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Profilaxis Antirrbica Humana:

Recomendaciones Actuales y Avances

Sergio Recuenco, MD MPH DrPH

Programa de Rabia NCEZID/DHCPP/PRB Centers for Disease Control and Prevention

Profilaxis Antirrbica Humana

Para evitar la presentacin de la rabia La necesidad esta determinada por la evaluacin de riesgo de cada caso individual Indicado tan pronto como se establece la necesidad despus de la evaluacin de riesgo No esta indicado cuando ya hay signos de encefalitis y se sospecha rabia Existen recomendaciones emitidas por la OMS

Acrnimos

PEP: Profilaxis Post-exposicin Pre-EP: Profilaxis Pre-exposicin OMS: Organizacin Mundial de la Salud ACIP: Comit de Consulta en Practicas de Inmunizacin (EEUU) IM: Inyeccin intramuscular ID: Inyeccin intradrmica mL: mililitros I.U.: Unidades internacionales HRIG: Inmunoglobulina antirrbica humana RVNA: Anticuerpos neutralizantes para el virus de la rabia RFFIT: Prueba rpida de inhibicin fluorescente

PEP

Indicado para mordeduras, araazos, y exposicin de mucosa o aberturas de la piel a la saliva de un animal con la rabia Evaluacin de riesgo: caso por caso Componentes:

Lavado de herida: enrgicamente con agua y jabn ~ 10 minutos HRIG: 20 UI/kg de peso en el da 0. Infiltrado en la herida e IM. No en el mismo brazo de la vacuna. ERIG: 40 UI/kg de peso. Cuatro dosis vacuna antirrbica de 1mL IM: Das 0, 3, 7, y 14

Refuerzos:

En individuos previamente vacunados Dos dosis de vacuna IM de 1 ml: Das 0 y 3

Normas: Cambiantes y directas

PEP : Lavado de herida+RIG+Vacuna

1 2

3 1 2

0.5 IU

. Morsiure Mordedura

Vacuna

RIG

Sin VNA
VNA

Periodo de incubacin

. . . . ~45 jours . . . . Jour Da 0 . . Da 3 Jour . . . Jour Da 7 . . . . . . Da 14 Jour . . . . . . . . . . . . . 28 Jour Da . .

PEP incompleto
6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4
titer < 0.5 IU/mL titer > 0.5 IU/mL

PEP: Indicacin

Debe ser ajustada a epidemiologa local

Pre-EP

Indicacin:

Riesgo ocupacional Viaje a zonas endmicas Tres dosis de vacuna antirrbica de 1 ml IM, das 0, 7 y 21/28 Lugar: brazo, rea deltoidea No hay necesidad de administrar RIG

Componentes:

Refuerzos :

Una dosis de vacuna antirrbica de 1 mL IM Administrada cuando la indicacin persiste y los RVNA detectados por RFFIT baja a menos del nivel adecuado (1:5 diluciones en suero o 0.5 UI/mL).

Pre-EP: Vacuna (RIG no es necesaria)

En normas nacionales es recomendable mencionar tipo de vacunas disponibles, para evitar confusin

Pre-EP: Indicacin (standard)

Regmenes para Pre-EP y PEP antirrbica


Regimen
Pre-exposure

Route
IM ID

Dias en que se administran las dosis


0, 7, 21, or 28 0, 7, 21, or 28

Comentarios
Estandard en los EEUU, Regimen de 3 dosis de la OMS Econmico, no usar con medicacin antimalarica; no autorizada en los EEUU, recomendada por la OMS

Postexposure*

IM

0, 3, 7, 14

Estndar en los EEUU (4-dose recommendation)para personas saludables.


5ta dosis en dia 28 se mantiene solo para pacientes inmunosuprimidos Requiere de RIG

IM

0 (2 dosis), 7, 21

Usada en algunos pases cuando la inmunoglobulina no es indicada, llamado rgimen 2-1-1

ID ID

0, 3, 7 (2 dosis cada vez), 28 0 (8 dosis), 7 (4 dosis), 28, 90

Used in Thailand with PVRV, PCECV; so-called 2-2-2-0-1 schedule Usada en paises en desarrollo con vacunas de cultivo celular (HDCV,

PCECV, or PVRV ), el llamado regimen 8-0-4-0-1-1

Refuerzos (para reexposiciones)

IM

0, 3

Solamente despues de vacunacion documentada con vacunas de cultivo celular||

ID

0, 3

Solamente despues de vacunacion documentada con vacunas de cultivo celular||

*Junto con RIG.


