GUIASDEBUENAS PRACTICASCLINICAS EN NEUMONOLOGIA PEDIATRICA

ACTUALIZACION2008

AREAMATERNOINFANTIL
MINISTERIODESALUDDELAPROVINCIADESALTA SALTA2008

BREVERESEA Antelanecesidaddeneutralizarlosindicadoresnegativosdemortalidad y morbilidad Infantil por patologas respiratorias, en el marco de los derechos adquiridos por la poblacin infantil, se cre la Comisin Provincial de NeumonologiaPeditrica,conlafinalidaddeasesoraralosnivelesdedecisin enlaseleccineimplementacindelneasdeaccin. Como primera medida se consider necesario actualizar el manejo de todalapatologarespiratoriainfantilenelPrimerNiveldeAtencin,porlocual esta comisin actualiz las normas de Neumonologia Peditrica bajo la evidencia cientfica disponible y acorde con los patrones sociocultural de nuestracomunidad. Esta estrategia permitir mejorar la calidad de atencin mdica, aumentando la capacidad resolutiva del primer nivel de atencin logrando mayor seguridad y eficacia en la articulacin con los niveles de mayor complejidadlocualsetraduceenverdaderas medidasdeimpactoenlasalud delapoblacinpeditrica.

LASGUIASDEBUENASPRCTICASCLNICASENNEUMONOLOGIA PEDIATRICAFUERONELABORADASPOREL COMITDENEUMONOLOGADELASOCIEDADARGENTINADE PEDIATRAFILIALSALTA : Autores: Dr. Miguel ngel Plaza Rivero, Mdico Pediatra, Jefe del Servicio de Neumonologa del
Hospital de Nios Jess de Praga. Secretario del Comit de Neumonologa de la S.A.P. Filial Salta.MiembrodelComitProvincialdeNeumonologaPeditricaMSP.

Dra. Loren del Valle Tanjilevich. Mdico Pediatra Hospital de Nios Jess de Praga,
Miembro Titular del Comit de Neumonologa de la Sociedad Argentina de Pediatra Filial Salta. MiembrodelComitProvincialdeNeumonologaPeditricaMSP.

Dra. Isabel Cuello de Marchese, Mdica Pediatra Hospital de Nios Jess de Praga.
Miembro Titular del Comit de Neumonologa de la Sociedad Argentina de Pediatra Filial Salta. MiembrodelComitProvincialdeNeumonologaPeditricaMSP.

Dra.CeciliaRivero,MdicaPediatraHospitaldeNiosJessdePraga.MiembroTitulardel
ComitdeNeumonologadelaSociedadArgentinadePediatraFilialSalta.MiembrodelComit ProvincialdeNeumonologaPeditricaMSP.

Dra.ClaudiaFabaro,MdicaPediatraHospitaldeNiosJessdePraga.MiembroTitulardel
ComitdeNeumonologadelaSociedadArgentinadePediatraFilialSalta.MiembrodelComit ProvincialdeNeumonologaPeditricaMSP.

Colaboradores: Dr.GerardoHumbertoAldana,MdicoPediatraHospitaldeNiosJessdePraga.Miembro
TitulardelComitdeNeumonologadelaSociedadArgentinadePediatraFilialSalta.

Dra. Adriana Jure, Mdica Pediatra Hospital SantaTeresita de Cerrillos. MiembroTitular del
ComitdeNeumonologadelaSociedadArgentinadePediatraFilialSalta.

Dra. Laura Piero,Mdica Pediatra Hospital de Nios Jess de Praga. MiembroTitular del
ComitdeNeumonologadelaSociedadArgentinadePediatraFilialSalta.

Dra.VernicaZenteno,MdicaPediatraHospitaldeNiosJessdePraga..MiembroTitular
delComitdeNeumonologadelaSociedadArgentinadePediatraFilialSalta.

Dra.AlejandraVisich,Dra.enGentica.HospitaldeNiosJessdePraga..Miembrodel
ComitdeNeumonologa

 GUIASDEBUENASPRCTICASCLNICASEN

NEUMONOLOGIAPEDIATRICA INDICE: TUBERCULOSISINFANTIL TOSCONVULSA(COQUELUCHE) 27 LARINGITIS 37 BRONQUITISAGUDA 39 BRONQUIOLITIS 46 NEUMONIA 51 NEUMONIASRECURRENTES 54 DERRAMEPLEURAL DISPLASIABRONCOPULMONAR ENFERMEDADPULMONARCRONICAPOSTVIRAL FIBROSISQUISTICADELPANCREAS TOSCRONICA ASMABRONQUIAL INFECCIONRESPIRATORIAAGUDAEduc.parala comunidad 59 65 69 73 81 90 5 23

TUBERCULOSISINFANTIL Introduccin: LaTuberculosisesunaenfermedadconocidadesdelaantigedad,que an hoy, a pesar de la vacunacin y la terapia especfica, sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Es una enfermedaddedifcildiagnsticoenpediatrayelantecedenteepidemiolgico delainfeccinenelmedio,esdefundamentalimportancia. En los pases subdesarrollados sigue siendo un problema muy importantedesaludpblica. La incidencia de tuberculosis pulmonar e la Argentina es de 31 casos porcada100.000habitantes.Enlainfanciapredominaenniosmenoresde4 aoscon34,7casoscada100.000habitantes. LaTBCesunaenfermedadinfectocontagiosa,crnica,quesedesarrolla en un determinado contexto de riesgo ambiental, social, sanitario eindividual. Es prevenible, curable y su prevalencia tiende a disminuir naturalmente, sin embargoenlasltimasdcadashubounaumento,tantoensuincidenciacomo ensuseveridad. Agentecausal: El agente etiolgico de la Tuberculosis es el Mycobacterium

tuberculosis obacilode Koch . Es un bacilo aerobio estricto, cidoalcohol

resistente, sin movilidad, de crecimiento lento, que se inactiva con rayos ultravioletasytemperaturasmayoresa60C. Latransmisinesfundamentalmentearea(95%deloscasos),atravs de secreciones expulsadas por la tos de pacientes bacilferos. La infeccin requiere de la presencia sostenida de un paciente infeccioso. El riesgo de infeccin de un sujeto, depende de la cantidad de enfermos bacilferos en la poblacinydefactoresdelindividuo(estadoinmunitario,edad).Cadapaciente bacilfero puede infectar entre 10 y 16 personas por ao, de los cuales 1 o 2 desarrollarn la enfermedad. En poblaciones con gran cantidad de enfermos bacilferos,lasmayorestasasdeincidenciaseobservanenniospequeosy adultos jvenes. El riesgo de infeccin se encuentra entre los contactos prximosalospacientesbacilferos,especialmenteaquellosquecompartenla

vivienda,loqueseagravacuandoexistehacinamientoyfaltadeventilacinsi coexisten estos factores, las tasas de infeccin pueden llegar al 60%. La tuberculosis es una enfermedad de grupos cerrados (familias, crceles, cuarteles,asilos,etc.) Una vez infectado, el riesgo de enfermar del individuo depende de su situacininmunolgica(sarampincoqueluche,varicela,diabetes,desnutricin, inmunosupresin congnita o adquirida, tratamiento con corticoides o inmunosupresores). En los inmunocompetentes el riesgo de enfermar es del 10% durante el transcurso de su vida. La progresin hacia la enfermedad es mayorcuantomscercanaeslaprimoinfeccin. Si se tiene en cuenta que con tratamiento oportuno y adecuado la tuberculosis se cura, slo morirn quienes no tengan acceso a l. Debido a esto,la tasa de mortalidad es unindicadortil paraevaluarlos programas de controldetuberculosis. En nuestro pas, la tasa de incidencia de pacientes bacilferos (casos nuevos) es inferior al 15 por 100.000 habitantes, con marcadas diferencias regionales.Estatasaseredujoalamitadduranteelperodo19801999(30,45 por100.000a14,3por100.000).Almismotiempoquelameningoencefalitisen menores de 4 aos disminuy 10 veces (2,76 a 0,26). Esto ltimo podra reflejar el impacto del constante incremento de la vacuna BCG en el recin nacido en los ltimos 20 aos. La vacuna BCG confiere una proteccin

individualcontraladiseminacinhematgenadelaprimoinfeccinnaturalcon
elbacilodeKoch. Diagnstico: El diagnstico de tuberculosis en lainfancia,se basa habitualmente en unafuertepresuncin,quesurgedeunasumadeelementos:antecedentesde contacto con foco tuberculoso, radiografa de trax anormal y prueba tuberculnicapositiva. Pero la nica manera de confirmar el diagnstico es el hallazgo del bacilo tuberculoso en secreciones o tejidos,lo cual es muy poco frecuente en pediatra. Los nios raramente contagian, por padecer de lesiones cerradas con pocosbacilos(paucibaciar).
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Diagnsticoclnico: ANAMNESIS

Antecedentes de contacto: el hallazgo del foco tuberculoso es de

gran ayuda para el diagnstico en pediatra. Cuanto ms pequeo es el nio(lactante,preescolar),mayoreslaprobabilidaddeencontrarlafuente contagiante en el ncleo familiar, sin embargo, la pesquisa del foco bacilfero debe extenderse a todo contacto reiterado o circunstancial, especialmenteenlosdosltimosaos.

Antecedentespersonales:
o Vacunacin BCG previa (no descarta la tuberculosis), fecha de aplicacin,evolucindelndulo,cicatriz. o Pruebas tuberculnicas previas: en busca de primoinfeccin no tratadaovirajetuberculnico. o Tratamientos antituberculosos previos: fechas, drogas,

abandonosointerrupciones. o Inmunodepresin:sarampin,coqueluche,varicela(enlosltimos tresmeses),diabetes,desnutricin.

Manifestacionesclnicas: Sedeberecordarquelosniosconinfeccintuberculosanoson enfermos,porlotantonopresentansignosnisntomasdeenfermedad. La mayora de los nios enfermos con tuberculosis pulmonar puedenhallarseasintomticosoconpocossntomas. Loslactantesoniospequeostienenmsprobabilidadesdepresentar

sntomas. Los ms comunes son: fiebre, prdida o progreso inadecuado de peso, decaimiento y sntomas respiratorios stos ltimos dependern de la forma clnica y de la extensin lesional. En la tuberculosis primaria, inicialmente son escasos, pero con el agrandamiento de los ganglios mediastnicos, pueden hallarse signos de compresin de la va area (tos y sibilancias). Laneumonaqueseprolongaeneltiempo,apesardeantibioticoterapia adecuada,sugierelaetiologaTBC.

Los nios mayores y adolescentes pueden presentar formas primarias como la descripta o tuberculosis pulmonar extra primaria, similar a la del adulto, con el clsico sndrome de impregnacin bacilar (tos, astenia, anorexia, sudoracin nocturna, prdida de peso y fiebre) excepcionalmente hemoptisis, y a veces sintomatologa como tos crnicaoadelgazamiento. La presencia de eritema nudoso o queratoconjuntivitis flictenular orientahaciaeldiagnsticodetuberculosis.

