RMR2003 CSHPFtuberc

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ISSN 0761-8425
www.splf.org Publication priodique bimestrielle
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Pascal (INIST/CNRS)
Current Contents/Clinical Medicine n6
dcembre
Vol 20 2003
Cahier 2
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3
Prvention et prise en charge
de la tuberculose en France
Synthse et recommandations du groupe
de travail du Conseil Suprieur dHygine
Publique de France (2002-2003)
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Union Europenne (+ Suisse) : 223
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Franaise bnficient de conditions prfrentielles
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permet un accs gratuit la version en ligne de la revue
ladresse suivante : www.splf.org (pour les abonns
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numro de lanne. Les rclamations pour les numros non
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illicite et constitue une contrefaon. Seules sont autorises,
dune part, les reproductions strictement rserves lusage
priv du copiste et non destines une utilisation collective
et, dautre part, les courtes citations justifies par le caractre
scientifique ou dinformation de luvre dans laquelle elles
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dexploitation du droit de copie, 20, rue des Grands-Augustins,
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Sige : 21, rue Camille-Desmoulins,
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Prsident : Daniel Rodriguez
Actionnaire unique :
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Cration graphique : Pierre Finot
Directeur de la Publication : Jean-Franois Muir
SPLF, Paris, 2003
Publication priodique bimestrielle
Commission paritaire n 81445
Dpt lgal : parution
Imprim par Technic Imprim, Les Ulis (91)
4
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trimestre 2003.
Rdacteur en chef
T. Similowski (Paris)
Rdacteurs adjoints
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B. Maitre (Crteil), A. Mercat (Angers), V. Ninane (Bruxelles, Belgique),
J.L. Ppin (Grenoble), J. Robert (Paris), N. Roche (Paris),
F. Sris (Sainte-Foix, Qubec), C. Straus (Paris), T. Urban (Angers)
Consultants pour limagerie
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Consultants pour la mthodologie et les biostatistiques
C. Melot (Bruxelles, Belgique), A. Vergnengre (Limoges)
Consultant pour la pathologie respiratoire professionnelle
J.C. Dalphin (Besanon)
Traducteurs
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Secrtariat de la Revue des Maladies Respiratoires,
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Membres lus :
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Secrtaires gnraux :
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Trsorier :
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de la Revue des Maladies Respiratoires :
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Bureau de la socit
F. Bonnaud, P. Godard, J.P. Grignet, B. Housset,
F.X. Lebas, J.F. Muir, J.P. Orlando, D. Piperno,
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Conseil scientifique de la socit
J. Cadranel, F. Chabot, A. Cuvelier, C. Delacourt,
B. Delclaux, G. Devouassoux, A. Didier, P. Godard,
M. Humbert, R. Kessler, P. Laurent, C. Marguet,
J.C. Meurice, M. Migures, T. Perez, C. Pison,
M. Reynaud-Gaubert, B. Stach, P. Terrioux,
I. Tillie-Leblond, V. Westeel
2003 SPLF, tous droits rservs
PRVENTION ET PRISE EN CHARGE
DE LA TUBERCULOSE EN FRANCE
Synthse et recommandations du groupe de travail
du Conseil Suprieur dHygine Publique de France
(2002-2003)
Composition du groupe de travail :
Prsident : E. Bouvet
D. Abiteboul, F. Antoun, Z. Bessa, C. Billy, B. Dautzenberg, B. Decludt,
J. Gaudelus, V. Jarlier, S. Lerasle, O. Siruguet, V. Vincent
Ont galement particip ce travail : I. Balty, M.-C. Bayeux, T. Comolet, C. Delarue
7S7 Prambule
T. Similowski
7S9 ditorial
Tuberculose : agir plus tt
E. Bouvet
7S13 pidmiologie de la tuberculose
7S13 La tuberculose en Europe
7S14 La tuberculose en France
volution de lincidence
Distribution gographique
Caractristiques dmographiques
Clinique
Bactriologie
Des premiers symptmes linvestigation autour dun cas
Rsultats des traitements
Mortalit
Rsistance aux antituberculeux
Conclusion
7S20 Organisation de la surveillance
pidmiologique de la tuberculose
en France
7S20 Critres de dclaration
Un changement des pratiques
Critres de dclaration retenus
7S21 Circuit de linformation
Les textes
La dclaration obligatoire (DO)
Organigramme (fig. 1)
Fiche de dclaration (Annexe 1)
7S24 Le rle des services de lutte
antituberculeuse : organisation, relation
avec les DDASS et les praticiens
7S24 Les missions des services de lutte antituberculeuse
Le dpistage autour dun cas de tuberculose
Le dpistage cibl dans les groupes risque
Le bilan, le traitement et le suivi mdical de certains patients
tuberculeux
La vaccination par le BCG
7S25 Organisation des moyens
Une organisation qui dpend de lincidence
de la tuberculose
Comment rendre efficace cette organisation ?
7S27 Lintradermo-raction la tuberculine (IDR)
ou test la tuberculine
7S27 Dfinition et rglementation
7S28 Indications de lIDR
7S28 Historique
7S28 Bases immunologiques de la raction la tuberculine
7S28 Tuberculines disponibles en France
Tuberculine Mrieux
Une nouvelle tuberculine
La multipuncture
7S29 Contre-indications la tuberculine
7S29 Technique de lintradermo-raction
7S30 Seuil de positivit et interprtation
7S31 Interprtation de la raction cutane tuberculinique
En labsence de toute information sur les antcdents
de vaccination par le BCG
En labsence de vaccination par le BCG
Chez les sujets vaccins par le BCG
Chez les patients infects par le VIH
7S33 Raction cutane tuberculinique ngative
7S33 Leffet amplificateur (effet booster ) ou
lhypersensibilit ractive
7S33 Cas particuliers de linfection tuberculeuse rcente
7S34 Diagnostic clinique et bactriologique
de la tuberculose
7S34 La dmarche conduisant au traitement
7S34 Circonstances de suspicion diagnostique
Contexte pidmiologique vocateur
Signes gnraux
Signes cliniques respiratoires
Signes cliniques extra-respiratoires
7S35 Rechercher une forme contagieuse
7S35 Schma rcapitulatif de la dmarche diagnostique
conduisant au traitement
Imagerie
Biologie
Histologie
7S37 Confirmation du diagnostic : la bactriologie
Choix des prlvements
Dmarche gnrale
7S41 Traitement de la tuberculose-infection
latente : vers un changement des pratiques
en France
7S42 Prvention de la tuberculose-infection latente
7S42 Pralables au traitement de la tuberculose-infection
latente
liminer une tuberculose-maladie
valuer les effets secondaires possibles
valuer les risques de mauvaise observance
7S43 Indications du traitement
7S43 Les schmas du traitement
7S44 Surveillance
7S44 Rsultats du traitement
7S44 Conclusion
7S45 Traitement de la tuberculose-maladie
7S45 Prise en charge
7S45 Isolement des patients contagieux
7S46 Traitement des nouveaux cas
Principes du traitement
Traitement standard
Intrt des formes galniques combinant plusieurs
antibiotiques
Surveillance du traitement
Situations cliniques particulires
Sommaire
Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 7S3-7S4
n 6
dcembre
Vol 20 2003
Cahier 2
7S3
7S4
7S49 Traitement des rechutes
7S49 La tuberculose bacilles multirsistants
7S50 Traitement de la tuberculose chez les patients infects
par le VIH
7S52 Particularits de la tuberculose pdiatrique
7S52 Rappels
7S53 Particularits en fonction de lge
Tuberculose congnitale
Tuberculose du nouveau-n
Tuberculose du nourrisson
Tuberculose de ladolescent
7S54 Traitement de la tuberculose chez lenfant
En cas de tuberculose-maladie
En cas de tuberculose-infection latente
7S54 Traitement des enfants contacts
Cas particuliers
7S56 Observance et suivi de traitement
7S56 Contexte international et recommandations OMS
7S57 Singularit du systme de lutte antituberculeux
franais
7S57 Dfinition de lobservance et facteurs de risque
ltranger
En France
7S57 Comment amliorer la surveillance du suivi
de traitement
Au niveau collectif
Au niveau individuel
7S58 Cas particulier : tuberculose chez les personnes
en situation de prcarit
Bases pidmiologiques, thiques et juridiques
Dpistage actif et cibl
Actions destines favoriser lobservance (DOT)
7S61 Investigations conduire autour dun cas
de tuberculose-maladie ou de tuberculose-
infection rcente
7S62 valuation initiale
valuation du risque de transmission
valuation des facteurs de risque de lvolution vers
une tuberculose-maladie des personnes infectes
7S63 Stratgies dinvestigations
Dans quelles situations entreprendre les investigations ?
Comment conduire le dpistage ?
Les outils de dpistage et leurs interprtations
Investigations autour dun cas de tuberculose-infection rcente
Investigations autour dun cas de tuberculose contagieuse
Schmas dcisionnels
7S68 Tuberculose et migrants
7S68 Migrants : une population risque
7S68 Particularits franaises
7S69 Stratgies existantes
Dpistage des tuberculoses-maladie
Dpistage des tuberculoses-infection latentes
7S69 Stratgie possible en France
7S70 Tuberculose et personnels exposs :
prvention et surveillance
7S70 Contexte
La tuberculose professionnelle en France
Rappel de la rglementation actuelle
Place de la surveillance mdicale dans la prvention
chez le personnel soignant
7S71 Surveillance et prvention mdicales pour
les personnels exposs
Les personnels concerns
Lexamen dembauche
La surveillance en cours dactivit professionnelle
Formation et information du personnel
7S74 Ncessit dtudes pidmiologiques
7S75 Prvention de la transmission
de la tuberculose en tablissement de sant
7S76 Les mesures de protection respiratoire ou isolement
respiratoire
Risques de contagiosit
Les diffrentes mesures disolement respiratoire
Indications
Surveillance
7S77 Place des masques, de la ventilation et des UV
dans une stratgie de prvention de la tuberculose
en milieu de soins
7S77 La ventilation des locaux
Objectif de la ventilation
La ventilation naturelle
La ventilation mcanique
7S78 La dsinfection de lair par les ultraviolets
7S78 Les masques de protection respiratoire
Critres techniques
Diffrence entre masques de soins et masques de protection
respiratoire
Recommandations pour le choix des masques de protection
respiratoire dans la prvention de la transmission
de la tuberculose
Comment reconnatre un masque de protection respiratoire ?
Les indications
Comment vrifier le bon ajustement du masque ?
7S80 Cas particuliers
Protection du personnel au contact des malades contagieux
ventils
7S80 Scurit en laboratoire
valuation du risque
Mesures de prvention
7S82 Tuberculose et voyages
7S82 Un tuberculeux contagieux est signal comme ayant
voyag rcemment sur un vol international
Communication entre les autorits de sant
et les compagnies ariennes
Critres qui permettront de dcider quand informer
passagers et quipage
Exemple de lettre type ( transmettre aux compagnies,
puis adresser aux passagers contacts)
7S84 Cas particulier dun transport en commun autre que
lavion
7S84 Le voyageur expos lors de son sjour dans un pays
de forte endmie tuberculeuse
7S85 Cartes OMS des taux dincidence de la tuberculose
dans le monde (2000)
7S87 Annexes
7S87 Annexe 1 : Avis du Conseil Suprieur dHygine
Publique de France
7S91 Annexe 2 : Rfrences textes code de la sant publique
7S100 Annexe 3 : Rfrences bibliographiques
7S105 Glossaire
n 6
dcembre
Vol 20 2003
Cahier 2
7S7 Foreword
T. Similowski
7S9 Editorial
Tuberculosis: acting earlier
E. Bouvet
7S13 Epidemiology of tuberculosis
7S13 Tuberculosis in Europe
7S14 Tuberculosis in France
Incidence curve
Geographic distribution
Demographic data
Clinic
Bacteriology
From early symptoms to investigations for an individual case
Treatment results
Mortality
Antituberculosis agents and resistance (table and map)
Conclusion
7S20 Organization of tuberculosis
epidemiological surveillance in France
7S20 Reporting criteria
Changing practices
Criteria retained for reporting
7S21 Information circuit
Regulatory texts
Mandatory reporting
Organizational chart (fig. 1)
Reporting sheet (Appendix 1)
7S24 Role of social services in the fight against
tuberculosis: organization, relation
between regional social services and
practitioners
7S24 Missions of the social services in the fight against
tuberculosis
Screening triggered by a reported case
Targeted screening in risk groups
Clinical work-up, treatment, and medical follow-up of certain
patients with tuberculosis
Vaccination
7S25 Organization and implementation
Organization depends on the incidence of tuberculosis
How can this organization be more effective?
7S27 Tuberculin skin test
7S27 Definition and legal regulations
7S28 Indications for the tuberculin skin test
7S28 Historical background
7S28 Immunological basis of the tuberculin reaction
7S28 Tuberculins available in France
Mrieux tuberculin
A new tuberculin
Multiple puncture
7S29 Contraindications for tuberculin
7S29 Technique of the tuberculin skin test
7S30 Positive threshold and interpretation
Positive threshold
Interpretation
7S31 Interpretation of the tuberculin skin test
No information available concerning vaccination
Non-vaccinated subjects
Vaccinated subjects
HIV-infected subjects
7S33 Negative tuberculin skin test
7S33 Booster effect or reactivated hypersensitivity
7S33 Particular situation of recent tuberculosis infection
7S34 Clinical and bacteriological diagnosis
of tuberculosis
7S34 Diagnostic approach leading to treatment
7S34 Circumstances of suspected diagnosis
Suggestive epidemiological context
General signs
Respiratory signs
Extra-respiratory signs
7S35 Search for a contagious form
7S35 Schematic diagnostic approach leading to treatment
Imaging
Biology
Histology
7S37 Confirmation of diagnosis: bacteriology
Sample selection
Sample handling
7S41 Treatment of latent tuberculosis infection:
changing practices in France
7S42 Prevention of latent tuberculosis infection
7S42 Before treating latent tuberculosis infection
Ruling out tuberculosis disease
Evaluating possible adverse effects
Evaluating risk of poor compliance
7S43 Indications for treatment
7S43 Treatment schemes
7S44 Surveillance
7S44 Treatment results
7S44 Conclusion
7S45 Treatment of tuberculosis disease
7S45 Patient management
7S45 Isolation of contagious patients
7S46 Treatment of new cases
Treatment principles
Standard treatment
Usefulness of combination antibiotic formulations
Treatment surveillance
Special situation of resistant tuberculosis bacilli
7S49 Treatment of relapse
7S49 Treatment of multiresistant strains
7S50 Treatment of HIV-infected patients with tuberculosis
disease
7S50 Special clinical stituations
Contents
Prevention and management
of tuberculosis in France
n 6
december
Vol 20 2003
Book 2
7S5
7S6
7S52 Special aspects in the pediatric population
7S52 Background
7S53 Age-related aspects
Congenital tuberculosis
Tuberculosis in the newborn
Tuberculosis in infants
Tuberculosis in adolescents
7S54 Treatment of childhood tuberculosis
Tuberculosis disease
Tuberculosis infection
7S54 Treating children in contact
Special situations
7S56 Observance and treatment follow-up
7S56 International context and WHO recommendations
7S57 Current situation in France
7S57 Definition of observance and risk factors
In foreign countries
In France
7S57 Improving treatment follow-up
Population level
Individual level
7S58 Tuberculosis in socially disadvantaged persons
Epidemiological, ethical and legal background
Active targeted screening
Actions designed to favor observance
7S61 Investigations necessary around a case
of tuberculosis disease or recent infection
7S62 Initial evaluation
Evaluation of risk of transmission
Evaluation of risk factors of progression to tuberculosis
disease in infected patients
7S63 Investigation strategies
When should complementary explorations be undertaken
Screening practices
Screening tools and their interpretation
Investigations around a case of recent tuberculosis infection
Investigations around a case of contagious tuberculosis
Decision-making alogrithms
7S68 Tuberculosis and migrants
7S68 Migrants: an at-risk population
7S68 Situation in France
7S69 Current strategies
Screening for tuberculosis disease
Screening for latent tuberculosis infection
7S69 Recommendations
7S70 Tuberculosis and exposed persons:
prevention and surveillance
7S70 Context
Occupational tuberculosis in France
Current regulations
Role of medical surveillance in the prevention of tuberculosis
in healthcare givers
7S71 Medical surveillance and prevention for exposed
persons
Persons concerned
Examination of new employees
Surveillance during professional career
Personnel education and information
7S74 Required epidemiological studies
7S75 Prevention of tuberculosis transmission
in healthcare institutions
7S76 Measures of respiratory protection or isolation
Risk of contagion
Respiratory isolation measures
Indications
Surveillance
7S77 Role of masks, ventilation, and UV in tuberculosis
prevention strategies in healthcare institutions
7S77 Ventilation
7S78 Ultraviolet light to disinfect air
7S78 Protective respiratory masks
7S80 Special situations
7S80 Laboratory safety
Risk evaluation
Measures of prevention
7S82 Tuberculosis and travelling
7S82 Recent international airline passenger with
contagious tuberculosis
Communication between health authorities and airline
companies
Criteria for determining when to inform passengers and crew
7S84 Ground travel
7S84 Traveler exposed during stay in a highly endemic
area
7S85 WHO maps of tuberculosis incidence in the world
(2000)
7S87 Appendices
7S87 Appendix 1: Opinion statement of the French Superior
Public Health Counsel
7S91 Appendix 2: Public health regulations in France
7S100 Appendix 3: Bibliographic references
7S105 Glossary
n 6
december
Vol 20 2003
Book 2
7S7 2003 SPLF, tous droits rservs Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 7S7-7S8
Prambule
T. Similowski,
pour le Comit de Rdaction
La Revue des Maladies Respiratoires a le plaisir et lhonneur
de publier, dans ce cahier 2 du numro 6-2003, un ensemble
de textes manant dun groupe de travail mandat par le
Conseil Suprieur dHygine Publique de France, et concer-
nant la prvention et la prise en charge de la tuberculose en
France. Ces textes, prpars au cours des annes 2002 et 2003,
mettent jour un document prcdent publi en 1997 dans le
Bulletin Epidmiologique Hebdomadaire. Ils serviront de base
des recommandations ministrielles, dans un dlai qui reste
dfinir.
Par cette publication, entirement finance sur des fonds
propres, la Revue des Maladies Respiratoires et la Socit de
Pneumologie de Langue Franaise souhaitent marquer non
seulement la prennit de leur tradition phtisiologique, mais
encore leur engagement dans la lutte contre une maladie qui
devrait disparatre. En effet, les moyens mdicaux de cette dis-
parition existent, et depuis longtemps. Lradication ne ressort
donc que de deux principes : linformation et la formation
des acteurs mdicaux et sociaux dune part (cest lobjectif de
cette action ditoriale), et dautre part, et surtout, une politique
sociale affirme et volontariste [1, 2].
Il importe de noter que le document contenu dans ce
cahier nmane en aucune faon de la Socit de Pneumo-
logie de Langue Franaise. Sa publication par la Revue des
Maladies Respiratoires est une action politique au
regard de la lutte antituberculeuse et non la marque dun
aval littraire ou scientifique sans discussion.
Lun des objectifs de cette publication est donc de susci-
ter ractions et discussions, auxquelles les colonnes de la Revue
sont bien sr entirement ouvertes (revmalrespir@splf.org). La
confrence dexperts organise par la SPLF sur la tuberculose
lors du Congrs de Pneumologie de Langue Franaise en jan-
vier 2004 ne manquera pas dtre la source de telles ractions.
Pour conclure, le Comit de Rdaction de la Revue des
Maladies Respiratoires tient remercier le Dr Sylvain Lerasle,
du Ministre de la Sant, pour son action dinterface et son
7S8 Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 7S7-7S8
Groupe de travail du Conseil Suprieur dHygine Publique de France
aide matrielle, qui ont permis que le document soit publi
dans des conditions de qualit et de dlai satisfaisantes ; le
Pr Elisabeth Bouvet (qui signe lditorial daccompagnement) ;
et lensemble du groupe de travail pour avoir donn son assen-
timent cette publication et avoir tout fait pour la rendre pos-
sible ; le Pr Bertrand Dautzenberg, membre du groupe de tra-
vail et organisateur de la confrence dexperts de la SPLF, pour
ses initiatives lorigine de lopration ditoriale ; et
Mme Nathalie Hayon, secrtaire ddition chez Masson, dont
lefficacit et linvestissement ont permis une composition du
document en un temps record, do une publication moins de
trois mois aprs la validation finale du Conseil, intervenue le
7 novembre 2003.
Rfrences
1 Murray JF : La tuberculose dans le monde : situation et perspectives en
lan 2001. Rev Mal Respir 2001 ; 18 : 479-84.
2 Emmanuelli X, Grosset J : Tuberculose et pauvret. Rev Mal Respir
2003 ; 20 : 169-71.
7S9 2003 SPLF, tous droits rservs Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 7S9-7S11
Les prcdentes recommandations officielles franaises
concernant la prise en charge et la prvention de la tuberculose
avaient t publies dans un numro spcial du BEH en
1997 [1]. Les textes constituant ces recommandations avaient
t rdigs par un groupe de travail runi sous la responsabi-
lit du Conseil Suprieur dHygine Publique de France qui
avait rendu ses conclusions en 1995. Elles taient destines aux
praticiens cliniciens hospitaliers et aux mdecins des structures
de lutte, en particulier des dispensaires antituberculeux dont
la responsabilit tait confie aux Conseils gnraux des dpar-
tements (dcentralisation de la lutte antituberculeuse). La
situation pidmiologique pendant cette priode tait marque
par la raugmentation du nombre de nouveaux cas dclars de
tuberculose. Cette tendance avait alors t interprte comme
le rsultat de limpact de lpidmie de SIDA sur lpidmio-
logie de la tuberculose. Le texte refltait une double crainte :
celle de la transmission nosocomiale, en particulier dans les ser-
vices de prise en charge de linfection VIH, et celle de lmer-
gence de la multirsistance et de sa transmission comme cela
avait t observ aux USA. Les recommandations visaient vi-
ter ce double cueil : traiter vite et bien les patients, quils soient
ou non infects par le VIH, avec raffirmation du principe du
traitement quadruple pour viter le risque de rsistance secon-
daire et application des mesures disolement respiratoire au
contact des patients contagieux hospitaliss. Il est bon de rap-
peler, ce propos, que ces mesures qui nous paraissent actuel-
lement videntes ntaient pas connues ni utilises dans les
hpitaux dans les annes 90 o les seuls masques disponibles
taient des masques visiteurs en papier .
Le contexte de 2003 est assez diffrent et a conduit le
Conseil Suprieur dHygine Publique de France demander
un nouveau groupe dexperts multidisciplinaire de produire des
ditorial
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales A,
Hpital Bichat-Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris.
E. Bouvet,
pour le groupe de travail du Conseil Suprieur dHygine Publique de France
recommandations refltant les problmatiques nouvelles de la
tuberculose en France. Ces recommandations sont avant tout
destines aux praticiens de terrain, hospitaliers, libraux ou ins-
titutionnels qui prennent en charge les patients ou lentourage
des patients (Conseils gnraux, mdecins du travail). Elles doi-
vent tre assorties dautres actions visant amliorer la prven-
tion et la prise en charge chez les personnes les plus risque,
plus particulirement les migrants vis--vis desquels des actions
plus structurelles doivent tre menes et les sans domicile fixe
dont les services de la ville de Paris et le SAMU social soccu-
pent avec une particulire attention depuis plusieurs annes.
La situation pidmiologique est actuellement marque,
comme cela est montr par lInstitut National de Veille Sani-
taire, par une stagnation de lincidence de la tuberculose- mala-
die dclare 11 pour 100 000 depuis 1997, avec une grande
disparit selon les rgions, la rgion Ile-de-France reprsentant
elle seule prs de la moiti des cas de tuberculose. Paris, en
particulier, le taux dincidence a tendance augmenter alors
quil diminue dans les dpartements non situs en Ile-de-
France. Cette forte incidence en Ile-de-France tmoigne de la
concentration de personnes risque vivant dans la capitale et sa
proximit : personnes vivant en situation de prcarit sociale,
migrants provenant de pays forte endmie tuberculeuse et
personnes infectes par le VIH. La part des personnes de natio-
nalit trangre est trs importante Paris, puisquelle repr-
sente environ la moiti des cas. Lincidence de la tuberculose
augmente dans la population migrante depuis 1997, alors
quelle diminue chez les nationaux. Ceci tmoigne de laug-
mentation de la tuberculose dans le monde et surtout dans les
pays pauvres du Sud, particulirement l o lpidmie de
SIDA est galopante [2]. Il est dmontr que la plupart des cas
de tuberculose chez les migrants survient dans les 5 ans qui sui-
vent leur arrive en France et quil sagit principalement de
ractivations de tuberculose-infections acquises dans le pays
dorigine. Le mme constat est fait dans la plupart des pays
industrialiss du Nord o depuis quelques annes la majorit
des cas de tuberculose concerne les personnes de nationalit
trangre provenant de zones de forte endmie tuberculeuse.
Les pays dorigine les plus pourvoyeurs de cas sont diffrents
selon les pays riches et dpendent des relations historiques et de
leur proximit gographique. En France, le plupart des cas chez
les personnes trangres concernent les personnes nes en
Afrique sub-saharienne chez qui lincidence atteint 130 pour
100 000.
Par opposition, les cas de tuberculose chez les sans
domicile fixe sont plus souvent lis une transmission rcente
dans des centres dhbergement [3]. La question la plus difficile
dans ce groupe de population est celui du dpistage des tuber-
culoses-maladie, de leur traitement et de lobservance du trai-
tement.
La ralit de la persistance dune incidence leve de la
tuberculose dans notre pays et la concentration des cas en
rgion parisienne chez des personnes migrantes et/ou sociale-
ment dfavorises doit conduire proposer des actions de lutte
adaptes.
Les principaux textes des recommandations actuelles sont
destins dune part, redfinir de manire plus concrte et plus
dtaille la prise en charge diagnostique et thrapeutique des
patients atteints de tuberculose-maladie, mais surtout dinci-
ter, de complter cette approche purement individuelle du
patient malade par une approche sant publique qui simpose
tout professionnel de sant investi dans le domaine de la
tuberculose. Il sagit en effet dinsister dune part sur la nces-
sit pour le praticien de rechercher ou daider rechercher les
cas secondaires et/ou le cas index, de collaborer au systme de
surveillance par la dclaration obligatoire et le signalement des
cas, de veiller une bonne observance pendant toute la dure
prvue du traitement, de vrifier le suivi et la gurison de
chaque patient pris en charge et daider raliser cette prise en
charge en prenant en compte le contexte social, culturel et co-
nomique du patient. Il sagit dautre part de prendre en compte
les tuberculoses-infection latentes repres par la positivit
des ractions cutanes tuberculiniques reposant sur lintra-
dermoraction avec une nouvelle tuberculine dont linterpr-
tation, les indications, la technique sont redfinies ici. Limpor-
tance de ces tests est dautant plus grande que la revaccination
par le BCG est en cours de suppression et que les tests tuber-
culiniques nauront plus tre pratiqus en postvaccinal. Ils
prendront donc toute leur valeur dans lenqute autour dun
cas ou chez des personnes risque. Le corollaire de la revalori-
sation des tests tuberculiniques est llargissement du traite-
ment aux infections latentes rcentes, seule possibilit de pr-
vention de la tuberculose-maladie chez les personnes infectes
risque de dvelopper une tuberculose-maladie.
Il est effectivement propos de traiter par une mono ou
une bithrapie les infections latentes, en commenant par les
infections dpistes autour dun cas, les infections chez les
immunodprims et les migrants infects les plus risque.
Dautres aspects mritaient dtre prciss et font lobjet
de chapitres spcifiques :
le suivi des personnels exposs, en particulier des personnels
de sant,
les mesures de protection respiratoire et surtout la dfinition
de vritables masques de protection respiratoires normaliss
(FFP1 ou FFP2) qui sont dsormais sur le march et qui seuls
assurent une protection des personnes exposes vis--vis de lin-
halation des particules infectieuses,
lintrt des autres mesures environnementales en milieu hos-
pitalier,
la mise jour des techniques de laboratoire utiles au dia-
gnostic et, dans certains cas, lenqute pidmiologique,
la conduite tenir en cas de tuberculose contagieuse dans un
vol international.
Ces textes sont destins venir aider le praticien dans sa
dmarche de diagnostic, de traitement et de suivi des patients.
Ils nabordent pas la question du BCG ni de ses indications,
car ce sujet est trait par un groupe plac sous la responsabilit
de lINSERM. De plus, les avis qui en dcoulent doivent tre
concrtiss par des textes rglementaires, non encore parus
ce jour. Les points nouveaux ont t prsents au CSHPF
pour avis et ont fait lobjet dune dcision consensuelle. Pour
autant, il reste la place pour rflexions et dbats, de faon
faire progresser les prochaines recommandations et les adapter
au mieux la ralit microbiologique et clinique, dans
quelques annes.
Rfrences
1 Groupe de travail du Conseil Suprieur dHygine Publique de France
(1995-1996) : Tuberculose : Traitement et prvention. BEH 1997.
Numro spcial janvier.
2 Murray JF : La tuberculose dans le monde : situation et perspectives en
lan 2001. Rev Mal Respir 2001 ; 18 : 479-84.
3 Emmanuelli X, Grosset J : Tuberculose et pauvret. Rev Mal Respir
2003 ; 20 : 169-71.
4 Robert J, Jarlier V : La tuberculose multirsistante en France. Rev Mal
Respir 2002 ; 19 : 21-3.
7S11
7S13 2003 SPLF, tous droits rservs
Depuis le XIX
e
sicle, la mortalit et la morbidit tuber-
culeuse dcroissent en Europe. Dans les annes 1950, cette baisse
sest acclre avec la dcouverte dantituberculeux efficaces.
Cependant, la tuberculose nest toujours pas une pathologie du
pass. Elle reste un problme de sant publique, trop longtemps
nglig. Daprs les estimations de lOMS (Organisation Mon-
diale de la Sant), avec 10 millions de personnes nouvellement
infectes chaque anne et plus de 3 millions de dcs par an, la
tuberculose est la premire cause de mortalit dans le monde lie
un agent infectieux unique : Mycobacterium tuberculosis
(M. tuberculosis), exceptionnellement M. bovis et M. africanum.
Plus de 95 % de la mortalit et de la morbidit sobservent dans
les pays en dveloppement et la co-infection par le VIH amplifie
lpidmie. Dans les pays industrialiss, la tuberculose est redeve-
nue dactualit au dbut des annes 1990, en raison de larrt de
la baisse de lincidence. Les causes sont multifactorielles : dgra-
dation des conditions socio-conomiques touchant plus parti-
culirement certaines populations, migration en provenance de
pays forte endmie tuberculeuse, baisse de la vigilance des pro-
fessionnels de sant et effet amplificateur de lpidmie VIH/Sida.
La tuberculose en Europe
Cr en 1996, le rseau europen de surveillance de la
tuberculose (EuroTB) regroupe 51 pays de la rgion OMS
Europe. En 2000 (www.eurotb.org), lincidence de la tubercu-
lose variait fortement selon 3 zones gographiques : 13 cas pour
100 000 habitants en Europe de lOuest, 40 cas pour 100 000
en Europe centrale et 90 cas pour 100 000 en Europe de lEst
(fig. 1). Depuis 1995, le taux de notification a diminu de 15 %
en Europe de lOuest, alors quil est en forte augmentation dans
les pays situs en Europe de lEst (+ 57 %). La prvalence de la
rsistance aux antituberculeux est un phnomne proccupant
en Europe de lEst. Des taux alarmants de multirsistance sont
relevs, notamment dans les pays baltes o environ 10 % des
nouveaux cas sont identifis multirsistants.
pidmiologie de la tuberculose
Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 7S000-7S000
La tuberculose en France
volution de lincidence
De 1972 1988, le nombre de cas de tuberculose notifis
en France mtropolitaine a diminu de 71 % (31 167 9 191
cas). Lincidence est passe de 60 cas pour 100 000 habitants en
1972 16 cas pour 100 000 en 1988, avec une dcroissance
rgulire de lincidence denviron 7 % par an. Cette volution
se ralentit 2,5 % par an entre 1988 et 1991. Au dbut des
annes 90, a t observ un renversement de tendance avec une
augmentation du nombre de cas dclars de 11 % entre 1991
et 1993. Lincidence a ensuite de nouveau diminu de 9 % en
moyenne par an jusquen 1997 (fig. 2). Depuis cette date, lin-
cidence est stable environ 11 cas pour 100 000 (10,8 cas pour
100 000 en 2001) en France mtropolitaine. Au total, 6 465
cas de tuberculose ont t dclars en 2001 (France mtropo-
litaine : 6 296 cas, dpartements doutre-mer : 169 cas).
Ces chiffres drivs des donnes de la dclaration obliga-
toire (DO) ne semblent reflter quune partie de lpidmiolo-
gie de la tuberculose. Bien que la tuberculose soit une maladie
dclaration obligatoire, lobligation de dclaration nest pas
applique par tous les mdecins. Lexhaustivit de la dclara-
tion obligatoire a t estime en 1992-1993 dans 15 dparte-
ments (hors Ile-de-France) et tait de 50 %, variant de 27
68 % selon les dpartements. Une autre information sur
lexhaustivit de la DO provient du rseau tuberculose Gironde
15,1 14,4
14 13,8 13,4 12,9
45,4
45,7 45,6
46,7
43,7
40,4
57,4
67,2
73,1
77,6
86,5
90
10
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1995 1996 1997 1998 1999 2000
Pour 100 000 habitants
Ouest Centre Est
0
10
20
30
40
50
60
70
1972 1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999
Annes
Fig. 1.
Taux dincidence de la tuberculose dcla-
re, rgion OMS de lEurope*, 1995-
2000.
*Ouest : Union europenne + Andorre,
Islande, Malte, Monaco, Norvge, Saint-
Marin, Suisse. Centre : 13 pays dEurope
centrale. Est : 15 pays de lex-URSS.
Source : EuroTB.
Fig. 2.
re, France mtropolitaine, 1972-2001.
qui a estim lexhaustivit 58 % en 2000 dans ce dparte-
ment. Lexhaustivit nationale de la DO, estime partir de la
comparaison des donnes obtenues par la DO avec les donnes
du CNR de la rsistance des mycobactries aux antitubercu-
leux, tait estime 65 % en 1998.
Distribution gographique
Lincidence moyenne nationale de la tuberculose, estime
10,8 cas pour 100 000 habitants par an en 2001, ne reflte
pas des ralits rgionales contrastes. En 2001, lincidence de
la tuberculose tait, dans toutes les rgions franaises mtro-
politaines, infrieure 10 cas pour 100 000 habitants,
lexception de la rgion Provence-Alpes-Cte dAzur (10,5/10
5
)
et de lIle-de-France o elle atteint 27,2 cas pour 100 000, soit
plus du double de la moyenne nationale. Prs de la moiti des
cas de tuberculose (47 %) ont t dclars en Ile-de-France,
alors que seulement 19 % de la population franaise y rside.
Paris, le taux dincidence atteint 48,4 cas pour 100 000 avec
1 029 nouveaux cas de tuberculose dclars en 2001, soit
4,5 fois lincidence nationale. Lincidence parisienne peut
sexpliquer par la concentration de personnes risque vivant
dans la capitale. La tuberculose est un bon indicateur de pr-
carisation sociale et cest en effet dans les grandes villes que lon
retrouve le taux le plus lev de personnes en situation socio-
conomique prcaire, de personnes en provenance de pays
forte endmie tuberculeuse et de personnes infectes par le
VIH. Cependant, une meilleure dclaration des cliniciens pari-
siens confronts ce problme majeur ne peut tre exclue. En
Seine-Saint-Denis, depuis deux ans, lincidence est au niveau le
plus bas jamais observ (< 37/10
5
). Cette diminution pourrait
reflter limpact dune stratgie active de lutte antituberculeuse
mise en place dans le dpartement depuis une dizaine dannes
reposant, entre autres, sur une collaboration troite des profes-
sionnels socio-sanitaires.
Caractristiques dmographiques
La tuberculose est plus frquente chez les hommes (13,0
cas pour 100 000) que chez les femmes (8,5 cas pour 100 000).
Lge mdian est de 44 ans en 2001. Globalement, lincidence
augmente avec lge pour atteindre 22 cas pour 100 000 per-
sonnes de 75 ans et plus. Le risque de dvelopper une tuber-
culose-maladie augmente avec lge, rsultant le plus souvent
dune ractivation endogne. En revanche, chez les sujets de
nationalit trangre, le risque est maximum chez les adultes
jeunes (25-39 ans) pour lesquels lincidence est 16 fois plus le-
ve que chez les sujets de nationalit franaise du mme ge en
2001 (fig. 3). Lincidence chez les enfants de moins de 15 ans
de nationalit trangre tait 11 fois suprieure celle obser-
ve chez les enfants de nationalit franaise (14,2/10
5
versus
1,3/10
5
).
Lincidence selon la nationalit ou le pays de naissance
relve de grandes disparits qui sont communes la plupart
des pays de lEurope de lOuest. Prs dun tiers (35 %) des
cas ont t observs en 2001 chez des personnes de nationa-
lit trangre qui ne reprsentent que 6 % de la population
totale. En 2001, en France mtropolitaine, lincidence tait
de 6,2 cas pour 100 000 personnes de nationalit franaise et
de 57,2 cas pour 100 000 personnes de nationalit tran-
gre. Chez les personnes de nationalit trangre, on
constate une variation moyenne annuelle de lincidence
entre 1997 et 2001 de + 7 %, alors que ce taux est de 6 %
chez les nationaux.
Le pays de naissance, meilleur indicateur de la provenance
dun pays dendmie tuberculeuse que la nationalit, tait
connu dans 80 % des cas en 2001. Plus de la moiti des cas
(55,4 %) taient ns en France, 14,9 % en Afrique du Nord,
13,8 % en Afrique sub-saharienne, 7,5 % en Asie, 4,3 % dans
un autre pays europen et 4,1 % sur le continent amricain.
Lincidence tait de 5,3 pour 100 000 habitants chez les per-
7S15
Fig. 3.
re selon lge et la nationalit, France
mtropolitaine, 2001.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0-14 15-24 25-39 40-59 60
Classes dge
Nationaux
trangers
sonnes nes en France, mais atteignait 33,4 pour 100 000 per-
sonnes nes en Afrique du Nord et 128,9 pour 100 000 per-
sonnes nes en Afrique sub-saharienne (fig. 4).
Cest pourquoi il serait important de pouvoir dterminer
pour les personnes trangres le lieu dacquisition de leur
tuberculose afin de faire la part entre infection contracte dans
le pays dorigine et ractivation ou transmission rcente sur leur
lieu de rsidence actuelle.
En 2001, 175 cas de tuberculose ont t dclars chez des
personnes rsidant dans des foyers pour migrants ou dhber-
gement de nuit. Des tudes rcentes associant enqutes pid-
miologiques et molculaires ont montr que la circulation du
bacille tuberculeux est active dans ces foyers o se dveloppent
de vritables pidmies de tuberculose.
Les personnes sans domicile fixe sont galement des per-
sonnes haut risque de tuberculose. Cette information ntait
pas collecte jusquen 2002 par la DO, mais le Samu social de
Paris a recens 74 cas de tuberculose chez des personnes sans
domicile fixe de dcembre 2000 juin 2002, avec une inci-
dence estime dans cette population 240 cas pour 100 000
personnes. La nouvelle fiche de dclaration permettra de
recueillir cette information partir de 2003.
Clinique
La tuberculose pulmonaire est la forme prdominante
retrouve dans 73,6 % des cas. Depuis 1992, la proportion de
mningites tuberculeuses est stable, entre 1 2 % de lensemble
des cas ainsi que le nombre de cas de mningite dclars chez
des enfants (5 cas en moyenne depuis 1992).
La DO contient des informations sur la tuberculose et la
co-infection par le VIH depuis 1994. Une recherche dinfec-
tion par le VIH est plus souvent ralise dans les dpartements
doutre-mer quen mtropole (70 % versus 49 % en 2001) et
les rsultats des srologies sont connus pour 62 % et 40 % de
lensemble des cas dans les DOM et en mtropole respective-
ment. Depuis 1994, le pourcentage de tuberculeux infects
par le VIH parmi les cas dont la srologie est connue a dimi-
nu de 4 % en mtropole et augment de 17 % dans les
DOM (fig. 5).
En 1995, 32 % des cas de mningite tuberculeuse taient
infects par le VIH. Cette proportion est en baisse pour
atteindre 15 % en 2001 (fig. 6). Un traitement antrieur pour
une tuberculose a t not pour 10 % des malades de 1992
2001.
Bactriologie
La prsence de bacilles acido-alcoolo rsistants (BAAR)
lexamen microscopique des produits dexpectoration, mar-
queur de la contagiosit de la maladie, tait positive dans
62,2 % des cas dcrits en 2001. Le rsultat de la culture parmi
lensemble des cas tait positif dans 71,5 % des cas renseigns.
Les rsultats de lexamen microscopique des expectorations et
de la culture manquaient respectivement sur 8,9 % et 61,4 %
des fiches de DO en 2001.
Des premiers symptmes linvestigation autour
dun cas
Le dlai de mise sous traitement doit tre le plus court
possible, dune part dans lintrt direct du malade, afin quil
soit guri au plus vite et pour limiter les squelles, et dautre
part afin de diminuer le risque de contamination de lentou-
rage et la diffusion du bacille. Dans une tude ralise en 1994,
la moiti des malades avait des symptmes depuis prs de
2 mois (52 jours) lors de la mise sous traitement. Cependant,
ds que le diagnostic avait t voqu, la mise sous traitement
avait t rapide.
