OLIVEIRA, J. A. M., PASSOS, E. A implicao de servios de sade mental no processo de desinstit cionali!ao da lo c ra em Ser"ipe. Viv#ncia $%atal&. , v.', p.

()* + (,), (--,. A IMPLICAO DE SERVIOS DE SADE MENTAL NO PROCESSO DE DESINSTITUCIONALIZAO DA LOUCURA EM SERGIPE: UM PROBLEMA CLNICO-POLTICO

./e involvement o0 alternative mental /ealt/ services in t/e process o0 deinstit tionali!ation o0 mental disease in Ser"ipe1a pro2lem clinic+politic. A tores1 Joana An"3lica Macedo Oliveira Mestre em Psicolo"ia 4 5rea de pes6 isa Est dos da S 27etividade8S 27etividade e 9l:nica 4 ;niversidade <ederal <l minense $;<<&. E+mail1 7oanamacedo(--(=>a/oo.com.2r Ed ardo ?enri6 e Passos @o tor em Psicolo"ia 4 5rea de Pes6 isa Est dos da S 27etividade8S 27etividade e 9l:nica 4 ;niversidade <ederal <l minense $;<<&. Pro0essor Ad7 nto do @epartamento de Psicolo"ia da ;niversidade <ederal <l minense $;<<&. E+mail1 e.passos=s peri".com.2r Res mo A partir da eAperi#ncia em dois 9aps na cidade de Araca7 $SE&,

o27etivamos disc tir a implicao destes servios de sade mental no processo de desinstit cionali!ao da lo c ra. .omamos este cenBrio local no conteAto mais amplo da pol:tica de sade mental 2rasileira em se pro7eto de eAtino pro"ressiva dos manicCmios, constr indo servios s 2stit tivos ao /ospital psi6 iBtrico. Ressaltamos 6 e nestes novos dispositivos de ateno em sade

mental /B riscos de prod o de e0eitos to perversos 6 anto a6 eles constit :dos no manicCmio. Veri0icamos 6 e certas prBticas, em l "ar de desinstit cionali!ar a lo c ra, podem criar eAist#ncias capt radas Da c3 a2ertoE $@ele !e, '**(& 6 e precisaro da in0inita t tela dos pro0issionais do controle. %esta perspectiva, entendemos 6 e a proposta da l ta antimanicomial deve estar sendo pro2lemati!ada no 6 e se re0ere aos e0eitos prod !idos no processo de desinstit cionali!ao da lo c ra. Palavras+c/ave1 cl:nica, pol:tica, sade mental. S mmar>

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/ealt/ services in t/e process o0 deinstit tionali!ation o0 mental disease. O r 0oc s o0 anal>sis are tFo 9aps $State Ps>c/o+social 9enters& located in Araca7 , in t/e nort/east o0 Gra!il. He s/all 2e considerin" t/is local settin" Fit/in t/e 2roader conteAt o0 Gra!ilian 0ederal /ealt/ policies devoted to t/e pro"ressive eradication o0 as>l ms and t/eir replacement Fit/ alternative services. One o0 t/e concl sions Fe /ave come to is t/at in t/ese neF sites o0 mental /ealt/ care t/ere are risIs o0 as perverse e00ects as t/ose prod ced in t/e as>l ms. He /ave noticed t/at certain practices, instead o0 deinstit tionali!in" mental disease, tend to imprison li0e Jin t/e open airJ $@ele !e, '**(&, creatin" t/e permanent need 0or s rveillance 2> controllin" a"ents. <rom t/is perspective, Fe nderstand t/at anti+as>l m str ""le proposals s/o ld 2e pro2lemati!ed as re"ards t/e e00ects res ltin" 0rom t/e process o0 deinstit tionali!in" mental disease. KELHOR@S1 clinicM politicsM mental /ealt/

ANLISE DE SEVIOS SUBSTITUTIVOS DE SADE MENTAL NO ESTADO DE SERGIPE:UM PROBLEMA CLNICO-POLTICO

Em Ser"ipe, a ateno a pessoas com pro2lemas de sade mental esteve, por m itos anos, vinc lada a ma estr t ra 0ortemente manicomial. ?B sempre di0ic ldades para implantar ma pol:tica de sade mental 6 e este7a em consonNncia com diretri!es constit :das no processo da Re0orma Psi6 iBtrica, 6 ando /B a ins 0ici#ncia de rec rsos / manos dispon:veis para tra2al/ar dentro de ma nova perspectiva de ateno e "esto em sade mental. %o momento inicial de implantao da rede em sade mental em Ser"ipe, /avia, no disc rso de al" ns pro0issionais da Brea, a indicao de 6 e, em %ossa Sen/ora da OlPria, m nic:pio do serto ser"ipano, as condiQes de eAist#ncia, o se7a, a sit ao de seca, a po2re!a, os casamentos consan"R:neos, a a s#ncia de ma pol:tica de plane7amento 0amiliar estavam prod !indo m nmero cada ve! maior de pessoas consideradas em sit ao de Dso0rimento mentalE. Esta avaliao 0e! com 6 e al" ns pro0issionais criassem a O%O L ! do Sol. Em '**) essa O%O crio o pro7eto L ! do Sol, am2 latPrio de sade m p2lico diversi0icado, como mental e o0icina terap# tica 6 e atendia a

crianas, adolescentes e ad ltos com di0erentes tipos de necessidades em sade p2lica, se7am elas mentais, 0:sicas, como as vis ais, a ditivas etc. A cada dia, constatBvamos 6 e o nmero de s Brios a mentava verti"inosamente nestes dispositivos 6 e iniciavam o processo de criao de servios s 2stit tivos ao /ospital psi6 iBtrico. ?avia ma deciso pol:tica, na "esto de sade p2lica, em Ser"ipe, de iniciar tal processo, tendo sido reali!ado m mapeamento na re"io, para identi0icar pessoas 6 e tivessem al" m tipo de di0ic ldade identi0icada pelo

disc rso especialista como necessidades DespeciaisE se7am elas 0:sicas o mentais. Podemos a0irmar 6 e, nesse momento, os campos da sade p2lica e da sade mental se s perp n/am de tal maneira 6 e os limites imprecisos entre estes dom:nios no permitiam a delimitao do pro7eto cl:nico+pol:tico dos servios s 2stit tivos em 0ase de criao. %o eram claros os crit3rios para de0inir o o27eto das prBticas em sade mental. Podemos di!er 6 e, diante da realidade social de ma pop lao com mltiplas demandas, no sP no campo da sade, se tratava de atender esta pop lao c 7o desamparo estB na ordem do dia e no di! respeito apenas T realidade de al" ns des0avorecidos, mas 0a! parte da paisa"em s 27etiva do l "ar. Assim, a implantao de servios s 2stit tivos de sade mental 0 nciono como "rande atrativo na medida em 6 e o0erecia c idados em sade tais como alimentao, atendimento m3dico, psicolP"ico, odontolP"ico, peda"P"ico e de servio social. %esse sentido, no 0oi di0:cil 0omentar ma proc ra macia pelo Pro7eto L ! do Sol. U ase todos 6 eriam pertencer T Descolin/aE do pro7eto, como 0ico con/ecida na re"io. 9a2e interro"ar o 6 e esta Descolin/aE estava ensinando e mais, o 6 e nPs en6 anto t3cnicos a"entes da Re0orma Psi6 iBtrica estBvamos constit indo na6 ele espao. @eve+se destacar 6 e o considerBvel nmero de s Brios eAi"i m a mento do valor no 0inanciamento para man teno dos para atendimentos. A partir desse momento, a "esto do servio se mo2ili!o pro7eto L ! do Sol em 9aps I. Em (--(, 0inalmente, o 0eito /erPico 0ora reali!ado1 o pro7eto se trans0ormava em 9aps L ! do Sol. Entretanto, com a 7 sti0icativa de 6 e al" ns s Brios no estavam preparados para rece2er DaltaE e de 6 e no /avia o tros espaos da rede para onde encamin/B+los, a "esto do 9aps decidi contin ar acol/endo os anti"os s Brios 6 e passariam a conviver na instit io com os novos s Brios encamin/ados ao 9aps em 0 no do se 6 adro cl:nico em sade mental. Al" ns desses anti"os s Brios 7B pertenciam ao servio /B mais