Radiologa: Enlaprimoinfeccintuberculosapuedeobservarseelcomplejoprimario,

compuestoporchancrodeinoculacin,linfangitisyadenopatasatlite.Aunque elchancropuedelocalizarseencualquierpartedelterritoriopulmonar,esms frecuente en la periferia y en el pulmn derecho, siendo su tamao variable, incluso puede no ser detectable por radiologa. Con la progresin del foco ganglionar o parenquimatoso puede observarse atelectasia, neumona con derramepleuralosinl,diseminacinintrabronquialhematgena.

PruebatuberculnicaoreaccindeMantoux: Slo evidencia el contacto previo del individuo con el bacilo. Se utiliza para: Diagnosticarinfeccintuberculosa Decidirquimioprofilaxis Como elemento auxiliar en el diagnstico de TBC en lactantes y nios. Determinarprevalenciaeincidenciadelainfeccintuberculosaen unapoblacindada(noesaplicableennuestropasporlaamplia coberturadeBCG) Dosistcnicadeaplicacinylectura: LadosisestandarizadaporOMSes,2UTdePPDen0,1ml. La aplicacin de tuberculina por inyeccin intradrmica se realiza en

cara dorsal del antebrazo, en la unin del tercio proximal con los dos tercios distales.

Sedebeleeralas72horasdeaplicada,peropuedeleerseentre48y96 horas.Lalecturaselimitaalainduracin(ppula),midindoseeldimetro transversal en milmetros no se debe tener en cuenta la zona de enrojecimientooeritema.

Interpretacindelosresultados: En nuestro pas se ha adoptado como lmite para considerar a un

individuo infectado, una prueba tuberculnica con tamao igual o mayor a 10 mm. En los individuos VIH(+) este lmite es de 5 mm. Nunca una RT (Reaccin Tuberculnica) positiva, cualquiera sea su dimetro, confirma el diagnsticodeenfermedadtuberculosa.

o Falsospositivos: aplicacinincorrecta errordelectura reaccincruzadaconotrasmicobacterias o Falsosnegativos: Almacenamientoyaplicacinincorrectas Errordelectura Enfermedad tuberculnica) Enfermedadesvirales(sarampinvaricelaparotiditis VIH)ovacunasantivricasrecientes. Inmunocompentencia celular, uso de corticoides ms de10das. Deplecindelcomplemento Desnutricingrave. Deshidratacin. Situacionesdeestrs:ciruga,quemaduras,etc. Fngicas:paracoccidiomicosis(blastomicosis sudamericana) Formasgraves. NosedebeaplicarPPDsihaylesionesdepielenellugarde aplicacin.
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tuberculosa

diseminada

(anergia

 o Conversinovirajetuberculnico: Cuando un sujeto tuberculinonegativo se convierte en

tuberculinopositivo, en un plazo inferior a un ao, se estima que representainfeccinrecienteconMycobacteriumtuberculosis.

o En la provincia de Salta, por tratarse de zona endmica, se recomiendaelusodePPD,desdelos12mesesdeedad(sielnio recibiBCGalnacer).

Diagnsticobacteriolgico: Obtencindemuestras Esputo: se limita a nios mayores de 10 aos, la muestra se recoge en frasco, obtenindola preferentemente por la maana esconvenientelaextraccindetresmuestrasendassucesivos. Se debe remitir al laboratorio lo antes posible, aunque puede conservarseamenosde20Chastasietedas.Sepuederecurrir a la tcnica de esputo inducido la misma se lleva a cabo por medio de nebulizacin previa con solucin salina, y se debe aclararqueseremiteesputoinducido. Contenido gstrico (lavado gstrico): el nio pequeo habitualmente no expectora, por lo que las secreciones broncopulmonares y la bsqueda de bacilo cidoalcohol resistente (BAAR) se hace en contenido gstrico. La muestra debe recogerse a la maana en ayunas (evitar estmulos alimentarios que aumentan la secrecin gstrica), introduciendo una sonda nasogstrica y aspirando el contenido gstrico (510 ml), si no se obtiene material se instilarn 1030 ml de agua destilada y se aspirar nuevamente. La muestra debe ser procesada antes delas cuatro horas. Es conveniente enviar tres muestras en das sucesivos. Las muestras obtenidas por lavado gstricoslosontilesparacultivo.

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 Otras muestras: pueden ser enviadas para cultivo orina (dos muestras separadas por siete das, de varias micciones), tejido ganglionar, liquido cfaloraquideo (LCR). Deben procesarse de inmediato. Slo se obtendrn muestras de materia fecal en pacientesVIH(+),obtenindosedematerialfresco.

ExamenDirecto:

Baciloscopa:Esunmtododedeteccinrpida.Mediantelacoloracin
de ZiehlNielsen, se pueden evidenciar la presencia de bacilos cido alcoholresistente(BAAR)enlasmuestrasdecualquierlquidootejido. Requiere de quince minutos para su lectura. Adems de su valor diagnstico, este procedimiento tiene importancia epidemiolgica, ya que detecta a los pacientes bacilferos, fuente de transmisin de la enfermedad. Tiene menos sensibilidad que el cultivo, y para obtener un resultadopositivorequierequelamuestrapresentecomomnimo5000 10000bacilos/ml,locuallohacemenossensibleenpediatra,dondela enfermedadhabitualmenteespaucibacilar. Mtodoestandarizado(OPS)parainformarbaciloscopa:

NOSEENCUENTRABAAREN100CAMPOSOBSERVADOS () MENOSDE1BAAR/CAMPOEN100CAMPOSOBSERVADOS (+) ENTRE1Y10BAAR/CAMPOENPROMEDIO50CAMPOS MSDE10BAAR/CAMPOEN20CAMPOSOBSERVADOS (++) (+++)

Cultivo:Eselmtododeeleccinparaeldiagnsticoeidentificacindel bacilo y la de mayor sensibilidad en la deteccin del M. Tuberculosis, ya que requiere de la presencia de slo 10 bacilos/ ml en la muestra, para obtener resultados positivo. En la TBC extra pulmonar es, quizs, la nica forma de diagnstico bacteriolgico posible. Los medios de LOWEISTEINJENSEN y

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MIDDLEBROOKsonlosmsutilizadosrequierende3o4semanasparaaislar elgermenyotras3o4semanaspararealizarpruebasdesensibilidad.

FormasClnicas:

Infeccintuberculosaoprimoinfeccin Es el primer contacto frtil del bacilo tuberculoso con el organismo pone en marcha el mecanismo inmunolgico y slo se observa viraje tuberculnico(entre3y8semanasdespusdelingresodelbacilo).Elcomplejo primario suele aparecer entre 1 y 6 meses luego del contacto. No hay manifestaciones clnicas, radiolgicas ni bacteriolgicas de enfermedad. En el 9095% de los casos, la curacin se produce en forma espontnea. Como el riesgo de enfermar est aumentado, corresponde instituir quimioprofilaxis secundaria y, como no son enfermos, no corresponde su notificacin como tales. Formamoderadaocomn(categoraIIIdelaClasificacinOMS) Pueden presentar sntomas respiratorios, aunque frecuentemente los pacientes sonsintomticos y se diagnosticanalrealizar catastro familiar, al estudiar el medio al que pertenece el enfermo bacilfero detectado (caso

ndice). La prueba tuberculnica es positiva y la radiografa de trax

patolgica. La lesin parenquimatosa es pequea (chancro de inoculacin) generalmente se acompaa de adenopatas hiliares o mediastinales y linfangitis. La pleuresa tuberculosa es la nica patologa extra pulmonar consideradaunaformamoderadaocomndetuberculosis. Formagrave(CategoraIdelaClasificacinOMS) Pertenecen a este grupo la tuberculosis extendida (miliar o extra pulmonar),laprogresiva(broncgenaycavitaria)ylasformascomplicadascon atelectasia, perforacin gangliobronquial y perforacin ganglioesofgica (excepcional). Las diseminaciones hematgenas, incluyendo la forma miliar y menngea,seproducenentrelos2y12mesesdelaprimoinfeccinlasformas

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osteoarticular y genitourinaria pueden manifestarse entre 3 y 5 aos respectivamente. LameningitisTBCeslamanifestacinextrapulmonardemayor severidad, y afecta principalmente al grupoetareo de 0 a 4 aos. El 50% de lasmeningitiscursanconRxdetraxnormal. Tambinseconsideranformasgravesalatuberculosisasociada a enfermedades que producen alteraciones inmunolgicas (colagenopatas, diabetesyenfermedadesinmunosupresoras),latuberculosisextrapulmonary laformacomnomoderadaenelniomenordeunao. Tratamiento: Actualmente todos los enfermos de tuberculosis tienen

posibilidadesdecurarse,pero,apesardelnotablepoderdelaquimioterapia, lastasasdecuracinnosonsatisfactorias. Elxitodeltratamientodependedeundiagnsticoacertado,laeleccin adecuadadelesquemateraputico,lacorrectadosificacindelasdrogasyel cumplimientodelmismo. La administracin del tratamiento debe ser supervisada en todo momento el estmulo y la supervisin directa del cumplimiento de los largos tratamientostuberculosos,sonesencialesparaelxito. La asociacin de drogas bactericidas y esterilizantes ha aumentado la potenciadelosquimioterpicos,quehapermitidoreducirsuduracinamenos delamitaddeltiempoqueserequerahastanohacemucho. La quimioterapia abreviada (mnimo 6 meses), es tan eficaz, que al finalizarelsegundomesdetratamientoentreel8090%delospacientestienen baciloscopiasycultivosnegativos. Los principales frmacos utilizados en el tratamiento de la tuberculosis infantil son INSONIACIDA (H), RIFAMPICINA (R), PIRAZINAMIDA (Z), ESTREPTOMICINA(S)yETAMBUTOL(E). Isoniacida y Rifampicina son las drogas ms efectivas y previenen la aparicindecepasresistentes.

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DROGAS ISONIACIDA(H) Presentacin: comprimidosde100y300mg Dosis:5mg/kg/daMx300mg/da.Enlosregmenesintermitentes

(bisemanal)ladosisesde15mg/kg/daenniosyadultos.
Vadeadministracin:oral RIFAMPICINA(R) Presentacin: cpsulas150300mg suspensin5ml=100mg

jarabe5ml=55mg
Dosis:10mg/kg/daMx600mg/daNosemodificaladosisen

tratamientointermitente.
Vadeadministracin:oral PIRAZINAMIDA(Z): tienemuybuenaconcentracinenLCRsuinclusin

esimprescindibleenmeningitistuberculosa .
Presentacin: comprimidosde250y500mg Dosis:25mg/kg/daMx2000mg/da Vadeadministracin:oral ESTREPTOMICINA(S): Presentacin: frascoampolla1gr Dosis:1520mg/kg/daMx1gr.Ladosiseslamismaentratamientos

diarioseintermitentes.
Vadeadministracin:intramuscular ETAMBUTOL(E): Presentacin: comprimidosde200y400mg Dosis:25mg/kg/daMx1200mg/da Vadeadministracin:oral

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Medicamentoscombinados Estas asociaciones deben cumplir los requerimientos de OMS, sobre biodisponibilidad.Laposologasedeterminarsobrelabasedeladosisde ISONIACIDA. RIFAMPICINAISONIACIDA(HR) Cadacpsulacontiene 300mgRIFAMPICINA+150mgISONIACIDA o 150mgRIFAMPICINA+100mgISONIACIDA

ISONIACIDARIFAMPICINAPIRAZINAMIDA(HRZ) Cadacomprimidoogrageacontiene: 75 mg ISONIACIDA + 150 mg RIFAMPICINA + 400 mg PIRAZINAMIDA o 75 mg ISONIACIDA +120 mg RIFAMPICINA +300

mgPIRAZINAMIDA

Efectosadversos: Si bien todas las drogas antituberculosas pueden originar efectos adversos hasta el 10% de los pacientes tratados pueden presentarlos la mayoracumplesutratamientosininconvenientesserios.

