Anda di halaman 1dari 11

REKAM MEDIK NO. DOKUMEN Tanggal Terbit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL NO.

REVISI 0/0 HALAMAN

1/2 Ditetapkan Direktur RS Ari Canti

Pengertian

Dr. I Wayan Aryawan, MM Rekam medik ada a! "uatu ke#iatan yan# $erurutan men#enai d%kument medik pa"ien yan# menyan#kut antara ain identita" pa"ien, riwayat penyakit, per&a anan penyakit, pemerik"aan 'i"ik, pemerik"aan penun&an#, dia#n%"e, terapi dan "e$a#ainya. (. Te"edianya )atatan medi" pa"ien "e)ara en#kap *. Ter"impannya rekam medi" "e)ara $aik, $enar dan aman. (. Rekam medik "e$a#ai d%kumen pentin# pa"ien, !aru" teri"i en#kap dan $enar. *. Rekam medik merupakan $a#ian yan# tidak terpi"a!kan dari pe ayanan medi", % e! karenanya "etiap pa"ien wa&i$ memi iki Rekam Medik. +. Rekam medik $eri"i data keadaan pa"ien yan# !aru" di&a#a kera!a"iaan dan keamanannya. (. Pa"ien yan# akan mendapatkan pemerik"aan dan tindakan medi" !aru" di$uatkan rekam mediknya dan "etiap pa"ien mendapatkan kartu $er%$at yan# men)antumkan n% RM. *. Rekam medik di$uat di$a#ian penda'taran kemudian di$awa petu#a" ketempat pe ayanan pa"ien. +. Data umum "eperti identita", "tatu" ke uar#a dan ainnya dii"i % e! petu#a" di$a#ian penda'taran "e)ara en#kap, &e a" dan $enar. ,. Data tentan# penyakit dii"i % e! d%kter yan# memerik"a atau merawat pa"ien, "e)ara en#kap, $enar dan $erke"inam$un#an.

T ! an

Kebi!a"an

Pr#$e% r

REKAM MEDIK NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Pr#$e% r

0/0 2/2 -. Data keperawatan, a$%raturiun dan R%nt#en dii"i % e! perawat yan# menan#ani pa"ien, "e)ara en#kap, $enar dan $erke"inam$un#an. .. Re"ume penyakit dii"i % e! d%kter yan# merawat pa"ien pa in# am$at * / *, &am "ete a! pa"ien pu an#. 0. Rekam medik di"impan "e)ara $aik, $enar dan aman % e! petu#a" rekam medik. (. *. +. ,. -. Unit. Rawat Inap Unit. Rawat 1a an Unit 2awat Darurat Unit. Rekam Medik SM34SM3 terkait

Unit Ter"ait

&ORMULIR KETERAN'AN PEN(E)A) KEMATIAN *&KPK+ NO. DOKUMEN NO. REVISI 0/0 Tanggal Terbit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL HALAMAN 1/2 Ditetapkan Direktur RS Ari Canti

Pengertian

Dr. I Wayan Aryawan, MM 35P5 ada a! '%rmu ir keteran#an penye$a$ kematian yan# di#unakan % e! RS Ari Canti untuk men)atat dan me ap%rkan ke&adian kematian dan penye$a$ kematian menurut International Classification of Disease-10 (ICD-10). (. Te"edianya )atatan medi" pa"ien tentan# penye$a$ kematian "e)ara $enar Untuk Standari"a"i pen#e %mp%kan dan pen#k%dean da am "i"tem pen)atatan dan pe ap%ran. 3%rmu ir 5eteran#an Penye$a$ 5ematian "e$a#ai d%kumen pentin# !aru" teri"i en#kap dan $enar. 35P5 dii"i % e! d%kter yan# merawat atau d%kter &a#a yan# menan#ani pa"ien ter"e$ut "epen#eta!uan d%kter yan# merawat 35P5 !aru" di&a#a kera!a"iaan dan keamanannya.

T ! an *. (. Kebi!a"an *. +. (.

