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PRCTICA UROLGICA

CTEDRA DE UROLOGA
FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNLP

PRCTICA UROLGICA

Profesor Mdico Gustavo Maliandi

Maliandi, Gustavo Prctica urolgica. - 1a ed. - La Plata: Universidad Nacional de La Plata, 2010. 142 p.; 30x21 cm. ISBN 978-950-34-0666-3 1. Medicina. 2. Urologa. 3. Clnica Quirrgica. I. Ttulo CDD 616.6

PRCTICA UROLGICA Autor: Profesor Mdico Gustavo Maliandi Diseo de tapa: Erica Medina Diagramacin: Andrea Lpez Osornio

Editorial de la Universidad Nacional de La Plata (Edulp) 47 N 380 / La Plata B1900AJP / Buenos Aires, Argentina + 54 221 427 3992 / 427 4898 editorial@editorial.unlp.edu.ar www.editorial.unlp.edu.ar La EDULP integra la Red de Editoriales Universitarias (REUN) 1 edicin - 2011 ISBN N 978-950-34-0666-3 Queda hecho el depsito que marca la ley 11.723 2011 - EDULP Impreso en Argentina

PRLOGO

Este libro est dirigido primeramente al estudiante de pregrado de la especialidad de urologa, con la idea de contribuir con los conocimientos tericos necesarios que requiere el mdico de reciente graduacin. De esta manera se tratan los temas ms vistos en la prctica, haciendo hincapi en la necesidad de escuchar del paciente el relato de su enfermedad seguido del posterior examen fsico dirigido. En el primer captulo se describen los sntomas y signos de enfermedad urolgica complementando con las prcticas diagnsticas de laboratorio, por imgenes y endoscpicas que ms se usan en la especialidad. En los siguientes y en forma sistematizada se tocan las diversas patologas, y se agrega uno final en el cual se insiste en la formacin urodinmica que debe tener el alumno para entender el origen de la incontinencia y las consecuencias de la obstruccin infravesical. Adems del estudiante de pregrado, deseo que sea til al residente de primer ao de urologa as como al mdico internista y al clnico general cuando el caso lo requiera. Por ltimo, quiero agradecer a los editores y a quienes me ayudaron para que esta publicacin fuera posible, entre ellos a mi hija Ivone, por su entrega y capacidad puesta a mi servicio.

GUSTAVO MALIANDI

NDICE

CAPTULO 1: EL EXAMEN INICIAL EN UROLOGA: SIGNOS Y SNTOMAS I. Bases II. Manifestaciones urolgicas de enfermedad III. Historia clnica IV. El examen fsico V. El examen de orina y el cultivo VI. Test hematolgicos VII. Instrumentacin diagnstica CAPTULO 2: INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN LA MUJER I. Incidencia II. Definicin y clasificacin III. Patognesis IV. Manejo V. Eleccin del antibitico VI. Bacteriuria asintomtica del embarazo y de la mujer aosa CAPTULO 3: PROSTATITIS E INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN EL VARN I. Incidencia y factores de riesgo II. Patognesis III. Localizacin de la infeccin IV. Cistitis bacteriana V. Prostatitis y sndrome plvico doloroso VI. Infeccin de las vesculas seminales VII. Epididimitis CAPTULO 4: PIELONEFRITIS (Infeccin urinaria alta) I. Definicin II. Caractersticas diagnsticas y clnicas III. Etiologa y factores de riesgo IV. Bacteriologa V. Defensas VI. Pielonefritis xantogranulomatosa VII. Patologa VIII.Complicaciones IX. Tratamiento X. Conclusiones

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CAPTULO 5: URGENCIAS UROLGICAS: SALA I. Dolor II. Hematuria macroscpica III. Retencin urinaria IV. Oligoanuria V. Priapismo VI. Emergencias prepuciales

DE

GUARDIA

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CAPTULO 6: HIPERTROFIA PROSTTICA BENIGNA I. Generalidades II. Definicin III. Epidemiologa IV. Tamao y forma de la HPB V. Teoras del crecimiento de la HPB VI. Componentes estticos y dinmicos de la obstruccin VII. Sntomas de la HPB VIII.Signos de la HPB IX. La urodinamia en la HPB X. Historia natural de la HPB XI. Evaluacin de los luts sospechados de ser causados por la HPB XII. Indicaciones para el tratamiento de la HPB XIII.Tratamiento de la HPB CAPTULO 7: CNCER GENITOURINARIO I. Cncer de rin II. Cncer urotelial de la pelvis renal, sistema colector y ureter III. Carcinoma de vejiga IV. Adenocarcinoma de prstata V. Cncer de uretra VI. Cncer de pene y escroto VII. Tumores testiculares CAPTULO 8: TRAUMATISMOS GENITOURINARIOS I. Dao renal traumtico II. Lesiones de la pelvis renal y ureter III. Lesiones de la vejiga IV. Lesiones de uretra V. Genitales externos CAPTULO 9: FUNCIONAMIENTO MICCIONAL NORMAL Y PATOLGICO I. Anatoma fisiologa terminologa y farmacologa II. Funcionamiento miccional patolgico III. Incontinencia de orina IV. Manejo de las disfunciones del tracto urinario inferior ANEXO

CAPTULO 1
EL EXAMEN INICIAL EN UROLOGA: SIGNOS
Y SNTOMAS

I. BASES
A. Definicin
La urologa es una especialidad clnico-quirrgica dedicada al estudio y tratamiento de los desrdenes del tracto genitourinario del varn y urinario de la mujer. Adems de las anormalidades congnitas y adquiridas, el urlogo fundamentalmente se encarga del Diagnstico y Tratamiento de las patologas del aparato genitourinario.

B. Relaciones
1. 2. cerca del 15 % de los pacientes que concurren al Clnico General tienen afectado el Aparato Urinario. el urlogo interacta con el clnico general, el pediatra, el onclogo, el nefrlogo, el geriatra, el endocrinlogo, el obstetra, el gineclogo, el cirujano general y vascular, el traumatlogo y muchos otros. es importante que el resto de los mdicos conozca las diferentes medidas diagnsticas y teraputicas que dispone la especialidad.

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II. MANIFESTACIONES UROLGICAS DE ENFERMEDAD:


A. Directas: las ms obvias manifestaciones de Enfermedad Urolgica, son los signos y sntomas que
estn directamente relacionados con el tracto urinario del varn y la mujer o los genitales de aqul.

B. Manifestaciones relacionadas a o desde otros sistemas


1. Sntomas referidos a otras reas del Tracto Urinario (T U) u rganos vecinos: i) La litiasis renal o en el urter superior puede producir dolor testicular homolateral. ii) Ese clculo puede manifestarse con nauseas y vmitos. iii) El aparato gastrointestinal es el ms comn de manifestarse por problemas urolgicos, debido a su inervacin comn y a su cercana. Las Enfermedades Urolgicas pueden manifestarse en diferentes rganos por signos o sntomas parecidos. Por ejemplo, dolores seos y fracturas patolgicas por metstasis de un carcinoma, que se origina en el TU.

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Las Enfermedades primarias de otros sistemas pueden mostrarse por signos y sntomas del TU y ser ste el motivo de consulta. Diabetes con nocturia y aumento de la frecuencia miccional; alteraciones miccionales en procesos inflamatorios o tumorales del Aparato Genital Femenino, y Gastrointestinal; dolores lumbares neoplsicos de la base pulmonar.

C. Manifestaciones Sistmicas: hipertermia, prdida de peso, astenia, proveniente de inflamaciones agudas o crnicas, fallo renal, y/o cncer genitourinario (con o sin metstasis). D. Asintomticas: recordar que enfermedades difusas dentro del TU pueden no manifestarse: clculos, neoplasias halladas en forma incidental, deterioro renal por reflujo u obstrucciones ocultas.

III. HISTORIA CLNICA:


A. Sntoma
1. Es cualquier modificacin de la apariencia, funcin o sensacin experimentada por el paciente. Es manifestado por l o descubierto por el mdico. De diferente intensidad o significado para ambos. De esta manera: i) La queja ms importante del presente y su historia desde el comienzo es delineada en forma ordenada. ii) El carcter, comienzo, duracin, y progresin son cuidadosamente definidos. Es importante notar qu factores exacerban o atenan el problema? Los sntomas son generalmente relacionados con: i) Dolor o disconfort. ii) Alteraciones de la miccin. iii) Alteraciones del color de la orina. iv) Alteraciones del aspecto o funcin de los Genitales Externos.

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B. Dolor
1. Generalmente es consecuencia de la distensin o inflamacin de una parte o ms del Sistema Gnito Urinario (SGU). Puede ser directo o referido. Este ltimo es frecuente. Dolor Renal: i) El rin y su cpsula son inervados por fibras sensitivas que van desde T10 a L1. ii) Su etiologa puede ser debida a distensin o inflamacin capsular o distensin del sistema colector. iii) Puede ser difuso o sentido primariamente en el rea del ngulo costovertebral. O puede ser de naturaleza clica e intenso en la zona del flanco, con irradiacin al abdomen, ingle y testculos o labios homolaterales. Esto ltimo es debido a la inervacin comn. iv) La naturaleza del proceso primario dentro del rin, determina el tipo de sensacin que experimenta; dependiendo tambin del grado y velocidad de distensin de la cpsula o del sistema colector.

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Dolor Ureteral: i) El urter superior es inervado igual que el rin, por lo cul ambos tienen una distribucin similar. ii) El urter inferior sin embargo enva fibras sensitivas a travs de los ganglios del sistema plvico. Por lo tanto se siente en el rea suprapbica, vejiga, pene y uretra. iii) El mecanismo ms frecuente de este tipo de dolor ureteral es la obstruccin y la distensin brusca. iv) El clico renoureteral est dentro de los ms severos dolores conocidos. Dolor Vesical: i) Puede ser derivado de la retencin y sobredistensin o de la inflamacin. ii) Si proviene de la sobredistensin es generalmente sentido dentro del rea suprapbica, como un disconfort local severo. iii) Si deriva de la inflamacin, se manifiesta como quemante, intenso y frecuentemente es referido a la punta de la uretra peneana, o toda la uretra femenina. Dolor Prosttico: i) Las fibras sensitivas de la prstata mayormente ingresan a la columna por el camino sacro. ii) El dolor prosttico generalmente es debido a inflamacin aguda y percibido como disconfort en la zona dorsal inferior, recto y perin. iii) Sntomas irritativos de la vejiga pueden esconder las manifestaciones prostticas propias. Dolor Peneano. El dolor peneano y uretral es generalmente referido al sitio de la inflamacin. Dolor Escrotal: i) Generalmente proviene de trastornos testiculares y/o epididimitis. ii) Es debido a: trauma, torsin del cordn, torsin de apndice testicular o epididimario, inflamacin generalmente del epiddimo. iii) El hidrocele, el varicocele, y los tumores, pueden asociarse a disconfort, pero generalmente no lo hacen.

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C. Alteraciones de la miccin
1. Definicin y Problemas: i) Diferentes trminos especficos han sido desarrollados para definir las alteraciones relacionadas con el acto de orinar. ii) Debe destacarse que diferentes procesos pueden manifestarse con sntomas semejantes relacionados con la miccin aunque no presenten las mismas causas. Cambios en el Volumen Urinario: i) Anuria (<50cc. en 24 hs.)y oliguria: se refiere a los grados de disminucin de la produccin de orina, que pueden ser secundarios a factores pre- intra y postrenales. En todos los casos es esencial descartar causas obstructivas ureterales o uretrales como origen postrenal de aquellas. ii) Poliuria: se refiere al aumento del volumen excretado en 24 hs.. Las causas incluyen: aumento del ingreso, diurticos endgenos y exgenos, alteraciones centrales o perifricas de la osmoregulacin.

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Sntomas Irritativos: i) Disuria: referido simplemente al dolor o a la dificultad para orinar. ii) La sensacin quemante, que ocurre durante la miccin asociada a la inflamacin vesical, uretral o prosttica es generalmente usada sinnimamente. Este disconfort es generalmente sentido en toda la uretra en la mujer y en la distal en el varn. iii) Estranguria: subtipo de disuria en la cual una intenso disconfort acompaa a un aumento de la frecuencia y disminucin del volumen miccional. iv) Frecuencia: es el aumento del nmero de veces que uno siente la necesidad de orinar. Puede ser secundaria a una disminucin real de la capacidad vesical por prdida de elasticidad o edema inflamatorio, o incapacidad de vaciado completo con presencia de residuo. v) Nocturia: es el equivalente al anterior pero de noche, que lo obliga a levantarse. vi) Nicturia: referida a volmenes de orina mayores durante la noche, secundaria a movilizacin del fluido acumulado en zonas declives. Puede resultar en nocturia an con vejiga de capacidad normal si se movilizan grandes cantidades de lquido. vii) Urgencia: referido a la brusca e intensa necesidad de orinar. Pudiendo ser controlable o no. viii) Los anteriores son comnmente asociados a inflamacin del T.U.I. La infeccin bacteriana es la causa ms comn, aunque estos sntomas irritativos pueden ser secundarios a cuerpos extraos, inflamaciones inespecficas, radioterapia, quimioterapia, cncer y disfuncin neurognica. Sntomas de obstruccin vesical: i) Retraso: se refiere a la prolongacin del intervalo de tiempo necesario para iniciar el chorro miccional voluntario. ii) Esfuerzo: es la necesidad de aumentar la presin abdominal para iniciar el vaciado. iii) Disminucin de la fuerza y el calibre del chorro: se refiere a los cambios fsicos del mismo, que pueden ser debidos a un aumento de la resistencia uretral. iv) Goteo terminal: se refiere al goteo prolongado de orina por el meato, despus de completar la miccin. v) Sensacin de residuo: es la queja de la sensacin de vaciado incompleto, que el paciente reconoce despus de la miccin. vi) Prostatismo: todos estos sntomas pueden observarse con cualquier tipo de obstruccin como la H.P.B., el carcinoma de prstata, o la estrechez uretral. Siendo la primera la causa mas frecuente, este grupo de sntomas ha sido denominado prostatismo. vii) Retencin urinaria: la retencin de orina dentro de la vejiga puede ocurrir en forma crnica, debido a obstruccin progresiva y descompensacin vesical, y puede ser almacenada gran cantidad con cambios mnimos sintomatolgicos. La retencin aguda puede ocurrir como una complicacin de una crnica o presentarse sin ese precedente. Un malestar suprapbico brusco puede asociarse a la retencin aguda. viii) Corte o interrupcin del chorro: el brusco y doloroso corte puede observarse en forma secundaria a la presencia de litiasis vesical que acta como vlvula en el cuello vesical causando bloqueo del flujo. ix) Bifurcacin del flujo: este sntoma en forma de doble chorro de orina puede ser consecuencia de estrechez uretral o si es intermitente, no deberse a proceso patolgico. Incontinencia: i) Verdadera o total: ocurre cuando hay una prdida constante de orina desde la vejiga. Puede ser consecuencia de su configuracin, como en la extrofia vesical o en la epispadia, o de la ectopia del meato ureteral distal al cuello vesical en la mujer o por fstula habitual-

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mente entre la vejiga y la vagina. La causa ms comn es el dao de los mecanismos esfinterianos del cuello vesical y uretra consecuencia de trauma, ciruga o congnita. Tambin puede manifestarse por trastorno neurovesical. ii) Por rebosamiento: es la consecuencia de la descompensacin vesical que se muestra como un reservorio lleno no distensible con constante prdida. iii) Urge incontinencia: es cuando la sensacin de urgencia es tan severa que se produce el vaciado vesical involuntario. Generalmente es secundario a inflamacin vesical o a vejiga neurgena (contraccin no inhibida). iv) De esfuerzo o stress: es debida a una alteracin anatmica vesicouretral que en vez de facilitar el cierre de la uretra ante el aumento de la presin abdominal, predispone a su abertura. Generalmente es debida a laxitud del piso pelviano consecuencia de partos, aunque a veces no est presente este antecedente. Tambin puede suceder luego de la Prostatectoma Radical. Es importante diferenciar los tipos de incontinencia para su tratamiento. La historia clnica ayuda a su orientacin. 6. 7. Enuresis: miccin nocturna involuntaria durante el sueo. Cuantificacin de los sntomas miccionales [Tabla 1]:

Tabla 1 ndice de sntomas miccionales de la Asociacin Americana de Urologa.

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i)

La escala sintomtica de la Asociacin Americana de Urologa es manejada por el paciente y consiste en responder a 7 preguntas relacionadas con el prostatismo. ii) Alcanza valores que se clasifican en leves (0-7) moderados (8-19) y severos (20-35). iii) La escala es de utilidad en el tratamiento y seguimiento de la HPB. iv) No es especfica de la HPB; pudiendo ser usada en el varn y la mujer con trastornos del vaciado.

D. Cambios en el aspecto macroscpico de la orina:


1. Orina Turbia: i) Generalmente es debida al proceso benigno de precipitacin de fosfatos en orina alcalina (fosfaturia). Puede verse despus de las comidas o luego de consumir gran cantidad de leche y generalmente es intermitente. Los pacientes son asintomticos. El cido actico aclara rpidamente la muestra. ii) Piuria: es una infeccin urinaria con gran cantidad de clulas blancas de la sangre, que pone turbia la orina. El examen microscpico de la misma aclara el diagnstico. iii) Quiluria: es la presencia de fluido linftico mezclado con orina. Es una causa poco frecuente de orina turbia. Neumaturia: se refiere al pasaje de gas con la orina en el momento de vaciar la vejiga. Puede estar asociada a piuria o a clara mezcla de materia fecal. Es patognomnico de fstula entero urinaria. En algunas ocasiones la presencia de infeccin por grmenes formadores de gas produce sntomas semejantes, aunque es muy poco frecuente. Hematuria: i) El pasaje de sangre a la orina es siempre alarmante y generalmente obliga a la consulta rpida. Una clara bsqueda de la causa es siempre requerida, incluido un anlisis de orina para verificar el diagnstico. ii) Aunque la hematuria es siempre una seal de peligro, el punto de su significado puede estar ligado a si hay asociacin con el dolor. Cuando al dolor est asociada una cistitis o a la eliminacin de litiasis, puede sospecharse la naturaleza benigna del proceso. Pero cuando no est asociada al dolor, se debe pensar en neoplasia del tracto urinario hasta probar lo opuesto. Esta diferenciacin no es infalible y por otra parte, toda hematuria requiere la investigacin de su causa para estar seguro que no est asociada a neoplasia del TU aunque exista otra causa obvia de sangrado doloroso. iii) El sitio probable de sangrado dentro del TU puede sospecharse si se trata de una prdida inicial (comienzo del chorro), terminal (al final solamente) o total. Hematuria inicial generalmente indica algn tipo de sangrado uretral que es empujado hacia afuera por la orina proveniente de la vejiga. Hematuria terminal es frecuentemente secundaria a sangrado de la uretra posterior, cuello vesical o trgono y es observada cuando la vejiga comprime esas zonas al final de la miccin. Hematuria total indica que la sangre proviene de la vejiga o por arriba de ella, puesto que toda la orina se mezcla con la sangre y sale al exterior. iv) Orina coloreada: puede ser el resultado de una gran variedad de alimentos, medicaciones o desrdenes clnicos.

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E. Aspecto anormal y/o funcional de genitales externos masculinos:


1. 2. 3. Disfuncin Sexual Infertilidad Problemas Peneanos: i) Lesiones cutneas: una gran variedad de lesiones exofticas y ulceraciones puede ser detectada por el paciente. La relacin entre su comienzo y la actividad sexual reciente debe ser explorada. La combinacin entre la historia de la patologa y el hallazgo fsico de la lesin, as como la presencia o no de adenopatas, nos ayudar en el diagnstico para su posterior tratamiento. ii) Curvatura peneana: la torcedura del pene particularmente en ereccin suele estar asociada a fibrosis o cicatrices de la albugnea de los cuerpos cavernosos. Ese proceso, a veces acompaado de placas, es idioptico, habiendo sido designado como Enfermedad de Peyronie. iii) Secrecin uretral: el aspecto de la misma debe ser explicitado, as como su relacin con la actividad sexual. Su presencia debe ser confirmada en el examen fsico debiendo completarse con el examen microscpico y su cultivo. iv) Espermorragia: como la hematuria es una experiencia que produce temor y lleva al paciente a la consulta. En general es secundaria a una inflamacin benigna de las vesculas seminales que usualmente se auto limita y trata con antibioticos (ATB). No requiere inicialmente mayor evaluacin. Problemas escrotales: i) Lesiones cutneas: como el resto de la piel, el escroto puede padecer una gran variedad de enfermedades. Destacndose micosis y verrugas venreas. ii) Inflamaciones y masas escrotales: pueden ser halladas casualmente por el paciente mientras se baa o en el auto examen o por la presencia de molestias. Diferentes lesiones pueden agrandar uni o bilateralmente el escroto [Tabla 2 y 3]. Una combinacin entre la historia clnica, con informacin del comienzo, progresin, asociacin dolorosa y el examen fsico nos permitirn orientar el diagnstico.

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Tabla 2 Causas de agrandamiento escrotal

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Tabla 3 Masas escrotales y disconfort

IV. EL EXAMEN FSICO


A. Informacin General
1. Los problemas delineados en la HC determinarn cuan extensa ser la examinacin fsica. Obviamente ser completa para cualquiera que vaya a realizarse algn tipo de prctica urolgica. Sin embargo en la mayora de los casos una limitada examinacin del tracto urinario es usualmente suficiente en el examen inicial. Las tcnicas comnmente usadas de examen fsico incluyendo la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin son tambin usadas en el examen urolgico. Cada una tiene diferentes grados de utilidad, dependiendo del rgano que se est evaluando. El proceso de transiluminacin con luz de alta intensidad y fuente de dimetro pequeo es de valor en la evaluacin de masas abdominales en pediatra, as como aquellas en escroto en el nio y en el adulto. A continuacin los aspectos particulares.

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B. Riones y Flancos
1. Inspeccin: es mejor llevada a cabo con el paciente sentado o parado, mirando hacia adelante y el examinador localizado detrs de l, mirando el rea en cuestin. La escoliosis puede ser evidente en un paciente con proceso inflamatorio que comprometa al psoas y reaccione con su contractura. El abombamiento del flanco puede verse si existe

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una masa que lo haga protruir, aunque para que sea evidente, la misma debe tener gran dimensin y/o el paciente ser delgado. El edema del flanco puede notarse si debajo existe un proceso inflamatorio. Palpacin y percusin: el mtodo de palpacin renal bimanual ha sido descripto con el paciente en posicin supina [Figura1]. El examinador levanta el flanco colocando una mano debajo de esa rea y subsecuentemente palpando profundo debajo de las costillas en la cara anterior del abdomen homolateral. Esta tcnica es muy til en chicos y adultos delgados, aunque generalmente brinda poca informacin en la mayora de las circunstancias. Puede ser palpada una masa grande. La percusin es una tcnica muy til, particularmente en el rea del ngulo costovertebral, para generar molestias, debidas a inflamacin capsular o distensin [Figura 2]. Auscultacin: es particularmente til en la evaluacin del paciente con posible hipertensin renovascular. Un soplo en el rea costovertebral por estenosis arterial renal, aneurisma o malformacin arteriovenosa puede ser auscultado. Transiluminacin: esta tcnica que puede diferenciar en un recin nacido o nio pequeo una masa slida de una lquida ha sido desplazada por la ecografa que la define mucho ms claramente.

C. Abdomen y Vejiga
1. 2. Inspeccin: el examen del abdomen y la vejiga es mejor realizado con el paciente en posicin supina. La vejiga llena puede ser visible en pacientes ms o menos delgados. Palpacin y percusin: es posible palpar y percutir la vejiga por encima del lmite superior de la snfisis del pubis, si contiene 150 cc. o ms. En el nio puede ser palpada y percutida con menos volumen de orina en su interior, dado que es un rgano ms intraabdominal en l, y ms plvico en el adulto.

Figura 1 Palpacin renal

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Figura 2 Puo percusin renal

D. Pene
1. Inspeccin: revelar lesiones de la piel y mostrar si el paciente est circuncidado. En este caso el glande y el meato se pueden inspeccionar directamente. En el caso opuesto deber retraerse la piel, permitiendo examinar la cara interna del prepucio as como el glande y el meato. El nmero y la ubicacin de las lesiones ulcerativas y o exofticas deber destacarse si existen. La posicin y la medida del meato deben ser anotados: i) Fimosis es la presencia de un prepucio cuyo orificio es pequeo, dificultndose su retraccin sobre el glande. Connotacin que debe sealarse tambin con el pene en ereccin. Parafimosis es la situacin en la cual habindose retrado el prepucio detrs del glande, no puede volverse a la posicin normal cubrindolo. ii) Meato peneano: debe estar ubicado en la punta del glande. Hipospadia es la situacin en la que el meato se abre en zona ventral en cualquier punto dentro de la lnea que va desde la uretra bulbar hasta la punta del pene. Epispadia es cuando lo hace en el dorso del pene, sobre la lnea media entre los cuerpos cavernosos. Palpacin: es importante la palpacin de las tnicas peneanas para identificar y definir los lmites de las reas de induracin fibrosa que pueden observarse en la enfermedad de Peyronie, y curvan al pene cuando se erecta. Tambin debe palparse la uretra en bsque-

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da de reas de induracin que puedan asociarse a periuretritis o estrecheces uretrales. La uretra puede escurrirse desde la unin penoescrotal hacia el meato en bsqueda de secrecin, que tenga que colectarse para su examen directo y cultivo.

E. Bolsa Escrotal y Contenido


1. Inspeccin: deber examinarse inicialmente en posicin de pie. Las lesiones de la piel son rpidamente vistas as. El examinador puede ver la presencia de los dos testculos. Habitualmente uno est ms bajo. En la mayora es el izquierdo. En casos de ausencia congnita o falla del descenso de uno o ambos, el lado afectado muestra un escroto hipoplsico. Siempre es importante anotar la presencia de masas intra y extratesticulares. El aspecto de cabeza de medusa o bolsa de lombrices puede identificar un gran varicocele en el examen inicial. Palpacin: (tambin de pie) el contenido de cada hemiescroto debe ser palpado de rutina de manera ordenada: primero se examinar el testculo, luego el epiddimo, luego el cordn espermtico y por ltimo el rea del anillo inguinal superficial para descartar la presencia de una hernia: i) Cada testculo debe estar en su escroto cuando el paciente est relajado. El dimetro mayor debe estar en posicin vertical y el tamao debe ser anotado. El dimetro mayor debe ser igual o mayor a 4 cms en el adulto. ii) Cada epiddimo se adhiere a la arista posterolateral externa del testculo. La cabeza del epiddimo debe ser observada cerca del polo superior testicular, el cuerpo en la porcin mediana y la cola es la porcin ms baja de esa estructura. El examen deber hacerse palpando cada porcin, buscando zonas de dureza o dolor. iii) El cordn espermtico vara en su espesor dependiendo de la presencia o ausencia de tejido adiposo (lipoma de cordn). El examinador prestar atencin a la presencia o ausencia de estructuras venosas agregadas. Si se detecta un varicocele, el paciente deber examinarse en posicin supina para asegurarse de su descompresin o vaciado. Si no se produce el mismo, se deber sospechar obstruccin de la vena renal o la cava inferior. Los cambios en el dimetro del cordn entre la posicin de pie y acostada o realizando la maniobra de Valsalva en esta ltima, indican la presencia de pequeos varicoceles. iv) Finalmente en posicin de pi, se llevar a cabo la palpacin del canal inguinal. Aumentando la presin intraabdominal por la tos o por maniobra de Valsalva, se podr detectar una hernia inguinal o descartarla. Masas Escrotales y transiluminacin [Figura 3 y Figura 4]: i) La presencia de masas dentro del escroto puede ser mejor definida por una cuidadosa palpacin. Debe buscarse si proviene del testculo, est dentro de l, proviene del epiddimo, est localizada en el cordn u ocupa todas las estructuras escrotales. Tambin importa el carcter de la masa, si es dura, firme o qustica. Todas las masas deben transiluminarse, pudiendo hacerlo con un lpiz iluminador. Cualquiera que irradie rojo brillante representa estar constituda por lquido. Debe tenerse cuidado en definir como benignas esas lesiones pues pueden coexistir con procesos malignos. Diagnstico diferencial [Figura 3]

2.

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Figura 3 Escroto lquido


El hidrocele y una hernia con intestino pueden transiluminar. Aquel consiste en lquido que se colecciona dentro de la tnica vaginal rodeando el testculo. El espermatocele se ubica alrededor o por encima del polo superior testicular y representa un quiste de la red de testis o del epiddimo. El varicocele representa venas dilatadas del plexo pampiniforme. El hematocele y el varicocele no tienen transiluminacin.

Figura 4 Escroto slido


Puede ser doloroso o no. Originndose en testculo, epiddimo o ambos

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F. Recto y Prstata [Figura 5]


1. Posicin: se han descripto una gran variedad de posiciones para realizar el Tacto Rectal (TR). Una de ellas consiste en examinar al paciente en decbito lateral con las piernas flexionadas y las rodillas cerca del pecho. Otra, flexiona el torax del paciente sobre la camilla, estando el mismo de pie, apoyado sobre los codos. La primera permite una penetracin profunda para alcanzar el polo superior prosttico. Probablemente ms importante

Figura 5 Tacto rectal

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que la posicin es la lubricacin del dedo examinador, conjuntamente con una actitud suave, y una presin que sea suficiente para atravesar el esfinter anal. El TR puede ser muy doloroso o por el contrario, dependiendo de la paciencia del examinador. Es importante durante la realizacin del TR palpar la prstata y buscar otras anormalidades dentro de la luz rectal. 2. Prstata: durante el exmen rectal (TR) se palpa la pared posterior de la prstata. La mayor parte de los carcinomas prostticos comienzan en la parte posterior de la glndula que es muy accesible al tacto: i) Normalmente la prstata es pequea, de la medida de una nuez aplanada y con la forma de un corazn. Hay un surco medio que recorre la glndula de arriba a abajo y dos lbulos laterales separados por el anterior. La consistencia es parecida a una goma, habindose comparado con la consistencia de la eminencia tenar cuando se la toca con el 5to dedo de la misma mano. ii) La consistencia anormal puede ser vista en el examen rectal digital e incluye: anormalidades nodulares que pueden sobresalir o estar dentro de la glndula, reas de induracin que sugieren malignidad o reas de edema o fluctuacin que pueden asociarse con la formacin de un absceso. iii) El masaje prosttico puede realizarse para exprimir las secreciones de la glndula en la luz uretral, recolectndolas directamente, si llegan al meato uretral, o al orinar. Es llevado a cabo de manera metdica comprimiendo desde lateral a medial y de ambos lados. Vesculas Seminales: bajo condiciones normales no son palpables. Se pueden evidenciar si estn agrandadas por obstruccin o inflamacin.

3.

G. El Examen Vaginal
1. Inspeccin: se realiza mejor con la paciente en posicin de litotoma. La inspeccin de la vulva puede revelar una gran cantidad de lesiones venreas y no venreas. El meato uretral debe identificarse observando posicin y medida. Una lesin eritematosa inflamatoria que nace en el meato puede representar una carncula benigna y ms raramente un carcinoma uretral. Debe examinarse el aspecto de la mucosa vaginal y del introito. Pudiendo observarse la presencia de cistocele y/o rectocele mientras se realiza el examen en esta posicin. Esta patologa puede ser acentuada con el aumento de la presin abdominal, con la tos o el esfuerzo. Generando incontinencia en las portadoras de incontinencia de orina de Stress. Palpacin: de la uretra, a nivel del cuello vesical y trgono; se puede realizar durante el examen de la pared vaginal anterior. La forma bimanual es til para identificar genitales internos y luego consistencia de la vejiga.

2.

V. EL EXAMEN DE ORINA Y EL CULTIVO


A. Recoleccin. Una correcta recoleccin y un examen rpido de orina son esenciales para obtener la mayor informacin en un examen de rutina.

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1.

Varones: i) La tcnica del chorro medio es ms usada comnmente; el varn es instruido retrayendo el prepucio, si no es circuncidado, o limpindolo gentilmente. Comienza orinando en el inodoro; posteriormente coloca el colector estril delante del chorro y recoge una muestra de orina. Luego se contina la miccin fuera del envase. ii) Una variedad de tcnicas de recoleccin ofrecen ms informacin con respecto a la localizacin de la infeccin dentro del Tracto Urinario (TU) (Captulo 3). Cuatro muestras pueden obtenerse y analizarse separadamente con evaluacin microscpica de rutina y cultivo de acuerdo con Stamey. La primera con 5-10 cc. del chorro inicial, que tiene orina con contenido uretral (UB-1). La segunda con la porcin media del chorro (UB-2). La tercera con secreciones obtenidas luego del masaje prosttico (EPS). Y la cuarta con el resto del chorro (UB-3) mezcla orina y contenido uretral luego del masaje; es til si la secrecin prosttica es escasa. El valor de los cultivos para localizar la IU es que la primera representa flora uretral; la segunda vesical, y las restantes flora prosttica. Mujeres: i) La recoleccin del chorro medio es ms difcil y considerada inadecuada en la mayora de los exmenes de rutina. Con esta tcnica la vulva es limpiada y el chorro se inicia en el toilette como en el varn y luego se colecta en envase estril el chorro medio. Si esta muestra es intensamente contaminada o aparece infectada, alguno de los mtodos posteriores pueden ser necesarios para aclarar las dos posibilidades. Sin embargo si la recoleccin ha sido hecha con cuidado y la muestra es negativa microscpicamente esta tcnica es considerada suficiente. ii) Otra posibilidad utilizando el chorro medio es colocando a la paciente en posicin de litotoma, invitndola a orinar. La enfermera mantiene los labios apartados para evitar la contaminacin y recolecta la orina a continuacin. Es un mtodo no muy recomendado. iii) Si existen dudas acerca de contaminacin o infeccin, la recoleccin por cateterismo es la tcnica preferida. El uso de este mtodo, puede aclarar el problema de la paciente. Nios: i) La aspiracin de orina por puncin suprapbica en el RN y nio es un mtodo muy utilizado para obtener orina de la vejiga sin contaminacin. Con esta tcnica se limpia el rea suprapbica con solucin antisptica y luego se punza con aguja fina. Puede ser examinada por microscopio y luego por cultivo. ii) Distintas bolsas estriles con bocas adhesivas que circundan los genitales estn disponibles en los comercios. Son tiles en los anlisis de rutina, pero puede ser difcil de diferenciar infeccin de contaminacin. iii) En los jvenes varones y mujeres la forma es como en los adultos. El cateterismo uretral en el varn puede causar trauma uretral. En cambio en la mujer es fcil.

