PROCEDIMIENTO

CDIGO DEL PROCEDIMIENTO

DOCUMENTO

INSCRIPCIN EN LAS PRUEBAS-EXPEDICIN/RENOVACIN DEL CERTIFICADO DE CUALIFICACIN INDIVIDUAL EN BAJA TENSIN

IN613F

SOLICITUD

DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE

APELLIDOS NOMBRE DNI / NIF

DIRECCIN

PROVINCIA

MUNICIPIO

CDIGO POSTAL

TELFONO

FAX

CORREO ELECTRNICO

CATEGORA
BSICO ESPECIALISTA

En caso de que desee inscribirse en ambas categoras deber presentar dos solicitudes separadas

DOCUMENTACIN QUE SE PRESENTA SEGN EL TIPO DE EXPEDICIN

PRIMERA EXPEDICIN
EX. TERICO-PRCTICO SIN EXP.
TITULACIN CERTIFICADO DEL CURSO IMPARTIDO (1) POR E.F.A. EN B.T. (100H)

EX. TERICO-PRCTICO CON EXP.

TITULACIN CERTIFICADO DEL CURSO IMPARTIDO (1) POR E.F.A. EN B.T. (40H) ACREDITACIN DE EXPERIENCIA.

EX. PRCTICO
TITULACIN

SIN EXAMEN
TITULACIN FICHA RECOGIDA DE FIRMA

DOCUMENTACIN COMN
DNI (EN CASO DE NO AUTORIZAR LA CONSULTA) 2 FOTOS JUSTIFICANTE DE LIQUIDACIN DE TASAS (CLAVE 32.07.01)

RENOVACIN
CARNET DE INSTALADOR 2 FOTOS FICHA RECOGIDA DE FIRMA. JUSTIFICANTE DE LIQUIDACIN DE TASAS. (CLAVE 32.07.02).

La documentacin que no sea original deber encontrarse debidamente compulsada.

OBSERVACIONES:

(1)

E.F.A. en B.T.: entidad de formacin autorizada en baja tensin.

Autorizo a la consellera de conformidad con el artculo 2 del Decreto 255/2008, de 23 de octubre y la orden de la Consellera da Presidencia, Administracins Pblicas e Xustiza, de 7 de julio de 2009 que la desarrolla, para la consulta de mis datos de identidad en el Sistema de Verificacin de Datos de Identidad del Ministerio de la Presidencia.

SI

NO

En cumplimiento de lo dispuesto en el artculo 5 de la Ley orgnica 15/1999, de proteccin de datos de carcter personal, se Informa de que los datos personales recogidos en esta solicitud se incorporarn a un fichero, para su tratamiento, con la finalidad de la gestin de este procedimiento. Usted puede ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin previstos en la ley, mediante un escrito dirigido a la Consellera de Economa e Industria como responsable del fichero.
LEGISLACIN APLICABLE

Real Decreto 842/2002, de 2 de agosto, por el que se aprueba el Reglamento Electrotcnico para baja tensin. Orden de 27 de diciembre de 2000, por la que se establece el procedimiento unificado para la obtencin de carns profesionales y exigencias a empresas autorizadas para instalacin, mantenimiento y otras actividades en materia de seguridad industrial. Orden de 25 de marzo de 2002 por la que se modifica la Orden de 27 de diciembre de 2000, por la que se establece el procedimiento unificado para la obtencin de carns profesionales y exigencias a empresas autorizadas para instalacin, mantenimiento y otras actividades en materia de seguridad industrial. Orden de 13 de enero de 2004 por la que se modifica la Orden de 27 de diciembre de 2000, por la que se establece el procedimiento unificado para la obtencin de carns profesionales y exigencias a empresas autorizadas para instalacin, mantenimiento y otras actividades en materia de seguridad industrial.
FIRMA DEL/DE LA SOLICITANTE O PERSONA QUE LO REPRESENTA

(A rellenar por la Administracin)

RECIBIDO

NMERO DE EXPEDIENTE

________________
FECHA DE ENTRADA

____ /____/______
FECHA DE EFECTOS REVISADO Y CONFORME

____ /____/______
FECHA DE SALIDA

____ /____/______

En

, a 3 de Septiembre de 2013

Jefe/a Territorial de la Consellera de Economa e Industria en