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Rev Esp Ortod 2000; 30

REVISTA DE REVISTAS
REDACTOR: ANDREU PUIGDOLLERS
Direccin para correspondencia:
C/ Urgell 280, 1. 2.
08036 Barcelona
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Anlisis esttico y funcional
de los tejidos blandos
ANDREU PUIGDOLLERS
En 1983, el Dr. Reed Holdaway en un artculo
publicado en el American Journal of Orthodontics
indicaba que utilizar nicamente el anlisis de los
tejidos duros era inadecuado para establecer un
plan de tratamiento. Y en la segunda parte de ese
mismo artculo, publicado en 1984, sugera que los
cambios ortodncicos se hiciesen al revs de cmo
se haca, es decir, que primero se estableciese el
mejor perfil blando posible y a partir de ah calcular
los movimientos necesarios dentoesquelticos para
desarrollar esa relacin ideal del perfil. El Dr. Hol-
daway, con una formacin clsica, comprobaba que
siguiendo las normas cefalomtricas la correccin
oclusal no siempre conllevaba unos buenos resulta-
dos estticos sino que en ocasiones los perfiles
empeoraban. Estos artculos son un ejemplo de
cmo ste y otros profesionales cambiaron de para-
digma, de modo de ver las cosas, de orientar el
tratamiento de las maloclusiones de los pacientes.
La perspectiva actual es la de poner el nfasis en el
anlisis de los tejidos blandos y tomar las decisiones
de movimientos esquelticos y dentales en fun-
cin de la esttica del paciente. Los artculos que se
resumen en esta Revista de Revistas reflejan esta
visin.
El artculo de Ackerman y Proffit seala que los
tejidos blandos en su ms amplia acepcin, no slo
los de la cara, limitan las posibilidades teraputicas.
La ortodoncia tiene unas limitaciones y en muchas
ocasiones se precisa de una ayuda quirrgica.
El Dr. Zachrisson presenta un artculo muy clnico.
Explica la metodologa para estudiar al paciente de
frente que permita conseguir la mejor esttica del
frente anterior. Es un artculo cargado de sentido
comn y de experiencia clnica.
Arnett et al. en un artculo y Bergman en otro
estudian la esttica de la cara desde otra perspecti-
va. Partiendo de las premisas del anlisis facial
establecidas en dos artculos publicados en 1993 en
el American Journal of Orthodontics, que son ya
clsicos, buscan cuantificar todos aquellos rasgos
faciales importantes para poder modificarlos con
ortodoncia y/o ciruga y conseguir una esttica ideal.
En estos artculos los autores analizan los perfiles
faciales de las telerradiografas.
Limitaciones de los tejidos blandos en ortodoncia: Guas
para el plan de tratamiento
Soft tissue limitations in orthodontics: Treament planning
guidelines
Ackerman JL, Proffit WR
Angle Orthod 1997; 67 (5): 327-36
Las limitaciones por parte de los tejidos blandos al tratamien-
to de ortodoncia son: 1) las presiones ejercidas por labios,
mejillas y lengua sobre los dientes; 2) el ligamento periodon-
tal; 3) la musculatura y el tejido conectivo de la articulacin
temporomandibular y 4) los contornos de los tegumentos de
la cara. Estos tejidos establecen los lmites con que se
encuentra el ortodoncista para alterar las dimensiones de las
arcadas y de la posicin de la mandbula. Si la maloclusin
no se puede corregir dentro de estos lmites, incluso con ex-
tracciones como compensacin, se precisa ciruga ortogntica.
Tejidos blandos y estabilidad. Es difcil indicar una regla
sobre la posicin ideal de los incisivos dadas las diferencias
raciales, tnicas e individuales. La literatura indica que la
estabilidad de la arcada inferior est en peligro con expansio-
nes anteroposteriores de los incisivos de ms de 2 mm o
expansiones transversales, aunque sean mnimas, de caninos
o de ms de 1-2 mm de primeros premolares o de ms de
2-3 mm de segundos premolares y primeros molares. En la
arcada superior son posibles cambios algo mayores.
Expansin dental y periodonto. En las personas con perio-
donto sano el objetivo de tratamiento es resolver los proble-
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mas ortodncicos sin causar un dao irreversible sobre el
periodonto. Es importante que el ortodoncista evale la
situacin periodontal cuando se planifica el tratamiento:
reconocer la susceptibilidad periodontal, controlar la infla-
macin gingival durante el tratamiento de ortodoncia, au-
mentar aquella enca fina de modo preventivo y mover los
dientes hacia vestibular (en movimientos transversales) o
labial (incisivos) menos de 2-3 mm en individuos con perio-
donto resistente y nada en los pacientes susceptibles.
Influencias neuromusculares en la posicin condilar. Dado
que la mandbula est suspendida de un haz muscular, la
posicin condilar est controlada por estos tejidos blandos.
Aunque no existe una nica posicin anatmica oclusal que
funcione en armona con la funcin articular normal, la
armona neuromuscular est en riesgo cuando los cndilos
no estn dentro de un rango de aproximadamente 1 mm de
una posicin de asentamiento condilar con los dientes en
mxima intercuspidacin.
