Anda di halaman 1dari 10

Diagnosis Sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser menggunakan MRI: Peran Pencitraan untuk mengidentifikasi dan mengevaluasi variasi dalam perkembangan traktus

gential wanita.

ABSTRAK Sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH) merupakan spektrum anomali duktus Mullerian yang ditandai dengan aplasia kongenital dari uterus dan bagian dua pertiga atas vagina, terjadi pada wanita muda bahkan dengan status endokrin yang normal. Ovarium dan tuba fallopi masih tetap ada. Sindrom ini merupakan penyebab paling umum amenore primer dan mempengaruhi setidaknya 1 dari 4500 wanita. Sindrom MRKH biasanya tidak terdeteksi sampai pasien mengalami amenore primer meskipun ciri seksual sekunder masih tetap ada, sehingga pencitraan dapat dilakukan secara non invasiv pada kelainan

perkembangan traktus genital. Kami melaporkan laporan kasus sindrom MRKH pada wanita yang berusia 16 tahun yang mengalami amenorhea primer, menekankan pada peranan dan keuntungan pencitraan dalam diagnosis banding.

LAPORAN KASUS Wanita yang berusia 16 tahun dirujuk oleh dokter umum dengan dugaan amenore primer. Pada rekam medis tercatat awal menstruasi pertama terjadi pada umur 9 tahun dan telarke terjadi pada usia 11 tahun. Pasien tidak pernah mengeluh nyeri dan pertumbuhan tinggi dan berat badan normal dengan perkembangan ciri seksual sekunder normal (rambut pubis dan axilla tumbuh normal dan payudara tumbuh normal). Pemeriksaan vagina ditunda karena selaput dara masih utuh. Diagnosis himen perforata belum bisa disingkirkan pada tahap ini. Pemeriksaan profil hormon telah diusulkan. Hasil pemeriksaan kromosom pasien menunjukkan kariotipe yang normal (46, XX). Pemeriksaan USG menunjukkan adanya agenesis uterus dan adanya struktur tubular. Ada kesulitan saat memvisualisasikan ovarium. Oleh karena itu pemeriksaan MRI pelvis dilakukan untuk mengintegrasikan temuan-temuan yang telah ditemukan.

Hasil pemeriksaan MRI mengkonfirmasi bahwa uterus dan serviks tidak ada, disertai dengan agenesis sepertiga atas vagina (gambar 1). Morfologi dan ukuran ovarium sesuai dengan usia pasien (3,6 ml), dengan kista berisi cairan dengan ukuran milimeter (gambar 2), namun lokasi ovarium lebih tinggi dibandingkan dengan posisi rata-rata. Menariknya, ligamen utero-ovarii dan broad ligament (ligamen latum) tidak ditemukan. Temuan ini sama dengan sindrom MRKH. Integrasi diagnosis menggunakan USG abdomen menyingkirkan aplasia duktus mulerian, agenesis renal unilateral, dan anomali cervico-thoracal somite (MURCS). Ekokardiagram menunjukkan gambaran jantung yang normal secara fungsi dan tanpa kelainan morfologi. USG thyroid tidak menemukan abnormalitas. Seorang dokter bedah yang ahli bedah rekonstruksi dan seorang psikolog dilibatkan dan saat ini tidak ada rencana pembedahan untuk pasien. Temuan dan implikasi yang bekaitan dengan fertilitas dan kehamilan telah dijelaskan pada pasien.

Penatalaksanaan multidisiplin telah direncanakan. Vaginoplasti dilakukan setelah penatalaksanaan non operatif dilakukan.