2.

3.

B. Aspecto fsico de la Orina


1. Color, es generalmente amarillo claro, aunque puede ser variable. Siendo consecuencia de alimentos, medicaciones y enfermedades [Tabla 4].

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Tabla 4 Color de la orina

2. 3.

Ph. El rango normal es entre 4.5 y 8. Se describe como cida si flucta entre 4.5 y 5.5. Alcalina entre 6.5 y 8. Concentracin (densidad). Puede ser determinada en el consultorio con tcnicas muy simples que muestran la capacidad renal de concentrar y de eliminar residuos. Una gran variedad de sustancias dentro de la orina, como el contraste endovenoso, alteran el valor de ste exmen. La osmolaridad es un indicador de la funcin renal de ms valor, aunque requiere de mtodos standard de laboratorio.

C. Test de tiras de papel


1. 2. Existe una gran variedad, realizados en papeles plsticos con pequeas marcas que al impregnarse con orina reaccionan y toman un color que luego se compara con patrones. Adems de determinar el ph se utilizan para medir: protenas, glucosa, cetona, urobilingeno, bilirrubina, sangre, hemoglobina, leucocitos, y nitratos.

D. Examen Microscpico
1. Una pequea cantidad de la orina recogida es puesta en un tubo de ensayo y centrifugada a 2000 rpm. durante 5 minutos. El sobrenadante se elimina y se suspende el sedimento

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2.

mediante golpecitos en la parte inferior del tubo. Se coloca una gota del sedimento en un portaobjeto limpio y se cubre con un cubreobjeto, procediendo a su examen de inmediato. El espcimen es examinado con bajo y alto poder microscpico para buscar la presencia y nmero de clulas, hemates, leucocitos, bacterias, cristales, grasa, fibras, moco y parsitos.

E. Cultivo
1. 2. Si se desea, se enviar al laboratorio inmediatamente, para evitar un sobrecrecimiento bacteriano y falso recuento. El valor de la identificacin de la localizacin de los cultivos ha sido anotado arriba.

VI. TEST HEMATOLGICOS


A. Generales
1. 2. 3. Los electrolitos (Na, K, Cl, HCO3) son indicadores de utilidad en el mantenimiento de la homeostasis, en la que los riones juegan un rol importante. Los niveles de glucosa pueden ser variables con relacin a la glucosuria: la diabetes es un factor de riesgo de importancia para las alteraciones miccionales y sexuales. La urea y la creatinina son indicadores de funcin renal.

B. Antgeno Prosttico Especifico (APE)


1. Es una proteinkinasa producida nicamente por el epitelio de la prstata: i) Es un componente normal en el eyaculado y responsable de la liqefaccin del semen. ii) Normalmente se halla en valores entre 0-2,5 ng/ml de suero. Causas de su elevacin: i) Cncer de prstata. ii) Hipertrofia prosttica benigna (HPB). iii) Prostatitis (aguda y crnica). iv) Instrumentacin (sondeo, cistoscopia, biopsia). v) Retencin urinaria. vi) Eyaculacin. vii) Masaje prosttico (TR). Como marcador tumoral: i) Es limitado porque es rgano especfico, pero no cncer especfico. ii) Existe sobreposicin de valores en el varn con y sin cncer. iii) Tiene gran valor por encima de 10 ng/ml (60 % riesgo de cncer). iv) Muy til en el seguimiento del tratamiento del cncer de prstata. Recomendaciones: i) Medir su valor anualmente por encima de los 50 aos. ii) Si existen antecedentes familiares de cncer prosttico, hacerlo desde los 40 aos.

2.

3.

4.

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VII. INSTRUMENTACIN DIAGNSTICA


A. Informacin General
Los procedimientos que se describen a continuacin pueden realizarse en el consultorio bajo anestesia local. Algunas tcnicas como la cistoscopia, colocacin de catteres, biopsia prosttica, puede ser realizadas con anestesia general o regional.

B. Catteres uretrales [Figura 6 - ver Anexo]


1. 2. Catteres rgidos: son tiles para ser utilizados en el consultorio cuando se necesita recoger orina y no dejarlos en forma permanente. Sonda Foley o similares: tienen doble lumen. Uno grande central por donde sale la orina y otro lateral que permite inflar el globo de la punta interna, para evitar que se salga de la vejiga. Se utiliza cuando necesita dejarla temporariamente o quiere monitorizarse la produccin de orina o atender la obstruccin a la salida del cuello vesical. Los globos cargan entre 5-30 cc. aunque pueden retener mucho ms cantidad de fluido. Catteres 3 vas: poseen un lmen ms, para irrigacin dentro de la vejiga. Utilizados en el postoperatorio de RTU prosttica o vesical o en hematurias importantes, para evitar la formacin de cogulos con el lavado. Tcnica. El mdico la coloca, para diagnstico o tratamiento siempre de manera estril, usando guantes estriles y desinfectando los genitales tanto en el varn como en la mujer. Se lubrica con jalea estril la uretra y la sonda, que luego se introduce por el meato hasta la vejiga, esperando la salida de orina que certifica su posicin correcta en ella. Posteriormente se fijar su posicin introduciendo solucin esteril (10 cc.) desde la vlvula externa que conecta con el interior del globo (inflado del globo). Si ste se infla en uretra saldr sangre e infectar; entonces se debe desinflar y reintroducir la sonda suave y profundamente hasta que salga orina; luego se debe inflar nuevamente. Se drenar a bolsa colectora en circuito cerrado y estril.

3.

4.

C. Sondas Uretrales metlicas, dilatadores y bujas


1. 2. Informacin General. Son utilizadas para evaluar las estrecheces uretrales para su diagnstico y tratamiento. Sondas metlicas, tienen diferentes formas y medidas [Figura 7]. Deben ser pasadas cuidadosamente pare evitar daos en el conducto; rotando su extremo interno, cuando se llega a la vejiga, para confirmar la correcta ubicacin. Nunca se deben colocar con esfuerzo. Filiformes y dilatadores: son de utilidad para facilitar el pasaje trans-estrictural a la vejiga [Figura 8]. Las ms finitas se utilizan al principio. Poseen diferentes formas en su extremo para facilitar el pasaje a travs de las estrecheces. Pueden ser necesarias varias a la vez hasta conseguir que una llegue a la vejiga. Una vez alcanzada se adosar a su extemo diferentes medidas de dilatadores que permitirn sacar orina por los orificios. A veces, antes de pasar sondas permanentes, es conveniente dejar un da el dilatador colocado. Esta maniobra ayudar al pasaje de la Foley si la estrechez no se dilata rpidamente.

3.

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Figura 7 Sondas uretrales metlicas

Figura 8 Sondas filiformes y dilatadores

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D. Cistouretroscopia y tcnicas asociadas


1. Equipamiento: i) El dispositivo standard rgido consiste en: una camisa, un puente y un telescopio por el que se ilumina con luz proveniente de una fuente a travs de un cable de fibras pticas [Figura 9]. Un acceso para irrigar, adherido a la camisa, permite por gravedad el ingreso de lquido dentro de la vejiga y uretra que distendidas pueden ser mejor vistas. El puente fija la camisa al telescopio y puede tener diferentes accesos para pasar catteres, pinzas de biopsia, fijadores etc. Los telescopios tienen habitualmente entre 30-180 de ngulos visuales que permiten examinar toda la vejiga.

Figura 9 Cistoscopio y sus componentes.


1 2 3 4 Vaina Puente corto pticas Conjunto armado

ii)

Los flexibles, como los endoscopios gastrointestinales y broncoscopios, consisten en una banda de fibras pticas organizadas, con un mecanismo de control externo direccional del extremo que se introduce en la uretra, que evita molestar al varn al adquirir la forma anatmica del conducto. Tienen la desventaja de la difcil instrumentacin con elementos que requieren cierta consistencia.

2.

Tcnica: i) Varones: luego de una preparacin de la piel con antispticos y una cobertura con compresa estril, se arma el dispositivo, se introduce en el meato uretral y se pasa por la uretra anterior. Pueden observarse afinamientos del lumen uretral y la contraccin voluntaria del esfnter que es atravesado ejerciendo una presin suave. Con el paciente en posicin de litotoma es necesario luego, usando instrumental rgido, bajar el

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ii)

extremo visual externo del dispositivo para redireccionar el interno pasando debajo del pubis, y llegando a la vejiga despus de observar los lbulos prostticos. Ella puede vaciarse y examinarse con diferentes lentes. En caso de utilizar el flexible, no hace falta colocar al paciente en posicin de litotoma y por control de su extremo interno llegar a la vejiga sin disconfort. Podr usarse este dispositivo en la cama del paciente. Mujeres: tambin deben colocarse en posicin de litotoma. Luego de limpiar y cubrir en forma estril los genitales, se introduce el dispositivo dentro de la vejiga por visin directa o manteniendo la direccin de la uretra, para evitar daos que pueden suceder en patologas asociadas que la desvan como el cistocele. Cuando se ha llegado a la vejiga se procede como en el varn.

3.

Procedimiento: i) Inspeccin: en la mayora de los casos la uretra y la vejiga son inspeccionadas con anestesia local en el consultorio o lugar preparado para tal, permitiendo al urlogo descubrir la presencia o ausencia de patologa uretral y/o grado de obstruccin anatmica. El estado de la mucosa vesical y la musculatura subyacente son observadas. Es posible ver la presencia o ausencia de fluido a travs de los orificios ureterales as como su localizacin y configuracin; obteniendo orina para cultivo y examen citolgico. Puede realizarse lavado de diferentes formas. ii) Biopsia. Se podr realizar con anestesia local usando pinza fra. Generalmente produce algunas molestias que pueden evitarse si se sabe de antemano de su necesidad utilizando anestesia regional o general para asegurar una toma correcta. iii) Cateterismo Ureteral Retrgrado: la colocacin de catter 4-7 French puede practicarse con anestesia local. Insertndolo en el orificio ureteral y colocando contraste o solucionando una obstruccin dentro del urter, y as realizando los estudios radiogrficos necesarios. Puede retirarse inmediatamente o dejarlo colocado por algn tiempo. iv) Distintos resectoscopios y endoscopios permiten realizar mltiples procedimientos uretrales, vesicales, prostticos, ureterales y renales. Son diagnsticos y teraputicos, y requieren anestesia regional o general.

E. Evaluacin Ecogrfica del Tracto Urinario


1. Informacin General. Ecgrafos muy pequeos y autoportables de buena definicin usados en los consultorios urolgicos, as como los ms sofisticados en los servicios de imgenes permiten evaluar el tracto urinario y orientar la teraputica. Los hay de diferentes tipos para diferentes partes del TU. Ecografa Renal. Puede evaluar masas, hidronefrosis, litiasis y sus fragmentos. Ecografa abdominal. Tambin til en masas abdominales y del TUI. Diferentes programas permiten determinar volumen vesical y residuo sin la necesidad de cateterizar al paciente. Ecografa de genitales. Se usa para evaluar masas escrotales y determinar si son slidas o lquidas, y su relacin con testculo y epiddimo. El Eco-Doppler es la base en la evaluacin del flujo sanguneo peneano en caso de D.S.E. y en el diagnstico de escape venoso. Es necesario en la bsqueda de reflujo de las venas del cordn espermtico. Ecografa vaginal. Tiene un uso limitado en el estudio de incontinencia y disfuncin miccional. Ecografa prosttica transrectal (EPTR). Es utilizada en la evaluacin de esta glndula relacionada con la hipertrofia y el cncer. Mide volumen y detecta anormalidades en caso de disfuncin eyaculatoria. En ese momento se observa lo tactado digitalmente y

2. 3. 4.

5. 6.

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asocia o no, a lo hallado en la determinacin del antgeno prosttico. Puede dirigirse con certeza la toma de biopsia de zonas sospechosas. No existen patentes definitivas que permitan diferenciar cncer de procesos benignos.

F. Biopsia prosttica
1. Informacin general. Se realiza, dividiendo la prstata por sextantes u octantes, ante valores anormales de antgeno prosttico o aumentos localizados o totales de la consistencia de la glndula hallados en el tacto rectal. Tcnica: puede hacerse por va transrectal o perineal. Para ser preciso, la punta de la aguja debe penetrar en el rea dudosa. La localizacin puede guiarse por el dedo o por el monitor de ecografa. El uso de sta, conjuntamente con agujas dirigidas por el censor es la forma ms certera y mejor tolerada: i) Las agujas utilizadas pasan directamente por el canal o gua del sensor del ecgrafo y la punta puede ser controlada de esta manera. Los tacos son obtenidos por puncin a travs del recto. Existe poco riesgo de sepsis. ii) Los tipos de agujas de Vin Silberman y Tru Cut obtienen tomas de longitud estndar para ser estudiadas. Son molestas, aunque puede anestesiarse en forma local para el caso del abordaje perineal. La va rectal es ms precisa y mejor tolerada, pero asociada a mayor % de infecciones. iii) La aspiracin por aguja transcutnea para evaluacin citolgica es bien tolerada, pero pierde la arquitectura y certeza.

2.

G. Resumen
La Urologa es una especialidad de la Ciruga cuyo tema est muy definido. El Urlogo diagnostica y trata una gran variedad de desrdenes mdicos y quirrgicos que pueden tener derivaciones locales y sistmicas. La historia clnica, el examen fsico y el anlisis de orina, son piedras fundamentales de la evaluacin inicial. Adems, una gran variedad de dispositivos diagnsticos y teraputicos son utilizados en el consultorio para la atencin de las enfermedades urolgicas. La frecuencia de estos problemas vistos por mdicos generales y otros especialistas hablan de la necesidad que todos estn acostumbrados a deambular en ste terreno.

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CAPITULO 2
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN LA MUJER

I. INCIDENCIA
Las infecciones del tracto urinario (I.T.U.) alcanzan las 500.000 visitas cada ao en la Argentina. La mitad de las mujeres la han padecido en alguna oportunidad. La prevalencia en el recin nacido es del 1-2%. Despus del ao de vida son ms comunes en las mujeres. Entre los 5-18 aos la prevalencia en ellas es del 1.2 %. Cuatro veces ms que en los varones. Subiendo 1 % por dcada, y alcanzando cerca del 10 % en las ancianas. La asociacin entre morbilidad, gastos, prdida de tiempo laboral, costo de las medicaciones as como la disminucin de la calidad de vida nos muestran la importancia de esta entidad.

II. DEFINICIN Y CLASIFICACIN


El criterio para el diagnstico presuntivo de ITU en paciente sintomtico incluye: A. Sntomas de irritacin vesical (disuria, urgencia y frecuencia), o de infeccin renal (dolor en flanco, fiebre y dolor en ngulo costovertebral). B. Ms de 8 clulas blancas en el sedimento urinario en campo de alto poder.

C. Ms de 100.000 colonias por mililitro de orina. Es posible tener una infeccin urinaria con cultivo negativo o menos de 100000 colonias. Los sntomas clnicos deben ser tomados en cuenta a la hora del diagnstico. Los cultivos estriles pueden ser usados para descartar infeccin cuando existen sntomas no claros, orientando la bsqueda hacia otras direcciones. La presencia de ms de 100.000 colonias por cc. sin sntomas se denomina bacteriuria asintomtica. La ITU puede ser clasificada segn el sitio de origen. Cistitis se refiere a un sndrome clnico no especfico de disuria, urgencia, frecuencia y distensin suprapbica. Vaginitis, uretritis, cistitis intersticial y sndrome uretral pueden presentarse con sntomas semejantes. Fiebre, chucho y dolor en el flanco pueden indicarnos la presencia de una pielonefritis. Basado en los sntomas es difcil separar una infeccin del tracto urinario superior de una bacteriuria vesical. Muchos pacientes con sntomas del tracto inferior tienen cultivos ureterales y pilicos positivos. Asimismo algunos pacientes con dolor en el flanco slo tienen cultivos vesicales positivos. De todos modos, generalmente no es importante diferenciar el sitio de la infeccin en una infeccin clnicamente no complicada.

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Las infecciones pueden ser clasificadas como no complicadas (en tracto urinario normal) o complicadas (con daos estructurales o anatmicos que disminuyen el accionar de los atb.). Stamey de Stanford clasifica en: Primera infeccin: referida a una cistitis bacteriana aislada. Son las infecciones ms frecuentes en la mujer sobre todo entre los 30-40 aos. Bacteriuria no resuelta: ocurre cuando no se puede esterilizar la orina a pesar del tratamiento. Las causas incluyen: la resistencia bacteriana, cobertura insuficiente del segundo microorganismo, reinfeccin rpida, hiperazoemia que impide el acceso del atb. al TUI. Infeccin recurrente: es la presencia de reinfeccin luego de un tratamiento exitoso. Es el 95% de las infecciones recidivantes en la mujer. Bacteriuria persistente: es la duracin menor a 7 das de orina estril luego de tratamiento. Puede deberse a la presencia de litiasis, fstula, o divertculos. De gran ayuda es el cuidadoso examen microscpico de la orina. Los cultivos son tiles en la primera infeccin y en la evaluacin de la no mejora sintomtica con tratamiento emprico.

III. PATOGNESIS
La bacteria responsable de la infeccin del TU generalmente es del intestino; entre ellas la ms frecuente es la E. Coli, siendo: el Proteus sp., Klebsiella sp., Enterococo faecalis y Staphilococo saprofito otros que le siguen en orden de frecuencia. La uretra femenina corta permite la entrada de aquellas en la vejiga. Los mecanismos de defensa del husped son los que determinan el desarrollo de la infeccin. La colonizacin de la mucosa del introito vaginal generalmente precede a la infeccin y es determinada por la adherencia bacteriana, la receptividad del epitelio superficial, y el fluido que baa ambas superficies. Los estrgenos y el pH tambin afectan la colonizacin. Los mecanismos de defensa del husped incluyen: las propiedades antiadherenciales de la mucosa vesical y vaginal, el lavado de las mismas a travs de la miccin, los cambios en el ph y la composicin de la orina. Las mujeres con infecciones recurrentes muestran un aumento de la adherencia bacteriana in vitro al epitelio urotelial comparado con las mujeres que nunca tienen IU. Posiblemente sea determinado genticamente. Los factores de riesgo incluyen la relacin sexual, el uso del diafragma, jaleas etc., el grupo sanguneo ABO, la instrumentacin urolgica, la diabetes y la edad. Los bajos niveles de estrgenos permiten la elevacin del pH y por lo tanto la probabilidad de colonizacin por Coli. No estn relacionados los hbitos de higiene personal ni el uso de anticonceptivos.

IV. MANEJO
A. Cistitis aislada no complicada
No es frecuente el estudio urolgico en las mujeres con episodios aislados de frecuencia urinaria aguda, disuria, y urgencia, sugestiva de IU. El diagnstico es frecuentemente emprico aunque el cultivo es de utilidad como documentacin del germen causante. El examen del sedimento despus de la centrifugacin mostrar bacteriuria microscpica, en la mayora de los pacientes con ms de 100.000 colonias. La piuria estar presente en el 80-95 % de las infecciones y la microhematuria en el 50%. Debe tenerse presente que la flora vaginal puede contener grmenes Gram (-) y que la piuria est

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presente en muchos procesos inflamatorios del TU. La orina estar diluida en los bebedores de grandes cantidades de lquido, pudiendo pasar inadvertidos los signos de infeccin en el anlisis de orina. El cultivo cuidadosamente recogido del chorro medio disminuir la probabilidad de contaminacin vaginal. Un tercio de las mujeres con sntomas de cistitis aguda tendr un recuento entre 100 y 10.000 colonias. As, un cultivo positivo, sin importar el recuento, acompaando a sintomatologa de cistitis, debe ser considerado infeccin. En la historia se pueden detectar factores de riesgo como infecciones en la niez, ciruga urolgica previa, instrumentacin, litiasis o diabetes. Si existe hematuria, el urlogo debe asegurarse que no persista luego del tratamiento de la infeccin. Y si an est presente debe realizarse estudio imagenolgico y endoscpico para descartar otra patologa. Si se sospecha por la historia infeccin complicada, deber completarse el estudio luego de controlada la infeccin. El tratamiento de una cistitis aislada es frecuentemente emprico y no basado en cultivos. La droga debera ser elegida siguiendo los siguientes criterios: 1- pensando en la probabilidad que la bacteria provenga del intestino. 2- que pueda alcanzar buenas concentraciones en orina. 3- que tenga tendencia de no alterar la flora intestinal o vaginal y que no tenga resistencia bacteriana. 4- escasa toxicidad. 5- costo razonable. Debe tenerse cuidado, puesto que la sensibilidad a los antibiticos es generalmente basada en los niveles que alcanza en el suero y no en la orina. Un tratamiento de 3 das generalmente es suficiente para limpiar la orina en una infeccin no complicada.

B. Bacteriuria no resuelta
La persistencia sintomtica luego de haber realizado tratamiento nos obliga a repetir cultivo y antibiograma. La eleccin del ATB depender de sus resultados, debiendo mantenerse al menos 7-10 das y repitiendo los cultivos al final, para poder diferenciarla de una infeccin urinaria recurrente desde otro sitio dentro del AU.

C. Cistitis bacteriana recurrente


Un detallado seguimiento con cultivos es importante para diferenciar una reinfeccin proveniente de otro sitio del AU de una reinfeccin proveniente de fuera del mismo. Esta es la ms frecuente, pero en el primer caso deber realizarse una completa evaluacin urolgica. La identificacin bacteriana es de importancia. La evaluacin ecogrfica renal y vesical buscar la anatoma normal, litiasis, etc., y medir el residuo postmiccional. La endoscopia nos informar de estenosis y divertculos uretrales y mostrar el estado de la vejiga, cirugas previas etc. Una vez aclarado que el origen de la recurrencia est fuera del rbol urinario comnmente la colonizacin del introito vaginal por gram (-), se planear la estrategia. ltimamente se aconseja la automedicacin por 3 das (Nitrofurantona, Trimetroprima Sulfametoxazol, Cefalosporinas) ante el primer sntoma de infeccin. Algunos urlogos aconsejan cultivos antes y despus. Aunque si los sntomas desaparecen luego del tratamiento no es necesario el control. Slo si los sntomas no desaparecen o reaparecen en pocos das lo realizan. Desde ya que se realizar visita al urlogo en caso de hipertermia, dolor en flanco, hematuria. Una correcta educacin al paciente permitir manejar esta situacin. Otras opciones incluyen terapia de una sola dosis. Aunque puede esterilizarse la orina a las 24 hs., los sntomas pueden mantenerse 48 horas ms. En este caso el paciente est autorizado a prolongar el uso de atbs. En el caso que las infecciones estn relacionadas con el coito, si este no es muy frecuente, puede ser precedido con ATB profilctico. Y si es frecuente, el uso de cursos cortos de atb, limitando su sobreuso, puede ser el camino.

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V. ELECCIN DEL ANTIBITICO


Los hay excelentes, baratos, de primera lnea para el tratamiento de las ITUI no complicadas de la mujer. La Nitrofurantona aunque no es efectiva contra las Pseudomonas ni Proteus, s lo es con la gran mayora de los patgenos de las vas urinarias. Alcanza un gran nivel en la orina, con baja vida media en sangre y escasa accin sobre la flora intestinal y vaginal. Produce escasa resistencia bacteriana. La Trimetoprima con o sin Sulfametoxazol es tambin muy usada y efectiva en la IU. No erradica los enterococos ni las pseudomonas. Son baratas y actan muy bien contra los uropatgenos de la vagina. Posee algunos efectos inconvenientes sobre la piel (enrojecimiento) y el aparato gastrointestinal. Las Cefalosporinas tienen poca actividad contra los enterococos. Las de primera generacin se utilizan en la ITU no complicadas reservando las de 2 y 3 generacin para las infecciones que requieran una amplia cobertura. La Ampicilina y la Amoxicilina son baratas pero interfieren con la flora intestinal produciendo resistencias, siendo ineficaces en el 30% de los grmenes comunes urinarios. Aunque las Fluoroquinolonas tienen un amplio espectro de actividad, su uso en las ITU no complicadas est discutido. La actividad contra los gram (+) y los enterococos es pobre. Son relativamente caras y fuertes, por va oral. El temor al sobreuso y desarrollo de resistencias y la existencia de drogas ms baratas ha limitado su uso en la ITU no complicadas siendo dejadas para las complicadas, resistentes y causadas por pseudomonas.

VI. BACTERIURIA ASINTOMTICA DEL EMBARAZO Y DE LA MUJER AOSA


El embarazo requiere especial atencin en la bsqueda de la bacteriuria y el tratamiento de la infeccin. La prevalencia de bacteriuria identificada durante screening no es ms alta en la mujer embarazada que en la que no lo est, a la misma edad. Sin embargo, durante el embarazo existen cambios fisiolgicos que tienen importantes implicancias con respecto a la bacteriuria asintomtica y a la progresin de la infeccin. Durante el embarazo hay un aumento del tamao renal y de su funcin con dilatacin pieloureteral y un desplazamiento anterosuperior de la vejiga. En la mujer embarazada hay aumento de la frecuencia de pielonefritis aguda. Existiendo un 20% de bacteriurias asintomticas no tratada que evolucionan hacia ella. Adems la pielonefritis bacteriana del embarazo ha sido asociada a la prematuridad y mortalidad perinatal. Por lo tanto es importante buscar la bacteriuria asintomtica en la embarazada, tratarla agresivamente y realizar posteriores cultivos de seguimiento. La prevalencia de bacteriuria en la mujer aosa es sorprendentemente alta. Ms de un 20% de las mujeres y un 10% de los varones de ms de 65 aos la tienen. Y an ms en la poblacin de las casas de retiro. La necesidad de su tratamiento es controvertida. Es frecuente observar una falta de respuesta al mismo en el seguimiento a mediano plazo. Los controles no muestran diferencias con respecto a la evolutividad de la bacteriuria asintomtica entre los tratados y no tratados. Por otra parte las bacteriurias sintomticas deben ser apropiadamente tratadas, as como cualquier bacteriuria por grmenes formadores de urea, como el Proteus, previniendo la formacin de litiasis. En resumen, el tratamiento de las bacteriurias asintomticas en este grupo de pacientes parece injustificado, salvo en los casos sealados.

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CAPTULO 3
PROSTATITIS E INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN EL VARN

I. INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO


A. Infecciones del TU
Son las infecciones ms comunes dentro de los internados en los EEUU.; 30 veces ms en las mujeres; la mitad de ellas la padecen en algn momento de la vida. Los nios varones invierten las estadsticas debido a la mayor frecuencia de alteraciones congnitas y a la presencia de prepucio. Su correccin la hace descender drsticamente. A partir de los 50 la incidencia es semejante en ambos sexos, siendo en ellos la consecuencia de la hipertrofia prosttica con los trastornos de vaciado, el residuo y el mal funcionamiento de la propia glndula. La bacteriuria asintomtica est presente en los varones de los geritricos en el 30% con multibacterias.

B. Otros factores de riesgo


Incluyen: estenosis de uretra, vejiga neurgena, clculos, sondas, colectores, fstulas, fallo renal, neutropenia, relaciones sexuales anales, prepucio estrecho o elongado, diabetes.

II. PATOGNESIS
A. Vas de infeccin
La mayora de los grmenes utiliza la va ascendente a travs de la uretra.

B. Grmenes
Fundamentalmente Gram (-). La Escherichia Coli causa el 80 % de la IU del varn, seguida de lejos por la Klebsiella, Enterobacter y Proteus. Un quinto de las IU es causado por Gram+ como el enterococo y el estafilococo. En el caso de las prostatitis, fstula, diabetes, cuerpos extraos o clculos, interviene dos o ms grmenes.

C. Defensas del husped


1. 2. Lavado bacteriano por la miccin. Factores antiadherencia bacteriana. La capa de mucopolisacridos del epitelio vesical, determinados constituyentes urinarios (flora uretral normal), las inmunoglobulinas IgA e IgG.

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3. 4.

Factores antimicrobianos prostticos: espermina y Zn. Longitud de la uretra masculina y localizacin del meato alejado del perin.

III. LOCALIZACIN DE LA INFECCIN


A. Tcnica de los 4 vasos [Figura 1]. Debe retraerse el prepucio, y limpiar el meato antes de
orinar. En el primer vaso se recolectan los 10 cc de orina que salen al inicio de la miccin (B1).Luego se desechan los 200 cc. siguientes. Recolctase despus, el chorro medio en un segundo vaso (B2). Luego se lo invita a frenar la miccin voluntariamente. Se realiza el masaje prosttico y recoge en un frasco la secrecin prosttica (SP), luego de ser expulsada por escurrimiento digital de la uretra bulbar. Finalmente se recoge orina emitida inmediatamente (B3).

Figura 1 Procedimiento de localizacin bacteriana para la infeccin del tracto urinario inferior del varn

B. Resultados
1. 2. 3. B1 identifica flora uretral. B2 proviene de vejiga, prstata, y uretra. Si es positivo, debera tratarse con atb que no difunda en la prstata. Posteriormente debera repetirse el test. SP y B3 proviene de prstata. Debera ser colonizado 10 veces ms que B1 para ser considerada infeccin prosttica cuando B2 es negativo.

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IV. CISTITIS BACTERIANA


A. Signos y sntomas: frecuencia, urgencia, disuria, molestias suprapbicas, dolor lumbar, hematuria
o enrojecimiento terminal de la orina. Los sntomas sistmicos estn ausentes (fiebre, chucho). Los adultos aosos pueden ser asintomticos o tener sntomas gastrointestinales.

B. Diagnstico
1. 2. 3. Sedimento: la presencia de leucocitos aumentados sugiere infeccin; pueden estar presentes las clulas rojas. Utilizando la tincin de Gram pueden verse las bacterias. No se ven cilindros. Cultivo: a diferencia de las mujeres, 10 a la 4 colonias indica infeccin. La presencia de multibacterias indica contaminacin. Imgenes y endoscopia: luego de una IU debe realizarse Urograma Excretor (UE) y Ecografa (ECO), buscando anormalidades del TU y midiendo residuo. La cistoscopia debera realizarse luego de la esterilizacin urinaria y en personas de ms de 40 aos.

C. Tratamiento
1. Cistitis bacteriana. Debe realizarse atbs. (antibiograma) durante 6-10 das para los varones sintomticos y en los asintomticos de menos de 60 aos. En los jvenes asintomticos se pensar en las anormalidades del TU o en la infeccin por instrumentacin. La infeccin en el varn puede tratarse como paciente ambulatorio con Trimetroprima-Sulfametoxazol dos veces al da o con Quinolonas con la misma frecuencia. Cistitis candidisica. Vista en inmunodeprimidos. Debe observarse la causa de inmunodeficiencia a la hora del tratamiento. Lavado vesical continuo con Anfotericina (50 mg/l) durante 5 das o Fluconazol oral 100 mg por siete das.

2.

V. PROSTATITIS Y SNDROME PLVICO DOLOROSO


A. Epidemiologa: 50% de todos los hombres sufre esta patologa alguna vez en su vida. B. Clasificacin: basada en la infeccin y la inflamacin prosttica. Slo el 10% es bacteriana. Cuatro grupos: 1 aguda bacteriana, 2 crnica bacteriana, 3 crnica no bacteriana y sndrome plvico doloroso crnico (descongestivos, analgsicos) y 4 inflamatoria asintomtica (descongestivos). C. Tratamiento: basado en la signo-sintomatologa, la prueba de los 4 recipientes, eventualmente en las imgenes e higinico diettico.

VI. INFECCIN DE LAS VESCULAS SEMINALES: generalmente asociada a epididimitis y prostatitis crnica bacteriana, es sospechada por la palpacin encima de la prstata de signos inflamatorios.

VII. EPIDIDIMITIS
A. Vas
1. Canalicular retrgrada desde la uretra por conducto deferente:

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i) ii) 2. 3. 4.

La transmisin sexual es la responsable en la mayora de los casos por debajo de los 35 aos (chlamydia, gonorrea). La transmisin no sexual es muy frecuente por encima de los 35 aos (catter).

Canalicular antergrada por infeccin urinaria con obstruccin de la salida. Instrumentacin o reseccin uretral con reflujo deferencial. Es infrecuente el origen infeccioso prosttico. Hematgena infrecuente. Causada por la Amiodarona, que se concentra en ellos y los inflama.

B. Signos y sntomas: puede inflamarse el epiddimo y aumentar 10 veces su tamao palpndose


o no separado del testculo, con o sin hidrocele. La elevacin suele calmar el dolor, que es acompaado con fiebre y a veces cistitis. La secrecin uretral se ve con alguna frecuencia.

C. El Cultivo de orina y la coloracin de Gram de la secrecin uretral, si existe, son de utilidad. D. El Ecodoppler muestra aumento del flujo sanguneo en inflamacin y anulacin en la torsin
testicular. Masa ocupante en el tumor testicular.

E. Tratamiento: reposo, elevacin testicular, fro y antiinflamatorios no esteroides aliviarn al


paciente. Puede ser necesario el drenaje testicular si se comprueba supuracin. Antibiticos durante 10 das si la infeccin proviene de la vejiga. Si es producida por chlamydias indicar 200mg. de Doxacilina seguidos por 100 mg. dos veces al da por 14 das oral. Ceftriaxona 250 IM. y Ciprofloxacina 500 mg. oral en una sola dosis si es gonorrea.