Fig. 4.
Incidence de la tuberculose selon lge et
le pays de naissance, France mtropoli-
taine, 2001.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
France Maghreb Autre Afrique
0-14 ans
15-24 ans
25-39 ans
40-59 ans
60 ans
Le dlai de dclaration tait en moyenne de 34 jours aprs
la mise en route du traitement avec une mdiane 13 jours en
2001.
Lintervention des services de lutte antituberculeuse
navait pas t demande dans 65,2 % de lensemble des cas et
dans 54 % des cas pulmonaires bacillifres.
Rsultats des traitements
La rapidit du diagnostic et de la mise sous traitement
adquat des malades contagieux est indispensable pour rduire
la transmission de la tuberculose. Le suivi des patients doit tre
rgulier afin dviter la diffusion de la maladie par un patient
irrgulirement trait et le dveloppement de rsistance aux
antituberculeux.
Lvaluation dun programme de lutte antituberculeuse
est fonde sur plusieurs paramtres : la proportion de cas avec
antcdents de traitement antituberculeux, le taux de rsistance
aux antituberculeux ainsi que la connaissance des rsultats de
traitement et ltude des causes du manque dobservance.
En France, diffrentes tudes ont relev des taux de per-
dus de vue pouvant atteindre 20 30 % des malades mis sous
traitement. Il a t montr que des actions doptimisation du
suivi des patients traits permet daccrotre lefficacit du trai-
tement et de diminuer le nombre de perdus de vue moins de
10 %.
7S17
13%
33%
22%
28%
10 %
0 %
20 %
30 %
40 %
50 %
60 %
70 %
80 %
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
% srologies connues mtropole
% srologies connues DOM
% VIH mtropole (cas connus)
% VIH DOM (cas connus)
Fig. 5.
Proportion de cas de tuberculose-infects
par le VIH, France, 1994-2001.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Nombre de cas
0 %
5 %
10 %
15 %
20 %
25 %
30 %
35 %
Mningite tuberculeuse
% VIH positif
Fig. 6.
Mningite tuberculeuse et prvalence de
linfection VIH. France entire, 1994-
2001.
Mortalit
Les tendances observes sur les cas dclars se refltent
galement sur la mortalit. Le nombre de dcs ayant pour
cause principale la tuberculose diminue en moyenne de 7 %
par an de 1971 (3 666 dcs) 1992 (816 dcs). En 1993,
une augmentation du nombre de dcs de + 13 % a t obser-
ve par rapport lanne prcdente. Ce pic na pas perdur et
le nombre de dcs a continu diminuer aprs 1994. En
1999, 695 dcs par tuberculose ont t enregistrs en cause
principale (Source : Inserm-Cpi DC), soit 11,9 dcs par mil-
lion dhabitants.
Rsistance aux antituberculeux
La tuberculose bacilles multirsistants (MDR), cest--
dire rsistants lisoniazide et la rifampicine, est surveille
par le CNR de la rsistance des mycobactries aux antituber-
culeux en collaboration avec le CNR des mycobactries et la
participation active de 350 laboratoires ayant une activit en
mycobactriologie. En 2000, la proportion des tuberculoses
MDR parmi les 5 468 cas microbiologiquement documents
tait de 0,9 % (47 cas), stable depuis 1992, anne de dbut de
la surveillance. Quelques malades sont signals comme porteur
de MDR plusieurs reprises. Par exemple, sur les 35 cas signa-
ls en 1998, 8 taient dj connus les annes prcdentes. Ceci
est proccupant car ces malades sont une source persistante de
dissmination de bacilles multirsistants. La prise en charge
thrapeutique de ces malades nest pas optimale et doit tre
amliore en suivant les recommandations de lOMS.
Pour la rsistance primaire et secondaire aux antituber-
culeux, la surveillance est assure par un rseau sentinelle, le
groupe Azay Mycobactries, regroupant 23 laboratoires de
Centres Hospitalo-Universitaires (CHU). En 2001, des infor-
mations pour 1 313 malades culture positive ont t
recueillies. Pour lisoniazide (INH), la rsistance primaire
(patient nayant jamais reu de traitement auparavant) tait de
3,8 % et la rsistance secondaire (patient ayant dj reu un trai-
tement auparavant) tait de 9,8 %. La rsistance primaire la
rifampicine (RMP) tait de 1,04 % et la rsistance secondaire
tait de 4,9 % (tableau I). Ces proportions sont stables depuis
1995, date du dbut de cette surveillance.
Les rsultats de ces deux systmes de surveillance peuvent
aussi tre utiliss pour valuer les tendances volutives des cas
de tuberculose. En se basant sur les dnominateurs utiliss pour
le calcul des taux de rsistance (nombre de cas de tuberculose
bactriologiquement confirms dans les 350 laboratoires du
rseau tuberculose MDR et les 23 laboratoires de CHU du
rseau Azay ), on trouve une diminution du nombre de cas
enregistrs (ex. : rseau tuberculose MDR , 8 527 cas en
1992 et 5 707 en 1998), ce qui va dans le sens des donnes
exposes plus haut.
Conclusion
Lanalyse de la situation pidmiologique de la tubercu-
lose conduit au constat suivant :
lincidence nationale est faible, mais stagne depuis 1997 ;
lincidence est htrogne sur le pays, la rgion de Paris Ile-
de-France affichant trs nettement des incidences plus leves ;
lincidence, multiplie par 2 en Ile-de-France (27,2/10
5
), est
encore plus leve Paris (48,4/10
5
) ;
les caractristiques socio-dmographiques et pidmiologiques
des populations touches sont prendre en compte prio-
ritairement pour orienter les interventions de sant publique ;
la population dorigine trangre est 9 fois plus risque ;
prs de 20 % des cas de tuberculose dans les DOM sont
infects par le VIH, alors que la prvalence de linfection par le
VIH associe la tuberculose est faible en mtropole ;
les dlais sont importants entre les premiers symptmes, le
diagnostic et lenqute autour du cas ;
peu dinformations sont disponibles au niveau national sur
les issues des traitements et la confirmation de gurison dis-
tance ;
le niveau de rsistance aux antituberculeux est stable en
France et tmoigne globalement dune prise en charge correcte
des malades ;
le nombre de cas de tuberculose et des rsistances augmen-
tent dans les pays de lEurope de lEst.
Jamais trait Dj trait Inconnu Total
N (%) N (%) N (%) N (%)
Total des cas 1 056 (100) 102 (100) 155 (100) 1 313 (100)
Total des cas rsistant
Isoniazide 40 (3,8) 10 (9,8) 8 (5,2) 58 (4,4)
Rifampicine 11 (1,04) 5 (4,9) 1 (0,6) 17 (1,3)
thambutol 5 (0,47) 1 (0,9) 0 (0) 6 (0,5)
Tableau I.
Tableau de la rsistance aux antituberculeux selon les antcdents de traitement, France, 2001 (source :
CNR de la rsistance aux antituberculeux).
7S19
Carte mondiale de la rsistance aux antituberculeux (source OMS).
Proportion de tuberculose bacilles multirsistants. Rgion Europe OMS, 2000 (source Euro-TB).
0 % 5 % 10 % 15 %
Luxembourg
Suisse
Danemark
Finlande
Autriche
Irlande
Allemagne
Pays-Bas
Royaume-Uni*
Belgique
Sude
Norvge
Isral
Slovnie
Bosnie-Herzgovine
Croatie
Rpublique tchque
Slovaquie
Lituanie
Lettonie
Estonie
Jamais trait Dj trait
21 %
43 %
27 %
45 %
* sans lEcosse
** France : donnes dans le texte
O
u
e
s
t
*
*
C
e
n
t
r
e
E
s
t
Lpidmiologie de la tuberculose en France sest modi-
fie ces dernires annes. Bien que le nombre de cas ait dimi-
nu dans la plupart des rgions, la tuberculose reste une
srieuse menace de sant publique demandant que les efforts
actuels soient renforcs. La maladie sobserve plus spcifique-
ment dans des groupes risque (trangers, SDF, personnes
infectes par le VIH) et des zones gographiques dfinies (Ile-
de-France principalement) qui peuvent tre cibls par les pro-
grammes de prvention et de contrle mis en place par les
dpartements. Il est galement important de disposer dindi-
cateurs plus sensibles afin de mieux cibler les interventions et
utiliser les ressources disponibles de manire plus efficace.
En France, la tuberculose est une maladie dclaration
obligatoire (DO) depuis 1964. La dclaration obligatoire per-
met, au niveau national, de suivre les tendances de la maladie
et lvolution des caractristiques des groupes risque. Au
niveau dpartemental, elle permet de raliser les investigations
autour dun cas, de mettre en place les mesures pour contrler
la transmission de la maladie, et dorienter la politique vacci-
nale et les actions de lutte antituberculeuse.
Critres de dclaration
Un changement des pratiques
La dclaration est obligatoire dans le cadre soit dune
tuberculose-maladie justifiant dun traitement antituberculeux,
soit en cas de tuberculose-infection chez lenfant de moins de
15 ans.
Jusqu prsent, la tuberculose-infection latente ( primo-
infection sans localisation patente ou simple virage des tests
tuberculiniques ) et les infections dues aux mycobactries aty-
piques ne devaient pas tre dclares. Cependant, des tudes
ralises en 1995 et 1997 ont montr que prs de la moiti des
cas dclars chez les enfants taient en fait des tuberculoses-
infection et non des tuberculoses-maladie.
Afin de rechercher un contaminateur et dautres cas
secondaires, damliorer le contrle de la maladie chez les
enfants et la qualit de la surveillance, la tuberculose-infection
latente chez les enfants de moins de 15 ans (primo-infection)
doit tre dsormais dclare. Une nouvelle fiche de dclaration
a t diffuse (voir annexe 1). Cette nouvelle fiche permet, en
outre, le recueil de certaines informations jusque-l non rele-
ves (profession caractre sanitaire et social, refus de traite-
ment, diagnostic post-mortem, antibiogramme, cicatrice vacci-
nale pour les enfants, notion de sans domicile fixe, traitement
immunosuppresseur) et amliore ainsi la qualit des donnes
recueillies.
Organisation de la surveillance de la tuberculose en France
Critres de dclaration retenus
Tuberculose-maladie
Cas confirm : maladie due une mycobactrie du com-
plexe tuberculosis prouve par la culture (Mycobacterium tuber-
culosis, M. bovis ou M. africanum).
Cas probable : 1) signes cliniques et/ou radiologiques
compatibles avec une tuberculose, et 2) dcision de traiter le
patient avec un traitement antituberculeux standard.
Tuberculose-infection latente (primo-infection)
chez un enfant de moins de 15 ans
Intradermo-raction au tubertest 5 UT positive sans
signe clinique ni para-clinique (induration > 15 mm si BCG
ou augmentation de 10 mm par rapport une IDR datant
de moins de 2 ans) ou IDR phlyctnulaire.
Les infections dues aux mycobactries atypiques ne doi-
vent pas tre dclares.
Circuit de linformation (fig. 1)
Les textes
Depuis les lois de dcentralisation de 1983, la prven-
tion et le dpistage de la tuberculose relvent de la comptence
et de la responsabilit des dpartements, par lintermdiaire
des Conseils gnraux. Par contre, la surveillance pidmiolo-
gique est reste de la comptence de ltat au niveau des
Directions Dpartementales de lAction Sanitaire et Sociale
(DDASS).
Le projet de dcentralisation, en cours de discussion
(2003), devrait redfinir les responsabilits tat/Dpartement
pour la tuberculose.
Le dcret n 99-362 du 6 mai 1999 fixe les modalits de
transmission des donnes des maladies dclaration obliga-
toire. Tout cas de tuberculose doit tre signal sans dlai aux
autorits sanitaires dans un but dintervention, suivi par une
notification vise pidmiologique. Tout mdecin hospitalier
ou libral ou responsable de laboratoire est tenu de dclarer
tout cas de tuberculose diagnostiqu.
La dclaration obligatoire
Elle recouvre donc deux procdures distinctes
Le signalement
Le signalement de tout cas de tuberculose-maladie (adulte et
enfant) et de toute infection tuberculeuse latente chez un enfant
de moins de 15 ans doit tre fait sans dlai la DDASS dont
dpend le mdecin dclarant. Les informations sont transmises
au Conseil gnral pour la ralisation dune enqute autour du
cas (cf. chapitre). Lintervention des services de lutte antituber-
culeuse du dpartement est dclenche sur demande du mdecin
dclarant lors du signalement la DDASS ou la personne dsi-
gne par la DDASS (souvent responsable du service de lutte anti-
tuberculeuse). Le dclarant est tenu de fournir toute information
utile pour la mise en uvre des mesures dinvestigation et de pro-
tection, y compris lidentit et ladresse du malade. Ces informa-
tions ne sont conserves que le temps ncessaire lintervention
des autorits sanitaires. Le dclarant contribue si besoin la mise
en place des mesures de protection individuelles et collectives. Le
signalement doit intervenir avant la notification, le plus vite pos-
sible, en utilisant les moyens appropris selon lurgence : tl-
phone, fax. Il ny a pas de formulaire spcifique.
La notification
vise pidmiologique, elle est effectue partir de la
fiche de DO. La fiche recueille, de faon indirectement nomi-
native, des informations sur le patient et sa maladie.
Elle est tlchargeable sur le site de lInstitut de Veille
Sanitaire (InVS) (www.invs.sante.fr, rubrique Publication) ou
peut tre demande la DDASS.
La fiche de notification, envoye la DDASS dont
dpend le mdecin dclarant, est valide par le mdecin ins-
pecteur de sant publique, puis saisie par la DDASS laide du
logiciel BK4 (autorisation CNIL n 902313). Ceci permet un
suivi dpartemental et une rtro-information vers les dclarants
et les services de lutte antituberculeuse.
Les DDASS transmettent annuellement un fichier ano-
nymis lInVS. LInVS centralise les informations, assure
lanalyse des donnes de notification obligatoire et en diffuse
les rsultats. LInVS coordonne la surveillance nationale de la
tuberculose et en cas dpidmie peut apporter un soutien
mthodologique aux DDASS et Conseils gnraux.
LInVS transmet un bilan annuel au rseau de surveillance
europen de la tuberculose (EuroTB) et lOMS.
Le Conseil Suprieur dHygine Publique de France dfinit
les modalits de prophylaxie et de vaccination et la Direction
Gnrale de la Sant les politiques de lutte antituberculeuse.
Les deux Centres Nationaux de Rfrence (CNR) pour
la tuberculose sont galement une source dinformation sur
lpidmiologie de la tuberculose en France. Le CNR des
mycobactries bas lInstitut Pasteur (Paris) ralise lexpertise
et le typage de souches et participe la surveillance pidmio-
logique. Le CNR de la rsistance des mycobactries aux anti-
tuberculeux (Hpital Piti-Salptrire, Paris) coordonne la sur-
veillance de la tuberculose multirsistante depuis 1992, en
collaboration avec le CNR des mycobactries, et la surveillance
de la rsistance aux antituberculeux de premire ligne travers
le groupe Azay Mycobactries depuis 1995.
7S21
Fichier informatique
anonymis
Signalement/
Notification
DDASS InVS
Services de lutte
antituberculeuse
(Conseil gnral)
CNR des
Mycobactries
Institut Pasteur, Paris
CNR de la rsistance
des mycobactries
aux antituberculeux,
Hpital de la Piti-
Salptrire, Paris
EuroTB
DGS
Groupe Azay, surveillance
de la rsistance 1
aire
et 2
aire

aux anti-TB de 1
re
ligne
Surveillance
Politique de sant
Lutte antituberculeuse
CSHPF
CNR : Centre National de Rfrence.
CSHPF : Conseil Suprieur dHygine Publique de
France.
DDASS : Directions Dpartementales des Affaires
Sanitaires et Sociales.
DGS : Direction Gnrale de la Sant.
EuroTB : Programme europen de surveillance de la
tuberculose
InVS : Institut de Veille Sanitaire.
OMS
Mdecin
(hospitalier/
libral)
Biologiste
Fig. 1.
Organisation de la surveillance pidmiologique et de la lutte antituberculeuse en France.
Annexe 1. Fiche de dclaration.
7S23
La dfinition du rle des services de lutte antituberculeuse
sinspire trs largement de la circulaire n 41 du 4 mai 1995
relative lorganisation de la lutte antituberculeuse. Cette cir-
culaire a t labore suite aux modifications introduites par la
loi de sant publique du 18 janvier 1994 et reprsente les
recommandations du Conseil Suprieur dHygine Publique
de France.
Ce rle doit galement tenir compte des modifications
rcentes introduites par larticle L. 3113-1 du Code de Sant
Publique (loi du 1
er
janvier 1995), ainsi que des dcrets n 99-362
et 99-363 du 6 mai 1999 et n 437 du 16 mai 2001.
Il est primordial, dans les pays dvelopps, de prendre en
compte lexistence de groupes risque. Les personnes en situa-
tion de prcarit, les personnes migrantes provenant de pays
forte endmie, les personnes atteintes par le VIH ou autres
affections immunodpressives, et les personnes vivant dans des
collectivits comme les tablissements pnitentiaires, les ta-
blissements de longs sjours ou les maisons de retraite, consti-
tuent les principaux groupes risque. Ces groupes peuvent
totaliser plus de 60 % de lensemble des cas de tuberculose.
Mconnatre la ralit de ces disparits entranerait une strat-
gie de lutte antituberculeuse inefficace.
La surveillance de la tuberculose demeure de la responsa-
bilit de ltat.
Les missions des services de lutte
antituberculeuse
Ces missions ont t dlgues par ltat aux Conseils
gnraux qui doivent assurer plusieurs missions que lon peut
schmatiquement rsumer en 4 grands axes :
Le dpistage autour dun cas de tuberculose
Le groupe de contact troit (personnes trs proches du sujet
contagieux) constitue un groupe haut risque de tuberculose
(environ 60 fois lincidence nationale). Ce dpistage fait
lobjet de protocoles codifis. Il doit seffectuer le plus rapide-
Le rle des services de lutte antituberculeuse :
organisation, relation avec les DDASS et les praticiens
ment possible ds lidentification du caractre contagieux de la
maladie et ds le signalement du patient aux autorits sani-
taires. Celles-ci doivent mettre en place une enqute en dfi-
nissant, en accord avec le patient, un groupe de contact troit
autour de lui. Schmatiquement, ces enqutes peuvent se
drouler soit :
dans le milieu familial : dans ce cas, lenqute peut se faire en
collaboration avec le mdecin traitant ;
dans le milieu professionnel : elle se fait avec le mdecin du
travail qui est le plus mme de dfinir en fonction du poste
de travail les collgues susceptibles davoir t en contact troit
avec le patient contagieux ;
en milieu scolaire (coles primaires, collges ou lyce) :
lenqute se fait en collaboration avec les mdecins scolaires, le
mdecin du rectorat en charge du corps enseignant et le mdecin
du travail responsable du personnel travaillant dans ltablis-
sement scolaire ;
dans les crches et maternelles : lenqute se fait en relation
avec les services de la PMI.
Le dpistage cibl dans les groupes risque
Ce dpistage sous-entend la dfinition trs claire de
groupes risque. Certains de ces groupes bnficient dun
dpistage dans un cadre rglementaire :
trangers autoriss sjourner ou travailler en France (exa-
men mdical, radiographie pulmonaire) (cf. arrt du 6 juillet
1999 et Code du travail, livre III, titre 4, sections 1 [certificat
mdical] et 2 [OMI]) ;
dans les prisons, les autorits sanitaires en charge exercent un
contrle relativement strict en effectuant des radiophotogra-
phies pulmonaires systmatiques tous les dtenus, ds leur
premire entre dans ltablissement (circulaire DGS/SP n 98-
538 du 21 aot 1998 relative la lutte contre la tuberculose
en milieu pnitentiaire).
Dautres, comme les personnes sropositives pour le VIH
sont souvent incluses dans des circuits mdicaux qui leur garan-
tissent une surveillance mdicale et des radiographies pulmo-
naires assez frquentes.
Les personnes en prcarit et les personnes migrantes en
provenance de zone de forte endmie constituent des groupes
htroclites. Dans les centres dhbergement sociaux et les
foyers de migrants, un dpistage est possible, mme si une stra-
tgie active est souvent difficile mettre en place (cf. chapitre
Observance et suivi de traitement ).
Le bilan, le traitement et le suivi mdical
de certains patients tuberculeux
Larticle L. 220 du Code de Sant Publique permet aux
services de lutte antituberculeuse de dlivrer gratuitement des
antibiotiques. Cette dlivrance gratuite sadresse prfrentielle-
ment aux personnes en prcarit, voire en trs grande prcarit.
Elle vite la personne davancer de largent ou de se dplacer
dans les pharmacies. Elle vite ainsi linterruption du traite-
ment prjudiciable au malade et pouvant favoriser par ailleurs
lmergence de souches rsistantes dans la communaut.
Les services de lutte antituberculeuse assurent galement
la surveillance du traitement. Un personnel adapt aux
personnes socialement dfavorises (souvent dorigine tran-
gre) permet de mieux les comprendre et de pouvoir les accom-
pagner tout au long des 6 mois de traitement. Le bilan biolo-
gique, bactriologique et radiologique est ralis au sein de ces
structures. Un accompagnement social spcialis permet sou-
vent de favoriser une socialisation par le biais de la maladie.
La vaccination par le BCG
Le vaccin par le BCG a encore un caractre obligatoire en
France, mais les contrles tuberculiniques systmatiques et la
revaccination nen auront plus, ds que seront parus au Journal
Officiel les textes rglementaires sy rapportant (cf. annexe 2).
Les services de lutte antituberculeuse assurent la ralisation des
BCG pratiqus sur le territoire franais, essentiellement aux
enfants avant la scolarisation ou avant lentre en collectivit.
Organisation des moyens
Une organisation qui dpend de lincidence
de la tuberculose
Lorganisation et les moyens des services de lutte antitu-
berculeuse doivent dpendre trs largement de lincidence de la
tuberculose dans le dpartement.
Ainsi, dans les dpartements o le nombre annuel de nou-
veaux cas est infrieur une cinquantaine, il apparat logique que
la majorit des missions soit confie des hpitaux gnraux avec
qui le Conseil gnral passe une convention. Le Dpartement
ne garde quun secrtariat permettant de faire le lien entre le
mdecin dclarant et lhpital qui a pris en charge laccomplis-
sement des missions du service de lutte antituberculeuse.
Plus le nombre de nouveaux cas devient important, plus le
Conseil gnral devra se doter de structures propres pouvant lui
permettre de raliser ses missions. Au-dessus de 150 nouveaux
cas annuels, la majorit des missions devrait tre prise en charge
par le Conseil gnral. Ponctuellement, en cas de risque de
tuberculose dans certaines collectivits, il pourrait faire appel
un camion quip dun appareil radiophotographique pour ra-
liser des actions de dpistage ponctuelles et cibles. En Ile-de-
France, o lincidence de la tuberculose dpasse dans tous les
dpartements 25 pour 100 000, une organisation centralise et
bien structure est ncessaire.
Comment rendre efficace cette organisation ?
Renforcer le lien entre lhpital et les services de lutte
grce des mdecins rfrents
En amont de cette organisation et surtout dans les
grandes villes, un lien troit avec les hpitaux publics doit sins-
7S25
Le rle des services de lutte antituberculeuse : organisation, relation avec les DDASS et les praticiens
taurer. Il doit reposer sur lexistence de correspondants bien
identifis dans chaque hpital ou groupe hospitalier. Ce mde-
cin rfrent peut saider dune technicienne ou dune infirmire
et intervient dans 3 domaines :
lexhaustivit des dclarations des cas de tuberculose dans
ltablissement ou le groupe dtablissements dont il a la
charge,
la rapidit de transmission de linformation la structure
dpartementale en charge des enqutes de dpistage,
le bon suivi des tuberculoses traites dans le cadre de la struc-
ture hospitalire.
Renforcer les liens entre les services de lutte
et les autres structures impliques
dans la lutte contre la tuberculose
En aval, la structure dpartementale de lutte antitu-
berculeuse (clairement identifie par un numro de tlphone
unique et par un mdecin responsable) doit dvelopper une
coopration rgulire avec les diffrents organismes susceptibles
de prendre en charge le suivi des tuberculeux, notamment ceux
en situation difficile ou en prcarit. Parmi ces organismes, cer-
tains soccupent spcifiquement des personnes migrantes ou en
attente dautorisation pour sjourner sur le territoire franais,
dautres prennent en charge les personnes en prcarit, voire
en trs grande prcarit, dans des structures de type centre
dhbergement. Il existe galement des organismes qui
soccupent plus spcifiquement de personnes sropositives pour
le VIH. Des relations bilatrales soutenues dans le cadre dun
rseau sont absolument indispensables.
Il peut tre utile de mettre en place, dans les rgions o se
concentrent des populations en difficult sociale ou culturelle,
une quipe mobile dont le rle est dassurer le lien entre lhpi-
tal, la structure de lutte antituberculeuse et les tablissements
de moyen sjour susceptibles de suivre ces personnes. Cette
structure mobile pourrait galement favoriser le transport
(mme en urgence) des patients vers le mdecin traitant ou vers
les centres de soins qui lont pris en charge.
Organiser en rseau et implanter plus largement
les logiciels informatiques
Lorganisation doit se faire sur la base dun rseau o par-
ticipent tous les organismes prenant en charge, un moment
ou un autre, le dpistage ou le traitement des tuberculoses.
Le service de lutte antituberculeuse doit comporter au moins
un mdecin spcialis avec des comptences en sant publique.
Il devra squiper de logiciels informatiques dont les finalits
seront multiples :
un logiciel permettant un meilleur suivi des cas de tuberculose
traits dans les structures dpartementales. Ce type de logiciel
permet de diminuer le nombre de perdus de vue grce une
meilleure vigilance de lensemble de lquipe soignante,
un logiciel permettant de bien cerner les enqutes qui sont
menes autour dun cas, quelles soient de type familial, profes-
sionnel ou scolaire. Ainsi, des rsultats concernant le nombre
denqutes menes, le nombre de personnes constituant le
groupe de contact troit vu en dpistage et les rsultats du
dpistage en termes de tuberculose-infection et tuberculose-
maladie doivent pouvoir tre rgulirement valus.
Les dispensaires ou centres de prvention
et de sant ou les centres mdico-sociaux sont
les structures de base sur lesquelles reposent
la prvention et la lutte antituberculeuse
Mme si dans la majorit des dpartements leur rle sest
largement diversifi vers des consultations de mdecine gn-
rale, de prvention du SIDA et autres activits prventives et
sociales de sant, ces centres demeurent oprants en termes de
lutte antituberculeuse.
Le personnel doit comporter un mdecin spcialis, des
infirmires et des assistantes sociales. Selon lpidmiologie de
la tuberculose dans le dpartement, ces centres doivent dispo-
ser dune cabine de radiographie pour la ralisation de radio-
graphies pulmonaires. Les missions de ces structures doivent
tre :
de mener les enqutes de dpistage autour dun cas de tuber-
culose,
de traiter et de suivre les tuberculoses. Les mdicaments peu-
vent tre distribus gratuitement si le malade na pas de cou-
verture sociale.
Mettre en place des actions cibles et prventives
Le dpistage dans les collectivits risque de tuberculose
doit bnficier dune action cible et intensive.
Il est ncessaire daller au-devant de ces populations
risque en ralisant une information adapte et rgulire.
Il est hautement souhaitable que le dpistage radiogra-
phique se fasse sur site, soit par le biais de cabines places lin-
trieur mme de la structure, soit en assurant la location dun
camion quip de radiographie.
Cette action de dpistage cibl doit imprativement tre
ralise ds linstant o une tuberculose contagieuse se dclare
dans un foyer. Elle doit galement tre systmatique et annuelle
dans les endroits o lincidence de la tuberculose demeure trs
leve (par exemple dans les foyers de migrants).
Dfinition et rglementation
Dfinition
Le virage tuberculinique est dfini comme une augmen-
tation de diamtre de lintradermo-raction, entre deux tests
raliss trois mois dintervalle (tableau I).
Rglementation
La raction cutane tuberculinique met en vidence la
prsence dune hypersensibilit retarde induite par les anti-
gnes mycobactriens (Mycobacterium tuberculosis, BCG, cer-
taines mycobactries atypiques). Cependant, elle nest pas tou-
jours le tmoin dune protection efficace vis--vis du bacille
tuberculeux.
Le test cutan la tuberculine est utile dune part pour le
diagnostic de linfection tuberculeuse titre individuel ou pid-
miologique, dautre part pour ltude de la raction dhyper-
sensibilit retarde induite par la vaccination par le BCG.
Linjection intradermique dun driv protinique purifi
(DPP ou PPD = Purified Protein Derivative) issu dune culture
de Mycobacterium tuberculosis est la seule mthode valide pour
le diagnostic de tuberculose-infection (infection latente) et la
recherche dune hypersensibilit induite pr- et post-vaccinale
BCG (dcret n 96-775 du 5 septembre 1996 et son arrt
relatif la vaccination par le BCG et les tests tuberculiniques,
Journal Officiel). Il sagit du test de Mantoux, dont les objectifs
doivent tre redfinis en fonction du changement prochain de
politique vaccinale par le BCG qui prvoit une primo-vaccina-
tion isole et labandon de la revaccination (cf. avis du CSHPF
Lintradermo-raction la tuberculine (IDR)
ou test la tuberculine
Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 7S27-7S33
Premire IDR Deuxime IDR (3 mois plus tard)
Ngative (< 5 mm) 10 mm
5 mm Augmentation du diamtre > 10 mm
Tableau I.
Dfinition du virage de lintradermoraction la tuberculine lors de
linfection tuberculeuse rcente.
des 21 juin et 15 novembre 2002 en annexe). Par consquent,
la finalit des tests tuberculiniques va essentiellement consis-
ter, ds parution au JO de la nouvelle rglementation, en un
dpistage de linfection tuberculeuse (enqute autour dun cas,
dpistage ou surveillance des personnes exposes).
Indications de lIDR
Les indications de ralisation dun test tuberculinique
sont :
lenqute autour dun cas de tuberculose ;
le dpistage ou surveillance des personnes frquemment
exposes la tuberculose (examen lembauche et de suivi des
professionnels exposs) ;
le test pr-vaccinal chez lenfant de plus de 4 semaines.
Historique
Aprs la dcouverte du bacille tuberculeux (1882),
Robert Koch mit en vidence partir dune culture de Myco-
bacterium tuberculosis une substance protique provoquant
une raction cutane et quil nomma tuberculine. En 1932,
Seibert et Munday russirent isoler le principe actif de la
tuberculine responsable de la raction cutane, conduisant la
production de tuberculine DPP-S (DPP-Seibert), le lot stan-
dard international de rfrence de la tuberculine DPP. En rai-
son des variations de rsultats des tests tuberculiniques prove-
nant de diffrentes prparations, la tuberculine RT23 fut
dveloppe partir dune culture de sept souches de M. tuber-
culosis (Institut des Srums, Copenhague) pour donner la
tuberculine de rfrence OMS, stabilise par le Tween 80
(0,005 %).
Bases immunologiques de la raction
la tuberculine
En raction aux antignes mycobactriens, les phno-
mnes immunitaires cellulaires et fonctionnels sont lis
lexpansion de clones de lymphocytes T spcifiques et leurs
effets cytokiniques et cytotoxiques. Lors de linjection intra-
dermique de lantigne tuberculine, ces clones T sont extrio-
risables. Dans les heures suivant linjection, il se produit un
afflux de monocytes-macrophages, la formation de cellules de
Langhans et surtout lafflux dun grand nombre de lympho-
cytes T CD4+. Paralllement, les kratinocytes prolifrent dans
la basale de lpiderme et se chargent leur surface en protines
HLA-II.
La raction cutane dhypersensibilit retarde rsulte de
cet afflux cellulaire local domin par les macrophages et les
lymphocytes T sont aussi prsents des polynuclaires baso-
philes, quelques lymphocytes B et polynuclaires osinophiles.
Cette raction cutane est caractrise par laspect typique de
papule indure rythmateuse.
Tuberculines disponibles en France
Tuberculine Mrieux
La seule tuberculine disponible en Europe jusquen
2003 tait la tuberculine Mrieux. Elle est maintenant aban-
donne.
Une nouvelle tuberculine
Dans le but damliorer les performances du test tuber-
culinique pour le diagnostic de linfection tuberculeuse (avec
ou sans antcdent de vaccination BCG), en termes de sensi-
bilit et de spcificit, une nouvelle tuberculine solution DPP
a t mise au point (Tubertest
, dj commercialise en Am-
rique du Nord sous le nom de Tubersol
.) Elle se prsente
sous la forme dune solution liquide prte lemploi
(1 ampoule de 1 ml = 10 doses tests) et est mise disposition
en France et dans les autres pays europens partir de 2003.
Tubertest
(Laboratoires Aventis Pasteur MSD) est une

tuberculine DPP obtenue partir dune souche humaine de
M. tuberculosis. Le test tuberculinique est ralis avec une
dose de 0,1 millilitre.
La comparaison avec la tuberculine RT23 (tuberculine de
rfrence OMS, cf. historique) a montr une bonne concor-
dance des rsultats des tests, avec une quivalence en sensibilit
et spcificit suprieure 90 % (tableau II).
La multipuncture
Une prsentation spciale de tuberculine existe galement
en France sous la forme dun test multipunctures (Monotest
).
Il sagit dune bague constitue de 9 pointes recouvertes dun
tubule contenant 0,05 ml de tuberculine DPP. Ce test multi-
punctures nest pas fiable.
La lecture seffectue la 72
e
heure, de faon semi-quan-
titative (en nombre de croix selon limportance de la raction),
ou en millimtres. Le seuil de positivit propos par lAMM
est de 2 mm, mais devrait tre port 4 mm pour une
meilleure concordance avec les tests intradermiques. Ce dis-
positif, dont la dose exacte de tuberculine injecte dans la peau
nest pas standardise, donne des rsultats disparates en com-
paraison aux IDR la tuberculine.
Lusage pratique fait quil est admissible uniquement chez
les enfants en bas ge (< 3 ans) pour une dcision de vaccination
en cas de ngativit. Mais un rsultat positif chez un enfant non
vaccin doit toujours tre contrl par une IDR avant toute dci-
sion de traitement. Dans ce cas, linterprtation de lIDR prati-
que en seconde intention peut tre dlicate compte tenu de la
sensibilisation pralable par le test multipunctures (effet amplifi-
cateur, cf. infra).
Cest pour cette raison que les tests non quantitatifs type
timbre tuberculinique, cuti-raction ou multipunctures doi-
vent tre abandonns au profit de lintradermo-raction, en
particulier chez ladulte et lenfant de plus de 3 ans. Pour les
enfants gs de moins de 3 ans, le test par multipunctures, type
Monotest
, est souvent utilis pour des raisons de commodit,

mais ne constitue pas un examen de rfrence.
Contre-indications la tuberculine
La seule contre-indication est un antcdent de raction
allergique connu lun des composants du produit ou lors
dune administration prcdente.
Les personnes qui ont un antcdent dinfection tuber-
culeuse active (tuberculose-maladie) clairement identifi ou de
raction svre la tuberculine ne doivent pas recevoir le
produit. En effet, les personnes pralablement sensibilises peu-
vent prsenter des ractions importantes au site dinjection, qui
sont inutiles lorsque le diagnostic est dj tabli par ailleurs.
Un traitement adapt doit tre disponible proximit en cas
de raction anaphylactique ou dhypersensibilit immdiate
aprs linjection.
En cours de grossesse et en post-partum, le test la tuber-
culine nest pas contre-indiqu. La base dinterprtation reste la
mme, considrant daprs des tudes cliniques rcentes que la
grossesse ninterfre pas sur la ractivit la tuberculine.
Technique de lintradermo-raction
La raction cutane la tuberculine est explore par
lintradermo-raction (IDR). Cette IDR est ralise par une
injection dans le derme la face antrieure de lavant-bras dun
volume exact de 0,1 ml de la solution liquide de tuberculine.
La validit dinterprtation du test tuberculinique ncessite une
technique parfaite.
Linjection doit tre strictement intradermique et exsangue.
La ralisation de linjection intradermique fait apparatre
immdiatement une papule par soulvement du derme pre-
nant un aspect de peau dorange, tmoin dune bonne ralisa-
tion technique (fig. 1). La tuberculine provoque localement la
libration de plusieurs lymphokines qui, dans les 24
72 heures suivantes, donnent une infiltration localise de la
peau, provoque par ldme et laccumulation de lympho-
cytes sensibiliss.
Il est possible de raliser une IDR aprs application de
lidocane en patch, sans risque dinteraction ni de modifica-
tion de la raction.
Le respect rigoureux des modalits techniques de ralisa-
tion est primordial pour une interprtation correcte de la rac-
tion. La lecture de la raction cutane seffectue idalement la
72
e
heure. Elle peut tre diffre jusquau 5
e
jour chez les sujets
gs pour lesquels la ractivation peut se dvelopper plus len-
tement.
Linduration qui sest dveloppe autour du point de
ponction est mesure transversalement par rapport au sens de
linjection. Les limites de linduration sont dtermines par la
palpation et mesures en millimtres (mm) laide dune rgle
gradue (fig. 2). Le diamtre de linduration peut varier de 0
30 mm. Les dimensions de la raction rythmateuse entou-
rant linduration nont aucune signification. Une raction for-
tement positive avec prsence dune vsicule est dite phlyct-
7S29
Tableau II.
Tableau comparatif des tuberculines.
Tuberculine RT23 Tubertest
Monotest
Rfrence OMS En remplacement

de la tuberucline
Merieux partir
de 2003
Solution liquide prte Suspension pour
lemploi (50 UT / 1 ml) multipunctures en
pour injection applicateur
intradermique, quivalent usage unique
10 doses tests
Composition Souches de Souche de Tuberculine
M. tuberculosis M. tuberculosis purifie DPP*
concentre
300 000 UT/ml
Volume test 0,1 ml 0,1 ml 0,05 ml
Dose test 2 UT 5 UT
Tween 80** Oui Oui Non
Prsentation Liquide Liquide Liquide
* Driv protinique purifi
** Produit tensioactif non ractogne, destin viter ladsorption de la tuberculine sur les parois de lampoule.
nulaire. Le caractre phlyctnulaire correspond une raction
exacerbe locale qui na pas de signification particulire, bien
quelle soit habituellement rapporte un antcdent de
contact direct avec M. tuberculosis.
LIDR la tuberculine est le seul test mesurable valid
tmoignant dune rponse immunitaire au bacille de la tuber-
culose (immunit mdiation cellulaire).
La notification du rsultat du test doit prciser la techni-
que utilise, la date de ralisation et le diamtre de linduration
ainsi que toute raction associe.
Seuil de positivit et interprtation
Il faut bien diffrencier dune part le seuil de positivit
qui constitue un critre de jugement de ngativit ou positi-
vit du test (= rsultat du test), et dautre part les seuils
dinterprtation qui sont des critres confronter au contexte
particulier de chaque patient(e), permettant de confrer au
rsultat du test une interprtation adquate (infection tuber-
culeuse, antcdent de vaccination BCG) en fonction de
lensemble des informations disponibles.
Seuil de positivit
Une raction est juge ngative lorsque le diamtre
dinduration est < 5 mm.
Une raction est juge positive lorsque le diamtre
dinduration est 5 mm.
Interprtation
Une IDR la tuberculine positive est habituellement le tmoin
dune tuberculose-infection latente ou dune tuberculose-maladie,
mais dautres mycobactries (BCG, mycobactries atypiques)
peuvent entraner une raction positive par raction croise. Le
diamtre de linduration provoque par des mycobactries atypi-
ques est gnralement infrieur celui observ avec M. tuberculosis.
Quelques considrations pidmiologiques permettent de
comprendre le choix du seuil de positivit et des critres
dinterprtation de lIDR.
Dans les zones forte endmie tuberculeuse, la majorit
des IDR positives sont le tmoin dune authentique infection
tuberculeuse, par contact direct avec M. tuberculosis. Par cons-
quent, le critre de positivit en faveur dune infection tuber-
culeuse peut tre estim un diamtre 5 mm.
Fig. 1.
Technique dinjection intradermique.
piderme
Derme
Tissu
sous-cutan
rythme
Induration
Fig. 2.
Schma de lecture dune intradermo-
raction.
BCG, lhypersensibilit retarde antrieure du patient, une
ventuelle immunodpression, la notion dun contact avec
une personne tuberculeuse bacillifre. Les diffrentes situa-
tions proposes ci-aprs sont destines aider linterprta-
tion, afin de disposer dun cadre gnral qui peut tre adapt
au cas par cas.
En labsence de toute information
sur les antcdents de vaccination par le BCG
LIDR peut servir de test de rfrence pour un suivi, une
comparaison ultrieure ou un examen de dpistage.
Dans cette situation, linterprtation est dlicate. Il est
ncessaire de connatre prcisment le contexte pidmiolo-
gique (ge, origine ethnique, provenance dun pays de forte
endmie, situation sociale, cas de tuberculose dans lentourage)
et le contexte clinique (maladie volutive, facteurs de co-mor-
bidit associs) pour interprter le rsultat du test et lintgrer
chaque situation particulire.
