A VIGILNCIA COMO INSTRUMENTO DE SADE PBLICA CONCEITO DE VIGILNCIA EM SADE PBLICA Langmuir1 apresentou, em 1963, o seguinte conceito: "Vigilncia

a observao contnua da distribuio e tendncias da incidncia de doenas mediante a coleta sistemtica, consolidao e avaliao de informes de morbidade e mortalidade, assim como de outros dados relevantes, e a regular disseminao dessas informaes a todos os que necessitam conhec-la". Esse autor foi cuidadoso ao distinguir a vigilncia tanto da responsabilidade das aes diretas de controle, que deveriam ficar afetas s autoridades locais de sade, quanto da epidemiologia no sentido amplo de mtodo ou de cincia, embora reconhecesse a importncia da interface entre as trs atividades. Langmuir era favorvel ao conceito de vigilncia como uma aplicao da epidemiologia em sade pblica, que denominava inteligncia epidemiolgica. O profissional que trabalha na vigilncia deveria assumir o papel dos "olhos e ouvidos da autoridade sanitria", devendo assessor-la quanto necessidade de medidas de controle; porm, a deciso e a operacionalizao dessas medidas devem ficar sob a responsabilidade da autoridade sanitria. A vigilncia adquirir o qualificativo epidemiolgica em 1964, em artigo sobre o tema publicado por Raska2, designao que ser internacionalmente consagrada com a criao, no ano seguinte, da Unidade de Vigilncia Epidemiolgica da Diviso de Doenas Transmissveis da Organizao Mundial da Sade. Raska afirmava que a vigilncia deveria ser conduzida respeitando as caractersticas particulares de cada doena, com o objetivo de oferecer as bases cientficas para as aes de controle. Afirmava, ainda, que sua complexidade tcnica est condicionada aos recursos disponveis de cada pas. Em 1968, a 21 Assemblia Mundial de Sade promove ampla discusso a respeito da aplicao da vigilncia no campo da sade pblica, resultando dessas discusses uma viso mais abrangente desse instrumento, com recomendaes para a sua utilizao no s em doenas transmissveis, mas tambm em outros eventos adversos sade. A partir da dcada de 70, a vigilncia passa a ser aplicada tambm ao acompanhamento de malformaes congnitas, envenenamentos na infncia, leucemia, abortos, acidentes, doenas profissionais, outros eventos adversos sade relacionados a riscos ambientais, como poluio por substncias radioativas, metais pesados, utilizao de aditivos em alimentos e emprego de tecnologias mdicas, tais como medicamentos, equipamentos, procedimentos cirrgicos e hemoterpicos. Thacker & Berkelman, em extenso trabalho publicado em 1988, discutem, entre outros pontos, os limites da prtica da vigilncia e analisam a apropriao do termo epidemiolgica para qualificar vigilncia na forma em que ela era aplicada at ento em sade pblica. Afirmam esses autores que as informaes obtidas como resultado da vigilncia podem ser usadas para identificar questes a serem pesquisadas, como o caso de testar uma hiptese elaborada a partir de dados obtidos numa investigao de um surto, relativa a uma possvel associao entre uma exposio (fator de risco) e um efeito (doena), ou avaliadas quanto necessidade de definir determinada estratgia de controle de uma doena. Porm, enfatizam que a vigilncia no abrange a pesquisa nem as aes de controle; essas trs prticas de sade pblica so relacionadas mas independentes. As atividades desenvolvidas pela vigilncia situam-se num momento anterior implementao de pesquisas e elaborao de programas voltados ao controle de eventos adversos sade. Nesse contexto, afirmam Thacker & Berkelman, o uso do termo epidemiolgica para qualificar vigilncia equivocado, uma vez que epidemiologia uma disciplina abrangente, que incorpora a pesquisa e cuja aplicao nos servios de sade vai alm do "instrumento de sade pblica que denominamos vigilncia". A utilizao desse