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CAPTULO 4
PIELONEFRITIS (INFECCIN URINARIA ALTA)

I. DEFINICIN
Trmino utilizado para identificar la infeccin del rin y la pelvis renal; pudiendo ser aguda o crnica. La primera, presenta supuracin aguda acompaada de fiebre, dolor en flanco, bacteriuria y piuria. Su reiteracin puede llevar a la cronicidad con cicatrices que comprometen a la corteza y el sistema pielocalicilar.

II. CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS Y CLNICAS


A. Diagnstico
1. Habitualmente es realizado sobre bases clnicas y corroborado por el anlisis de la orina obtenida por cateterismo ureteral. Sin embargo este ltimo es innecesario por ser invasivo. El examen de la orina revela piuria, bacteriuria y leucocituria. Los anticuerpos bacterianos, si estn presentes, indican infeccin del rin, aunque existen muchos falsos positivos. El test de Fairley utiliza la orina obtenida luego de lavar la vejiga. Los mtodos de imgenes incluyen: el Urograma excretor (UE)(de mayor utilidad en el cuadro crnico, para definir las cicatrices) y el radiorrenograma (identifica reas cicatrizales). La Cistouretrografa (CUG) de vaciado puede detectar el factor etiolgico ms importante (reflujo). Los hallazgos ms destacables en el cuadro agudo en el UE son: i) Agrandamiento localizado o generalizado renal secundario a congestin e inflamacin. ii) Disminucin localizada o generalizada del nefrograma con retraso de llegada a los clices de la sustancia de contraste, por edema y vasoconstriccin. iii) Ureteropielectacia por disminucin peristltica secundaria a liberacin de endotoxinas bacterianas. En pacientes que no responden a los ATB, con hipertermia prolongada ms de 72 hs. o en diabticos e inmunodeprimidos la utilizacin de la TC es de gran utilidad en el diagnstico de los abscesos perirenales, agrandamiento renal, contorno renal irregular, pielonefritis lobar, flemones. La ecografa es til cuando estn contraindicados los contrastes endovenosos como en la pielonefritis enfisematosa y en la lobar.

2. 3.

4. 5.

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41

6. 7.

La biopsia renal actualmente es desechada por las complicaciones. La disminucin de la capacidad de concentracin como patente de identificacin de la pielonefritis, actualmente no es utilizada por la falta de especificidad. Habitualmente la pielonefritis aguda es diagnosticada sobre los datos clnicos mientras la crnica sobre las imgenes. En algunos cuadros denominados nefritis abacteriana o intersticial pueden hallarse antgenos bacterianos en el tejido renal.

8.

B. Caractersticas clnicas
1. Frecuentemente el paciente se presenta con fiebre, dolor en flanco, aumento de la sensibilidad en el ngulo costovertebral y orina infectada. Pudiendo manifestarse desde una sepsis hasta una cistitis con moderado dolor en flanco. Comnmente se le agrega cansancio, nauseas y vmitos. En el 75% existe historia de infecciones bajas. Casos severos en pacientes comprometidos pueden terminar en la muerte. Los casos agudos pueden autolimitarse. Los casos reiterados pueden cronificarse daando progresivamente el parnquima renal hasta producir elevacin de la urea e hipertensin. Aunque algunos pacientes tienen historia de cuadros reiterados, la mayora son asintomticos, diagnosticndose incidentalmente o por manifestaciones de fallo renal.

2. 3. 4. 5.

6.

III. ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO


A. Factores mayores de riesgo
1. Por mucho, el ms importante, es el reflujo vesicoureteral de orina infectada, aunque no todos llevarn al dao renal. Se cree que el reflujo intratubular por conductos papilares abiertos es el causante. La obstruccin del TU con disminucin del lavado bacteriano contribuye a la pielonefritis (congnita, asociada al embarazo o a litiasis). Tanto la va hematgena como la linftica son poco probables.

2.

3.

B. Otros
1. 2. La instrumentacin del tracto urinario. Diabetes Mellitus.

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3. 4.

Vejiga neurgena, retencin de orina, reflujo de alta presin, hidronefrosis y litiasis. Edad: la bateriuria aumenta con la edad, la actividad sexual en la mujer joven y la hipertrofia prosttica en el varn. Pero los riones inmaduros en los nios con reflujo intrarenal de orina infectada son los que con mayor frecuencia presentan cicatrices renales. Sexo: la mujer por la disposicin anatmica de la uretra en ntimo contacto con el aparato digestivo es ms proclive.

5.

IV. BACTERIOLOGA
A. Agentes causantes
Generalmente son bacterias intestinales, siendo en el 80% de los casos no complicados E. Coli, y en menor frecuencia Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella, Serratia, Citrobacter, Enterococo, Estafilococo. Tanto el Proteus como la Klebsiella tienen una enzima, la ureasa, que produce alcalinizacin de orina y predispone a la precipitacin de sales de estruvita y de fosfato amnico magnsico. Los clculos de estruvita protegen a las bacterias que quedan en su intersticio y difcilmente desaparecen con los atbs., lo que obliga a su erradicacin en conjunto. La pielonefritis y su posterior abcedacin en pacientes con HIV son debidas a la aspergilosis y a la mucormicosis (oportunistas).

B. Adherencia
Es la propiedad de las bacterias de atacar el uromucoide o los receptores glicolipdicos de la pared del urotelio. Conjuntamente con las endotoxinas bacterianas que anulan la motilidad ureteral y favorecen el reflujo intrarenal de baja presin a nivel papilar, son las dos armas bacterianas que predisponen a la infeccin.

V. DEFENSAS
A. Anticuerpos
La invasin bacteriana promueve la formacin humoral de anticuerpos.

B. Inflamacin
1. Se activa la cascada del proceso que atrae los polimorfonucleares que fagocitan bacterias y libera metabolitos (radicales superoxido) que daa bacterias y tejidos circundantes (tbulos). Estudios experimentales muestran un rpido aumento de los niveles venosos de renina que pueden producir isquemia tisular luego de la inflamacin renal. Hay evidencia que la disminucin de los radicales superxido por administracin de inhibidores xantinooxidasa y superxido-dismutasa atena la respuesta inflamatoria y el consecuente dao tisular.

2.

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VI. PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA


Es una lesin inflamatoria renal poco frecuente asociada a litiasis obstructiva e infeccin crnica. La sintomatologa es la habitual (pielonefritis), asociada a no funcionamiento renal unilateral con imgenes radiolgicas de litiasis renal asociada a efecto de masa ocupante, pudiendo sumarse fenmeno inflamatorio de la grasa perirenal. Los microbios habituales son el Proteus y el Coli. La anatoma patolgica muestra ndulos blanco amarillentos con pionefrosis y hemorragia. Microscpicamente se ven clulas Xantomatosas que son macrfagos llenos de lpidos. El tratamiento aunque difcil de establecer pues parece un adenocarcinoma, es la nefrectoma.

VII. PATOLOGA
A. Caractersticas Histolgicas
La PA est caracterizada por la presencia de inflamacin aguda y de abscesos bacterianos distribuidos en el rin.

B. Patognesis
1. PA. La infeccin comienza en el intersticio y se difunde destruyendo tbulos, manifestndose con cilindros leucocitarios en el sedimento. Dada la mayor vascularizacin de la corteza, la inflamacin predomina en ella respetando los glomrulos. Puede observarse la presencia de abcesos perirenales. PC. Los abcesos son reemplazados por cicatrices con clulas inflamatorias como linfocitos y clulas plasmticas dndole la caracterstica distorsin corticopielocalicilar. Alrededor de los glomrulos existe fibrosis y tbulos atrofiados. Tiroidizacin. Es una forma particular de dao de los tbulos que dilatados se llenan de leucocitos y hialina recordando el aspecto coloide de aquella glndula. Al aspecto cicatricial de los riones se le suma la atrofia en este estado final.

2.

3.

4.

VIII. COMPLICACIONES
A. Insuficiencia renal
El fallo renal agudo es muy raro. El crnico es consecuencia del ataque reiterado. El 13% de los pacientes en fallo crnico son consecuencia de pielonefritis crnica.

B. Hipertensin
Ms de la mitad de las PC son hipertensos. Probablemente por la fibrosis y posterior isquemia que activa el mecanismo renina-angiotensina. La nefrectoma la revierte.

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C. Absceso renal
Puede ser a causa de un tratamiento insuficiente en una nefritis focal bacteriana. La TC, la ECO y la puncin aspiracin harn el diagnstico. El tratamiento se inicia con la aspiracin percutnea y atbs. prolongados o el drenaje quirrgico.

D. Abscesos perirenales
Debido probablemente a factores preexistentes como litiasis, obstruccin o carcinoma infectado. El diagnstico y tratamiento son semejantes al anterior.

E. Pielonefritis Enfisematosa
Es la evolucin de la necrosis aguda del parnquima e infeccin perirenal causada por bacterias formadoras de gas. La diabetes es un factor predisponente; probablemente un dficit inmunolgico con alto nivel de glucosa tisular sirve como sustrato para la produccin de dixido de carbono por la va fermentativa por los microorganismos. Son ms proclives las mujeres adultas y los obstruidos por litiasis. El diagnstico es realizado por la TC o la ECO. La mortalidad alcanza el 25% con la nefrectoma y los atbs. La mayora de los casos son causados por E. Coli.

IX. TRATAMIENTO
A. Agudo
1. En la PA no complicada el tratamiento se realiza sin internacin con atbs. orales (2 semanas con Quinolonas). Para los casos complicados o con vmitos o deshidratados o spticos se comenzar con Penicilina y Aminoglucsidos endovenosos o Vancomicina si se presenta alergia a la primera; en embarazadas es preferible las Cefalosporinas. Una vez estabilizado clnicamente deber guiarse por el hemo y urocultivo. En los casos complicados el tratamiento se mantendr 3 semanas. El comienzo teraputico inmediato atena las lesiones cicatrizales. Se tendr en cuenta el dolor y las nauseas. La fiebre dura menos de 72 horas. Pero si se prolonga, se buscar con TC la presencia de complicaciones como abcesos u obstruccin. Ni bien se estabiliza ser necesario evaluar si existe obstruccin, clculos, u otros factores condicionantes. Los nios deben ser estudiados con CUG buscando reflujo, y con gamma cmara buscando cicatrices y dao funcional renal. Menos del 30% de los casos curan con 2 semanas de atbs. y la mayora lo hace luego de las 4 semanas.

2. 3.

4.

5.

6.

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B. Crnico
Deber buscarse los factores de riesgo y tratarlos si es necesario con la ciruga con soporte de atbs. Eventualmente se evitar la formacin de clculos de estruvita con inhibidores de la ureasa. Los pacientes con escara unilateral e hipertensin son candidatos a la nefrectoma para evitar la nefroesclerosis del contralateral.

X. CONCLUSIONES
En este cuadro es necesario diferenciar las formas agudas de las crnicas, identificar los factores de riesgo, y los agentes causantes. Es un diagnstico clnico apoyado por test de laboratorio. El UE y la CUG son los mtodos de diagnstico adjunto ms utilizados. En el tratamiento del agudo deber ponerse todas las intenciones de solucionar definitivamente el problema para evitar las implicancias de una cronificacin. Aunque en el presente el tratamiento se basa en la antibioticoterapia, el futuro ser marcado por el conocimiento de la inmunopatologa y de los mecanismos bioqumicos.

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CAPTULO 5
URGENCIAS UROLGICAS: Sala de Guardia

I. DOLOR
A. Generalidades
1. 2. 3. 4. 5. 6. Local: se siente en o cerca del rgano afectado. Referido: es originado en un rgano enfermo, pero sentido a distancia, debido a la misma inervacin de ambos zonas. Muchos cuadros ginecolgicos o gastrointestinales presentan sntomas semejantes a los urolgicos; algunos pueden representar urgencias quirrgicas [Tabla 1]. Generalmente es causado por distensin de vscera hueca. En la distensin crnica puede ser severo; en la aguda puede ser dramtico. Otras causas de dolor pueden incluir: distensin capsular, isquemia, inflamacin e infeccin.

Tabla 1 Diagnstico diferencial de los sitios urolgicos comunes de dolor.

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B. Dolor de flanco y clico


1. Diagnstico diferencial: debe hacerse sobre todo entre la pielonefritis y el clico renal no dejando de lado la trombosis de la vena renal (antecedentes de arritmias, prtesis valvulares), isquemia renal, apendicitis, obstruccin intestinal, diverticulitis, torsin ovrica, embarazo ectpico. Historia: i) Clico renal. Habitualmente de comienzo brusco. Caracterizado por ondas de dolor causada por las contracciones intermitentes del urter y la consecuente elevacin de la presin intrarenal. Puede acompaarse de nauseas y vmitos. No encuentra alivio con los cambios de posicin. Puede estar referido a los genitales externos dependiendo del nivel de la obstruccin. ii) Pielonefritis. El dolor en el flanco es de comienzo subagudo, constante y exacerbado por los movimientos. Antecedido habitualmente por manifestaciones vesicales que nos orientan. Hay fiebre alta, poco frecuente en el clico. iii) Se debe preguntar sobre antecedentes de litiasis, infecciones urinarias y cirugas urolgicas. Estudios diagnsticos: i) Anlisis de orina. Frecuentemente ayuda a confirmar el diagnstico. En litiasis no complicada muestra clulas rojas aumentadas con pocos leucocitos y bacterias, que estarn aumentados en caso de infeccin, y acompaados de cilindros leucocitarios en caso de pielonefritis. Los cristales pueden ayudarnos a sospechar la constitucin de los clculos. Un anlisis normal no descarta patologa. ii) TC sin contraste. Es cada vez ms utilizada en los dolores agudos de flanco. Tiene gran especificidad y sensibilidad para la litiasis. No tiene patentes para la pielonefritis, salvo que se use contraste. Puede revelar otras patologas abdominales que expliquen la sintomatologa. iii) Rx simple de rbol urinario. El 85 % de los clculos son radioopacos y pueden ser identificados. Tener cuidado con los clculos sobre el sacro y las apfisis transversas; y con los flebolitos. iv) Recuento de blancos y creatinina srica. Aunque no tienen gran especificidad son tiles en el diagnstico de dolor en flanco. v) Urocultivo. A pesar de no ser de ayuda en el comienzo, todos los pacientes con dolor en el flanco deben realizarlo. Regla: Cuando la historia del paciente, los hallazgos fsicos, el anlisis de orina y los estudios radiolgicos concuerdan con el diagnstico de litiasis urinaria, puede ser internado o enviado con tratamiento y seguimiento sin otra evaluacin, de la sala de guardia. Cuando esos datos son contradictorios, otros estudios sern necesarios para precisar el diagnstico y planificar un tratamiento, en ese momento. vi) Urograma endovenoso (UE). Es un estudio clave en el diagnstico y planificacin del tratamiento de la litiasis, que se realizar cuando se pueda preparar adecuadamente para obtener placas de ptima calidad. Preguntar acerca de reacciones alrgicas al contraste y chequear los valores de creatinina antes de inyectarlo. vii) Otros estudios. Tanto la ecografa (ECO), como la gamma cmara, como la TC con contraste, pueden ocasionalmente ser realizados en la guardia.

2.

3.

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4.

Indicaciones para la internacin de un clculo renal. Muchos pacientes pueden requerir la colocacin de un doble jota u otro tipo de drenaje pilico: i) Litiasis obstructiva en rin nico. ii) Fiebre e infeccin asociada a litiasis obstructiva. iii) Imposibilidad de hidratacin oral. iv) Dolor refractario a analgsicos orales. v) Litiasis mayor de 1 cm. con obstruccin (relativa). Regla: El paciente que se maneje por consultorio externo, con diagnstico de litiasis debe ser instruido en referencia a mantener importante hidratacin oral y filtrar la orina en bsqueda de litiasis. Tambin se le indicar un plan de seguimiento. Pielonefritis. En general se interna al paciente, salvo casos de pacientes jvenes en buen estado general y poca afectacin de su salud. Estos recibirn 14 das de Quinolonas orales y tambin se le dar un plan de seguimiento con consulta al mdico general o urlogo.

5.

C. Dolor suprapbico
1. Diagnstico diferencial. Entre retencin urinaria, cistitis, litiasis vesicales, cistitis intersticial, patologa gastrointestinal y ginecolgica. Desde el punto de vista urolgico, en la sala de guardia pueden diagnosticarse y tratarse las dos primeras. Las otras sern evaluadas por consultorio externo. Historia y examen fsico. Se preguntar acerca de la funcin miccional antes de la aparicin del dolor, la presencia de hematuria macroscpica y otras retenciones urinarias. Se tomar especial atencin en la palpacin vesical durante el examen abdominal. De gran utilidad en la mujer es el examen ginecolgico. En el caso infrecuente de reconstruccin vesical continente o agrandamiento quirrgico de la misma, sospechar la ruptura. Laboratorio. Recolectar orina por miccin para cultivo, y medir el residuo postmiccional por cateterismo uretral. Considerar la consulta con cirujano general o gineclogo en pacientes con dolor importante, si los estudios previos son negativos.

2.

3.

D. Escroto agudo
Regla: la evaluacin testicular puede ser un desafo. No subestimar un escroto agudo. 1. Diagnstico diferencial: incluye un nmero de condiciones de diferente grado de urgencia [Tabla 2] i) Torsin testicular. ii) Epididimitis. iii) Torsin de apndices testiculares o epididimarios. iv) Trauma con sangrado o ruptura testicular. v) Hernia atascada. vi) Tumor con sangrado. vii) Edema idioptico. viii) Hidrocele agudo. ix) Prpura de Schnlein-Henoch.

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Tabla 2 Diagnstico diferencial: Torsin testicular y epididimitis

2.

Torsin testicular: i) Complejo sintomtico: severo dolor testicular de comienzo brusco, de carcter constante y progresivo, asociado a nauseas, sin hipertermia, ni secrecin uretral o cistitis. Grupo etario entre los 11 y 19 aos. ii) Examen fsico y laboratorio: el testculo est localizado ms alto en el escroto, en posicin horizontal, y carente de reflejo cremasteriano. La elevacin del mismo no alivia el dolor. El anlisis de orina es normal. iii) Estudios radiolgicos: la ECO con doppler color es de gran utilidad cuando se la asocia al cuadro clnico y examen fsico. Debe considerarse su uso en todo escroto agudo aunque han sido reportados falsos positivos y negativos. La cmara gamma aunque muy especfica es muy difcil de obtener en la sala de urgencia. iv) Destorsin manual: debe ser realizada rotando desde el medio a los laterales; la direccin depender del lado. El izquierdo en sentido de las agujas de reloj mirando desde abajo. El derecho al revs. Puede necesitarse ms de una vuelta. Aunque la destorsin sea realizada en la sala de guardia por un urlogo, es necesario explorarlo quirrgicamente . v) Ciruga: todos los pacientes luego de la destorsin manual deben ser explorados en forma quirrgica, completando si hiciera falta la desrotacin, y si corresponde fijando ambos testculos, pues esta anomala es frecuentemente bilateral. Si antes de la fijacin se observara necrosis testicular o hubiese dudas de su viabilidad, deber extirparse la gnada para reducir el riesgo de infeccin y de agresin inmunolgica del opuesto. vi) Torsin extravaginal. Es una forma rara de torsin intratero y en el recin nacido. El cordn espermtico rota por debajo del testculo por falta de fijacin del gobernculum a la pared escrotal. Existe una masa escrotal dura con transiluminacin negativa, sin sensibilidad. Algunas veces se puede salvar la glndula. El riesgo de la ciruga debe ser evaluado.

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3.

Torsin de apndices testiculares: i) Origen. Tanto los apndices testiculares como epididimarios son remanentes de los aparatos Mlerianos que pueden torsionarse y clnicamente simular el cuadro anterior. ii) Sntomas. Ms frecuentemente visto en los varones prepberes. El dolor es de comienzo gradual y menos intenso que la torsin testicular. iii) Examen fsico. El dolor es puntual sobre la parte posterosuperior testicular, donde puede observarse un hematoma pequeo que tie la piel. iv) Tratamiento. Los analgsicos no esteroides calman a la gran mayora de los pacientes. Se debe informar que el dolor y la inflamacin pueden empeorar luego de 4872 horas. v) Ciruga. La exploracin y escisin del apndice torsionado deber realizarse en todos los casos dudosos. Regla: la causa del escroto agudo puede alcanzarse con el uso de la historia clnica, el examen fsico y el anlisis de orina. En la mayor parte de los casos, el uso del ecodoppler color es de una muy til ayuda adicional. Si la historia y el examen hacen el diagnstico de torsin no debe retrasarse la exploracin quirrgica para realizar estos estudios. De cualquier manera, si existen dudas, es ms prudente la exploracin.

II. HEMATURIA MACROSCPICA


A. Etiologa
1. 2. Causas frecuentes: infecciones, clculos, tumores, HPB, trauma, postoperatorio. Menos frecuentes: radiantes, medicamentosas (ciclofosfamida), cistitis, glomerulonefritis, coagulopatas, infarto vascular, trombosis, patologa gastrointestinal y ginecolgica, desrdenes hematolgicos.

B. Historia clnica y evaluacin (Cuadro 1). En este cuadro se presenta el algoritmo de estudio
y evaluacin de la hematuria macroscpica. Dos puntos son claves: 1. 2. Determinar si es debida a infeccin (si lo es, muchos pacientes no necesitan otro estudio). Determinar si el paciente vaca bien su vejiga. Si esas preguntas pueden responderse, se proceder fcilmente a un correcto diagnstico y tratamiento. Regla: todos los pacientes con hematuria macroscpica debern ser seguidos urolgicamente, an si cede el episodio. Los tumores vesicales sangran intermitentemente. Los pacientes deben ser informados de esta caracterstica.

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Cuadro 1 Evaluacin y tratamiento de la hematuria macroscpica

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III. RETENCIN URINARIA


A. Historia. A tener en cuenta: edad, estado general, sntomas miccionales previos, estrecheces uretrales, episodios anteriores similares, instrumentacin previa, ciruga, medicaciones, incontinencia.

B. Etiologa
1. 2. Obstruccin anatmica: HPB, estrechez uretral, enfermedad del cuello, cncer de prstata. Obstruccin funcional: neurolgicas, medicamentosas, dolor, psicgena.

C. Manejo. Deber realizarse una correcta historia clnica y examen abdominoperineal, pudiendo
completarse con el TR. Esta informacin puede modificar el abordaje diagnstico y teraputico obligando a utilizar otra va fuera de la uretral. 1. Si la uretra lo permite se colocar una sonda de Foley (18 Fr) previa introduccin por el meato de 20 cc de jalea lubricante y anestsica y elongando el pene en direccin al Zenit, estando el paciente en decbito dorsal. Si existen dificultades, se deber localizar el sitio de la obstruccin y elegir un catter apropiado. En grandes HPB se utiliza la sonda de foley con punta acodada. Para las estrecheces se indican sondas 12-14 Fr. Sin embargo las estrecheces que son causa de retencin son muy pequeas para ser franqueadas por catteres. Si no se consigue franquear la uretra se puede utilizar: i) Cistoscopios flexibles. Cada vez ms disponibles y con la ayuda de mandriles cuerda de piano que nos brindan la herramienta a veces requerida. ii) Bujas y dilatadores. Nos permiten el franqueo y posterior drenaje de la vejiga. Si pese a las anteriores medidas, no se consigue llegar a la vejiga, se realizar el drenaje percutaneo. Todos los pacientes dejarn la sala de guardia con un claro plan de seguimiento urolgico.

2.

3.

4.

5.

D. Complicaciones potenciales luego de la desobstruccin


1. Poliuria (>200 ml. / 1h.): i) Causado por dao tubular y diuresis osmtica con incapacidad de concentrar orina. ii) Conduciendo a hiponatremia, hipokaliemia, hipovolemia e hipomagnesemia. iii) Factores de riesgo: hipertensin, hipervolemia, fallo renal, rin nico, obstruccin crnica. iv) Algunos pacientes requieren hidratacin EV y control electroltico. Hipotensin. Puede ser secundaria a respuesta vasovagal luego de la descompresin, o luego de la descompresin venosa plvica luego del drenaje vesical. Hemorragia ex vacuo. Causada por la erosin mucosa luego de la evacuacin de una obstruccin prolongada. Se resuelve espontneamente.

2.

3.

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IV. OLIGOANURIA
A. Definicin
< 50 ml de orina en 24 horas.

B. Diagnstico diferencial
Las causas son mltiples. La historia y el examen disminuye la lista; que se auto limita con el laboratorio y las imgenes. Regla: el urlogo es llamado para tratar o excluir todo tipo de obstruccin. Aunque no siempre es posible o apropiado en la sala de emergencias, el paciente deber ser rpidamente encaminado en la bsqueda de la causa y su tratamiento.

C. Evaluacin y tratamiento
1. Examen y sondeo uretral. Aunque no exista retencin urinaria es til para monitorear la respuesta a la terapia. Ecografa: i) Uronefrosis bilateral. Cistoscopia u pielografa retrgrada dejando doble jota o nefrostoma percutanea, bilateral, diagnstica y teraputica. Puede ser til la TC sin contraste o la RNM. En general, primero es la desobstruccin. ii) Sin uronefrosis. Es improbable la obstruccin, pero en la deshidratacin, en el comienzo de la obstruccin y en la fibrosis retroperitoneal puede haber falsos negativos sobre todo en pelvis intrarenal. El radiorenograma puede aclarar la causa. La arteriografa es necesaria si en el anterior hay ausencia de perfusin y otras causas de fallo prerenal han sido descartadas. iii) Hidronefrosis unilateral. Deber realizar cateterizacin ureteral con contraste para aclarar y poder tratar la obstruccin.

2.

V. PRIAPISMO
A. Definicin
Es la prolongacin patolgica de la ereccin peneana, acompaada de dolor y aumento de la sensibilidad, pero sin excitacin sexual y no limitada por el orgasmo.

B. Clasificacin
1. De bajo flujo o isqumico: i) Idioptico. ii) Por terapia contra la DSE. iii) Por drogas: Trazodona, Clorpromazina. iv) Adicciones: alcohol, cocana.

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v) Enfermedad por clulas falciformes. vi) Neoplasias: leucemia, genitourinarias. 2. Alto flujo o no isqumico: i) Trauma. ii) Idioptico. Regla: es crtico el diagnstico de alto flujo para evitar los tratamientos agresivos que son inefectivos. En este caso la observacin es el tratamiento indicado.

C. Fisiopatologa
Grandes avances en los ltimos aos nos permiten entender la fisiologa de la ereccin y del priapismo (Broderick y Lue). Este es el resultado de una alteracin en el flujo y drenaje sanguneo del pene. El de bajo flujo es el ms frecuente.

D. Evaluacin
1. Historia y examen fsico. Identificar los factores de riesgo, medicaciones y drogas. El pene estar > 60% erecto excepto el glande. El dolor a la palpacin aumentar progresivamente con la isquemia. Inspeccionar sobre traumas perineales. La puncin aspiracin con medicin de los gases y el recuento globular de sangre obtenida de los cuerpos cavernosos ser til para diferenciar los dos tipos de priapismo. En el de bajo flujo el color de la sangre es oscuro, las clulas blancas pueden estar aumentadas como en la leucemia, el pH < 7.25, PCO2 > 60, y la pO2 < 30. En el de alto flujo el color es rojo y tanto el pH como los gases son iguales a los de la sangre arterial perifrica.

2.

E. Tratamiento
1. Priapismo de bajo flujo: aspiracin de los cuerpos cavernosos por puncin, e irrigacin con inyeccin de alfa agonistas; ante falla o recurrencias repetir la inyeccin de alfa agonistas cada 5 minutos por ms de 3 veces; ante falla o recurrencia realizar shunt cavernoso glande; ante falla o recurrencia: shunt caverno espongioso proximal. Las dosis recomendadas son: i) Epinefrina: 10-20 microgramos en suero salino normal por dosis. ii) Fenilefrina: 100-200- microgramos en suero salino normal por dosis. iii) Ambos elevan la presin y el pulso, cosa a tener en cuenta en pacientes de riesgo como los ancianos, hipertensos y coronarios. Priapismo de la enfermedad de clulas falciformes. Ms comn en pediatra y en raza negra. Daa el drenaje venoso: i) Inicialmente se hidratar y administrar oxgeno. Si no hay respuesta se realizar hipertransfusin. ii) Ante el fracaso se proceder a la puncin irrigacin y finalmente shunt. Priapismo de alto flujo. Generalmente posttrauma con formacin de fstula arterio-cavernoso. i) La medicin de gases en la sangre aspirada nos permite el diagnstico.

2.

3.

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ii)

La arteriografa es el estudio inicial ms til, completando con la embolizacin. Si no es posible la arteriografa, puede ser de utilidad el Ecodoppler Color. No es una situacin isqumica y por lo tanto puede ser observado y ver como evoluciona antes de tomar medidas agresivas.

4.

Otro tipo de medidas no sustituyen a las mencionadas.

F. Secuelas
La trombosis vascular y la fibrosis de los cuerpos cavernosos llevan a la impotencia sexual en el 50 % de los casos. El tratamiento inmediato mejora la evolucin.

VI. EMERGENCIAS PREPUCIALES


A. Fimosis
Es la situacin en la que la piel del prepucio no puede ser retrada sobre el glande. Es una rara emergencia, pues con una sonda Coud puede ser cateterizado fcilmente, si es necesario. Eventualmente el uso de espculos nasales pueden ayudarnos. Finalmente puede ser necesaria la incisin dorsal de la piel en hora 12 luego de un bloqueo peneano anestsico.

B. Parafimosis
Es la situacin en la que la piel del prepucio ha sido retrada sobre el glande, produciendo una obstruccin venosa y linftica distal con edema progresivo. El tratamiento inmediato es la reduccin, como lo indica la Figura 2. Puede ser necesaria la incisin dorsal para facilitar la maniobra.

Figura 2 Reduccin manual de parafimosis

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C. Lesiones por cierre relmpago. Es una causa frecuente de laceracin prepucial, que es manejada fcilmente con anestesia y desarmado del cierre con corte de la barra central de la corredera como lo indica la Figura 3.

Figura 3 Tcnica de desarme de cierre relmpago en el trauma peneano.

D. Cuerpos extraos
1. Anillos externos. Bandas elsticas frecuentemente utilizadas como ayuda para mantener la ereccin; pueden causar edema, fstulas o necrosis si se las deja puestas mucho tiempo. Deben ser cortados con pequeas tijeras, eliminndolos y evitando nidos posibles de infeccin. Cuerpos extraos intrauretrales: i) Evaluacin radiolgica. ii) No cateterizar al paciente. Dejar tubo suprapbico si est en retencin. iii) Si est distal al esfnter externo ser palpable y podr ser extrado endoscpicamente. iv) Si est por encima del mismo, frecuentemente se necesitar la cistotoma.

2.

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E. Complicaciones postcircuncisin
1. 2. Hematoma. Frecuente. Puede ser necesario eliminar punto y drenar. Cambiar curacin. Sangrado. i) Comprimir la zona por 10-15 minutos. Si falla, aplicar localmente lidocaina al 1 / 100000 y luego comprimir. ii) Los bordes de la piel pueden ser cauterizados con lpiz de nitrato de plata. iii) Si el sangrado es importante puede ser necesario colocar un punto con anestesia previa. Despegamiento de la sutura. Si es pequeo, no requerir tratamiento. En el caso opuesto ser necesaria la sutura.

3.

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CAPTULO 6
HIPERTROFIA PROSTTICA BENIGNA

I. GENERALIDADES
La evaluacin y el manejo de los sntomas relacionados con la obstruccin al vaciado vesical son los responsables de una gran parte de la actividad del urlogo prctico. Se muestra una lista de patologas relacionada con ellos en la Tabla 1. Algunas de esas entidades estn relacionadas con diferencias en el sedimento urinario, y otras halladas en el examen fsico. Pero la mayora presenta sntomas de disfuncin relacionadas con el vaciado vesical; generalmente inespecficos.

Tabla 1 Causas de obstruccin urinaria

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II. DEFINICIN
La hipertrofia prosttica benigna (HPB) es el crecimiento nodular de diferentes combinaciones de proliferacin estromal y glandular que sucede en la mayora de los varones que viven lo suficiente. Su sintomatologa es debida a la localizacin alrededor de la uretra proximal. La incidencia de los cambios microscpicos es mucho mayor que la de sus manifestaciones clnicas o macroscpicas.

III. EPIDEMIOLOGA
A. Las autopsias revelan que la presentan un 25% de los varones entre los 40-50 aos; 50% entre los 50-60 aos, y hasta un 90% encima de los 80 aos. B. La prevalencia de sintomatologa clnica depende de las distintas definiciones utilizadas. El 40% de los pacientes que presentan Sntomas del Tracto Urinario Inferior (LUTS) se quejan de padecerlos. Y el 20% de ellos consultan al urlogo o mdico de cabecera. El nmero que recibe tratamiento vara en diferentes partes del mundo y de nuestro pas. Pero cuanto menos invasivo es, mayor es la cifra. Por otra parte, menor cantidad de casos es tratada quirrgicamente con el paso de los aos y con el advenimiento de las nuevas drogas. Comparaciones entre los resultados se muestran confusas.

C. Como factores desencadenantes de su crecimiento se distinguen: la edad y la presencia de testculos. Otros factores no muestran influencia, aunque la herencia gentica es indiscutible.