LIDR peut reprsenter dans ce cas un argument dia-
gnostique supplmentaire qui doit tre utilis avec discerne-
ment face une situation donne.
En labsence de vaccination par le BCG
Une IDR la tuberculine dont le diamtre dinduration
est 10 mm est en faveur dune infection tuberculeuse suite
7S31
Tableau III.
Aide linterprtation de lIDR dans le cadre exclusif de la dcision thrapeutique
(il sagit du traitement de la tuberculose-infection, aprs avoir limin une tuberculose-maladie).
Chez lenfant de moins de 15 ans
Dans le cadre dune enqute autour dun cas
Induration IDR BCG < 10 ans BCG 10 ans Absence de BCG
< 5 mm IDR ngative
Pas de traitement
Entre 5 et 9 mm IDR positive
En faveur En faveur En faveur
dune raction dune raction dune tuberculose-
due au BCG due au BCG infection
ou dune tuberculose-
infection
Pas de traitement Avis spcialis Traitement
En faveur En faveur dune tuberculose-infection
dune raction
due au BCG
infection
Avis spcialis Traitement
15 mm IDR positive
En faveur dune tuberculose-infection rcente
Traitement
Au contraire, lorsque la prvalence de la tuberculose est
relativement faible, le risque quune IDR positive soit le reflet
dune rencontre avec dautres mycobactries est plus lev.
Dans ce cas, le risque didentifier tort des sujets comme
positifs est dautant plus faible que le diamtre dinduration est
plus lev. Pour les diamtres faiblement positifs, compris
entre 5 et 9 mm, linterprtation est donc plus dlicate.
En France, pour prendre en compte la situation pid-
miologique et la politique de vaccination par le BCG, des
intervalles de taille dinduration ont t dtermins pour aider
linterprtation de la positivit (tableaux III et IV).
De faon gnrale, en dehors de tout contexte particulier
telle quune immunodpression, linterprtation de lIDR pour
les personnes risque dune tuberculose-infection rcente est :
un diamtre 10 mm, en labsence de toute vaccination
antrieure par le BCG ;
une augmentation du diamtre 10 mm entre deux IDR
3 mois dintervalle.
Interprtation de la raction cutane
tuberculinique
Linterprtation de lIDR la tuberculine repose sur la
taille de linduration. Elle ncessite un interrogatoire prcis,
permettant de connatre les antcdents de vaccination par le
un contact infectant direct avec M. tuberculosis. Cela signifie que
le sujet peut conserver dans ses tissus des bacilles tuberculeux
viables, et quil est a priori rfractaire une nouvelle infection
sauf en cas de contamination massive ou dimmunodpression.
Ce sujet prsente un risque, de lordre de 5 10 %, de dvelop-
per ultrieurement au cours de sa vie une tuberculose-maladie,
par ractivation dune tuberculose-infection latente. La dcou-
verte dune IDR positive doit conduire la recherche de signes
cliniques et radiologiques vocateurs de tuberculose-maladie.
Chez les sujets vaccins par le BCG
La vaccination par le BCG induit le virage de lIDR dans
un dlai de deux trois mois. Le diamtre dinduration pro-
voqu par la vaccination BCG est 5 mm.
Nanmoins, des ractions fortement positives existent
avec un diamtre dinduration 10 mm qui sobserve surtout
dans les premires annes qui suivent la vaccination, alors que
le diamtre diminue progressivement au fil des ans. Dans les
dix ans qui suivent la vaccination par le BCG, lIDR nest pas
contributive pour le diagnostic de linfection tuberculeuse.
En revanche, au-del de dix ans aprs la vaccination par le
BCG, une IDR la tuberculine 10 mm est le tmoin dune
rencontre avec du bacille tuberculeux sauvage dans prs de
90 % des cas.
Chez les patients infects par le VIH
Laltration de limmunit mdiation cellulaire diminue
les ractions dhypersensibilit retarde.
Tableau IV.
Aide linterprtation de lIDR dans le cadre exclusif de la dcision thrapeutique
(il sagit du traitement de la tuberculose-infection, aprs avoir limin une tuberculose-maladie).
Chez une personne de 15 ans ou plus
Induration IDR Dans le cadre dune enqute Profession expose
autour dun cas (embauche et surveillance)
< 5 mm IDR ngative
Tuberculose-infection ancienne ou rcente peu probable
Pas de traitement
Surveillance 3 mois Surveillance fonction du risque
du secteur professionnel*
Raction due au BCG ou tuberculose-infection, mais non en faveur
dune infection rcente
Pas de traitement
Tuberculose-infection probable
Le contexte aide dfinir lanciennet
Si contexte en faveur dune infection rcente,
Traitement
Sinon
15 mm IDR positive
Tuberculose-infection probablement rcente
Traitement
Notes :
traitement : il sagit du traitement dune tuberculose-infection aprs avoir limin une tuberculose-maladie ;
de manire gnrale chez ladulte, la primo-vaccination par le BCG est suffisamment ancienne pour ne pas
interfrer avec linterprtation de lIDR ;
dans les circonstances ci-dessus, plus lIDR est positive, plus elle est en faveur dune infection rcente et doit
inciter au traitement ;
pour les sujets immunodprims, pour lesquels lIDR peut tre faussement ngative, la dcision est prise
en fonction du type, du degr et de la dure de limmunodpression.
*Avis du CSHPF du 15 novembre 2002.
7S33
Afin de conserver chez les patients infects par le VIH la
valeur diagnostique de lIDR la tuberculine, il est ncessaire
denvisager la possibilit dune tuberculose-infection latente ds
5 mm.
La positivit de la raction tuberculinique signe une
infection tuberculeuse ancienne ou rcente. Dans un
contexte dimmunodpression, elle indique un risque lev
de dvelopper une tuberculose-maladie et peut donc justi-
fier elle seule un traitement de la tuberculose-infection
latente.
Il est recommand de pratiquer une IDR ds la dcou-
verte de la sropositivit pour le VIH afin doptimiser linter-
prtation immdiate ou ultrieure dune IDR positive chez les
patients infects par M. tuberculosis.
Pour les patients dont limmunodpression est svre, en
particulier avec des lymphocytes T CD4 < 200/mm
3
, une
anergie frquente la tuberculine est rapporte au dficit
immunitaire. Dans ce cas, la raction cutane tuberculinique
perd toute sa valeur discriminante (tableau I).
Raction cutane tuberculinique ngative
Une IDR la tuberculine ngative sobserve chez les
individus qui nont jamais t en contact avec le bacille tuber-
culeux. Cependant, au cours dauthentiques infections tuber-
culeuses, lIDR peut rester ngative.
Les causes dIDR faussement ngatives sont :
une erreur technique (tuberculine altre, injection trop pro-
fonde, lecture trop tardive, diamtre dinduration sous-
estim) ;
la ralisation du test pendant la phase pr-allergique dune
tuberculose-infection latente ou dune vaccination (moins de
2 mois aprs contamination ou administration du BCG) ;
la ralisation du test pendant lvolution dune maladie ou
dun tat entranant une anergie tuberculinique : infection
virale (rougeole, oreillons, mononuclose infectieuse,
grippe), infection bactrienne svre dont une tuberculose
hmatogne, hmopathie maligne, immunodpression, cor-
ticothrapie au long cours, traitement immunosuppresseur
et chimiothrapie anti-cancreuse, infection par le VIH,
malnutrition ;
la ralisation du test chez une personne ge, car la ractivit
la tuberculine diminue avec lge ; au-del de 65/70 ans, une
IDR ngative peut sobserver dans 30 40 % des cas dinfec-
tions tuberculeuses.
Leffet amplificateur (effet booster )
ou lhypersensibilit ractive
Parfois, lhypersensibilit retarde ncessite dtre ractive
pour donner une raction observable (effet booster ). Cette
ractivation se manifeste par une augmentation du diamtre
dinduration dau moins 6 mm lors de la deuxime IDR par
rapport la premire. Cet effet de ractivation peut sobserver
de quelques jours plus dun an aprs la ralisation du premier
test. Bien quil puisse sobserver tout ge, il est beaucoup plus
frquent au-del de 55 ans. Il est rarement observ chez
lenfant. Aussi, pour une personne ge ayant t en contact
avec un tuberculeux bacillifre, en cas dIDR ngative, il est
recommand deffectuer une nouvelle IDR, une deux
semaines plus tard. En respectant ce dlai court de ralisation
de deux IDR successives, cela permet, en cas de deuxime IDR
positive, de considrer que la personne ge tait pralablement
infecte par le bacille tuberculeux et quil ne sagit pas dune
primo-infection avec virage tuberculinique (tableau I).
Cas particuliers de linfection tuberculeuse
rcente
Le diagnostic de linfection tuberculeuse rcente est rare-
ment port sur la constatation dune symptomatologie voca-
trice, mais plus frquemment lors de linvestigation mene
autour dun cas de tuberculose.
Elle se traduit par un virage de lIDR avec ou sans ant-
cdent de vaccination par le BCG. Le virage se traduit par :
soit une premire IDR ngative (< 5 mm) suivie dune
deuxime IDR, ralise deux ou trois mois plus tard, positive
10 mm ;
soit par une premire IDR faiblement positive (entre 5
9 mm) suivie dune deuxime IDR fortement positive avec
augmentation du diamtre > 10 mm entre les deux tests
(tableau I).
La dcouverte dune ractivit la tuberculine chez un sujet
contact implique de rechercher activement une tuberculose-
maladie.
La dmarche conduisant au traitement
Le diagnostic de la tuberculose est voqu sur des signes
gnraux, des signes cliniques respiratoires ou extra-respira-
toires, des examens complmentaires ou du fait dun contexte
pidmiologique particulier.
Le diagnostic voqu, des mesures disolement respira-
toire sont prises durant la courte priode diagnostique. Cette
priode doit conduire liminer le diagnostic, ou mettre sous
traitement dans la semaine les formes contagieuses et dans le
mois les formes non contagieuses, en particulier extra-respira-
toires.
Cette mise sous traitement, avant ou aprs confirmation
du diagnostic, est prcde dune valuation clinique et biolo-
gique visant faire le bilan des localisations de la maladie,
rechercher des facteurs favorisants, en particulier une immu-
nodpression, rechercher des contre-indications certains
traitements antituberculeux, rechercher des lments orien-
tant vers une rsistance, et faire le bilan psychosocial des ven-
tuels freins au traitement.
Circonstances de suspicion diagnostique
Contexte pidmiologique vocateur
Le diagnostic doit tre voqu largement chez une per-
sonne en provenance dun pays de forte prvalence, chez une
personne infecte par le VIH, sous corticodes ou sous traite-
ment immunodpresseur ou anti-TNF (Remicade
), ou bien
dans lentourage dun cas de tuberculose.
Cependant, il ne faut pas ngliger la possibilit de surve-
nue de tuberculoses en dehors de tout contexte pidmiolo-
gique particulier.
Signes gnraux
Laltration de ltat gnral est frquente lors de la tuber-
culose, mais est souvent nglige par les patients qui lui attri-
buent volontiers dautres causes.
Diagnostic clinique et bactriologique de la tuberculose
Lasthnie est frquente et peut persister tout au long
du traitement. Lamaigrissement peut, dans les formes
graves, dpasser 10 kg. La reconstruction de la courbe de
poids aide dterminer le dbut de la maladie. La fivre,
gnralement peu leve, a rarement t vrifie par la
mesure de la temprature. Elle peut prendre un aspect oscil-
lant avec frissons dans les formes svres. Les sueurs noc-
turnes sont trs frquentes et doivent tre systmatiquement
recherches.
Lensemble de ces signes doit faire voquer le diagnostic,
en particulier devant une persistance de plus de 3 semaines.
Chez une personne en provenance dun pays de forte pr-
valence ou dans une situation pidmiologique particulire, le
diagnostic est souvent voqu devant un tel tableau. En
revanche, il est souvent nglig chez un sujet considr comme
non risque, en dehors dune situation pidmiologique par-
ticulire.
Signes cliniques respiratoires
Les signes fonctionnels sont domins par la toux qui
devient de plus en plus frquente au cours des semaines et ne
cde pas aux traitements symptomatiques. Elle peut tre pro-
ductive ou non productive.
Les hmoptysies ne surviennent que dans 10 % des cas,
mais inquitent le malade et orientent rapidement vers le dia-
gnostic.
La dyspne traduit une forme volue de la maladie ou
une atteinte pleurale.
Les douleurs thoraciques sont peu frquentes.
L encore, la persistance des signes plus de 3 semaines
doit orienter vers le diagnostic et conduire prescrire une
radiographie.
Lexamen clinique du thorax est remarquablement nga-
tif dans les tuberculoses pulmonaires, contrastant en cela avec
limportance des signes cliniques et radiologiques.
Signes cliniques extra-respiratoires
Ces signes sont trs nombreux et dpendent de la locali-
sation de la maladie :
signes urinaires dune tuberculose rnale ;
atteinte pididymaire dune tuberculose gnitale masculine,
strilit dune tuberculose gnitale fminine ;
adnopathie clinique fluctuante et parfois mme doulou-
reuse, dune tuberculose ganglionnaire ;
douleur lombaire ou articulaire dune tuberculose osseuse,
dyspne et douleur thoracique dune pricardite tubercu-
leuse ;
troubles de la conscience et hyponatrmie dune tuberculose
mninge ;
ictre dune tuberculose hpatique miliaire ou par compres-
sion des voies biliaires.
Rechercher une forme contagieuse
Chez les malades suspects de tuberculose pulmonaire, il
est important, ds la suspicion du diagnostic, dliminer une
forme contagieuse. La radiographie de thorax prescrite et ra-
lise ds le constat des signes cliniques est cruciale.
Sil existe une cavit ou une image pulmonaire dallure
volutive, lisolement est immdiatement mis en place, avant
mme la confirmation diagnostique et aussi longtemps que lon
naura pas la certitude de labsence de bacille lexamen direct.
Mme en labsence de suspicion de forme contagieuse, on
prendra, en milieu hospitalier, des prcautions particulires pour
sparer les malades suspects de tuberculose des patients immu-
nodprims, en particulier sropositifs pour le VIH. Dans la
mesure du possible, les malades suspects de tuberculose ne seront
pas hospitaliss dans les mmes units que des patients sroposi-
tifs par le VIH ou recevant un traitement immunodpresseur.
Schma rcapitulatif de la dmarche
diagnostique conduisant au traitement
(fig. 1)
Imagerie
Les examens dimagerie seront prescrits en fonction des
signes cliniques.
Radiographie thoracique
Elle est presque toujours suffisante pour le diagnostic de
tuberculose. Les images les plus typiques associent des opacits
nodulaires plus ou moins confluentes, des infiltrations pri-
broncho-vasculaires et des cavitations. Les lsions touchent avec
une grande prdilection le segment postrieur du lobe suprieur
ou le segment apical du lobe infrieur. Une rtraction des lobes
suprieurs tmoigne de lanciennet de linfection. Les calcifi-
cations ne sont observes que sur les lsions anciennes.
Dautres aspects radiologiques peuvent tre observs.
Les images miliaires ncessitent, pour tre vues, un cli-
ch de bonne qualit.
Chez les sujets fortement immunodprims, le clich peut
tre quasiment normal, malgr une tuberculose pulmonaire.
Les formes ganglionnaires mdiastinales et pleurales
tmoignent frquemment dune contamination semi-rcente
ou rcente.
Chez les personnes ges, les tuberculoses lobaires inf-
rieures sont plus frquentes.
Les formes pneumoniques de tuberculose sont des formes
graves.
Dans les formes atypiques, cest la non-rgression des
signes qui avaient initialement fait voquer une infection res-
piratoire banale qui attirera lattention. La rcupration de cli-
chs anciens et lanalyse volutive des lsions est un lment
important du diagnostic de ces formes.
7S35
Tomodensitomtrie thoracique (scanner)
Le scanner thoracique est rserv aux quelques formes
complexes dont limage ne peut tre correctement interprte
sur les clichs standards. Si le scanner est, en rgle gnrale,
inutile dans une tuberculose pulmonaire dont on a la preuve
bactriologique, il peut tre cependant utile, notamment pour
les tuberculoses ganglionnaires, les atteintes pleurales com-
plexes, les cas pour lesquels un diagnostic associ est discut et
pour les tuberculoses de lenfant. On veillera ne pas prendre,
lors de cet examen, de risque de contamination des autres
patients. Cet examen sera repouss autant que faire se peut
une priode o le malade nest plus contagieux.
Limagerie extra-thoracique
Limagerie extra-thoracique est, elle, le plus souvent indis-
pensable au diagnostic des tuberculoses extra-pulmonaires.
Biologie
On recherche sur la NFS (numration formule sanguine)
labsence de signes vocateurs dune atteinte mdullaire.
Labsence de syndrome inflammatoire nlimine pas le
diagnostic.
On recherche de faon systmatique une hyponatrmie
qui, non explique par ailleurs, fait suspecter une mningite
tuberculeuse.
Fig. 1.
Schma rcapitulatif de la dmarche diagnostique conduisant au traitement.
Suspecter cliniquement la tuberculose
Isolement respiratoire si forme
contagieuse
Rassembler les lments conduisant la mise
sous traitement
Rechercher
des facteurs
de risque
de rsistance
Rechercher
une co-morbidit
associe
Rechercher
une
immunodpression
Rechercher CI
ou prcautions
pour certains
traitements
Signes
gnraux
Signes
respiratoires
Signes
extra-respiratoires
Prlvements
bactriologiques
(mise en culture)
Examen direct positif
Antibiogramme
Contexte
pidmiologique
Examen
clinique
Diagnostic peu probable
Eliminer autre diagnostic
Diagnostic
probable
Radiographie
imagerie
Histoire
et antcdents
Prlvements
histologiques
Mise sous traitement et valuation
Une leucocyturie aseptique lECBU doit faire pratiquer
une recherche de BK dans les urines (cette recherche est inutile
en labsence de leucocyturie ou dimmunodpression grave).
La normalit des transaminases et labsence de cholestase
tmoignent de labsence probable datteinte hpatique. Il est
recommand de pratiquer des srologies de lhpatite B et C
en cas danomalie des transaminases.
La srologie VIH est justifie, compte tenu de la fr-
quence de la coexistence des 2 infections VIH et tuberculose,
et sera propose systmatiquement.
Histologie
La dcouverte dun granulome pithliode et giganto-
folliculaire oriente vers le diagnostic de la tuberculose. Un
contexte vocateur, la prsence de ncrose caseuse, lexistence
de BAAR la coloration de Ziehl renforcent encore cette sus-
picion, mais la bactriologie est ncessaire pour confirmer le
diagnostic et liminer, en particulier, une mycobactrie non
tuberculeuse.
Confirmation du diagnostic : la bactriologie
Les arguments cliniques, radiologiques et histologiques
(anatomopathologiques) ne sont pas spcifiques de la tuber-
culose et ne peuvent donc permettre quun diagnostic pr-
somptif. Cest la mise en vidence de bacilles de la tuberculose
dans les produits pathologiques qui constitue le diagnostic
dfinitif. De plus, le suivi bactriologique dun patient tuber-
culeux mis sous antituberculeux est indispensable pour confir-
mer la strilisation des lsions.
Choix des prlvements
Formes pulmonaires
Dans les formes pulmonaires, on privilgie les produits
de lexpectoration spontane.
En effet, quand la toux est productive, lexpectoration est
prfrable au tubage gastrique. Les prlvements daspect sali-
vaire ne conviennent pas. Les prlvements doivent tre faits
dans de bonnes conditions dhygine (rcipient large, ferme-
ture hermtique), afin dassurer la scurit du personnel (port
de masques de protection respiratoire).
Comme les missions de bacilles de la tuberculose sont
intermittentes, les examens bactriologiques doivent tre rp-
ts. Le nombre optimal de prlvements est de 3 (1 par jour,
3 jours conscutifs), raliser avant la mise en route du traite-
ment antituberculeux.
Sil est difficile dobtenir une expectoration ou si la
recherche de bacilles acido-alcoolo-rsistants (BAAR) dans
lexpectoration est ngative, malgr un contexte clinique vo-
cateur, deux autres mthodes de prlvement sont proposes :
le prlvement du contenu gastrique par tubage , ralis
le matin au rveil, jeun, avant le lever du patient, ce qui
ncessite une hospitalisation ; elle peut durer trois jours si les
premiers prlvements sont ngatifs. Il est plus volontiers effec-
tu en milieu pdiatrique et griatrique ;
laspiration des scrtions bronchiques au cours dune
fibroscopie bronchique et, ventuellement, la biopsie dune
lsion endobronchique. En labsence de scrtions, on pro-
cde un lavage bronchoalvolaire avec un faible volume
(20 ml) deau distille de prfrence. Le recours la fibro-
scopie bronchique nest justifi quaprs 3 prlvements par
tubage ngatifs. Chez lenfant, il permet de reprer une ad-
nopathie fistulise ou une volumineuse adnopathie latro-
trachale droite pouvant faire courir un risque vital. Il est
contre-indiqu en cas dimages vocatrices de tuberculose
la radiographie pulmonaire en raison des risques de conta-
gion pour loprateur et les difficults pour dcontaminer le
fibroscope.
Formes extra-pulmonaires
En cas de suspicion de tuberculose rnale, les urines
sont prleves 3 jours de suite, si possible aprs restriction
hydrique.
Pour le diagnostic de mningite tuberculeuse, le liquide
cphalorachidien (LCR) est prlev par ponction lombaire.
Afin doptimiser la dcouverte de bacilles de la tuberculose
lexamen microscopique et en culture, il est souhaitable de pr-
lever au moins 2 ml de LCR et de signaler au laboratoire la sus-
picion de tuberculose.
En cas dadnopathies, lexrse est prfrable la ponc-
tion-aspiration.
Dans les formes dissmines, frquentes chez les immu-
nodprims, notamment les patients sropositifs pour le VIH,
M. tuberculosis peut tre cherch par hmoculture. Le prlve-
ment est ralis sur tube spcial pour centrifugation-lyse, soit
sur flacon spcial contenant un milieu de culture lytique radio-
actif ou froid. Le prlvement de sang sur tube conventionnel
nest pas recommand.
En cas de biopsie (plvre, pritoine, bronche, os, pri-
carde, foie, ganglion lymphatique, etc.), il convient de frac-
tionner le prlvement :
un premier fragment est plac dans un tube sec, destin la
bactriologie. Si le fragment est trs petit et si lanalyse ne peut
tre effectue rapidement, on ajoute quelques gouttes deau dis-
tille strile (et non de srum sal isotonique) pour lexamen
bactriologique. La culture positive apportera la preuve for-
melle du diagnostic de tuberculose ;
un second fragment est destin lexamen anatomopatholo-
gique. Il peut tre plac dans le formol, mais pas dans le liquide
de Bouin qui altre lacido-alcoolo-rsistance. La prsence de
granulomes pithlio-gigantocellulaires est un argument pr-
somptif dans un contexte clinique vocateur. La ncrose
caseuse constitue la lsion spcifique.
7S37
Il faut viter la contamination des prlvements par leau
de distribution du rseau ou dautres liquides qui peuvent
contenir des mycobactries de lenvironnement. Le rinage de
bouche avant expectoration est dconseill et lusage de rci-
pients rincs leau du robinet est proscrit.
Najouter ni conservateur ni agents fixateurs aux prlve-
ments. Les prlvements sont rapidement transports au labo-
ratoire pour viter la multiplication dautres bactries ou cham-
pignons. Les prlvements sont conservs au froid (+ 4C) en
attendant leur manipulation.
Dmarche gnrale
Le diagnostic bactriologique de la tuberculose repose sur
la mise en vidence des bacilles de la tuberculose, savoir
M. tuberculosis (le plus frquent), M. bovis ou M. africanum
(tous les deux beaucoup moins frquents), ces 3 espces trs
proches tant runies sous le nom de complexe tuberculosis .
Les mthodes bactriologiques mettre en uvre compren-
nent la recherche de bacilles acido-alcoolo-rsistants (BAAR)
par lexamen microscopique, la mise en culture sur milieux sp-
cifiques, lidentification par mthode molculaire ou biochi-
mique des bacilles obtenus en culture et les tests de sensibilit
aux antituberculeux.
Lexamen microscopique
Les mycobactries ne se colorent bien quavec des mthodes
spcifiques mettant en vidence leur acido-alcoolo-rsistance :
mthode de Ziehl-Nielsen chaud ou de Kinyoun froid ; colo-
ration fluorescente de Degommier lauramine. La recherche
bacilles acido-alcoolo-rsistants (BAAR) ncessite un examen
minutieux des lames, soit celui de 300 champs, ce qui impose
un temps de lecture allant jusqu 15 minutes par lame, lors-
quon utilise la coloration de Ziehl. La microscopie fluores-
cence permet de rduire le temps de lecture 2 ou 3 minutes.
Lexamen microscopique est peu sensible et son seuil est
de 10
4
-10
5
bacilles par ml. La spcificit est trs bonne pour la
dtection des mycobactries dans leur ensemble (complexe
tuberculosis et mycobactries atypiques). Les bactries des
genres Nocardia et Rhodococcus prsentent des degrs variables
dacido-alcoolo-rsistance, mais posent, en pratique, peu de
problmes dinterfrence.
La matrise technique de la coloration et de lexamen
microscopique dpend de lentranement des quipes de micro-
biologie. Une bonne matrise requiert des examens rguliers
dau moins 10 15 frottis par semaine.
Les infections respiratoires mycobactries atypiques
tant rares en dehors du cas des sujets atteints de SIDA, la
dtection de BAAR lexamen microscopique constitue un l-
ment prsomptif de tuberculose de toute premire importance.
Cest pourquoi lexamen microscopique est une tape essen-
tielle qui doit tre effectue au plus vite, le jour du prlvement
de prfrence. Les rsultats, exprims de manire semi-quanti-
tative, doivent tre communiqus rapidement.
La mise en culture
Comme la culture des mycobactries est longue et quil
nexiste pas de milieu slectif pour ces bactries, il est nces-
saire de dcontaminer les prlvements non striles pour en
liminer la flore commensale. Les mthodes de dcontami-
nation mettent gnralement en jeu de la soude ou un
tensioactif pour assurer galement la fluidification, ce qui est
trs utile pour les expectorations. Plusieurs mthodes de
dcontamination peuvent tre utilises en vue des cultures
sur milieu solide luf de Lwenstein-Jensen, mais seule la
mthode associant soude et N-actyl-cystine est compatible
avec les cultures sur milieu liquide ou sur milieu solide glos.
Les prlvements considrs comme striles tels que le LCR,
le sang et les lsions fermes (ponctions ou biopsies) sont
directement mis en culture sans dcontamination pralable.
Les bacilles de la tuberculose, bien que plus rsistants que les
autres bactries aux procdures de dcontamination, sont en
partie dtruits et des dcontaminations trop prolonges ou
effectues dans de mauvaises conditions. Cest pourquoi :
(a) on ne dcontamine pas les prlvements striles (LCR,
pus chirurgicaux...) et (b) la dcontamination des prlve-
ments non striles doit tre contrle. Pour cela, les labora-
toires surveillent leur taux de cultures souilles. Un taux inf-
rieur 3 % suggre des mthodes de dcontamination trop
drastiques et un taux de 3 5 % est considr comme conve-
nable. noter que les prlvements de patients atteints de
mucoviscidose exposent des taux de souillure levs cause
de lincidence leve de colonisation des expectorations par
des bacilles Gram-ngatif de type Pseudomonas, difficiles
dtruire.
Les cultures sont habituellement effectues sur milieux
solides, le plus souvent sur milieux luf de Lwenstein-Jen-
sen et de Coletsos, ce dernier contenant du pyruvate de sodium
pour favoriser la croissance de M. bovis et M. africanum. On
peut y associer un milieu liquide radioactif ou froid, contenant
des antibiotiques pour limiter les souillures.
Les dlais des cultures dpendent de la richesse en bacilles
et sont en moyenne, respectivement pour les milieux solides et
liquides, de 3 et 1 semaines pour les prlvements positifs
lexamen microscopique et de 4 et 2 semaines pour les prl-
vements ngatifs lexamen microscopique. Il faut souligner
que lutilisation gnralise des milieux liquides contribue
gnrer des arosols qui exposent un risque de contamina-
tion croise entre prlvements.
Identification des souches de M. tuberculosis
Culture
Les souches de M. tuberculosis sont classiquement identi-
fies par la morphologie des colonies sur milieu solide (aspect
rugueux, en chou-fleur, blanc crme) et des tests biochimiques
(accumulation de niacine, catalase thermolabile, prsence de
nitrate rductase).
Des sondes nucliques permettent maintenant lidentifi-
cation des bacilles de la tuberculose en quelques heures. Bien
adaptes lidentification de mycobactries obtenues en
culture, quel que soit le milieu de culture utilis, ces mthodes
ne sont pas adaptes la dtection directe de bacilles dans les
prlvements. Lidentification prcise des espces M. tubercu-
losis, M. bovis et M. africanumest une importante information
pidmiologique. Cest pourquoi, aprs identification du com-
plexe tuberculosis par sonde nuclique, il est recommand de
prciser lespce au sein du complexe par des tests biochi-
miques, au moins par le test la niacine et/ou des tests mol-
culaires de dveloppement rcent, ciblant les rgions de diff-
rence des bacilles de la tuberculose. Les souches de bacilles de
la tuberculose ne prsentant pas les caractristiques typiques
(morphologiques, biochimiques ou molculaires) de M. tuber-
culosis devraient tre adresses un Centre National de Rf-
rence pour confirmer lidentification.
Mthodes damplification gnique
Les mthodes damplification gnique consistent ampli-
fier et dtecter une squence nuclique spcifique du complexe
tuberculosis. Le processus est trs puissant (le seuil de sensibilit
thorique est dune molcule dADN) et rapide, car il saffran-
chit du temps de gnration des bacilles en ne mettant en
uvre que des ractions enzymatiques. Ces mthodes ont donc
la potentialit didentifier spcifiquement les bacilles de la
tuberculose en quelques heures, directement dans les chan-
tillons cliniques sans culture bactrienne pralable. Diffrents
procds damplification peuvent tre utiliss.
Les mthodes les plus rpandues, commercialises sous la
forme de trousses de ractifs, utilisent la raction de polymri-
sation en chane ou PCR au sens strict, et lamplification iso-
thermique dARN via un intermdiaire ADN.
Ces mthodes nont pas fait la preuve de leur efficacit pour
la recherche de bacilles de la tuberculose dans des prlvements
cliniques tout venant. La sensibilit, comparativement la cul-
ture, diffre fortement selon que les prlvements sont positifs
ou ngatifs lexamen microscopique : prs de 100 % pour les
prlvements examen microscopique positif (riches en bacilles),
mais seulement 60-75 % pour les prlvements examen nga-
tif (pauvres en bacilles). Les mthodes damplification gniques
appliques aux prlvements ont donc globalement une sensibi-
lit un peu infrieure celle de la culture, soit de lordre de
100 bacilles par ml. Le dlai dobtention des rsultats par ces
mthodes est attractif. En revanche, ces mthodes requirent du
personnel trs qualifi et un travail qui sajoute celui ncessaire
pour les cultures qui ne peuvent pas tre abandonnes.
Les mthodes damplification gnique sont pertinentes
pour identifier rapidement les bacilles de la tuberculose dans
les prlvements examen microscopique positif et exclure
dautres espces mycobactriennes, ce qui est utile pour les
patients srologie VIH positive, en particulier au stade SIDA
o les mycobactrioses peuvent survenir.
En revanche, ces mthodes ne sont pas pertinentes en
ltat actuel pour le diagnostic positif de tuberculose en cas
dexamen microscopique ngatif en raison dune trop faible
valeur prdictive positive (VPP), lie la faible prvalence de la
maladie. En raison du manque de sensibilit par rapport la
culture, elles ne peuvent pas non plus tre utilises pour exclure
le diagnostic de tuberculose en cas de forme dont la gravit
interdit de prendre un risque derreur par dfaut (ex. : mnin-
gite). Bien que les rsultats ngatifs nexcluent pas le diagnos-
tic de tuberculose, la rapidit du test en cas de rsultat positif
peut savrer prcieuse pour le clinicien.
En clair, les rsultats des seuls tests damplification
gnique ne peuvent tre utiliss comme outil de dcision th-
rapeutique. Une bonne coordination entre clinicien et bact-
riologiste est ncessaire pour dfinir la meilleure stratgie alliant
efficacit et rapidit.
Paradoxalement, les mthodes damplification gnique
ont t incluses dans la nomenclature des actes de biologie
mdicale dans des indications limites aux cas de suspicion
dinfection viscrale, et seulement en cas dexamen microsco-
pique ngatif (n 4102 de la nomenclature des actes de biolo-
gie mdicale). Pourtant, les trousses diagnostiques ne sont
valides et recommandes par les fabricants que pour des pr-
lvements broncho-pulmonaires. Quelques tudes indiquent
que ces mthodes sont techniquement applicables dautres
types de prlvements, en particulier les ponctions ganglion-
naires. Enfin, il faut prciser que lhmoglobine est un inhibi-
teur puissant de la raction damplification, ce qui proscrit lap-
plication de la technique tout prlvement contenant du
sang.
Tests de sensibilit aux antituberculeux
Toute souche de M. tuberculosis contient naturellement
une proportion de bacilles rsistants chacun des antibiotiques
antituberculeux (tableau I, chapitre traitement). Lorsque la
proportion de bacilles rsistants un antibiotique au sein de la
souche est trop leve, on considre que la souche est rsistante
cet antibiotique. Il est recommand de tester au moins les
antituberculeux cls du traitement standard (isoniazide, rifam-
picine) pour tous les nouveaux cas et en cas dchec de traite-
ment et de rechute. Les antituberculeux de seconde ligne (cf.
liste dans le chapitre traitement) sont tests en cas de rsistance
lisoniazide et la rifampicine ou demble dans les cas de
suspicion dune telle rsistance (rechutes multiples, patients en
provenance dun pays forte incidence de rsistance...).
La mthode de rfrence est la mthode des proportions
sur milieu solide de Lwenstein-Jensen, qui permet de dter-
miner la proportion de mutants rsistants des concentrations
critiques dantibiotiques. Une souche est considre comme
rsistante si la proportion de mutants rsistants est suprieure
la proportion critique qui est de 1 % ou 10 % selon les anti-
biotiques. Les dlais dobtention des rsultats sont habituelle-
ment de 3 4 semaines par la mthode de rfrence. Cette
7S39
mthode peut tre applique directement aux prlvements
lorsque ceux-ci sont suffisamment riches en bacilles (en pra-
tique, > 1 BAAR/champ au grossissement x 250). Les rsultats
sont alors obtenus en mme temps que la culture, ce qui est
trs utile en cas de forte suspicion de rsistance.
Il existe une variante de cette mthode adapte au milieu
de Middlebrook liquide radioactif, manuelle ou automatise.
La souche est alors considre comme rsistante si la croissance
en prsence dantibiotique est suprieure celle dune culture
tmoin, prpare selon les indications des fabricants. Les dlais
dobtention des rsultats sont de 1 2 semaines en milieu
liquide radioactif. Les mthodes en milieux liquides froids sont
en cours dvaluation, mais les premires donnes disponibles
sont encourageantes.
Comme la ralisation des antibiogrammes implique la
prparation de suspensions trs riches en bacilles, il est recom-
mand de les effectuer part des prlvements cliniques de la
journe pour viter la survenue de contaminations croises de
laboratoire.
Les mthodes de biologie molculaire visant dtecter des
mutations confrant la rsistance certains antibiotiques sont
rapides, mais ont des limites. En effet, sauf dans le cas de la
rifampicine, une proportion notable des souches rsistantes
nont pas de mutations dans les gnes identifis ce jour pour
tre impliqus dans la rsistance. De plus, dans le cas de cer-
tains antibiotiques (isoniazide en particulier), les mutations
sont disperses sur plusieurs gnes, dont certains sur la quasi-
totalit de leur squence, ce qui complique beaucoup la
conception et la ralisation des tests. En pratique, les tests
molculaires sont intressants pour la dtection de la rsistance
la rifampicine car les mutations du gne rpoB sont trouves
dans 95 % des souches rsistantes, et ce au prix de lexamen
dune petite portion de ce gne. Ceci est dautant plus intres-
sant que la rsistance la rifampicine est quasi prdictive dune
multirsistance (rsistance la rifampicine et lisoniazide).
Un kit commercialis permet, aprs amplification de la posi-
tion du gne, de reprer les mutations laide de bandelettes
portant des sondes correspondant aux squences sauvages et
mutes. La dtection de mutations de rpoB est rapide (quelques
heures) et ralisable directement sur des chantillons cliniques
positifs lexamen microscopique.
Typage molculaire
Les techniques de typage molculaire de M. tuberculosis
sont dsormais utilises comme outil complmentaire des tudes
pidmiologiques classiques. Le succs des tudes combinant
techniques de biologie molculaire et enqutes pidmiologiques
repose sur la collaboration troite entre autorits sanitaires, pi-
dmiologistes, bactriologistes et cliniciens. Le typage molcu-
laire est particulirement utile pour aider : (a) identifier des
chanes de transmission dans la communaut ou lhpital, (b)
identifier les facteurs de risque associs la transmission rcente
de tuberculose, (c) aider diffrencier rinfections et rechute, et
(d) clarifier les suspicions de contamination de laboratoires ou
de fibroscopes qui entranent des cultures faussement positives.
Les tudes de typage molculaire de M. tuberculosis contribuent
galement dterminer lvolution des bacilles et la structure des
populations de bacilles selon les zones gographiques et iden-
tifier des familles mergentes de bacilles.
Plusieurs techniques de typage molculaire permettant de
comparer les souches de M. tuberculosis sont aujourdhui dis-
ponibles. Ces techniques diffrent par leur pouvoir de discri-
mination, leur rapidit et simplicit dexcution. La technique
RFLP est considre ce jour comme la technique de rf-
rence. Une base de donnes internationale, laquelle la France
participe, rassemble les donnes pidmiologiques et les pro-
fils gnomiques pour la surveillance de la tuberculose multir-
sistante.
Contrairement au traitement de la tuberculose-maladie
qui lui est bien codifi, le traitement de la tuberculose-infection
latente tait jusqu maintenant mal codifi en France dans ses
indications et ses modalits. Les pratiques de traitement taient
diffrentes dun lieu lautre.
Lindication du traitement de la tuberculose-infection
dpend de chaque cas, mais dpend aussi des choix de sant
publique retenus dans chaque pays. Ces choix faits en gnral
au niveau national dpendent de lpidmiologie tuberculeuse
de la population concerne et du niveau de dveloppement
socio-conomique du pays, en particulier de son systme de
sant. Lesprance dradiquer la tuberculose par le traitement
de toutes les populations malades ou seulement infectes par
le bacille de la tuberculose qui avait t donne dans les annes
50 sest heurte la ralit du terrain et lorganisation des
soins. Les dcideurs de sant publique et les grandes organisa-
tions mondiales (UICTMR et OMS) proposent des objectifs
plus ralistes, visant faire disparatre progressivement la mala-
die puis linfection dans chaque pays en adaptant les objectifs
spcifiques de chacun selon la ralit du terrain.
Ainsi, dans les pays en dveloppement, seule une partie
des malades tuberculeux est diagnostique et soigne : ceux
qui mettent suffisamment de bacilles pour tre positifs lexa-
men direct (BAAR+) et qui prsentent donc une maladie et un
risque pour leur entourage (fig. 1).
Dans des pays niveau de dveloppement intermdiaire,
il existe une recommandation de soigner tous les cas de tuber-
culose-maladie, mais de ne pas traiter la tuberculose-infection.
Aux tats-Unis et dans certains pays industrialiss et
incidence de tuberculose faible
1
, la recommandation est depuis
des annes de traiter tous les cas de tuberculose-maladie, mais
aussi tous les cas de tuberculose-infection avre rcents.
Traitement de la tuberculose-infection latente :
vers un changement des pratiques en France
Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 7S41-7S44
1. Incidence infrieure 25 pour 100 000 personnes (WHO Global Sur-
veillance and Monitoring Project).
Ainsi, chaque pays fait voluer ses recommandations vers
un traitement de plus en plus large en fonction des progrs de
la lutte contre la tuberculose.
En France, jusqu une date rcente, la recommandation
tait de traiter tous les cas de tuberculose-maladie et les tuber-
culoses-infection de lenfant, mais de ne pas traiter la simple
tuberculose-infection de ladulte (fig. 1). La suppression de la
revaccination permettra, chez ladulte, une meilleure interpr-
tation de lIDR. Il est recommand de traiter maintenant en
France plus largement les tuberculoses-infection diagnostiques
autour dun cas.
Cette nouvelle attitude est facilite par la nouvelle dfi-
nition de la tuberculose professionnelle puisque linfection est
prise en charge au titre du tableau 40 des maladies profession-
nelles depuis le 26 juillet 1999. Par ailleurs, dans un avenir
proche, la dfinition des maladies faisant lobjet dune prise en
charge 100 % au titre de lALD30 devrait inclure tous les cas
pour lesquels un traitement antituberculeux, mme prophy-
lactique, est mis en route.
Prvention de la tuberculose-infection
latente
(cf. chapitre prvention de la tuberculose en milieu de soins ).
