Anda di halaman 1dari 11

STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS Nama Umur : Ny. W : 35 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat Bangsa Agama Status Pendidikan Pekerjaan No RM : Jl. Warung Asem no. 19 RT/RW 02/04 Rawa Bunga Jatinegara : Indonesia : Islam : Menikah : SMA : Ibu Rumah Tangga : 885810

II.

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 29 Juli 2013, jam 13.05 WIB di Poliklinik Mata RSUD Budhi Asih.

Keluhan utama : Mata kiri merah sejak 2 minggu yang lalu.

Keluhan tambahan : Mata kiri penglihatannya buram dan silau jika melihat cahaya, sakit, perih dan berair.

Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke Poliklinik Mata Budhi Asih dengan keluhan mata kirinya merah sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu. Awalnya , mata kiri merah pada bagian bawah lalu meluas pada seluruh mata kiri. Satu minggu kemudian pasien berobat ke puskesma dan pasien diberi obat, tapi pasien tidak tahu nama obatnya. Setelah berobat
1

kepuskesmas, mata kiri merahnya berkurang. Tidak ada keluhan gatal, belekan maupun kelopak mata yang terasa lengket. selain itu pasien juga mengeluh rasa perih dan berair dimatanya. Rasa perih yang dirasakan pasien sangat tidak enak. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa sakit pada bagian dalam bola mata dan sekeliling mata. Rasa sakit dirasakan hilang timbul dan tidak menjalar. Pasien mengatakan tidak ada rasa pusing, mual maupun muntah. Selama sakit mata ini pasien selalu mengucek matanya. Riwayat trauma, operasi mata disangkal oleh pasien.

Selain itu pasien turut mengeluh penglihatan mata kirinya mulai buram sejak 2 minggu ini. Buram terjadi perlahan-lahan bersamaan dengan keluhan mata merah yang dialaminya. Pasien juga mengatakan silau jika melihat di siang hari atau melihat cahaya lampu. Keluhan melihat bintik hitam disangkal. Keluhan melihat rambut atau benang yang beterbangan tidak ada. Tidak terdapat keluhan pada mata sebelah kanan.

Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat adanya sakit mata yang terdahulu juga disangkal. Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi, batuk-batuk lama, kencing manis, sakit sendi, asma dan alergi terhadap obat-obatan. Riwayat operasi pada mata disangkal.

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga satu rumah yang mengalami keluhan seperti pasien.

III.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah : Tampak sakit ringan : Compos mentis : 120/90 mmHg
2

Frekuensi nadi Suhu Pernafasan

: 80x/ menit : Afebris : 24x/ menit

B. Status Oftalmologis Oculi Dekstra (OD) 6/75 CC Ortoforia Pergerakan baik ke segala arah, nyeri gerak (-) Oedema (-), hiperemis (-), entropion (-), ektropion (-), trikiasis (-), distikiasis (-) Palpebra superior Visus Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata Oculi Sinistra (OS) 6/10 CC Ortoforia Pergerakan baik ke segala arah, nyeri gerak (-) Oedema (+), hiperemis (), entropion (-), ektropion (-), trikiasis (-), distikiasis (-) Oedema (-), hiperemis (-), entropion (-), ektropion (-), trikiasis (-), distikiasis (-) Palpebra inferior Oedema (-), hiperemis (), entropion (-), ektropion (-), trikiasis (-), distikiasis (-) Hiperemis (-), folikel (-), papil (-), litiasis (-) Hiperemis (-), folikel (-), papil (-), itiasis (-), sekret (-) Injeksi silier (-), injeksi konjungtiva (-), perdarahan subkonjungtiva (-), Konjungtiva Bulbi Konjungtiva Tarsalis Superior Konjungtiva Tarsalis Inferior Hiperemis (+), folikel (-), papil (-), litiasis (-) Hiperemis (+), folikel (-), papil (-), litiasis (-), sekret (-) Injeksi silier (+), injeksi konjungtiva (+), perdarahan
3

pinguekula (-), pterigium (-)

subkonjungtiva (-), pinguekula (-), pterigium (-)

Jernih, oedem (-)

Kornea

Jernih, oedem (-), keratik presipitat (-)

Dalam, jernih

COA

Dalam,keruh, sel (+),flare (+), hipopion (-)

