FICHA DE IDENTIFICACIN Lugar y fecha: ___________________________
Nombre: ____________________________________________________________ Edad: ______ aos y ______ meses. Sexo: M F Domicilio: ____________________________________________________________ Religin: _________________________ Escolaridad: Primaria Secundaria Preparatoria Informante: ____________________________________________________________ Parentesco: _________________________ Escolaridad: Primaria Secundaria Preparatoria MOTIVO DE CONSULTA: (Como lo describe el paciente o informante) INICIO & DESCRIPCIN DEL PADECIMIENTO ACTUAL: En el recin nacido: Evolucin del embarazo, trabajo de parto, transicin normal? compromiso perinatal, in tero? factores de riesgo? sano y cuidados? reanimacin? cuidados de rutina, soporte o continuos? SAPIENS MEDICUS 2013 www.sapiensmedicus.blogspot.mx ANTECEDENTES FAMILIARES FAMILIAR Edad Edo. de Salud Escolaridad Edo. Laboral Enf. previas Situacin econmica/ social Padre Madre Hermano A Hermano B Hermano C Abuelo Abuela To A To B Adicto en la familia? SI NO Quin? _________________________
Control prenatal SI NO Quin? Dr./Dra.: ____________________________________ Periodicidad: ______ semanas Complicaciones durante embarazo SI NO Cules? ___________________________ SAPIENS MEDICUS 2013 www.sapiensmedicus.blogspot.mx Alimentacin durante el embarazo Criterio Buena Regular Mala Nota: Cantidad Calidad Traumatismos durante el embarazo SI NO Cules? ___________________________ PERINATALES Parto Eutcico Distcico Cesrea Caractersticas del trabajo de parto: _____________________________________________ __________________________________________________________________________ Complicaciones SI NO Cules? __________________________________________ Duracin del trabajo de parto: ______ horas ______ minutos Semanas de gestacin: ______ Hospital de nacimiento: _____________________________ Caractersticas del lquido amnitico y placenta: ____________________________________ __________________________________________________________________________ Respir y llor el beb al nacer? SI NO Cul fue la calicacin de Apgar? ______ (10 = ideal) Cul fue la clasicacin de Silverman-Andersen? ______ (0 = ideal) Amerit maniobras de reanimacin especiales tales como: Bolsa de oxgeno Ventilacin asistida con amb Intubacin Medicamentos: POSNATALES Amerit estar en incubadora? SI NO Cunto tiempo? ______ das ______ hrs. Por qu? _________________________________________________________________ SAPIENS MEDICUS 2013 www.sapiensmedicus.blogspot.mx ANTECEDENTES GINECOLGICOS Nias en etapa escolar y adolescente... Edad de inicio de telarca: ______ aos. Edad de inicio de pubarca: ______ aos. Edad de inicio de adrenarca: ______ aos. Edad de menarca: ______ aos. Edad ginecolgica: ______ aos ______ meses. Ciclos menstruales (ritmo): ______ x ______ Cantidad: ______ toallas promedio/da. En varones sera conveniente incluir... Edad de inicio de pubarca: ______ aos. Edad de inicio de adrenarca: ______ aos. Edad de inicio de espermaquia: ______ aos. DESARROLLO PSICOMOTOR MOTOR FINO Pinza na SI NO Hacer 1 raya, 1 cruz, 1 tringulo, 1 cuadrado, 1 rectngulo, 1 rombo, escribir una palabra. MOTOR GRUESO (m = meses; a = aos) Sostn ceflico (3 m) SI NO Rodamiento (5 m) SI NO SAPIENS MEDICUS 2013 www.sapiensmedicus.blogspot.mx Sedestacin c. ayuda (5 m) SI NO Sedestacin s. ayuda (6 m) SI NO Gateo (8-10 m) SI NO Bipedestacin (12-15 m) SI NO Subir y bajar escaleras s. alternar los pies (24 m) SI NO Brincar en dos pies (24 m) SI NO Subir y bajar escaleras alternando los pies (4 a) SI NO Brincar en un pie (4-5 a) SI NO LENGUAJE Sonidos guturales SI NO Monoslabos SI NO Bislabos SI NO Frases de 3 palabras SI NO Lenguaje uido de ms de 3 palabras SI NO Comprensin de cosas abstractas SI NO Pronunciacin de la R y S SI NO SOCIAL-ADAPTIVO 1a. angustia de separacin ______ aos ______ meses. 