Des mesures sont possibles pour prvenir la tuberculose-
infection :
dpistage ou diagnostic prcoce de tous les cas de tubercu-
lose, en particulier bacillifres, qui devront faire lobjet dun
traitement prcoce et adapt ;
isolement prcoce des tuberculeux bacillifres ds la suspi-
cion diagnostique jusqu ce que le traitement ait permis une
rponse clinique et une ngativation ou une forte diminution
de la charge bactrienne de lexpectoration ;
dpistage autour du cas par cercles concentriques, en com-
menant par les contacts les plus proches ;
traitement de chimio-prvention des enfants de moins de
15 ans et des sujets fortement immunodprims vivant en
contact troit avec un cas contaminant. Ce traitement com-
menc aprs radiographie du thorax, examen clinique et vri-
fication de labsence de virage des ractions tuberculiniques,
est bas sur lisoniazide 5 mg/kg durant 3 mois en attendant
quun nouveau contrle clinique et radiographique montre
labsence de tuberculose-infection et que le cas contaminant
ait fait lobjet dune prise en charge et dun suivi.
Pralables au traitement de la
tuberculose-infection latente
liminer une tuberculose-maladie
La persistance dun doute de lexistence dune tubercu-
lose-maladie conduira toujours utiliser un traitement antitu-
berculeux complet.
Linstitution dun traitement prophylactique ne peut tre
envisage quaprs avoir compltement limin une tubercu-
lose-maladie par les examens cliniques, radiologiques et bac-
triologiques adquats. En labsence de cette prcaution, il y a
risque de slection de mutants rsistants car la prophylaxie est
une mono ou bithrapie, ce qui nest pas compatible avec le
traitement dune tuberculose-maladie o le nombre de bacilles
est lev.
valuer les effets secondaires possibles
Les traitements antituberculeux sont associs des effets
secondaires possibles.
BAAR+
Tuberculose-
maladie
Tuberculose-
infection
Infection tuberculeuse
rcente
Mise sous
antituberculeux
adulte
Mise sous
antituberculeux
enfant
propose propose avant avant
Fig. 1.
Les pays les moins dvelopps ne traitent
que le cercle central des cas BAAR+, en
France jusqu maintenant on traitait les
2 cercles centraux chez ladulte et les
3 cercles centraux chez lenfant. Compte
tenu de lvolution de la situation pid-
miologique et du systme de sant en
France, il est propos de traiter en France
les 3 cercles centraux chez ladulte et tous
les cas de tuberculose-infection latente et
de tuberculose-maladie chez lenfant. Aux
USA, compte tenu de la situation pid-
miologique, les tuberculoses-infection
latentes des enfants et des adultes sont
toutes traites.
Le risque deffets secondaires sera valu dans tous les cas
et conduira choisir le meilleur schma thrapeutique possible,
voire renoncer entreprendre le traitement de la tuberculose-
infection latente si le rapport bnfice/risque est dfavorable.
De mme, si un effet secondaire survient en cours de traite-
ment, on reconduira cette analyse bnfice/risque avant de
dcider de la poursuite du traitement, de sa modification ou
de son arrt.
valuer les risques de mauvaise observance
Lobservance est la clef du succs de la chimioprophylaxie
antituberculeuse. De nombreux checs sont rapports dans la
littrature quand la compliance est basse. La chimioprophy-
laxie napporte un bnfice que si le taux dobservance du
traitement est suffisamment lev. Toute initiation de chi-
mioprophylaxie sera donc associe une organisation du suivi
pour assurer cette bonne observance. Les schmas de traite-
ment courts seront privilgis dans lobjectif dune meilleure
observance.
Indications du traitement
Dans lentourage autour dun cas de tuberculose bacilli-
fre, quil appartienne une profession expose ou la popu-
lation gnrale, il est recommand de traiter :
les enfants de moins de 15 ans atteints dune tuberculose-
infection latente nayant jamais fait lobjet dun traitement. La
tuberculose-infection latente est identifie par :
- une positivation rcente (estime moins de deux ans)
ou non des tests tuberculiniques ;
- un virage rcent des ractions tuberculiniques se dfinit
par une IDR pralablement ngative (< 5 mm), maintenant
positive (> 10 mm), ou une augmentation entre deux IDR de
plus de 10 mm de diamtre, quil y ait ou non phlyctne ;
- une raction fortement positive (plus de 15 mm), quelle
soit rcente ou non, mme sans antcdents pouvant expliquer
cette raction ;
les adultes de plus de 15 ans sans immunodpression sans
antcdent de traitement antituberculeux complet et ayant fait
un virage rcent ;
les adultes immunodprims ou risque de devenir immu-
nodprims (du fait dune corticothrapie, dune greffe dor-
gane, dune infection VIH...).
La dcision de traiter ou non se fera selon les recomman-
dations des groupes dexperts concerns.
Il est recommand de ne pas retenir comme indication
du traitement de la tuberculose-infection latente la simple
constatation dune IDR positive, mme plus de 15 mm chez
ladulte, sil nexiste pas dexposition rcente documente un
tuberculeux bacillifre. Cette proposition pourra tre revue
dans les annes venir.
Les schmas du traitement
Il nexiste pas ce jour de consensus
sur le meilleur traitement entreprendre
Les schmas proposs sont :
isoniazide en monothrapie, 5 mg/kg par jour pendant
6-12 mois,
rifampicine 10 mg/kg et isoniazide 5 mg/kg pendant 3 mois
(le plus populaire en France),
rifampicine 10 mg/kg et pyrazinamide 20 mg/kg durant
2 mois,
rifampicine 10 mg/kg pendant 4 mois (attention, ce schma,
prconis aux USA lorsquune rsistance lisoniazide est
connue chez le cas index, expose particulirement au risque de
dveloppement dune souche rsistante un antituberculeux
majeur en cas de non-respect des pralables noncs plus haut).
Les donnes de la littrature ne permettent
pas de recommander de faon dfinitive
lun ou lautre schma
Si une monothrapie est choisie, le schma de 12 mois
sera propos chez tous les sujets immunodprims. La dure
de 6 mois est insuffisante car ce schma ne peut atteindre les
bacilles intracellulaires et le risque de dveloppement retard
de la maladie est important. En effet, le traitement nest
uniquement actif que sur les bacilles extracellulaires et ne
supprime pas le rservoir intracellulaire.
Le schma de 3 mois associant rifampicine et isoniazide
sest avr aussi efficace que le traitement de 6-12 mois par
isoniazide seul, chez les sujets ayant positiv les ractions
cutanes la tuberculine. Ce traitement est en effet actif
partiellement sur les bacilles intracellulaires et permet desp-
rer une strilisation des lsions.
Le schma de 2 mois associant rifampicine et pyrazinamide,
qui stait montr trs efficace sur les modles animaux, na pas
defficacit suprieure aux autres schmas dans les essais conduits
chez lhomme, et saccompagne dune toxicit suprieure. Ce
traitement nest pas recommand en premire intention.
La question du traitement de la tuberculose-infection
latente chez des malades porteurs de squelles radiologiques
de tuberculose, mais nayant jamais fait lobjet dun traitement
antituberculeux, comprenant le couple rifampicine + pyrazi-
namide, est galement pose. Ces lsions reclent, dans
la majorit des cas, des bacilles tuberculeux quiescents
intracellulaires susceptibles de se ractiver loccasion dune
immunodpression mme lgre (grand ge, corticothrapie
plus de 15 mg par jour pendant plus dun mois) ou du fait
dune cause locale (cancer du poumon au voisinage). Chez ces
malades avec squelles de tuberculose et chez qui une baisse
des dfenses immunitaires est attendue, le choix du schma
thrapeutique nest pas standardis. Avant une greffe dorgane,
on choisira cependant plutt un traitement antituberculeux
standard, alors que pour une simple baisse trs provisoire
7S43
Traitement de la tuberculose-infection latente : vers un changement des pratiques en France
des dfenses, on pourra se contenter dun traitement de la
tuberculose-infection latente par lisoniazide.
Dans les cas exceptionnels o lon dispose, lors
de linitiation du traitement, de lantibiogramme
de la souche du contaminateur suppos, on pourra
tre conduit proposer dautres schmas
En cas de rsistance isole lisoniazide : rifampicine et
pyrazinamide durant 2 mois ou rifampicine et thambutol
durant 3 mois.
En cas de rsistance associe isoniazide et rifampicine
lappel au spcialiste est indispensable. Il proposera un schma
thrapeutique en fonction du rapport bnfice/risque de
chacun des choix possibles.
Surveillance
La surveillance portera, comme lors de tout traitement
antituberculeux, sur :
une bonne observance :
- par interrogatoire du patient et ventuellement des
parents,
- par lexamen de la couleur des urines si le schma
contient de la rifampicine,
- par la monte de lacide urique si le schma contient du
pyrazinamide,
- par la vrification des horaires de prise des mdica-
ments : tous les mdicaments sont pris en une fois distance
des repas.
labsence deffets secondaires dcelables cliniquement : pas
de perte de poids, troubles digestifs supportables, pas de signes
de polynvrite, pas druption. La stabilit du taux des trans-
aminases hpatiques vrifi tous les 15 jours pendant un mois,
qui ne dpassera pas 3 fois le taux normal. La moindre lva-
tion justifie une surveillance plus rapproche. Un taux sup-
rieur 3 fois la normale conduit une analyse bnfice/risque
attendue de la poursuite du traitement. Un taux suprieur
6 fois la normale conduit linterruption provisoire du traite-
ment et une demande davis spcialis avant une ventuelle
reprise du mme traitement ou dun autre schma.
Rsultats du traitement
La prophylaxie permet, chez limmunocomptent, de
rduire lincidence de la tuberculose-maladie denviron 50 %
selon les tudes.
Conclusion
Compte tenu de lvolution de lpidmiologie de la
tuberculose en France et de la dcision dinterrompre la revac-
cination par le BCG ainsi que la surveillance par IDR qui lui
tait attache, une nouvelle stratgie de traitement de la tuber-
culose-infection latente est propose. Ainsi, il est recommand
de traiter toutes les tuberculoses-infection latentes de lenfant
de moins de 15 ans et de ladulte immunodprim, toutes les
tuberculoses-infection latentes rcentes de ladulte, mme non
immunodprim, et les malades porteurs de squelles de tuber-
culose, non pralablement traits et susceptibles dtre atteints
par une baisse des dfenses immunitaires. Le type exact de trai-
tement entreprendre demande encore des valuations.
Prise en charge
La tuberculose active donne droit une prise en charge
100 % par la Scurit sociale (affection de longue dure) qui
doit tre demande la Caisse primaire dassurance maladie
par le mdecin traitant. En cas dabsence de couverture sociale
(cf. chapitre Tuberculose et prcarit ), il existe diffrentes
possibilits de prise en charge gratuite. Laide dune assistante
sociale peut tre ncessaire pour organiser la couverture sociale,
lment important dun bon suivi thrapeutique.
Lenqute autour dun cas, familial par exemple ( la
recherche de cas secondaires ou du cas index), est assure la
demande du mdecin traitant et du mdecin de la DDASS par
les services de lutte antituberculeuse du dpartement (demande
qui est vivement encourage).
Une srologie VIH doit tre systmatiquement propose
aux malades tuberculeux.
Isolement des patients contagieux
En cas de tuberculose bacillifre (forme respiratoire avec
prsence de BAAR lexamen microscopique direct), lisole-
ment, avec ou sans hospitalisation, est recommand pendant
la phase de contagiosit maximale, laquelle persiste de 1
3 semaines aprs la mise au traitement. La leve de lisolement
est dcide au vu de lamlioration clinique (diminution de la
toux, retour lapyrexie) et/ou de la ngativation de lexamen
microscopique direct de lexpectoration.
En cas de doute sur lexistence dune rsistance des
bacilles aux antibiotiques de premire ligne, lisolement doit
tre prolong. Un tel doute peut tre bas sur :
un antcdent de traitement antituberculeux,
un sujet en provenance dun pays de forte rsistance,
Traitement de la tuberculose-maladie
Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 7S45-7S51
un chappement clinique au traitement,
une sropositivit pour le VIH.
Traitement des nouveaux cas
Principes du traitement
Le traitement de toutes les formes de tuberculose-mala-
die repose sur la prise rgulire dantibiotiques. Le repos, larrt
des activits professionnelles sont dcids en fonction de ltat
clinique et/ou de la situation sociale du malade.
Le traitement antibiotique de la tuberculose-maladie est
trs bien codifi (rf. OMS 1997, UICT 2000), de mme que
les examens cliniques et paracliniques de surveillance qui doi-
vent tre effectus. La primo-infection patente avec signes
radiologiques et/ou gnraux doit tre considre comme une
tuberculose-maladie et traite comme telle.
Traitement standard
Le traitement standard dure 6 mois (fig. 1). Il repose sur
ladministration quotidienne, pendant les 6 mois, disoniazide
(5 mg/kg/jour) et de rifampicine (10 mg/kg/jour) en une seule
prise orale jeun (30 minutes 1 heure avant les repas ou
2 heures aprs). Durant les 2 premiers mois (phase initiale), le
traitement comprend en plus le pyrazinamide (25 mg/kg) et
lthambutol (15 mg/kg). Lisoniazide et la rifampicine sont
poursuivis seuls durant les 4 mois suivants (phase de conti-
nuation).
Le premier objectif de la polychimiothrapie est laction
complmentaire des antibiotiques sur les diffrentes popula-
tions de bacilles (tableau I) qui permet dobtenir la gurison en
6 mois et dviter la rechute bacilles sensibles.
Dans ce cadre, les deux antibiotiques essentiels sont liso-
niazide et la rifampicine. Lhistorique des essais thrapeutiques
antituberculeux montre que cest la rifampicine, associe liso-
niazide, qui a permis dans un premier temps de rduire la
dure du traitement de 18 9 mois, en raison de son action
sur les bacilles multiplication lente du casum (tableau I). Le
pyrazinamide, qui joue un rle trs important grce son
action sur les bacilles intracellulaires, a permis de rduire dans
un second temps la dure du traitement de 9 6 mois.
Le deuxime objectif de la polychimiothrapie est dem-
pcher la slection de mutants rsistants lorigine de rechutes
bacilles rsistants (tableau I). En effet, avant la mise au trai-
tement, il y a dans les lsions excaves (cavernes, 10
8
bacilles)
dun malade infect par une souche normalement sensible,
10
2
bacilles rsistants lisoniazide (1 sur 10
6
) et 10 bacilles
rsistants la rifampicine (1 sur 10
7
). Lassociation isoniazide-
rifampicine permet dviter la slection de mutants rsistants
chacun dentre eux, inluctable en cas de monothrapie par
lun de ces deux antibiotiques.
Lthambutol, antibiotique bactriostatique, joue un rle
trs important en vitant la slection de mutants rsistants la
rifampicine en cas de tuberculose multibacillaire souche
demble rsistante lisoniazide (rsistance dite primaire, cf.
chapitre pidmiologie ), ce qui est le cas chez un peu
moins de 5 % des patients nayant jamais reu dantituber-
culeux (chiffre stable en France depuis une dizaine dannes).
Cette proportion de patients avec une souche demble rsis-
tante lisoniazide est la consquence des checs thrapeu-
tiques par slection de mutants rsistants survenus lorsque le
traitement de la tuberculose ntait pas bien codifi. Lorsque
lon dispose des rsultats des tests de sensibilit, lutilit de
ladjonction de lthambutol pour les tuberculoses bacilles
sensibles lisoniazide peut tre discute, puisque lthambu-
tol nest vraiment utile quen cas de rsistance lisoniazide.
Cependant, les rsultats des tests de sensibilit tant dispo-
nibles en gnral 5 7 semaines aprs le prlvement, et la
dure de la phase initiale du traitement comprenant ltham-
butol tant de 2 mois, le retentissement pratique des rsultats
de lantibiogramme sur larrt de lthambutol est limit. Le
pyrazinamide est inutile pour le traitement des rares cas de
tuberculose M. bovis, espce naturellement rsistante cet
antituberculeux. La dure totale du traitement de ces cas, qui
sont rares en France (une cinquantaine par an), doit tre pro-
longe jusqu 9 mois (tableau I).
Intrt des formes galniques
combinant plusieurs antibiotiques
Les formes combinant plusieurs antibiotiques permettent
de simplifier ladministration du traitement. La prescription
dune spcialit associant dans le mme comprim rifampicine,
Fig. 1.
Traitement de la tuberculose de ladulte.
0 1 2 3 4 5 6 Mois
Isoniazide
4-5 mg/kg/jour
Rifampicine
10 mg/kg/jour
thambutol
15-20 mg/kg/jour
Pyrazinamide
20-25 mg/kg/jour
isoniazide et pyrazinamide ( thambutol) pendant 2 mois,
puis dune spcialit associant dans le mme comprim rifam-
picine et isoniazide pendant 4 mois, prsente un avantage vi-
dent en termes dobservance.
En cas de mauvaise observance, les formes combines vi-
tent la slection dun mutant rsistant, alors que les antibio-
tiques prescrits individuellement exposent au risque de mono-
thrapie et donc de slection de mutants rsistants.
Les formes combines sont utilises selon les posologies
prsentes dans le tableau II. Lutilisation de formes combines
amne parfois scarter un peu de la posologie moyenne recom-
mande, en restant nanmoins dans les limites fixes par lOMS.
Surveillance du traitement
La surveillance clinique et paraclinique minimale quil y
a lieu deffectuer tout au long des 6 mois de traitement est
rsume dans le tableau III.
La majorit des antibiotiques tant excrts par voie
rnale, la fonction rnale (cratininmie) doit tre contrle
avant le dbut du traitement. Si elle est normale, elle na pas
lieu dtre contrle nouveau.
Lisoniazide, la rifampicine et le pyrazinamide tant mta-
boliss par le foie et pouvant entraner un certain degr de
cytolyse, la fonction hpatique (transaminases) doit tre
contrle avant le traitement et aprs 2, 4, 6 et 8 semaines de
traitement. Une surveillance accrue des transaminases au cours
de la premire semaine de traitement est recommande en pr-
sence dautres facteurs de risque hpatique.
Le pyrazinamide et ses mtabolites tant excrts en com-
ptition avec lacide urique, luricmie doit tre dose avant
traitement.
Lthambutol pouvant tre toxique pour le nerf optique,
la fonction visuelle (champ visuel et vision des couleurs) doit
tre contrle au cours du premier mois de traitement. Pour
limiter les risques de contagion lors dun examen ophtalmolo-
gique initial, on peut diffrer lgrement celui-ci jusqu ce que
la contagiosit ait nettement diminu (soit aprs 1 2 semaines
de traitement).
7S47
Antibiotiques Activit sur les bacilles Proportion de mutants Apport
rsistants au sein dans
dune population sensible le traitement
multiplication multiplication lente
active (caverne) pH acide pH neutre
~10
8
bacilles (macrophage) (foyers caseux)
~10
5
bacilles ~10
5
bacilles
Isoniazide (INH) ++ + 0 10
6
Antibiotique le plus
rapidement bactricide
Rifampicine (RMP) ++ + + 10
7
18 mois -> 9 mois
Pyrazinamide (PZA) 0 ++ 0 > 10
5
9 mois -> 6 mois
thambutol (EMB) 0 10
6
Empche slection de
RMP-R si rsistance
primaire INH
+, ++ : activit bactricide ; : activit bactriostatique ; 0 : pas dactivit.
Tableau I.
Activit in vivo des antibiotiques antituberculeux de premire ligne, en cas de tuberculose cavitaire.
Combinaisons Quadruple Triple Triple Double Double
Isoniazide 75 50 75 150 70
Rifampicine 150 120 150 300 150
Pyrazinamide 400 300 400
thambutol 275
Spcialit Rimstar* Rifater Rimcure* Rifinah Rimactazid*
Posologie 30-37 kg = 2 30-39 kg = 3 30-37 kg = 2 > 50 kg = 2 30-37 kg = 2
38-54 kg = 3 40-49 kg = 4 38-54 kg = 3 38-54 kg = 3
55-70 kg = 4 50-65 kg = 5 55-70 kg = 4 55-70 kg = 4
> 70 kg = 5 > 65 kg = 6 > 70 kg = 5 > 70 kg = 5
* spcialits prochainement disponibles.
Tableau II.
Antituberculeux combins : composition (en mg), posologie (en nombre de comprims par jour).
Dans les cas o les rsultats des examens paracliniques
effectus avant la mise au traitement sont anormaux, la poso-
logie des antibiotiques doit tre rigoureusement adapte ces
rsultats de manire viter les risques de toxicit. Pour cela, il
est prudent de faire appel un praticien expriment.
Les dosages sriques dantituberculeux ne sont pas
recommands en routine. Ils peuvent tre utiles en cas de sus-
picion de mauvaise observance, de malabsorption digestive, ou
dinteraction mdicamenteuse.
Compte tenu de la perte de poids frquente au moment
du diagnostic dune tuberculose, il est ncessaire dadapter les
posologies la progression du poids sous traitement.
lvation des transaminases
Une lvation des transaminases sous traitement doit
conduire vrifier la posologie des mdicaments rapporte au
poids, notamment celle du pyrazinamide. Un respect strict de
la posologie du pyrazinamide (pas plus de 25 mg/kg/j) dimi-
nue considrablement le risque dhpatite fulminante.
Une lvation du taux des transaminases suprieur 6 fois
la normale impose larrt immdiat des deux mdicaments les
plus suspects, savoir lisoniazide et le pyrazinamide. On
conserve alors rifampicine et thambutol jusqu normalisation
des transaminases. Cette thrapie nexpose pas au risque de
slection de mutants rsistants en raison de la raret ( 1 %) de
la rsistance primaire chacun de ces deux antibiotiques.
Aprs normalisation des transaminases, lisoniazide peut
tre repris une posologie plus faible (ex. : 3 mg/kg) avec une
surveillance hpatique rapproche (2 fois par semaine).
Si une rintroduction secondaire du pyrazinamide est ten-
te, elle doit ltre posologie rduite (ex. : 15 20 mg/kg), en
milieu hospitalier et sous surveillance stricte plurihebdoma-
daire du bilan hpatique. Si la rintroduction du pyrazinamide
entrane une lvation des transaminases, il doit tre immdia-
tement arrt et dfinitivement cart. Labsence de pyrazina-
mide dans lassociation antibiotique impose alors de prolonger
la dure totale du traitement jusqu 9 mois (dont 2 mois de
trithrapie initiale).
lvation de luricmie, arthralgie, crise de goutte
Au cours du traitement par le pyrazinamide, il y a une
augmentation de luricmie par comptition au niveau de lli-
mination rnale. Lhyperuricmie, consquence normale du
traitement, peut parfois entraner des arthralgies, rarement de
vritables crises de goutte. Les arthralgies, qui cdent habituel-
lement un simple traitement antalgique (aspirine), ne nces-
sitent pas larrt du pyrazinamide. A contrario, les crises de
goutte sont traites par un uricosurique et peuvent imposer
larrt du pyrazinamide si ladaptation de la posologie nest pas
suffisante pour viter leur rapparition.
La surveillance systmatique de luricmie sous traitement
est utile, lhyperuricmie tant un des indicateurs de lobser-
vance du traitement.
Paresthsies des membres infrieurs
Une neuropathie priphrique, signale par des paresth-
sies distales des membres infrieurs, habituellement causes par
lisoniazide, peut survenir chez les dnutris et thyliques. La vita-
mine B6 (50 mg/j) permet de remdier cet effet secondaire.
Elle doit tre administre prventivement chez les malades
risque, cest--dire en cas de grossesse, dexognose, de dnutri-
tion, de diabte, dinsuffisance rnale et dinfection par le VIH.
Autres incidents thrapeutiques
En cas de difficults thrapeutiques (accident grave, tel quune
hpatite avec ictre, une intolrance cutane, des anomalies hma-
tologiques, une malabsorption des antituberculeux), le malade doit
tre confi un spcialiste. En effet, dans certains cas, il peut tre
ncessaire de recourir des antituberculeux de 2
e
ligne dont lutili-
sation est difficile, ce qui peut amener utiliser la voie parentrale,
et prolonger la dure du traitement jusqu 12 ou 18 mois.
Situations cliniques particulires
Dure du traitement pour les formes extra-pulmonaires
La dure de traitement des formes extra-pulmonaires est,
a priori, identique celle des formes pulmonaires. Cependant,
Initial J 10-15 J 30 M2 M4 M6 M9 M12-18
Consultation
Bactriologie
si expectoration
Radio thorax
si expectoration
Transaminases
Uricmie si anomalie
Cratinmie
Lexamen bactriologique prcoce entre le 10
e
et 15
e
jour de traitement est indiqu chez les malades hospitaliss en isolement afin de vrifier la ngativation de
lexamen micoscopique.
Tableau III.
Surveillance minimale du traitement dune tuberculose pulmonaire.
et bien quil ny ait pas dlment de preuve, la dure du trai-
tement peut tre prolonge jusqu 9 ou 12 mois en cas de
tuberculose extra-pulmonaire grave ou neuromninge (Ame-
rican Thoracic Society).
Tuberculose chez la femme enceinte
Le traitement curatif de la tuberculose est impratif chez
la femme enceinte pour le succs de la grossesse et la bonne
sant du nouveau-n. Il est identique au traitement standard.
La rifampicine doit a priori tre vite au cours des dernires
semaines de grossesse, mais ladministration de vitamine K1
la mre et lenfant permet de prvenir dventuelles hmor-
ragies maternelles et nonatales. Le pyrazinamide, bien quin-
clus dans le traitement standard chez la femme enceinte recom-
mand par lOMS et lUICT, nest pas recommand en France
et aux USA en raison de labsence de donnes sur une ven-
tuelle tratognicit. Si le pyrazinamide nest pas utilis, la
dure totale du traitement devra tre prolonge jusqu 9 mois.
Ladministration de vitamine B6 permet de prvenir les ven-
tuels effets neurotoxiques de lisoniazide.
Allaitement
Le traitement des femmes qui allaitent est impratif pour
prvenir la transmission de linfection au nouveau-n. Il et
identique au traitement standard. Le nouveau-n doit recevoir
une chimioprvention par isoniazide et tre vaccin par le
BCG lissue de ce traitement et aprs vrification des tests
cutans.
Contraception orale
Linteraction entre la rifampicine et les contraceptifs oraux
expose au risque de diminution de lefficacit de ces derniers, ce
dautant plus quils sont minidoss en strognes. Le choix
peut tre en priorit de proposer le changement de mthode
contraceptive, ou sinon daugmenter les doses dstrognes en
avertissant cependant la patiente du risque de grossesse.
Interruption de traitement
Il nexiste pas de recommandation sur la prise en charge
des interruptions de traitement. Mais, en gnral :
si linterruption se produit pendant la phase initiale du trai-
tement et dure 2 semaines ou plus, le traitement doit tre
recommenc son dbut. Cependant, si larrt est de moins de
2 semaines, le traitement peut tre continu. Dans tous les cas,
le malade doit recevoir intgralement les 2 mois de traitement
de la phase initiale,
si linterruption de traitement se produit pendant la phase
de continuation et :
- si le malade a pris plus de 80 % de la dose totale, une
prolongation de traitement nest pas ncessaire (surtout si le
malade avait un examen microscopique initial des crachats
ngatif ; si lexamen microscopique tait positif, une prolonga-
tion de traitement est conseille) ;
- si le patient a reu moins de 80 % du traitement et si
larrt a dur plus de 3 mois, le traitement doit tre recom-
menc entirement. Si larrt a dur moins de 3 mois, il suffit
de reprendre le traitement jusqu ce que la totalit des doses
requises soient prises par le patient.
Cas particuliers des nouveaux cas de tuberculose
bacilles rsistants
Pour une partie des nouveaux cas (cest--dire sans ant-
cdent de traitement antituberculeux), les rsultats des tests de
sensibilit, disponibles en moyenne aprs 5 7 semaines aprs
le prlvement (cf. diagnostic), montrent que la souche est
rsistante un des antibiotiques de premire ligne, en gnral
lisoniazide. La probabilit dun tel vnement (rsistance pri-
maire) en France est dun peu moins de 5 % pour lisoniazide,
de 1 % pour la rifampicine et quasi nulle pour le pyrazina-
mide et lthambutol.
En cas de rsistance lisoniazide, les recommandations
de lOMS sont : (a) de remplacer lisoniazide par lthambutol
durant la phase de continuation et (b) de prolonger la phase
de continuation de 4 9 mois, ce qui porte la dure totale du
traitement de 6 11 mois. On perd en effet le bnfice de liso-
niazide, antibiotique dont lactivit strilisante est majeure. Si
on dispose des rsultats des tests de sensibilit bien avant la fin
de la phase initiale du traitement (2 mois), ce qui est rarement
le cas, on peut discuter ladjonction dun aminoside (strepto-
mycine ou amikacine) durant cette phase (recommandation
OMS).
En cas de rsistance la rifampicine, qui est trs souvent
associe la rsistance lisoniazide (multirsistance), la situa-
tion est beaucoup plus complique (cf. ci-aprs).
Traitement des rechutes
En cas de rechute (dfinition OMS : patient dclar guri
aprs un traitement complet correctement suivi, et qui est
nouveau bacillifre), les recommandations sont soit un traite-
ment standard (American Thoracic Society), soit un traitement
standard auquel on ajoute un aminoside (streptomycine ou
amikacine) durant la phase initiale, cest--dire pendant les
deux premiers mois du traitement (OMS), en raison de la plus
grande proportion de souches rsistantes dans cette situation
(rsistance secondaire).
Le traitement est mis en route aprs une valuation dia-
gnostique complte, clinique, microbiologique et radiolo-
gique.
La tuberculose bacilles multirsistants
Aprs un ou plusieurs traitements courts, irrguliers,
ou mal prescrits, certains malades rechutent avec des bacilles
7S49
rsistants plusieurs antituberculeux de premire ligne (rsis-
tance secondaire). Le risque de multirsistance (isoniazide +
rifampicine) est trs accru aprs plusieurs traitements. Ce
risque doit aussi tre voqu chez des sujets originaires de pays
forte prvalence de rsistance, dautant plus que le sujet est
sropositif pour le VIH. Ces cas de tuberculose multirsistante,
qui font lobjet dune surveillance annuelle en France depuis
1992, sont heureusement trs peu nombreux, de lordre dune
cinquantaine par an (0,5 1 % du nombre total de cas confir-
ms par microbiologie). Un peu plus de 2/3 des malades
concerns ont reu un ou plusieurs traitements antrieurs et
1/3 sont des nouveaux cas, souvent venant de pays forte pr-
valence de multirsistance et/ou VIH+.
Les recommandations de lOMS pour la prise en charge
de la tuberculose bacilles multirsistants (rf. OMS 1997)
insistent sur :
la ncessit de disposer dun bilan microbiologique dtaill
comprenant les tests de sensibilit lensemble des antitu-
berculeux de premire ligne (isoniazide, rifampicine, pyrazi-
namide, thambutol) et de deuxime ligne (streptomycine,
kanamycine, capromycine, thioamides, fluoroquinolones,
cyclosrine, PAS) ;
le soin et lexprience que requiert la conception dun schma
thrapeutique adapt chaque cas, fond sur les rsultats du
bilan microbiologique et la liste hirarchise des antitubercu-
leux utilisables (OMS 1997). Le traitement ainsi dfini consti-
tue souvent la dernire chance de survie pour le malade ;
limportance cruciale dviter tout prix lerreur majeure
dintroduire, en cas de suspicion de tuberculose bacilles mul-
tirsistants, moins de 3 antibiotiques nouveaux , cest--dire
que le malade na encore jamais reu ;
les difficults pour organiser la prise du traitement et sa sur-
veillance.
LOMS encourage limplication dans chaque pays dune
quipe clinique et microbiologique spcifique ayant lexp-
rience des difficults techniques ci-dessus.
En rsum, le traitement antibiotique de ces cas rares
doit :
tre strictement adapt aux rsultats des tests de sensibilit
des bacilles aux antituberculeux, y compris ceux de 2
e
ligne
pour lesquels il ny a pas en France de ractifs commercialiss,
et dont linterprtation est dlicate,
reposer sur lassociation de 4 ou 5 antibiotiques dont certains
sont mal tolrs ou toxiques,
tre trs long (au moins 2 ans), car les antibiotiques utili-
sables sont beaucoup moins actifs que lisoniazide et la rifam-
picine, et
tre conduit sous la responsabilit dun praticien expriment
dans le traitement de la tuberculose.
Pour les autres situations particulires et rares de rsis-
tance aux antituberculeux (ex. : rsistance la rifampicine, mais
sensibilit lisoniazide), il est prudent de prendre conseil
auprs dun praticien expriment.
Traitement de la tuberculose chez les sujets
infects par le VIH
Plusieurs problmes se posent chez les patients infects
par le VIH et souffrant de tuberculose-maladie : interactions
mdicamenteuses, intolrances frquentes, risque daggravation
paradoxale, risque de rsistance.
Le traitement antituberculeux est aussi efficace chez les
patients infects par le VIH que chez les autres. La frquence
des rechutes aprs traitement parat similaire lorsque le traite-
ment a t complet. Le mme protocole thrapeutique peut
donc tre employ chez les patients infects par le VIH. Il nest
pas ncessaire, dans les cas de tuberculose bacilles sensibles, de
prolonger la dure du traitement plus de 6 mois si le traite-
ment standard a pu tre conduit.
Les mmes modifications doivent tre apportes en cas
de tuberculose extra-pulmonaire que chez les patients non-
VIH.
Il existe un risque plus lev daggravation paradoxale qui
survient dans 7 36 % des cas selon les sries. Elles survien-
nent habituellement dans les 3 mois suivant lintroduction
dun traitement antirtroviral et peuvent justifier, en cas de
symptmes svres, ladjonction dune corticothrapie de
courte dure (1 mois).
En cas de culture positive des crachats 2 mois de traite-
ment, il est recommand de poursuivre le traitement jusqu
9 mois. La vritable question concerne la concomitance du
traitement antituberculeux avec le traitement antirtroviral.
Plusieurs cas de figure se prsentent :
le patient est dj trait pour son infection VIH. Il faut alors
continuer le traitement antirtroviral et ventuellement le
modifier pour prendre en compte les possibles interactions avec
les antituberculeux ;
le patient nest pas trait et prsente une indication au traite-
ment antirtroviral car le chiffre de ses CD4 est < 200/mm
3
. Il
faut toujours commencer par le traitement antituberculeux
avant de dbuter le traitement antirtroviral. Lassociation de
ces deux traitements est souvent difficile grer, car elle
contraint le patient, en gnral trs fatigu ce stade, la prise
de nombreux comprims : plus de 20 comprims par jour dont
la tolrance digestive est souvent mdiocre, sans alternative
parentrale pour les antiviraux. La rifampicine est fondamen-
tale dans le succs du traitement antituberculeux : il faut donc
sefforcer de lutiliser pendant toute la dure du traitement. Elle
peut tre remplace par la rifabutine qui prsente moins din-
teractions, mais ncessite aussi des adaptations posologiques.
Lassociation disoniazide et de stavudine expose au risque de
neuropathie douloureuse des membres infrieurs. La date de
dbut du traitement antirtroviral dpend du chiffre de CD4,
de la tolrance du traitement antituberculeux, de lexistence ou
non dune hpatopathie sous-jacente (co-infection avec le virus
B ou C). Il doit tre instaur, au plus tt, aprs 15 jours de trai-
tement antituberculeux. Il est prfrable de le dbuter aprs
2 mois, lorsque la situation de la tuberculose est stabilise et le
traitement bien accept et tolr. De plus, cette date, on dis-
pose en gnral du rsultat de lantibiogramme et on entre dans
la phase de bithrapie antituberculeuse, ce qui est plus compa-
tible avec lintroduction dun nouveau traitement.
Dans tous les cas, on prendra en compte les interactions
entre les inhibiteurs de protase (IP), les inhibiteurs non nuclo-
sidiques de la reverse transcriptase (INN) et la rifampicine.
La rifampicine, puissant inducteur enzymatique, diminue les
concentrations plasmatiques des IP et des INN et est contre-
indique avec les IP et les INN. Cependant, lutilisation de la
rifampicine avec lefavirenz est possible sous rserve dune aug-
mentation de la posologie de celui-ci 800 mg au lieu de
600 mg, et dun contrle rgulier de sa concentration plasma-
tique. De mme, lutilisation du saquinavir associ au ritonavir
est possible avec la rifampicine.
La rifabutine est un inducteur enzymatique moins puissant et
peut remplacer la rifampicine dans le traitement antitubercu-
leux. Des adaptations de la posologie des antiviraux et de la
rifabutine ont t valides et sont proposes selon le tableau IV
ci-dessous (daprs le rapport Delfraissy 2002). Un dosage des
concentrations plasmatiques rsiduelles des IP est par ailleurs
recommand.
NB : voir aussi les chapitres suivants : La tuberculose
chez lenfant ; Observance et suivi de traitement .
7S51
Inhibiteurs de protase Posologie
de rifabutine
Indinavir 1 000 ou 1 200 mg x 3/j 150 mg/j ou 300 mg
x 2/semaine
Nelfinavir 1 250 mg x 2 /j 150 mg/j ou 300 mg
x 2/semaine
Amprenavir 1 200 mg x 2 /j 150 mg/j ou 300 mg
x 2/semaine
Saquinavir/Ritonavir 400 mg/400 mg x 2/j 150 mg x 3/semaine
Lopinavir/Ritonavir 400/100 mg x 2/j 150 mg x 3/semaine
Tout inhibiteur de protase associ Ritonavir 150 mg x 3/semaine
(100 mg x 2/j)
Inhibiteur non nuclosidique de la reverse transcriptase (INN)
Efavirenz 600 mg/j 450 600 mg/j
Nevirapine 200 mg x 2 /j 300 mg /j
Tableau IV.
Modifications de la posologie de la rifabutine selon son association
avec un antirtroviral.
Rappels
La dclaration obligatoire est la principale source dinfor-
mations sur la situation pidmiologique de la tuberculose en
France. Les tuberculoses de lenfant reprsentent en France 4 %
5 % des cas des tuberculoses dclares. Cette tranche dge
peut tre subdivise en 2 sous-populations au sein desquelles
les taux dincidence sont diffrents : les moins de 5 ans chez
lesquels le taux dincidence est pour la France mtropolitaine
de lordre de 4 pour 100 000 et les 5-14 ans chez lesquels le
taux dincidence est de lordre de 2 pour 100 000. Lenfant se
contamine toujours partir dun adulte. La recherche dun
contaminateur fait partie de la prise en charge de la tuberculose
de lenfant.
La tuberculose de lenfant possde des particularits par
rapport celle de ladulte :
1) la maladie se dveloppe plus souvent dans les suites imm-
diates dune infection tuberculeuse rcente. Le nombre de
mycobactries y est relativement faible, ce qui a pour cons-
quence :
- dune part une preuve bactriologique peu frquente :
sur les 73 cas de tuberculose-maladie de lenfant rapports en
Ile-de-France en 1997, 10 (14 %) avaient un examen direct
positif et 25 (34 %) une culture positive et
- dautre part labsence de contagiosit de lenfant,
2) le risque de passage de la tuberculose-infection la tuber-
culose-maladie est plus important chez lenfant et varie en
fonction de lge. Il est estim 43 % avant lge dun an, 24
% entre 1 et 5 ans, 15 % entre 11 et 15 ans, alors quil est chez
ladulte de 5 10 % ;
3) le risque de dvelopper une forme grave (forme dissmi-
ne, miliaire, mningite) est plus important chez lenfant, tout
particulirement chez le nourrisson ;
4) le diagnostic de tuberculose de lenfant est difficile. Par
dfinition, la tuberculose-infection (ou primo-infection
latente) ne se traduit que par la positivation des ractions
tuberculiniques. Elle est asymptomatique. Selon les sries, 20
60 % des tuberculoses-maladie sont asymptomatiques chez
Particularits de la tuberculose pdiatrique
lenfant. Lorsque la tuberculose est symptomatique, les signes
sont non spcifiques : toux, fivre, anorexie, asthnie, mauvaise
croissance pondrale, sueurs nocturnes, troubles digestifs, ad-
nopathies, tachypne voire dyspne... ;
5) lessentiel est de penser la tuberculose devant tout
contexte risque, devant toute situation clinique, en particulier
respiratoire qui, traite de faon correcte, nvolue pas favora-
blement. La pratique dune intradermoraction la tubercu-
line simpose dans toutes ces situations. Doivent tre consid-
rs comme contexte risque : les familles de migrants des pays
haute prvalence, les milieux sociaux dfavoriss, les familles
ayant des difficults daccs aux soins, les familles dans
lesquelles il existe des personnes infectes par le VIH ;
6) les conditions dhygine prcaire, la promiscuit, la mal-
nutrition, lexistence dune pathologie mdicale favorisante
(immunodpression congnitale ou acquise, pathologie
maligne), labsence de vaccination par le BCG sont des facteurs
favorisants de la tuberculose de lenfant ;
7) le diagnostic de tuberculose chez lenfant repose sur
3 ordres de donnes :
- des donnes anamnestiques : notion de contage,
recherche dun contaminateur avant tout dans lentourage
immdiat, mais aussi parfois lcole ou ailleurs. Cette
recherche du contaminateur fait partie intgrante de la prise
en charge de lenfant. Dans lenqute ralise en Ile-de-France,
le contaminateur probable tait connu pour 102 (52 %)
enfants. Il sagissait du pre ou de la mre pour 50 (49 %) cas
et dune personne de la famille ou dun proche pour 52 (51 %)
cas. Lorsque le contaminateur est identifi, un dpistage dans
son entourage est ncessaire la recherche dautres personnes
infectes ;
- des donnes cliniques non spcifiques plus ou moins
vocatrices ; un interrogatoire et un examen clinique complet
simposent dans tous les cas ;
- des donnes paracliniques qui sont la cl du diagnostic
condition de les interprter dans le contexte.