ISONIACIDA: hepatotoxicidad neuritis perifrica hipersensibilidad convulsiones. RIFAMPICINA: hepatotoxicidad trombocitopenia coloracin naranja de secrecionesyorina. PIRAZINAMIDA:hepatotoxicidadhiperuricemia ETAMBUTOL: neuritis ptica reversible alteracin visual de colores disminucindelaagudezavisual. ESTREPTOMICINA:ototoxicidadnefrotoxicidaderupcincutnea.

LASDROGASANTITUBERCULOSASNOCONTRAINDICANLALACTANCIA MATERNA

Modalidadesdetratamiento Existendosmodalidades:TratamientoDirectamenteObservado(TDO)yAuto Administrado. Se recomienda la administracin de las drogas juntas, en una sola toma diaria en ayunas, recordando que las dosis diarias no son iguales

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para los tratamientos diarios y los intermitentes. En pediatra es conveniente

instituirtratamientosdiarios.
Tratamientodirectamenteobservado(TDO) Es la modalidad de eleccin. El enfermo toma los medicamentos bajo observacin de otra persona, el supervisor de tratamiento (miembros del grupo de salud, maestros o personal representativo de la comunidad),quientienelaresponsabilidaddegarantizarsuingestin.El supervisordebehaberrecibidocapacitacinadecuada. Es importante que el personal de salud en general y el supervisor en particularestimulenelcumplimientomedianteelbuentratoyexplicacin sencillas. Tratamientoautoadministrado Esta modalidad implica el suministro peridico de la medicacin al paciente, quien pasa a ser el nico responsable de su correcta ingestin. En estamodalidadnuncasedebeindicarrgimenintermitente.

Fasesdeltratamiento: Eltratamientodelatuberculosisconstadedosfases: laprimeraestdirigidaalaesterilizacindelpacientee impedirlatransmisindelaenfermedad.Estafasedura 2 (dos) meses, el tratamiento debe ser diario y se utilizannomenosde3(tres)drogas. La segunda fase dura no menos de cuatro meses, se utilizandosdrogasypermiteeltratamientointermitente (biotrisemanal). Controlduranteeltratamiento: El control clnico quincenal, en la primera fase, y mensual, en la segunda, es importante para monitorear toxicidad, adherencia y eficacia del tratamiento. El laboratorio, si es posible, al iniciar la medicacin: hemograma, eritrosedimentacin,enzimashepticas,cidorico,orina.
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La radiologa puede tardar aos en resolverse y algunos persisten comosecuelas.NoesindispensableRxdetraxluegodecompletaresquema teraputicoconrecuperacinclnicaybacteriolgica.SesugiereRxdetraxal inicio,alosdosmesesyalfinalizareltratamiento. La baciloscopa: se deber verificar la negativizacin del cultivo y realizar baciloscopa mensual, por tres meses. Si persisten las lesiones, realizarbaciloscopaycultivoalalta. PREVENCIN: En los programas de control de tuberculosis existen tres estrategias principalesdeprevencin: 1. Bsqueda activa de casos y tratamiento oportuno para reducir fuentes deinfeccin. 2. VacunacinconBCGparadisminuirlasusceptibilidadalainfeccin. 3. Quimioprofilaxisatodopacienteinfectadoconriesgodeenfermar. v VacunaBCG(BacilosCalmetteGuerin) Esta vacuna est desarrollada en base a Mycobacterium Bovis Vivo atenuado. El efecto de la vacuna es limitar la multiplicacin de los bacilos tuberculososysudiseminacinhematgenatraslainfeccinprimaria. La eficacia clnica de la vacunacin BCG (casos de TBC evitados) es muy variable y se expresa como un efecto protector, en individuos tuberculinonegativosenelmomentodelavacunacin.Enunestudiodecasos y controles realizado en Argentina en nios menores de 6 aos, se hall un efecto protector global de la vacuna BCG aplicada al recin nacido de 73%, paraTBCmiliarfue88%, paralameningitis,de94100%yparalocalizaciones pulmonares,57%a65%. Ladosisaaplicaresde0,1mlentodaslasedades,intradrmica,1cm pordebajodelainsercininferiordelmsculodeltoides,enlalneamediadela cara externadel brazo. Debe producir unappula aplanada, plida de bordes netosyaspectodecscaradenaranja.Seusaalcoholcomoantisptico.La ppula desaparece rpidamente. A las dos o tres semanas se desarrolla u ndulo que llega a su mximo tamao (10 mm.) en la cuarta semana. Puede supurar 23 meses, quedando luego una cicatriz plana, blanquecina,
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ligeramentedeprimidade47mm.dedimetro.Un510%delosvacunados nopresentacicatriz. Sinopresentaningunamanifestacin(nduloocicatriz)enelsitiodela vacunacin,sedeberevacunarconBCGalos3meses,conindicacinmdica escrita. Esquemadevacunacin: En todo recin nacido con peso de nacimiento de 2000 gr. o ms, ANTESDESALIRDELAMATERNIDAD. No se requieren otras dosis. (Resolucin Ministerial N 195/07 MinisteriodeSaluddelaNacin). En el caso de nios con esquemas atrasados o sin documentacin de vacunacinysincicatrizserecomiendalavacunacinhastalosseisaos. Los recin nacidos, hijos de madre VIH(+) deben ser vacunados de acuerdoalanormahabitual(antesdesalirdelamaternidad).

Contraindicaciones: Inmunodepresin primaria o secundaria (linfomas, leucemia, neoplasias generalizadas, VIH positivos sintomticos), enfermedades con grave compromiso general, afecciones generalizadas en piel, enfermedades infecciosas agudas (sarampin, varicela), tratamiento prolongado con esteroides. v Quimioprofilaxis Es la administracin de medicacin antituberculosa a pacientes vrgenes deinfeccin tuberculosa, para evitar la enfermedad (Quimioprofilaxis

Primaria) o con desarrollo de enfermedad en infectados (Quimioprofilaxis Secundaria).

Quimioprofilaxisprimaria Se debe realizar a todo nio de 0 a 15 aos, con PPD negativa, asintomtico, Rx de trax normal, en contacto con tuberculoso bacilfero. Se emplea Isoniacida a 5 mg/kg/da hasta 2 meses despus de la

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negativizacin del foco. Sedeberealizar estudio de foco alos convivientes. ControlclnicomensualyserepetirPPDyRxalos2meses.

Quimioprofilaxissecundaria Se realiza en primoinfeccin tuberculosa, detectada por PPD positiva, virajetuberculnicoenperodomenordeunao,nduloprecozenpacienteno vacunadopreviamenteconBCG.Isoniacida5mg/kg/da. QuimioprofilaxisenpacientesVIH(+): La identificacin de TBC puede ser dificultosa en pacientes infectados conVIH,yaquepocosrespondenalapruebatuberculnicaylaRxnoestpica. Debido a esto, la OMS determin, en 1994, que todos los coinfectados de TBCVIH,debenrecibirquimioprofilaxis,sihaycontactoconfocobacilfero.La profilaxisseharporunaoysumanejo,realizadoencentrosdereferencia. Elesquemadetratamientodebeincluircuatrodrogasdurantelosdos mesesinicialesladuracintotaldeltratamientoesde12meses.

HOSPITALIZACIN: Slo indicada en las formas graves y avanzadas durante las primeras semanas y con el objeto de confirmar el diagnstico. Posteriormente el nio puede seguir con tratamiento ambulatorio controlado y asistir a la escuela. HaceexcepcinlameningitisTBCquenecesitahospitalizacinprolongada. REPOSO: Sloindicadoenlasformasavanzadas,complicadas(hemoptisis)ocon marcadocompromisodelestadogeneral

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CRITERIOSDEDIAGNSTICOYTRATAMIENTO DELATUBERCULOSISINFANTIL(sinopsis ) CUNDOSOSPECHARTUBERCULOSIS Entodonioencontactoconfocobacilfero. Pacientesconsntomasgeneralesinespecficos. Pacientesconcuadrocompatibleconsndromedeimpregnacinbacilar (prdida de peso, sndrome febril prolongado, disminucin del apetito,

sudoracinnocturna,astenia).
Pacientes con cuadro respiratorio persistente sin respuesta a tratamientosprevios,radiologasugestivadetuberculosisoambos. Eritemanodoso,conjuntivitisflictenular. Hemptisis(enadolescentes). PacientesinmunodeprimidosoVIH(+). PPD(+). CMOCONFIRMARLASOSPECHADETUBERCULOSIS

Enlamayoradeloscasoseldiagnsticoesdifcildeconfirmarsebasaen una fuerte sospecha, siendo el antecedente de contacto el elemento de mayorimportancia.

Decerteza:identificacindelbacilo(difcilenpediatra) Baciloscopa: de esputo, lquido pleural, aspirado bronquial, lavadobroncoalveolar(LBA),lquidocefalorraqudeo(LCR). Cultivo:detodoslosanteriores,lavadogstricoyorina. Anatomapatolgica(biopsiapleuraluotrostejidos). Desospechaofuertepresuncin: Virajetuberculnico. Radiografa de trax patolgica (adenomegalias,

foco

parenquimatoso, atelectasias, cavernas, patrn de diseminacin broncgena,hematgenaomiliar)

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CMOCURARUNPACIENTECONTUBERCULOSIS Determinarlaformaclnica: Infectado:niosano,PPD(+),asintomtico,Rxdetraxnormal. Forma moderada o comn (categora III de OMS): PPD(+), asintomticoono,Rxdetraxpatolgicacomplejoprimario. Forma grave (Categora I de OMS): nio severamente enfermo, PPD(+) o (), sndrome de impregnacin bacilar, Rx de trax patolgica (miliar, menngeas, broncgena, cavitaria, fstulas o

perforaciones),

asociaciones

morbosas

(diabetes,

VIH,

inmunodeficiencias).
Elegirlaconducta(tratamientooquimioprofilaxis) Implementarlamodalidaddetratamientoysuseguimiento Forma Infectado Pulmonar Moderada Grave Extrapulmonar Menngea AsociadaaSIDA/VIH 1Fase 6H 2HRZ 2HRZEoS 2HRZ 2HRZE 2HRZE 4HR 4HR 710HR 710HR 710HR 2Fase Totalde meses 6 6 6 912 912 12

Se debe recordar que en todos los casos, la duracin del tratamiento correspondealplazomnimoyqueladecisindesuspensindelmismo, sebasarenlaevaluacinclnica,radiolgicaobacteriolgica.
Modalidades: Tratamientodirectamenteobservado(TDO):eselideal. Tratamientoautoadministrado. Controles: LABalinicio Clnico:mensual Radiolgico:alinicio,alosdosmesesyalfinalizareltratamiento. Corroborarnegativizacindelfocodeinfeccin. Supervisarocontrolarelcorrectocumplimientodeltratamiento.

