[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGA]

Universidad de La Frontera

Medicina interna

Gastroenterologa

Editado por: Dr. Alejandro Paredes Fabin Gallegos B. Daniela Glvez V.

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Ictericias y diagnostico diferencial

Dr. Gonzalo Ossa Dr Armando Sierralta Ivn Nuez Fabin Gallegos B. DEFINICIN Coloracin amarilla de las escleras y de la piel por acumulacin de pigmentos biliares (que tienen gran afinidad por las fibras elsticas). Es difcil pesquisar una ictericia con valores menores a 2 mg/dL La Bilirrubina Total es la suma de la conjugada y no conjugada. Aprx. 20% de la bilirrubina total es conjugada o directa. Valores menores dan predominio indirecto. Bilirrubina total: Bilirrubina directa (conjugada): 0,3 a 1,0 mg/dL 0,1 a 0,3 mg/dL

FISIOLOGIA La bilirrubina proviene de la destruccin de la Hb (grupo heme + globina) en el bazo, mdula sea e hgado, siendo potencialmente txica. Es transportada por la albmina al hgado, en donde se conjuga con cido glucurnido transformndose en bilirrubina "conjugada" o directa, que es hidrosoluble (es decir, puede ser filtrada a nivel renal y por tanto el paciente presentar coluria si esta elevada) y no txica. Es excretada por va biliar hacia el intestino, donde al metabolizarse por la flora intestinal se convierte en urobilinas que dan el color marrn a las heces. ANAMNESIS ELEMENTOS CLNICOS IMPORTANTES EN EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ICTERICIAS. HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR EDAD SEXO ANTECEDENTES DE INGESTIN DE ALCOHOL, DROGAS O TXICOS HEPTICOS DIRECTOS. HISTORIA DE CONTACTOS, TRANSFUSIONES O INYECCIONES. FORMA DE COMIENZO DE LA ENFERMEDAD, SNTOMAS ASOCIADOS Y HALLAZGOS DE EXAMEN FSICO. RECORDAR QUE LO QUE PARECE SER UNA HEPATITIS AGUDA PUEDE SER LA PRIMERA MANIFESTACIN DE UNA ENFERMEDAD HEPTICA CRNICA (POR EJ. HEPATITIS AUTOINMUNE, ENF. DE WILSON, ETC.) HISTORIA FAMILIAR: ICTERICIA Y ANEMIA SUGIERE MICROESFEROCITOSIS HEREDITARIA U OTRA ENFERMEDAD HEMOLTICA HEREDITARIA (MS RARAS). ICTERICIA DISCRETA, FLUCTUANTE Y ASINTOMTICA SIN OTRAS ANORMALIDADES, QUE SE INICIA EN LA NIEZ Y JUVENTUD SUGIERE SINDROME DE GILBERT (PREDOMINIO DE HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA). HISTORIA PERSONAL: HISTORIA DE EPISODIOS DE DOLOR ABDOMINAL PAROXSTICO SUGIERE COLEDOCOLITIASIS.