Soporte labial, posicin dental y esttica facial. Las estruc-
turas de tejido blando de la cara son dinmicas y se muestran
radicalmente diferentes con la animacin. Tanto en reposo
como en movimiento el envoltorio de tejido blando de la
cara est determinado por tres factores que interactan: 1)
la base esqueltica que representan los maxilares, 2) el
sistema de soporte dental que afecta la altura vertical de la
cara adems del efecto de los incisivos sobre el soporte labial
y su relacin con la nariz y el mentn y 3) la mscara de
tejido blando que est influida por los tejidos subyacentes y
por los componentes del tejido blando mismo (nariz y men-
tn, grosor labial, tonicidad labial).
La cantidad de protrusin incisiva que es compatible con una
esttica facial aceptable se ha de establecer en funcin de
estos tres componentes del sistema. En el diagnstico esto
significa que la posicin apropiada de los incisivos a su
soporte de hueso se determina en parte por la relacin
maxilar y por el contorno del tejido blando mismo y slo en
parte por la relacin de los incisivos con su hueso de soporte.
Por ejemplo, juzgar una protrusin incisiva no se puede
hacer nicamente por la cefalometra. Es fundamental evaluar
el contorno de tejido blando clnicamente.
Guas estticas
No se puede dar una ley o principio esttico para la postura
labial, pero se pueden enumerar algunos denominadores
comunes de lo que es atractivo y no atractivo y establecer
algunas reservas estticas generales en el plan de tratamiento
ortodncico.
1) El tamao de nariz y mentn tiene un profundo efecto en
relacin con la prominencia labial. En pacientes con una
gran nariz y/o mentn es mejor protruir que retraer los
incisivos siempre que no se marque mucho ms el surco
sublabial.
2) Los dficit de tercio medio graves o los prognatismos
mandibulares crean posiciones labiales poco atractivas. Esta
situacin poco esttica raramente se puede corregir slo con
ortodoncia aunque se consiga una buena relacin dental.
El camuflaje dental no es satisfactorio y se precisa ciruga
ortogntica.
3) Los dficit mandibulares moderados a menudo son estti-
camente aceptables. Los perfiles ms rectos gustan ms al
ortodoncista, pero la gente de la calle tiene un concepto
diferente de la esttica facial y de la armona.
4) El labio superior que se inclina hacia atrs en relacin con
la vertical verdadera no es esttico. Esta lnea se puede
establecer clnica o cefalomtricamente con el paciente en
posicin natural de la cabeza. No se deben retraer incisivos
por detrs de esta lnea. Se han de protruir incluso si para eso
se precisa ciruga ortogntica para corregir la maloclusin.
5) La falta de surco sublabial bien definido no es atractivo. La
tensin labial puede deberse al aumento de la altura facial
inferior o a la protrusin de los dientes. En estos casos es
preferible retraer los dientes a protruirlos.
6) Una lnea de sonrisa extremadamente alta al sonrer es un
rasgo poco esttico. Ensear un poco de enca al sonrer es
aceptable y a los pacientes slo les preocupa cuando la
sonrisa gingival es verdaderamente extrema. Se debe evitar
acentuar este rasgo con el tratamiento de ortodoncia cuando
se retraen en exceso los incisivos o cuando se inclina el
plano oclusal hacia abajo. Si este rasgo se acompaa de
exceso vertical maxilar, especialmente con exposicin exce-
siva con los incisivos en reposo, se ha de considerar la
ciruga ortogntica.
7) Un labio inferior retorcido sobre s mismo o evertido no es
atractivo. Si hay un ngulo nasolabial agudo y un labio
superior protruido los incisivos superiores se pueden retraer
para favorecer un mejor sellado labial. Si el labio superior
cae sobre la vertical verdadera o el ngulo nasolabial es
obtuso, el avance mandibular producir un mejor resultado
esttico. Si se camufla una Clase II esqueltica se puede
causar un labio inferior evertido. La extraccin de premolares
y retraccin de incisivos o el avance del mentn son las
alternativas de tratamiento.
8) Los perfiles cncavos con labios delgados son rasgos poco
estticos. La protrusin de los incisivos crea labios ms
llenos, si se retraen se hace envejecer la cara prematuramente.
9) La biprotrusin labial extrema es antiesttica incluso en las
poblaciones en que es un rasgo comn. Si la maloclusin
presenta protrusin y apiamiento puede ser necesario ex-
traer. En estos casos es muy til utilizar las imgenes por
ordenador para ayudar a tomar la decisin junto al paciente.
10) Las tcnicas quirrgicas sobre los tejidos blandos tienen
mucho mayor efecto que los cambios en la posicin labial
por movimientos ortodncicos. Si la principal preocupacin
es la esttica vale la pena comentar al paciente la posibilidad
de ciruga facial cosmtica adems del alineamiento ortodn-
cico de los dientes.