qualificativo tem induzido freqentemente a confuses, reduzindo a aplicao da epidemiologia nos servios ao acompanhamento de eventos adversos sade, atividade que constitui somente parte das aplicaes da epidemiologia nesse campo, como j foi visto anteriormente neste livro. Devido a essa discusso, Thacker & Berkelman propem a adoo da denominao vigilncia em sade pblica como forma de evitar confuses a respeito da precisa delimitao dessa prtica. Essa denominao, vigilncia em sade pblica, desde ento consagrou-se internacionalmente, substituindo o termo vigilncia epidemiolgica e passando a ser utilizada em todas as publicaes sobre o assunto desde o incio dos anos 90. Como em nosso pas tem sido freqente a confuso na aplicao do termo "vigilncia" como sinnimo das prticas da epidemiologia nos servios de sade, que, como vimos em captulo anterior, bem mais abrangente, resolvemos adotar neste manual a denominao j consagrada vigilncia em sade pblica ou simplesmente vigilncia, deixando de utilizar o qualificativo epidemiolgica, apesar de muito aplicado at hoje no Brasil. A vigilncia nas formas propostas por Langmuir e Raska desenvolveu-se e consolidou-se na segunda metade deste sculo, apresentando variaes em sua abrangncia em pases com diferentes sistemas polticos, sociais e econmicos e com distintas estruturas de servios de sade. Um dos principais fatores que propiciaram a disseminao em todo o mundo desse instrumento foi a Campanha de Erradicao da Varola, nas dcadas de 60 e 70. Utilizando o enfoque sistmico e sintetizando os diversos conceitos de vigilncia, sem discutir o mrito de cada um deles para um particular sistema de sade, podemos dizer que a vigilncia de um especfico evento adverso sade composta, ao menos, por dois subsistemas: 1. Subsistema de informaes para a agilizao das aes de controle - situa-se nos sistemas locais de sade e tem por objetivo agilizar o processo de identificao e controle de eventos adversos sade. A equipe que faz parte desse subsistema deve estar perfeitamente articulada com a de planejamento e avaliao dos programas, responsvel, portanto, pela elaborao das normas utilizadas no nvel local dos servios de sade. 2. Subsistema de inteligncia epidemiolgica - especializado e tem por objetivo elaborar as bases tcnicas dos programas de controle de especficos eventos adversos sade. Salientamos que norma deve ser entendida no sentido utilizado em planejamento, ou seja, como um instrumento para planejamento e avaliao de programas de sade; portanto, deve ser adequada realidade local. Ao falarmos em bases tcnicas de um programa, estamos nos referindo fundamentao tcnica de um programa, que apresenta um carter mais universal. Por exemplo, as bases tcnicas para um programa de controle de difteria em Santa Catarina, na Bahia ou, talvez, na Polnia so muito semelhantes; o que ir diferir a norma, que deve estar vinculada s caractersticas locais do comportamento da doena na comunidade, devendo tambm levar em considerao os recursos humanos, materiais e a tecnologia disponveis para o desenvolvimento dos programas de controle. Outro objetivo do subsistema de inteligncia epidemiolgica identificar lacunas no conhecimento cientfico e tecnolgico, uma vez que, medida que for acompanhando o comportamento de especficos eventos adversos sade na comunidade, poder, eventualmente, detectar mudanas desse comportamento no explicadas pelo conhecimento cientfico disponvel. Identificada essa lacuna no conhecimento disponvel, papel da inteligncia epidemiolgica induzir a pesquisa.

Esse subsistema tem por funo tambm incorporar aos servios de sade o novo conhecimento produzido pela pesquisa, com o objetivo de aprimorar as medidas de controle. Isso pode ser feito introduzindo esse novo conhecimento nas bases tcnicas que so encaminhadas aos servios de sade na forma de recomendaes disseminadas por boletins epidemiolgicos. Esse subsistema constitui a ponte entre o subsistema de servios de sade e o subsistema de pesquisa do Sistema Nacional de Sade.