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HISTORIA DE CIRUGA PREVIA SOBRE LA VA BILIAR SUGIERE ESTENOSIS , CLCULO RESIDUAL, O SINDROME DE BILIS ESPESADA (BARRO BILIAR). ICTERICIA DISCRETA (GENERALMENTE MENOS DE 5 MG/ML), FLUCTUANTE Y POCO SINTOMTICA DESDE LA INFANCIA O ADOLESCENCIA SUGIERE SINDROME DE GILBERT. GENERALMENTE HISTORIA DE EXMENES MDICOS REPETIDOS CON EXAMEN FSICO Y PRUEBAS HEPTICAS NORMALES, EXCEPTO MODERADA HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA. ANEMIA CRNICA PLANTEA LA POSIBILIDAD DE ANEMIA HEMOLTICA. CONTACTOS RECIENTE CON ENFERMOS ICTRICOS U OCURRENCIA DE CASOS EN LA FAMILIA O EN LA COMUNIDAD POSIBILIDAD DE HEPATITIS VIRAL A. DROGADICCIN ENDOVENOSA PREDISPONE ESPECIALMENTE A HEPATITIS B Y C. PROMISCUIDAD SEXUAL A HEPATITIS B, Y HERIDAS CORTOPUNZANTES CONTAMINADAS CON SANGRE O SECRECIONES DE PACIENTES EN TRABAJADORES DE LA SALUD, A AMBOS TIPOS DE HEPATITIS. EDAD ICTERICIA EN NIOS Y ADULTOS MENORES DE 25 AOS CASI SIEMPRE CORRESPONDE A HEPATITIS VIRAL, GENERALMENTE A. EN LOS PASES EN DESARROLLO, LA INFECCIN SE ADQUIERE GENERALMENTE EN LA INFANCIA, ES HABITUALMENTE SUAVE Y DEJA INMUNIDAD DURADERA. OCASIONALMENTE OTRA ETIOLOGA (CLCULO, PARSITOS, HEMLISIS). HEPATITIS VIRAL A ES POCO COMN EN CHILE DESPUS DE LOS 30 O 35 AOS. ESTA SITUACIN PUEDE ESTAR CAMBIANDO EN NUESTRO MEDIO. A ESA EDAD EMPIEZA MAYOR PROBABILIDAD DE COLDOCOLITIASIS. CUADROS DE HEPATIS VIRAL DE OTRA ETIOLOGA PUEDEN OCURRIR A CUALQUIERA EDAD, PERO SON MENOS FRECUENTES. DESPUS DE LOS 50 AOS COMPARTEN POSIBILIDADES COLEDOCOLITIASIS Y TUMORES DEL PNCREAS O VAS BILIARES. EN OTRAS ENFERMEDADES HEPTICAS (CIRROSIS, HEPATITIS CRNICA), LA EDAD DE APARICIN ES DE MENOS UTILIDAD PARA EL DIAGNSTICO. SEXO SEXO FEMENINO: MS FRECUENTE LA LITIASIS, HEPATITIS CRNICA AUTOINMUNE Y CIRROSIS BILIAR PRIMARIA. POR DEFINICIN COLESTASIS DEL EMBARAZO Y POR ANTICONCEPTIVOS. SEXO MASCULINO: HEPATITIS B. COLANGITIS ESCLEROSANTE . ANTECEDENTE DE ALCOHOL O DROGAS. CONSUMO EXAGERADO Y PROLONGADO DE ALCOHOL (MS DE 5 A 10 AOS) ORIENTA A HEPATITIS ALCOHLICA. DROGAS POTENCIALMENTE HEPATOTXICAS : ISONIAZIDA, RIFAMPICINA (ESPECIALMENTE LA COMBINACIN), PROPILTIOURACILO, FENITONA, METILDOPA. TXICOS HEPTICOS DIRECTOS (HONGOS VENENOSOS, ARSNICO, ETC.) FORMAS DE COMIENZO DE LA ENFERMEDAD. PRESENCIA DE PRDROMOS (FATIGA, NUSEAS, FIEBRE, CEFALEA) VARIOS DAS ANTES DE LA ICTERICIA SUGIERE HEPATITIS VIRAL. MS ACENTUADOS EN HEPATITIS A. PUEDE HABER PRDROMOS EN HEPATITIS TXICA. COMIENZO CON DOLOR PAROXSTICO SEGUIDO DE ICTERICIA SUGIERE COLEDOCOLITIASIS. DOLOR ABDOMINAL OCASIONALMENTE INTENSO AL COMIENZO DE HEPATITIS VIRAL. PUEDE PRODUCIR CONFUSIONES. ICTERICIA PRECEDIDA DE ANOREXIA Y BAJA DE PESO EN ENFERMEDADES MALIGNAS. PUEDE HABER PERODO PREVIO DE DOLOR CENTROABDOMINAL Y /O DORSAL EN TUMORES DEL PNCREAS. PRURITO PROPIO DE ICTERICIA OBSTRUCTIVA (COLESTASIS INTRA O EXTRAHEPTICA). PRURITO PROLONGADO Y DESPROPORCIONADO A LA ICTERICIA EN CIERTOS CASOS DE COLESTASIS INTRAHEPTICA (CIRROSIS BILIAR PRIMARIA, COLESTASIS DE EMBARAZO). EXAMEN FSICO. ESTIGMAS DE DAO HEPTICO SUGIEREN CIRROSIS O HEPATITIS CRNICA ACTIVA.