Ackerman y Proffit inciden en un aspecto muy
importante de cara a la estabilidad de nuestros
tratamientos, que los lmites fisiolgicos del trata-
miento ortodncico son bastante menores que los
lmites anatmicos posibles del tratamiento. Por esta
razn indican que el anlisis de los efectos sobre los
tejidos blandos es el paso ms crtico en la toma de
decisiones del ortodoncista. Este anlisis se debe
llevar a cabo mediante el examen fsico del paciente
y empieza con la evaluacin clnica de las caracte-
rsticas faciales. Se ha de hacer en posicin natural
de la cabeza y ha de incluir los aspectos estticos y
dinmicos de la cara.
Los ortodoncistas no hemos de olvidar que la posi-
cin pretratamiento de los dientes refleja las influen-
cias de los tejidos blandos. Por tanto, la correccin
de las maloclusiones se ha de llevar a cabo dentro de
los lmites impuestos por los tejidos blandos. La
indicacin de la ciruga ortogntica se reserva a los
pacientes que no se pueden tratar satisfactoriamente
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sin ella. Al hablar con los pacientes se les ha de
explicar que no siempre se pueden conseguir todos
los objetivos de oclusin, estabilidad, funcin y
esttica. En este punto el plan de tratamiento de
ortodoncia ha de reflejar un compromiso, establecer
prioridades y compartir esta informacin con el
paciente.
Otro aspecto destacable de este artculo es el que
seala la diferencia que puede existir entre el punto
de vista esttico del profesional y el paciente. Por
ejemplo, las Clases II moderadas y las sonrisas
gingivales, si no son extremas, tienen una buena
aceptacin esttica en la calle. Ya se sabe que la
belleza est en los ojos de quien la contempla. Los
objetivos de tratamiento se han de negociar con
padres y pacientes para establecer un plan que
satisfaga a ambas partes. Para ello los autores reco-
miendan el uso de ordenadores que ayuden a pa-
dres y pacientes a expresar sus preferencias estti-
cas. El uso de fragmentos de vdeo con los que
valorar la animacin facial es importante en el
diagnstico y en la explicacin del plan de trata-
miento.
Dimensin vertical
Esthetic factors involved in anterior tooth display and the
smile: Vertical dimension
Zachrisson BU
J Clin Orthod 1998; 32: 432-45
El propsito de este artculo es el de comentar algunos
conceptos nuevos sobre las caractersticas deseables de la
exposicin dental en reposo, en sonrisa y en la conversacin
normal y tambin el de proporcionar una gua sobre cmo
analizar los factores estticos mirando al paciente de frente.
Evaluar la esttica facial de frente. El juicio esttico detallado
nicamente se puede hacer mirando a los pacientes de frente.
Se valora cuando hablan, sus expresiones faciales y su son-
risa. Se mira al paciente en la misma posicin en que ella o
l se ven en un espejo o les ven las otras personas en una
actividad social normal.
Los siguientes factores se han de ver sentados o de pie
delante del paciente:
- Longitud de la corona de los incisivos maxilares y mandi-
bulares.
- Contornos de los bordes incisales.
- Inclinaciones axiales de todos los incisivos maxilares y
mandibulares.
- Lneas medias (superior, inferior, labial y facial).
- Torques de las coronas (caninos, premolares y molares de
ambos lados).
- Lnea de sonrisa (en reposo y en sonrisa franca).
- Simetra derecha-izquierda de las formas y tamaos de las
coronas y de los niveles de los mrgenes gingivales.
Una vez estudiadas estas caractersticas el ortodoncista puede
hacer las dobleces de acabado necesarias sobre el arco y
llevar a cabo cualquier tcnica esttica que sea necesaria.
Tipo de sonrisa. La mayor parte de la poblacin, un 69%,
tiene una lnea de sonrisa promedio (ensea del 75 al 100%
de la corona de los incisivos superiores), un 11% una lnea de
sonrisa alta (sonrisa gingival) y un 20% una lnea de sonrisa
baja (muestran menos del 75% de la corona de los incisivos
maxilares). La cobertura de los incisivos maxilares por el
labio superior tiende a incrementarse con la edad, con lo que
las sonrisas gingivales son ms frecuentes en jvenes. Asimis-
mo, las lneas de sonrisa bajas son ms frecuentes en los
hombres y las altas en las mujeres.
Relacin curva incisal maxilar y labio inferior. Lo normal es
que la curva de los incisivos maxilares que se muestra al
sonrer sea paralela al contorno interno del labio inferior
(curva de concavidad superior). Una lnea de sonrisa recta o
invertida es menos atractiva y se asocia con la abrasin de
los incisivos maxilares.
Cambios normales con la edad. La exposicin de los incisi-
vos maxilares disminuye gradualmente con la edad y la
exposicin de los incisivos mandibulares muestra un aumen-
to correspondiente. Hacia la sexta dcada de vida la exposi-
cin de incisivos mandibulares es de igual magnitud que la
de los maxilares en los menores de 30 aos. Esto est
causado por el efecto de la gravedad en la posicin de los
labios. Esta cada de los tejidos periorales se debe en parte al
aplanamiento natural, estiramiento y disminucin de la elas-
ticidad de la piel. Cuando se ven los incisivos maxilares en
la conversacin normal indica juventud, mientras que si se
ven slo los mandibulares es sinnimo de ms edad.