Pr#$e% r

Apa$i a ada pa"ien menin##a maka perawat men#am$i '%rm 35P5 di U2D. *. D%kter men#i"i '%rm 35P5 untuk em$ar pertama yan# $erwarna puti! 6 a. Apa$i a Deat! On Arri7a 8DOA9 maka dii"i "ampai 5eteran#an k!u"u" ka"u" kematian di Ruma! atau ainnya 8DOA9 $. Apa$i a karena penyakit:#an##uan maka '%rmu ir dii"i en#kap "ampai pada penye$a$ kematian ). Lem$ar pertama di"era!kan kepada ke uar#a pa"ien "e"uai den#an urutan kekera$atanya +. Untuk em$ar kedua ada a! )%pyan em$ar pertama dan men&adi ar"ip rekam medi".

&ORMULIR KETERAN'AN PEN(E)A) KEMATIAN*&KPK+ NO. DOKUMEN ,. NO. REVISI HALAMAN

Pr#$e% r -.

..

0.

0/0 2/2 Untuk em$ar keti#a "ampai keempat maka dii"i penye$a$ kematian $erda"arkan ICD4(;, dimana untuk kematian Umur 0 !ari ditu i" "e$a#ai $erikut 6 a. Penye$a$ Lan#"un# ada a! penyakit yan# "e)ara an#"un# menye$a$kan kematian. $. Penye$a$ Antara ada a! penyakit yan# menye$a$kan atau men#aki$atkan ter&adinya penyakit yan# di"e$utkan pada ,a. ). Penye$a$ Da"ar ada a! penyakit yan# merupakan awa dimu ainya per&a anan penyakit menu&u kematian atau keadaan ke)e akaan:kekera"an yan# menye$a$kan )edera dan $erak!ir kematian d. C%nt%! 6 Penye$a$ kematian an#"un# ada a! )edera kepa a, penye$a$ antara ada a! 'raktur 'emur , "edan# penye$a$ kematian da"ar ada a! ke)e akaan a u inta". Untuk 5ematian umur ;4. !ari,terma"uk a!ir mati dan kematian &anin umur ** min##u maka penye$a$ kematiannya dii"i "e$a#ai $erikut 6 Penye$a$ Utama <ayi, Penye$a$ Lain <ayi, Penye$a$ Utama I$u, Penye$a$ Lain I$u. =an# tidak $i"a di&adikan "e$a#ai Penye$a$ Da"ar 5ematian ada a!6 >iperten"i "a&a, >ip%ten"i, 2a#a Or#an ?ita , >enti Or#an ?ita , Seni ita", Ater%"k er%"i", Dia$ete" Me itu" "a&a, A"'ik"ia, <<LR, Cedera "a&a. Sete a! "e e"ai dii"i maka "emua '%rm 35P5 ter"e$ut dima"ukan keda am )atatan medi" pa"ien SM34SM3 Unit Rawat Inap Unit Rekam Medik Unit 2awat Darurat

Unit Ter"ait

(. *. +. ,.

PEN'ISIAN RESUME MEDIS PASIEN IKS NO. DOKUMEN NO. REVISI 0/0 Tanggal Terbit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL &ebr ari 2011 Dr. I Wayan Aryawan, MM Pen#i"ian Re"ume Medi" pa"ien I5S ada a! "uatu pen#i"ian '%rm re"ume medi" yan# diper ukan % e! pi!ak a"uran"i:in"tan"i pada pa"ien4pa"ien ker&a "ama. (. Teri"inya re"ume medi" yan# diper ukan pa"ien pa"ien I5S *. Ter"e en##aranya pem$ayaran:k aim pa"ien den#an an)ar. (. Kebi!a"an *. (. Re"ume medi" dii"i % e! d%kter yan# merawat. Apa$i a d%kter yan# merawat tidak $erke"empatan men#i"i re"ume medi", maka $i"a di impa!kan ke "ta' d%kter di RS Ari Canti. Pa"ien I5S yan# memer ukan re"ume medi" awa atau re"ume medi" ak!ir, apa$i a ma"i! rawat inap di"ampaikan % e! perawat kepada d%kter yan# merawat. Apa$i a d%kter yan# merawat tidak $erke"empatan men#i"i re"ume medi" ter"e$ut "edan#kan re"ume medi" !aru" "e#era dikirim, maka perawat mem$awa '%rm re"ume medi" $e"erta e"nya ke "ta' d%kter RS Ari Canti untuk dii"i. Apa$i a re"ume medi" "uda! teri"i maka perawat men#!u$un#i $a#ian I5S untuk $i"a "e#era men#am$i dan men#irimkan ke a"uran"i:in"tan"i HALAMAN ,

Ditetapkan Direktur RS Ari Canti

Pengertian T ! an

*. Pr#$e% r +.

terkait .