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HEPATOMEGALIA CONSIDERABLE ORIENTA A ENFERMEDAD HEPTICA ALCOHLICA, NEOPLASIA O HGADO CONGESTIVO. ALEJA POSIBILIDAD DE HEPATITIS VIRAL, COLESTASIS POR DROGAS O POR EMBARAZO, O HEPATOPATA REACTIVA POR INFECCIN ALEJADA DEL HGADO (FRECUENTEMENTE COLESTSICA). HGADO CON BORDE FIRME Y CORTANTE SUGIERE CIRROSIS. A VECES NEOPLASIA INFILTRANTE PUEDE DAR SEMIOLOGA PARECIDA. HGADO DURO (LEOSO) Y/O NODULAR ES PROBABLEMENTE NEOPLSICO. RARAS VECES HGADO POLIQUSTICO O HIDATIDOSIS MLTIPLE. VESCULA GRANDE E INDOLORA EN ICTERICIA SUGIERE NEOPLASIA DE LA REGIN AMPULAR O VA BILIAR. MASA FIRME Y SENSIBLE EN ZONA VESICULAR: CNCER VESICULAR. ESPLENOMEGALIA ORIENTA A ICTERICIA MDICA (HEPATITIS, CIRROSIS, HEMLISIS). ICTERICIA VERDNICA PROPIA DE OBSTRUCCIN COMPLETA (NEOPLASIA). XANTOMAS O XANTELASMAS EN COLESTASIS DE LARGA EVOLUCIN. LABORATORIO: DIAG. DIFERENCIAL DE ORINA OSCURA: Test de la espuma (Foam test), consiste en agitar la orina en un frasco. Si las burbujas son tambin de color t cargado, quiere decir que se trata de bilirrubina. BILIRRUBINA DELTA: Fraccin de la bilirrubina que se une covalentemente a la albmina, por lo que aunque es conjugada, no se excreta por la orina y tiene una vida media plasmtica prolongada, igual a la de la albmina. Por ella puede prolongarse la ictericia por perodos prolongados luego de un cuadro de colestasia, incluso despus de que la funcin heptica se ha normalizado.

FOSFATASAS ALCALINAS: se elevan en procesos obstructivos, siendo significativo un aumento de mas

all de 3 veces del valor mximo normal (valor significativamente alto), en cambio cuando hay hepatitis, cirrosis aumentan poco, de manera inespecfica 1,5-2 veces.

TRANSAMINASAS: Son enzimas de la clula heptica Aspartato Aminotransferasa (AST y antiguamente

llamada GOT) y la Alanino Aminotransferasa (ALT y antiguamente llamada GPT), que transfieren un grupo amino de un aminocido a un cetoacido, el valor normal es hasta 40 mg/L., cuando hay dao inflamatorio, necrosis aumentan, por que se liberan a la sangre, cifras de transaminasas muy elevadas, sospecho de una hepatitis aguda, significa que hay proceso inflamatorio, necrosis, etc. En las otras situaciones las transaminasas tambin aumentan pero modestamente (cirrosis), se dice que las transaminasas estn muy elevada sobre 10 veces el valor normal, sobre 500 mg/L podemos afirmar que es una hepatitis aguda. Hepatitis: Transaminasas muy elevadas y las Fosfatasas poco Obstruccin: Fosfatasas muy altas y Transaminasas poco elevadas. MTODOS NO INVASIVOS DE ESTUDIO DE LA VA BILIAR: La ultrasonografa es el mtodo de eleccin cuando hay sospecha de obstruccin. En ms del 85% de los pacientes se encuentra dilatacin de la va biliar, hallazgo que tiene tambin una alta especificidad (95%). Por otra parte, permite ubicar el nivel de la obstruccin en el 50% de los casos, pero su valor es inferior para determinar su etiologa; en especial, los clculos son visualizados slo en un tercio de los casos. La va biliar puede no demostrar dilatacin si la obstruccin es muy reciente, intermitente, o si el clculo ha pasado al coldoco. Limitaciones del ultrasonido son su alta dependencia de la competencia del ecografista, y su poca resolucin en pacientes obesos y en aquellos con meteorismo abdominal. De lo anteriormente sealado se puede deducir que si en un paciente en que clnicamente parece poco probable la obstruccin no hay dilatacin de la va biliar al ultrasonido, lo lgico es no someterlo a tcnicas