Dismorfismo sexual. Hay diferencias sexuales en la exposi-
cin dental anterior. Las mujeres tienen una mayor exposicin
de incisivos maxilares y menor de incisivos mandibulares que
los hombres en cualquier grupo de edad.
Fotografa extraoral estandarizada. Para evitar efectos inde-
seables en el resultado de tratamiento hay que tener una
tcnica estandarizada para registrar la exposicin incisiva en
reposo y en sonrisa franca junto a las fotos extraorales
convencionales. En reposo los dientes han de estar ligera-
mente separados y los tejidos periorales y la postura mandi-
bular sin esfuerzo. Antes de tomar las fotografas se ha de
estudiar la exposicin vertical del paciente de frente durante
una conversacin normal. Una secuencia de vdeo corta
puede ayudar a mostrar la posicin de reposo, conversacin
normal y sonrisa.
La referencia vertical ptima de la posicin del borde incisal
maxilar para el plan de tratamiento es con los labios relaja-
dos. La sonrisa franca no aporta la misma informacin ya que
existe una gran variabilidad en el movimiento labial. Inde-
pendientemente de la edad casi todo el mundo mostrar los
incisivos maxilares en mxima sonrisa incluso si slo se ven
los incisivos mandibulares durante la conversacin.
Implicaciones clnicas para los tipos de sonrisa bajos y
medios. Un error comn en la correccin de una sobremor-
dida profunda es la intrusin anterior, ya que esconde los
incisivos maxilares por detrs del labio superior en la conver-
sacin normal. Por tanto, los incisivos maxilares se han de
mover en una direccin vertical que mejore su relacin con
el labio en reposo, lo que significa que se han de extruir en
ocasiones los incisivos superiores y corregir la sobremordida
con la intrusin de los inferiores. En pacientes jvenes la
correccin de la sobremordida se puede hacer favoreciendo
la extrusin de los dientes posteriores.
Otro error es crear una curva de los incisivos superiores recta
o incluso invertida en relacin a la curva del labio inferior.
El paralelismo correcto se consigue poniendo los centrales
0,5-1 mm ms largos que los laterales. Si la curva de sonrisa
del labio inferior es muy marcada se pueden recontornear los
bordes distoincisales de los centrales.
Implicaciones clnicas de los tipos de sonrisa altos. La
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sonrisa gingival se define como la exposicin de 2 mm o ms
de exposicin gingival con la sonrisa franca. En su mecanis-
mo biolgico estn involucrados el exceso vertical maxilar, la
capacidad de elevar el labio superior al sonrer y el exceso de
resalte o sobremordida. En estos pacientes el objetivo es la
intrusin activa de los incisivos maxilares. La intrusin se
puede combinar con tratamientos periodontales o quirrgi-
cos. La sonrisa gingival se puede eliminar con gingivectomas
o alargamientos quirrgicos de la corona. Estas tcnicas estn
indicadas en las erupciones pasivas alteradas, excesos de
mrgenes gingivales y coronas clnicas cortas. El tratamiento
de las sonrisas gingivales ms graves requiere la reposicin
maxilar superior quirrgica.
Con todo, hay que tener en cuenta que la sonrisa gingival no
se cuestiona tanto entre la gente de la calle como a escala
profesional. Adems, hay que recordar la cada gradual del
labio superior, por lo que es razonable aceptar una moderada
sonrisa gingival, especialmente en las mujeres.
Este es un artculo muy clnico, de aplicacin inme-
diata, que ensea a mirar mejor al paciente. El Dr.
Zachrisson detalla todos los aspectos que el profe-
sional ha de controlar a nivel de labios y dientes
anteriores para poder establecer un buen diagnsti-
co. Las normas para tomar las fotos en reposo y en
sonrisa para tener un buen registro son un ejemplo:
Para tomar la foto de reposo se instruye al paciente
a que diga Mississipi, que moje sus labios y abra
la boca ligeramente y/o que trague saliva y diga
N. Una vez comprobado que la exposicin de
incisivos refleja la posicin de reposo, se toma la
fotografa. Para fotografar la sonrisa se instruye al
paciente a ocluir ligeramente, que sonra y diga
cheee. Se comprueba que sea una sonrisa natural y
se toma la fotografa de sonrisa. La prctica de estos
ejercicios ayuda a que estas posiciones labiales sean
aceptablemente reproducibles.
Destaca el nfasis que el autor pone, como los otros
autores que se resumen en este nmero, en la
posicin de reposo labial para estudiar la cara. La
cantidad de informacin sobre los dientes, su posi-
cin con los labios y la dimensin vertical de los
maxilares es fundamental en el diagnstico y plan
de tratamiento. Tomar decisiones de tratamiento
valorando la cara cuando sonre y no cuando est
en reposo puede conducir a errores graves. Por
ejemplo, la sonrisa gingival puede reflejar un exceso
vertical maxilar en un paciente que precise una
impactacin maxilar. Sin embargo, la sonrisa gingi-
val puede estar presente en un paciente con cara
corta que tiene una dinmica de elevacin muscular
muy eficiente, como suele verse en las mujeres.
