salawat serta salam tidak lupa selalu penulis curahkan kepada nabi terakhir Muhammad SAW. , beserta para keluarga, sahabat, dan semoga kepada kita semua selaku umatnya hingga akhir aman. Amin. Pembuatan presentasi kasus ini tentu saja tidak lepas dari bimbingan orangorang di sekitar penulis. Maka dari itu, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada !
1. dr. "amadhana, Sp.#. selaku pembimbing yang dengan sabar membimbing

dan mengingatkan penulis,


2. $rangtua penulis yang selalu memeberikan support dalam doanya setiap

waktu,
3. %eman-teman kelompok mayor, baik &'N maupun %risakti yang telah

memberikan dukungannya kepada penulis. %idak ada gading yang tak retak. (emikian pula dengan pembuatan makalah presentasi kasus ini. )arena itu segala bentuk saran maupun kritik yang bertujuan membangaun untuk menyempurnakan makalah presentasi kasus ini akan penulis terima dengan hati terbuka.

Akhir kata, penulis berharap makalah ini dapat berguna bagi pembaca umumnya dan bagi penulis khususnya. Wassalamualaikum warahmatullah wabarakatuh. *akarta , Mei +,-. Penulis

BAB I PEN1A/IAN KASUS

I( ( IDENTITAS PASIEN a. Nama b. &mur c. Pekerjaan d. Alamat e. *enis )elamin 4. Status Perkawinan g. Suku #angsa h. )ewarganegaraan i. Agama j. Pendidikan terakhir k. %anggal Periksa ! %n. (.S ! /0 tahun ! Pensiunan ! *l. )emandoran 1, "% ,/2 "W --, )ebayoran 3ama ! 3aki-laki ! Menikah ! *awa ! 'ndonesia ! 'slam ! S( ! -, 5ebruari +,-.

I(0( ANAMNESIS a. )eluhan &tama ! Nyeri perut kanan atas sejak - hari SM"S. b. )eluhan %ambahan !

c. "iwayat Penyakit Sekarang ! Pasien datang ke '6( "S&P 5atmawati diantar oleh keluarganya dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak - hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya, - hari yang lalu pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien tengah mengendarai motor dengan kecepatan 7, km2jam dan menggunakan helm 4ull 4ace. Saat motor pasien hampir menabrak angkot didepannya, pasien mengerem dan menghindar ke kiri. Seketika pasien jatuh ke arah depan sehingga dada dan perut kanan atas pasien membentur stang motor dan terkena ke aspal .Saat kejadian berlangsung, pasien dalam keadaan sadar penuh, helmnya tidak terlepas, tidak ada perdarahan yang keluar dari hidung, mulut, maupun telinga. )eluhan sesak disangkal. Setelah kecelakaan pasien pulang kerumah. Saat dirumah pasien mulai merasakan nyeri, dan makin hebat pada pagi keesokan harinya. Nyeri disertai dengan mual dan muntah - kali isi makanan. )eluhan demam disangkal, #A# tidak ada keluhan, dan #A) normal tidak ada perdarahan Malam harinya pasien sempat berobat ke klinik +8 jam tapi tidak ada perbaikan, pasien tidak ingat obat yang diberikan.. )arena keluhan tidak berkurang dan keluarga khawatir, pasien segera dibawa ke "S5.

d. "iwayat Penyakit (ahulu !

Pasien memiliki riwayat diabetes melitus sejak / tahun yang lalu. Pasien tidak rutin berobat. "iwayat darah tinggi tidak ada, riwayat alergi maupun asma disangkal. e. "iwayat Penyakit )eluarga ! %idak ada yang memiliki riwayat darah tinggi, (M, maupun asma

I(#( PEMERIKSAAN +ISIK 6 Primar7 Sur8e7 Airway #reathing :irculation ! #ebas ! Spontan, 4rekuensi napas ++ 92menit ! Akral hangat, 5rekuensi Nadi -,7 92menit %ekanan (arah -+,2;, mm<g pasang - line '=5(, loading "3 /,,cc %ekanan (arah -+,2;, mm<g, 5rekuensi Nadi ;,92menit "3 tetesan maintenance +, tts2menit, hemodinamik stabil, pasang 4olley kateter urin. 6 Se94&dar7 sur8e7 )epala ! Normocephali, "ambut warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, jejas >-? Mata 3eher Paru ! )onjungti@a pucat -2-, sklera ikterik -2-, hematom >-? ! )6# tidak teraba membesar ! 'nspeksi ! pergerakan na4as simetris saat statis maupun dinamis

Palpasi Perkusi

! @okal 4remitus sama kanan kiri ! sonor A2A

Auskultasi! suara napas @esikuler A2A, rhonki -2-, whee ing -2*antung ! 'nspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi ! 'ctus cordis tidak terlihat ! ictus cordis teraba di ':S = Midcla@icular line sinistra ! batas jantung tidak melebar ! #unyi jantung S- S+ reguler, murmur >-?, gallop >-?

Abdomen ! lihat status lokalis Bkstrimitas! Akral hangat, crt C + detik

Status l4:alis "egio Abdomen

'nspeksi

! tampak jejas pada abdomen kanan atas berukuran /98 cm, perut tampak buncit

Palpasi Perkusi

! lemas, de4ans >-?, Nyeri tekan kanan atas >A?, Nyeri lepas >-? ! timpani

Auskultasi! #& A normal

Re9tal T4u9he %SA baik, mukosa licin, ampula tidak kolaps, N% >-?. Sarung %angan :5eses >A?, darah >-?

Pemeri:saa& *e&u&;a&' a. La%4rat4rium -1282-. pukul -..., (arah Peri4er 3engkap <emoglobin 0)< g2dl <ematokrit .; D 3eukosit (0!!2ul

%rombosit .+-.,,,2ul Britrosit /,+8 juta2ul =B"2<B"2)<B"2"(W =B" $#)< 4l

<B" 0.)! pg )<B" .+,7 g2dl "(W =)=D 5ungsi <ati S6$% .# U>l S6P% "! U>l 5ungsi 6injal &reum +8 mg2dl :reatinin -,, mg2dl 6ula (arah Sewaktu #.# m'>dl Blektrolit (arah Natrium -.7 mmol2l )alium 8,88 mmol2l :lorida -,. mmol2l Sero E 'munologi 6olongan (arah A "h >A?

%( R4&t'e& Th4ra:s AP

)esan ! cor dan pulmo dalam batas normal 9( US2 A%d4me&

10

11

%elah dilakukan pemeriksaan &S6 Abdomen dengan hasil sbb!

12

%ampak cairan bebas minimal disekitar hepar <epar ! ukuran dan bentuk normal. Permukaan reguler, tepi tajam. Bchostruktur parenkim sedikit hipoechoic di segmen 7-0 lobus kanan hepar. %etapi tidak terlihat diskontinuitas parenkam. Sistem bilier tidak melebar. =. Porta dan =. <epatika bai. %idak ada S$3. ).B ! ukuran dan bentuk normal. Bchostruktur homogen. (inding tidak

menebal. %idak ada sludge2batu. Pankreas 3ien ! besar dan bentuk normal. Bchostruktur homogen ! ukuran dan bentuk normal. <omogen, tidak ada S$3

6injal )anan ! ukuran dan bentuk normal. )orteks dan sinus ginjal baik. Sistem pel@iokalises tidak melebar. %ak ada batu2S$3

6injal )iri

! ukuran dan bentuk normal. )orteks dan sinus ginjal baik.

Sistem pel@iokalises tidak melebar. %ak ada batu2S$3 #uli-buli Aorta ! ukuran dan bentuk normal. (inding rata2reguler. ! kaliber normal. %ak tampak pembesaran )6# para aorta

)esan ! %ampak cairan bebas minimal disekitar hepar, echostruktur parenkim hipoechoic di segmen 7-0 kanan hepar, tetapi tidak terlihat diskontinuitas parenkim. %idak tampak adanya ruptur organ-organ intra abdominal yang ter@isualisasi.

d( +4t4 A%d4me& # P4sisi

13

14

)esan ! tidak tampak kelainan pada radiogra4i #N$ . posisi saat ini

Dia'&4sis %rauna <epar E <ematom gr ' ec %rauma %umpul Abdomen dengan hemodinamik stabil

Si:a* ? Tatala:sa&a #ed rest $bser@asi %NSP Antibiotik ce4tria9one -9+gr i@ Analgetik keterolac .9., mg i@ %ransamin .9/,,mg i@ Met4ormin .9/,, mg p.o

15

BAB II TIN/AUAN PUSTAKA

0( ( ANATOMI 0( ( ( @AAUM ABDOMINALIS :a@um abdominalis adalah rongga batang tubuh yang terdapat diantara diaphragma dan apertura pel@is superior. :a@um abdominalis merupakan rongga yang terbesar dari ketiga rongga tubuh yang terdiri atas ca@um cranii, ca@um thoracalis, dan ca@um pel@icum. :a@um abdominalis dibatasi oleh ! )ranial ! diaphragma

=entrolateral ! otot dinding perut dan m. 'lliacus

16

(orsal

! columna @ertebralis m. psoas major m. psoas minor m. Fuadratuslumborum

)audal

! apertura pel@is superior mencakup pel@is major

:a@um abdominalis tidak sesuai dengan batas tulang yang membatasinya karena ! -. (iaphragma berbentuk kubah dan menjorok ke dalam ca@um thoracalis sampai setinggi costa = >di kanan? sedangkan di kiri kira E kira +,/ cm lebih rendah. +. (ibagian kaudal ca@um abdominalis juga menjorok sampai ke ca@um pel@icum dan mencakup pel@is major.