atender Ts eAi"#ncias m:nimas da portaria MS SSV8(--(' a 0im de trans0ormar o

de cinco anos. ?avia ma c lt ra instit cional, por parte da "esto e da e6 ipe t3cnica, de valori!ao dos anti"os s Brios. Estes "o!avam de al" ns privil3"ios como participao em c rsos, via"ens, passeios, presentes, m itos deles tendo sido orientados nos se s processos de aposentadoria. Estes D2ene0:ciosE eram distri2 :dos a m pe6 eno "r po de s Brios, 0icando a "rande maioria privada destas aQes 6 e apareciam como re"alias. Os anti"os 0ormavam m "r po seleto 6 e tocava e cantava em todas as atividades em 6 e o 9aps se apresentava, c mprindo, desta maneira, ma a"enda semanal intensa. O "r po era composto por pessoas com necessidades vis ais e motoras. E, se considerarmos o desamparo social, podemos di!er 6 e todos, ali, estavam em sit ao de so0rimento. .ais s Brios no sP carre"avam a memPria da instit io, mas tam23m 0 ncionavam como testem n/a viva do s cesso do 9aps. Eram eAi2idos como tro03 s em eventos m nicipais, re"ionais e nacionais. Os Ddesvent radosE meninos do serto ser"ipano o os Ddoidin/osE do pro7eto L ! do Sol, nome art:stico pelo 6 al 0icaram re"ionalmente con/ecidos, eram apla didos pelo Grasil. 9onse" iam a visi2ilidade il minada pela 0ora da L ! do Sol, ainda 6 e para isso tivessem 6 e ad6 irir, a contrapelo, o estat to de doentes mentais. O 6 e, en0im, estBvamos constr indo de cidadania e de a !"n"#ia na6 ele l "ar, conceitos to centrais na 2ase do movimento da Re0orma Psi6 iBtricaX O tra 6 esto 6 e "erava constantes 6 estionamentos e tensionamentos no servio era o sistema de re"alias distri2 :das tam23m entre t3cnicos e 0amiliares, o2edecendo a crit3rios po co claros. Al" ns t3cnicos eram 2ene0iciados com /orBrios red !idos, "rati0icao salarial, c rsos de aper0eioamento, via"ens. JB entre os 0amiliares, apenas al" ns rece2iam cesta 2Bsica, ro pas, rem3dios, podendo tam23m participar de c rsos e via"ens. .odos esses 0atores "eravam ma insatis0ao entre s Brios, t3cnicos e 0amiliares, o 6 e permiti a a0irmao da necessidade de constr o de espaos coletivos de disc sso e deli2erao acerca das prBticas de ateno e "esto no servio. Inicio +se ma eAperi#ncia de "esto coletiva na e6 ipe t3cnica em

parceria com s pervisores do estB"io em sade mental do c rso de psicolo"ia da ;niversidade <ederal de Ser"ipe. Apesar do in:cio do processo de "esto coletiva, pro2lemas do cotidiano do servio se imp n/am como enormes desa0ios. O servio atendia crianas, adolescentes e ad ltos e"ressos o no de /ospitais psi6 iBtricos e com di0erentes tipos de necessidades em sade p2lica. Entretanto, o 9aps se6 er poss :a m espao ade6 ado para atender se s anti"os s BriosM as depend#ncias do servio eram apertadas, sem il minao e ventilao. .odo am2iente apresentava paredes midas, in0iltraQesM al" mas Breas eAalavam m 0orte odor de mo0o. Era m ito di0:cil desconstr ir as relaQes manicomiais na6 elas condiQes de ateno e de "esto. O tro aspecto 6 e di0ic ltava o atendimento dessas d as clientelas no mesmo espao di! respeito aos rec rsos / manos da instit io, em2ora a 6 antidade de t3cnicos contratados 0osse s perior ao eAi"ido pela Portaria MSSSV8(--(. EAistia ma desi" al distri2 io de car"a /orBria entre os pro0issionais, 0icando a maior parte das atividades so2 a responsa2ilidade dos pro0issionais de n:vel m3dio c/amados de Do0icineirosE. Estes 0icavam responsBveis por Y-Z das atividades desenvolvidas com os s Brios nas o0icinas de al0a2eti!ao, pint ra, cerNmica, 2ordado, 2raile, papel, teatro, msica, dana, /orta e c linBria, assim como nos momentos de recreao, atividades 0estivas, passeios, 7o"os etc. A or"ani!ao das relaQes de tra2al/o se 0a!ia de modo verticali!ado, eAistindo dois "r pos pro0issionais m ito 2em de0inidos1 de m lado estavam os especialistas, o se7a, os t3cnicos de n:vel s perior 6 e se responsa2ili!avam, de direito, por todas as atividades do servio, em2ora nem sempre estivessem diretamente reali!ando+as. @o o tro lado, 0icavam os Dtra2al/adores 2raaisE 6 e c mpriam ordens m ito 2em de0inidas. <a!iam parte desta cate"oria os pro0issionais de n:vel m3dio, t3cnicos de apoio da se" rana, limpe!a e co!in/a. ;ma sit ao analisadora se presenti0ico 6 ando os s Brios e"ressos ma sit ao de de /ospitais psi6 iBtricos comearam a ser admitidos. Oero +se

pNnico entre os pro0issionais de n:vel m3dio. Eles estavam com m itos receios de

lidar com

s Brios identi0icados como DpsicPticosE, pois no se consideravam

preparados para atender a esse tipo de clientela. O viam, 0re6Rentemente, de al" ns especialistas 6 e eles no eAerciam c idado, mas estavam ali para ensinar e entreter os s Brios da eAtinta Descolin/aE. Entretanto, a eAi"#ncia a"ora seria o tra1 era preciso, acima de t do, c idar se" ndo as diretri!es em sade mental do Minist3rio da Sade. Em (---, a O%O L ! do Sol crio o 9aps I Art r Gispo do RosBrio para atender pessoas ad ltas, e"ressas o no de /ospitais psi6 iBtricos em ma das Breas mais po2res na peri0eria da cidade de Araca7 . O servio rece2ia pessoas 6 e eram encamin/adas pelos am2 latPrios de sade mental, pelo <S< $pro"rama de sade da 0am:lia& e por encamin/amento espontNneo procedente da com nidade. %esta 0ase de implantao do servio, os crit3rios de admisso dos s Brios no estavam de0inidos, 2astava ter mais de 'Y anos e estar em m 6 adro 6 e caracteri!asse atendimento psi6 iBtrico. A a s#ncia de crit3rios de0inidos para admisso dos s Brios prod !i dependentes 6 :micos. Este 0ato coloco admitia 6 ase o triplo disso. %este mesmo per:odo tam23m 0oi criada, por essa mesma O%O, a resid#ncia terap# tica Raio de Sol, m servio destinado a pacientes 6 e /a2itavam /B mais de trinta anos no ?ospital Psi6 iBtrico p2lico Oarcia Moreno, locali!ado em %ossa Sen/ora do Socorro, m nic:pio circ nvi!in/o de Araca7 . Em '*Y), 6 ando o nico /ospital psi6 iBtrico p2lico da cidade, o Ada to Gotel/o, 0oi 0ec/ado por 0alta de condiQes m:nimas de atendimento, se s pacientes 0oram trans0eridos para o /ospital Oarcia Moreno. ApPs o 0ec/amento do Ada to Gotel/o, "rande parte do contin"ente de internao do estado de Ser"ipe passo a ser diri"ido para d as cl:nicas partic lares eAistentes em Araca7 , 0a!endo+as crescer verti"inosamente. [ interessante 0risar 6 e a maior parte da clientela destas cl:nicas 3 composta por pacientes do S;S, "eralmente m contin"ente de s Brios 6 e s Brios do @S.8AI@S e no tin/am per0il re6 isitado para 9aps I, como os