En este segundo paciente sera un error impactar el
maxilar. El diagnstico diferencial hay que estable-
cerlo en el anlisis de la cara con los labios en
reposo. Tampoco debemos olvidar la necesidad de
marcar los objetivos ortodncicos en funcin de la
edad as como el de individualizarlos en funcin del
tipo facial del paciente.
El anlisis de la cara en reposo y en animacin
permite al Dr. Zachrisson llamar la atencin sobre
otros dos aspectos fundamentales en la esttica
facial. La altura de los incisivos y caninos entre s ha
de ser diferente, de forma que al sonrer la lnea que
une el borde incisal de los dientes superiores sea
paralela al contorno superior del labio inferior. Las
sonrisas con los incisivos rectos no dan naturalidad
a la sonrisa sino que parecen envejecer al paciente.
Adems, la correccin de una sobremordida excesi-
va puede precisar, paradjicamente, de la extru-
sin de los incisivos superiores para que se vean en
reposo y, por supuesto, corregir esta relacin vertical
fundamentalmente con la intrusin de los inferiores.
Anlisis cefalomtrico de los tejidos blandos: Diagnstico
y plan de tratamiento de la deformidad dentofacial
Soft tissue cephalometric analysis: Diagnosis and treatment
planning of dentofacial deformity
Arnett GW, Jelic JS, Kim J, Cummings DR, Beress A, Macdonald
Worley C Jr, Chung B, Bergman R
Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 116: 239-53
Este artculo presenta una tcnica para el anlisis cefalom-
trico de los tejidos blandos.
Material y mtodos: Se realizaron las radiografas cefalom-
tricas de 46 modelos de raza blanca (26 mujeres y 20
hombres) que tenan Clase I natural y una cara equilibrada.
Estas radiografas se digitalizaron y se midieron para realizar
el anlisis cefalmtrico de los tejidos blandos (soft tissue
cephalometric analysis-STCA). Previo a las radiografas se
examinaron las caras de los modelos clnicamente (en posi-
cin natural de la cabeza, cndilos asentados en las fosas y
labios en reposo) para asegurar la fiabilidad de las medicio-
nes cefalomtricas.
Hay estructuras del tercio medio e inferior de la cara que no
se muestran en la radiografa estndar. Por esta razn, se
colocaron marcadores metlicos en el reborde orbital, malar,
base de la nariz, punto subpupilar y punto entre el cuello y
la garganta del lado derecho de los modelos. Con estas
estructuras marcadas se obtena la radiografa en las mismas
condiciones que el examen clnico.
Se estableci la lnea vertical verdadera (true vertical line-
TVL) que pasa por subnasale (Sn) y que es perpendicular a la
horizontal verdadera. Se marcaron en la cefalometra aque-
llos puntos de tejidos blandos y de estructuras duras impor-
tantes.
Resultados: Las mediciones de las radiografas proporcionan
un listado de valores medios y desviaciones estndar para
cada variable del perfil facial estudiada.
Implicaciones clnicas: Factores dentoesquelticos. Los que
puede controlar el ortodoncista son la posicin del incisivo
maxilar con el plano oclusal maxilar y la posicin del
incisivo mandibular con el plano oclusal mandibular. Lo que
controla el cirujano es el plano oclusal maxilar con TVL.
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Estructuras de los tejidos blandos. Se midieron los grosores
del labio superior, del inferior, de B a B, de Pog a Pog y de
Me a Me que alteran el perfil facial. El ngulo nasolabial y
del ngulo del labio superior reflejan la posicin del incisivo
superior y el grosor del tejido blando que cubre a estos
dientes, lo que es bsico si se ha de tomar la decisin de
extraer.
Longitudes faciales. Se valoran las longitudes de los labios
superior e inferior, espacio interlabial, tercio inferior labial y
altura facial total. Tambin incluyen la exposicin del incisi-
vo superior con el labio relajado, la altura maxilar (Sn a borde
incisal del incisivo central superior), altura mandibular
(borde incisal del incisivo central inferior a Me) y overbite.
Proyecciones sobre TVL. Son medidas anteroposteriores de
los tejidos blandos y representan la suma de la posicin
dentoesqueltica ms el grosor del tejido blando que los
cubre. Subnasale normalmente coincide con la lnea TVL,
pero en casos de retrusin maxilar hay que mover la TVL hacia
delante. Cuando se valoran las mediciones de, por ejemplo,
una retrusin maxilar hay que verificar las medidas con los
datos obtenidos en el anlisis clnico.
Valores de armona. Miden el equilibrio y la armona de la
estructura facial, que son un componente importante de
la belleza, ya que el equilibrio se determina por la posicin
relativa de un punto con respecto a los otros. Se examinan
cuatro reas de equilibrio: 1) Armona intramandibular: valo-
ra la proyeccin del mentn en relacin con el incisivo
inferior, labio inferior, punto B y punto cuello-garganta. 2)
Armona intermaxilar: controla el tercio inferior facial. Mues-
tra la relacin entre la base del maxilar (Sn) a mentn (Pog),
B a A y labio superior a labio inferior. Los factores dentoes-
quelticos como la angulacin del incisivo superior, del
incisivo inferior y del plano oclusal maxilar son los principa-
les determinantes de la armona intermaxilar, aunque el
grosor de los tejidos blandos tambin cuenta. 3) Reborde
orbital a la armona maxilar. Mide la posicin del reborde
orbital blando en relacin con el maxilar superior (OR- A)
y a la mandbula (OR- Pog) que valoran el tercio medio alto
de la cara con el equilibrio de los maxilares. 4) Armona total
facial que, mediante el ngulo facial (G- Sn- Pog), relacio-
nan el tercio superior, medio y el mentn. Tambin se
compara la frente (G) con el maxilar superior (G-A) y con
el mentn (G- Pog). La armona entre las diferentes partes es
independiente de la localizacin anteroposterior de la TVL.