PEN'ISIAN RESUME MEDIS PASIEN IKS NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Pr#$e% r

0/0 2/2 ,. Apa$i a pa"ien "uda! pu an# maka '%rm re"ume medi" dan e" di"iapkan untuk dii"i % e! "ta' d%kter RS Ari Canti -. Sete a! re"ume medi" teri"i diam$i % e! $a#ian I5S:RM. .. Pen#i"ian re"ume medi" yan# "uda! di akukan, di)ek kem$a i % e! $a#ian I5S "e$e um dikirim ke a"uran"i:in"tan"i terkait untuk keper uan k aim $iaya pa"ien

Unit Ter"ait

(. Unit Rekam Medik *. 5eperawatan +. Sta' D%kter

PEN'ISIAN KELEN'KAPAN )ERKAS MEDIS/-ATATAN MEDIS NO. DOKUMEN Tanggal Terbit STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL 1. / li 2010 Dr. I Wayan Aryawan, MM Pen#i"ian 5e en#kapan <erka" Medi":Catatan Medi" ada a! "uatu pen#i"ian )atatan medi" pada e" pa"ien % e! d%kter yan# merawat untuk ke en#kapan $erka" medi" pa"ien yan# perna! dirawat di RS Ari Canti (. Teri"inya )atatan medi" "e)ara en#kap dari "etiap pa"ien yan# dirawat *. Ter"e en##aranya "i"tem pen)atatan dan pen#ar"ipan $erka" rekam medi" yan# $aik dan en#kap. (. Kebi!a"an Catatan medi" dari e" pa"ien dii"i % e! d%kter yan# merawat. *. Apa$i a d%kter yan# merawat tidak $erke"empatan men#i"i )atatan medi" e" pa"ien, maka $i"a di impa!kan ke "ta' d%kter ruan#an di RS Ari Canti (. Perawat memerik"a ke en#kapan )atatan medi" di e" yan# !aru" dii"i % e! d%kter yan# merawat dari pa"ien4pa"ien yan# dirawat di RS Ari Canti Apa$i a ada )atatan medi" yan# tidak dii"i % e! d%kter yan# merawat dan pa"iennya ma"i! rawat inap maka perawat menyampaikan kepada d%kter pada "aat 7i"ite untuk me en#kapi )atatan medi"nya. *. Apa$i a d%kter yan# merawat tidak $erke"empatan men#i"i )atatan medi" ter"e$ut "edan#kan pa"ien yan# dirawat "uda! pu an# , maka pada &am ker&a NO. REVISI 0/0 HALAMAN 1/2

Ditetapkan Direktur RS Ari Canti

Pengertian

T ! an

Pr#$e% r

perawat mem$awa e" ter"e$ut ke "ta' ruan#an RS Ari Canti .

d%kter

PEN'ISIAN KELEN'KAPAN )ERKAS MEDIS/-ATATAN MEDIS NO. DOKUMEN NO. REVISI 0/0 HALAMAN 2/2

Pr#$e% r

(. Apa$i a Catatan medi" e" pa"ien ter"e$ut !aru" dii"i dan di en#kapi "e#era di uar &am ker&a, maka pen#i"ian ke en#kapan )atatan medi" di akukan % e! d%kter &a#a. *. Perawat "e#era men#em$a ikan ke <a#ian Rekam Medi" e"4 e" pa"ien yan# "uda! en#kap. +. 5e en#kapan e" pa"ien di)ek kem$a i % e! $a#ian Rekam Medi" "e$e um di akukan pen#ar"ipan. (. *. +. Unit Rekam Medik 5eperawatan Sta' D%kter U2D