0( (0(

LAPISAN DINDIN2 ABDOMEN

-. Stratum super4icialis >lapisan dangkal? a. :utis b. Subcutis >4ascia abdominalis super4icialis? 3amina super4icialis >4ascia camperi?

17

3amina pro4unda >4ascia scarpae?

+. Stratum intermedius >lapisan tengah? a. 5ascia abdominalis b. $tot E otot dinding perut c. Aponeurosis otot dinding perut d. %ulang

.. Stratum pro4unda >lapisan dalam? a. 5ascia trans@ersalis b. Panniculus adiposus preperitonealis c. Peritoneum parietale

0( (#(

OTOT - OTOT DINDIN2 PERUT

18

-. Musculi anterolaterales a. mm. $bliFua >otot serong dinding anterior? m. $bliFus e9ternus abdominis m. $bliFus internus abdominis m. %rans@ersus abdominis

b. mm. "ecti >otot lurus dinding anterior? m. "ectus abdominis m. Pyramidalis

+. Musculi posteriores a. m. psoas major b. m. psoas minor c. m.iliacus Actio otot E otot dinding perut ! -. 5i9atio organa @iscerales abdominales +. Melakukan gerakan pada columna @ertebralis, yaitu ! Ante4le9io tubuh >m. "ectus abdominis?

19

%orsio batang tubuh >mm. $bliFus e9ternus et internus abdominis? .. Membantu akhir ekspirasi >mm. laterales? 8. Meningkatkan tekanan intra abdominal, misalnya pada pampat perut >buikpersen?

0( (.(

AASKULARISASI DINDIN2 ABDOMEN

Pem%uluh Nadi (inding abdomen diperdarahi oleh ! -. Aa. 'ntercostales ='' E G'' +. Aa. 3umbales .. A. Bpigastrica superior 8. A. Bpigastrica in4erior /. Aa. 'nguinales super4iciales

7. A. :ircum4le9a ilium pro4unda Aa. 'ntercostales dipercabangkan dari aorta thoracalis, lalu berjalan di dalam sulcus costae. Setelah keluar dari sulcus costae maka ke-7 Aa. 'ntercostales terletak diantara m. %rans@ersus abdominis an m. $bliFus internus abdominis. Aa. 'ntercostales mempercabangkan ! a. "r. Posterior aa. 'ntercostales untuk otot punggung b. "r. 3aterales aa. 'ntercostales c. "r. Anterior aa. 'ntercostales, mengurus dan memasuki @agina m. "ectus abdominis

20

Aa. 3umbales, biasanya empat pasang, dipercabangkan dari Aorta abdominalis setinggi @ertebrae lumbales ' E '=. Aa. 3umbales berjalan ke lateral pada corpora @ertebrae lumbales di sebelah dorsal truncus symphaticus. A. epigastrica superior merupakan salah satu cabang akhir A. mammaria interna >A. thoracica interna?, dipercabangkan setinggi spatium intercostales ='. Setelah meninggalkan ca@um thoracis, A. epigastrica superior memasuki @agina m. "ectus abdominis di sebelah dorsal cartilago costae ='''. Mula E mula terletak dorsal terhadap m. "ectus abdominis lalu menembus otot tersebut untuk beranastomosis dengan A. epigastrica in4erior. A. epigastrica in4erior >A. epigastrica pro4unda? dipercabangkan dari A. iliaca e9terna tepat kranial ligamentum inguinale Pouparti, lalu berjalan ke arah @entral di dalam jaringan subperitoneal. Selanjutnya A. epigastrica in4erior berjalan miring ke kranial di sepanjang tepi medial annulus inguinalis pro4undus. Setelah menembus 4ascia trans@ersalis, A. epigastrica in4erior berjalan di sebelah @entral linea semicircularis (ouglasi ke arah kranial di antara m. "ectus abdominis dan lamina posterior @agina m. "ectus abdominis. )ranial terhadap umbilicus, A. epigastrica superior dan Aa. 'ntercostales. A.epigastrica in4erior mempercabangkan ! cremasterica >A. spermatica e9terna? ". pubicus a. epigastrica in4erior "r. Musculares

Pem%uluh Bali: Di&di&' A%d4me& -. =@. Super4cialies >pembuluh balik dangkal?.

21

Membentik anyaman pembuluh balik yang luas di jaringan subkutis lalu bermuara ke dalam ! =. epigastrica super4icialis, yang selanjutnya bermuara ke =. 5emoralis =. thoraco-epigastrica, bermuara ke dalam =. A9illaris

(isekita umbilikus terdapat pembuluh balik dangkal yang dinamakan =@. Paraumbilikalis Sappeyi dan berjalan disepanjang ligamentum teres hepatis mulai dari umbilikus sampai ke dalam sisa =. &mbilikalis yang masih terbuka. #ila terjadi bendungan pada =. Porta >misalnya pada hipertensi portal?, =@. Paraumbilikalis Sappeyi mengalami @arises dan membentuk gambaran yang dinamakan :aput Medussae. +. =@. Pro4undi, biasanya mengikuti pembuluh nadinya

0( (=(

PERSARA+AN DINDIN2 ABDOMEN

-. Nn. %horacales ='' E G'' "r.@entrales nn thoracales ='' E G'' >Nn intercostales? berjalan diantara m. $bliFus internus abdominis dan m. %rans@ersus abdominis. "r. :utanei anteriores dipercabangkan setelah menembus @agina M. "ectus abdominis, sedangkan "" cutanei laterales dipercabangkan sekitar umbilikus. Nn thoracales ='' EG'' juga mempersara4i m. "ectus abdominis sehingga kerusaka sara4 tersebut dapat menimbulkan kelumpuhan m. "ectus abdominis. Nn thoracalis ='' mempersara4i kulit dinding abdomen setinggi proc. 9iphoideus, Nn thoracales =''' E 'G antara proc. 9iphoideus dan umbilikus, N.thoracalis G setingi umbilikus sedangkan N. %horacalis G'' mengurus pertengahan antara umbilikus dan symphisis osseus pubis.

22

+. N. 3umbales ' N lumbalis ' berjalan sejajar dengan Nn thoracales dan mempercabangkan ! N. iliohypogastricus N. 'loinguinalis

Nn. 'liohypogastricus et ilioinguinales berjalan diantara m. $bliFusinternus abdominis dan m. %rans@ersus abdominis sampai spina iliaca anterior superior. )ira E kira +,/ cm disebelah kranial annulus inguinalis super4icialis, Nn. 'liohypogastricus menembus aponeurosis otot serong dinding perut dan berubah menjadi sara4 kulit. N. 'loinguinalis berjalan di kanalis inguinalis lal mempersara4i kulit disekitar radi9 penis, bagian @entral scrotum dan kulit tungkai atas didekatnya. N thoracalis G'' >N subcostalis? dan N lumbalis ' merupakan sara4 yang paling penting karena keduanya mempersara4i alat E alat penting di bagian kaudal dinding abdomen.

0(0(

HEPAR 0(0( ( LOKASI

<epar merupakan kelenjar terbesar didalam tubuh, menempati hampir seluruh regio hypochondrica de9tra, sebagian besar epigastrium dan seringkali meluas sampai ke regio hypochondrica sinistra sejauh linea mammilaria.