m pro2lema, o 9aps apresentava,

inicialmente, ma estr t ra dimensionada para cerca de )- pessoas, entretanto

pessoas po2res advindas no sP da peri0eria da cidade de Araca7 , mas de todo o estado. Ainda neste mesmo ano, o psi6 iatra presidente da O%O 6 e "eria todos esses servios 0oi nomeado para o car"o de coordenador de Sade Mental, Pr"o "estor das aQes em sade mental em Ser"ipe. ApPs s a nomeao, inicio +se m processo de constr o de vBrios 9aps por todo o estado. r"#ncia, corre +se o peri"o da ma ma implantao apressada 0rente T necessidade de Entretanto, nesse processo 0orado pela reali!ao de

disc sso mais ampla de pol:ticas de sade mental pact adas com os di0erentes atores implicados1 s Brios, pro0issionais e 0amiliares. %o decorrer do processo de implantao da rede de sade mental, tanto a m nicipal $Araca7 & 6 anto a estad al, d rante m certo per:odo, o 9aps L ! do Sol e o 9aps Gispo do RosBrio 0oram tomados como re0er#ncia no processo da Re0orma Psi6 iBtrica re"ional por terem sido servios pioneiros nesta 0orma de assist#ncia. %esse momento inicial de constit io do plano da rede p2lica de sade mental, al" mas 6 estQes emer"em nos in6 ietando 2em como levando+nos a considerar necessBria a pro2lemati!ao do processo de desinstit cionali!ao da lo c ra. O #"$i#%n!" da R%&"'#a P(i) i*!'ica +a'a a,-# d"( %(+%cia,i(#"( [ 2em verdade 6 e os pro7etos de Re0orma Psi6 iBtrica, ao n:vel m ndial, no podem ser tomados como processos /omo"#neos. 9ada pro7eto 3 constit :do de 0orma di0erenciada, dependendo do conteAto social, /istPrico, pol:tico e econCmico de cada re"io e de cada pa:s. ?B, no entanto, ma 6 esto 6 e atravessa e0etivamente estas di0erentes eAperi#ncias, demarcando os pro7etos de Re0orma Psi6 iBtrica. .rata+se da 0orma como cada realidade lida com o processo prBtico e tePrico da desinstit cionali!ao, conceito este 6 e so0re derivas importantes no campo mais "eral da Re0orma Psi6 iBtrica. Em o tras palavras, consideramos 6 e a deciso pol:tica pela desinstit cionali!ao prod !i envolvem as instit iQes contedos di0erenciados de acordo com as Veri0icamos 6 e as propostas estrat3"ias 6 e 0oram adotadas para o en0rentamento prBtico das 6 estQes 6 e manicomiais.

desenvolvidas nos Estados ;nidos, <rana e In"laterra privile"iaram a criao de servios assistenciais na com nidade, deslocando o c idado em sade mental at3 ento reali!ado no /ospital psi6 iBtrico. O en0ra6 ecimento da instit io manicomial deveria s r"ir como conse6R#ncia o2ri"atPria $GARROS, '**W&. @e acordo com AMARA%.E $'**V&, o disc rso da desinstit cionali!ao, nascido dos pro7etos de psi6 iatria preventiva e com nitBria, reali!a ma cr:tica ao sistema psi6 iBtrico centrado na assist#ncia /ospitalar, entretanto no 6 estiona a nat re!a do sa2er psi6 iBtrico. %a prBtica, tais eAperi#ncias contin am a le"itimar o paradi"ma tradicional da psi6 iatria, a0irmando a validade de se s princ:pios, ao apoiar+se no press posto de 6 e a Re0orma implicaria apenas a correta aplicao do sa2er 2em como das t3cnicas psi6 iBtricas. %este sentido, a Re0orma Psi6 iBtrica se 0aria pelo rearran7o de t3cnicas e cond o administrativa. Os processos de desinstit cionali!ao derivados das re0ormas de 2ase preventiva e com nitBria consistem, por m lado, em medidas saneadoras e racionali!adoras, tais como na dimin io de leitos e do tempo m3dio de perman#ncia /ospitalar, no a mento do nmero de altas e na criao de servios intermediBrios. Por o tro, a desinstit cionali!ao estB a: "arantida pela implantao de ma rede de servios e aQes de c n/o sanitBrio e com nitBrio 6 e deveriam interceder no desenvolvimento das doenas. %a perspectiva cr:tica de AMARA%.E $'**V&, a desinstit cionali!ao americana 0oi diri"ida, principalmente, para o27etivos administrativos, como a red o de c stos de assist#ncia para os co0res p2licos, e menos para a trans0ormao da 0orma de assist#ncia. Partindo de o tra perspectiva, os italianos apostaram no 6 estionamento da lP"ica e do 0 ncionamento do manicCmio, criando condiQes para a s a desmonta"em. .al post ra prod !i e0eitos decisivos na desconstr o do tratamento asilar e, sim ltaneamente, na constr o de servios s 2stit tivos e territoriais. Assim, os psi6 iatras inovadores italianos en0ati!aram 6 e a psi6 iatria nascida de re0ormas reali!adas por o tros pa:ses 0ali , se7a no o27etivo

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de s perar a cronicidade, se7a no o27etivo de li2erar+se de s a 0 no de coao e internao $RO.ELLI, <M LEO%AR@IS O.AM MA;RI @IA%A, '**-&. %esse sentido, o primeiro passo da desinstit cionali!ao italiana 0oi desmontar a lP"ica do tratamento em sade mental assentado na relao pro2lema+sol o, ren nciando a concentrar se s es0oros na 2 sca de sol o o da c ra. Re7eitar essa sol o convencional possi2ilito ma m dana de perspectiva 6 e atin"e o con7 nto das aQes e

interaQes instit cionais. %o se trata mais de estar diante de m pro2lema dado em relao ao 6 al se 0orm lam propostas e 2 scam+se sol Qes. Ao contrBrio, a6 i se estB implicado com o con0ronto de respostas cient:0icas, terap# ticas, normativas e or"ani!ativas 6 e se a tole"itimaram como sol Qes racionais. A desinstit cionali!ao operacionali!ada neste processo desloca o 0oco de anBlise da etiolo"ia da doena para analisar as prBticas disc rsivas e no disc rsivas em sade mental em s as 0ormas instit :das e tomadas como Dnat raisE. Assim, a direo desse processo 3 ma interveno prBtica 6 e remonta a cadeia de determinaQes normativas atrav3s das 6 ais o Ddoente mentalE 0oi constit :do, ass mindo a s a at al 0orma de eAist#ncia e eApresso. %esta perspectiva, a terap# tica no 3 eAperimentada como 2 sca da Dc raE, mas como m con7 nto de estrat3"ias indiretas 6 e en0rentam o pro2lema em 6 esto atrav3s de m perc rso cr:tico so2re os modos de ser do prPprio tratamento. Se o 0oco de anBlise deiAa de ser a doena e torna+se a eAist#ncia dos pacientes e s a relao com o corpo social, a desinstit cionali!ao serB o processo cr:tico+ prBtico para a reorientao de todos os elementos constit tivos da instit io. %a perspectiva de RO.ELLI, <M LEO%AR@IS O.AM MA;RI @IA%A $'**-&, /B ma m dana de paradi"ma na medida em 6 e se prod ! m desvio da 2 sca da Dc raE para a pro2lemati!ao da criao da vida, da socia2ilidade, da tili!ao dos espaos coletivos. %o entanto, essa desconstr o sP serB prod !ida atrav3s da eliminao dos meios de conteno, resta2elecimento da relao do indiv:d o com se prPprio corpo, reconstr o do direito e da capacidade da palavra, li2erao dos sentimentos, restit io dos direitos civis, eliminao da coao, das t telas 7 r:dicas, eliminao do estat to da