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CMOCONTROLARELFOCODEINFECCIN Evaluarloscontactos: Identificacindecadaunodelosconvivientesyotroscontactos. Evaluacinclnica,PPD yRxdetraxatodoslosnios. EvaluacinclnicayRxdetraxalosadultos. Baciloscopiaapacientesadultossintomticos(tosyexpectoracinde15 dasdeevolucinoms). ControlarvacunacinBCG: Controlarcarndevacunacin. VerificarexistenciadecicatrizdeBCG. VacunarconBCGcuandocorresponda. Indicarquimioprofilaxis: Aniosnoenfermosencontactoconuncasodebaciloscopia(+). Isoniacida5mg/kg,hasta3mesesluegodelanegativizacindelfoco. CMONOTIFICARLOSCASOSDETUBERCULOSIS Completar y remitir la planilla de notificacin (es una enfermedad de

denunciaobligatoria).

QUINFORMACINDARALPACIENTEYSUFAMILIA Queslatuberculosis. Formasdecontagioycadenadetransmisin. Enfermedadcurable. Tratamientolargoyconstante. Conceptoderesistencia(implicanciaclnicayprevencin). Medidashiginicodietticas.

22

TOSCONVULSA(Coqueluche) DEFINICION: EnfermedadinfecciosaagudaproducidaporBordetellaPertusis. El sndrome coqueluchoide es un sndrome con manifestaciones respiratorias similares a la coqueluche pero de corta evolucin y sin manifestacionessistmicas.Laetiologapuedeser:VirusSincitialRespiratorio, ChlamydiaTrachomatisypneumoniae,adenovirus.

EPIDEMIOLOGIA: La transmisin se produce a travs del contacto estrecho con las secrecionesrespiratoriasdepacientesconinfeccinaguda.Losadolescentesy adultosjvenespuedenserunreservorioimportantedeestabacteria. CUADROCLINICO: Periododeincubacin:7a10das. Periodocatarralopreparoxstico:durade5a7das.Tienesntomasysignos respiratoriosaltos,inespecficos,sinfiebre.Esinaparenteenellactantehasta los2meses.Eslaetapademximocontagio. Periododeestadooparoxstico:dura4a6semanas.Aparecetosenaccesos oquintasquefinalizaenunainspiraci n ruidosa, compensatoria que puede producir sofocacin, vmitos, bradicardia y en casos extremos apnea y cianosis. Laexpectoracin es mucosa, filante y difcildeexpulsar.Elaccesosedesencadenaporllanto,alalimentarseoporel dolor. Cursa afebril o con febrculas. En el menor de 2 meses la tos es reemplazadaporapneas. Signos fsicos: entre los accesos de tos el paciente esta eupneico y se auscultan rales gruesos. Puede presentar hemorragia conjuntival y petequias encaraycuelloporaccesosdetos.Seobservadetencinponderalydeterioro nutricional, a pesar de que el paciente se siga alimentando sobre todo en lactantes.

23

Periododeconvalecencia:cesedelatos,recuperacinnutricionalyresolucin de las complicaciones. Nuevas infecciones respiratorias pueden provocar accesosdetosquintosahasta6mesesdespus.

Complicaciones: Otitis media aguda, atelectasias (frecuentes en lactantes), bronconeumona,neumotrax,encefalopatacoqueluchosa,mocardiopata. DIAGNOSTICO: Clnico Laboratorio:leucocitosisconlinfocitosis1y2semana. Rx de trax: se observa infiltrados intersticial hiliofugal (en alas de

mariposa)yatelectasias. Etiolgico:serealizaeninternados,deteccindeBordetellaPertusiscon

tcnicas inmunolgicas o cultivo de secreciones respiratorias obtenidas por aspiracin nasofaringea (tcnica costosa, lenta y laboriosa que se realiza en laboratoriosdereferencia)

CRITERIOSDEINTERNACION: Hospitalizaratodopacientequepresenteaccesosdetosseveraquese

acompaendecianosis. Pacientesquepresentenapneas. Presenciadecomplicacionespulmonaresodeotrossistemas.

TRATAMIENTO Sintomtico: cuidados generales del paciente evitando estmulos

apremiantes(KNT,puncionesvenosas,cambiosbruscosdeT).Serdelicados enlosprocedimientos,alimentarenformafraccionadaoporSNG.Manteneren aislamientorespiratoriodurante5dassiseadministranATB. Especifico: De eleccin Succinato o estolato de Eritromicina 50 mg/kg/dia cada 68 hs, Ampicilina 100 mg/kg/da cada 6 hs E.V. (en internados), Amoxicilina 50 mg/kg/da cada 8 hs, Cloranfenicol 50 mg/kg/da cada6hs.

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Duracin del tratamiento: 14 das. En caso de intolerancia a la

eritromicina, puede administrarse roxitromicina o claritromicina ( nuevos macrolidos). El antibitico controla la excrecin respiratoria de B. Pertussis en 25 das, efecto que se revierte si se suspende precozmente. Acorta la evolucin si se aplica durante el periodo catarral, reduce el riesgo de sobre infecciones. Su inicioenperiododeestadonomodificaelcursoclnicoprobablementeporque noprevienelatoxemia.

PRONOSTICO: menores de 3 meses tienen mayor riesgo de complicaciones respiratorias y sistmicas (bronquiectasias, desnutricin y dao neurolgico). Laletalidadseasociaabronconeumona,encefalopataymiocardiopatia.

PREVENCION: PRIMARIAvacunaquecontieneB.Pertussiscelulares.Seadministraa los2,4,6mesesyserefuerzaalos18mesesy6aos,formandoparte delavacunacuadruple.Apesardequelaeficaciadelavacunanollega al 100%, los casos de tos convulsa y su mortalidad son prcticamente nulos cuando los programas de vacunacin son amplios e intensivos. Adems en adolescentes y adultos jvenes, luego del contacto con un caso de tos convulsa, desarrollan una enfermedad leve o pausisintomatica.Laenfermedadevolucionaenbrotescada3o4aos. Efectos adversos locales: eritema, dolor, tumefaccin, induracin y abscesosestriles. Efectos adversos sistmicos: fiebre, somnolencia, irritabilidad, vmitos, anorexia, llanto prolongado, hipotona con hipo respuesta, anafilaxia. Contraindicacionesabsolutas antecedentes de reaccin anafilctica previa a cualquiera de los componentesdelavacuna, encefalopata progresiva y epilepsia rebelde a tratamiento farmacolgico, aparicin de convulsiones y/o encefalopata dentro de los 7 das dehaberrecibidolavacunaDPT.
25

Contraindicacionesrelativas: llantopersistente, elsndromedehipotonahiporeactividad, fiebremayorde40,5, convulsiones.

SECUNDARIAaloscontactosdeuncasondice,sisonlactantes

opreescolaresconvacunacinincompletaoinciertadebencompletarsu vacunacin segn calendario. Entre los 4 y 6 aos se debe reforzar la inmunidadconunadosisdeDTP. Adems se recomienda administrar eritromicina a los convivientes y contactosestrechosdeuncasodeTosconvulsa,yaquelavacunacin previanoproduceinmunidadabsoluta.

26

LARINGITISAGUDA DEFINICIN: Infeccinagudadelaringepuedeserdeorigenbacterianaoviral. CLASIFICACIN: Segnlaalturadecompromisolarngeoselasclasificaen:

A. LaringitisSupraglticaoepiglotitis B. Laringitissubgltica

A.LARINGITISSUPRAGLTICAOEPIGLOTITIS
Definicin: Infeccindeestructurassupraglticas(epiglotis,plieguesaritenoepiglticosy tejidosblandosadyacentes),pasibledeobstruirenformabruscaycompletalavaarea. Eslamsgravedelasobstruccioneslarngeasagudasdecausainfecciosa. Seobservaenel510%delosniosconlaringotraqueobronquitis. Etiologa:

Bacteriana
Masfrecuente:Haemophylusinfluenzae,eselmsfrecuente. Excepcionalmente:neumococo,estafilococoaureus,estreptococobhemoltico,

haemophylusarainfluenza. Epidemiologa: Sexo: levepredominioenvarones

Edad:mayorfrecuenciaentre1y5aos(cercade88%depacientestienen2o poca estacional: enfermedad de climas templados, presentndose Transmisin: directa,atravsdesecreciones respiratorias. Perododeincubacin:desconocido.

menos aos).

preferentementeen invierno,primavera.

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Fisiopatogenia: InvasindirectaporelHaemophylusinfluenzaeconsubsecuente bacterihemiadecortaduracinypocaintensividad,conbajaincidenciadefocos adistancia. CuadroClnico: A menudo la duracin total de la enfermedad antes de la hospitalizacin es menor de 24 horas. Comienzo brusco con signos de toxiinfeccin: fiebre, fascie txica,postracin,odinofagia,disfagia,tambinbabeo.Obstruccingravedelava area que progresa rpidamente a insuficiencia respiratoria. Si no se trata aecuadamente lleva a hipoxemia, hipercapnnia, acidosis y finalmente a paro carrdiorespiratorio. Existepocooningncompromisodecuerdasvocales(sinafona). Paraaumentaralmximoeldimetrodelavaareaelnioinsisteensentarseo inclinarse haciaadelanteconhiperextensindelcuello,llorandosiseintentaacostarlo. No hay estridor inspiratorio (caracterstico en la subgltica) sino un ronquido expiratorio debidoavibracindeestructuras supraglticasinflamadas. Puedepresentarseasociadaavecesneumona,neumonitisuotitismediaaguda.

Diagnstico

Clnico:

Comienzobrusco,estadotoxinfeccioso(fiebrealta,fascietxica) Sntomasysignosdeobstruccinrespiratoriaalta Odinofagia,disfagia,salivacin. Sensacindeansiedad,posturasentadaopreferencial. Visualizacin directa de epiglotis con laringoscopio y eventual intubacin

endotraquealenUCI:epiglotisedematosa,roja.Nousarbajalenguasyaque puede aumentareledema.

Hemograma:leucocitosisconneutrofilia Reactantesdefaseaguda:eritrosedimentacin:aceleradaoproteinaC

reactiva(PCR)positivo.

Cultivos:

fin

de

intentar

rescatar

el

germen

causal:

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Hemocultivo Cultivodeexudadoepigltico

EAB arterial: til para fin de determinar el diagnstico o no de insuficienciarespiratoriagrave:p02menorde40mmHgypC02mayorde

60 mmHg.
Radiologa:siempreycuandoelestadogeneraldelniolopermita

y vista alguna duda diagnstica, ya que puede aumentar los riesgos".