Unit Ter"ait

Me layani d e nganCant i

J L . R AYA MAS U BU D - GI AN YAR BAL I TEL P/ FAX : 0 3 6 1 - 9 7 4 5 7 3 E- MAI L : ' ( $ 0 ) ' * % $ 0 + , # - $ % ' . 12 ' + , , . ) , / ! " # $ % ! : & & &. ' ( $ ) ' * % $ + , # - $ % ' . . ) , /

NOTULEN RAPAT PEM)UATAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PEN'ISIAN KELEN'KAPAN )ERKAS MEDIS/ -ATATAN MEDIS RUMAH SAKIT ARI -ANTI >ari : Tan##a 1am Tempat Pe"erta Rapat 6 6 6 Au a 5ERTI=ASA RS ARI CANTI 6 (.5etua Panitia Rekam Medi" *. Direk"i +. Para d%kter Spe"ia i" ,. 5a. Unit Rawat Inap URAIAN

PEM<A>AS

Dr.5adek N#ura! >ariawan,Sp PD 85etuaPanitia Rekam Medi"9

Panitia Rekam Medi" mem$uka rapat Panitia Rekam Medi" men#utarakan $a!wa "e ama ini $anyak pa"ien pu an# den#an $erka" rekam medi" tidak teri"i en#kap, untuk itu m%!%n ma"ukan dari teman4teman pe ak"ana.

Ni Ny%man Widiari 85a.Rawat Inap9

a. Se ama ini kita "uda! "erin# menyampaikan kepada d%kter yan# merawat pa"ien a#ar me en#kapi )atatan medi" yan# meman# !aru" dii"i % e! d%kter, tetapi karena ke"i$ukan dan ter$uru4$uru "erin#ka i !a ter"e$ut tidak $i"a diker&akan, "e!in##a kita "erin# minta $antuan d%kter &a#a ruan#an untuk men#i"i dan me en#kapinya $. Tidak menutup kemun#kinan &u#a teman teman perawat upa atau ke ewatan untuk menyampaikan ke d%kternya "e!in##a "erin# pa"ien "uda! pu an# dan ada )atatan medi" yan# !aru" dii"i d%kter men&adi tidak teri"i

Dr 5adek Putri8d%kter ruan#an9

Se$enarnya teman4teman d%kter ruan#an tidak $erke$eratan untuk men#i"i )atatan medi" yan# kuran# en#kap, perma"a a!annya apa$i a pa"ien a#i $anyak dan !aru" diper$antukan ke U2D , itu akan men&adi kenda a, karena !aru" menin##a kan tu#a" p%k%k.

Dr.Putu Triya"a Sp.A

<i a d%kter DP1P tidak mem$uat re"ume medi" maka pen#i"iannya di impa!kan ke d%kter ruan#an den#an pem$a#ian &a"a. Pen#i"ian re"ume medi" $i a me e$i!i waktu * / *, &am tetap !aru" dikem$a ikan ke rekam medi" den#an )atatan "aat pa"ien k%ntr% d%kter DP1P wa&i$ men#i"i re"ume medi". <i a DP1P tidak mem$uat re"ume medi" maka !aru" di"ikapi den#an te#a" den#an pem$erian "ank"i $erupa pena!anan &a"a medi" "e$e"ar -; @

Dr.San# Ny%man Suryana Sp.<

Dr .I2N Weda#ama Sp.O2

Dr. 5adek N#ura! >ariawan Sp.PD 85etua Panitia Rekam Medi"9

Dari pem$i)araan yan# "uda! di akukan maka dapat di"impu kan 6 (. D%kter DP1P wa&i$ men#i"i re"ume medi" da am waktu */*, &am. *. Perawat ruan#an yan# $ertu#a" wa&i$ men#in#atkan d%kter untuk me en#kapi )atatan medi" pa"ien "ete a! pa"ien dinyatakan pu an#. +. Apa$i a d%kter DP1P tdk mem$uat re"ume medi" "e"uai ketetapan akan dikenakan "ank"i $erupa pena!anan &a"a medi" "e$e"ar -;@.

NOTULEN

8 Dr. Ni Made Ariani 9