23

0(0(0( BENTUK DAN UKURAN

24

#entuknya seperti suatu pyramid bersisi tiga dengan basis menunjuk ke kanan sedangkan apeks >puncak? nya ke kiri. Pada laki E laki dewasa beratnya -8,, E -7,, gram, perempuan -+,, E -8,, gram.ukuran melintang >trans@ersal? +, E ++,/ cm, @ertikal -/ E -0,/ cm sedangkan ukuran dorso@entral yang paling besar adalah -, - -+,/ cm. Pem%a'ia& Se'me& He*ar

<ati dipisahkan menjadi lobus kanan dan kiri dari 4ossa kandung empedu ke @ena ca@a in4erior >'=:?, yang dikenal sebagai :antlie line. lobus kanan menyumbang 7,

25

sampai 0,D dari massa hati, dengan lobus kiri >dan lobus caudal? yang membentuk sisanya. lobus caudal terletak di sebelah kiri dan anterior dari '=: dan berisi tiga subsegments! Spiegel lobus, bagian paraca@al, dan caudate process. 3igamen 4alci4orm tidak memisahkan lobus kanan dan kiri, melainkan membagi lateral kiri segmen dari segmen medial kiri. lateral kiri dan medial kiri segmen, juga disebut sebagai bagian sebagaimana dide4inisikan dalam terminologi #risbane +,,,, yang diuraikan kemudian dalam bagian H%eknik "eseksi <ati.H Sebuah kemajuan yang signi4ikan dalam pemahaman kita tentang anatomi hati berasal dari studi pekerjaan cor dari ahli bedah Perancis dan ahli anatomi :ouinaud di awal -;/,-an. :ouinaud dibagi hati menjadi delapan segmen, penomoran searah jarum jam yang dimulai dengan lobus caudal sebagai segmen '. Segmen '' dan ''' terdiri dari segmen sisi kiri, dan segmen '= adalah segmen medial kiri >6ambar .--.?. (engan demikian, lobus kiri terdiri dari segmen kiri lateral >:ouinaud ini segmen '' dan '''? dan segmen medial kiri >segmen '=?. Segmen '= dapat dibagi lagi menjadi segmen '=# dan segmen '=A. '=A segmen cephalad dan tepat di bawah dia4ragma, mulai dari segmen =''' pada ligamentum 4alic4orm berdekatan dengan segmen ''. Segmen '=# adalah caudad dan berdekatan dengan 4ossa kandung empedu. #anyak buku pelajaran anatomi juga mengacu pada segmen '= sebagai lobus kuadrat. 3obus kuadrat adalah istilah ketinggalan jaman, dan istilah yang lebih disukai adalah segmen '= atau segmen medial kiri. )ebanyakan ahli bedah masih mengacu pada segmen ' sebagai lobus caudal, daripada segmen '. lobus kanan terdiri dari segmen =, =', ='', dan =''', dengan segmen = dan =''' yang membentuk lobus anterior kanan, dan segmen =' dan ='' lobus posterior kanan.

0(0(#(

PERMUKAAN HEPAR

-. 5acies diaphragmatica >4acies superior? hepar, ialah permukaan hepar yang menghadap ke diaphragma, dibedakan atas empat bagian, yaitu pars ! Anterior >pars @entralis?

26

Superior Posterior (e9tra

(i sisi kanan, pars anterior dipisahkan oleh diaphragma dari costae dan cartilago costae ='-G, sedangkan di sisi kiri dari costae dan cartilago costae =''-='''. Seluruhnya tertutup oleh peritoneum, kecuali disepanjang perlekatannya dengan ligamentum 4alci4orme hepatis. #agian dari pars superior dekat jantung mempunyai cekungan yang dinamakan impresio >4ossa? cardiaca. (i sebelah kanan, pars posterior lebar dan tumpul sedangkan di sebelah kiri tajam. Agak ke kanan bagian tengah terdapat sulcus @enae ca@ae >ditempati oleh @ena ca@a in4erior?. )ira E kira +-. cm ke sebelah kiri @ena ca@a in4erior terdapat 4issura ligamenta @ensosi >ditempati oleh ligamentum @enosum arantii?. (iantara keduanya terdapat lobus caudatus. (i sebelah kanan @ena ca@a in4erior terdapat suatu daerah berbentuk segitiga yang dinamakan impressio suprarenalis. (i sebelah kiri 4issura ligamenti @enosi terdapat sulcus oesophagealis yang ditempati oleh antrum cardiacum oesophagei. Pada pars dorsalis 4acies diaphragmaticae terdapat suatu bagian yang tidak tertutup oleh peritoneum dan melekat pada diaphragma melalui jaringan ikat longgar. #agian tersebut dinamakan area nuda hepatis >bare area o4 the li@er? yang dibatasi oleh partes superior et in4erior ligamenti coronaria hepatis. Pars de9tra bersatu dengan ketiga bagian lainnya dari 4acies diaphragmatica.

+. 5acies @isceralis >4ascia in4erior? hepar :ekung dan menghadap ke dorsokaudal kiri, ditandai oleh adanya alur dan bekas alat yang berhubungan dengan hepar. 5acies @isceralis tertutup peritoneum kecuali

27

di tempat @esica 4ellea. Alur E alur memberikan gambaran seperti huru4 I<J dan dibentuk oleh ! a. 5ossae sagitalis de9tra et sinistra >kaki huru4 I<J? b. Porta hepatis >bagian yang melintang? 5ossa sagitalis sinistra >4isura longitudinalis? memisahkan lobus de9tra dan lobus sinistra hepatis. Porta hepatis memotong tegak lurus dan membaginya menjadi dua bagian, yaitu 4issura ligamenti teretis dan 4ossa duktus @enosus. 5isura ligamenti teretis merupakan bagian @entral, ditempati oleh ligamentum teres hepatis >embriologi berasal dari =. umbilikalis? dan terdapat diantara lobus Fuadratus dan lobus sinister hepatis. 5ossa ductus @enosus terdapat dibagian dorsal diantara lobus caudatus an lobus sinistra hepar. (itempati oleh ligamentum @enosum arantii >embriologik berasal dari ductus @enosus arantii?. 5ossa sagitalis de9tra dibagi oleh porta hepatis menjadi dua bagian, yaitu 4ossa @esi@a 4ellea >dibagian @entral, ditempati oleh @esika 4ellea? dan 4ossa @ena ca@a in4erior >di bagian dorsal ditempati oleh @en ca@a in4erior?. Porta hepatis >4issura trans@ersa? panjangnya kira E kira / cm, memisahkan lobus Fuadratus disebelah @entral serta lobus caudatus dan proc. caudatus di dorsal. Porta hepatis ditempati oleh! =ena porta Arteri hepatica (uctus choledochus Ner@us hepaticus

28

(uctus lymphaticus

=ena porta, arteri hepatica dan ductus choledochus terbungkus oleh ligamentum hepato-duodenale. #iasanya hepar dianggap mempunyai dua lobi, yaitu lobus de9tra dan lobus sinistra hepar. Lobus Dextra Hepatis 3obus de9tra 7 kali lebih besar daripada lobus sinistra hepatis dan menempati regio hypocondrica de9tra. Pada lobus de9tra terdapat lobus Fuadratus dan lobus caudatus Spigeli. 3obus Fuadratus terdapat diantara @esica 4ellea dan 4issura ligamenti teretis, batasnya adalah! =entral ! margo in4erior hepar yaitu bagian yang tipis, tajam dan ditandai oleh adanya incisura ligamenti teretis. (orsal ! porta hepatis )anan ! 4ossa @esica 4ellea )iri ! 4issura ligamenti teretis

3obus caudatus Spigeli terdapat pada 4acies dorsalis lobus hepatis de9tra setinggi @ertebrae %h G-G', batas E batasnya ! )audal ! porta hepatis )anan ! 4ossa @enae ca@a in4erior )iri ! 4issura ligamenti @enosi

29

Proc. caudatus adalah penonjolan yang menghubungkan lobus caudatus dan lobus hepatis de9tra, membentang miring ke arah lateral dari tepi distal lobus caudatus ke 4acies @isceralis lobus hepatis de9tra disebelah dorsal porta hepatis. Lobus Sinistra Hepatis 3ebih kecil dan lebih rata dari lobus de9tra, terletak di regio epigastrica dan regio hypochondrica sinistra. Hepatic Triad (uctus choledochus, arteri hepatica dan @ena porta yang terbungkus di dalam ligamentum hepato-duodenale di sebelah @entral 4oramen epiploicum Winslowi membentuk suatu triad >tiga serangkai? yang dinamakan hepatic triad, dengan susunan sebagai berikut ! (uctus choledochus =ena porta Arteri hepatica

0(0(#(

LI2AMENTUM HEPATI@AE

-. Merupakan lipatan peritoneum ! 3igamentum 4alci4orme hepatis 3igamentum coronaria hepatis 3igamentum triangulare de9tra 3igamentum triangulare sinistra

30

+. Peninggalan embrional ! ligamentum teres hepatis >dari @ena umbilicalis? 3igamentum 4alci4orme hepatis dibentuk oleh dua lembaran peritoneum yang menjadi satu ligamentum coronaria hepatis terdiri dari atas dua lembar, lembar dibagian dorsal berjalan ke ren dan glandula suprarenalis de9tra sehingga dinamakan ligamentum hepato-renalis. 3igamentum triangulare de9tra >ligamentum lateralis de9tra? dibentuk oleh kedua lembaran ligamentum coronaria hepatis. 3igamentum triangulare sinistra >ligamentum lateralis sinistra? di sebelah kiri berakhir sebagai suatu ikat 4ibrosa yang kuat yang dinamakan appendi9 4ibrosa hepatis. (iantara hepar dan cur@atura minor terdapat ligamnetum hepato-gastricum sedangkan dengan duodenum dihubungkan oleh ligamentum hepato-duodenale. <epar di4iksasi oleh ! 3igamentum coronaria hepatis 3igamentum triangulare hepatis =ena ca@a in4erior =ascularisasi hepar, yaitu ! Arteri hepatica =ena porta =@. hepaticae (alam perjalanannya ke dalam parenkim hepar A. <epatica dan =. Porta terbungkus didalam capsula 4ibrosa 6lissoni. Sedangkan persara4an hepar berasal dari !