Rx lateral de cuello: poco especfico y sensible. Se puede hallar

disminucindelcalibre areo de la trquea. Eledema difuso de epiglotis y pliegues aritenoepiglticos da como resultado una representacin radiolgica de la tumefaccin con forma de pulgar "signodelpulgar".
Rxtrax: soloantesospechaclnicadeneumonaasociada.

Examenalingreso:

Clnica:
La exploracin debe ser extremadamente cuidadosa y no agresiva, a pesardela urgenciadelcuadro. Se valorar el estado general, nivel de conciencia, color de piel y mucosas,tipodefascie,posturaadoptada,temperatura. Enaparatorespiratorioverelgradodeesfuerzorespiratorio:presenciaono detiraje,cianosis,aleteonasal,expiracin prolongada,etc. Calidadderuidosauscultatoriospulmonares:murmullovesicular,entradade aire. Estadohemodinmico:FC,estadogeneral,perfusinperifrica. Bsquedadesntomasysignosdeinfeccinadistancia:meningitis,artritis.

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Laboratorio: una vez asegurada la permeabilidad de la va area se sacarnlasmuestras sanguneaspara:hemograma,eritrosedimentacinoPCR, EAB,hemocultivos. Ante signos clnicos de deshidratacin: medio interno (glucemia, calcemia, ionograma, uremia). Radiologa:nosondeextremaurgencia.Sacarluegodetenerlavaarea permeable,podrsernecesario: Rxlateraldecuello Rxtraxparadescartarneumonaasociada

Controlesdurantelainternacin:

Clnico:
Estadogeneral,colordepiel,mucosas Signosvitales Valoracin continua de signos y sntomas de dificultad respiratoria,

auscultacindetrax paraconstatarentradadeaire Monitorizarlasaturacindeoxgenoconoxmetrodepulso Perfusintisular Estado de hidratacin, fontanela, ojos, mucosas, pliegue cutneo,

diuresis.

Laboratorio:
EAB:deacuerdoavaloresinicialesyalaevolucinclnica. Mediointerno:enniosconsignosdedeshidratacin. Radiolgico:ennios intubadosesdeutilidadlaRxdetraxparaverla

posicindelavaarea.

Focosinfecciososadistancia:
Neumona:puedeasociarseenun25% Otros:comoartritisspticaymeningitissonexcepcionales.

Alteraciones secundarias al tratamiento: ej. Por intubacin prolongada:

laringomalaciaetc.

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Tratamiento:

Antesospechaclnicaoconfirmacin diagnsticoesconvenienteeltrasladodel pacienteaUCI,paramanejoinicial,recordandoquelamuertesepuedeproduciren lasprimerashoras: Asegurarlapermeabilidaddelavaarea: Ventilacin:oxgenoconbolsaymscaray encasodesernecesarioanteno mejoraclnica.

Intubacin endotraqueal y colocar en asistencia respiratoria mecnica,

manteniendorelajadoalnio.

Intubacinelectiva: entaquicardiaydificultadrespiratoriaenaumento Intubacin de urgencia: en cianosis, disminucin del esfuerzo respiratorio o

deterioro del niveldeconciencia.Engeneralseextubanentre3672hs.

Aspiracin de secreciones con sonda oro o nasogstrica o, bien por tubo

endotraquial.
VaPerifrica: parahidratacinparenteral ATB:

cubriendo hemoflus influenza en especial teniendo en cuenta la

aparicindecepas betalactamasa(+),con:

Arnpicilina:100mg/kg/da,EV,cada6hs. Cefotaxima:100150mg/kg/da,E V cada6hs. Ceftriazona:75mg/kg/da,EVoIM,cada12o24hs. Entodosloscasosladuracindeltratamientoserde10 das

Corticoides: afindedisminuireledemalarngeoytiempodeintubacin,

seusarnpor48 72hs.
Hidrocortisona: 2030mg/kg/dosisyluego10mg/kgcada6hs.EV.

Dexametasona: 1mg/kg/da,cada68hs.EVoIM.

31

Fiebre:mediosfsicosy/oantipirticos (dipirona,etc.).

Encasodetrasladooderivacindelpaciente:seharenposicin sentadooendecbito preferencialmente conoxgeno,sinmoverla cabezay administrando cortcoides y ATB EV, evitando sedar al nio ya que puede producirdepresindel centrorespiratorio. Vacunar con vacuna antihaemophylus influenzae b, en los no vacunados o con esquema incompleto ya que sta localizacin no genera inmunidaddefinitiva. Aislamientorespiratoriohasta24hs.despusdeiniciadoeltratamientocon ATB.
B. LARINGITISSUBGLTICA (CrupViral)
Definicin: Inflamacinagudadelreasubglticadelaringe,engeneraldeetiologaviral, precedidadeinfeccinrespiratoriaalta. Apareceaproximadamenteenel90%delosniosconlaringotraqueobronquitis aguda. Etiologa:

Viral:

ParanfluenzaI, III(otooyprimavera)influenzaA,B(invierno) Rinovirus,VSR,adenovirus,enterovirus,virusdelsarampin.

Bacteriana: esexcepcional.

Epidemiologa:

Edad: msfrecuenteentrelos6y36meses. Sexo: levepredominioenvarones. pocaestacional:engeneralseobservaunamayorincidenciaenlosmeses

deotoo,con unpicomenorenprimavera.

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Transmisin: Directaatravsdelassecrecionesrespiratorias. Cuadroclnico: Previa fiebre, coriza, tos, se presenta un cuadro de disfona, estridor inspiratorio,ytosperrunaometlica. Laobstruccinrespiratoriapuedellevarahipoxemia,hipercapniae insuficiencia respiratoria que se traduce en inquietud, palidez, sudoracin, taquipnea,taquicardia,cianocisyencasosgravesparorespiratorio. Alexamenfsicosepuedehallarpolipnea,inspiracinprolongada,estridor inspiratorio,tirajesupraesternal,suby/ointercostal,murmullovesiculary/oentradade airedisminuida. Elnioseniegaaacostarse. Lamayoradelosnioscuraenformacompletasintratamiento,algunosdeben serhospitalizadosysolopocossonintubados. Laboratorio:

Hemograma: esdemnimovalor,leucocitosnormalesconlinfocitosis. Ertrosedimentacin: normal. Laleucocitosis conneutrofliayeritrosedimentacinaceleradadebesugeriruna

sobreinfeccinsecundariaobienepiglotitisaguda.

EABarterial:sepuedehallaracidosismetablicaorespiratoria.

Radiologa:

Rx cuello de perfil, en hiperextensin: para ver partes blandas, se puede Rx, trax, frente: solo ante patologa respiratoria baja asociada, como

hallarestenosis o estrechamientodelasubglotis.

neumona. Diagnstico: Esfundamentalmenteclnico. Diagnsticodiferencial:conepiglotitis,cuerpoextrao enlava area,edema angioneurtico,etc.

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Tratamiento: Fundamentalmente sintomtico y ambulatorio (vapor de agua), pero se debe individualizarcadapacienteyaquealgunosquizsnecesitenuntratamientomnimo, mientrasotrospuedennecesitaruntratamientomscomplejoeinternacin. Las principales medidas en el paciente internado tienden a mejorar la hipoxemia,atravs de:

Vaareapermeable,eventualmenteintubacinendotraqueal. Oxgenohumedificado: conmscara,halo,carpaobigotera. Nebulizaciones: conosinbroncodilatadores. Hidratacinadecuada Corticoidesparadisminuireledema. Dexametasona0,2a 0,4mg/kg/dosis,cada12hs. EVoIMpor4872hs. Hidrocortisona:10a30mg/kg/dosis,cada68hs.EV,por2448hs. Fiebre:mdiosfsicos(baoscomguatbiaopanoscomguafria)y/o

antitrmicos.

ATB:noestnindicados,salvosospechadesobreinfeccinbacterianao

deepiglotisaguda.

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TablaN1: CuadroComparativo:Diagnsticodiferencialdepatologasquecausan obstruccindevaareasuperior.

Epiglotitis Edad Comienzo Fiebre Disfona 15aos brusco4 12hs. muyalta si

Laringitis Subgltica 636mese gradual10 48hs. variable no mnimoo moderado Antec. Familialresde infeccinviral viral

Cuerpo Extrao todas repentino no si no

EdemaAngio Neurtico todas rpido no si no

Laringitis Diftrica todas lento alta si variable Faltade inmunizacin bacteriana

Estado severo Toxoinfeccin Antecedentes no

no cuerpo extraoen V.A.S.

Antec.Alergia

Etiologa

bacteriana

TablaN2: Scoreparaevaluacinclnicadelalaringitis.

PUNTAJE
Sntoma 0 1 2 3

Estridor

Ausente

Leve

Grave(en inspiraciny expiracin)o Moderadoen ausente(con disminucin reposo considerable delaentrada deaire) Grave(empleo considerable demsculos accesorios)

Retraccin

Ausente

Leve

Moderada

Entradadeaire

Normal

DisminucinLeve

Disminucin Disminucin Moderada Moderada

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TablaN3: Conductasegngravedad
Clasificacinde gravedad Leve Humedificacin CorticoidesOrales Observarreaccinalahumedificacinyaloscorticoides 5a6 Leveamoderada Considerardistanciaalhospital,edaddelpaciente,horario, Niveldealarmadelospadres,existenciadefactoresderiesgo 7a8 Moderada Internacin.Iniciartratamientomdicoensaladeemergencia ydesernecesariohacerinterconsultasapropiadas(ORL,UCI, etc) Internarinmediatamente,preferentementeenUCI. Valorarposibilidaddeintubacinarealizarporpersonal entrenado (terapista,endoscopistaetc.)

Puntaje <5

Conducta

>8

Grave

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BRONQUITISAGUDA

DEFINICION: Proceso inflamatorio agudo de etiologa generalmente viral, localizado enlosgrandesbronquios.

CUADROCLINICO: Fiebre de 2 a 4 das de duracin, anorexia, decaimiento. El principal sntomaeslatospersistente,secaalaauscultacinpulmonarnoseescuchan ruidos agregados. Con el curso de la enfermedad la tos se hace hmeda, productiva y se auscultan roncus y rales gruesos. El paciente mantiene suficienciarespiratoria. EXAMENESCOMPLEMENTARIOS: Nosonnecesariossalvoquesesospechesobreinfeccionbacteriana,en esecasodeberealizarsehemograma,eritrosedimentacinyRxdetrax. EVOLUCION: La fiebre desaparece en 34 das yla tos puede prolongarse hasta 23 semanas. Sospecharsobreinfeccinbacterianacuando: Lafiebrepersistemasde4das. Reaparecelafiebre. Presenciadetosintensamasde7das. Dificultad respiratoria, quejido o auscultacin pulmonar no habitualparaestecuadro OtrossntomascompatiblesconNeumona.