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invasivas. Sin embargo, si hay considerable sospecha clnica de lo contrario, debe considerarse solamente como un elemento de juicio importante y reflexionar sobre si se debe seguir adelante con la exploracin o no. Si en caso de dilatacin de la vas biliares se considera de alta probabilidad la coledocolitiasis, el o la paciente son referidos habitualmente sin mayor exploracin instrumental a ciruga La Tomografa Computada (Scanner), aunque es inferior a al sonografia para detectar clculos en la vescula, tiene un valor semejante para el diagnstico de obstruccin, con la ventaja que permite en un mayor nmero de casos detectar la causa. Tiene el inconveniente de su alto costo, adems de ser un examen radiolgico. A esta se ha agregado ltimamente la colangiorresonancia. MTODOS INVASIVOS DE ESTUDIO DE LA VA BILIAR: Colangiografa transparieto - heptica, o percutnea, y la Colangiografa endoscpica. Permiten la visualizacin directa de la va biliar, y estn indicados en casos que persista la sospecha clnica de obstruccin con ecografa negativa o dudosa, o que siendo esta afirmativa, sea imperioso tener la localizacin y naturaleza de la lesin. Un ejemplo es la duda entre una obstruccin benigna o maligna, que requieren un planteamiento quirrgico diferente. La colangiografa endoscpica, o transduodenal, puede ser tambin teraputica, ya que durante el procedimiento es muchas veces posible extraer clculos del coldoco por medio de una esfinterotoma endoscpica. Por esta razn, y por el hecho de dar una mejor visin del coldoco distal y de la regin ampular, se prefiere en general esta tcnica, que tiene el inconveniente de requerir mayor equipamiento, y personal con un estrenamiento ms acabado

Actualmente la resonancia magntica (colangioresonancia) se ha constituido como un mtodo excelente de exploracin de las vas biliares, con las ventajas que puede estar disponible en cualquier momento del da o de la noche, y que no depende de la presencia de un experto altamente especializado, generalmente unipersonal en el Hospital, como ocurre frecuentemente con la tcnica de la colangiografa endoscpica. Por otra parte, esta ltima tiene algn riesgo, si bien tolerable, y la resonancia es inocua. Esta ltima es de alto costo en la

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medicina privada, pero tambin es bastante cara la colangiografa transduodenal. Es probable que si se dan las condiciones, en el futuro el examen de eleccin para el examen de las vas biliares sea la colangioresonancia, quedando la colangiografa transduodenal como indicacin de procedimiento teraputico, como la intervencin sobre el esfnter de Oddi para extraer clculos o por otra indicacin. CUADROS DIAGNOSTICOS Uno de los elementos de juicio inicial ms importante es el predominio de bilirrubina conjugada o de la no conjugada. Precisarlo con examen de bilirrubina fraccionada en el plasma y presencia de bilirrubina en la orina. HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA: ANEMIA HEMOLTICA : PRESENCIA DE ANEMIA HIPERREGENERATIVA (RETICULOCITOSIS, A VECES NORMOBLASTOS); FRECUENTE ALTERACIN DE LA FORMA DE LOS G. ROJOS (MICROESFEROCITOS, OVALOCITOS) POR DAO CONGNITO O ADQUIRIDO DE LA MEMBRANA. ERITROPOYESIS INEFICIENTE: ANEMIA MEGALOBLSTICA CON ALTERACIN DE MADURACIN Y DESTRUCCIN INTRAMEDULAR DE G. ROJOS ANORMALES; POR EJ. ANEMIA PERNICIOSA. SINDROME DE GILBERT. GENERALMENTE DIAGNSTICO SIN MUCHAS DIFICULTADES (VIDE INFRA). PRESENCIA DE GRANDES HEMATOMAS. HABITUALMENTE OBVIA. EN TODAS ESTAS CIRCUNSTANCIAS LA BILIRRUBINA GENERALMENTE NO SUBE DE 5 MGRS. X DL (ICTERICIA DISCRETA). LAS PRUEBAS HEPTICAS SON NORMALES. RARAS VECES OTRAS ALTERACIONES CONGNITAS (SINDROME DE CRIGLER-NAJAR) SON CAUSA DE HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA Y ES MUY INFRECUENTE ENCONTRARLAS EN EL ADULTO. PREDOMINIO BILIRRUBINA CONJUGADA: Pueden haber problemas en la distincin entre la ictericia de tratamiento mdico (enfermedades del parnquima heptico) y las de tratamiento quirrgico (obstruccin de las vas biliares extrahepticas). Esto principalmente porque en las primeras puede en algunos casos predominar la alteracin del flujo biliar intraheptico sobre el compromiso hepatocelular, con retencin no slo de pigmentos biliares sino de todos los componentes de la bilis (lo que se llama colestasis), produciendo un cuadro de alteraciones bioqumicas y a veces clnicas sugerentes de obstruccin de las vas biliares. Causas: ENFERMEDADES PARENQUIMATOSAS DEL HGADO (HEPATITIS VIRAL AGUDA, HEPATITIS CRONICA, DAO HEPTICO POR DROGAS, ENFERMEDAD HEPTICA ALCOHLICA, COLESTASIS DE EMBARAZO, COLESTASIS POR INFECCIN SISTMICA, COLESTASIS POSTOPERATORIA, CIRROSIS BILIAR PRIMARIA). OBSTRUCCIN DE LA VA BILIAR EXTRAHEPTICA, GENERALMENTE POR CLCULO O TUMOR (COLESTASIS EXTRAHEPTICA). RARAMENTE COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA O SECUNDARIA (EN ESTOS CASOS EL COMPROMISO COMPROMETE HABITUALMENTE LA VA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPTICA). La diferenciacin entre estos dos grupos de cuadros no ofrece en la mayora de los casos una gran dificultad (85% de los pacientes) utilizando los elementos clinicos y de laboratorio habituales. Sin embargo, en el resto de los casos es necesario afinar los mtodos diagnsticos para llegar a una definicin.