31

Nn. =agi de9tra et sinistra Ple9us symphaticus coeliacus Apparatus e9cretorius hepar adalah salurang yang berhubungan dengan penyaluran sekresi yang dihasilkan oleh hepar, terdiri atas ! (uctus hepaticus =esica 4ellea (uctus cysticus (uctus choledochus (uctus hepaticus dibentuk oleh ductus hepaticus de9tra dan ductus hepaticus sinistra, masing E masing berasal dari lobus hepatis de9tra dan lobus hepatis sinistra. #ersama E sama dengan ductus cysticus, ductus hepaticus membentuk ductus choleduchus.

0(#( 0(.(

TRAUMA TUMPUL ABDOMEN TRAUMA HEPAR %rauma adalah sebuah mekanisme yang disengaja maupun yang tidak disengaja sehingga menyebabkan luka. %rauma tumpul abdomen dide4inisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak di antara dia4ragma dan pel@is yang diakibatkan oleh luka tumpul . %rauma tumpul abdomen paling sering mengakibatkan cedera pada lien >8,8/D?, kemudian diikuti cedera pada hepar>./-8/D? dan usus halus >/--,D?. Sebagai tambahan -/D mengalami hematoma retroperitoneal.

32

#eberapa mekanisme pato4isiologi dapat menjelaskan trauma tumpul abdomen. Secara garis besar trauma tumpul abdomen (non penetrtaing trauma) dibagi menjadi . yaitu ! ( Trauma :4m*resi

%rauma kompresi terjadi bila bagian depan dari badan berhenti bergerak, sedangkan bagian belakang dan bagian dalam tetap bergerak ke depan. $rganorgan terjepit dari belakang oleh bagian belakang thorakoabdominal dan kolumna @etebralis dan di depan oleh struktur yang terjepit. %rauma abdomen menggambarkan @ariasi khusus mekanisme trauma dan menekankan prinsip yang menyatakan bahwa keadaan jaringan pada saat pemindahan energi mempengaruhi kerusakan jaringan. Pada tabrakan, maka penderita akan secara re4leks menarik napas dan menahannya dengan menutup glotis. )ompresi abdominal mengkibatkan peningkatan tekanan intrabdominal dan dapat menyebabkan ruptur dia4ragma dan translokasi organ-organ abdomen ke dalam rongga thora9. Transient hepatic kongestion dengan darah sebagai akibat tindakan @alsa@a mendadak diikuti kompresi abdomen ini dapat menyebabkan pecahnya hati. )eadaan serupa dapat terjadi pada usus halus bila ada usus halus yang closed loop terjepit antra tulang belakang dan sabuk pengaman yang salah memakainya. 0( Trauma sa%u: *e&'ama& Bseat %eltC

Sabuk pengaman tiga titik jika digunakan dengan baik, mengurangi kematian 7/D-0,D dan mengurangi trauma berat sampai -, kali. #ila tidak dipakai dengan benar, sabuk pengaman dapat menimbulkan trauma. Agar ber4ungsi dengan baik, sabuk pengamna harus dipakai di bawah spina iliaka anterior superior, dan di atas 4emur, tidak boleh mengendur saat tabrakan dan harus mengikat penumpang dengan baik. #ila dipakai terlalu tinggi >di atas S'AS? maka hepar, lien, pankreas, usus halus, diodenum, dan ginjal akan terjepit di antara sabuk pengaman dan tulang belakang, dan timbul burst injury atau laserasi. <iper4leksi @etebra lumbalis akibat sabuk yangterlalu tinggi mengakibatkan 4raktur kompresi anterior dan @etebra lumbal.

33

#(

@edera a:selerasi > deselerasi(

%rauma deselerasi terjadi bila bagian yang menstabilasi organ, seperti pedikel ginjal, ligamentum teres berhenti bergerak, sedangkan organ yang distabilisasi tetap bergerak. Shear force terjadi bila pergerakan ini terus berlanjut, contoh pada ginjal dan limpa denga pedikelnya, pada hati terjadi laserasi hati bagian sentral, terjadi jika deselerasi lobus kanan dan kiri sekitar ligamentum teres. 0(#( ( RiDa7at trauma "iwayat trauma sangat penting untuk menilai penderita yang cedera dalam tabrakan kendaraan bermotor. )eterangan ini dapat diberikan oleh penderita, penumpang lain, polisi atau petugas medis gawat darurat di lapangan. )eternagan menbgenai tanda-tanda @ital, cedera yang kelihatan, dan respon terhadap perawatan pre-hospital juga harus diberikan oleh para petugas yang memberikan perawatan pre-hospital. Pada trauma tumpul abdomen terutama yang merupakan akibat dari kecelakaan lalu lintas, petugas medis harus menanyakan hal-hal sebagai berikut ! 4atalitas dari kejadian K tipe kendaraan dan kecepatan K apakah kendaraan terguling K bagaimana kondisi penumpang lainnya K lokasi pasien dalam kendaraan K tingkat keparahan rusaknya kendaraan K de4ormitas setir K apakah korban menggunakan sabuk pengamanK %ipe sabuk pengamanK apakah airbag di samping dan depan korban ber4ungsi ketika kejadianK apakah ada riwayat pengunaan alkohol dan obat-obatan sebelumnyaK

"iwayat dan kronologis kejadian memang penting, tapi mekanisme sendiri tidak bisa menentukan apakah diperlukan laparotomi emergency atau tidak. Mekanisme

34

dan kronologis kejadian harus disertai dengan data lain seperti @ital sign prehospital, pemeriksaan 4isik, tes diagnostik, dan kondisi kesehatan yang mendasari. 0(#(0( E8aluasi *rimer da& *e&atala:sa&aa& Initial resuscitation dan penatalaksanaan pasien trauma berdasarkan pada protokol Ad@anced %rauma 3i4e Support. Penilaian awal >Primary sur@ey? mengikuti pola A#:(B, yaitu Airway, #reathing, :irculation, (isability >status neurologis?,danB9posure.

A( I&tial assesme&t %rauma tumpul abdomen akan muncul dalam mani4estasi yang sangat ber@ariasi, mulai dari pasien dengan @ital sign normal dan keluhan minor hingga pasien dengan shock berat. #isa saja pasien datang dengan gejala awal yang ringan walaupun sebenarnya terdapat cedera intraabdominal yang parah. *ika didapati bukti cedera e9traabdominal, harus dicurigai adanya cedera intraabdominal, walaupun hemodinamik pasien stabil dan tidak ada keluhan abdominal. Pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil, resusitasi dan penilaian harus dilakukan segera. Pemeriksaan 4isik abdomen harus dilakukan secara teliti dan sistematis, dengan urutan inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. Penemuannya positi4 dan negati4 harus dicatat dengan teliti dalam rekam medik. ( I&s*e:si #aju penderita harus dibuka semua untuk memudahkan penilaian. #ila dipasang pakaian Pneumatic Anti Shock arment dan hemodinamik penderita stabil, segmen abdominal dikempeskan sambil tekanan darah penderita dipantau dengan teliti. Penurunan tekanan darah sistolik lebih adari / mm<6 adalah tanda untuk menambah resusitasi cairan sebelum

35

meneruskan pengempesan >de4lasi?. Perut depan dan belakang, dan juga bagian bawah dada dan perineum, harus diperiksa apakah ada goresan, robekan, ekomosis, luka tembus, benda asing yang tertancap, keluarnya omentum atau usus kecil, dan status hamil. Seat belt sign, dengan tanda konstitusi atau abrasi pada abdomen bagian bawah, biasanya sangat berhubungna dengan cedera intraperitoneal. Adanya distensi abdominal, yang biasanya berhubungan dengan pneumoperitoneum, dilatasi gaster, atau ileus sebagai akibat dari iritasi peritoneal merupakan hal penting yang harus diperhatikan. Adanya kebiruan yang melibatkan region 4lank, punggung bagian bawah ( re! Turner sign) menandakan adanya perdarahan retroperitoneal yang melibatkan pankreas, ginjal, atau 4raktur pel@is. )ebiruan di sekitar umbilicus ("ullen sign) menandakan adanya perdarahan peritoneal biasanya selalu melibatkan perdarahan pankreas, akan tetapi tanda-tanda ini biasanya baru didapati setelah beberapa jam atau hari. 5raktur costa yang melibatkan dada bagian bawah, biasanya berhubungan dengan cedera lien atau li@er. 0( Aus:ultasi Melalui auskultasi ditentukan apakah bising usus ada atau tidak. Penurunan suara usus dapat berasal dari adanya peritonitis kimiawi karena perdarahan atau ruptur organ berongga. :edera pada struktur berdekatan seperti tulang iga, tulang belakang atau tulang panggul juga dapat mengakibatkan ileus meskipun tidak ada cedera intraabdominal, sehingga tidak adanya bunyi usus bukan berarti pasti ada cedera intrabdominal. Adanya suara usus pada thora9 menandakan adanya cedera pada dia4ragma. #( Per:usi Manu@er ini menyebabkan pergerakan peritoneum, dan dapat menunjukkan adanya peritonitis yang masih meragukan. Perkusi juga