DISKUSI Amenore primer berkontribusi sekitar 5% dari sekian wanita yang mengalami amenore dan umumnya didiagnosis pada wanita dengan perkembangan pubertas pada usia 16 tahun atau 14 tahun pada wanita tanpa tanda-tanda pubertas. Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik yang fokus pada perkembangan pubertas dan mengikuti alogaritma diagnostik. Kemungkinan kondisi pada pasien ini disebabkan oleh sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH). Walupun sindrome MRKH merupakan sindrom yang jarang dengan insiden 1:4000, dan merupakan penyebab ke dua paling sering dari amenore primer. Diagnosis biasanya dibuat saat puber, dengan perkembanagan adanya ciri seksual sekunder tanpa disertai menarke dan diagnosis berdasarkan ekslusi genetik negatif dan tes endokrin. Sindrom MRKH merupakan sebuah malformasi yang kompleks yang terdiri dari atresia vagina dengan kelainan duktus mullerian lainnya, misalnya uterus rudimenter.
2

Sindrom ini pertama kali dijelaskan oleh Mayer pada tahun 1829 oleh Mayer, yang mendemonstrasikan duplikasi vagina parsial dan total pada bayi baru lahir sebagai suatu kelainan di antara banyak kelainan teramasuk bibir sumbing, kelainan jantung dan urologi. Pada tahun 1838, Rokitansky melakukan otopsi pada 19 mayat dewasa dan menemukan adanya utero-vaginal agenesis termasuk tiga agenesis renal. Pada tahun 1961, Hauser dan Schreiner menekankan pada pentingnya membedakan sindrom ini dengan feminisasi testikular, keduanya memeiiki gambaran defek perkembangan vagina. Ovarium normal berada di tempat yang tinggi di dalam pelvis, karena itu tidak dapat dicapai melalui pemeriksaan rektal, sindroma ini termasuk kelainan perkembangan yang bergantung pada derajat agenesis Mullerian. Kelainan duktus mullerian termasuk atresia dua pertiga atas dari vagina dan uterin, dari mulai tidak terbentuknya uterus total atau sebagian sampai uterus ganda atau satu uterus tanpa adanya introitus dan kelainan ginjal. Kelainan ini mungkin bisa terjadi pada pasien dengan kelainan kloaka atau pada anak dengan genitalia eksternal yang normal. Etiologinya masih belum diketahui, walaupun ada beberapa kasus yang berhubungan dengan keluarga. Perkembangan sistem urin dan genitalia secara embriologi berhubungan. Duktusduktus Mullerian menyatu, menjadi uterus, cervix, dan dua pertiga atas vagina. Tuba fallopi berkembang dari ujug-ujung sistem Mullerian yang tidak menyatu. Pada pasien dengan sindro MRKH, kegagalan perkembangan mengakibatkan abnormalitas seperti yang dijelaskan di atas, tetapi yang paling sering adalah atresia vagina dan agenesis uterus dan cervix. Karena sepertiga bawah vagina berasal dari sel ektodermal, akan berkembang dan membentuk kantong yang pendek atau sebuah cekungan di perineum. Genitalia eksterna berkembang secara normal. Perkembangan dan fungsi ovarium masih dipertahankan, karena organ-organ ini muncul dari mesoderm primitif dan bermigrasi ke panggul seiring dengan tumbuhnya janin tumbuh. Sindrom MRKH tipe II dihuungkan dengan 40% kasus dengan abnormalitas ginjal (15% dari wanita akan terlahir hanya dengan satu ginjal), 10% akan mempunyai masalah pendengaran, dan 10-12% akan mempunyai kelainan tulang.

Pada tahun 1979, Duncan meninjau 30 kasus dan mengusulkan bahwa adanya tiga kelainan sistem yang bersamaan disebut sebagai Asosiasi MURC. Empat malform asi yang paing banyak yang berhubungan dengan Asosiasi MURC adalah 1) hipoplasia atau hipoplasia uterine 2) aplasia renal agenesis atau ektopik 3) kelainan certebral dan 4) tinggi saat sewasa kurang dari 152 cm. Strubble dan kawan-kawan mengusulkan dua kelompok yang terpisah untuk sindrom ini yaitu, kelompok tipikal yang mengikutsertakan mereka yang mempunyai yang hanya mempunyai bentuk dari agenesis kongenital vagina dan uterus saja dan kelompok atipikal yang mengikutsertakan mereka yang mempunyai ciri khas yang agenesis vagina dan uterus ditambah kelainan renal. Istilah sindrom GRES (Genital, Renal, Ear, Skletal) diusulkan untuk menggantikan kelompok atipikal. Pittock dan kawan-kawan menjelaskan kelainan jantung, suatu kelainan yang belum dijelaskan sebelumnya, teradi pada 16% pasiennya yang menunjukkan bahwa adanya anomali yang lain (seperti kelainan jantung) yang mungkin menyertai. Displasia urogentital merupakan bagian dari diagnosis banding dari sindrom MRKH. Kelainan agenesis renal unilateral atau bilateral berhubungan dengan penurunan secara autosomal. Kelainan anomali termasuk uterus unikornu atau bikornu, uterus ganda, atau kelainan vagina seperti septum vagina. MRKH telah dilaporkan berhubungan dengan kelainan tulang belakang, kelainan tulang rusuk, hipoplastik radii, kelainan tulang karpal, dan hipoplasti phalang. Satu-satunya kelainan ektremitas bawah yang pernah dilaporkan adalah hipoplasia femour bilateral. Pada alur kerja diagnostik, penilaian hormon sex harus lihat sebagai komponen dasar karena fungsi ovarium masih dipertahankan dengan kadar hormon yang masih normal. Analisis kromosom harus dilakukan untuk membedakan sindrom MRKH dengan sindrom lainnya yang memiliki gejala primer amenore dan merupakan sebuah alat untuk diagnosis berdasarkan ekslusi (dengan menyingkirkan diagnosis banding). Laparoskopi merupakan standar baku emas untuk diagnosis agenesis Mullerian. Diagnosis banding aplasia Mullerian adalah pasien yang mengalami amenore dengan tanda-tanda seksual sekunder yang normal. Pertama yang harus dipikirkan adalah

menyingkirkan adanya disgenesis gonad. Diagnosis banding lainnya adalah aplasis atau agenesis uterus dan vagina, atresia vagina saja, sindrom insensitivitas androgen (AIS) dan MMTV tipe tak bersayap, kelainan anggota 4 (WNT4) (lihat tabel diagnosis banding). Septum transversa vagina dan himen imperforata, yang mungkin awalnya menyebabkan kekeliruan, tidak dimasukkan dalam diagnosis banding. Namun, pasien dengan himen imperforata mempunyai cervix dan uterus yang normal , keduanya dapat dipalpasi pada saat pemeriksaan rektal. AIS dulunya dikenal sebagai feminisasi testis, merupakan kondisi yang berhubungan dengan tautan kromosom X (X-linked) resesif, yang menyebabkan kegagalan maskulinisasi organ genital eksterna pada individu yang memiliki kromosom laki-laki. Kegagalan ini bisa disebabkan oleh sindrom insensitivitas androgen total (CAIS) atau sindrom insensitivitas androgen pasrial (PAIS), tergantung jumlah reseptor yang tersisa yang berfungsi. Baik individu dengan PAIS atau CAIS mempunyai kariotipe 46,XY. Individu dengan CAIS mempunyai genitalia eksterna wanita dengan labia, klitoris, dan introitus vagina yag normal. Fenotipe individu dengan PAIS bervariasi dari (klitorimegali tanpa kelainan ekternal lainnya) sampai (hipospadia dan atau ukuran penis yang sangat kecil). Pada keuda kasus, individu yang terkena mempunyai testis yang normal dengan produksi testosteron yang normal dan konversi ke dihidrotestosterone yang normal, yang membedakan penyekit ini dengan defisiensi 5-alpha reduktase. Karena testis memproduksi Mullerian inhibiting factor (MIF) yang nromal, individu yang terkena tidak mempunyai tuba fallopin , uterus, atau vagina proksimal. Etiologi dasar dari insensitivitas androgen adalah mutasi pada gen reseptor androgen. Hilangnya fungsi reseptor androgen artinya bahwa meskipun sintesis dan kadar androgen normal, kejadian post reseptor yang memediasi efek hormon pada jaringan lah yang tidak terjadi. Hal ini mennagakibatkan fenotipe kelainan perkembangan genitalia eksterna, tidak adanya rambut pubis atau rambut axilla, tidak adanya jerawat, dan tidak adanya perubahan suara pada saat puber. Semua pasien dengan sindrom insensitivitas androgen memiliki kromosom dan gonad laki-laki. Kebanyakan kasus AIS terdeteksi saat bayi dengan adanya masa di inguinal, yang kemudian dikenali sebagai testis saat operasi. Pada beberapa pasien pertamakali teridentifikasi pada saat remaja untuk evaluasi amenore.

Kebanyakan pasien tersebut mempunyai riwayat hernia atau adanya gonad pada kanalis inguinalnya yang kemudian dikembalikan ke abdomen. Kalinan WNT4 merupakan kondisi yang bercirikan mutasi pada gen WNT4 yang menyebakan kelainan perkembangan diferensiasi seksual. Kondisi ini mirip tapi berbeda dengan sindrom MRKH (lihat bagian etiologi),noleh karena itu menyebabkan kebingungan. Bukti adanya hiperandrogenisme pada wanita yang mempunyai gejala fenotipe normal wanita seharusnya membuat klinisi WNT4 sebagai penyebab. USG transabdominal merupakan metode yang sederhana dan noninvasif, dan harus menjadi modalitas utama dalam mengevaluasi pasien dengan dugaan aplasia Mullerian. Tehnik ini menyingkap tidak adanya struktur uterus di antara kandung kemih dan rektum. Namun, struktur quadrangular retrovesika mungkin salah dikenalai sebagai uterus yang hipoplasti atau juvenile uterus: hal ini disebabkan lamina vestigial yang berada dibawah lipatan peritoneum, menempatkan diri secara transversal ke sisi posterior kandung kemih, di mana ligamen utero-sakral melekat. Karena lamina vestigial tidak menunjukkan adanya kavitas, tidak ada bukti adanya garis hiperekoik, yang secara normal ada pada membran mukosa uterus. Akhirnya, malformasi sebenarnya secara sistematis harus dievaluasi selama USG. Namun, USG merupakan tehnik yang bergantung pada keahlian dan pengalaman operator yang bisa saja gagal dalam mengenali struktur anatomis pelvis. MRI dapat mengevaluasi kelainan utero-vaginal secara akurat karena pencitraan multi-planar menyebabkan visualisasi terbaik dari struktur yang diperiksa. MRI merupakan teknik non invasiv yang lebih sensitif dan spesifik dalam mendiagnosis dibandingkan dengan USG. MRI semakin menjadi alat diagnostik yang penting di samping laparoskopi dalam menentukan karakteristik anatomi yang tepat dari sindrom MRKH. MRI harus dilakukan jika temuan pada USG tidak dapat disimpulkan atau tidak lengkap. MRI memungkinkan visualisasi detil dari anaomi pelvis dan morfologi organ genital interna dan memungkinkan evaluasi akurat adanya aplasia uterus, juga visualisasi kornu

rudimenter dan ovarium. Penentuan panjang segmen yang agenesis dan demonstrasi lokasi ektopik gonad juga bisa dilakukan dengan MRI. Aplasia uterus paling baik ditampilkan pada potongan sagital, sedangkan aplasia vagina paling baik dilihat pada tampilan transversa. Selain itu, MRI dapat digunakan pada saat yang sama mencari adanya malformasi renal dan skletal. Operasi sebelumnya membuat susah untuk melakukan interpretasi, oleh karena itu, jika memungkinkan, MRI seharusnya dilakukan sebelum operasi. Konsekuensinya, MRI memfasilitasi pendekatan operasi, misal rekonstruksi vagina. Membedakan sindrom MRKH dengan kelainan Mullerian yang lainnya dan lebih spesifik lagi malformasi traktus genital distal yang memerlukan strategi pembedahan tertentu, tetpai juga perbedaan potensi reproduksi dan dampak psikologis.

POINT PEMBELAJARAN Sindrom MRKH merupakan salah satu penyebab yang paling sering menyebabkan amenore primer dan demonstrasi morfologi vagina, cervix, dan uterus dengan MRI memberikan kontribusi yang signifikan untuk rencana pengobatan dan managemen pasien. Studi sonografi sangat berguna untuk mengevaluasi traktus genitourinaria untuk mendiagnosis adanya kelainan renal. MRI lebih tepat dibandingkan dengan sonografi dan kurang invasiv dan mahal dibandingkan dengan laparoskopi, yang memberi kontribusi yang signifikan untuk rencana tatalaksana dan managemen pasien. Meskipun kondisi ini mempunyai dampak psikologis yang sangat membuat pennderita terpuruk, kelainan anatomi bisa ditangani dengan pembedahan sehingga memungkinkan fungsi sexual dan reproduksi yang normal. Oleh karena itu evaluasi yang tepat dan managemen yang tepat pada pasien ini merupakan suatu kewajiban keharusan.

Penjelasan Gambar Gambar 1 (atas): 16 gadis 16 tahun dengan sindrom MRKH. USG transabdominal Axial scan menunjukkan sepertiga inferior dari vagina yang tak berlubang (anak panah putih). Gambar tersebut mengkonfirmasi bahwa tidak ada uterus dengan interposisi dengan usus besar.
7

Gambar 2 (kanan): gadis 16 tahun tanpa adanya servix dan uterus pada sindrom MRKH. MRI setinggi T2 (a), corobal (b), dan sagital (c). Scan ini mendemosntrasikan tidak adanya uterus dan servix, dengan agenesis dua pertiga atas vagina. Kandung kemih (yang dilingkari dengan warna oranye), uretra (warna kuning) bagian bawah vagina (warna merah muda)dan rektum (warna hijau). Gambar 3: wanita 16 tahun dengan sindrom MRKH. MRI yang difokuskan setinggi T2 menunjukkan ovarium kiri (anak panah putih) dan kanan (anak panah hitam) dengan ukuran dan morfologi yang normal tetapi berlokasi di tempat yang lebih tinggi dari lokasi rata-rata. Tidak adan ligamen utero-ovaria dan ligamentum latum. Tabel 1: ringkasan sindrom MRKH

Etiologi

Penyebab sindrom MRKH tidak diketahui. Beberapa gen telah diuji untuk

mempelajari kemungkinan etiologi dari sindrom ini adalah genetik, tetapi tidak ada faktor tunggal yang berhasil diidentifikasi sebagai penyebab sindrom ini. Insiden Rasio jenis kelamin Predileksi usia Sekitar 1:4500 kelahiran bayi perempuan Sindrome hanya terjadi pada wanita Malformasi kongenital. Biasanya

takterdeteksi sampai pasien mengeluh amenore walaupun ditandai dengan tandatanda seksual sekunder Faktor resiko Pengobatan Masih belum diketahui. Setelah pengobatan non-opreasi dengan dilator, dilakukan operasi rekonsttruksi pada pasien. Managemen evaluasi juga yang

mengikutsertakan

berhubungan

dengan

kelainan

dan

dukungan psikologis Prognosis Operasi memungkinkan pasien mempunyai fungsi seksual dan reproduksi yang normal, Temuan pencitraan USG Pelvis Agenesis dari uterus atau rudimenter uterus dengan adanya struktur yang

tubuler. Ovarium secara morfologis dan ukuran normal. MRI Axial plane: adanya kandung kemih dan rektum tanpa interposisi uterus. Morfologi ovarium dan kuran ovarium normal. Potongan sagital: tidak terligat adanya uterus dan hanya vagina bagian bawah saja yang terlihat. Potongan koronal: uterus dan cervix tidak ada dan agenesis dua pertiga atas vagina

Tabel 2. Diagnosis banding sindrom MRKH MRKH/MURCS Vaginal atresia saja Vagina bagian atas Uterus Gonad Hiperandrogenisme Perkembangan payudara Kariotipe Perkembangan 46, XX Normal 46, XX Nomal 46, XY Nomal 46, XX Nomal Tidak ada Tidak ada Ovarium Tidak Nomal Bervariasi Ada Ovarium tidak Nomal Insensitivias androgen Tidak ada Tidak ada testis tidak Nomal Kelainan WNT4 Tidak ada Tidak ada Maskulinisasi Ya Nomal

rambut pubis

10