Elizeu Assis

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ELIZEU ANTNIO DE ASSIS
PROCESSOS COMUNICACIONAIS E INFORMACIONAIS NA TELESSADE: interaes entre o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica no Sistema nico de Sade - SUS
Rio de Janeiro 2013
PROCESSOS COMUNICACIONAIS E INFORMACIONAIS NA TELESSADE: interaes entre o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica no Sistema nico de Sade - SUS
Dissertao apresentada ao Programa de PsGraduao em Informao e Comunicao em Sade do Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade, como requisito parcial obteno do grau de Mestre em Cincia.
Orientadora: Prof. Dr. Regina Maria Marteleto
Rio de Janeiro 2013
PROCESSOS COMUNICACIONAIS E INFORMACIONAIS NA TELESSADE: interaes entre o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica no Sistema nico de Sade SUS
Dissertao apresentada ao Programa de PsGraduao em Informao e Comunicao em Sade do Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade, como requisito parcial obteno do grau de Mestre em Cincia.
Aprovado em 27 de fevereiro de 2013.
BANCA EXAMINADORA _______________________________ Prof Dr Regina Maria Marteleto ICICT/Fiocruz Orientadora ________________________________ Prof. Dr. Josu Laguardia ICICT/Fiocruz ________________________________ Prof Dr Maria do Carmo Barros de Melo Fac. Med./UFMG ________________________________ Prof Dr Adriana Aguiar ICICT/Fiocruz ________________________________ Prof Dr Alaneir de Ftima Santos Fac. Med./UFMG
RIO DE JANEIRO 2013
Dedico este trabalho
primeira mulher que inventou a escrita, minha filha Sofia Almeida de Assis por seu desejo em decifrar o ler e o escrever e a todas as mulheres que souberam transmitir, mediar e conservar o invento. minha irm, Ftima Aparecida de Assis pela aplicao ao ensino. s minhas primeiras professoras, Conceio Antunes Martins e Neide Rosa Valamiel, que me apresentaram as primeiras letras, as primeiras palavras e os primeiros livros. Aos meus pais, Jos Francisco de Assis e Maria Aparecida de Assis, minhas avs Maria Jovita Braga e Raimunda Gomes Barbosa pelo carinho e incentivo, e minha esposa Rivane Cssia de Almeida, pelo amor e afeio ao nosso encontro.
AGRADECIMENTOS
Agradeo a minha esposa Rivane Cssia de Almeida e a minha filha Sofia Almeida de Assis por compreenderem a minha ausncia. Aos meus pais, por me apoiarem sempre, em tudo o que fao. Aos amigos da UEMG e da FIOCRUZ. Aos Professores e funcionrios do CETES/Nutel/UFMG que so os verdadeiros autores deste trabalho. s professoras Dr Ilara Hmmerli Sozzi de Moraes, Dr Maria do Carmo Barros de Melo, Dr Adriana Aguiar e Dr Alaneir de Ftima Santos que souberam apontar o caminho. Agradeo aos amigos Antonio Augusto Franco e Saulo Sebastio de Souza por me escutarem no fechamento desse trabalho. Em especial, gostaria de agradecer minha orientadora, Prof. Dr. Regina Maria Marteleto, pelo carinho, dedicao e profissionalismo. E principalmente a Deus, pois sem Ele eu no chegaria at aqui.
Eu preparo uma cano em que minha me se reconhea, todas as mes se reconheam, e que fale como dois olhos. Caminho por uma rua que passa em muitos pases. Se no me vem, eu vejo e sado velhos amigos. Eu distribuo um segredo como quem ama ou sorri. No jeito mais natural dois carinhos se procuram. Minha vida, nossas vidas formam um s diamante. Aprendi novas palavras e tornei outras mais belas. Eu preparo uma cano que faa acordar os homens e adormecer as crianas.
Ara azul sonho e segredo. No segredo. Ara azul fica sendo... O nome mais belo do medo. Com f em Deus eu no vou morrer to cedo. Ara Azul s um brinquedo. (Caetano Veloso, 1970)
Assis, Elizeu Antnio de. PROCESSOS COMUNICACIONAIS E INFORMACIONAS NA TELESSAUDE: Interaes entre o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica no Sistema nico de Sade - SUS. Instituto de Comunicao e Informao Cientifica e Tecnolgica em Sade, Rio de Janeiro, 2013. 144 f., il.
RESUMO O objetivo do presente trabalho foi investigar os processos informacionais e comunicacionais na Telessade, a partir das interaes entre o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica do Sistema nico de Sade - SUS. Parte do pressuposto de que as demandas da Ateno Bsica, alm de desencadearem o processo info-comunicacional da Telessade, so carregadas de informaes e saberes da prtica, capazes de produzir alteraes no ambiente de especialistas. Foi realizado um levantamento na literatura a fim de contextualizar a Telessade do ponto de vista da histria de sua implantao e de seus principais acertos e impasses. No apoio terico foi adotada uma perspectiva transdisciplinar, dada natureza multiforme dos processos de informao, de comunicao e da sade. Alguns campos que tm uma interface mais diretamente ligada aos objetivos deste estudo, como a informtica e a informao em sade, foram tambm considerados durante a pesquisa. A metodologia adotada foi a triangulao de mtodos, que incluiu anlise quantitativa, feita sobre dados das videoconferncias e a anlise qualitativa realizada a partir de observaes e de entrevistas com cinco profissionais do Nutel/UFMG, os quais foram escolhidos tendo como critrio suas funes de tcnicos em informtica, de teleconferencistas que fazem interface com os municpios e de gestor. O estudo foi realizado em duas etapas: a pesquisa exploratria no Nutel/UFMG; a coleta, sistematizao e analise de dados. Os resultados mostraram que a demanda da Ateno Bsica do SUS, direcionada ao ambiente de especialistas, provoca mudanas nos processos de construo, produo, difuso, disseminao e apropriao de informao e conhecimento por parte dos professores, pesquisadores, alunos, tcnicos e profissionais do CETES/Nutel/UFMG. Esses sujeitos envolvidos no ambiente de especialistas constroem assim novas formas compartilhadas de produo de conhecimentos, tanto tericos quanto prticos, no mbito da Telessade.
Palavras chave: Telessade, Processos Comunicacionais, Processos Informacionais, Ateno Bsica.
Assis, Elizeu Antnio de. COMUNICATIONS AND INFORMATIONS PROCESS IN TELEHEALTH: Interaes entre o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica no SUS. Instituto de Comunicao e Informao Cientifica e Tecnolgica em Sade, Rio de Janeiro, 2012. 144 f., il.
ABSTRACT
The objective of this study is to investigate the informational and communicational processes in Telehealth, from the interactions between the specialists ambience and the Primary Care of Health System - SUS. From the assumption that the demands of Primary Care, in addition to beginning the process of info-communicational Telehealth, are loaded with information and knowledge of the practice that can produce changes in the specialists ambience. A survey in the literature was performed in order to contextualise Telehealth from the standpoint of the history of its implementation and its major successes and impasses. As theoretical support was adopted a transdisciplinary perspective, given the manifold nature of the processes of information, communication and health. Some fields that have an interface more directly linked to the objectives of this study, such as information technology and health information, were also considered during the research. The methodology adopted was the triangulation of methods which included quantitative analysis, performed on data of videoconferences, and qualitative analysis performed from observations and interviews conducted with five professionals Nutel / UFMG, which were selected according to the criterion of their functions in technical computing, teleconferencistas that interface with municipalities and manager. The study was conducted in two steps: exploratory research in Nutel / UFMG, data collection, systematization and analysis of data. The results showed that the demand of Primary SUS targeted specialists ambience causes changes in the processes of construction, diffusion, production, dissemination and appropriation of information and knowledge on the part of teachers, researchers, students, technicians and professionals of the CETES/Nutel/UFMG. Those subjects involved in the specialists ambience build shared new ways of producing knowledge, both theoretical and practical, in the field of telehealth.
Key words: Telehealth, Communicative Processes, Processes Informational, Primary Care.
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LISTA DE TABELAS E ANEXOS TABELA 1 TABELA 2 TABELA 3 TABELA 4 TABELA 5 TABELA 6 TABELA 7 TABELA 8 TABELA 9 TABELA 10 TABELA 11 TABELA 12 ANEXO 1 ANEXO 2 ANEXO 3 ANEXO 4 ANEXO 5 ANEXO 6 ANEXO 7 Base de dados da Medline PubMed: Anlise no perodo 2006 a 2011 Algumas fases do desenvolvimento da Telemedicina PG Caracterizao do Entrevistado Ambiente de Especialista Nutel/UFMG, 2013 Categorizao das demandas da Ateno Primria Sntese das videoconferncias realizadas em 2012 Eletrocardiogramas (ECGs) realizados por ano - 2007 a 2012 Eletrocardiogramas (ECGs) realizados por ms - jan/2010 a dez/2012 Participantes em videoconferncias (Medicina, Enfermagem e Odontologia) por ano - 2007 a 2012 Participantes em videoconferncias (Medicina, Enfermagem e Odontologia) Total mensal - jan/2010 a dez/2012 Segunda Opinio Formativa e Teleconsultorias realizadas por ano - 2007 a 2012 Segunda Opinio Formativa e Teleconsultorias realizadas por ms jan/2010 a set/2012 Parmetros para informatizao das UBS e implantao do Telessade Brasil Redes na Ateno Bsica Dados quantitativos sobre as demandas dos Municpios Cartaz do Cronograma das Videoconferncias - Nutel/UFMG1 Semestres de 2011 Cartaz do Cronograma das Videoconferncias - Nutel/UFMG 2 Semestres de 2011 Roteiro das Entrevistas Semi Dirigidas Roteiro para Observao das videoconferncias Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Termo de Compromisso para Utilizao de Banco de Dados 22 27 69 115 115 117 117 118 118 119 119 120 136 137 138 139 140 141 142
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LISTA DE ILUSTRAES Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8 Figura 9 Figura 10 Figura 11 Figura 12 Figura 13 Figura 14 Figura 15 Figura 16 Figura 17 Figura 18 Figura 19 Figura 20 Iniciativas de Telessade na Ateno Primria de Municpios de Minas Gerais Infraestrutura para os Municpios Infraestrutura para os Ncleos Segunda opinio (teleconsultoria) on-line teledermatologia Vdeo conferencia da Telessaude Nutel/UFMG Visita aos Municpios da Telessaude Nutel/UFMG Cursos de Treinamento das Equipes de Sade da Famlia Nutel/UFMG Esquema do mdulo de teleconsultoria assncrona a partir da demanda da Ateno Bsica do SUS Organograma da Faculdade de Medicina da UFMG Organograma do Ncleo de Telessaude da UFMG Videoconferncia realizada no dia 3/5/2012 Formulrio de participao parte 1 Formulrio de participao parte 2 Inicio da videoconferncia Lamina 2 Videoconferncia Lamina 18 Discusso demandas da ateno bsica Encerramento da Videoconferncia Ambiente de especialista e a Ateno Bsica. O fluxo de informao na Teelssade Ambiente de especialista e a Ateno Bsica. O fluxo de informao na Teelssade Ambiente de especialista e a Ateno Bsica. O fluxo de informao na Teelssade 32 33 34 34 35 36 36 39 54 55 109 111 111 112 113 114 114 122 123 124
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LISTA DE ABREVIATURAS @LIS ABRASCO ATA CETES CIN/UFMG CNPq CONASS CONEP DeCS EAD EHTO FAPEMIG FINEP FIOCRUZ HC/UFMG ICICT LabSim/UFMG LiTel/UFMG MS NTICs NUTEL OMS REMAVE SES/MG SUS TI TICs TIE UBS UFJF UFMG UFTM UFU UNESCO Unimontes Alliance for the Information Society Associao Brasileira de Sade Coletiva American Telemedicine Association Centro de Tecnologia em Sade Centro de Informtica Conselho Nacional de desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico Conselho Nacional dos Secretrios de Sade Conselho Nacional de Pesquisa Descritores de Cincias da Sade Educao a Distncia European Health Telematics Observatory Fundao de Amparo Pesquisa de Minas Gerais Financiadora de estudos e projetos Fundao Oswaldo Cruz Hospital das Clnicas da UFMG Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade Laboratrio de Simulao da UFMG Liga de Telessade da UFMG Ministrio da Sade Novas Tecnologias de Informao e Comunicao Ncleo de Telessaude Organizao Mundial de Sade Rede Metropolitana de Alta Velocidade Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais Sistema nico de Sade Tecnologia da Informao Tecnologias de Informao e Comunicao Telemedicine Information Exchange Unidades Bsicas de Sade Universidades Federais de Juiz de Fora Universidade Federal de Minas Gerais Universidades Federais do Tringulo Mineiro Universidades Federais de Uberlndia Universidade Estadual de Montes Claros
CTS/HC/UFMG Centro de Telessade do Hospital das Clinicas da UFMG
LCC/CENAPAD Laboratrio de Computao Cientfica
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SUMRIO 1 1.1 1.2 1.3 1.4 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.4.1 2.1.4.2 3 3.1 3.2 4 4.1 4.1.1 4.2 4.3 4.4 4.5 5 5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.3.1 INTRODUO................................................................................................ O problema de pesquisa.................................................................................... Os objetivos...................................................................................................... Pressupostos..................................................................................................... Estrutura da Dissertao................................................................................... CONTEXTUALIZAO DO TEMA............................................................. Telessade: estado da arte................................................................................ Conceituao bsica e definio dos termos na Telessaude............................. Aspectos Histricos da Telessade.................................................................. A Telessade no Brasil..................................................................................... Campo de pesquisa: o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica.............. Ambiente de especialistas................................................................................. Ateno Bsica no SUS.................................................................................... MARCOS TEORICOS..................................................................................... Informao e Comunicao em Sade............................................................. Tecnologia e Informtica na Sade e na Telessade........................................ METODOLGICA.......................................................................................... Campo emprico de pesquisa............................................................................ Sujeitos da pesquisa.......................................................................................... Procedimentos de coleta de dados.................................................................... Procedimentos de Anlise............................................................................... A Triangulao de Mtodos............................................................................. Consideraes ticas........................................................................................ RESULTADOS E DISCUSSO..................................................................... Primeira Etapa: Pesquisa Exploratria no Nutel/UFMG.................................. Resultados e anlise das entrevistas................................................................. Resultados e anlise da observao de videoconferncia................................. Resultados e discusso da pesquisa preliminar............................................... Resultados e discusso das entrevistas............................................................. 15 17 18 18 19 21 23 22 26 31 37 38 40 42 42 47 53 53 55 55 56 56 57 57 58 58 62 64 65
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5.3.1.2 5.1.3.3 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 6 7 9
Resultados e discusso da observao de videoconferncia............................ Triangulao de mtodos - Resultados e discusso das entrevistas e da observao da videoconferncia....................................................................... Segunda Etapa: fase da coleta sistematizao e analise dos dados.................. Resultado e analise das entrevistas................................................................... Resultados e anlise da observao de videoconferncia................................. Analise de documentos da base de dados do Nutel/UFMG............................. Triangulao de mtodos - Resultados e discusses das entrevistas, observaes e analises de documentos CONCLUSO E CONSIDERAES FINAIS.............................................. REFERNCIAS............................................................................................... ANEXOS..........................................................................................................
65 65 67 68 108
117 122 130
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1 INTRODUO
Neste capitulo sero apresentados o contexto da construo do objeto de pesquisa, a formulao do problema, os objetivos, o pressuposto e a estrutura do trabalho. O processo investigativo que culminou nesta dissertao originou-se no exerccio do mandato de vereador1 na legislatura 2009/2012, e mais especificamente no desempenho das funes de Presidente da Comisso de Sade da Cmara Municipal de Bela Vista de Minas/MG. O vereador um membro do Poder Legislativo Municipal que desempenha, nessas condies, as funes tpicas, as tarefas de legislar e fiscalizar, ou seja, de exercer o controle externo do Poder Executivo e como funes atpicas, as tarefas administrativas e investigativas. (Meirelles, 1990, p.631; CGU 2009, p.16) As aes cotidianas do exerccio do mandato, especialmente em municpios de pequeno porte, proporcionam e exigem o contato direto com os cidados e faz com o assessoramento ao executivo ganhe destaque e se torne tambm uma funo precpua do vereador. desta ao que surgiu o interesse pela Telessade. O embate poltico local, a formao acadmica na rea de sade, o exerccio do magistrio na Universidade do Estado de Minas Gerais - UEMG, aliados responsabilidade e necessidade de propiciar melhores condies sanitrias aos cidados foram alguns ingredientes que contriburam para o encontro com a Telessade. Deste contexto surge a possibilidade de acesso a exames, formao continuada dos trabalhadores da sade e economia nos custos de transportes e deslocamentos, sem contar a preveno contra a exposio ao risco de cruzar os, aproximadamente, cento e vinte e cinco quilmetros que separam o Municpio de Bela Vista de Minas/MG da Capital do Estado, Belo Horizonte/MG, no percurso conhecido como rodovia da morte. A busca por melhores condies sanitrias produz exigncias e demandas variadas Alkimim et. al. (2008) citam como desafios da Ateno Bsica a qualificao e atualizao dos profissionais, esta condio leva a uma baixa resolutividade do
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Mandato de vereador investidura poltica, de natureza representativa, obtida por eleio direta, em sufrgio universal de voto secreto, pelo sistema proporcional, para a legislatura de quatro anos (Meirelles, 1990. p.633)
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atendimento e ao elevado nmero de encaminhamentos de pacientes a outros centros para atendimento especializado. A Telessade permite suprir essas deficincias ao interligar os profissionais dos grandes centros especializados e queles dos pequenos municpios, atravs das tecnologias da informao e comunicao - TICs, melhorando a qualidade do atendimento e reduzindo custos. Simes (2004) afirma que a introduo das TICs, no mbito dos sistemas de sade, nas suas diferentes dimenses e nveis de ao, produz potenciais benefcios para os cidados e para os prestadores dos servios. A possibilidade de se obter as condies sanitrias acima destacadas chega ao municpio colocando em confronto muitos interesses. A insero dessa nova tecnologia exigiu cuidados e aprofundamentos que criassem condies polticas favorveis para a construo do projeto. Moraes e Gomez (2007 p.555) ao apontarem para a necessidade de se fazer uma anlise da construo histrica da informtica e informao em sade evidenciam uma mirade de interesses em disputa ao longo do processo. A negao de sua vinculao a um determinado contexto histrico, poltico-social-economico reduz a informao em sade a um campo do imprio da tecnicidade e a apresenta como despolitizada e neutra. O contexto histrico, poltico, social e econmico articulado possvel inovao a ser implantada no municpio exigiu uma srie de indagaes e estratgias para se evitarem resistncias que pudessem inviabilizar o projeto, pois no jogo poltico ocorrem interesses velados e posicionamentos ticos distintos, mas legtimos e que chegam a se colocarem, por precauo, como questo de sobrevivncia. Da mesma forma o desconhecimento e a desinformao urgiam como necessidade de acompanhar o processo de implantao/construo da Telessaude no municpio. Em 08 de julho de 2009 o Governo do Estado de Minas Gerais, por meio da Secretaria de Estado de Sade SES-MG lanou o TeleMinas Sade, que teve por objetivo prestar atendimento mdico com diagnstico rpido e diminuir o nmero de encaminhamentos de usurios a outros municpios do Estado. O compromisso celebrado entre o Estado e 507 municpios, que passam a participar do projeto, representa grande impacto sobre os processos de produo, circulao e apropriao de informaes pelos usurios e trabalhadores. Diante desta imensa rede que configura uma nova dinmica nos processos de Informao e Comunicao em Sade no Estado faz-se necessrio investigar os
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processos de produo, circulao e apropriao de informaes, discursos e saberes dos usurios e dos trabalhadores da sade frente s mudanas produzidas pela implantao da Telessade. 1.1 O problema de pesquisa Antes de colocar o problema da pesquisa ressalta-se que a Telessade foi muitas vezes entendida como o uso das TICs para transferir informaes de dados e servios clnicos, administrativos e educacionais em sade. Essa perspectiva exclui a escuta e silencia o interlocutor. O estudo sobre os processos informacionais e comunicacionais na Telessaude considerou a informao como fator de mudana das prticas sociais. Entendeu-se que o lugar de interlocuo entre o ambiente de especialista e a Ateno Bsica pode revelar essa dimenso da produo social de informao e conhecimento, uma vez que a prtica da Ateno Bsica do SUS no contexto da demanda de Telessade no se restringe a uma posio receptora da oferta de informaes que produz qualificao do servio e a homeostase do sistema, h ai uma complexidade metodolgica e prtica que precisa ser explicitada. Neste sentido formularam-se as seguintes questes: a) Que modalidades de interaes comunicacionais e informacionais so estabelecidas na Telessade? b) Como o ambiente de especialistas se organiza na perspectiva comunicacional e informacional, para a construo de conhecimento sobre sade? c) De que forma as tecnologias de comunicao e informao - TICs permitem aos atores da Telessade acesso informao e ao conhecimento? A partir desses problemas o processo investigativo abriu nova perspectiva de trabalho uma vez que as posies bsicas recorrentes, presentes no discurso oficial e no discurso cientfico da Telessade, apontavam para uma modalidade info-
comunicacional unidirecional, bipolar, linear e descontextualizada onde um plo se coloca como passivo e outro ativo na interao comunicacional. No obstante esta posio, apesar de recorrente no era unnime, pois se fizeram tambm presentes, nas prticas e nos estudos vigentes, posicionamentos que revelavam modalidades de produo compartilhada de conhecimentos.
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Como apoio terico do estudo foram empregadas categorias analticas referentes informao e comunicao em sade, informao e informtica em sade, produo compartilhada de conhecimento em sade e finalmente, interaes mediadas pelas TICs no contexto da Telessade. Alm disso, foram esclarecidos aspectos da Telessade, bem como investigadas as relaes entre o ambiente de especialista e a Ateno Bsica do SUS numa perspectiva da informao e da comunicao, fato este indito para os estudiosos da Telessade. Percebeu-se a necessidade de uma perspectiva transdisciplinar, dada natureza multiforme e complexa dos campos da informao, da comunicao e da sade. O problema norteador de todo o trabalho, portanto foi detectar como se organizam os processos comunicacionais e informacionais na Telessade, bem como as modalidades de interaes da decorrentes. 1.2 Os objetivos Props-se como objetivo geral deste estudo identificar e analisar os processos comunicacionais e informacionais na Telessade a partir das interaes, mediadas por tecnologias, entre o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica no SUS. Como objetivos especficos: a) considerando as demandas dos profissionais da Ateno Bsica compreender as dimenses dos processos informacionais no ambiente de especialistas; e b) nas mediaes entre o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica no SUS, detectar os processos comunicacionais com vistas ao acesso informao e ao conhecimento. 1.3 Pressupostos O pressuposto que perpassa esse trabalho que a demanda da Ateno Bsica dirigida ao ambiente de especialistas mobiliza professores, pesquisadores, alunos, tcnicos e profissionais, em um processo que transforma a construo, produo, difuso, disseminao e apropriao de informao e conhecimento, o que poderia concorrer para a configurao de novas formas compartilhadas de conhecimentos, tanto tericos quanto prticos, no mbito da Telessade. A partir da Telessade estes processos esto sendo ampliados, modificados e readaptados em outra lgica que difere daquela que coloca a Ateno Bsica em uma posio desigual e inferior, do ponto de vista informacional e do conhecimento, se comparada com a mdia e alta complexidade. Esta perspectiva faz vislumbrar a existncia de novas e mltiplas possibilidades de interao decorrentes dos processos comunicacionais e informacionais da Telessade.
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A produo, difuso e apropriao do conhecimento, que se dava quase que exclusivamente em cursos presenciais, tendo a aula e os textos como modelo cognitivo, comea a ser tambm disponibilizada por meio de segunda opinio formativa, videoconferncias, teleconsultorias e cursos de educao distncia. As novas lgicas cognitivas instantneas, sncronas ou assncronas, organizadas por hiperlinks substituem a dimenso da permanncia mnemnica e a linearidade discursiva. Em outras palavras, os processos de formao se ampliam para espaos que superam os limites das universidades como, por exemplo, o projeto de internato rural2. Para se compreender os processos de produo compartilhada de conhecimento na Telessade, faz-se necessrio identificar e analisar, a partir da demanda da Ateno Bsica, o lugar de interlocuo que esta ocupa no contexto do ambiente de especialista. A modalidade comunicacional e informacional da decorrente deve levar em conta que a informao um bem pblico - direito de todos dever do Estado - que exige e envolve a produo, disseminao e a apropriao no sentido de reforar os direitos humanos, contribuir para a eliminao da misria, das desigualdades sociais e da violncia. (ABRASCO, 2003). neste contexto que a meta de investigao deste estudo se direcionou para a elaborao de questes que propiciassem perceber possveis contradies subjacentes s interaes entre os especialistas e os profissionais da Ateno Bsica, permitindo assim, explicitar a inverso da lgica formativa e unidirecional [de implantao] para uma lgica compartilhada e contextualizada [de construo] Assis (1993). 1.4 Estrutura da Dissertao A dissertao est organizada em seis captulos, que sero apresentados da seguinte forma: O primeiro captulo contm a introduo dos trabalhos que a partir da caracterizao do objeto de estudo, a seguir so apresentados os problemas de pesquisa, os objetivos do estudo, os pressupostos e a justificava da escolha do tema.
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O Internato Rural ou Internato em Sade Coletiva uma disciplina obrigatria do curso de graduao em Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). O Internato Rural oferece aos estudantes a oportunidade de aprender de perto as relaes entre Medicina e Sociedade, vinculando o ensino acadmico aos Servios Pblicos de Ateno Mdica. os alunos so enviados para cidades do interior do Estado, e para a regio Metropolitana de Belo Horizonte e atravs da Telessaude, tm acesso aos professores de maneira mais rpida e eficiente. Fonte: <http://www.medicina.ufmg.br/internatorural/> acesso em 18/02/2013.
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O segundo captulo dedicado reviso de literatura da Telessade. Inicia-se pela contextualizao e abordagem do tema, passando para a apresentao do estado da arte da Telessade onde se aborda os aspectos histricos gerais da Telessade, a especificidade histrica no contexto brasileiro, finalizando com a discusso sobre o campo da pesquisa, o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica no SUS. O terceiro captulo aborda os principais conceitos que tocam o objeto em questo, inicia-se pela Tecnologia e Informtica na Sade, segue com a abordagem dos Processos Comunicacionais Informacionais na Telessade e finalmente as Interaes entre o Ambiente de Especialistas e a Ateno Bsica no SUS. No quarto captulo apresentada a proposta Metodolgica. Inicia-se pela descrio do Campo emprico de pesquisa e dos Sujeitos da pesquisa, na sequncia so apresentados os procedimentos de coleta de dados e os procedimentos de anlise. Finalmente a Triangulao de Mtodos e as consideraes ticas do trabalho. A pesquisa contou com trs fontes para a obteno dos dados: o roteiro para entrevista semi estruturada, as anotaes das observaes no caderno de campo e as tabelas de dados disponibilizadas pelo Nutel/UFMG. A estratgia utilizada para a coleta de dados consistiu em duas etapas distintas. Na primeira etapa do estudo, a fase de aproximao do objeto, descreve-se o trabalho que precedeu a pesquisa. Na segunda etapa, a fase da coleta dos dados descreve-se as entrevistas, a observao e o estudo na base dados do ambiente de especialista do CETES/Nutel/UFMG. No quinto captulo so apresentados os resultados e a discusso dos dados em duas etapas: a Primeira Etapa descreve o trabalho da Pesquisa Exploratria no Nutel/UFMG onde so apresentados Resultados e anlise das entrevistas, os Resultados e anlise da observao de videoconferncia, os Resultados e discusso da pesquisa preliminar, os Resultados e discusso das entrevistas, os Resultados e discusso da observao de videoconferncia, e a Triangulao de mtodos - Resultados e discusso das entrevistas e da observao da videoconferncia; na Segunda Etapa da pesquisa, a fase da coleta sistematizao e analise dos dados, so apresentados os Resultado e analise das entrevistas, os Resultados e anlise da observao de videoconferncia e a Analise de documentos da base de dados do Nutel/UFMG. Finalmente o sexto captulo dedicado s concluses e as consideraes finais da pesquisa.
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2 CONTEXTUALIZAO E ABORDAGEM DO TEMA
O presente captulo aborda a contextualizada a Telessade enquanto tema de pesquisa bem como sobre o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica dos SUS enquanto campo de pesquisa. Inicia-se pela apresentao do estado da arte na Telessade passando por suas definies e conceituaes e definies bsicas, os aspectos histricos gerais e a histria da Telessade no Brasil. Encerra-se o capitulo mente com a discusso sobre o campo de pesquisa: o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica do SUS. A melhoria do acesso aos recursos na rea da sade para a maior parte da populao mundial considerada pela Organizao Mundial da Sade - OMS, como o grande desafio neste inicio de sculo. As inovaes tecnolgicas do final do sculo XX e o advento de novas mdias de informao e comunicao marcaram radicalmente a sociedade abrindo novas possibilidades de produo, mediao e apropriao de conhecimento muito distintas daquelas usadas at ento ao se ler um texto, assistir uma aula ou fazer um curso. No campo da sade os avanos tecnolgicos modificaram as formas de processamento, disseminao, armazenamento e recuperao de informaes. Neste sentido a Telessaude aparece como equalizadora de demandas que podem proporcionar segundo Melo e Silva (2006), novas formas de transmisso de conhecimentos3 e cuidados em sade, auxiliando na melhoria da ateno sade e contribuindo para a diminuio dos ndices de mortalidade e morbidade, gerando intervenes mais arrojadas e rpidas, evitando grandes deslocamentos para grandes centros urbanos e possibilitando o acesso aos cuidados da sade em localidades remotas. Com o objetivo de mapear o surgimento e o alcance da Telessaude como um tema e identificar conceitos bsicos e seu lugar dentro do campo mais vasto das Tecnologias de Informao e Comunicao em sade realizou-se estudo do tipo exploratrio descritivo, com dados coletados nas bases de dados Medline - (PubMed). A pesquisa foi realizada sobre as publicaes de 2006 a 2011 limitados a seres humanos. Utilizando os descritores em Ingls [Telemedicine - Telehealth - Telecare - e-health] e
Grifo meu.
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em Portugus [Telemedicina Telessade Teleassistncia - e-sade] obtiveram-se os seguintes resultados:

TABELA 1 Base de dados da Medline PubMed: Anlise no perodo 2006 a 2011. Telemedicine
("telemedicine" [MeSH Terms] OR telemedicine"[All Fields]) AND ("humans" [MeSH Terms] AND ("2006/07/27" [PDat] : "2011/07/25"[PDat]) All (3841) Free Full Text (627) Review (417)
Telehealth
Telehealth [All Fields] AND ("humans" [MeSH Terms] AND ("2006/07/27"[PDat] : "2011/07/25"[PDat]) All (424) Free Full Text (70) Review (58)
Telecare
Telecare [All Fields] AND ("2006/07/27"[PDat] : "2011/07/25"[PDat]) All (126) Free Full Text (26) Review (18)
e-health
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Resultado para a anlise preliminar geral

