Gua de Referencia Rpida

Diagnstico y Tratamiento
de Rinitis Alrgica


Gua de Prctica Clnica




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Diagnstico y Tratamiento de Rinitis Alrgica
Gua de Referencia Rpida
GPC Gua de Prctica Clnica
Numero de registro

DEFINICIN
La rinitis alrgica es una enfermedad inflamatoria crnica de la mucosa nasal mediada
por anticuerpos IgE alergeno-especficos, con participacin de diversas clulas, citocinas
y mediadores, cuyos sntomas principales, desencadenados por la exposicin a
alergenos, son la rinorrea, obstruccin nasal, prurito nasal y estornudos en salva, los
cuales remiten espontneamente o con tratamiento. Frecuentemente los pacientes con
rinitis alrgica presentan sntomas conjuntivales y de asma.


Factores de riesgo

1.- Los antecedentes de atopia familiar y la exposicin a ambientes adversos como el
tabaquismo familiar, caros del polvo y epitelios de animales, entre otros, son factores de
riesgo para el desarrollo de rinitis alrgica

2.- En los adultos es importante investigar factores ocupacionales, empleos previos,
actividades especficas de trabajo, sustancias presentes en el rea laboral, medidas de
proteccin y la presencia de sntomas durante o posterior al trabajo y en das de
descanso

3.- Los pacientes alrgicos al ltex, especialmente aquellos con espina bfida, tienen el
riesgo de presentar reacciones alrgicas en procedimientos mdicos y dentales (sondas,
guantes, catteres, etc) y con alimentos como pltano, kiwi, aguacate


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INTERROGATORIO

Preguntar acerca de la frecuencia,
duracin e intensidad de los sntomas
as como de su intermitencia,
estacionalidad y factores
desencadenantes. La mayora de los
pacientes tiene sntomas transitorios
por las maanas

Interrogar en forma intencionada la
presencia de prurito nasal y farngeo,
estornudos en salva, moco nasal y
sntomas conjuntivales, as como
horario de presentacin de los mismos
La rinorrea es ms comn cuando los sntomas
son estacionales y la obstruccin nasal se
presenta ms en rinitis perenne



EXPLORACIN


Se pueden encontrar facies adenoidea, estigmas alrgicos (ojeras, lneas de
Dennie, surco nasal) y alineacin nasal



EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE


La citologa nasal positiva es diagnstica. Esta tcnica tiene una sensibilidad de
18% y especificidad de 96%, valor predictivo positivo de 81% y valor predictivo
negativo de 55%. Si el resultado de la citologa nasal es negativa no descarta el
diagnstico

La endoscopia nasal proporciona informacin muy til en el diagnstico diferencial
sobre patologa de la nariz y los senos paranasales que no se encuentra con
espejo nasal

Las pruebas cutneas con alrgenos se deben realizar en pacientes con
diagnstico probable de rinitis alrgica persistente moderada/severa y que
despus de 3 meses de tratamiento supervisado con medidas de control
ambiental y medicamentos no obtienen mejora

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TRATAMIENTO FARMACOLGICO


Solicitar las prueba intradrmicas como segundo recurso cuando los resultados
por puncin (pruebas cutneas) son dbilmente positivos y es alta la sospecha de
rinitis alrgica.


Se recomiendan los antihistamnicos de segunda generacin (epinastina,
fexofenadina, loratadina). No producen taquifilaxia, carecen de efecto cardiotxico.
Se pueden usar desde los 2 aos de edad.

En adultos mayores no es recomendable usar antihistamnicos H1 de primera
generacin (clorfenamina, cloropiramina y difenhidramina) por sus efectos sobre el
sistema nervioso central

Utilizar esteroides nasales (budesonida, mometasona y fluticasona) en rinitis
alrgica persistente. Son medicamentos bien tolerados a largo plazo, no causan
atrofia de la mucosa nasal. La aplicacin del medicamento se debe dirigir hacia
los cornetes para no lesionar la mucosa septal

Los descongestionantes cuando se aplican localmente, en cursos cortos, son muy
efectivos para aliviar la obstruccin nasal, pero no controlan el prurito, los
estornudos o la rinorrea. No se recomiendan en menores de un ao

Los descongestivos orales no se recomiendan en adultos mayores, embarazadas,
pacientes con hipertensin, cardiopata, hipertiroidismo, hipertrofia prosttica,
glaucoma y los que usan -bloqueadores o inhibidores de la MAO

El cromoglicato es menos efectivo que los antihistamnicos tpicos u orales y que
los esteroides tpicos

Por los resultados de su eficacia clnica en el tratamiento de la rinoconjuntivitis
alrgica asociada a asma, sobre todo en pacientes con hipersensibilidad a la
aspirina, los antileucotrienos (zileutn, montelukast, pranlukast y zafirlukast)
pueden tener un papel teraputico ms importante


La aplicacin de Inmunoterapia con Alergenos en pacientes monosensibilizados y
en fases tempranas de la rinitis alrgica puede prevenir el desarrollo de nuevas
sensibilizaciones y de asma en 72%


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TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO








Evitar exposicin a las sustancias que el paciente es alrgico, puede producir una
mejora clnica significativa y una menor, o nula, necesidad de medicamentos y
otros tratamiento

La estrategia ms efectiva para disminuir la exposicin a los caros del polvo ha
sido el uso de fundas impermeables del colchn y las almohadas

El lavado semanal de la ropa de cama con agua caliente (>55C) y el secado al
sol destruyen los caros

Evitar muecos de peluche o lavarlos con agua caliente o congelarse una vez a la
semana.