Plan de tratamiento cefalomtrico (cephalometric treatment
plan-CTP).
El diagnstico generado por el STCA se utiliza como gua
para el plan de tratamiento cefalomtrico que se realiza en 7
pasos:
1. Corregir la inclinacin del incisivo inferior.
2. Corregir la inclinacin del incisivo maxilar. Una vez
corregidas estas inclinaciones se muestra el verdadero resalte
esqueltico sin compensaciones dentales.
3. Posicionar el incisivo superior. En sentido vertical ha de
estar a 4 o 5 mm por debajo del labio superior relajado.
Horizontalmente se coloca en funcin de los hallazgos clni-
cos (reborde orbital, pmulos, subpupila y contorno de la
base de la nariz) y de las mediciones cefalomtricas (grosor
del labio superior y ngulo del labio superior).
4. Autorrotacin de la mandbula hasta lograr 3 mm de
sobremordida. Si la autorrotacin deja al paciente en Clase I
nicamente se ha de operar el maxilar. Si la mandbula
queda en Clase II se precisa un avance y si queda en Clase
III un retroceso mandibular.
5. Mover la mandbula hacia delante o hacia atrs para
corregir el resalte.
6. Establecer el plano oclusal maxilar. El punto anterior del
plano es el borde del incisivo superior que se ha establecido
en el paso n. 3. El punto posterior del plano oclusal es la
vertiente de la cspide mesiovestibular del primer molar. Se
corrige bien el perfil cuando el punto posterior se mueve de
forma que el plano oclusal a la vertical verdadera tenga un
ngulo de unos 95 Pog', es normal con la TVL y el cambio
en la base de la nariz es adecuado.
7. Valoracin de la proyeccin del mentn y de su altura. La
posicin normal del Pog' a TVL es de 2,6 en mujeres y 3,5
en hombres. La posicin del mentn se ajusta o con una
mentoplastia de deslizamiento o con el cambio del plano
oclusal maxilar (al aumentar el plano oclusal disminuye la
proyeccin del mentn y viceversa). La altura de la snfisis es
de 56 mm para los hombres y de 48,6 mm para las mujeres.
Anlisis cefalomtrico de los tejidos blandos faciales
Cephalometric soft tissue facial analysis
Bergman RT
Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 116: 373-8
El propsito de este artculo es el de presentar un anlisis
facial basado en la radiografa cefalomtrica
Mtodos: El anlisis del atractivo facial se basa en una serie
de 13 puntos del tejido blando cefalomtricos, 2 puntos en la
mucosa labial y 1 punto que corresponde al borde incisal del
incisivo superior. Diversos factores que hay que tener en
cuenta influirn en los valores de los rasgos faciales: patrn
esqueltico, patrn dental, grosor de lo tejidos blandos,
origen tnico y cultural y diferencias por sexo y edad.
Normas individualizadas: Para optimizar el atractivo facial se
utilizan normas para definir los rasgos aceptables y para
establecer un rango de valores entre los que est la acepta-
bilidad. Estas normas son una gua. En ocasiones hay que
hacer excepciones en funcin de caractersticas faciales que
son rasgos familiares o tnicos. Entonces se ha de buscar la
solucin que mejor se adapta al paciente.
Angulo del perfil facial: Este ngulo conecta G'-Sn-Pog' y
tiene un valor de 168,7 4,1. Si el ngulo aumenta sugiere
un patrn dental y esqueltico de Clase III, retrusin maxilar,
dficit vertical maxilar y protrusin mandibular. Si, por el
contrario, el ngulo disminuye sugiere una Clase II por
protrusin maxilar, exceso vertical maxilar, retrusin mandi-
bular.
Proyeccin nasal: Se mide horizontalmente de Sn a la punta
de la nariz y su valor medio es de 15,5 2,8 mm.
Angulo nasolabial: Es el ngulo formado por la interseccin
del punto anterior del labio superior y columella con subna-
sale. Su valor medio es de 102 8. Este ngulo se puede
afectar mucho tanto por la ortodoncia como por la ciruga. El
ngulo nasolabial resulta til para evaluar la posicin antero-
posterior del maxilar.
Tercio inferior de la cara: Se mide desde la base de la nariz
hasta menton blando y siempre se ha de valorar con los
labios en reposo. El tercio facial inferior representa del 53 al
56% de la altura facial total (G'- Me').
Altura facial inferior: Se mide de subnasale a menton blando.
Lo importante es la proporcin y no la medida absoluta.