2a. angustia de separacin ______ aos ______ meses. Juego en paralelo SI NO Juego en grupo SI NO Relacin con sus compaeros y familiares Buena Regular Mala ALIMENTACIN Seno materno: ______ aos ______ meses. Ablactacin: ______ aos ______ meses. Integracin a la dieta familiar: ______ aos ______ meses. SAPIENS MEDICUS 2013 www.sapiensmedicus.blogspot.mx Grupo de alimentos 1 2 3 4 5 6 7 Carne Leche Huevo Verduras Frutas Cereales Leguminosas DENTICIN Inicio de la denticin: ______ meses Cundo inici la anodoncia parcial? ______ aos ______ meses. Cundo inici la primera anodoncia? ______ aos ______ meses. Cundo inici la segunda anodoncia? ______ aos ______ meses. Cuntas piezas dentarias tiene? ______. Ha tenido caries previamente? SI NO Ha usado algn aparato de ortodoncia previamente? SI NO Cul? ______________ HBITAT Tipo de construccin: ______________ # de cuartos: ______ . Drenaje Agua Luz Telfono Cuntas personas viven ah? ______. Convivencia con animales? SI NO Cules? ________________________________ HIGIENE Cada cundo se baa? ______ das. Cada cundo se cambia de ropa? ______ das. Cuntas veces al da se lava los dientes? ______ veces. SAPIENS MEDICUS 2013 www.sapiensmedicus.blogspot.mx ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS (Anotar cronolgicamente) Edad Padecimiento Evolucin Complicaciones Ha sufrido traumatismos? SI NO Cules? _________________________________ Tiene alguna alergia? SI NO Cul? ______________________________________ Ha recibido transfusiones? SI NO Cundo y cuntas? _______________________ EXPLORACIN FSICA SIGNOS VITALES TA: ______ mmHG FC: ______ PPM FR: ______ RPM Temperatura: ______ grados C. ANTROPOMETRA Peso: ______ Kg. Talla: ______ cms. Permetro ceflico: ______ cms. Permetro torcico: ______ cms. Circunferencia brazo: ______ cms. Circunferencia pierna: ______ cms. Medicin de fontanela anterior: ______ x ______ cms. IMC: (> de 2 aos) _____________ Kg/mt 2 (IMC = Peso (Kg) / Estatura 2 en metros) INSPECCIN GENERAL Sexo: M F Edad aparente: ______ aos. SAPIENS MEDICUS 2013 www.sapiensmedicus.blogspot.mx Estado nutricional aparente: Bueno Regular Desnutricin Grado I Grado II Grado III Estado de alerta: Consciente Obnubilado Soporoso En coma Expresin facial: Alegra Miedo Tristeza Angustia Marcha: Normal Atxica Tambaleante Equina Espstica Otra: ___________ Movimientos espontneos: SI NO Caractersticas del llanto: ______________________________________________________ Tipo de respiracin: ______________________________________________________ El paciente es cooperativo: SI NO Caractersticas del lenguaje: _____________________ Viene acompaado? SI NO Por quin? ___________________________ PIEL Y FANERAS Coloracin: Rosada Plida Ictrica Ciantica Rubicundo Temperatura local y generalizada: ___________________________ Erupciones Dnde? ___________________________ Descamaciones Dnde? ___________________________ Ulceraciones Dnde? ___________________________ Cicatrices Dnde? ___________________________ Edema Dnde? ___________________________ Ndulos Dnde? ___________________________ Equimosis Dnde? ___________________________ Hemangiomas Dnde? ___________________________ Petequias Dnde? ___________________________ SAPIENS MEDICUS 2013 www.sapiensmedicus.blogspot.mx Huellas de rascado Dnde? ___________________________ Manchas monglicas hiper- o hipocrmicas: Dnde? ___________________________ Caractersticas del cabello, vello axilar y pubiano: __________________________________