Warna coklat, kripti baik

Iris

Warna coklat, kripti tidak jelas, sinekia posterior (+)

Bulat, tepi regular, RCL (+) , RCTL (+)

Pupil

Tidak bulat, tepi irreguler, RCL (-), RCTL (-)

Jernih, Jernih Refleks fundus (+), papil bulat, batas tegas, pucat (-) CD ratio 0,3, arteri : vena = 3:2, refleks makula (+), perdarahan retina (-), eksudasi (-). N/palpasi 10,9 mmHg Sama dengan pemeriksa

Lensa Vitreous humor Funduskopi

Jernih, fibrin (+) Keruh Refleks fundus (+), papil bulat, batas tegas, pucat (-) CD ratio 0,3, arteri : vena = 3:2, refleks makula (+), perdarahan retina (-), eksudasi (-).

TIO

N/palpasi 7,2 mmHg

Tes konfrontasi

Sama dengan pemeriksa

Gambar oculi dextra

Gambar oculi sinistra

C. Resume

Ny W, 35 tahun, datang ke Poliklinik Mata RSUD Budhi Asih dengan keluhan mata kirinya merah sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu.. Rasa perih dan mata yang berair juga dikeluhkan oleh pasien. Matanya juga dirasakan sakit , terutama di bagian dalam bola mata dan sekeliling mata.Pasien turut mengeluh penglihatan mata kirinya mulai buram sejak 2 minggu ini dan silau saat melihat cahaya yang terang. Riwayat sakit mata sebelumnya disangkal. Riwayat hipertensi dan kencing manis disangkal pasien.

Pada pemeriksaan oftalmologi occuli sinistra (OS) diperoleh visus OS 6/10. Oedem (+) pada palpebra superior, hiperemi (+) pada konjungtiva tarsalis superior dan inferior. Pada konjungtiva bulbi didapatkan injeksi konjungtiva (+) dan injeksi siliar (+). COA dalam, keruh, dengan , sel dan flare (+). Kripti pada iris tidak jelas, sinekia posterior (+). Pupil tidak bulat, tepi irregular, RCL (-) RCTL (-). Lensa jernih, fibrin (+), vitreous humour keruh.

D. Diagnosis
5

Uveitis Anterior Akut Oculi Sinistra

E. Penatalaksanaan Medikamentosa Cendo Xitrol eye drop diberikan 6x gtt OS Sulfas Atropin 1% diberikan 3x gtt OS Cefixime caps 100 mg 2x1 pc selama satu minggu Cataflam tab 25mg 2x1 a.c

Non medikamentosa Edukasi : Kontrol kembali 1 minggu ke depan atau jika ada keluhan yang semakin buruk Mata jangan dikucek kucek Menjaga kesehatan dan kebersihan mata.

F. Pemeriksaan Penunjang Dilakukan pemeriksaan penunjang berupa foto fundus mata kiri pasien.

Dari hasil foto fundus diperoleh hasil : lensa ada pigmen pigmen jadi foto fundus tidak jelas..

G. Prognosis Ad vitam : Ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam Ad sanationam : Dubia ad bonam

IV.

ANALISA KASUS Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan, dapat ditegakkan diagnosis pada pasien, yaitu Uveitis Akut Oculi Sinistra. Diagnosis Uveitis Akut Oculi Sinistra ditegakkan atas dasar:
7

Anamnesis 1. Mata merah Mata merah terjadi akibat suatu proses peradangan di mana terjadi pelebaran pembuluh darah siliar dan konjungtiva. 2. Penglihatan kabur Terjadi karena adanya suatu proses peradangan di iris, COA dan vitreous humor. 3. Lakrimasi Mata yang berair diakibatkan oleh iritasi saraf pada kornea 4. Mata sakit dan perih Rasa sakit dan perih ini disebabkan oleh iritasi saraf siliar bila melihat cahaya dan penekanan saraf siliar apabila melihat dekat. Intensitas rasa sakit ini ditentukan oleh beratnya peradangan uvea dan ambang nyeri penderita. 5. Fotofobia Keluhan silau disebabkan oleh spasme siliar.

Keluhan yang dialami kurang dari 3 bulan dan secara tiba-tiba tanpa pernah terjadi keluhan serupa sebelumnya membuat kasus ini termasuk dalam klasifikasi uveitis akut.