Le tableau I donne la frquence des diffrents symptmes
rapports dans lenqute Ile-de-France.
La radiographie thoracique est systmatique. Les clichs
doivent comprendre une incidence de face en inspiration et en
expiration et un profil. La tomodensitomtrie peut dceler de
petites adnopathies non visibles sur le clich de thorax et elle
est systmatique pour certains avant 5 ans.
La fibroscopie bronchique est justifie devant toute ano-
malie de la radiographie de thorax dans un contexte de suspicion
de tuberculose. Sa sensibilit est suprieure celle de la radio-
graphie de thorax. Elle permet de retrouver des anomalies
endobronchiques dans 60 % des cas o le clich de thorax ne
rvle que des lsions parenchymateuses. Elle permet un
diagnostic de certitude lorsquelle visualise un granulome endo-
bronchique ou plus rarement du casum endobronchique. Elle
permet dvaluer le degr dobstruction endobronchique et
contribue poser les indications dune corticothrapie associe
aux antituberculeux quand lobstruction concerne plus de
50 % de la lumire bronchique ou dune indication opratoire
en cas de volumineuse adnopathie latro-trachale droite en
voie de fistulisation.
La recherche de BK doit se faire avant tout par tubage
gastrique au moins trois jours de suite. Le lavage bronchoal-
volaire ralis au cours de la fibroscopie bronchique na pas
une sensibilit suprieure celle des tubages gastriques. Comme
chez ladulte, lamplification gnomique par Polymerase Chain
Reaction ou PCR a une sensibilit comparable celle de la culture.
Particularits en fonction de lge
Tuberculose congnitale
Une bacillmie tuberculeuse pendant la grossesse peut tre
responsable dune atteinte placentaire et/ou du tractus gnital
maternel. Le ftus peut tre contamin soit par voie hmato-
gne partir du placenta, dterminant une atteinte hpatique,
pulmonaire et ventuellement dautres sites ; soit par inhalation
et/ou ingestion de liquide amniotique contamin dterminant
une atteinte pulmonaire ou digestive. La contamination ftale
est rare. Le risque est augment si la mre est sropositive pour
Symptmes Signes cliniques
N (%) N (%)
Fivre 18 (25) Adnopathies 12 (16)
Toux 27 (37) Signes auscultatoires 12 (18)
Dyspne 5 (7) Hpatomgalie 2 (3)
Anorexie 11 (15) Splnomgalie 0 (0)
Amaigrissement 7 (9) Signes neurologiques 4 (5)
Asthnie 14 (19) Autres signes 9 (12)
Au moins un symptme 41 (56) Au moins un signe 24 (33)
Tableau I.
Symptmes et signes cliniques des 73 enfants atteints de tuberculose-maladie de lenqute Ile-de-
France 1997.
7S53
le VIH. La mre peut tre asymptomatique, la maladie de
lenfant venant alors rvler la tuberculose maternelle. Chez
lenfant, les signes cliniques sont non spcifiques et sexpriment
dans le premier mois de vie : dtresse respiratoire (76 %), hpa-
tomgalie avec ou sans splnomgalie (65 %) et fivre (57 %)
sont les signes les plus frquents. La radiographie de thorax ne
montre le plus souvent que des infiltrats non spcifiques.
LIDR la tuberculine est souvent ngative, le pronostic est
grave et la mortalit est leve : de lordre de 50 % globalement
et de 20 % chez les enfants traits.
Tuberculose du nouveau-n
Lenfant peut avoir t contamin aprs la naissance
partir dune mre bacillifre. La distinction avec une tuberculose
congnitale est difficile. La prise en charge est la mme.
Tuberculose du nourrisson
Le nourrisson est plus souvent symptomatique que len-
fant plus grand. Chez lenfant de moins dun an dans la srie
de Vallejo, la frquence des principaux symptmes est la sui-
vante : toux (79 %), fivre (64 %), anorexie (43 %), rles loca-
liss lauscultation ou wheezing (38 %), diarrhe et/ou
vomissements (17 %), perte de poids (15 %), convulsions
(11 %).
Le risque de dvelopper une forme grave (forme diss-
mine, mningite) est plus important. Les nourrissons ayant
une forme dissmine ont souvent une hpatosplnomgalie.
Dans les formes localisation pulmonaire, les complica-
tions trachobronchiques sont plus frquentes. La fistulisation
ganglionnaire doit tre redoute en cas de pousse fbrile, toux,
diminution brutale du volume ganglionnaire. Elle peut raliser
un tableau asphyxique par inondation des voies ariennes en
cas de fistulisation dune adnopathie latrotrachale. Mme
sous traitement, les adnopathies peuvent augmenter de
volume, provoquer des troubles de ventilation, se fistuliser.
Tuberculose de ladolescent
la pubert, la tuberculose peut prendre une allure
volutive grave : tuberculose pulmonaire quelquefois trs
extensive, forme ulcro-caseuse avec constitution dune
caverne rendant le sujet trs contagieux.
Traitement de la tuberculose chez lenfant
Toute tuberculose de lenfant doit tre traite, quil sagisse
dune tuberculose-infection latente ou dune tuberculose-maladie.
Les principes du traitement de la tuberculose de lenfant sont les
mmes que ceux dfinis chez ladulte. Celui-ci repose sur lasso-
ciation de plusieurs antituberculeux administrs per os simultan-
ment en une seule prise, le matin jeun, pendant un temps suffi-
samment long. Le problme essentiel est celui de lobservance.
En cas de tuberculose-maladie
Tuberculose mdiastino-pulmonaire : traitement de
6 mois comportant les 2 premiers mois lassociation disonia-
zide (INH) 5 10 mg/kg/j, rifampicine (RMP) 10
20 mg/kg/j et pyrazinamide (PZA) 20 30 mg/kg/j. Ladjonc-
tion dthambutol (EMB) 15 25 mg/kg/j est discute. Les
quatre mois suivants, lassociation INH et RMP est poursui-
vie aux mmes doses.
Ce traitement est le plus souvent administr de faon
quotidienne. Il peut tre donn 2 fois par semaine. Dans ce
cas, il est ncessaire de doubler les doses dINH (20
30 mg/kg/dose, maximum 300 mg) et de PZA (40
60 mg/kg/dose, maximum 2 000 mg) sans modifier la dose
de RMP. Ce type dadministration 2 fois par semaine peut tre
directement observ , ce qui permet de rsoudre le pro-
blme de lobservance. Ce type de traitement, y compris dans
les 2 premiers mois, sest avr aussi efficace que la prise quo-
tidienne des antituberculeux dans une tude indienne avec un
suivi de 2 ans.
Les mningites, les miliaires, les atteintes osseuses et les
tuberculoses congnitales justifient une quadrithrapie 3 mois
(INH, RMP, PZA, EMB), suivie dune bithrapie (INH+
RMP) prolonge 9 mois.
La surveillance du traitement justifie une consultation
mensuelle au dbut. Outre lexamen clinique, elle doit
comporter une valuation de lobservance. Il est habituel de pres-
crire avant traitement une numration formule sanguine avec
plaquettes, une VS, une cratininmie, une uricmie, des trans-
aminases. Lorsque lEMB est utilis, un examen ophtalmolo-
gique avec vision des couleurs doit tre ralis chez les enfants
capables de leffectuer. Une nouvelle radiographie de thorax est
justifie 3 mois et 6 mois aprs le dbut du traitement.
En cas de tuberculose-infection latente
Elle ncessite un traitement chez lenfant dont le but est
dempcher lapparition dune tuberculose-maladie. LINH en
monothrapie pendant 12 mois a t le premier traitement
propos. Il permet une rduction du risque de 80 % pendant
une priode de 10 ans par rapport un groupe placebo. Afin
de pallier les risques dchec lis une rsistance primaire
lINH et de rduire la dure du traitement, certains ont
propos une bithrapie (INH + RMP) de 6 mois. Une tude
rcente limite la dure de cette bithrapie 3 mois.
Traitement des enfants contacts
Les enfants contacts doivent avoir un examen clinique,
une radiographie de thorax et une IDR. Le traitement prventif
des sujets contacts autour dun cas de tuberculose contagieux
(bacillifre) a dmontr son efficacit chez lenfant. Les facteurs
qui majorent le risque de contamination sont la dure du
contact, sa proximit et lge : nourrissons, enfants de moins
de quatre ans, adolescents. Il repose sur les mmes modalits
que celui de la tuberculose-infection en tenant compte du sta-
tut vaccinal. Les attitudes proposes ici sont schmatiques et
doivent toujours tre adaptes au cas par cas.
Enfants non vaccins par le BCG
IDR ngative : traitement de 3 mois puis nouvelle IDR. Si
IDR ngative : arrt du traitement ; si IDR positive : poursuite
du traitement jusquau 6
e
mois ;
IDR positive : traitement 6 mois.
Enfants vaccins par le BCG
Un virage est probable si le diamtre dinduration a aug-
ment dau moins 10 mm entre 2 tests.
en cas de virage probable : traitement de 6 mois,
en cas de virage incertain : lopportunit dun traitement ou
une simple surveillance seront apprcies au cas par cas,
si lIDR est ngative : traitement de 3 mois puis nouvelle
IDR et application du mme schma que pour les sujets non
vaccins.
Cas particuliers
Le nouveau-n
Un nouveau-n de mre tuberculeuse doit tre trait au
moins par une bithrapie, quels que soient les rsultats de son
bilan initial et notamment de son IDR. Certains prconisent
de considrer systmatiquement ces enfants comme atteints de
tuberculose-maladie et de les traiter comme tel. En cas de nga-
tivit persistante de lIDR aprs un traitement de 3 mois, cer-
tains interrompent le traitement et font le BCG ; dautres
poursuivent le traitement jusquau 6
e
mois.
Le nourrisson de moins de 18 mois
La frquence des formes dissmines conduit traiter au
moins par une bithrapie tout virage dIDR et instituer le
mme traitement en cas de contage familial avec IDR nga-
tive. Ce traitement peut tre interrompu au bout de 3 mois si
lIDR reste ngative et si la radiographie de thorax reste
normale.
7S55
La tuberculose est une maladie dont les sources de conta-
gion sont les malades tuberculeux. Le traitement des malades
tuberculeux conditionne non seulement leur devenir titre
individuel (gurison rechute), mais aussi leur entourage imm-
diat (personnes contamines autour de chaque cas) et les pos-
sibilits thrapeutiques (sensibilit aux antituberculeux dimi-
nue en cas de rechute...).
Les consquences dune mauvaise observance du traite-
ment sont graves pour lindividu et pour la collectivit :
rechute, prolongation du traitement, majoration du risque de
dcs (x 4), prolongation de la priode de contagiosit et dve-
loppement de souches multirsistantes.
La mise en route dun traitement antituberculeux par un
mdecin doit saccompagner dun engagement conduire le
traitement son terme.
Contexte international
et recommandations OMS
Le suivi des malades antituberculeux est une recomman-
dation de lOMS depuis une quarantaine dannes. Depuis,
des dizaines de programmes dans les pays dvelopps ou en
voie de dveloppement ont t labors. Ils ont cibl des chan-
tillons de population restreints, voire parfois des groupes plus
tendus de la population.
Le but de ces programmes est de mener une politique de
lutte antituberculeuse visant radiquer les cas contagieux. Les
bases de la stratgie DOT (Directly Observed Therapy) sont les
mmes : implication de ltat, dpistage bactriologique de
qualit des frottis de crachats, systme de surveillance national,
chimiothrapie standardise avec surveillance stricte du traite-
ment et assurance dun stock pharmaceutique suffisant.
Sur le terrain, la ralisation pratique a diffr selon les
pays et selon les groupes de population cibls. Certains ont
utilis des mthodes incitatives, dautres une surveillance trs
Observance et suivi de traitement
rapproche. Ils ont fait appel des personnels de sant en
nombre suffisant ou se sont servis de personnalits morales
implantes localement (pharmaciens, chefs de tribus, chefs de
villages...).
Parfois, certains pays ont appliqu ponctuellement et en
dernier recours des mthodes coercitives afin dobliger des
tuberculeux se faire traiter.
Dans les pays dvelopps, le but de la surveillance du
traitement antituberculeux nest pas simplement dradiquer
les cas contagieux, mais de mener la gurison lensemble
des personnes tuberculeuses. Il vise galement, sur le plan
individuel, lassurance pour chaque individu darriver au
terme de son traitement. Il vise surtout la ncessit demp-
cher le dveloppement de souches multirsistantes qui pour-
raient survenir en cas dinterruption prmature de traite-
ment. Enfin, la surveillance du traitement devrait assurer
une diminution de la transmission de la tuberculose en limi-
tant le nombre de personnes qui resteraient contagieuses en
arrtant leur traitement.
Singularit du systme de lutte
antiturberculeux franais
La France :
a considr la tuberculose comme une maladie dclaration
obligatoire ;
a mis en place des moyens de lutte antituberculeuse : gratuit
des traitements et existence dun dispositif de dpistage grce
aux services dpartementaux de lutte antituberculeuse ;
a rendu laccessibilit aux soins totale, quelle que soit la situa-
tion de la personne, mme si lexistence de difficults dordre
psychologique et culturelle rend cette accessibilit relative ;
a galement rnov rcemment son systme de dclaration,
en instituant la notification vise pidmiologique et le signa-
lement immdiat pour mener bien des enqutes de dpistage
rapide.
Dfinition de lobservance
et facteurs de risque
En supposant quun traitement antituberculeux appro-
pri a t prescrit, lobservance est llment essentiel de la rus-
site du traitement.
Il nexiste pas dans la littrature de dfinition consensuelle
dune mauvaise observance. Suivant les auteurs, la mauvaise
observance peut tre dfinie comme :
une interruption de traitement dau moins 2 semaines cons-
cutives,
une prise de moins de 80 % de la dose totale prescrite.
Les facteurs de risque de mauvaise observance sont nom-
breux. Les trois principaux retrouvs frquemment dans la lit-
trature sont :
labsence de domicile fixe (40 50 % de mauvaise obser-
vance),
lalcoolisme,
la toxicomanie (surtout par voie intraveineuse).
Dautres facteurs interviennent galement : les barrires
culturelles et linguistiques, la maladie mentale, les difficults
de transport pour venir en consultation, les horaires de consul-
tation non adapts ou dautres conditions considres par le
patient comme des priorits pouvant entrer en comptition
avec lintrt de prendre son traitement.
ltranger
Une quipe de San Francisco a compar trois groupes de
SDF justifiant un traitement prventif, avec pour le premier
groupe une incitation financire de 5 $ chaque consultation,
pour le deuxime groupe une information approfondie et pour
le troisime une surveillance classique. Quatre-vingt-cinq pour
cent des patients du groupe avec incitation financire taient
observants, contre 53 % des patients dans lautre groupe.
Dautres encore ont privilgi des hospitalisations de
longue dure : 120 jours en moyenne dans une tude Bos-
ton en 1997 chez des tuberculeux essentiellement SDF, alcoo-
liques et toxicomanes. Certains ont propos une surveillance
du traitement dans le cadre dun programme de logement sp-
cifique aux tuberculeux.
Dans certains cas extrmes, des mthodes coercitives ont
t utilises : 1,3 % des cas de tuberculose en Californie en
1993 et 2 % des cas de tuberculose New York en 1993 ont d
tre incarcrs. La majorit des tuberculeux incarcrs taient
des toxicomanes par voie intraveineuse, des SDF et des malades
psychiatriques.
En France
Selon les quelques tudes publies (tableau I), on estime
quen moyenne 20 % des patients sont perdus de vue. En ana-
lysant les facteurs risque de mauvaise observance, on constate
que labsence de domicile fixe et la situation prcaire consti-
tuent les deux principaux critres prdictifs. Certaines tudes
tendent montrer que cette mauvaise observance est la plus
importante dans les populations trs prcarises.
Comment amliorer la surveillance
du suivi de traitement ?
La surveillance du suivi qui a comme objectif lamliora-
tion de lobservance peut tre envisage 2 niveaux :
Au niveau collectif
Un plan de sant publique lchelle rgionale ou natio-
nale doit inclure la surveillance du traitement antituberculeux
comme un objectif prioritaire avec des rsultats et des indices
7S57
analyss annuellement. Ce plan doit mettre disposition un
certain nombre de moyens techniques et humains :
un outil informatique, de type logiciel de suivi, pour faciliter
la tche de cette surveillance, tant sur le plan individuel (mde-
cin traitant) que gnral (service de lutte antituberculeuse),
des lits dhospitalisation pour les personnes trs prcarises
afin de pouvoir assurer leur surveillance au quotidien (lits infir-
miers pour les sans-domicile fixe...),
des services moyens sjours pour poursuivre un traitement
aprs le premier mois pour les personnes risque de mauvaise
observance (dans les ex-sanatoriums, par exemple...),
des quipes mobiles qui puissent, dans les mtropoles, recher-
cher activement les personnes perdues de vue et les ramener
vers les structures de soins. Elles auraient galement pour mis-
sion de se dplacer domicile afin dadministrer un traitement
hebdomadaire ou bihebdomadaire, voire journalier pour cer-
taines personnes,
des mthodes incitatives pour certains patients afin de favo-
riser lobservance : bons pour repas, tickets de transport...,
Il est en outre utile denvisager un outil lgislatif qui dfini-
rait une injonction de soins ou une obligation de soins pour une
infime partie des tuberculeux refusant de suivre un traitement.
Au niveau individuel
Il sagit de considrer la surveillance dun traitement anti-
tuberculeux jusqu la gurison comme une obligation mdi-
cale. Par obligation, on entend lutilisation par le mdecin de
tous les moyens disponibles pour que ce traitement puisse tre
men son terme.
ce titre, si la DOT stricto sensu na pas besoin dtre
applique systmatiquement, le mdecin ou lquipe soignante
peuvent cependant avoir recours des moyens indirects pour
contrler la prise mdicamenteuse, comme de vrifier la colo-
ration des urines, de doser luricmie ou de comptabiliser les
botes, voire les comprims utiliss.
Pour les personnes perdues de vue , le mdecin doit
utiliser toutes les ressources personnelles ainsi que les moyens
que lui assure le systme de sant publique pour rechercher le
patient ou transmettre les donnes le concernant aux autres
structures qui sont appeles la suivre. En tout tat de cause,
il doit pouvoir savoir si le traitement a t men son terme.
Cas particulier : tuberculose chez les
personnes en situation de prcarit
Bases pidmiologiques, thiques et juridiques
La tuberculose nest pas seulement un problme de sant.
Cest une maladie sociale, conomique et politique. Elle est
profondment enracine l o les droits de lhomme et la
dignit sont les plus limits. Bien que chacun de nous puisse
contracter une tuberculose, la maladie dvaste les plus vuln-
rables et marginaliss et stigmatise les plus pauvres.
Depuis une vingtaine dannes, et du fait de la trs sen-
sible dcroissance de lincidence de la tuberculose dans les
pays dvelopps, la prcarit est apparue comme un facteur
de risque majeur de la maladie. Cest dautant plus le cas que
ce terme de prcarit inclut plusieurs lments responsables
de la persistance de la maladie : le bas niveau socio-cono-
mique, le logement dans des lieux insalubres et surpeupls et
la provenance dune partie de la population prcaire de pays
forte incidence de tuberculose. Les documents de dclara-
tion obligatoire de la tuberculose ne permettent pas de pr-
ciser la part exacte qui revient la prcarit dans lincidence
de la maladie, mais diffrents travaux tant nationaux quin-
ternationaux dans les pays dvelopps tendent montrer que
la prcarit serait responsable de 6 8 % de lensemble des
cas. Lincidence dans ce groupe restreint de la population est
de 20 40 fois suprieure lincidence nationale. Ce pro-
blme est majeur dans les grandes mtropoles.
Le problme dune observance mdiocre vient aggraver la
prsence dune forte incidence de la tuberculose au sein de la
population prcaire. Elle est probablement une des causes du
maintien de cette incidence.
En France, la population sans domicile fixe (SDF) se
concentre dans les grandes villes. Paris apparat comme un lieu
Auteur Anne N Considrs Dcs Perdus
guris de vue
Lepetit 1984-86 336 cas 85 % 5 % 6 %
pulmonaires
Rollin 1981-90 300 TB SDF 64 % 7 % 27 %
Antoun 1998 280 73,5 % 20 %
Fain 1994-96 137 cas 30 %
extra-pulmonaires
Rseau Gironde 1995-1999 581 70,8 % 14,4 % 13,4 %
Bayol 1999-2000 173 72,4 % 1,7 % 13,8 %
Samu social 12/2000-06/02 51 TB SDF 80 % 1,9 % 17,6 %
Tableau I.
Donnes connues du suivi de patients mis sous traitement antituberculeux entre 1984 et 2002.
privilgi de rencontre pour cette population. Environ 10 000
30 000 SDF sont estims vivre rgulirement dans Paris
intra-muros. Diffrentes approches pidmiologiques permet-
tent de prciser lincidence de la tuberculose au sein de cette
population. Elle se situe autour de 250/100 000 nouveaux cas
annuels de tuberculose, soit environ 30 80 nouveaux cas
annuels au sein de cette population Paris.
Il est trs important de considrer que les personnes
vivant en situation de prcarit mritent un effort considrable
dinformation adapte et daccompagnement travers les
dispositifs existants. Le but de cette information est de faire
comprendre la ralit de cette maladie et la ncessit dun trai-
tement rgulier et suivi, seul garant dune gurison individuelle
et dune scurit collective.
Il nexiste pas actuellement en France doutil lgislatif
permettant une injonction ou une obligation de soins pour les
rares cas de tuberculeux refusant de suivre un traitement.
Dpistage actif et cibl
Le dpistage actif et cibl est une recommandation du
consensus de 1994 (BEH n 9/1994 - circulaire ministrielle
n 41 du 4 mai 1995 relative lorganisation de la lutte antitu-
berculeuse). Cependant, il ny a pas eu de prcision concernant
la mthode et la stratgie. La premire tape indispensable est la
cration de liens (rseaux) entre les diffrents organismes soccu-
pant de personnes en prcarit et la structure sanitaire ayant en
charge la lutte antituberculeuse. La connaissance rciproque des
diffrents intervenants permet une meilleure collaboration et une
diminution notable des personnes perdues de vue .
Dpistage de la tuberculose-maladie
Diffrentes approches sont possibles selon les groupes de
population et les zones gographiques, le but final tant dame-
ner le maximum de personnes appartenant ce groupe risque
passer une radiographie thoracique et/ou raliser une analyse de
crachats et, en fonction des rsultats, pouvoir proposer ces
personnes un bilan, et le cas chant un traitement et un suivi.
Cet objectif peut tre ralis par une forte sensibilisation
sur la tuberculose au niveau des lieux daccueil : distribution
de brochures dinformation dans diffrentes langues, dsigna-
tion dune personne rfrente dans le lieu daccueil, de prf-
rence un mdecin. Ce rfrent devra diagnostiquer les cas de
tuberculose un stade prcoce. Pour cela, il pourra prescrire
des radiographies thoraciques et/ou une analyse de crachats,
rcuprer les rsultats, demander des bilans complmentaires,
et orienter les personnes suspectes de maladie vers les lieux de
soins appropris.
Il est galement possible de proposer des sances de radio-
dpistage qui peuvent, si besoin, se drouler dans le lieu mme
dhbergement. Ces sances sont dautant plus justifies quelles
ont lieu dans des sites o un cas, voire plusieurs cas de tuber-
culose annuels sont notifis. Elles sont surtout rentables dans
les lieux forte incidence de tuberculose. Elles sapparentent
davantage une enqute autour dun cas qu un dpistage sys-
tmatique. Il est important de proposer une mthodologie
ces sances de radiodpistage pour pouvoir impliquer, valoriser
et inciter la personne se dpister dune part et, dautre part,
linformer sur la ralit de la maladie.
Des mesures daccompagnement sont proposes avant,
pendant et aprs la sance de radiodpistage afin doptimiser
cette procdure. Celle-ci est propose au rythme dune sance
par an, des horaires adapts (souvent en nocturne). Elle est
gratuite, anonyme et non obligatoire.
Elle peut tre couple une analyse de crachats, surtout
auprs des personnes vivant individuellement ou en petits
groupes.
Dpistage de la tuberculose-infection latente
Concernant les migrants, les recommandations britan-
niques, celles du CDC dAtlanta 1998 et lquipe de San Fran-
cisco proposent un traitement prventif pour les tuberculoses-
infection latentes, cest--dire pour ceux prsentant une IDR
suprieure 10 mm.
Par contre, le rle du traitement prventif est moins vi-
dent pour la population prcarise, tant au niveau de sa rali-
sation pratique que de son intrt en termes de sant
publique. Ainsi, la priorit est donne au traitement et la
surveillance des tuberculoses-maladie, voire la vaccination
par le BCG.
Actions destines favoriser lobservance :
DOT (Directly Observed Therapy)
Ces programmes dcoulent dune volont politique de
mener une lutte antituberculeuse efficace afin de traiter rapi-
dement les patients contagieux. Le but dfinitif de la DOT
tant de vrifier la ralit et la rgularit de la prise des mdi-
caments pendant les six ou neuf mois que dure un traitement
antituberculeux.
En France, plusieurs mesures sont en place sans pourtant
prendre la dnomination DOT stricto sensu.
Ainsi, la tuberculose est une pathologie prise en charge
100 % par lassurance maladie. De plus, pour les plus dmunis
et les patients dpourvus de Scurit sociale, la prise en charge
mdicale et mdicamenteuse peut tre assure gratuitement par
les services de sant des dpartements aux termes de larticle
L. 3112-5 du code de la Sant Publique.
Dans ces situations, la couverture sociale est aussi possible
grce :
lAide Mdicale Etat : en effet, lAME est accorde aux per-
sonnes en situation irrgulire (les sans-papiers ) ;
la Couverture Mdicale Universelle : la CMU sadresse,
quant elle, aux individus en situation rgulire ou en voie de
ltre, en France depuis au moins trois mois. Elle est accorde
sous condition de ressources.
Cependant, dans le cadre de la loi de finances rectifica-
tive de la Scurit sociale pour 2002, des amendements modi-
7S59
fient les conditions de prise en charge des personnes relevant de
lAME et de la CMU. Un dcret prcisera les modalits de ce
nouveau dispositif.
En outre, prvus par larticle 71 de la loi du 29 juillet
1998 dorientation relative la lutte contre les exclusions, les
Programmes Rgionaux dAccs la Prvention et aux Soins
visent faciliter laccs la prvention et aux soins des per-
sonnes qui vivent dans une situation prcaire et qui connais-
sent des difficults daccs aux services sociaux et de sant. Il
sagit doffrir un ensemble de mesures destines empcher ces
personnes de tomber dans la grande pauvret et lexclusion, en
particulier en protgeant leur sant.
En France, et surtout dans les grandes agglomrations qui
regroupent un nombre important de personnes en situation de
prcarit, il est important damliorer les mesures dj en place
en :
dveloppant un rseau troit regroupant des reprsentants
des hpitaux publiques, des centres de lutte antituberculeuse
et des organismes soccupant de personnes en prcarit. Le but
tant de crer une continuit dans le suivi entre les hpitaux,
les services de lutte antituberculeuse, les centres de soins post-
aigus et les organismes en charge des personnes en prcarit ;
garantissant une gratuit des bilans et du traitement ;
dveloppant des structures lgres o laccueil des patients se
ferait plus facilement que dans les hpitaux ;
facilitant les dmarches administratives des patients par len-
cadrement mdico-social : papiers, lettres, horaires... ;
mettant disposition un personnel mdico-social bien
entran et bien inform pour soccuper des personnes pr-
caires ;
ralisant des brochures dinformation rdiges dans plusieurs
langues, dans un langage simplifi et accessible ;
garantissant, dans les centres dhbergement, des lits o les
personnes suivies pour tuberculose auraient la certitude de
pouvoir avoir un gte et une nourriture ;
mettant en place des mdecins rfrents dans les centres dh-
bergement qui seraient le pivot du suivi, animeraient une
quipe rduite o un personnel mobile pourrait accompagner
les personnes traites lors de dmarches mdicales ou adminis-
tratives, et ventuellement les rechercher activement si elles
sont perdues de vue ;
couplant cette action mdicale avec une action sociale dont
le but serait de resocialiser la personne malade : travail, loge-
ment, allocations... ;
favorisant un lien personnel entre le patient et laccompa-
gnement du centre social ;
valuant laction grce un outil informatique adapt
concernant tant le dpistage que le suivi des patients traits.
Une DOT bien faite est un traitement la carte adapt
chaque individu et chaque situation.
Les personnes de lentourage proche des malades porteurs
de tuberculose contagieuse sont les plus exposes au risque de
tuberculose et, lorsquelles ont t infectes, cest dans la
priode qui suit immdiatement linfection quelles ont le plus
grand risque de dvelopper une tuberculose-maladie (10 % des
personnes infectes feront une tuberculose-maladie dont 5 %
dans les deux premires annes aprs la contamination). Ces
deux lments fondamentaux de lpidmiologie et de lhistoire
naturelle de la tuberculose justifient la priorit du dpistage des
cas de tuberculose-infection latente et de tuberculose-maladie
dans lentourage dun malade dont la tuberculose a t rcem-
ment diagnostique.
La famille ne constitue pas le seul milieu favorable la
transmission du bacille tuberculeux. Les collectivits reprodui-
sant des conditions de promiscuit assez similaires la
promiscuit familiale sont multiples. Certaines dentre elles
peuvent regrouper des personnes particulirement vulnrables
(jeunes enfants, adolescents, personnes ges de plus de 65 ans,
malades immunodprims), ce qui justifie une vigilance parti-
culire. Dans la situation pidmiologique actuelle de la France
o lincidence de la tuberculose est devenue relativement basse,
le dpistage cibl prend toute son importance.
Les objectifs de linvestigation sont doubles. Il sagit non
seulement didentifier et de traiter les personnes malades
pouvant tre des sources dinfection dans le but dinterrompre
la chane de transmission, mais aussi didentifier les personnes
rcemment infectes et leur offrir le cas chant un traitement
de la tuberculose-infection. Le but de cette dmarche est dem-
pcher que leur infection nvolue court terme vers une tuber-
culose-maladie. Dans une collectivit, il faut de plus valuer le
risque de transmission et mettre en vidence les ventuels fac-
teurs favorisant cette transmission afin dadapter les mesures
prventives.
Investigations conduire autour dun cas de tuberculose-
maladie ou de tuberculose-infection rcente
Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 7S61-7S67
Ce texte a pour but de constituer un guide pour la
conduite des investigations lorsquun cas de tuberculose-maladie
ou infection a t identifi dans une famille ou une collecti-
vit. Il ne concerne pas la surveillance rgulire des personnels
(comme le personnel hospitalier) particulirement exposs
un risque de transmission, qui fait lobjet de recommandations
spcifiques.
valuation initiale
La dcouverte dun cas de tuberculose-maladie ou infec-
tion doit conduire valuer le risque de transmission du bacille
tuberculeux et les facteurs de risque individuels des personnes
vivant dans lentourage du cas dpist.
La dcouverte dun cas de tuberculose-infection doit
conduire, sil sagit dune infection rcente, la recherche dun
contaminateur.
valuation du risque de transmission
Elle repose sur lvaluation de trois types dlments. Les
caractristiques du cas index, les types de contacts avec son
entourage, ainsi que les conditions environnementales du lieu
de transmission doivent tre passes en revue systmatiquement.
Le cas index et ses caractristiques
Quatre types de facteurs peuvent influencer le risque de
transmission. Les caractristiques valuer sont celles qui
tmoignent de la capacit du malade produire des arosols
de particules contenant des bacilles tuberculeux.
Caractristiques bactriologiques
La prsence de BAAR lexamen microscopique direct
dau moins 2 frottis dexpectoration (ou tubage gastrique, lavage
broncho-alvolaire) est le signe dune contagiosit maximale.
Les malades porteurs de tuberculose examen microscopique
positif (95 % des frottis seront positifs pour 10 000 BK/ml)
sont en effet responsables de lessentiel de la transmission. La
prsence de BAAR ne permet pas de faire la diffrence entre
les bacilles tuberculeux et les mycobactries atypiques et nest
donc pas spcifique de la tuberculose qui doit tre, dans tous
les cas, confirme par la culture. Cette dernire est un lment
de forte prsomption du diagnostic lorsquelle est associe des
signes cliniques et radiologiques.
Si lexamen microscopique direct est ngatif (la ngativit
tant affirme sur un minimum de 3 chantillons successifs), la
prsence de bacilles tuberculeux (Mycobacterium tuberculosis,
bovis ou africanum) la culture de lexpectoration est un signe
de contagiosit potentielle, mais beaucoup plus rduite quen
cas dexamen microscopique positif.
En cas de ngativit de lexamen microscopique direct et
de la culture de lexpectoration, la contagiosit peut tre consi-
dre comme ngligeable. Un minimum de trois chantillons
successifs est requis pour affirmer cette ngativit.
Caractristiques radiologiques
La prsence de cavernes est associe un risque accru de
transmission (inoculum important).
Caractristiques cliniques
Certaines manifestations cliniques sont associes un
risque accru de transmission :
la forme pulmonaire de la tuberculose,
la laryngite tuberculeuse,
lintensit et la dure de la toux,
les expirations forces spontanes (chants, cris) et provoques
par des manuvres particulires (arosols, kinsithrapie).
Traitement
La rsistance un seul antituberculeux de premire ligne
(ex. : lisoniazide) na pas deffet sur la contagiosit.
A contrario, la multirsistance (rsistance la fois liso-
niazide et la rifampicine) allonge la priode de contagiosit
et, de ce fait, de transmission.
En pratique, on considre que la contagiosit, qui diminue
de faon rapide, devient ngligeable pour les sujets contacts
sains aprs 1 3 semaines quand le sujet ne tousse plus et na
plus de fivre sous traitement efficace et bien conduit.
Le type de contacts entre le cas index
et son entourage
Les lments valuer sont la proximit des personnes en
contact avec le cas de tuberculose contagieuse, et le temps pass
au contact de ce cas. En effet, la dure dexposition influence le
risque de transmission, on sait que la moiti des microgoutel-
lettes infectantes reste dans lair 30 minutes environ aprs une
toux.
Ces lments permettent de classer les contacts en trois
catgories :
contact troit : personnes habitant sous le mme toit ou
personnes partageant la mme pice pendant de nombreuses
heures par jour ;
contact rgulier : personnes partageant rgulirement le
mme lieu ferm ;
contact occasionnel : personnes partageant occasionnelle-
ment le mme lieu ferm.
Les membres de la famille vivant dans le mme foyer que
le cas contagieux sont toujours classs dans la catgorie des
contacts troits et cest parmi eux que le dpistage sera conduit
en priorit. Quelques exemples de classement sont donns,
titre indicatif, dans le tableau I.
Lenvironnement
La transmission du bacille tuberculeux seffectue exclusi-
vement par voie arienne, par lintermdiaire darosols de
mucus contenant des bacilles qui, en se desschant, restent en
suspension dans lair.
Tout facteur susceptible dinfluencer la concentration des
bacilles dans lair ambiant agira sur le risque de transmission.
Les conditions les plus favorables sont runies dans un lieu
ferm partag par le malade contagieux et son entourage. Le
premier facteur valuer est le volume de ce lieu ferm : plus
il est faible, plus la concentration est grande.
Dans une collectivit, il est recommand de procder
lvaluation des locaux, en tenant compte des lments
suivants :
les pices frquentes ou non par le malade contagieux ;
la circulation de lair entre les pices. Laration ou ventilation
de la pice avec lair extrieur diminue la concentration des
bacilles mais, pour quelle soit efficace, elle doit rpondre
certains critres (notamment assurer un renouvellement suffi-
sant de lair) et la porte doit tre maintenue ferme ;
lexistence dune pression positive dans la pice o se trouve
le cas contagieux (pression suprieure celle du couloir et des
pices avoisinantes) favorise la diffusion des particules infec-
tes lextrieur de la pice, surtout louverture des portes ;
les systmes de ventilation en circuit ferm favorisent la dis-
persion des bacilles.
valuation des facteurs de risque
de lvolution vers une tuberculose-maladie
des personnes infectes
La probabilit de dvelopper une tuberculose-maladie
la suite dune tuberculose-infection est dautant plus grande
que la quantit des bacilles transmis est importante. La proba-
bilit dpend en outre de diffrentes caractristiques indivi-
duelles de la personne expose.
Facteurs de risque
Lge : enfants de moins de 5 ans, adolescents, personnes
ges de plus de 65 ans.
Les pathologies induisant une dpression immunitaire : infec-
tion VIH, traitements immunosuppresseurs (corticodes*, chi-
miothrapie anticancreuse) dautant plus que limmunod-
pression est importante (diminution des lymphocytes CD4).
Autres : diabte, alcoolisme, malnutrition, tabagisme, silicose,
insuffisance rnale, gastrectomie, dsordres hmatologiques,
carcinome de la tte et du cou, perte de poids de plus de 10 %
par rapport au poids idal, anastomose jjuno-ilale.
Facteurs susceptibles de diminuer la rceptivit
des personnes exposes
Vaccination par le BCG
Les personnes vaccines par le BCG ont acquis un certain
degr dimmunit les protgeant dune nouvelle infection
tuberculeuse. Chez des sujets non immunodprims, leffica-
cit protectrice du BCG pour toutes formes de tuberculose a
t estime 50 %. Pour les formes graves de tuberculose
de lenfant (miliaire et mningite), elle est suprieure 80 %.
Lefficacit diminue distance de la vaccination ; la dure de la
protection est gnralement estime quinze ans.
Infection tuberculeuse antrieure
Les personnes ayant dj fait une infection tuberculeuse
ont dvelopp une immunit les protgeant partiellement contre
les consquences dune rinfection ultrieure. Cependant, il faut
rappeler que ces personnes sont galement risque de faire une
tuberculose par ractivation endogne de leur infection ancienne :
cest le cas pour la majorit des malades actuellement diagnosti-
qus dans les pays industrialiss, surtout chez les sujets gs.
Stratgies dinvestigations
Dans quelles situations entreprendre
les investigations ?
Devant tout cas de tuberculose contagieuse nouvellement
diagnostiqu, il faut entreprendre une recherche des cas de
tuberculose-maladie et de tuberculose-infection dans lentou-
rage. La priorit est de dpister et de traiter les cas secondaires
(contamins). Le dpistage, la recherche des cas secondaires,
sera entrepris sans attendre les rsultats de la culture si lexamen
microscopique direct de lexpectoration est positif ou sil existe
de forts arguments prsomptifs et des personnes particulire-
ment vulnrables dans lentourage. Sinon, il sera commenc
ds la confirmation dune positivit la culture de lexpecto-
ration du cas index.
Ds linstant quune tuberculose-infection rcente ou une
tuberculose extra-pulmonaire (ganglionnaire, pleurale...) est
prouve, il convient de mettre en place une stratgie dinvesti-
gation visant rechercher le contaminateur.
7S63
Investigations a conduire autour dun cas de tuberculose-maladie ou de tuberculose-infection rcente
Contact Famille cole Entreprise Prison
troit Vivant sous le Elves (professeur) Partageant le Partageant la
mme toit de la mme classe mme bureau mme cellule
Rgulier Frquentant Partageant Frquentant
rgulirement le rgulirement rgulirement
mme gymnase ou ses repas avec le mme atelier
la mme cantine le cas
Occasionnel Autres Autres Autres
(ex. : lves de la (ex. : bureaux au (ex. : stant trouv
mme section) mme tage) linfirmerie
avec le cas)
*15 mg/j de prednisone pendant plus de 4 semaines.
Tableau I.
Il est possible que les deux stratgies (recherche de cas
secondaires et recherche du contaminateur) doivent tre
conduites simultanment, notamment dans une collectivit.
Comment conduire le dpistage ?
Tout cas de tuberculose pulmonaire BAAR + lexamen
microscopique et/ou culture + doit tre signal sans dlai aux
services de lutte antituberculeuse (LAT), et notifi aux autori-
ts sanitaires (DDASS), pour leur permettre de procder au
dpistage parmi les membres de la famille, en liaison avec le
mdecin traitant et le mdecin qui a fait le diagnostic. Si le
malade appartient une collectivit, le dpistage est conduit
par les services de LAT, en collaboration avec le mdecin inter-
venant dans la collectivit.
Le principe du dpistage est de procder en cercles
concentriques autour du cas (selon limage du caillou dans
leau ). Dans une famille, le dpistage parmi les personnes vivant
sous le mme toit est souvent suffisant. Dans une collectivit,
la liste des personnes en contact avec le malade sera tablie
pour les classer en 3 catgories selon leur proximit. Le dpis-
tage sera dabord entrepris dans la catgorie des personnes
ayant un contact troit avec le malade (cf. fig. 2 et 3).
La dcision dtendre le dpistage aux autres catgories
(contact rgulier, puis contact occasionnel) sera prise en fonction :
du nombre dinfections rcentes trouves dans la catgorie
des personnes en contact troit ;
de la prsence de personnes particulirement vulnrables
dans les autres catgories, notamment de personnes infectes
par le VIH.
Les outils du dpistage et leurs interprtations
LIDR
Pour assurer une bonne fiabilit des IDR, il est recom-
mand de recourir, pour la pratique de ces tests, aux services
de vaccination ou de LAT qui possdent lexprience ncessaire
(se rfrer chapitre Intradermo-raction ).