''

peric losidade.

l ta

pela

e0etivao

dessas

m danas

coloca

desinstit cionali!ao como socia2ilidade.

m processo cr:tico, voltado ao reposicionamento

s 27etivo de 6 em tem a s a eAist#ncia comprometida por condio de As lem2ranas de %I959IOM AMARA%.E \ GARROS, @. $(--)&, ressaltam a importNncia da in0l #ncia da Re0orma italiana at ali!ada nas con0er#ncias reali!adas por Gasa"lia no Grasil. As disc ssQes s scitadas nestes encontros prod !iram a2ert ra de camin/os 6 e nos a7 dariam na constr o de diretri!es para o nosso processo de Re0orma Psi6 iBtrica e, conse6Rentemente, para a constit io do movimento de desinstit cionali!ao. A compleAidade e densidade de s as proposiQes convidavam T inveno de di0erentes 0ormas para lidar com a eAperi#ncia das pessoas 6 e esto vivenciando m momento de di0ic ldade 6 e 3 codi0icado por 6 esto. .rata+se de 6 estionar as relaQes manicomiais de poder e de sa2er $prBticas disc rsivas e no disc rsivas& 6 e no se restrin"em apenas ao manicCmio, mas 6 e reprod !imos a tomaticamente com o Bli2e de 6 e estamos c idando, 6 ando, na realidade, estamos eAercendo c stPdia e controle. Ao narrar os diversos momentos de s a prBtica, Gasa"lia nos propQe ma pro0 nda trans0ormao nas 0ormas de pensar e de a"ir em relao Ts pessoas denominadas como Dlo casE. A anBlise da realidade manicomial revelo 6 e no eAiste terap# tica em relaQes de desi" aldade, sem reciprocidade entre os t3cnicos e as pessoas internadas, entre estas e se s 0amiliares. Por isso, GASAOLIA $'*Y) ap d %I959IOM AMARA%.EM GARROS, @., (--)& colocava r"#ncia de se criar m novo sentido para o processo de c idar. ;m sentido 6 e si"ni0icasse Destar comE, Dpreoc par+se comE e Doc par+se deE. .ais movimentos sP podem ser prod !idos a partir de m DencontroE, al"o 6 e se passa 6 ando estamos em relao com o Do troE. %o calor desse movimento, Gasa"lia a0irmava a constr o de cidadania, a tonomia, li2erdade, criao de pro7etos de vida, sem ne"ar as relaQes de poder e a necessidade de a"ir nas contradiQes do real. Essa m dana na 0orma ma relao de sa2er8poder a ser posta em

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de interveno e via2ili!ao desses processos prod !i

ma m dana no papel se7a, de

do t3cnico, criando, nele, a necessidade de trans0ormao social, o manicCmio. @esta 0orma, a desinstit cionali!ao 3

operar no territPrio e criar instit iQes 6 e e0etivamente possam s 2stit ir o m processo prBtico+cr:tico compleAo 6 e implica a ne"ao das teorias e dos valores 6 e se concreti!aram no manicCmio e, ao mesmo tempo, a criao de novas realidades. %esses encontros, Gasa"lia en0ati!ava a necessidade de penetrar na cidade, reinscrever os pro2lemas das pessoas internadas em s a dimenso eAistencial para prod !ir novas instit iQes, s perando as da viol#ncia. A re+ inscrio do pro2lema da sade mental no conteAto da Re0orma Psi6 iBtrica press pQe, portanto, a aposta em m paradi"ma 3tico+est3tico+pPl:tico 6 e reorienta a cl:nica. Se" ndo O;A..ARI $'**-&, este paradi"ma direciona a cl:nica para a criao de territPrios eAistenciais en6 anto o tras possi2ilidades de vida, criando valores implicados com ma relao in3dita com o meio am2iente, com o social e com novas maneiras s 27etivas de a0etar e ser a0etado. %o Grasil, o movimento de desinstit cionali!ao vem se proli0erando por vBrios campos do cenBrio social1 o campo tePrico+conceit al, 6 e en"lo2a a desconstr o da epistemolo"ia psi6 iBtricaM o campo t3cnico+assistencial, voltado para a criao de servios e prBticas de acol/imento, c idados, associado tam23m T constr o de espaos de socia2ilidadeM o campo 7 r:dico+ pol:tico, responsBvel pelo eAerc:cio de cidadania dos s 7eitosM e o campo socioc lt ral, 6 e comporta as noQes presentes no ima"inBrio social relacionadas T lo c ra, 2 scando trans0ormar, a partir das prBticas sociais, a 0orma de lidar com a di0erena $AMARA%.E, '***&. ALVEROA \ @IME%S.EI% $(--)& consideram primordiais para o processo de desinstit cionali!ao tanto a proposta dos pro7etos terap# ticos ancorados na id3ia de cidadania e a tonomia do lo co, 6 anto o deslocamento do modelo de ateno centrado no manicCmio para dispositivos territoriais e s 2stit tivos de ateno T sade mental. Esta tam23m 3 a posio de LEAL $(--'& 6 e sit a a a tonomia como m vetor de desta6 e para a Re0orma Psi6 iBtrica. A prod o

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de a tonomia s 2stit i, no conteAto da Re0orma, a anti"a noo de c ra, sendo considerada o aspecto mais importante 6 e o tratamento deve constr ir. Sa2emos como, no pro7eto da modernidade, a emer"#ncia de m s 7eito a tCnomo e cidado estava condicionada T constit io de m pensamento re"ido por leis racionais 6 e, paradoAalmente, de0inia como incapa! os desviantes desse pro7eto, encla s rando so2 a 3"ide do especialismo as v:timas da desra!o consideradas impossi2ilitadas de 7 l"ar o de escol/er. 9a2e, portanto, interro"ar de 6 e cidadania e de 6 e a tonomia estB se 0alando 6 ando tomamos tais conceitos como metas para o processo de desinstit cionali!ao. %a concepo dos a tores citados, trata+se de ma l ta pela emancipao pessoal, social e c lt ral. %en/ m desses aspectos, no entanto, estB "arantido de sa:da, essas l tas sendo e0eito de m processo de prod o de novas 0ormas de viver, de a0etar e ser a0etado pelo o tro em 6 e a lo c ra deiAa de ser m 0enCmeno totalmente eAterior a nPs. %esse sentido, apostamos na trans0ormao de sintomatolP"ica da doena mental para transdisciplinaridade. %o se trata a6 i de mais ma a2orda"em ma atit de cl:nico+pol:tica de m tipo de especialismo do

campo da cl:nica, mas de m modo de desi"nar o estat to da eAperimentao cl:nica 6 e se dB a partir de ma Datit de limiteE, onde 7B no podemos separB+la da pol:tica, da arte e da 0iloso0ia. Entendemos a eAperimentao cl:nico+pol:tica em s a d pla 0ace1 eAerc:cio cr:tico do instit :do e eAperi#ncia de crise $PASSOSM GE%EVI@ES, (--'&. Em ma primeira acepo, a anBlise cr:tica do instit :do revela a dimenso pol:tica da cl:nica na medida em 6 e desnat rali!a os eventos, 0a!endo aparecer o processo de prod o 6 e constit i a realidade. Podemos di!er 6 e o acesso a este plano se 0a! atrav3s de Datit de limiteE o 0a!emos. Em s a se" nda acepo, en6 anto eAperi#ncia de crise, a prBtica cl:nico+ pol:tica se dB como m e0eito prod !ido pela 0ora da interveno. A crise 3 a m DethosE 6 e <O;9A;L. $(---& desi"na de ma atit de cr:tica em relao a nPs DeAperi#ncia limiteE1