IV. TAMAO Y FORMA DE LA HPB


A. Mientras pasa la vida, la glndula va respondiendo a las seales endocrinas. Crece rpidamente durante la pubertad, manteniendo su tamao y receptores andrognicos. En algunos individuos suceden cambios posteriormente. Benignos y malignos. Los mecanismos que los regulan estn relacionados con la replicacin, ciclo, senectud, y muerte celular (necrosis y apoptosis). La medida de la glndula no est relacionada linealmente con el grado urodinmico de la obstruccin ni con la severidad sintomtica. En el adulto la glndula es un cono truncado con la base que mira a la vejiga y el pex que se apoya en el diafragma urogenital. B. Originalmente Lowsley describi la prstata configurndola lobarmente. Seal que exista un lbulo posterior, uno anterior, uno medio y dos laterales. Estos conceptos fueron utilizados durante muchos aos por sus relaciones endoscpicas y anatmicas. Finalmente McNeal sobre la base de razones morfolgicas, funcionales, y patolgicas introduce el concepto de zonas concntricas como se muestran desde diferentes vistas en la Figura 1 (ver Anexo). Las dos regiones principales son: la zona perifrica (75%) y la central. En una porcin de esta ltima (zona transicional) se desarrolla la parte glandular, que contacta con la uretra slo en la parte superior del veru donde se abren sus conductos. La zona perifrica es el lugar de origen de los tumores malignos. El tejido glandular que participa en el desarrollo de la HPB (zona de transicin) son unos pocos conductos que representan el 7% de la glndula que se localiza muy prxima a la zona angulada de la uretra. En esta zona angulada se separan la porcin glandular (proximal) de la porcin fibromuscular (distal). Entre la uretra y perifricamente la porcin glandular se desarrolla un cono de tejido muscular liso esfinteriano que va desde el veru hasta el cuello vesical. La zona de transicin, consiste en dos lbulos, que asientan por fuera de ese tejido muscular liso muy cerca de la zona de angulacin, por encima del veru. Esa zona es lugar de origen de algunos pocos cnceres. Entre la zona transicional y la perifrica esta la central que no est implicada en la HPB.

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V. TEORAS DEL CRECIMIENTO DE LA HPB


Se desarrolla a partir de la zona transicional y de la zona periuretral, comprimiendo al estroma fibromuscular y distintas reas de la zona perifrica y central. La llamada cpsula quirrgica se desarrolla entre el tejido hiperplsico y el tejido glandular comprimido; sirve como plano de clivaje, til en la delimitacin del tejido adenomatoso a extirpar en la ciruga abierta o en la RTU. Los factores etiolgicos del desarrollo de la HPB estn poco claros. Entre ellos figuran las siguientes teoras.

A. Hormonal
Pacientes castrados antes de la pubertad no generan HPB. Igualmente, pacientes con HPB que son privados hormonalmente de los andrgenos presentan una marcada reduccin glandular. No cave dudas que se pueden obtener reducciones del tamao glandular interfiriendo en la conversin de testosterona en dehidrotestosterona o interfiriendo en la unin con el receptor o en su metabolismo. De todos modos mucho queda por aclarar en la demostracin de la influencia hormonal en el crecimiento glandular prosttico.

B. Interaccin estroma-epitelio
Se sugiere que hay un balance entre estos componentes. Pareciera que el estroma origina factores de crecimiento y mensajeros autcrinos y parcrinos que controlan los efectos de los andrgenos sobre el epitelio.

C. Ciclo celular
Interpreta que el crecimiento glandular estara relacionado con una alteracin en el ciclo crecimiento, replicacin y muerte celular, donde esta ltima estara disminuida.

VI. COMPONENTES ESTTICOS Y DINMICOS DE LA OBSTRUCCIN


El primero se define como la consecuencia del crecimiento del bulto prosttico en el lumen de la uretra. Algunas terapias dirigen su objetivo hacia la disminucin de este componente. El segundo est mediado por el accionar del msculo liso prosttico consecuencia de los receptores alfa 1 que en su totalidad se encuentran dentro de la glndula, cuello vesical y cpsula prosttica. Su anulacin mejora el 40% de los sntomas miccionales, que a su vez se ven exacerbados por el stress, bebidas, picantes y cambios de la temperatura. Dado que con el crecimiento estromal aumenta la cantidad de ellos, la teraputica actual trata de contraponerse a su funcionamiento.

VII. SNTOMAS DE LA HPB


A. Sntomas del tracto urinario inferior
La sintomatologa de la obstruccin vesical anteriormente era denominada prostatismo. Posteriormente se describen como sntomas obstructivos (chorro dbil, esfuerzo abdominal, flujo interrumpido, sensacin de vaciado incompleto) e irritativos (nocturia, frecuencia, urgencia, urge incontinencia; son consecuencia de la hiperactividad y de la hipersensibilidad vesical que provoca la obstruccin).

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En la actualidad se introduce el trmino de Sntomas del Tracto Urinario Inferior (LUTS, Lower Urinary Tract Symtoms), que reemplaza a los anteriores, con sus subdivisiones: de llenado y de vaciado, y que son aplicados en ambos sexos [Tabla 2]. No debe realizarse el diagnstico etiolgico sobre la base de ellos, pero su tendencia durante el tiempo nos permite establecer o descartar la necesidad de un tratamiento, y medir sus resultados cuando se lo ha instituido. Los LUTS, cuando estn asociados a la HPB no slo se deben a la obstruccin, sino a variaciones individuales, y a cambios relacionados con la edad, en la respuesta funcional y estructural del detrusor y en los circuitos neuronales.

Tabla 2 Escala de sntomas prostticos

VIII. SIGNOS DE LA HPB


A. Los cambios anatmicos (agrandamiento) detectados en el examen fsico o imagenolgico se relacionan frecuentemente aunque no siempre con la sintomatologa miccional o los hallazgos urodinmicos. B. Pueden suceder cambios vesicales secundarios a la obstruccin (engrosamiento de la pared, trabeculacin y divertculos), desarrollarse clculos y presentarse la descompensacin con distensin. Crnicamente puede observarse residuo postmiccional, manifestado por urgencia, frecuencia e infeccin. Eventualmente sobrevenir alteraciones del tracto superior con elevacin de los valores renales.

C. Estos cambios consisten en ureterectasia e hidronefrosis, pudiendo ser la consecuencia del reflujo o de la alta presin vesical con o sin reflujo, durante el llenado y/o el vaciado. Tambin pueden ser el producto de la obstruccin ureterovesical por hipertrofia de detrusor o angula-

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cin de la unin. Frecuentemente se presenta hematuria por dilatacin venosa y congestin de la mucosa vesical de la prstata.

IX. LA URODINAMIA EN LA HPB


A. Generalidades
Los pacientes se presentan con disminucin de los flujos mximos y promedios, con grficos en meseta y presiones vesicales altas. Pudiendo mostrarse con residuo postmiccional. En el 50% existe hiperactividad. Los estudios presin flujo son necesarios en el diagnstico diferencial entre obstruccin y dao contrctil del detrusor.

B. Volumen urinario residual


Cuando es muy importante, la medida de su reduccin se utiliza para evaluar la respuesta al tratamiento de la HPB. En aquel caso es muy difcil diferenciar obstruccin, de dao contrctil del detrusor sin estudios presin flujo. Para muchos, los residuos importantes significan dao contrctil, pero no existe correlacin con sintomatologa especfica. Muy utilizada en la prctica es la Ecografa (ECO) para su cuantificacin, aunque tiene un error que supera el 25%, con variaciones individuales dependiendo del mdico y/o del mismo paciente. El significado del residuo no est del todo aclarado: 1. 2. 3. 4. Est presente frecuentemente en los aosos de ambos sexos. Es hallado en el 50% de los portadores de LUTS sin obstruccin urodinmica. Muchos obstruidos no lo presentan. 1/3 de los portadores de mucho residuo, lo mantienen luego de operarse. Segn Abrams, residuos > 100 cc. son considerados anormales.

C. Flujometra
Existe un cierto desacuerdo acerca de: qu constituye una correcta evaluacin urodinmica en la HPB? Sabemos que un flujo bajo puede ser la consecuencia de una obstruccin vesical o de un dao contrctil o de ambos. Lo cierto es que la mayora de los obstruidos tiene flujos bajos. Un flujo normal est por encima de los 15 cc/seg. de promedio. Un flujo obstruido, lo es por debajo de 10 cc/ seg. de promedio. Entre esos valores es dudoso. En la prctica existen algunas consideraciones: 1. 2. 3. 4. Muchas micciones son de volumen escaso para ser precisas. Los flujos entrecortados o con goteo final le dan valor subjetivo. Algunos pacienten no se relajan, como en la casa. Hay discrepancias entre el 1er flujo y posteriores. Los cambios del flujo luego de establecido el tratamiento pueden marcar una tendencia, pero se desconocen valores absolutos de cambio que nos permitan cuantificar las mejoras como leve, moderada o importante.

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Entre las tablas utilizadas por la mayora de los urodinamistas figuran los nomogramas de Siroky, de Drach, y de Liverpool y Bristol. Es de utilidad manejarse con una de ellas.

D. Cistometra y estudios presin flujo


La cistometra de llenado nos brinda informacin de la sensacin, adaptacin y capacidad vesical. La adaptacin habitualmente no se modifica en la HPB, pero s se observa hiperactividad en el 50% de los casos. Como es lgico la obstruccin debera ser definida por la relacin entre flujo y contraccin. Siendo su consecuencia el flujo bajo con una contraccin normal en fuerza, duracin y velocidad. La curva de flujo se transforma en una meseta en vez de una parbola. Sin embargo aqu tambin existe falta de acuerdo acerca de la utilidad de los estudios presin flujo en la prediccin de que pacientes se beneficiarn de un determinado tratamiento. Pero en lneas generales, los que ms se benefician son los que estn obstruidos. Un buen resultado de una adenomectoma se correlaciona con una reduccin de la presin del detrusor durante el vaciado y un aumento del flujo mximo y del promedio.

E. Mejora sintomtica versus urodinmica


Pueden los estudios urodinmicos predecir las mejoras de un determinado tratamiento? Poco se ha estudiado acerca de este punto. Por otra parte los tratamientos mdicos se dirigen a mejorar el cortejo sintomtico que acompaa a la obstruccin en el prostatismo, y no a la correccin de la obstruccin mecnica. An ms, puede no ser necesario tratar la obstruccin por adenomectoma, para mejorar la sintomatologa y/o prevenir el deterioro vesical o del TUS.

X. HISTORIA NATURAL DE LA HPB


A. Aunque los LUTS por HPB son generalmente progresivos, pueden mejorar espontneamente. De hecho, sobre un estudio a 5 aos, el 25% de los portadores de HPB con clnica, mejoraron subjetivamente; el 35% no mostr cambios, y los restantes empeoraron. Datos semejantes se obtuvieron con respecto a los flujos. B. La HPB debe ser considerada una enfermedad lentamente progresiva, incluyendo situaciones indeseables como la retencin urinaria que est entre el 4-70% en 10 aos. No ha sido suficientemente estudiado el % de pacientes que necesitar algn tipo de ciruga.

XI. EVALUACIN DE LOS LUTS SOSPECHADOS DE SER CAUSADOS POR LA HPB


Las bases en la evaluacin inicial, incluyen: la historia, el tacto rectal, el examen fsico focalizado, el anlisis de orina, la citologa cuando existen sntomas irritativos, la uremia y creatininemia, la ECO renal (en caso de valores renales anormales), el ndice de sntomas de la AUA [Tabla 2], y la medicin de APE en varones por encima de 50, o desde los 40 si existen antecedentes directos de cncer de prstata. En varones sin indicacin de tratamiento y con Score menor de 7 no se continuar con la evaluacin, controlndolos cada ao. En aquellos que tengan un Score mayor, deber completarse con Flujometra y medicin del volumen residual. El examen endoscpico se realizar cuando

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se sospeche otra patologa u antes de decidir el procedimiento invasivo teraputico de acuerdo a la configuracin anatmica o el volumen prosttico.

A. Sntomas y Score sintomtico


Los sntomas inicialmente fueron la base sobre la que: se evaluaba el grado de obstruccin, se indicaba tratamiento para ella y se meda el resultado del mismo. Su cuantificacin es difcil y la comparacin antes y despus del tratamiento, ms. En un esfuerzo por mejorar esas condiciones la AUA (American Urological Asociation) desarroll en el ao 1975 el Score de sntomas prostticos que posteriormente fue adoptado por la OMS, que nos permite medir la intensidad de los sntomas miccionales, y la respuesta al tratamiento o su tendencia durante el tiempo sin l. No se correlaciona ni predice los hallazgos urodinmicos y no es especfico de la HPB. Es cuestionado por Blaivas quien destaca que en ellos se hace mucho nfasis en el vaciado en comparacin con el llenado; que no se cuantifica cunto le molestan dichos sntomas, individualmente, sabiendo que algunos son ms llevaderos que otros (urge incontinencia vs. chorro dbil); que algunos son considerados patolgicos pudiendo no serlo; y que cambios en los sntomas no necesariamente indican mejora (placebo). De todos modos se considera que mejora en 3 unidades o ms, puede ser considerada como leve; 6 o ms, moderada; y 9 o ms, importante.

B. Calidad de vida
Es la herramienta ms importante para saber cunto afecta la patologa y cual es la implicancia del tratamiento para el paciente. Muchos pacientes consultan por ello, aunque la cuantificacin de los sntomas no se relacione con aquella. Es un punto inicial en la conversacin entre el mdico y el paciente en lo que respecta a esta patologa.

XII. INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA HPB


A. Las indicaciones para la ciruga han variado ampliamente durante el tiempo; actualmente la conducta es mucho ms conservadora. Entre las indicaciones absolutas o casi, figuran: retenciones urinarias refractarias o repetidas, azoemia elevada por HPB, hematuria macroscpica recurrente, infeccin urinaria residual o recurrente, litiasis vesical, grandes residuos, incontinencia por rebosamiento y grandes divertculos vesicales por HPB. Todo lo anterior aceptando que se encuentra en una vejiga contrctil. B. Sin una indicacin absoluta o casi, es la intensidad de los sntomas o la sugerencia del profesional o ambas, lo que llevar al tratamiento. Los hallazgos urodinmicos influenciarn. Se informar las distintas posibilidades, con ventajas y desventajas, observando el estado general de salud y las patologas concomitantes. Este es un paso muy importante desde los distintos aspectos que integran la tarea asistencial, incluidos los legales.

XIII. TRATAMIENTO DE LA HPB


Hay un porcentaje importante de pacientes que sin tratamiento estar mejor o sin modificaciones a los cinco aos de evolucin.

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A. Medicin de los resultados de los tratamientos


El score de sntomas y los parmetros urodinmicos son los ms utilizados. La medicin de modificaciones en la calidad de vida no tiene tanta aceptacin en la prctica. De menor importancia es la cuantificacin de efectos adversos; y de un valor intermedio es la relacin costo beneficios. De todos modos existen diferentes segmentos poblacionales con diferentes prioridades y orientaciones que miden los resultados con diferente valor relativo. Entre ellos slo basta citar: pacientes, familia, amigos, mdicos, laboratorios medicinales, competencia, mutuales, etc..

B. Antagonistas alfa adrenrgicos


Aproximadamente el 50% de la presin uretral total en pacientes con HPB es debida al tono del msculo liso de la uretra mediado por receptores alfa. Se debe tener en cuenta las acciones extraprostticas como en el SNC y SCV. Primero se desarroll la Fenoxibenzamina luego el Prazosin, y ms tarde la Terazocina y la Doxazosina. ltimamente la Tamzulosina y la Alfuzosina que atenan los efectos colaterales de las anteriores (hipotensin, zumbidos, fatiga y trastornos eyaculatorios); de buena selectividad, y una vida media que permite una sola toma diaria. La mxima respuesta se alcanza en 2 semanas. Los flujos y el score de sntomas mejoran entre el 20-50%.

C. Inhibidores de la 5-alfa reductasa


El Finasteride reduce los valores de la DHT circulante y el 80% de la prosttica. Disminuye el 20% del volumen prosttico y ms de 3 puntos en el Score de sntomas prostticos. El flujo promedio mejora hasta 2 ml/seg. Tambin desciende el APE en un 50% y tiene accin negativa sobre la lbido y la ereccin en alrededor del 12% de los casos. A dos aos de tratamiento reduce un 75% la posibilidad de retencin urinaria y 1/3 de la necesidad quirrgica. Combinado con los alfa bloqueantes las mejoras son an mayores para todos los parmetros.

D. Dilatacin con balones


Los hay de diferentes medidas y son aplicados durante 5-20 minutos con presiones de hasta 5 at. El procedimiento es llevado a cabo con anestesia local o general; el baln es colocado en posicin a travs de control endoscpico, o ecogrfico, o radiolgico, o por tacto rectal. Ha cado en desuso por falta de resultados estables.

E. Stents uretrales
Utilizados en casos seleccionados en pacientes que no se pueden manejar con procedimientos clnicos y necesitando de los invasivos, no los aceptan o tienen demasiados riesgos. Su retiro puede ser dificultoso. Existen pocos estudios dirigidos a las indicaciones de este modo de terapia.

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F. Lser
Los efectos de esa energa son la necrosis por coagulacin a ms de 60 grados y la vaporizacin a ms de 100 grados. Existen diferentes tipos de Lser: 1. 2. 3. 4. NeodinYAG. Transuretral, produce coagulacin, necrosis y vaporizacin. Una forma de aplicacin es la intersticial. Conduccin a travs de un Diodo. Acta por haz libre o intersticial. Lser de Titanil Fosfato de Potasio. Por haz libre de alta energa que produce vaporizacin. Holmium pulsado YAG. Trabaja por vaporizacin termomecnica. Puede ser usado como herramienta de corte.

Con el uso de la fibra de lser transuretral de ngulo recto, los flujos mximos se duplican y el Score de sntomas se reduce al 1/3.; alcanzando as, casi la buena respuesta de la RTU, con la ventaja intra y postoperatoria del no sangrado. Como inconvenientes se destacan: la falta de muestras para el patlogo, el retraso a la normalidad miccional en relacin al tiempo de la RTU y la presencia de muchos sntomas por ms de 2-3 meses.

G. Modalidades que producen electroreseccin y vaporizacin


Los mtodos tradicionales de reseccin pueden ser utilizados para resecar, vaporizar o producir coagulacin dependiendo de la intensidad de la temperatura que a ms de 100 grados vaporiza.

H. Termoterapia
Utiliza temperaturas entre los 45-60 grados que aplicadas durante 15 minutos en la zona transicional provoca necrosis y coagulacin. Tiene un sistema especial de enfriamiento de la mucosa uretral y monitoreo rectal. La necrosis se produce a una distancia de entre 1 1/2 y 2 cms. de la mucosa uretral sin daarla. Las mejoras en la flujometra, y en el Score de sntomas son altamente buenas. Se observan mnimas disfunciones erctiles, estrecheces y algo de urgencia.

I. Vaporizacin
De fcil aprendizaje, produce gran mejora en los parmetros urodinmicos, y sintomticos. Como ventajas se destacan: la escasa prdida de sangre, poco tiempo de sonda, y hospitalizacin. Sin embargo es ms lenta y de uso preferido en glndulas menores de 50 grs. Pocas complicaciones sexuales son observadas.

J. Electroreseccin del cuello vesical


Indicada en glndulas menores de 30 grs. Rpida, fcil y asociada a baja morbilidad. Poco utilizada.

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K. Inyeccin de etanol intraprosttico


En etapa experimental.

L. La adenomectoma a cielo abierto


Se realiza por va hipogstrica. Es utilizada en glndulas de gran volumen, a las que se llega por su cara anterior o a travs de la vejiga. Es la ms eficaz para corregir la obstruccin.

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CAPTULO 7
CNCER GENITOURINARIO

I. CNCER DE RIN
A. Consideraciones generales
Aunque el carcinoma de clulas renales es primariamente quirrgico, su diagnstico puede involucrar a diferentes especialistas dada su signo-sintomatologa difusa. En la actualidad, sin embargo, el diagnstico es hecho frecuentemente de manera incidental durante una ECO o una TAC realizada por otras razones. Son tumores radioresistentes y responden escasamente a la quimioterapia tradicional. La inmunoterapia tiene lugar limitado.

B. Incidencia
1. 2. 3. 4. En EEUU por ao aparecen > 30.000 nuevos casos y mueren 12.000. Representa el 3% de todas las neoplasias humanas. La mayora son adenocarcinomas de clulas claras. El 30% se presenta con metstasis.

C. Epidemiologa
1. 2. 3. 4. 5. Lo padecen 2 varones por cada mujer. Mayoritariamente entre la 5 - 7 dcada. No hay diferencia entre razas. Es ms comn en centros urbanos. Existe una distribucin espordica salvo en la enfermedad de Von Hippel Lindau y en la Esclerosis Tuberosa (sumamente infrecuente).

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D. Etiologa
1. 2. El cigarrillo aumenta al doble las posibilidades de padecerlo. No existen factores de riesgo de origen industrial.

E. Patologa
1. Carcinoma de clulas renales Se inicia en las clulas de los tbulos proximales. Es familiar y espordico. i) Representa + del 90% de los tumores slidos del rin. ii) Las patentes clsicas incluyen: (1) Convencional (60-75%) Asociado con una mutacin gentica. Macroscpicamente aparece como amarillo con variables zonas de hemorragia, necrosis y quistes. Microscpicamente est constituido por clulas con citoplasma eosinfilo o granular. Son generalmente unilaterales (99%). (2) Papilares (15%). Tambin est asociado a alteraciones genticas, teniendo la misma predileccin etrea y genrica que el anterior. En la mitad de los casos es multifocal y en ms del 6% es bilateral. (3) Cromfobo (5%). Asociado a mltiples alteraciones gnicas. De semejante distribucin que los anteriores. Macroscpicamente bien circunscrito, de color bronceado o beige. Microscpicamente se observan mezcladas clulas claras con eosinfilas. Puede ser confundido con el oncocitoma (benigno). Es multifocal en el 10 %. Muy pocas veces bilateral. (4) De los tbulos colectores (< 1%). Puede semejarse al carcinoma de clulas transicionales de la pelvis renal. (5) No clasificados (> 5%). Oncocitoma. Representa el 5% de los tumores del parnquima renal; es circunscrito y microscpicamente se observan clulas acidfilas con hiperplasia mitocondrial. Bilaterales en el 5%. Pudiendo ser visto en tejidos glandulares de otra parte de la economa. Asociado a alteraciones mitocondriales del DNA. Macroscpicamente de color marrn, encapsulado, conteniendo una cicatriz central que se extiende en forma estrellada. Angiogrficamente es frecuente la apariencia en rueda dentada de los vasos que lo envuelven. A veces difcil de diferenciar del Cromfobo. Son benignos, pero difciles de diagnosticar preoperatoriamente por imgenes, o intraoperatoriamente por congelacin, lo que nos imposibilita el tratamiento conservador en vez de la Nefrectoma Radical que sigue siendo el mtodo ms seguro. Angiomiolipoma (Hamartoma). Benigno. Compuesto de grasa, msculo y vasos sanguneos. Se diagnostica con frecuencia por lesiones nicas con la presencia de grasa en la TAC. En la ECO se observa hiperecogenicidad, y en la angiografa se detectan microaneurismas. Inciden frecuentemente en mujeres de 50 aos en relacin 4:1 con el varn. Se presentan algunas veces como hallazgos radiogrficos y otras como retroperitoneo agudo hemorrgico con dolor o shock. En otras y asociados con la esclerosis tuberosa son mltiples. Esta patologa lo padece en el 80% de los casos. La linfangiomatosis se asocia con 40% de angiomiolipomas. Cuando son pequeos, (menos de 4 cms.) puede realizar-

2.

3.

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se tratamiento conservador. Pero si son sintomticos o mayores se meritar la embolizacin o la nefrectoma parcial. 4. Sarcoma. Constituye el 2% de los tumores malignos del parnquima renal. Ms frecuentes en la mujer. Siendo difcil de diferenciar del adenocarcinoma. El tratamiento es la nefrectoma radical. No responden a la quimioterapia. Hemangiopericitoma. Pequeo, raro, vascular y secretor de renina. Puede producir severas crisis hipertensivas. Genera metstasis regionales y a distancia en el 15% de los casos. Linfoblastoma. Como la leucemia y el sarcoma reticular son poco frecuentes y generalmente secundarios. Metstasis. Provienen de pulmn, mama y tero. Se muestran pobremente vascularizadas y de bordes poco netos en los estudios por imgenes. Aunque no est recomendada la biopsia en las masas renales, en esta ocasin podra indicarse. Pielonefritis granulomatosa. Es una infeccin renal poco vista que puede semejar a un tumor. Ms frecuente en la mujer y en la 5-7 dcada. Asociada a la diabetes miellitus, a la infeccin y a la obstruccin por litiasis. Microscpicamente est compuesta por macrfagos llenos de grasa semejante al tumor de clulas claras. El tratamiento es la nefrectoma ms que la incisin y el drenaje.

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F. Estadificacin [Tabla 1 y 2]

Tabla 1 Estados del carcinoma de clulas renales (Robson)

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Tabla 2 Estadificacin TNM

G. Presentacin clnica
1. Cada vez ms, los tumores renales son hallados en forma incidental por un estudio de imagen realizado con otro propsito. La trada clsica est presente en el 11% de los carcinomas de clulas renales. La hematuria macro o microscpica existe en el 50%, al igual que el dolor en el flanco; en cambio la masa lumbar lo est en el 20- 35%. Estos datos estn disminuyendo como consecuencia de lo anterior. Sntomas generales. Prdida de peso (33%), fiebre (15%), anemia (33%), sudoracin nocturna (7%). El crecimiento endovenoso del tejido tumoral puede bloquear el retorno sanguneo testicular y generar un varicocele. En varn de 40 aos o ms, la aparicin brusca de un varicocele que no desaparece con el decbito, nos obliga a la realizacin de estudios por imagen del retroperitoneo. Sndromes paraneoplsicos. La hipercalcemia por exagerada produccin de sustancia smil parathormona tiene una frecuencia del 5%. La hepatomegalia por disfuncin en el 14%. Menos frecuente es la enteropata perdedora de protenas, la eritrocitosis, la neuromiopata y la produccin de gonadotrofinas. La amiloidosis est presente en el 2%.

2.

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H. Evaluacin Radiolgica. La mayora de las masas renales son qusticas y benignas. Estn en
el 5% de todos los pacientes de ms de 55 aos. Una lesin qustica ecogrfica que no cumpla con los criterios de tal deber estudiarse con TAC o Resonancia Nuclear Magntica (RNM) con y sin contraste para mejor definicin. Pueden utilizarse otros exmenes radiolgicos en el inicio del estudio de las masas renales. 1. Estudios diagnsticos: i) Urograma excretor (UE). Generalmente es el estudio inicial en una hematuria para evaluar e identificar masas renales, calicilares, plvicas y anormalidades endoteliales del urter. La placa simple nos informar de la posicin, medida, y bordes renales. La presencia de un moteado calcificado en el centro del rin tiene un 90% de especificidad. En cambio las calcificaciones perifricas o en el borde renal lo son en el 10-20%. Luego de la administracin de contraste es de utilidad la realizacin de nefrotomografa para evaluar el parnquima. Se sospechar masa cuando exista: elongacin, agrandamiento o desplazamiento de la pelvis renal, bordes renales no ntidos o irregulares, y cambios en la densidad cortical. ii) ECO renal. Usada para diferenciar masa slida de lquida. Un quiste simple tendr bordes definidos y delicados, sin ecogenicidades en su interior y mostrar aumento de la ecogenicidad ms all de su pared posterior. Eventualmente podr completarse con puncin y examen citolgico o inyeccin de contraste para definir mejor las lesiones complejas. Actualmente esta prctica es reemplazada por la TAC - RNM. iii) TAC. Con y sin contraste evala el parnquima. Tambin define la presencia de adenopatas, la extensin extra renal o a vena cava o vena renal. Es el estudio ms especfico y completo para evaluar masa renal, sobretodo en el angiomiolipoma que destaca la presencia de grasa. iv) RMN. Nos muestra mejor la presencia o no de tumor extendido a la vena renal o cava en forma de trombo. Nos brinda excelente imagen renal sobre todo en los casos dudosos. Se utiliza contraste no iodado en caso de alergia al yodo, insuficiencia renal o dudas sobre invasin venosa en la TAC. v) Angiografa. Ha sido suplantada por la Angioresonancia en los riones nicos o antes de una nefrectoma parcial. La angioembolizacin es considerada por algunos, de utilidad para la diseccin, en tumores mayores de 10 cms. vi) Radiorenograma. til en la diferenciacin de pseudomasas. En el caso de hipertrofia de una columna de Bertin, el radionucletido se distribuye en forma uniforme, descartando el efecto masa. Los quistes y los tumores captan deficientemente el marcador. vii) Biopsia percutanea. No recomendada debido a la alta incidencia de falsos negativos. Puede estar indicada cuando hay sospecha de linfoma, sospecha de metstasis por historia de primitivo en otro lugar, o en quistes complejos para examen citolgico. Estadificacin clnica. Est basada en la historia clnica, examen fsico y en: i) Rx simple de trax (completada con TAC de pulmn en casos de trax sintomtico o Rx de trax anormal). ii) TAC de abdomen y pelvis o RNM. iii) Recuento globular, funcin heptica, fosfatasa alcalina, calcemia, uremia y creatininemia. iv) Centellograma seo, con Rx simple de huesos cuando las fosfatasas alcalinas estn elevadas o ante dolor seo.

2.

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I. Tratamiento
1. Estado T 1-2, T 3 a: i) Nefrectoma radical es el Gold Standart del carcinoma de clulas renales con contralateral normal. Lo que comprende ligadura temprana del pedculo, extraccin en block de toda la pieza, adrenalectoma homolateral, ureterectoma superior, y para algunos linfadenectoma desde los pilares del diafragma hasta la bifurcacin artica. Aunque datos recientes sugieren que la linfadenectoma mejora el pronstico en la enfermedad micrometastsica (10-15%), su valor se mantiene en discusin para la mayora de los urlogos. La embolizacin es dejada para grandes tumores (mayores de 10cms.) muy vascularizados. Reciente informacin muestra que las adrenales normales segn TAC o RNM en tumores pequeos pueden ser dejadas. El abordaje puede ser realizado a travs del espacio intercostal extraperitoneal, subcostal o toracoabdominal. ii) Nefrectoma radical laparoscpica. Introducida en el ao 1990, y ltimamente la robtica son realizadas en muchos centros especializados. Tiene la ventaja de la incisin pequea, menor estada hospitalaria, menor perodo de convalecencia y vuelta a la actividad laboral ms rpida. Se necesita un mayor perodo de seguimiento para comparar con la ciruga abierta. iii) Nefrectoma parcial: (1) Las indicaciones absolutas son: rin nico, tumores bilaterales, enfermedad de Von Hippel Lindeau. Las relativas son: pobre funcin renal bilateral o contralateral. (2) Opcin en tumor menor de 4 cms. y contralateral sano. (3) Las variables incluyen nefrectoma polar, heminefrectoma, reseccin en ojal y enucleacin tumoral. (4) La recurrencia local en 5 aos es menor del 10% en general, y menor del 5% en lesiones de menos de 4 cm. (5) La morbilidad es similar a la de la nefrectoma radical. Pero es mayor la predisposicin a la prdida de sangre y desarrollo de fstula urinaria. Aunque una fstula importante puede requerir la colocacin de stent y catter uretral, el 90% cura con medidas conservadoras sin reoperacin. (6) Las lesiones centrales o muy grandes pueden requerir enfriamiento renal intraoperatorio y oclusin arterial temporaria, para minimizar los efectos de la isquemia caliente. (7) La ECO intra operatoria es muy til para asegurar un margen adecuado de tejido sano. Estado T 3 b-c. La extensin a la vena cava inferior ocurre en el 4-10% de los casos. En ausencia de invasin a la pared venosa o de metstasis, la realizacin de nefrectoma con trombectoma es recomendada, dado que a 5 aos tiene una sobrevida del 50%. En estos casos se pueden utilizar abordajes toracoabdominales, bilateral subcostal, o a travs de la lnea media. El By Pass cardiopulmonar con o sin hipotermia cardiaca puede utilizarse en las metstasis hepticas o suprahepticas. En centros especializados la ECO transesofgica es aconsejada pre e intraoperatoriamente para asegurarse de no dejar restos trombticos. (1) La mortalidad operatoria llega hasta el 15%. Y las complicaciones postoperatorias, hasta un 50% (sepsis, hemorragia retroperitoneal, disfuncin heptica). (2) La extensin del trombo puede alcanzar 3 niveles:

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(a) (b) (c) (d) 3.

Nivel 1: en vena cava inferior hasta 2,5 cm. desde el ostium. Nivel 2: en vena cava a ms de 2,5 cm pero debajo de venas hepticas. Nivel 3: encima de venas hepticas y debajo del diafragma. Nivel 4: encima del diafragma.

Metstasis: i) En este caso la nefrectoma radical es reservada para los pacientes con excelente estado que recibirn inmunoterapia adyuvante, o con sintomatologa local severa o que no responde. Aunque tambin pueden ser pasibles de angioinfartacin. ii) Las MTT solitarias son vistas en menos del 3,5%. El tratamiento quirrgico tiene una sobrevida a 5 aos entre el 30-50%. El mejor pronstico lo tiene las de pulmn. Quimioterapia. Tiene poca respuesta (5-15%); en muy contados casos completa. i) Interfern. 15% respuesta parcial. 1% de respuesta completa. ii) Interleuquina 2. Es la nica droga aprobada por la FDA para el tratamiento de las MTT. Con una respuesta parcial de 15% y completa del 5%. Con una duracin media de 2 aos. Angiomiolipoma. Cuando son sintomticos o mayores de 4 cm. debern tratarse con angioinfartacin o nefrectoma parcial. El resto debern tener un seguimiento conservador.

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5.

J. El estado tumoral es el predictor ms importante:


1. a 5 y 10 aos: i) Estado I: ii) Estado II: iii) Estado III A: iv) Estado III B: v) Estado III C: vi) Estado IV A:

85/82 %. 80/70 %. 57/50 %. 46/34 %. 22/16 %. 5/3 %.