La radiographie thoracique, consultation mdicale
(Se rfrer au chapitre Diagnostic )
Le suivi
(Se rfrer aux fig. 1, 2, 3)
Investigations autour dun cas
de tuberculose-infection rcente
Le dpistage du contaminateur ( source dinfection) est
tabli par la radiographie thoracique. Le dpistage sera conduit
suivant le mme principe des cercles concentriques, dabord parmi
les membres de la famille ou, dans une collectivit, chez les per-
sonnes en contact troit avec le cas. Le traitement du contamina-
teur doit tre institu immdiatement, selon la dmarche diagnos-
tique et thrapeutique habituelle (voir chapitres correspondants).
Devant plusieurs cas de tuberculose-infection rcente
diagnostiqus dans une mme collectivit, le dpistage sera
effectu galement dans la catgorie des personnes en contact
troit avec chaque cas. De plus, et avant de se livrer un dpis-
tage radiologique tendu, la recherche dactivits communes
ou dappartenance un groupe commun ces cas doit tre
conduite de faon approfondie, ce qui permettra dorienter
ventuellement sur une circonstance commune dinfection.
Lorsque le contaminateur est identifi, un dpistage est
conduit dans son entourage la recherche dautres personnes
ventuellement infectes.
Investigations autour dun cas de tuberculose
contagieuse
Les investigations ralises dans lentourage familial et
collectif doivent tre distingues.
Entourage familial (cf. fig. 2)
Toutes les personnes de lentourage, quel que soit leur
ge, doivent bnficier dune IDR la tuberculine, dune
radiographie thoracique et dune consultation mdicale au
temps initial du dpistage (T0).
Un suivi pendant 18 mois est ncessaire. Les examens
raliser aux diffrents temps du dpistage sont prcises dans
les schmas suivants.
Les enfants gs de moins de 5 ans doivent tre systma-
tiquement pris en charge par un pdiatre.
Entourage collectif (cf. fig. 1)
Il sagit dabord de dfinir le degr de proximit :
pour lentourage troit, le mme protocole que pour len-
tourage familial est appliqu ;
pour lentourage rgulier et occasionnel, le dpistage se fera
par une IDR T0 et une T3 mois.
7S65
Investigations a conduire autour dun cas de tuberculose-maladie ou de tuberculose-infection rcente
BILAN INITIAL
BILAN INITIAL
RYTHME DE SURVEILLANCE*
RYTHME DE SURVEILLANCE*
*Rythme conseill si le sujet reste asymptomatique
IDR et consultation mdicale
CONTACTS RGULIERS ET OCCASIONNELS
et consultation mdicale
T0
IDR et consultation mdicale
T3 mois
CONTACTS TROITS
lves et enseignants
appartenant la mme classe
T0
IDR, radiographie thoracique
T3 mois
IDR SI IDR T0 < 10 mm
T12 18 mois
Fig. 1.
Conduite tenir dans lentourage collectif dun cas de tuberculose pulmonaire avec des BAAR lexamen direct chez un lve ou un enseignant.
Schmas dcisionnels
T0
0 5 ans + de 5 ans
IDR + RP +
consultation mdicale
Avis du pdiatre
IDR + RP +
consultation mdicale
RYTHME DE SURVEILLANCE
T3 mois
T12 18 mois
RP chaque visite +
consultation IDR (cf. suite)
Fig. 2.
Conduite tenir dans lentourage familial dun cas de tuberculose pulmonaire avec des BAAR lexamen direct.
7S67
Investigations conduire autour d'un cas de tuberculose-maladie ou de tuberculose-infection rcente
Fig. 3.
Arbre dcisionnel de la conduite tenir en fonction de lIDR T0 chez les individus de plus de 5 ans au contact dun sujet bacillifre.
IDR + RP + Cs
IDR ngative
< 5 mm
Pas dIDR
de rfrence
IDR T0 positive
> 10 mm si IDR
antrieure ngative
ou variation de plus
de 10 mm par rapport
IDR antrieure
Recherche
dune tuberculose-
maladie
Refaire IDR
3 mois
5 IDR < 10 mm
Infection ancienne
probable, mais non
rcente
10 IDR 14 mm
Infection probable
et contexte
en faveur
dune infection
rcente
IDR 15 mm
Infection rcente
trs probable
Traitement
dune tuberculose-
maladie
Traitement
dune tuberculose-
infection
IDR positive
10 mm
Surveillance
T3 et T12-18
Recherche
dune tuberculose-
maladie
IDR entre
5 et 10 mm
IDR ngative
< 5 mm
On ne peut conclure,
sauf chez lenfant
dont lIDR T0
tait gale 0
Traitement
dune tuberculose-
maladie
Traitement
dune tuberculose-
infection rcente
Migrants : une population risque
Les migrants, et surtout ceux nouvellement arrivs dans
les pays daccueil, reprsentent un groupe risque trs impor-
tant de tuberculose. Cinquante pour cent des nouveaux cas de
tuberculose sont diagnostiqus au sein de ce groupe risque.
Lincidence de la tuberculose y est directement en rapport avec
lincidence de la tuberculose des pays de provenance. De plus,
le risque de dveloppement dune tuberculose est majeur dans
les cinq premires annes suivant larrive dans le pays dac-
cueil. Une tude New York par RFLP des souches de myco-
bactries entre 1990 et 1999 semble montrer que la tubercu-
lose des migrants est majoritairement lie une ractivation
des tuberculoses latentes et ce en raison de la faible prsence
de souches clusterises. Ceci parat en opposition avec la tuber-
culose rencontre dans la population SDF vivant dans des
centres dhbergement.
En 1998, 56 % des patients chez qui le diagnostic de
tuberculose tait port au Royaume-Uni taient ns ltran-
ger. Une tude amricaine trs rcente dune quipe de New
York note que la moiti des cas de tuberculose concerne des
personnes nes ltranger, alors que celles-ci ne reprsentent
que 10 % de lensemble de la population.
Particularits franaises
Trente-cinq pour cent des nouveaux cas de tuberculose en
France ont t observs en 2001 chez les personnes de nationa-
lit trangre, alors que celles-ci ne reprsentent que 6 % de la
population totale. Lincidence tait de 6,2 cas/100 000 chez les
personnes de nationalit franaise et de 57,2 cas/100 000 chez les
personnes de nationalit trangre. De plus, dans la population
trangre, lincidence a progress de 7 % entre 1997 et 2001.
Le pays de naissance semble tre un meilleur indicateur
de la provenance dun pays dendmie tuberculeuse que la natio-
nalit. Dans 45 % des cas de tuberculose, le pays de naissance
Tuberculose et migrants
tait ltranger et lincidence de la tuberculose atteignait
33,4/100 000 chez les migrants ns en Afrique du Nord et 128,9/
100 000 chez les personnes nes en Afrique subsaharienne.
En France, le dpistage est codifi par larrt du 6 juillet
1999 relatif au contrle mdical des trangers autoriss
sjourner en France, qui impose un examen clinique gnral et
un examen radiographique des poumons. Cependant, cet
arrt ne tient pas compte du dpistage des tuberculoses-infec-
tion latentes ni de la population trangre non soumise ces
contrles mdicaux.
Stratgies existantes
Dpistage des tuberculoses-maladie
Le dpistage cibl et actif de la tuberculose auprs des
migrants repose sur les mmes bases que celles admises pour
les SDF, savoir le dpistage prcoce par le personnel mdical
et paramdical ds les premiers signes de la maladie, ainsi que
le dpistage systmatique cibl par radiographie, surtout lors-
quil existe des cas groups.
Dpistage des tuberculoses-infection latentes
Les pays dvelopps tendent traiter les tuberculoses-
infection latentes, afin de diminuer le nombre de passages la
tuberculose-maladie qui accrot lincidence de la tuberculose.
Les Britanniques recommandent de traiter la tuberculose-infec-
tion latente chez les personnes de moins de 34 ans prsentant
une IDR trs positive, et chez celles de moins de 16 ans pr-
sentant une IDR moyennement positive.
Le CDC dAtlanta recommande de traiter tous ceux qui
sont arrivs aux USA depuis moins de cinq ans et qui prsen-
tent une IDR suprieure 10 mm indpendamment de leur
ge, ainsi que tous ceux qui prsentent des squelles radiolo-
giques vocatrices de tuberculose ancienne, et ce indpendam-
ment du fait quils aient pu bnficier ou non dans leur enfance
dune vaccination par le BCG. Parmi les migrants, ceux pr-
sentant des images radiologiques vocatrices de squelles de
tuberculose sont cinq fois plus risque de dvelopper une
tuberculose active que les autres. Le traitement prventif exclu-
rait le Rimifon pour les personnes provenant du Vietnam, de
Hati et des Philippines, en raison dune possibilit de rsis-
tance ce mdicament.
Stratgie possible en France
1) Il parat ncessaire de renforcer les mesures de dpis-
tage de la tuberculose lors du contrle mdical des trangers
autoriss sjourner en France. Il faudrait proposer une IDR
systmatique aux primo-arrivants sur le sol franais, en prove-
nance de pays forte incidence tuberculeuse, et laccompagner
ventuellement dune dcision de traitement, selon les critres
noncs dans le chapitre consacr au traitement de la tubercu-
lose-infection latente.
Cette mesure ncessiterait une volution de la rglemen-
tation existante ainsi que la mise en place de moyens logis-
tiques. Des recommandations prcises restent laborer.
2) Pour les trangers ne se prsentant pas au contrle
mdical pour lobtention dun titre de sjour, il serait souhai-
table quils puissent nanmoins bnficier dun dpistage de la
tuberculose. Il faudrait donc privilgier :
un travail en rseau des services de lutte antituberculeuse avec
les organismes caritatifs au contact de ces personnes,
un travail en rseau avec les services de PMI et de mdecine
scolaire, et instituer une vraie recherche de contaminateur
partir denfants prsentant une tuberculose-infection (surtout
les primo arrivant en France),
renforcer les enqutes autour dun cas,
intensifier laction dans les foyers de migrants (qui ne repr-
sentent quune petite partie de la population migrante), par :
- lamlioration des conditions dhbergement,
- la mdicalisation, les enqutes autour dun cas,
- le dpistage actif systmatique des tuberculoses-maladie
par radiographie pulmonaire,
- dans un deuxime temps, le dpistage des tuberculoses-
infection latentes par IDR.
7S69
Contexte
La tuberculose professionnelle en France
Modes de prise en charge
La tuberculose est reconnue comme maladie profession-
nelle pour les personnels de soins et de laboratoires dans le
rgime gnral de la Scurit sociale (tableau n 40). Ce tableau
a t modifi en 1998 afin de prendre en charge, non seulement
les tuberculoses-maladie pulmonaires et extra-pulmonaires,
mais aussi les primo-infections. Le mode de prise en charge est
diffrent pour la fonction publique hospitalire : on parle alors
de maladie imputable au service, imputabilit reconnue, aprs
expertise, par les commissions de rforme dpartementales.
La diversit des modes de prise en charge rend difficile le
recensement des cas de tuberculoses reconnues comme maladie
professionnelle.
Quelques chiffres
Pour le secteur priv, le nombre total des dclarations
concernant des personnels de sant est disponible la CNAM
(Caisse nationale de lassurance maladie), soit 30 50 cas par
an dont 90 % environ pleuro-pulmonaire (1989-2000). Les
tuberculoses-infection (primo-infections) sont reconnues
depuis 1998 (1998 : 2 cas ; 1999 : 10 cas ; 2000 : 23 cas).
Concernant la fonction publique hospitalire, il nexiste
aucun recueil centralis des cas reconnus par les Commissions
de rforme. lAssistance Publique-Hpitaux de Paris (AP-HP)
(environ 60 000 paramdicaux), 30 cas de tuberculose pleuro-
pulmonaire et 4 primo-infections ont t dclars en maladie
professionnelle de 1997 2001, soit environ 6 cas par an parmi
le personnel hospitalier, mdecins exclus. Un recensement fait
loccasion du prcdent rapport en 1995 montrait des chiffres
plus levs : 94 tuberculoses dclares de 1987 1992 (en
moyenne un peu plus de 15 cas par an).
Si lon sen tient ces chiffres, le risque semble faible.
Cependant, il existe probablement une sous-dclaration. En
Tuberculose et personnels exposs :
prvention et surveillance
outre, la situation des mdecins et des personnels de sant lib-
raux nest pas connue. Dautre part, le nombre de tuberculoses
non rattaches leur origine professionnelle nest peut-tre pas
ngligeable, quand on sait quune tuberculose-maladie peut se
dvelopper plusieurs dizaines dannes aprs linfection pri-
maire, lagent ntant plus expos au risque, et parfois mme
en retraite.
Rappel de la rglementation actuelle
Dcret n 94-352 du 4 mai 1994
Ce dcret prvoit, comme pour tous les risques biolo-
giques, de fonder les mesures de prvention, de protection et de
surveillance mdicale des personnels exposs sur une valua-
tion pralable du risque. Si la nature de lactivit conduit
exposer les travailleurs et que lvaluation a mis en vidence un
risque spcifique, une surveillance mdicale spciale doit tre
mise en place.
Dcret du 16 aot 1985
Dans les tablissements de soins publics, le dcret du
16 aot 1985 sur lorganisation de la mdecine du travail pr-
voit une preuve cutane la tuberculine et une radiographie
pulmonaire obligatoires lembauche, en complment de la
visite mdicale. Ensuite, un examen clinique annuel pour tous les
agents, rpter plus frquemment en cas de risques particuliers,
est recommand. Notons que la surveillance des mdecins
hospitalo-universitaires et des tudiants en mdecine incombe
la mdecine prventive universitaire, et non la mdecine du
travail de lhpital o ils exercent. Ceci nest pas sans poser pro-
blme pour lvaluation du risque et la rgularit du suivi.
Pour les personnels de sant du secteur priv, la radiogra-
phie pulmonaire nest plus obligatoire.
Article L. 3112-1 du code de Sant Publique
(loi n 94-43 du 18 janvier 1994, le dcret n 96-775
du 5 septembre 1996 et larrt du 5 septembre 1996)
Dautre part, larticle L. 3112-1 du code de Sant
Publique (loi n 94-43 du 18 janvier 1994, dcret n 96-775
du 5 septembre 1996 et arrt du 5 septembre 1996) prvoit
une vaccination obligatoire par le BCG pour le personnel des
tablissements de sant publics ou privs sans limite dge.
Alors quen cas de ractions tuberculiniques ngatives, mme
aprs deux vaccinations par le BCG ralises par injections
intradermiques, le mdecin du travail pouvait estimer quune
nouvelle vaccination tait utile en cas de forte exposition au
risque de tuberculose, la revaccination, ds parution au JO du
dcret en prparation (cf. annexe 2), ne sera dsormais plus
ncessaire. En effet, lavis du Conseil Suprieur dHygine
Publique de France du 15 novembre 2002 recommande de
supprimer toute revaccination par le BCG pour les professions
exposes (relevant des articles R. 215-1 et R. 215-2 du code de
la Sant Publique). Seule sera maintenue lobligation dune
primo-vaccination par le BCG lembauche dun personnel
napportant pas la preuve dune vaccination antrieure (docu-
ment crit ou cicatrice vaccinale) et dont le rsultat de lIDR
est infrieur 5 mm.
Place de la surveillance mdicale dans la prvention
chez le personnel soignant
Avant de se proccuper du suivi mdical, il faut souligner
limportance de la prvention primaire :
limiter lexposition du personnel est une priorit en identifiant
et en traitant rapidement les malades tuberculeux contagieux ;
appliquer rigoureusement les mesures disolement respira-
toire en est une autre : ces mesures sont rappeles au chapitre
mesures de prvention.
Surveillance et prvention mdicales
pour les personnels exposs
Les personnels concerns
Dans les tablissements de sant et assimils
Sont concerns les personnels travaillant en contact avec
les malades et les produits biologiques dans des secteurs tels
que les units de soins (hpitaux, cliniques, hospitalisation
domicile, dispensaires antituberculeux...) ou les services
mdico-techniques hospitaliers (radiologie, laboratoires...).
Schmatiquement, on peut classer arbitrairement ces secteurs
en 3 niveaux de risque (cf. tableau I).
Dans les tablissements hors milieu de sant
En dehors des structures de sant, dautres personnels
peuvent tre risque accru de contracter une tuberculose pro-
fessionnelle. Dans les tablissements et services mdico-sociaux
(maisons de retraite), les tablissements sociaux (foyers) et les
tablissements pnitentiaires, le mdecin du travail sattachera,
en fonction de lpidmiologie de la tuberculose dans les popu-
lations accueillies, rattacher les personnels de ces tablisse-
ments lun ou lautre des niveaux de risque.
Cas particulier des expatris
Pour les expatris en pays forte endmie tuberculeuse
(> 100/100 000) en dehors des catgories prcdentes : on
tiendra compte des conditions de travail et de rsidence.
Lexamen dembauche
Un examen dembauche de rfrence
Il doit concerner, avant affectation :
tous les personnels travaillant dans les tablissements de sant
et assimils,
les autres personnels travaillant hors milieu de sant unique-
ment lorsque lvaluation montre un risque lev (cf. tableau I).
7S71
Tuberculose et personnels exposs : prvention et surveillance
Un clich radiologique pulmonaire doit tre fait et
conserv dans le dossier. Une intradermoraction (IDR)
5 UT de Tubertest doit tre pratique. Cest la mthode de
rfrence pour la surveillance du personnel : le mdecin du tra-
vail ne doit pas se contenter des rsultats de tests par multi-
puncture (Monotest
) figurant dans le carnet de sant. La pra-

tique de lIDR ncessite un personnel parfaitement entran et
un respect rigoureux des conditions de ralisation (cf. chapitre
IDR ). Il faut souligner la ncessit dinformer de ces rgles,
non seulement les mdecins du travail, mais aussi les mdecins
traitants qui tablissent les certificats exigs pour dbuter des
tudes mdicales et paramdicales.
Le rsultat de lIDR avec mesure de linduration sera
consign dans le dossier mdical. Il ne pourra servir de base
dans le cadre dune surveillance ultrieure qu condition que
les antcdents ventuels de tuberculose et les rsultats du ou
des BCG antrieurement pratiqus soient galement consigns.
Ce test tuberculinique a pour but de donner un point de rf-
rence pour la surveillance ultrieure.
Si lIDR est ngative (moins de 5 mm), une vaccination
par le BCG peut tre requise dans certains cas (cf. paragraphe
BCG).
Si lIDR est suprieure 15 mm, on recherche des antc-
dents de tuberculose, des signes cliniques et radiologiques de
tuberculose active ou une histoire de tuberculose-infection
rcente (datant de moins de 2 ans). La dcouverte dune tuber-
culose active ou dune primo-infection tuberculeuse datant de
moins de 2 ans conduit la mise sous traitement curatif ou pro-
phylactique selon le cas (cf. chapitre Traitement de la tuber-
culose-infection latente ). Les IDR entre 10 et 15 mm seront
interprtes en fonction de lexistence ou non dun BCG, de son
anciennet, dexpositions antrieures... (cf. chapitre IDR ).
Et le BCG ?
Intrt de la vaccination chez ladulte
Si lefficacit du BCG sur les formes graves de lenfant est
reconnue, la prvention par cette vaccination des formes de
ladulte, en particulier les tuberculoses pulmonaires, est trs dis-
cute. Il y a peu denqutes menes chez ladulte de niveau
socio-conomique comparable celui du personnel de sant
franais et ralises de faon statistiquement acceptable. Nan-
moins, quelques tudes semblent apporter des arguments en
faveur dune certaine efficacit chez ladulte, y compris sur la
tuberculose pulmonaire.
Compte tenu de ces lments, le Conseil Suprieur
dHygine Publique de France sest prononc pour la suppres-
sion de la revaccination chez les personnels ayant une IDR
ngative, vaccins, mme une seule fois dans lenfance. Sera
maintenue lobligation de vaccination pour ladulte expos non
vaccin, hypothse qui peut se prsenter lors de lembauche de
personnels de sant venant de pays o la vaccination nest pas
pratique. En cas dembauche dun personnel nayant pas de
preuve dune vaccination par le BCG (document crit ou cica-
trice vaccinale) et dont le rsultat de lIDR fait moins de 5 mm,
une primo-vaccination BCG est donc ralise sauf contre-indi-
cation mdicale reconnue (art. L. 3112-1).
Chez un sujet vaccin, mme si lIDR est infrieure
5 mm, on ne revaccinera pas par le BCG. Cette ngativit ne
remettra pas en cause laffectation dans un poste expos.
Pratique du BCG
Avant dadministrer un BCG, il faut nanmoins un cer-
tain nombre de prcautions :
ne proposer la vaccination quaux agents susceptibles dtre
exposs au BK,
vrifier que lIDR est vraiment ngative : on sassure dabord
quelle a t correctement ralise et quil ny a pas de cause
danergie transitoire (cf. chapitre IDR ). Dans le doute,
renouveler lIDR au bout de quelques mois,
liminer une immunodpression qui contre-indiquerait un
BCG,
utiliser la bonne mthode : la seule mthode fiable chez
ladulte est la voie intradermique. Comme pour lIDR, elle
ncessite une technique parfaite.
Un contrle de lIDR sera ralis 6 mois aprs la vaccina-
tion pour avoir un test de rfrence dans le dossier pour la sur-
veillance ultrieure.
Type de risque dans le secteur*
Risque lev Secteur gographique accueillant
au moins 5 tuberculeux bacillifres par an
Risque intermdiaire Secteur gographique accueillant
de 2 4 tuberculeux bacillifres par an
Risque faible Secteur gographique accueillant
au maximum 1 tuberculeux chaque anne
* On entend par secteur un lieu prcis, ce qui correspond :
une unit fonctionnelle o sont rgulirement accueillis des usagers (salle dhospitalisation et non ensemble
dun hpital ou dun service) ;
un laboratoire o des prlvements potentiellement contamins par le BK sont manipuls et surtout mis en
culture (laboratoire des mycobactries).
Tableau I.
Classement des secteurs selon le niveau du risque de contamination.
La surveillance en cours dactivit professionnelle
valuer le risque
Lvaluation permet au mdecin du travail de dterminer
la frquence et les modalits de la surveillance. Lvaluation du
risque se basera sur les paramtres suivants :
le nombre de cas accueillis dans les diffrents secteurs de lta-
blissement (il est de la responsabilit de lemployeur dorganiser
la transmission de ces donnes au mdecin du travail : commu-
nication mensuelle systmatique par le laboratoire de bactrio-
logie quand il existe ou par le service dhygine par exemple) ;
le type de personnes accueillies : la rceptivit (immunod-
prims, patients infects par le VIH), lexistence dun risque
dmergence de multirsistance ;
les caractristiques des postes.
En fonction de ces diffrents facteurs, on peut arbitraire-
ment opposer schmatiquement 3 types de secteurs selon le
niveau de risque de contamination (cf. tableau I).
En dduire une surveillance adapte
Secteurs risque faible
Dans les secteurs risque faible, en labsence de survenue
dun cas contagieux, on ne conduit aucun dpistage systmatique
de la tuberculose aprs lembauche (ni IDR, ni radiographie du
thorax). La surveillance comprend les visites systmatiques habi-
tuelles avec prescription ventuelle de radiographie au cas par cas.
Les cas ponctuels de tuberculose bacillifre doivent donc
tre systmatiquement signals au mdecin du travail. En pr-
sence dun cas de tuberculose bacillifre (examen direct de
lexpectoration positive), il doit dabord valuer le risque par
une enqute sur le terrain afin de sassurer :
de la ralit de lexposition : exposition date, contacts avec
un patient bacillifre,
du type dexposition : contact rapproch non protg, intu-
bation, aspiration bronchique, fibroscopie, kinsithrapie res-
piratoire...,
de sa dure,
du respect des mesures disolement pour le patient et de pro-
tection respiratoire pour le personnel.
Il tablit une liste des sujets contacts exposs en distin-
guant plusieurs niveaux dexposition (cf. chapitre Investiga-
tions autour dun cas ).
Les personnels ayant eu des contacts proches et rpts
(en gnral, une dizaine de personnes comme en population
gnrale) sans mesures adquates de protection respiratoire
bnficient dune valuation et dun examen de base rpt
3 mois. Cette enqute autour dun cas comprend : un examen
clinique, une IDR (si lIDR de rfrence tait < 10 mm), une
radiographie (sil ny a pas de radiographie de moins de 3 mois
dans le dossier) et une information sur la tuberculose.
Les personnels ayant fait lobjet du dpistage initial sont
reconvoqus 3 mois pour un nouvel examen clinique, une
EMBAUCHE SURVEILLANCE
Secteur risque
intermdiaire
2 4 cas
bacillifres/an
Secteur risque
faible
1 cas bacillifre/an
Antcdents : IT, BCG, IDR antrieures,
examen clinique, radio pulmonaire
Secteur risque
lev
5 cas bacillifres/
an
< 5 mm
et preuve BCG
Pas de
revaccination
BCG IDR
Recherche TB
maladie ou
infection
Contrle IDR 6 mois
< 5 mm
et pas de BCG
15 mm
Selon
valuation du risque
Pas de dpistage
systmatique
Investigation si cas BAAR +
sans isolement respiratoire
(T0, T3, T12)
Radio/1-2 ans
IDR/2 ans si IDR initiale
< 10 mm
IDR/5 ans si IDR initiale
10 mm
7S73
Tuberculose et personnels exposs : prvention et surveillance
radiographie et une information sur la tuberculose. Une nou-
velle IDR est pratique si elle tait initialement infrieure
10 mm et que le sujet na pas t mis sous chimioprophylaxie.
Si une conversion tuberculinique est dpiste (positivation de
lIDR ou variation de plus de 10 mm), une chimioprophylaxie
doit tre propose (cf. chapitre Traitement de la tuberculose-
infection latente ). Si des cas sont identifis, le cercle du dpis-
tage est largi aux contacts moins troits.
Un nouvel examen clinique accompagn dune radiogra-
phie est ralis 12 18 mois plus tard.
Secteurs risque lev
Pour les personnels des secteurs risque lev, les exposi-
tions potentielles peuvent tre trs frquentes. Les signalements
systmatiques de chaque cas ont alors peu dintrt, sauf en cas
denqute particulire (pidmie nosocomiale, multirsistance).
Cest pour ces secteurs que se justifie le maintien dun
dpistage radiologique. Il faut bien informer les agents de lin-
trt de cette surveillance et de limportance de consulter en
cas de symptmes. Les personnels font lobjet dune sur-
veillance radiologique lors de la premire affectation dans lun
de ces secteurs, puis tous les 1-2 ans.
LIDR est surveille tous les 2 ans si lIDR de rfrence
est infrieure 10 mm, et tous les 5 ans si lIDR est entre 10 et
14 mm. Si, loccasion de cette surveillance, une positivation
ou une variation de diamtre de plus de 10 mm est constate
par rapport lIDR de rfrence, un traitement est propos si
cette conversion tuberculinique est rcente, datant de moins
de 2 ans (cf. chapitre Traitement de la tuberculose-infection
latente ). En cas de conversion tuberculinique datant de plus
de 2 ans, une simple surveillance est recommande, sous
rserve videmment dun examen clinique et dune radiogra-
phie pulmonaire normale.
Secteur risque intermdiaire
Le mdecin du travail choisira selon lvaluation locale du
risque et les personnels concerns de pratiquer la surveillance
en suivant les recommandations des secteurs risque lev ou
risque faible.
Formation et information du personnel
Lvaluation et la matrise du risque imposent la partici-
pation active de tous les acteurs de lunit de soins ou du labo-
ratoire. Les services recevant de faon habituelle des patients
tuberculeux peuvent avoir tendance banaliser le risque. lin-
verse, les units accueillant trs pisodiquement ce type de
malades ragissent parfois de faon dmesure et inadapte.
Cest dire limportance de linformation et de la formation des
quipes soignantes.
Ncessit dtudes pidmiologiques
En cas de tuberculose professionnelle, une enqute doit
tre systmatiquement ralise par le mdecin du travail, en
collaboration avec le Comit de Lutte contre les Infections
Nosocomiales (CLIN) et le Comit dHygine, de Scurit et
des Conditions de Travail (CHSCT) pour :
reprer et corriger ventuellement les dysfonctionnements en
matire de prvention,
dpister dautres contaminations,
raliser une enqute autour du cas, tant au niveau de lentou-
rage que des patients quil a pris en charge, si le soignant est
bacillifre.
Dautre part, les tuberculoses professionnelles devraient tre
mieux recenses avec recueil dinformations sur les modalits pr-
cises de contamination. Les seules donnes disponibles actuelle-
ment sont celles de la CNAM qui ne concernent quenviron la
moiti des personnels exposs en France et, de plus, ne reprsen-
tent que les cas indemniss ayant fait lobjet dune demande de
reconnaissance. Vu le principe de prsomption dimputabilit, ces
cas incluent probablement des cas communautaires. Disposer
dun tel outil de surveillance serait dautant plus important que la
politique vaccinale a t modifie. Au minimum, il serait essentiel
de connatre au niveau national le nombre total de cas de tuber-
culoses-maladie et tuberculoses-infections (primo-infections)
reconnues comme maladies professionnelles, en recensant les cas
de la fonction publique (par les commissions de rforme).
La transmission de la tuberculose est interhumaine, prin-
cipalement par voie arienne par lintermdiaire darosols
infects mis dans lenvironnement par un malade contagieux.
Les patients infects par le VIH sont particulirement risque
de dvelopper une tuberculose par ractivation dune infection
ancienne ou par volution rapide dune infection rcente
acquise au contact dun malade contagieux.
Le regroupement dans les mmes services hospitaliers de
patients immunodprims et de patients tuberculeux cre les
conditions favorables la survenue dinfections nosocomiales.
Le risque de transmission nosocomiale est accru lorsque le
bacille est multirsistant car la priode de contagiosit est plus
longue. Des pidmies de tuberculose bacilles multirsistants
aux antituberculeux ont t rapportes dans les annes 90, aux
USA et en Europe. Depuis 1995, aucun cas de transmission
nosocomiale na t publi en France.
La transmission de bacilles sensibles est aussi possible, plus
difficile dmontrer. Elle peut concerner le personnel soignant.
La transmission nosocomiale est parfois dmontre par lanalyse
molculaire des souches. Cependant, lhistoire naturelle de la
tuberculose caractrise par un dlai parfois trs important entre
la contamination et la maladie rend difficile la dmonstration
dune transmission dans un cas particulier. De plus, en cas din-
fection secondaire la comparaison des souches nest pas possible.
La remise en vigueur en France, depuis 1996, de mesures
simples et efficaces visant prvenir le risque de transmission
respiratoire de la tuberculose a permis de contrler ce risque. Il
importe de maintenir la vigilance et de gnraliser ces mesures
toutes les structures de soins.
La prvention de la tuberculose dans les hpitaux repose
sur 4 ordres de mesures. Les 3 premiers volets, prvention de la
tuberculose-maladie chez les sujets infects, diagnostic et trai-
tement prcoce des cas de tuberculose pulmonaire, mise en
place dune surveillance de la tuberculose dans les hpitaux
sont dcrits dans dautres chapitres de ce fascicule.
Prvention de la transmission de la tuberculose
en tablissement de sant
Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 7S75-7S81
La prvention de la transmission dans les tablissements
de soins reprsente le 4
e
volet de ces mesures.
Les mesures de protection respiratoire
ou isolement respiratoire
Risques de contagiosit
Les sujets contagieux sont ceux qui ont une tuberculose
pulmonaire ou larynge. Le risque de contagiosit doit tre
considr lev en prsence de BAAR lexamen microsco-
pique direct de lexpectoration ou du tubage gastrique, ce qui
tmoigne dun inoculum important. La contagiosit dpend
par ailleurs de :
la localisation des lsions,
limportance de la toux,
lexistence de lsions excaves,
la mise en route dun traitement efficace et de sa dure,
la dure des symptmes,
lassociation des procdures susceptibles daugmenter la
toux : fibroscopie, intubation, arosols, expectoration induite...
La contagiosit de la tuberculose chez les patients infects
par le VIH nest pas augmente. Ladministration dune anti-
biothrapie associe efficace rduit trs rapidement la toux, le
volume de lexpectoration et le nombre de micro-organismes
dans lexpectoration.
De manire gnrale, il est souhaitable dloigner les
patients tuberculeux des patients immunodprims, lorsque
cela est possible.
La dure de la priode contagieuse aprs mise en route
dun traitement efficace est variable, de lordre de 2 3 semai-
nes, dpendant de linoculum initial. Lorsque les frottis sont
ngatifs lexamen microscopique, mais positifs en culture, le
risque de transmission est beaucoup plus faible, mais non nul.
En particulier, il convient de rester vigilant en cas de sujet
contact immunodprim et/ou infect par le VIH.
Les diffrentes mesures disolement respiratoire
Les prcautions respiratoires ou isolement respiratoire
sont assez simples mettre en uvre. Elles doivent faire lobjet
dune prescription mdicale crite. Elles comportent les
mesures suivantes :
Pour le patient :
le patient est en chambre seule : la porte reste ferme,
lisolement est signal sur la porte,
le patient est inform de ces mesures qui doivent lui tre
expliques ainsi qu son entourage. Pour faciliter lapplication
de ces mesures, il est conseill damliorer les conditions de vie
en isolement : tlphone, tlvision, lecture,
les dplacements du patient hors de la chambre sont limits
au maximum et imposent le port dun masque de soin,
certains examens comportant un risque lev dexposition
tels que fond dil, fibroscopie bronchique ou sogastrique
doivent tre vits, sauf indication formelle et aprs informa-
tion de lexaminateur.
Pour toute personne qui pntre dans la chambre :
toute personne qui pntre dans la chambre porte un masque de
protection respiratoire, qui doit tre correctement plac sur le
visage, avant dentrer dans la chambre. Ces masques doivent
rpondre aux critres mentionns plus loin. Il faut bien noter que
les masques de protection respiratoire nont pas la mme fonc-
tion que les masques de soin (cf. paragraphe sur les masques).
Le masque ne doit pas tre enlev dans la chambre, mais
lextrieur, la porte tant referme.
Les prcautions sont particulirement strictes vis--vis des
visiteurs immunodprims qui doivent tre avertis des risques.
Pour le lieu lui-mme :
laration de la chambre doit tre suffisante : idalement avec
un minimum de 6 renouvellements horaires, sans recyclage.
Dans les locaux non ventils, laration sera obtenue par
louverture frquente de la fentre, porte ferme.
Il est suggr de mobiliser lquipe oprationnelle
dhygine pour former et informer le personnel sur ces mesures,
faciliter leur mise en uvre et vrifier leur application.
Indications
Les prcautions respiratoires doivent tre mises en uvre
dans 3 ordres de circonstances :
la suspicion diagnostique de tuberculose pulmonaire conta-
gieuse : ces mesures doivent tre mises en place ds lentre
lhpital, au service des urgences. La notion de suspicion de
tuberculose doit tre annonce ladmission pour que les
conditions disolement soient prvues dans le service daccueil
avant larrive du patient ;
en cas de tuberculose active contagieuse lorsque lexamen des
crachats est positif lexamen microscopique. La dure
moyenne de lisolement sera de 15 jours. On prendra en
compte pour lever lisolement labsence de facteurs de risque
de multirsistance (primo-traitement, bonne rponse clinique
au traitement), la diminution de la toux, lintensit de linocu-
lum de dpart, lenvironnement du patient et la prsence ou
non dimmunodprims dans le service dhospitalisation. Les
mesures disolement respiratoire seront prolonges en cas de
suspicion de rsistance au traitement ;
lors de certaines procdures risque de dclencher la toux et
la production darosols, telles que intubation, expectoration
induite, fibroscopie bronchique, arosols, et ce, quel que soit le
patient.
Surveillance
La surveillance des cas de tuberculose dans chaque ta-
blissement est indispensable et sera ralise par la confronta-
tion des donnes de la dclaration obligatoire, quil faut
stimuler localement, et de celles du laboratoire de bactriologie.
La matrise du risque de transmission nosocomiale de la tuber-
culose est organise par lquipe oprationnelle dhygine. La
surveillance doit comporter une surveillance de la rsistance de
M. tuberculosis vis--vis des antituberculeux.
En cas de dcouverte dun cas de tuberculose contagieuse
sans que naient t prises de prcautions respiratoires, le CLIN
et lquipe oprationnelle dhygine, en collaboration avec la
mdecine du travail, doivent raliser une enqute concernant le
personnel et les malades (enqute autour dun cas et prven-
tion de la transmission chez le personnel).
Place des masques, de la ventilation
et des UV dans une stratgie de prvention
de la tuberculose en milieu de soins
Lefficacit thorique des mesures disolement respiratoire
comme lisolement du patient, linstallation dune ventilation per-
mettant 6 renouvellements dair par heure dans la chambre et le
port de masques de protection respiratoire ne fait pas de doute.
Leur efficacit sur le terrain est plus difficile apprcier. Nan-
moins, plusieurs tudes ont tent dvaluer lefficacit globale de
ces mesures et la contribution de chacune au sein dun pro-
gramme de prvention de la tuberculose nosocomiale.
Une tude, conduite sur prs de 4 000 personnels de soins
dans un hpital des tats-Unis, montre quaprs mise en uvre
des mesures disolement respiratoire, le taux de conversion des
tests tuberculiniques chez le personnel soignant est pass de
3,3 % 0,4 % en lespace de deux ans. Une autre tude fait
tat dune rduction du taux de conversion de 1,20 %
0,43 % de 1992 1996 parmi le personnel de 38 hpitaux
amricains accueillant des patients atteints de SIDA.
Dans une tude portant sur prs de 140 personnes, une
rduction du taux de conversion de 10 % 0 % est constate
chez le personnel soignant sur deux ans aprs mise en place des
mesures disolement des patients et leur traitement prcoce ; les
UV et les masques de protection respiratoire ayant t introduits
alors que le taux de conversion avait dj chut 0 %, le gain
apport na pu tre valu. Mais une tude, faite dans un service
prenant en charge des patients infects par le VIH, conclut que la
rduction de la transmission de la tuberculose de patient patient
a eu lieu avant la mise en dpression des chambres disolement et
que la rduction de la transmission au personnel soignant sest
produite avant lintroduction des masques de protection respira-
toire, du fait de lapplication des mesures didentification prcoce
des patients, de leur traitement et de leur isolement.
Si les deux premires tudes cites, menes sur une popu-
lation importante, font apparatre des rsultats positifs quant
lapplication des mesures disolement respiratoire, les deux
autres tudes concluent que lintroduction des masques respi-
ratoires, aprs les autres mesures, ne conduit pas une rduction
supplmentaire des risques de transmission de la tuberculose.
Il faut cependant souligner que ces deux dernires tudes
portent sur de faibles effectifs et quelles ne distinguent pas les
personnels donnant des soins rapprochs aux patients conta-
gieux des personnels moins exposs. Dautre part, il nest pas
toujours possible de faire la part entre leffet des mesures de pr-
vention et celui dautres facteurs tels que le nombre et linfec-
tiosit des patients. Enfin, la question du port effectif des
masques dans ces tudes nest pas toujours documente. Mal-
gr la diffusion de recommandations sur le port du masque,
celles-ci sont loin dtre toujours respectes par lensemble des
personnels exposs.
La ventilation des locaux
Objectif de la ventilation
La ventilation des chambres o sont hospitaliss les
patients contagieux, cest--dire lvacuation rgulire de lair
de la chambre dans lequel se trouvent les particules infectieuses
en suspension, permet de rduire sensiblement le risque de
contamination des personnes pntrant dans la pice.
Lorsquelle est possible, la mise en dpression de la
chambre par rapport aux parties adjacentes du btiment, de
manire que tout mouvement dair seffectue toujours vers la
chambre depuis les locaux voisins, empche la diffusion des
particules infectes vers les couloirs, parties communes et autres
pices et services du btiment.
La ventilation naturelle
La ventilation naturelle est assure par le vent ou lcart de
temprature entre lextrieur et lintrieur. Elle seffectue au
moyen de louverture des fentres ou des portes donnant sur
lextrieur et par les dfauts dtanchit de ces ouvrants
lorsquils sont ferms. Lefficacit dune telle ventilation dpend
donc des conditions mtorologiques et des caractristiques des
ouvrants. De ce fait, la ventilation naturelle des locaux nest pas
en mesure dassurer une ventilation constante.
La ventilation mcanique
Principe
La ventilation mcanique assure un balayage des locaux
par introduction dair propre et extraction dair contamin.
Il est prfrable que lair du renouvellement soit de lair
neuf introduit dans le local (air extrieur, rchauff en
priode froide ou air provenant dun couloir ou dun local
adjacent). Le recyclage de lair doit tre vit. Sil est envi-
sag, lair ne pourra tre remis en circulation dans les locaux
quaprs une filtration au moyen dun filtre particules trs
haute efficacit (H10 H14 selon la classification de la
norme NF EN 1822-1), dont lefficacit devra tre rguli-
rement contrle.
7S77
Prvention de la transmission de la tuberculose en tablissement de sant
Des tudes ont calcul que le renouvellement dun
volume dair gal celui de la pice par heure rduit le
niveau de contamination de 63 %. Cependant, la relation
entre la dcontamination et le nombre de renouvellements
de lair de la pice nest pas linaire, le niveau de dconta-
mination naugmentant que trs peu aprs un certain niveau
de ventilation.
Recommandations existantes
Un renouvellement dair minimal de 6 mouvements par
heure est officiellement recommand aux tats-Unis pour les
installations existantes. Ce niveau de 6 renouvellements dair
par heure est un compromis entre une efficacit relative (cest-
-dire une dcontamination incomplte) et les effets indsi-
rables de la ventilation (courant dair, pertes thermiques, bruit
du ventilateur...).
