Los Trastornos de Personalidad

TLP - Documentos: Vicente Rubio Larrosa 01
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D. Vicente RUBIO LARROSA Presidente de la Sociedad Espaola para el Estudio de los Trastornos de la Personalidad
Los trastornos de personalidad. Sus tipos.

Introduccin En los ltimos aos los trastornos de la personalidad estn conociendo un auge importante, pasando de complicadas y poco practicas teoras a una actual y manifiesta presencia en congresos y reuniones cientficas dentro de una perspectiva mas clnica y operativa. El desarrollo de instrumentos diagnsticos, el aumento de la investigacin y un mejor y ms claro abordaje teraputico hacen que nos enfrentemos en la actualidad ante un terico pero evidente aumento de estos cuadros psicopatologicos que todava estn inmersos en la indefinicion y por consiguiente en la confusin. El propio concepto personalidad que proviene del griego mascara es confuso, as en el lenguaje coloquial utilizamos errnea e indistintamente los conceptos de carcter, temperamento y personalidad. Dice Allport (1977) que "personalidad es una de las palabras ms abstractas de la lengua y como toda palabra abstracta que sufre un uso excesivo, la extensin de uso es muy amplia y su comprensin muy pobre. Casi ninguna palabra tiene un uso ms verstil que personalidad". Entre las muchas definiciones del concepto de personalidad que han dado las diferentes escuelas psicolgicas podamos elegir la del mismo Allport, que la define como "la organizacin dinmica en el interior del individuo de los sistemas psicofisicos que determinan su conducta y sus pensamientos caractersticos". Si seguimos a Rey Ardid(1974), " Personalidad es el fondo estructural y dinmico, perenne y propio de cada individuo en el que intervienen como componentes principales, la constitucin somtica, los instintos y las tendencias, la afectividad, la voluntad, la inteligencia, la escala de valores y tambin, de modo indirecto pero evidente, todo aquello que rodea al hombre, es decir, su perimundo". En sntesis podemos decir que es la conjuncin de todas nuestras caractersticas Psicolgicas moduladas por nuestro entorno social y condicionadas por nuestra biologa y que conforman nuestra forma de ser, son el conjunto de rasgos emocionales y conductuales que caracterizan a una persona en su vida diaria. Cuando este conjunto de rasgos supone una variante que va mas all de lo habitual en la mayora de las personas y son inflexibles y desadaptativos podemos hablar de un trastorno de la personalidad. El Manual diagnostico y estadstico de los trastornos mentales en su cuarta edicin (DSM IV) define los trastornos de la personalidad como patrones permanentes de experiencia subjetiva y de comportamiento que se apartan de las expectativas de la cultura del sujeto, tienen su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, son estable a lo largo del tiempo y comportan malestar o perjuicios. Historia Los primeros escritos que podramos relacionar con algo semejante a lo que hoy denominamos trastornos de la personalidad lo encontramos ya en el siglo V a. de C. con los humores de Hipocrates y que clasificaba en Bilis amarilla, bilis negra, sangre y flema.y que a su vez correspondan a una serie de caracteres segn predominaran unos u otros humores. La filosofa de Platon y Aristteles tambin dedican paginas a explicar el comportamiento humano y es Teofrasto (siglo III a. de C.)quienes de forma mas clnica escribe sobre las alteraciones de las personas segn su forma de ser. Hay que dar un largo salto histrico para encontrarnos en el siglo XVIII con Gall y su Frenologa donde dice que segn las variaciones de nuestro crneo tendremos un determinado comportamiento. Pinel (1801) ya denomina a estas conductas alteradas como mana sin delirio y posteriormente es Pritchard(1837) quien con el concepto de insania moral es el primero en dar una connotacin moral a estos cuadros dejando una influencia que todava perdura en nuestro quehacer clnico. Koch (1881)habla de inferioridades psicopticas, influenciado por las teoras constitucionalistas de la poca, no resistindome a reproducir la que me parece la definicin ms descriptiva de lo que puede ser un trastorno de la
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personalidad. Las almas impresionables, los sentimientos lacrimosos, los soadores y fantsticos, los huraos, los apocados, los escrupulosos morales, los delicados y susceptibles, los caprichosos, los exaltados, los excntricos, los justicieros, los reformadores del Estado y del mundo, los tercos y los porfiados, los orgullosos, los indiscretos, los burlones, los vanidosos y presumidos, los trotacalles y los noveleros, los coleccionistas, los inventores, los genios fracasados y los no fracasados. Kraepelin en 1907 describe cuatro tipos de personalidades anmalas o morbosas. Bleuler en 1924 en su tratado de psiquiatra es el primero en utilizar el concepto de psicopata atribuyendo un defecto moral congnito o adquirido a una serie de trastornos mentales que abarcan desde el retraso mental a sujetos antisociales. La Escuela Psicoanaltica con Freud a la cabeza da un impulso importante en la interpretacin de los trastornos de la personalidad desde una perspectiva pansexualista, Posteriormente es Frank Alexander quien describe el carcter neurtico. Dentro de las teoras psicoanalticas pero contestando los dogmas freudianos, no podemos olvidar a Jung, Reich y Adler, as como los seguidores de este ultimo como Karen Horney y Harry Stack Sullivan sin dejar de citar a Erich Fromm este desde una perspectiva ms sociologista. Otros autores destacados son el ya citado Allport, Bowlby, y el escandinavo Sjobring, siendo Kurt Schneider (1934) el mas destacado de los autores contemporneos desde una perspectiva histrica con su importante obra Las personalidades psicopticas que todava seguimos redescubriendo en la actualidad. En la actualidad y con total vigencia hay destacados autores que por citarlos a lo largo de este capitulo en diferentes ocasiones nicamente en este apartado histrico nos limitamos a researlos as pues es imprescindible la cita de Eysenck, Millon, Kernberg, Siever, Cloninger, Beck, Freeman , etc. Clasificacin Los intentos por establecer una clasificacin chocan con un gran numero de dificultades, como la misma definicin de personalidad normal o la gran cantidad de trastornos descritos, que llegan a 810 trastornos diferentes segn Fournier. La poca validez practica de las mltiples teoras sobre la personalidad, la egosintonia del paciente (el sujeto ve como normal su manera de ser), la dispersa vala de los instrumentos diagnsticos y la gran comorbilidad entre unos y otros trastornos de la personalidad, as como la tambin importante comorbilidad de estos con otros trastornos psiquitricos y con situaciones adaptativas y reactivas que dificultan aun ms esta tarea, no siendo desdeable la influencia de algunos autores que niegan la existencia clnica de estos trastornos. De cualquier forma, en el campo de la Psicologa el mtodo mas utilizado ha sido la clasificacin dimensional de la personalidad, habindose estudiado mltiples modelos como los de Eysenck y Millon o los que miden cuestionarios factoriales como el 16PF o las dimensiones clnicas que mide el MMPI. En el seno de la Psiquiatra, el mtodo de clasificacin mas generalizado en los ltimos aos ha sido un modelo categorial basado en conjuntos de criterios especficos y explcitos. Dentro de estas clasificaciones se encuentran los actuales DSM IV y CIE 10 a las que se pueden hacer mltiples criticas ya que pueden generar confusin, son pobres respecto a la descripcin psicopatologica de los cuadros, pero es innegable que han servido para tener un lenguaje comn y ser la base de partida para un desarrollo en la investigacin de los trastornos de la personalidad. Sin que sean en sentido estricto clasificaciones tambin pueden servir como tales los diferentes modelos que plantean Kernberg, Gray y Cloninger. Etiopatogenia Dentro de las causas que generan los trastornos de la personalidad se imbrican una serie de factores y variables biopsicosociales que se pueden agrupar en distintos apartados segn las diferentes teoras y estudios realizados, si bien es evidente que no hay una nica interpretacin para justificar o explicar el origen o la causa de un determinado trastorno de personalidad en un paciente concreto y que es la suma de las mltiples variables (mas de 2.000 segn algunos autores) la que determina la patoplastia concreta de ese cuadro en esa persona. Factores Genticos: Segun los datos daneses de adopcin, se vio que los padres adoptivos de nios que desarrollan posteriormente trastornos de la personalidad tenan un 7% de psicopata, porcentaje similar al de la poblacin general, mientras que un 14% de los padres biolgicos de dichos nios tenan trastornos de la personalidad. Otra evidencia de la importancia de los factores genticos son las investigaciones realizadas con 15.000 pares de
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gemelos norteamericanos. Entre los gemelos univitelinos, la concordancia para los trastornos de la personalidad fue varias veces mas elevada que entre los bivitelinos. Ademas, segn uno de los estudios, los gemelos univitelinos criados por separado eran muy parecidos a los gemelos univitelinos criados juntos. Las similitudes se encontraban en mltiples medidas de personalidad y temperamento, intereses en el tiempo libre y en los trabajos, as como, actitudes sociales. Factores Biolgicos: Quiz sea este el apartado que ms se esta investigando en la actualidad arrebatando la tradicional preponderancia que hasta ahora tenan los factores psicolgicos en la gnesis de los trastornos de la personalidad, si bien no existen todava conclusiones definitivas. Son conocidas las alteraciones electroencefalograficas que aparecen en muchos pacientes con trastorno de la personalidad y que fundamentalmente se basan en ondas lentas en zonas frontales y posteriores. Los estudios con datos sobre la lenta maduracin cortical y las imgenes celbrales de dilatacin ventricular abundan en el tema. El estudio de la funcin de los neurotrasmisores es el que mayor desarrollo esta teniendo en nuestros idas, la eficacia de algunos frmacos unido a las investigaciones de Gray, Siever y Coccaro, entre otros, hace que esta lnea de investigacin sea altamente prometedora. Siguiendo un reciente trabajo de J.L. Carrasco en el que expone una serie de indicadores biolgicos que permiten agrupar los rasgos de personalidad en distintos grupos y su consecuente correlato clnico. As pues el dficit de actividad dopaminergica frontal seria el indicador biolgico del rasgo cognitivo de la personalidad siendo su afectacin clnica los trastornos esquizoide, esquizotipico, limite y antisocial. La disminucin del arousal (activacin cerebral), la disminucin MAO plaquetaria y las alteraciones de los metabolitos de la noradrenalina daran un indicador biolgico del rasgo exploratorio de la personalidad, siendo su correlato clnico los trastornos limite, histrionico, antisocial y el trastorno por hiperactividad y dficit de atencin que como ya sabemos es frecuente encontrarlo en la infancia de muchos sujetos que posteriormente padecen un trastorno de la personalidad. El indicador biolgico del rasgo afectivo de la personalidad vendra dado por la hiperactividad colinergica, la hiperactividad noradrenergica y la hipoactividad serotoninergica siendo su afectacin clnica los trastornos histrinico y limite de la personalidad. En lo que respecta al rasgo impulsivo de la personalidad se debera a una hipoactividad serotoninergica, a alteraciones epileptiformes y a una hiperactividad dopaminergica subcortical, siendo la afectacin clnica los trastornos limite, histrinico y antisocial de la personalidad e incluira el trastorno explosivo intermitente y otros trastornos del control de impulsos, que tan frecuentemente aparecen conviviendo con las alteraciones de la personalidad. Por ultimo el indicador biolgico del rasgo ansioso de la personalidad seria la hiperactividad del receptor serotoninergico postsinaptico presentndose en los trastornos ansiosos de la personalidad como son el de evitacion, el de dependencia y el obsesivo-compulsivo. Factores Psicolgicos: Se podran explicar desde la perspectiva del aprendizaje al modelado conductual que sobre el nio ejerceran modelos que ocasionaran trastornos de la personalidad. Desde una visin cognitivista y la influencia en nuestra personalidad de las denominadas cogniciones, el procesamiento de la informacin los esquemas y las reglas personales, los procesos interpersonales, etc. Desde la teora psicoanaltica el estudio de los llamados mecanismos de defensa que son los procesos mentales inconscientes que el yo utiliza para resolver sus conflictos y que habitualmente son la fantasa, la disociacin, la negacin, el aislamiento, la proyeccin, la escisin, la agresin pasiva, el acting out, y la identificacin proyectiva. Factores Socioambientales: Son muchos los estudios que hablan de la importancia del ambiente en estos sujetos. sin embargo, Vaillant encontr poca correlacin entre un medio socioambiental malo y el uso de mecanismos de defensa inmaduros y el presentar un trastorno de la personalidad en la etapa adulta. Ultimamente el autor canadiense Joel Paris esta recuperando las teoras ambientalistas y la influencia de factores como la educacin, los modelos parentales, el ambiente familiar y las pequeas y/o grandes influencias que tiene el entorno que nos rodea.