Coloracin de las uas, forma, fragilidad: ___________________________________ Distribucin anormal de tejido linftico (tamao, conuencia, coloracin, movilidad y aumento de la temperatura local, dolor a la palpacin): ___________________________________ CABEZA Forma del crneo: ___________________________________ Implantacin del cabello: ____________________________ Fragilidad: Opacidad: Tia Imptigo Fornculos Parsitos Tamao y tensin de las fontanelas: ___________________________________ Suturas: Abiertas Cerradas Puntiformes Cabalgadas Craneotbes SI NO Asimetra facial: Debilidad muscular Cefalohematoma Hematoma subgaleal Fractura parietal con hundimiento OJOS Agudeza visual: ______________ Nistagmus Parlisis Prpados: Lagrimeo Bleforoespasmo Ptosis Celulitis Chaliazin Conjuntiva y crnea: Queratitis Conjuntivitis Ictericia Pupilas: Simtricas Asimtricas Reactivas Acomodacin Fotofobia Fondo de ojo: Papiledema Atroa papilar Vasos: __________________________________ SAPIENS MEDICUS 2013 www.sapiensmedicus.blogspot.mx OIDOS Agudeza auditiva: __________________________________ Conducto auditivo externo y membrana timpnica: Integros Coloracin: _______________ Congestin Abombamiento Retraccin Secrecin Cuerpo extrao NARIZ Mucosa: Coloracin _______________ Ulceracin Costras hemticas Secrecin de caractersticas: _______________ Obstruccin: Desviacin del tabique Plipos Pseudomembranas Cuerpo extrao Hipertroa de cornetes BOCA Y FARINGE Labios: Malformaciones Lesiones ulcerosas Fisuras Queilosis Otra: ____________ Paladar (integridad y aspecto): __________________________________ Dientes: Buena Mala Higiene Nmero de piezas: ________ Caries Manchas Mala oclusin Mucosa bucal: Color _______________ Hidratada SI NO Lesiones ulcerosas Petequias Lengua: Tamao _______________ Inamacin Saburral Frenillo _______________ Tumoraciones Dnde? __________________________________ Amgdalas: Hiperemia Hipertroa Edema lceras Exudado Pseudomembranas Abscesos Dnde? __________________________________ CUELLO Forma y tamao: __________________________________ Edema Dolor a la palpacin SAPIENS MEDICUS 2013 www.sapiensmedicus.blogspot.mx Flexibilidad Posicin de la trquea: _______________ Quiste tirogloso Tiroides (tamao, consistencia y desplazamiento): __________________________________ TORAX Tamao: __________________________________ Forma: Longilineo Brevilineo Normolineo Tonel En Quilla Excavatum Simetra Asimetra FR: ________ RPM Amplexin: Normal Disminuida Amplexacin: Normal Disminuida Frmito vocal: Aumentado Disminuido Localizacin? (Marcar el rea afectada) Auscultacin Der. Izq. Percusin Der. Izq. Limpio Mate Bien ventilado Submate SAPIENS MEDICUS 2013 www.sapiensmedicus.blogspot.mx Auscultacin Der. Izq. Percusin Der. Izq. Sibilancia Timpnico Estertor Roncus Estridor Broncofona Localizacin? (Marcar el rea afectada) CORAZN FC: _____ LPM Choque de punta: _____ espacio intercostal, lnea _________________ Ruidos cardiacos normales Delimitacin cardiaca: __________________________ Tipo de soplo Artico Pulm. Tric. Mitral Sistlico Diastlico SAPIENS MEDICUS 2013 www.sapiensmedicus.blogspot.mx Cardiomegalia (Rx.) Arritmias De qu tipo? __________________________ Parlisis del diafragma ABDOMEN Reejos cutneos: Normales Hiperestesia Parestesia Manchas Hernias: Dnde? __________________________ Cicatriz umbilical: ____________________ Forma del abdomen: __________________________ Volumen: __________________________ Peristalis: Normal Aumentada Disminuida Tono muscular: Depresible Resistencia Rigidez generalizada Dolor a la palpacin supercial profunda Localizacin? (Marcar el rea afectada) Area Mate Submate Timp. Hipocondrio der. Hipocondrio izq. SAPIENS MEDICUS 2013 www.sapiensmedicus.blogspot.mx Area Mate Submate Timp. Flanco der. Flanco izq. Epigastrio Regin umbilical Fosa iliaca der. Fosa iliaca izq. Hipogastrio Signo de Murphy Aron Mac Burney Bloomberg Psoas Obturador Rovsing Ten Horn Danforth Claybrook Charcot Otro: _____________________ Hgado: Normal Hepatomegalia Hepatalgia Consistencia y delimitacin: _______________________________________ Bazo: Normal Esplenomegalia Dolor Riones: Giordano Peloteo renal Vejiga: Dolor Distensin