mesmos, o se7a, T6 ilo 6 e nos constit i a partir do 6 e pensamos, di!emos e

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r pt ra das cadeias do /B2ito 0orando+nos a m processo de di0erenciao de si e, conse6Rentemente, de criao de novos territPrios eAistenciais. %esse sentido, no de0endemos ma nova especialidade de cl:nica para a sade mental p2lica, mas m EethosE 6 e deve colocar em 6 esto, incl sive, o l "ar em 6 e nPs, m processo de prod o de DespecialistasE, estamos instit :dos para 6 e s 27etividade possa ser atiado. Essa atit de nos remete a e6 ivocar o poder dos especialismos e se controle na prod o dos modos de s 27etivao no contemporNneo. %o adianta operar em espaos ditos Da2ertosE 6 ando os pro0issionais no eAperimentam e6 ivocar o l "ar 6 e oc pam na trama dos servios. %esse sentido, 6 estionamos o poder eAercido pelo especialismo 0ortemente presente nestes espaos de prod o de sade. .rata+se de con7 rar, em nPs, as 0oras 6 e impedem a prod o de m processo de di0erenciao 6 e se dB a partir de m coletivo. Esse no 3 apostamos na m pro7eto simples, mas transdisciplinar das m desa0io+pro2lema 6 e temos e6 ipes em sade mental 6 e en0rentar 6 ando nos sit amos entre a cl:nica e a pol:tica. %esse sentido, atit de $GE%EVI@ESM PASSOS, (---&.

A %.+%'i/ncia c,0nic"-+",0!ica n"( Ca+( [ 7 stamente levando ao limite esse DethosE transdisciplinar 6 e nos propomos disc tir as se" intes 6 estQes 6 e esto aliceradas em eAperi#ncias 6 e ocorreram nesses dois servios de sade mental, no estado de Ser"ipe, entre os anos de '*** e (--S. .ais eAperi#ncias 0a!em parte de m per:odo em 6 e m de nPs oc po o car"o de s pervisor instit cional no 9aps L ! do Sol e no 9aps Art r Gispo do RosBrio. A s perviso se 7 sti0ico pelas se" intes ra!Qes1 '& pela eAi"#ncia le"alM (& pela necessidade de capacitao de t3cnicosM S& pela relao da niversidade com a rede de serviosM W& pela necessidade de prod o de com nicao entre servio e coordenao de sade mentalM )& pela necessidade de en0rentar o pro2lema da 0ra"mentao da rede de sade mentalM

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V& pela necessidade de corri"ir as irre" laridades apontadas pelo relatPrio de inspeo dos 9aps. Pela eAi"#ncia da portaria MS SSV8(--(, o 9aps deve ass mir a or"ani!ao da rede de c idados em sade mental no Nm2ito de se territPrio. .al eAi"#ncia coloca para o servio, s a coordenao e e6 ipe t3cnica 6 estionamento das prBticas cotidianas no espao da s perviso. Por o tro lado, a l ta antimanicomial pede no sP m reordenamento pol:tico+administrativo dos rec rsos e pro"ramas sociais, mas, principalmente, a presena de atores 6 e se responsa2ili!em pelas novas tecnolo"ias de c idado. %esse sentido, a s perviso cl:nico+instit cional deve tam23m en0rentar a ineAist#ncia de pessoal 6 ali0icado para tra2al/ar neste novo dispositivo de sade, tendo como Re0orma. JB a terceira ra!o para a criao da 0 no de s pervisor nestes servios 3 conse6R#ncia do tra2al/o reali!ado pelos al nos do estB"io s pervisionado em Psicolo"ia Instit cional da ;niversidade <ederal de Ser"ipe nos 9aps L ! do Sol e Art r Gispo do RosBrio. Ao 0inal do estB"io 0oi apontada, a partir de o2servaQes participantes nas diversas atividades dessas d as instit iQes, a necessidade de ma s perviso permanente. A devol o do relatPrio do estB"io em Psicolo"ia ressalto a r"#ncia de se criar espaos democrBticos de re0leAQes e pro2lemati!aQes. O relatPrio de estB"io prod !i al" ns desdo2ramentos no cotidiano desses servios 6 ando a e6 ipe t3cnica pede o tra2al/o de s perviso em am2as instit iQes. Assim, a administrao da O%O aceito s perviso. A 6 arta ra!o por6 e 0oi solicitada a s perviso dos 9aps di! respeito T necessidade de "arantir a com nicao entre a coordenao de sade mental e a "esto desses dois servios. Apesar dessa coordenao ser eAercida pela mesma pessoa 6 e desempen/ava a 0 no de presidente da O%O 6 e "eria am2os os servios na6 ele momento, isso no "arantia ma 2oa com nicao contratar ma m de se s o27etivos preparar as e6 ipes destes servios para a constr o dos dispositivos de ateno T sade mental preconi!ados pela m desa0io e m compromisso 6 e devem ser apoiados por m tra2al/o de anBlise e

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entre a "esto dos servios e a coordenao de sade mental. Ao contrBrio, em m itos momentos esse 0ato era m vetor de constante tensionamento. %esse sentido, a contratao do s pervisor se 7 sti0icava pela necessidade de interao entre os servios e a coordenao de sade mental, o 6 e se esperava 6 e o s pervisor "arantisse. A 6 inta ra!o se re0ere a ma ine0ici#ncia e 0ra"mentao da rede p2lica de servios s 2stit tivos de sade mental, recentemente implantada. %esse sentido, /avia a eApectativa de 6 e os 9aps 0ossem preparados para servirem como ponto de re0er#ncia e ordenadores da rede de sade mental, tanto a m nicipal 6 anto a estad al, e 6 e a s perviso cl:nico+instit cional p desse a7 dar os servios a reali!ar esta 0 no. JB a ltima ra!o para o pedido de s perviso di! respeito Ts irre" laridades apontadas pelos relatPrios t3cnicos de inspeo reali!ados em am2as instit iQes. Esses relatPrios descreviam irre" laridades 6 e precisavam ser r"entemente corri"idas so2 pena de 6 e, caso tais 6 estQes no 0ossem @e acordo com GE%EVI@ES $(--S&, dentre os princ:pios e diretri!es da S] 9on0er#ncia em Sade Mental, indica+se a s perao da relao de t tela, 0omentando+se, com o processo de desinstit cionali!ao da lo c ra, a prod o de s 27etividades prota"onistas de s as vidas. Para 6 e esses princ:pios e diretri!es se7am alcanados 3 indispensBvel a artic lao entre prod o de sade e a dimenso micropol:tica da prod o de s 27etividade. Acreditamos 6 e a constr o de novas pol:ticas em sade mental no deve se es"otar na s a 0orm lao, pois a implementao dessas pol:ticas eAi"e l tas 6 e se e0etivam pelas aQes dos s 7eitos 6 e esto a: implicados. %o 2asta a0irmar no teAto da portaria a 0 no re" ladora e ordenadora dos 9aps na rede de sade mental. .orna+se necessBrio 6 e as aQes diBrias dos pro0issionais "arantam a e0etividade dessa pol:tica. %esse sentido, devemos sempre nos per" ntar com 6 al pol:tica estamos implicados e 6 al a cl:nica 6 e essa pol:tica prod !. %esta perspectiva, cl:nica e pol:tica so indissociBveis. Sendo assim, para 6 e a atit de terap# tica do sanadas, os 9aps seriam descredenciados.