2. 3. 4.

La extensin a travs de la cpsula renal o en la grasa perirenal ocurre en el 25%. La regresin espontnea del tumor sucede en menos del 1%. Las MTT son: en pulmn (50%), ganglios (35%), hgado (30%), hueso (30%), suprarrenales (5%).

K. Seguimiento
1. Tradicionalmente el carcinoma de clulas renales se segua cada 6-12 meses con historia clnica, examen fsico, funcin heptica, examen qumico sanguneo, Rx de trax y TAC de abdomen. Segn la Clnica Cleveland: i) T1: Exmenes (Historia clnica, examen fsico, anlisis qumicos, Rx de trax) cada ao por 5 aos.

2.

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ii) T2: Igual cada 6 meses, ms TAC de abdomen al 2 y 5 ao, por 5 aos. iii) T3: Igual que T1 a los 3 meses luego cada 6 meses. TAC de abdomen a los 2 y 5 aos.

II. CNCER UROTELIAL DE LA PELVIS RENAL, SISTEMA COLECTOR Y URTER


A. Consideraciones generales
El aparato urinario esta cubierto por epitelio transicional (urotelio), que se extiende desde los clices renales hasta la uretra proximal. Desarrollaremos lo referente a los tumores del sistema colector y urter, pero es importante que lo integremos a los tumores vesicales.

B. Incidencia
1. 2. Alcanza el 7% de todos los tumores renales. Los tumores uroteliales se localizan en el 90% en la vejiga, 7% en la uretra y un 3% en el urter y sistema colector. Pacientes con antecedentes de cncer vesical tienen un 3% de posibilidades de desarrollar tumores del sistema colector en forma sincrnica o no. Cifra que se aumenta para los tumores vesicales in situ. Pacientes con antecedentes de cncer del tracto urinario superior tienen entre un 20- 50% de posibilidades de desarrollar un tumor de clulas transicionales (TCT) en la vejiga. Estos pacientes tienen ms chance de desarrollar un cncer contralateral. Despus de la cistectoma un 7% desarrolla un TCT del TUS. El riesgo se aumenta con la presencia de tumor in situ en la pieza de la cistectoma. El momento ms frecuente es a los 3-4 aos. Hay evidencias que pacientes con tumores superficiales de alto grado, tratados con BCG intravesical, desarrollan fcilmente tumores transicionales del TUS. En consecuencia el urotelio debe ser examinado en forma completa luego de descubrir TCT en alguna parte del mismo y en forma rutinaria en esa situacin.

3.

4.

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C. Patologa
Estos tumores incluyen los mismos tipos que en la vejiga. Pueden ser papilares o nodulares, msculo invasivos o no. 1. Estado To: lesin mucosa sin invasin. 2. 3. 4. Estado T1: compromiso de la lmina propia. Estado T2: invasin del msculo propio. Estado T3: extensin ms all de la pelvis renal y urter.

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Estado T4: compromiso de rganos adyacentes y ganglios positivos. Subtipos histolgicos: i) Carcinoma de clulas transicionales. Son el 85% de los TTUS y casi el 100% de los del urter. Tres veces ms frecuentes en el varn. ii) Carcinoma de clulas escamosas. Asociados con irritacin crnica y litiasis renal. Habitualmente de estados ms avanzados y asociados a cambios meta y leucoplsicos. iii) Adenocarcinoma. Son muy infrecuentes y asociados a infeccin. iv) El diagnstico diferencial de defectos de llenado del TUS comprende: papiloma, malakoplasia, necrosis papilar, metstasis, litiasis de A. rico, compresin extrnseca, TBC, ureteritis qustica, papiloma invertido, sarcoma.

D. Etiologa e historia natural


La carcinognesis qumica es el factor preponderante. Probablemente dado que el tiempo de contacto de la orina con la mucosa del TUS es muy corto, la incidencia de estas lesiones es muy baja. El tabaco est asociado con el aumento, de hasta 6 veces, del riesgo de padecer esta enfermedad. Tambin la nefropata de los Balcanes y el abuso de fenacetina lo estn. Los tumores papilares suelen ser de bajo grado, mientras las lesiones nodulares y planas tienden a ser de alto grado. Las primeras tienen una sobrevida a 5 aos cercana al 100%, mientras que las ltimas apenas logran un 20%.

E. Presentacin clnica
La mayora de los pacientes presentan hematuria macro o microscpica. El 30% presentan dolores lumbares. El examen fsico no revela datos positivos.

F. Diagnstico
1. Imgenes: i) Urograma excretor: Puede manifestar un defecto de relleno o la falta de visualizacin de una parte o de todo el sistema colector. En la placa simple pueden verse calcificaciones. ii) Pielografa retrgrada. Nos permite una mayor definicin de las zonas de falta de relleno. iii) TAC. Nos puede ayudar a diferenciar las masas parenquimatosas renales de las que se localizan en la pelvis. En el urter es de muy poca utilidad. iv) La ecografa renal nos permite diferenciar imgenes clcicas. La biopsia por cepillado y la citologa realizadas durante la pielo retrgrada son de utilidad cuando estn asociadas a una falta de relleno, permitiendo el tratamiento definitivo si son positivas. En ausencia de falta de relleno deber completarse con ureteroscopia. Ureteroscopia. Nos permite la visualizacin y biopsia directa. La fotocoagulacin con Laser se puede realizar en caso de lesin de bajo grado, nica, rin solitario o funcin renal comprometida.

2.

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G. Tratamiento
1. TCT de la pelvis renal: i) Nefroureterectoma. Con reseccin de un manguito vesical perimeatal es la conducta clsica. Puede realizarse por incisin nica o doble. La falta de reseccin del manguito tiene un 20% de recidiva. Los tratamientos conservadores son considerados en casos de enfermedad de bajo grado, riones solitarios o funcin renal comprometida. ii) Nefroureterectoma Laparoscpica y Robtica. Realizada en centros especializados. Con la opcin intra o extraperitoneal y mano asistida o no. Requiere el doble del tiempo operatorio que la ciruga convencional, aunque el tiempo de recuperacin es un 60% ms corto. La evolucin a dos aos de vida alcanza los mismos porcentajes. iii) Nefroscopia percutanea. Realizada en riones nicos y tumores de bajo grado con la ayuda de resectores con cuchilla fra o laser. TCT del urter: i) La nefroureterectoma con escisin de manguito vesical es realizada sobre todo en los localizados en los dos tercios superiores. Si embargo actitudes ms conservadoras (ureterectoma distal) son aceptadas en circunstancias extremas con evoluciones muy aceptables. ii) Tratamiento endoscpico o percutaneo es considerado en lesiones nicas, de bajo grado o con mala funcin. El seguimiento estricto es de vital importancia. Quimioterapia: i) Tpica. Indicada en pacientes con unidades renales nicas, mal estado general o mala funcin. Ver tratamiento del cncer de vejiga. ii) Sistmica. El tratamiento Standard es el MVAC (metotrexato, vincristina, adriamicina, y cisplatino). Opcional para los que no la toleran es el Paclitaxel, Carboplatino. Sobrevida despus del tratamiento definitivo. No existen guas estrictas para esta enfermedad, aunque es aceptado que cada tres meses en el primer ao debe realizarse evaluacin clnica con cistoscopia y anlisis de orina. Cada 6 meses en los 2 aos siguientes y luego cada ao. Anualmente deber completarse con urograma excretor.

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3.

4.

III. CARCINOMA DE VEJIGA


A. Consideraciones generales. Localizado en frecuencia detrs del carcinoma de prstata; la
variedad histolgica ms comn es el transicional. La mayora son superficiales aunque un 20% de ellos progresarn invadiendo al msculo sobre todo los de alto grado y los in situ. La quimioterapia intravesical es usada con el intento de evitar la recidiva y disminuir su progresin. Entre los agentes ms utilizados figuran la BCG que disminuye la recurrencia en un 70%. Los tumores msculo invasivos son tratados con reseccin radical del rgano con ganglios regionales, agregando la diversin urinaria. La quimioterapia con Platino o Paclitaxel es de ayuda pero las respuestas completas son raras.

B. Incidencia
En nuestro pas en el ao 2004 hubo 5.000 nuevos casos, y unas 1.000 muertes relacionadas con este cncer. Ms frecuente en el varn que en la mujer, siendo la 4ta. atipa entre ellos.

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C. Etiologa
1. Carcingenos industriales. Hay una relacin entre los trabajadores de la goma y las tinturas textiles. Entre ellos las aminas aromticas son las identificadas como elementos carcingenos. Existe un perodo de latencia de varias dcadas. Tabaco. Eleva a 3 veces el riesgo de adquirir esta enfermedad. Agentes quimioterpicos. 9 veces aumenta el riesgo la exposicin a la ciclofosfamida. La acrolena es el ms carcinognico de todos. Esquistosomiasis. Es endmica en Egipto donde el 70% de los tumores vesicales son de clulas escamosas. Se observan calcificaciones, plipos, lceras e hiperplasia urotelial que evolucionan hacia una vejiga contracturada. La mayora de estos carcinomas cuando se asocian a esta parasitosis son bien diferenciados y con buen pronstico. Irradiacin plvica. En mujeres tratadas con terapia radiante por enfermedad maligna del cuello uterino se observa un aumento de incidencia de esta neoplasia. Irritacin crnica e infeccin. Los pacientes con sonda permanente padecen de infeccin, clculos y reaccin de cuerpo extrao. Estn predispuestos unas 15-20 veces ms al desarrollo de Ca escamoso. Deben ser controlados endoscpicamente cada ao los portadores de catteres permanentes. Fenacetina. Los que ingieren altas dosis estn predispuestos a lesiones del TUS. Extrofia vesical. Cuando es corregida luego de un largo perodo estn predispuestos al adenocarcinoma. Caf. No existe una asociacin demostrable.

2. 3.

4.

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6.

7. 8.

9.

10. Sacarina. Igual.

D. Epidemiologa
1. 2. 3. 4. Edad. El pico de incidencia se encuentra en la 6-8 dcada. Raza. Ms frecuentes denuncias se observan en la raza blanca. Sexo. 3 a 1 entre los varones con respecto a ellas. Gentica. Prdida del brazo largo del cromosoma 9. Alteraciones en la p53, p21 y Prb juegan un rol importante en el desarrollo de las metstasis ganglionares. Impacto relativo. Es la 7ta causa ms comn de muerte por cncer en el hombre, y la 10ma en la mujer. La incidencia relativa aument en los ltimos 40 aos un 50%. Screening. Es incierto. Los marcadores no son herramienta apropiada hasta el momento.

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E. Sntomas y signos
1. Hematuria. Est presente en el 85% de los casos. La intensidad de la misma no est en relacin con la severidad de la enfermedad. Su intermitencia no debe excluir la bsqueda. En los pacientes ms aosos indica TCT hasta que se demuestre lo opuesto. Sntomas irritativos. Frecuencia, disuria y urgencia estn presentes en alto grado, sobretodo en CIS (in situ). Defectos de relleno en el urograma. De mayor valor si se detecta con vejiga distendida. Su ausencia no lo descarta. Casual. Puede detectarse en endoscopia realizada por otro motivo.

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4.

F. Diagnstico
1. RTU (reseccin transuretral). La lesin debe ser resecada llegando en lo posible hasta el msculo para estadificar en superficial o invasivo. Biopsias randomizadas. Deben ser tomadas adyacentes a la lesin y hasta la uretra en bsqueda de CIS. Donde su ausencia nos permite utilizarla en una derivacin ortotpica. Citologa. Es altamente especfica en el diagnstico de TCT, aunque poco sensible. Esta sensibilidad aumenta con la disminucin de la diferenciacin y con el CIS. Citometra de flujo. Tcnica automatizada para la deteccin de DNA celular vesical. Ha demostrado no ser ms til que la clsica citologa. Muchos tumores diploides progresan y algunos aneuploides no. Marcadores tumorales. Un marcador ideal debera ser perfectamente sensible y especfico, predecir el pronstico y la respuesta al tratamiento, detectar la recurrencia y ser tcnicamente fcil. Entre ellos figuran: i) NMP 22. Protena de la matriz nuclear-22, mide la actividad mittica proteica nuclear que se expresa como aumentada en el CCT. Utiliza la tcnica de Elisa. Es altamente sensible y til en el seguimiento de enfermedad diagnosticada. ii) Test de Protena relacionada H. Este antgeno tiene gran sensibilidad pero poca especificidad. Puede ser til en el monitoreo de pacientes con enfermedad diagnosticada. iii) Hialuronidasa del cido hialurnico. Mide la cantidad de esa sustancia y permite su monitoreo. iv) Actividad de la Talomerasa. En investigacin.

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G. Patologa. El TCT es el 90% de los tumores vesicales, el escamoso el 7% y el adenocarcinoma


el 1%. El grado citolgico es un factor importante a tener en cuenta. Aunque el mtodo de graduacin no es uniformemente usado, generalmente se aceptan 3 tipos que incluyen: muy diferenciado, moderado y pobremente diferenciado. El estado provee una informacin independiente del grado.

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1.

Displasia epitelial. Muestra diferentes cambios uroteliales y nucleares tendientes al carcinoma. La displasia de alto grado es difcil de diferenciar del CIS. Esta es diferente de la atipa y es definida con el aumento de capas celulares sin cambios en la estructura tisular o en la apariencia nuclear. Carcinoma in situ. Es considerada como el origen de los tumores invasores. Cuando est asociada a tumores diagnosticados, se considera de peor pronstico, aunque puede presentarse en forma indolente. Frecuentemente se manifiesta con signos irritativos, debiendo diferenciarse con la cistitis intersticial. Presentan poca adhesin intercelular y es rpidamente identificada en la citologa. CCT superficial. Generalmente papilar pero no siempre. Localizado en la mucosa pudiendo invadir la lmina propia y ser de diferentes grados. El 20% progresan a la invasin. Los grados altos tienen peor pronstico. CCT msculo invasivo. La mayora son nodulares o sesiles. Pudiendo llegar hasta la grasa perivesical. Generalmente son de alto grado. Carcinoma escamoso. Diferente de la metaplasia escamosa del trgono del 25% de las mujeres, que es originada por irritacin crnica. Esta atipa se presenta en estados ms avanzados y tiene peor pronstico que el CCT. Adenocarcinoma. Son el 1.5% de los carcinomas de la vejiga y se localizan en el techo (uraco) o en el trgono. Debe descartarse el origen primario de intestino o mama. Sarcoma. Es raro en el adulto pero pueden en el nio originarse en prstata, vagina, cordn y vejiga. Ca de clulas pequeas. Raros, poco diferenciados, muy agresivos y de mal pronstico. Se tratan con radio y quimioterapia (etopxido y cisplatino).

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H. Historia natural
Muy variable. No son progresivos indefectiblemente, desconocindose las razones genticas y bioqumicas responsables de la misma. 1. Superficial. Son el 70% de todos los TV. Slo el 15% evoluciona invasivamente. Luego de su reseccin la mayor frecuencia de recidiva sucede en el 1 ao. A ello predisponen los grados altos, la multifocalidad y la asociacin con CIS. Puede disminuirse con la ayuda de quimioterapia intracavitaria. CIS. Lesin plana sin polaridad tisular. Puede suceder solo o asociado a otras lesiones. Presentndose a veces con sntomas irritativos. En situacin de tratar una cistitis intersticial debe descartarse su presencia. Menos del 50% pueden evolucionar a la invasin muscular. Msculoinvasivos. Generalmente muy agresivos. Luego de la cistectoma el promedio de sobrevida a 5 aos no supera el 50%. La quimioterapia es una ayuda razonable.

2.

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4.

Patentes de progresin. Pacientes con enfermedad invasiva tienen una recurrencia local luego de la cistectoma radical del 15%. Esto sucede antes de los 2 aos.

I. Estadificacin A. Las clasificaciones ms usadas son: la de Jewett- Strong- Marshall [Figura 1] y la clasificacin
TNM.

Figura 1 Sistema americano de estadios del cncer de vejiga. Jewett- Strong- Marshall

Clasificacin TNM: Tumor primario (T). Tx: tumor primario no evaluado. Ta: carcinoma papilar no invasivo. Tis: cis. T1: tumor que invade conjuntivo subepitelial. T2a: invasin msculo superficial. T2b: invasin msculo profundo. T3a: invasin microscpica perivesical. T3b: invasin macroscpica perivesical. T4a: invasin de prstata, tero, o vagina. T4b: invasin de pelvis y pared abdominal. Adenopatas regionales (N) Nx: no evaluado. N0: ausencia.

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N1: metstasis en un ganglio menor de 2 cms. en el dimetro mayor. N2: metstasis en un ganglio >de 2 cms. y < de 5 cms. O en muchos < de 5 cms. N3: metstasis en un ganglio > de 5 cms. en su dimetro mayor.

Metstasis a distancia (M) Mx: no investigadas. M0: ausencia. M1: positivas.

1.

Procedimientos de estadificacin: i) Cistouretroscopia con reseccin o biopsia reseccin. Es el mtodo standard. Los superficiales deben ser completamente extrados. Los msculo-invasivos deben ser adecuadamente resecados. Biopsias adicionales se realizarn para detectar CIS. Llegando hasta la uretra prosttica que podra ser utilizada en una diversin urinaria ortotpica. ii) Examen bimanual con anestesia. Para confirmar infiltracin regional. iii) Urograma excretor. til en la evaluacin del compromiso del meato ureteral. El 4% de los tumores vesicales desarrollarn un CCT del rbol urinario superior. iv) Rx de trax o TC de trax en T2. v) Perfil bioqumico. vi) Centellograma seo. En T2. vii) TAC de abdomen y pelvis. Para identificar adenopatas y lesiones hepticas. No es til para determinar el nivel de penetracin vesical. viii) Resonancia magntica. Nos brinda la misma informacin que la TAC. El rol de la endorectal en la estadificacin est en etapa de investigacin. ix) Certeza de la Estadificacin. La subestadificacin ocurre en el 40%, mientras la sobreestadificacin lo hace en el 50%. El punto ms importante es identificar si existe infiltracin muscular, an en la pieza de cistectoma.

B. Tratamiento
1. Superficial: i) Reseccin transuretral de tumor vesical. Es la terapia inicial standard. Incluye la escisin completa del tumor con el msculo subyacente. Debe completarse con biopsias randomizadas para detectar cis. La posibilidad de diseminacin es discutida. La quimioterapia endovesical post RTU puede ser administrada tempranamente. ii) Laser (Neodyn Yag). Tiene la ventaja del menor sangrado, menores molestias y destruccin de clulas evitando el implante, pero dificultando el estudio microscpico. iii) Terapia intravesical. Generalmente en aplicaciones semanales. Disminuye las recurrencias hasta un 70%. No existen datos fehacientes sobre el papel de estos agentes en la reduccin de la progresin de la enfermedad. (1) Mitomicina. 40 mg semanales por 6-8 semanas. Reduce la recurrencia en el 3040%. Como efectos colaterales figuran: la irritacin de la piel y la cistitis qumica. Es costoso. (2) Adriamicina. Buenos resultados como profilaxis y como tratamiento definitivo. Pocos efectos colaterales. Reduce la recurrencia en porcentajes semejantes.

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(3) Thiotepa. 30-60 mg. Produce mielosupresin en < 50% de los casos. Debe monitorearse el recuento hemtico semanalmente, suspendiendo su administracin con recuentos plaquetarios < 100.000 /mm3, o leucocitarios < 4000 / mm3. Poco utilizado actualmente. (4) BCG. Afecta la respuesta inflamatoria e inmunolgica vesical. Se desconoce el mecanismo ntimo de accin. Es muy efectivo en la reduccin de la recurrencia. Alcanza una respuesta completa en el CIS del 72%. Y reduce la progresin en los restantes CIS. Es administrada por un perodo de 6 semanas. Su repeticin mejora los resultados. El peor efecto colateral es la irritacin vesical con sntomas en el 90% de los casos. Debe esterilizarse la orina evitando el uso de las quinolonas que reduce el efecto de la BCG. Pocos pacientes desarrollan BCGitis con sndrome febril. En este caso deber completarse tratamiento con tuberculostticos (Izoniazida, Rifampicina y Ethambutol). No debe administrarse con infeccin o hematuria. (5) Otros. El interfern y otras citoquinas han mostrado buenas respuestas, pero estn en etapa investigativa. iv) Monitoreo. No existen datos cientficos que sugieran un determinado tipo de seguimiento. De manera razonable generalmente se realizan Cistoscopias y Citologa cada 3 meses el primer ao y cada 6 el segundo, reducindose su frecuencia con el pasaje de tiempo libre de enfermedad. En CIS debe ser ms estricto durante ms tiempo. El Urograma deber realizarse de manera regular cada 6 meses. 2. Tumor msculo invasivo: i) Cistectoma radical. Es el tratamiento standard. Incluye la extirpacin en bloque de la vejiga, prstata, vesculas seminales y uretra proximal. Su indicacin es la mencionada pudiendo sumarse tumores de bajo estado irresecables o multicntricos, tumores de alto grado asociado con CIS, recurrencia muy rpida de tumores multifocales y CIS luego de RTU y quimioterapia endovesical. Tambin tumores de alto grado superficiales que recurren luego de dos cursos de BCG en menos de 1 ao. Muchos de ellos tienen enfermedad msculo invasiva. La invasin del estroma prosttico es ominosa. La uretrectoma est indicada en invasin prosttica, o difusa en la vejiga o CIS prosttico. En la mujer la exenteracin incluye la vejiga, uretra, pared vaginal anterior, histerectoma y salpingectoma. Se extirpan en bloque los ganglios desde la bifurcacin artica. Este procedimiento deber completarse con derivacin urinaria cutnea u ortotpica con intestino grueso o delgado. La mortalidad operatoria alcanza el 3%. Las complicaciones postoperatorias alcanzan el 30%. Incluyen: infeccin de la herida, obstruccin intestinal, trombosis venosa profunda, lesiones rectales. Ms tarde la produccin de fstulas (5%), pielonefritis, estrecheces anastomticas, deterioro renal y disfuncin sexual erctil. ii) Cistectoma parcial. Debe ser empleada en lesiones circunscriptas del techo con 2 cms. de margen libre. Tambin est indicada en tumores papilares intradiverticulares. No debera sobreindicarse en la era actual de diversiones urinarias continentes. iii) Radioterapia. Con respuestas completas del 40%. La realizada en forma intersticial puede ser de gran utilidad en casos seleccionados. iv) RTU. til en pacientes con malas condiciones clnicas. El laser tiene su lugar. Un 30% de respuestas completas son alcanzadas cuando se le suma la terapia endovesical. v) Terapias combinadas. RTU, Platino y Radioterapia externa son empleadas en forma combinada a la manera de salvatage vesical. vi) Terapia adyuvante. Utilizada para facilitar el procedimiento quirrgico.

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3.

vii) El 50% de las lesiones msculo invasivas sufrirn mtt locales o a distancia. Ellas sern tratadas con un 50-70% de buenas respuestas, que sern completas en el 15%. Las drogas son el MVAC. El seguimiento con la p53 est siendo evaluado. viii) Tratamiento paliativo. La ciruga puede realizarse sin intento de cura en casos de hemorragia. Seguimiento despus de la cistectoma. Se realizarn controles mdicos con Rx simple de trax, citologa urinaria, laboratorio de rutina, cada 3 meses el primer ao, cada 4 el segundo y cada 6 posteriormente. Anualmente debe realizarse TAC, Urograma y control endoscpico de la uretra. Puede ser necesario resecarla en caso de recurrencia.

IV. ADENOCARCINOMA DE PRSTATA


A. Consideraciones generales
Es el cncer ms comn en el varn y la segunda causa de muerte. La suma de APE ms TR ha adelantado el momento del diagnstico. La Biopsia Ecodirigida se ha transformado en el mejor mtodo de diagnstico proveyendo importante informacin en el planteo teraputico. La eleccin se realiza sobre la base del grado, estado, preferencia personal, edad y estado general. Actualmente las dos modalidades para el confinado son la ciruga radical y la radioterapia. En los casos avanzados la ablacin hormonal es la indicacin. En los casos refractarios la teraputica est limitada.

B. Incidencia
Se esperan para la argentina 18.500 nuevos casos en 2012, con 3.080 muertes relacionadas con l. El uso del APE ha aumentado la incidencia con una disminucin del 10% de las muertes.

C. Etiologa. Slo factores de riesgo


1. 2. 3. 4. 5. 6. Edad. Detectado despus de los 50. Las autopsias muestran un 70% en mayores de 80 aos. Historia familiar. Aumenta el riesgo 2 veces su presencia en un familiar directo, y 9 veces en 3 familiares directos. Existe presencia gentica con alteraciones especficas. Etnias. Ms afectados los africanos, con ms mortalidad y diagnsticos tempranos. Los asiticos lo padecen menos. Andrgenos. Ms afectados con mayores niveles de testosterona. Dieta. Asociada con alto consumo de grasas. La soja y derivados pueden inhibir su desarrollo y progresin. Tambin baja la incidencia la vitamina E, el selenio y los carotenoides. Vasectoma. No se encontr relacin.

D. Epidemiologa
1. Raza. La Negra muestra la mayor incidencia seguida por las Blancos Americanos y luego Europeos. Finalmente y 15 veces menos estn los Asiticos. Los Negros mueren el doble de casos sin importar las razones socioeconmicas. Geografa. Los pobladores cercanos a los polos tienen una mayor incidencia.

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E. Patologa
1. 2. Benignos. Cistoadenoma. Neoplasia intraepitelial prosttica, (PIN). Es la proliferacin del epitelio acinar con varios grados de anormalidades citolgicas. Son tres grados; el 2 y el 3 tienen entre 30 y 40% de posibilidades de desarrollar un cncer en el futuro. Por eso la necesidad de control estricto de estos casos. Malignos: i) Adenocarcinoma (de pequeos acinos). La mayora (97%) deriva del epitelio acinar y se localiza en la zona perifrica. Un 20% se localiza en la zona transicional. Las variantes histolgicas comprenden: (1) Ductal. (2) Mucinoso. (3) Clulas pequeas. (4) Escamoso y adenoescamoso. (5) Basaloide y cistoadenoide. ii) Carcinoma de clulas transicionales. Es derivado de los ductos mayores cercanos a la uretra, pudiendo ser una extensin de los tumores vesicales o nativo de focos aislados. Los pacientes con CIS de la uretra prosttica debern resecarse endoscpicamente y agregarle BCG endovesical. iii) Sarcomas. Raros y de mal pronstico. iv) Metstasis. v) Hematolgicos malignos. Formas de diseminacin. Pueden hacerlo en forma directa a las vesculas seminales o por va de los nervios periprostticos. La invasin directa al recto es rara. La obstruccin ureteral puede suceder en ms del 10% de los casos. La va linftica (regionales) es comn. Las MTT ms frecuentes son las seas. Otras son infrecuentes.

3.

4.

F. Historia natural
1. Los pacientes con Gleason bajo tienen un 10% de chance de morir por el cncer en 10 aos. En cambio cuando este es alto, la probabilidad se acerca al 60%. El riesgo aumenta inversamente con la edad del paciente. La enfermedad avanzada es mejor conocida. Tiene un promedio de sobrevida de 30-33 meses, 75% de mortalidad a 5 aos, y 90% a 10 aos.

2.

G. Grados y estados
1. Score de Grados de Gleason. Sistema basado en la diferenciacin celular y patrones de crecimiento. Se describen 5 patentes. El score est dado por la suma de las dos patentes ms representadas en cada caso. De esta manera se alcanza un total entre 2 y 10 que nos permiten un cierto valor predictivo.

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2.

Clasificacin en Grados de Mostofi. Basada en el grado de irregularidades nucleares. Siendo tres las posibilidades: a) muy diferenciado, b) moderado y c) escasamente diferenciado. Estados. Es el TNM: T (tumor primario). Tx. No estudiado. T1a. TR normal. Incidental que compromete el 5% de la pieza. Bajo-mediano grado. T1b. TR normal. Incidental que compromete ms del 5% de la pieza. Cualquier grado. T1c. TR normal. Encontrado por biopsia por APE alto. T2a. rgano confinado y limitado a un lbulo. T2b. rgano confinado. Envuelve dos lbulos. T3a. Extracapsular. T3b. Invade vesculas seminales. T4. Fijo a estructuras vecinas. N (ganglios linfticos). Nx. No estudiados. N0. Negativos. N1. Positivos. M (metstasis). Mx. No estudiadas. M0. Negativas. M1a. Ndulos regionales negativos. M1b. seas. M1c. Otras.

3.

H. Signos y sntomas
Puede esta asociado a obstruccin, hematuria, dolores seos (avanzado). El signo ms frecuente es el ndulo glandular con mayor consistencia. No es especfico.

I. Diagnstico y estadificacin
1. Tacto Rectal (TR). Es una parte integrante del examen fsico, no siendo muy sensitivo ni especfico como se podra creer. Cualquier aumento localizado o no de consistencia tiene un 50% de posibilidades de ser cncer. Pero su ausencia no lo descarta. Ecografa prosttica transrectal. Est demostrada su alta sensibilidad, pero tambin su baja especificidad en la deteccin del cncer. Los hallazgos consisten en zonas hipoecicas en la parte perifrica glandular, teniendo una chance del 30% de ser cncer. Tambin puede ser hiper o isoecoica por lo que no debera ser usada como herramienta de bsqueda. Sin embargo es de gran utilidad en la biopsia ecodirigida.

2.

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3.

Marcadores. La antigua fosfatasa cida no sirve como elemento de bsqueda en comparacin con la utilidad del Antgeno Prosttico Especfico, posteriormente tratado. Biopsia ecodirigida con aguja. En la actualidad es realizada segn divisin de la glndula en sextantes u octantes (perifrica). Es poco importante la toma de la zona central o la transicional. En el informe debe constar el % del taco positivo, la longitud del mismo, y nmero de tacos positivos. Las complicaciones ms frecuentes son: el sangrado prolongado y la sepsis (raros), que se evitan con limpieza del intestino y atbs. Gamma cmara sea. Es sabida la propensin a metastatizar en hueso. La posibilidad de hallar metstasis seas con antgeno menor de 10 ng/ml es inferior al 1/1000. TAC y RNM. De pelvis, no tiene mayor indicacin en la bsqueda de MTT. Linfadenectoma plvica bilateral. Habitualmente realizada previo a la Prostatectoma radical sobre todo en Gleason superior a 7 o un Antgeno superior a 10 ng/ml. En algunos centros se utiliza tambin antes de la Radioterapia. Si los ganglios son positivos se aumenta el campo a irradiar u administra tratamiento hormonal. El rol de la laparoscopia es controvertido. Tablas multivariantes (Partin). Son utilizadas integrando los resultados del TR, APE, Gleason, para predecir el estado preoperatorio.

4.

5.

6. 7.

8.

J. Bsqueda del cncer


1. El mayor logro de cualquier test es disminuir el nmero de muertes causadas por el cncer. TR. Los pacientes con cncer detectado por este examen slo, en ms de 2/3 tienen enfermedad extraprosttica. Mejora el estado si la deteccin fue conjunta con el APE. APE. Del 5-8% de todas las determinaciones son elevadas en la poblacin general. Con valores entre 4-10 ng/ml las chances de cncer son 16-25% con TR normal. Por encima de 10 ng/ml. las chances aumentan al 67%. La sensibilidad es del 80% y la especificidad es del 65%. Existen diferentes subtipos: i) APE Libre. Es una proteasa srica que puede estar libre o asociada. Los pacientes con cncer tienen menos % libre. Este puede ser utilizado como herramienta de bsqueda mejorando la especificidad. En un punto de corte del 25% se pueden detectar el 90% de los cnceres y disminuir de esta manera el 30% de biopsias innecesarias. Su uso es controversial como test de bsqueda de cncer. ii) APE Velocidad. Se sugiri la medida de crecimiento promedio superior a 0.75 ng/ ml. por ao durante cinco aos. Es poco utilizada, por variaciones propias del mtodo que inducen a errores. iii) APE densidad. Dado que el APE aumenta con el volumen prosttico, es lgico suponer que valores altos con glndulas pequeas se asocian a mayor chance de cncer. El valor de corte es 0.15 ng/ml. Sin embargo la falta de precisin de la ecografa con respecto a la medicin del volumen, disminuye su utilidad. iv) APE ajustado a la edad. Es de alguna utilidad pero poco especfico.

2.

3.

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4. 5.

Beneficio. Aunque la bsqueda tiene su morbilidad, lo es con poco significado clnico. La Sociedad Americana de Cncer sugiere controles de APE y TR anuales despus de los 50. En familias con antecedentes de cncer de prstata deber iniciarse una dcada antes. El APE licuifica el semen coagulado despus de la eyaculacin. El tiempo de vida medio es de 3 das. Su valor en sangre puede ser modificado por la instrumentacin, la biopsia, la inflamacin y la hipertrofia. Es usado adems de la situacin de bsqueda, sobre todo en el monitoreo de pacientes con Prostatectoma Radical, luego de la cual debe ser indetectable. Es sospechoso de enfermedad residual cuando supera los 0.4 ng/ml. En caso de Radioterapia debe alcanzar valores inferiores a los 0.5 ng/ml dentro del ao. Es considerado fallido el tratamiento radiante cuando se dan tres aumentos consecutivos trimestrales luego de haber alcanzado el nadir (punto ms bajo).

6.