En France, depuis 1994, les recommandations de la DGS
sont galement en faveur de cette mesure.
Mise en dpression des chambres
La mise en dpression des chambres devra tre contrle
rgulirement, par exemple laide dun fumigne plac lin-
trieur de la pice ou lextrieur, proximit des bouches
dentre dair, en labsence du malade. Le mouvement de la
fume indiquera la direction du flux dair et la ralit de la
dpression de la pice par rapport aux parties communes. Un
manomtre (du type tube inclin par exemple) peut tre ins-
tall pour un affichage permanent de la dpression.
La porte de la chambre et les ouvrants sur lextrieur ou
dautres locaux doivent tre maintenus ferms.
Dans tous les cas, la mise en surpression de la chambre
(mise en uvre par exemple pour la protection de certains
patients immunodprims) doit donc tre vite.
Mise en place et suivi
La mise en place dune telle installation de ventilation est
une opration complexe qui ncessite la prise en compte de
nombreux paramtres et qui doit imprativement faire lobjet
dune tude approfondie, mene par un ingnieur qualifi. On
pourra sur ce point consulter le Syndicat de laraulique, 39-
41, rue Louis-Blanc, 92038 Paris-La Dfense Cedex 12 (tl. :
01 47 17 62 92), ou pour toute tude particulire, le Centre
technique des industries arauliques et thermiques (CETIAT),
27-29, boulevard du 11-Novembre-1918, BP 6084, 69604
Villeurbanne Cedex (tl. : 04 72 44 49 00).
Pour en savoir plus sur les principes gnraux de la venti-
lation, consulter les rfrences (Annexe 4).
En outre, cette installation doit tre surveille rgulire-
ment. Le mouvement dair des couloirs vers les chambres et
des chambres vers lextrieur, cr par le systme de ventilation,
peut aussi tre rompu par louverture des portes, des fentres et
par tout dysfonctionnement dun des lments du systme de
ventilation.
La dsinfection de lair par les ultraviolets
Lutilisation du pouvoir germicide des UV C a t pro-
pose par plusieurs auteurs pour rduire le risque de transmis-
sion nosocomiale de M. tuberculosis, en complment des
mesures de ventilation. Mais lefficacit relle des UV C dans
un service de soins est difficile valuer.
En effet, pour limiter les effets secondaires des UV C, les
lampes ultraviolets devraient tre installes dans la partie
suprieure des pices. Or, pour que ces lampes prsentent un
effet germicide sur les particules en suspension dans lair, celles-
ci devraient pouvoir passer au voisinage des sources dUV C,
donc lair devrait circuler du bas vers le haut. Ce principe
soppose celui dune bonne conception de la ventilation
lintrieur dune pice, qui prvoit larrive dair propre par la
partie haute et lextraction en partie basse. Une ventilation effi-
cace est indispensable ; la mise en place de lampes UV C en
complment de celle-ci prsente un intrt limit.
En pratique, lutilisation des ultraviolets a un intrt
limit car elle ne parat pas pouvoir amliorer de manire signi-
ficative la dcontamination de lair ralise par la ventilation
des locaux.
Les masques de protection respiratoire
Les bacilles tuberculeux sont vhiculs par des arosols de
fines gouttelettes en provenance dun patient bacillifre. Les
masques de protection respiratoire permettent de rduire la quan-
tit de bacilles tuberculeux inspire par les personnes au contact
du patient et donc de rduire leur risque de contamination.
Critres techniques
Les masques de protection respiratoire sont constitus
dun demi-masque (englobant la bouche et le nez) filtrant, qui
assure une bonne tanchit entre latmosphre extrieure et
lintrieur du masque. En effet, lefficacit globale dun masque
de protection respiratoire, mesure par la fuite totale de lappa-
reil, dpend la fois de lefficacit du matriau filtrant (mesu-
re par la pntration du filtre), mais galement de ltanchit
entre le masque et le visage.
Ces masques, dsigns dans la norme europenne EN
149 par le terme pice faciale filtrante contre les particules
ou FFP (filtering facepiece particles), prsentent les performances
suivantes, classes selon des essais effectus avec un arosol de
particules de 0,6 m de diamtre mdian (particules de 0,01
1 m) :
Dsignation Pntration Fuite totale
de lappareil du filtre de lappareil
FFP1 < 20 % < 22 %
FFP2 < 6 % < 8 %
FFP3 < 0,05 % < 2 %
Bien que les essais soient effectus avec un arosol sans
activit biologique, on peut considrer que les rsultats sont
applicables au domaine de la filtration des arosols biologiques,
car ceux-ci se comportent sur le plan physique de manire
similaire larosol dessai, comme lont montr des tudes
rcentes.
Aux tats-Unis, des essais ont t faits avec des bactries
non pathognes de taille arodynamique proche de Mycobac-
terium tuberculosis (0,3 0,6 m de diamtre, 1 4 m de lon-
gueur), Bacillus subtilis (0,7 0,8 m de diamtre, 2 3 m de
longueur) et Bacillus megatherium (1,2 1,5 m de diamtre,
2 5 m de longueur). Cette tude a montr que lefficacit
des filtres N95
1
est suprieure 99,5 %.
Plus le filtre est efficace, plus il soppose au passage de lair.
Pour cette raison, certains modles de masques comportent des
soupapes expiratoires pour un meilleur confort respiratoire,
mais il faut savoir que lair rejet par une soupape expiratoire
nest pas filtr.
Pour que le port dun masque de protection respiratoire
soit accept, le masque doit tre facile mettre en place et rela-
tivement confortable, ne pas gner la respiration, ne pas entra-
ver la conversation et ne pas entraner de ractions cutanes
(irritation, allergies...).
Diffrence entre masques de soins et masques
de protection respiratoire
Les masques habituellement disponibles dans les tablis-
sements de soins sont des masques de soins (dits aussi masques
de type chirurgical). Ils sont destins viter les projections de
gouttelettes de salive ou de scrtions respiratoires lors de lex-
piration du soignant vers le patient ou dun malade contagieux
vers son entourage. Il ne sagit en aucun cas de masques de pro-
tection respiratoire, car ils ne sont pas conus pour protger
celui qui les porte lors de linspiration. Dans le sens de linspi-
ration, leur capacit globale filtrer lair ambiant (efficacit du
filtre + tanchit au visage) est insuffisante selon les critres
des normes des masques de protection respiratoire. Les
masques de soins, dits aussi masques de type chirurgical, ne
sont donc pas adapts la protection des personnels et de len-
tourage du patient vis--vis de la transmission arienne de la
tuberculose.
Recommandations pour le choix de masques
de protection respiratoire dans la prvention
de la transmission de la tuberculose
Les gouttelettes qui forment larosol vecteur de Myco-
bacterium tuberculosis ont une taille de 1 5 m. Les masques
de protection respiratoire jetables de type FFP, conformes la
norme EN 149, sont en mesure de filtrer ces gouttelettes,
puisque leur efficacit de filtration est mesure avec un arosol
de 0,6 m de diamtre mdian (particules de 0,01 1 m).
Les masques jetables classs FFP1 prsentent une fuite totale
infrieure 22 %. Les masques jetables classs FFP2 prsen-
tent une fuite totale infrieure 8 %.
En France, depuis 1994, les recommandations de la
DGS sont en faveur dune protection par des masques
FFP1. Le masque de protection respiratoire FFP1 apporte
en gnral une protection suffisante aux personnels soi-
gnants tout en minimisant linconfort (gne respiratoire,
sensation de chaleur...) li au port de ce type dquipement.
Il parat en effet important damliorer lacceptabilit du
masque afin den favoriser le port effectif chez le personnel
soignant.
Dans certaines situations particulirement risque (intu-
bation, expectoration induite, tuberculose multirsistante...),
le choix dun masque de protection respiratoire FFP2 pourra
tre ncessaire.
Aux tats-Unis, les recommandations concernant le
port dquipements de protection respiratoire pour la pr-
vention de la tuberculose indiquent que ces appareils doivent
correspondre une efficacit de filtration de 95 % pour des
particules de 1 m et plus et des fuites au visage infrieures
10 %. Les normes amricaines font correspondre ces exi-
gences avec le choix de demi-masques N95 qui correspon-
dent au niveau le plus faible defficacit de filtration propose
dans ces normes. Les performances des demi-masques amri-
cains N95 sont proches de celles des demi-masques euro-
pens FFP2.
En Europe, la Suisse et la Belgique ont tabli des recom-
mandations qui prconisent galement lusage de demi-
masques FFP2.
Comment reconnatre un masque de protection
respiratoire ?
Les masques de protection respiratoire doivent tre
conformes la directive europenne 89/686/CEE sur les qui-
pements de protection individuelle. Ceci signifie quils sont
soumis vrification de leur conformit par un organisme
notifi par un des tats-membres de lUnion europenne. Lor-
ganisme procde des essais mens selon des normes euro-
pennes au cours desquels sont values leur efficacit et leur
innocuit vis--vis de lutilisateur.
Un masque de protection respiratoire doit porter imp-
rativement les indications suivantes :
la marque CE ,
le numro et lanne de la norme correspondante (EN 149 :
2001 dans le cas des demi-masques filtrants contre les parti-
cules),
lindication de la classe defficacit (FFP1, FFP2, FFP3 dans
le cas des demi-masques filtrants contre les particules).
7S79
1. N95 dsigne une classe de filtres efficaces 95 % vis--vis de particules de
plus de 0,3 m, selon les normes amricaines.
Les indications
La recommandation du port de masques devra tre base
sur les rsultats dune valuation des risques.
Les masques de protection respiratoire choisis pour la pr-
vention de la transmission de la tuberculose devront tre utiliss
dans les services susceptibles de prendre en charge des patients
tuberculeux (service de pneumologie, de mdecine infectieuse...),
en complment des autres mesures disolement respiratoire (cf.
paragraphes prcdents), chaque fois quil existe un risque de
transmission arienne de la tuberculose, comme par exemple :
la suspicion diagnostique de tuberculose pulmonaire conta-
gieuse,
en cas de tuberculose active contagieuse, lorsque lexamen
des crachats est positif lexamen microscopique direct,
lors de certaines procdures risque de dclencher la toux et
la production darosols : intubation, expectoration induite,
fibroscopie bronchique, arosols, et ce, quel que soit le patient.
Pour offrir une relle protection, un masque doit tre bien
ajust au visage, sinon lair inspir passe de prfrence par les
fuites entre le visage et le masque.
Deux tudes ont montr quil ny a pas rarosolisation
possible des bactries piges dans le filtre du masque. Le per-
sonnel ne sexpose donc pas et nexpose pas le patient en gar-
dant le mme masque pour plusieurs patients. Le masque reste
efficace plusieurs heures (se reporter la fiche technique du
fabricant). En fin dutilisation, le masque est retir en dehors de
la chambre. Tout masque abm sera immdiatement jet. Il
doit tre considr comme un dchet risques biologiques.
Le personnel doit faire lobjet dune formation afin de
savoir mettre et ajuster correctement le masque. De mme, la
bonne utilisation du masque doit tre explique aux visiteurs.
Comment vrifier le bon ajustement du masque ?
Lessai le plus simple est appel essai en pression nga-
tive . Son principe est le suivant :
mettre le masque,
obturer brivement le filtre ou la surface filtrante avec les
mains et si ncessaire avec une feuille de plastique,
inspirer lentement et vrifier que le masque tend scraser.
Sil est encore possible dinhaler, cest que le masque fuit au
niveau du joint facial.
Il faut souligner que ltanchit dune pice faciale peut
tre considrablement rduite par une barbe (mme de quel-
ques jours !).
Cas particuliers
Protection du personnel au contact des malades
contagieux ventils
Lassistance respiratoire en unit de soins intensifs, des
malades tuberculeux contagieux, reprsente un risque accru
pour le personnel lors des aspirations trachales. Le dbran-
chement du respirateur est rptitif, toutes les heures ou plus,
si le malade est trs encombr. Les manuvres daspiration et
dinstillation provoquent une toux et donc des projections pou-
vant contenir des bacilles tuberculeux.
Un systme daspiration, totalement clos, utilisable en
continu permet dviter compltement ces projections (Trach-
Care
). Il comprend une sonde daspiration avec une gaine de

protection, connecte au patient, au respirateur et la source
daspiration. Ce matriel permet une aspiration sans interrup-
tion du circuit ventilatoire. Le personnel est donc isol de tout
contact avec la sonde daspiration et il ny a plus de projections
des scrtions lorsque le malade est dbranch. Le port du
masque de protection respiratoire sera cependant ncessaire lors
du changement du systme (toutes les 24 heures). En dehors de
la protection quil offre vis--vis du personnel soignant, ce sys-
tme ne prsente pas davantages par rapport aux autres sys-
tmes. Son indication doit donc tre rserve aux malades ven-
tils tuberculeux ou suspects de ltre.
Scurit en laboratoire
Les bacilles de la tuberculose (Mycobacterium tuberculo-
sis, M. bovis, M. africanum) sont classs dans le groupe 3 des
agents biologiques pathognes (arrt du 18 juillet 1994
modifi).
En laboratoire, toute manipulation de bacilles de la
tuberculose doit tre effectue dans des conditions assurant la
scurit des travailleurs vis--vis de la grande transmissibilit
de ces bacilles par voie arienne. La manipulation des produits
pathologiques en milieu liquide pour la mise en vidence de
bacilles de la tuberculose ou la manipulation des cultures de
ces bacilles en vue de leur identification spcifique et de la
dtermination de leur sensibilit aux antibiotiques peuvent
gnrer des arosols infectieux. Ainsi, des expriences menes
avec des liquides contenant M. tuberculosis ont montr que des
particules darosols contenant des bacilles sont projetes jus-
qu 60 cm du point de manipulation. Il faut rappeler que la
dose infectante est faible, de lordre de 10 bacilles.
valuation du risque
Les mesures de scurit doivent tre adaptes au niveau
de risque.
Le risque doit tre valu chaque tape de la manipula-
tion. Il va dpendre :
1 - des concentrations manipules, sachant que la multi-
plication du germe en culture induit des concentrations en
bacilles beaucoup plus leves que celles trouves chez les patients
et quun inoculum minime peut alors tre contaminant,
2 - des arosols produits, variant selon les manipulations :
pipetage, aspiration, agitation (vortex), sonication, flambage
danses densemencement en mtal, centrifugation.
Ainsi, les manipulations de produits biologiques suscep-
tibles de contenir des bacilles tuberculeux, sans multiplication
en culture, telle la ralisation des frottis, sont les moins risque.
linverse, la ralisation de techniques didentification et/ou
dantibiogrammes, la manipulation de cultures en milieu
liquide sont potentiellement trs contaminants.
Mesures de prvention
Outre les bonnes pratiques communes lensemble des
techniques ralises (tenue adquate, port de gants, lavage des
mains, interdiction du pipetage la bouche...) prcises notam-
ment dans larrt du 26 novembre 1999 relatif la bonne ex-
cution des analyses de biologie mdicale (GBEA), des mesures
techniques de confinement sont indiques. Si les niveaux de
confinement mettre en uvre sont dfinis pour les labora-
toires de recherche et denseignement (arrt du 13 aot 1996),
aucun texte nexiste pour les autres laboratoires (un arrt pris
en application du dcret du 4 mai 1994 relatif la protection
des travailleurs contre les risques rsultant de leur exposition
des agents biologiques est prvu). Nanmoins, les recomman-
dations suivantes peuvent tre faites :
lmission darosols sera minimise au maximum. Si elle ne
peut tre vite, des mesures de scurit doivent permettre de
contrler leur dissmination ;
les centrifugations seront ralises dans des centrifugeuses
munies de plots de scurit. Aprs centrifugation, louverture
des plots se fera sous Poste de Scurit Microbiologique (PSM) ;
quel que soit le niveau de risque, tout travail sur mycobact-
ries doit tre ralis sous un Poste de Scurit Microbiologique.
Les PSM entranent les arosols au fur et mesure de leur pro-
duction vers des filtres HEPA. Il existe trois types de PSM pour
la manipulation des agents pathognes. Le type I consiste en
un poste ouvert flux dair horizontal entrant. Le type II est un
poste ouvert flux dair laminaire vertical. Ces deux types de
PSM conviennent pour protger le manipulateur et lenviron-
nement, le PSM de type II permettant en plus du PSM de
type I de protger la manipulation contre les contaminants pr-
sents dans le laboratoire. Le type III est un poste ferm en
dpression qui ne sera envisag que dans des cas trs particu-
liers tels que des laboratoires manipulant trs rgulirement un
nombre important de bacilles de la tuberculose multirsistants.
Dans tous les cas, le PSM ne sera efficace que sil est correcte-
ment implant dans la pice, quil nest pas encombr et que
les rgles de travail sous PSM sont respectes. En outre, il devra
faire lobjet dune maintenance au moins annuelle ;
tout travail sur cultures de mycobactries sera ralis dans
une pice technique signale par le pictogramme danger bio-
logique , spare des autres locaux du laboratoire, quipe
dun PSM. En cas de manipulations de cultures mettant en
jeu des techniques susceptibles de gnrer des arosols, en
fonction de la frquence de ce type de manipulations au sein
du laboratoire et, a fortiori, sil y a suspicion de souches mul-
tirsistantes, une mise en dpression de cette pice peut tre
ncessaire ;
dans certains cas particuliers, des mesures de protection indi-
viduelle complmentaires telles que le port de masque de pro-
tection respiratoire et/ou de lunettes de scurit sont indiques
en complment des mesures techniques collectives lorsque per-
siste un risque spcifique dexposition lors de certaines mani-
pulations (par exemple dplacements avec un milieu de culture
liquide susceptible de gnrer des arosols en cas de bris acci-
dentel...).
Les consignes crites en cas daccident (projection, bris de
tubes, renversement de liquides...) devront faire lobjet dune
information auprs des personnels du laboratoire. Tout inci-
dent doit tre signal au service de mdecine du travail.
7S81
Le voyageur est confront vis--vis de la tuberculose
deux types de risques spcifiques : celui de la contagion pos-
sible lors du contact inopin avec un tuberculeux contagieux
durant un vol commercial (les tudes disponibles ayant trait
principalement aux cas de transmission lors du transport
arien, le chapitre abordera essentiellement cette question) et
celui dune possible contamination lors dun sjour dans un
pays forte prvalence tuberculeuse.
Un tuberculeux contagieux est signal
comme ayant voyag rcemment
sur un vol international
Il sagit denvisager les procdures dinformation des pas-
sagers et membres dquipage, en rappelant que, dans la majo-
rit des cas, informer ces personnes contact sera sans objet (le
risque est la plupart du temps faible).
Communication entre les autorits de sant
et les compagnies ariennes
Dans la plupart des cas, les autorits mdicales sont infor-
mes du cas de tuberculose avant la compagnie arienne.
Si cest le cas inverse, la compagnie devra obtenir le nom
du mdecin traitant et ses coordonnes, puis communiquer
immdiatement aux autorits sanitaires toutes informations sur
la rgion, ltat ou le pays de la personne transporte ayant une
tuberculose active.
Dans ces conditions, les autorits sanitaires du pays o se
trouve le malade doivent confirmer que la personne a bien une
tuberculose contagieuse avant que toute nouvelle action soit
envisage (confirmation par examen direct et culture dune
tuberculose pulmonaire ou larynge).
Critres qui permettront de dcider
quand informer passagers et quipage
Une fois le cas potentiellement contagieux dclar, soit
par le mdecin traitant, soit par la compagnie, lautorit sani-
Tuberculose et voyages
taire doit valuer le risque de transmission de la tuberculose et
dcider quand informer passagers et membres dquipage de la
potentielle exposition.
Pour cela, les 4 critres suivants ont t retenus par
lOMS :
caractre effectivement contagieux ou non de la personne
malade,
dure du trajet en avion,
intervalle de temps coul entre le vol et la dclaration du cas
aux autorits sanitaires,
proximit des personnes exposes avec le cas.
Dtermination de la contagiosit
Il sagit de dterminer le caractre contagieux ou non au
moment du vol. Cest lautorit sanitaire quil reviendra
dvaluer ce caractre. Elle considrera que le patient tait
contagieux au moment du vol si toutes les conditions suivantes
se trouvent runies :
au moment du diagnostic : la prsence de BAAR lexamen
microscopique des crachats et des cultures positives au M. tuber-
culosis, bovis ou africanum,
au moment du vol : le malade est symptomatique avec une
toux (non ncessaire sil sagit dune tuberculose larynge) et il
ne reoit pas de traitement pour antituberculeux, ou bien le
traitement avait t commenc, mais sans rponse favorable
vidente (par exemple, aucun document prouvant le passage
la ngativit aux examens directs de crachat), ou bien traite-
ment commenc depuis moins de 15 jours.
Dure de lexposition
On considrera quil convient davertir les passagers dun
risque potentiel si la dure du vol est dau moins 8 heures,
escales comprises.
Lorsque les autorits auront conclu la possibilit dun
risque infectieux durant le vol, ils devront immdiatement
contacter le consultant mdical ou une autre personne comp-
tente de la compagnie dans laquelle le patient a voyag, pour :
confirmer que le patient contagieux tait bien sur le vol en
question,
dterminer la dure du vol, en incluant les temps descale,
avant et aprs dcollage et atterrissage.
Quand ces 2 conditions sont remplies, les autorits sani-
taires doivent envoyer une lettre officielle la compagnie
arienne pour demander lintervention (voir exemple de lettre
en annexe).
Si le patient a utilis plusieurs compagnies, il faudra vi-
demment contacter toutes les compagnies empruntes.
Temps coul entre le vol et la notification
aux autorits sanitaires
Assez souvent, il peut scouler un certain temps entre le
diagnostic de tuberculose chez le patient et la connaissance de
son voyage en avion.
Les compagnies ariennes gardent les listes de leurs pas-
sagers dans les ordinateurs en gnral trois mois.
Aprs ce dlai, on ne retrouve souvent plus trace de ces
registres.
Dautre part, lvaluation du caractre contagieux au
moment du vol et lvaluation des tests tuberculiniques sur les
personnes exposes deviennent de plus en plus dlicates mesure
que les dlais entre diagnostic et temps du vol augmentent.
Aussi, linformation des passagers et de lquipage devrait
tre limite aux cas des vols qui ont eu lieu dans lintervalle de
trois mois avant la dclaration du cas de tuberculose aux auto-
rits sanitaires.
Proximit des contacts
Les systmes de ventilation des avions de ligne sont
conus pour limiter les mouvements de lair vers lavant ou
larrire de lappareil.
De plus, des tudes ont tabli que la transmission de
M. tuberculosis de passager passager ntait observe qu
condition de partager la mme cabine.
En consquence, il parat habituellement admis que seuls
les passagers assis dans le mme espace que le patient (3 rangs
en avant et en arrire, et 3 siges droite et gauche du passa-
ger infect, dfinir en fonction de la configuration de lappa-
reil) ainsi que les membres dquipage travaillant dans cette
mme cabine doivent tre prvenus du risque potentiel.
Cependant, il dpendra des dures des escales, de lactivit
du malade bord et des configurations spcifiques des siges de
lavion impliqu quon informe un plus grand nombre de pas-
sagers et de membres dquipage.
Dans certaines circonstances, il nest pas indiqu de lan-
cer la procdure dinformation :
lorsque la personne tuberculeuse na pas de bacilles dtec-
tables lexamen et/ou des cultures ngatives, ou quand la
dure du vol est infrieure 8 heures,
un autre cas est celui o la source infectieuse est un lment
de lquipe du cockpit (pilote, copilote, navigant), car il ny a
gnralement pas de contact entre ces lments et les passagers
et que, dautre part, les systmes de ventilation du cockpit et de
la cabine passagers sont totalement indpendants.
Discussion
ct des critres noncs ci-dessus qui doivent consti-
tuer un guide pratique pour une situation standard, on pourra
tre amen discuter de la mise en place de procdures qui-
valentes, voire largies, aprs une valuation du risque la plus
juste possible, dans les cas particuliers suivants :
cas dune tuberculose contagieuse rsistante aux antituber-
culeux,
cas dune escale anormalement prolonge, voyageurs confins
dans lavion,
tuberculose chez un flight attendant (personnel de bord
au service des passagers).
7S83
Exemple de lettre type ( transmettre aux
compagnies, puis adresser aux passagers contacts)
Madame, Mademoiselle, Monsieur,
La Direction gnrale de la sant nous a signal le cas
dun passager prsentant une tuberculose contagieuse ayant
pris le vol .................... depuis .................... (ville de dpart)
.................... (ville darrive), le .................... (date).
Il sagit du vol (n, etc.) : dpart le .................... (date)
.................... (heure) de .................... (aroport de dpart),
arrive le .................... (date) .................... (heure)
.................... (aroport darrive).
La tuberculose pulmonaire est une maladie rpute peu
contagieuse qui entrane rarement des cas secondaires. Cepen-
dant, par prcaution, il est recommand aux passagers qui ont
pu tre en contact avec une personne prsentant une tubercu-
lose contagieuse, deffectuer un contrle mdical dans les
3 mois aprs lexposition.
Au cas o des signes vocateurs de tuberculose seraient
dtects par votre mdecin, il est demand quil contacte le
centre national de rfrence sur la rsistance des mycobactries
aux antituberculeux, hpital de la Piti-Salptrire, Paris, afin
que les informations utiles pour votre traitement puissent lui
tre communiques.
Pour toute information complmentaire, votre mdecin
traitant ou vous-mme pouvez appeler le numro de tlphone
suivant : n complter par la compagnie arienne.
Cas particulier dun transport en commun
autre que lavion
De plus en plus de centres de lutte antituberculeuse sont
confronts des patients contagieux, clandestins ou non, entrant
sur le territoire national par voie terrestre (cars, trains, camions,
etc.). Dans tous les cas, lenqute doit chercher dterminer le
plus prcisment possible lintensit et la dure des contacts lors
de ces transports, pour lesquels il sera parfois difficile de retrou-
ver les personnes contact (billets non nominatifs, contrles ala-
toires, etc.). Il appartiendra au mdecin de la DDASS, aprs va-
luation du risque, en particulier si la tuberculose diagnostique
est contagieuse et/ou multirsistante, davertir la population
contact par tout moyen adapt (dont communiqu de presse),
pour linciter se faire dpister lors dune consultation mdicale
(la recherche des cas secondaires est faite en collaboration avec
le mdecin responsable des services de lutte antituberculeuse).
On peut considrer que le risque, mme faible, nest pas nul en
cas de promiscuit avec un malade contagieux au moment du
voyage, notamment si celui-ci a dur plusieurs heures.
Le voyageur expos lors de son sjour
dans un pays de forte endmie tuberculeuse
Les recommandations qui suivent sont considrer avec
dautant plus de force que la dure du sjour sera plus longue,
le pays ou la zone gographique plus risque (par exemple
milieu urbain dans une zone dendmie forte), que le voya-
geur sera lui-mme plus fragile (ges extrmes, immunod-
pression, etc.) et que les activits durant le sjour seront plus
risque.
Dans le cas dun voyageur expos doublement pour des
raisons professionnelles (milieu mdical, carcral, travail au sein
de fortes densits de populations, par exemple camps de rfu-
gis, etc.), se reporter au chapitre Professionnels exposs .
Les voyageurs qui nont jamais eu dintradermoraction
tuberculinique positive documente ni dantcdents de
tuberculose et qui risquent fortement dtre exposs la tuber-
culose en raison dun voyage dans un pays de forte endmi-
cit, ou qui souffrent dun trouble mdical augmentant le
risque de tuberculose, ou encore dont la dure du sjour
ltranger est considre comme haut risque ou qui sadon-
nent des activits haut risque susceptibles dentraner une
exposition, devraient subir un test tuberculinique pr-exposi-
tion. Ce test sera not et servira de test de rfrence en cas de
suspicion de tuberculose.
Actuellement, il ny a pas de donnes publies qui dfi-
nissent ce quon entend par dure de sjour haut risque, mais
les estimations des taux dacquisition de la tuberculose en
Afrique sub-saharienne et dans certaines rgions de lAsie,
allies dautres facteurs de risque, sont en faveur dun dpis-
tage avant le dpart et aprs le retour dans le cas des sjours
suprieurs 1 mois, dans un pays de forte endmie tuber-
culeuse (o lincidence de la tuberculose est estime suprieure
100/100 000, voir Cartes OMS 2000).
De la mme faon, une IDR post-exposition devrait tre
pratique chez toutes les personnes qui ont eu une intradermo-
raction documente avant leur dpart dans cette zone den-
dmie forte.
En ce qui concerne son interprtation pour le diagnostic
de tuberculose-maladie ou tuberculose-infection rcente, se
reporter aux tableaux dinterprtation du chapitre sur le trai-
tement de la tuberculose-infection.
Les personnes chez qui lon a observ un virage rcent
de la raction tuberculinique (dans les deux ans qui suivent le
dpart dans la zone risque ou le retour de cette zone) courent
le risque le plus grand de dvelopper la tuberculose, et il y aura
lieu dans leur cas denvisager ladministration dun traitement
(cf. Traitement de la tuberculose-infection ).
7S85
Considrant :
que la suppression de la revaccination par le vaccin
BCG permet une meilleure interprtation de lintradermorac-
tion (IDR) vise diagnostique de la tuberculose-infection
chez ladulte,
que lincidence de la tuberculose en France, aprs une
baisse rgulire depuis plus de trente ans, stagne autour de
10,8/100 000 depuis 1997, et ce malgr une prise en charge
globalement satisfaisante des tuberculoses-maladie dans len-
semble de la population et des tuberculoses-infection chez
lenfant,
Annexe 1
Avis du Conseil Suprieur dHygine Publique de France du 14 mars 2003
(consensus du Groupe de travail Tuberculose du CSHPF)
*Relatif au traitement de la tuberculose-infection
Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 7S87-7S90
quune part non ngligeable des tuberculoses-maladie
actuellement diagnostiques sont des ractivations de tuber-
culose-infection,
que 10 % au total des tuberculoses-infection de ladulte
volueront terme vers une tuberculose-maladie, avec un
risque plus fort dans les 2 annes qui suivent la primo-infec-
tion et une augmentation de ce risque chez la personne ge,
que la tuberculose-infection se caractrise, en labsence
de signes cliniques et radiologiques vocateurs de tuberculose-
maladie, par une raction cutane significativement positive
lIDR la tuberculine (cf. annexe 1),
Tableau I.
AIDE LINTERPRTATION DE LIDR dans le cadre exclusif de la DCISION THRAPEUTIQUE
(il sagit du traitement de la tuberculose-infection, aprs avoir limin une tuberculose-maladie)
Chez lenfant de moins de 15 ans
Dans le cadre dune enqute autour dun cas
Induration IDR BCG < 10 ans BCG 10 ans Absence de BCG
< 5 mm IDR ngative
Pas de traitement
En faveur En faveur En faveur
dune raction dune raction dune tuberculose-
due au BCG due au BCG infection
infection
Pas de traitement Avis spcialis Traitement
En faveur En faveur dune tuberculose-infection
dune raction
due au BCG
infection
Avis spcialis Traitement
15 mm IDR positive
En faveur dune tuberculose-infection rcente
Traitement
Tableau II.
Le Conseil Suprieur dHygine Publique
de France recommande le traitement de la
tuberculose-infection dans les indications suivantes :
tuberculose-infection de lenfant de moins de 15 ans,
quelle soit rcente ou non,
tuberculose-infection de ladulte immunodprim ou
devant recevoir un traitement immunosuppresseur,
tuberculose-infection rcente de ladulte (estime
moins de 2 ans), lors du dpistage autour dun cas dans la popu-
lation gnrale ou de la surveillance des membres des profes-
sions exposes (numres aux articles R. 215-1 et R. 215-2 du
code de la Sant Publique),
tuberculose squellaire : malades porteurs de squelles
radiologiques de tuberculose sans signes locaux ou gnraux
voquant une tuberculose-maladie volutive, nayant jamais
reu dassociation dantituberculeux bactricides, et suscep-
tibles dtre atteints par une baisse des dfenses immuni-
taires.
AIDE LINTERPRTATION DE LIDR dans le cadre exclusif de la DCISION THRAPEUTIQUE
(il sagit du traitement de la tuberculose-infection, aprs avoir limin une tuberculose-maladie)
Chez une personne de 15 ans ou plus
Induration IDR Dans le cadre dune enqute Profession expose
autour dun cas (embauche et surveillance)
< 5 mm IDR ngative
Tuberculose-infection ancienne ou rcente peu probable
Pas de traitement
Raction due au BCG ou tuberculose-infection, mais non en faveur
dune infection rcente
Pas de traitement
Tuberculose-infection probable
Le contexte aide dfinir lanciennet
Si contexte en faveur dune infection rcente,
Traitement
Sinon
15 mm IDR positive
Tuberculose-infection probablement rcente
Traitement
Notes :
traitement : il sagit du traitement dune tuberculose-infection aprs avoir limin une tuberculose-maladie ;
de manire gnrale chez ladulte, la primo-vaccination par le BCG est suffisamment ancienne pour ne pas
interfrer avec linterprtation de lIDR ;
dans les circonstances ci-dessus, plus lIDR est positive, plus elle est en faveur dune infection rcente et
doit inciter au traitement ;
pour les sujets immunodprims, pour lesquels lIDR peut tre faussement ngative, la dcision est
prise en fonction du type, du degr et de la dure de limmunodpression.
*Avis du CSHPF du 15 novembre 2002.
7S89
Annexe 1
*Schmas thrapeutiques de la tuberculose-infection
Les 3 schmas thrapeutiques proposs (les donnes de la
littrature ne permettent pas de recommander de faon dfinitive
lun ou lautre de ces 3 schmas) pour ladulte sont :
1 - isoniazide en monothrapie, 4 5 mg/kg/j pendant
9 mois,
2 - rifampicine 10 mg/kg/j et isoniazide 4 5 mg/kg/j
pendant 3 mois,
3 - rifampicine 10 mg/kg/j et pyrazinamide 20 mg/kg/j
pendant 2 mois.
Cas particuliers
1) Dans les cas exceptionnels o lon a, lors de linitiation
de ce traitement, lantibiogramme de la souche du contamina-
teur suppos, on pourra tre conduit proposer dautres sch-
mas thrapeutiques :
en cas de rsistance isole lisoniazide : rifampicine et pyra-
zinamide durant 2 mois ou rifampicine et thambutol durant
3 mois ;
en cas de rsistance associe isoniazide et rifampicine :
lappel au spcialiste est indispensable, qui pourra dans certains
cas proposer : fluoroquinolone active sur les mycobactries et
thambutol ou pyrazinamide ou dautres schmas thrapeu-
tiques la demande, aprs avoir pes le rapport bnfice/risque
de chacun des choix possibles.
2) Si une monothrapie par isoniazide est choisie, le trai-
tement pourra atteindre 12 mois chez tous les sujets immuno-
dprims. Une dure de 6 mois est insuffisante sur ce terrain.
En effet, ce schma thrapeutique ne permet pas datteindre
les bacilles intracellulaires et le risque de dveloppement retard
de la maladie est important.
3) Le schma thrapeutique de 3 mois associant rifampi-
cine et isoniazide est propos chez les sujets ayant positiv les
ractions cutanes la tuberculine. Ce traitement est en effet
actif partiellement sur les bacilles intracellulaires et permettrait
parfois une strilisation des lsions.
4) Le schma thrapeutique de 2 mois rifampicine et
pyrazinamide qui stait montr trs efficace sur les modles
animaux, na pas defficacit suprieure aux autres schmas th-
rapeutiques dans les essais conduits chez lhomme et saccom-
pagne dune toxicit suprieure. Son utilisation devra conduire
une surveillance hpatique rgulire. Ce traitement nest pas
recommand en premire intention.
5) Chez les malades avec des squelles de tuberculose et
chez qui une baisse des dfenses immunitaires est attendue, le
choix du schma thrapeutique nest pas standardis : avant une
greffe dorgane, on choisira plutt un traitement antitubercu-
leux standard, alors que pour une baisse trs provisoire des
dfenses, on pourra se contenter dun traitement par lisoniazide.
6) En raison de frquentes interactions entre la rifampi-
cine et certains mdicaments (antirtroviraux, ciclosporine,
corticodes...), son utilisation devra tre envisage au cas par
cas et ncessitera lavis dun spcialiste.
7) Pour les schmas thrapeutiques contenant rifampi-
cine et isoniazide, on privilgiera les formes associes.
La surveillance du traitement sera conduite comme
pour tout traitement antituberculeux.
*Relatif au choix dun masque de protection contre la tuberculose en milieu de soins
Considrant :
que la transmission de la tuberculose en milieu de soins
est due, lors dune tuberculose pulmonaire ou larynge conta-
gieuse, lmission du bacille tuberculeux par le patient et
son inhalation par les personnes son contact,
que, pour tre efficace, un masque doit concilier per-
formance et acceptabilit,
Le Conseil Suprieur dHygine Publique
de France recommande, pour le choix des masques
de protection respiratoire dans la prvention de la
transmission de la tuberculose en milieu de soins :
pour le malade contagieux lors des contacts avec son
entourage, le port dun masque de soins, dit aussi masque de
type chirurgical (soppose lmission du bacille),
pour les personnels soignants et les visiteurs au contact
du patient contagieux, le port dun masque de protection res-
piratoire de type FFP1* au minimum (soppose linhalation
du bacille),
pour les personnels soignants, dans certaines situations
particulirement risque, telles que intubation, expectoration
induite, en cas de tuberculose multirsistante et dans toute
situation favorisant lmission ou la transmission du bacille
tuberculeux, le port dun masque de protection respiratoire de
type FFP2* (soppose linhalation du bacille, avec une meilleure
efficacit que le masque FFP1, mais une contrainte de port plus
importante).
*FFP pour pice faciale filtrante, le numro correspond au degr defficacit
de la protection, condition que lapplication sur le visage soit correcte. FFP1
prsente une fuite totale infrieure 20 %, FFP2 une fuite totale infrieure
8 %, pour des particules de 1 micron.
PROJET DE DCRET
(en cours de signature, faisant suite aux avis
du CSHPF des 21 juin 2002 et 15 novembre
2002, relatifs la vaccination par le vaccin
antituberculeux BCG)
Dcret n du relatif
la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG
et modifiant les articles R. 215-2 et R. 215-4
du code de la Sant Publique
(deuxime partie : Dcrets en Conseil dtat)
Le Premier ministre,
Sur le rapport du ministre de la Sant, de la Famille et des
Personnes handicapes,
Vu le code de la Sant Publique, notamment larticle
L. 3112-1 ;
Vu les avis du Conseil Suprieur dHygine Publique de
France, section des maladies transmissibles, du 21 juin 2002,
du 15 novembre 2002 et du 14 mars 2003 ;
Le Conseil dtat (section sociale) entendu,
Dcrte :
Art. 1
er
. - Il est ajout larticle R. 215-2 du code de la
Sant Publique un 5
e
ainsi rdig :
5
e
- Les sapeurs-pompiers des services dincendie et de
secours.
Annexe 2
Textes officiels concernant la tuberculose
Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 7S91-7S99
Art. 2. - Larticle R. 215-4 du code de la Sant Publique
est ainsi rdig :
Art. R. 215-4. - Sont considres comme ayant satisfait
lobligation vaccinale par le vaccin antituberculeux BCG :
les personnes apportant la preuve crite de cette vaccination ;
les membres des professions numres aux articles R. 215-1
et R. 215-2 du code de la Sant Publique prsentant la preuve
crite de cette vaccination ou, dfaut, une cicatrice vaccinale
Un arrt du ministre de la Sant, pris aprs avis du CSHPF,
fixe la liste des personnes pour lesquelles la cicatrice vaccinale
est considre comme une preuve de la vaccination par le
BCG.
Art. 2. -Le ministre de lIntrieur, de la Scurit intrieure
et des Liberts locales, le ministre des Affaires sociales, du Tra-
vail et de la Solidarit, le Garde des Sceaux, ministre de la Jus-
tice, le ministre de la Dfense, le ministre de la Jeunesse, de
lducation nationale et de la recherche, le ministre de la Sant,
de la Famille et des Personnes handicapes et le secrtaire dtat
aux Anciens combattants, sont chargs, chacun en ce qui le
concerne, de lexcution du prsent dcret, qui sera publi au
Journal officiel de la Rpublique franaise.
Fait Paris, le
Le Premier ministre
PROJET DARRT
Arrt du relatif la pratique
de la vaccination par la vaccin antituberculeux
BCG et aux tests tuberculiniques.
Le ministre de la Sant, de la Famille et des Personnes
handicapes,
Vu le code de la Sant Publique, et notamment les articles
L. 3112-1, R. 215-3, R. 215-4 et R.215-5 ;
Vu le dcret n 2002-194 du 11 fvrier 2002 relatif aux
actes professionnels et lexercice de la profession dinfirmier ;
Vu les avis du Conseil Suprieur dHygine Publique de
France, section des maladies transmissibles, du 21 juin 2002,
du 15 novembre 2002 et du 14 mars 2003.
Arrte :
Art. 1
er
. - Les contre-indications mentionnes larticle
R. 215-3 du code de la Sant Publique sont les suivantes
contre indications dfinitives : dficits immunitaires cong-
nitaux ou acquis, notamment dus au virus de limmunodfi-
cience humaine (VIH) ;
contre indications temporaires : dermatoses tendues en vo-
lution.