TRATAMIENTO: NebulizarconsolucinfisiolgicamasSalbutamol(0,15mg/kg en cada nebulizacin, equivale a 1 gota/ kg hasta 10 kg con mas peso usar 10 gotas por cada nebulizacin). Hacer 3 4 nebulizacionesporda,durante7das.

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 Antitrmicos: Paracetamol: 40 mg/kg/da, equivale a 2 gotas/kg/dosis.Sepuedeadministrarcada8hs. Ibuprofeno: 6 mg/kg/dosis, el jarabe tiene 100mg en 5 ml. Se puede administrar cada8hs. Kinesioterapiarespiratoria.

Optativo: Bromhexina (jarabe mucoltico): usar solo en mayores de 2 aos. Dosis: 2 a 6 aos 2,5 ml cada 8 horas. Mayoresde6aos5mlcada8horas. Si se sospecha sobreinfeccion bacteriana: Amoxicilina 80 mg/kg/dacada8horas,durante7das. NO USAR: vapores de eucalipto, fricciones mentoladas, antitusivos. CONTROL:Deacuerdoaevolucinalos7das.

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BRONQUIOLITIS

DEFINICIN: Es unainflamacin difusa y agudade las vas areasinferiores, de naturaleza infecciosa,expresada clnicamente por obstruccindela vaarea pequea. EPIDEMIOLOGIA: Es mas frecuente en lactantes, sobre todo menores de 6 meses, hastalos2aosdeedad,predominaenotooeinvierno.Menosdel3%delos lactantes sin factores de riesgo requieren internacin, y en ellosla mortalidad es el 1%.La situacin es distinta cuando existen factores de riesgo. La necesidad de internacin, puede aumentar hasta el 45% en prematuros con displasia bronco pulmonar y la mortalidad puede llegar a 37% en los que padecencardiopatacongnita. AGENTESETIOLGICOSMASFRECUENTES Sincitialrespiratorio70%,masfrecuenteenotoo. Rinovirus Metapneumovirus Bocavirus Influenza Parainfluenza Adenovirus Enterovirus(EchovirusyCoxaquie)

CUADROCLINICO a) Sntomas de infeccin respiratoria alta: 13 das previos (rinorrea, congestin,tosyeventualmentefiebredeescasamagnitud). b) sntomas de obstruccin bronquial perifrica (taquipnea, retraccin, espiracinprolongada,sibilancias,rales,tosdetimbreagudo),queduranhasta 5a6das. c)Ocasionalmenteapneas,masfrecuentecuantomenoreselpaciente.

39

d) De acuerdo al grado de incapacidad ventilatoria, podrn determinarse distintosgradosdeseveridad.(EscalaclnicadeTAL)

ESCALADETALMODIFICADA Puntaje Retraccin costal 6m 0 40 +6m 30 No Fin 1 4145 3145 No de Perioral alllorar Perioral 2 4670 4660 InspEsp Enreposo (++) (+) No Frecuencia Respiratoria Sibilancias Cianosis Retraccin Costal

Espiracin

Audibles en Generalizado 3 +70 +60 reposo Enreposo (+++)

LEVE:5 MODERADO:678 SEVERO:9101112

La clsica evaluacin de la severidad a travs de la alteracin del sueoy/olaalimentacinesprcticaysepuedecorrelacionarconlaEscalade Tal y la medida de la saturacin de oxigeno con el oxmetro de pulso monitoreandoaslaoxigenacin:

SATURACION

ACTITUD COMEY

TRATAMIENTO

RX

LEVE

+95%

DUERME NOCOMEY

AMBULATORIO INTERNACION OPTATIVA

NO

MODERADO 9295%

DUERME

OPTATIVA

40

NOCOME GRAVE 92% NODUERME SEINTERNA SIEMPRE

41

EXAMENESCOMPLEMENTARIOS: a)Hemograma:habitualmentenormal. b)Gasesensangre:sesolicitacuandosesospecheinsuficienciarespiratoria. c) Radiografa de trax: es til pero no imprescindible, si no existe duda diagnostica. El signo mas constante es la hiperinsuflacin. Tambin pueden observarse engrosamiento peri bronquial, infiltrados peri hiliares bilaterales, reasdeconsolidacinparenquimatosaenparches,atelectasiassegmentarias osubsegmentarias,costillashorizontalizadas. d) Pesquisa etiolgica: habitualmente no es necesaria, especialmente en pacientes ambulatorios. Puede realizarse a travs de investigaciones de antgenos virales por inmunofluorescencia en aspirado nasofaringe en el internado.

DIAGNOSTICODIFERENCIAL: Cuerpo extrao, coqueluche, neumona aspirativa, intoxicacin saliclica,insuficienciacardiaca.

NOUSAR:ANTIBITICOS,CORTICOIDES,SEDANTESY ANTITUSIGENOS.

TRATAMIENTODESOSTN:

HIDRATACIN:
Tanto en el paciente ambulatorio como en el internado (si es que

estaencondiciones)seadministraranlquidosabundantesporvaoral. Enelcasodequeelinternadorequieradehidratacinparenteral,se administraranenunprimermomentoloslquidosyelectrolitosdeacuerdoalas normas estandarizadas, y posteriormente se adecuaradicho suministro segn lasnecesidadesrealesevaluadassegnladiuresisyladensidadurinaria. Si existiera dficit previo (deshidratacin), este se corregir inicialmente.

42

ALIMENTACIN:
Siempre que sea posible, se mantendr la lactancia materna y un

aportenutricionaladecuado.Lamagnituddelaincapacidadventilatoria,puede hacer necesario fraccionar la alimentacin o incluso suspenderla (frecuencia +de60).Enalgunoscasos,sepodrrecurriralusodesondanasouorogstrica enlainternacin.

ANTITRMICOS:
Paracetamol2gotas/kg/dosis

KINESIOTERAPIA:
Cuando existan abundantes secreciones que puedan aumentar el

riesgodeatelectasias.

OXIGENOTERAPIA:
Todoslos nios que requieraninternacion, deben ser considerados

potencialmente hipoxmicos, salvo que se pruebe lo contrario, y debe administrrselesoxigenosuplementario,sisaturamenosdel92%: a) En Halo: cuando se necesitan flujos de 6 a 12 litros por minuto, el mismo debeadministrarsehumidificadoycalentado. b)PorBigotera:cuandolosflujosnecesariossoninferioresa1litroporminuto. Labigotera,debeserusadaconprecaucinenloslactantesconbronquiolotis en etapa aguda, pues la congestin nasal pude impedir el adecuado flujo de oxigeno. TRATAMIENTODELAOBSTRUCCINBRONQUIAL: Medicamentos que se administran directamente en las vas respiratorias(esdecirenpuffynebulizaciones).

BRONCODILATADORESADRENERGICOS:
Existen dos tipos de receptores para la adrenalina, los beta 2

adrenrgicos que estn en el msculo bronquial y cuando son activados producenbroncodilatacin,ylosbeta1adrenrgicosqueestnenelcorazn ycuandosonactivadosproducentaquicardia.
43

Los beta2, son el Salbutamol (Ventolin, Asmatol) y el Clembuterol (Bronqc). LAEFICACIA,SEGURIDADYEXPERIENCIAACUMULADAENELEMPLEO DE 2, HACE QUE NO SE JUSTIFIQUE EL USO DE ADRENALINA EN EL TRATAMIENTODEESTOSPACIENTES.

SALBUTAMOL(SOLUCION):

a)Nebulizaciones 0,15 a 0,25 mgs/kg/dosis(1/2 1 gota por kg de peso) en 3ml de solucin fisiolgica,paraserefectivadebedurarentre5a10minutos. b)Aerosol DeberealizarseconAerocamaraconvlvulaoconespaciadores. CORTICOIDES: El empleo de los mismos no ha demostrado ningn efecto beneficioso en la evolucinclnicadeestospacientes. CRITERIOSDEGRAVEDAD A) Presencia de factor de riesgo para IRAB GRAVE (EPOC, DBP, HRB, ASMA). B)Apneas C)Cianosis D)9omaspuntosdelaESCALADETAL. E)Faltaderespuestaaltratamiento(mximo3dosis). F)Imposibilidaddealimentarse CRITERIOSDEINTERNACION: TODOS LOS NIOS, QUE TENGAN CRITERIOS DE GRAVEDAD Y EVENTUALMENTE, LOS QUE TENGAN UN AMBIENTE FAMILIAR DESFAVORABLE, QUE NO ASEGURE EL CUMPLIMIENTO DE LAS INDICACIONES.

ATENCINSEGNNIVELESDECOMPLEJIDAD NIVEL1:Todoslosquenorequiereninternacion. NIVEL2:LosquerequieraninternacionsinARM NIVEL3:LosquerequieranARMoprocedimientosdiagnsticosespeciales.

44

ENNIOSCONOBSTRUCCINBRONQUIALRECURRENTE: Cuandoestosniossufrenunepisodioagudo,sedebeprocederde lasiguientemanera: a)CategorizarlaseveridaddelcuadrosegnlaESCALADETAL

b) Tener en cuenta que en estos pacientes, la hipoxemia siempre puedeestarpresente,porlotanto,debeserpesquisadaytratada.

45

ALGORITMODETRATAMIENTO

LEVE 5

MODERADO 678

SEVERO 912

SALBUTAMOL 2PUFF

SALBUTAMOL 2puffc/203

SALBUTAMOL 2puffc/203

DOMICILIO SALBUTAMOL 2PUFFC/4HS Controlambulatorio

onebulizaciones igual

Nebulizaciones HIDROCORTISONA 10mgr/kgdosisEV c/6hrs OXIGENO Satura92%

DOMICILIO

5 SALBUTAMOL

+6 ESQUEMADELSEVERO EVALUACINA1HORA

Control ambulatorio

+6

DOMICILIO

HOPITALIZAR

SALBUTAMOL PREDNISONA

CONTROLAMBULATORIO

46

NEUMONA:

DEFINICIN: Infeccin aguda del parnquima pulmonar con signos clnicos de ocupacin alveolar y radiolgicos de opacidad, sin prdida de volumen, de localizacinnicaomltiple. Sereservaelnombredeneumonabifocalalcuadrocondosfocosy multifocala msdedosimgenesdeopacidadradiolgica,generalmente mal definidas, sin lmites segmentarios, acompaado de mal estado general del paciente. Se reservar el trmino de bronconeumona solo a la diseminacin hematgenaadistanciageneralmenteenpacientesconsepsis.

EPIDEMIOLOGA: Los virus son los responsables mas frecuentes de neumonas en menores de 1 ao. Dentro de las bacterias, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b son las mas frecuentemente aisladas. En el recin nacido (menor de 1 mes) se deber tener en cuenta la posibilidad de SteptococcusgrupoB,enterobacterias,Staphylococcuscoagulasanegativay Listeria monocytgenes. A partir de los 3 aos de edad el Mycoplasma pneumoniaecomienzaaaumentarsuprevalencia. Laposibilidadderealizardiagnsticoetiolgicoesdel30%enel mejordeloscasos. CUADROCLNICO: Sedebervalorar: Semiologa del aparato respiratorio (sndrome de condensacin,

eventualmentederrame). Compromisodelestadogeneral. Signosysntomasacompaantes(dolorabdominal,exantemas,etc.). Importante: tos, taquipnea, tiraje y fiebre son los indicadores ms

fieles de neumona, por lo que se debe remarcar la importancia de su presencia.

