Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS PRAKTIK KEPERAWATAN KRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN STROKE HEMORAGIK Di Ruang IGD, RS. Panti Wilasa Cita u!" S#!a ang

OLEH $ AGUNG NUGROHO %&'(()(%*

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN +AKULTAS ILMU KESEHATAN UNI,ERSITAS KRISTEN SAT-A WACANA SALATIGA '(**

ASUHAN KEPERAWATAN $ STROKE HEMORAGIC Kli#n Ny. R .i uang IGD A. I.#ntitas Kli#n Nama Nomor rekam medik Jenis kelamin Umur Pekerjaan Alamat )tatus *a+in A!ama ,ara penerimaan ,ara masuk .an!!al masuk Jam /. K#lu0an Uta!a *esadaran menurun C. Ri1ayat P#nya2it Ri+ayat penyakit sekaran! Ri+ayat penyakit dahulu : *lien ti2a-ti2a jatuh dikamar mandi dan pin!san : )troke tahun /000' lemah sisi kanan' 2i ara tidak : : : : : : : : : : : : Ny R 447014 Perempuan 78 tahun Pu an! Arom "#$ Rt 8#%"&&&' (emak *a+in &slam Unit -a+at (arurat (atan! sendiri /0 1kto2er /011 /0310 4&5

sehin!!a lan!sun! di 2a+a ke rumah sakit3 jelas hin!!a sekaran!3 Pernah terjatuh 67r olum 8emur sin9' (:' ;. Ri+ayat penyakit keluar!a *eadaan umum )uhu Nadi .( RR *esadaran :<$'$=, : 70>#mnt : 1?0#100 mm;! : /0 >#mnt 6dalam@ re!uler9 : sporo oma : ;ipertensi' (:

D. P#ng2a3ian T iag# A/CDE Ai 1ay (): (1: - jalan na8as 2aik' tidak terdapat seputum atau 2enda yan! men!halan!i jalan

na8as' pasien tidak n!orok / #at0ing (): (1: - terpasan! oksi!en nasal < liter# menit' 2unyi na8as Aesikuler' RR : /0 > #menit' Ci 4ulati5n (): (1: :em2ran mukosa kerin!' terpasan! in8us RB 1/ tpm' suhu <$'$ o,' .( : 1?0#100 mm;!' nadi 70>#menit Disa6illity (): (1:' kesadaran sporo oma -,) Cye 6/9: tidak ada respon :otorik 6<9: 8leksi a2normal "er2al 619: .idak ada3 pemakaian restrain' penurunan kesadaran3 .idak 2isa di mo2ilisasi E2s75su # (): (1: - ekstermitas lemah di se2alah kiri tidak 2isa di!erakan K#a.aan U!u! .an P#!# i2saan +isi2 *eadaan Umum Pemeriksaan 7isik a3 *epala - )imetris' 2entuk kepala meso hepal' 2eru2an' ram2ut 2erminyak' tidak rontok' tidak adanya ketom2e 23 :ata

3 d3 e3 83

- )imetris' .elin!a - )imetris' telin!a luar 2ersih' ada serumen ;idun! - )imetris' tidak ada kotoran' terpasan! nasal kanul < liter#menit :ulut - .erdapat aries' tidak ada stomatitis' kotor' 2i2ir kerin!3 Beher - .idak ada pem2esaran kelenjar tiroid' tidak ada pem2esaran kelenjar lim8e' tidak tampak (istensi "ena Ju!ularis

!3 Jantun!: i3 &nspeksi : & tus ordis tidak terlihat ii3 Palpasi : & tus ordis tidak tera2a iii3 Perkusi : tidak dilakukan perkusi iA3 Auskultasi : tidak dilakukan auskultasi h3 Paru: i3 &nspeksi : simetris' tidak ada 2ekas luka ii3 Palpasi : Ao al 8remitus simetris antara kiri dan kanan iii3 Perkusi : tidak di lakukan perkusi iA3 Auskultasi : tidak terdapat 2unyi ronki i3 Perut: i3 &nspeksi : tidak ada sikatrik3 ii3 Auskultasi : tidak terden!ar 2isin! usus iii3 Perkusi : .hympani iA3 Palpasi : tidak ada pem2esaran hati' tidak ada pem2esaran limpa j3 -enitalia .erpasan! kateter k3 Rektal .idak terkaji l3 Ckstremitas i3 Atas 4aktu pen!isian kapiler D/ detik' ' tidak sianosis' ii3 5a+ah 4aktu pen!isian kapiler D/ detik' ' pu at' tidak sianosis' P#!# i2saan 7#nun3ang Hasil +5t5 T05 a8 Ront!en' ,. s an : )A;' ;idro ephalus' &,; ,orpus ,allosura

A. Analisa .ata
N5 *. TANGGAL9 :AM /0-10-/011 /0310 )u2yekti8 6)9 : 12yekti8 619 : 13 /3 <3 43 Penurunan kesadaran *esadaran sporo oma -,) @$ *elumpuhan di se2elah kiri DATA PRO/LEM -an!!uan per8usi jarin!an otak ETIOLOGI Perdarahan intra ere2ral DIAGNOSA KEPERAWATAN -an!!uan per8usi jarin!an otak yan! 2erhu2un!an den!an perdarahan intra ere2ral

03 Ront!en' ,. s an : )A;' ;idro ephalus' &,; ,orpus ,allosura


$3 .."