Fonte: Medline PubMed
Para contextualizar o tema, do rol de artigos coletados nas bases de dados Medline - (PubMed), foram selecionados aleatoriamente aqueles que apresentavam algum destaque para as interaes info-comunicacionais mediadas pelas TICs na Telessade. Os artigos foram organizados com o intuito de apresentar o estado da arte disponvel na literatura, a conceituao bsica e definio dos termos, os aspectos histricos da Telessade, e por fim, a Telessade no Brasil. Destaca-se que no foram encontrados artigos que fizessem referencias especficas sobre o tema da comunicao e da informao na Telessade. 2.1 Telessade: Estado da Arte Sood et al (2007) realizaram uma recente reviso da literatura que identificou 104 definies peer-reviewed da Telessade. Os autores concluram, aps analisarem essas definies que a Telessade uma ferramenta importante e eficiente para a prestao de cuidados de sade. H numerosos esforos para se definir o termo, mas
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como esta uma ferramenta multidisciplinar, dinmica e em constante evoluo, pesquisadores e usurios tm desenvolvido vrias definies para o conceito. O significado de Telessade encapsulado nestas definies varia de acordo com o contexto em que o termo aplicado. A anlise destas definies pode desempenhar um papel importante na melhoria da compreenso sobre Telessade. Na terminologia simples a Telessade entendida como a utilizao de redes de comunicao para a troca de informaes em sade e para permitir atendimento clnico em localidades remotas. Enfim a Telessade um ramo da e-sade que utiliza redes de comunicao para prestao de servios de sade e da educao mdica de uma localizao geogrfica para outra. Ela implantada para superar questes como a distribuio desigual e escassez de recursos de infraestrutura e humanos. As tentativas de se destacar valores de equidade e acesso universal a partir da insero de tecnologias de comunicao e informao, que podem romper barreiras espaotemporais e se colocarem como signo de avano e inovao deste momento histrico, no altera o processo migratrio que amplia ainda mais os problemas sociais de superdimensionamento populacional nos grandes centros urbanos e nem a condio de abandono das localidades remotas, suas culturas, seus saberes e fazeres. Neste sentido prope-se rever a literatura sobre a telessaude destacando-se trs questes bsicas: a questo conceitual, a questo histrica e a questo tecnolgica. 2.1.1 Conceituao bsica e definio de termos na Telessaude A definio de Telessaude tem sido formulada por diversas entidades e estudiosos do tema. Conceitos divergentes so comuns no campo, s vezes por ser um debate recente e s vezes devido s condies tecnolgicas disponibilizadas em cada localidade onde o conceito surge. Das varias definies de Telessaude destacam-se algumas proposta por diversas entidades e autores, as principais so: A Organizao Mundial de Sade - OMS define a Telessade como a oferta de servios ligados aos cuidados com a sade nos casos em que a distncia um fator crtico. Esses servios so prestados por profissionais da rea da sade, utilizando tecnologias da informao e comunicao para o intercmbio de informaes4vlidas para diagnsticos, preveno e tratamento de doenas e a educao continuada dos
Grifo meu
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profissionais que atuam em diversos nveis de ateno a sade, assim como para fins de pesquisas e avaliaes. Nos Descritores de Cincias da Sade DeCS a Telessade entendida como a oferta de servio de sade por telecomunicao remota. Incluindo a consulta interativa e servio de diagnostico. De acordo com a American Telemedicine Association ATA a Telessade a utilizao de informao medica transmitida de um local para outro atravs de meios de comunicao eletrnica, visando o cuidado com a sade e a educao do paciente ou do provedor do cuidado com a sade com o propsito de melhorar o cuidado com o paciente. Para a Telemedicine Information Exchange - TIE a Telessade a transferncia eletrnica de dados mdicos (por exemplo, imagens de alta resoluo, sons e vdeos ao vivo e registros de pacientes) de um local a outro. Esta transferncia de dados pode utilizar variadas tecnologias de comunicao, incluindo, mas no se limitando as linhas telefnicas comuns, ISDN, T-1 total ou modular, ATM, a internet, intranets e satlites. A Telemedicina utilizada por provedores de servios de sade em crescente numero de especialidades medicas, incluindo, mas no se limitando a dermatologia, oncologia, radiologia, cirurgia, cardiologia, psiquiatria e atendimento domiciliar. A European Health Telematics Observatory - EHTO afirma que a Telemedicina a pratica medica clinica ou de apoio oferecida a distancia atravs de telecomunicao e tecnologia interativa de vdeo, realizada por indivduos licenciados ou devidamente autorizados. J a Telessade definida como um grupo diversificado de atividades relacionadas sade, incluindo educao medica profissional, educao para a sade comunitria, sade publica pesquisa administrativa de servio de sade. No Brasil, o Ministrio da Sade - MS atravs da Portaria n 35 de 04 de janeiro de 2007 que institui o Programa Nacional, conceitua a Telessad e como o uso de tecnologias de informao e comunicao para prestar servios de sade distncia, passar conhecimentos e informaes, quebrando as barreiras geogrficas, temporais, sociais e culturais.
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As principais noes que permeiam as definies de Telessaude acima apresentadas so: a oferta de servios e pratica medica clinica; o intercmbio e utilizao de informaes e a transferncia eletrnica de dados. Outro fator que se destaca a questo da distancia, presente na maioria das definies. Finalmente as tecnologias da informao e comunicao, telecomunicao e tecnologia interativa de vdeo, meios de comunicao eletrnica e telecomunicao remota tambm ganham destaques nestas definies. Notam-se nos textos oficiais que definies de Telessade apontam para uma modalidade info-comunicacional caracterizada pela bipolaridade e pela linearidade. Destaca-se como propsito desta viso que a transmisso de informao pode melhorar o cuidado com o paciente. Em apenas uma das definies, a da OMS a questo do intercambio de informao destacada. Em relao aos artigos coletados nas bases de dados Medline - (PubMed), discute-se a Telessade numa viso geral e na perspectiva dos autores internacionais. Particularmente so apresentadas as definies de Telessade, suas aplicaes tpicas e os conhecimentos relevantes para a sua compreenso. Podemos destacar as seguintes definies da Telessaude: A Telessade o uso de tecnologias avanadas de comunicao, dentro do contexto da sade clnica, que a prestao de cuidados atravs de uma distncia fsica considervel (Latifi, 2008; Matusitz & Breen, 2007; Turner, Thomas, & Reinsch, 2004). Como tal, o uso da tecnologia permite e assegura a transmisso de Telessade especificamente para beneficiar os pacientes que necessitam de cuidados mdicos (Turner, 2003; Whitten, Doolittle, & Mackert, 2004; Wootton, 2001). Tais tecnologias de comunicao englobam uma grande variedade de equipamentos avanados e informatizados, permitindo aos mdicos, enfermeiros e outros profissionais de sade oferecer cuidado de sade a milhares de quilmetros de distncia do local de servio (Eysenbach, 2001; Turner, 2003; Whitten, Davenport Sypher, & Patterson, 2000). No s o sistema de Telessade que pode ser praticado na diversidade de ambientes mdicos, as TICs podem tambm ajudar facilitar a comunicao (ou seja, a correspondncia, o dilogo e o intercmbio) entre os mdicos e seus pacientes, que se encontram distantes dos locais da prtica clnica, a fim de proporcionar alvio e/ou orientao (Ausseresses, 1995; Matusitz & Breen, 2007). A vasta gama de aplicaes
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para a Telessade consiste no cuidado ao paciente (Wootton, 2001), na formao continuada, na pesquisa em sade pblica para diagnosticar e administrar cuidados (Whitten, Davenport Sypher, & Patterson, 2000), enviar e receber informaes de sade (Mort, May, & Williams, 2003), analisar raios-x e educar os profissionais de sade (Turner, Thomas, & Reinsch, 2004). Como a rea mdica tem progressivamente aproveitado e ampliado os dispositivos tecnolgicos complexos inovadores para a assistncia sade, a Telessade inclui centenas de recursos confiveis, baseados na Internet, sites que fornecem uma quantidade enorme de informaes sobre doenas, tratamentos, produtos farmacuticos, e imagens de patologia (Oudshoorn, 2008). Estes tipos de servios so conhecidos como uma forma de Telessade chamado e-sade (Breen & Matusitz, 2007; Matusitz & Breen, 2007). Algumas das principais aplicaes de e-sade entendida como a Telessade tem, em grande medida, uma fonte inestimvel de recursos acessveis atravs de qualquer computador (ou seja, PC e computadores portteis, etc.) ligados Internet (Latifi, 2008; Oudshoorn, 2008). No que tange as questes deste trabalho, a Telessade ser pensada a partir da possibilidade de se constituir enquanto mediadora de processos de construo compartilhada do conhecimento. Pode-se afirmar, de acordo com Marteleto (2003), que esse um posicionamento que transporta os atores sociais do simples papel de receptores e espectadores para o de sujeitos da informao e do conhecimento. Sujeitos produtores de um tipo de informao e conhecimento que sustenta o seu dia-a-dia, age sobre os micro-espaos e transforma a realidade dos ambientes da sade. 2.1.2 Aspectos Histricos da Telessade A histria da Telessaude est presente em muitos e distintos momentos da histria da humanidade. Neste estudo realizada uma analise histrica do desenvolvimento da Telessaude a partir de dois focos principais conforme TABELA 2 abaixo. Na primeira esta contida a relao da tecnologia utilizada em um dado momento histrico, e a segunda coluna contm a dimenso cronolgica em que se deu o desenvolvimento e aplicao da tecnologia no campo da sade.
27 TABELA 2
Algumas fases do desenvolvimento da Telemedicina

Fase de Desenvolvimento
Telgrafo e Telefone Rdio Televiso/Tecnologias Espaciais
Escala de tempo aproximada