Longitud del labio superior: Se mide con el labio relajado
desde subnasal al punto inferior del labio superior y es de
20,1 1,9 mm en las mujeres y de 23,9 1,5 mm en los
hombres.
Grosor del labio superior: Se mide desde el borde del
bermelln al reborde interno del labio. El grosor medio es de
12 2 mm. Cuando el grosor del labio supera los 18 mm el
labio no sigue al incisivo superior. Cuando el grosor del labio
es menor de 12 mm el labio superior se mueve hacia atrs
cuando se retraen los dientes.
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Revista de revistas
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Contorno del surco maxilar: Este surco normalmente es una
curva suave que nos da informacin sobre la tensin del labio
superior. La tensin labial causa un aplanamiento del contorno
del labio, mientras que los labios flcidos acentan la curva.
El ngulo del surco maxilar se mide desde subnasale a A y
su valor medio es 136,9 10 mm.
Labio superior a la lnea subnasale-pogonion: El labio supe-
rior ha de estar por delante de esta lnea unos 3,5 1,4 mm.
Esta relacin es importante en el diagnstico y tratamiento de
ortodoncia. Los movimientos dentarios cambian la relacin
de los labios con la lnea Sn-Pog. Por ejemplo, se han de
evitar las extracciones que muevan los dientes y retraigan los
labios por detrs de esta lnea. El grosor del labio es un factor
en la respuesta al tratamiento de ortodoncia.
Borde del incisivo superior al borde inferior del labio supe-
rior: Es la distancia desde el borde inferior del labio superior
al borde incisal del incisivo maxilar. El rango normal es de 1
a 5 mm. Los pacientes con exceso vertical maxilar tienen una
distancia aumentada a menos que el labio superior sea corto.
Los dficit verticales maxilares tienen una distancia disminuida.
Espacio interlabial: Es la distancia entre el borde inferior del
labio superior y el borde superior del labio inferior. El rango
normal es de 2 2 mm. No ha de haber contraccin
muscular al cerrar los labios. Hay cuatro factores que deter-
minan este espacio: 1) altura esqueltica anterior, 2) protru-
sin dental, 3) longitud del labio y 4) postura del labio
(redundancia labial). Cualquiera de estos factores o cualquier
combinacin de ellos puede colaborar a tener un espacio
interlabial excesivo.
Distancia labio inferior-menton': Se mide desde el borde
superior del labio inferior al menton blando. La longitud en
promedio es de 46,4 3,4 mm para las mujeres y 49,9 4,5 mm
para los hombres. En reposo la relacin labio superior a labio
inferior ha de ser de 1:2.
Grosor del labio inferior: El grosor a nivel del bermelln del
labio es de 13 2 mm.
Contorno del surco mandibular: El contorno del surco man-
dibular es una curva suave que puede indicar tensin labial.
Se mide por el ngulo formado por el punto anterior del labio
inferior, el punto B' y el Pog' y su valor medio es de 122,0
11,7. Cuando tiene una curva muy pronunciada el labio
inferior est flcido y se suele ver en Clases II con dficit
vertical maxilar. Los incisivos abiertos, extruidos y un tono
labial pobre son factores que aumentan el surco. Cuando el
labio inferior est aplanado demuestra tensin de los tejidos
y se ve en las Clases III y en excesos verticales maxilares.
Labio inferior a la lnea subnasale-pogonion: Se mide desde
el punto ms anterior del labio inferior a la lnea Sn-Pog'. La
distancia ideal es de 2,2 1,6 mm por delante de la lnea.
La distancia del labio inferior a esta lnea ha de ser 1 mm
menor que la distancia del labio superior a la lnea.
B' a la lnea subnasale-pog'. El rango ideal es de 4 mm
1mm.
ngulo tercio inferior de cara-garganta: Es el ngulo entre la
lnea Sn-Pog' y la lnea de la garganta que tiene 100 7.
Es un ngulo crtico en las displasias faciales anteroposterio-
res. En los pacientes con ngulos obtusos no se puede reducir
la prominencia del mentn ni mover la mandbula hacia
atrs.
Longitud de la garganta: Es la distancia entre el punto
cervical (unin del cuello con la garganta) con la interseccin
de la lnea Sn-Pog' con la lnea de la garganta. El valor medio
es de 57 6 mm. Si esta distancia es corta est contraindi-
cada la retrusin de la mandbula y si es larga indica una
protrusin mandibular que s permite la retrusin de la
mandbula.
Hoja de valoracin y anlisis del tejido blando: La hoja de
valoracin del anlisis facial se utiliza para registrar si un
rasgo facial entra dentro del rango normal y debe mantenerse
o si est fuera de este rango y debe cambiarse.
Discusin: Para hacer del atractivo facial uno de los objetivos
de tratamiento el ortodoncista ha de valorar los rasgos de los
tejidos blandos. La esttica facial no se basa nicamente en
los tejidos duros. Las dimensiones de los tejidos blandos
varan como resultado del grosor del tejido, de la longitud del
labio y del tono postural. Por lo tanto, es necesario estudiar
el contorno del tejido blando para valorar de forma adecuada
la armona facial.