PREDOMINIO DE BILIRRUBINA NO CONJUGADA = Coluria (-)

PREDOMINIO DE BILIRRUBINA CONJUGADA = Coluria (+)

PREHEPTICA

HEPTICA

POSTHEPTICA
Alt. En la excrecin de bilirrubina conjugada Ictericias no colestsicas (Dubin Johnson)

Aumento de la produccin de bilirrubina (es lo ms

Defectos en la captacin en el hepatocito: Enfermedad de

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frecuente): Hemlisis intravascular: anemia hemoltica Hemlisis extravascular: grandes hematomas Eritropoiesis inefectiva. Gilbert Defectos en la conjugacin en el hepatocito: Enfermedad de Crigler Najjar Ictericia fisiolgica del RN o neonato (por inmadurez del Sistema enzimtico)

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Ictericias colestsicas Intrahepticas: drogas, embarazo, cirrosis biliar primaria. Extraheptica: coledocolitiasis, distomatosis, Ca. Va biliar, o de cabeza del pncreas, estenosis del coldoco. Enfermedad hepatocelular Agudas: hepatitis viral o por drogas. Crnicas: cirrosis

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Dao Heptico Agudo GOT y GPT Aumentan 10 veces Fosfatasa Alcalina Aumenta 1,5-2 veces

Obstruccin biliar Aumentan 5 veces Aumentan 30 veces

Sustancias que dan aspecto de icterica (pero con escleras sin pigmentacin) Caroteno, cido picrico, atabrina, quinacrina. Medicamentos que simulan coluria Salicilatos, sulfamidados, difenzopiridina, fenoftalaina DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE COLESTASIS INTRAHEPTICA CON CUADRO QUIRRGICO. A favor de cuadro quirurgico: PRESENCIA DE DOLOR ABDOMINAL, FIEBRE, LEUCOCITOSIS. PALPACIN DE VESCULA O MASA SUBHEPTICA. EVALUAR RESTO DE LOS ELEMENTOS CLNICOS. LOS CUADROS DE COLESTASIS INTRAHEPTICA PUEDEN SER DIFCILES DE DIFERENCIAR DE ICTERICIAS OBSTRUCTIVAS POR COLELITIASIS O TUMOR. ES EN ESTAS CIRCUNSTANCIAS QUE TIENEN MAYOR APLICACIN LAS TCNICAS MODERNAS DE EXPLORACIN, BASADAS EN EL PROGRESO DE LAS TCNICAS DE IMGENES. La pregunta ms importante frente a un paciente ictrico es determinar si la causa de la ictericia es una obstruccin extraheptica quirrgica, o por el contrario, es un proceso intraheptico, que requiere tratamiento mdico, y para el cual la ciruga no solamente es un riesgo intil, sino que est habitualmente contraindicada. La anamnesis, el examen fsico, y los exmenes de laboratorio habitual (bilirrubinemia, fosfatasa alcalina, transaminasas), permiten un diagnstico correcto en el 80 a 85 % de los casos. Analizando su valor diagnstico para obstruccin, tienen una alta sensibilidad (95%), con una especificidad menor (75%). Esto quiere decir que una proporcin pequea de pacientes con ictericia obstructiva (5%), son considerados como ictericias de causa intraheptica, y que una proporcin mayor de enfermos con ictericias mdicas son considerados inicialmente como un cuadro secundario a la obstruccin de la vas biliares mayores. Por esta razn, si la impresin inicial es de obstruccin, esta debe complementarse con exmenes de imgenes para establecer el diagnstico, y en lo posible identificar el sitio y la causa de la obstruccin.