36

dapat menunjukkan adanya bunyi timpani di kuadran atas akibat dari dilatasi lambung akut atau bunyi redup bila ada hemoperitoneum. .( Pal*asi )ecenderungan untuk mengeraskan dinding abdomen (#oluntar! guarding) dapat menyulitkan pemeriksaan abdomen. Sebaliknya de4ans muskuler (in#oluntar! guarding) adalah tanda yang andal dari iritasi peritoneum. %ujuan palpasi adalah untuk mendapatkan apakah didapati nyeri serta menentukan lokasi nyeri tekan super4icial, nyeri tekan dalam, atau nyeri lepas tekan. Nyeri lepas tekan biasanya menandakan adanya peritonitis yang timbul akibat adanya darah atau isi usus. Pada truma tumpul abdomen perlu juga disertai kecurigaan adanya 4raktur pel@is. &ntuk menilai stabilitas pel@is, yaitu dengan cara menekankan tangan pada tulang-tualng iliaka untuk membangkitkan gerakan abnormal atau nyeri tulang yang menandakan adanya 4raktur pel@is. Walaupun melalui pemeriksaan 4isik dapat dideteksi cedera

intraperitoneal, keakuratan pemeriksaan 4isik pada pasien dengan trauma tumpul abdomen hanya berkisar antara //E7/D. %idak adanya tanda dan gejala yang ditemukan dalam pemeriksaan 4isik tidak menyingkirkan adanya cedera yang serius, sehingga diperlukan pemeriksaan yang lebih spesi4ik lagi untuk menghindarkan missed in$ur!. Walaupun tidak ditemukan tanda dan gejala, adanya perubahan sensoris atau cedera e9traabdominal yang disertai nyeri pada pasien trauma tumpul abdomen harus lebih mengarahkan kepada cedera intrabdominal. 3ebih dari -,D pasien dengan cedera kepala tertutup, disertai dengan cedera intraabdominal, dan 0D pasien trauma tumpul dengan cedera e9traabdominal memiliki cedera intraabdominal, walaupun tanpa disertai rasa nyeri.

37

Pada pasien sadar tanpa cedera luar yang terlihat, gejala yang paling terlihat dari trauma tumpul abdomen adalah nyeri dan peritoneal findings% Pada ;,D kasus, pasien dengan cedera @isceral datang dengan nyeri lokal atau nyeri general. %anda-tanda ini bukan merupakan tanda yang spesi4ik, karena dapat pula ditemukan pada isolated thoracoabdominal &all constitution atau pada 4raktur costa bawah. (an yang paling penting, tidak adanya nyeri pada pasien sadar dan stabil lebih menandakan tidak adanya cedera. Meskipun demikian, cedera intrabdominal bisa didapati pada pasien sadar dan tanpa nyeri. <ipotensi pada trauma tumpul abdomen sering sebagai akibat dari perdarahan organ padat abdomen atau cedera @asa abdominal. Walaupun sumber perdarah e9traabdominal >misalnya, laserasi kulit kepala, cedera dada, atau 4raktur tulang panjang? harus segera diatasi, tapi e@aluasi ca@itas peritoneal juga tidak boleh diabaikan. Pasien dengan cedera kepala ringan tidak bisa menyebabkan shock, kecuali pada pasien dengan cedera intracranial, atau pada bayi dengan perdarahan intracranial atau cephalohematoma. Pemeriksaan rectal jarang menunjukkan adanya darah atau subcutaneous emphysema, tapi jika didapati, tanda tersebut berkaitan dengan cedera abdomen. B@aluasi tonus rectal merupakan bagian yang sangat penting untuk pasien dengan kecurigaan cedera spinal. Palpasi high'riding prostate mengarahkan indikasi pada cedera uretra.

B( La%4rat4rium Bl44d t7*i&' Pada pasien trauma harus dilakukan pengecekan golongan darah dan cross'match, sebagai antisipasi jika sewaktu-waktu diperlukan trans4usi, terlebih pada pasien dengan perdarahan yang mengancam jiwa.

38

Hemat49rit <ematocrit dapat berguna sebagai dasar penilaian pada pasien trauma abdomen, terlabih untuk jika diukur secara berkala untuk melihat perdarah yang terus berlangsung.

Hitu&' leu:4sit Pada trauma tumpul abdomen akut, hitung leukosit tidak spesi4ik. Bphine4rin yang dilepaskan tibuh pada saat trauma dapat menyebabkan demarginasi dan dapat meningkatkan jumlah leukosit mencapai -+,,,+,,,,2mm. dengan pergeseran ke kir yang moderat.

E&zim *a&:reas )adar amilase dan lipase dalam serum tidak terlalu memiliki arti penting untuk menunjang diagnostik. )adar amilase dan lipase yang normal dalam serum tidak dapt menyingkirkan kecurigaan adanay trauma pankreas. Peningkatan mungkin mengarah pada cedera pankreas, tapi juga mungkin dari cedera abdomen non pankreas. *ika ada kecurigaan cedera pankreas, masih diperlukan pemeriksaan lebih lanjut, misal :% scan.

Tes fu&'si hati :edera hepar bisa meningkatkan kadar transaminase dalam serum, akan tetapi peningkatan ini tidak akan terjadi pada konstitusi minor. Pasien denagn komorbid seperti pada pasien dengan alcohol induced li#er disease bisa memiliki kadar transaminase yang abnormal A&alisis t4:si:4l4'i Skrening rutin penyalahgunaan obat dan alkohol belum dilakukan pada penatalaksanaan trauma tumpul abdomen, terlebih pada pasien dengan status mental normal.

39

Uri&alisis 6ross hematuri mengarah pada adanya cedera ginjal serius dan membutuhkan pemeriksaan in@estigai terhadap yang adanya lebih lanjut. (iperlukan yang juga dapat hematuri mikro

mengindikasikan cedra serius. $leh karena itu, penting dialakukan pemeriksaan mikroskopik atau urinalisis dipstick pada semua pasien trayma tumpul abdomen. Adanya nyeri abdomen dan hematuri memiliki tingkat sensiti4itas 78D dan ;8D spesi4ik untuk cedera intraabdominal yang telah dibuktilkan melalui :% scan. @( Dia'&4sti: Khusus A( Radi4l4'i %es radiologi dapat pasien menyampaikan trauma in4ormasi penting untuk penatalaksanaan tumpul abdomen. Pemeriksaan

radiologi diindikasikan pada pasien stabil, jika dari pemeriksaan 4isik dan lab tidak bisa disimpulkan diagnosik. Pasien yang tidak kooperati4, dapat mengganggu hasil tes radiologi dan dapat beresiko mengalami cedera spinal. Penyebab dari pasien yang tidak koopertati4 ini harus die@aluasi, misalnya karena hipoksia atau cedera otak. (emi kelancaran, pasien tersebut dapat dipertimbangkan untuk diberi sedati4. AP dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan multitrauma. "ontgen 4oto abdomen . posisi >telentang, setengah tegak dan lateral dekubitus? berguna untuk melihat adanya udara bebas di bawah dia4ragma ataupun udara di luar lumen di retroperitoneum, yang kalau ada pada keduanya menjadi petunjuk untuk dilakukannya laparotomi. <ilangnya bayangan psoas menunjukkan adanya kemungkinan cedera retroperitoneal. 5oto polos abdomen memiliki kegunaan yang terbatas, dan sudah digantikan oleh :%-scan dan &S

40

B( @4m*uted T4m4'ra*h7 B @TEs9a& C :% merupakan prosedur diagnostik yang memerlukan transport penderita ke scanner, pemberian kontras oral maupun intra@ena, dan scanning dari abdomen atas bawah dan juga panggul. Proses ini makan waktu dan hanya digunakan pada penderita dengan hemodinamik normal. :%-scan mampu memberikan in4ormasi yang berhubungan dengan cedera organ tertentu dan tingkat keparahannya, dan juga dapat mendiagnosis cedera retroperitoneum dan organ panggul yang sukar diakses melalui pemeriksaan 4isik maupun (P3. )otraindikasi relati4 terhadap penggunaan :% meliputi penundaan karena menunggu scanner, pendrita yang tidak kooperati4, dan alergi terhdap bahan kontras. )euntungan :%-scan ! -. non in@asi@e +. mendeteksi cedera organ dan potensial untuk penatalaksanaan non operati4 cedera hepar dan lien .. mendeteksi adanya perdarahan dan mengetahui dimana sumber perdarahan 8. retroperitoneum dan columna @etebra dapat dilihat /. imaging tambahan dapat dilakukan jika diperlukan )elemahan :%-scan -. kurang sensiti4 untuk cedera pankreas, dia4ragma, usus, dan mesenterium +. diperlukan kontras intra @ena .. mahal 8. tidak bisa dilakukan pada pasien yang tidak stabil

41

6ambar -. #lunt abdominal trauma with splenic injury and hemoperitoneum

6ambar +. #lunt abdominal trauma with li@er laceration

@( Ultras4u&d &ltrasound digunakan untuk mendeteksi adanya darah intraperitonum setelah terjadi trauma tumpul. &S di4okuskan pada daerah intraperitoneal dimana sering didapati akumulasi darah, yaitu pada -. kuadran kanan atas abdomen >MorisonLs space antara li@er ginjal kanan? +. kuadran kiri ats abdomen >perisplenic dan perirenal kiri? .. Suprapubic region >area peri@esical? 8. Sub9yphoid region >pericardiumhepatorenal space? (aerah anechoic karena adanya darah dapat terlihat paling jelas jika dibandingkan dengan organ padat di sekitarnya. #anyak penelitian retrospekti4 menyatakan man4aat &S pada pasien dengan hemodinamik yang stabil atau tidak stabil untuk mendeteksi adanya perdarahan intraperitoneal. #eberapa ":% menunjukkan penggunaan 5AS% untuk diagnostik akan menghasil pasien dengan hasil perawatan yang lebih baik.

)euntungan &S !

42

-. portabel +. dapat dilaksanakan dengan cepat .. tingkat sesiti4itas sebesar 7/-;/D dalam mendeteksi paling sedikit -,, ml cairan intraperitoneal. 8. spesi4ik untuk hemoperitoneum /. tanpa radiasi atau kotras 7. mudah dilakuakn pemeriksaan serial jika diperlukan 0. tekniknya mudah dipelajari 1. non in@asi4 ;. lebih murah dibandingkan :%-scan atau peritoneal la@age

)elemahan &S -. cedera parenkim padat, retroperitoneum, atau dia4ragma tidak bisa dilihat dengan baik +. kualitas gambar akan dipengaruhi pada pasien yang tidak kooperati4, obesitas, adanya gas usus, dan udara subkutan .. 8. darah tidak bisa dibedakan dari ascites tidak sensiti4 untuk mendeteksi cedera usus.

6ambar .. Morison pouch normal >tidak ada cairan bebas?

6ambar 8. :airan bebas di Morison pouch.

43

Metode pemeriksaan ultrasound pada kasus trauma tumpul abdomen adalah 5AS% >(ocused Abdominal Sonogram for Trauma )% %ujuan primer dari 5AS% adalah mengidenti4ikasi adanyan hemoperitonium pada pasien dengan kecurigaan cidera intra-abdomen. 'ndikasi 5AS% adalah pasien yang secara hemodinamik unstable dengan kecurigaan cedera abdomen dan pasien-pasien serupa yang juga mengalami cedera ekstraabdominal signi4ikan >ortopedi, spinal, thora9, dll.? yang memerlukan bedah non-abdomen emergensi. 5AS% sebaiknya dilakukan oleh ahli bedah yang hadir pada saat itu di '6(2 ':& sebagai prosedur bedside sementara resusitasi dapat terus berlangsung. 5AS% direkomendasikan menggunakan .,/ atau / M< ultrasound sector transducer probe dan gra! scale )* mode+ ultrasound

44

scanning. Scan dimulai dari sub-9iphoid region di sagittal plane. Probe kemudian digerakkan ke kanan untuk memeriksa MorrisonMs pouch >hepato-renal? >sagittal plane?. Setelah itu, probe digerakkan ke arah kiri untuk untuk menilai ka@um spleno'renal >sagittal plane). Pada keadaan ini, direkomendasikan agar bladder diisikan dengan +,,-.,, ml dengan larutan normal steril melalui kateter urin yang kemudian diklem. :ara ini akan memberikan excellent sonological &indo& untuk mem@isualisasi pel@is >trans#erse plane?. Pada pasien yang dicurigai mengalami cedera bladder, hindari prosedur pengisian di atas. 6antikan dengan meletakkan kantong berisi saline di atas hipogastrium, dengan demikian akan menimbulkan acoustic &indo& untuk pel@is. Waktu total yang dibutuhkan untuk seluruh prosedur ini sebaiknya antara /-1 menit D( Dia'&4sti9 Perit4&eal La8a'e (iagnostic Peritoneal 3a@age >(P3? memiliki peran besar pada penatalaksanaan trauma tumpul abdomen. (P3 paling berguna pada pasien yang memiliki resiko tinggi cedera organ berongga, terutama jika dari :%-scan dan &S6 hanya terdeteksi sedikit cairan, dan pada pasien dengan demam yang nyata, peritonitis, atau keduanya. )eadaan ini berlangsung selama 7--+ jam setelah cedera organ berongga. Secara tradisional, (P3 dialakukan melalui + tahap, tahap pertama adalah aspirasi darah bebas intraperitoneal >diagnostic peritoneal tap,(P%?. *ika darah yang teraspirasi -, ml atau lebih, hentikan prosedur karena hal ini menandakan adanya cedera intraperitoneal. *ika dari (P% tidak didapatkan darah, lakukan peritoneal la@age dengan normal saline dan kirim segera hasilnya ke lab utuk die@aluasi. Pasien yang memerlukan laparotomy segera merupakan satu-satunya kontra indikasi untuk (P3 atau (P%. "iwayat operasi abdomen, in4eksi abdomen, koagulopati, obesitas dan hamil trimester + atau . merupakn kontra indikasi relati4. )euntungan (P32(P% -. triase pasien trauma multisistem dengan hemodinamik yang tidak stabil, melalui pengeluaran perdarahan intapertoneal +. dapat mendeteksi perdarahan minor pada pasien dengan hemodinamik stabil.

)elemahan dan komplikasi (P3 2 (P%


45

-. in4eksi lokal atau sistemik > pada kurang dari ,,.D kasus? +. cedera intaperitoneal .. positi4 palsu karena insersi jarum melalui dinding abdomen dengan hematoma atau pada gangguan hemostasis

I&ter*ertasi DPL Pada trauma tumpul abdomen, aspirasi darah sebanyak -, ml atau lebih pada (P% menunjukkan kecurigaan lebih dari ;,D terhadap adanya cedera intaperitoneal. *ika hasil la@age pasien yang dikirim ke lab menunjukkan "#: lebih dari -,,.,,,2mm. maka dapat dikatakan positi4 untuk cedera intraabdominal. *ika hasil aspirasi positi4 dan adanya peningkatan "#: pada la@ge menunjukkan adanya cedera, terutama @iscera padat dan struktur @askular, namun hal ini tidak cukup untuk mengindikasikan laparotomi. Pada pasien dengan 4raktur pel@is, harus diwaspadai adanya positi4 palsu pada (P3. Walaupun demikian pada lebih dari 1/D kasus, pasien 4raktur pel@is dengan aspirasi positi4 pada (P% mengindikasikan adanya cedera intraperitoneal. Aspirasi negati4 pada pasien 4raktur pel@is dengan hemodinamik yang tidak stabil menunjukkan adanya perdarahan retroperitoneal, jika demikian perlu dilakukan angiography dengan embolisasi. Peningkatan W#: baru terjadi setelah .E7 jam setelah cedera, sehingga tidak terlalu penting pada interpretasi (P3. Peningkatan amilase juga tidak spesi4ik dan tidak sensiti4 untuk cedra pankreas.

Pe&atala:sa&aa& la&;uta& Pasien trauma tumpul abdomen harus die@alusi lanjut apakah diperlukan perawatan operati4 atau tidak. Setelah melakukan resusitasi dan penatalaksanaan awal berdasarkan protokol A%3S, harus dipertimbangkan indikasi untuk laparotomi melalui pemeriksaan 4isik, ultrasound >&S?, computed tomography >:%?, dan (P%2(P3

A(

Pasie& de&'a& hem4di&ami: 7a&' tida: sta%il

46

Pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil, penatalaksanaan bergantung pada ada tidaknya perdarahan intraperitoneal. Pemeriksaan di4okuskan pada &S abdomen atau (P% untuk membuat keputusan. Walaupun ada banyak penelitian retrospekti4 dan beberapa penelitian prespekti4 mendukung penggunaan &S sebagai alat untuk skrening trauma, beberapa ahli masih mempertanyakan &S pada penatalaksanaan trauma. Mereka menekankan pada tingkat sensiti4itas dan adanya kemungkinan hasil negati4 pada penggunaan &S untuk mendeteksi cedera intraperitoneal. Walaupun demikian kebanyakan trauma center memakai 5ocused Assesment with Sonography 4or %rauma >5AS%? untuk menge@aluasi pasien yang tidak stabil. 5AS% dilakukan secepatnya setelah primary sur@ey, atau ketika kliknisi bekerja secara paralel, biasanya dilakukana bersamaan dengan primary sur@ey, sebagai bagian dari : >:irculation? pada A#:. *ika tersedia &S, sangat disarankan penggunaan 5AS% pada semua pasien dengan trauma tumpul abdomen. *ika hasil 5AS% jelek, misalnya kualitas gambar yang tidak bagus, maka selanjutnya perlu dilakukan (P%. *ika &S dan (P% menunjukkan adanya hemoperitoneum, maka diperlukan laparotomi emergensi. <emoperitoneum pada pasien yang tidak stabil secara klinis, tanpa cedera lain yang terlihat, juga mengindikasikan untuk dilakukan laparotomi. *ika melalui &S dan (P% tidak didapati adanya hemoperitoneum, harus dilakukan in@estigasi lebih lanjut terhadap lokasi perdarahan. Pada penatalaksanaan pasien tidak stabil dengan 4raktur pel@is mayor, harus diingat bahwa &S tidak bisa membedakan hemoperitoneum dan uroperitoneum G-ray dada harus dilakukan sebagai bagian dari initial e#alutiaon karena dapat menunjukkan adanay perdarah pada ca@um thora9. "adiography antero-posterior pel@is bisa menunjukkanadanya 4raktur pel@is yang membutuhkan stabilisasi segera dan kemungkinan dilakukan angiography untuk mengkontrol perdarahan.

B( Pasie& de&'a& hem4di&ami: 7a&' sta%il Penilaian klinis pada pasien trauma tumpul abdomen dengan kondisi sadar dan bebas dari intoksikasi, pemeriksaan abdomen saja biasanya akurat tapi tetap tidak sempurna. Satu penelitian prospecti@e obser@ational terhadap pasien dengan hemodinamik stabil, tanpa
47

trauma e9ternal dan dengan pemeriksaan abdomen yang normal, ternyata setelah dibuktikan melalui :%-scan ditemukan sebanyak 0,-D kasus abnormalitas. &S dan :% sering digunakan untuk menge@aluasi pasien trauma tumpul abdomen yang stabil. *ika pada &S awal tidak terdetekdi adanya perdarahan intraperitoneal, maka perlu dilakukan pemeriksaan 4isik, &S, dan :% secara serial. Pemeriksaan 4isik serial dilakukan jika hasil pemeriksaan dapat dipercaya, misal pada pasien dengan sensoris normal, dan cedera yang mengganggu. Penelitian prospecti@e obser@ational terhadap /80 pasien menunjukkan &S kedua >5AS%? yang dilakukan selama +8 jam dari trauma, meningkatkan sensiti4itas terhadap cedra intraabdominal, *ika &S awal mendeteksi adanya darah di intraperitoneal, maka kemudian dilakukan :% scan untuk memperoleh gambaran cedera intraabdominal dan menaksir jumlah hemoperitoneum. )eputusan apakah diperlukan laparotomy segera atau hanya terapi non operati4 tergantung pada cedera yang terdetaksi dan status klinis pasien. :% abdominal harus dilakukan pada semua pasien dengan hemodinamik stabil, tapi tidak untuk pasien dengan perubahan sensoris dan status mental karena cedera kepala tertutup, intoksikasi obat dan alkohol, atau cedera lain yang mengganggu.

Algoritma Prosedur Pemeriksaan pada %rauma %umpul Abdomen

48

0(=( I&di:asi Kli&is La*ar4t4mi N 3aparotomi segera diperlukan setelah terjadinya trauma jika terdapat indikasi klinis sebagai berikut ! -. kehilangan darah dan hipotensi yang tidak diketahui penyebabnya, dan pada pasien yang tidak bisa stabil setelah resusitasi, dan jika ada kecurigaan kuat adanya cedera intrabdominal +. adanya tanda - tanda iritasi peritoneum .. bukti radiologi adanya pneumoperitoneum konsisten 8. dengan ruptur @iscera /. bukti adanya ruptur dia4ragma 7. jika melalui nasogastic drainage atau muntahan didapati adanya 6' bleeding yang persisten dan bermakna. 0(.( TRAUMA HEPAR %rauma hepar lebih banyak disebabkan oleh trauma tumpul yang bisa menyebabkan kehilangan banyak darah ke dalam peritoneum. %rauma tumpul mempunyai potensi cidera tersembunyi yang mungkin sulit dideteksi. 'nsiden komplikasi berkaitan dengan penanganan trauma terlambat lebih besar dari insiden luka tembus. %rauma kompresi pada hemithora9 kanan dapat menjalar melalui dia4ragma O menyebabkan kontusio pada puncak lobus kanan hepar. %rauma deselerasi menghasilkan kekuatan yang dapat merobek lobus hepar satu sama lain O sering melibatkan @ena ca@a in4erior O @ena-@ena hepatik. Bpidemiologi

Btiologi!
49

)ecelakaan, jatuh, benturan (engan adanya kompresi berat, hepar bisa tertekan ke tulang belakang Pato4isiologi o 1/D injury hepar melibatkan segmen 7,0, dan 1 pada li@er o )emungkinan terjadi karena kompresi pada costa, @ertebra, atau posterior dinding abdomen o 3igamentum li@er menepel pada dia4ragma dan menempel diposterior dinding abdomen dan terjadi shear 4orce pada salama trauma deselarisasi. o %rauma li@er sering terjadi karena mengkompres kosta. <al ini sering terjadi pada anak karena pada anak kosta 4leksibel dan mempermudah kontak pada li@er. Selain itu, hepar anak lebih lemah conecti@e tissuenya dibanding dewasa o %rauma juga bisa karena prosedur radiologi inter@ensional P bisa menyebabkan robekan hepar. o #erat ringannya kerusakan tergantung pada jenis trauma, penyebab, kekuatan, O arah trauma. )arena ukurannya yang relati4 lebih besar O letaknya lebih dekat pada tulang costa, maka lobus kanan hepar lebih sering terkena cidera daripada lobus kiri. 6ejala klinis! Nyeri kuadran kanan atas O epigastrium 'ritasi peritoneum >de4ans muskular >A?, N%, N3, N) >A? ? Penurunan bising usus Perdarahan Psyok >takikardi, hipotensi, @olume urin turun? Mual muntah

50

Pemeriksaan lab

<b <t turun 3eukositosis )adar en im hati meningkat Pemeriksaan radiologi! :%-scan merupakan pemeriksaan pilihan pada pasien dengan trauma tumpul abdomen O sering dianjurkan sebagai sarana diagnostik utama. :%-scan bersi4at sensiti4 O spesi4ik pada pasien yang dicurigai trauma tumpul hepar dengan keadaan hemodinamik yang stabil. :%-scan akurat dalam menentukan lokasi O luas trauma, menilai derajat hemoperitoneum, memperlihatkan organ intraabdomen lain yang ikut cidera, identi4ikasi komplikasi yang terjadi setelah trauma hepar yang butuh penanganan segera terutama pada pasien dengan trauma hepar berat O untuk monitor kesembuhan. :%-scan terbukti sangat berman4aat dalam diagnosis O penentuan penanganan trauma hepar. :%-scan menurunkan jumlah laparatomi pd 0,D pasien atau menyebabkan pergeseran dari penanganan rutin bedah menjadi penanganan non operasti4 dari kasus trauma hepar.

Pemeriksaan ronsen ser@ikal lateral, toraks anteroposterior >AP?, dan pel@is adalah pemeriksaan yang harus dilakukan pada pasien dengan multitrauma. Pasien dengan hemodinamik normal maka pemeriksaan ronsen abdomen dalam keadaan telentang O berdiri, berguna untuk
51

mngetahui udara ekstraluminal di retroperitoneum atau udara bebas di

bawah dia4ragma yang keduanya memerlukan laparatomi segera. <ilangnya bayangan pinggang >psoas shadow? juga menandakan adanya cedera retroperitoneum. #ila 4oto tegak dikontra-indikasikan karena nyeri 2 patah tulang punggung, dapat digunakan 4oto samping sambil tidur >le4t lateral decubitus? untuk mengetahui udara bebas intraperitoneal Penanganan! -. Airway ! sumbatan jalan napas >secret, lidah jatuh ke belakang, bronkospasme? +. #reathing ! bunyi napas >@esikuler?, 4rekuensi pernapasan, pola napas, penggunaan otot bantu napas. .. :irculation ! denyut nadi, 4rekuensi, kekuatan, irama, tekanan darah, kapilari re4ill C. detik. 8. (isability ! )etidakmampuan, 6:S >BQ8, =Q/, MQ7 ?, reaksi pupil, re4lek cahaya /. B9posure ! Sensasi nyeri, cegah pasien hipotermi, lihat ada tidaknya jejas, :% scan abdomen %erapi non operati4 Pasien cedera tumpul hepatik dengan hemodinamik stabil tanpa indikasi lain untuk eksplorasi penanganan yang terbaik adalah nonoperati4. Pasien yang stabil tanpa tanda-tanda peritoneal lebih baik die@aluasi dengan &S6 dan jika ditemukan kelainan, :% scan dengan kontras harus dilakukan. %idak adanya ekstra@asasi kontras, cedera yang ada dapat ditangani secara nonoperati4. %idak adanya agen kontras ekstra@asasi selama 4ase arteri dari :% menunjukkan trauma hati, yang umumnya dapat diobati nonoperati4. Secara keseluruhan keberhasilan melaporkan manajemen nonoperati@e lebih besar dari ;,D di sebagian besar, tingkat keberhasilan manajemen nonoperati@e untuk cedera nilai ' sampai ''' mendekati ;/D. Pada pasien stabil dengan, embolisasi angiogra4i sebagai adju@ant untuk protokol manajemen nonoperati@e berhasil dalam menurunkan jumlah trans4usi
52

darah dan jumlah operasi.Pasien umumnya dirawat di ':& untuk pemantauan tanda-tanda @ital dan penentuan hematokrit serial. #ila tidak ada bukti perdarahan lebih lanjut terlihat, pasien dapat dimobilisasi dan mulai diet. ulangi :% scan dan akti@itas 4isik normal dapat dilanjutkan setelah . bulan post injury. )riteria klasik untuk penanganan nonoperati@e pada trauma hepar adalah stabilitas hemodinamik, status mental normal, tidak adanya indikasi yang jelas untuk laparotomi seperti tanda peritoneum O kebutuhan trans4usi C + unit darah.