Cuando se mira el atractivo de una cara se ha de valorar la
calidad y la cantidad de los rasgos faciales. La calidad est
representada por la forma anatmica de los ojos, piel, cabe-
llo, labios y dientes. Todos estos componentes de la cara
junto a la textura de la piel y el cabello constituyen los
aspectos ms importantes del atractivo de una cara. La
cantidad est representada por el tamao y disposicin de las
partes: pmulos, rebordes orbitales, nariz, labios y mentn.
Estas medidas cuantitativas son la gua para hacer los cam-
bios ortodncicos y quirrgicos que mejoren estas caracters-
ticas faciales. El anlisis de los tejidos blandos representa un
conjunto de medidas cuantitativas de los rasgos faciales que
nos sirve para hacer una valoracin ms ajustada de las
necesidades individuales de tratamiento del paciente.
El propsito de estos dos trabajos es el de propor-
cionar una cuantificacin de diferentes variables del
perfil facial que ayude en el diagnstico y plan
de tratamiento de los pacientes de ortodoncia y de
ciruga ortogntica.
La cefalometra tomada en posicin natural de la
cabeza, cndilos en sus fosas y labios relajados
permite obtener unos valores medios en caras arm-
nicas que sirvan de gua para analizar a los pacien-
tes. Son las normas cefalomtricas de tejidos duros,
dientes y huesos, las clsicas que tanto sirvieron en
su momento para concretar los problemas y planifi-
car los tratamientos.
Ahora disponemos tambin de normas cefalomtri-
cas de los tejidos blandos. Cuando se conocen los
rasgos de los tejidos blandos y su valor normal se
puede disear un plan de tratamiento dirigido a
normalizar esos rasgos para cada individuo. Las
normas sirven de guas para calcular los cambios
necesarios y proporcionan ms exactitud en el diag-
nstico y la posibilidad de tratamientos ms previsi-
bles.
Con todo, ambos trabajos insisten en que este diag-
nstico radiogrfico debe hacerse conjuntamente
con el anlisis facial. Observar y cuantificar los
rasgos negativos y pensar a partir de ah los cambios
necesarios o, en otras palabras, integrar la correc-
cin oclusal con el equilibrio de los tejidos blandos.
Otra aportacin interesante de estos artculos es el
comentario clnico sobre el comportamiento de los
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tejidos blandos en funcin de sus caractersticas y
de los posibles movimientos con ortodoncia o ciru-
ga que se les puede aplicar.
Es de especial inters leer con atencin el anlisis
de los labios en sentido vertical y anteroposterior o
de los surcos maxilar y mandibular. Esta zona de la
cara tiene una implicacin directa sobre nuestro
trabajo como ortodoncistas.
Bergman en su artculo de corte ms ortodncico
indica que para predecir la respuesta de los tejidos
blandos al tratamiento el ortodoncista ha de enten-
der el comportamiento de estos tejidos en relacin
con los cambios ortopdicos, ortodncicos y ha de
tener en consideracin el crecimiento y desarrollo
de los rasgos faciales.
En su trabajo muestra los cambios que acompaan
al crecimiento que, por motivos de espacio, no
aparecen en este resumen.
Tambin destaca, desde una perspectiva ms quirr-
gica, el plan de tratamiento cefalomtrico (CTP)
ortodncico-quirrgico de Arnett et al. que permite
hacer una previsin de tratamiento sencilla y clara.
Por ltimo, un comentario sobre un aspecto muy
clnico, muy sutil, que seala Bergman en su artcu-
lo (y Arnett en sus conferencias y cursos) al distin-
guir entre los rasgos faciales cuantitativos y los
cualitativos.
Lo que como profesionales podemos modificar son
los cuantitativos, es decir, aumentar o disminuir un
rasgo anatmico. Pero no podemos modificar en
nuestros pacientes la calidad del pelo, del cutis, el
color de los ojos o su expresin. Estos rasgos, esta
calidad, tambin la hemos de tener presente en nues-
tra idea de cmo ser el resultado de tratamiento.
Como conclusin, la lectura de estos artculos re-
fuerza la conviccin de que se necesita valorar la
cara del paciente antes de realizar cualquier otro
anlisis diagnstico. Todos los autores coinciden en
mirar la cara en posicin natural y los labios relaja-
dos (junto a una posicin asentada de los cndilos).
Aunque los trabajos de Arnett et al. y de Bergman se
refieren al perfil de los tejidos blandos no debemos
olvidar, como indica Epker en su tratado sobre
deformidades dentofaciales, que lo ms importante
de una cara es su visin de frente, porque es lo que
uno se ve en el espejo.
En el proceso diagnstico, para ampliar los registros
diagnsticos de uso ms habitual, cada vez ser ms
frecuente el uso de imgenes de vdeo. De esta
manera podremos disponer del registro de la din-
mica facial de nuestros pacientes que nos ayudar
en el diagnstico y en la explicacin del plan de
tratamiento.
La esttica de los tejidos blandos es, sin duda, uno
de los factores, quiz de los ms importantes, que
reflejan el resultado de nuestro tratamiento. Pero los
tejidos blandos, como reflejan estos artculos, son
tambin una de nuestras grandes limitaciones.
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