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La comorbilidad que presentan los trastornos de la personalidad con el consumo de drogas y las conductas adictivas es un tema que esta cobrando gran importancia y que trataremos mas adelante. Tipos de trastorno: A continuacin describiremos los diferentes tipos de trastornos de la personalidad, si bien no vamos a seguir estrictamente ninguna de las dos clasificaciones al uso, haciendo una sntesis de ambas e incluyendo otros trastornos que no estn reflejados en ellas. Trastorno Esquizoide de la Personalidad: Consiste en una pauta generalizada de indiferencia a las relaciones sociales y una afectividad muy limitada. Son sujetos que no desean ni disfrutan con las relaciones intimas, solitarios, que casi nunca experimentan emociones fuertes, como ira o alegra.
Epidemiologa: La prevalencia del trastorno esquizoide no esta claramente establecida, pero puede afectar a un 7,5 % de la poblacin general. Algunos estudios indican un cociente hombre-mujer de 2 a 1. Manifestaciones clnicas: Dan la impresin de ser personas fras y distantes, presentan una gran incapacidad para sentir placer, frialdad emocional, respuesta pobre a los elogios, poco inters por las relaciones sexuales, ausencia de relaciones personales intimas, tienen tendencia a desempear trabajos solitarios o nocturnos para tratar con un menor numero de personas, todas sus actividades se caracterizan por que no requieren implicacin personal destacando en actividades de investigacin, son solitarios, no presentan conductas agresivas que suplantan mediante fantasas de omnipotencia o resignacin. Diagnostico diferencial: Se diferencian de los pacientes esquizofrnicos en la ausencia de antecedentes y en que no tienen alteraciones del pensamiento ni de la sensopercepcion, el trastorno paranoide muestra mas implicacin social y los sujetos con un trastorno por evitaron a diferencia de los esquizoides desean el contacto social. Curso y pronostico: Suele iniciarse en las primeras pocas de la infancia, es de larga duracin ya que es un patrn de conducta que permanece toda la vida. Se desconoce cual es la proporcin de pacientes que evoluciona hacia la esquizofrenia si bien parece que para que esto ocurra se tiene que dar factores biolgicos de cierta predisposicin. Tratamiento: Psicoterapia.- Dada la gran capacidad de introspeccin de estos pacientes, aunque se muestran distantes suelen tener una buena respuesta, llegando a desarrollar una buena relacin de confianza con el terapeuta. Pueden implicarse en terapias grupales, aunque permanezcan en silencio, mejorando el contacto social. Farmacoterapia.- Dosis bajas de antipsicoticos atpicos, antidepresivos y psicoestimulantes se han mostrado efectivas en algunos casos. Trastorno Paranoide de la Personalidad: La sintomatologia esencial consiste en una tendencia generalizada e injustificada a interpretar las acciones de los dems como agresivas o amenazantes para l.
Epidemiologa: La prevalencia en la poblacin general oscila, segn los diferentes estudios entre el 0,5% y el 2,5%. Estos pacientes raramente buscan tratamiento por si mismos y cuando son enviados a consulta por su cnyuge o por su jefe en el trabajo pueden serenarse y simular como personas que no experimentan malestar alguno, dato este por lo que se estima que este trastorno es ms abundante de lo que parece. Los familiares de pacientes esquizofrnicos muestran una mayor incidencia de trastorno paranoide de la personalidad. Se ha comprobado una mayor incidencia en grupos minoritarios, sujetos pertenecientes a sectas, inmigrantes y sordos. Manifestaciones clnicas.- Estas personas son sujetas que se creen explotados por los dems, son desconfiados, patolgicamente celosos, reaccionan a menudo de forma agresiva. Afectivamente son individuos fros, egocntricos y rgidos, No tiene mucho deterioro social ya que suelen guardar para s sus ideas, solo en casos graves se ven afectadas las relaciones de tipo social. Tienen una cierta incapacidad para perdonar los agravios o perjuicios, presentan un sentido combativo y tenaz de los propios derechos al margen de la realidad, hay una predisposicin a sentirse excesivamente importantes con una actitud autorreferencial constante, sienten preocupacin por conspiraciones sin fundamento, son querulantes, rencorosos, reticentes a confiar en los dems por temor injustificado a que la informacin que compartan vaya a ser utilizada en su contra, se enorgullecen de ser racionales y objetivos, lo cual no es cierto. Se muestran muy impresionados por el poder y el rango social y expresan desdn por
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aquellas personas que consideran dbiles, enfermas o con defectos. En situaciones cotidianas pueden parecer muy competentes pero habitualmente generan conflictos a los dems. Diagnostico diferencial.- El trastorno paranoide se diferencia habitualmente del trastorno delirante por la ausencia de ideas delirantes concretas, no sufren alucinaciones ni trastornos formales del pensamiento como los esquizofrnicos paranoides. Se distingue del trastorno limite de la personalidad en que rara vez es capaz de implicarse en relaciones apasionadas con otras personas. Curso y pronostico.- Lo ms frecuente es que el trastorno perdure a lo largo de la vida del sujeto, siendo en algunas ocasiones un preludio de cuadros esquizofrnicos. En situaciones de estrs la sintomatologia se exacerba. En general su vida se caracteriza por problemas de convivencia y de dificultad de trabajo en equipo protagonizando frecuentemente problemas laborales y de pareja. Tratamiento.- Psicoterapia. Es el tratamiento de eleccin, si bien hay que manifestar la gran dificultad que tienen estos pacientes para tomar conciencia de que su forma de comportarse esta alterada ya que interpretara que las sugerencias que los que le rodean para que inicie un tratamiento entran dentro de un complot en su contra. As pues estar permanentemente en una postura defensiva. No es conveniente realizar muchas interpretaciones ya que aumentara la susceptibilidad, su carcter rgido le impedir comprender y asumir muchos de los consejos que se le ofrezcan. Muchos no toleran el carcter agresivo de la terapia de conducta que se utiliza para el entrenamiento en habilidades sociales. Farmacoterapia.- Ser til para tratar la agitacin y la ansiedad as como las situaciones casi delirantes que tendr el paciente por lo que se recomiendan benzodiacepinas y dosis bajas de neurolepticos atpicos. Hay estudios que demuestran la eficacia de la pimocida para reducir la ideacin paranoide. Trastorno esquizotipico de la Personalidad. Este trastorno solo figura en la clasificacin DSM ya que en la CIE 10 aparece dentro de los trastornos esquizofrnicos. Estos sujetos son personas marcadamente raras y extravagantes, incluso para los profanos y su vida diaria se caracteriza por tener pensamiento mgico, ideas peculiares, y desrealizacion.