CUADROS CLINICOS
PREHEPATICAS: AUMENTO DE LA PRODUCCIN DE BILIRRUBINA

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ANEMIA HEMOLTICA
Lo caracterstico = Ictericia y Anemia Examen Fsico: Icterica leve, ms palidez Si es crnica: se puede presentar Esplenomegalia Laboratorio: Bilirrubina : Aumento de la fraccin no conjugada. Coluria (-) Hemograma: Anemia y elementos que sugieren hemlisis como macrocitosis y reticulocitos elevados. ECO no sirve

HEPATICAS: DEFECTOS EN LA CAPTACIN EN EL HEPATOCITO

ENFERMEDAD DE GILBERT
Esta presente entre en el 1 y 5 % de la poblacin Presentacin clnica: Ictericia discreta, fluctuante y asintomtica sin otras anormalidades, que se inicia en la niez y juventud. Enfermedad congnita del Hgado, que no precisa tratamiento. Defecto en la captacin y conjugacin de hemoglobina Aumenta la bilirrubina en estados de ayuno y estrs. Examen Fsico: Ictericias leves Laboratorio: Bilirrubina : Aumento de la fraccin no conjugada, pero no >3mg/dL Transaminasas: Normales Coluria (-)

DEFECTOS EN LA CONJUGACIN EN EL HEPATOCITO: SD. CRIGLER-NAJJAR

Se produce un defecto en la conjugacin, por ausencia de la enzima glucoronil transferasa, no puede conjugar bilirrubina. Cuando el defecto es absoluto los nios hacen ictericia y dao neurolgico y habitualmente fallecen. En la variedad atenuada Crigler-Najjar tipo 2 el defecto no es absoluto y pueden sobrevivir. Coluria (-)

COLESTASIS INTRAHEPTICA

HEPATITIS VIRAL (ESP. A) HEPATITIS POR CIERTAS DROGAS. EN CIERTOS CASOS DE HEPATITIS ALCOHLICA COLESTASIS DEL EMBARAZO CIRROSIS BILIAR PRIMARIA. HEPATITIS CRNICA ACTIVA AUTOINMUNE (OCASIONAL) .SINDROME DE SUPERPOSICIN. INFILTRACIONES HEPTICAS.

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REPERCUSIN HEPTICA DE INFECCIONES BACTERIANAS SISTMICAS.