'. /0-10-/011 /0310

)uhu Nadi .( RR

:<$'$=, : 70>#mnt : 1?0#100 mm;! : /0 >#mnt


Resiko ketidake8ekti8an 2ersihan jalan na8as Penurunan re8leks 2atuk dan menelan Resiko ketidake8ekti8an 2ersihan jalan na8as yan! 2erhu2un!an den!an penurunan re8leks 2atuk dan menelan

)uyekti8 6)9: 12yekti8 619: 13 /3 5atuk ine8ekti8 *esadaran sporo oma

<3 .erpasan! 1/ Nasal < B#mnt


43 03 Ronki 6-9' 4heeEin! 6-9

73 Ront!en' ,. s an : )A;' ;idro ephalus' &,; ,orpus

,allosura
$3 .."

)uhu Nadi .( RR

:<$'$=, : 70>#mnt : 1?0#100 mm;! : /0 >#mnt

/. INTER,ENSI KEPERAWATAN

NO *.

TANGGAL9 :AM /0-10-/011 /0310

DIAGNOSA KEPERAWATAN -an!!uan per8usi jarin!an otak yan! 2erhu2un!an den!an perdarahan intra ere2ral3

TU:UAN DAN KRITERIA HASIL .ujuan: setelah melakukan tindakan kepera+atan selama 1 > $0 menit per8usi jarin!an otak ter apai maksimal ditandai den!an: 13 /3 <3 43 *esadaran menin!kat *esdaran omposmetis -,) : 10 .anda-tanda Aital normal 43 <3 /3 13

INTER,ENSI *aji -,) dan kesadaran

RASIONAL

13 Untuk men!etahui tin!kat kesadaran


pasien dan untuk penetapan tindakan yan! tepat

5erikan posisi kepala le2ih tin!!i 10-<0 den!an letak jantun! 62eri 2antal tipis9 5erikan oksi!en 12seAasi dan atat tanda-tanda Aital dan kelainan tekanan intrakranial

/3 :en!uran!i tekanan arteri den!an


menin!katkan draina!e Aena dan memper2aiki sirkulasi sere2ral

<3 Pem2erian oksi!en dapat mem2antu


dalam 2erna8as

43 :en!etahui setiap peru2ahan yan!


terjadi pada klien se ara dini dan untuk penetapan tindakan yan! tepat3

03

,iptakan lin!kun!an yan! tenan! dann 2atasi pen!unjun!

03 Ran!san!an akati8itas yan!


menin!katkan dapat menin!katkan .&*

$3 :emper2aiki sel yan! masih Aia2le


$3 *ola2orasi den!an tim dokter dalam pem2erian terapi airan intraAena dan o2at-o2atan sesuai pro!ram dokter3 '. /0-10/011 /0310 Resiko terjadinya ketidake8ekti8an 2ersihan jalan na8as 2erhu2un!an den!an menurunnya re8leks 2atuk dan menelan' imo2ilisasi3 .ujuan: )etelah melakukan tindakan kepera+atan selama 1 > $0 menit Jalan na8as tetap e8ekti8 ditandai den!an: 13 *lien tidak sesak na8as3 /3 .idak terdapat ron hi' +heeEin! ataupun suara na8as tam2ahan3 <3 .idak retraksi otot 2antu perna8asan3 RR 1$-/0 >#menit3 Na8as teratur <3 5erikan posisi kepala le2ih tin!!i 10-<0 den!an letak jantun! 62eri 2antal tipis9 43 5erikan intake yan! adekuat 6/000 per hari9 13 12serAasi pola dan 8rekuensi na8as /3 Auskultasi suara na8as 13 Untuk men!etahui ada tidaknya ketidake8ekti8an jalan na8as /3 Untuk men!etahui adanya kelainan suara na8as3 <3 :en!uran!i tekanan arteri den!an menin!katkan draina!e Aena dan memper2aiki sirkulasi sere2ral 43 Air yan! ukup dapat men!en erkan se ret3 dan men!o2ati perdarahan yan! ada di otak3