Se recomienda el cierre hermtico de ventanas y puertas, evitar dejar residuos de
alimentos y control qumico (hidrometilona o avermectina) para erradicar
cucarachas

Las principales indicaciones quirrgicas son: hipertrofia obstructiva de los cornetes
inferiores resistente a esteroides, variaciones septales y de la pirmide sea con
repercusin funcional, sinusitis crnica sin mejora a tratamiento mdico, poliposis
resistente a esteroides, sinusitis fngica, fstulas de LCR y tumores





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ALGORITMOS

Algoritmo 1. Atencin de la Rinitis Alrgica en Primer Contacto













Tratamiento por 3 meses con:
Control ambiental (cuadro8)
Antihistamnicos H1 (cuadro8)
Esteroides nasales (cuadro8)
Medicina Familiar, Pediatra,
Rinitis alrgica intermitente o persistente:
Atopia familiar o personal
Sntomas recurrentes:
estornudos en salva,
prurito nasal,
rinorrea hialina y
obstruccin nasal relacionados
a exposicin a alergenos.
Exmen fsico:
ojeras,
lneas de Dennie
surco nasal,
mucosa nasal plida
o congestiva con
moco hialino,
orofaringe granular.
Mejora No Mejora
Continuar tratamiento Referir a
Otorrinolaringologa
Revisin del
paciente cada 1
a 2 meses

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Algoritmo 2. Atencin de la Rinitis Alrgica en Segundo Nivel de Atencin Mdica




















Tratamiento
Control ambiental
Medicamentos (ver cuadro 8)
Tratamiento de comorbilidad
2do. Nivel
Otorrinolangologa
Evala diagnstico diferencial
Citologa nasal y BH: eosinfilos>10%
Rx SPN y Trax,
Otros estudios
Estadifica gravedad de la rinitis.
Mejora No Mejora
Contrarreferencia al
1er nivel
Referir a 3er nivel
Alergia
Revisin del
paciente
despus de 1 a 2
meses

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Algoritmo 3. Atencin de la Rinitis Alrgica en Tercer Nivel de Atencin Mdica







Inmunoterapia 3 aos
Tratamiento
Control ambiental (Cuadro 5)
Medicamentos (ver cuadro 8)
Tratamiento de comorbilidad
3er nivel
Alergologa
Evala diagnstico
diferencial;
Otros estudios
Mejora
No Mejora
Contrarreferencia al
1er nivel de atencin
Revisar:
cumplimiento
infecciones
otras causas
Revisin del
paciente
despus de 1-2
meses semanas
Continuar tratamiento
durante 1 mes
Referencia ORL
Nueva
evaluacin
clnica
Otra patologa
ORL
Pruebas
cutneas
Positivas Negativas
Contrarreferencia
al 1er nivel

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Algoritmo 4. Atencin Integral de la Rinitis Alrgica

Medicina Familiar, Pediatra, Medicina Interna
Rinitis alrgica intermitente o persistente Atopia
familiar/personal
Tratamiento supervisado 3 meses:
Control Ambiental
Medicamentos (ver cuadro 8)
No Mejora Mejora
Contrarreferencia al
1er nivel
2do. Nivel Otorrinolangologa
Evala diagnstico diferencial
Citologa nasal, Rx SPN y Trax, otros estudios
Tratamiento control ambiental + medicamentos (ver
cuadro 8)
Tratamiento de comorbilidad
Estadifica severidad de la rinitis
Continuar tratamiento
Mejora No Mejora
3er nivel Alergologa
Evala diagnstico diferencial;
Otros estudios
No Mejora Mejora
Nueva evaluacin clnica
Contrarreferencia al
1er nivel
Otra patologa
de ORL
Referencia ORL
Revisar:
cumplimiento
infecciones
otras causas
Pruebas
cutneas
Positivas
Inmunoterapia 3 aos
Control ambiental
Medicamentos (ver cuadro 8)
T i d bilid d
Negativas
Contrarreferencia al
1er nivel

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Algoritmo 5. Tratamiento de la Rinitis Alrgica con base en su severidad






Tratamiento farmacolgico de la rinitis alrgica
Sntomas intermitentes
Sntomas persistentes
Leve Moderada
grave
Leve
No en orden preferente
Esteroide nasal
Anti H1 oral
y/o descongestionante
si falla: aumentar
si mejora: continuar
durante 1 mes
moderada
grave
Esteroide nasal
Revisin del paciente
despus de 1-2 meses
mejora falla
Revisar:
cumplimiento,
infecciones
u otras causas
incrementar
dosis esteroide
nasal
si prurito/estornudos
aadir anti H1
Nariz tapada:
aadir
descongestionante
No en orden preferente
anti H1 oral
y/o descongestionante
En rinitis persistente
revisin del paciente
despus de 1-2 meses
Considerar ciruga
disminuir
y continuar
tratamiento
durante 1 mes
Falla