K. Tratamiento de la enfermedad localizada


1. Consideraciones generales. En la decisin teraputica deben influir la edad, el estado general, el Gleason, el APE inicial, el volumen tumoral, la posibilidad de vida a ms de 10 aos. Deben considerarse los efectos colaterales de las diferentes terapias. Prostatectoma radical (cielo abierto, laparoscpica y robtica). Es el tratamiento de eleccin en enfermedad localizada y expectativa de vida superior a los 10 aos, con un punto de corte en los 70-75 aos. Con el abordaje suprapbico, en el 50% de los casos menores de 60 aos, los nervios erectores pueden ser preservados segn Walsh (redescubridor de la tcnica) y disminuir los efectos disfuncionales erctiles. La incontinencia urinaria puede ser vista en menos del 8 % de los casos. La mortalidad operatoria es del 2/ 1000. La prostatectoma perineal disminuye la posibilidad de sangrado. Radioterapia: i) Externa. Es una opcin para el localizado y eleccin para el T3. La variacin mejorada denominada Tres Dimensiones permite con un sistema de imagen tomogrfica preconformada, focalizar la dosis radiante en la prstata, con escaso alcance a los tejidos vecinos y de esta manera evitar los efectos colaterales. El 50% padece de DSE dentro de los 2 aos. ii) Braquiterapia intersticial. Realizada por va perineal y dirigida por control ecogrfico. Es aceptada para el cncer localizado con APE < 10 ng/ml y Gleason < de 6. Algunos centros agregan terapia neoadyuvante hormonal para reducir glndulas superiores a los 50 grs. Opuestamente es difcil el implante en menores de 20 grs. Las complicaciones tempranas incluyen sntomas irritativos y obstructivos miccionales. Las tardas son: estrecheces uretrales y rectitis. La evolucin a corto plazo es buena, pero a largo plazo se distancia de la quirrgica. Seguimiento. Se realiza con la historia clnica, examen fsico y APE cada 3 meses durante el primer ao, cada 6 los cuatro siguientes y anual de por vida. Especficamente: i) En pacientes manejados quirrgicamente, el APE debe bajar a niveles indetectables. Si sube por encima de 0.4 ng/ml. se tomar como progresin clnica. Sin embargo las sobrevidas en estos casos alcanzan hasta los 19 aos.

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ii)

Existe un lugar para la radioterapia luego de la recidiva bioqumica por recurrencia local postquirrgica; con buenos logros cuando el APE no supera 1ng/ml. iii) La respuesta a la radiacin externa como tratamiento inicial depende del valor del APE previo y del nadir post tratamiento. La falla bioqumica es definida ante tres aumentos consecutivos, pudiendo ser candidatos a la prostatectoma o a la criociruga. La complicacin ms frecuente es la incontinencia.

L. Tratamiento de la enfermedad avanzada


El cncer de prstata es un tumor andrgeno dependiente, respondiendo al retiro andrognico favorablemente en el 40%, estabilizndolo en otro 40%, y no influyendo en el 20%. Los agonistas de la hormona luteinizante y la castracin son los mtodos preferidos de ablacin andrognica. A continuacin las diferentes opciones. 1. Castracin. Barata, bien tolerada y libre de complicaciones. Como efectos colaterales indeseables figuran: llamaradas de calor, prdida de la lbido, y la disfuncin erctil. Agonistas LHRH. Desciende los niveles de testosterona a niveles de castracin, administrada segn esquemas cada 2 o 3 meses. Son costosos. Antiandrgenos. La Flutamida y la Bicalutamida bloquean los receptores andrognicos. Es menos efectiva, no causa disfuncin erctil, ni del deseo. A veces genera diarrea, y trastornos hepticos. Combinacin. No se han demostrado mejores beneficios con la combinacin de estas teraputicas. Enfermedad hormono refractaria. La progresin de la enfermedad en pacientes con tratamiento hormonal indica un mal pronstico con promedio de sobrevida de 11 meses.

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5.

V. CNCER DE URETRA
A. Carcinoma de uretra femenina
1. Anatoma. La uretra femenina mide entre 2.5 y 4 cm. Est cubierta en su tercio proximal por epitelio transicional, y en sus 2/3 distales por epitelio escamoso estratificado; contiene glndulas y msculo liso en toda su extensin. En aquella los linfticos drenan a los ganglios ilacos. En esta ltima lo hacen a los inguinales. Epidemiologa. Muy raro. Incide en las ltimas dcadas de la vida, y puede estar asociado a divertculos de uretra. Patologa. El ms frecuente es el carcinoma escamoso. Menos lo son: el carcinoma transicional y el adenocarcinoma. Otros son extremadamente raros. Presentacin. El sangrado est presente casi siempre, a veces acompaado de sntomas miccionales irritativos u obstructivos.

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Diagnstico. El examen fsico junto al anlisis de orina, citologa, endoscopia y biopsia son suficientes. El diagnstico diferencial incluye la carncula, el prolapso uretral, la leucoplasia, la estrechez, y la fstula. La diseminacin local es por los linfticos. La estadificacin es similar a la vesical. Manejo. Las carnculas pueden parecerse al carcinoma; si se erosionan o sangran, deben ser biopsiadas. Los carcinomas del tercio distal pueden tratarse con uretrectoma o radioterapia. En cambio los proximales tienen mal pronstico por su presentacin avanzada. Generalmente son patrimonio de la exenteracin pelviana, ms radioterapia.

6.

B. Carcinoma de la uretra masculina


1. Anatoma. En el varn la uretra tiene 20 cm. de longitud y es dividida en: prosttica, bulbomembranosa y peneana. La primera est cubierta internamente por epitelio transicional. El resto, por epitelio pseudoestratificado, salvo la zona del meato que posee epitelio escamoso. Los linfticos de la uretra posterior drenan en los ganglios ilacos. Epidemiologa. Su incidencia es menos de 1-2 con respecto a la mujer; muchas veces acompaando a inflamacin crnica y estrecheces, y sobre todo en mayores de 50 aos. Patologa. El ms frecuente es el carcinoma escamoso, seguido por el transicional. Presentacin. Generalmente es una lesin localizada, que produce obstruccin, sangrado, bulto, abceso o fstula con dolor y adenopatas regionales. Diagnstico. Es a travs de la biopsia endoscpica con anestesia. Toda estrechez recidivada debe hacernos realizar la biopsia. La estadificacin es similar a la de la vejiga (ABCD). El diagnstico diferencial debe hacerse con las estrecheces benignas, los abcesos, y los flemones. Manejo. Depende de la localizacin. Las lesiones de bajo grado se manejan con RTU. Mientras que las de alto grado pueden requerir la penectoma parcial o total. La radioterapia juega un rol importante.

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3. 4.

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6.

VI. CNCER DE PENE Y ESCROTO


A. Generalidades. La incidencia en los pases desarrollados es de 1 por 100.000 varones por ao.
Pero en sociedades no desarrolladas o donde no se practica la circuncisin esta cifra aumenta considerablemente. La decisin teraputica puede ser dificultosa dada la mutilacin o desfiguracin que puede resultar.

B. Cncer de pene
1. Lesiones premalignas: i) Condiloma acuminado. Es causado por el papiloma virus humano. Puede localizarse en cualquier parte del pene. Pocas veces lo hace en la uretra. Aunque se han identificado 65 tipos, el subtipo 6 y el 11 estn asociados a lesiones benignas, mien-

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tras que el 16 y 18 lo estn a lesiones invasoras. Es tratado con tpicos de Podofilino y cremas de 5 fluorouracilo. Eventualmente con Laser o Diatermia. ii) Tumor de Buschke-Lowenstein. Conocido como Condiloma acuminado gigante. Es de crecimiento local y tratamiento quirrgico amplio. iii) Leucoplasia. Es una placa cutnea atrfica o hipertrfica que puede coexistir o preceder a un carcinoma escamoso. Generalmente secundaria a irritacin crnica. Es tratada con circuncisin, escisin o radioterapia. Debe ser controlada de cerca. iv) Balanitis xertica obliterante. Es una subcategora del Liquen escleroatrfico que est asociado a inflamacin, fimosis, estenosis uretral y carcinoma escamoso. Es hipopigmentada y envuelve al glande y al meato en no circuncidados. El tratamiento es la circuncisin y pomada con esteroides. v) Enfermedad de Bowen. Enfermedad de transmisin sexual asociada al HPV subtipo 16. Histolgicamente se parece al carcinoma escamoso in situ. No es progresiva ni invade. El tratamiento es con crema de 5 fluorouracilo, laser o criociruga. 2. Carcinoma in situ y otras enfermedades malignas: i) Erytroplasia de Queyrat. Histolgicamente es un carcinoma in situ de la piel y del glande. La biopsia confirma el diagnstico. El tratamiento es con crema de 5 fluorouracilo y radioterapia. Un 10% evoluciona al carcinoma invasor. ii) Sarcoma de Kaposi. La localizacin en pene o genitales puede ser una manifestacin temprana de SIDA. El tratamiento local es con radioterapia. Carcinoma escamoso invasivo: i) Patologa. Existen diferentes tipos: (1) Verrugoso. 10% de los Carcinomas de pene. Lesin bien diferenciada con tendencia a la invasin local y recurrencia, pero no metastatizante. La reseccin debe ser amplia. (2) Basaloide. Variante poco diferenciada que acompaa a lesiones avanzadas. (3) Sarcomatoide. Rara pero asociada a lesiones de buen pronstico. (4) Melanoma maligno. Corresponde a menos del 1% de las lesiones. ii) Etiologa. Asociado a poca higiene, irritantes, Micobacterium smegmatis, HPV-16 y HPV-18, sugestivo de transmisin venrea. Parejas con Ca de pene tienen mayor incidencia de Carcinoma de cuello uterino. iii) Historia natural. Generalmente es una lesin ulcerativa o exoftica localizada en el glande o prepucio acompaada de infeccin. Invade destruyendo tejidos. Las lesiones ulcerativas son ms agresivas y producen mtts.. Los ganglios afectados son los inguinales e ilacos. Ambos lados estn conectados, alcanzando los retroperitoneales, hgado y pulmones. La muerte sucede como consecuencia de la necrosis, infeccin, y hemorragia de los vasos femorales. iv) Clnica. Comienza como un ndulo doloroso, verruga, ulceracin o vesculas. La fimosis est presente en el 50 % de los casos, y las adenopatas son secundarias a infeccin. v) Diagnstico y estadificacin. Depende de la biopsia. Debe destacarse la medida, localizacin, fijeza y compromiso del cuerpo cavernoso. La presencia de mtts debe evaluarse con Rx de trax, centellograma seo y TAC de abdomen. Clasificacin de Jackson: estado I. Tumor confinado al glande o prepucio. estado II. Invasin a tnicas del cuerpo cavernoso. No MTT. estado III. Confinado al pene. Ganglios inguinales no fijos. estado IV. No confinado al pene. Ganglios fijos y MTT a distancia.

3.

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Clasificacin TNM: T. (tumor primario). Tx. Estado del tumor no investigado. To. No evidencia de tumor primario. Tis. Carcinoma in situ. Ta. Carcinoma verrugoso no invasivo. T1. Invasin del conectivo subepitelial. T2. Invasin de cuerpo cavernoso u esponjoso. T3. Invasin de uretra o prstata. T4. Invade otras estructuras. N. (ganglios). Nx. Ganglios no investigados. No. No mtt ganglionares. N1. Mtt nica y superficial. N2. Mtt mltiple o bilateral. N3. Mtt profundas o plvicas. M. (metstasis). Mx. Mtt a distancias no investigadas. M1. Ausencia. M2. Presencia. vi) Tratamiento (1) Lesin primaria. Toda lesin de pene que dure ms de 3 semanas debe biopsiarse. La circuncisin puede curar una lesin confinada al prepucio. Las lesiones superficiales pueden ser tratadas con tcnicas menores como el laser, radioterapia externa o microreseccin, con bajo porcentaje de recidivas. Lesiones ms profundas sern patrimonio de la amputacin parcial con mrgenes de 2 cms. (alto grado de recidiva). En T3- T4 puede ser indicada la penectoma con uretra perineal. (2) Ganglios inguinales. Su presencia es un importante factor pronstico. En la mitad de los casos los ganglios palpables son libres de tumor. Deben ser tratados con 6 semanas de ATB oral luego de la penectoma. En esta situacin el 1/4 de las adenopatas no palpables tiene mtts. Luego de la antibioticoterapia si continan siendo palpables se realizar la linfadenectoma ilioinguinal superficial y profunda homolateral. Los casos positivos histolgicos, se acompaan de positividad en el lado opuesto en 50%. Por lo que se realizar la ectoma heterolateral. La sobrevida a 5 aos en el caso de la ectoma profilctica versus la realizada de acuerdo a la prueba antibitica, es mucho ms alta (88% vs. 38%). No existen sin embargo indicaciones definidas. vii) Pronstico. La sobrevida a 5 aos, sin adenopatas palpables es de 75%. Con ellas 40%. Sin adenopatas histolgicas positivas la sobrevida es del 90%. La quimioterapia incluye el Cisplatino, Metotrexato, Bleomicina y Ciclofosfamida. La radioterapia tiene pocas indicaciones.

C. Carcinoma de Escroto. Inicialmente descrito en los deshollinadores, fue uno de los primeros
relacionados con el ambiente. El carcinoma escamoso est asociado a la exposicin a los hidrocarburos aromticos y es muy raro; se presenta como una lesin ulcerativa o exoftica. El tratamiento es su extirpacin amplia con el vaciamiento ganglionar. Existen otras variantes que son en extremo raras.

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VII. TUMORES TESTICULARES


A. Generalidades. No son frecuentes pero s muy curables. Ms del 95% deriva de las clulas
germinales. Estos son clasificados en seminomas y no seminomas. Los primeros son altamente radiosensibles y los segundos responden al Cisplatino y sus combinaciones. El vaciamiento retroperitoneal juega un rol importante en el tratamiento de estos ltimos. La beta-gonadotrofina corinica y la alfafetoproteina son de gran utilidad como marcadores en el diagnstico y en el seguimiento.

B. Incidencia. 5 por cada 100.000 personas por ao. De las que mueren menos del 5%, gracias
a la accin del Cisplatino.

C. Etiologa. La criptorquidia aumenta 15 veces el riego de padecerlo en el lado homolateral y


tambin aunque menos en el contralateral.

D. Epidemiologa. Es el tumor slido ms comn en el varn de 20-34 aos. Aumenta su incidencia en los menores de 10 y mayores de 60.

E. Historia natural. La neoplasia germinal intratubular in situ inicialmente crece infiltrando la


membrana basal y reemplazando todo el parnquima. El 50% de estos tumores in situ progresan a tumores adultos (hallazgos de biopsias en evaluacin de fertilidad), debiendo ser tratados con la escisin radical. La tnica albugnea protege la invasin vecinal. 1. La serie seminomatosa se presenta frecuentemente sin metstasis. Opuestamente lo hace la serie no seminomatosa. La invasin linftica generalmente antecede a la vascular en todas las series salvo en el coriocarcinoma. Las MTT vasculares incluyen los pulmones, el hgado y los huesos. 2. En pacientes con enfermedad rgano confinada (orquiectoma) la progresin ocurre en el 30%. 3. Todos los tumores germinales del adulto deben ser tratados como malignos. Es muy rara la regresin. La mayora de las muertes suceden dentro de los 3 primeros aos.

F. Patologa. Clasificacin (Dixon)


1. Germinales: i) Seminoma: (1) Clsico. 80% de los seminomas y 30% de los germinales. 15% no son puros. Preferentemente en la 4-5 dcada, macroscpicamente bien definido y de color amarillento. (2) Anaplsico. 10% de los seminomas. Gran actividad mittica. Pronstico semejante al anterior. (3) Espermatoctico. En mayores de 50 aos. 1% de los tumores testiculares. No da metstasis. Se cura con la orquiectoma. ii) Carcinoma embrionario. 3% de los germinales. Integra frecuentemente los mixtos. iii) Teratoma (con o sin transformacin maligna). Estn compuestos de las tres capas embrionarias. Pueden provenir de la transformacin de un no seminomatoso tratado con

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quimioterapia. Tratamiento quirrgico. (1) Maduro. Con reas qusticas cubiertas de epitelio con componentes de diferentes tejidos. (2) Inmaduro. Con elementos primitivos. iv) Coriocarcinoma. Generalmente se presenta en estado avanzado y con valores altos de gonadotrofina corinica. v) Tumor del saco vitelino. El ms comn de los no seminomatosos en los nios. Eleva los valores de la alfafetoproteina e integra muchos tumores mixtos. 2. No germinales: i) Tumor de clulas de Leydig y Gonadoblastoma. ii) Miscelneas.

G. Estados
1. Basados en la clasificacin de Boden. A. Confinado al testculo. B. Compromiso ganglionar retroperitoneal. C. Metstasis no ganglionares. Skinner divide el estado B o 2 en: i) Menos de 6 ganglios y menores de 2 cm. ii) Ms de 6 ganglios y menores de 2 cm. iii) Ganglios mayores de 2 cm. Seminoma. Tiene clasificacin propia. Estado 1: limitado al testculo Estado 2a: adenopatas positivas en TAC. Estado 2b: masas palpables abdominales. Estado 3: adenopatas supradiafragmticas. Estado 4: metstasis viscerales. Nuevas clasificaciones incluyen el estado de los marcadores tumorales.

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H. Presentacin clnica. Habitualmente estos pacientes jvenes tardan en ser conscientes de


su bulto de 4-6 meses. Algunas veces se asocia al dolor, y en otras son tratados inicialmente como epididimitis. La ginecomastia se puede presentar como consecuencia de la produccin de estradiol (tumor de Leydig). A veces se presentan con tos, masas abdominales y dolores lumbares. 1. Diagnstico: i) La ecografa diferencia masa slida testicular (definitorio), de lquida. En el primer caso se decidir su extirpacin previa medicin de los marcadores tumorales en sangre. ii) Orquiectoma inguinal. Clampeando primero el cordn espermtico cerca del anillo profundo y luego removiendo la glndula. Excepcionalmente se realizar biopsia por congelacin. Se destacar: extensin del tumor, invasin vascular y composicin. La va escrotal debe ser excluida por el riesgo de contaminacin oncolgica de la piel y posterior compromiso de ganglios inguinales.

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iii) El estudio de imgenes comprende Rx de trax y TAC de retroperitoneo. Falsos negativos se observan en 20% de los casos. La TAC de trax no es muy especfica. 2. Marcadores Tumorales: i) Gonadotrofina corinica humana. El nivel normal es debajo de 1ng/ml. Se eleva con facilidad en los coriocarcinomas, carcinoma embrionario y algunos seminomas. La vida media de este marcador es de 1 1/2 da. Es utilizada la fraccin beta. ii) Alfafetoprotena. Es una oncoprotena detectada en tumores testiculares y hepticos. Es producida por elementos del saco vitelino. No est presente en los seminomas y coriocarcinomas puros. El tiempo de vida medio es de 7 das. iii) Lactodehidrogenasa. Aunque no es especfica de lesiones testiculares provee correlacin con las masas tumorales. Es til en el monitoreo de los seminomas avanzados. iv) El 90% de los pacientes con tumores no seminomatosos elevan uno o dos marcadores. En estado 1 estn generalmente elevados. La normalizacin de los valores luego del tratamiento no es evidencia definitiva de cura.

I. Tratamiento (postorquiectoma)
1. Seminoma. La mayora estn confinados al testculo y son sensibles a la radioterapia, que en forma adyuvante en dosis de 1500 cGy en el retroperitoneo y pelvis ipsilateral es recomendada en el estado 1 dado el 15% de subestadificacin. A 5 aos la cura es del 97%. La terapia con Cisplatino puede recuperarlos en caso de recidiva. Es controvertido este tratamiento en estados intermedios; no as en los avanzados. La linfadenectoma retroperitoneal es discutida. No seminoma: i) Estado 1. De eleccin es la linfadenectoma retroperitoneal (LARP). Por va transabdominal o toracoabdominal. Slo el 10% recidiva en trax que puede ser monitorizado fcilmente y tratado. La cura es del 99%. La recidiva sin LARP es del 30% hasta los 4 aos. La quimioterapia basada en Platino sin LARP tiene una cura del 95%. La LARP debe realizarse del lado derecho por encima de la arteria mesentrica inferior hasta los vasos renales, lateralmente hasta los urteres y caudalmente debajo de la bifurcacin artica sobre ese lado (basado en el drenaje linftico cruzado). Del lado izquierdo no existe ese drenaje linftico. La diseccin es un espejo de la del derecho excepto que el borde derecho slo se extiende cerca del borde derecho de la vena cava inferior y no del urter. ii) El estado 2 temprano puede ser tratado con ciruga. iii) En estado 2 avanzado y 3 debe iniciarse con quimio seguida de LARP. En este caso existe 40% de tejido necrtico, 40% de teratoma maduro y 20% de carcinoma residual. Quimioterapia. Las combinaciones del Platino y derivados han cambiado revolucionariamente la evolucin y el tratamiento. Los estudios actuales son orientados a la quimioterapia de salvataje y al reemplazo de hueso en enfermedad avanzada. En masas residuales retroperitoneales post quimioterapia debe ser considerada la LARP con extirpacin de todas las masas dado que los teratomas presentes no son quimio ni radiosensibles. Seguimiento. i) Seminoma. Los pacientes que recurren luego de la radioterapia sern tratados con Cisplatino y por lo tanto deben ser controlados con marcadores y Rx de trax mensualmente por dos aos y luego anualmente por muchos aos.

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No seminomas. Deben ser controlados como los anteriores los dos primeros aos, y luego cada 3-6 meses. Adems realizarn TAC cada 3 meses los 2 primeros aos, y luego cada 6 meses los 10 primeros aos.

J. Otros
1. Tumor de Leydig: i) Es el 2% de los tumores testiculares. ii) El 10% son malignos. Nunca malignos en el prepuber. iii) La malignidad es diagnosticada por la presencia de metstasis. iv) Ausencia de patrones histolgicos de malignidad. Tumores de Sertoli: i) Menos de 1% de los tumores testiculares. ii) 10% son malignos (determinado por la presencia de MTT.).

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CAPTULO 8
TRAUMATISMOS GENITOURINARIOS

Los traumatismos genitourinarios son divididos en: renales, ureterales, vesicales, uretrales y de genitales externos. El mayor objetivo es preservar al mximo la cantidad de tejido funcionante mientras se minimizan las complicaciones. Estas pueden ocurrir por desconocimiento del dao o por la naturaleza y severidad del mismo, o por manejo equivocado en su inicio. En tal sentido es de utilidad realizar una descripcin adecuada en el momento de su presentacin, seguida de una correcta seleccin de la ciruga o conducta expectante.

I. DAO RENAL TRAUMTICO


A. Introduccin
1. En centros urbanos, los riones son afectados entre el 1-5% de todos los traumas. Ocupando la mitad de los traumas genitourinarios. Ambos lados por igual. En trminos generales el 80% son cerrados y el resto penetrantes. Aumentando la incidencia de estos ltimos en los centros de mayor densidad poblacional. Los primeros son causados por cadas de altura, por accidentes automovilsticos, por accidentes en motocicletas, y por traumas directos sobre abdomen, flanco y zona lumbar. En los chicos, existe mayor predisposicin por que estos rganos son ms grandes relativamente, poseen menor cantidad de grasa perirenal, no est bien desarrollada la cpsula de Gerota y existe una menor osificacin de las ltimas costillas. Los traumas penetrantes son el resultado de heridas por bala y arma blanca. En el 8 %de ellos est comprometido el rgano. Opuestamente en el 80% de los traumas renales estn comprometidos otros rganos. La mayora de los traumas renales son grado 1. Ellos curan espontneamente sin dejar secuelas y sin requerir tratamientos activos. Slo el 4% de los cerrados y el 67% de los penetrantes alcanzan los grados 2-5.

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Una correcta estadificacin radiogrfica, permitir aumentar las posibilidades no agresivas o conservadoras.

B. Evaluacin inicial
1. La hematuria es un punto de referencia del dao renal. El grado de la misma no se relaciona con la extensin del dao. El examen de orina se realizar a travs de la emitida por miccin o por cateterismo. El examen por tiras de papel es suficiente. Un pequeo porcentaje de las lesiones y un 30% de los traumas del pedculo no la presentan. Trauma cerrado: i) Se cuantificar la fuerza del trauma (velocidad del vehculo, altura de la cada). ii) Estos traumas implican una lesin por desaceleracin y la consecuente necesidad de chequear el estado del pedculo y la unin pieloureteral. iii) Todos los pacientes con trauma abdominal, lumbar o torcico deben ser sospechados de tener comprometidos los riones, aunque no presenten hematuria. iv) Traumas menores que alcanzan un dao renal importante son asociados a alteraciones congnitas del rgano. v) El examen fsico puede mostrar equimosis, fracturas de costillas o apfisis transversas, que nos orientan a lesiones cerradas del rgano. Trauma penetrante: i) La determinacin del tipo de arma de fuego y calibre de la bala nos permite diferenciar la velocidad del misil. Debe observarse el orificio de entrada y salida. Los de velocidad superior a los 2000 pies por segundo causan mayor dao en las heridas y frecuente necrosis de tejido. Los de baja velocidad, salvo que lesionen el hilio renal o el sistema colector, producen lesiones menores. ii) El sitio de entrada de las heridas por arma blanca detrs de la lnea axilar anterior y debajo del pezn nos orienta a descartar lesiones intraabdominales; y corroborarlas si son por delante. De gran utilidad es conocer la longitud de la hoja del arma utilizada.

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C. Indicacin de estudios por imgenes


1. Trauma cerrado y hematuria macroscpica. La importancia de esta, no se relaciona con la extensin del dao renal. Est ausente en el 40% de las lesiones vasculares; no es sensible ni especfica de lesiones mayores o menores. Trauma cerrado, hematuria microscpica y shock. La segunda es cuando existe + de 5 GR por campo en el primer vaciado o por cateterismo. Shock es cuando la presin sistlica est menor de 90 mm de Hg durante el transporte o en el arribo a la sala de guardia. Severa accin de aceleracin o lo opuesto. Hematuria macro o microscpica luego de trauma penetrante de flanco o zona lumbar o trauma abdominal o cuando el camino de la bala pasa por el rin. Trauma en pediatra con algn grado de hematuria.

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Signos fsicos y lesiones asociadas sugestivas de lesin renal (fracturas, hematomas, equimosis).

D. Estudios radiolgicos
1. Urograma intravenoso (UIV): i) En paciente estable la TAC ha reemplazado en la evaluacin inicial, al UIV. ii) En el paciente inestable, que requiere un abordaje inmediato, debe realizarse el UIV. 2 ml. por kg. de contraste al 60% ev. seguido de Rx simple de abdomen a los 10 min. En nios se prefiere el contraste no inico. iii) De esta manera se determina el estado funcional del contralateral, la presencia y extensin de cualquier extravasacin y en trauma penetrante el curso probable del misil. El nefrograma suele ser pobre del lado afectado y retrasado si hay hipotensin o dao de pedculo. iv) La falta de visualizacin, la persistencia del nefrograma, la visualizacin localizada de un segmento son significativos de dao renal o del pedculo. v) Se sospechar hematoma si existe zona oscura perirrenal, borramiento del psoas o desplazamiento del urter o intestino delgado. En estudios con imgenes dudosas se indicar otros exmenes o la exploracin quirrgica. Tomografa Computada (TAC): i) Es un estudio de eleccin en el paciente estable con trauma renal. Es sensible y especfico en la demostracin de contusiones, hematomas, laceraciones, y extravasaciones urinarias; delimita los infartos segmentarios y determina la amplitud y localizacin de un hematoma perirenal con o sin lesiones asociadas intra peritoneales. ii) Puede definir agudamente la extensin de la perfusin vascular renal evaluando cualquier lesin vascular o del hilio. La lesin de la vena renal es vista con dificultad, pero es sospechada ante la presencia de un hematoma medial al rin que desplaza su vasculatura. iii) La oclusin o el infarto de la arteria renal es sospechada por la falta de nefrograma o el signo de falta de tincin cortical. Este es visto luego de 8 horas de no perfusin. iv) TAC Helicoidal es muy rpida y puede sobreestimar lesiones. Debe para ello esperar 80 segundos o ms, dentro de la fase nefrogrfica, para detectar lesiones de parnquima o del sistema venoso. Para las imgenes de extravasacin urinaria esperar de 2-10 minutos. Ecografa: i) Muy til en manos experimentadas, para demostrar colecciones lquidas. ii) Limitada para distinguir el tiempo de coleccin hemtica, lesiones vasculares e infartos segmentarios. iii) Poco til para identificar fracturas costales, leo y lesiones abiertas. Con Eco Doppler se diagnostican lesiones vasculares. Arteriografa: i) Poco til en la actualidad, si se dispone de TAC. ii) Con la embolizacin supraselectiva es de gran utilidad en la terapia del sangrado retrasado o de las fstulas arteriovenosas. La colocacin de stents tiene su lugar en las lesiones de la endarteria por trauma cerrado.

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E. Escala de Traumatismos Renales


La Asociacin Americana para la ciruga del trauma ha clasificado en 5 grados los traumas renales [Tabla 1].

Tabla 1 Clasificacin de trauma renal cerrado

Los grados 1-2 son considerados menores y habitualmente manejados en forma expectante. El grado 3 abarca las laceraciones del parnquima sin comprometer el sistema colector. El grado 4 tiene: laceracin renal, extravasacin urinaria, importante sangrado y /o dao vascular asociado o no a las anteriores. Y el grado 5 comprende: la destruccin total del parnquima o la avulsin del pedculo (severa gravedad).

F. Indicaciones de exploracin renal


Para seleccionar una terapia conservadora es necesario realizar una correcta evaluacin de las lesiones a travs de estudios imagenolgicos. Una estadificacin incompleta requiere una exploracin. No todos los traumas penetrantes la necesitan. Estadsticamente slo 3 de 4 heridas por bala, 1 de 2 por arma blanca y el 2% de los traumas cerrados necesitan exploracin. 1. Trauma cerrado. Con microhematuria y sin signos de shock = observacin, (salvo que haya habido gran desaceleracin o daos asociados, en los que se indicar estudios por imagen). Con macrohematuria o signos de shock inestable se realizar UIV como se ha explicitado: si normal = Observacin; si hematoma pulstil o creciente o en dudas = Exploracin renal.

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Con macrohematuria o shock estable y lesiones asociadas = TAC. (a) Si en TAC: lesin grado 1-2 = Observacin. (b) Si en TAC: lesin grado 3-5 = Exploracin Renal. Con macrohematuria o shock estable y no hay lesiones asociadas = TAC (a) Si en TAC: lesin grado 1-3 = Observacin. (b) Si en TAC: lesin grado 4 = Ciruga renal selectiva. (c) Si en TAC: lesin grado 5 o ruptura de la UPU = Exploracin Renal. 2. Indicaciones absolutas. Sangrado persistente o que ponga en riesgo la vida: i) Los signos de sangrado persistente son: hematoma retroperitoneal pulstil, expansivo y no confinado. Deben ser explorados. ii) Los hematomas retroperitoneales estables documentados por imgenes pueden ser observados. iii) Las lesiones grado 5 sern tratadas quirrgicamente. Indicaciones relativas. Parnquimas desvitalizados: i) Ms de 25% del parnquima desvitalizado. ii) Cuando est asociado a lesiones de vsceras intraabdominales, extravasacin urinaria, lesiones renales extensas, gran hematoma retroperitoneal. Indicaciones relativas. Extravasacin urinaria: i) Por s mismo no requiere exploracin, puesto que el 75% se resuelve en 3 das. ii) Nuevos estudios muestran la seguridad y eficacia del tratamiento conservador en la mayora de los traumatismos cerrados. iii) Si persiste la prdida puede ser considerado el manejo percutaneo o laparoscpico. iv) Lesiones de la UPU no curan espontneamente. Es importante la placa con contraste retrasada en todos los traumas cerrados, que nos permita ver el urter para descartar ruptura de la UPU. La extravasacin medial es sugestiva de lesin. Indicaciones relativas. Estadificacin incompleta: i) El completo entendimiento imagenolgico de la lesin renal, nos permite seleccionar un tratamiento conservador o descartarlo. ii) Lo opuesto nos obliga a completar el estudio o a explorar. Indicaciones relativas. Trombosis arterial: i) En los traumas arteriales por estiramiento, la ntima, sufre la ruptura que conduce a la trombosis e infarto renal. ii) La recuperacin renal despus de una isquemia de 12 horas es muy difcil. iii) La trombosis sin sangrado o extravasacin es mejor manejada conservativamente sobre todo despus de las 12 horas. Debe monitorearse peridicamente la presin arterial por el riesgo de hipertensin. La revascularizacin renal es para los casos bilaterales o de rin nico. iv) Si el rin contralateral es normal, es discutida la revascularizacin por los magros resultados. Indicaciones relativas. Laparotoma y lesiones asociadas. En caso de explorar el abdomen por lesiones internas es razonable tambin corregir las lesiones renales grado 3 y 4. Reduce el riesgo de complicaciones relacionadas con el mismo.

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G. Traumas penetrantes con hematuria o sospecha de lesin renal


1. Inestable o sospecha de lesin intraperitoneal debe realizarse: UIV.+ Laparotoma. i) Si UIV normal y hematoma retroperitonal estable: Observacin renal. ii) Si UIV con hematoma creciente o pulstil: Exploracin renal. iii) Si UIV anormal o dudoso: Exploracin renal. Estable sin sospechas de lesin intraperitoneal: TAC de abdomen: i) Grado 1 y 2:Observacin. ii) Grado 3 y 4: Exploracin renal selectiva. iii) Grado 5: Exploracin renal. Indicaciones absolutas de exploracin renal: las mismas que en los no penetrantes. Sobre todo si ponen en riesgo la vida. Indicaciones relativas: i) Tericamente todas las lesiones renales penetrantes o no, deberan ser manejadas igual. Esto es verdad para los grados 1 y 2. ii) Para los grados 3 y 4 sobre todo en los casos por arma blanca, debera ser manejado quirrgicamente por el alto grado de sangrado diferido a las 24 horas (Fstula arteriovenosa). iii) Desde que todas las heridas por arma de fuego van a la laparotoma se han encontrado hematomas no sospechados. Todos los hematomas retroperitoneales demandan exploracin salvo en los grados 1-2. EL UIV no tiene suficiente sensibilidad en estos estados. iv) Las heridas por arma blanca del rin, detrs de la lnea axilar anterior estn poco asociadas a lesiones intraperitoneales, y por lo tanto es ms probable tener buenos resultados con el tratamiento conservador de la lesin renal.

