Livro : Radioterapia em Oncologia Joo Victor Salvajoli Luis Sauhami Sergio Luiz Faria Radioterapia Intra-operat ria Fundamentos

Radioterapia intra-operatoria (RTIO) uma tcnica radiocirurgica que permite expor um tumor irressecavel, ou resduo tumoral ps-cirurgico, ou zonas de alto perigo de recidiva ps-ressec !o, a um "eixe direto de radia !o, sem a interposi !o de tecidos normais# $tilizam-se eltrons porque estes permitem tratar pro"undamente especi"icas de tecido com grande precis!o# %ssa a&ordagem permite explorar v'rios mecanismos com&inados que aumentam o ndice terap(utico na associa !o entre cirurgia e radioterapia externa convencional) *# + determina !o visual intra-operatoria da zona de tratamento permite uma excelente precis!o na delimita !o do volume-alvo, diminuindo a "al,a geogr'"ica ("al,a marginal por avalia !o de"iciente da 'rea de risco)# -# .rg!os e estruturas normais mveis, n!o a"etados pelo tumor, podem ser protegidos da radia !o com mano&ras mec/nicas de mo&iliza !o# + toxidade de tecidos normais diminui de "orma signi"icativa em cavidades como a&d0men, pelve e trax# 1# + RTIO utilizada so&re regi2es onde ,' resduo mnimo de tumor, uma vez que a neoplasia primaria ressecada previamente# Isto aumenta a e"ic'cia &iolgica da radioterapia, quando se aceita que ,' uma rela !o dose-resposta ligada ao volume tumoral# + radioterapia da RTIO "oi &em analisada na 3aculdade 4eterin'ria da 5olorado 6tate universit7, em modelos experimentais# 8essas experi(ncias, "oi analisada a toxidade tardia (com (n"ase nas mudan as anatomopatolgicas) de estruturas selecionadas (m9sculo, osso, ureteres, grandes vasos, nervos peri"ricos etc#) em grupos de animais tratados com RTIO# +s doses "oram escalonadas de *: a ;: <7, com ou sem radioterapia externa "racionada tradicional de =: <7 em -= "ra 2es# 6o&re esses estudos, podem ser "eitos os seguintes coment'rios) - + radioterapia da RTIO > =: <7 de radioterapia tradicional "racionada sempre superior em intensidade e severidade a RTIO isolada (com a mesma dose de RTIO)# - +s estruturas que mostram repercuss!o "uncional grave com um nvel de dose in"erior "oram o nervo peri"rico e o ureter# - + margem de intensidade terap(utica que parece segura para evitar uma taxa de complica 2es graves inaceit'vel em tecidos normais pode situar-se entre *:-*= <7 de RTIO > =: <7 de radioterapia tradicional#

!etodologia
Instrumentos e recursos O programa de RTIO, quando dentro de um ,ospital que ?' tem especial dedica !o ao tratamento de c/ncer, n!o requer novos recursos ,umanos, mas imp2e um alto nvel de coordena !o entre especialistas da radioncologia, cirurgia oncolgica e outras especialidades cir9rgicas com alta incid(ncia em c/ncer, anestesia, en"ermagem e tcnicos de radioterapia# @ importante incentivar uma "onte mentalidade de equipe entre se desenvolver a RTIO e, particularmente, durante o transporte e posicionamento do cone de radioterapia nos pacientes# + RTIO uma readapta !o de muitos dos cursos materiais disponvel em um servi o de radioterapia (acelerador linear, sistemas de dosimetria, plani"ica !o dosimetrica, &raquiterapia etc#) e dos recursos materiais disponveis nas especialidades cir9rgicas e de anestesia# +lm desses recursos ?' disponveis, necess'rio incorpora algumas novas "acilidades para que se ten,a um impacto positivo na implanta !o da RTIO ("ig# *;#*)# Os elementos mandatrios para um programa de RTIO, que n!o existem nos servi os de RT convencionais, s!o os cones de irradia !o intra-operatria, a mesa de transporte do paciente e a mudan a da sala de tratamento (&unAer que contem o acelerador linear) em um centro anestsico tempor'rio com gases, respirador, monitores vitais port'teis etc# a aquisi !o de separadores cir9rgicos opcional para inicio da RTIO, pois permitem exposi 2es amplas das 'reas plvicas e a&dominais, alm de circuitos internos de T4 para controlar p paciente durante o tratamento e documentar os procedimentos# Os cones de irradia !o intra-operatria devem ser adaptados ao acelerador linear disponvel# %xistem dois grandes grupos de cones, em geral "a&ricados ?' na medida exata) os de encaixe rgido (asseguram a correta delimita !o do "eixe de radia !o com volume-alvo) e os que tem um espa o livre entre o cone em contato com a 'rea cir9rgica e o aplicador em contato com a ca&e a d acelerador (a delimita !o do "eixe assegurada com auxilio de laser ou outros sistemas pticos)# +pesar de serem descritos cones com "ormas irregulares, como ret/ngulos ou elipses, o ,a&itual s!o cones cilndricos, medindo entre = e *= cm de di/metro, biselados geram altera 2es dosimtricas no "eixe de radia !o, mas ampliam o espa o 9til terap(utico e se adaptam com grande "acilidade as super"cies curvas anat0micas# O quadro*;# * descreve em detal,e os aspectos de "acilidades, recursos ,umanos e materiais implicados em um programa de RTIO#

"esenvolvimento Futuro
+s novas tcnicas radioter'picas descritas tem em comum sua origem no desenvolvimento e otimiza !o da avan ada tecnologia medica, integrando componentes de equipamentos diagnsticos (plane?amento) e terap(uticos, sua implanta !o assistencial permite a intensi"ica !o da radioterapia ao mel,orar o ndice terap(utico (maior e"ic'cia antitumoral e menor toxidade) quando consegue irradiar um volumealvo mais preciso e de "orma mais ,omog(nea# 8este conceito, uma 'rea de progresso

tecnolgico em radioncologia ser' rapidamente incorporado ao tratamento multidisciplinar do c/ncer, o&tendo-se, assim, o Baximo &ene"icio possvel para o doente considerado com um pro&lema e sa9de integral# Os avan os ma com&ina !o de cirurgia, radioter'pica e quimioterapia tem revolucionado os resultados no tratamento do c/ncer nas ultimas dcadas, e a radioterapia uma componente - c,ave no controle locorregional dos tumores malignos e na preserva !o dos rg!os#