Un enfant n de mre infecte par le virus de limmuno-
dficience humaine prsente une contre-indication au vaccin
BCG aussi longtemps que la preuve de sa non-infection par le
VIH na pas t faite.
Art. 2. - La vaccination par le vaccin antituberculeux
BCG na pas lieu dtre ralise chez les personnes dont lin-
tradermo-raction la tuberculine est positive selon les critres
dfinis larticle 3.
Il ny a pas lieu de revacciner une personne ayant eu une
premire vaccination, mme en cas dintradermo-raction la
tuberculine ngative.
La technique vaccinale de rfrence se fait par voie intra-
dermique selon une posologie adapte lge. Toutefois, chez
lenfant jusqu trois ans, la vaccination par multipuncture peut
tre utilise.
Conformment larticle R. 215-4 du code de la Sant
Publique, les personnes pour lesquelles la cicatrice vaccinale est
considre comme une preuve de la vaccination par le vaccin
antituberculeux BCG sont les personnes nes aprs la suspen-
sion de lobligation de vaccination antivariolique par la loi
n 79-520 du 2 juillet 1979 relative la vaccination antivario-
lique. Ne sont pas admises prsenter cette preuve les per-
sonnes vises par le dcret n 2003-109 du 11 fvrier 2003
relatif la vaccination antivariolique.
Art. 3. - Lintradermo-raction (IDR) la tuberculine
consiste en linjection intradermique dun volume de 0,1 ml
de tuberculine PPD (Driv Protinique Purifi), soit 5 units
de tuberculine liquide. La lecture se fait quarante-huit
soixante-douze heures plus tard, par la mesure du diamtre de
linduration en millimtres. Le seuil de positivit est de 5 mil-
limtres ; en-dessous de 5 mm, lintradermo-raction est consi-
dre comme ngative. Toute positivation de lIDR ou toute
augmentation dau moins 10 millimtres du diamtre de lin-
duration par rapport une IDR antrieure impose des investi-
gations complmentaires la recherche dune tuberculose-
infection ou dune tuberculose-maladie.
LIDR na pas lieu dtre pratique titre systmatique,
notamment aprs la vaccination par le BCG.
Elle doit tre pratique :
1 - pour vrifier labsence de tuberculose-infection ou de
tuberculose-maladie avant la primo-vaccination. Toutefois, les
nouveau-ns sont vaccins sans test pralable,
2 - dans lenqute autour dun cas de tuberculose,
3 - comme aide au diagnostic de la tuberculose,
4 - comme test de rfrence dans le cadre de la sur-
veillance des membres des professions numres aux articles
R. 215-1 et R.215-2 du code de la Sant Publique.
Art. 4. - La vaccination et lintradermo-raction sont ra-
lises par un mdecin ou un(e) infirmier(re) diplm(e) dtat
dans les conditions prvues par le dcret du 11 fvrier 2002
susvis. La lecture de lintradermo-raction doit tre faite par
un mdecin.
Les modalits et les rsultats quantitatifs des intradermo-
ractions tuberculiniques, les modalits techniques de la vac-
cination ainsi que le numro de lot et la date de premption
du vaccin doivent tre consigns sur le carnet de sant ou,
dfaut, sur un carnet de vaccination ou lquivalent.
Art. 5. - Larrt du 5 septembre 1996 relatif la pratique
de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et aux
tests tuberculiniques est abrog.
Art. 6. - Le directeur gnral de la sant est charg de
lexcution du prsent arrt, qui sera publi au Journal officiel
de la Rpublique franaise.
Fait Paris, le
Pour le ministre et par dlgation
Le directeur gnral
TITRE I
er
: LUTTE CONTRE LES PIDMIES
ET CERTAINES MALADIES
TRANSMISSIBLES
Chapitre I
er
: Vaccinations
Art. L. 3111-1. - La vaccination antidiphtrique par lana-
toxine est obligatoire. Les personnes titulaires de lautorit paren-
tale ou qui ont la charge de la tutelle des mineurs sont tenues
personnellement de lexcution de ladite mesure, dont justifica-
tion doit tre fournie lors de ladmission dans toute cole, gar-
derie, colonie de vacances ou autre collectivit denfants.
Art. L. 3111-2. - La vaccination antittanique par lana-
toxine est obligatoire et doit tre pratique en mme temps et
dans les mmes conditions que la vaccination antidiphtrique
prescrite larticle L. 3111-1.
Un dcret dtermine les conditions dans lesquelles sont
pratiques la vaccination antidiphtrique et la vaccination anti-
ttanique.
Art. L. 3111-3. - La vaccination antipoliomylitique est
obligatoire, sauf contre-indication mdicale reconnue, lge et
dans les conditions dtermines par dcret en Conseil dtat,
pris aprs avis de lAcadmie nationale de mdecine et du
Conseil Suprieur dHygine Publique de France. Les per-
sonnes titulaires de lautorit parentale ou qui ont la charge de
la tutelle des mineurs sont tenues personnellement de lex-
cution de cette obligation.
Art. L. 3111-4. - Une personne qui, dans un tablisse-
ment ou organisme public ou priv de prvention ou de soins,
exerce une activit professionnelle lexposant des risques de
contamination doit tre immunise contre lhpatite B, la
diphtrie, le ttanos et la poliomylite.
Les personnes qui exercent une activit professionnelle
dans un laboratoire danalyses de biologie mdicale doivent tre
immunises contre la fivre typhode.
Un arrt des ministres chargs de la Sant et du Travail,
pris aprs avis du Conseil Suprieur dHygine Publique de
France, dtermine les catgories dtablissements et organismes
concerns.
Tout lve ou tudiant dun tablissement prparant
lexercice des professions mdicales et des autres professions de
sant dont la liste est dtermine par arrt du ministre charg
de la Sant, qui est soumis lobligation deffectuer une part de
ses tudes dans un tablissement ou organisme public ou priv
de prvention ou de soins, doit tre immunis contre les mala-
dies mentionnes lalina premier du prsent article.
Les tablissements ou organismes employeurs ou, pour
les lves et tudiants, les tablissements ayant reu leur ins-
cription, prennent leur charge les dpenses entranes par ces
vaccinations.
Les conditions de limmunisation prvue au prsent article
sont fixes par arrt du ministre charg de la sant pris aprs
avis du Conseil Suprieur dHygine Publique de France et
compte tenu, en particulier, des contre-indications mdicales.
Art. L. 3111-5. - Toute vaccination obligatoire pratique
dans les conditions dfinies au prsent chapitre doit faire
lobjet, de la part du mdecin ou de la sage-femme qui la effec-
tue, dune dclaration dont les modalits et le contenu sont
fixs par dcret.
Si la personne vaccine dispose dun carnet de sant,
mention de la vaccination doit y tre porte.
Art. L. 3111-6. - Le ministre charg de la Sant peut ins-
tituer par arrt lobligation de la vaccination antityphopara-
typhodique pour toutes les personnes de dix trente ans rsi-
dant dans les zones de territoires menaces par une pidmie de
fivres typhoparatyphodes.
En mme temps que la vaccination antityphoparatypho-
dique, la vaccination antidiphtrique et antittanique est pra-
tique au moyen dun vaccin associ chez toutes les personnes
mentionnes lalina prcdent qui ne peuvent tablir, par la
production de leur carnet de vaccination, quelles ont dj
bnfici dune ou de lautre de ces vaccinations.
Les vaccinations prescrites par le prsent article sont pra-
tiques dans des conditions dtermines par dcret.
Art. L. 3111-7. - Le ministre charg de la Sant peut ins-
tituer par arrt lobligation de la vaccination contre le typhus
exanthmatique pour tous les sujets de dix cinquante ans et
pour toutes catgories de personnes qui rsident dans une
rgion contamine ou qui, du fait de leur profession, se trou-
vent particulirement menaces.
Art. L. 3111-8. - En cas de guerre, de calamit publique,
dpidmie ou de menace dpidmie, la vaccination ou la
revaccination antivariolique peut tre rendue obligatoire par
dcret ou par arrts prfectoraux pour toute personne, quel
que soit son ge.
Art. L. 3111-9. - Sans prjudice des actions qui pour-
raient tre exerces conformment au droit commun, la rpa-
ration dun dommage imputable directement une vaccina-
tion obligatoire pratique dans les conditions mentionnes au
prsent chapitre, est supporte par ltat.
Jusqu concurrence de lindemnit quil a paye, ltat
est, sil y a lieu, subrog dans les droits et actions de la victime
contre les responsables du dommage.
Art. L. 3111-10. - Le ministre charg de la sant sassure
de lexistence sur le territoire national dun stock national de
7S93
Annexe 2
TROISIME PARTIE : LUTTE CONTRE LES MALADIES ET DPENDANCES
LIVRE I
er
: LUTTE CONTRE LES MALADIES TRANSMISSIBLES
vaccins et de produits pharmaceutiques et biologiques antiva-
rioliques, ainsi que de lots de semence vaccinale antivariolique.
Art. L. 3111-11. - Les services dpartementaux de vacci-
nation relvent de la comptence du conseil gnral qui en
assure lorganisation.
Chapitre II : Lutte contre la tuberculose
Art. L. 3112-1. - La vaccination par le vaccin antituber-
culeux BCG est obligatoire, sauf contre-indications mdicales
reconnues, des ges dtermins et en fonction du milieu de
vie ou des risques que font encourir certaines activits.
Les personnes titulaires de lautorit parentale ou qui ont
la charge de la tutelle de mineurs sont tenues personnellement
lexcution de cette obligation.
Les modalits dapplication du prsent article sont dfi-
nies par dcret en Conseil dtat pris aprs avis du Conseil
Suprieur dHygine Publique de France.
Art. L. 3112-2. - La vaccination dispense dans les ser-
vices de vaccination de la population civile par le vaccin anti-
tuberculeux BCG est gratuite.
Les personnes soumises la vaccination obligatoire
conservent la facult de se faire vacciner dans des conditions
tarifaires de droit commun en dehors de ces services.
Art. L. 3112-3. - Les dispensaires antituberculeux et les
services de vaccination de la population civile par le vaccin
antituberculeux BCG sont des services du dpartement.
Art. L. 3112-4. - Les dispensaires antituberculeux et les
services de vaccination de la population civile par le vaccin
antituberculeux BCG sont destins assurer dans le cadre du
dpartement la prophylaxie individuelle, familiale et collective
de la tuberculose.
Art. L. 3112-5. - Sous rserve de certaines conditions
techniques de fonctionnement, les dispensaires antituber-
culeux sont habilits assurer, titre gratuit, le suivi mdical
et la dlivrance de mdicaments antituberculeux prescrits par
un mdecin.
Les dpenses y affrentes sont prises en charge, pour les
assurs sociaux, par les organismes dassurance maladie dont
ils relvent et pour les bnficiaires de laide mdicale, par le
dpartement ou ltat dans les conditions fixes par larticle
186 et le titre III bis du code de la Famille et de lAide sociale
et le cas chant, selon les modalits prvues larticle L. 182-1
du code de la Scurit sociale.
Un dcret fixe les modalits dapplication du prsent
article, relatives notamment aux conditions dans lesquelles sont
dlivrs ces mdicaments.
La ministre de lEmploi et de la Solidarit,
Vu le code du Travail, notamment les articles L. 341-2,
L. 341-9 et R. 341-3 ;
Vu lordonnance n 45-2658 du 2 novembre 1945 modi-
fie relative aux conditions dentre et de sjour en France des
trangers et portant cration de lOffice des migrations inter-
nationales, notamment ses articles 5, 6 et 29 ;
Vu le dcret n 46-1574 du 30 juin 1946 modifi rgle-
mentant les conditions dentre et de sjour en France des
trangers ;
Vu le dcret n 89-38 du 24 janvier 1989 portant publi-
cation du rglement sanitaire international ;
Vu le dcret n 99-566 du 6 juillet 1999 relatif au regrou-
pement familial des trangers, pris pour lapplication du cha-
pitre VI de lordonnance n 45-2658 du 2 novembre 1945
modifie relative aux conditions dentre et de sjour en France
des trangers, et notamment son article 12,
Arrte :
Art. 1
er
. - Les trangers viss larticle L. 341-2 du code
du Travail et aux articles 7 et 11 du dcret du 30 juin 1946 sus-
vis doivent justifier quils ont subi un examen mdical com-
portant obligatoirement :
1 - un examen clinique gnral effectu par un mdecin
qui a la facult de sentourer davis de spcialistes et de deman-
der des examens complmentaires ;
2 - un examen radiographique des poumons ; en sont
toutefois dispenss :
les enfants de moins de dix ans prsentant un certificat de
vaccination par le BCG contrl depuis moins dun an ;
tout tranger prsentant une radiographie de moins de trois
mois ;
3 - une vrification du statut vaccinal qui doit tre
conforme la lgislation et la rglementation en vigueur.
Art. 2. - Les examens mdicaux viss larticle 1
er
sont
effectus :
par les mdecins de lOffice des migrations internationales
ou dfaut par les mdecins agrs par lOffice ;
ou par les mdecins agrs auprs des reprsentants diplo-
matiques franais.
Art. 3. - lissue des diffrents examens, il est dlivr un
certificat mdical attestant que lintress remplit ou ne remplit
pas les conditions mdicales.
Sont seuls habilits tablir ces certificats les mdecins
viss larticle 2. Le certificat porte obligatoirement le visa du
dlgu de lOffice des migrations internationales ou des repr-
sentants diplomatiques franais.
Lorsque le rsultat de lexamen mdical concernant un
tranger vis larticle 1
er
fait apparatre que celui-ci souffre
dune affection ncessitant des soins, ce rsultat est communi-
qu lintress ainsi quau mdecin inspecteur de sant
publique de la direction dpartementale des affaires sanitaires
et sociales concerne.
Ce dernier, en tant que de besoin, les communique au
mdecin charg des actions de sant auprs du Conseil gnral
ou au mdecin du service de protection maternelle et infantile
et alerte le service social charg du suivi de la famille sur la
ncessit dune prise en charge mdico-sociale.
Tous les documents portant des indications sur ltat sani-
taire des intresss sont transmis sous pli ferm avec la men-
tion secret mdical .
Art. 4. - Ne remplit pas les conditions mdicales tout
tranger atteint :
a) de lune des maladies mentionnes au titre V du rgle-
ment sanitaire international publi par le dcret du 24 janvier
1989 susvis ;
b) ou de tuberculose en phase volutive ou de toxicoma-
nie aux substances ou plantes classes comme stupfiants ou
de troubles mentaux de nature compromettre lordre public
ou la sret des personnes.
Toutefois, seul peut tre exclu du regroupement familial
ltranger atteint dune maladie vise au a ci-dessus.
En outre, ltranger demandant occuper en France un
premier emploi salari doit satisfaire aux conditions spcifiques
dfinissant ventuellement laptitude occuper lemploi prvu
par le contrat de travail, apprcies par le mdecin procdant
aux examens mdicaux.
Art. 5. - Les trangers ne remplissant pas les conditions
mdicales dfinies larticle 4, mais ayant sollicit et obtenu
du directeur dpartemental des affaires sanitaires et sociales une
drogation en raison de leur situation personnelle ou de la
nature de lemploi propos, doivent bnficier de mesures de
surveillance sanitaire et sy soumettre.
Art. 6. - Larrt du 7 novembre 1994 relatif au contrle
sanitaire des trangers autoriss sjourner en France est
abrog.
Art. 7. - Le directeur gnral de la sant et le directeur de
la population et des migrations sont chargs, chacun en ce qui
le concerne, de lexcution du prsent arrt, qui sera publi
au Journal officiel de la Rpublique franaise.
Fait Paris, le 6 juillet 1999
Martine Aubry
7S95
Annexe 2
ARRT DU 6 JUILLET 1999 RELATIF AU CONTRLE MDICAL DES TRANGERS
AUTORISS SJOURNER EN FRANCE
NOR : MESN9921727A
Rfrences :
Code de Procdure Pnale ;
Code de la Sant Publique ;
Loi n 87-432 du 22 juin 1987 relative au service public
pnitentiaire ;
Loi n 94-43 du 18 janvier 1994 relative la sant
publique et la protection sociale : titre 1
er
, chapitre 1
er
relatif
la lutte contre la tuberculose, chapitre II relatif aux soins en
milieu pnitentiaire et la protection sociale des dtenus ;
Dcret n 94-929 du 27 octobre 1994 relatif aux soins
dispenss aux dtenus par les tablissements de sant assurant
le service public hospitalier, la protection sociale des dtenus
et la situation des personnels infirmiers des services dcon-
centrs de ladministration pnitentiaire ;
Dcret n 95-43 du 10 janvier 1995 dapplication de
larticle L. 220 du code de la sant publique relatif la lutte
antituberculeuse ;
Dcret n 96-775 du 5 septembre 1996 relatif la vacci-
nation par le BCG ;
Arrt du 5 septembre 1996 relatif la pratique de la vac-
cination par le BCG et aux tests tuberculiniques ;
Circulaire DGS/DH du 29 octobre 1993 relative la pr-
vention et la transmission de la tuberculose dans les lieux de
soins ;
Circulaire DGS/DH/DSS du 8 dcembre 1994 relative
la prise en charge sanitaire des dtenus et guide mthodolo-
gique ;
Circulaire DGS du 4 mai 1995 relative lorganisation
de la lutte antituberculeuse ;
Circulaire NOR : JUSG9760028C du 25 mars 1997
relative la mdecine de prvention au ministre de la Justice.
Texte abrog : circulaire DAP du 12 juillet 1996 relative
la prvention de la tuberculose chez le personnel pniten-
tiaire.
Date dapplication : immdiate.
La Garde des Sceaux, ministre de la Justice, le secrtaire
dtat la sant Mesdames et Messieurs les directeurs des
agences rgionales de lhospitalisation ; Madame et Messieurs
les prfets de rgion (directions rgionales des affaires sani-
taires et sociales) ; Mesdames et Messieurs les prfets de
dpartement (directions dpartementales des affaires sani-
taires et sociales [pour diffusion aux tablissements de sant
signataires des protocoles avec les tablissements pniten-
tiaires]) ; Messieurs les directeurs rgionaux des services pni-
tentiaires (pour diffusion aux tablissements pnitentiaires et
aux services mdicaux des tablissements pnitentiaires en
gestion dlgue, ainsi quaux services de mdecine de pr-
vention) Parmi les maladies transmissibles, la tuberculose
occupe une place particulire, du fait mme de son mode de
transmission. Dans le milieu pnitentiaire, caractris par une
population cumulant des facteurs de risque son gard, cette
maladie suscite un certain nombre de questions pratiques de
la part des professionnels de terrain aussi bien pnitentiaires
que sanitaires. Cette circulaire est destine rpondre ces
questions.
I. - LE CONTEXTE
Infection due au bacille tuberculeux appel bacille de Koch,
la tuberculose reste un problme de sant publique dans de nom-
breux pays, y compris en France o prs de 8 000 nouveaux cas
ont t dclars en 1996, ce qui correspond un taux dinci-
dence annuel des cas dclars de 14,6 pour 100 000 habitants.
Des conditions de vie prcaires (pauvret, insalubrit du
logement, promiscuit) font partie des facteurs de risque de la
tuberculose. Laggravation actuelle de la prcarit, ainsi que
linfection par le VIH qui diminue les dfenses immunitaires
de lindividu, font de la tuberculose un problme dactualit.
Cette maladie infectieuse peut revtir diverses formes :
pulmonaire dans deux tiers des cas, osseuse, ganglionnaire
ou mninge. Seule la forme pulmonaire de la tuberculose
est contagieuse, lorsque le bacille tuberculeux est prsent
dans lexpectoration, surtout sil est dtectable ds lexamen
microscopique direct. La transmission, essentiellement
inter-humaine, se fait par voie arienne directe. Ce sont les
gouttelettes de salive servant de support au bacille tubercu-
leux qui, projetes dans lair expir en particulier par la toux
dun malade, peuvent tre inhales par dautres sujets. Cette
inhalation de bacilles tuberculeux peut entraner une
primo-infection tuberculeuse, se traduisant par le virage de
lintradermo-raction la tuberculine, et ne ncessitant sou-
vent quune surveillance mdicale. Dans 90 % des cas, cette
primo-infection nvoluera pas vers une maladie ; dans
10 % des cas, elle voluera vers une tuberculose-maladie, ce
risque tant plus frquent durant les deux annes suivant
linfection.
La tuberculose-maladie est curable, condition que le
traitement mdicamenteux prescrit soit effectivement pris. Ds
CIRCULAIRE DGS/SP 2/VS 2/DAP N 98-538 DU 21 AOT 1998
RELATIVE LA LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE EN MILIEU PNITENTIAIRE :
PRVENTION, DPISTAGE, CONTINUIT DU TRAITEMENT
ET FORMATION DES PERSONNELS
que le traitement est commenc, il est efficace sur le bacille. La
gurison ncessite la prolongation du traitement pendant au
moins six mois. Cette dure de traitement pose des problmes
de continuit, surtout pour les personnes vivant dans des
conditions prcaires. Or, les interruptions du traitement peu-
vent entraner la rsistance de souches de bacilles tuberculeux
plusieurs antibiotiques spcifiques ; bien que cette multir-
sistance soit actuellement trs rare en France, il est essentiel de
suivre attentivement et de faon prolonge tous les malades
tuberculeux.
En milieu pnitentiaire, cette pathologie nest pas rcente,
mais en avril 1996 des donnes prcises sur la tuberculose en
prison ont t fournies par les rsultats dune enqute pid-
miologique mene par les Observatoires rgionaux de la sant
dIle-de-France et Provence-Alpes-Cte dAzur dans les mai-
sons darrt de ces deux rgions (1). Si lincidence annuelle de
la tuberculose y apparat plus leve que dans la population
gnrale, lenqute montre bien que cette situation est princi-
palement due aux caractristiques de la population pnale
constitue de nombreuses personnes :
en situation prcaire, nayant gure eu accs aux soins en
milieu libre ;
nes et ayant vcu dans des zones de forte endmie tuber-
culeuse ;
immunodprimes (toxicomanes et/ou infectes par le VIH).
Ces personnes appartiennent aux groupes de population
les plus exposs la tuberculose avant mme lincarcration.
En outre, la promiscuit frquente en milieu pnitentiaire favo-
rise la transmission durant la dtention.
II. - PRVENTION
La prvention de la tuberculose est lune des priorits
sanitaires en prison.
Sur le plan individuel, la vaccination par le BCG est
recommande chez les jeunes adultes vivant en collectivit, car
elle renforce les dfenses immunitaires contre la tuberculose ;
mais elle est dconseille en cas de dficit immunitaire, par
exemple, chez les personnes infectes par le VIH. Elle est obli-
gatoire pour les personnels soignants des tablissements de
sant ainsi que pour les personnels des tablissements pniten-
tiaires, conformment aux dispositions du dcret n 96-775 du
5 septembre 1996 relatif la vaccination par le BCG et elle est
ralise selon les modalits dfinies par larrt du 5 septembre
1996.
Sur le plan collectif, la prvention de la tuberculose
repose :
dune part, sur le respect des normes denvironnement,
notamment le cubage et laration des locaux, et sur lamlio-
ration des conditions dhygine dans les tablissements pni-
tentiaires, comme dans tous les lieux de vie ;
dautre part, sur la rduction des risques de transmission
par le dpistage et le traitement des cas le plus prcocement
possible.
III. - DPISTAGE
Les autorits sanitaires ont fait le choix dun dpistage
radiologique de la tuberculose. Cette mesure concerne tous les
entrants en prison venant de ltat de libert, sauf cas indivi-
duels apprcis par le mdecin intervenant dans ltablissement
pnitentiaire. La responsabilit de ce dpistage incombe aux
services chargs de la lutte antituberculeuse. Ces services pas-
sent convention avec les tablissements de sant signataires des
protocoles ou les groupements privs assurant les soins en
milieu pnitentiaire, soit pour dfinir leurs modalits dinter-
vention, soit pour confier la ralisation de cette mission lta-
blissement de sant ou au groupement priv. Dans tous les cas,
le financement de ce dpistage reste la charge des services de
lutte contre la tuberculose.
Le clich radiologique pulmonaire est ralis dans les
dlais les plus brefs et interprt, au plus tard, dans les huit
jours suivant lincarcration. Les tablissements pnitentiaires
hbergeant plus de 150 dtenus doivent tre quips dune
installation radiologique permettant sa ralisation sur place
pour tout entrant de ltat de libert. Dans les autres tablis-
sements, le dpistage radiologique pulmonaire peut se heur-
ter des difficults pratiques. Des solutions telles que camion
radiophotographique, appareil radio mobile, extractions vers
lhpital..., doivent tre recherches localement, avec tous les
partenaires concerns. Toute difficult rencontre dans la mise
en uvre de ce dpistage devra tre signale la direction
dpartementale des affaires sanitaires et sociales, afin de mettre
en uvre des mesures appropries. Ce dpistage systmatique
lentre est ncessaire, car il permet de dtecter immdiate-
ment les sujets contagieux et de disposer dun clich radiolo-
gique pulmonaire de rfrence, mais il est insuffisant : la plu-
part des cas de tuberculose en prison se rvlent plus tard au
cours de la dtention. Cest donc la vigilance qui simpose tout
au long de la dtention, quels que soient sa dure et le type
dtablissement. Les signes dappel, comme une toux prolon-
ge et/ou une altration de ltat gnral, doivent faire penser
systmatiquement la tuberculose et orienter la personne vers
lquipe mdicale.
IV. - CONDUITE TENIR
Le diagnostic de tuberculose pulmonaire est rarement
pos demble. Il est souvent tabli en deux temps spars de
plusieurs jours :
1. Suspicion du diagnostic loccasion de signes cliniques
ou radiologiques.
7S97
Annexe 2
2. Affirmation du diagnostic (quil y ait ou non confir-
mation bactriologique) avec mise en route immdiate du trai-
tement antituberculeux.
1. En cas de suspicion de tuberculose pulmonaire
1.1. La dmarche mdicale
En cas de suspicion de tuberculose pulmonaire, la
dmarche mdicale comporte, bien sr, lexamen clinique avec
recherche dantcdents tuberculeux. Afin de rduire les risques
potentiels de contagion et de mettre en place un traitement
prcoce si ncessaire, une bonne coordination entre tous les
services concerns, tant internes quexternes ltablissement
pnitentiaire, permettra dobtenir en urgence les rsultats des
examens complmentaires. Parmi ceux-ci, les plus courants et
les plus informatifs sont :
lintradermo-raction la tuberculine, avec lecture 72 heu-
res plus tard (dinterprtation difficile chez les sujets immuno-
dprims) ;
la radiographie pulmonaire ;
la recherche du bacille tuberculeux dans lexpectoration (cra-
chats ou tubages gastriques trois jours conscutifs le matin
jeun) ; elle est ralise par examen microscopique direct et
culture. Le rsultat des examens microscopiques directs est
rapide (un deux jours), mais celui des cultures ncessite trois
quatre semaines.
Dautres examens plus spcialiss, raliser en milieu hos-
pitalier, peuvent savrer ncessaires.
Dans lattente des rsultats et dans le respect du secret
professionnel, le mdecin informe immdiatement la direction
de ltablissement pnitentiaire du risque ventuel de conta-
gion, afin dinstaurer les mesures de protection des autres dte-
nus et des personnels. Il prescrit et explique au patient les pr-
cautions prendre pour rduire le risque de contamination par
voie respiratoire. Les prcautions respiratoires concernant
les personnels sont prescrites sans dlai, en liaison avec le mde-
cin de prvention assurant la surveillance mdicale des per-
sonnels de ltablissement pnitentiaire.
1.2. Les mesures de prcautions respiratoires
dintrt collectif
Le dtenu possiblement contagieux doit tre seul dans sa
cellule. Laffectation en cellule individuelle pour raison mdi-
cale est prescrite par le mdecin, qui en informe le dtenu ; elle
est mise en uvre par le chef dtablissement. Cette cellule
individuelle est situe en dtention ordinaire. Eventuellement,
il sagit dune des cellules situes proximit de la structure
sanitaire assurant les soins dans ltablissement pnitentiaire,
et rserve lhbergement momentan des dtenus malades
dont ltat de sant exige des soins frquents ou un suivi mdi-
cal rgulier. Les motifs sanitaires ne justifient en aucun cas un
placement au quartier disolement, celui-ci ne pouvant inter-
venir que pour des raisons de scurit pnitentiaire.
La cellule doit tre frquemment are, porte ferme.
Toute personne qui entre dans la cellule doit mettre un
masque et le porter jusqu sa sortie. Ce masque est un masque
anti-projections filtrant des particules de la taille dun micron.
Sa dure defficacit ne dpasse pas trois heures en port
continu. Il ne doit pas tre rutilis, mme aprs un seul usage ;
il doit tre dtruit. Cest ladministration pnitentiaire qui a la
charge financire de ce moyen de protection, et qui le met la
disposition des personnes concernes.
Afin de rduire les contacts avec dautres personnes, les
dplacements du dtenu possiblement contagieux doivent tre
limits aux seuls dplacements indispensables, tant lintrieur
de ltablissement qu lextrieur. Ces dplacements ncessi-
tent alors le port dun masque anti-projections par le dtenu ;
dans ce cas, les personnes qui laccompagnent peuvent sen dis-
penser puisque, habituellement, le port simultan de ce
masque par la personne possiblement contagieuse et lentou-
rage ne simpose pas. Ainsi, muni dun masque, le dtenu peut
se rendre dans le local des douches collectives ( condition quil
y soit seul et que ce local soit ar aprs son passage) et, dans
des conditions fixes par le chef dtablissement, bnficier des
promenades.
Les visites ne doivent pas tre supprimes, mais amna-
ges : la personne dtenue est invite signaler elle-mme ses
visiteurs son risque potentiel de contagion et les recevoir en
portant un masque. dfaut du port de masque, la visite doit
se drouler dans un parloir avec hygiaphone. Aprs utilisation,
ce local doit tre ar pendant deux heures. dfaut de possi-
bilit daration, il ne doit pas tre utilis pendant vingt-quatre
heures.
De faon gnrale, aprs le sjour dune personne
suspecte de tuberculose, seule simpose une aration de deux
heures de la cellule et, le cas chant, du vhicule de transport.
Il ny a pas de risque de transmission lie la contamination
des surfaces et des locaux, mme si la contagiosit tait ult-
rieurement confirme.
2. En cas de diagnostic de tuberculose pulmonaire
Le diagnostic de tuberculose pulmonaire est tabli lorsque
les arguments de prsomption sont suffisants pour dcider la
mise en route dun traitement antituberculeux ou lorsque la
recherche du bacille tuberculeux est positive, ds lexamen
microscopique direct ou aprs la culture.
La tuberculose-maladie fait partie des maladies dclara-
tion obligatoire : le mdecin qui a pos le diagnostic remplit le
formulaire anonyme de dclaration (en cochant litem milieu
pnitentiaire ). Le mdecin responsable de lquipe mdicale
adresse cet imprim au mdecin inspecteur de sant publique
de la direction dpartementale des affaires sanitaires et sociales.
Ce diagnostic implique une double dmarche mener de
faon concomitante vis--vis du malade lui-mme et vis--vis
de son entourage.
2.1. Vis--vis du malade
Le mdecin apprcie la ncessit dune hospitalisation en
fonction de ltat du patient et de son environnement, notam-
ment en cas de forme contagieuse de tuberculose pulmonaire.
Lorsque le schma national dhospitalisation des dtenus sera
mis en uvre, cette hospitalisation, si elle savre ncessaire,
aura lieu dans lunit hospitalire scurise interrgionale
(UHSI) desservant ltablissement pnitentiaire. Dans lattente
de louverture de ces units, cest, sauf accord local pralable-
ment formalis, ltablissement de sant de proximit qui doit
assurer cette hospitalisation. Lorsque le dtenu malade nest pas
hospitalis, les mesures de prcautions respiratoires dcrites ci-
dessus sont appliques pendant toute la priode prescrite par
le mdecin. Dans tous les cas, cest ce dernier qui dtermine le
moment o le dtenu peut reprendre ses activits habituelles
et qui en avise le chef dtablissement.
Lquipe mdicale sassure de la prise rgulire du traite-
ment ; celui-ci consiste en une association dantibiotiques anti-
tuberculeux, prendre jeun par voie orale. Pour viter toute
interruption thrapeutique, la coopration du patient doit tre
acquise ; si besoin, la prise quotidienne des mdicaments anti-
tuberculeux se fait en prsence dune infirmire.
Du fait de la dure moyenne de sjour dans les maisons
darrt, la plupart des dtenus ayant commenc, en prison, un
traitement antituberculeux sont librs avant la fin de ce trai-
tement. Il est donc capital quun relais extrieur soit organis
(mdecin-traitant, consultation hospitalire de pneumologie,
dispensaire antituberculeux o les mdicaments peuvent tre
dlivrs gratuitement) et que la personne libre dispose de
mdicaments en quantit suffisante jusqu lintervention de
celui-ci. La poursuite du traitement antituberculeux en milieu
libre pris en charge 100 % par lassurance maladie nces-
site la continuit de la couverture sociale (matrialise notam-
ment par la possession de la carte de Scurit sociale confir-
mant louverture des droits), ainsi que des conditions de vie
correctes ; cest dire limportance de la collaboration entre
lquipe mdicale et le service dinsertion et de probation pour
la prparation de la sortie.
2.2. Vis--vis de lentourage
Un volet fondamental de la prvention de la dissmination
de la tuberculose est lenqute autour dun cas. Elle est dautant
plus importante en milieu pnitentiaire que la population incar-
cre est rceptive la tuberculose du fait mme de ses caract-
ristiques rappeles ci-dessus (cf. partie I) et de la promiscuit due
aux conditions de dtention. Cette enqute autour dun cas est
ralise par les services de lutte antituberculeuse, avertis par le
mdecin qui a pos le diagnostic et qui contribue lvaluation
de la contagiosit du malade, variable en fait selon les cas. Elle est
indispensable pour viter lapparition de cas secondaires.
Elle concerne les dtenus ayant partag rcemment la mme
cellule que la personne atteinte de tuberculose pulmonaire conta-
gieuse (y compris ceux dautres tablissements pnitentiaires, si le
dtenu a t rcemment transfr), les dtenus ayant eu des
contacts rguliers dans le cadre dactivits communes dans des
locaux ferms (ateliers, salles de classe...) et lentourage familial,
ainsi que les personnes ayant eu des contacts rguliers lextrieur
si lincarcration est rcente. Cette enqute, souvent difficile,
ncessite ltablissement de liaisons entre les diffrents mdecins.
Lenqute autour dun cas concerne galement les per-
sonnels. Elle est alors effectue, en concertation troite, par :
le mdecin de prvention de ltablissement pnitentiaire,
lgard des personnels pnitentiaires ;
le mdecin de prvention de ltablissement de sant,
lgard des personnels hospitaliers ;
le mdecin des services de mdecine du travail, lgard des
personnels des entreprises prives intervenant en milieu pni-
tentiaire.
cet effet, en collaboration avec le chef dtablissement,
il est procd au recensement des agents et intervenants ayant
t en contact troit, prolong et/ou rpt avec la personne
malade. Les risques de contagion encourus sont valus et le
suivi mdical adapt chaque situation est mis en uvre.
V. - DUCATION LA SANT, FORMATION
La lutte contre la tuberculose en prison ncessite, comme
en milieu libre, la sensibilisation de tous :
pour les dtenus : cette maladie est aborde dans les actions
dducation la sant, au mme titre que les autres maladies
transmissibles (infection par le VIH, maladies sexuellement
transmissibles, hpatites...) ;
pour les personnels pnitentiaires : elle est intgre dans les
formations initiales et continues sur le thme des maladies
transmissibles ;
pour les personnels sanitaires : la tuberculose fait partie int-
grante des formations spcifiques la prise en charge sanitaire
des dtenus.
La prvention et la prise en charge de la tuberculose en pri-
son illustrent bien lindispensable collaboration entre personnels
pnitentiaires et sanitaires, quipes mdicales intervenant dans
ltablissement pnitentiaire et services de prvention (services
de lutte antituberculeuse, mdecine de prvention des person-
nels), services sanitaires et services sociaux, lintrieur comme
lextrieur de la prison, dans un souci prioritaire de continuit.
Le secrtaire dtat la sant,
Pour le secrtaire dtat et par dlgation :
Le directeur gnral de la sant, Professeur J. Mnard
La Garde des Sceaux, ministre de la Justice,
Pour le ministre et par dlgation :
Le directeur de ladministration pnitentiaire, G. Azibert
7S99
Annexe 2
pidmiologie
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Glossaire
Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 7S105-7S106
ADN : Acide dsoxyribonuclique.
ALD : Affection de longue dure.
AME : Aide mdicale Etat, accorde aux personnes en situa-
tion irrgulire et uniquement pour les soins dispenss par un
tablissement de sant.
AMM: Autorisation de mise sur le march.
ARN : Acide ribonuclique.
ATS : American Thoracic Society.
BAAR : Bacille acido-alcoolo-rsistant.
BCG : Bacille de Calmette et Gurin (bovis attnu).
BK : Bacille de Koch (Mycobacterium tuberculosis).
CHSCT : Comit dhygine, de scurit et des conditions de
travail.
CLIN : Comit de lutte contre les infections nosocomiales.
CMU: Couverture mdicale universelle, accorde sous condi-
tions de ressources (moins de 562 euros/mois) aux personnes
en situation rgulire ou en voie de ltre.
CNAM: Caisse nationale dassurance maladie
CNIL : Commission nationale de linformatique et des liberts.
CNR : Centre national de rfrence.
Contagiosit : La tuberculose nest contagieuse que dans sa
forme pulmonaire ou larynge. Le risque de transmission de
personne personne dpend de la densit de bacilles dans
lexpectoration. Les formes extra-pulmonaires (osseuse, gan-
glionnaire, uro-gnitale, pleurale, mninge...) ne sont quexcep-
tionnellement contagieuses. La contagiosit par voie respiratoire
est beaucoup plus faible si lexamen microscopique direct de
lexpectoration est ngatif et que seule la culture est positive.
CSHPF : Conseil suprieur dhygine publique de France.
DDASS : Direction dpartementale de laction sanitaire et
sociale.
DGS : Direction gnrale de la sant.
DO : Dclaration obligatoire.
DOM: Dpartements doutre-mer.
DOTS : Directly observed therapy, short course (traitement
sous observation directe de courte dure).
DPP-S : Driv de protine purifi-Seibert.
ECBU : Examen cytobactriologique des urines.
EMB : Ethambutol.
Euro-TB: Programme europen de surveillance de la tuberculose.
FFP : Pice faciale filtrante contre les particules.
IDR: Intradermo-raction ( la tuberculine lorsque non prcis).
Incidence : Nombre de cas nouveaux observs dans une popu-
lation sur une priode donne (en gnral 1 an).
Infection tuberculeuse : Terme gnrique signifiant une infec-
tion Mycobacterium tuberculosis pouvant conduire soit une
tuberculose infection latente (bacilles quiescents), soit une
tuberculose maladie (infection active avec multiplication des
bacilles).
INH: Isoniazide.
INN (RT) : Inhibiteurs non nuclosidiques de la reverse trans-
criptase.
InVS : Institut de veille sanitaire.
IP : Inhibiteurs de protases.
LCR : Liquide cphalo-rachidien.
MDR : Multirsistant (multi drugg resistant).
Multirsistance : Rsistance aux deux antituberculeux majeurs,
isoniazide et rifampicine.
OMI : Office des migrations internationales.
OMS : Organisation mondiale de la sant.
PCR : Raction de polymrisation en chane.
PMI : Protection maternelle et infantile.
Prvalence : Nombre de cas existants dans une population sur
une priode donne (en gnral 1 an).
PSM: Poste de scurit microbiologique.
PZA : Pyrazinamide.
Rsistance primaire : Rsistance un ou plusieurs antibio-
tiques observe chez un patient nayant jamais reu auparavant
de traitement antituberculeux.
Rsistance secondaire : Rsistance un ou plusieurs antibio-
tiques observe chez un patient ayant dj reu un traitement
antituberculeux (soit plus de deux mois de traitement spcifique).
RFLP: Polymorphisme de longueur des fragments de restriction.
RMP : Rifampicine.
RMP-R : Rsistant la rifampicine.
SDF : Sans domicile fixe.
TNF : Tumor necrosis factor.
Tuberculose infection latente : Elle est conscutive linha-
lation du bacille tuberculeux et son implantation dans
lalvole pulmonaire ou dans un autre site sans que nexistent ni
signes cliniques ni signes radiologiques (pas de multiplication
des bacilles). Une tuberculose infection latente, en labsence
dimmunodpression, est gnralement identifie par une rac-
tion tuberculinique positive en absence de BCG ou par un
virage distance dun BCG. La tuberculose infection latente
pourra voluer ultrieurement en tuberculose maladie (sil
existe des signes radiologiques ou cliniques, il sagit dune
tuberculose maladie).
Tuberculose infection rcente : Tuberculose infection latente
de moins de 2 ans
Tuberculose maladie : Tuberculose active avec multiplication
des bacilles dans un ou plusieurs sites de lorganisme du
malade. La prsence lexamen microscopique ou en culture
de Mycobacterium tuberculosis signe la tuberculose maladie.
UV : Ultraviolets.
UICTMR : Union Internationale contre la Tuberculose et les
Maladies Respiratoires.
VIH: Virus de limmunodficience humaine.
VPP : Valeur prdictive positive (la VPP dun test est la pro-
babilit dtre malade quand le test est positif ).

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