C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO * TANGGAL :AM /0-10-/011 /03/0 Diagn5sa K#7# a1atan -an!!uan per8usi jarin!an otak yan! 2erhu2un!an den!an perdarahan intra ere2ral3 .ujuan: setelah melakukan tindakan kepera+atan selama 1> $0 menit per8usi jarin!an otak ter apai maksimal ditandai den!an: /3 13 /3 <3 43 *esadaran menin!kat *esdaran omposmetis -,) : 10 Pupil isokor' re8lek ahaya 6F9 .anda-tanda Aital normal <3 :em2erikan oksi!en <9 ) : 1 : terpasan! oksin!en nasal < liter #menit 49 ) : :em2erikan posisi kepala le2ih tin!!i 10-<0 den!an letak jantun! 62eri 2antal tipis9 13 I!7l#!#ntasi :en!kaji -,) dan kesadaran R#s75n 19 ) : 1 : -,) : $' C6/9: tidak ada respon :6<9: 8leksia2normal " 619: .idak ada3 pemakaian restrain' kesadaran sporo oma /9 ) : 1 : posisi kepala le2ih tin!!i dari letak jantun! den!an memakai / 2uah 2antal TTD a!un!

43

:en!o2seAasi dan atat

tanda-tanda Aital dan kelainan tekanan intrakranial 03 :en iptakan lin!kun!an yan! tenan! dann 2atasi pen!unjun!

1 : .( : 1?0#100 )uhu : <$'$ o, ' N : 70 ># menit

09 ) : 1 : lin!kun!an di sekitar klien klien terlihat tenan!

$3

*ola2orasi den!an tim dokter dalam pem2erian terapi airan intraAena dan o2at-o2atan sesuai pro!ram dokter3 $9 ) : 1 : 6 mem2erikan injeksi kalne> 1 !r# 10 9

'

/0-10/011 JA: /03/0

Resiko terjadinya ketidake8ekti8an 2ersihan jalan na8as 2erhu2un!an den!an menurunnya re8leks 2atuk dan menelan' imo2ilisasi3 .ujuan: )etelah melakukan tindakan kepera+atan selama 1 > $0 menit Jalan na8as tetap e8ekti8 ditandai den!an: 13 *lien tidak sesak na8as3 /3 .idak tam2ahan3 terdapat ron hi' +heeEin! ataupun suara na8as

13 :en!o22serAasi pola dan 8rekuensi na8as

19 ) : 1: RR : /0 >#mnt' +heeEin! 6-9' Ronki 6-9' terpasan! 1/ nasal < B#menit ' )P1/ : ?8 G /9 ): 1: RR : /0 >#mnt' +heeEin! 6-9' Ronki 6-9' terpasan! 1/ nasal < B#menit <9 ) : 1 : posisi kepala le2ih tin!!i dari letak jantun! den!an memakai / 2uah 2antal 49 ) : -

a!un!

/3 Auskultasi suara na8as

<3 5erikan posisi kepala le2ih tin!!i 10-<0 den!an letak jantun! 62eri 2antal tipis9 43 :em2erikan intake yan!

<3 .idak

retraksi

otot

2antu

adekuat 6/000

per hari9

perna8asan3 RR 1$-/0 >#menit3 Na8as teratur

1 : .erpasan! in8use RB 1/ tpm

D. E,ALUASI
NO * TANGGAL :AM /0-10-/011 /03<0 Diagn5sa K#7# a1atan -an!!uan per8usi jarin!an otak yan! 2erhu2un!an den!an perdarahan intra ere2ral3 .ujuan: setelah melakukan tindakan kepera+atan selama 1 > $0 menit per8usi jarin!an otak ter apai maksimal ditandai den!an: 13 /3 <3 43 *esadaran menin!kat *esdaran omposmetis -,) : 10 .anda-tanda Aital normal E,ALUASI S$; O$ .( : 1?0#100 :m;! )uhu : <$'$ o, ' N : 70 ># menit kesadaran sporo oma -,) : $' C6/9: tidak ada respon :6<9: 8leksia2normal " 619: .idak ada3 pemakaian restrain' Bin!kun!an di sekitar tenan! A $ :asalah 2elum teratasi P : Banjutkan interAensi Pasien 1pname lanjut di &,U S$ O< .( @ 1?0#100 :m;!' RR : /0 >#mnt' +heeEin! 6-9' Ronki 6-9' terpasan! 1/ nasal < B#menit jalan na8as 2ersih' )P1/ : ?8 G A $ :asalah tidak terjadi P@ Bajutkan interAensi TTD a!un!

'

/0-10-/011 /03<0

Resiko terjadinya ketidake8ekti8an 2ersihan jalan na8as 2erhu2un!an den!an menurunnya re8leks 2atuk dan menelan' imo2ilisasi3 .ujuan: )etelah melakukan tindakan kepera+atan selama 1 > $0 menit Jalan na8as tetap e8ekti8 ditandai den!an: 13 *lien tidak sesak na8as3

a!un!

/3 .idak terdapat ron hi' +heeEin! ataupun suara na8as tam2ahan3 <3 .idak retraksi otot 2antu perna8asan3 RR 1$-/0 >#menit3 Na8as teratur