1840 1920 1920 em diante (principal tecnologia at 1950) 1950 em diante (principal tecnologia at 1950)
Tecnologias Digitais 1990 em diante Fonte: Telemedicina. Origen y Evolucin 5
A origem da Telessade tal qual conhecemos hoje se inicia com a introduo na assistncia sade, de tecnologias da comunicao e informao, e pode ser traada retomando o tempo durante o qual os dispositivos eletrnicos emergiram aos olhos do pblico (Turner, 2003). No ultimo sculo ocorreu a insero do telegrafo, rdio, telefones (incluindo telefones celulares, blackberries), televiso, e wireless para facilitar a comunicao mdico-paciente (Turner, Thomas, & Reinsch, 2004). Considerando o contexto mundial THRALL, J. H.; BOLAND, G (1998) observaram que as telecomunicaes tambm passavam por importantes transformaes e por uma grande expanso naquele momento histrico. As videoconferncias comearam a ser realizadas com transmisso de imagens digitais, em radiologia e outras reas. Alguns especialistas comearam a fornecer segunda opinio para casos de difcil conduta em regies remotas. Os trabalhos que tratam sobre a Telessade apontam que os primeiros relatos sobre o tema surgem nos meados do sculo XIX, evidenciando a contribuio dos avanos das comunicaes nas prticas mdicas. A literatura aponta que por meio dos servios postais, a divulgao de prticas mdicas torna-se cada vez mais comum, porem Fernndez e Hernndez (2010) afirmam que entre 1840 e 1920 ocorreram tentativas de desenvolver na Austrlia, condies para a transmisso de radiografias atravs do telgrafo. Santos (2008) tambm relata que o telgrafo foi empregado para transmisses de informaes e esta presente desde os primeiros relatos sobre a prtica da Telessade.
Carlos Martnez-Ramos. Telemedicina. Origen y Evolucin - Reduca (Recursos Educativos). Serie Medicina. 1 (1): 153-166, 2009. Departamento de Ciruga. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Hospital Clnico San Carlos. C/ Prof. Martn Lagos, s/n. 28040-Madrid (Pg 6)
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Ainda entre 1840 e 1920 o telefone foi utilizado com a mesma finalidade em muitos pases da Europa e nos EUA. H relatos na literatura cientifica que Alexander Graham Bell, o inventor do telefone, no ano de 1880 teria realizado uma consulta mdica longa distncia, ligando para seu mdico e solicitando orientaes quando um de seus colaboradores sofreu um acidente em seu laboratrio. (PARSONS, 1992. CRUMP & PFEIL, 1995. THRALL, J. H. & BOLAND, G. 1998). Com a difuso da radiocomunicao no sculo XX, a divulgao de informaes sobre doenas, em geral, foi ainda mais ampliada. Os servios mdicos por rdio cresceram de forma substancial, objetivando atender aos que viajam para longas distncias, especialmente por via martima. No relato de Fernndez e Hernndez (2010) foi em 1924 que aparece na revista Radio News, um artigo intitulado Radio Doutor, incluiu a cobertura e descreve a frequncia necessria para sintonizar esse tipo de servio. Entretanto, o mais famoso exemplo desse tipo de ao o Italian International Radio Medicine Centre que iniciou suas atividades em 1935 (NORRIS, 2002). Apesar de toda inovao produzida pelo telegrafo, telefone e radio, pode-se afirmar que, do ponto de vista tecnolgico, o que mais influenciou o desenvolvimento da Telemedicina foi a televiso, quando, ao final dos anos 1950, passou a ser utilizada sob a forma de circuito fechado e para comunicaes por vdeo. A transmisso de imagens radiolgicas e a realizao de consultas psiquitricas distncia passaram a ser prtica comum nos EUA (THRALL, J. H.; BOLAND, G. 1998). Na dcada de 50 do sculo XX Cientistas da NASA desenvolveram um sistema de assistncia mdica, que lhes permitiam monitorar constantemente as funes fisiolgicas dos astronautas no espao. Ao final dos anos 1950, um trabalho realizado em parceria entre a NASA e o servio de sade pblico dos EUA transmitia eletrocardiogramas e radiografias de uma comunidade indgena no estado do Arizona, para que estes fossem avaliados por especialistas (NORRIS, 2002). J em 1951 foi feita a Primeira demonstrao que abrange vrios Estados e os Estados Unidos, usando linhas dedicadas e estudos de televiso. No ano de 1955, em Montreal no Canad, o Dr. Albert Jutras, que estava prestando atendimento e suporte s comunidades rurais e de poucos recursos, realiza uma Tele-radiologia, a fim de evitar as altas doses de radiao que incidiam nas
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fluoroscopas. Para tal ele utilizou, j em 1957, de uma intercomunicao convencional, foi ento que o servio pioneiro em telerradiologia se desenvolveu naquele pas. Em 1959, atingiu-se pela primeira vez a meta de transmitir imagens radiolgicas atravs da linha de telefone e, finalmente Cecil Wittson em Nebraska, comea seu primeiro curso de telepsiquiatria e Tele-educao. As imagens foram transmitidas entre o seu Hospital e o hospital do Estado em Norfolk, Virgnia, a 180 km de distncia. Ao final dos anos 1960, uma nova modalidade de Telessade passou a ser utilizada entre o Hospital Geral de Massachusetts e o aeroporto de Boston, onde viajantes eram atendidos por meio de transmisso televisiva, inclusive com consultas a especialistas. (THRALL, J. H.; BOLAND, G. 1998). Nas dcadas de 1970 e 1980, o desenvolvimento da Telessade ficou um pouco estagnado nos EUA, porm a NASA continuou investindo no desenvolvimento de tecnologias, visando controlar os dados vitais dos astronautas, distncia. Neste perodo inaugura-se a transmisso via satlite o que trouxe novas perspectiva do ponto de vista global para rea mdica, possibilitando aos mdicos um vasto campo de expanso para atuao clnica. A Telessade foi impulsionada com investimentos nos servios mdicos que utilizam a captura de imagens e transmisso eletrnica de dados. Fernndez e Hernndez (2010) relatam que em 1971 dois satlites, em especial o ATS, lanado em 1966, foram disponibilizados com o fim de contribuir para os cuidados de sade de uma comunidade de nativos do Alaska. Em 1972 da-se o inicio do STARPAHC, programa de assistncia mdica para nativos de Papago, Arizona atravs do qual se realizou eletrocardiografia e radiologia, transmitida via microondas. Em 1975 termina o STARPAHC, que foi adaptado a partir de um programa de cuidados mdicos para os astronautas por Lockheed. Na segunda metade da dcada de 80 realiza-se na Noruega, a primeira videoconferncia entre mdicos. Em 1988 a NASA Lana programa Bridge Espao, em cooperao com a Armnia, que fora devastada por um terremoto, e Uf, capital da Repblica Russa de Bashkortostan (ento pertencente Unio Sovitica). As conexes foram feitas atravs de vdeo, de fax e de duas vias de voz, incluindo o Centro de Medicina de Yerevan, Armnia, e quatro hospitais nos Estados Unidos. O programa foi
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alargado at Uf, para ajudar queimado de um acidente de trem Fernandez e Hernandez (2010). No comeo dos anos 90 a Telessade, numa combinao de tecnologias inovadoras, comea a utilizao de servios avanados de telecomunicaes e tecnologias de informao para melhorar a sade. Em 1991 a Ctedra UNESCO de Telessaude, realizada a distncia, apresenta ao mundo a primeira quantificao de DNA, aplicado anlise de imagem de fatores prognsticos em cncer de mama. Fernandez e Hernandez (2010) No incio do sculo XXI, com a expanso do uso da Internet em vrios pases do mundo e por conseqncia, os importantes avanos tecnolgicos em
telecomunicaes integrados a ambiente mdico contriburam consideravelmente para as transformaes dos processos de trabalho desta categoria profissional, porm estas transformaes podem ser tambm observadas nas demais reas da sade. Fernandez e Hernandez (2010) relatam que o em 2001 um mdico de Nova York, remove a vescula biliar de um doente de 68 anos, em Estrasburgo, na Frana, por meio de um brao robotizado. Em 2003 comea o projeto de Telessade na Antrtida (Argonauta Project), liderado pela Universidade do Chile. Considerando o contexto mundial, pode-se observar que as telecomunicaes tambm passavam por importantes transformaes e por uma grande ampliao naquele momento histrico. As videoconferncias comearam a ser realizadas com transmisso de imagens digitais, em radiologia e outras reas. Alguns especialistas comearam a fornecer segunda opinio para casos de difcil conduta em regies remotas. (THRALL, J. H.; BOLAND, G. 1998). Passemos a seguir para o contexto histrico brasileiro tendo o projeto BHTelessade, do municpio de Belo Horizonte MG, como a primeira experincia de um modelo de Telessade na rede publica. 2.1.3 A Telessade no Brasil Os primeiros relatos sobre a utilizao da Telessade no Brasil reportam s experincias que vinham sendo testadas no setor privado, particularmente as iniciativas em curso no Hospital Albert Einstein e no Hospital Srio-Libans, em So Paulo, na
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dcada de 1990. Na rede publica de sade, eram escassas as experincias, destacando-se o INCOR, com algumas aplicaes na rea de cardiologia; o Hospital da Criana e a Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, a Universidade Federal de Pernambuco e o municpio de Sobral na Bahia. No entanto ainda eram experincias incipientes, sem possibilidades de produzir impactos que gerassem uma dinmica de implantao de projetos nacionais de Telessade. (SANTOS, 2006) No mbito do Sistema nico de Sade, a primeira experincia de utilizao da Telessade ocorreu no municpio de Belo Horizonte/MG em 1998 quando a Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG se inseriu na rea da Telessade, por meio do projeto REMAVE - Rede Metropolitana de Alta Velocidade, que foi coordenado pelo Laboratrio de Computao Cientfica - LCC/CENAPAD da UFMG e com posterior aproximao do Hospital das Clnicas da UFMG - HC /UFMG. O Sistema BH-Telessade teve incio em 2003 com o objetivo de promover a integrao entre profissionais da rede municipal de sade e especialistas, interligando as Unidades Bsicas de Sade - UBS e especializadas entre si e Universidade Federal de Minas Gerais UFMG. A interao entre as UBS e os especialistas visava aperfeioar a qualidade da ateno prestada pela Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte SMSA/BH atravs da educao permanente de seus profissionais e de suporte assistencial dirigido aos profissionais do programa sade da famlia. Estas primeiras iniciativas de Telessade em Belo Horizonte culminaram com a efetuao do projeto BH-Telessade em 2004, reconhecido como a primeira experincia brasileira no mbito do Sistema nico de Sade - SUS. A viabilizao desta rede de Telessade foi possvel a partir de uma profunda integrao entre a rede municipal de sade de Belo Horizonte e a Universidade Federal de Minas Gerais, foi concretizada atravs de financiamento com recursos do Projeto @lis 6 da Comunidade Europeia e do Ministrio da Sade. Em 2005 foi criado pela Portaria n. 066/08 de 2007
O programa @LIS [<http://europa.eu/alis>] O programa Alliance for the Information Society (@LIS) um programa de cooperao entre a Unio Europia e Amrica Latina centrado nas tecnologias da sociedade da informao, que visa impulsionar a competitividade econmica e aumentar a incluso social. O programa dispe de um oramento de 77,5 milhes de euros, dos quais 63,5 milhes so financiados pela Comisso Europia. O programa @LIS pretende construir uma parceria de longo prazo entre as duas regies no domnio da sociedade da informao e prev um dilogo sobre os aspectos polticos e regulamentares, o desenvolvimento de normas, a execuo de projetos de demonstrao que iro beneficiar a sociedade civil, afirmao de uma rede de entidades reguladoras e a interligao das redes de investigao e ensino.
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o Centro de Telessade do Hospital das Clinicas da UFMG CTS/HC/UFMG. O Centro iniciou com a implementao do servio de teleassistncia em 82 municpios remotos no estado de Minas Gerais, por meio do projeto de pesquisa Minas Telecardio, em parceria com a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais SES/MG, a Fundao de Amparo Pesquisa de Minas Gerais - FAPEMIG e a Financiadora de estudos e projetos - FINEP. Em decorrncia deste projeto foi instituda a Rede Mineira de Teleassistncia a partir da integrao das Universidades Federais de Minas Gerais UFMG, de Uberlndia - UFU, do Tringulo Mineiro - UFTM, de Juiz de Fora - UFJF e a Estadual de Montes Claros - Unimontes, sob coordenao do Centro de Telessade HC/UFMG. FIGURA 1 Iniciativas de Telessade na Ateno Primria de Municpios de Minas Gerais
Fonte: Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais
Em 2006 foi fundado o Ncleo de Telessade da Faculdade de Medicina da UFMG - Nutel/UFMG, que compem juntamente com o Laboratrio de Simulao LabSim/UFMG, a Liga de Telessade da UFMG - LiTel/UFMG e o Centro de Informtica CIN/UFMG, o Centro de Tecnologia em Sade da Faculdade de Medicina da UFMG - CETES/UFMG. Desde 2007 que o CETES/Nutel/UFMG esta vinculado ao Projeto Milnio de Telessade e ao Programa Nacional Telessade. Depois da experincia de incorporao de tecnologias de informao no municpio de Belo Horizonte articulada com o modelo assistencial que serviu de experincia inovadora na
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estruturao da Telessade, o projeto expandiu-se e esta presente e distribudo em 100 municpios do Estado de Minas Gerais. (SOUZA, 2009)7 No Programa Nacional Telessade, o Nutel/UFMG cuida da elaborao de cursos de Educao a Distncia - EAD nas reas de eletrocardiograma, dengue, trauma e curso de urgncia e emergncia. Na Secretaria de Estado de Sade o Nutel trabalhou com os cursos de Fibrose Cstica e com a capacitao para o Centro Viva a Vida. Alm dos cursos de educao distncia, o Ncleo de Minas Gerais atua com a videoconferncia e teleconsultoria On line e Off line. Os aparelhos utilizados na realizao das videoconferncias para os municpios so: computador, equipamento multimdia e webcam, televisor de plasma e LCD - 49 polegadas, sala de reunio on-line. A conexo via web por meio dos servidores Adobe Connect e Sametime. A banda de internet deve ser dedicada de velocidade mnima de 128 Kbps. Nos municpios os profissionais dispem de computador, equipamento multimdia, webcam e aparelho para eletrocardiograma digital 8. (FARIA et. all., 2009) FIGURA 2 Infraestrutura para os Municpios
Fonte: Nutel/UFMG Ncleo de Telessade Faculdade de Medicina da UFMG 9
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SOUZA C. I Seminrio Nacional de Telessade Brasil. 3 e 4 de3 junho de 2009. Braslia, DF
Luiza Corradi de Faria; Gustavo Cancela e Penna; Maria do Carmo Barros Melo; Claudio de Souza; Alaneir de Ftima dos Santos; Pedro Augusto Rocha Torres; Joo Neves de Medeiros. Videoconferncia: Ferramenta de Ensino a Distncia para Ateno Primria em Sade em Minas Gerais - Brasil - Liga de Telessade da UFMG - Belo Horizonte MG Brasil, [2009?]
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PRODUO DE CONTEDO E EDUCAO DISTNCIA - Profa. Maria do Carmo Barros de Melo - NUTEL Ncleo de Telessade Faculdade de Medicina da UFMG
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Na faculdade de medicina da UFMG, alm dos equipamentos acima descritos os profissionais contam com cmara de vdeo e se conectam por meio de servidor instalado no CETES/Nutel/UFMG. FIGURA 3
Infraestrutura para os Ncleos
Fonte: Nutel/UFMG Ncleo de Telessade Faculdade de Medicina da UFMG
Os Eixos de Atuao do Nutel/UFMG so a tele-assistncia, a tele-educao e o
treinamento das Equipes de Sade da Famlia. Na tele-assistncia o Nutel desenvolve aes em medicina, odontologia e enfermagem. As aes ocorrem por meio de teleconsultoria ou segunda opinio formativa, promovendo um elo entre a academia e a ponta do sistema de sade.
FIGURA 4
Segunda opinio (teleconsultoria) on-line teledermatologia
Fonte: I Seminrio Nacional de Telessade Brasil10.
10
SOUZA C. I Seminrio Nacional de Telessade Brasil. 3 e 4 de3 junho de 2009. Braslia, DF
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Na tele-educao o Nutel desenvolve aes por meio de videoconferncias e segunda opinio formativa tambm nas reas de medicina, odontologia e enfermagem. As atividades so programadas segundo demanda dos sistemas municipais de sade e h uma constante preocupao em estimular a participao dos profissionais das Unidades Bsicas de sade em videoconferncias e Cursos a Distncia elaborados pelo Ncleo
FIGURA 5 Vdeo conferencia da Telessaude Nutel/UFMG
Fonte: I Seminrio Nacional de Telessade Brasil.
No processo inicial de implantao da Telessade houve capacitao das equipes pelo Ncleo de Telessade de Minas Gerais que realizou treinamento e suporte para as unidades de Ateno Bsicas de Sade. As aes ocorreram na primeira fase do Programa Nacional de Telessaude, durante o processo de expanso da Telessade no Brasil.
FIGURA 6 Visita aos Municpios da Telessaude Nutel/UFMG
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Os treinamentos foram destinados aos mdicos, enfermeiros, auxiliares e tcnicos das Equipes de Sade da Famlia com o objetivo de desenvolver habilidades para uso da tecnologia. Os trabalhos foram desenvolvidos por meio de visitas aos municpios e cursos no ncleo central.
FIGURA 7 Cursos de Treinamento das Equipes de Sade da Famlia Nutel/UFMG
O Ncleo de Telessade da UFMG est tambm investindo na melhoria da capacitao dos profissionais de informtica dos municpios envolvidos como forma de minimizar os problemas na transmisso, principalmente no que se refere ao som. Um segundo seminrio foi realizado para promover novo treinamento, esclarecimento de dvidas e ao mesmo tempo sensibilizao para o uso. No contexto nacional as bases do projeto brasileiro de Telessaude foram organizadas a partir da instaurao, no mbito do Ministrio da Sade, da Comisso Permanente de Telessade criada pela PORTARIA N 561/GM DE 16 DE MARO DE 2006. No bojo destas transformaes o Ministrio da Sade atravs da Portaria n 35 de 04 de janeiro de 2007 institui o Programa Nacional de Telessade11. Definida e contextualizada, resta entender a Telessade a partir dos processos comunicacionais e informacionais decorrentes das interaes entre o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica no SUS,12 este um desafio singular, pois uma
11
TELESSAUDE BRASIL at: URL: <http://www.telessaudebrasil.org.br/php/level.php?lang=pt&component=42&item=9> Accessed Oct 06 2011. 12 Ateno bsica sade. ABS. Termo(s) relacionado(s): Ateno primria sade. Ateno primria sade. APS. primeiro nvel de ateno dentro do sistema de sade (acesso de primeiro contato),
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interveno desta monta tende a seduzir pelos seus efeitos imediatos, se no reais ao menos pretendidos. Tendo em vista que a Telessade objetiva, dentre outros: a) transferir informaes de dados e servios clnicos, administrativos e educacionais em sade; b) ofertar servios ligados aos cuidados com a sade; c) promover o intercmbio de informaes vlidas para diagnsticos, preveno e tratamento de doenas; d) proporcionar educao continuada aos profissionais que atuam em diversos nveis de ateno sade; e) desenvolver pesquisas e avaliaes em sade; f) contribuir para a organizao e transmisso de servios e informaes em sade utilizando a Internet e tecnologias similares; g) evitar deslocamentos de regies remotas para tratamentos nos grandes centros urbanos. Passa-se, portanto para a definio e conceituao dos ambientes envolvidos nessa trama, a Ateno Bsica do SUS e o ambiente de especialistas. 2.1.4 Campo de pesquisa: o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica Antes de iniciar a discusso conceitual sobre o ambiente de especialistas e a Ateno bsica do SUS, faz-se necessrio interrogar acerca dos os processos de trabalho e as interaes na telessaude na perspectiva do compartilhamento de informao e produo de conhecimento. A partir do conceito de produo compartilhada de informao e conhecimento pretende-se destacar que, nos processos informacionais e comunicacionais da Telessade em questo neste estudo, as caractersticas colaborativas necessrias aos processos de trabalho em sade. Por ser uma pratica essencialmente voltada para o cuidado, o trabalho em sade visa modalidades cooperativas. Apesar do propsito de se constituir a comunicao enquanto disputa de sentidos e a informao como insumo, busca-se, neste trabalho, compreend-las na perspectiva do compartilhamento onde, mesmo que em plos distintos com caractersticas de posicionamentos e poderes diversos trataremos os processos informacionais como modalidades de compartilhamentos de informao onde a o cuidado com o outro se coloca em primazia em relao sua dominao.
caracterizando-se, principalmente, pela longitudinalidade e integralidade da ateno e a coordenao da assistncia dentro do prprio sistema de sade. Fonte: Ncleo de Telessade do Rio Grande do Sul
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Como j fora mencionado anteriormente, a Organizao Mundial da Sade OMS coloca como desafio neste inicio do sculo XXI, a melhoria do acesso aos recursos da sade para a maior parte da populao mundial. neste contexto que a Telessade se constitui como equalizadora e reparadora dos direitos civis por meio da restaurao do direito negado, uma vez que os avanos na rea da tecnologia de informao e comunicao podem propiciar novas formas de interao entre o ambiente de especialista e a Ateno Bsica do SUS. 2.1.4.1 Ambiente de especialistas Neste estudo o ambiente de especialistas, representado pelo
CETES/Nutel/UFMG, ser entendido no apenas como um centro acadmico que possui conhecimento e tecnologia com o intuito de apoiar a Ateno Bsica do SUS, mas como um centro de pesquisa que recebe, processa e se utiliza das informaes advindas das unidades bsicas de sade para se organizar e organizar seus processos de trabalho e sistemas informacionais. (CAMPOS, 2006). Historicamente o ambiente de especialista reconhecido por estar articulado a uma lgica que advm de um modo de fazer cincia, informar e comunicar o conhecimento. O especialista reconhecido como aquele que se consagra com particular interesse e cuidado a certo estudo, aquele que se dedica a um ramo de sua profisso, que tem habilidade ou prtica especial em determinada coisa, um conhecedor, um perito de certo ramo do conhecimento. Em relao Telessade, o ambiente de especialista se conecta a outra lgica, tendo em vista que o processo disparado pela demanda da Ateno Bsica e, portanto parte da imprevisibilidade dos interesses das categorias profissionais a serem capacitadas. Por meio de recursos interativos de aprendizagem ocorre educao a distancia, segunda opinio formativa e as videoconferncias onde so organizadas, no final de cada semestre, um processo de definio de temas de interesse dos profissionais da Ateno Bsica, ocorre um processo de trabalho que envolve profissionais de informtica e professores da Universidade Federal de Minas Gerais de vrias reas da sade medicina, enfermagem e odontologia.
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FIGURA 8 Esquema do mdulo de teleconsultoria assncrona a partir da demanda da Ateno Bsica do SUS
Fonte: DIS/UNIFESP 2006*
Quanto estrutura tecnolgica necessria para a conexo entre o ambiente de especialista e a Ateno Bsica, segundo Alkimim et al (2008) arrolam: 02 servidores de comunicao web; 02 servidores de pginas web com sistemas de controle gerencial para gesto administrativa; 02 servidores de banco de dados; 02 servidores de backup que armazenam todas as informaes em tempo real; 01 servidor de streaming que permite distribuio e gravao das videoconferncias e web conferncias; 01 servidor de storage responsvel pela gravao dos arquivos e backups das atividades do setor e 01 servidor de controle e gerenciamento responsvel por gerar grficos e estatsticas dos sistemas de segurana e administrao da rede, sistemas de cdigo livre e acesso restrito aos administradores da rede. Com exceo de 01 servidor de comunicao web todos os demais esto localizados fisicamente no Centro de Telessade. Estes servidores esto em clusters dando confiabilidade e robustez ao sistema, permitindo que a estrutura atual suporte uma expanso sem comprometimento do desempenho e segurana das informaes. Quanto aos processos de trabalho na Telessade, tendo como exemplo as videoconferncias, se iniciam com a escolha dos temas por meio de votao on line. Os temas eleitos so preparados e apresentados em videoconferncias que ocorrem quinzenalmente, com amplas possibilidades de interao j previstas no modelo, envolvendo compartilhamento de imagens, dados e chat. Os convidados para ministrar a videoconferncia recebem por e-mail orientaes sobre a estrutura da apresentao, capacidade do software utilizado e as prticas que aperfeioam a transmisso de imagem e textos. O sistema de videoconferncias implantado realiza, em mdia, duas
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videoconferncias por ms, com participao expressiva de profissionais ligados ao quadro de professores da UFMG, das reas de medicina, enfermagem e odontologia. 2.1.4.2 Ateno Bsica no SUS Neste estudo a Ateno Bsica do SUS ser considerada como fonte de informao e dados, mesmo que esta seja disponibilizada sob a forma de demanda. Outrossim, a Ateno Bsica se constitui como uma modalidade de interveno onde os trabalhadores, em sua lida cotidiana utilizam de informaes advindas do contato direto com o usurio bem como as que so postas ao alcance pelas TICs, especialmente a Telessade. Nossa hiptese de trabalho que ao demandar do Ambiente de Especialistas, o Estabelecimento de Sade produz informao e a disponibiliza para que seja organizada, armazenada, e novamente disponibilizada, enfim, socializada. O conceito de Ateno Bsica adotado na NOAS-SUS 01/01 se relaciona ao conjunto de aes do primeiro nvel de ateno em sade que deve ser ofertado por todos os municpios do Pas em seu prprio territrio, com qualidade e suficincia para sua populao. Alm das reas estratgicas de Ateno Bsica que representam problemas de sade de uma dada localidade, dependendo de sua relevncia, os diversos estados e municpios podem definir complementarmente as responsabilidades a partir de suas especificidades epidemiolgicas. (MINISTRIO DA SADE, 2001). Do ponto de vista do modelo assistencial, um eixo importante para a ampliao e qualificao da Ateno Bsica a estratgia de Sade da Famlia, que configura uma inflexo no modelo assistencial, ao enfatizar a integralidade da ateno e organizar o acesso da populao aos demais nveis de complexidade do sistema, com suficincia e qualidade. Neste ponto faz-se necessrio marcar uma diferena: enquanto a ateno especializada geralmente exige mais recursos do que a ateno bsica porque enfatizado o desenvolvimento e o uso de tecnologia cara para manter viva a pessoa enferma em vez de dar nfase aos programas de preveno de enfermidades ou reduo do desconforto causado pelas doenas mais comuns, que no ameaam a vida. Para Starfield (2002) a ateno primria envolve uma complexidade tecnolgica muitas vezes desconhecida dos especialistas e estes por sua vez teriam
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muito que aprender sobre o manejo de pacientes que, geralmente, tm mltiplos diagnsticos e queixas confusas que no podem ser encaixadas em diagnsticos conhecidos e a oferta de tratamentos que melhorem a qualidade global da vida e de seu funcionamento. Conforme assinalam Vianna et al. (2005), alto custo e alta complexidade nem sempre so sinnimos. Segundo o CONASS, (2007 p.57) em princpio, uma tecnologia ou procedimento de alta complexidade teria trs atributos que os distingue da ateno bsica e de mdia complexidade: 1) alta densidade tecnolgica e/ou exigncia de expertise e habilidades especiais, acima dos padres mdios; 2) baixa frequncia relativa (de um modo geral, procedimentos de alta complexidade tm uma frequncia inferior aos da ateno bsica e de mdia complexidade); e 3) alto custo unitrio e/ou do tratamento (decorrente da tecnologia em si mesma e/ou da durao do tratamento, como o caso da terapia intensiva, hemodilise e alguns medicamentos de dispensao excepcional). Alm disso, o conceito de alta complexidade dinmico no tempo: o equipamento de raios X j foi tecnologia de ponta; hoje, a ressonncia magntica e a tomografia computadorizada que tm esse status. Tecnologias em sade podem ser descritas ou classificadas de diversas maneiras, as principais formas incluem sua classificao segundo: 1) sua natureza material; 2) seus propsitos no cuidado de sade; 3) sua complexidade tecnolgica/custos (GOODMAN, 1998). Em suma a Ateno Bsica se difere da mdia complexidade e no se restringe Ateno Primaria a Sade, pois o conceito de Ateno Primria em Sade, segundo Paim (1998) parte da noo de que os cuidados primrios de sade, ao assumirem, na primeira metade da dcada de oitenta, um carter de programa de medicina simplificada para os pobres de reas urbanas e rurais, em vez de uma estratgia de reorientao do sistema de servios de sade, acabou por afastar o tema do centro das discusses poca. Quanto a Ateno Bsica os objetivos so: a) Garantir a universalidade do acesso; b) Ateno ao consumo indiscriminado e mercadolgico dos servios de sade; c) Influi nos indicadores de sade; e d) Possui potencial regulador da utilizao dos de alta densidade tecnolgica.
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3 MARCOS TEORICOS Neste capitulo ser tratada a questo da Informao e comunicao em sade, e da tecnologia e informtica em sade e na Telessade. Ao investigar os Processos Comunicacionais na Telessade, buscou-se compreender as interaes entre o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica do SUS a fim de considerar as novas tecnologias de informao e comunicao - NTICs, como possibilidade de se trabalhar com ambientes heterogneos onde o conhecimento no algo transmitido de um para outro, mas o resultado de um ato de comunicao em um sentido mais amplo, o que permite pressupor que o encontro entre os ambientes acima citados proporciona a construo compartilhada do conhecimento. A reviso da literatura sobre a Telessade revelou possibilidades de construo compartilhada do conhecimento a partir da sincronizao entre diferentes, uma vez que no ambiente da Telessade no cabia somente a divulgao e a educao formativa dos paradigmas da educao formal muito menos a transmisso unidirecional de informao atravs de um canal que conecta o ambiente de especialista a Ateno Bsica do SUS. 3.1 Informao e Comunicao em Sade Nesta seo a questo do processo informacional e comunicacional ser apresentada tendo a Telessade como atividade prtica. A partir de seu conjunto de regras e relaes tecidas entre seus agentes, de seus processos e produes simblicas e materiais e da informao como objeto de estudo emprico terico, a Telessade surge no bojo do ideal do livre fluxo de informao, da distribuio equitativa e das instituies mediadoras da relao informao e conhecimento. No que tange ao campo da comunicao em sade, Santos (2007 p. 37) relata que existe uma crtica ao difusionismo, s prticas transmissionistas de conhecimentos cientficos do cientista para o leigo e a diviso entre quem sabe e quem no sabe, entre ativos e passivos, em outras palavras do especialista para o generalista, estes no so males ocasionais, mas caractersticas inerentes a esse tipo de sistema. As tecnologias de inteligncia disponveis partem de pressupostos que reproduzem essa separao. O fundamento desta critica revela a dimenso hierrquica, linear e unidirecional que produzem a aculturao dos subordinados. Contudo as modificaes dos sistemas simples de comunicao oral, construdas a partir das
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tecnologias de inteligncia estruturadas no texto, se organizam em um espao-tempo linearmente determinado. Isso aprofunda as diferenas entre culturas, tornando invivel sua convivncia, pois a homogeneidade do ambiente uma necessidade. Para Santos (2007 p. 38) as novas tecnologias de informao e comunicao, e em particular a Internet, inserem uma lgica diferente. Elas expressam sistemas complexos de comunicao nos quais possvel o convvio de diferentes culturas, pois cada uma pode ser considerada uma atualizao, um ponto de vista diverso de um mesmo sistema. Neste sentido pode-se afirmar que a telessaude enquanto uso das TICs tem potencialidade para ampliar seus espaos interativos, formar vnculos mais intensos e consistentes entre o ambiente de especialistas e a ateno bsica de sade. Isso aponta a oportunidade das comunidades virtuais para a popularizao da cincia e para a promoo da sade Por outro lado, o fato de os meios eletrnicos de comunicao, em especial os audiovisuais, se dirigirem de forma direta e envolvente sensibilidade mltipla do espectador, tem como efeito um apelo integrao sensorial, desencadeia uma apreenso pluridimensional e polimrfica, numa palavra, permite restaurar a riqueza expressiva da comunicao oral. Nos documentos do GT Informaes em Sade e Populao da ABRASCO considera-se que os processos comunicacionais da Telessaude podem ser vistos enquanto processo de construo compartilhada do conhecimento atravs de um fluxo 13 de informao onde a demanda se caracteriza como continente informacional e produtora de sentido, pois informar um ato poltico. Nem os meios, nem o contedo da Informao atuam em um vazio histrico, mas representam e carregam sempre intencionalidades polticas. (ABRASCO, 1993). Entender esta modalidade
comunicacional produtora de sentido exige que se faa um giro valorativo onde o demandante produz e produzido no prprio ato de demandar, e a resposta produto da escuta e no somente de transmisso de dados.
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Fluxo de Trabalho Os clnicos gerais dos estabelecimentos de sade (ES) podem utilizar a ferramenta de teleconsulta para consultar ambientes especialistas no caso de dvidas de um tratamento. Ao obter a segunda opinio medica, os clnicos gerais podem armazenar as informaes do diagnstico no Sistema de Registro de Atendimento. Assim, cria-se uma rede de comunicao organizada entre os estabelecimentos de sade. (NEIRA, 2006)
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O processo info-comunicacional destacado no contexto deste trabalho prope que as mediaes e interaes entre o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica do SUS, ocorrem por meio das novas tecnologias de comunicao e informao. Portanto no se trata de processos indiferentes, mas de contextos onde os meios de comunicao desempenham um papel fundamental, no s na transmisso do saber informacional ou da imagem do poder, mas tambm pode ser instrumento tanto de consolidao das relaes de poder quanto da desmistificao do poder. (ALMINO, 19 86). Novato-Silva, (2008 p 25) afirma que no domnio da Cincia da Informao constitui-se um campo que teria como objeto as prticas sociais de informao, ou a metainformao e suas relaes com a informao. Esse objeto no seria uma coisa, mas um conjunto de regras e relaes tecidas entre agentes, processos e produes simblicas e materiais. Do ponto de vista histricos e socioculturais da construo do objeto da cincia da informao, parte das condies iniciais de produo, disseminao, apropriao e uso do conhecimento e da informao. Isso implica em colocar a nfase no na tecnologia, mas nas relaes da tecnologia com os quadros institucionais da sua instrumentalizao. Destaca-se desta concepo terico/pratica os trabalhos realizados por Marteleto (2008, 2009 e 2010) em especial os conceitos de: construo compartilhada de sentido; viso sistmica da informao e distribuio de conhecimento, processos de produo, transferncia e uso sociais das informaes e por Moraes (2002 e 2007) que trabalha questes da tecnologia, informao, informtica e sade. Na perspectiva histrica Capurro e Hjrland (2004) fazem uma reviso dos paradigmas epistemolgicos na cincia da informao: do paradigma fsico, passando pelo paradigma cognitivo, ao paradigma social. Dentro do quadro de referncia do paradigma social Capurro e Hjrland propem trs processos hermenuticos que condicionam a concepo e o uso de qualquer sistema informacional, a saber: uma hermenutica dos usurios, relacionada interpretao das suas necessidades em relao a eles mesmos, enquanto usurios, aos intermedirios e ao sistema; uma hermenutica da coleo, que fundamentaria os processos de seleo e organizao de documentos e, por fim, uma hermenutica do sistema intermedirio - a que se refere o paradigma fsico.
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Capurro e Hjrland (2004) diferenciam ainda a informao como objeto ou coisa da informao como interpretao feita por um agente cognitivo em uma perspectiva social, abandonando definitivamente os princpios positivistas da cincia presentes no paradigma fsico. Mas neste estudo a nfase ser dada ao paradigma social. Apesar de que os paradigmas cognitivos e tcnicos tambm esto presentes na Telessade. Gonzles de Gmez (1990) afirmam que a Cincia da Informao tambm tem seu domnio demarcado no contexto das aes sociais. A incorporao da informao no escopo da modernidade seria indicada por trs eixos: o sistema de recuperao da informao, as novas tecnologias de comunicao e informao e a nfase na informao cientfica e tecnolgica, a partir da valorizao da cincia como fora produtiva. Quanto nfase na vertente tcnica tem como principal caracterstica o foco nos processos de produo e recuperao da informao, considerando-os como fortemente vinculados ao desenvolvimento tecnolgico no campo da informtica. Nessa perspectiva, a informao entendida como um fenmeno universal que se manifesta por uma variedade de atributos sobre diversas formas, que pode ser descrita tanto objetiva quanto subjetivamente, e que se comporta segundo algumas leis fundamentais. (Branco, 2006: 35). Porm no que diz respeito Informao em sade que designa o enquadramento dos significados da sade reconstrudos e alargados na nova ordem da medicalizao e das instituies - primeiro de atendimento e depois de cincia e tecnologia em sade, Moraes & Gmez (2007) apontam que a tematizao e a nfase no contexto tcnico da informao e informtica na sade deve ter como ponto de partida a reconstruo daquele momento ideal em que acontece a diferenciao entre a sade entendida como dimenso fundamental da vida humana e a sade como setor especializado e institucionalizado de conhecimentos, prticas, procedimentos, instituies, recursos e polticas. Sade, como dimenso da vida, a expresso de um bem maior individual e coletivo, simblico e materialmente construdo e preservado por todos e cada um dos grupos humanos, os quais, nos contextos assimtricos da histria humana, entram em disputa por sua definio diferencial e sua distribuio inclusiva. Como setor diferenciado, de crescente fragmentao e especializao, abrange o desenvolvimento de profisses, servios, indstrias e recursos, desdobra-se nos
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domnios do pblico e do privado, da economia e das polticas e constitui o complexo dispositivo de poder e saber que compe as Cincias da Sade. De acordo com a abordagem tcnica tecnolgica, a caracterizao do potencial informativo tanto mais favorecida quanto mais se procura conhecer as caractersticas, preferncias, interesses e necessidades dos provveis interessados. Portanto, os que se encontram envolvidos no processo de produo de informao devem aperfeioar os elementos que poder ter repercusso positiva na atribuio de relevncia, tais como: atualidade da informao, oportunidade, confiabilidade, qualidade, custo e
acessibilidade (Saracevic, 1970, 1975). Contudo Moraes & Gmez (2007) apontam que a tematizao da informao e informtica em sade torna-se uma caixa preta, sob o domnio de experts que imprimem uma racionalidade tecnocrtica a questes de poltica pblica: Poltica de Sade e, como parte dessa, a Poltica de Informao e Informtica em Sade. Neste sentido a Telessade pode ser vistas como espaos de compartilhamento de sentidos com modalidades prprias de mediao informacional. Estudar, portanto os processos informacionais a partir da demanda de teleconferncias e teleconsultorias na Telessade uma forma de desvendar o contexto social e as relaes de poder, forma de perceber as conexes e interaes, enfim, as zonas de mediao da decorrentes. Nesta a informao deve ser pensada no contexto social. Ela essencialmente relacional e, portanto, organizativa e organizadora. Sua mensagem ou sentido dependem da modalidade de interao entre o emissor e receptor. a interao, a inteno do emissor e a compreenso do observador que podem atribuir significado, qualidade, valor ou alcance a informao. (ALMINO, 1986). Moraes & Gmez (2007) apontam para o entendimento de que preciso romper com a aura da neutralidade, pois a informao , pensada no contexto social, constitui um dos pr-requisitos fundamentais para o avano do SUS e o aumento da capacidade de resposta do Estado e da sociedade em prol da Sade da populao brasileira. Esta uma questo tica da responsabilidade prtica de cientistas comprometidas com seu tempo e que procuram desvendar a situao atual da Informao e Informtica em Sade em sua relao com a sociedade que a produz, em sua historicidade, como uma estratgia na luta pela melhoria das condies de sade da populao.
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3.2 Tecnologia e Informtica na Sade e na Telessade Estudos apontam que as Tecnologias de Informao e Comunicao - TICs consistem em estratgias inovadoras e solues prticas para aperfeioar recursos e programar novas prticas de trabalho. Em varias partes do mundo, a informatizao de sade tornou-se uma ferramenta essencial para a qualificao profissional, tendo um efeito positivo sobre o recrutamento e fixao de pessoal em localidades remotas. (Gagnon et al, 2011; Chodos, 2001). Entre as solues para a acessibilidade aos cuidados de sade por meio das Tecnologias de Informao e Comunicao - TICs inclui-se a Telessade que tem por objetivo melhorar o acesso em todos os nveis de ateno e oferecer uma ampla gama de condies de cuidado centrado no paciente, aumentando a eficincia da tomada de deciso clnica e melhorando a eficcia da gesto de problemas crnicos sade. (Gagnon, 2006; 2011; Fortin et al, 2006 - Watanabe M, P , 1999 Bashshur et al 2009). Alguns estudos mostram que Telessade tem um efeito positivo nos fatores organizacionais, profissionais e educacionais, pois as Tecnologias de Informao e Comunicao - TICs facilitam a construo de conhecimento e a transferncia de informaes o que podem impactar diretamente sobre muitos aspectos relacionados com a qualidade de vida dos profissionais de sade e nos seus nveis de satisfao no trabalho agindo como fatores que poderiam influenciar a reteno de pessoal mdico em localidades remotas (Bilodeau & Leduc, 2003; Lobo, 1997; Watanabe M, P Jennett, Watson M, 1999; Sargeant J, M Allen, 2004; Gagnon MP, Duplantie J, Fortin JP, Landry R., 2007). Contudo para Russel 2008 o conhecimento atual ainda limitado quanto ao real impacto das questes acima citadas. Passemos portanto a questo da Tecnologia e Informtica na Sade e na Telessade. Tecnologia (do grego "tcnica, arte, ofcio" e - "estudo") um termo que envolve o conhecimento tcnico e cientfico e as ferramentas 14, processos e materiais criados e/ou utilizados a partir de tal conhecimento. Boorgmann (2006) afirma que a tecnologia frequentemente entra em conflito com algumas preocupaes de nossa
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O termo ferramenta deriva do latim ferramenta, plural de ferramentum. um utenslio, dispositivo, ou mecanismo fsico ou intelectual utilizado por trabalhadores das mais diversas reas para realizar alguma tarefa. Inicialmente o termo era utilizado para designar objetos de ferro ou outro material (plstico, madeira ou outro) para uso domstico ou industrial. Uma ferramenta pode ser definida como: um dispositivo que fornea uma vantagem mecnica ou mental para facilitar a realizao de tarefas diversas.
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sociedade, como o desemprego, a poluio e outras muitas questes ecolgicas, assim como filosficas e sociolgicas, j que tecnologia pode ser vista como uma atividade que forma ou modifica a cultura. Moraes & Gmez (2007) alertam que a apropriao uso e beneficio dos avanos tecnologicos para ampliar a potencia de interveno na esfera publica sobre a saude de individuos e populaes e do proprio desenvolvimento de um espao cada vez mais estratgico para a Ciencia e Tecnologia do pas. Muito se tem elaborado sobre as potencialidades das Tecnologias da Informao e Comunicao TICs e suas aplicaes na sade. (LUFTMAN et al., 1993; WEIL, 1992) afirmam que a Tecnologia da Informao - TI, incluindo os sistemas de informao, o uso de hardware e software, telecomunicaes, automao, recursos multimdia, utilizados pelas organizaes coloca-se como nova possibilidade na prtica da sade em especial para fornecer dados, informaes e conhecimento. Contudo, Moraes & Gmez (2007) afirmam que ha uma aparente aproximao de discursos ao se referir informao e informatica em sade; no entanto, suas praticas sao dispares e disconexas, com pouca clareza sobre do que se esta falando. Essa opacidade contribue para sua no-organizao, nao-coordenao e fragilidade institucional, tornando-se cada vez mais vulnervel s presses de mercado, o que deixa fluido o papel do Estado na conduo da Politica de Informao e Informtica em Sade (PIIS). A problematizao acerca da infra-estruturar tecnolgica de informao e comunicao na telessaude, aliada a possvel contribuio para ampliar ou renovar as modalidades tradicionais de construo e mediao do conhecimento, levam em conta que os meios informticos oferecem acessos a mltiplas possibilidades de interao, mediao e expresso de sentidos, propiciados tanto pelos fluxos de informao e diversidade de discursos e recursos disponveis textuais, visuais e sonoros quanto pela flexibilidade de explorao. No se trata de mitificar a tecnologia nem de desqualificar sua importncia, pois, como pondera Castells (2001), os meios de comunicao, em seu af por informar encontram um pblico ansioso e carente da capacidade intelectual autnoma para avaliar as tendncias sociais de maneira rigorosa sendo ento seduzido por uma imagem de um futuro extraordinrio.
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Norris (2002) destaca que a partir de 1999 um congresso realizado nos Estados Unidos da Amrica props definio ampliada para o termo Telemedicina, assim descrito: "uso da tecnologia de telecomunicao e de informao para transferir informaes mdicas em processos de diagnstico, teraputica e educao". J Craig e Patterson sugerem a seguinte definio: "rpido acesso experincia (mdica) por meio de tecnologias de telecomunicaes e informaes, no importando onde esteja localizado o paciente ou a informao" (CRAIG, J.; PATTERSON, 2006). A interao entre profissional e paciente ou entre profissionais pode ocorrer em tempo real ou no, sendo que a videoconferncia o mtodo comumente utilizado para a interao em tempo real. A informao transmitida pode abranger formatos distintos, incluindo transmisso de dados sob a forma de texto, som, imagem e vdeo. Para tal, a tecnologia a ser utilizada pode variar desde o uso de um simples aparelho telefnico ou aparelho de fac-smile, at outras mais complexas, envolvendo computadores e seus acessrios. As informaes mais compartilhadas so os exames de imagens, dados de consulta do paciente, resultados de exames laboratoriais, exames necessrios ao monitoramento de pacientes distncia, bancos de dados que subsidia o acompanhamento epidemiolgico de morbidade, mortalidade etc., alm do
assessoramento a procedimentos cirrgicos ou exames mdicos. Observa-se mundialmente que os servios de sade tm se desenvolvido de forma expressiva nos ltimos anos. A tendncia da chamada globalizao premente e o compartilhamento dos conhecimentos uma realidade tornada vivel por meio do uso das ferramentas da informao e comunicao. Com a Telessade, barreiras fsicas, econmicas, sociais e culturais podero ser transpostas se assim o desejarem governantes, pesquisadores e a populao, de modo geral, propiciando equidade na assistncia prestada em todos os nveis de complexidade presentes na rea de sade. No entanto Castells (2001) remete novamente a questo da necessidade de se reconhecer os contornos do nosso novo terreno histrico, ou seja, o mundo em que vivemos. S ento ser possvel identificar os meios atravs dos quais, sociedades especficas em contextos especficos, podem atingir os seus objetivos e realizar os seus valores, fazendo uso das novas oportunidades geradas pela mais extraordinria revoluo tecnolgicas da humanidade, que capaz de transformar as nossas capacidades de comunicao, que permite a alterao dos nossos cdigos de vida, que
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nos fornece as ferramentas para realmente controlarmos as nossas prprias condies, com todo o seu potencial destrutivo e todas as implicaes da sua capacidade criativa. A difuso do ensino distncia e da segunda opinio eletrnica tm favorecido o compartilhamento de conhecimentos e motivado a atuao profissional. A OMS, a Comunidade Europia e outras instituies tm incentivado seus membros a investir em pases em desenvolvimento, o que confirma a tendncia atual da disponibilizao de recursos para o financiamento de projetos, o que certamente levar melhoria da qualidade da assistncia prestada sade da populao. por isso que, segundo Castells & Cardoso (2005 p.18) difundir a Internet ou colocar mais computadores nas escolas, [ou nas unidades de sade] por si s, no constituem necessariamente grandes mudanas sociais. Isso depende de onde, por quem e para qu so usadas as tecnologias de comunicao e informao. O que ns sabemos que esse paradigma tecnolgico tem capacidades de desempenho superiores em relao aos anteriores sistemas tecnolgicos. Mas para saber utiliz-lo no melhor do seu potencial, e de acordo com os projetos e a deciso de cada sociedade precisou conhecer a dinmica, os constrangimentos e as possibilidades desta nova estrutura social que lhe est associada: a sociedade em rede. Essa nova configurao social altera veementemente os modos de interaes inforcomunicacionais. Castells (2005, p.24) observa que com a difuso da sociedade em rede, e com a expanso das redes de novas tecnologias de comunicao, d-se uma exploso de redes horizontais de comunicao, bastante independentes do negcio dos media e dos governos. A possibilidade de relaes mais autnomas e dinmicas permite conectar localidades distintas e distantes. A comunicao entre computadores criou um novo sistema de redes de comunicao global e horizontal que, pela primeira vez na histria, permite que as pessoas comuniquem umas com as outras sem utilizar os canais criados pelas instituies da sociedade para a comunicao socializante, afirma Castells (2005, p.24) Infra-estruturar de Tecnologias da Informao e Comunicao para Telessaude.
As atuais definies de tecnologia referem-se claramente aos seus aspectos instrumentais, pelos quais uma determinada tcnica ou ferramenta usada para se atingir um determinado fim prtico. Contudo, se ampliarmos o conceito para abarcar a totalidade dos meios empregados por certo grupo ou sociedade em seus esforos de
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assegurar sua subsistncia e reproduo, mudanas em tecnologia tornam-se equivalentes s mudanas culturais e, assim, os reflexos e repercusses podem afetar no apenas os hbitos, costumes e padres de comportamento, como tambm a prpria estrutura social de distribuio de poder, de riqueza e de prestigio dentro da sociedade . (RATTNER, 1980: 60).
Os processos comunicacionais e informacionais da telessaude dependem de aspectos instrumentais pelos quais determinadas tcnica ou ferramenta usada para se atingir um fim prtico. As conexes entre o ambiente de especialista e as Unidades de Ateno Bsica se realizam por meio das TICs - Tecnologias de Comunicao e Informao e a infraestrutura tecnolgica utilizada para este fim se constituem em esforos que a sociedade empreende para assegurar sua subsistncia e reproduo. Sendo a Internet uma tecnologia, a sua apropriao e domesticao pode tambm ocorrer de forma conservadora e assim atuar apenas enquanto propiciadora da continuidade da vida social tal como ela se encontrava pr-constituda (Cardoso, 2005 p.31). Motivados por essa premissa sugere-se que as diversas modalidades comunicacionais e informacionais decorrentes da Telessade afetam no apenas os hbitos, costumes e padres de comportamento, como tambm a prpria estrutura social de distribuio de poder, de riqueza e de prestigio dentro da sociedade. Nesta perspectiva o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica no SUS, ao se conectarem pela base tecnolgica, deixam transparecer modalidades comunicacionais e
informacionais que colocam em questo o modo de se fazer sade. A Telessaude, neste sentido, no se constitui como uma nova panacia que veio para erradicar a doena das carncias socioeconmicas, histrico e geograficamente produzidas, pois, no h uma sade a ser alcanada e sim uma sade a ser feita. Podemos, portanto, apontar ao menos dois modelos na sade: um que se centra na concretizao dos projetos orgnicos e individuais que tem o hospital como modelo referncia e a medicina curativa como pratica para se alcanar a sade e ou cura; o outro modelo baseia-se num conjunto de valores definidos por uma coletividade restrita e internalizados pelos seus membros, na intera o que se faz a sade e o modo como se d a interao nos revela a caracterstica da construo do sentido em sade. So nos processos comunicacionais e informacionais decorrentes da telessaude, mediados pelas Tecnologias de Comunicao e Informao - TICs, que vamos buscar o sentido destas interaes.
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Assim sendo, as Tecnologias de Comunicao e Informao - TICs, na Telessaude esto profundamente sujeitas e particularmente sensveis aos efeitos dos usos sociais da prpria tecnologia. Contudo, a tecnologia condio necessria, mas no suficiente para a emergncia de uma nova forma de organizao social baseada em redes, ou seja, na difuso de redes em todos os aspectos da atividade na base das redes de comunicao digital. (Castells, 2005 p.17). A telessaude numa perspectiva informacional e tecnolgica pode fazer emergir uma nova forma de se fazer sade no Brasil, se ela levar em conta o contexto infocomunicacional em que se encontra envolvida, todavia, deve-se precaver de uma viso puramente ufanista da implementao tecnolgica e das possibilidades que esta ferramenta telemtica nos disponibiliza, pois como nos alerta Moraes, I. H. S. & Gmez
(2007) as informaes em sade, nos moldes como se expressam at os dias atuais,
consolidaram-se como um dos instrumentos estratgicos desse processo, ao amplificar, paulatinamente, o olhar do mdico sobre o corpo do paciente para o olhar dos aparelhos de Estado sobre os corpos das populaes, constituindo -se em espao de disputas de relaes de poder e produo de saber. Moraes & Gmez (2007) afirmam ainda que a superao das limitaes da informao em sade depende menos de iniciativas pontuais internas ao campo especfico da informao e mais, dentre outras, da adoo de novos referenciais, a comear pelo significado e conceito de Sade, onde estejam presentes outras dimenses do caminhar na vida, em seu dinamismo cotidiano, em que o indivduo e a populao esto inseridos.
4 METODOLOGIA Neste capitulo, ser apresentado o campo emprico da pesquisa, a caracterizao dos sujeitos, os procedimentos de coleta de dados, os procedimentos de anlise de dados, a triangulao de mtodos e as consideraes ticas. Devido complexidade do objeto em questo fez-se a opo por identificar e analisar os processos comunicacionais e informacionais na Telessade a partir de uma abordagem metodologia da triangulao de teorias que consiste em abordar a questo por campos distintos de conhecimento, neste caso as cincias da comunicao em sade, as cincias
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da informao em sade e a tecnologia e informtica em sade. Alem da triangulao terica utilizou-se tambm a triangulao metodolgica que se refere ao uso de um mtodo para coleta de dados no caso deste estudo as entrevistas semi dirigidas, a observao e a analise de documentos. 4.1 Campo emprico de pesquisa A coleta de dados da pesquisa se deu no Ncleo de Telessade da Faculdade de Medicina da UFMG - Nutel/UFMG. Fundado em 2006, o Nutel/UFMG est includo no Centro de Tecnologia em Sade da Faculdade de Medicina da UFMG - CETES/UFMG e se articula a Rede Telessade Brasil, esta por sua vez busca promover a cooperao entre a Ateno Bsica do SUS e as instituies de ensino superior do pas. Dos 100 pontos de Telessade que fizeram parte da etapa de lanamento do Programa Nacional, 50 pontos esto sobre a responsabilidade do Nutel/UFMG e os outros 50 esto sob os cuidados do Centro de Telessade Hospital das Clnicas UFMG.
Figura 9 Organograma da Faculdade de Medicina da UFMG
Cetes - Centro de Tecnologia em Sade Labsim - Laboratrio de Simulao Nutel - Ncleo de Telessade da Faculdade de Medicina da UFMG Cin - Centro de Informtica
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O Nutel/UFMG atua no Programa Nacional de Telessade prestando suporte assistencial e educacional por meio de teleconsultoria on line e off line; Videoconferncias e Suporte aos acadmicos da UFMG durante o internado rural em medicina, enfermagem e odontologia. Como meta geral o Nutel/UFMG compartilha contedos educacionais e assistenciais por meio de uma infraestrutura de informtica e de telecomunicao para o desenvolvimento contnuo a distncia dos profissionais das equipes de Sade da Famlia. A partir da utilizao de multimeios (videoconferncia, vdeo streaming, chats, e biblioteca virtual); e a estruturao e operao de um sistema de consultoria e segunda opinio educacional entre especialistas em medicina de famlia e comunidade e preceptores de Sade da Famlia, profissionais da ateno primria e instituies de ensino superior15. Do ponto de vista organizacional a equipe do Nutel/UFMG composta por um coordenador geral, seis sub-coordenadores, um coordenador administrativo, uma secretria, um assistente administrativo, dois secretrios, um coordenador de suporte tecnolgico, um tcnico em informtica e Telessade, dois designers grfico, um suporte tcnico, um produtor de vdeo e assessoria de comunicao, equipe de teleconsultores em diversas especialidades, um representante do ncleo de enfermagem e um representante do Ncleo de Teleodontologia. FIGURA 10
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Fonte: http://www.medicina.ufmg.br/cetes/nutel.php
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4.1.1 Sujeitos da pesquisa Na primeira etapa do estudo, a fase da pesquisa exploratria no Nutel/UFMG, foram entrevistados o coordenador geral do CETES/Nutel/UFMG, um sub-coordenador e um tcnico responsvel pelo suporte na rea tecnolgica. Na segunda etapa, a fase da coleta, sistematizao e analise de dados, foram entrevistados dois tcnicos de informtica e Telessade e trs sub-coordenadores do Nutel/UFMG sendo uma responsvel pela gesto do projeto e duas em videoconferncias que fazem interface com os municpios. 4.2 Procedimentos de coleta de dados Para atingir o propsito do trabalho em questo, o estudo foi realizado em duas etapas: na primeira etapa a investigao se deu por meio de observao de uma videoconferncia e trs entrevistas semi dirigidas com na fase da pesquisa exploratria no Nutel/UFMG; na segunda etapa, a fase da coleta, sistematizao e analise de dados, realizou-se a observao de campo, a coleta de dados em documentos impressos e digitais na base do Nutel/UFMG e as entrevistas semidirigidas. Os entrevistados responderam as questes contidas em um roteiro, no prprio local de trabalho. Antes do inicio de cada entrevista houve o esclarecimento em relao questo a ser investigada, os objetivos da pesquisa e a fase em que se encontrava. As observaes das videoconferncias tanto na primeira quanto na segunda etapa da pesquisa foram realizadas na sala de videoconferncias do Nutel/UFMG e foram orientadas a partir de roteiro descritivo que situou o evento no tempo: inicio, meio e fim. 4.3 Procedimentos de Anlise Os dados coletados foram analisados em conformidade com as teorias da comunicao e informao em sade, levando-se em conta que as interaes entre os atores da Telessade se do por meio de Tecnologias de Informao e Comunicao. O intuito foi perceber como os processos comunicacionais e informacionais da Telessade, disparados a partir das demandas da Ateno Bsica contribuem para a produo de informao e conhecimento. O foco da anlise se direcionou para as interaes e dilogos entre os profissionais do ambiente de especialistas e os profissionais da Ateno Bsica do SUS.
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4.4 A Triangulao de Mtodos A complexidade do objeto investigado e dos campos de conhecimento envolvidos demandou que se levasse em conta; a riqueza de inter-relaes da derivadas; a utilizao de um mtodo que pudesse responder as diversas possibilidades de interao entre as variveis e as questes que envolvem a investigao multidisciplinar. Para conhecer os processos informacionais e comunicacionais que ocorrem na realidade da Telessaude optou-se por uma combinao de dados qualitativos e quantitativos que pode ser efetuada atravs da metodologia de triangulao. A triangulao de mtodos pode ser obtida atravs de vrias maneiras: a) triangulao de dados (isto , coletar dados em diferentes momentos no tempo, em lugares distintos e com pessoas diferentes); b) triangulao do investigador (isto , fazer uso de vrios observadores, ao invs de um nico); c) triangulao da teoria (observar o fenmeno segundo mais de uma abordagem terica); d) triangulao metodolgica (usando mtodos diferentes ou tcnicas diferentes dentro do mesmo mtodo) (Novato 2008; Jick 1983). Neste estudo nos interessa os dois ltimos itens: a triangulao da teoria por se tratar de compreender processos comunicacionais e informacionais da Telessade e a triangulao metodolgica por se tratar de realizar observao, anlise documental e entrevista semidirigida. Para Minayo (2005) a Triangulao uma estratgia de investigao voltada para a combinao de mtodos e tcnicas. Ao se coletarem dados por meio de observao, entrevistas e anlise de documentos, pretende-se compreender a Telessade em sua construo histrica da comunicao, informao e informtica em sade16, onde a realidade social se faz por aproximao e preciso exercitar a disposio de olh-la por vrios ngulos. 4.5 Consideraes ticas O projeto de pesquisa foi apreciado e recebeu em 21/02/2013 o parecer de nmero 200.683, consubstanciado pela Comisso de tica em Pesquisa - CEP da Escola
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A informao em sade , politicamente, reduzida a um campo do imprio da tecnicidade: apresentada como despolitizada, como neutra. Outra dimenso imersa nesse processo de despolitizao refere-se ao significado e ao papel do sujeito na informao e informtica em sade. [Ilara Hmmerli Sozzi de Moraes, Maria Nlida Gonzlez de Gmez - Cincia & Sade Coletiva, 12(3):553565, 2007]
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Politcnica de Sade Joaquim Venncio/FIOCRUZ/RJ. Concluiu-se que o projeto est adequadamente elaborado e atende aos requisitos ticos. A Situao do Parecer: Aprovado e No necessita apreciao da CONEP. Pelas caractersticas da pesquisa foram elaborados Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, Termo de Consentimento para utilizao de dados e Autorizao para realizar pesquisa no CETES/Nutel/UFMG, que seguem nos Anexos desse trabalho. Alm de todo este cuidado tico acima citado firmou-se o compromisso de retornar instituio com os resultados do trabalho ora realizado.
5 RESULTADOS E DISCUSSO Neste capitulo sero apresentados os resultados e a discusso das duas etapas da pesquisa: a Primeira Etapa: da pesquisa exploratria no Nutel/UFMG e a segunda da coleta, sistematizao e analise de dados. 5.1 Primeira Etapa: Pesquisa Exploratria no Nutel/UFMG A pesquisa exploratria constou da observao de uma Videoconferncia e de trs entrevistas. A amostra da pesquisa foi composta por dois especialistas mestres e doutores ligados ao quadro de professores da UFMG, sendo um coordenador e outro sub-coordenador do CETES/Nutel/UFMG e por um funcionrio tcnico de nvel superior com formao acadmica rea de informtica, responsvel pelo suporte na rea tecnolgica. As entrevistas foram aplicadas no prprio local de trabalho dos entrevistados e os dados coletados foram analisados e categorizados, como entrevista A, B e C, sendo A - coordenador, B - sub-coordenador e C - suporte tcnico. Antes do inicio de cada entrevista houve a apresentao do pesquisador e do vinculo deste com o ICICT/FIOCRUZ, fez-se esclarecimentos sobre a questo a ser investigada, os objetivos da pesquisa e a fase em que esta se encontrava. Mencionaramse como motivos da escolha da amostral os cargos que os entrevistados ocupavam no Nutel/UFMG e finalmente assinalou-se que o instrumento de coleta de dados da entrevista semidirigida, estava em fase de pr-teste.
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As perguntas foram conduzidas a partir dos seguintes eixos temticos: a) implantao, implementao e estgio atual do Programa de Telessade; b) processos de trabalho no ambiente de especialistas do Nutel/UFMG a partir da implementao de novas Tecnologias; c) interao e demandas da Ateno Bsica e d) avaliao e consideraes do entrevistado. Os resultados obtidos foram os que seguem abaixo. 5.1.1 Resultados e anlise das entrevistas As entrevistas aplicadas nessa pesquisa exploratria tinham como objetivo coletar dados para subsidiar a pesquisa propriamente dita. A partir dessa premissa adotou-se como pano de fundo o pressuposto que a demanda da Ateno Bsica do SUS mobiliza e reconfigura o processo de trabalho do ambiente de especialistas do Nutel/UFMG, isso poderia concorrer para a produo de novas formas compartilhadas de produo de conhecimentos tanto tericos quanto prticos no mbito da Telessade, o que por sua vez transforma a construo, produo, difuso, disseminao e apropriao de informao e conhecimento. Quanto implantao, efetivao e estgio atual do Programa de Telessade:
[...] O projeto BH Telessade surgiu a partir de uma parceria entre a Universidade Federal de Minas Gerais e a Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte para desenvolvimento de atividades de Telessade [...] O modelo foi implementado, como projeto piloto, em quatorze unidades bsicas de sade em 2004 sendo expandido para cento e quarenta e cinco Unidades Bsicas de Sade de Belo Horizonte [...] (entrevista B).
Para ampliar esse Programa de Telessade:

[...] em 2006 o Ministrio da Sade lanou a portaria que instituiu a Comisso Permanente de Telessade com o objetivo de [...] a partir do modelo do BHTelessade desenvolver trabalhos com vistas estruturao da Telessade no Brasil [...] a partir do desenvolvimento de um Projeto Piloto Nacional de Telessade, com a participao de rgos governamentais e privados, e universidades pblicas [...] a Telessade uma ao do Ministrio da Sade desenvolvida em parceria com vrias universidades brasileiras [...] (entrevista B).
Quanto ampliao, efetivao e estgio atual do Programa de Telessade:

O projeto da Telessade esta para ser ampliado [...] estamos aguardando o Ministrio as Sade. Temos uma participao nas definies, mas h uma proposta de mudar a metodologia de implantao [...] no vai ser mais pelo IDH, o municpio ter que apresentar uma proposta [...] (entrevista A).
Quanto aos processos de trabalho no ambiente de especialistas do Nutel/UFMG a partir da implementao de novas Tecnologias:
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[...] no conheo bem como era, a tecnologia muito importante, pois ela que nos permite falar com o pessoal da ateno bsica [...] essa minha rea [...] acredito que as pessoas tm algumas dificuldades [...] tem alguns mdicos que no usam porque no tem muita afinidade, mas isso esta mudando muito [...] quem no aprender vai ficar defasado, o trabalho vai ficar defasado [...] (entrevista C).
Na concepo de outro entrevistado:

[...] olha, em relao ao uso das tecnologias e a relao com a Ateno Bsica do SUS [...] a questo da insero da tecnologia na sade?! [...] a tecnologia no um fim, um meio para se atingir objetivos [...] no devemos colocar a tecnologia como responsvel pela soluo de problemas da ateno bsica [...] como voc vestir um terno, tem primeiro que se arrumar, tomar um banho, vestir uma camisa nova, se arrumar para receber o terno [...] (entrevista A).
Sobre a mudana nos processos de trabalho da Telessade:

[...] em Minas temos dois ncleos um funciona na Faculdade de Medicina da UFMG e o outro no HC. O projeto comeou em Belo Horizonte sob a coordenao da professora A [...] que trouxe a doutora. M[...], hoje Coordenadora do Centro de Telessade do Hospital das Clnicas da UFMG. A M[...] divergiu com o CS [...], Coordenador do Ncleo Telessade Minas Gerais e, a partir disso cada qual cuidou de sua tarefa. O HC toma conta das teleconsultorias de cinquenta municpios do interior e o Ncleo da UFMG, o Ncleo de Telessade da Faculdade de Medicina [...] o Nutel, tambm toma conta de cinquenta municpios incluindo o BH Telessade. O CS[...] trouxe a A[...] para trabalhar conosco. O HC tem convnios com a Secretaria do Estado [...] (entrevista B).
possvel, portanto perceber a separao dos processos de trabalho existente entre o Ncleo de Telessade da Faculdade de Medicina Nutel/UFMG e o Centro de Telessade do Hospital da Clinicas CT/HC/UFMG.
[...] hoje o Centro de Telessade responsvel atualmente, apenas pelo atendimento em telecardiologia Rede Municipal de Sade de Belo Horizonte [...] nesse sentido, o Ncleo de Telessade da Faculdade de Medicina tomou a iniciativa de constituir um processo de educao e assistncia sade [...] ns trabalhamos mais com as teleconferncias e o HC trabalha com as teleconsultorias. Ns somos responsveis por cinqenta municpios e o HC por mais cinqenta [...] (entrevista B).
Quanto organizao dos processos de trabalho no ambiente de especialistas do Nutel/UFMG, e a interao entre o ambiente de especialistas e o estabelecimento de sade da Ateno Bsica do SUS:
[...] existe muito material sobre as teleconsultorias, no se trata de arquivos dentro do ambiente de especialista. A maioria deste material constituda por textos sobre o assunto [...] quando tenho que responder para algum geralmente eu dou minha opinio, s vezes recomendo alguma leitura, cada localidade tem sua modalidade, possui um modo de operar [...] aqui em Minas tem o nosso Ncleo da Faculdade de Medicina UFMG e o Ncleo do Hospital das Clinicas. O Modelo Rio Grande do Sul trabalha muito com a questo da Medicina Baseada em Evidncia eles sempre encaminham a resposta seguida de um texto acadmico [...] (entrevista B).
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Quanto implementao de novas Tecnologias e sua relao com os processos de trabalho no ambiente de especialistas do Nutel/UFMG
[...] feita uma avaliao anual de todas as teleconferncias que so feitas no semestre, no ano [...] a gente faz um cronograma como esse que te passei, depois tem muitos temas que voltam muito, so problemas que o pessoal tem dvida [...] ento o trabalho aqui assim, tudo muito organizado e tentando atender da melhor maneira ao pessoal das unidades bsicas [...] nos temos uma boa condio de trabalho e os equipamentos so de primeira [...] (entrevista C).
Quanto mediao tecnolgica e ao uso das tecnologias para a relao com a Ateno Bsica do SUS
[...] a gente tem mais problema de conectividade [...] aqui nos utilizamos para as webconferencias um programa que se chama Acrobat Connect Professional. Ele muito bom, Tm todas, todo suporte que precisamos. Tem chat, tem imagem, tem som. Ns mandamos o vdeo e o som e o chat tambm. O pessoal das cidades manda e-mail ou falam aqui pelo chat, tanto com o palestrante quanto comigo. Com ele eles fazem as perguntas do que esta sendo apresentado e comigo eles pedem ajuda quando o som acaba ou quando tem que fazer alguma outra questo de interao [...] (entrevista C).
Em relao s condies tcnicas e tecnolgicas necessrias para participar das teleconsultorias:

[...] se voc tem uma conexo de internet voc pode entrar como convidado. Geralmente quem entra so as pessoas que trabalham nas unidades de sade [...] nas Unidades Bsicas do SUS, mas qualquer um pode entrar como convidado e assistir. No precisa de equipamentos muito pesados [...] (entrevista C).
Quanto interao e demandas da Ateno Bsica SUS e os impactos produzidos na organizao do trabalho:
[...] a partir da implementao da Telessade na Universidade ter que rever seus processos de produo de conhecimento de informaes, a formao dos nossos alunos mudou [...] A Telessade nos ajudou a rever a formao dos mdicos [...] o jovem chega aqui e quer saber como colocar os stents coronrios, mas no que saber dos cuidados da ateno bsica, precisamos rever isso [...] (entrevista A)
As fontes de informao para o nvel estratgico e da organizao dos processos de trabalho no ambiente de especialistas do Nutel/UFMG:
A Telessade ajuda a entender as necessidades das cidades distantes [...] (entrevista B).
Sobre os processos de trabalho e a produo de novas formas compartilhadas de construo de conhecimento relata-se que [...] chegaram muitos equipamentos que contriburam para que os professores da Universidade tivessem contato com as novas tecnologias. Os convnios propiciaram este tipo de interveno, sem eles no seria
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possvel ou muito difcil. Os professores passaram a utilizar os equipamentos das teleconferncias, passaram a produzir material que utilizam tanto no projeto quanto nas prprias aulas [...] (entrevista B). Neste sentido a interao com as demandas da Ateno Bsica altera o modo pelo qual o ambiente de especialista se organiza para interagir com a Ateno Bsica do SUS. Quanto questo das demandas da Ateno Bsica do SUS e a reconfigurao dos processos de trabalho no ambiente de especialistas do Nutel/UFMG:
[...] a Telessade contribui para a formao do professor universitrio [...] ao receber a demanda de uma localidade carente de certos exames como o [gravao Ininteligvel] [...] eu que o tenho a disposio passo a entender que ele pode e deve ser utilizado somente em casos em que a tcnica seja indispensvel, vejo um colega fazer exames e chegar ao diagnostico sem a utilizao de exames que temos a disposio e isso nos faz aprender outras tcnicas, ai quando vou para o ensino, para a formao de novos mdicos eu discuto o assunto, disponibilizo a informao e digo para eles que existem outras tcnicas que no o exame. A universidade passa a entender o sistema e ocorre um ganho para o teleconsultor. Quanto ao uso da Telessade para se fazer pesquisa? Temos a idia de se fazer, mas ainda no temos nenhum trabalho neste sentido [...] (entrevista B).
Quanto s demandas da Ateno Bsica:

[...] a demanda que estava ocorrendo hoje17 era formulada por sete municpios que se encontravam conectados: lembro-me que estava Resende Costa; Passabem; Campos Gerais; Vrzea da Palma acho que Caet tambm estava, est quase sempre [...] sei que eram sete municpios [...] (entrevista C).
Ainda sobre a questo da demanda e da interao com a Ateno Bsica do SUS:

[...] veja bem, a recepo das sugestes de temas para as teleconferncias so enviados por e-mail ou via chat [...] O pessoal gosta de dar sugesto, muitas ficam para um prximo momento, pois no tem tempo de trabalhar tudo, e as outras sugestes entram no cronograma [...] (entrevista C).
Quanto escolha dos temas:

[...] Ocorre por votao [...] a escolha feita votando ali no programinha que eu te mostrei [...] (entrevista C).
Consideraes do entrevistado A sobre o tema:

[...] a Telessade como uma roupa de festa, como um terno que voc usa para ir a uma festa voc tem que se arrumar, tem que tomar um banho, isso bsico [...] somente depois que voc resolveu isso que voc veste seu terno, coloca os assessrios [...] o SUS tem que resolver problemas ainda muito bsicos: quando no tem um pediatra o prefeito ou secretrio de sade prefere encaminhar o paciente, mas a Telessade tem ajudado muito na qualificao dos atendimentos nas localidades remotas [...] (entrevista A).
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Trata-se da videoconferncia sobre sade mental objeto da observao nesta primeira etapa do estudo.
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Consideraes do entrevistado B sobre o tema:

[...] este projeto utiliza as modernas tecnologias de informtica, eletrnica e telecomunicao para integrar as equipes de Sade da Famlia das diversas regies do pas com os centros universitrios de referncia, para melhorar a qualidade dos servios de sade prestados populao [...] (entrevista B).
Consideraes do entrevistado C sobre o tema:

[...] a Telessade consiste em usar a internet para ajudar na capacitar equipes de sade da famlia [...] nos vamos ajudar a melhorar a qualidade do atendimento bsico prestado pelo SUS [...] na prtica os profissionais de sade das cidades distantes podem ter acesso videoconferncia e a discusso de casos clnicos [...] as teleconsultorias com especialistas de vrias reas [...] no HC tem tambm o eletrocardiograma digital [...] as equipes de sade contaro com laudos feitos na Universidade, melhor, no HC e tambm tero oportunidade de discutir os casos com um planto de cardiologistas [...] a tecnologia ajuda nisso tudo [...] (entrevista C).
5.1.2 Resultados e anlise da observao de videoconferncia A videoconferncia objeto de observao desta pesquisa exploratria foi realizada no dia 15 de dezembro de 2011 s 15 horas na sala de videoconferncias do Nutel/UFMG e discutiu sobre os distrbios psiquitricos mais comuns - uma viso geral. A observao foi estruturada em trs momentos organizativos: o antes; durante e depois da videoconferncia. As impresses do pesquisador foram registradas no caderno de campo. Com o objetivo de delinear o objeto de pesquisa, o roteiro de observao considerou os seguintes tpicos: a) a preparao dos profissionais do Nutel/UFMG para lidar com as demandas dos profissionais da Ateno Bsica; b) o uso das tecnologias e a relao com a Ateno Bsica do SUS; c) os processos de trabalho na Telessade, no CETES/Nutel/UFMG; d) a relao entre profissionais do Nutel/UFMG e da Ateno Bsica do SUS, suas formas de comunicao e acesso informao e ao conhecimento e, e) os processos de construo, difuso e apropriao de informao e conhecimentos a partir da Telessade. Antes da videoconferncia O tempo que antecedeu a exposio do tema foi utilizado pelo conferencista para ajustar o planejamento e organizar os objetos de aprendizagem compartilhados durante a apresentao. Os professores so orientados a utilizarem metodologias que favoream a interatividade entre os participantes e a realizarem a videoconferncia num tempo
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mximo de quarenta minutos, caso contrrio entende-se que a ateno do aluno tende a dispersar. Aps a apresentao do pesquisador e do esclarecimento sobre o objetivo da observao, o videoconferencista prontamente se colocou a disposio autorizando a observao, em seguida argumentou:
[...] li recentemente um texto sobre informao e sade que falava da interao [...] no me lembro do autor, mas afirmava que a interao o que h de mais importante numa videoconferncia [...] no faz sentido apresentar um tema durante quarenta minutos utilizando essa ferramenta e no interagir com seus alunos [...] se voc se relacionar [...] se voc no interagir em tempo real, melhor utilizar de outros recursos como a vdeo aula, por exemplo [...] a vdeo aula tem um carter exclusivamente unidirecional e no bidirecional, como o caso da videoconferncia [...] (Videoconferencista do Nutel/UFMG).
Durante a videoconferncia A videoconferncia propriamente dita teve seu inicio com a apresentao do conferencista, sua formao, experincia profissional, esclarecimentos sobre o tema e a forma de exposio. O conferencista afirma que [...] ser feita uma apresentao de quarenta minutos e ao final ser aberta a discusso em que [...] os questionamentos podero ser realizados via chat [...] esclarece ainda que alm da apresentao haver a escolha de novos temas para o prximo semestre [.. .] (Videoconferencista do Nutel/UFMG). O tema foi exposto em tpicos e aps, aproximadamente quarenta minutos de apresentao, foi aberta a discusso. Os profissionais da Ateno Bsica, por meio de chat, fizeram indagaes e discutiram com o conferencista sobre as questes apresentadas e as duvidas despertadas durante a exposio. Este foi o momento em que o profissional de suporte tcnico mais interferiu, orientando tanto o conferencista quanto os profissionais da Ateno Bsica. Passada esta fase iniciou-se um processo de avaliao final das videoconferncias realizadas no ano, o suporte tcnico solicitou aos profissionais da ateno bsica que encaminhassem a avaliao e apresentassem as sugestes de novos temas, esclareceu que alguns temas j haviam sido encaminhados pelo e-mail e estariam constando na tela de votao. Vencida essa etapa ocorreu a seleo dos temas que iriam compor o Cronograma de videoconferncias do primeiro semestre de 2012.
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Depois da videoconferncia O videoconferencista colocou-se a disposio, deixou uma lista de referencias e e-mail para possveis contatos, agradeceu e se despediu dos participantes, do profissional de suporte tcnico e do observador dando por encerrada a videoconferncia. O profissional de suporte tcnico do Nutel/UFMG continuou conectado informando sobre os temas que foram votados. Uma hora e quinze minutos depois do inicio da videoconferncia encerrou-se os trabalhos e os equipamentos foram desligados. 5.1.3 Resultados e discusso da pesquisa preliminar A seguir sero apresentados os resultados e as concluses da pesquisa exploratria. Inicia-se pela exposio dos resultados e discusso das entrevistas; prossegue os resultados e discusso da observao de videoconferncia e finaliza-se com a exposio da triangulao de mtodos dos resultados e discusso das entrevistas e da observao da videoconferncia. 5.1.3.1 Resultados e discusso das entrevistas A amostra dessa pesquisa preliminar foi constituda por trs entrevistados. O tema abordado propiciou mltiplas percepes, contudo o pressuposto de que a demanda da Ateno Bsica do SUS mobiliza o processo de trabalho do ambiente de especialistas do Nutel/UFMG confirmou-se. A interao com a Ateno Bsica no contexto da Telessade no se restringe a uma modalidade infocomunicacinal onde um plo se coloca na posio receptora e o outro como plo transmissor da oferta de informaes e conhecimentos. Os eixos temticos dessa investigao preliminar apontaram para a necessidade de se formular questes acerca da organizao do ambiente de especialistas, na perspectiva info-comunicacional, para a construo de conhecimento em sade, bem como para questes relacionadas implantao, implementao e estgio atual do Programa de Telessade. 5.1.3.2 Resultados e discusso da observao de videoconferncia O evento da videoconferncia, objeto dessa observao, foi estruturado em trs momentos organizativos: o antes; durante e depois da videoconferncia. Observou-se
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que os profissionais do Nutel/UFMG, envolvidos na videoconferncia, demonstravamse seguros e pareciam preparados para lidar com as demandas dos profissionais da Ateno Bsica, notou-se tambm que os especialistas tinham conhecimento sobre a utilizao e manejo das tecnologias disponveis para o trabalho. A interao entre profissionais do Nutel/UFMG e da Ateno Bsica do SUS se deu de forma bidirecional e horizontalizada, os questionamentos foram respondidos de maneira objetiva e clara de forma que a comunicao e acesso informao e ao conhecimento se davam tanto para o conferencista quanto para os profissionais da unidade de sade que se encontrava conectada. 5.1.3.3 Triangulao de mtodos - Resultados e discusso das entrevistas e da observao da videoconferncia Os objetivos dessa pesquisa preliminar foram inserir no campo de pesquisa, conhecer os processos de trabalho na telessaude, testar os instrumentos de coletas de dados, analisar variveis ainda no contempladas nesta fase do trabalho, analisar a pertinncia, para esse estudo, de aplicao da triangulao de mtodos, por se tratar de uma abordagem onde se faz possivel realizar anlises documentais, observaes, e entrevistas e tambm devido complexidade do objeto investigado e dos campos de conhecimento envolvidos. Compreender processos comunicacionais e informacionais na Telessade exigia um mtodo que pudesse responder as diversas possibilidades de interao entre as variveis e as questes que envolvem a investigao multidisciplinar, conclui-se que era pertinente que se utilizasse uma metodologia que levasse em conta; a riqueza de inter-relaes mediadas pelas TICs. A investigao desses fatores abriu nova perspectiva de trabalho uma vez que as posies bsicas recorrentes, presentes no discurso oficial e no discurso cientfico da Telessade, apontavam para uma modalidade info-comunicacional unidirecional, bipolar, linear e descontextualizada que coloca, na interao, um plo passivo e outro ativo no processo comunicacional. No obstante esta posio, apesar de recorrente condizia com as prticas apontadas pelos entrevistados do Nutel/UFMG, uma vez que os posicionamentos explicitados pelas entrevistas e pela pratica captada na observao da videoconferncia revelavam modalidades de produo compartilhada de
conhecimentos.
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Estes processos esto sendo ampliados, modificados e readaptados em outra lgica que difere daquela que coloca a Ateno Bsica em uma posio desigual e inferior, do ponto de vista informacional e do conhecimento, se comparada com a mdia e alta complexidade. Esta perspectiva faz vislumbrar a existncia de mltiplas possibilidades de interao decorrentes dos processos comunicacionais e informacionais da Telessade. Neste sentido foram formuladas as seguintes questes: a) Que modalidades de interaes comunicacionais e informacionais so estabelecidas na Telessade? b) Como o ambiente de especialistas se organiza na perspectiva comunicacional e informacional, para a construo de conhecimento sobre sade? c) De que forma as tecnologias de comunicao e informao - TICs - permitem aos atores da Telessade acesso informao e ao conhecimento? Esto so as concluses desta pesquisa preliminar e que serviu de norte para a segunda etapa do trabalho, a fase da coleta e analise dos dados. 5.2 Segunda Etapa: fase da coleta sistematizao e analise dos dados Nesta seo ser apresentada a segunda etapa do estudo denominada de fase da coleta, sistematizao e analise de dados. O trabalho se Inicia pela exposio dos resultados e analise das entrevistas, em segue com a apresentao dos resultados e analises da observao da videoconferncia, prossegue com as analises de documentos do Nutel/UFMG e finaliza com a triangulao de mtodos a partir dos resultados e discusses das entrevistas, observaes e analises de documentos. O trabalho investigativo dessa etapa foi redimensionado a partir dos resultados e concluses obtidos na pesquisa preliminar, tendo como focos principais a questo da informao e informtica em sade, da demanda da Ateno Bsica e da interao desta com o ambiente de especialistas. Teve-se como pressuposto do trabalho que a demanda da Ateno Bsica dirigida ao ambiente de especialistas mobiliza professores, pesquisadores, alunos, tcnicos e profissionais em um processo que transforma a construo, produo,
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difuso, disseminao e apropriao de informao e conhecimento, o que poderia concorrer para a produo de novas formas compartilhadas de construo de conhecimentos tanto tericos quanto prticos no mbito da Telessade. Neste sentido a prtica da Ateno Bsica no contexto da Telessade no se restringe condio de receptora de informaes para a qualificao do servio. O problema central que norteou essa segunda etapa do trabalho foi o de examinar como se organizam os processos comunicacionais e informacionais na Telessade, bem como as modalidades de interaes mediadas pelas tecnologias de comunicao e informao da decorrentes. Para investigar essa questo estabeleceu-se como o objetivo identificar e analisar os processos comunicacionais e informacionais na Telessade a partir das interaes, mediadas por tecnologias, entre o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica no SUS. A coleta de dados se deu pela aplicao de cinco entrevistas, pela observao de uma videoconferncia e pela analise de documentos impressos e digitais. Passemos as entrevistas. 5.2.1 Resultado e analise das entrevistas Na fase da coleta de dados, segunda etapa desse estudo, foram aplicadas cinco entrevistas. A partir do Roteiro para Entrevistas Semi-estruturada [ANEXO X] investigou sobre a formao acadmica dos entrevistados, a concepo e compreenso acerca da Telessade, as experincias na Telessade e no Nutel/UFMG, o uso da tecnologia e a relao com a Ateno Bsica do SUS, a preparao dos profissionais do Nutel/UFMG para lidar com as demandas da Ateno Bsica, os processos de trabalho na telessaude, no Nutel/UFMG e na Universidade, a relao entre o profissional do Nutel/UFMG e da Ateno Bsica do SUS: as formas de comunicao e o acesso informao e ao conhecimento e finalmente os processos de construo e apropriao do conhecimento a partir da Telessade. Os dados coletados nas entrevistas foram analisados e categorizados, conforme (Tabela 1), como entrevista 1, 2, 3, 4 e 5. Em relao formao acadmica classificouse pela rea e pelos nveis: graduao; especializao; mestrado e doutorado. Finalmente delimitou-se o perodo da experincia de trabalho na Telessade e a funo ocupada pelo entrevistado no Nutel/UFMG.
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A amostra da pesquisa foi composta por dois especialistas estudantes de graduao da rea de informtica, com experincia em Telessade, ambos exercem funo de suporte tcnico no Nutel/UFMG. Trs especialistas mestres e doutores ligados ao quadro de professores da UFMG, tambm com experincia em Telessade, todos so Sub-Coordenadores do Nutel/UFMG sendo que um trabalha na Gesto e os outros dois exercem funo de teleconferencistas e fazem interface com a Ateno Bsica do SUS. Quanto formao e caracterizao do entrevistado O entrevistado 1 relata que [...] estudante de graduao em Tecnologia da Informao e inicio em na Telessade em 2001 no projeto BHTelessade. No Nutel/UFMG exerce a funo de suporte tcnico [...] (entrevista 1). O entrevistado 2 menciona que [...] estudante de graduao em Tecnologia de Redes e acredita que o curso que esta fazendo pode contribuir muito com a Telessade [...] (entrevista 2). O entrevistado 3 [...] graduado em medicina, especialista em sade pblica com residncia mdica, mestre e doutor em Cincias da Informao. Iniciou sua
experincia no projeto BHTelessade em 2001. Atualmente sub-coordenador do Nutel/UFMG e desempenha a funo de gestor do projeto [...] (entrevista 3). O entrevistado 4 narra que: [...] graduou e se especializou em odontologia, mestre em educao e doutor em sade pblica pela ENSP-FIOCRUZ. Iniciou sua experincia em telessade no projeto BHTelessade em 2001. Exerce o cargo de sub coordenador do Nutel/UFMG, desempenha a funo de teleconferencista e trabalha na interface com a ateno bsica de sade [...] (entrevista 4). O entrevistado 5 menciona que [...] graduado em medicina com especializao em cardiologia e ecocardiogrfica, fez residncia mdica, mestrado em medicina tropical e doutorado em cincias da sade e medicina. Iniciou na telessade em 2007, trabalha como sub coordenador do Nutel/UFMG, exerce a funo de teleconferencista e tambm trabalha na interface com a ateno bsica de sade [...] (entrevista 5).
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TABELA 3 Caracterizao do Entrevistado Ambiente de Especialista Nutel/UFMG, 2013

Entrevistas Graduao
Estudante de Graduao em Tecnologia da Informao Estudante de Graduao em Tecnlogo em Redes Medicina
Especializao
Mestrado
Doutorado
Trabalho na Telessaude
o Inicio em 2001 o BHTelessade o Nutel/UFMG o Inicio em 2010 o Pronturios Eletrnicos o Suporte Tecnolgico UBS o BHTelessade o Nutel/UFMG o Iniciou em 2001 o BHTelessade o Nutel/UFMG o Iniciou em 2001 o BHTelessade o Nutel/UFMG o Iniciou em 2007 o Nutel/UFMG
Funo no Nutel/UFMG
Entrevista 1
Suporte Tcnico
Entrevista 2
Suporte Tcnico
Entrevista 3
Sade Pblica e Residncia Mdica Odontologia Cardiologia e Ecocardiogrfica Residncia Mdica
Cincias da Informao
Cincias da Informao Sade Pblica ENSPFIOCRUZ. Cincias da Sade e Medicina
Sub-Coordenao Gesto Sub Coordenao Tele conferencista Interface com ABS Sub Coordenao Tele conferencista Interface com ABS
Entrevista 4
Odontologia
Educao Mestrado em Medicina Tropical
Entrevista 5
Medicina
Fonte: Entrevistas Nutel/UFMG, 2013.
Sugere-se que a questo acerca da concepo e a compreenso dos entrevistados acerca da Telessade podem fornecer indcios que levem a identificar os processos comunicacionais e informacionais na Telessade e entender as modalidades de interaes que so estabelecidas na Telessade. Na entrevista 1 a Telessade representada como a possibilidade de [...] encurtar a distncia entre o mdico especialista e o medico generalista da Ateno Bsica, ao diminuir essa distncia, usando a internet, ferramentas para que estes dois profissionais tenham contato [...] atinge-se o objetivo de reduzir o nmero de encaminhamentos de pacientes e de solicitaes desnecessrias que poderiam ser tratado numa unidade bsica [...] (Entrevista 1). Esta noo traz em seu bojo a descrio de processos em que a ferramenta internet, utilizada como meio de comunicao, ocupa um lugar de destaque para propiciar a interao entre o especialista e o generalista. A demanda da Ateno Bsica tida como desnecessria, evitvel e passvel de ser negada. Sobre a concepo de Telessade, aps afirmar que [...] no tem conceito definido [...] o entrevistado 2 ressalta as diferenas tecnolgicas entre o BHTelessade e o Nutel/UFMG e pondera que [...] na prefeitura muito diferente porque tem intranet, somente na unidade de sade que se consegue assistir a videoconferncia. No
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Nutel/UFMG no, o profissional consegue assistir a videoconferncia, de casa ou de qualquer ponto consegue assistir, pois a vdeo esta na internet [...] (Entrevista 2). pergunta sobre o conceito de Telessade a entrevista 3 sugere que [...] a Telessaude a possibilidade de interao distncia tendo como foco a rea de sade, seja entre profissionais que estejam em lugares distintos, seja entre profissionais e pacientes [...]. (Entrevista 3). O conceito de interao ocupa lugar central nesta definio de Telessade e prope um posicionamento singular do ambiente de especialista e da Ateno Bsica. A distancia que os separa passvel de ser superada. O contexto destacado constitudo pela rea de sade, a condio de paciente se faz presente e passvel na interao. Na entrevista 4 a Telessade entendida como [...] a ferramenta que busca ligar pessoas que esto em lugares diferentes e que tm objetivos comuns: os profissionais das unidades bsicas de sade e os professores com seus conhecimentos atualizados [...] colocados disposio dos servios de sade. A Telessade [...] essa ferramenta que une os dois plos: o servio e a universidade [...]. (Entrevista 4) A concepo e a compreenso dos entrevistados acerca da Telessade apontam para uma ciso entre dois plos e sugere que a Ateno Bsica, em um dos extremos, carece de informaes e conhecimentos e a universidade, no extremo oposto, objetiva disponibiliz-los por meio da Telessade entendida como ferramenta de conexo. Os processos informacionais e comunicacionais que da se depreende indicam modos de interao harmnicos que giram em torno de objetivos comuns. Cabe perguntar at que ponto o acesso informao e ao conhecimento marcada pela ausncia de conflitos entre os plos? At que ponto esta noo de Telessade estaria camuflando a idia de que a informao uma construo que se d num campo em constante mudana onde as questes culturais, sociais e histricas agem como estrutura estruturante do processo de significao? possvel afirmar que os processos informacionais e comunicacionais na Telessade apresentam-se como construo de uma pratica social disparada a partir da demanda da Ateno Bsica, demanda essa que poderia concorrer para a produo de novas formas compartilhadas de construo de conhecimentos tanto tericos quanto prticos no mbito da Telessade?
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Ao considerar a Ateno Bsica como paradoxo do ambiente de especialista, promovendo a individuao onde este informa aquela, perde-se a dimenso dialtica do encontro, da mediao tecnolgica, da superao da distncia fsica, espacial e da durao cronolgica ou temporal. Na entrevista 5 a Telessaude entendida como [...] interao distncia em que a Universidade se encontra com a Ateno Bsica pra trocar conhecimento e informaes. Os professores passam a entender a realidade da sade em localidades remotas ao mesmo tempo em que contribuem atualizando os conhecimentos. [Entrevista 5] O que destaca dessa concepo de Telessade so as noes de interao, encontro e troca de conhecimento e informaes. Tendo como pressuposto que a demanda da Ateno Bsica dirigida ao ambiente de especialistas dispara um processo que transforma a construo, produo, difuso, disseminao e apropriao de informao e conhecimento, neste sentido torna-se possvel deduzir que a prtica da Ateno Bsica no contexto da demanda de Telessade no se restringe a uma posio receptora da oferta de informaes que produz qualificao do servio e homeostase do sistema, mesmo que a Telessade seja entendida como o uso das tecnologias de informao e comunicao para transferir informaes de dados e servios clnicos, administrativos e educacionais em sade. Cabe aqui perguntar: at que ponto os professores, ao interagirem e entenderem a realidade da sade em localidades remotas passa a se organizar, na perspectiva comunicacional e informacional, para a construo de conhecimento sobre sade? Quanto s experincias de trabalho na Telessade e no Nutel/UFMG Os relatos dos entrevistados acerca de suas experincias de trabalho na Telessade podem corroborar para descrever a construo, produo, difuso, disseminao e apropriao de informao e conhecimento com o intuito de detectar como e em que esse processo pode concorrer para a produo de novas formas compartilhadas de construo de conhecimentos no mbito da Telessade. A entrevista 1: Indagado sobre as experincias na Telessade o entrevistado 1 revela que::
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[...] trabalhou na Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte cuidando da parte tcnica para que as webconferncias, as videoconferncias acontecessem [...] uma funo bem tcnica de uso de equipamento [...] bem parecido com o que o R[...] faz aqui [...] sai de l e fui trabalhar numa empresa privada e depois acabei voltando para o Nutel [...] (Entrevista 1).
Enfatiza que [...] e quando voltou para a UFMG em 2007 [...] J tinha experincia na Secretaria Municipal de Sade, o CETES j existia; cheguei quando o CETES estava realmente comeando e estava trabalhando com Telessade a mais ou menos um ano [...] (Entrevista 1). Assinala ainda que sua funo atual no Nutel/UFMG [...] administrar o aplicativo MOODLE [...] apesar de termos uma equipe pequena todo mundo faz muita coisa [...] mas a minha funo especifica aqui de administrao do MOODLE [...] (Entrevista 1). Sobre a experincia na Secretaria Municipal de Sade e o trabalho no Nutel/UFMG:
[...] na Secretaria Municipal de Sade era um trabalho de teleconsultoria voltado para as unidades Bsicas especifico do municpio de Belo Horizonte, hoje a gente aqui trabalha com vrios municpios de Minas Gerais [...] (Entrevista 1).
Em relao s experincias na Telessade o entrevistado 2 declara que:

[...] iniciou na Telessade em 2010 trabalhando com os pronturios eletrnicos e fazendo suporte tecnolgico das UBSs - Unidades Bsicas de Sade - no Programa BHTelessade [...] atualmente desempenha suas funes para contribuir com os videoconferencistas [...] responsvel pelo suporte tecnolgico do Nutel/UFMG. [...] alem das funes especficas tambm trabalha com a equipe de produo na parte de 3D. E[...] trabalha na parte do vdeo e M[...] trabalha na preparao do material da aula [...] a funo dele colocar esse material na plataforma MOODLE que a nossa plataforma do curso a distancia [...](Entrevista 2).
Quanto s funes que desempenha na Telessade revela que:

Trabalhei tambm no projeto da prefeitura de Belo Horizonte [...] l eu trabalhava nas videoconferncias [...] trabalhava na ponta orientando os profissionais a assistirem as videoconferncias; no trabalhava na transmisso [...] trabalhava dando suporte nas unidades de sade. [...] Trabalhei l com pronturio eletrnico tambm [...] estou acompanhado esse processo de tecnologia de sade h muito tempo [...] h aproximadamente uns trs anos [...] (Entrevista 2).
A entrevista 2:
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Quanto s funes desempenhadas no Nutel afirma que [...] vai fazer um ano que eu estou trabalhando aqui na faculdade, exercendo a funo de suporte aos municpios [...] (Entrevista 2).
[...] minha funo ajudar nas dificuldades que esto tendo em videoconferncia, ou em teleconsultoria [...] ajudar a criar loguin do usurio para o pessoal acessar a teleconsultoria [...] dar suporte na plataforma do curso a distncia [...] caso o pessoal no consiga entrar na plataforma ou ocorra algum tipo de problema, fico dando suporte, inclusive no ECG [...] para os nossos cinquenta municpios, mas caso no consiga, passo isso pro HC [...] (Entrevista 2).
Em relao s experincias com as videoconferncias realizadas no Nutel/UFMG:

[...] elas acontecem aqui na Faculdade de Medicina e so sobre tele medicina, tele-odontologia e telenfermagem [...] acompanho as videoconferncias [...] dou suporte as videoconferncias atravs do chat [...] trabalho direto com a plataforma de webconferncia, o Adobe Connect [...] dou o suporte na plataforma do curso, coloco informao e quando precisa, tambm dou suporte para os tutores do curso [...] (Entrevista 2).
Sobre as teleconsultorias afirma:

[...] no Programa de Telessade temos 100 municpios, cinquenta fazem parte do HC e 50 fazem parte da Faculdade de Medicina, mas quem trabalha mais com o ECG o Hospital das Clinicas [...] (Entrevista 2).
A entrevista 3: Sobre a experincia na Telessade o entrevistado 3 relata que [...] comeou sua experincia na rea da Telessade em 2001 no projeto BHTelessade, no contexto do Projeto @li da Comunidade Europia [...] (Entrevista 3).
Afirma que [...] faz a gesto do projeto e que no participa como videoconferencista [...].
[...] ns acompanhamos quando os temas so mais complexos, quando exige um foco maior na ateno bsica [...] quando os professores tm algumas duvidas em relao a isso a gente acompanha [...] no sei se voc j viu, um processo muito rico, o pessoal da Ateno Bsica pergunta muito pelo chat [...] (Entrevista 3).
Os projetos comearam a ser desenvolvidos em 2001 quando o entrevistado 3 [...] trabalhava na secretaria municipal e dava uma assessoria no Hospital das Clnicas da UFMG. O Projeto @li aprovou projetos denominados de demonstrao na
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rea de TI [...] aplicados rea sade [...] o componente do projeto que nos apresentamos era a Telessade [...] (Entrevista 3). . Sobre a experincia e os desafios encontrados ao implantar, estruturar e implementar o projeto de Telessade elucida: [...] foram formulados projetos com pases da comunidade europia [...] um projeto coordenado por um grupo italiano com a participao de mais cinco pases foi aprovado (Entrevistado 3).
Quanto composio da equipe de trabalho para implantao e implementao da Telessade considera:

[...] na UFMG estava se constituindo, de uma forma ainda fragmentada, um grupo no departamento cincia da computao, no qual o doutor O[...] e o MC[...] participavam. Eles eram agentes polticos e isso fazia parte da estratgia de replicao do projeto [...] (Entrevista 3).
Sobre os desafios enfrentados para a implantao e implementao do Projeto de Telessade enfatiza que:
[...] O primeiro desafio que tivemos foi o de construir um projeto passvel de ser implantado na rea publica principalmente por questes de financiamento [...] as opes que estvamos avaliando, visitando e conhecendo no exterior no eram aplicveis para realidade publica brasileira porque a velocidade mnima para uma conexo que eles utilizavam, de banda larga, era muito grande considerada a que tnhamos a disposio [...] e ficava invivel num pas de proporo continental como o Brasil, e com um grau de investimento na rea de sade ainda precrio [...] (Entrevista 3).
A entrevista 4: Da experincia como videoconferencista na Telessade e sobre o trabalho no Nutel/UFMG afirma: [...] comecei na Telessade aps a aposentadoria de uma colega que era coordenadora do projeto [...] fui convidada para substitu-la no projeto [...] (Entrevista 4).
[...] a primeira videoconferncia que fez foi na Prefeitura de Belo Horizonte [...] foi uma videoconferncia sobre a ateno primaria, os princpios da ateno primaria [...] j existia a Telessade e a tele-odontologia na Faculdade de Odontologia da UFMG [...] (Entrevista 4).
Sobre as funes desempenhadas no Nutel/UFMG descreve:

[...] coordeno o projeto de tele-odontologia no Hospital das Clinicas, na Faculdade de Medicina e na Prefeitura [...] atuo na Faculdade de Medicina [...] uma colega atua junto a Prefeitura e outra atua junto ao Hospital das Clinicas. Trabalho tambm como coordenador do projeto de extenso na Faculdade de Odontologia [...] os coordenadores acompanham as videoconferncias,
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selecionam os vdeo-conferencistas, escolhem os temas que vo compor a agenda do semestre [...] (Entrevista 4).
Sobre o contato com os municpios e os projetos na Telessade:

[...] registramos o projeto como um projeto de extenso [...] emitimos certificado para todos participantes [...] temos uma aluna que ela bolsista do tele-odontologia ela faz monitoramento de dados, contatos com municpios, acompanha as vdeos [...] enfim, faz gesto do projeto [...] (Entrevista 4).
Da experincia do processo de trabalho na prefeitura de Belo Horizonte argumenta que:

[...] Na Prefeitura de Belo Horizonte um pouco diferente [...] tem a apresentao de um professor da universidade e depois abre para apresentao do municpio sobre aquele mesmo tema [...] um profissional apresenta uma experincia relevante para os colegas das cento e quarenta e sete unidades bsicas da rede municipal de sade [...] aqui no assim, mesmo porque so municpios do interior do Estado, alguns esto muito distantes [...] (Entrevista 4).
A entrevista 5: Sobre as experincias na Telessade menciona que [...] desenvolveu um projeto na rea de imagens e comunicao [...] tem habilidade natural de escrita, de criao de imagem, aproveitamento de imagem e desenho. [...] quando era estudante foi bolsista no centro de comunicao da UFMG [...] fazia desenhos para produzir os slides que seriam utilizados nas aulas de bioqumica [...] tinha facilidade de escrita [...] e uma habilidade grande de manuseio da gramtica, j deu aula de portugus durante muitos anos [...] (Entrevista 5). Novamente indagado sobre as experincias na Telessade afirma que:
[...] inicialmente elaborou um projeto para fazer um CD de eco-cardiografia da doena de chagas [...] procurou o CETES, pois queria ter uma atividade [...] foi muito bem recebida pela MC[...] e pelo C[...] que propuseram ajudar na produo do CD [...] o CD no chegou a ser feito, apesar de ter sido projetado [...] (Entrevista 5).
Prossegue:
[...] surgiu, contudo uma oportunidade para o Nutel/UFMG fazer um curso de eletrocardiografia [...] me convidaram para participar do projeto [...] que era da minha rea e que tambm envolvia atividade de criao de imagens, vdeos e logomarcas [...] eu no era coordenadora de curso, mas quem foi o coordenador no assumiu [...] aps esse curso eu assumi a coordenao de grande parte do curso e praticamente tudo, de imagem e de vdeo [...] (Entrevista 5).
Sobre a experincia com produo de informao e conhecimento:
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[...] toda essa produo para o curso de hipertenso, de eletrocardiografia e outros cursos foi criao minha [...] criei personagens e tudo. Claro que o pessoal da arte implementa, melhora as idias [...] um trabalho difcil, fui trabalhar com o trabalho de eletrocardiografia [...] foi primeira vez que eu trabalhei com a produo de ensino a distancia [...] o Nutel produziu um vdeo sobre dengue [...] eu no participei, foi um pouquinho antes da minha entrada [...] eu no participei desse, mas participei do curso de dengue que foi criado posteriormente [...] a partir da participei da produo que teve no curso de hipertenso, produzi praticamente todas as aulas do curso de hipertenso [...] Chamamos mais dois professores para ajudar em todas as imagens do curso de hipertenso [...] e ai o CETES me convidou para trabalhar aqui, na rea de Educao a Distancia e no apoio de produo do ncleo de contedos [...] com o final do curso de hipertenso assumi a coordenao da produo de cursos a distancia [...] (Entrevista 5).
Quanto s funes desempenhadas no Nutel relata:

[...] a funo produzir contedos de Educao a Distancia e toda parte de imagem e de produo de vdeo [...] sou coordenadora do ncleo de produo de cursos a distancia do CETES [...] essa minha funo, quer dizer: esse meu cargo, a minha funo eventualmente a captao de cursos a distancia que pode ser feita por qualquer membro aqui do CETES [...] fao tambm a captao. Elaborao de projetos de curso a distancia, planejamento e execuo do curso a distancia, planejamento, criao e toda a parte de comunicao do curso a distancia [...] (Entrevista 5).
Em sntese, a funo do Entrevistado 5 [...] captar projetos para os profissionais do curso a distancia, elaborar a dinmica dos cursos: como ser o material a ser utilizado; quantas aulas sero necessrias e eventualmente contatar e contratar professores autores, monitores e tutores. [...] com a equipe de produo de contedo praticamente tudo [...] (Entrevista 5). Sobre a equipe de trabalho para a produo de arte e de vdeo [...] composta por um plataformista, uma pessoa especializada em modelagem 3D, outra mais especializada em fleche e animao grfica e at recentemente, dois profissionais da produo de vdeo [...] (Entrevista 5).
Perguntado sobre a experincia como videoconferencista afirma:

[...] o videoconferencista a pessoa que sabe tornar o ensino complexo compreensvel [...] sabe atingir o aluno a ponto de tornar simples o complexo [...] o webconferencista pega um assunto difcil que exige conhecimento e habilidade, que exige um pensamento em 3D [...] e transporta isso para o aluno da maneira mais simples possvel, de forma que ele compreenda, apreenda fcil aquele contedo que especialidade do tcnico [...] pegar um tema complexo e torn-lo palatvel, digervel [...] transform-lo em uma coisa que o aluno sai e fala: to simples [...] na verdade ele no necessariamente simples, se torna simples quando o comunicador bom [...] (Entrevista 5).
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Sobre as funes, a experincia de trabalho e a produo de informao e conhecimento na telessaude:

Aqui no do CETES eu elaborei todas as normas para a produo de textos, de vdeo-aula para a educao a distancia [...] tambm elaborei um conjunto de normas de correo. Tambm tive, estou terminando agora, finalizando faz instrues de tutores, e tambm elaborei os protocolos de termos de direitos autorais, eu terminei mais recentemente. Cada curso que chega, eu tenho que ler, eu leio tudo. Eu pesquiso na internet tudo em torno do assunto, em termos de imagem, de internet, de livros ento cada curso representa pra mim uma pesquisa, textos imagens artigos eu tenho que ler. Quando vem o curso eu acabo entendendo muito do assunto, eu no aprendo s com o professor eu vou fazendo outras buscas para enriquecer. Ate agora eu coordenei cursos da rea medica. Por minha formao muito ecltica acaba que eu consigo abranger uma quantidade grande de informao [...] (Entrevista 5).
Da experincia na Universidade como um todo relata que [...] trabalha com aulas de eletrocardiografia h muitos anos e que tem uma experincia enorme de comunicar este tipo de assunto [...] (Entrevista 5).
[...] as aula so muito valorizados e sempre o feedback que recebo sobre minha habilidade de comunicao [...] Tornar aparentemente simples coisas que so complexas, difceis de entender [...] essa a grande habilidade do professor [...] pegar um tema complexo e no se valer disso pra aparecer na frente das pessoas [...] (Entrevista 5).
Quanto ao uso das tecnologias e a relao com a Ateno Bsica do SUS, a informtica e a informao na Telessade
A infraestrutura tecnolgica de informao e comunicao na telessaude constitui-se como meios informticos capazes de propiciar a interao entre o ambiente de especialista e a Ateno Bsica do SUS. A entrevista 1: Sobre a infraestrutura tecnolgica da Telessade:
[...] os meios de trabalho so compostos de trs ferramentas bsicas de TI e so as mais utilizadas na Telessade: o software de gesto de teleconsultoria MED CRIPED TELECONSULTORIA; o software de EAD que a plataforma MOODLE e o ADOB CONFERENCIA [...] (Entrevista 1).
A possvel contribuio da tecnolgica de informao e comunicao para ampliar ou renovar as modalidades tradicionais de construo e mediao do conhecimento deve levar em conta [...] A questo da distncia e da internet que esto
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presentes na Telessade e com o objetivo diminuir o encaminhamento de pacientes da ateno bsica para a mdia complexidade [...] (Entrevista 1).
A entrevista 2: Analisando as relaes entre profissionais do Nutel/UFMG e da Ateno Bsica SUS apontam para a questo de custo e economia do sistema. [...] Querendo ou no o custo pra deslocar um paciente alto ento eles no pensam nisso, o que profissional pensa em economizar o tempo dele [...] no querem saber se o paciente espera na fila e pronto [...] mas a teleconsultoria diminui isso, tem o resultado a gente v que tem resultado [...] (Entrevista 2). Os meios de produo e condio informacionais e tecnolgicas da Telessade que podem incluir conhecimentos e habilidades [...] apresentam um grande problema que de conectividade [...] com meu conhecimento posso tentar melhorar isso [...] mas o grande problema que nos temos hoje no servio isso, problema de conectividade [...] (Entrevista 2). A questo da conectividade recorrente e perpassa quase todas as entrevistas realizadas. Acredita-se que [...] se a questo for resolvida os profissionais da ateno bsica de sade comeam a se interessar novamente, demora um pouco, tem a resistncia, mas depois ele comea a assistir de novo [...] (Entrevista 2). Ainda sobre a infraestrutura tecnolgica e o meio de produo e interao explica:
[...] a tecnologia nosso meio de produo e interao [...] em cidades grandes como Belo Horizonte e outras, aonde a internet e disponibilizada pela operadora de telefone, temos um servio de qualidade [...] um cabo que chega casa do usurio ou na unidade de sade [...] h prefeituras que utilizam um link contratado de uma empresa de telefonia para ter acesso internet [...] alguns municpios contratam esse servio, mas que fica muito caro [...] no vivel para o municpio [...] esse servio varia de dois a trs mil reais por ms [...] (Entrevista 2).
A entrevista 3: Sobre a condio tecnolgica necessria para a construo de conhecimento na Telessade:
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[...] a especificidade da faculdade de medicina que usamos a capacidade de modelagem e de vdeo adaptada a uma condio tcnica, de banda larga, bem restritiva [...] nos nossos cursos utilizamos 128 de banda larga [...] exatamente neste aspecto que o DCC aqui da Faculdade contribuiu com um estudo muito importante, enquanto rea tcnica, para chegar numa condio propicia a modelagem 3D em condies tcnicas restritas [...] antes deste estudo conseguamos fazer modelagem 3D com banda larga de mais de um mega e isso era invivel para rede publica brasileira [...] (Entrevista 3).
A entrevista 4: Indagado sobre a questo da tecnolgica e construo de conhecimento na Telessade afirma:

[...] h muito resistncia quanto tecnologia [...] acho assim, at pela questo de se incorporar a educao permanente no servio [...] eu questiono: ate que ponto os profissionais, os gestores das unidades de sade esto interessados nisso: [...] permitir que seu profissional libere a agenda para participar naquele dia de uma videoconferncia, de ter isso como uma coisa importante para o servio.
Motivados pela premissa que a tecnolgica capaz de propiciar a interao entre o ambiente de especialista e a Ateno Bsica do SUS, a afirmao acima sugere que as diversas modalidades comunicacionais e informacionais decorrentes da Telessade afetam no apenas os hbitos, costumes e padres de comportamento, como tambm a prpria estrutura social de distribuio de poder, A entrevista 5: Na entrevista 5 discute-se como [...] uma serie de recursos tecnolgicos [...] meios de produo [...] so disponibilizados sob a forma de cursos ou de webconferncia [...]. A partir do processo de trabalho da Telessaude descreve-se a construo, a difuso, e a disseminao de informao e conhecimento:
[...] o curso de eletrocardiografia que esta sendo realizado ter momentos que eu e outros professores [...] faremos webconferncias que sero difundidas para quatro mil participantes em tempo real ou por meio de gravao [...] esses cursos tero uma interface que permitira a disseminao por meio de webconferncia ou [...] poder ser utilizado para a produo de vdeo [...] eu no sou responsvel diretamente pelas webconferncias, mas participo como conferencista [...] (Entrevista 5).
Em relao s condies tecnolgicas reconhecidas [...] como meio de trabalho [...] da Telessade o Entrevistado 5 afirma que:
[...] a grande vantagem da Telessade , como afirmei anteriormente, possibilidade de atingir de uma s vez um numero grande de pessoas [...] voc pode adicionar uma serie de recursos da Telessade sua aula [...] pode
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apresentar imagens, pode interagir [...] temos recursos para fazer interao, mas a interao ainda um pouco limitada [...] nem sempre um aluno est com todo o material necessrio para interagir [...] s vezes no consegue a rede adequada com a velocidade adequada para fazer a interao. (Entrevista 5).
Isso reflete nas condies informacionais e tecnolgicas da Telessaude:

[...] elas vo evoluir muito rapidamente para a presena fsica sobre a forma de holograma [...] uma conferencia vai acontecer em uma sala de aula igual a que nos temos hoje [...] mas ao invs assistirmos a aula vai ter um professor [...] a figura fsica do professor sob a forma de holograma [...] como se fosse uma pessoa [...] j existe tecnologia para isso [...] a imagem transportada em 3D para outro lugar [...] como se houvesse a presena ali [...] isso vai ser muito rpido [...] (Entrevista 5).
Quanto preparao dos profissionais do Nutel/UFMG para lidar com as demandas dos profissionais da Ateno Bsica. Para compreender o modo pelo qual o ambiente de especialistas se organiza na perspectiva comunicacional e informacional, para a construo de conhecimento e identificar as modalidades de interaes entre o Nutel/UFMG e a Ateno Bsica do SUS, parte-se do pressuposto bsico que a demanda da Ateno Bsica mobiliza professores, pesquisadores, alunos, tcnicos e profissionais do Nutel/UFMG em um processo de produo, difuso, disseminao e apropriao de informao e conhecimento que poderia concorrer para a elaborao de novas formas compartilhadas de construo de conhecimentos na Telessade. Assim sendo faz-se necessrio analisar como so formuladas as demandas da Ateno Bsica e identificar a preparao dos profissionais do Nutel/UFMG para acolh-las. A entrevista 1: A entrevista 1 aponta que a demanda da Ateno Bsica do SUS [...] provoca ao de mais contedo. Por aonde ela chega?! aonde ela absolvida e devolvida pra gente?! Creio que numa esfera de coordenao [...] sim, a demanda chega ao setor atravs da coordenao [...] (Entrevista 1). Neste ponto a entrevista foi interrompida por duas vezes por um tcnico que solicitava copia da carteira de trabalho e de documentos. O entrevistado pede para sair da sala e retorna. Dando prosseguimento:
[...] A demanda surgiu dentro da Telessade, quer dizer a telessaude criou uma demanda, foi feito aes para suprir estas demandas e a gente percebeu que elas
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no atendem somente a telessaude, ela atende a sala de aula, atende aos alunos [...] (Entrevista 1).
A demanda da Ateno Bsica do SUS dirigida para o Nutel/UFMG propiciou mudanas nos processos de trabalho da universidade como um todo uma vez que as produes da Telessade so:
[...] posso afirmar que os resultados do trabalho que surge a partir da produo do Nutel so aplicados em varias reas [...] aqui a gente trabalha com animao para enriquecer o curso. Essas animaes so usadas didaticamente dentro das salas de aula. Alguns professores utilizam estes materiais, durante as aulas, dentro das aulas deles, ento quer dizer trouxe uma maior riqueza para a sala de aula [...] (Entrevista 1).
Isso corrobora para a confirmao do pressuposto deste estudo uma vez que a demanda da Ateno Bsica mobiliza os atores do ambiente de especialista, reconfigurando o processo de trabalho. A entrevista 2: Sobre a preparao dos profissionais do Nutel/UFMG para lidar com as demandas dos profissionais da Ateno Bsica:
[...] de suma importncia e demonstra que a resposta rpida demanda fundamental para a manuteno da interao [...] tivemos alguns problemas, isso , a demora do especialista pra responder, isso desmotivou um pouco o pessoal, mas a gente comeou a fazer contato com o especialista, cobrar para ele responder, existe um prazo de 48 horas, de 24 horas pra responder as teleconsultorias [...] (Entrevista 2).
Sobre a construo e apropriao de informao e conhecimento e a mudana das praticas sociais:

[...] na pagina da videoconferncia tem um formulrio de participao que os profissionais das unidades bsicas preenchem [...] eles abrem o site e reenviam esse formulrio [...] com o nome de todo mundo que esta participando [...] dai extramos a informao [...] geralmente so encaminhadas para o Ministrio da Sade [...] utilizamos dos dados do formulrio para fazer nossa estatstica [...] para saber quantas pessoas por municpio esto participando da videoconferncia [...] ver se aquilo esta dando resultado ou no [...] se estamos fazendo um trabalho que ningum esta assistindo [...] no formulrio tem tambm a avaliao do som, avaliao da imagem, avaliao do tema e um campo tambm para o usurio colocar alguma sugesto [...] (Entrevista 2).
Sobre as demandas da Ateno Bsica direcionada ao ambiente de especialistas do Nutel/UFMG a Entrevista 2 aponta que [...] a demanda baixa para o servio [...] parece importante estimular a demanda [...] a grande dificuldade a resistncia dos
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profissionais em utilizar a Telessade [...] muitos acham que no vale pena, muitos no conhecem o servio e no querem utilizar [...] (Entrevista 2). Essa dificuldade amplia quando os profissionais da Ateno Bsica [...] comeam a assistir e no conseguem continuar, isso trava a agenda do profissional e ele no assiste [...] (Entrevista 2). Destaca-se que as demandas da Ateno Bsica direcionadas para o ambiente de especialistas do Nutel/UFMG [...] contribui [...] tanto para o especialista quanto para os mdicos a Ateno Bsica [...] (Entrevista 2). Na perspectiva deste estudo podemos afirmar que o que dispara o processo de trabalho na Telessaude a demanda da ateno bsica. Isso j foi capitado pelo ambiente de especialista, cabe perguntar se no haveria necessidade de se contextualizar o modelo info-comunicacional que da decorre. A produo, difuso, disseminao e apropriao de informao e conhecimento podem concorrer para a construo de novas formas de compartilhamento e produo, contudo o que se repete no discurso especialista da Telessade a demanda de demanda que aparece de maneira recorrente.
[...] Tem uma meta pra bater, o Ministrio estipula uma meta pra bater, mas mesmo assim o medico que eu acho que tem uma resistncia a usar, s vezes acha que no precisa da ajuda dele, no sabem se vo fazer ou no, no querem perder tempo demandando, preferem fazer o encaminhamento para o especialista s que a demanda reprimida do especialista hoje muito grande, muitas cidades no tm o acesso ao especialista [...] (Entrevista 2).
Ainda neste trecho podemos destacar a tentativa de se quebrar a resistncia da Ateno Bsica que no formulou a demanda. Parece que ao se estipular metas o Ministrio da Sade pretende fazer usar e ampliar o uso da Telessaude, sendo assim cabe perguntar: at que ponto esta proposio amplia a demanda? At que ponto recrudesce a resistncia? que modalidade info-comunicacional subjaz a este posicionamento? E como esta se revela na posio do ambiente de especialista? A entrevista 3: Sobre a preparao dos profissionais do Nutel/UFMG para lidar com as demandas dos profissionais da Ateno Bsica Ateno Bsica do SUS destaca-se duas nuances:
[...] Primeiro, a de construir uma sensibilidade bem mais significativa, dos professores, em relao assistncia da ateno primaria [...] ao PSF e sua importncia para estruturao de um projeto de sade no Brasil [...] construir
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essa sensibilidade principalmente em relao s lacunas do processo formativo [...] essa uma dimenso importante. A outra dimenso, que tambm muito importante, a utilizao de recursos educacionais advindos da Telessade [...] no processo formativo da universidade [...] aqui nos trabalhamos, alm da modelagem 3D, com a estereoscpica [...] isso permite a introduo desses dispositivos no processo formativo dos alunos muito relevante e voc comea [...] voc trabalha muito com imagem [...] (Entrevista 3).
Aps a implantao da primeira fase do Programa Nacional de Telessade, as demandas dos municpios e, por conseguinte, da Ateno Bsica, foram colocadas como critrio de adeso ao Telessade:
[...] Na primeira fase do projeto nacional foram novecentos municpios brasileiros habilitados nos critrios estabelecidos [...] com o novo critrio, agora, nem todos aderiram, ento eles tiveram a oportunidade de aderir ou no [...] nesta segunda fase do projeto chega a trs mil e duzentos municpios [...] o Ministrio fez uma chamada pblica de adeso para que os municpios que quisessem, estes podem se apresentar para implantar ou no o projeto [...] ento existe um processo de adeso do municpio [...] o que no significa necessariamente adeso das equipes [...] (Entrevista 3).
Ainda sobre a proposta de adeso dos municpios colocada pelo Programa Nacional de Telessade, a demanda da ateno Bsica na perspectiva do compartilhamento de informao e conhecimento e do ponto de vista de polticas pblica calcula:
[...] agora temos, o contorno correto [...] o municpio adere [...] supe-se com isso que o municpio faa o seu processo interno para discutir se realizara ou no adeso ao Programa [...] a qualificao da demanda da Ateno Bsica deve ser considerada uma vez que [...] se estivermos trabalhando em municpios mais estruturados essa discusso mais bem realizada, temos um pouco essa situao [...] tem municpios com um grau maior de adeso e tem municpios com um grau menor de adeso, depende do municpio [...] (Entrevista 3).
A entrevista 3 revela que a partir das demandas da Ateno Bsica o ambiente de especialistas do Nutel/UFMG se organizou para a [...] estruturao de cursos a distancia usando modelagem 3D [...] formamos nosso pessoal na USP, pois quem tinha expertise na rea no Brasil era a USP [...] constitumos a equipe com pessoal de cinema, analistas e pessoal de vdeo [...] (Entrevista 3).
A demanda da Ateno Bsica dirigida ao ambiente de especialistas mobiliza os professores, tcnicos e alunos da UFMG em um processo de construo, mediao e apropriao de informao e conhecimento.
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[...] os alunos que vo para o interior so capacitados para realizam no mnimo trs teleconsultorias durante os trs meses do internato rural [...] exige-se que utilizem para aprenderem mais sobre os recursos da telessade [...] alguns utilizam muito talvez porque esto nos municpios mais isolados, eles perguntam muito [...] e os nossos professores respondem [...] (Entrevista 3).
Sobre os aspectos polticos da informao e a mudana das praticas sociais:

[...] esses projetos so ancorados em tecnologias de informao geralmente uma rea de fronteira um processo na qual os profissionais no esto acostumados, sempre tem uma curva que uma curva normal de adeso a isso, ento qualquer inovao organizacional ela, ela, depende de um conjunto de fatores: de apoio poltico, estratgicos, de concordncia da categoria enfim, tem fatores organizacionais, tem fatores pessoais, tem fatores vinculados ao prprio escopo tecnolgico, de escolhas tecnolgicas, se elas so mais fceis de serem usadas, se so menos fceis [...] (Entrevista 3).
A entrevista 4: No que tange a demanda da Ateno Bsica do SUS dirigida para o Nutel/UFMG avalia que:
[...] a demanda da ateno bsica uma demanda baixa [...] para se ter idia nos temos cinqenta municpios no tele-odontologia e a gente tem uma participao em mdia de vinte municpios por vdeocoferencia, ento a gente ainda acha baixo, na prefeitura de Belo Horizonte tambm cerca de 1/3 o nmero de participantes [...] (Entrevista 4).
Revela ainda que [...] est sendo desenvolvido um trabalho para saber os motivos, ns j sabemos alguns deles: internet de m qualidade; [...] muitas vezes internet a rdio; [...] problema no equipamento [...] (Entrevista 4).
Prosseguindo ressalta:
[...] acreditamos que alguns gerentes no liberam os profissionais para participarem das videoconferncias; [...] outro problema o manuseio das tecnologias por parte desses profissionais, s vezes eles sente dificuldades; [...] profissionais mais velhos principalmente que no so da era da incluso digital; [...] equipamento montado dentro de um consultrio por causa do eletrocardiograma. Assim [...] na hora da videoconferncia esta tendo consulta [...] naquele consultrio que inviabiliza os profissionais assistirem [...] ento nos temos vrios problemas [...] (Entrevista 4).
Ainda sobre a demanda da Ateno Bsica no mbito da Telessade registra:

[...] quando recebo uma solicitao de teleconsultoria que no da ateno primaria, sei que a demanda para o consultrio do profissional [...] acontece ate isso [...] (Entrevista 4).
Na seguncia reflete:
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Na teleconsultoria aqui da medicina tambm aparece [...] s vezes aparecem perguntas que no so da ateno primaria, mas como nos temos o centro de especialidades odontolgica que so media complexidade ento nos respondemos tambm, porque pode ser que esse profissional esteja num centro de especialidade odontolgica [...] (Entrevista 4).
Analise da formulao das demandas da Ateno Bsica e a preparao dos profissionais do Nutel/UFMG para acolh-las:
Pela especificao das demandas, da forma que ele entra na solicitao da teleconsultoria [...] eu no sei se ele esta pedindo para o consultrio dele ou para o centro de especialidade [...] na teleconsultoria ele faz uma descrio do caso clinico, coloca a idade a caracterstica clnica, se o paciente usa medicao sistmica, anexa uma radiografia se for uma leso de mucosa, fotografa e anexa uma fotografia [...] isso inclusive muito importante porque enriquece a solicitao, entendeu, ento pelas perguntas possvel saber o objetivo do profissional [...] (Entrevista 4).
Sobre a elaborao de conhecimentos na Telessade, a baixa demanda da Ateno Bsica registra:

[...] comeamos um trabalho para ver exatamente os motivos desse entragulamento e esbarramos no seguinte: a prefeitura de Belo Horizonte exigiu um projeto de pesquisa por causa de se entrevistar os profissionais [...] aqui no Nutel fizemos um trabalho exaustivo com os cinquenta municpios, todavia no conseguimos um numero de respostas satisfatrias [...] aproximadamente vinte municpios responderam [...] via telefone e e-mail [...] vamos apurar esses dados [...] esperamos com isso descortinar um pouco o problema [...] esses dados sero analisados agora em maro [...] (Entrevista 4).
Para atender as demandas da Ateno Bsica, o ambiente de especialistas do Nutel/UFMG [...] escolhe-se a dedo um professor para participar do tele-odontologia [...] (Entrevista 4).
[...] deve ser um professor estudioso [...] um professor que tenha uma boa experincia clinica ou experincia com outro tema, vamos dizer de promoo de sade [...] professores que se dedicam a essas reas. Quando estou com a lista dos temas votados procuro o que tem o melhor perfil. Temos a relao de todos os professores da faculdade de odontologia da UFMG [...] (Entrevista 4).
Ao ser questionado sobre as prioridades e o contedo da demanda da Ateno Bsica afirma:

[...] num sentido geral, as principais demandas da Ateno Bsica so de farmacologia [...] principalmente sobre prescrio de antibitico, analgsico e antiinflamatrio; estomatologia; patologia, predominantemente as leses de mucosa [...] a cirurgia e a pediatria so muito demandadas tambm [...] essas so reas prioritrias [...] (Entrevista 4).
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possvel perceber na interao com a Ateno Bsica que [...] a demanda para realizao das videoconferncias predominante da clinica [...] raramente h demandas de temas sobre a promoo de sade.
A grande demanda para se realizar videoconferncias sobre questes da clinica, o arroz com feijo, o dia a dia do dentista [...] no sentido da ateno primaria mesmo. No caso da odontologia predominam as cirurgias, as urgncias e as restauraes plsticas, quer dizer, aquelas que voc faz na hora dentro do consultrio [...] (Entrevista 4).
Sobre as demandas videoconferncia de escolha de temas que acabou de realizar argumenta que [...] as perguntas que a Ateno Bsica dirige ao ambiente de especialistas [...] so basicamente sobre cirurgias simples e as urgncias [...] (Entrevista 4).
[...] as perguntas, as demandas so todas nesse campo [...] hoje nossa demanda foi de protocolo de paciente com HIV e reao alrgica de crianas com anestsico [...] as perguntas que chegam so predominantemente de ateno primaria mesmo, e ns temos na faculdade uma questo com a ateno primaria muito forte [...] (Entrevista 4).
A entrevista 5: No que tange ao pressuposto de que a demanda da Ateno Bsica direcionada ao Nutel/UFMG mobiliza professores, pesquisadores, alunos, tcnicos e profissionais em um processo que transforma a construo, produo, difuso, disseminao e apropriao de informao e conhecimento no mbito da Telessade certifica:
[...] primeiro ocorre o treinamento dos professores autores com o intuito de faz-los entender como escrever para educao a distancia [...] sempre tem uma aula previa ou material grfico que enviado para o professor quando este est longe [...] o material ajuda a entender sobre a produo de uma aula de educao a distancia, eu dou vrios exemplos [...] Depois que recebo o material desses professores autores, fao a correo gramatical, a reviso de texto, de tela [...] tambm fao ponderaes de como esses professores autores poderiam incrementar o material produzido [...], sugiro imagens, textos ou at como ele pode ser trabalhado [...] em seguida sento com a equipe de produo de contedo e defino paleta de cores, identidade visual dos cursos, o que muito importante, [...] a primeira coisa que a gente define a identidade visual [...] antes de tudo acontecer a gente define o publico alvo [...] Tudo depende do publico alvo [...] Ai comeamos um breinstorming sobre vdeo que chamamos de vdeos iniciais ou apresentao do curso [...], por exemplo, tem um vdeo sobre doena de chagas que toda formatao, toda construo, todo o vdeo do inicio ao fim fui eu quem produziu [...] (Entrevista 5).
Sobre a relao entre a demanda da Ateno Bsica do SUS dirigida para o Nutel/UFMG e as mudanas nos processos de trabalho da universidade como um todo:
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[...] Eu acho que na verdade, na minha experincia pessoal, o material que a gente produz para webconferncia [...] acaba sendo mais elaborado que para uma aula, tem que ser um material mais pensado [...] voc esta o tempo todo pensando que o aluno est sozinho em frente de uma tela e pode sair a qualquer hora. No igual na sala de aula que tem uma porta de entrada e uma porta de sada [...] na sala de aula, quando o aluno se levanta para sair todo mundo vai ver [...] Ento voc tem que produzir o contedo que seja atraente, que o aluno queira continuar diante da tela [...] o contedo, a informaes em termos de escrita deve ser mais elaborado, deve conter os elementos essenciais [...] a gente tem que ter o cuidado para no deixar nada muito aberto, tem que passar toda informao com rapidez [...] a web aula muda a interao [...] porque a gente precisa muitas vezes aumentar o impacto com imagens exibida em qualidade 3D [...] para esses alunos interagirem e se interessar mais [...] o contedo da web aula, da videoconferncia deve ser mais pensado, mais elaborado [...] ter recursos de imagens e vdeos [...] na sala de aula voc tem experincia com LED, com projeo [...] pela web voc tambm fica mais efetivo, pois tem um material mais rico e uma postura tambm mais rica [...] a postura muda porque voc aprende a fazer uma coisa mais direta tambm [...] a transposio desse material para LED enriquece de certa forma, o contedo que vai ser transmitido em uma sala de aula [...] (Entrevista 5).
Em relao ao processo de construo de informao e apropriao de conhecimento no contexto da Telessade [...] de um modo geral a demanda do mdico no sobre coisas superficiais, ento eles querem aprender eletrocardiograma normal [...] querem aprender como fazer diagnostico de hipertenso, aprender todas aquelas questes do dia a dia que deixam muita duvida [...] (Entrevista 5). Os processos informacionais e comunicacionais no contexto da Telessade propiciam a produo compartilhada do conhecimento em sade
[...] normalmente a demanda, como eu disse, no perspectiva [...] so questes sobre como faz com aqueles que tm diabetes? O manuseio, o tratamento de diabetes, o eletro normal, a doenas de pele, tratamentos e diagnsticos, manuseios e tratamentos? Onde aprender isso? [...] a universidade devia prepar-los para isso, h uma grande dificuldade do medico de interior de se atualizar. Ento o que acontece: eu brinco s vezes o medico vai para o interior trabalhar e fica dois a trs anos, quando ele volta, volta com dificuldade, em termos de atualizao [...] de acompanhar os arquivos, de acompanhar a evoluo da medicina, ele volta assim. Ele perde, ele perde porque ele muito demandado, ele trabalha ate 24 horas por dia, mas naquele cotidiano, que massacrante para o medico [...] uma dor de cabea, hipertenso [...] Ento o medico perde, ele se isola e perde a oportunidade de fazer a troca de informao com outros colegas, e a ele regride [...] (Entrevista 5).
Sendo assim faz-se necessrio realizar mudana das praticas sociais da universidade e nas interaes mediadas pelas Tecnologias de informao e comunicao:
[...] a universidade tem que repensar o mtodo, porque nos estamos formando pessoas que apresentam no saber [...] nos estamos formando pessoas que no sabem bem farmcia [...] e quando voc recebe a demanda atravs da telessade
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voc consegue perceber onde que esta a fraqueza. Ento o ensino est fraco, inadequado, e o profissional ta saindo mal preparado [....] acho que a universidade tem uma grande chance de, nesse momento, analisar a demanda e de repensar a sua forma de ensino [...] (Entrevista 5).
Sobre as demandadas da Ateno Bsica dirigida ao ambiente de especialistas o Entrevistado 5 declara [...] perceber que os mdicos da Ateno Bsica se acomodam [...] tenho um projeto de pesquisa que me indica isso [...] quando chego ao campo para examinar a questo cardaca do paciente [...] cada vez que eu vou e tenho contato com os mdicos [...] tudo o que eles falam comigo pedir para olhar o eletrocardiograma [...] aponta ainda que a produo de informao e conhecimento na Telessade parte [...] do modelo de racionalidade que foi construdo com o medico que formulou a demanda [...] como ele faz pra obter informao? Como o processo dele? [...]. Essa construo se d [...] partir das demandas da Ateno Bsica no contexto da Telessade [...] (Entrevista 5).
Geralmente um processo de acomodao, muito mais acomodao do que de verticalizao de conhecimento [...] o medico olha e avalia o conhecimento, mas no verticaliza [...] comum voc ver isso no interior [...] voc chega e o medico que te recebe sem problematizar, ele trs apenas uma rotina, um sofrimento porque para ele tudo repetitivo [...] isso acontece numa grande cidade tambm [...] (Entrevista 5).
Isso ocorre porque o medico [...] atende um grande numero de pacientes com os mesmos sintomas e [...] mesmo que algum caso o interrogue ele atinge o limite de competncia [...] e isso avassalador [...] neste momento a videoconferncia surge como possibilidade de informao e conhecimento que o medico tem para recorrer [...] (Entrevista 5). As demandas da Ateno Bsica sevem como dados para a realizao de processos avaliativos da formao de profissionais e do trabalho da Universidade como um todo. O entrevistado 5 reafirma que [...] o lugar de interlocuo com a Ateno Bsica determinado pelo contexto da Telessade [...]. Nesse campo a produo de informao e conhecimento contextualizada e proporciona [...] a percepo da formao bsica [...] (entrevista 5).
[...] revelando ento o que fazer e como a formao do profissional est falha [...] na hora que o profissional confronta com essa falha de informao ele tende se fragilizar [...] o profissional quer fazer adequadamente, mas ele da uma opinio errada baseada num exame errado, num dado errado e [...] no estamos falando de um erro simples, mas de um erro de leitura de um eco-cardiograma, de um eletrocardiograma ou um raio-X, de um exame clinico, de um raciocnio clinico [...] (Entrevista 5).
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Quanto aos processos de trabalho na Telessade, no CETES/Nutel/UFMG e na Universidade Em relao aos processos de trabalho na Telessade, decorrente das interaes entre o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica no SUS presume-se que a demanda da Ateno Bsica formulada ao ambiente de especialistas propicia novas formas compartilhadas de construo de informao e conhecimentos no mbito da Telessade. A entrevista 1 O Processo de trabalho na Telessade e na Universidade/UFMG, deflagrado a partir da demanda da demanda e produz mudanas nos processos educativos, aps refletir afirma:
[...] vou pensar [...]. Dentro da faculdade [...] acho que a Telessade da muitas opes para a educao em si [...] Essas ferramentas so relativamente simples de ser utilizadas no dia a dia, vejo isso como um grande ganho, por exemplo, hoje os alunos do internato vo para uma cidade do interior, e fica l por seis meses, uma parte de complemento dos estudos deles. Eles podem usar da Telessade para tirarem duvida com os professores, isso um ganho muito grande, isso no existia antes, o aluno do internato ia ficava l isolado [...] (Entrevista 1).
Ainda
em
relao
ao
processo
de
trabalho
do
professor
da
Universidade/UFMG, aponta:
[...] ocorreram mudanas, uma vez por ms o professor fazia um Brainstorming sobre o que estava acontecendo, olhava a rotina dos alunos. Diante de uma situao mais emergente o aluno tentava falar via telefone, mandava um e-mail e o professor podia demorar a responder. Hoje no, com as ferramentas da Telessade criamos uma rotina na qual o professor verifica num software as perguntas dos alunos e logo ele identifica aquilo [...] no sei exatamente qual a assiduidade que ele entra no software, se diariamente, a cada trs dias, semanalmente, eu sei que existe uma rotina ali j combinada [...] mudou a rotina [...] (Entrevista 1).
A entrevista 2 O processo de trabalho no Nutel/UFMG, a produo e compartilhamento do conhecimento de responsabilidade do webconferencista, [...] quem produz o material da videoconferncia o prprio apresentador, ele envia o material por e-mail e no dia eu disponibilizo pela plataforma Adobe Connect em PDF para download. Esse material fica na plataforma na hora da videoconferncia [...] (E ntrevista 2).
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Sobre o processo de trabalho na Telessade revela:

[...] as videoconferncias so gravadas e possvel assisti-la novamente [...] tem um link para o download da aula do dia, s que depende da autorizao do autor, um pouco burocrtico porque tem a questo dos direitos autorais [...] muita gente no gosta de disponibilizar a aula por causa das imagens contidas na apresentao [...] fica na prpria pagina da telessaude eles tem acesso a esse cronograma. Fica s o do semestre. Eu arquivo aqui porque pode ser que eu precise de alguma informao, mas s fica arquivado comigo mesmo [...] (Entrevista 2).
A entrevista 3 Em relao aos processos de trabalho no Nutel/UFMG:

[...] discute com o profissional o que o contexto daquela aula [...] o contexto da ateno primaria e o que deve ser o foco [...] discutimos e passamos para eles um roteiro para a montagem da aula [...] depois discutimos a montagem do modelo 3D [...] um processo de formao dos professores tambm [...] (Entrevista 3).
Destaca que [...] as videoconferncias so realizadas de quinze em quinze dias [...] (Entrevista 3).
[...] nas reas de medicina, enfermagem e odontologia, a partir de temas escolhidos pela Ateno Bsica [...] na rea de enfermagem, o tratamento de feridas, este um tema muito relevante para a ateno bsica, as pessoas sempre pautam isso e a gente sempre discute quais so as novidades atuais [...] (Entrevista 3).
Revela ainda que o tema escolhido seja trabalhado da seguinte forma: [...] o pessoal da rea de enfermagem convida a professora que mais entende sobre o tema [...] discute-se quais so as tcnicas mais adequadas [...] eles perguntam, tem muita interao [...] um processo bem estruturado e relacionado s duvidas assistenciais [...] (Entrevista 3). Em relao ao processo de trabalho acadmico de formao e as mudanas das praticas sociais no sentido da produo compartilhada de conhecimento [...] o Nutel/UFMG tem se organizado para contribuir [...], inclusive na perspectiva informacional e comunicacional [...] (Entrevista 3).
[...] estamos organizando um conjunto de estudos para sistematizarmos esta discusso [...] essa a contribuio da Telessade para a questo da formao dos mdicos [...] a deficincia que esta l o resultado disso, da deficincia de processos formativos [...] tem os dois lados e isso muito produtivo [...] a questo j tem essas duas dimenses: dos profissionais que atuam na ponta do sistema e tambm do impacto dessa condio na faculdade [...] (Entrevista 3).
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Segundo o entrevistado 3 os professores que participam do processo de trabalho na Telessade afirmam que a Telessade [...] permite reconfigurar o processo de trabalho [...] (Entrevista 3).
[...] temos muitos depoimentos importantes de professores que se relacionam de uma forma continua com as demandas dos mdicos da ateno bsica, isso uma coisa muito bonita do Projeto Nacional de Telessade, a questo da telessade no foi s para o servio [...] um dos nossos objetivos era ela ir pra rede publica [...] outro objetivo que ela fosse incorporada no processo formativo dos profissionais, ento antes de 2010 tnhamos um conjunto de professores que sequer sabiam o que era telessaude, hoje nosso cadastro de especialistas na faculdade de medicina temos mais de setenta e dois especialistas e temos por volta de quase duzentos professores no geral [...] isso significa quase a metade dos professores aqui da Faculdade de Medicina fazendo a teleconsultoria, sabendo o que a telessade e se relacionando com a ateno primaria [...] (Entrevista 3).
A Telessade modificou o processo de trabalho na Universidade/UFMG e conseguiu mobilizar os professores transformando a condio de construo, difuso e apropriao de informao e conhecimento. [...] Uma das dificuldades esta relacionada ao processo formativo [...] so os professores que formam os alunos e ficam encastelados na universidade [...] com pouca interao com a ponta do sistema [...] (Entrevista 3). Argumenta:
[...] Nossos mdicos saem daqui [...] eles no sabem dermatologia, no sabem resolver problemas dermatolgicos bsicos, nossos alunos esto saindo daqui sem isso [....] esto saindo daqui sem saber olhar o eletrocardiograma direito [...] a Telessade nos proporciona esse feedback, talvez ainda no sistematizado da forma que deveria [...] (Entrevista 3).
Ainda sobre o processo de trabalho na Universidade/UFMG comenta:

A UFMG uma universidade que tem uma tima relao com o servio [...] e isso no realidade na maior parte das faculdades brasileiras [...] mesmo na UFMG, nos tnhamos esse conjunto de professores nessa situao [...] sem se relacionar com a ateno primaria [...] ento o ganho produzido pelo Projeto Nacional de Telessaude muito relevante, pois proporcionou colocar o professor em relao direta com as equipes de sade da famlia, ao fazer isso ele esta ajudando no s as equipes de sade da famlia, mas ele esta ajudando ao professor tambm [...] o professor hoje sabe o que a Telessade e se relacionando com o produto que ele formou [...] temos assim vrios depoimentos de professores nossos que afirmam categoricamente: essa universidade no esta formando para a ateno bsica [...] (Entrevista 3).
Sobre o processo de produo compartilhada de conhecimento, a informao e a mudana das praticas a Universidade Federal de Minas Gerais:
[...] na UFMG todos os alunos da medicina, enfermagem e odontologia so capacitados em teleconsultorias, quando eles vo para o internato rural eles tm que conhecer e fazer a teleconsultoria, eles so treinados para isso [...] ainda
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hoje tivemos a capacitao dos alunos da prxima turma que iro para o internato rural [...] fazemos isso na medicina, na enfermagem e na odontologia [...] os alunos saem daqui com isso [...] nos estamos formando mdicos que j sabem o que a telessaude, que j sabem usar a telessade, j conhecem a telessade [...] (Entrevista 3).
Portanto em relao ao processo de trabalho acadmico na Telessade e na Universidade/UFMG formula que [...] essa foi uma das dificuldades para a implantao inicial da Telessade. Tivemos que apresentar o que a Telessade [...] as pessoas no sabiam, agora esto saindo da faculdade sabendo o que isso, porque os professores tambm j sabem [...] e no internato rural aprendem a utilizar recursos da Telessade, faz parte da grade [...] os alunos vo para o interior sabendo e fazendo isso [...] (Entrevista 3). A entrevista 4 Sobre do processo de trabalho no Nutel/UFMG relata:
[...] a videoconferncia funciona assim: na ultima videoconferncia do semestre feita a seleo dos temas [...] isso muito importante [...] os temas so escolhidos pelos profissionais da ateno primaria [...] o Nutel/UFMG esta interligado com cinquenta municpios [...] os servidores da sade destes municpios fazem a indicao e votao para escolha do tema [...] realizada a escolha confecciona-se um cartaz contendo a agenda dos trs cursos: medicina, enfermagem e odontologia [...] um cartaz muito importante para o trabalho [...] o cartaz enviado para os cinquenta municpios participantes [...] (Entrevista 4).
O processo de escolha se desenvolve da seguinte forma:

feito o convite para o professor para saber se ele pode fazer a videoconferncia, caso ele concorde disponibilizamos para ele algumas orientaes sobre as caractersticas do PowerPoint, tempo de durao, tamanho de letra, fundo do slide, numero de slides, ento essa orientao enviada para o professor convidado [...] faz-se a agenda no inicio do semestre [...] com todas as videoconferncias do semestre [...] ento o professor tem essa orientao e no dia da videoconferncia eu o acompanho aqui no CETES/Nutel [...] (Entrevista 4).
Escolhido o tema, para realizar a webconferncia [...] feita a escolha do conferencista entre os professores das faculdades e prioritariamente o convidamos. Em relao a tele-odontologia escolhem-se majoritariamente os professores da Faculdade de Odontologia da UFMG, raramente, um caso ou outro que no [...] (E ntrevista 4).
[...] as videoconferncias, no caso da Faculdade de Medicina, acontecem de quinze em quinze dias [...] a cada quinze dias um professor expe sobre um tema. Ele fala durante quarenta minutos e abre vinte minutos de discusso online [...] (Entrevista 4).
O processo ocorre da seguinte forma:
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[...] o professor prepara uma apresentao em PowerPoint. O arquivo apresentado durante os quarenta minutos, logo depois ele abre vinte minutos de discusso [...] a webconfercia no deve ser muito longa [...] um dos motivos porque o servio para de atender naquele momento da videoconferncia e outro tambm que ficaria muito cansativo, ento quando nos temos temas que so muito longos, que no da pra ser abordado numa nica videoconferncia [...] nos j tivemos caso de termos trs videoconferncias dando sequncia ao tema, entendeu?! Mas a gente acha que um bom tempo [...] (Entrevista 4).
Em relao ao processo de trabalho na Telessade o entrevistado 4 sugere que:

[...] a interao entre o ambiente de especialista e a Ateno Bsica do SUS reconfigurou o processo de trabalho. Transformou a jeito de construir, disponibilizar e apropriar de informao e conhecimento [...] (Entrevista 4).
De certa forma:
[...] A construo feita de maneira conjunta, pois [...] (Entrevista 4).
Ainda sobre o uso das informaes produzidas:

[...] periodicamente a gente faz seminrios onde a gente convida os coordenadores do teleodontologia dos municpios e os profissionais interessados ento esses seminrios so, pra assim, pra gente entender que dificuldades que esses profissionais esto tendo, ver que sugestes eles tm pra melhorias, porque apesar de ser um projeto to interessante a gente tem um problema em relao participao [...] (Entrevista 4).
Sobre a Telessade em Minas Gerais e a construo de dois grupos de trabalho: o Centro de Telessade do Hospital das Clinicas da UFMG CT/HC/UFMG e o Ncleo de Telessaude da UFMG Nutel/UFMG o Entrevistado 4 contrasta:
O HC tambm iniciou com cinqenta municpios e depois eles fizeram uma parceria com a Secretaria de Estado de Sade [...] hoje eles tm mais de seiscentos municpios participantes do projeto MINAS TELECARDIO [...] a diferena que l eles tm os teleconsultores cadastrados e com plantes [...] tem planto da dermatologia, da cardiologia o tempo inteiro [...] a idia que se responda com menos de vinte e quatro horas [...] os teleconsultores so cadastrados [...] no nosso caso da odontologia, ns no temos o sistema de planto porque a odontologia no envolve risco iminente de morte [...] ento no temos teleconsultor de planto, mas feito um esforo tambm para responder tambm em vinte e quatro. Nem sempre conseguimos, mas o nosso objetivo [...] (Entrevista 4).
O processo de trabalho na Telessade durante a videoconferncia se desenvolve da seguinte forma:

[...] durante a videoconferncia o tcnico monitorara os problemas [...] de rede, de qualidade de som, de qualidade de imagem e tudo mais [...] e eu fico aqui pra dar um suporte para o professor [...] no falo nada, mas eu estou aqui do lado dele para dar suporte [...] um fato que eu acho muito interessante que os professores se sentem envaidecidos de terem sido convidados, isso uma coisa muito bonita [...] por que o professor tem muito boa vontade, tudo bem que ns j escolhemos aqueles que so mais disponveis, mas eles vm como o maior prazer e isso muito bom, os professores gostam muito [...] (Entrevista 4).
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Ainda sobre processo de trabalho na Telessade [...] para que ocorra a videoconferncia o professor prepara como se ele preparasse uma aula, baseado em dados cientficos na experincia clinica que ele tem [...] slides com fotografias de caso clinico, fotografias de aes de promoo de sade [...] geralmente coloca referencia bibliogrfica em cada slide [...] (Entrevista 4). Sobre o processo de trabalho na Universidade/UFMG e as mudanas a partir da relao com a Ateno Bsica do SUS: [...] acho que pros mdicos daqui significou [...] uma aproximao com o produto que eles formaram [...] os mdicos que eles formaram [...] (Entrevista 4). A entrevista 5 Em relao ao processo de trabalho no Nutel/UFMG pode-se considerar que a demanda da Ateno Bsica dispara o processo de produo, contudo, o trabalho para a elaborao de uma webconferncia [...] se inicia quando o tema escolhido [...] os professores que so especialistas naquele assunto so procurados para produzir sobre o tema, e [...] no pode ser qualquer profissional, tem que ser um profissional que tenha habilidade de comunicao verbal e visual [...] (Entrevista 5). O pressuposto que a demanda mobiliza professores em um processo de produo, disseminao e apropriao de novas formas compartilhadas de construo de conhecimentos se confirmam na entrevista 5 uma vez que o processo de trabalho na Telessade exige a reconfigurao desses processos, ou como afirma o entrevistado: [...] no adianta nada escolher para uma webconferncia uma pessoa que no tem boa habilidade de comunicao verbal, que no tenha uma presena num vdeo [...] (Entrevista 5). Em seguida conclui:
A presena no vdeo compreende varias coisas: a imagem, a forma que a pessoa se movimenta, gesticula, a forma como fala, como interage com quem esta ouvindo [...] analisamos tudo isso para escolher o profissional que far a web conferencia [...] o domnio tcnico importante, mas necessrio tambm o domnio da comunicao [...] saber se comunicar adequadamente, essa uma grande diferena entre o professor que ensina e o professor que sabe lidar com o pblico [...] ele no vai se constranger por estar sendo gravado, vai falar com naturalidade sobre o assunto que ele domina [...] preferencialmente ser escolhida aquela pessoa que tem domnio tcnico e tem domnio da arte de comunicao [...] (Entrevista 5).
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Neste sentido a Telessade:

[...] acaba sendo informativa, porque independente do risco, a pessoa tem que focar em se comunicar adequadamente. Quando voc fala em sala de aula voc pode usar de muitos recursos, voc pode andar pela sala, voc pode fazer coisas diferentes, gestos, o riso, brincadeiras, mas numa web aula voc tem que ter objetivo e eficcia. A eficcia depende de voc agregar mais tecnologia, imagens, posio. O aluno esta te vendo ali na tela, no esta te vendo em 3D, ela da uma impresso que um holograma [...] (Entrevista 5).
Outra transformao no processo de trabalho a partir da Telessade refere-se ao modo [...] como o profissional ir se apresentar [....] qual a roupa; cor da roupa, assessrios. [...] certamente tudo que envolve a comunicao e a Telessade como um todo [...] sendo assim eu oriento os webconferencistas, assim como oriento os professores de educao distncia [...] na verdade e que o cientista ou o professor deve ter muita presena verbal e de imagem para que isso que ele trabalha seja to prximo, em termos de impacto, quanto presena fsica [...] (Entrevista5). Sobre os processos de trabalho, construo de informao e conhecimentos na Telessade argumenta:
A diferena crucial entre uma aula presencial e uma webconferncia ou um curso de EAD que nestes atinge-se um numero maior de pessoas e isso um elemento chave [...] voc capaz de transmitir informao e conhecimento para um nmero muito grande de pessoas, praticamente um nmero indefinido de pessoas [...] ira discutir um determinado conceito ou um tema de aula [...] (Entrevista 5).
Continuando a questo do processo de trabalho de produo de informao e conhecimento destaca-se a seguinte modalidade comunicacional:
[...] no trabalho o que realmente tem que fazer o outro compreender [...] tem que ter linguagem corporal necessria pra transmitir porque vai passar conhecimento para muita gente e as pessoas esto diante de uma tela, no esto de fato diante de um individuo [...] elas no podem te tocar, elas no podem te interromper, elas vo ter que esperar para fazer perguntas [...] muitas vezes esperar terminar a webconferncia para chegar o momento de perguntar [...] (Entrevista 5).
Prosseguindo faz a seguinte comparao:

[...] numa aula comum o aluno levanta a mo, ele interage com o professor e este sente a turma, reage turma, assim como a turma reage a ele [..] s vezes numa aula presencial, alem de voc ter uma interao fsica, possvel voc sentir aquela nuvem de interao dos alunos [...] na webconferencia isso limitado [...] quando voc esta numa teleconferncia ou numa webaula, os alunos esto assistindo e voc no sente [...] ento voc pode fazer algumas brincadeiras que est acostumado a fazer presencialmente, pode fazer tudo, mas no tem o retorno imediato [...] ento se conclui: voc no est de fato no meio de uma turma [...] (Entrevista 5).
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No processo de trabalho da Telessade [...] voc tem que facilitar o trabalho com uma presena muito boa, o texto precisa ser pensado com antecedncia para que ligue voc direto a algum [...] no pode sair do assunto porque vai cansar o aluno [...] vai te cansar tambm e vai te fazer perder o foco [...] (Entrevista 5). Em relao ao processo de trabalho na Telessade e na Universidade: Em relao mudana no processo de trabalho de especialistas produzida pela Telessaude a entrevista 5 aponta [...] alguns professores que relatam que o material utilizado nas videoconferncias serve para as aulas presenciais [...] vrios professores, depois que eu passo o modelo da aula e do material para a videoconferncia viram pra mim e dizem: olha, ficou ate mais fcil produzir uma aula com o que voc me passou, mas a tcnica deve enfatizar muito na interao com o aluno [...] (Entrevista 5). Quanto relao entre profissionais do Nutel/UFMG e da Ateno Bsica do SUS: formas de comunicao e acesso informao e ao conhecimento Presume-se com as respostas a esta questo que as interaes, mediadas por tecnologias, entre o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica no SUS alteram o acesso informao e ao conhecimento. A entrevista 1 A interao entre o ambiente de especialista e a Ateno Bsica do SUS para o acesso a informao e ao conhecimento [...] antes do Telessade o medico da Unidade Bsica no tinha como ter esse contato com o especialista. No existia nenhum canal DIRETO [...] que o medico generalista pudesse conversar com o especialista. O generalista no tinha acesso ao telefone deste profissional, no tinha acesso ao e-mail deste profissional, ento no existia esta conversa [...] depois do Telessade esta conversa existe [...] (Entrevista 1). Argumentando sobre o acesso a informao e ao conhecimento compara: [...] para o medico da Unidade Bsica ele esta renovando o conhecimento dele [...] acredito que medico da Unidade Bsica esta renovando o conhecimento [...] a Telessade esta propiciando ele tratar do paciente dentro da prpria unidade [...] Para o medico especialista acredito que mais difcil ver esta melhora do conhecimento dele como profissional [...] (Entrevista 1).
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Na Telessade o acesso informao e ao conhecimento se d por meio da videoconferncia e dos recursos info-comunicacionais disponveis. [...] A
webconferencia uma interao de um grupo de pessoas com outro grupo de pessoas ou uma pessoa com outra pessoa. E um bate papo com transmisso de voz e vdeo com objetivo de ensinar e repassar informao [...] (Entrevista 1). Outra forma de acesso informao e ao conhecimento na Telessade se da atravs do ensino a distancia:
O ensino a distncia tem um contedo [...] como se fosse um livro virtual. O professor passa todo o contedo escrito para o aluno e [...] este por sua vez navega dentro deste contedo que gravado e fica disponvel na internet. No contedo a gente coloca animaes e vdeos [...] tudo para enriquecer e melhorar aquela experincia. Depois de ter trabalhado o contedo, so aplicados questionrios, estes por sua vez [...] so avaliados em tempo real. No final de todos os questionrios o aluno j sabe a nota [...] isso o que ento chamamos de uma aula distncia ou ensino a distncia [...] (Entrevista 1).
Quanto interao entre o ambiente de especialista a Ateno Bsica do SUS as percepes expressas na entrevista 1 revelaram noes que sugerem modalidades info-comunicacionais hierrquicas e unidirecionais em que a Ateno Bsica definida a partir de carncias e o ambiente de especialista definido como aquele que possui condies de suprir faltas e qualificar o trabalho.
[...] na Unidade Bsica voc no tem um cardiologista, voc no tem um dermatologista, voc no tem um angiologista [...] e esses mdicos por definio so da unidade especializada, isso no existe na unidade bsica. Essa na verdade a principal diferena, voc no tem esse tipo de profissional na unidade Bsica de Sade [...] (Entrevista 1).
A diferena apontada na entrevista 1 sugere [...] o medico que o paciente tem na Unidade Bsica, na Ateno Bsica de Sade o generalista; esse mdico, quando tem um caso especifico de dermatologia, por exemplo, ele tem que encaminhar para a unidade especializada [...] (Entrevista 1). Esta noo no leva em conta que a ateno especializada enfatiza o desenvolvimento e o uso de tecnologia para manter a vida da pessoa enferma enquanto que a Ateno Bsica enfatiza os programas de preveno de enfermidades ou reduo do desconforto causado pelas doenas mais comuns, que no ameaam a vida, nesta perspectiva [...] as unidades especializadas esto sufocadas [...] o paciente fica na fila muito tempo, a prpria rotina do encaminhamento s vezes demorada [...] tem um transito de marcao que s vezes demorado [...] alem disso a fila de espera s vezes
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tambm muito longa [...] (Entrevista 1). Assim sendo a Telessade teria como principal finalidade equacionar a demanda das unidades especializadas, no se restringindo ao contexto da Ateno Bsica vista como receptora de informao e conhecimento. No obstante ainda que na interao entre o ambiente de especialista e a Ateno Bsica [...] se propiciarmos o contato um pouco mais prximo entre os dois profissionais a distncia diminui [...] (Entrevista 1). Neste sentido a comunicao entre os profissionais necessria porque a Telessaude enquanto uso das TICs tem potencialidade para ampliar seus espaos interativos, formar vnculos mais intensos e consistentes entre o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica uma vez que:
[...] se o profissional consegue ter um contato com o especialista ele consegue manter o paciente dele em atendido na prpria Ateno Bsica, neste sentido ele esta melhorando o cuidado daquele paciente. Para o paciente [...] acreditamos que a ateno, o cuidado melhor porque ele no precisa de se locomover pra outra cidade [...] s vezes dentro da mesma cidade tem aquela fila toda de espera, ele continua sendo atendido por aquela unidade do bairro dele ou da regio sem precisar de todo esse transito, ento j uma melhora grande [...] (Entrevista 1).
Perguntado sobre a relao do Nutel/UFMG com a Ateno Bsica do SUS a partir da Telessade afirma que:
[...] O medico generalista da ateno bsica esta ali com um paciente que tem uma ferida dermatolgica, ento se ele tem uma duvida, pergunta para o especialista e o especialista na verdade vai ter uma segunda opinio [...] na verdade o especialista a pessoa que atende a demanda, que d a segunda opinio [...] (Entrevista 1).
Na concepo do entrevistado 1 a Telessaude institui um processo de comunicao e informao linear unidirecional uma vez que o ambiente de especialista tem por objetivo qualificar a Ateno Bsica [...] para que ela possa diminuir a fila na unidade de especialista. Isso qualifica o servio, uma vez que voc retira as filas da media complexidade. Isso, pensando uma situao que ainda no existe: um impacto to grande a ponto de diminuir as filas. o que queremos, mas a gente ainda no chegou l [...] (Entrevista 1). A entrevista 2 Sobre a interao entre o ambiente de especialista e a Ateno Bsica do SUS para o acesso a informao e ao conhecimento a entrevista 2 destaca que [...] o pessoal
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que comea a utilizar a telessade d retorno pra gente eles do feedback, h casos que conversamos com o especialista ou mesmo com o pessoal da ponta, olha muito bom [...] (Entrevista 2). Em relao ao acesso a informao e ao conhecimento proporcionado pela Telessade a entrevista 2 avalia que:
[...] um servio muito bom pra evitar o deslocamento do profissional da unidade para algum outro local [...] para estar especializando [...] o tema, o tema das videoconferncias solicitado por eles. Eles comeam a fazer interao via chat, eles comeam a fazer perguntas para o palestrante e o palestrante responde na hora as perguntas [...] possvel saber se esta havendo interesse [...] se a cidade conecta com freqncia, se o pessoal comea a interagir mesmo, a sugerir tema [...] ontem eu no sei se voc percebeu a unidade de Caet. Caet sempre esta participando, Serro sempre esta participando voc v que o pessoal realmente esta motivado [...] (Entrevista 2).
Revela ainda que no contexto da Telessade ocorrem interaes que exigem constante produo de informao e conhecimento e q ue [...] a cada dia a gente esta melhorando o processo, a mudana que esta sendo feita a gente ta implantando, ampliando nosso processo pra outros ncleos tambm, a gente ta ampliando aqui os projetos [...] (Entrevista 2). A entrevista 3 Sobre a interao entre o ambiente de especialista e a Ateno Bsica do SUS para o acesso a informao e ao conhecimento:
[...] do ponto de vista da relao entre teoria e prtica e da relao com a comunidade, a Telessade o projeto mais interessante que nos temos. Em Belo Horizonte fazemos isso desde 2004, e de uma forma continua [...] so quase dez anos de construo de conhecimento, de realizao e de discusso entre os professores e mdicos daqui [...] e os mdicos, enfermeiros e odontlogos, que apresentam os problemas que esto na ponta do sistema, [...] em suma, os professores esto se relacionando com quem esta na ponta da assistncia, assim eles, [...] os professores [...] no ficam isolados do mundo [...] (Entrevista 3).
A interao para o acesso a informao e ao conhecimento se d [...] pelas webconferncias, essa uma dimenso do processo formativo, acho isso muito produtivo [...] os profissionais da unidade bsica perguntam pelo chat. [...] A outra dimenso formativa a do ensino a distancia, isso tambm uma especificidade aqui do CETES/Nutel [...] (Entrevista 3). Sobre a relao com a Ateno Bsica aponta que [...] a meta da Telessade no Brasil, na rea publica, est voltada para a Ateno Bsica [...] tanto na primeira fase
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do projeto nacional quanto na fase atual [...] o foco principal ainda instrumentalizar a Ateno Bsica [...]. As prticas decorrentes da Telessade utilizam-se [...] da estrutura tecnolgica que tinha sido desenvolvido para [...] fazer o processo de formao dos profissionais [...] as teleconsultorias de apoio s equipes do Programa de Sade da Famlia sempre compuseram esse espectro [...] (Entrevista 3). Por que o foco colocado na Ateno Bsica? Sabe-se que necessrio qualificar a Ateno Bsica, contudo deve-se considerar a dimenso info-comunicaional e compreend-la na perspectiva do compartilhamento de informao e conhecimento, mesmo que na Telessade haja prticas estruturadas por tecnologia que conectam plos com caractersticas, posicionamentos e poderes distintos. A interao com a Ateno Bsica [...] no um processo autoritrio de implantao de uma poltica ou de um servio [...] primeiro a deciso foi aberta, as pessoas optaram por entrar ou no, geralmente entram numa fase inicial de projeto municpios que esto melhores estruturados [...] (Entrevista 3). A entrevista 4 Sobre a interao entre o ambiente de especialista e a Ateno Bsica do SUS para o acesso a informao e ao conhecimento:
[...] agora, se tudo der certo, estamos pretendendo fazer um projeto em que nos vamos editar todas as videoconferncias e colocar um link na pagina da faculdade [...] quando o profissional ou quando qualquer pessoa interessada clicar ali no link [...] ela vai ser direcionada para uma biblioteca virtual onde vai poder acessar todas as videoconferncias, do tema que ela quiser, de qualquer lugar de qualquer computador [...] um projeto ainda, j temos o material bruto, editado ainda no [...] temos a relao de todas as videoconferncias armazenadas [...] elas ficam gravadas aqui [...] (Entrevista 4).
Sobre a interao entre o ambiente de especialista e a Ateno Bsica do SUS para o acesso a informao e ao conhecimento:
De vez em quando, quando a gente esta aqui em videoconferncia a gente tem at um professor que reconhece: ah voc ai que foi aluno da UFMG, e cria uma conversa informal na videoconferncia acaba reconhecendo alunos que esto conectados. s vezes so ex-alunos nossos [...] (Entrevista 4).
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Em seguida avalia que [...] a participao nas videoconferncias baixa e depende do lugar de interlocuo com a Ateno Bsica, isso determinado pelo contexto da Telessade [...] (Entrevista 4).
[...], por exemplo: o aluno esta numa zona rural que no tem acesso internet ou s vezes est em um municpio que a internet a rdio; ento o aluno no participa [...] j em Belo Horizonte no tem teleconsultoria tem somente videoconferncias [...] o servio para uma vez por ms e o lugar de interlocuo com a Ateno Bsica se d em outro contexto [...] nas UBSs de Belo Horizonte tem a agenda, tem o cartaz do mesmo jeito que a Faculdade de Medicina da UFMG disponibiliza para todos os municpios do Estado [...] tem um cartaz especifico da prefeitura onde fica agendado o semestre inteiro [...] a priori o que se pretende que o servio pare durante aquela uma hora e meia para que seus profissionais possam participar das videoconferncias [...] e a participao cerca de um tero dos profissionais [...] aqui no Nutel/UFMG ns temos cento e quarenta e sete unidades e participam aproximadamente cinquenta unidades [...] (Entrevista 4).
Questionado sobre a correlao que estava estabelecendo entre a participao e as demandas dos profissionais da Ateno Bsica, o entrevistado 4 aponta para a necessidade de se incorporar a educao permanente no servio, contudo pondera:
[...] at que ponto os profissionais, os gestores das unidades de sade esto interessados nisso: de permitir que seu profissional libere a agenda para participar naquele dia de uma videoconferncia, ter essa ao como algo importante para o servio? [...] (Entrevista 4).
A entrevista 5 Sobre a interao entre o ambiente de especialista e a Ateno Bsica do SUS para o acesso a informao e ao conhecimento:
[...] na interao que se percebe o processo de conhecimento e de aprendizagem possvel sentir isso mesmo falando diante de um equipamento [...] o aluno, ao final da aula pode digitar e voc l embaixo na tela [...] muitas vezes voc tem esse retorno dos alunos [...] eles no vo interromper verbalmente porque prejudica todo mundo [...] por escrito embaixo na tela alguns alunos fazem o questionamento [...] percebo ao longo da aula pelo que eles escrevem como que esto vendo a webconferencia [...] (Entrevista 5).
Isso nos leva a considerar que na interao entre o ambiente de especialista e a Ateno Bsica do SUS [...] no podemos esquecer que numa aula comum no todo mundo que tem a liberdade de perguntar [...] tem uns mais tmidos outros mais afoitos ento na Telessade isso acontece tambm, mas em grau maior porque as pessoas ainda esto sensveis em relao tecnologia, tm receio de fazer alguma coisa errada ou demonstrarem que no sabem exatamente como fazer [...] (Entrevista 5).
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Quanto aos processos de construo a apropriao de conhecimentos a partir da Telessade Com esta questo pretendeu-se detectar, nas mediaes entre o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica no SUS, os processos comunicacionais com vistas ao acesso informao e ao conhecimento. A entrevista 1 Nesta categoria pretende-se compreender as modalidades informacionais e comunicacionais decorrentes das interaes, mediadas por tecnologias, entre o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica no SUS. O entrevistado 1 inicia seus esclarecimentos definindo a unidade bsica a partir da diferena existente entre as especialidades mdicas. Destaca que [...] o encaminhamento dos pacientes do generalista para o especialista cria um gargalo no sistema. Neste sentido a Telessade seria, a possibilidade de interao, [...] o canal entre os dois plos [...] que tem por finalidade esta conexo [...]. A Telessaude se constitui como possibilidade de renovao do conhecimento e acesso a informao [...] (Entrevista 1). Na Telessade o processo de construo a apropriao de conhecimentos se da por meio do ensino a distancia e da webconferncia [...] Isso so coisas diferentes [...] (Entrevista 1).
Ensino a distancia educao a distancia, voc acessa uma pagina para ter varias informaes sobre este contedo. [MOSTRA A PAGINA QUE ESTAVA ABERTA]. Olha aqui [...] temos aqui curso para varias instituies [...] Vamos acessar os cursos dos municpios [...] Aqui voc vai ter curso de asma, curso de dengue, curso de diabetes, curso de eletro [....] os alunos que so inscritos no curso de asma vo clicar aqui e podero ver varias aulas sobre asma. Ele vai clicar aqui nas aulas e vai vendo as lies. Durante o curso tm aulas, vdeos, tabelas. Tudo para que ele absorva o contedo da melhor forma [...] isso aqui o ensino a distancia [...] (Entrevista 1).
Ao falar sobre o ensino a distncia enquanto processo de construo a apropriao de conhecimentos na Telessade o entrevistado liga o computador e comea a mostrar as paginas:
[...] no ensino a distancia [...] fechei a janela [MOSTRA A PAGINA] no MOODLE [...] voc pode ter professor falando, voc pode ter s imagem, ento, quer dizer, um grupo de coisa, um curso inteiro, no s uma aula [...] timo, bem legal, de mostrar a diferena: educao a distancia um curso e tele - web conferencia uma aula [...] na educao a distancia o aluno pode conferir, voltar naquele curso tirar uma duvida antes de dar uma resposta, pode usar o arquivo como material de referencia, caso ele precise
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relembrar alguma coisa sobre o tema [...] asma, diabete, a bibliografia [...] ele pode voltar na pagina e usar aquilo como referencia [...] (Entrevista 1).
Sobre a construo e a apropriao de conhecimentos por meio da webconferncia:

Na Web conferencia o tema um nico [...] vamos ver aqui! [MOSTRA A PAGINA] Aqui a gente esta falando de web conferencia. Voc tem temas especficos [...] so aulas de quarenta minutos onde os temas so debatidos [...] so temas especficos. ensino tambm. Sim, ensino, mas o modelo completamente diferente. Aqui o professor transmite voz e vdeo falando sobre um tema [...] (Entrevista 1).
O material das videoconferncias [...] pode ser utilizado como um banco de dados para acesso informao [...] a diferena do modo de comunicao propiciada pelo uso da ferramenta do ensino a distncia [...] (Entrevista 1).
As videoconferncias so gravadas, mas mais difcil pra consultar [...] tem que ficar voltando, cortando o vdeo [...] assistir quarenta minutos de novo ate achar uma resposta. No texto do ensino a distncia mais fcil de localizar, querendo achar alguma doena especifica como a asma, por exemplo, procura direto no capitulo onde esta o termo [...] o ensino a distncia tm suas ferramentas, o modo de comunicao diferente [...] (Entrevista 1).
Ao comparar a construo e a apropriao de conhecimentos no ensino a distancia e na webconferncia [...] podemos fazer a seguinte analogia: entre o livro e a aula, o ensino a distancia, o MOODLE um curso inteiro e a tele ou webconferncia uma aula, uma aula sozinha [...] (Entrevista 1).
A entrevista 1 No entanto, essas mudanas decorrentes da Telessade contribuem tanto para o acesso a informao e ao conhecimento quanto para o processo de formao de alunos da UFMG:
[...] quando eles vo para o internato, ontem mesmo eu tive o treinamento deles, os alunos de internato rural que esto l nas cidades, isolados, geralmente uma dupla, que pegam casos complicados. Se a cidade tem acesso ferramenta, Telessade pra fazer discusso de casos com os professores aqui da faculdade, com os especialistas, a maioria so professores aqui da universidade, isso ajuda bastante os alunos do internato. No caso a videoconferncia, quando eles esto numa cidade que da pra assistir eles esto l trabalhando, mas esto capacitando ao mesmo tempo, eles usam bastante. Conversei j com alguns deles, eles ficam perdidos quando esto isolados ali. Eles no tm ningum pra orientar ento com a Telessade voc tem a informao [...] (Entrevista 2).
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Esse ambiente heterogneo proporciona a construo de informao e conhecimento, de maneira compartilhada. Informao e conhecimento no so algo transmitido de um plo a outro, mas o resultado de um ato de comunicao em um sentido mais amplo, neste sentido:
[...] os profissionais da Ateno Bsica esto aprendendo com a resposta do especialista, este por sua vez tem que estudar para responder o caso, eles tambm esto aprendendo [...] tanto na videoconferncia quanto na teleconsultoria as pessoas encaminham suas duvidas [...] o profissional da unidade bsica manda a duvida para o especialista pela Telessade para que ele possa responder, fazer a discusso de caso via teleconsultoria [...] (Entrevista 2).
Sobre a modalidade info-comunicacional decorrente da relao com a Ateno Bsica afirma que:
[...] querendo ou no afeta [...] ao se fazer uma pergunta para o especialista este tem que pesquisar para responder [...] se for um caso que no comum para o especialista ele se obriga estudar, ele vai pesquisar pra responder ento geralmente fornece a fonte que ele pesquisou pra pessoa tambm verificar. [...] As temticas geralmente so as demandas do municpio mesmo, o que ele esta precisando l que o que eles sugerem como tema, as dificuldades que ele esta tendo l no municpio [...] (Entrevista 2).
A entrevista 2 Sobre o pressuposto que a demanda da Ateno Bsica dirigida ao ambiente de especialistas mobiliza professores, pesquisadores, alunos, tcnicos e profissionais em um processo que transforma a construo, produo, difuso, disseminao e apropriao de informao e conhecimento, o que poderia concorrer para a produo de novas formas compartilhadas de construo de conhecimentos tanto tericos quanto prticos no mbito da Telessade.
[...] vrios cursos comeam a utilizar a modelagem 3D para o ensino mdico [...] aqui na faculdade no era utilizada e ningum sabia o que era isso [...] modelagem 3D. Como temos muitos professores que participam da elaborao dos cursos a distancia, e [...] temos muitos cursos em muitas especialidades. Esses professores se relacionam primeiro com o que ensino a distancia [...] porque eles no sabem o que nem como fazer um curso a distancia, no sabem quais so as caractersticas de um curso a distancia, como usar modelagem 3D para ilustrar algumas aulas, alguns eventos [...] ou mesmo as prprias aulas que so dadas para os nossos alunos [...] ento a gente discute cada aula [...] discute com o profissional o que o contexto daquela aula, o contexto da ateno primaria e o que deve ser o foco [...] discutimos e passamos para eles um roteiro para a montagem da aula [...] depois discutimos a montagem do modelo 3D [...] um processo de formao dos professores tambm [...] (Entrevista 3).
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A entrevista 3 Pode-se dizer que as praticas sociais de produo de informao e conhecimento em sade sofreram alteraes no contexto da Telessade: [...] estamos introduzindo um novo dispositivo assistencial, isso significa a pessoa reformular o seu processo de trabalho [...] as unidades de sade necessitaro de mais organizada [...] conseguir trabalhar com demanda programada e demanda espontnea [...] estas unidades assim organizadas conseguem absorver melhor a telessaude, as pesquisas tem demonstrado isso [...] (Entrevista 3). O componente educativo destacado na entrevista 3 aponta para a condio de acesso a informao e ao conhecimento decorrente das Teleconsultorias:
[...] A teleconsultoria tem um aspecto de formao importante, pois [...] quando o profissional discute um caso clnico ele aprende e aplica em algum outro caso, [...] normalmente ele vai aplicar nos demais, ento tem um componente educativo importante [...] (Entrevistado 3).
Para o ambiente de especialista este componente educativo tambm aparecem, pois:

[...] ocorre um processo que muito interessante [...] esse processo de discutir problemas assistenciais que as equipes de sade da famlia enfrentam. [...] as webconferncias so estruturadas pra isso [...] os profissionais da ateno bsica escolhem quais so os temas que tm mais dificuldades e ai os profissionais que tem expertise nas faculdades discutem com eles esse problema [...] (Entrevista 3).
Em relao Ateno Bsica analisada como lugar de interlocuo determinado pelo contexto de sua organizao argumenta:
[...] foram feitos estudos qualitativos e [...] diversas faculdades esto trabalhando em estudos qualitativos contrastando a relao entre a organizao da ateno primaria e a utilizao dos recursos da Telessade [...], contudo no se fez um estudo quantitativo amplo nacionalmente [...] os resultados obtidos ate agora [...] (Entrevista 3).
Apontam que:
[...] os municpios que conseguem se organizar melhor a ateno bsica tambm mais organizado para usar o recurso [...] no a questo da distancia que define a usabilidade, o que define mesmo o grau de estruturao da ateno primaria [...] quem organiza melhor a ateno primaria consegue tirar mais proveito da telessaude e de forma mais efetiva [...] quando o PSF ainda muito rudimentar a presso da demanda espontnea muito grande, as atividades planejadas ficam secundarizadas [...] a Telessade exige que o profissional discuta o caso clinico com outro profissional ento ele tem que ter tempo, h uma exigncia [...] (Entrevista 3).
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A entrevista 4 Sobre o pressuposto que a produo de novas formas compartilhadas de construo de conhecimentos, disparada pela demanda da Ateno Bsica que direcionada ao Nutel/UFMG mobiliza professores, pesquisadores, alunos, tcnicos e profissionais em um processo que transforma a construo, produo, difuso, disseminao e apropriao de informao e conhecimento:
[...] Houve uma teleconsultoria que me chamou muita ateno [...] um paciente de nove anos que tinha todos os dentes mal formados [...] como se o dente dele tivesse quebrado [...] foi muito difcil, eu precisei acionar trs teleconsultores, a terceira me respondeu, ela teve que ir pra livro estudar, ela professora de odontopediatria, doutora, pos-doutora [...] foi um caso muito difcil de resolver [...] na faculdade no tnhamos como absorver esse paciente. Ento isso acontece tambm, o profissional que solicitado ele tem que voltar para os livros, estudar para prepara uma resposta para uma demanda do Telessaude [...] (Entrevista 4).
Da Telessade enquanto produtora de mudana no processo de trabalho de especialistas mobiliza professores, pesquisadores, alunos, tcnicos e profissionais, no contexto universitrio:
[...] houve um tempo que tnhamos uma aula terica, mas a carga horria da disciplina muito pequena [...] um tcnico aqui do CETES ia Faculdade de Odontologia para explicar aos alunos como entrar na plataforma, no site da Telessade e como solicitar uma videoconferncia [...] todos os alunos tinham senha, loguin [...] pensvamos que, no internato, como os municpios esto em rea que no tem internet e [...] infelizmente a participao dos alunos foi pequena, tiramos essa aula terica. Agora no novo currculo, que est recmaprovado e comea a vigora no ano que vem, vamos criar uma disciplina optativa de teleodontologia [...] de forma que os alunos participem, por exemplo, das vdeocoferencia [...] esta proposta j esta aprovada [...] (Entrevista 4).
Sobre a produo compartilhada de informao e conhecimento:

[...] Ate interessante porque [...] durante um longo tempo trabalhei em um projeto de pesquisa e foi to complicado que no seguiu em frente. Para se ter uma idia o reitor teve que assinar o projeto de pesquisa por exigncia da prefeitura de Belo Horizonte, eu desisti [...] atualmente no temos pesquisa em andamento na tele-odontologia, mas nos fazemos estudos de impacto. No ano passado, por exemplo, no congresso da associao brasileira de ensino odontolgico apresentamos trabalho [...] o nosso trabalho aqui, com os dados analisados e alm da apresentao publicamos artigo [...] de vez em quando publicamos artigos tambm sobre os nossos dados. Agora nos vamos ter esse das orientaes que eu te falei [...] a gente fez o contato com os municpios [...] pretendo escrever sobre isso [...] (Entrevista 4).
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Sobre a construo e a apropriao de conhecimentos a partir da Telessade

[...] Agora, estamos iniciando um curso de aperfeioamento com apoio da OPAS, do Ministrio da Sade e da USP [...] vai ter um curso de atualizao em tele odontologia no Brasil inteiro, nos nove ncleos de tele odontologia existentes no Brasil. A idia as universidades que no tm tele-odontologia passem a ter [....] j fizemos um treinamento em So Paulo [...] no dia trs de dezembro vai ter um curso de atualizao e vai ser muito importante. Fizemos tambm uma produo de uma aula para o BID [...] fizemos uma aula com o pessoal de so Paulo [...] foi uma aula muito interessante. um curso grande onde a tele odontologia da UFMG participou tambm da produo. So Paulo tem uma grande expertise na produo de material didtico, contudo no tem uma grande experincia com servios. Ns aqui de Minas temos uma experincia muito maior com o servio de que com a produo de material didtico [...] (Entrevista 4).
Em relao construo, produo, difuso, disseminao e apropriao de informao e conhecimentos a partir da Telessade relatam que [...] a medicina tem alguns cursos, a enfermagem no tem e a odonto tambm no tem. Produo de materiais didticos. Mas na questo de assistencial nos somos fortes [...] (Entrevista 4). Ainda sobre a construo, produo, difuso, disseminao e apropriao de informao e conhecimentos:
[...] ao longo do nosso currculo nos temos cinco disciplinas da ateno primaria, que so o eixo do currculo. E da se abre para as especialidades, e como o projeto de teleo-dontologia esta voltado para a ateno primaria ento a gente tambm filtra porque as vezes [...] curiosamente, um colega falava esta semana [...] (Entrevista 4).
Prosseguindo afirma:
[...] tenho um levantamento das especialidades das perguntas [...] sei que predomina patologia e cirurgia, so as mais demandadas, e isso muito fcil da gente ver porque as patologias muito complexas, s vezes ela envolve um exame anatomopatolgico [...] s vezes ela pode parecer com outro caso que voc tem de fazer um diagnostico diferencial [...] a cirurgia, pelo tanto que ela corriqueira tambm na ateno primria [...] pela pergunta, pela demanda a gente sabe de que rea [...] (Entrevista 4).
A entrevista 5 Examina que [...] a videoconferncia e a teleconsultoria uma grande possibilidade, todavia no so utilizados em todo seu potencial [...] vou te falar por que: [...] (Entrevista 5).
[...] o primeiro motivo porque as pessoas no ficam completamente seguras na viso digital [...] elas podem ate saber o processo para fazer a teleconsultoria e aplicar o conhecimento, mas a viso digital implica habilidade e vontade de fazer, de sentir prazer, de se sentir confiante para fazer, e esses profissionais
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no tm essa confiana, no esto habituados a utilizar isso, no esto acostumados a utilizar tecnologia, e ento temem um pouco porque no sabem mesmo. O segundo motivo que quando o profissional faz uma pergunta ele deixa registrado na teleconsultoria o no saber, por exemplo, um profissional formulou a seguinte demanda: meu paciente hipertenso, ta usando isso e ta com dor no peito, o que devo fazer? tive que retornar: por favor, me diga a idade, a altura dele, medida de presso, tem edema de nervo anterior, tem alterao de pbis, tem problemas cardacos [....] a ele tinha que retornar a informao [...] (Entrevista 5).
5.2.2 Resultados e anlise da observao de videoconferncia Nesta subseo sero apresentados os resultados da observao de uma videoconferncia sobre o tema Eletrocardiograma normal (parte II). Os dados ora analisados foram coletados no dia 03 de maio de 2012, s 15 horas na sala de videoconferncias do Ncleo de Telessade do Centro de Tecnologia em Sade da Universidade Federal de Minas Gerais CETES/Nutel/UFMG. O roteiro da observao examinou as mesmas questes validadas e abordadas na pesquisa preliminar, a saber: a) a preparao dos profissionais do Nutel/UFMG para lidar com as demandas dos profissionais da Ateno Bsica; b) o uso das tecnologias e a relao com a Ateno Bsica do SUS; c) os processos de trabalho na Telessade, no CETES/Nutel/UFMG; d) a relao entre profissionais do Nutel/UFMG e da Ateno Bsica do SUS: formas de comunicao e acesso informao e ao conhecimento e finalmente, e) os processos de construo a apropriao de informao e conhecimentos a partir da Telessade. Para fins de analise o evento foi organizado em trs momentos distintos: o antes; durante e depois da videoconferncia, como segue abaixo. Os registros das observaes foram feitos no caderno de campo.
Antes da videoconferncia A escolha do tema para esta videoconferncia ocorreu no dia 15 de dezembro de 2011 na videoconferncia que fora observada na pesquisa exploratria. A conferencista professora da disciplina de semiologia cardiovascular e eletrocardiografia da Faculdade de Medicina da UFMG, coordenadora do setor de ecocardiografia do Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Medica e bioqumica com residncia em clinica e em cardiologia. especialista em ecocardiogrfica com
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Mestrado em medicina tropical, eco cardiografia em doenas de chagas e doutorado em medicina, cincias da sade e medicina. Defendeu tese sobre o aspecto ecocardiogrfico da doena de chagas. Atua nas reas de sobre doena de chagas, eletrocardiografia, ecocardiografia. Momentos antes do inicio da videoconferncia os profissionais das unidades bsicas que estavam conectados, formularam algumas demandas sobre questes tcnicas. Conforme na figura 1 abaixo, as demandas formuladas por R. de Bonfim MG:
[...] R. - Bonfim: [...] o chat do lado esquerdo est aberto sobre a apresentao. Por favor, como fao para minimiz-lo? [...] obrigada! [...] (R.: {3/5/2012, 14h40min - 14h44min} R.- Bonfim). [...] R. - Bonfim: [...] tudo ok [...] (R.: {3/5/2012, 15h20min} R.- Bonfim).
Figura 11 Videoconferncia realizada no dia 3/5/2012
Fonte: <http://connect.medicina.ufmg.br/p10799105/>
Quanto s demandas sobre questes tcnicas formuladas pelos profissionais das unidades bsicas de Ouro Preto MG:
[...] Ouro Preto conectado [...] sem udio [...] (O.P.: {3/5/2012, 15h04min 15h07min} Ouro Preto - MG:) . [...] Suporte [...] Por favor, verifiquem o volume da caixa de som [...] (S.T.: {3/5/2012, 15h08min} Suporte Tcnico do Nutel/UFMG). [...] Ouro Preto: [...] (O.P.: {3/5/2012, 15h13min} Dr.T., Dr. K., Dr.C., Enfermeira A. Ouro Preto:)
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Quanto s demandas sobre questes tcnicas formuladas pelos profissionais das unidades bsicas de Lassance MG:
[...] Lassance: [...] sem udio [...] (L.: {3/5/2012, 15h07min} Lassance - MG:. [...] Lassance: [...] (L.: {3/5/2012, 15h17min} Enfermeira A., Enfermeira Q., Dr. N. Lassance:) . [...] Suporte [...] Por favor, verifiquem o volume da caixa de som [...] (S.T.: {3/5/2012, 15h08min} Suporte Tcnico do Nutel/UFMG). [...] Lassance: [...] o som esta cortando, sem conseguir entender: [...] estamos sem udio [...] (L.: {3/5/2012, 15h14min - 15h17min} Lassance:) . [...] Lassance: [...] OK [...] Agora 100% [...] som e imagem timos [...] (L.: {3/5/2012, 15h16min- 15h20min} Lassance:).
Quanto s demandas sobre questes tcnicas formuladas pelos profissionais das unidades bsicas de Senhora do Porto MG:
[...] Senhora do Porto_F.: [...] estamos sem som [...] (S.P_F.: {3/5/2012, 15h09min} Senhora do Porto - MG _F.) [...] Senhora do Porto_F.: [...] esta ligada sim!!!! [...] (S.P_F.: {3/5/2012, 15h11min} Senhora do Porto - MG _F.). [...] Por favor, verifique o volume da caixa de som [...] (S.T.: {3/5/2012, 15h01min} Suporte Tcnico do Nutel/UFMG). [...] Senhora do Porto_F.: [...] j tentei e o som esta cortando e no esta dando pra entender nada [...] (S.P_F.: {3/5/2012, 15h17min} Senhora do Porto - MG _F.)
Quanto s demandas sobre questes tcnicas formuladas pelos profissionais das unidades bsicas de Curvelo MG:
[...] F.: Curvelo [...] No conseguimos entrar com nossa senha [...] o do telessaude mesmo [...] mas agora estamos conseguindo assistir [...] (F.: {3/5/2012, 15h20min 15h21min} Curvelo - MG:) .
Quanto s demandas sobre questes tcnicas formuladas pelos profissionais das unidades bsicas de Capito Enas MG:
[...] C. - Capito Enas: [...] no estou conseguindo entrar com a senha de Capito Enas [...] (C. C.E.: {3/5/2012, 15h30min} C. - Capito Enas: MG).
Quanto s demandas do Suporte Tcnico do Nutel/UFMG formuladas para os profissionais das unidades bsicas:
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[...] Suporte [...] Lembrem-se de preencher o formulrio de participao, pois preenchimento obrigatrio e atravs dele contabilizada a participao de seu Municpio. (S.T.: {3/5/2012, 16h04min} Suporte Tcnico do Nutel/UFMG).
Figura 12 Fomulario de participao parte 1
Figura 13 Fomulario de participao parte 2
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Ao ser questionado sobre [...] para quem contabilizada a participao [...] (K. MG:), o Suporte Tcnico do Nutel/UFMG comenta:
[...] Suporte: [...] No K. [...] a sua participao e contabilizada para o municpio [...] (S.T.: {3/5/2012, 16h19min} Suporte Tcnico do Nutel/UFMG).
Durante a videoconferncia Durante a videoconferncia apresentou se com roupas claras, movimentos e gestos discretos diante do vdeo, a fala pausada revelando preocupao com em interagir constantemente com o publico, demonstrou-se muita tranqila, falando com naturalidade e domnio tcnico sobre o tema. a estratgia de comunicao pareceu adequada ao contexto uma vez que a linguagem corporal parecia levar em conta que as pessoas estavam diante de uma tela de vdeo. Manteve a linha de raciocnio sem sair do assunto, e para no perder o foco seguiu as trinta e trs laminas da apresentao que eram projetadas medida que o assunto se desenvolvia. A apresentao composta por figuras, grficos e textos em quase todas as laminas e para cada uma foi utilizado aproximadamente 4 minutos de projeo.
Figura 14 Inicio da videoconferncia Lamina 2
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Figura 15 Videoconferncia Lamina 18
Aps a apresentao foi aberta a discusso em que os profissionais da Ateno Bsica, por meio de chat, fizeram indagaes e discutiram com o videoconferencista as questes apresentadas e as duvidas despertadas. Quanto s demandas e observaes da Ateno Bsica:
[...] Muito obrigada! Gostaramos de novas videoconferncias sobre o tema! [...] (R. - Bonfim: 3/5/2012 - 16h26min). [...] quais as indicaes para o paciente fazer o ECG?? [...] (K.: 3/5/2012 16h26min).
Na seqncia Suporte Tcnico do Nutel/UFMG) reformula e reenvia a demanda de preenchimento de formulrio atravs do chat:
[...] Suporte: [...] Lembrem-se de preencher o formulrio de participao, pois preenchimento obrigatrio e atravs dele contabilizada a participao de seu Municpio [...] (S.T.: {3/5/2012, 16h10min} Suporte Tcnico do Nutel/UFMG).
Ainda quanto s demandas e observaes da Ateno Bsica:

[...] Sete Lagoas ok - [...] formulrio preenchido [...] Em que casos acham-se r'... [...] Obrigada [...] (Sete Lagoas: 3/5/2012 16h27min - 16h31min). [...] Acho interessante para um tema sobre bloqueios de ramo [...] (R. Presidente Juscelino-MG: 3/5/2012 - 16h28min). [...] Parabns pela escolha do tema e pela didtica apresentada!!! Obrigado [...] (R. - Presidente Juscelino-MG: 3/5/2012 - 16h30min).
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Figura 16 Discusso demandas da ateno bsica
Mais observaes da Ateno Bsica:

[...] Parabns pela aula. Formulrio preenchido. Obrigado! [...] (Vrzea da Palma MG: 3/5/2012 16h27min - 16h32min). [...] tima Aula Carla [...] (Caet - MG: 3/5/2012 16h32min).
Figura 17 Encerramento da Videoconferncia
Depois da videoconferncia O videoconferencista despediu-se dos participantes e deu por encerrada a videoconferncia. Agradeceu o tcnico que dava suporte ao trabalho e se despediu. O
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tcnico continuou conectado informando sobre os temas que foram votados. Uma hora e quinze minutos depois do inicio da videoconferncia encerrou-se os trabalhos e os equipamentos foram desligados. 5.2.3 Analise de documentos da base de dados do Nutel/UFMG. Em 2012 foram realizadas um total de 56 videoconferncias em Telemedicina, Telenfermagem e Teleodontologia distribudas conforme Tabela 4 abaixo. TABELA 4 Categorizao das demandas da Ateno Primria.
Demandas da Ateno Primria Web Conferncias
Acidente 5 Drogas 4 Promoo e Proteo Sade 4 Cardiologia 3 Cuidados na Terceira Idade 3 Cuidados Integrais 3 Nutrio 3 Clinica Mdica 2 Urgncia 2 Sade do Adulto 2 Sade do Trabalhador 2 Diagnostico 2 Sade da Mulher e Gestante 2 Sade do Portador de Necessidades Especiais 2 Farmacologia 2 Propedutica 2 Cuidados com o Cncer na Ateno Primria 1 Gesto 1 Sade do Adolescente 1 DST 1 Sade da Criana 1 Imunizao 1 Hipertenso 1 Fonte: Programa Nacional de Telessaude em Minas Gerais Nutel UFMG 2012
Os temas, escolhidos pela Ateno Bsica e apresentados no cronograma foram categorizados conforme TABELA 5 abaixo. TABELA 5 Sntese das videoconferncias realizadas em 2012 Telemedicina
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Telenfermagem
9 10
Teleodontologia
10 9
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19
19
Fonte: Programa Nacional de Telessaude em Minas Gerais Nutel UFMG - 2012
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Destaca-se que a demanda da Ateno Bsica priorizou os acidentes seguidos por drogas e a promoo e proteo sade. Cardiologia, cuidados na terceira idade, cuidados integrais e nutrio foram a terceira opo. Em quarto lugar ficou clinica mdica, Urgncia, sade do adulto, sade do trabalhador, diagnostico, sade da mulher e gestante, sade do portador de necessidades especiais, farmacologia e propedutica. Finalizando a tabela das demandas foram escolhidos cuidados com o cncer na ateno primria, gesto, sade do adolescente, DST, sade da criana, imunizao e hipertenso. Analise Documental Os documentos analisados neste estudo so construdos por cartazes contendo os temas e cronogramas das videoconferncias e os dados digitais sobre a produo do NUTEL/UFMG e do Centro de Telessaude do HC/UFMG. Quanto Cronograma das Videoconferncias vale esclarecer que um material feito sob a forma de um cartaz que disponibilizado para as Unidades Bsicas de Sade. No material esto contidas informaes sobre reas, temas e datas das videoconferncias bem como o endereo de acesso <http://www.telessaude.ufmg.br>. So disponibilizados tambm os telefones de contato e o e-mail: <nutel@medicina.ufmg.br>.
As tabelas 6 abaixo revelam a demanda da Ateno Bsica numa perspectiva quantitativa. Destaca-se um total de 233174 e uma media anual de 43862 eletrocardiogramas realizados em seis anos. Tendo em vista que o exame eletrocardiogrfico deve ser realizado em menos de 10min da apresentao emergncia e o centro do processo decisrio inicial em pacientes com suspeita de Infarto Agudo do Miocrdio. E que o exame eletrocardiogrfico deve ser repetido aps a teraputica inicial, 12h aps a internao e diariamente at alta da Unidade Coronariana destaca-se a importncia deste procedimento. AVEZUM (2013) Os pacientes que solicitaram estes exames em grande parte moram em localidades remotas e, portanto esta uma demanda que merece ser estudada em outras perspectivas a partir da seguinte questo: os temas levantados pela ateno bsica esto presentes no currculo dos cursos?
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TABELA 6 Eletrocardiogramas (ECGs) realizados por ano - 2007 a 2012 Ano ECGs 2007 2907 2008 44500 2009 47434 2010 55942 2011 61682 2012 50709 Total 263174 Fonte: Programa Nacional de Telessaude em Minas Gerais Nutel UFMG - 2012 Nesta tabela 7 so revelados os valores mensais e as respectivas mdias dos eletrocardiogramas realizao nos anos de 2010, 2011 e 2012. Destaca-se que os dados de dezembro de 2012 ainda no haviam sido consolidados quando realizada a coleta de dados. A mdia de eletrocardiograma realizados nos ltimos trs anos foi de 56111
TABELA 7 Eletrocardiogramas (ECGs) realizados por ms - jan/2010 a dez/2012 Ms/Ano N de ECGs - 2010 N de ECGs - 2011 N de ECGs - 2012 Mdia Mensal 3538 Jan 3773 4117 2724 3881 Fev 3679 5008 2955 4852 Mar 4844 4824 4889 4791 Abr 4157 5458 4757 5425 Mai 4744 6462 5070 5194 Jun 4464 5373 5745 5115 Jul 5026 5367 4952 5841 Ago 5154 6623 5745 5437 Set 5630 5730 4952 5118 Out 5029 5183 5143 4458 Nov 5212 4386 3776 2461 Dez 4230 3151 Total/Ano 55942 61682 50709 168333 Fonte: Programa Nacional de Telessaude em Minas Gerais Nutel UFMG - 2012 A tabela 8 revela o numero de participantes por ano em webconferencias no perodo de 2001 a 2012. Ocorreram 10482 participaes, o ano de 2008 foi o que mais apresentou participaes com um total de 2688. A mdia de participaes foi de 1747.
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TABELA 8 Participantes em videoconferncias (Medicina, Enfermagem e Odontologia) por ano - 2007 a 2012 Ano WebConferncias 2007 0 2008 2688 2009 1827 2010 2585 2011 1882 2012 1501 Total 10483 Fonte: Programa Nacional de Telessaude em Minas Gerais Nutel UFMG - 2012 A tabela 9 abaixo apresenta o numero de participaes em webconferencias por ano, nos anos de 2010 2011 e 2012. Ocorreu um total de 6042 participaes e uma media de 2014 participaes.
TABELA 9 Participantes em videoconferncias (Medicina, Enfermagem e Odontologia) Total mensal - jan/2010 a dez/2012
Ms/Ano Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Total/Ano N de Web 2010 0 114 258 115 317 322 45 188 337 329 340 220 2585 N de Web 2011 0 83 223 221 331 217 0 225 246 137 139 60 1882 N de Web 2012 0 35 131 166 402 223 0 172 145 196 105 0 1575 Mdia Mensal 0 77 204 167 350 254 15 195 243 221 195 93 2014
Fonte: Programa Nacional de Telessaude em Minas Gerais Nutel UFMG 2012
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A tabela 10 apresenta os dados sobre a segunda opinio formativa e as teleconsutorias perfazendo um total de 263144 demandas numa media de 43862 por ano. TABELA 10 Segunda Opinio Formativa e Teleconsultorias realizadas por ano - 2007 a 2012
Ano 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Total ECGs 2907 44500 47434 55942 61682 50709 263174
Fonte: Programa Nacional de Telessaude em Minas Gerais Nutel UFMG - 2012 A tabela 8 abaixo revela o numero de demandas de segunda opinio formativa e de teleconsutorias realizadas por ms, nos anos de 2010 2011 e 2012. Ocorreu um total de 168333 participaes e uma media total de participaes foi de 56111. TABELA 11 Segunda Opinio Formativa e Teleconsultorias realizadas por ms - jan/2010 a set/2012
Ms/Ano Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Total/Ano N de 2 Opinio e Teleconsultoria 2010 3773 3679 4844 4157 4744 4464 5026 5154 5630 5029 5212 4230 55942 N de 2 Opinio e Teleconsultoria 2011 4117 5008 4824 5458 6462 5373 5367 6623 5730 5183 4386 3151 61682 N de 2 Opinio e Teleconsultoria 2012 2724 2955 4889 4757 5070 5745 4952 5745 4952 5143 3776
-
Mdia Mensal 3538 3881 4852 4791 5425 5194 5115 5841 5437 5118 4458 2461 168333
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Fonte: Programa Nacional de Telessaude em Minas Gerais Nutel UFMG 2012
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A analise quantitativa dos dados sugere que a demanda da Ateno Bsica para o ambiente de especialistas foi representada por demandas de exame que foram respondidos com 233174eletrocargiogramas, 10482 demandas de formao por meio de webconferencias e 263144 demandas de segunda opinio formativa e as
teleconsultorias. Nos dados qualitativos destaca-se as afirmaes de que a Telessade subutilizada e observou-se no campo o esforo do pessoal do Nutel em mobilizar os municpios. Houve tambm a afirmao que a utilizao da Telessaude no Brasil esta nos mesmos parmetros da de outros pases. Na busca de reposta a essa questo foi analisado o Artigo 11 da Nota Tcnica - NT CONASS n. 43/1118, em que o Ministrio da Sade estabelece parmetros para contemplar os projetos de informatizao das UBS e implantao do Telessade Brasil Redes na Ateno Bsica . Os resultados apontam que as Equipes de Sade da Famlia que sero contempladas em cada projeto conforme definies expostas na tabela 9 abaixo:
TABELA 12 Parmetros para informatizao das UBS e implantao do Telessade Brasil Redes na Ateno Bsica Faixa
I II III IV V
Nmero mnimo de Equipes de Sade da Famlia

80 200 400 600 900
Mdia de teleconsultorias/ms
160 400 800 1.200 1.800
Fonte: Nota Tcnica - NT CONASS n. 43/11
Nesta seo sesso seguinte sero discutidos, a partir da triangulao de mtodos, os resultados das entrevistas, da observao e dos dados coletados nos documentos do Nutel/UFMG.
18
As mdias definidas acima so parmetros para a fase inicial de operao do Projeto e sero ajustadas periodicamente em funo da programao das fases, da evoluo e do desempenho geral do conjunto dos projetos.
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5.2.4Triangulao de mtodos - Resultados e discusses das entrevistas, observaes e analises de documentos. Na reviso da literatura foi possvel identificar que o discurso oficial e cientfico sobre a Telessade destaca uma modalidade informacional e comunicacional descontextualizada, linear e unidirecional. Nota-se, a partir dessa nuance, que o processo info-comunicacional prevalente na Telessade aponta para existncia de uma polarizao onde um termo sobrepe-se como passivo e outro como termo ativo da interao. Os contedos averiguados revelam que tanto os estudiosos do tema quanto as entidades, agncias, fundaes e organizaes que atuam no atendimento s demandas de melhora da sade, se aderem a esses conceitos, noes e categorias que sugerem contextos de comunicao hierrquicos e retilneos. Para essa perspectiva o ambiente de especialista considerado continente de informao a ser repassada por meio da TICs e a Ateno Bsica tida como o plo passivo e receptivo a ser qualificado. Retomando o que fora afirmado no comeo desse trabalho, no campo terico, esta colocao, apesar de consensual apresenta-se dspar, heterognea e discrepante, uma vez que se fizeram tambm presentes, nas prticas e nos estudos vigentes, outros posicionamentos que revelavam modalidades de produo compartilhada de conhecimentos dentro de uma situao em que os plos da comunicao alteravam as funes dependendo do contexto. Na pesquisa de campo a questo da conectividade se destaca como possvel fundamentadora do posicionamento exarado da literatura e dos conceitos propostos pelos tericos, entidades e instituies. As entrevistas com os tcnicos e gestores especialistas do Nutel/UFMG tambm apontam uma polarizao. Apesar do conceito de interao estar presente na conceituao de Telessade proposta pelos entrevistados, torna-se possvel abstrair noes propostas pelos entrevistados singularidades que consideram a Ateno Bsica como paradoxo do ambiente de especialista. Isso promove a polarizao e a individuao onde um dos extremos, carece de informaes e conhecimentos e o extremo oposto a disponibiliza por da tecnologia. Por outro lado as observaes sugerem que a interao decorrente dos processos informacionais e comunicacionais da Telessade no so harmnicas. As
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constantes tentativas de implicar a Ateno Bsica indicam que a demanda mesmo a propulsora de todo processo de produo do Nutel/UFMG. Por outro lado, possvel inferir que os processos informacionais e comunicacionais na Telessade apresentam-se como construo de uma pratica social disparada a partir da demanda da Ateno Bsica, demanda essa que poderia concorrer para a produo de novas formas compartilhadas de construo de conhecimentos tanto tericos quanto prticos no mbito da Telessade. Ao afirmarem que a falha na conexo ope entrave ao processo informacional e comunicional da Telessade, os respondentes deduzem que a causa da baixa participao nas videoconferncias se deve a um problema da largura de banda. Nesse sentido a tecnolgica que promove a individuao entre o informante, o informado e a informao. Perde-se com isso a dimenso dialtica do encontro e da construo compartilhada, desta forma a Ateno Bsica considerada um paradoxo e no contraponto do ambiente de especialista. Esse aparente paradoxo faz precipitar interpretaes apressadas, preciso, portanto trazer novos elementos que contextualizem a questo ai subjacente. Acaso a Ateno Bsica no esteja demandando o quanto esperado, mesmo que corram as falhas na conectividade possam justificar o recuo da demanda, a condio estaria ganhando espao e prioridade no sistema. A figura abaixo busca representar essa posio a partir do modelo de via nica e direo de sentido duplo. Figura 18
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Ao prosseguirmos podemos deduzir que a tentativa de superar esse modelo de fluxo linear, unidirecional e hierrquico, destacou a demanda da Ateno Bsica como propulsora de mudanas nos processos de construo, produo, difuso, disseminao e apropriao de informao e conhecimento na Telessade. Nesse mbito, a circunstncia info-comunicacional esta marcada pelo contexto da produo e parte do principio que no encontro social mediado por tecnologia da informao e comunicao que ocorre novas formas compartilhadas de construo de conhecimento. Na figura abaixo as setas de sentido nico e a via dupla sugerem o fluxo comunicacional propulsado pela demanda que nasce na Ateno Bsica, demanda essa carregada de possibilidades informacionais. Figura 19
Com a insero da demanda como condio de adeso do municpio Telessade e do ambiente de escuta enquanto um quarto elemento que proporciona equacionar a interao entre o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica, inicia-se um novo ciclo que poderia concorrer para a produo de novas formas compartilhadas de informao e conhecimento na Telessaude. A experincia feita a partir de uma condio epidemiolgica especifica exigiu que a Mdia Complexidade e a Ateno Bsica do SUS trabalhassem em parceria com o intuito de, se no solucionar, amenizar o problema em questo. O respondente, ao relatar essa experincia, aponta a possibilidade das novas tecnologias de informao e comunicao NTIC`s transformarem o processo de trabalho. Nota-se que a Telessade modificou o processo de trabalho na
Universidade/UFMG e conseguiu mobilizar os professores transformando a condio de
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construo, mediao e apropriao de informao e conhecimento. Quanto aos professores, ao interagirem e entenderem a realidade da sade em localidades remotas transforma e reorganizam suas praticas, tanto na perspectiva comunicacional e informacional, quanto para a construo de saber e conhecimento sobre a sade. Figura 20
As mudanas em curso na poltica de ampliao da Telessade colocam a demanda do municpio como condio para adeso ao Programa Nacional, isso propicia a responsabilizao da Ateno Bsica diante do uso da Telessade. Diante disso possvel perceber a importncia do problema trabalhado neste estudo. Ao se destacar a demanda da Ateno Bsica como propulsora dos processos informacionais e comunicacionais na telessaude, foi possvel perceber as alteraes em curso na Telessade. Finalmente, Tendo em vista os resultados alcanados e apresentados nas tabelas construdas a partir dos documentos na base do Nutel/UFMG, comparados aos parmetros estabelecidos pela Nota Tcnica - NT n. 43/11 do Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS pode-se dizer que a segunda opinio formativa e Teleconsultorias realizadas por ms, o contingente de participantes em Web Conferncias (Medicina, Enfermagem e Odontologia) e os eletrocardiogramas (ECGs) realizados mensalmente no perodo de janeiro de 2010 a setembro de 2012 superam consideravelmente as metas estabelecidas.
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6 CONCLUSO E CONSIDERAES FINAIS Neste capitulo sero apresentadas as principais concluses e consideraes finais obtidas como resultados desse trabalho investigativo. A proposta inicial deste estudo foi identificar e analisar os processos comunicacionais e informacionais na Telessade a partir das interaes, mediadas por tecnologias, entre o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica no SUS. Para tal props-se: a) partir das demandas dos profissionais da Ateno Bsica, compreender os processos informacionais no ambiente de especialistas; e b) nas mediaes entre o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica no SUS, detectar os processos comunicacionais com vistas ao acesso informao e ao conhecimento. O problema central da pesquisa foi detectar as modalidades de interaes e de organizao dos processos comunicacionais e informacionais na Telessade. Como pressuposto estabeleceu-se que a demanda da Ateno Bsica dirigida ao ambiente de especialistas mobiliza professores, pesquisadores, alunos, tcnicos e profissionais, em um processo que transforma a construo, produo, difuso, disseminao e apropriao de informao e conhecimento, o que poderia concorrer para a produo de novas formas compartilhadas de produo de conhecimentos tanto tericos quanto prticos no mbito da Telessade. As categorias analticas empregadas para o apoio terico do estudo foram: a) Formao e Caracterizao do Entrevistado; b) Concepo da Telessade; c) Experincias na Telessade e no Nutel/UFMG; d) Relao com a Ateno Bsica; e) Uso das Tecnologias; f) Preparao dos Profissionais; g) Processo de trabalho acadmico na Telessaude, no Nutel e na Universidade h) Relao entre profissionais do Nutel/UFMG e a Ateno Bsica do SUS; i) Acesso ao conhecimento e informao; e j) Processos de construo a apropriao de conhecimentos. Optou-se por uma investigao que levasse em conta a perspectiva da pesquisa de campo e da abordagem transdisciplinar uma vez que o objeto em questo envolveu os campos da Informao e Comunicao em Sade e da Tecnologia e Informtica na Sade e na Telessade. Espera-se que o trabalho tenha sido frutfero e possa contribuir, de maneira singela, para o avano terico e pratico na Telessade.
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As concluses aqui ensaiadas ancoram-se nos dados, observaes e entrevistas e, portanto deve-se considerar que a realidade do campo da pesquisa sempre mais rico e complexo que as limitaes do pesquisador e dos mtodos utilizados. Foi possvel, a partir das observaes, concluir que o Nutel/UFMG esta envolvido numa perspectiva em que a demanda da Ateno Bsica atua como propulsora dos processos que transformam a construo, produo, difuso, disseminao e apropriao de informao e conhecimento. Isso confirma os pressupostos desse trabalho e neste sentido torna-se possvel deduzir que a prtica da Ateno Bsica no contexto da demanda de Telessade no se restringe a uma posio receptora da oferta de informaes que produz qualificao ao servio. Embora as questes sobre o uso das tecnologias buscassem investigar como essa ferramenta permite, aos atores da Telessade, o acesso informao e ao conhecimento. Os respondentes ligados a rea tcnica do Nutel/UFMG declararam que essa infraestrutura tecnolgica se constitui como meios informticos capazes de propiciar a interao entre o ambiente de especialista e a Ateno Bsica do SUS, mas de maneira que essa recebe informao daquela. Teve-se o cuidado de aprofundar esse aparente paradoxo que de imediato contrape a primeira concluso anteriormente apontada. Mesmo que essa posio tenha ganhado destaque entre os respondentes especialistas da rea tcnica, os gestores e sub-coordenadores observaram que a grande contribuio da tecnolgica de informao e comunicao na Telessaude ampliar ou renovar as modalidades tradicionais de construo e mediao do conhecimento. Essas tecnologias incluem conhecimentos e habilidades que favorecem o acesso a mltiplas possibilidades de interao, mediao e expresso de sentidos, tanto pelos fluxos de informao e diversidade de discursos e recursos disponveis textuais, visuais e sonoros quanto pela flexibilidade de sua explorao. Alm disso, os especialistas do Nutel/UFMG apostam na Telessade como possibilidade de ampliao e renovao das modalidades tradicionais construo do conhecimento dentro da Universidade como um todo. Para eles as diversas modalidades comunicacionais e informacionais decorrentes da Telessade afetam no apenas os hbitos, costumes e padres de comportamento, como tambm a prpria estrutura social de distribuio de poder, essa um posicionamento tambm destacado por autores da
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informao e informtica em sade e sustentado pela Associao Brasileira de Sade Coletiva - ABRASCO. Assim sendo, as condies tecnolgicas reconhecidas como meio de trabalho da Telessade so tambm uma possibilidade de se atingir de uma s vez um numero grande de pessoas, e isso reflete no somente nas condies informacionais e tecnolgicas como tambm na dimenso poltica da Telessaude. Igualmente, na ampliao e democratizao do SUS. A partir da tentativa de se compreender os processos informacionais no ambiente de especialistas, discutiu-se sobre o modo de organizao desse ambiente para lidar com os problemas da Ateno Bsica. Detectou-se mais uma vez que a demanda da Ateno Bsica propulsora do processo de produo de informao e conhecimento. Foi possvel observar ainda, noes de interao, encontro e troca de conhecimento e informaes advindas da prtica e da concepo de Telessade proposta pelos profissionais do Nutel/UFMG. De maneira recorrente e por outro vis, tanto nas entrevistas, quanto na observao, detectou-se que demanda da Ateno Bsica do SUS, dirigida para o Nutel/UFMG, propicia mudanas nos processos de trabalho em sade, mais uma vez o pressuposto deste estudo ganha destaque e vem confirmar que os atores da Telessaude esto envolvidos em um o processo de trabalho que reconfigura a produo de conhecimento na Universidade. Os profissionais do Nutel/UFMG esto em constante processo de qualificao para lidar com as demandas dos profissionais da Ateno Bsica e essa experincia replicada para a formao de novos profissionais da sade. O programa de internato rural um dos exemplos para corroborar com essa afirmao. Ainda sobre a construo e apropriao de informao e conhecimento e a mudana das praticas sociais os profissionais do Nutel/UFMG, os respondentes da entrevista relataram sobre a importncia de se estimular a demanda da Ateno Bsica uma vez que, a grande dificuldade que se contrape ao trabalho dos especialistas a resistncia dos profissionais das unidades bsicas de sade em utilizarem a Telessade. Essa dificuldade, na perspectiva dos respondentes, amplia-se devido aos problemas ligados condio tecnolgica disponibilizadas nos municpios remotos. Por outro lado, considerando s questes levantadas no momento quantitativo, sobre baixo uso da telessaude, e os resultados alcanados pelo Nutel/UFMG, se comparados aos
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parmetros estabelecidos pela Nota Tcnica - NT CONASS n. 43/11 pode-se dizer que superam consideravelmente as metas estabelecidas. As consideraes at aqui expostas, alem de identificarem e analisarem os processos comunicacionais e informacionais na Telessade corroboram para a compreenso desses processos no ambiente de especialistas e detectar os processos comunicacionais com vistas ao acesso informao e ao conhecimento. Ao apontar que as demandas da Ateno Bsica direcionadas para o ambiente de especialistas do Nutel/UFMG contribuem tanto para o especialista quanto para os mdicos a Ateno Bsica faz-se necessrio mudar a compreenso da Telessaude e sua conceituao bsica. Isso j foi capitado pelo ambiente de especialista do Nutel/UFMG. Cabe agora to somente considerar sobre a necessidade de se contextualizar o modelo infocomunicacional da decorrente. As novas perspectivas em curso na poltica de ampliao da Telessade colocam a demanda do municpio como condio para adeso ao Programa Nacional de Telessade, isso, de acordo com os especialistas do Nutel/UFMG, propicia a responsabilizao da Ateno Bsica diante do uso da Telessade. Aps a implantao da primeira fase do Programa Nacional, as demandas dos municpios e, por conseguinte, da Ateno Bsica, foram colocadas como critrio de adeso ao Telessade geram nova perspectiva de compartilhamento de informao e conhecimento tanto do ponto de vista prtico quanto do ponto de vista poltico. Os respondentes declararam que a partir de uma experincia bem sucedida, essa nova perspectiva da Telessade coloca o ambiente de escuta como um quarto elemento do complexo info-comunicacional na Telessade. Isso revela que tanto a demanda da Ateno Bsica dirigida ao ambiente de especialistas quanto condio sanitria detectada a partir da demanda direta mdia complexidade do Sistema de Sade implicam num processo que transforma a construo, produo, difuso, disseminao e apropriao de informao e conhecimento na Telessade, no Nutel e na Universidade. Embora na representao de parte dos especialistas do Nutel/UFMG a Telessade tenha sido entendida como o uso das tecnologias de informao e comunicao para transferncia de informaes, dados e servios clnicos,
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administrativos e educacionais em sade, Foi possvel observar que os professores videoconferencistas ao interagirem e entenderem a realidade da sade em localidades remotas passa a se organizar, na perspectiva comunicacional e informacional, a partir de novas formas compartilhadas de produo de conhecimentos tanto tericos quanto prticos no mbito da Telessade. So muitas as variveis envolvidas nos processos comunicacionais e informacionais na Telessade - e isol-las mereceria mais estudos. As concluses aqui apontadas, embora estejam longe de serem definitivas, devem ser compreendidas dentro do contexto da Telessade a partir das interaes, mediadas por tecnologias, entre o ambiente de especialista e a Ateno Bsica do SUS. Finalizando ficam algumas questes que podem nortear outros projetos de investigao: Como se da interao entre o ambiente de especialista e a Ateno Bsica do SUS e como podem interagir por meio das TICs da Telessade a partir das demandas sociais impulsionadas por questes sanitrias urgentes ou cotidianas e no pelas questes de demandas dos servios de ateno primaria ou da mdia complexidade? Como os campos da informao e da comunicao podem contribuir para a pratica da Telessade ao revelar as modalidades informacionais e comunicacionais da decorrentes? E finalmente, sendo limitada e j ultrapassada a questo colocada por esse estudo, como se da os processos informacionais e comunicacionais na Telessaude a partir da interao entre a Ateno Bsica do SUS, o ambiente de especialista e o Sistema de Regulao em Sade?
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ANEXOS
ANEXO 1 Dados quantitativos sobre as demandas dos Municpios
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ANEXO 2 Cartaz do Cronograma das Videoconferncias - Nutel/UFMG 1 Semestres de 2011
Fonte: <http://www.telessaude.ufmg.br> acesso em 20 de dez de 2011.
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ANEXO 3 Cartaz do Cronograma das Videoconferncias - Nutel/UFMG 2 Semestres de 2011
Fonte: <http://www.telessaude.ufmg.br> acesso em 20 de dez de 2011.
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ANEXO 4 Roteiro das Entrevistas Semi Dirigidas 1 Da formao e caracterizao do entrevistado: os atores da Telessaude
2 Da concepo e compreenso acerca da Telessade
3 Das experincias de trabalho na telessade e no Nutel/UFMG
4 - Do uso das tecnologias e a relao com a Ateno Bsica do SUS
5 Da preparao dos profissionais do Nutel/UFMG para lidar com as demandas dos profissionais da Ateno Bsica
6 Dos processos de trabalho na Telessade, no CETES/Nutel/UFMG e na Universidade.
7 - Da relao entre profissionais do Nutel/UFMG e da Ateno Bsica do SUS: formas de comunicao e acesso informao e ao conhecimento
8 - Dos processos de construo a apropriao de conhecimentos a partir da Telessade
140
ANEXO 5 Roteiro para Observao das videoconferncias
1 A sala
2 Os Equipamentos
3 O conferencista
4 As intervenes
5 O tcnico de informtica
6 Antes da videoconferncia
7 Durante a videoconferncia
8 Depois da videoconferncia
141
ANEXO 6 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ANEXO 7
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Prezado (a) Senhor (a): Voc est sendo convidado (a) para participar da pesquisa que tem por objetivo identificar e analisar os processos comunicacionais e informacionais na telessade a partir das interaes, mediadas por tecnologias, entre o ambiente de especialistas e a Ateno Bsica no SUS. Sua participao se dar atravs de uma entrevista a ser realizada no NUTEL UFMG em data e horrio previamente agendados e no oferece riscos sua integridade. Quanto aos benefcios, voc estar contribuindo para produo de conhecimentos acerca dos processos comunicacionais e informacionais na telessade. Esclareo que sua participao totalmente voluntria, podendo voc recusar-se a participar, ou mesmo desistir a qualquer momento sem que isto acarrete qualquer nus ou prejuzo sua pessoa. Vale ressaltar que as informaes sero ut ilizadas somente para os fins desta pesquisa e sero tratadas com o mais absoluto sigilo e confidencialidade, de modo a preservar a sua identidade. Caso voc concorde em fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que est em duas vias. Uma delas sua e a outra do pesquisador responsvel. Considerando necessrio entrar em contato com os pesquisadores segue abaixo, respectivamente, e-mail, endereo e telefone.
CONSENTIMENTO DA PARTICIPAO DA PESSOA COMO SUJEITO DA PESQUISA Eu,_______________________________, RG_______________, CPF_______________, abaixo assinado, concordo em participar do estudo PROCESSOS COMUNICACIONAIS E INFORMACIONAIS NA TELESSADE: interaes entre o ambiente de especialistas e a ateno bsica no SUS, como sujeito. Fui devidamente informado (a) e esclarecido (a) pelo pesquisador (a) ELIZEU ANTONIO DE ASSIS sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possveis riscos e benefcios decorrentes de minha participao. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade Local e data __________,____ de _________ de 20 __. _____________________________ Assinatura do pesquisado Eu, ELIZEU ANTONIO DE ASSIS obtive de forma voluntria o Consentimento Livre e Esclarecido do sujeito da pesquisa ou representante legal para a participao da pesquisa.
__________________________________ Assinatura do pesquisador responsvel
Belo Horizonte, 14 de dezembro de 2012 Orientador: Prof. Dr. REGINA MARIA MARTELETO e-mail: <regina.mar@terra.com.br> Endereo: Gesto Acadmica do ICICT - Av. Brasil 4036 Manguinhos RJ CEP: 21040-361 Tel.: (21) 3882-9033/9063 Fax: (21) 3882-9199 Pesquisador Responsvel: ELIZEU ANTONIO DE ASSIS e-mail: <elizeuassis@gmail.com> Endereo do Pesquisador Responsvel: Rua Teixeira Leite 100/1105 Bairro Joo Pinheiro BH MG CEP: 30530-280 Tel.: (31) 8685-0493
142
ANEXO 7 Termo de Compromisso para Utilizao de Banco de Dados
TERMO DE COMPROMISSO PARA UTILIZAO DE BANCO DE DADOS
Ttulo do Projeto
Cadastro no CEP
PROCESSOS COMUNICACIONAIS E INFORMACIONAIS NA TELESSADE: interaes entre o ambiente de especialistas e a ateno bsica no SUS
Os pesquisadores do presente projeto se comprometem a preservar a privacidade dos sujeitos da pesquisa, cujos dados sero coletados em BASE E/OU BANCO DE DATOS DO
NUCLEO DE TELESSAUDE DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS - NUTEL UFMG.
Concordam, igualmente, que essas informaes sero utilizadas nica e exclusivamente para execuo do presente projeto. Comprometem-se, igualmente, a fazer divulgao dessas informaes coletadas somente de forma annima.
Nome dos Pesquisadores
Assinatura
ELIZEU ANTONIO DE ASSIS
Nome do Pesquisador Principal: ELIZEU ANTONIO DE ASSIS
Assinatura do Pesquisador Principal:
________________________________________________ BELO HORIZONTE, 20 DE NOVEMBRO DE 2012

Elizeu Assis

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1

ELIZEU ANTNIO DE ASSIS

Rio de Janeiro 2013

ELIZEU ANTNIO DE ASSIS

Orientadora: Prof. Dr. Regina Maria Marteleto

Rio de Janeiro 2013

ELIZEU ANTNIO DE ASSIS

Aprovado em 27 de fevereiro de 2013.

RIO DE JANEIRO 2013

Dedico este trabalho

Palavras chave: Telessade, Processos Comunicacionais, Processos Informacionais, Ateno Bsica.

Key words: Telehealth, Communicative Processes, Processes Informational, Primary Care.

CTS/HC/UFMG Centro de Telessade do Hospital das Clinicas da UFMG

LCC/CENAPAD Laboratrio de Computao Cientfica

5.3.1.2 5.1.3.3 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 6 7 9

117 122 130

2 CONTEXTUALIZAO E ABORDAGEM DO TEMA

em Portugus [Telemedicina Telessade Teleassistncia - e-sade] obtiveram-se os seguintes resultados:

Resultado da anlise preliminar com os descritores na lngua inglesa

Resultado da anlise preliminar com os descritores na lngua portuguesa

Resultado para a anlise preliminar geral

All (5022) Free Full Text (972) Review (576)

Algumas fases do desenvolvimento da Telemedicina

Escala de tempo aproximada

Tecnologias Digitais 1990 em diante Fonte: Telemedicina. Origen y Evolucin 5

Fonte: Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais

Fonte: Nutel/UFMG Ncleo de Telessade Faculdade de Medicina da UFMG 9

SOUZA C. I Seminrio Nacional de Telessade Brasil. 3 e 4 de3 junho de 2009. Braslia, DF

Fonte: Nutel/UFMG Ncleo de Telessade Faculdade de Medicina da UFMG

Os Eixos de Atuao do Nutel/UFMG so a tele-assistncia, a tele-educao e o

Segunda opinio (teleconsultoria) on-line teledermatologia

Fonte: I Seminrio Nacional de Telessade Brasil10.

SOUZA C. I Seminrio Nacional de Telessade Brasil. 3 e 4 de3 junho de 2009. Braslia, DF

Fonte: I Seminrio Nacional de Telessade Brasil.

Fonte: I Seminrio Nacional de Telessade Brasil.

Fonte: I Seminrio Nacional de Telessade Brasil.

Fonte: DIS/UNIFESP 2006*

Figura 9 Organograma da Faculdade de Medicina da UFMG

Para ampliar esse Programa de Telessade:

Quanto ampliao, efetivao e estgio atual do Programa de Telessade:

Na concepo de outro entrevistado:

Sobre a mudana nos processos de trabalho da Telessade:

Em relao s condies tcnicas e tecnolgicas necessrias para participar das teleconsultorias:

Quanto s demandas da Ateno Bsica:

Ainda sobre a questo da demanda e da interao com a Ateno Bsica do SUS:

Quanto escolha dos temas:

Consideraes do entrevistado A sobre o tema:

Consideraes do entrevistado B sobre o tema:

Consideraes do entrevistado C sobre o tema:

TABELA 3 Caracterizao do Entrevistado Ambiente de Especialista Nutel/UFMG, 2013

Sade Pblica e Residncia Mdica Odontologia Cardiologia e Ecocardiogrfica Residncia Mdica

Cincias da Informao Sade Pblica ENSPFIOCRUZ. Cincias da Sade e Medicina

Educao Mestrado em Medicina Tropical

Fonte: Entrevistas Nutel/UFMG, 2013.

Em relao s experincias na Telessade o entrevistado 2 declara que:

Quanto s funes que desempenha na Telessade revela que:

Em relao s experincias com as videoconferncias realizadas no Nutel/UFMG:

Sobre as teleconsultorias afirma:

Quanto composio da equipe de trabalho para implantao e implementao da Telessade considera:

Sobre as funes desempenhadas no Nutel/UFMG descreve:

Sobre o contato com os municpios e os projetos na Telessade:

Da experincia do processo de trabalho na prefeitura de Belo Horizonte argumenta que:

Sobre a experincia com produo de informao e conhecimento:

Quanto s funes desempenhadas no Nutel relata: