Historia Clnica Integral

OBJETIVO GENERAL Evaluar la Historia Clnica Integral como instrumento clnico. OBJETIVOS ESPECFICOS Distinguir la estructura de la Historia Clnica Integral Determinar la importancia de indagar cada una de las reas de la historia Identificar los elementos de la anamnesis Especificar los antecedentes personales y familiares que son relevantes en la historia clnica integral Describir los exmenes complementarios indicados frecuentemente dentro de la historia psiquitrica. Integrar los halla gos positivos para un diagn!stico y tratamiento adecuado
"elacionar la historia clnica integral con el enfoque biopsicosocial del paciente

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INTRO !CCI"N# &a Historia Clnica es un instrumento esencial en la medicina que permite recolectar y almacenar los datos cuya valoraci!n permite establecer el diagn!stico' as como facilita la orientaci!n al tratamiento y el seguimiento del caso. &a elaboraci!n de una buena historia clnica integral es requisito fundamental para todo m%dico' quien debe saber seleccionar el material relevante que permita refle(ar en el documento' mediante el uso de la terminologa adecuada' los datos concisos que ofre can una informaci!n completa' ordenada y vera de la situaci!n real del paciente. HISTORIA CLINICA INTEGRAL# &a HC se define como un documento que recopila la informaci!n acerca de la enfermedad de un individuo. En ella se describen halla gos' observaciones' resultados de investigaciones y detalles del tratamiento relacionados con la enfermedad misma. &a HC es un documento que tiene utilidad m%dica' (urdica' docente y administrativa y sirve de base para las actividades de investigaci!n' estudios epidemiol!gicos y comunicaciones cientficas. Es un documento de carcter legal' por lo que debe ser legible' escrita con correcci!n y atenci!n a la terminologa m%dica. &a HC documenta todas las acciones m%dicas reali adas con cada paciente) exploraciones clnicas y paraclnicos' interconsultas' diagn!stico' pron!stico y todos los procedimientos terap%uticos curativos' preventivos y de rehabilitaci!n. &as anotaciones deben hacerse con precisi!n y detalle' para que pueda hacerse un correcto seguimiento a la evoluci!n del paciente' recordando que los datos registrados son de naturale a ntima y personal' por lo que la historia debe ser bien resguardada. &a historia clnica integral toma en consideraci!n los datos que se corresponden con los aspectos psquicos y sociales del paciente' que al ser integrados con los datos fsicos en forma dinmica' ofrecen la visi!n completa del cuadro. * trav%s de la HC el m%dico puede ubicar la enfermedad en un momento evolutivo determinado del paciente' pues el documento recoge la informaci!n necesaria para insertar la problemtica dentro de un contexto biogrfico que abarca no solo el historial m%dico personal y familiar' sino que incluye los acontecimientos significativos y la situaci!n vital del paciente en lo familiar' laboral y econ!mico y social (unto a los factores fsicos' psquicos y ambientales que puedan incidir en la aparici!n o en el mantenimiento de la enfermedad. +ambi%n contiene el proceso evolutivo del cuadro y el tratamiento' sus respuestas al mismo y su seguimiento. &a informaci!n registrada no se limita solo a datos ob(etivos' sino que incluye datos sobre lo que impresiona sub(etivamente al m%dico respecto al paciente. Es importante precisar la confiabilidad de los datos proporcionados por el paciente. ,ien sea por la misma situaci!n de enfermedad que perturba al paciente o por causas atribuibles a su propia personalidad' es un hecho que el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la informaci!n' negar u omitir eventos relevantes o alterar la cronologa de los mismos. #or ello es necesario contrastar la informaci!n con los familiares del paciente' de modo que el m%dico pueda fundamentar sus decisiones diagn!sticas o terap%uticas en atenci!n a la realidad.
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ESTR!CT!RA E LA HISTORIA CLNICA INTEGRAL &a historia clnica tiene varios apartados' ninguno de los cuales puede ser omitido dado que cumplen ob(etivos especficos. -. ATOS E I ENTIFICACI"N# El ob(etivo de este apartado es lograr la identificaci!n correcta del paciente con fines administrativos y m%dico.legales. *c se incluye) /ombre completo "a a 0exo "eligi!n Edad Direcci!n habitual &ugar y fecha de nacimiento Informante #rocedencia Direcci!n o tel%fono del informante Estado civil #arentesco Con quien vive 2rado de confiabilidad del informante /ivel de instrucci!n "eferido por) 1cupaci!n habitual 3echa) 4. INFOR$ACI"N $% ICA# El ob(etivo es reunir todos los elementos clnicos que orienten el caso a un diagn!stico preciso. Consta de la anamnesis 5informaci!n proporcionada por el propio paciente67 las exploraciones clnicas y paraclnicas' el diagn!stico presuntivo y el pron!stico. $OTIVO E CONS!LTA# 0ntomas' que(as o problemas reportados por el paciente y registradas con sus propias palabras' en lo posible. En caso de m8ltiples que(as' se seleccionan las ms resaltantes. ENFER$E A ACT!AL# Descripci!n detallada en orden cronol!gico de) Inicio y desarrollo de los sntomas en orden de aparici!n' intensidad' duraci!n' fluctuaciones y evoluci!n
0ecuencia de eventos desde el inicio hasta la b8squeda de ayuda 3actores precipitantes) *contecimientos vitales que intervienen o coinciden con la

aparici!n del cuadro

"epercusi!n en las actividades cotidianas' vida familiar' laboral' social) cualquier

cambio en el estilo de vida y costumbres y en el entorno sociofamiliar

Es un primer episodio o hay recurrencia $edicamentos recibidos para aliviar el cuadro 5tipo' dosis' respuesta6

E&A$EN FSICO# "eali aci!n de un minucioso examen fsico' incluyendo un examen neurol!gico completo. En psiquiatra importa especialmente el examen fsico dado que muchos trastornos mentales son de etiologa orgnica mientras que otros son reacciones secundarias a trastornos somticos o presentan que(as somticas que hay que descartar.

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E&A$EN $ENTAL# Examen de signos y sntomas psicopatol!gicos que exige una sistemati aci!n y evaluaci!n ordenada pero flexible de las siguientes reas de funcionamiento mental) *pariencia general y conducta' rea afectiva' rea cognitiva' rea senso.perceptiva' rea psicomotri y rea fisiol!gica ANTECE ENTES PERSONALES# PRE'NATALES ( POST'NATALES#
Historia del Embarazo y Parto: Embara o deseado o no' planificado o no.

0ituaci!n vital de la madre. #resencia o ausencia de dificultades preparto 5fsica y9o psicol!gicas6. Complicaciones durante el parto.
Periodo Neonatal:

Indagar complicaciones en este perodo 5ictericia' meningitis' anemias' transfusiones' infecciones' hipoglucemias' convulsiones6. *ctitud de la madre o cuidadores 5recha o' ambivalencia' etc.6.

NI)E*# Desarrollo psicomotor: Detenci!n o retraso en la adquisici!n de funciones

motoras o lengua(e. Control de esfnteres.

Enfermedades

de la niez: Infecciosas' traumatismos crneo.enceflicos' convulsiones

gen%ticas'

metab!licas'

Inmunizaciones: completas o no Alimentacin (incluyendo Lactacin). Juegos: (uego solitario o en equipo' (uegos inapropiados para sexo o edad Descripcin del nio: agresivo' retrado' tmido' (uguet!n' obediente'

rebelde' caprichoso' ansioso.

!ntomas y conductas predominantes: +ics' enuresis' sonambulismo' terrores nocturnos' succi!n del pulgar' berrinches' insomnio' hipersomnia' enuresis' tics' hiperquinesis' desobediencia' masturbaci!n' robo' crueldad con animales' peleas' sobreadaptaci!n' rituales' fugas del hogar' fobias' ansiedad recha o' violencia' sobreprotecci!n' dorma con el cuidador' etc.

"elaciones con los cuidadores: negligencia' abandono' ambivalencia' Acontecimientos #itales durante la niez: abuso' maltrato' etc ESCOLARI A # Edad de inicio de escolaridad formal. *daptaci!n a normas del colegio) #resencia de conductas disfuncionales como

robo' fugas de clases' mentiras' peleas' fobia escolar o social

"elaci!n con compa:eros y maestros) desafo a la autoridad' acoso escolar 4

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#roblemas de aprendi a(e) dislexia' acalculia' etc. "endimiento acad%mico) repetici!n de grados' nivel alcan ado. A OLESCENCIA# "elaciones familiares y sociales #roblemas de conducta y9o emocionales Identidad sexual #rimeras experiencias sexuales Dificultades escolares *daptaci!n a los cambios A !LTE*# *contecimientos vitales 0alida del grupo familiar primario ;ida de pare(a) novia gos' matrimonio' divorcio. "elaci!n con los hi(os 5si los hay6 y parientes "elaciones con amigos' colegas y superiores *ctividades de ocio) hobbies e intereses *daptaci!n a situaciones VEJE*# Capacidad de autocuidado "elaciones familiares y sociales 0ituaci!n econ!mica 5dependencia' autonoma' autosostenimiento6 Cambios en personalidad o conducta H+BITOS# +abquicos Cafeicos *lcohol Drogas *buso de medicamentos <uego patol!gico HISTORIA $% ICA# Trastornos

somticos importantes de forma cronol!gica' alergias' medicamentos recibidos' hospitali aciones' intervenciones quir8rgicas'

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traumatismos' trastornos neurol!gicos' metab!licos con implicaciones psicol!gicas.

cardiovasculares'

endocrinos

Historia psiquitrica: Episodios previos de trastornos mentales o alteraciones

conductuales' hospitali aciones previas' diagn!sticos y tratamientos recibidos' intentos de suicidio' adicciones.
HISTORIA LABORAL# /8mero de empleos' duraci!n' estabilidad' problemas

laborales' relaciones interpersonales en el traba(o

PERSONALI A

PREVIA# "asgos de personalidad antes de enfermar. Investigar relaciones interpersonales' nivel de energa y nimo predominantes' actividad intelectual' extroversi!n' introversi!n' etc.

=C!mo se describe antes de enfermar> =C!mo era antes> Indagar sobre acciones antisociales) fugas' ri:as' robos y actos inmorales' actitud para con su entorno. Incluir adaptaci!n global antes de enfermar' durante el a:o previo a la enfermedad

ANTECE ENTES FA$ILIARES ,Fsicos - $entales.#

Edad de los padres' ocupaci!n' salud' relaciones entre ellos' personalidad de ambos 0i han fallecido los padres' reportar la causa /8mero de integrantes de la familia nuclear' hermanos' edades de ellos' caractersticas importantes' relaciones familiares. /ivel socioecon!mico de la familia *ctitud de la familia frente a los cambios *ctitud de la familia frente a la enfermedad del paciente Historial de enfermedades fsicas o mentales como epilepsia' suicidios' homicidios' epilepsias' +,C' sfilis' alcoholismo' drogas IN+$ICA FA$ILIAR# En esta secci!n se anali a la relaci!n del paciente bien sea con su familia nuclear o con la familia que ha formado' repercusi!n de la enfermedad en la familia' expectativas. Debe incluir las reas de conflicto 5mane(o del dinero' problemas de vivienda' educaci!n de los hi(os' relaciones interpersonales' unidad y armona familiar6.
ENTREVISTA FA$ILIAR# Es importante la entrevista familiar para contrastar y

obtener informaci!n' orientarles acerca del mane(o de la situaci!n y para involucrarles en el tratamiento' mientras ms grave es la situaci!n del paciente ms necesario es que el entrevistador hable con los miembros de la familia. E&A$ENES CO$PLE$ENTARIOS# El uso de diferentes pruebas diagn!sticas y evaluaciones complementarias es importante para detectar cualquier trastorno orgnico subyacente que pueda explicar la sintomatologa presente. 0e incluyen exmenes de rutina

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como la hematologa completa y la bioqumica sangunea' radiografa de t!rax' E?2' EE2' ;D"&' ;IH' anlisis de orina' pruebas de funcionalismo heptico y renal' perfil lipdico' pruebas endocrinas' estudios de neuroimgenes. 0eg8n la sintomatologa se especifican otras pruebas requeridas. &a evaluaci!n psicol!gica' con su batera de test para psicodiagn!stico tambi%n se incluye ac IAGN"STICOS PRES!NTIVOS# De acuerdo a los halla gos positivos se debe reali ar el diagn!stico clnico probable' es conveniente anotar al final los halla gos obtenidos a trav%s de la anamnesis y exploraciones de tal forma que sea mucho ms fcil mostrar en forma sistemati ada la presunci!n diagn!stica. IAGN"STICO IFERENCIAL# Debe reali arse el diagn!stico diferencial con otras enfermedades psiquitricas y m%dicas' es un e(ercicio muy interesante que permite actuali ar y correlacionar. PRON"STICO# 0e reali ar mediante el anlisis de toda la informaci!n recogida considerando la circunstancia del paciente a mediano pla o. /0 PLAN E TRATA$IENTO# El ob(etivo de este apartado es lograr la remisi!n o alivio de sntomas' prevenci!n y rehabilitaci!n Incluye tratamiento farmacol!gico' psicoterap%utico' intervenciones familiares' sociales' educativas y de rehabilitaci!n7 decidir si es necesario el ingreso del paciente o reali ar un seguimiento ambulatorio. Es importante establecer desde el principio los ob(etivos del tratamiento. 10 EVOL!CIONES# En este apartado' el ob(etivo es reali ar el seguimiento del cuadro y los a(ustes necesarios del plan terap%utico. 0e registran los cambios ob(etivos y sub(etivos del paciente' los cambios de medicaci!n' de diagn!stico y de pron!stico fundamentado en los halla gos clnicos' para de(ar constancia del curso de la enfermedad. 20 EPICRISIS# El ob(etivo es llegar a una conclusi!n final del caso' mediante el anlisis de posibles errores' la confirmaci!n o no del diagn!stico y pron!stico' la eficacia de las intervenciones terap%uticas. *l egresar el paciente se reali a una evaluaci!n general del caso desde el inicio' pasando por el curso y la evoluci!n' hasta el momento del egreso. *s el pr!ximo m%dico que consulte la historia tendr una informaci!n general y ob(etiva del paciente. BIBLIOGRAFIA ,arcia D. *cerca del reencuentro entre la neurologa y la psiquiatra 54@@A6) "eflexiones de un vie(o
neuropsiquiatra. "ev /eurol BC) ABB.C4.

Hales 0' DudosfsEy "' +albott < 5-FFG6. +ratado de #siquiatra. ,arcelona ?aplan H' 0adocE' , 5-FFA6) Compendio de #siquiatra. 4da edici!n. Espa:a' -FFA &ope .Ibor <<' 1rti +' &ope .Ibor $ 5-FFG6) &ecciones de #sicologia $%dica $asson 0.*.
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;alle(o "uiloba < 54@@G6) Introducci!n a la #sicopatologa y a la #siquiatra. G Ed. $asson 0.*.
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;idal *larc!n " 5-FFG6) #siquiatra. Editorial $%dica #anamericana. ,uenos *ires.