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LA HEPATITIS VIRAL ESPECIALMENTE LA HEPATITIS A, DESPUS DE UN COMIENZO MS O MENOS CLSICO, PUEDE ENTRAR A UNA FASE COLESTSICA, CON ICTERICIA INTENSA Y SEVERO PRURITO, LO QUE OCURRE EN ALREDEDOR DE 10% DE LAS CASOS. LAS TRANSAMINASAS SIGUEN LA EVOLUCIN HABITUAL, PERO SE ELEVA LA FOSFATASA ALCALINA. LA ACENTUACIN DE LA ICTERICIA NO COMPORTA EN ESTOS CASOS EL SIGNIFICADO OMINOSO QUE TIENE CUANDO ES POR DAO HEPATOCELULAR. LA EVOLUCIN ES BENIGNA, AUNQUE FRECUENTEMENTE PROLONGADA, Y EL PRURITO PUEDE SER MUY MOLESTO. ALGUNAS DROGAS O PREPARADOS FARMACUTICOS PUEDEN PRODUCIR COLESTASIS INTRAHEPTICA, ENTRE LOS CUALES SE DESTACAN LOS ANTICONCEPTIVOS, LOS ANABLICOS DERIVADOS DE LA TESTOSTERONA, Y LA CLORPROMAZINA Y COMPUESTOS RELACIONADOS. TAMBIN OCASIONALMENTE SULFONILUREAS, NITROFURANTOINA (DAO MIXTO), PROPILTIOURACILO (DAO MIXTO), COTRIMOXAZOL Y OTROS. LA ENCUESTA SOBRE DROGAS DEBE SER DE RIGOR EN CASOS DE ICTERICIA . LA HEPATITIS ALCOHLICA PUEDE CURSAR CON PRURITO Y AUMENTO DE LA FOSFATASA ALCALINA. SI A ESTO SE AGREGA QUE OCASIONALMENTE PUEDE CURSAR CON FIEBRE Y LEUCOCITOSIS, ES FCIL LA CONFUSIN CON UN CUADRO QUIRRGICO (COMO COLANGITIS). LA COLESTASIS DEL EMBARAZO SOBREVIENE GENERALMENTE EN EL LTIMO TRIMESTRE, PERO PUEDE COMENZAR MUCHO ANTES. SE EXPRESA INICIALMENTE POR PRURITO, QUE PUEDE SER LA NICA MANIFESTACIN CLNICA, A LO QUE PUEDE AGREGARSE ICTERICIA MODERADA, CON PRUEBAS DE COLESTASIS, PERO SIN MAYOR DAO HEPATOCELULAR. EL CUADRO MEJORA DESPUS DEL PARTO, SIN DEJAR SECUELAS, PERO TIENDE A REPETIRSE EN EMBARAZOS POSTERIORES. ADEMS ESTAS
ENFERMAS TIENEN TENDENCIA A HACER COLESTASIS CON LOS ANTICONCEPTIVOS

LA CIRROSIS BILIAR PRIMARIA ES UNA ENFERMEDAD POCO FRECUENTE. SE DA CASI EXCLUSIVAMENTE EN MUJERES, GENERALMENTE DE EDAD MEDIA O MADURA. SE INICIA INSIDIOSAMENTE CON PRURITO, QUE ES GENERALMENTE MUY PENOSO, Y LA ICTERICIA ES GENERALMENTE TARDA, Y MODERADA, PARA INTENSIFICARSE EN LOS ESTADIOS FINALES. LA EVOLUCIN ES LENTA (VARIOS AOS), CON CONSERVACIN DEL ESTADO GENERAL HASTA ETAPAS AVANZADAS, PERO GENERALMENTE LTIMAMENTE FATAL. ACTUALMENTE SE CIFRAN ESPERANZAS EN EL TRATAMIENTO CON CIDO URSODEOXICLICO, QUE APARENTEMENTE NO PRODUCE CURACIN, PERO POSTERGA EL PLAZO PARA EL TRANSPLANTE HEPTICO. LA HEPATITIS CRNICA AUTOINMUNE PUEDE ADOPTAR UNA EVOLUCIN COLESTSICA DIFCIL DE DISTINGUIR DE LA CIRROSIS BILIAR PRIMARIA. INFILTRACIONES HEPTICAS DE DIVERSA NATURALEZA (GRANULOMAS, TEJIDO TUMORAL) PUEDEN PRODUCIR AUMENTO DE LA FOSFATASA ALCALINA CONSIDERABLE, CON O SIN ICTERICIA (LESIONES QUE OCUPAN ESPACIO EN EL HGADO). LOS TUMORES SON MAS FRECUENTES EN MAYORES DE 40 AOS, ESTAN ACOMPAADAS DE DECAIMIENTO, ANOREXIA, BAJA DE PESO, ANEMIA, MASA ABDOMINAL, HIGADO CON LA PRESENCIA DE NODULO Y FINALMENTE PRESENTAN ICTERICIA LAS INFECCIONES BACTERIANAS SISTMICAS, COMO SEPSIS O SUPURACIONES LOCALIZADAS, PUEDEN PRODUCIR ICTERICIA COLESTSICA, ENGAANDO A VECES RESPECTO A LA LOCALIZACIN DE LA INFECCIN.