1. Alexander Langmuir, epidemiologista norte-americano, considerado um dos principais mentores do desenvolvimento da vigilncia como instrumento de sade pblica. 2. Karel Raska, epidemiologista tcheco, considerado, juntamente com Alexander Langmuir, um dos principais responsveis pela ampla difuso da vigilncia como instrumento de sade pblica

BREVE INTRODUO EPIDEMIOLOGIA ASPECTOS CONCEITUAIS A epidemiologia uma disciplina bsica da sade pblica voltada para a compreenso do processo sade-doena no mbito de populaes, aspecto que a diferencia da clnica, que tem por objetivo o estudo desse mesmo processo, mas em termos individuais. Como cincia, a epidemiologia fundamenta-se no raciocnio causal; j como disciplina da sade pblica, preocupa-se com o desenvolvimento de estratgias para as aes voltadas para a proteo e promoo da sade da comunidade. A epidemiologia constitui tambm instrumento para o desenvolvimento de polticas no setor da sade. Sua aplicao neste caso deve levar em conta o conhecimento disponvel, adequando-o s realidades locais. Se quisermos delimitar conceitualmente a epidemiologia, encontraremos vrias definies; uma delas, bem ampla e que nos d uma boa idia de sua abrangncia e aplicao em sade pblica, a seguinte:

"Epidemiologia o estudo da freqncia, da distribuio e dos determinantes dos estados ou eventos relacionados sade em especficas populaes e a aplicao desses estudos no controle dos problemas de sade." (J. Last, 1995) Essa definio de epidemiologia inclui uma srie de termos que refletem alguns princpios da disciplina que merecem ser destacados (CDC, Principles, 1992): Estudo: a epidemiologia como disciplina bsica da sade pblica tem seus fundamentos no mtodo cientfico. Freqncia e distribuio: a epidemiologia preocupa-se com a freqncia e o padro dos eventos relacionados com o processo sade-doena na populao. A freqncia inclui no s o nmero desses eventos, mas tambm as taxas ou riscos de doena nessa populao. O conhecimento das taxas constitui ponto de fundamental importncia para o epidemiologista, uma vez que permite comparaes vlidas entre diferentes populaes. O padro de ocorrncia dos eventos relacionados ao processo sade-doena diz respeito distribuio desses eventos segundo caractersticas: do tempo (tendncia num perodo, variao sazonal, etc.), do lugar (distribuio geogrfica, distribuio urbano-rural, etc.) e da pessoa (sexo, idade, profisso, etnia, etc.). Determinantes: uma das questes centrais da epidemiologia a busca da causa e dos fatores que influenciam a ocorrncia dos eventos relacionados ao processo sade-doena. Com esse objetivo, a epidemiologia descreve a freqncia e distribuio desses eventos e compara sua ocorrncia em diferentes grupos populacionais com distintas caractersticas demogrficas, genticas, imunolgicas, comportamentais, de exposio ao ambiente e outros fatores, assim chamados fatores de risco. Em condies ideais, os achados epidemiolgicos oferecem evidncias suficientes para a implementao de medidas de preveno e controle. Estados ou eventos relacionados sade: originalmente, a epidemiologia preocupava-se com epidemias de doenas infecciosas. No entanto, sua abrangncia ampliou-se e, atualmente, sua rea de atuao estende-se a todos os agravos sade. Especficas populaes: como j foi salientado, a epidemiologia preocupa-se com a sade coletiva de grupos de indivduos que vivem numa comunidade ou rea. Aplicao: a epidemiologia, como disciplina da sade pblica, mais que o estudo a respeito de um assunto, uma vez que ela oferece subsdios para a implementao de aes dirigidas preveno e ao controle. Portanto, ela no somente uma cincia, mas tambm um instrumento.

Boa parte do desenvolvimento da epidemiologia como cincia teve por objetivo final a melhoria das condies de sade da populao humana, o que demonstra o vnculo indissocivel da pesquisa epidemiolgica com o aprimoramento da assistncia integral sade.