Epidemiologa.- Aparece en un 3% de la poblacin y se aprecia un mayor numero de casos entre los familiares de pacientes esquizofrnicos y una mayor incidencia entre los gemelos monocigticos que entre los dicigticos. Manifestaciones clnicas.- El pensamiento y la comunicacin estn alterados, pueden presentar descompensaciones psicoticas, pueden ser supersticiosos o manifestar poderes de clarividencia. Su mundo interno se alimenta de relaciones imaginarias, experiencias perceptivas inhabituales, comportamiento y apariencia rara, falta de amigos ntimos, afectividad inapropiada, ansiedad social excesiva. Diagnostico diferencial.- Se diferencian de los esquizoides y de los pacientes evitadores por ser ms singulares en su conducta, se diferencian de los esquizofrnicos por la brevedad de los episodios psicoticos. Presentan gran comorbilidad con el trastorno limite si bien en este predomina la inestabilidad emocional. Curso y pronostico.- Segn un estudio realizado por Mcglashan, el 10% de los esquizotipicos terminan en el suicidio. Otros estudios indican que muchos pacientes diagnosticados de esquizofrenia eran realmente esquizotipicos y la tendencia actual es considerar a la esquizotipia como la personalidad premorbida de los pacientes esquizofrnicos. No obstante muchos pacientes mantienen una personalidad esquizotpica estable a lo largo de su vida compensndose mediante actividades artsticas y esotricas. Tratamiento.- Psicoterapia.- Se fundamenta en conseguir del paciente una conciencia de realidad, pero el terapeuta debe esforzarse por tener un trato exquisito con elpaciente para enjuiciar ni ridiculizar las creencias y conductas de estos sujetos. Farmacoterapia.- es quiz el tratamiento de eleccin mediante dosis bajas de antipsicoticos atpicos, siendo la dosis mayor, semejante a la empleada para la esquizofrenia, cuando estos pacientes tiene una descompensacin psicotica. Trastorno antisocial de la Personalidad. Tambin se denomina trastorno disocial y se caracteriza por una pauta de conducta irresponsable y al margen de las normas sociales y que ya aparece en las etapas infantiles y que continua y se amplia en la edad adulta. El trastorno no es sinnimo de criminalidad y aqu entramos en la tradicional controversia en la distincin entre maldad y trastorno, siendo esta distincin un claro reto con importantes repercusiones en la psiquiatra forense. Epidemiologa.- La prevalencia de este trastorno es del 3% en los hombres y del 1% en las mujeres. Es ms frecuente en las reas urbanas deprimidas y en poblaciones carcelarias puede alcanzar el 75%. Existe un patrn familiar que se manifiesta con una frecuencia cinco veces mayor entre los familiares de primer grado de los varones afectados que entre los familiares de los sujetos control. Manifestaciones clnicas.- Como ya hemos dicho anteriormente este trastorno es de aparicin temprana y los signos infantiles tpicos son mentiras, hurtos, holgazanera, vandalismo, actitudes pendencieras, pelean, fugas del hogar, absentismo escolar y crueldad fsica. En la edad adulta continua esta pauta, lo que les
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conduce a un fracaso en la actividad laboral en el mantenimiento de obligaciones econmicas, familiares, etc. En muchos casos llevan a cabo conductas delictivas, son sujetos irritables y agresivos, son protagonistas de violencia domestica sobre todo cuando se aade frecuentemente el abuso de drogas y alcohol, realizan conductas temerarias sin preocupacin por la seguridad personal o ajena, es tambin frecuente la promiscuidad sexual y la dejacion de deberes paternos y conyugales. Hay que destacar la ausencia de culpabilidad respecto sus conductas y una marcada predisposicin a culpar a los dems de las mismas. El que la edad de comienzo sea temprana les lleva a un grave deterioro impidiendo el desarrollo de un adulto independiente y autosuficiente, lo que da lugar en muchos casos a aos de institucionalizacin, con frecuencia ms penal o correccional que mdica. Presentan una cruel despreocupacin por los sentimientos de los dems y falta de capacidad de empata, incapacidad para mantener relaciones personales y muy baja tolerancia a la frustracin. Con frecuencia estas personas impresionan a las de sexo contrario por los aspectos seductores de su personalidad. No muestran rasgos de ansiedad ni depresin a pesar de sus amenazas suicidas y sus frecuentes quejas somticas dadas sus caractersticas tambin se les ha denominado sociopatas y sujetos amorales. Diagnostico diferencial.- Hay que separar lo que es un trastorno de la personalidad de lo que es una conducta ilegal o criminal siendo caracterstico que en el trastorno se afectan numerosas reas de la vida del sujeto. Es difcil diferenciar este trastorno cuando va asociado al consumo de sustancias ya que ademas de muy frecuente se han demostrado que se potencian ambos. Es frecuente la comorbilidad con el trastorno limite y el narcisista por lo que el diagnostico diferencial muchas veces es una ardua tarea. Curso y pronostico.- Se sabe que evoluciona a lo largo de la vida, si bien se aprecia un descenso de las conductas disociales a medida que avanza la edad del sujeto, el pronostico ira en funcin del grado de deterioro social y sobre todo legar que haya sufrido el individuo, ya que en numerosas ocasiones estos individuos habrn sido condenados por sus diferentes acciones ilegales y su probable estancia en instituciones penitenciarias ensombrecern una posible recuperacin. Tratamiento.- Psicoterapia.- es imprescindible que sea de larga duracin y fundamentada en tcnicas cognitivo conductuales, siendo esencial e imprescindible marcar limites muy estrictos as como trasmitir un claro mensaje de autoridad. Farmacoterapia.- Ser un tratamiento sintomtico. Hay estudios que demuestran la eficacia de los anticonvulsivantes como la carbamacepina para controlar la impulsividad, fundamentalmente cuando el sujeto presenta trazados anmalos en su EEG. Es imprescindible administrar los frmacos de forma muy controlada. Trastorno limite de la Personalidad. Es, con toda seguridad, el concepto ms desafortunado para denominar este trastorno, la denominacin limite es secuela histrica de cuando este trastorno se consideraba fronterizo entre las psicosis y las neurosis. En la clasificacin CIE 10 se le denomina trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad concepto que nos parece mas afortunado y ms descriptivo de lo que en realidad es este trastorno si bien en esta y en otras ocasiones he defendido y propuesto otras denominaciones como Trastorno global de la personalidad, Trastorno generalizado de la personalidad, Trastorno mrbido de la personalidad o trastorno deteriorante de la personalidad. Segn nuestras propias investigaciones hemos llegado a la conclusin, y as lo he debatido en mltiples foros, como el trastorno limite de la personalidad seria el paradigma de todos los trastornos de la personalidad, as el mismo Kernberg habla de una estructura limite de la personalidad que serie la base de los posteriores diferentes trastornos, considerando pues que la patoplastia de cada uno de los diferentes trastornos seria una diferenciacin biosocial del trastorno limite. Epidemiologa.- Parece ser que afecta al 2% de la poblacin, siendo dos veces mas frecuente en las mujeres que en los hombres. En poblaciones clnicas puede llegar a un 30%. En los familiares de primer grado de estos pacientes se ha observado una mayor prevalencia de trastornos depresivos y abuso de sustancias. Manifestaciones clnicas.- Se trata de un trastorno en el que aparece una marcada predisposicin a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un animo inestable y caprichoso. Consiste en una inestabilidad respecto a la vivencia de la propia imagen, de las relaciones interpersonales y del estado de animo. Hay una notable alteracin de la identidad, que se manifiesta por incertidumbre ante temas vitales, como orientacin sexual, objetivos a largo plazo, lo que les conduce a una sensacin de vaco y aburrimiento. Pueden presentar manifestaciones explosivas e incluso violentas al recibir criticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Ademas de la inestabilidad emocional y la ausencia de control de impulsos con autolesiones y explosiones de violencia, comportamiento amenazante y chantajista, afectacin de la imagen de s mismos, con alteraciones de la conducta alimentaria, se implican en relaciones intensas e inestables, intentos y amenazas suicidas, sus relaciones interpersonales pasan de la idealizacin a la devaluacin, es frecuente el abuso de sustancias psicoactivas como mecanismo de huida, frecuentes y rpidos cambios de humor, ideacin paranoide transitoria, descompensaciones de tipo psicotico de
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presentacion atpica y corta duracin. Segn nuestra experiencia clnica hemos apostado por subdividir el denominado trastorno limite de la personalidad en cuatro subgrupos que recogeran las caractersticas Sintomticas de cada uno de ellos facilitando as la orientacin teraputica. As pues tendramos:
A. Subtipo psictico o desrealizado
- Episodios esquizoides, psicticos y/o disociativos. - Corta duracin. - Evolucin atpica. - Excesivamente llamativos. - Sin deterioro aparente ni residuo. - Estancamiento. - Simultaneidad de normalidad y anormalidad. - Tendencias msticas y esotricas.
B. Subtipo descontrol de impulsos
- Muchos antecedentes familiares. - Inicio temprano. - Onicofagia, piromana. - Trastornos de conducta alimentaria. - Adicciones comportamentales. - Autolesiones. - Consumo de drogas y alcohol. - Acciones violentas (trastorno explosivo intermitente).
C. Subtipo hipotmico
- Bajo estado de animo. - Tono esquizoafectivo. - Sintomatologia depresiva. - Inicio tardo. - Baja autoestima. - Sentimientos de culpa. - Labilidad emocional. - Desesperanza. - Episodios disfricos no manacos.
D. Subtipo distcia del Yo
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- Aparatosidad. - Egolatra. - Afn de protagonismo. - Tendencias manipuladoras. - Tendencias seductoras. - Tentativas autolticas claramente chantajistas. - Nula resistencia a la frustracin. - Euforia superficial. Diagnostico diferencial.- La diferenciacin respecto ala esquizofrenia y a otros trastornos psicticos se fundamenta en la breve duracin de los episodios psicticos. Hay que tener en cuenta la gran comorbilidad que este trastorno tiene con el resto de los trastornos de la personalidad, as como con otros trastornos psiquitricos, en estudios realizados por nosotros apreciamos como la dificultad diagnostica es manifiesta ya que estos pacientes, hasta que son diagnosticados de trastorno de personalidad han recibido un promedio de 8 diagnsticos diferentes. Curso y pronostico.- El trastorno es estable a lo largo del tiempo, se aprecian mejoras segn el paciente llega a los 35-40 aos. Un porcentaje significativo llega al suicidio cuando el trastorno se asocia a enfermedad depresiva. el deterioro de sus relaciones interpersonales y la inestabilidad emocional le llevan a un aislamiento y en muchas ocasiones su falta de control de impulsos y su abuso de sustancias han implicado contactos con la justicia. Tratamiento.- Psicoterapia, - Ser de utilidad la de orientacin dinmica siempre que sea focalizada en el aqu y ahora, evitando la regresin y las interpretaciones profundas del inconsciente. La terapia cognitiva ayudara a su control de impulsos y el entrenamiento en habilidades sociales mejorara la relacin interpersonal. Farmacoterapia.- En funcin de la sintomatologia que predomine ser conveniente la aplicacin de diversos frmacos as para los episodios psicticos sern interesantes los antipsicticos atpicos a dosis bajas siendo el mas contrastado la Risperidona. Los anticomiciales como la carbamacepina y mas recientemente la gabapentina. La naltrexona para la mejora del control de impulsos y los serotoninrgicos y la venlafaxina para los episodios depresivos. Hospitalizacin.- Se ha comprobado como el ambiente protector de un medio hospitalario con ingresos de duracin media (2 meses) y con un abordaje teraputico que determinamos en llamar inmersin teraputica, mediante la aplicacin de diversas tcnicas psicoteraputicas, grupales, psicofarmacolgicas, ocupacionales, etc.
Posteriormente el paciente puede ser derivado a recursos tipo comunidad teraputica con ingresos de larga duracin o ser insertado en centros de da siendo de inters la aplicacin de tcnicas cognitivas como la terapia de conducta dialctica de M. Linehan. Trastorno histrinico de la Personalidad Las personas con un trastorno histrinico de la personalidad son excitables y emotivas y se comportan de manera pintoresca, dramtica e introvertida. Tambin se ha llamado a este trastorno personalidad histrica y personalidad psicoinfantil.
Epidemiologa.- Presenta una prevalencia del 2% en la poblacin general diagnosticndose con mas frecuencia en las mujeres que en los hombres. En pacientes psiquitricos hospitalizados se calcula una prevalencia de hasta el 10%. Algunos estudios han demostrado una asociacin con el trastorno por somatizacin. Manifestaciones clnicas.- Consiste en una pauta generalizada de comportamiento de emocionalidad y bsqueda exagerada de atencin. Estos sujetos demandan apoyo, atencin, y alabanza por parte de los dems, sintindose incmodos cuando no son el centro de atencin. Son tpicos los cambios de humor y la escasa tolerancia a la frustracin, sus relaciones interpersonales son tormentosas y poco gratificantes. Tienen tendencia a la representacin de su papel, teatralidad y expresin exagerada de las emociones, sugestionabilidad y facilidad para dejarse influir por los dems, afectividad lbil y superficial, comportamiento
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y aspecto marcados por un deseo inapropiado de seducir, preocupacin excesiva por el aspecto fsico y considera sus relaciones mas intimas de lo que son en realidad. Diagnostico diferencial.- Muchas veces es difcil la diferenciacin entre los histrinicos y los limites si bien estos ltimos presentan descompensaciones psicticas y las tentativas suicidas son mas frecuentes e intensas. En algunos trastornos de tipo disociativo pueden aparecer de base personalidades histrinicas. Curso y pronostico.- Con la edad se va atenuando la sintomatologia de este trastorno s bien mas por perdida de energa que por una mejora clnica. Tratamiento.- Psicoterapia.- De orientacin analtica, es quiz el tratamiento de eleccin. Farmacoterapia.- De forma sintomtica, antidepresivos y antipsicticos para los sintamos depresivos y de desrealizacion. Trastorno Narcisista de la Personalidad. Es una pauta de conducta duradera a lo largo de la vida y que se caracteriza por un sentimiento personal de importancia y singularidad. Es te trastorno no aparece en la Clasificacin CIE 10.
Epidemiologa.- Se estima que la prevalencia de este trastorno es menor del 1% en la poblacin general, apareciendo en poblaciones clnicas cifras que oscilan entre el 2% y el 16%. Cada vez se diagnostica mas y hay mas incidencia en sujetos con infancia consentida y en hijos de individuos que presentan el trastorno. Manifestaciones clnicas.- Son sujetos que poseen un grandioso sentido de autoimportancia, se consideran especiales y por lo tanto esperan recibir un trato especial, se creen con derecho a todo. Toleran escasamente la critica, se consideran perfectos, son ambiciosos para conseguir fama, estn preocupados por fantasas de xito ilimitado, poder, belleza o amor imaginarios, exige una admiracin excesiva, es pretencioso, explotador, carece de empata y es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y las necesidades de los dems, fingen simpata para conseguir sus fines, dada su frgil autoestima son propensos a la depresin, sufren rechazo de los dems y dificultad en las relaciones interpersonales, presenta actitudes soberbias y arrogantes. Diagnostico diferencial.- Suele ir asociado a los trastornos limite, histrinico y antisocial, pero presentan menos aparatosidad, menos implicacin afectiva y ms adaptacin social. Pueden presentar descompensaciones de gran agresividad cuan los acontecimientos no se desarrollan a su manera. Curso y pronostico.- Es crnico y muy difcil de tratar ya que no toleran ni asumen, por su narcisismo que su fantstica forma de ser sea un trastorno. Toleran mal el envejecimiento. Tratamiento.- Psicoterapia.- El tratamiento de los narcisistas es difcil y presenta la gran dificultad que los pacientes deben renunciar a su narcisismo para iniciar la terapia. El paciente sabr y conocer mejor las tcnicas teraputicas que el propio terapeuta. Farmacoterapia.- Los antidepresivos, los anticomiciales por su capacidad eutimizante y los antipsicticos atpicos, han demostrado relativa eficacia, pero la discontinuacion en el tratamiento es frecuente en estos pacientes. Hospitalizacin.- Nuestra experiencia clnica nos ha demostrado como largas estancias de hospitalizacin, con un trato dirigido atena la sintomatologia y adapta socialmente al paciente. Trastorno de la Personalidad por Evitacion. Tambin llamado en la CIE 10 trastorno ansioso de la personalidad, presentan una pauta de conducta caracterizada por una extrema sensibilidad al rechazo. Es lo que comnmente denominaramos timidez patolgica.
Epidemiologa.- Es frecuente, se considera que en mayor o menor grado afecta a un 7% de la poblacin general. Parece ser que los nios con un temperamento tmido son ms propensos a padecer este cuadro en su vida adulta. Manifestaciones clnicas.- Presentan una pauta generalizada de malestar en el contexto social y miedo y temor a una evaluacin negativa por parte de los dems. Todo ello les lleva a evitar las relaciones sociales y profesionales. El sujeto presenta sentimientos constantes y profundos de tensin emocional y temor, preocupacin por ser un fracasado, sin atractivo personal o por ser inferior a los dems, preocupacin excesiva por ser criticado o rechazado en sociedad, resistencia a entablar relaciones personales si no es con la seguridad de ser aceptado, restriccin del estilo de vida debido a la necesidad de tener una seguridad fsica. Evita actividades sociales o laborales que impliquen contactos personales ntimos, por el miedo a la critica, reprobacin o rechazo, desestima posibles ascensos en su trabajo si ello implica un mayor contacto y relaciones sociales. Diagnostico diferencial.- Con el trastorno esquizoide de la personalidad, aun cuando los evitadores desean esa relacin social que los esquizoides ignoran e incluso rechazan. Curso y pronostico.- Si estos sujetos viven en un medio protector no suelen tener problemas de adaptacin
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aun cuando sus redes sociales sean pobres. Suelen ser inseguros y presentan a lo largo de su vida mltiples evitaciones fobicas. Tratamiento.- Psicoterapia.- Es de gran utilidad la terapia grupal y el entrenamiento asertivo. Farmacoterapia.- Se obtiene buenos resultados con el atenolol para tratar y paliar la hiperactividad del sistema nervioso autnomo, as como los serotoninergicos para disminuir la sensibilidad al rechazo. Trastorno Dependiente de la Personalidad Consiste en una pauta de conducta dependiente y sumisa y que es patente desde el inicio de la edad adulta.
Epidemiologa.- Es ms comn en las mujeres que en los hombres, se calcula una prevalencia del 2,5%, encontrndose datos que las personas que sufren una enfermedad crnica en su infancia pueden ser los ms proclives al trastorno. Manifestaciones clnicas.- Presentan dificultades para tomar decisiones cotidianas, respaldndose en consejos y recomendaciones de los dems, con los que estn de acuerdo por miedo a sentirse rechazados. Soportan mal la soledad y temen ser abandonados. Este trastorno suele ser muy incapacitante a nivel laboral. Estas personas tienden a fomentar o permitir que otras asuman responsabilidades importantes de su propia vida, subordinan las necesidades propias a las de aquellos de los que dependen, se resisten a hacer peticiones incluso las ms razonables a las personas de las que dependen, presentan sentimientos de malestar o abandono al encontrarse solos, debido a miedos exagerados a ser capaces de cuidar de s mismos. Tienen temor a ser abandonados por una persona con la que tiene una relacin estrecha t temor a ser dejados a su propio cuidado, buscan siempre su reafirmaron por parte de los dems. Cuando estn solos les resulta difcil perseverar en sus tareas. Evitan los puestos de responsabilidad y responden con ansiedad a la peticin de que asuman un papel de liderazgo. Es significativo como estas personas pueden soportar y tolerar un cnyuge abusivo, alcohlico o maltratador con tal de no romper su vinculacin. Dentro de este trastorno se pueden incluir otras denominaciones como personalidad astnica, personalidad inadecuada, personalidad pasiva y personalidad derrotista. Diagnostico diferencial.- Los rasgos dependientes suelen aparecer en gran cantidad de trastornos psiquitricos, siendo muy frecuente en los de personalidad limite y histrinica, si bien no son tan manipulativos y la dependencia es da larga duracin. Curso y pronostico.- Al relacionarse casi exclusivamente con las personas de las que depende, su vida es muy limitada y su evolucin estar en funcin de la calidad humana del protector, pueden padecer trastornos depresivos de consideracin si fracasa o se interrumpe su relacin vincular. Con tratamiento su pronostico suele ser favorable. Tratamiento.- Psicoterapia: Son pacientes colaboradores y disciplinados. Terapias orientadas a la introspeccin, conductuales y asertivas, grupales y familiares suelen tener buenos resultados. El paciente puede abandonar la terapia cuando el terapeuta propone la ruptura de su vinculo por considerarlo patolgico, esto es frecuente encontrarlo en muchas mujeres maltratadas durante largo tiempo. Farmacoterapia: Las benzodiacepinas y los serotoninrgicos son frmacos tiles para paliar los sntomas ansiosos y depresivos que estos pacientes presentan con frecuencia. Trastorno obsesivo-compulsivo de la Personalidad Tambin denominado trastorno o personalidad anancstica. Consiste en una pauta generalizada de perfeccionismo e inflexibilidad.
Epidemiologa.- Es ms comn en hombres que en mujeres y aparece con mas frecuencia en los familiares de primer grado de las personas que lo padecen. No hay datos concluyentes sobre la prevalencia ya que los diversos estudios existentes oscilan en cifras entre el 0,5% y el 55%. Manifestaciones clnicas.- Son sujetos con conductas rgidas que con frecuencia se marcan objetivos inalcanzables y estn preocupados por las normas que ellos mismos se imponen. Presentan falta de decisin, dudas y preocupaciones excesivas por detalles, reglas, listas, orden, organizacin y horarios; perfeccionismo que interfiere en la actividad practica; rectitud y escrupulosidad excesivas, junto con preocupacin injustificada por el rendimiento, hasta el extremo de renunciar a actividades placenteras y a relaciones interpersonales; pedantera y convencionalismo con una capacidad
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limitada para expresar emociones; rigidez y obstinacin; insistencia poco razonable en que los dems se sometan a la propia rutina y resistencia tambin poco razonada a dejar a los dems hacer lo que tienen que hacer. Presentan una irrupcin no deseada e insistente de pensamientos o impulsos. Las habilidades sociales de estos individuos estn muy limitadas, carecen de sentido del humor, son indecisos, cualquier cosa que amenace su rutina les genera una gran ansiedad. Diagnostico diferencial: Lgicamente con el trastorno obsesivo-compulsivo, si bien en este predomina la ritualizacin y las ideas parsitas as como un mayor numero de actor compulsivos. Curso y Pronostico: El curso es muy variable e impredecible, en algunos casos es el inicio de un cuadro esquizofrnico. Son frecuentes los cuadros depresivos. Tratamiento: Psicoterapia.- Al ser conscientes de su sufrimiento son pacientes que buscan ayuda. Se ha demostrado eficaz la terapia de conducta y la cognitivo-conductual. Farmacoterapia.- Las benzodiacepinas cuando predomina la ansiedad. Al igual que en el trastorno obsesivo-compulsivo es interesante la eficacia de la clorimipramina y de los serotoninrgicos a dosis elevadas. Trastorno Depresivo de la Personalidad: No figura como tal trastorno de la personalidad en las clasificaciones ms usuales pero muchos autores, fundamentalmente de la escuela alemana, como Tellenbach, Kretschmer, Schneider, etc., han descrito este cuadro, llamndole personalidad melanclica.
Epidemiologa: No se dispone de datos concretos si bien se estima que es frecuente, afecta por igual a hombres y mujeres y los sujetos que la padecen presentan antecedentes familiares de depresin. Manifestaciones clnicas: Son sujetos tristes, silenciosos, introvertidos, pasivos, pesimistas, incapaces de divertirse, autocrticos, con menosprecio de s mismos, crticos con los dems, sentimiento crnico de infelicidad, sentimientos de inadecuacin. Algunos autores asimilan el cuadro denominado Distimia al trastorno depresivo de la personalidad. Diagnostico diferencial: Precisamente este habria que hacerlo con la distimia siendo esta episdica y la personalidad depresiva crnica. Hay que diferenciar este trastorno con el resto de las patologas afectivas, con el trastorno de personalidad dependiente. Curso y pronostico: El trastorno esta presente durante toda la vida. Suele evoluciona hacia cuadros depresivos de cierta gravedad. Tratamiento: Psicoterapia.- Es quiz el tratamiento de eleccin, tiene que ser una psicoterapia orientada hacia la introspeccin. Otras psicoterapias de utilidad son la cognitivo-conductual, para entender las manifestaciones de su baja autoestima y la psicoterapia de orientacin interpersonal. Farmacoterapia.- Se trata con antidepresivos, as como, en algunos casos donde se presenta una gran inhibicin, con psicoestimulantes. Transformaciones de la personalidad: Hasta ahora todos los trastornos de la personalidad que hemos venido describiendo en los apartados anteriores eran de inicio en la adolescencia o en los primeros aos de la etapa adulta y su evolucin era a lo largo de toda su vida, sin conocerse una causa etimolgica concreta sino mas bien se concitaban una serie de diferentes causas, eran por tanto unas alteraciones de la personalidad. Por el contrario en este apartado vamos a explicar una serie de cuadros o trastornos que aparecen en un momento determinado en personas hasta ese momento normales y que sobrevienen por una causa concreta conocida es por lo que las denominamos transformaciones de la personalidad, y que agruparemos en tres grandes grupos. A.- Transformacin persistente de la personalidad tras una experiencia catastrfica La transformacin se debe a la experiencia vivida de una forma muy estresante con un profundo efecto sobre la personalidad del sujeto, independientemente de su vulnerabilidad. Son ejemplos las experiencias vividas en los campos de concentracin, secuestros, torturas, maltrato, catstrofes naturales o exposicin prolongada a situaciones amenazantes para la vida. Suele ser frecuente que a este tipo de transformacin le preceda un trastorno por estrs postraumatico, pasando a estados crnicos o secuelas irreversibles de este trastorno.
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Manifestaciones clnicas.- Segn la CIE-10 esta transformacin de la personalidad debe ser persistente y manifestarse con rasgos rgidos y desadaptativos que llevan a un deterioro de las relaciones personales y de la actividad social y laboral. Por lo general, la transformacin de la personalidad debe ser confirmada por la informacin de un tercero. El sujeto presenta una actitud permanente de desconfianza u hostilidad hacia el mundo, aislamiento social, sentimientos de vaco y desesperanza, sentimiento permanente de estar al limite, como si se estuviera constantemente amenazado, vivencia de extraeza de s mismo. Esta transformacin de la personalidad debe haber estado presente por lo menos durante dos aos y no debe poder ser atribuida a un trastorno de la personalidad preexistente. B.- Transformacin persistente de la personalidad tras enfermedad psiquitrica. Se trata de una transformacin de la personalidad atribuible a la experiencia traumtica de sufrir una enfermedad psiquitrica grave. La transformacin de la personalidad debe ser persistente y manifestarse como in modo rgido y desadaptativo de la manera de vivenciar y comportarse, que lleva a un deterioro a largo plazo (personal, social o laboral), as como a un malestar subjetivo. No debe estar presente un trastorno de personalidad preexistente que pueda explicar el cambio de la personalidad y l diagnostico no debe basarse en un sntoma residual de un trastorno mental previo. La transformacin de la personalidad tiene que haber surgido tras la recuperacin clnica de un trastorno mental que se debe haber vivenciado como extremadamente estresante y devastador para la imagen de s mismo. Las actitudes o reacciones de otras personas hacia el enfermo despus de la enfermedad son importantes para determinar y reforzar los niveles de estrs percibidos por la persona. Este tipo de transformacin de la personalidad no puede ser comprendido totalmente sin tener en consideracin la experiencia emocional subjetiva y la personalidad previa, sus formas de adaptacin y sus factores de vulnerabilidad especficos. Para poder hacer este diagnostico, la transformacin de la personalidad debe manifestarse por rasgos clnicos como los siguientes:
a. Excesiva dependencia y demandas de terceras personas. b. Conviccin de estar cambiando o estigmatizado por la enfermedad precedente, lo que da lugar a una
incapacidad para formar y mantener relaciones personales de confianza y aun aislamiento social.
c. Pasividad, reduccin de los intereses y de la participacin en entretenimientos. d. Quejas constantes de estar enfermo, que pueden acompaarse de demandas hipocondracas y
comportamiento de enfermedad.
e. Humor disforico o lbil no debido a un trastorno mental presente o previo con sintamos afectivos residuales. f. Deterioro significativo del rendimiento social y ocupacional.
Las manifestaciones sealadas deben haber estado presentes durante un periodo de por lo menos dos aos. La transformacin no puede ser atribuida a una enfermedad o lesin cerebral importante. Un diagnostico previo de esquizofrenia no excluye l diagnostico. C.-Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedades, lesiones o disfunciones cerebrales. La alteracin de la personalidad y del comportamiento debido a una enfermedad, una lesin o una disfuncin cerebral puede ser de carcter residual concomitante con una enfermedad, dao o disfuncin cerebral. En algunos casos las caractersticas concretas de las manifestaciones de estos trastornos de la personalidad y del comportamiento residuales o concomitantes pueden sugerir el tipo o localizacin de la afeccin cerebral. Sin embargo, no debe sobrestimarse la fiabilidad de este tipo de presuncin diagnostica y por lo tanto debern investigarse siempre de un modo independiente la etiologa subyacente y, si aparece, se anotara l diagnostico correspondiente. C.1.- Trastorno orgnico de la personalidad.- Este trastorno se caracteriza por una alteracin significativa de las formas habituales del comportamiento premorbido. Estas alteraciones afectan de un modo particular a la expresin de emociones, de las necesidades y de los impulsos. Los procesos cognoscitivos pueden estar afectados en especial o incluso exclusivamente en el rea de la planificacin de la propia actividad y en la previsin de probables consecuencias sociales y personales, como el llamado sndrome de lbulo frontal. No obstante, se sabe que el sndrome se presenta no solo en las lesiones del lbulo frontal, sino tambin en las lesiones de otras reas circunscritas del cerebro.Las pautas para l diagnostico definitivo, ademas de los claros antecedente u otra evidencia de enfermedad, lesin o disfuncin cerebral, se basan en la presencia de dos o ms
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de los siguientes rasgos. a). - Capacidad persistentemente reducida para mantener una actividad orientada a un fin, concretamente las que requieren periodos largos de tiempo o gratificaciones mediatas. b). - Alteraciones emocionales, caracterizadas por Labilidad emocional, simpata superficial e injustificada (euforia, expresiones inadecuadas de jubilo) y cambios rpidos hacia la irritabilidad o hacia manifestaciones sbitas de ira y agresividad. En algunos casos el rasgo predominante puede ser la apata. c). - Expresin de necesidades y de impulsos que tienden a presentarse sin tomar en consideracin sus consecuencias o molestias sociales (el enfermo puede llevar a cabo actos antisociales, como robos, comportamientos sexuales inadecuados, comer vorazmente o no mostrar preocupacin por su higiene y aseo personal). d). - Trastornos cognoscitivos, en forma de suspicacia o ideas paranoides o preocupacion excesiva por un tema unico, por lo general abstracto. e). - Marcada alteracin en el ritmo y flujo del lenguaje, con rasgos tales como circunstancialidad, pegajosidad e hipergrafia. f). - Alteracin del comportamiento sexual. Este trastorno tambin incluye otras denominaciones aceptadas como semejantes clnicamente y que son, sndrome del lbulo frontal, trastorna de la personalidad de la epilepsia limbica, sndrome postlobotomia, personalidad orgnica pseudopsicopatica. C.2.- Sndrome Postencefalitico.- En este sndrome se incluyen los cambios de comportamiento residuales que se presentan tras la recuperacin de una encefalitis virica o bacteriana. Los sntomas no son especficos y varan de unos individuos a otros, de acuerdo con el agente infeccioso y, sobre todo, con la edad del enfermo en el momento de la infeccin. La diferencia principal entre este trastorno y el resto de los trastornos orgnicos de la personalidad es que a menudo es reversible. Las manifestaciones de este trastorno suelen consistir en malestar general, apata o irritabilidad, cierto dficit de las funciones cognoscitivas, alteracin de los hbitos del sueo y de la ingesta, cambios de la conducta sexual y disminucin de la capacidad de juicio. Pueden presentarse muy diversas disfunciones neurolgicas residuales, como parlisis, sordera, afasia, apraxia constructiva o acalculia. C.3.- Sndrome Posconmocional: Este sndrome se presenta normalmente despus de un traumatismo craneal, por lo general suficientemente grave como para producir una perdida de conciencia. En el se incluye un gran numero de sntomas dispares, como cefaleas, mareos, cansancio, irritabilidad, dificultades de concentracin y de la capacidad de llevar a cabo tareas intelectuales, deterioro de la memoria, insomnio y tolerancia reducida a situaciones estresantes, a excitaciones emocionales y al alcohol. Estos sntomas pueden acompaarse de un estado de animo depresivo o ansioso, dando lugar a una cierta perdida de la estimacin de si mismo y a un temor a padecer una lesin cerebral permanente. Estos sentimientos refuerzan los sntomas primarios y se pone as en marcha un circulo vicioso. Algunos enfermos se vuelven hipocondracos y se embarcan en la bsqueda constante de diagnsticos y de tratamientos, y de ellos algunos pueden adoptar el papel permanente de enfermo. La etiologa de todos estos sintamos no esta siempre clara y se han interpretado tanto como consecuencia de factores orgnicos como psicolgicos. Por consiguiente, el lugar de este cuadro en la nosologia es aun incierto. Por otra parte, no hay duda de que este sndrome es frecuente e implica gran malestar para el enfermo. Un diagnostico definitivo se basa en la presencia de varios de los rasgos sealados anteriormente y debe hacerse una cuidada evaluacin mediante exploraciones complementarias(E.E.G., R.M.N., T.A.C., potenciales evocados, etc.)
Diagnostico de los trastornos de la personalidad En la actualidad los instrumentos diagnsticos para evaluar los trastornos de la personalidad se han visto incrementados en su numero y tambin en su especificidad, fundamentalmente siguiendo las orientaciones
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diagnosticas de las clasificaciones internacionales de ms frecuente uso. De cualquier manera estamos todava lejos de alcanzar mtodos de evaluacin que sean plenamente satisfactorios. La propia complejidad de los trastornos de la personalidad, las diferentes orientaciones, no siendo aventurado afirmar que lo que se conoce de los trastornos de la personalidad es an escaso y poco preciso y, por ello, el desarrollo de las tcnicas de evaluacin y de intervencin es as mismo muy precario. Otra dificultad es la relativa a que identificar un patrn de conducta es difcil mediante una nica entrevista, la influencia de los valores culturales, hacen que estos deformen la informacin, tal y como ocurre en las escalas de evaluacin del trastorno antisocial de la personalidad que por estar realizado dentro de parmetros de la cultura calvinista-protestante, los criterios diagnsticos estn muy criminalizados si los comparamos con nuestro entorno. La duracin de las entrevistas mas utilizadas actualmente es excesivo lo que dificulta su utilizacin en la practica clnica cotidiana. Los instrumentos para la evaluacin de la personalidad se dividen clsicamente en cuatro categoras: Listas de sntomas. Tcnicas proyectivas. Cuestionarios autoadministrados. Entrevistas estructuradas. LISTAS DE SINTOMAS. Las listas de sntomas tienen muchos puntos en comn con los criterios utilizados para l diagnostico de los trastornos de la personalidad que se utilizan en las clasificaciones DSM o CIE, si bien las listas proporcionan mas tems que las propias clasificaciones y muestran una consistencia mayor que la de los criterios diagnsticos. Las de uso mas frecuente son:
Lista de adjetivos de la personalidad. PACL. (Personality Adjetive Checklist). Lista diagnostica de la personalidad de Millon (MPDC). Esta basada en la teora de la personalidad desarrollada por su propio autor, Millon y estudia los 14 trastornos de la personalidad por l propuestos. Lista para la psicopata revisada (PCL-R). Fue diseada por Hare y revisada en 1.985 y estudia por un lado el trastorno histrinico y el narcisista y por otro el trastorno antisocial de la personalidad. TECNICAS PROYECTIVAS. Son quiz los instrumentos histricamente "clsicos" para el estudio de la personalidad y su patologa, han sido criticados por su subjetividad, pero es indudable que utilizados por profesionales entrenados en estas tcnicas proporcionan una gran informacin de una gran riqueza psicopatologica y que escapan al mbito de accin de otros instrumentos diagnsticos . Los mas conocidos y utilizados son el Rorschach y el TAT, que ademas han sido vertidos en incontables escenas de pelculas y paginas de nuestra literatura contempornea. No me resisto a citar en este apartado un instrumento que tuvo un gran predicamento hace algunas dcadas y este es el Szondi que consista en una serie de fotografas de sujetos marginales, enfermos y presidiarios que el sujeto examinado tenia que ir eligiendo en una serie de sesiones a lo largo de varios das. Este test fue utilizado en nuestro pas por el Dr. Soto Yarritu obteniendo un importante xito de utilizacin en medios periciales. Su falta de adaptacin a los nuevos tiempos y su prolongada duracin lo ha dejado en el olvido. CUESTIONARIOS AUTOADMINISTRADOS. Se disearon para la validacin de estructuras de personalidad ms que para la evaluacin de la psicopatologia, si bien aportan una gran cantidad de informacin, son muy utilizados. La caracterstica negativa es el posible falseamiento de las respuestas que muchos individuos pueden dar con el fin de ocultar un diagnostico que les pueda perjudicar. Los cuestionarios ms utilizados son:
Cuestionario diagnostico de la personalidad, revisado(PDQ-R). Fue desarrollado por Hyler en 1987, los propios autores reconocen que debe ser utilizados como complemento de una entrevista estructurada y se
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ha demostrado que es til como instrumento de screening. Cuestionario clnico multiaxial de Millon-III (MCMI-III). Desarrollado por Millon a partir de su teora recogida en su libro Modern Psycopathology y que ha conocido diversas versiones hasta su configuracin actual en 1994. Diversos estudios comparativos con otros instrumentos han mostrado poca concordancia. Minnesota Multiphasic Personality Inventory(MMPI). Es l ms popular y utilizado de los cuestionarios de personalidad. Frecuente en estudios de seleccin de personal. Evala la personalidad en 10 escalas que en la actualidad no concuerdan con la terminologa clnica de las clasificaciones diagnosticas. Desde 1985 se desarrollaron un nuevo grupo de escalas con el fin de representar los trastornos del DSM, estando actualmente la versin del DSM-IV. ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS. Son en la actualidad los instrumentos mas utilizados, su prolongado tiempo de administracin y la necesidad de ser realizadas por personal especializado o entrenado dificulta su uso generalizado. A pesar de estas dificultades son, hoy por hoy, la forma ms idnea de evaluar los trastornos de la personalidad. Las entrevistas estructuradas y semiestructuradas las agrupamos en dos grupos segun sean instrumentos para estudiar y diagnosticar un unico trastornos de la personalidad o bien hayan sido diseadas para l diagnostico de todos los trastornos de una determinada clasificacin. Entrevistas para un unico trastorno.
Entrevista diagnostica para el trastorno limite revisada. (DIB-R).Elaborada por el equipo de Gunderson y esta basada en conceptos propios de los autores acerca de la personalidad limite. Tiene el inconveniente que al ser diseada en 1981 no estaba elaborado el concepto de personalidad limite del DSM.III. Entrevista diagnostica para el Narcisismo. (DIN). Fue diseada por Gunderson y Ronningstam en 1990. Entrevista diagnostica de la personalidad depresiva (DIDP). Diseada tambin por Gunderson y Hirschfield en 1990 antes de que se incluyera el trastorno depresivo de la personalidad en el apndice B del DSM.IV. Cuestionarios multitrastorno.
Entrevista clnica estructurada para el DSM, eje II (SCID-II) Elaborada por Spitzer y Williams en 1986, constituye l modulo de personalidad de la conocida SCID que evala la mayora de los trastornos mentales del eje I del DSM. Es una entrevista relativamente rpida de administrar. La versin espaola ha sido desarrollada por el equipo de Gmez Beneyto en Valencia. Entrevista estructurada para trastornos de la personalidad del DSM. (SIDP). Fue desarrollada por Pfohl. Es una entrevista larga que no ha tenido buena aceptacin. Cuestionario de evaluacin de la personalidad. (PAS). Fue elaborado por Tyrer en 1980. Valora 24 rasgos de personalidad, recientemente se ha confeccionado un procedimiento de transformacin para los diagnsticos categoriales del DSM. Es til para estudios en Atencin Primaria. Examen internacional de los trastornos de la personalidad. (IPDE). Desarrollada a partir del PDE de Loranger, es en la actualidad la que ms esta desarrollando y extendiendo su utilizacin, es la mas traducida y tiene la ventaja de ser adaptada tanto a los criterios diagnsticos de la DSM y de la CIE. Existe una versin espaola a cargo de Lopez-Ibor, Prez Urdaniz y Rubio Larrosa, habindose desarrollado en esta versin un programa informtico para su correccin. Comorbilidad Ya hemos dicho anteriormente que el desarrollo clnico de los trastornos de la personalidad es un fenmeno relativamente reciente y que en la actualidad estamos inmersos en una etapa de investigacin y reconceptualizacin de dichos trastornos, no siendo aventurado decir que dentro de pocos aos todo lo que actualmente sabemos sobre el tema habr que cambiarlo. Los clnicos que nos dedicamos a estos trastornos estamos comprobando como muchos conceptos como cronicidad cobran un sentido especial cuando en un proceso patolgico convencional, por ejemplo una depresin, la abordamos desde una perspectiva de la personalidad. El desarrollo de nuevos instrumentos diagnsticos para la evaluacin de los trastornos de la personalidad nos ha acercado a descubrir como coexisten una enfermedad del ejeI con una personalidad patolgica que condiciona la evolucin, el pronostico y consecuentemente el tratamiento de esa enfermedad. En los ltimos aos se han realizado una gran cantidad de estudios que nos aportan datos sobre la simultaneidad
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de dos o ms cuadros patolgicos que aparecen en un mismo paciente y que Feinstein denomin comorbilidad. Comorbilidad entre trastornos de la personalidad.- Siguiendo a Oldham dir que los sistemas categoriales de clasificacin facilitan la comorbilidad entre los trastornos de la personalidad, siendo mas frecuente en el DSM.IV que en la CIE.10. Aproximadamente el 70% de los pacientes con diagnostico de trastorno de personalidad tienen mas de uno con medias que van de 2 a 4. Esta multiplicidad de diagnsticos en el ejeII resalta la gravedad de la alteracin pero complica la interpretacin de los estudios sobre dichos trastornos. El trastorno por evitacin t el trastorno limite de la personalidad son los trastornos que con mayor frecuencia son comrbidos con otros trastornos de la personalidad. En nuestro estudio antes citado de seguimiento de pacientes con trastorno limite de personalidad ademas de este reciban segun estudio diagnostico realizado con el IPDE diferentes diagnsticos comrbidos, en los varones los ms frecuentes eran el disocial, esquizoide, narcisista, paranoide , evitativo, histrinico y obsesivo, y en las mujeres de nuestra muestra encontrbamos el histrinico, esquizoide , disocial, paranoide ,narcisista, obsesivo y dependiente. Comorbilidad entre Enfermedad mental y Trastorno de la personalidad.- Si atendemos a estudios realizados entre la poblacin ingresada en unidades de psiquiatra encontramos cifras que oscilan entre el 40- 70% de los pacientes ingresados los que presentan una comorbilidad con un trastorno de la personalidad. En nuestra muestra, ya citada, el trastorno limite lo encontramos comrbido en mujeres con trastorno del animo, trastorno de la conducta alimentaria, trastornos psicticos y esquizofrenia, trastorno de control de impulsos, toxicodependencia y trastorno conversivo. En los hombres es la toxicomania y el alcoholismo, los trastornos del animo, el trastorno de control de impulsos y los cuadros psicticos. Con referencia a los trastornos del estado de animo se ha encontrado una asociacin frecuente entre la depresin y el trastorno limite de la personalidad, cuando esta asociacin se da es frecuente encontrar tasas de suicidio elevadas, segun Soloff esta asociacin se encuentra en el 33% de los pacientes suicidas. Segun Girolamo (1996) en un estudio auspiciado por la OMS se puede ver la mayor incidencia y elevacin de la conducta suicida y del suicidio consumado en diversos trastornos de la personalidad como el disocial, l limite y el narcisista. En nuestra muestra de trastorno limite encontramos una incidencia de suicidio consumado de un 14%. Las depresiones en pacientes con trastornos de la personalidad se inician a menor edad, se asocian mas conductas suicidas, responden peor al tratamiento y tienen mayor riesgo de recadas. Respecto a los trastornos psicticos y la esquizofrenia y su comorbilidad con los trastornos de personalidad parece claro que l mas relacionado el trastorno esquizotipico, segun algunos autores mas de la mitad de estos pacientes desarrollan una esquizofrenia en el curso de los aos. Parece claro que los trastornos de la personalidad encuadrados en el grupo A (esquizoide, paranoide y esquizotipico aparecen con mas frecuencia entre los familiares de enfermos esquizofrnicos. Hay tambin estudios que demuestran que es la enfermedad esquizofrnica la que tras su aparicin y evolucin conforma un trastorno de la personalidad, esto estara en consonancia con lo que anteriormente hemos venido en denominar transformacin de la personalidad secundaria a enfermedad psquica. Con referencia a los trastornos de ansiedad parece evidente la gran relacin que la aparicin de estos tiene con una personalidad previa encuadrada en el grupo C (personalidad, evitadora, dependiente, fobica y obsesiva) as pues y segun varios autores entre un 30-40% de los trastornos de ansiedad como el trastorno de pnico, la agorafobia, el obsesivo-compulsivo, la ansiedad generalizada, etc., tendran una personalidad previa que inducira a padecer estos cuadros. As mismo la asociacin de un trastorno de ansiedad con uno de personalidad significara un peor pronostico, peor respuesta al tratamiento y una mayor tendencia a padecer recadas. La comorbilidad entre trastorno de personalidad y abuso de sustancias quiz sea el apartado mas estudiado establecindose un amplio debate sobre que trastorno aparece con anterioridad si el de personalidad previa o si el trastorno de la personalidad aparece como consecuencia del uso y abuso de sustancias. En la actualidad parece que hay un consenso en que el mantenimiento de las conductas adictivas es debido a que el sujeto padece un trastorno de la personalidad, este trastorno condicionara la aparicin de recadas o el cambio de conducta adictiva cuando se ha superado una. As es frecuente ver como pacientes que abandonan su dependencia a opiceos, tras un tratamiento, caen en conductas de consumo y dependencia de alcohol, o como alcohlicos ya rehabilitados inician conductas ludopaticas, cuando no van asociadas ya desde su inicio. Podramos afirmar como en la comorbilidad entre trastornos de la personalidad y conductas adictivas debe predominar l diagnostico de trastorno de personalidad. Cuando aparece un trastorno de personalidad el adicto tendr mas dificultad en abandonar su adiccin. Los trastornos de la personalidad explicaran las recadas en estos pacientes o bien los cambios de adiccin. El abordaje teraputico de la comorbilidad debe orientarse hacia el
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tratamiento de la personalidad patolgica de base, no despreciando, lgicamente, los programas de desintoxicacin, deshabituaron, etc. Con referencia a la comorbilidad entre trastorno de personalidad y conductas adictivas, no podemos olvidar como muchos sujetos afectados por una personalidad evitadora, fobica o depresiva encuentran en el alcohol o en sustancias estimulantes del SNC un "remedio" para superar su problema, siendo vctimas posteriormente de dicha actitud. Respecto a la comorbilidad de los trastornos de la alimentacin con los trastornos de la personalidad es evidente su interrelacion. La comorbilidad es evidente en los trastornos limite y de evitacion con cifras que superan el 50%. Si esta comorbilidad la estudiamos en los casos graves apreciamos como Skodol (1993) la encuentra en casi todos los casos ya que la paciente con un trastorno de personalidad asociado a un trastorno de la conducta alimentaria produce una mayor cronicidad, peores niveles de funcionamiento global, aumento de las crisis y recadas, mayor alteracin de su esquema corporal y un aumento de la tasa de tentativa y suicidio consumado. Los trastornos somatoformes o de somatizacin presentan una comorbilidad con los trastornos de la personalidad que oscilan entre el 18-64 % siendo fundamentalmente el trastorno histrinico el que ms aparece, seguido de la personalidad evitativa y obsesiva. En otro contexto y relacionado con una determinada personalidad podramos hablar de la Alexitimia o la dificultad de determinadas personas en manifestar sus conflictos y presentar una dificultad de comunicacin que les lleva a interioriza su ansiedad somatizndola. Con respecto a las patologas de aparicin en la infancia y adolescencia podemos decir como los trastornos de angustia de separacin son, generalmente, prodromicos de posteriores personalidades ansiosas, evitadoras e histrinicas. Los denominados nios hiperquineticos o afectos del llamado sndrome por dficit de atencin han sido muy estudiados en el medio norteamericano, as encontramos una gran cantidad de trabajos y revisiones donde aparece este sndrome como antecedente en una gran cantidad de sujetos que posteriormente son diagnosticados de un trastorno antisocial o limite de su personalidad. En resumen diremos que la comorbilidad es muy frecuente entre los trastornos mentales y los trastornos de la personalidad. Los diferentes estudios que analizan esta comorbilidad son unnimes al manifestar como la evolucin del cuadro es peor en estos sujetos que en los que no aparece dicha comorbilidad. La respuesta al tratamiento es siempre peor, tienen una mayor tendencia a la cronicidad y tienden a un mayor abandono de los tratamientos, suelen escudarse en los efectos secundarios de la medicacin o en la larga duracin de los tratamientos psicoterapeuticos. La evolucin de los trastornos de la personalidad complicara l pronostico de otros trastornos dado el deterioro psicosocial que los sujetos afectados de un trastorno de la personalidad tienen. Al final de la evolucin muchos de estos sujetos presentan una predominancia de sintomatologia depresiva fruto del deterioro social, ambiental y afectivo acumulado, la ruptura o el no-establecimiento de redes sociales, el entorpecimiento de las relaciones interpersonales hacen que estos sujetos tiendan al aislamiento y a una mayor dificultad para la resolucin de sus problemas. De cualquier manera tambin es observable como, aproximadamente, un 60-70% de los sujetos afectados por unos trastornos de la personalidad tienden a disminuir su sintomatologia a partir de los 35-40 aos de edad aprecindose mas intervalos asintomaticos y las crisis menos intensas y menos duraderas lo que hablara a favor de una teora madurativa de los trastornos de la personalidad. Tratamiento y consideraciones teraputicas. Ya comentbamos en la introduccin como los trastornos de la personalidad son patologas de difcil abordaje por la propia dificultad en l diagnostico y por la falta de vinculacin al tratamiento que estos pacientes tienen, mxime cuando muchos de ellos son pacientes egosintonicos y con mucha facilidad l diagnostico de trastorno de personalidad ha conllevado generalmente la etiqueta de intratable. Pese a todo la necesidad de tratamiento de los trastornos de la personalidad es irrenunciable por las siguientes razones.
Las personas afectadas sufren por ello o hacen sufrir a los que les rodean. Su vida suele deteriorase irremisiblemente. Pueden hacerse dao o hacer dao a otros.