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servio s 2stit tivo no se7a 2aseada na t tela, mas em estrat3"ias de contrato, c idado e acol/imento, 3 preciso 6 e a atividade cl:nica e os processos de "esto de tra2al/o tam23m se7am pensados inseparavelmente. ;ma nova atit de cl:nica com os s Brios no pode se reali!ar se os pro0issionais, em s as prBticas, no eAperimentam tam23m mais a tonomia. @iante dessa perspectiva cl:nico+pol:tica, 0oram pro2lemati!adas vBrias prBticas d rante o processo de s perviso dos 9aps L ! do Sol e Art r Gispo do RosBrio. <oram criados dois "r pos com 0 ncionBrios para pensar a prod o das o0icinas terap# ticas. .ais "r pos 0 ncionavam com re niQes semanais de d rao de noventa min tos. Participamos das re niQes t3cnicas semanais e instit :mos ma assem2l3ia "eral mensal. Estes l "ares coletivos se constit :ram como espaos para troca de eAperi#ncias, circ lao de in0ormaQes, transversali!ao dos sa2eres e a interao entre eles, disc sso de casos cl:nicos, de pro2lemati!aQes do 0 ncionamento instit cional, prod o de propostas de intervenQes a0inadas com o ideBrio da l ta antimanicomial. %o transcorrer desse processo sentimos os e0eitos decorrentes da aposta 0eita na indissocia2ilidade entre cl:nica e pol:tica. 9omprometida com a insepara2ilidade entre ateno e "esto, entre cl:nica e pol:tica, a s perviso cl:nico+instit cional 0oi constit :da para prod !ir espaos coletivos de acol/imento e pro2lemati!ao dos impasses vividos nos 9aps. O dispositivo "r pal 0oi, assim, acionado para por em anBlise as 0ormas instit :das, potenciali!ando as 0oras instit intes 6 e atravessavam os atores do 9aps $pro0issionais de sade, t3cnicos administrativos, t3cnicos de apoio da se" rana, da limpe!a, co!in/a, s Brios e 0amiliares&. Aliamo+nos aos movimentos instit intes, apostando na 0ora cr:tica do coletivo e na possi2ilidade de prod o de s 7eitos prota"onistas e a tCnomos. A ao da s perviso 0oi se tornando cada ve! mais di0:cil, pois no /avia, por parte da coordenao de sade mental e da direo da O%O L ! do Sol, a eApectativa de 6 e se analisasse e evidenciasse as l tas de 0oras presentes nesses dois espaos. A0inal, perce2emos 6 e a s perviso deveria eAistir mas no poderia 0 ncionar. Ela 0ora constit :da para no 0 ncionar. 9omo reali!ar

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ma s perviso sem o m:nimo de a tonomiaX A s perviso s stentada pela eAperi#ncia cl:nico+pol:tica eAi"i 6 e lidBssemos com 0oras ne2 losas 6 e an nciaram tempestades. @iante da impossi2ilidade de manter a s perviso em s a a tonomia e prota"onismo, a e6 ipe tomo a deciso de destit :+la na s3tima assem2l3ia "eral. O processo de m dana em c rso nos 9aps pro2lemati!ava prBticas 7B instit :das, mal"rado o 0ato de serem servios de /istPria to recente. @entre estas prBticas colocadas em 6 esto pela e6 ipe, podemos destacar a croni0icao dos s Brios, o 0 ncionamento das o0icinas ditas Dterap# ticasE e ma prod o de demanda em psi6 iatria. .al dia"nPstico cl:nico+instit cional nos coloco o desa0io de analisar os e0eitos das prBticas prod !idas no cotidiano desses servios. @eparamos+nos com a ineAist#ncia de m processo de DaltaE dos s Brios, o 6 e prod !ia m estran/o e0eito croni0icador lB onde os es0oros cr:tico+cl:nicos deveriam ir na direo da desinstit cionali!ao. A maioria dos permanecia /B mais de oito anos em s Brios m destes servios, em2ora vBrios 7B

p dessem ter sido encamin/ados para o tros dispositivos da rede. Estes s Brios, tendo sido a2sorvidos pelo servio em re"ime predominantemente intensivo e semi+intensivo, se pro7eto terap# tico os a7 dava a constit ir s a prPpria a tonomia, levando+os a demandar cada ve! menos do servio, passando pro"ressivamente do re"ime intensivo para o no intensivo. %o entanto, para 6 e /o vesse encamin/amento destas pessoas para o tros servios da com nidade, /avia necessidade de 6 e estes 9aps estivessem inte"rados a descentrali!ada e diversi0icada de c idados em sade mental. O tro aspecto a ser analisado di! respeito ao 0 ncionamento das Eo0icinas terap# ticasE. Veri0icamos 6 e, apesar das o0icinas oc parem m "rande espao+ tempo no cotidiano desses servios, tais atividades eram consideradas irrelevantes do ponto de vista tanto cl:nico 6 anto pol:tico, isto 3, en6 anto ao so2re os territPrios. @eparamo+nos com o0icinas 6 e 0 ncionavam como preenc/edoras de m tempo va!io e morti0icado. EAperimentava+se ma temporalidade 6 e o2edecia a ma rede

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ma lP"ica mercadolP"ica de prod tividade serial de o27etos a serem comerciali!ados. 9a2e, ento, interro"ar 6 e tipos de criao estavam sendo tecidos pelo dispositivo+o0icinaX U ais sentimentos, id3ias e a0etos 0oram sendo constit :dos nestes e a partir destes dispositivosX Sem dvida al" ma, ma6 inamos m itas coisas nestes espaos, podendo, incl sive, estar criando servido, impot#ncia, despra!er, t3dio, triste!a, depend#ncia, in7 stias, controle, rotina. Veri0icamos 6 e estes dispositivos so capa!es de prod !ir capt ras no processo de criao de novas 0ormas de a0etar, ser a0etado e estar no m ndo. .am23m acreditamos 6 e nestes e a partir destes dispositivos podem ser en"endradas composiQes de o tros territPrios eAistenciais. Essa re0leAo nos parece ser importante para a desnat !ali!ao de al" ns procedimentos, dispositivos e sentidos 6 e se instalam no cotidiano desses servios de 0orma de0initiva e m ito po co re0leAiva. %Ps 6 e tra2al/amos nessas novas instit iQes sa2emos o 6 anto nosso tra2al/o 3 sempre atravessado por inmeras crises 6 e envolvem a todos e nos o2ri"am a repensB+lo. S portaremos as crises se no nos contentarmos em 0a!er apenas o 6 e nos resta 0a!er. <O;9A;L. $(--S& nos c/ama a ateno para a importNncia de rompermos com as evid#ncias so2re as 6 ais se apPiam nossos sa2eres e nossas prBticas. Ele a0irma 6 e todo se instit iQes disciplinares 0oi motivado por tra2al/o de pes6 isa so2re as m dese7o de derr 2ar Dal" mas

evid#nciasE e l "ares com ns presentes nas prBticas dentro das instit iQes. Para este a tor, se m itas ve!es no sa2emos o 6 e 0a!er 3 por6 e no nos limitamos a 0a!er o 6 e nos resta 0a!er. E, na verdade, o 6 e /B a 0a!er deve ser sempre m processo de tra2al/o e, so2ret do, de eAerc:cio da cr:tica, 6 ando se trata da anBlise de dispositivos 6 e so considerados 0 ndamentais nestes servios s 2stit tivos de ateno T sade mental, como 3 o caso das o0icinas terap# ticas. Em m teAto denominado DO0icinas para 6 #X ;ma proposta 3tico+ est3tico+pol:tica para o0icinas terap# ticasE, RA;.ER $(---& 6 estiona 6 al o sentido das o0icinas terap# ticas. A a tora pro2lemati!a o o27etivo das o0icinas