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EXMENESCOMPLEMENTARIOS:

Hemograma: Es de limitado valor. La leucocitosis y la desviacin a la

izquierdadelafrmulaleucocitariapuedenasociarseainfeccinbacteriana.La leucopeniaessignodegravedad.

Reactantes de fase aguda: Tanto la velocidad de eritrosedimentacin

(VSG)comolaprotenaCreactiva(PCR),aunquesonindicadoresdeinfeccin, nosontilesparadiferenciarinfeccionesbacterianasdevirales.

RADIOLOGA: La radiografa de trax es necesaria para el correcto diagnstico y seguimiento de las neumonas. Da nocin de ubicacin topogrfica, magnitud lesional y evolutividad secuencial. Es de escaso valor en el diagnstico etiolgico. La imagen ms tpica corresponde a opacidades homogneas lobares o segmentarias sin embargo, la presencia de infiltrados reticulares difusos no descarta el diagnstico de neumona. Los estudios radiolgicos se efectuarnsolamentealingreso.Laimagenradiolgicapuedepersistiralterada muchotiempo(30das)apesardeunaevolucinclnicafavorable.Siemprese pedir radiografa de trax de frente el estudio de perfil slo se solicitar en casodedudadiagnstica.

ESTUDIOSADICIONALES: Seindicarncuandolaevolucinseadesfavorable. Pese a la importancia del estudio radiolgico, la dificultad en obtenerlonuncadeberretrasareliniciodeltratamiento.

PESQUISAETIOLGICA: Noesnecesariaenpacientesambulatoriossincomplicacionesest indicadaenpacientesquerequieraninternacin.

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TRATAMIENTOANTIBITICO

Menorde3meses:
Internacin 1. Ampicilina(150mg/Kg/dcada6hs.por10das)+Gentamicina(5 mg/Kg/dcada12hs.)(Intramuscular).O(EV)diluido. 2. Cefotaxime (150 mg/Kg/d cada 6 hs. endovenoso durante 10 das)oCeftriaxona(80mg/Kg/dcada12hs.endovenosodurante 10das)o(IM).

Mayorde3meses:
Sinfactoresderiesgo: Ambulatorio: Amoxicilina (80100 mg/Kg/d cada 8 hs. durante 10 das)(V.O.) Eninternacin:Ampicilina(100mg/Kg/d)(E.V.),cada6hs.hasta24 hs.deapirexia,generalmente+/3das.Tratamientoulteriorporvaoralcon Amoxicilina(80100mg/Kg/d),hastacompletar10das. Confactoresderiesgo:prematurez,cardipatas,pacientesdesnutridos

severos y moderados, pacientes con displasia broncopulmonar, EPOC, EPCPV, enfermedades sistmicas de base, inmunodeficiencias, mal medio socioeconmicoetc. Internacin: 1. Cefuroxime(150mg/Kg/d,E.V.cada8hs.durante10das). 2. Conmalaevolucinclnica: Cefotaxime (100 mg/Kg/d, cada 6 hs. E.V., por 10 das) o Ceftriaxona (75 a 100 mg/Kg/d cada 12 hs., E.V. por 10 das). Se puede asociaramikacinaa15mgkg.Da7dase.v.diluida. Constreptococcuspneumoniaedealtaresistencia,leindicar: 1. Vancomicina (40 mg/Kg/d, cada 68 hs. E.V.) + Rifampicina (20 mg/Kg/d.,cada12hs.E.V.) 2. Vancomicina+aminoglucsido. 3. teicoplanina (10 mg/Kg/dosis c/12 hs. E.V. o I.M. 2 das. + aminoglucosido. Continuar luego con dosis de 10 mg/Kg/da + aminoglucosido o rifampicina.Interconsultaainfectologa.
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Considerar Mycoplasma Pneumoniae en neumopatas de mala evolucinjuntamenteapacienteinmunodeprimidosintenerencuentalaedad delnio. TRATAMIENTOCONMACRLIDOS: Condifusinensangreytejidospuedenser: Claritromicina15mg/Kg/dac/12hs.V.O.,14das. Roxitromicina8mg/Kg/dac/12hs.V.O.14das Eritromicina50mg/kg/dac/6hs.V.O.14das Recordar que la Azitromicina alcanza muy buena concentracin en tejidos,peronoensangre. TRATAMIENTOAMBULATORIO:

Entre1y5aos:Amoxicilina:80a100mg/kg/da,c/8hs.V.O.10das
Cefuroxima:Encasodemalaevolucin:30mg/Kg/da,cada 8hs.V.O.

Mayoresde5aos:Amoxicilina80a100mg/kg/da,cada8hs.V.O.
PenicilinaV.100.000Ucada6hs.V.O.10das Amoxicilinaclavulnico4060mg/Kg/da,cada8hs.V.O.10 das

EncasodesospechadeinfeccinporMycoplasma: Eritromicina50mg/Kg/da,cada6hs.V.O.10das NuevosmacrlidoscomoClaritromicina,Roxitromicina710das

CRITERIOSDEGRAVEDAD: Sonconsideradoscriteriosdegravedadenpacientesconneumona: PresenciadealgnfactorderiesgodeIRABgrave Signosdesepsis Faltaderespuestaaltratamiento(en48a72hs.) Neumonamultifocal

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CRITERIOSDEINTERNACIN: Menoresde3meses. Mayoresde3mesesconfactoresderiesgo. SignosdeincapacidadrespiratoriagradosIIIII. Imposibilidadsocioeconmicaoculturaldeadministrar correctamenteeltratamiento. Neumonamultifocaloconderramepleural. Presenciadecuadrotoxiinfeccioso. Alteracionesinmunolgicas. Alteracindelmediointerno.

Requerirninternacintodoslospacientesconcriteriosdegravedad.

ATENCINSEGNNIVELESDECOMPLEJIDAD 1er.Nivel:Todoslosquenorequieraninternacin 2do. Nivel: los que requieren internacin sin ARM ni procedimientos diagnsticosespeciales. 3er.Nivel:LosquerequieranARMoprocedimientosdiagnsticosespeciales.

SEGUIMIENTO Los pacientes tratados ambulatoriamente debern ser controlados diariamente las primeras 48 horas y luego cada 4872 hs. Hasta el alta definitiva. Se instruir a los encargados del cuidado del nio sobre signos de alarma, asegurndose de que hayan sido comprendidos. Se aprovechar la oportunidadparainsistirenelvalordelaprevencin.

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NEUMONARECURRENTE
Definicin:

Dos o ms episodios diferentes de neumona en un ao o ms de tres neumonasencualquierlapsodetiempo.

Concepto :

Serequiereparaeldiagnsticoevidenciaclnicayradiolgicadecadaepisodio

y resolucin completa del mismo luego del tratamiento adecuado, con intervalos libres de infeccin parenquimatosa entre los mismos. El nio entre los episodios estar
sintomatolgicamentesano.
Loserroresmasfrecuentesenlaprcticaclnica:

1 SubValoracin:tratarsololosepisodiossinestudiarpatologadebase. 2 SobreValoracin:enfocarneumonasrecurrentesquenoloson. Porestoadjuntamosunalistadediagnsticosdiferenciales.

DiagnsticosDiferenciales: 1 EnfermedadSibilanteRecurrenteconNeumonitis.
2 AtelectasiaPersistente 3 AtelectasiaRecurrente

4 NeumonaPersistente 5 NeumonadeLentaResolucin 6 NeumonaParcialmentetratada 7 MalformacionesPulmonaresconopacidadradiogrficapersistente.

NEUMONAPERSISTENTE:
Esta asociada a grmenes especficos que se resuelven con adecuado
tratamiento.Ej.TBC,ADENOVIRUS,MICOSIS,NEUMONASLPICAS,etc.

NEUMONADELENTARESOLUCIN:
Setratadelaneumonaconpermanenciadeimagenpatolgicaenmasdel50% delaimageninicialluegode30dasdediagnosticada,tienenmejorentradadeaireque alprincipioylaevolucingeneralesenmejora,causasmasfrecuentesvirosis.

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NEUMONAPARCIALMENTETRATADA:
Esunaneumonatratadaincorrectamente,enlaeleccindelantibitico,dosis, tiempo corto de tratamiento, Ej. 7 das en vez de 10 14 das. Recordar que la supuracin pleura pulmonar requiere tratamiento no menor a 3 semanas y un abscesonomenosde4semanas.

CLASIFICACINDELASNEUMONASRECURRENTES: ExistenDostipos:

Homofocal:iguallbuloosegmentodelmismopulmn. Heterofocal:diferenteslbulososegmentosdecualquierplayapulmonar.
Etiologasmasfrecuentes:
1Homofocales:

a)Bronquiectasiassecuelarlocalizada(eslacausamasfrecuente). b) Obstruccin endoluminal (cuerpo extrao, tumor, estenosis congnita, bronquiomalasia localizada, tener en cuenta la retencin de tapones mucosos localizados. c)Extraluminales(vercuadron1). d)Malformacionespulmonares(MAQ,Secuestropulmonar,Hipoplasia,etc.)
2Heterofocales :Sonde3tipos:

a)Afectacionesglobales:1inmunodeficienciascongnitas,2Sndromedelnio hipotnico:Incoordinacinvelopalatina,3SndromeAspirativo(RGE,Fstula Traqueoesofagica).

EXMENESCOMPLEMENTARIOS
a)Inespecficos
s

Radiografadetrax(frenteyperfil) Sangre:HematolgicobsicoEritrosedimentacin
Proteinograma

s
s

SerologaparaHIV Espirometra

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b)Especficos:

FormaHomofocal
s

PPD,baciloscopia,cultivoparaTBCycatastrofamiliar Broncoscopia

s
s s

TACdetraxdealtaresolucin TAChelicoidal,RMN,Ecografa

FormaHeterofocal
1Etapa
s s s

Esofagograma TestdelSudor Dosajedeinmunoglobulinas

2Etapa
s s

PHmetraesofgica Esofagograma Salivograma

s
s

Estudioinmunolgicomasdetallado FibrobroncoscopayBAL AngiorresonanciamagnticanuclearoTACHelicoidal Estudiodeciliosalmicroscopiopticoyelectrnico

s s s
TRATAMIENTO:

Dependedelacausaquepredispongaalpadecimientodeneumonarecurrente.