Pemeriksaan oftalmologi: 1. Visus menurun (6/10) Visus menurun pada pasien ini muncul karena kelainan pada media refraksi, yakni kekeruhan pada bilik mata depan dan kekeruhan pada badan kaca.

2. Injeksi konjungtiva dan silier Merupakan gambaran pelebaran pembuluh darah siliar di sekitar limbus, berwarna keunguan, dan merupakan tanda patognomonik dan gejala dini dari uveitis anterior akut. Pada kasus peradangan hebat seperti pasien ini, injeksi konjungtiva dan siliar dapat muncul bersamaan karena di antara keduanya terdapat anastomosis.

3. Sel dan flare pada COA Radang iris dan badan siliar menyebabkan terganggunya blood-aqueous barrier sehingga terjadi peningkatan protein, fibrin, dan sel-sel radang dalam aqueous humor. Hal inilah yang menyebabkan munculnya gambaran sel dan flare di pemeriksaan dengan slit lamp. 4. Sinekia posterior Adalah perlengketan iris dengan kapsul depan lensa, dapat berbentuk benang atau dengan dasar luas dan tebal. Bila luas dapat menutupi pupil, bila seklusi sempurna akan memblokade pupil. Sinekia posterior membuat bentuk pupil tidak bulat, tepinya tidak rata, dan mengganggu refleks cahaya. 5. Fibrin pada lensa Berupa gelatin dalam sel, bentuk seperti benang. Terjadi karena adanya proses eksudasi akibat reaksi radang. 6. Kekeruhan vitreous humor Perubahan pada badan kaca timbul karena pengelompokan sel, eksudat fibrin dan sisa kolagen, di depan atau belakang. Bersifat difus, bentuk seperti benang, dapat menetap atau bergerak. Agregasi terutama oleh sel limfosit, plasma dan makrofag.

Pada penatalaksanaan medikamentosa, diberikan tetes mata Cendo Xitrol sebanyak 6 kali sehari pada mata kiri. Cendo Xitrol adalah kombinasi antibiotik neomisin sulfat dan polimiksin-B sulfat dengan glukokortikoid sintetik deksametason, biasa digunakan untuk mengobati infeksi yang sedang berlangsung dan mengatasi inflamasi. Pasien turut diberikan sikloplegik; Sulfas Atropin 1% , dengan tujuan untuk relaksasi otot-otot iris dan badan silier, sehingga dapat mengurangi nyeri, mempercepat penyembuhan, dan mengurangi kongesti pada tempat peradangan. Selain itu, midriatikum sangat bermanfaat untuk mencegah terjadinya sinekia, ataupun melepaskan sinekia yang telah ada. Selain itu, diberikan NSAID Cataflam 25mg untuk mengurangi peradangan dan rasa sakit yang dikeluhkan pasien. Diberikan juga Cefixime 100mg sebagai antibiotik untuk mengobati infeksi.
9

Untuk penatalaksanaan non-medikamentosa, kita harus memberitahu pasien untuk melakukan pemeriksaan lanjutan dan control 1 minggu selanjutnya, agar penanganan uveitis bisa sembuh dengan baik dan memantau kemajuan pengobatan pasien. Pasien juga tidak boleh mnegucek mata dan menjaga kesehatan dan kebersihan mata. Seperti, melindungi mata dari air dan debu ,serta idak mengucek mata. Prognosis ad vitam pada pasien ini adalah ad bonam karena fungsi vital pada pasien ini masih baik. Prognosis ad fungsionam adalah dubia ad bonam karena pada funduskopi tampak normal, sedangkan prognosis ad sanationam pada pasien ini dubia ad bonam karena dengan pengobatan yang benar dan ketaatan pasien kontrol secara teratur, peradangan ini dapat sembuh.

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : Badan Penerbit FKUI. 2008. 2. Vaughan, Dale. General Ophtalmology (terjemahan), Edisi 14. Jakarta: Widya Medika, 2000. 3. Wijaya, Nana. Ilmu Penyakit Mata. Cetakan ke-6. Semarang. Universitas Diponegoro. 4. Artini W, Hutauruk J, Yudisianil. Pemeriksaan Dasar Mata. Jakarta : Badan Penerbit FKUI. 2011.

11