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Pueden convertirse en padres contraproducentes para sus hijos o inculcarles modelos de conducta patolgica. Se trata de trastornos tratables, adaptables e incluso parcialmente curables, mxime la positiva evolucin de las tcnicas psicoterapicas, y la aparicin de tratamientos biolgicos y farmacologicos que estn demostrando su eficacia. Ya hemos hecho referencia a los tratamientos al explicarlos en el apartado correspondiente a los diferentes tipos de trastornos por eso aqu hablaremos de una serie de consideraciones generales a tener en cuenta en los tratamientos de los trastornos de la personalidad. Volviendo a citar nuestro trabajo con pacientes diagnosticados de trastorno limite de la personalidad encontramos una serie de datos que resultan curiosos y que nos hacer reflexionar sobre la relacin terapeuta-paciente en funcin del tratamiento.
El 72% de la muestra estudiada ha pasado por mas de 8 profesionales. Solo el 8% no ha cambiado nunca de terapeuta. El 55% ha estado ingresado en una Unidad de Agudos, recibiendo l diagnostico de trastorno limite de la personalidad tan solo el 12%. Solo el 25% ha estado mas de 6 meses asintomatico. El 60% ha tomado mas de 20 psicofarmacos diferentes prescritos por su medico. El 8% ha recibido Terapia electroconvulsiva. El 70% de los pacientes reconoce no llevar una correcta cumplimentacion de los tratamientos. Vistas las dificultades que nos encontramos en el abordaje teraputico de los trastornos de la personalidad y teniendo en cuenta la amplia sintomatologia que aparece en los mismos es imprescindible buscar una serie de sntomas diana donde focalizar los esfuerzos teraputicos, as recomendaremos:
Impulsividad. Inestabilidad emocional. Labilidad afectiva. Alteraciones cognitivas. Desorganizacin conceptual. Psicosis secundarias o asociadas. Trastornos afectivos con inhibicin y/o culpabilidad Trastornos afectivos con sntomas disforicos. Fijacin al tratamiento Teniendo en cuenta los sntomas que fundamentalmente tenemos que atajar estableceremos una serie de tcnicas e intervenciones teraputicas que relacionamos a continuacin.
Psicoterapia dinmica. Psicoterapia cognitivo-conductual. Psicoeducacion y tcnicas psicosociales. Hospitalizacin. Psicofarmacos. Psicoterapia Dinmica: Tradicionalmente ha sido el psicoanlisis la terapia ms recomendada para tratar los trastornos de la personalidad aprecindose con el tiempo como el estancamiento, cuando no el abandono de los pacientes era el denominador comn de la misma. La aparicin de un gran investigador de los trastornos de la personalidad como es Otto Kernberg, perteneciente a la escuela psicoanaltica ha dado pie a una mejor y ms idnea aplicacin de esta tcnica. As este autor recomienda que la psicoterapia dinmica sea focalizada y centrada en el aqu y ahora del problema del paciente, que no favorezca la regresin ni se hagan interpretaciones tempranas ya que se ha comprobado como ello induce hacia conductas autodestructivas, consecuentemente con esto se recomienda la desactivacion de estas conductas, el control de la contratransferencia y el papel teraputico activo. Psicoterapia cognitivo-conductual: Preferentemente la de enfoque ms cognitivo que conductual recomendada por Beck y Freeman, una mayor
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nfasis en los procesos interpersonales como propone Safran y un inters por los procesos emocionales de Wessler. Ultimamente se ha desarrollado una tcnica, dentro de la escuela cognitiva que es la denominada terapia de conducta dialctica que ha sido desarrollada por Marsha Lineham, esta tcnica es quiz la mas contrastada siendo aplicada preferentemente en pacientes afectados por un trastorno limite de la personalidad. Psicoeducacion y Tcnicas psicosociales: En este apartado recomendamos la utilizacin de programas de abordaje familiar, programas de retencin en el tratamiento que hagan nfasis en la explicacin de los sntomas, el deterioro de la enfermedad y la necesidad de tratamiento, programas de prevencin de recadas, ayuda psicosocial con asesoramiento legar, laboral. Un aumento de las redes sociales, grupos de autoayuda, etc. Hospitalizacin: Si aparece una crisis aguda ser el momento de ingresar al paciente en una Unidad de agudos intentando vincularlo al tratamiento mediante un contrato teraputico que obligue al paciente a permanecer ingresado un periodo de 2meses aproximadamente, ingresos de estas caractersticas nos han dado un buen resultado como forma de modificar su conducta y romper los modelos de comportamiento adquiridos durante su enfermedad. Pasado este periodo puede pasar a una hospitalizacin completa en rgimen de comunidad teraputica durante 9-12 meses, o ese mismo periodo de tiempo en rgimen de hospital de da, aplicndole lo que denominamos "inmersin teraputica " que es la aplicacin simultanea de todo tipo de tcnicas psicoteraputicas y farmacologicas mediante un programa personalizado y adaptado a las caractersticas concretas de su trastorno y de la gravedad del mismo. Psicofarmacos: Tradicionalmente han venido utilizndose los psicofarmacos en el tratamiento de los trastornos de la personalidad, existen estudios donde se demuestra su eficacia, mas como una forma de paliar los sintamos emergentes que como un tratamiento concreto. La aparicin en los ltimos aos de diferentes frmacos que actan sobre neurotrasmisores concretos de una forma selectiva, la reduccin de los efectos secundarios en otros nuevos frmacos, as como el desarrollo de teoras de la personalidad vinculadas a claros fundamentos biolgicos hace que esta parcela teraputica cobre hoy en da una renovada importancia.
Ansioliticos.- Las benzodiacepinas han sido frecuentemente utilizadas en estos cuadros, en la actualidad solo lo recomendamos en situacin de crisis con sntomas ansiosos, ya que esta contrastado como favorecen la dependencia. La Buspirona se ha demostrado eficaz cuando aparece la ansiedad asociada a la agresividad en sujetos abusadores de alcohol. Antidepresivos.- Los triciclicos han sido utilizados con buenos resultados pero sus efectos secundarios favorecen los abandonos asi como una cierta tendencia a favorecer episodios disforicos. Tienen en su contra la baja seguridad en conductas suicidas tan frecuentes en estos trastornos. Los ISRS se han demostrado eficaces no solo como tratamiento antidepresivo sino como favorecedores de la ansiolisis y un descenso de la impulsividad conductual de estos pacientes, su buena tolerancia favorece la fijacin al tratamiento siendo alta su seguridad en conductas suicidas. Los ms contrastados son la Fluoxetina y el Citalopram. La Venlafaxina presenta buena capacidad ansiolitica y antidepresiva, buena seguridad y un perfil ya estudiado en pacientes con trastorno de personalidad asociado a alcohol y cocana. Los IMAOS han sido estudiados como tratamiento en estos trastornos comprobndose su eficacia. Su escasa seguridad, su difcil control en estos pacientes hacen desautorizar su uso en muchos tipos de trastornos de la personalidad. antipsicticos.- Dentro de los tpicos, el Haloperidol, el Flupentixol y el Pimocide han sido contrastados como eficaces si bien sus efectos secundarios y sus interacciones dan una baja cumplimentacion. La aparicin de los antipsicticos atpicos ha abierto una nueva posibilidad teraputica con estos pacientes, los trastornos esquizoides, paranoide, esquizotipico, limite y disocial se ven beneficiados de dosis bajas de estas nuevas molculas. La Risperidona es el neuroleptico atpico ms contrastado. Eutimizantes y Anticonvulsivantes.- El litio y la Carbamacepina han demostrado eficacia si bien su baja seguridad, la necesidad de controles hematicos, su toxicidad, efectos secundarios e interacciones favorecen su escasa cumplimentacion En los dos ltimos aos han aparecido una serie de nuevos Anticonvulsivantes que han demostrado eficacia como frmacos Eutimizantes, su utilizacin como tratamiento en los trastornos de la personalidad esta siendo contrastada en la actualidad con resultados esperanzadores. La Gabapentina es l mas contrastado, ademas de la Lamotrigina y el Topiramato. Otros Frmacos.- La Naltrexona ha obtenido buenos resultados como favorecedor del control de impulsos.
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El metilfenidato en pacientes con antecedentes de Trastorno por dficit de atencin en la infancia. Bibliografia. 1.- American Psychiatric Association. " Manual diagnostico y estadistico de los trastornos mentales" 4 edicion . Ed. Masson Barcelona 1995. 2.- Beck, A.T., Freeman,A. "Terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad" Ed. Paidos . Barcelona. 1995. 3.- Bernardo ,M. Roca ,M. "Trastornos de la personalidad". Ed. Masson. Barcelona.1998. 4.- Girolamo, G. "Trastornos de la personalidad". OMS- Meditor. Madrid.1996. 5.- Kaplan, H.I., Sadock,B. "Sinopsis de Psiquiatria".Ed. Panamericana.8 edic. Madrid. 1999. 6.- Koldobsky,N. "La personalidad y sus desordenes". Ed. Salerno. Buenos Aires.1995. 7.- Medina,A. Moreno,M.J. "Trastornos de la personalidad" Ed. Los autores. Cordoba.1998. 8.- Millon, Th. "Trastornos de la personalidad". Ed. Masson. Barcelona . 1998. 9.- Organizacion Mundial de la Salud. "Decima revision de la Clasificacion Internacional de Enfermedades(CIE-10). Trastornos mentales y del comportamiento". Ed. Meditor. Madrid,1992. 10.- Paris, J. "Borderline personality disorders". Ed. American Psychiatric Press. Washington. 1994. 11.- Perez Urdaniz, A. Romero,E. "Psiquiatria para no psiquiatras"ed. Tesitex. Salamanca .1995. 12.- Samino Aguado,F.J., Lorenzo Bragado,M.J., Perez Urdaniz, A. " Consideraciones sobre el estado actual de la evaluacion de los trastornos de la personalidad". Boletin de la Asociacion Castellano-Leonesa de Salud Mental. Enero.1994. pp.37-41. 13.- Rubio Larrosa , V. " Trastornos de la personalidad" en Salud Mental: Enfermeria Psiquiatrica de Bobes, J. Ed. Sintesis . Madrid. 1994. 14.- Silk, K. "Biology of personality disorders" American Psychiatric Press. Washington .1998.
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