'ndikasi operasi! %rauma hepar dengan syok %rauma hepar dengan peritonitis %rauma hepar dengan hematom yang meluas %rauma hepar dengan penanganan konser@ati4 gagal %rauma hepar dengan cedera lain intra abdominal

%erapi operati4
53

"encana operasi yang mendesak merupakan triage di &6(. Pasien dengan syok karena luka tembak perut dapat dirawat di &6( dalam waktu yang singkat >-,--/ menit?, sedangkan pasien yang stabil dengan trauma tumpul multisistem dapat tetap dirawat di &6(. %riase yang prematur untuk memasukkan pasien ke ruang operasi dapat mengakibatkan laparotomy yang tidak perlu. Penundaan di &6( juga dapat mengakibatkan kerusakan 4isiologis yang mengarah ke shock ire@ersibel. )omplikasi! Perdarahan post operati4, koagulopati, 4istula bilier, hemobilia, dan pembentukan abses. Perdarahan post operasi terjadi sebanyak C-,D pasien. <al ini mngkin karena hemostasis yang tidak adekuat, koagulopati post operati4 2 keduanya. <ematoma subscapular, 3aserasi, )ontusi, (istrupsi @askular hepar, dan 'njury pada bile duct

BAB III
54

ANALISIS KASUS Pada kasus ini, diagnosis trauma tumpul abdomen didapatkan karena ! Pasien, laki-laki, /0 tahun datang dengan riwayat kecelakaan motor - hari SM"S, kecelakaan tersebut mengakibatkan dinding dada dan perut pasien mengalami benturan keras, yakni membentur stang motor. (ari primary sur@ey yang dilakukan didapatkan keadaan airway pasien bebas, breathing spontan dengan 4rekuensi napas ++ kali2menit, sirkulasi pasien akral hangat, 4rekuensi nadi -,7 kali2menit, tekanan darah -+,2;, mm<g. Pasien segera di loading "3 /,, cc kemudian 4rekuensi nadi berubah menjadi ;, kali2menit dan tekanan darah tetap -+,2;, mm<g. "3 kemudian dipasang +, tetes2menit untuk maintenance. Setelah hemodinamik pasien stabil, dipasang 4olley cathether urin. 6:S pasien -/ >B8M7=/?. Saat pemeriksaan secondary sur@ey, kelainan terdapat pada regio abdomen , yakni terlihat tampak jejas pada abdomen kanan atas berukuran /98 cm, perut tampak buncit, nyeri tekan sekitar jejas >A?.nyeri pada perut kanan atas >A?. Status generalis lain dalam batas normal, pada pemeriksaan "% tidak didapatkan kelainan. (ari pemeriksaan laboratorium, didapatkan <emoglobin -+,7 g2dl menunjukkan bahwa kadar darah dalam tubuh pasien sudah mulai berkurang. <asil S6$% yang meningkat >8. &2l? menunjukkan adanya kerusakan pada sel-sel hepar, begitupun S6P% pasien >1, &2l meningkat + kali nilai normal? mengindikasikan adanya kerusakan hati. Menurut algoritma trauma tumpul abdomen Matto9, saat ditemukan ada kasus trauma tumpul abdomen, yang harus diperhatikan adalah menge@aluasi gejala klinis. (ikatakan dalam algoritma tersebut bahwa jika klinis dapat die@aluasi, dan ditemukan adanya nyeri tekan pada seluruh perut, harus langsung dibawa ke kamar operasi untuk segera dilakukan tindakan..sedangkan pada pasien ini tidak ditemukan nyeri pada seluruh perut, hanya nyeri pada regio kanan atas, maka langkah berikutnya adalah dilakukan 5AS%. *ika hasilnya positi@e, maka di cek dengan :%, jika keduanya positi@e, maka masuk ke kolom judgement, yaitu dokter segera mengambil keputusan apakah pasiennya mau dioperasi atau tidak. Pasien ini dilakukan &S6 abdomen terdapat kesan tampak cairan bebas minimal disekitar hepar, echostruktur parenkim hipoechoic di segmen 7-0 kanan hepar, tetapi tidak terlihat diskontinuitas parenkim. %idak tampak adanya ruptur organ-organ intra abdominal yang
55

ter@isualisasi.. :airan bebas pada umumnya diasumsikan sebagai darah pada trauma abdomen. Pada pemeriksaan selanjutnya seharusnya dilakukan :% Scan untuk diagnosis lebih lanjut, tetapi pada kasus ini tidak dilakukan. Rang sebenarnya sangat diperlukan untuk melaksanakan tatalaksana yang lebih lanjut. Saat obser@asi, keadaan umum pasien baik. dan tidak ada tanda-tanda kehilangan darah dan hipotens, adanya tanda - tanda iritasi peritoneum, bukti radiologi adanya pneumoperitoneum konsisten, dengan ruptur @iscera, bukti adanya ruptur dia4ragm, atau jika melalui nasogastic drainage atau muntahan didapati adanya 6' bleeding yang persisten dan bermakna. Sehingga pasien diputuskan ditatalaksana Non-$perati@e.

BAB IA KESMPULAN
56

%rauma tumpul abdomen adalah cedera pada abdomen tanpa penetrasi ke rongga peritoneum yang dapat diakibatkan oleh pukulan, benturan, ledakan, deselarasi, atau kompresi. 3ebih dari /,D kejadian trauma tumpul abdomen disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, dimana akibat dari trauma tumpul abdomen dapat berupa per4orasi, perdarahan, dan ruptur organ. Pada intraperitoneal, trauma tumpul abdomen paling sering menciderai organ limpa >8,-//D?, hati >./-8/D?, dan usus halus >/--,D?. Sedangkan pada retroperitoneal, organ yang paling sering cedera adalah ginjal, dan organ yang paling jarang cedera adalah pankreas dan ureter.

Pada kecurigaan terjadinya trauma tumpul abdomen harus dilakukan pemeriksaan yang menyeluruh dan obser@asi yang berulang-ulang sesuai dengan alhgoritma trauma tumpul. Merupakan hal yang sulit untuk menduga apa yang terjadi pada organ-organ intra abdominal karena tidak bisa terlihat dari luar, dengan gejala yang bisa timbul dalam waktu yang cukup lama dan gejala yang timbul bisa minimal sedangkan kerusakan organ-organnya cukup parah.

%indakan penyelamatan li4e support harus segera diberikan, meskipun terjadinya trauma tumpul abdomen masih menjadi kecurigaan. Penatalaksanaan harus secepatnya dilakukan jika telah terbukti adanya trauma tumpul abdomen dengan kegawatan, mengingat banyaknya organ-organ penting yang terdapat di intra abdominal. )omplikasi yang sering terjadi pada trauma tumpul abdomen adalah peritonitis. )ematian pada trauma tumpul abdomen disebabkan karena sepsis dan perdarahan.

DA+TAR PUSTAKA
1.

:ampbell, #rendan. +,,0. Abdominal e9ploration. http!22www.%auMed.com


57

2.

Schwart Ls Principles o4 Surgery, Ninth Bdition. +,-,. %he Mc6raw-<ill :ompanies, 'nc.

3.

6reen4ieldLs Surgery! S:'BN%'5': P"'N:'P3BS AN( P"A:%':B, 8th Bdition. +,,7. 3ippincott Williams O Wilkins.

4. 5.

%rauma, 7th Bdition. +,,1. Mc6raw-<ill. )han, Nawas Ali. +,,0. 3i@er %rauma. :hairman o4 Medical 'maging, Pro4essor o4 "adiology, N6<A, )ing 5ahad <ospital, )ing Abdul A i Medical :ity "iyadh, Saudi Arabia. http!22www.emedicine.com

6.

Molmenti, <ebe, +,,8. Peritonitis. Medical Bncyclopedia. Medline Plus http!22medlineplus.go@2

7. 8. 9.

Nestor, M.(. +,,0. #lunt Abdominal %rauma. $dle, %eresa. +,,0. #lunt Abdominal %rauma. http!22www.emedicine.com Purnomo, #asuki. +,,.. (asar-dasar &rologi. 5akultas )edokteran &ni@ersitas #rawijaya. Malang.

10.

Salomone, *oseph. +,,0. #lunt Abdominal %rauma. (epartment o4 Bmergency Medicine, %ruman Medical :enter, &ni@ersity o4 Missouri at )ansas :ity School o4 Medicine. http!22www.emedicine.com

11. 12.

Matto9 )eneth. +,-+. %rauma 0th edition. Mc 6raw <ill &deani, *ohn. +,,/. Abdominal %rauma #lunt. (epartment o4 Bmergency Medicine, :harles (rew &ni@ersity 2 &:3A School o4 Medicine. http!22www.emedicine.com

13.

Wim de *ong. +,-,. #uku Ajar 'lmu #edah. B6:. *akarta.

58