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ditas Dterap# ticasE de adaptar os D s Brios psi6 iBtricosE ao m ndo em 6 e vivemos, mediante aQes 6 e passam por s a insero no tra2al/o e atividades art:sticas. A a tora nos interro"a so2re o 6 e o2teremos, do ponto de vista do 0ortalecimento e eApanso da vida, com esse tipo de adaptao. E mais, nos per" nta1 DEm 6 al m ndo 6 eremos nos inserir e inserir os s Brios psi6 iBtricosXE $RA;.ER, (---, p. (VY&. O2servamos 6 e o tra2al/o no sistema capitalista no 3 criador de novos territPrios eAistenciais, ao contrBrio, 0 nciona como 0orma por eAcel#ncia de ass 7eitamento e de controle do tempo, de disciplina das eAist#ncias, de docili!ao dos corpos. Em contrapartida, a criao art:stica se caracteri!a como m tra2al/o 6 e pro2lemati!a se prPprio l "ar no m ndo contemporNneo, o0erecendo+nos, assim, ma 2oa indicao de alternativas de resist#ncia Ts 0ormas de dominao com 6 e estamos con0rontados. 9oncordamos com Ra ter 6 anto T necessidade da re0leAo acerca dos modos de tra2al/ar no capitalismo 6 ando reali!amos Do0icinas terap# ticasE. O int ito 3 constit ir aproAimaQes entre tra2al/o, criao e arte. 9onv3m 0risar, nos lem2ra a a tora, 6 e, na maioria das ve!es, os pro0issionais 6 e prod !em o0icinas no se 6 estionam acerca do por6 # e do para 6 # at am em o0icinas. 9a2e, ento, interro"ar 6 e tipos de criao esto sendo tecidos pelo dispositivo+o0icinaX Ainda se" indo RA;.ER $'**,&, ressaltamos 6 e, 6 ando a arte contemporNnea a0irma o primado da criao de o27etos a tCnomos, no 3 de o27etos teis do m ndo da prod o ind strial 6 e se 0ala. %a arte, o primado da criao deve prevalecer so2re todos os o tros aspectos. %esse sentido, temos visto a tili!ao do tra2al/o no tratamento com psicPticos, sit ando+o so2re ma das d as vertentes1 ma 6 e aponta para a tentao de tornar os lo cos adaptados e prod tivos e o tra 6 e potenciali!a neles s a capacidade de criao, 6 al6 er 6 e se7a o res ltado, til o no. A0inal, ma das 6 estQes mais vicerais de nossa contemporaneidade 3 a de poder 0a!er prevalecer o aspecto da prod o dese7ante so2re os o27etivos do pro"resso tecnolP"ico do capitalismo. Em relao T prod o de demanda em psi6 iatria, 7B dissemos 6 e os dois 9aps em 6 esto se locali!am em Breas de eAtrema po2re!a tanto do serto

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ser"ipano, 6 anto da peri0eria de Araca7 . Por isso, c/amamos a ateno para o peri"o destes servios terem se constit :do, ao lon"o desses anos, como "randes atrativos na medida em 6 e o0ereciam alimentao, medicao, atendimento psi6 iBtrico, psicolP"ico, social, peda"P"ico, al3m de disporem de o0icinas de teatro, coral, msica, dana, ar"ila, pint ra, papel, desen/o. Por o tro lado, "ostar:amos de 0risar 6 e esta 6 esto tam23m se torna eAtremamente pro2lemBtica, 6 ando colocamos em anBlise o sistema de s 2s:dio 0inanceiro ao 6 al os 9aps esto s 2metidos para s 2sistirem. 9onv3m lem2rar 6 e os 9aps rece2em ver2a pela 6 antidade de s Brios 6 e atendem em carBter mensal atrav3s do re"ime de Apac, doc mento destinado a a tori!ar a reali!ao de procedimentos am2 latoriais de alta compleAidade8c sto. Veri0icamos 6 e /B nesse processo m peri"o de prod o de demanda em sade mental so2 dois aspectos. Por m lado, ressaltamos 6 e a demanda pode ser 0or7ada pela prPpria condio de mis3ria e eAplorao da pop lao atendida. Por o tro, perce2emos 6 e essa demanda tam23m pode ser prod !ida pelos prPprios pro0issionais de sade, na medida em 6 e eles vo incorporando esses servios so2 s a t tela, com eAi"#ncia de "arantir m nmero maior de o0erta de servios, 2em como m nmero maior de s Brios nestes servios. 9a2e 6 estionar o processo de constr o de Dcorpo+ s BrioE, apesar de ass mirmos certa lP"ica manicomial o ma demanda serial do de m disc rso a 0avor do processo

desinstit cionali!ao da lo c ra. E mais, serB 6 e estamos desconstr indo ma apenas prod !indo ma mod lao da relao de t tela para o controle da doena mental, a"ora em re"ime Da2ertoEX Entendemos 6 e nestes novos dispositivos de ateno em sade mental /B riscos de prod o de e0eitos no menos perversos 6 e a6 eles constit :dos no manicCmio. [ preciso considerar 6 e determinada prBtica, em l "ar de desinstit cionalisar a lo c ra, pode criar eAist#ncias capt radas Da c3 a2ertoE, 6 e precisaro da in0inita t tela dos pro0issionais do controle da lo c ra. O Ca+( % " c"n!'",% a c- a1%'!"

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Veri0icamos 6 e, se de m lado os 9aps t#m 0 ncionado como ma das portas de entrada na rede de sade mental, "arantindo s a le"itimidade como servio territorial eAtra+/ospitalar, por o tro, corre+se o risco de se cair em ma nova instit cionali!ao 6 e prod ! como e0eito a croni0icao da 6 al se 6 er 7 stamente 0 "ir. SerB 6 e estamos criando 0l Aos de encamin/amento para a6 eles 6 e no precisariam do 9aps, o para os 6 ais o pro7eto do 9aps no seria mais indicadoX Esta 6 esto se desdo2ra na indicao de poss:vel croni0icao dos servios s 2stit tivos de sade mental. Identi0icamos o peri"o desta 0orma de ateno T lo c ra estar capt rada por mod laQes contemporNneas de m poder 6 e <O;9A;L. $'*YY, '***&, ma mod lao da @ELE;^E $'**(&, O;A..ARI $'**-, '**(&, ?AR@. \ %EORI $(--'&, AOAMGE% $(--(& denominaram de 2iopoder. Indicamos o peri"o de relao de t tela operada pelo anti"o manicCmio para o controle croni0icado dos servios ditos Da2ertosE. Visl m2ramos a mod lao da s3rie d"%n2a #%n!a, 3 ! !%,a 3 #anic4#i" para o tra 6 e pode ser no menos perversa1 d"%n2a #%n!a, 3 c"n!'",% 3 (%'$i2"( a1%'!"(. A nova s3rie prod ! peri"os, pois a s 2misso 6 e o controle $@ELE;^E, '**(& impQe 3 e0et ada no re"ime das prBticas cotidianas 6 e, em2ora mais 0leA:veis, podem criar /ierar6 ias racionais no menos estBveis e 2r tais. Podemos a0irmar 6 e, se, por m lado, comemoramos o 0ec/amento dos manicCmios e a conse6Rente implantao dos servios Da2ertosE, por o tro, 3 7 stamente por essa a2ert ra 6 e estB sendo mod lada ma nova 0orma de capt ra 6 e o contemporNneo nos impQe. O movimento pela a tonomia dos s Brios dos servios s 2stit tivos pode coincidir com o momento de s a capt ra. .al mod lao nos dB pistas para colocar em anBlise tr#s tipos de cronicidades 6 e v#m sendo constit :das nesta nova 0orma de ateno T lo c ra1 '& cronicidade dos s Brios 6 e so retidos nos m ros invis:veis dos 9apsM (& cronicidade dos pro0issionais 6 e no colocam em anBlise os modos de ateno e de "esto, m ito menos as instit iQes 6 e esto sendo prod !idas e reprod !idas nestas or"ani!aQesM S& cronicidade dos dispositivos em sade m processo 6 e AMARA%.E $(--S& de0ini como D9apsi!aoE, o se7a, visl m2ramos ma