Dar ||

0.5 mL (PVRV) or 1.0 mL, dependiendo de la vacuna usada, en el area deltoidea.

Dar

0.1 mL, en el area deltoidea.

Dar

0.1 mL en varios lugares.

Estrategias de Control de Rabia


CANINA

MURCIELAGO

Vacunacin de vector terrestre Eliminacin masiva no es efectiva, y actualmente inaceptable Control de poblacin: contracepcin, castracin y/o esterilizacin efectivas y aceptables CONCLUSION: Control puede enfocarse en vector

Vacunacin NO disponible Uso de vampiricidas o eliminacin de colonias NO son efectivos para control de rabia Mtodos de contracepcin NO disponibles CONCLUSION: Control en vector NO es posible en la actualidad OPCION:

Prevencin en husped, PEP, Pre-EP, educacin. Pre-EP o PEP masivos: efectivos pero considerar riesgo y EA

Pre-EP masivo?

Recomendado solo en reas de muy alto riesgo: rabia canina; rabia por vampiros Considerar va intradrmica, multiuso del vial de 1mL Per:

Condorcanqui, Amazonas: Pre-EP a toda la poblacin Morona-Santiago: Zona 1(epidemica), PEP a toda la poblacin; Zona 2 (de riesgo), Pre-EP a toda la poblacin

Ecuador:

Consideracin para Chile:

Riesgo de mordedura por murcilago no hematfago diferente (menor) que en el caso de murcilagos vampiros No recomendable; probablemente ineficiente (costo-beneficio) Riesgo aumentado de ESAVI

Vacunacin ID: Inmunogenicidad

PEP en una semana!

Tcnicas para vacunacin ID

Presente y futuro de la vacunacin ID

Nuevas Vacunas

Recombinantes Virus genticamente modificado Origen vegetal: Maz, Tomate, lechugas

An en investigacin Resultados variables en seroconversin en estudios en animales Insuficiente evidencia en cuanto a seguridad en humanos

Ecuador

Vacunas en uso que no son recomendadas por OMS

CRL Semple BHK (CC, uso limitado)

Peru

Courtesy: Dr. Jorge Gomez

Ethiopia

Desviaciones comunes

Indicacin incorrecta de la PEP Vacuna o HRIG administrado subcutneamente Dosis incorrecta de HRIG Vacuna y RIG administrada en el mismo brazo Paciente perdido al seguimiento o faltando a las fecha de las dosis HRIG no disponible el da 0, pero disponible despus

Preguntas?

The findings and conclusions in this report are those of the authors and do not necessarily represent the view of the Centers for Disease Control and Prevention.
CDC, our planners, and our presenters wish to disclose they have no financial interests or other relationships with the manufacturers of commercial products, suppliers of commercial services, or commercial supporters. CDC does not accept commercial support.

Vacuna Antirrbica

Tres tipos de vacuna de cultivo celular para humanos recomendadas por la OMS:

HDCV: Vacuna de Clulas Diploides Humanas. Imovax (Sanofi-Pasteur), otras marcas (Asia) PCECV: Vacuna de Clulas de Embrin de Pollo Purificada- RabAvert(Novartis), otras marcas (Asia)

Cada dosis IM: 1mL

PVCV: Vacuna de Clulas Vero Purificada. VeroRab, Rabipur, otras marcas (Brasil, Asia)

HDCV

Vial de 1mL
(1 IM and dose/vial)

PCECV PVCV

Vial de 0.5 mL

Inmunoglobulina Antirrbica

Ejemplos de RIGs disponible:


Inmunoglobulina antirrbica (Human) USP Imogam Rabies HT (Sanofi-Pasteur) Inmunoglobulina antirrbica (Human) - HyperRAB S/D Solvent/Detergent Treated Rabies HT (Talecris). Presentacin: Viales de 2mL y 10mL. Uso IM. Inmunoglobulina antirrbica equina Favirab (Sanofi Pasteur)

Vacunacin antirrbica ID

La OMS recomienda el uso ID para la PEP:


Varios esquemas Dosis mltiples de vacuna de 0,1 ml Profilaxis post- exposicin: Lugares mltiples: 8-lugares, 2 lugares

Utilizado por ciertos pases asiticos


WHO