Signo de la Ola EXTREMIDADES Deformidades congnitas: Luxacin de cadera Pie Bott Equino Varo Acondroplasia Anomalia de falanges Otra: __________________________ Genu varum valgum Articulacin afectada __________________________ Edematizada Hiperestesia Hiperemia Temperatura aumentada Movimiento afectado: ____________________________________________________ GENITALES SAPIENS MEDICUS 2013 www.sapiensmedicus.blogspot.mx Deformidad Cul? __________________________ Hernias Cul? __________________________ Pene: Fimosis Adherencia prepucial Hipospadia Testculos: Tamao _____ x _____ cms. y _____ x _____ cms. Hidrocele Criptorqudea Transiluminacin Tumoracin Varicocele Otra: __________________________ Vulva: ____________________________________________________ Himen: ____________________________________________________ Adherencias Secrecin Caractersticas: __________________________ Cltoris: __________________________ Integridad: __________________________ Tanner: Estadio ______ ANO-RECTAL Atresia Fisuras Condilomas Prolapso rectal Eritema perianal Absceso perianal Aspecto: ____________________________________________________ VASCULAR PERIFRICO Pulso: _____ x min. TA.: _____________ mmHg Caractersticas del pulso: ____________________________________________________ Variacin de una extremidad a otra Cul? __________________________________ Cambios de coloracin de la piel Dnde? __________________________________ Llenado capilar inmediato retardado NEUROLGICO Nivel de conciencia: Consciente Obnubilado Soporoso En coma Cooperativo SI NO Orientacin en tiempo lugar y espacio SAPIENS MEDICUS 2013 www.sapiensmedicus.blogspot.mx Actitudes o movimientos anormales: __________________________________________________ Memoria: __________________________________________________________________________ Reejo de Moro SI NO Irritabilidad SI NO Reejo de bsqueda SI NO Prensin SI NO Succin SI NO Deglucin SI NO Lenguaje: _________________________________________________________________________ Afectacin de pares craneales Cul? _____________________________________________ Reejos osteotendinoso afectado: bicipital tricipital radial patelar aquiliano Tipo de afectacin: clonus patelar clonus aquiliano disminuido aumentado Reejo supercial afectado: abdominal cremasteriano patelar Ho#man Oppenheim Chadock Tipo de afectacin: disminuido aumentado Coordinacin: Prueba dedo nariz SI NO Movimientos alternos rpidos SI NO Prueba taln, rodilla, tibia SI NO Pie del Px. al ndice del examinador SI NO Temblores Disimetra Dnde? _____________________________________________ FENMENOS AUTONMICOS reas de resequedad Dnde? _____________________________________________ Hipersudoracin Dnde? _____________________________________________ Reejo cilioespinal SI NO Uniformidad de temperatura SISTEMA MOTOR SENSORIAL Limitacin al movimiento pasivo Movimientos voluntarios Fuerza muscular: Adecuada Debilidad Dnde? _________________________ Tono muscular: Adecuado rigidez acidez Dnde? _________________________ SAPIENS MEDICUS 2013 www.sapiensmedicus.blogspot.mx MUSCULAR Espasticidad Dnde? _________________________ Movimientos involuntarios Dnde? _________________________ Mioclonias Dnde? _________________________ Movimientos atetsicos Dnde? _________________________ Fasciculaciones Dnde? _________________________ Movimientos coricos Dnde? _________________________ Tics: Dnde? ___________________ Convulsiones De qu tipo? __________________ COLUMNA VERTEBRAL Signos menngeos Rigidez de nuca Kernig Brudzinski ceflico contralateral Curvas normales Escoliosis Hiperxifosis Hiperlordosis Mielomeningocele Quiste pilonidal Realiz __________________________________________________________ Nombre y Cargo __________________________________________________________ Firma y Sello SAPIENS MEDICUS 2013 www.sapiensmedicus.blogspot.mx