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mental prod !ida pela ineAist#ncia o 0ra"ilidade da rede de ateno em sade 6 e no amplia nem conecta os di0erentes servios, "arantindo no poss em porta de sa:da. Em relao T cronicidade dos s Brios, c/amamos ateno para o risco de criao de ma certa depend#ncia dos s Brios em relao aos servios s 2stit tivos. .ais s Brios so acol/idos e 0icam por m itos anos nos 9aps, s Brios. [ 2em verdade 6 e a 0orma de ma e0etiva a2ert ra dos 9aps 6 e tendem a poss ir porta de entrada, mas, m itas ve!es,

tornando+se parte destes servios, c/e"ando, Ts ve!es, a se or" l/arem de oc parem esta condio de anti"os c idado reali!ada nestes servios 3 2astante di0erente da6 ela e0et ada nos manicCmios. %o entanto, devemos estar atentos para no prod !irmos o tros tipos de cronicidade 6 e ltrapassam a 0orma de sedimentao asilar. A0inal, a reteno dos s Brios nos 9aps, a prod o de ma certa depend#ncia dos mesmos 0rente aos c idados dos especialistas e o a mento da demanda am2 latorial tam23m podem se con0i" rar como o tras 0ormas de cronicidade. @e acordo com @ESVIA. $'***&, os servios alternativos de sade mental tam23m criam e0eitos de cronicidade na medida em 6 e se cotidiano converte+ se em ma at ao rit ali!ada com contedo estereotipado e 0re6R#ncia inalterada. %este caso, devemos nos 6 estionar por 6 e estamos aprisionando estas pessoas a esta rotina 6 e aca2a 0icando interminBvel. .orna+se imprescind:vel ma constante avaliao do pro7eto terap# tico individ al de cada s Brio. .rata+se de constr ir no sP 0l Aos de encamin/amentos para o tros servios da rede, mas, principalmente, criar o tros pro7etos de vida 6 e, no necessariamente, passem eAcl sivamente pelos 9aps. JB no 6 e di! respeito T cronicidade dos pro0issionais, 3 preciso pont ar ma certa di0ic ldade dos mesmos de relacionar a disc sso cl:nica com os processos de "esto de tra2al/o, como se estas atividades 0ossem eminentemente atividades estan6 es. @e acordo com GE%EVI@ES $(--S&, veri0icamos 6 e a cl:nica nos 9aps no pode ser pensada separada dos processos de "esto de tra2al/o 6 e esto se constit indo nestes espaos.

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U eremos di!er com isso 6 e a constr o de

ma nova 0orma de

c idado nestes servios no pode se concreti!ar en6 anto os pro0issionais tam23m no eAperimentem mais a tonomia para modi0icar os modelos r:"idos de "esto e as prBticas se"mentadas pelos especialismos. Isso nos remete a ma o tra di0ic ldade, e0eito da 0ormao se"mentari!ada 6 e m itas ve!es se presenti0ica 0ortemente nos pro0issionais, mesmo na6 eles 6 e esto a0inados com o processo de desinstit cionali!ao da lo c ra. O desa0io, ento, 3 manter a tenso entre a atividade cl:nica e a "esto da atividade, o 6 e re6 er eAperimentar a prBtica cl:nica como m eAerc:cio 6 e se constit i para al3m de 6 al6 er especialidade pro0issional, devendo ser vivida como m tra2al/o diBrio 6 e precisa ser no sP incessantemente constr :do na inter0ace com o tras disciplinas, mas tam23m "erido de modo co+responsBvel nos coletivos. [ 7 stamente na tenso entre o tra2al/o vivo e o tra2al/o instit :do como 2 rocrBtico 6 e in3ditas 0ormas de c idado e "esto podem e0etivamente emer"ir. A ltima 0orma de cronicidade se re0ere T6 ela 6 e 3 prod !ida pela ineAist#ncia o 0ra"ilidade da rede de ateno em sade mental. %o circ ito da sade mental, /B vBrias e desordenadas portas de entrada e 0altam portas de sa:da. Os s Brios c/e"am, so acol/idos, 0icando por lon"os anos, apesar de no necessitarem de ateno diBria e inte"ral. Sa2emos 6 e m itos destes s Brios demandam atendimento imediato o apresentam sit aQes de "rave so0rimento eAistencial. %o entanto, constatamos 6 e eles poderiam estar sendo acol/idos em o tros se"mentos no sP da rede de sade, mas, principalmente, da rede social. %a verdade, acol/emos os s Brios por6 e m itas ve!es no se t#m perspectivas para onde encamin/B+los. A6 i, o 6 e se coloca em 6 esto 3 a 0 no da rede em se carBter de acentralidade e de alta conectividade. 9omo /av:amos mencionado anteriormente, em nossa eAperi#ncia, a rede de sade mental 3 ine0iciente, 0ra"mentada e ainda estB em 0ace de implantao. O 6 e temos e0etivamente 0 ncionando so servios ainda sem a artic lao e siner"ia 6 e se espera do 0 ncionamento de ma rede.

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C"n(id%'a25%( &inai( Pro2lemati!ar as prBticas de ateno nos servios s 2stit tivos ao manicCmio nos o2ri"a analisar este conteAto mais amplo no 6 al as pol:ticas p2licas de sade se artic lam com as pol:ticas de s 27etivao no contemporNneo. %o cotidiano dos servios, encontramos determinadas prBticas de ateno em sade mental a 6 e esto artic ladas determinadas 0ormas de en"a7amento dos di0erentes atores envolvidos nestas prBticas6 @a: a importNncia de re0letirmos so2re estas prBticas em s a amplit de psicossocial. U ando di!emos 6 e o 9aps tem ma ao psicossocial 3 por6 e o c idado se dB neste limite entre o individ al e o coletivo. <oi nesta eAperi#ncia+ limite 6 e o movimento da Re0orma Psi6 iBtrica 0e! a s a aposta e 3 a: 6 e os servios s 2stit tivos devem a0inar os se s dispositivos de interveno. Se /B a aposta em ma eAperi#ncia cl:nica no limite entre o individ al e coletivo e, se a0irmamos 6 e estes termos se distin" em, mas no se separam 3 por6 e o tra relao de insepara2ilidade se coloca1 a6 ela entre cl:nica e pol:tica. %este sentido, a cl:nica da Re0orma Psi6 iBtrica no pode ser de0inida como o dom:nio do individ al, do :ntimo o privado e 6 e se7a di0erente e separada da pol:tica, entendida como dom:nio do p2lico $plis&. Sendo sempre p2lica e coletiva, para reali!ar a s a tare0a, a cl:nica da Re0orma deve sempre estar neste movimento de ampliao dos se s prPprios limites, 0a!endo a cr:tica de s a instit cionali!ao, colocando+se em anBlise. E por 6 e esse desta6 e da dimenso cl:nico+pol:tica da Re0orma Psi6 iBtricaX %o sP por6 e estamos 0alando de @el"ado o m movimento de evidentes implicaQes pol:ticas, como a6 elas das m danas le"islativas da lei Pa lo das intervenQes reali!adas em anti"os asilos psi6 iBtricos, mas, so2ret do, por6 e, em nossas prBticas cotidianas, nos encontramos sempre Ts voltas com modos de prod o de s 27etividade 6 e temos 6 e 0a!er corresponder, en6 anto pro0issionais, a modos de eAperimentao e de constr o de realidade e no mais modos de interpretao da realidade.

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9onse6Rentemente, de0inir a cl:nica em s a relao com os processos de prod o de s 27etividade implica necessariamente 6 e nos arris6 emos n ma eAperi#ncia a m sP tempo de cr:tica e de anBlise, ma eAperi#ncia cr:tico+ anal:tica das 0ormas instit :das, o 6 e nos compromete politicamente.

NOTAS

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Portaria 6 e esta2elece as normas de 0 ncionamento para as modalidades eAistentes de 9aps.

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