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H. Manejo
1. Mtodos de exploracin y reconstruccin renal. i) El rin daado es mejor expuesto por una incisin mediana Xifo-pubiana. ii) En el paciente estable, primero deberan ser sistemticamente examinadas y tratadas todas las lesiones intraabdominales. En el caso de sangrado persistente o masivo, ser el rin el paso prioritario. iii) El control vascular renal se adelantar al parenquimatoso. De esta manera antes de abrir la cpsula de Gerota se controla el pedculo vascular y el promedio de Nefrectomas se ve reducido. iv) La oclusin temporaria de la arteria renal no es comn, pero es necesaria en las lesiones vasculares en estado de shock o en grandes hematomas que crecen. En el caso de sangrado por el parnquima renal, generalmente es controlado por compresin digital y no por oclusin arterial. v) La nefrectoma debera ser reservada para las lesiones vasculares o parenquimatosas irreparables o en persistente inestabilidad hemodinmica o en coagulopata, como maniobra de salvataje de vida. vi) En ausencia de situaciones anteriores, la reconstruccin renal es segura y efectiva. vii) El mtodo utilizado no depende de la asociacin de lesiones intrabdominales, sino del grado y localizacin de la lesin. An lesiones pancreticas o colnicas no modifican el anterior precepto.

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viii) Principios de la reconstruccin renal: (1) Amplia exposicin del rin y reas injuriadas. (2) Oclusin temporaria arterial ante el sangrado renal que implica riesgo de vida, en el caso de no poder controlarlo por compresin digital. (3) Escisin de todas las lesiones no viables. (4) Hemostasia meticulosa. (5) Cierre hermtico del sistema colector. (6) Cierre de defecto parenquimatoso por aproximacin de la cpsula. Puede utilizarse grasa perirenal, epipln o malla reabsorbible para ayudar a la hemostasia. (7) Separar las vsceras intraabdominales de las retroperitoneales con epipln. (8) Colocacin de stent en el caso de lesin del sistema colector. (9) Drenar el retroperitoneo. 2. Mtodos no quirrgicos. En los casos seleccionados antes: i) Reposo en cama hasta que la orina se aclare. ii) Control estricto de signos vitales. iii) Control hematolgico cada 6 horas hasta estabilizacin. iv) ATB de amplio espectro. v) Transfusiones para mantener el hematocrito. vi) Drenar o taponar los espacios sangrantes retroperitoneales para limitar el sangrado. Si se necesitan ms de 6 unidades de sangre en 24 horas se deber repetir la TAC y posible arteriografa para embolizar. Puede llegarse a la exploracin renal. vii) En caso de lesiones grado 4 considerar la re TAC de 3-5 das despus del dao inicial si persiste la prdida de orina.

I. Complicaciones despus del Trauma Renal


1. Dependen del grado de lesin inicial y del mtodo utilizado para su manejo. Habitualmente ocurren dentro del mes. Tempranas: i) Extravasacin prolongada. Es la ms comn. Los urinomas ocurren en menos del 1% de todos los TR. Si son pequeos y no infectados no requieren intervencin. En el caso de ser mayores y se abceden produciendo sepsis, debern ser drenados por va percutanea. ii) Shock por prdida masiva de sangre. iii) Infarto renal. iv) Abceso. Tardas: i) Sangrado, fstula arteriovenosa, abceso, fstula urinaria y uronefrosis. Generalmente de poca importancia, son manejadas de manera no invasiva. ii) Hipertensin. Generalmente transitoria. El 1% es de importancia y consecuencia del mecanismo renina-angiotensina. Debe controlarse la tensin arterial por un perodo prolongado. iii) Fibrosis retroperitoneal. Por extravasacin, generalmente debajo de la unin pieloureteral, puede evolucionar a la uronefrosis. Para evitar que ocurra, la colocacin de epipln o grasa perirenal es efectiva. iv) Al tercero y sexto mes, control con UIV y TAC debe realizarse para evaluar la posible uronefrosis, compromiso vascular y atrofia renal.

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II. LESIONES DE LA PELVIS RENAL Y URTER


A. Etiologa
1. Traumas externos: i) Las lesiones perforantes son poco frecuentes. Slo el 2,5% de las lesiones por arma de fuego comprometen el urter. El 95% de las lesiones son penetrantes. El 5% son cerrados. ii) Balas de alta velocidad comprometen ms los tejidos vecinos. Las heridas por armas de fuego que afectan los tejidos vecinos pueden afectar por isquemia al urter. iii) Cuando la causa es la desaceleracin, se producen lesiones en los puntos de fijacin, como en la UPU o el hilio renal. En los nios, los traumas que generan hiperextensin dorsolumbar pueden avulsionar el urter por compresin de las vrtebras.

2. Traumas quirrgicos: Suceden durante procedimientos sangrantes. 1% de las intervenciones plvicas. Entre ellas: i) Urolgicas: ureteroscopia, suspensin vesicouretral, prostatectoma radical. ii) Ginecolgicas: histerectoma, anexectomas, cistocele. iii) Ciruga colorectal: reseccin abdominoperineal. iv) Vasculares: ciruga aorto ilaca. v) La causa quirrgica ms frecuente es la Histerectoma, durante la sutura de los vasos uterinos, ligamentos tero sacros y cardinales.

B. Diagnstico
Un correcto manejo quirrgico de las lesiones del sistema colector requiere un alto ndice de sospechas, un diagnstico temprano y un conocimiento profundo de la anatoma y de la irrigacin. 1. Diagnstico preoperatorio: Hematuria (macro o microscpica), est ausente en el 30% de los casos de trauma penetrante del urter y en el 60% de los traumas cerrados de la UPU. En su ausencia se necesita una alto ndice de sospechas para diagnosticar lesin. Olvido diagnstico de lesiones ureterales: i) Este tipo de lesiones son potencialmente mrbidas y letales cuando no son diagnosticadas en tiempo y forma. ii) La sintomatologa de lesiones no reconocidas no siempre se hace presente inmediatamente. Ella es generalmente no especfica: leo paraltico, uremia, dolor local prolongado, tumor abdominal, drenaje prolongado, obstruccin urinaria, sepsis, abcesos, y peritonitis. Estudios radiolgicos: i) UIV. Es el estudio que inicialmente se emple en la evaluacin de integridad pieloureteral. La especificidad del diagnstico es muy variable. Supone visualizacin retrasada o incompleta, dilatacin, desvo o no visualizacin de la va excretora. El UR (retrgrado) aunque muy especfico toma su tiempo y es dificultoso. Este tiene poco lugar en el comienzo de la atencin del traumatizado. ii) TAC. Cada vez ms utilizada en esta patologa. El contraste se desplazar a posicin medial, con ausencia en urter distal. Ser poco identificado en situacin de hipoten-

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sin, lesin renal importante o toma demasiado rpida. En laceraciones de la UPU habr extravasacin medial con llegada de contraste al urter distal. 4. Diagnstico intraoperatorio: i) La mayora de las lesiones penetrantes del urter son diagnosticadas intraoperatoriamente. ii) El examen directo es el mtodo ms especfico. iii) La motilidad ureteral no es indicacin de viabilidad o de adecuada vascularidad. iv) El camino ms fehaciente es incidiendo el urter y observando su sangrado. v) El ndigo carmn ev. es til en la identificacin del sitio de la lesin por la observacin de la tintura de color azul. Durante la exploracin se puede realizar cistotoma y cateterizacin ascendente (colocacin de catter peditrico), con infusin del colorante.

C. Clasificacin
1. 2. 3. Localizacin de la lesin. Mecanismo: avulsin, contusin, transeccin, desvascularizacin, ligadura, reseccin, fulguracin, aplastamiento. Escala de la AAT (consultar bibliografa ).

D. Daos asociados
1. 2. Generalmente (90%) implican lesiones en otros rganos (intestino, vasos ilacos, hgado, vena cava). En trauma cerrado la asociacin de lesiones en otros rganos es cercana al 80% (hgado, huesos largos, cabeza y diafragma).

E. Manejo
1. Generalidades. Vara de acuerdo al estado general, lesiones asociadas, retraso en el diagnstico, sitio y extensin de la lesin.Como regla general: i) Un rpido diagnstico nos obliga a la rpida exploracin por la va mediana transperitoneal. ii) La ausencia de sangrado por los bordes del urter nos sugiere isquemia y la necesidad de desbridamiento hasta la zona viable. iii) Las zonas ureterales contusionadas o daadas por cercana deben ser drenadas y pasibles de colocacin de stent. Ante dudas de viabilidad practicar reseccin segmentaria, desbridamiento y reanastomosis sobre stent (catter cola de chancho). iv) Las lesiones mayores por aplastamiento deben ser resueltas por reseccin. Las lesiones menores deben drenarse y cateterizarse con catter cola de chancho colocados por endoscopia o por cistotoma. v) Principios en el manejo quirrgico (1) Cuidadosa movilizacin ureteral evitando lesionar la adventicia. (2) Eliminacin del tejido no viable hasta zona sana. (3) Anastomosis muco-mucosa, espatulada, sin tensin y con puntos tan juntos que no permitan la prdida de orina. (4) Drenaje ureteral con stent.

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(5) Aislamiento del urter separado de las dems lesiones asociadas corregidas. (6) Drenaje retroperitoneal. 2. Lesiones del urter debajo de los grandes vasos: i) Ureterocisto anastomosis. El urter deber ser desbridado y luego espatulado y reimplantado preferblemente en el trgono. Generalmente no es necesaria la tunelizacin antireflujo que aumenta las posibilidades de estenosis, dejando catter cola de chancho por 4-6 semanas. ii) Fijacin vesical al tendn menor del psoas. til cuando el urter distal es corto. Se debe tener cuidado de no tomar con puntos el nervio gnitofemoral. Dejar catter cola de chancho y drenaje suprapbico. iii) Transureteroureteroanastomosis. Usada cuando hay asociadas lesiones de los rganos de la pelvis. Contraindicada relativamente cuando hay antecedentes de urotelioma, litiasis, tuberculosis genitourinaria, irradiacin abdominal, infeccin, fibrosis retroperitoneal o pielonefritis crnica. Debe pasarse con el urter daado a travs de una brecha mesentrica generalmente por encima de la arteria mesentrica inferior evitando la angulacin obstructiva. Se realizar de manera trmino lateral, drenando y con catter cola de chancho. iv) Otros. Interposicin ileal, Boari, auto transplante renal, son reservados para los casos de ciruga reparadora en segundo tiempo. Lesiones del urter medio Ureteroureteroanastomosis. Es el tratamiento de la mayora de las lesiones completas. Debiendo espatularse, suturarse hermticamente, libre de tensiones, y sobre catter cola de chancho. Algunas veces el tratamiento es la anastomosis transureteral (con el opuesto). Lesiones del urter superior: i) La ureteroureteroanastomosis es la mejor. ii) Las lesiones de la UPU son generalmente avulsiones por trauma cerrado en general en nios hasta los 16 aos. Las laceraciones incompletas se manejan en forma expectante. Las avulsiones completas requerirn su reparo quirrgico, dejando catter cola de chancho y drenaje retroperitoneal. El paciente inestable: i) Cuando la ciruga no puede continuarse por mal estado general, deber solucionarse temporariamente con ureterostoma cutnea con catter cola de chancho. Como ltima alternativa puede ligarse el urter y posteriormente cuando est estable practicar nefrostoma percutanea. Es preferible no practicar nefrostoma percutanea intraoperatoriamente en esa situacin. ii) La reconstruccin definitiva deber completarse luego de 2 semanas con el paciente estabilizado de otras concomitancias.

3.

4.

5.

F. Manejo de las complicaciones y los diagnsticos retrasados


1. El reconocimiento retrasado de las lesiones del urter sucede en el 50% de los casos. Ocurriendo patologa de diferente morbilidad como: sepsis, abscesos, hidronefrosis, prdida de la funcin renal, estrecheces, fstulas, extravasacin y urinomas con infeccin.

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2.

Dentro de las dos semanas y sin infeccin, se explorarn y repararn. Si existe sutura del urter ser removida y colocado stent. Luego de este perodo se colocar nefrostoma percutanea y drenaje percutaneo en urinoma o absceso y si fuera posible catter cola de chancho por va antergrada. La solucin definitiva se dejara para luego de los 3 meses.

3.

III. LESIONES DE LA VEJIGA


A. Introduccin
1. 2. El 86% es debido a trauma cerrado por accidente de auto, cada de altura o aplastamiento. Cerca del 90% tiene fractura sea. El 5% de las fracturas pelvianas presenta lesin vesical. El 14% de los casos son por trauma penetrante. Ms de la mitad son extraperitoneales. Un 10% son combinadas. En los nios son generalmente intraperitoneales por su localizacin ms intraabdominal.

3. 4.

B. Mecanismo
1. Intraperitoneal: i) Consecuencia de severo trauma abdominal o fractura pelviana con vejiga llena. ii) Las altas presiones vesicales en ese momento hacen presa a la zona ms dbil, el domo vesical. iii) Se asocian con alta mortalidad por lesiones concomitantes. Extraperitoneal: i) Casi siempre asociada con fracturas pelvianas. ii) Ms frecuentemente antero laterales e inferiores. Algunas veces por espculas seas perforantes y otras por tensiones intensas. iii) La orina extravasada estar confinada a la pelvis cuando est preservado el diafragma urogenital. Pero cuando est rota la fascia superior de este diafragma, podr filtrar orina al escroto, perin y pared abdominal. Cuando la lesin llegue a la fascia inferior, podr infiltrar el pene y la cadera.

2.

C. Signos y sntomas
1. 2. La hematuria est frecuente en la mayora de los penetrantes y no penetrantes. Existe dolor e imposibilidad de vaciar la vejiga. Al TR existe borramiento de la anatoma por gran hematoma. Las rupturas intraperitoneales diagnosticadas en forma tarda presentan elevacin de la urea, acidosis metablica hiperclormica, hipernatremia, hiperpotasemia, e hipercreatininemia.

3.

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4.

Las mujeres necesitarn un completo examen genital en bsqueda de lesiones asociadas.

D. Lesiones asociadas
1. Casi siempre presentes en la cintura plvica y huesos largos como tambin en cabeza, columna vertebral y otras vsceras. Presentan una mortalidad entre el 15-50% por fractura sea asociada a hemorragia, fallos isqumicos y spticos en otros rganos. En el 10% suceden lesiones de uretra masculina, localizada en uretra posterior. En un 2% dao renal. En la mujer el examen genital revelar lesiones vaginales y uretrales.

2.

3.

4.

E. Radiologa
El diagnstico definitivo es por colocacin de contraste va retrgrada. 1. Cistografa. Llenando la vejiga por gravedad, con contraste (diluido) a travs de Foley hasta extravasacin, se obtendrn RX en dos posiciones, siempre que las fracturas lo permitan. Tambin se tomarn imgenes postdrenaje para evitar subdiagnosticar. La extensin de la lesin no se corresponde con el grado de extravasacin. Hallazgos: i) Contusin. Cuando la mucosa o la muscular estn lesionadas existir una imagen de distorsin de los bordes pero no de extravasacin. El diagnstico es por exclusin con TAC, UIV y Uretrograma retrgrado normal. ii) Ruptura intersticial. Parte de la pared vesical tiene menor espesor. Los bordes estn distorsionados sin extravasacin. iii) Ruptura intraperitoneal. El contraste envuelve las asas intestinales, llena los fondos de saco y eventualmente el espacio parietoclico. Habitualmente se observa por encima del margen superior del acetbulo. iv) Ruptura extraperitoneal. Flame like. Usualmente todo debajo de la linea acetabular superior. v) Gran hematoma plvico. La vejiga se muestra con una forma como estirada hacia abajo por la compresin sobre ambos lados por el hematoma, y llevada fuera de la pelvis. El grado de distorsin vesical frecuentemente se corresponde con la severidad de la hemorragia. TAC con contraste cistogrfico. Tan precisa como la convencional. No se necesitan imgenes postvaciado.

2.

3.

F. Manejo
1. Lesiones intraperitoneales y traumas penetrantes de vejiga:

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i)

El nmero y medida de rupturas intraperitoneales slo es posible diagnosticarlo a travs de la exploracin quirrgica y no por la cistografa. ii) Para las lesiones penetrantes, explorar cada trayecto, liberar las bridas, remover los tejidos desvitalizados y luego cerrar las lesiones. iii) En el caso de las lesiones quirrgicas penetrantes se inspeccionar toda la vejiga para descartar ms de una lesin. iv) Despus de reparar, drenar la orina con catter Foley o suprapbico, mantenido hasta orinas claras el primero y durante 14 das el segundo. 2. Dao extraperitoneal o lesiones intersticiales por objetos romos: i) Las lesiones aisladas se pueden manejar con catter Foley mantenidos alrededor de 10 das hasta un mes. ii) Cuando el abdomen es explorado por las lesiones asociadas deben ser reparadas todas las lesiones vesicales extraperitoneales. Se incidir por la lnea media. La abertura del hematoma puede contaminarlo y liberarlo del efecto taponaje. Las laceraciones sern cerradas por abordaje intraperitoneal. Se examinar el cuello vesical y los orificios ureterales, canulando los urteres u observando su eyaculacin urinaria. Se dejar drenaje uretral o SP. No hace falta drenaje prevesical. Cuello vesical. Deber examinarse en toda laceracin vesical y repararse si hace falta. Complicaciones. Luego de un correcto tratamiento es raro observar una complicacin, pero cuando se presentan son generalmente infecciosas (infeccin urinaria, peritonitis, absceso plvico, o hematoma abscedado).

3. 4.

IV. LESIONES DE URETRA


A. Introduccin
Son relativamente infrecuentes y habitualmente divididas en anteriores y posteriores. La gran mayora por elementos romos, que no comprometen tegumentos. De estas, las posteriores son debidas a fracturas plvicas y las anteriores son por cada a horcajadas. Las lesiones penetrantes anteriores suceden por arma de fuego. El objetivo es minimizar las posibilidades de facilitar la incontinencia, impotencia y estrecheces uretrales.

B. Anatoma
Es importante conocer las distintas fascias peneanas para comprender las lesiones. La uretra masculina puede ser dividida en anterior (bulbar y pndula) y posterior (prosttica y membranosa). Desde el punto de vista quirrgico se divide en 5: prosttica, membranosa (atraviesa el diafragma urogenital y contiene el esfnter externo estriado), bulbar (cubierta por el msculo bulbo cavernoso), pndula, y navicular.

C. Lesiones de uretra posterior


Afectada en el 1,6-9,9 % de todas las fracturas plvicas. Siendo completa en el 73% de los casos.

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1.

Mecanismo: i) Mantenida por dos puntos fijos: la membranosa a la rama isquiopubiana por el diafragma UG, y la prosttica por el ligamento puboprosttico al pubis. Luego, las lesiones son debidas a: (1) Tensiones entre la prstata fija y la vejiga mvil que resultan en lesin del cuello vesical. (2) Tensiones entre la uretra membranosa fija y la bulbar mvil, que resultan en dao de la zona del esfnter estriado. (3) Laceracin directa por fragmentos de hueso plvico. (4) Ruptura por tensin entre la snfisis de pubis y una rama pubiana. ii) La lesin de la uretra femenina es rara por su escasa longitud, movilidad y falta de fijacin al pubis. Cuando ocurre es parcial, anterior y por laceracin longitudinal. En casos excepcionales puede haber avulsin con dao vaginal y fractura plvica. En este caso la uretra y la vagina son lesionadas por los extremos de los fragmentos afilados de fractura. El examen vaginal es importante en las mujeres con fractura plvica. Clasificacin [Tabla 2]: i) Son utilizadas estas dos escalas determinadas por uretrografa retrgrada. ii) El diafragma UG separa la pelvis del perin y es el punto fascial ms importante en las lesiones de la uretra posterior. Signos y sntomas: i) Evitar la instrumentacin uretral cuando se sospecha que est lesionada la uretra. El intento de cateterizacin puede aumentar el grado de lesin o infectar un hematoma. ii) En pacientes jvenes y conscientes, la dificultad en franquear el esfnter contracturado puede generar sospecha de lesin. iii) La capacidad de miccionar no descarta lesin parcial oculta. iv) En la disrupcin de la U. membranosa la glndula prosttica se encuentra desplazada hacia craneal y posterior. Un hematoma plvico a tensin puede al tacto simular una glndula normal o borrar los planos y dificultar la identificacin de los reparos anatmicos. v) Signos de dao uretral (se hacen ms evidentes luego de 1 hora despus del accidente) incluyen: (1) Meatorragia (muy indicativa y debida al espasmo del msculo bulboesponjoso); su intensidad guarda poca relacin con el grado de lesin. (2) Hematuria macroscpica. (3) Equimosis o hematoma perineal (lesin del diafragma urogenital). (4) Hematoma peneano o escrotal. (5) Dificultad en el pasaje del catter uretral. (6) Vejiga distendida e incapacidad de generar miccin. (7) Prstata no palpable. (8) Trada clsica: meatorragia, vejiga llena, no miccin. (9) Sospechar lesin de uretra femenina en: fractura sea plvica con sangrado y laceracin vaginal, uretrorragia, hematuria, inflamacin labial, incapacidad de generar una miccin.

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3.

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Tabla 2 Clasificacin de las lesiones de uretra posterior

4.

Estudios radiolgicos: i) Rx simple de pelvis sea. Es sospechada una lesin uretral cuando existe ruptura de la cintura pelviana asociada con fractura bilateral o anterior de las ramas pubianas, separacin de los componentes de la articulacin sacro ilaca o fractura con separacin de snfisis. ii) UGR (uretrografa retrgrada). De eleccin para evaluar este tipo de lesiones. Se inyecta no ms de 30 cc. de contraste controlado por radioscopia.

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5.

Lesiones asociadas: i) Dado que es el resultado de fuerzas de gran importancia, las lesiones de la uretra posterior estn asociadas con muchas otras. Sus complicaciones llevan a la muerte en el 33% de los casos. ii) Figuran en el 15% la vejiga, en el 10% el bazo, luego el hgado y el intestino. En el momento de la colocacin del tubo suprapbico debe realizarse una cistografa y un examen directo del abdomen. Observando tambin el perin, el pene y el escroto. iii) Todas las lesiones de uretra posterior por objetos romos estn asociadas a fracturas plvicas, habitualmente comprometiendo la parte anterior del anillo pelviano (ramas pubianas y snfisis). Estas lesiones uretrales suceden en el 15% de las fracturas plvicas. iv) Las lesiones de uretra femenina se asocian a laceraciones vaginales, lo que predispone a la formacin de fstulas vsicovaginales. Manejo general: i) El objetivo es preservar la continencia y la potencia, y evitar la infeccin del hematoma pelviano. ii) Las complicaciones sobre ereccin y continencia surgen en el momento de la lesin y no dependen del mtodo elegido. iii) La reconstruccin inmediata aumenta la incidencia de esas complicaciones, de sangrado incontrolable venoso por abertura del hematoma y estrecheces por diseccin excesiva. iv) La impotencia despus de un trauma romo o fractura plvica es esencialmente vascular. Es consecuencia de lesin de la arteria cavernosa o de la pudenda interna que trae como resultado la disfuncin venoclusiva. La lesin neurolgica puede afectar el plexo prosttico, el nervio cavernoso o los nervios erectores y producir impotencia secundaria.

6.

D. Ruptura completa de uretra posterior


1. El mtodo teraputico ideal es hasta ahora controvertido. El ms aceptado es el ms conservador; lase, el drenaje vesical suprapbico seguido en segundo tiempo de uretrotoma o uretroplastia. Generalmente, es el tipo de lesin y no el mtodo utilizado para corregirla, la causa de las complicaciones. La sutura primaria cabo a cabo es raramente utilizada, donde se generan complicaciones, como impotencia e incontinencia, liberando del efecto taponaje y transformando una lesin incompleta en una total. En la actualidad, esta otra opcin denominada realineamiento se realiza utilizando cistoscopios flexibles, en direccin antergrada, (desde la vejiga) ayudada de cuerdas gua y de la radioscopia. El momento de hacerla en el paciente estable es inmediato al dao. En el paciente inestable, se debe esperar algunos das que generalmente coinciden con el tratamiento de las lesiones ortopdicas asociadas. No debe traccionarse el catter uretral que se mantiene por 4-6 semanas y acta como gua para la prstata desde su posicin posterior al traumatismo hasta su posicin corregida luego de la eliminacin del hematoma. Aunque la experiencia mundial es escasa parece que con este mtodo se disminuyen los promedios de complicaciones.

2.

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4.

Para el urlogo que ve con poca frecuencia estas lesiones, el mejor y ms fcil de los mtodos es la cistostoma. En este momento la observacin de orinas claras sugiere no lesin de importancia dentro de la vejiga. Se debe evitar ingresar en el hematoma. Las lesiones concomitantes de la vejiga deben resolverse dentro de la misma. Debe evitarse el drenaje del espacio prevesical por el riesgo de infeccin. Luego de 3-6 meses el hematoma se reabsorber y la prstata regresar a su posicin normal. En los casos de lesiones completas el abordaje diferido asume como inevitable la presencia de una estrechez que necesitar de una uretroplastia.

E. Ruptura uretral parcial


1. Habitualmente cura espontneamente. El tratamiento inicial es la colocacin de un drenaje vesical suprapbico. Si existe hematuria macroscpica, deber explorarse la vejiga. En el caso de hematuria microscpica deber realizarse una cistografa. Luego de las 2-3 semanas de drenaje vesical suprapbico deber realizarse cistouretrografa miccional. Habitualmente la cicatriz uretral es mnima. Cuando sta evoluciona hacia la estrechez, generalmente corta, es manejada con la uretrotoma.

2.

F. Lesin del cuello vesical


1. 2. Debe repararse rpidamente para evitar la incontinencia, la infeccin y la fstula. El diagnstico debe hacerse con la cistografa o por la palpacin en el momento de la exploracin. En el caso de una laceracin debe utilizarse el sondeo uretral o el drenaje vesical suprapbico. Cuando existe ruptura completa o avulsin se realizar el tratamiento quirrgico correctivo, habitualmente difcil. Los nios son ms proclives a esta lesin y su complicacin: la incontinencia. Su causa es el escaso desarrollo de la prstata, que permite que la lesin rasgue la misma hasta el cuello vesical.

3.

4.

G. Lesiones por objeto romo de la uretra anterior


1. Introduccin En contraste con las lesiones de la uretra posterior, son causadas por la accin directa sobre el pene y la uretra de un objeto de esas caractersticas. Tiene pocas lesiones asociadas y generalmente baja morbilidad. Son lesiones por compresin sobre el perin donde la uretra bulbar es destruida contra el hueso pubiano por una cada sobre dicho objeto romo. Anatoma i) La uretra y el cuerpo esponjoso estn rodeados por una fascia de tnica albugnea que posteriormente es rodeada por la fascia de Buck que envuelve cada cuerpo cavernoso y se inserta en el diafragma urogenital.

2.

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ii)

Cuando la fascia de Buck esta intacta, la sangre y la orina desde la uretra se mantienen dentro del pene. Puede observarse como una imagen en manga de equimosis e inflamacin peneana. iii) Cuando la fascia de Buck se rompe, la sangre y la orina desde la uretra rota puede difundirse al escroto, pared abdominal, perin, cara interna de muslos, siendo retenida en las fascias de Dartos, Scarpa y Colles. Como esos planos fasciales superficiales son contiguos, el fluido y la infeccin son limitados por los extremos fijos de ellos. A saber: clavculas, diafragma UG, y la fascia lata en la zona de la cadera, respectivamente. La extravasacin hacia el perin forma el clsico signo de la mariposa (limitado por la insercin de la fascia lata). 3. Signos y sntomas: i) Cuando es sospechada esta lesin, no se debe permitir orinar o colocar sonda hasta realizar Uretrocistografa. ii) Signos potenciales de lesin incluyen: (1) Antecedentes inmediatos de trauma perineal. (2) Meatorragia. (3) Edemas o equimosis o aumento de la sensibilidad a nivel perineal y/o escrotal (signo de la mariposa). (4) Hematoma peneano. (5) Incapacidad para orinar. Clasificacin y manejo: i) Contusiones. Frecuentemente ocurre cuando un catter de Foley es movilizado con el globo inflado o es inflado dentro de la uretra anterior. La presencia de sangre por el meato o en el inicio o al final de la miccin sugieren su presencia, pero sin extravasacin del contraste en la uretrografa. Si no existe dificultad miccional y la orina es clara, no se necesitar otro tratamiento. ii) Laceraciones. Sobre las bases de la uretrografa pueden aparecer laceraciones completas o no. En stas ltimas el contraste se observa proximal al sitio de la extravasacin; y en la vejiga; cura rpidamente y con pocas posibilidades de desarrollar una estrechez. El tratamiento es el drenaje vesical suprapbico por 2-3 semanas. La cateterizacin es descartada por el alto riesgo de convertirla en una completa. Las laceraciones completas desarrollan fcilmente estrecheces que requieren tratamiento con ciruga abierta, en un segundo tiempo (un mes). Los pacientes que desarrollan una oclusin completa requieren drenaje vesical suprapbico por 3-6 meses, antes de la reparacin definitiva. Pacientes con consulta tarda y extravasacin deben drenar el tejido subcutneo y resecar todos los tejidos desvitalizados o infectados. Puede ser necesario drenar el escroto y el pene. Complicaciones: i) El diagnstico o el tratamiento retrasados predisponen a la infeccin genital de la orina o sangre extravasadas, con la posibilidad de abscesos, sepsis y fascitis. ii) Las mayores complicaciones tardas son: la estrechez, la curvatura peneana, el acortamiento peneano, la disfuncin erctil y la incontinencia.

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H. Lesiones penetrantes de la uretra anterior


Las heridas por arma de fuego en la uretra anterior son poco frecuentes. Es el 2% de las heridas por arma de fuego del aparato urogenital. Estn presentes en la mitad de las heridas por esa arma en el pene. Y en el mismo porcentaje de las heridas del perin. 1. Signos y sntomas La cantidad de contraste extravasado en la UGR no se correlaciona con la severidad de lesin. Esta radiografa ser realizada si el estado del paciente lo permite en las siguientes situaciones: i) Todas las heridas penetrantes del pene y perin. ii) Sangre por el meato. iii) Hematuria macroscpica. iv) Sospecha de lesin uretral. Manejo: i) Se sugiere el abordaje temprano en las heridas por arma blanca y por bala de baja velocidad. El abordaje retrasado luego de la cistostoma o sondas lleva al 80% de estrecheces en comparacin con el 10% de la reparacin inicial. ii) El tratamiento quirrgico es conservador, con desbridamiento, y sutura trmino-terminal sobre catter de silastic. El cuerpo esponjoso debe ser cuidado especialmente para evitar cuerda, estrecheces y fstulas. iii) Cuando la lesin es muy extensa como en el caso de las heridas por armas de fuego de alta velocidad, y los bordes no se puedan aproximar, se debe marsupializar la uretra y dejar drenaje vesical suprapbico. Dejando para uretroplastia en segundo tiempo luego de 3-6 meses.

2.

V. GENITALES EXTERNOS
A. Introduccin
Las causas de las lesiones traumticas de los genitales externos son: 45% objetos penetrantes, 45% objetos romos, y 10% quemaduras y accidentes industriales. Las lesiones extensas son de diagnstico y tratamiento complejo. Adems de los aspectos cosmticos y funcionales presentan efectos psicolgicos y emocionales de mucha importancia.

B. Lesiones penetrantes
Aunque relativamente raras, alcanzan del 30-70% de todos los traumas urolgicos penetrantes. 1. Lesiones asociadas. En la prctica militar los misiles de alta velocidad y los fragmentos de minas afectan frecuentemente extremidades inferiores, abdomen y trax. La mortalidad supera el 25%. En la prctica civil las lesiones por misiles de baja velocidad son frecuentemente aisladas o asociadas a lesiones de los tejidos superficiales y sin mayor mortalidad. Menos frecuentemente se asocian a lesiones vasculares, intestinales y esquelticas.

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2.

Manejo. Se aplican los principios de todas las heridas por arma de fuego. Las lesiones en los tejidos esponjosos u cavernosos requieren un meticuloso desbridamiento y hemostasia delicada. Se realizar: un buen lavado, extraccin de cuerpos extraos, evacuacin de hematomas, reparo de lesiones asociadas y cierre de la lesin. Lesiones escrotales: i) Todas las lesiones escrotales por arma de fuego que llegan a la fascia de Dartos o que producen severa inflamacin debern ser exploradas rpidamente. An si el Dartos est intacto en la exploracin, el drenaje del hematocele frecuentemente acorta el perodo de recuperacin, previene la infeccin y eventual atrofia testicular. Algunos casos seleccionados con evaluacin ecogrfica testicular permiten un tratamiento conservador. ii) El objetivo de la exploracin escrotal es la preservacin testicular con la intencin de mantener la produccin andrognica y obtener buenos resultados cosmticos. iii) Los testculos daados se preservan desbridando todos los tbulos extruidos y desvitalizados, aproximando luego la albugnea, y drenando con Penrose. A pesar de los esfuerzos la orquiectoma se practica en el 25-70% de los casos. En la guerra, con misiles de alta velocidad ese porcentaje se eleva al 90%. Lesiones peneanas: i) Todas las heridas por arma de fuego en el pene requieren una UGR, pues casi la mitad de los casos se asocian a lesiones uretrales. ii) Las heridas por arma de fuego que penetran en la fascia de Buck deben ser exploradas. Las lesiones del cuerpo cavernoso deben ser reparadas en forma temprana para evitar la disfuncin erctil, cicatriz, curvatura e infeccin. iii) Generalmente se exploran por incisin subcoronal circunferencial o en la base. Luego de exponer la fascia de Buck se cierran los defectos. iv) El objetivo del tratamiento es evitar la curvatura y la DSE. Se retornar a la actividad erctil en 4-6 semanas. Manteniendo la ereccin en el 90-100% de los casos.

3.

4.

C. Lesiones no penetrantes: ruptura testicular


Las causas ms comunes son los accidentes en moto y automvil, seguidas por las deportivas. 1. Signos y sntomas. Dolor a la palpacin, nausea y vmitos, distintos grados de edema y equimosis escrotal, lo que a veces dificulta la inspeccin para determinar el estado de los testculos, y epiddimos, y la presencia de hematoma o hematocele. Procedimientos diagnsticos. El examen ms preciso es la exploracin de la tnica albugnea. Cuando el examen fsico es dudoso, debido a inflamacin escrotal, la ecografa ha demostrado ser til para evaluar la integridad testicular. Ecos no homogneos e irregulares son sugestivos de extrusin de los tbulos seminferos y hemorragia. Manejo. A pesar de la presencia de un hematocele, la integridad de la albugnea permite proceder en forma conservadora, debiendo controlar el sangrado o la aparicin de infeccin. Todos los traumas con ruptura testicular nos obligan a ciruga temprana. En ella, su exploracin y reparacin nos lleva a preservar el rgano en ms del 90% de las veces. En contraposicin la exploracin retrasada baja esas oportunidades al 50% y prolonga el tiempo de recuperacin. Los procedimientos quirrgicos no son diferentes de los utilizados en los traumas penetrantes.

2.

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D. Fracturas peneanas
1. La causa ms frecuente es la angulacin brusca del pene en ereccin durante la relacin sexual o la masturbacin. Es un desgarro de la tnica albugnea del pene. El paciente presenta un ruido de crack e inmediatamente dolor y detumescencia. Posteriormente se inflama y ms tarde las erecciones son desviadas del eje axial peneano. Lesiones asociadas ocurren en el 20% de los casos. En el caso de uretrorragia, hematuria, dificultad miccional, se completar con UGR. La localizacin de la lesin se realiza por palpacin del defecto en la albugnea, aumento de la sensibilidad, con hematoma y flexin hacia el lado contralateral. La ecografa no aporta datos confiables. La cavernosografa aunque de valor diagnstico, es muy invasiva. Deber explorarse rpidamente, evacuando el hematoma y reparando la lesin que generalmente es de trayecto transverso. Los resultados habitualmente son buenos. El manejo conservador frecuentemente lleva a la fibrosis, dolor y angulacin a la ereccin.

2. 3.

4.

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6. 7. 8.

E. Amputacin peneana (emasculacin)


Generalmente es una autoagresin en un paciente sictico joven. Menos frecuentemente es el resultado de un accidente de calle, o industrial con o sin quemadura, o de un asalto. 1. Manejo. Todas las veces intentaremos su reparacin, a pesar de su retraso y cuadro sictico. Lo mismo haremos con los transexuales. Los pacientes con autoagresin sern tratados con rehabilitacin psicolgica. Actualmente con muy buenos resultados. Adems, ni bien lo recibimos se deber solicitar ayuda al cirujano especializado en microciruga vascular. El rgano amputado debe ser lavado y enfriado a 4 grados para evitar el dao isqumico. Pasadas las 12 horas de isquemia caliente es muy alta la probabilidad de fallo. Con isquemia fra puede pasar hasta 24 horas. Objetivos. Sern dirigidos a aspectos cosmticos y funcionales. Peneanos y uretrales. Primeramente se aproximan los cuerpos cavernosos, luego la uretra y cuerpo esponjoso sobre sonda de Foley, y finalmente la arteria dorsal, vena y nervios cuando es posible. En el caso de no disponer del rgano o est muy daado deber dejarse el mun como en una penectoma. Complicaciones postreimplante. La ms frecuente es la necrosis de la piel que cubre el rgano amputado. Tambin figuran: edema crnico, baja sensibilidad y estrechez uretral.

2.

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F. Amputacin testicular
1. La autocastracin generalmente acompaa a la anterior (emasculacin) en un paciente transexual y psictico. El testculo no tolera bien la isquemia caliente (lmite: 4-6 horas). El reimplante es difcil aunque deber intentarse ante la ausencia de uno o ambos.

2. 3.

G. Avulsin de la piel de los genitales


1. Introduccin. En el pasado la causa ms frecuente se relacionaba con maquinarias agrcolas u otras rotativas que por accidente tomaban las ropas y se llevaban la piel. En la actualidad se ven reducidas por medidas de seguridad. Los accidentes por desaceleracin en moto o bicicleta las producen. Tpicamente la piel se ve separada de los tejidos subyacentes por ruptura del tejido celular a lo largo de las fascias avasculares. En el caso del pene lo hace por fuera de la fascia de Buck. En el caso del escroto, por fuera de la fascia espermtica externa. Dejando indemnes el cordn, testculos, cuerpos cavernosos y uretra. Manejo: i) Escroto. Dado que su piel depende de la arteria pudenda interna y sus ramos terminales, su amputacin completa no permite el reimplante. Esta zona tiene un excelente aporte sanguneo, es muy elstica y complaciente. Aunque se pierda el 60% de su superficie, puede ser cerrada por primera. Cuando no existan lesiones asociadas, la superficie de piel perdida sea mayor, y est limpia y fresca, deber pensarse en el injerto y reconstruccin. En el caso de un paciente inestable y la herida est o sea potencialmente infectada es preferible dejar testculos y cordn expuestos lavndolos frecuentemente hasta el 5 da que se colocarn en un bolsillo subcutneo de la cara interna de los muslos. Esta zona es ideal para la posterior reconstruccin escrotal, perineal. No es difcil mantener las curaciones limpias, y protege bien los testculos. En pacientes aosos o con discapacidades, donde importa menos la cosmtica y la fertilidad, es una opcin de manejo a largo plazo. La reconstruccin total de la piel del escroto puede ser realizada por injerto con maya de piel autloga, movilizacin de piel de cara interna de muslo y la ayuda de expansores de tejido. ii) Pene. Habitualmente requiere reconstruccin inmediata. Cuando la lesin de piel sea circunferencial, la piel distal debe ser resecada hasta el surco balanoprepucial. De esta manera se evita el edema crnico. El objetivo es cosmtico y funcional sobre pene y uretra. Ante la incapacidad de lograr el cierre directo por falta de sustancia se puede utilizar injerto libre, en la zona denudada. La maya slo debe utilizarse en los pacientes que no tengan ereccin, pues esta la restringe por falta de elasticidad. En los pacientes aosos e impotentes se puede enterrar en el escroto, fabricando un tnel debajo del Dartos.

2.

H. Quemaduras perineales y genitales


1. Son el resultado de la accin directa de la llama y en menor grado, del agua o grasa hirviente.

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2.

Muchas son de 1-2 grado y curan con el uso tpico de agentes antimicrobianos; rara vez requieren desbridamiento de tejidos necrticos. La piel del pene es muy fina y proclive a quemarse en toda su profundidad. Por definicin debe ser atendida en unidad de cuidados intensivos o de quemados. Comnmente ocurre en asociacin de quemaduras que a veces exceden el 40% de la superficie corporal. Las quemaduras de pene aisladas son raras aunque cuando ocurren son consecuencia de asaltos u abuso sexual. La evaluacin inicial incluye un completo examen, anlisis de laboratorio con examen de orina, profilaxis antitetnica, atbs. endovenosos y estimacin de la extensin y profundidad de la quemadura. El tratamiento inicial ser dirigido al aporte de lquidos y electrolitos en forma agresiva. Rpidamente se colocar drenaje vesical suprapbico para evitar retencin y monitorizar la diuresis. Los catteres de Foley deben ser evitados si la quemadura es de tercer grado y ocupa el glande o la zona ventral. Para las quemaduras de tercer grado con clara demarcacin entre tejidos viables y no, deber desbridarse rpidamente la piel y reconstruirse con injerto, evitando de esta forma la infeccin y reduciendo los perodos de recuperacin y la formacin de cicatrices retrctiles. Las quemaduras del glande no deben ser desbridadas ni injertadas salvo en el caso de necrosis. El desbridamiento intenso y posterior injerto produce malos resultados cosmticos. Despus de la quemadura, si es pequea, la curacin sobreviene espontneamente.

3. 4. 5.

6.

7.

8.

9.

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CAPTULO 9
FUNCIONAMIENTO MICCIONAL NORMAL Y PATOLGICO

El tracto urinario inferior (TUI) funciona como un grupo interrelacionado de estructuras, dirigidas a conseguir un perodo de llenado y almacenado eficiente de orina en la vejiga, (a baja presin y con perfecta continencia); seguido de un perodo corto de vaciado completo voluntario y placentero. En el adulto est bajo el control voluntario, a diferencia con otras vsceras que son reguladas por mecanismos involuntarios. Estos ciclos corresponden respectivamente a inhibicin de los reflejos de vaciado y activacin de los de almacenado en la primera parte, seguidos de inhibicin de los reflejos de almacenado y activacin de los de vaciado en la segunda.

I. ANATOMA, FISIOLOGA, TERMINOLOGA Y FARMACOLOGA


A. La denominacin de TUI incluye vejiga urinaria, uretra y msculo estriado periuretral. Anatmica y embriolgicamente la vejiga ha sido dividida en detrusor y regin trigonal. Los trminos cuerpo y base vesical se refieren a diferencias funcionales ms que anatmicas del msculo liso vesical, relacionadas con caractersticas neuromorfolgicas y neurofarmacolgicas del mismo por encima (cuerpo) y por debajo (base) de la unin ureterovesical. El cuello vesical definido por algunos como esfnter interno y uretra proximal se refiere a la musculatura lisa uretral desde el meato interno al diafragma urogenital [Figura 1]; no es un rea diferente anatmica pero s funcional. Aunque algunos autores se refieren al esfnter proximal en forma separada al cuello vesical, virtualmente no existen cambios fisiolgicos, farmacolgicos ni patolgicos que afecten a uno de ellos sin afectar al otro. Esta zona normalmente aumenta su resistencia durante el llenado vesical y la disminuye durante la contraccin de vaciado vesical. En ella existe una fina capa de msculo liso longitudinal envuelta por otra ms fina circular. La primera, continuacin de la correspondiente de la vejiga, acortara y embudizara la uretra durante la miccin y la otra sera responsable del tono de cierre. En el cuerpo vesical no existen capas bien diferenciadas de msculo liso, a diferencia de la base en la que existe un esbozo de organizacin en capas, externa e interna longitudinal y media circular. La descripcin clsica de esfnter uretral externo se refiere al msculo estriado dentro del diafragma urogenital en el piso de la pelvis. Es responsable de la maniobra de freno voluntario del flujo miccional. El concepto actual de esfnter estriado se refiere a la porcin extramural (periuretral) e intramural del mismo. La primera correspondera de manera general a la clsica definicin de esfnter uretral externo. La segunda se refiere al msculo esqueltico que est en ambos sexos ntimamente asociado con la uretra algo por encima de la zona de

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mayor condensacin de msculo estriado extramural (que se contina con el cuello vesical en la mujer y est por debajo del pex prosttico en el varn) formando parte integral con la capa muscular externa de la uretra (denominado por algunos como rabdoesfinter interno). Aunque existen diferentes opiniones acerca de la ultraestructura y fisiologa de las diferentes partes de fibra muscular estriada dentro del mecanismo esfinteriano estriado, hay acuerdo en el aumento progresivo de su actividad durante el llenado y almacenado vesical, as como la virtual desaparicin de la misma al comienzo y durante el vaciado.

Figura 1 Anatoma vsico-uretral

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B. La inervacin del msculo estriado intramural proviene sobre todo de S4 y menos de S3 a travs de los nervios plvicos y pudendos. Los cuerpos de las neuronas estn localizados en el ncleo de Onuf en S2-4 de la espina sacra anterolateral. El piso pelviano esta inervado por el nervio pudendo y posiblemente por el plvico. 1. La estimulacin de los receptores Alfa-adrenrgicos produce contraccin del msculo liso del cuello vesical y 3 cms. de la uretra proximal en ambos sexos. La estimulacin de los Beta-receptores muestra en esta zona una muy dbil respuesta, aunque genera una relajacin del fondo vesical. Las sensaciones del tracto urinario inferior son percibidas en el sistema nervioso central si est sano. As tanto la sensacin de distensin como de contraccin vesical ascienden por la mitad anterior de la mdula (espinotalmicos) y las del piso pelviano lo hacen por las columnas posteriores. La Formacin Reticular posiblemente sea la encargada de despertar al sujeto cuando tiene el deseo de orinar durante el sueo o incluso de inhibir la miccin en forma subconsciente durante l. Esto tiene implicancias en la enuresis. Este centro balancea, facilita e inhibe el acto miccional. Adems acta sobre el centro sacro donde se integran las actividades entre vejiga y uretra.

2.

C. El mecanismo de cierre uretral mantiene una presin de cierre positiva an ante el aumento brusco de la presin abdominal. La continencia puede ser mantenida por el mecanismo proximal (cuello) o finalmente por el distal donde existe la mxima presin de cierre y se condensan msculo liso y estriado. Estas dos zonas actan como unidad pero pueden daarse en forma separada. 1. Los factores que contribuyen al cierre de la uretra son : i) El msculo estriado intrauretral. ii) La transmisin de las presiones abdominales a la uretra proximal. iii) La tensin superficial de la mucosa. iv) La configuracin y el soporte del cuello vesical. v) La vasculatura submucosa. vi) La elasticidad del cuello. vii) La longitud uretral. Desde el punto de vista objetivo se puede medir: la presin de cierre uretral, la electromiografia del esfnter estriado, y el aspecto endoscpico de la uretra. Tambin es de importancia fundamental recordar que las fascias envuelven la uretra proximal y la base vesical sostenindolas como una hamaca, sobre las que actan las presiones abdominales y comprimen. Normalmente la presin de cierre uretral decrece antes del comienzo de la miccin sincrnicamente con el descenso de la base vesical [Figura 2]. Parte es debido a la relajacin activa del piso plvico y parte a relajacin del msculo estriado intrauretral. Muchas mujeres orinan solamente con la relajacin de la uretra. Sin duda la resistencia uretral es mucho menor en ellas y la sola contraccin de la capa de msculo liso longitudinal, permite acortar y embudizar la misma facilitando la miccin.

2.

3.

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Figura 2. Presin uretral (U), Electromiografa (E), Presin vesical (V). (1) Al inicio de la miccin las presiones uretrales bajan y luego la presin vesical sube. (2). El flujo es iniciado ante el aumento de la presin vesical y la relajacin del esfnter uretral. Al final de la miccin aumenta la presin uretral, reaparece la actividad elctrica y baja la presin vesical.

D. La vejiga es cubierta en su cara superior por el peritoneo y comprimida por otras vsceras. En su cara inferior es sostenida por el piso plvico y conectada a condensaciones de la fascia endoplvica y ligamentos, como el pubouretral. As para un adecuado funcionamiento necesita estar en una adecuada posicin anatmica; de manera opuesta, padeciendo defectos en sus soportes pueden suceder incontinencias y prolapsos. El detrusor esta compuesto de una red de bandas de msculo liso no dispuesto en capas como en el intestino. Tampoco est claro el funcionamiento y la anatoma del cuello vesical, aunque existen varias teoras. En el msculo detrusor existe mucha acetilcolinesterasa siendo esta una evidencia de la preponderante innervacin colinrgica. Hay una escasa actividad noradrenrgica. 1. Los nervios parasimpticos motores llegan al detrusor provenientes de los plexos plvicos. Las fibras preganglionares utilizan las races sacras 2 a 4, dentro de los nervios plvicos. Las fibras preganglionares parasimpticas y las postganglionares simpticas hacen su sinapsis con las clulas ganglionares localizadas cerca y dentro de la pared vesical. Se cree que las fibras simpticas inhiben a las parasimpticas antes de ser desconectadas al comienzo de la miccin. La inhibicin nerviosa del detrusor desde un estimulo del piso pelviano o zona perianal es utilizada en la prctica para disminuir la hiperactividad. Puede que el camino usado sea el anterior, explicndose de esta manera la cualidad de acomodacin vesical a volmenes crecientes de su llenado. La innervacin simptica a los ganglios plvicos proviene de T10 a 12 corriendo por los nervios presacros y plexos hipogstricos. Los nervios sensoriales de la vejiga corren junto a los motores. Los aferentes propioceptivos relacionados con la tensin entran en los segmentos sacros as como la mayora de los enteroceptivos relacionados con el dolor y la temperatura [Figura 3].

2.

3.

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Figura 3 Posible inervacin del rbol urinario inferior

E.

La funcin del tracto urinario inferior incluye la faz de llenado y la faz de vaciado. 1. Durante la primera existe actividad del SNS, con estmulo de cierre alfa sobre uretra y beta de relajacin vesical. Adems el parasimptico es inhibido. En la segunda se inhibe el simptico y se estimula la contraccin vesical parasimptica colinrgica. La relacin entre volmenes crecientes de orina y presin vesical es denominada compliance o acomodacin. En condiciones normales la presin no aumenta hasta que se inicia la face miccional voluntaria. En cambio en la uretra, el estmulo alfa durante la 1 faz, genera aumento progresivo de las presiones, reforzndose ante los aumentos bruscos de presin abdominal (tos, estornudo) y manteniendo el gradiente uretrovesical que permite la continencia. De manera opuesta durante la faz de vaciado se invierte el gradiente de presiones, iniciando al final un nuevo ciclo [Figura 4 - ver Anexo].

2.

3.

II. FUNCIONAMIENTO MICCIONAL PATOLGICO


Nos vamos a referir a las alteraciones ms frecuentes vistas en la prctica urolgica, del funcionamiento vesicouretral.

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A. La Obstruccin de salida consecuencia de la hipertrofia prosttica benigna es la disfuncin ms frecuente en el varn adulto. En ella el paciente se queja de trastornos durante las fases de llenado y vaciado. Los hallazgos urodinmicos son: flujo bajo con altas presiones vesicales miccionales; a veces acompaado de esfuerzo abdominal. Asimismo el 50% de esta patologa muestra hiperactividad (inestabilidad) del detrusor (elevacin de presiones superior a 15 cc de H2O en volmenes de 200 cc.) cuyo resultante es la urgencia, la frecuencia, y eventualmente la incontinencia. Su tratamiento es dirigido a la disminucin de la obstruccin, que alivia la hiperactividad en el 70% de los casos [Figura 5].

Figura. 5 Obstruccin Uretral Prosttica

B.

La disfuncin del cuello vesical est caracterizada por una insuficiente abertura del mismo durante el vaciado. Es vista casi exclusivamente en el adulto joven que se queja de sntomas obstructivos e irritativos de larga data. Frecuentemente han visto muchos urlogos, que cata-

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logan como sicolgicos estos sntomas, pues los hallazgos fsicos (TR sin hipertrofia), ecogrficos (residuo negativo) y endoscpicos (normal) coinciden. Pero la flujometra muestra obstruccin. Confirmando por video cistouretrografa la localizacin de la misma. Descartando la hipertrofia, las estrecheces y la discinergia esfinteriana estriada. Muchas veces con el transcurso del tiempo este paciente puede desarrollar una HPB que complica la situacin. La primera se mejora por la incisin endoscpica del cuello vesical y la segunda por la reseccin de la hipertrofia. La patologa del cuello vesical es muy rara en la mujer y su tratamiento endoscpico debe ser hecho con cautela dada sus consecuencias sobre la continencia [Figura 6].

Figura 6 Disfuncin del cuello vesical

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C. Sndrome de baja presin con bajo flujo. Ocurre en varones muy jvenes cuya sintomatologa es: frecuencia, urgencia y chorro dbil. El diagnstico es urodinmico (baja presin vesical de vaciado) sin alteraciones endoscpicas. Tienen dificultad de orinar frente a otros. No se conocen buenos tratamientos [Figura 7].

Figura 7 Sndrome de baja presin- bajo flujo.

D. Sndrome de Hinman. Conocido tambin como vejiga no neurognica-neurognica, caracterizada por una contraccin involuntaria del esfnter estriado durante la miccin en ausencia de enfermedad neurolgica demostrable. El diagnstico de difcil realizacin es hecho por estudios presin flujo y electromiografa. Posiblemente la etiologa est relacionada con una alteracin del proceso de maduracin del control miccional. El tratamiento preferido es el biofeetback. El cateterismo intermitente puede ser de ayuda.

E. La vejiga descompensada. Situacin que puede ser vista luego de largo tiempo de obstruccin u
ser consecuencia de una vejiga neurgena. El tratamiento farmacolgico con agonistas colinrgicos o alfalticos en general no tiene resultados. El cateterismo intermitente es la mejor opcin.

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F. Retencin postoperatoria. Puede ser consecuencia de muchas razones. Entre ellas: los analgsicos opiceos, la sobredistencin anestsica, y los daos neurolgicos intraquirrgicos. En ausencia de ellos, el retorno a la normalidad se alcanza fcilmente. Mientras esto ocurre, el cateterismo intermitente es de gran ayuda. En los casos concomitantes de HPB con severa obstruccin preoperatoria se debe actuar desobstruyendo [Figura 8].

Figura 8 Retencin postoperatoria

III. INCONTINENCIA DE ORINA


Es la prdida involuntaria de orina. Implica un signo, un sntoma y una condicin. Ante ella, se inicia la bsqueda de su causa, no debiendo ser considerada meramente como una alteracin de la contractilidad del detrusor o de la resistencia uretral. Estas situaciones pueden ser clasificadas de la siguiente manera:

A. Extrauretral:
1. 2. Fstula. Urter ectpico.

B. Uretral:
1. Funcional: i) Discapacidad fsica ii) Falta de conciencia. Anomalas del funcionamiento vesicales: i) Hiperactividad (contracciones no inhibidas). ii) Baja acomodacin. iii) Hipersensibilidad.

2.

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131

3.

Anomalas uretrales: i) Incontinencia de stress o esfuerzo. ii) Deficiencia esfinteriana intrnseca. iii) Inestabilidad uretral. iv) Goteo postmiccional: (1) divertculo uretral; (2) retencin vaginal. Incontinencia por rebosamiento De todas, la ms comn es la debida a hiperactividad del detrusor con obstruccin de salida. La primera ocurre en el 70% de los casos secundaria a prostatismo. El tratamiento de la hiperactividad sola puede descompensar los efectos de la obstruccin. Pero la desobstruccin hace desaparecer la hiperactividad en un perodo que oscila en 1 a 6 meses pudiendo llegar hasta el ao. Se ha descripto hiperactividad con fallo contrctil en los paciente con obstruccin crnica, habitualmente ancianos que pueden ser incontinentes y tener paredes vesicales trabeculadas consecuencia de esfuerzo vesical crnico de vaciado. El tratamiento quirrgico de una incontinencia esfinteriana con dao contrctil vesical debe hacernos pensar en una posible necesidad de cateterismo intermitente postoperatorio y por lo tanto deberamos evaluar la capacidad y la voluntad del paciente para realizarlo, as como su informacin. La incontinencia esfinteriana puede coexistir con hiperactividad vesical an sin obstruccin. De hecho frecuentemente en la incontinencia de orina de Stress existe inestabilidad vesical. Ella es la causa frecuente de fallo en la correccin por suspensin quirrgica de este tipo de incontinencia. La disminucin de la acomodacin vesical es un hecho visto frecuentemente coexistiendo con la incontinencia de Stress. Su mejora no se observa luego del tratamiento quirrgico de sta. En algunas ciruga radicales pelvianas se puede observar la combinacin de disminucin de la acomodacin vesical con dao contrctil vesical ms obstruccin uretral con esfnter liso no funcionante y manteniendo el tono esfinteriano estriado que no responde voluntariamente a la relajacin. Estos pacientes pierden orina por trastornos de acomodacin y uretrales en momentos que aumenta la presin abdominal. La vejiga hiperactiva puede verse sin la presencia de factores irritativos u obstructivos vsicouretrales causando o no incontinencia. La incontinencia de orina afecta al 10% de las mujeres de menos de 65 aos dificultando la autoestima, la independencia, la vida social, las actividades diarias y la actividad sexual.

4.

C. Los tipos ms comunes de incontinencia son:


1. Incontinencia femenina asociada a la uretra. Clsicamente la incontinencia esfinteriana se divide en Incontinencia genuina de stress y Deficiencia esfinteriana intrnseca. i) La primera est asociada a hipermovilidad uretral y es consecuencia de defectos del soporte vesicouretrales. ii) La segunda muestra una escasa o nula funcin del cuello o esfnter liso proximal uretral. iii) Esta divisin no suele ser absoluta. Siendo la mayora de las veces una combinacin de ambas condiciones. Adems puede observarse hipermovilidad sin incontinencia y puede no descender la uretra y tener prdida de orina. Esto posiblemente es por abertura de la cara posterior del cuello ante el esfuerzo.

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La hiptesis de la hamaca propone que en la incontinencia de stress consecuencia de la hipermovilidad existe una prdida de la estabilidad de las capas de soporte suburetral. Y que ante el aumento de la presin abdominal cuando ese soporte est intacto la uretra es comprimida evitando el escape de orina. En cambio cuando ese soporte es laxo o movible, la uretra no es firmemente comprimida y sucede la incontinencia. La deficiencia esfinteriana intrnseca denota un mal funcionamiento de los mecanismos esfinterianos. El cuello vesical est abierto en reposo, y el punto de presin de perdida ante la maniobra de Valsalva es bajo, as como la presin de cierre uretral. Es consecuencia de cirugas uretrales, trauma o lesiones neurolgicas. El trmino Inestabilidad uretral se refiere a un fenmeno infrecuente donde suceden episodios de cada de la presin de cierre uretral no relacionado con aumento de la presin vesical o abdominal. Se debe separar de la normal relajacin uretral premiccional. 2. Incontinencia uretral masculina. En teora es similar a la femenina pero en la prctica no est asociada con la hipermovilidad. Se asemeja a la deficiencia esfinteriana de la mujer en los casos de ciruga radical de la prstata. Por otra, existe poca o ninguna informacin a cerca de la inestabilidad uretral. Incontinencia femenina de causa vesical. Sus causas estn relacionadas con la inestabilidad vesical y con la baja acomodacin. Cuando la primera es de origen neurolgico se denomina hiperreflexia, siendo debidas a lesiones suprasacrales. El origen no neurolgico es oscuro; y su asociacin con la incontinencia de stress es frecuente. Habitualmente la correccin de la incontinencia de stress la hace desaparecer. Incontinencia masculina de causa vesical. Su fisiopatologa es semejante a la femenina (hiperactividad). Y aunque no existe asociacin con la incontinencia de stress, si la hay con la obstruccin infravesical (mayor al 50%). Situacin que se revierte con el tratamiento de ella en la mayora de los casos. Incontinencia por rebosamiento. Se refiere a la prdida de orina asociada a la retencin urinaria. Mas frecuente en el varn. Verdaderamente es una falla del vaciado que origina una retencin a punto tal que la presin vesical (por sobredistencin) supera a la resistencia uretral. El estado final es la inactividad del detrusor. El origen reconoce concausas obstructivas, neurolgicas y farmacolgicas.

3.

4.

5.

D. Manejo de la Incontinencia: incluye proceso de evaluacin y tratamiento. Su complejidad depende de:


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. el problema clnico concomitante; las experiencias teraputicas previas; el deseo de tratamiento del paciente; el objetivo teraputico del paciente; el deseo del paciente de evitar tratamientos invasivos; la capacidad del paciente de entender y seguir las instrucciones; las expectativas de mejoras del paciente bajo ptimas circunstancias; la experiencia del personal paramdico; consideraciones ambientales y econmicas.

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IV. MANEJO DE LAS DISFUNCIONES DEL TRACTO URINARIO INFERIOR


Los estudios urodinmicos proveen la informacin para el manejo de las disfunciones. Sin embargo ellos deben ser realizados luego de haber evaluado los sntomas, el examen fsico, los anlisis y las imgenes. Estos son los que permiten un tratamiento inicial, pues no en todos los pacientes con disfunciones es prctico el uso de la urodinamia. A continuacin se dan los principios generales.

A. Problemas en faz de almacenamiento (Hiperactividad vesical e incompetencia esfinteriana).


1. La Hiperactividad, idioptica o neurolgica, y la Baja Acomodacin pueden generar sntomas, acompaados o no con incontinencia. Y tambin puede generar daos al rin por dilatacin del tracto urinario superior. Su tratamiento puede ser: conservador, mdico y quirrgico. i) Las medidas conservadoras consisten en: (1) disminuir la ingesta lquida y slida; (2) entrenamiento vesical (retencin de mayor volmen de orina por separacin de micciones); (3) ejercicios del piso plvico, que en forma refleja pueden inhibir contracciones del detrusor; (4) el uso del biofeetback. ii) Las medidas mdicas se refieren a las drogas con accin anticolinrgica como la: Oxibutinina, la Tolterodina, el Trospium, la Darifenacina y la Solifenacina. Las dos primeras con presentaciones de liberacin inmediata o prolongada. El inconveniente de ellas es la boca seca, la dificultad de acomodacin visual, la constipacin, y la hipertermia de origen central. Recientemente el uso de Toxina Botulnica tipo A ha demostrado tener buen efecto cuando se la aplica por inyecciones en mltiples sitios de la pared vesical por va endoscpica. La neuromodulacin es utilizada cuando las anteriores medidas han fallado; usando electrodos percutaneos insertados en el orificio de salida de S3. Previamente se realiza durante un perodo de prueba la estimulacin externa, testeando resultados; si ellos son buenos se realiza la tunelizacin subcutnea del dispositivo con su correspondiente batera. iii) El manejo quirrgico se refiere al agrandamiento o sustitucin vesical. Utilizado cuando las medidas anteriores fallan. El primero requiere segmentos de intestino delgado y grueso, infrecuentemente de urter dilatado luego de nefrectoma por atrofia renal. Estos tramos por lo menos de 30 cms. son detubulizados y suturados al techo vesical. El segundo requiere segmentos ms amplios de intestino, que reciben los urteres; a menos que se preserve el trgono. Son procedimientos con importante morbilidad, situacin que debe explicarse al paciente. Entre ellas: la necesidad del uso de cateterismo intermitente para vaciar la nueva vejiga; la formacin de moco intestinal que puede dificultar el vaciado; la presencia de infecciones urinarias por residuo o moco; la mayor incidencia de tumores en la neovejiga; los trastornos metablicos consecuencia de la mala absorcin de vitamina B12 y la acidosis con la consecuente prdida del calcio seo. Por ltimo, la miomectoma vesical es un nuevo procedimiento que sin tener los mismos resultados que los anteriores, evita las complicaciones de ellos dejndolos para una etapa posterior si hiciera falta. La Incompetencia Esfinteriana puede manifestarse como incontinencia de orina de stress. Y tambin puede manejarse en forma conservadora, mdica o quirrgicamente. i) Los tratamientos conservadores deberan usarse en todos los pacientes que son sospechados de tener o se ha demostrado urodinmicamente que padecen incontinencia de stress. Ellos incluyen: disminucin de la ingesta hdrica, descenso de peso, ejercicios plvicos (10 contracciones de 10 segundos 10 veces por da durante 10 semanas), uso de conos vaginales y estimulacin funcional elctrica. Tambin son de ayuda los dispositivos intravaginales y menor lugar queda para los intrauretrales por su incomodidad.

2.

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ii)

Poco espacio tiene el uso de tratamiento mdico por su escasa eficiencia aunque en contadas oportunidades los alfa agonistas muestran resultados algo positivos. ltimamente la Duloxetina parece tener efecto estadstico de mediana importancia. El mecanismo de accin parece ser a nivel de los ncleos de Onuf de S3-4 . iii) El tratamiento quirrgico debera ser dirigido a sus causas luego del examen vaginal y los estudios urodinmicos. (1) Para la Hipermovilidad Uretral existen tres grupos de operaciones: (a) tcnicas retropbicas (operacin de Bursch y Marshal Marchetti) con los mejores resultados a largo plazo; (b) tcnicas de suspensin con agujas (Pereyra, Stamey, Raz y Gittes) con muchas fallas a 5 aos; (c) tcnicas de hamaca con sus diferentes variables incluyendo las que utilizan la va transobturatriz (muy usadas en la actualidad con bastantes buenos resultados en el corto y mediano plazo) [Figura 9 - ver Anexo]. (2) La Deficiencia Esfinteriana Intrnseca cuando no est asociada al descenso de la pared vaginal anterior es debida a causas neurognicas o traumticas como son las cirugas previas sobre la uretra y el piso vesical. Su tratamiento actual puede ser con: (a) inyecciones uretrales submucosas (colgeno, macrlidos); (b) procedimientos de hamaca o sling usando tcnicas de baja tensin, y; (c) el esfnter urinario artificial que a diferencia de los anteriores puede ser usado en ambos sexos incluyendo nios, con excelentes resultados [Figura 10].

Figura 10 Esfnter urinario artificial.

B. Problemas en la faz de vaciado (Tratados en otras partes de este libro).

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BIBLIOGRAFA
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ANEXO

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CAPTULO 1

Figura 6 Catteres uretrales


1 2 3 4 Catter Robinson recto. Foley. Punta acodada. Triple va

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CAPTULO 6

Figura 1. Zonas de la prstata segn McNeal

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CAPTULO 9

Figura 4 Funcionamiento neurovesical

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CAPTULO 9

Figura 9 Procedimiento de hamaca o Sling ajustable

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ESTA PUBLICACIN SE TERMIN DE IMPRIMIR EN EL MES DE AGOSTO DE 2011, EN LA CIUDAD DE LA PLATA, BUENOS AIRES, ARGENTINA.