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DERRAMEPLEURAL

DEFINICIN:

Esunaacumulacindelquidoenelespaciopleuralcomoconsecuenciade
fenmenosinfecciosos,inflamatorios,hemodinmicosytumorales.
FISIOLOGA :

Existenormalmenteunapequeacantidaddelquidoenelespaciopleural,cuya cuanta depende del equilibrio entrela filtracin realizada porloscapilares dela pleura parietalydesuabsorcinporloscapilaresdelapleuravisceral. Los vasos linfticos absorben el exceso de lquido, protenas y elementos celularesdesdeelespaciopleuralhaciaelplasma.Lapresinnetadefiltracindesdela pleura parietal es de + 9 cm de H2O que resulta de la diferencia entre la presin hidrosttica del capilar sistmico de + 30 cm de H2O sumada a la presin negativa intrapleural de 5 cm de H2O (total neto de presin hidrosttica = +35 cm de H2O) menoslafuerzaopositoranetade+26cmdeH2O,comoresultadodeladiferenciade la presin coloide osmtica del capilar sistmico de + 34 cm de H2O y la del espacio pleuralde +8cmdeH2O. Enlapleuravisceralocurreelmismofenmeno,peroladiferenciaseestablece enlapresinhidrostticadelcapilarpulmonarquesloesde+11cmdeH2O. Elresultadofinaldelequilibriodeambosgradienteseslamantencindelespacio pleuralvirtualmentesinlquido.

PATOGENIA:

De acuerdo a los mecanismos fisiolgicos descriptos, el derrame puede ser consecuenciadelaalteracindecualquieradelossiguientesfactores: 1Aumentodelapermeabilidadcapilar. 2.Aumentodelapresinhidrostticacapilar.

3.Disminucindelapresinoncticadelplasma
4Obstruccinlinftica.

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DIAGNSTICO:Serealizapor:

1Clnica 2Radiologa 3Puncinpleural 1Clnica:a)SntomasGenerales Fiebre

Tos Disnea Quejidoespiratorio

Dolortorcico Dolorabdominal

2SignosEspecficos Taquipnea
Disminucindelaexcursintorcica Matidezalapercusindelacolumnaydelhemotrax Disminucinoabolicindelmurmullovesicular Vibracionesvocalesdisminudasoabolidas Soplotubario Frotepleural Pectoriloquiafonayagofona

2Radiologa:
La radiografa de trax debe solicitarse el par radiogrfico, en el frente se aprecia el velamiento homogneo del hemitrax comprometido, con borramiento del senocostodiafragmticoyenlaproyeccinlateraldelasiluetadelhemidiafragma.

Encasosdederramesdegrancuantaseobservaeldesplazamientodel mediastinohaciaelhemitraxcontrario. Enderramesdepequeacuantalaradiografaenposicindedecbito lateral con rayo horizontal (lado afectado hacia abajo) permite demostrar desplazamientodellquidopleurallibrealolargodelaparedlateraldeltrax, cuandoesttabicadoellquidonosedesplaza. Ecografa: Procedimiento complementario que se usa para determinar existenciaycantidaddelquidopleuralylocalizaderramestabicados.

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Tomografa Axial Computada (TAC): se utiliza en casos de supuracionespulmonaresdemalaevolucin.

3Puncinpleural:
Seefectalatoracocentesisparadeterminaretiologayconductateraputica. Elestudiodellquidoconsisteentresfases:

a)Aspecto: s s s s Citrino:puedesertrasudadooexudado(pleuresaTBC) Purulento:queestableceeldiagnsticodeempiema Hemtico:orientaaneoplasiaotraumatismotorcico. Lechoso: el cual sugiere Quilotrax (presencia de triglicridos,

traumticooquirrgicosobretodoenlosRN.

b)EstudioCitoqumico s s s s s s s s s s Protenas Glucosa Enzima LDH Triglicridos ADA Ph Glbulosrojos Glbulosblancos Citolgico:identificaclulasmalignasdeneoplasia.

c)EstudioBacteriolgico: s

TincindeGramycultivo BaciloscopaycultivodeKochensospechadepleuresatuberculosa.

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DIFERENCIASENTREEXUDADOYTRASUDADO
EXUDADO TRASUDADO Ph Glucosa Protenas Piocitos Grmenes LDH 7,2 40mg% +3gr% Positivo Positivo +200UI 3gr% Negativo negativo 200UI +7,2

TRATAMIENTO: En primer lugar se hace manejo especfico de la causa de subyacenteyluegoevacuacindelderramedeacuerdoalapatologadebase y a su cuanta. Los trasudados no requieren evacuacin, slo est indicada para alivio de la disnea cuando hay desplazamiento del mediastino. El empiema y el hemotrax precisan de drenaje con sonda pleural para evitar adherenciaspleurales(fibrotrax). INDICACIONESDELDERENAJEPLEURAL: Lapuncinpuedeserdiagnosticayteraputicaencasode: Dificultasrespiratoriamecnica. Lquidocitoqumicamentepurulento(acortalaevolucin) Lquidomacroscpicamentepurulento. Lquidocitoqumicamenteconcaractersticasdeexudado. Hallazgodegrmenesenlatincindegram.

SepunzatododerramequetengalquidosuficienteconcriterioClnicoy teraputico. ParaelestudiodePhmantenereltuboencondicionesdeanaerobiosis. COLOCACIONDELASONDAPLEURAL:CriteriodeRichardW.Light Lquidopleuralpurulento Tincindegram + Glucosapleuralmenorde40mg% Phpleuralmenorde7,20

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59

DISPLASIABRONCOPULMONAR: Definicin: LadefinicindeDisplasiaPulmonaresclnicayoperacional,segnlos criteriosdeBancalariycols.

Todopacientequepermaneceoxgenodependientepormasde28 das o despus de haber recibido ventilacin mecnica, durante la primera semana de vida, asociado a imgenes patolgicas pulmonares persistentes .
Actualmente se utilizan los criterios propuestos por bureau of maternal andchildHealthansresoursesdevelopmentquefueronpublicadosenPediatric Pulmonologgy,1989. 1)Ventilacinconpresinpositivadurantelas2primerassemanasdevidacon unmnimode3das. 2) Signos clnicos de dificultad respiratoria (ej. Taquipnea, aumento del esfuerzo respiratorio) persistente ms all de los 28 das de vida y/o 36 semanaspostconcepcionales. 3)Requerimientodeoxgenosuplementariomsalldelos28dasdeviday/o 36 semanas postconcepcionales para mantener una pao2 por encima de 50mmHg. 4) Cambios radiolgicos con hallazgos anormales difusos caractersticos de DBP. ETIOPATOGENIA: Es multifactorialycompleja,destacndoselatoxicidadporoxgenoyel barotrauma(elpulmnincompletamentedesarrolladoesaltamentesusceptible a la injuria oxidante del recin nacido prematuro), otros como el ductus arteriosopersistente,lasobrecargadevolumen,ladeficienciadeVitaminaAy lasinfeccionesrespiratoriasporureaplasmaurealyticum. La causa mas frecuente de ventilacin mecnica es la enfermedad de membrana hialina en el recin nacido prematuro, adems adems hay otras como la bronconeumona connatal, aspiracin connatal, aspiracin meconial, apneasyrespiracinineficientedelprematuroextremo.

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FISIOPATOLOGA: Se debe a las alteraciones en el intercambio gaseoso, hipoxemia y en las formas severas hipercapnia, aumento de la resistencia de la va area, anormalidadesdelflujotraqueobronquial,flujoespiratoriolimitado,reactividad de la va area, atropamiento areo, disminucin de la compliance pulmonar, elevadapresinintrapleural,aumentodeltrabajorespiratorio. CLINICA: Dificultad respiratoria con obstruccin bronquial (sibilancias,

hipersecrecinbronquial)ydependenciadeoxgeno. EvolucinClnica: 1)

Periodo agudo: en el cual el paciente presenta

labilidad del aspecto respiratorio y nutricional, requiriendo AR,ypodrrecibiralimentacinexclusivamenteenteral. 2) Periodo de convalescencia: se encuentra estable y

es posible plantear la salida del respirador y podr recibir alimentacinenteralexclusivamente. 3) Periododecronicidad:dondeelpacienterequeriro

no oxigenoterapia suplementaria con distinto grado de compromiso respiratorio y en el cual se espera un crecimiento compensatorio. Es en esta etapa donde se puede plantear el alta de UCIN y comenzar el seguimiento ambulatorio. DIAGNOSTICO: Esclnicoyradiolgico,basndoseenladefinicindeDisplasia: Prematurez Ventilacinmecnica Imgenesradiolgicaspatolgicas Dependenciadeoxgenopormsde28das.

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a) Radiologa:
ETAPA TIEMPO CARACTERISTICASRADIOLGICAS

1 2 3 4

23das 410das 1020das masde28 das

Infiltradoretculomodular(membranahialina) Opacificacindifusa masde28das reasqusticasgrandes(bases),bandasdensas (vrtices)

TRATAMIENTO: LasmetasdelaterapiaenDBPson: Mantener oxemia normal para evitar hipertensin pulmonar y cor

pulmonale,ademsconseguircrecimientoydesarrolloptimos. Mejorarlamecnicarespiratoriayeltrabajorespiratorio. Evitarodisminuirlafrecuenciadelasinfeccionesrespiratoriasagudas. a) Oxigenoterapia:elobjetivoesmantenersaturacionesdeoxgenosobre 92% en vigilia, sueo y al alimentarse. El oxgeno debe administrarse mediante bigoteras, con flujo de 0,5 a 2 l/minuto, debe implementarse tambin oxigenoterapia domiciliaria, con seguimiento por un equpo multidisciplinario. b) Diurticos : mejoran la mecnica respiratoria al disminuir el edema pulmonarcrnicopropiodelaDBP.

Furosemida: 12 mg/kg/da, por va ev u oral, su uso prolongado produce

hipercalciuraynefrocalcinosis,porloqueserecomiendacambiaralos10 15dasporhidroclorotiazidaoutilizaresquemadedasanterioresendosis de4mg/kg/da.

Hidroclorotiazida:13mg/kg/da, de potencia menor pero sin riesgo de

nefrocalcinosis.

Espironolactona:3mg/kg/da,demnimapotenciadiurtica,seusaasociado
aldiurticoanteriorparadisminuirlasprdidasdepotasio.

c) Broncodilatadores: para aliviar el broncoespasmo, se usan los 2 comosalbutamol.

62

d) Antinflmatorios Inhalatorios : reducen la hiperreactividad bronquial a largoplazocomoelbudesonida,fluticasonaetc. e) Kinesioterapia: diaria al menos 2 veces por da, debe educarse a los padresenlastcnicasbsicasparaaplicarlasencasa.

SEGUIMIENTO: Serealizaelseguimientoapartirdediferentesaspectos: 1) Aspecto Respiratorio: Se propone la clasificacin en estados: LEVE, MODERADOyGRAVE,queconsideraelcompromisorespiratoriosegn el nio requiera oxigenoterapia y/o tenga EAB con hipercapnia, nutricional (segn requerimiento calrico) y complejidad de cuidado requerido(serngraveslospacientesconseverocompromisopulmonar y/otraqueostomiay/ogastrostoma). SibienlaDBPescausadealtamorbilidadrespiratoria,alocurrirenuna etapadelavidaenqueelpulmnseencuentragenticamenteprogramado paralamayorvelocidaddecrecimiento,posibilitarunaevolucinfavorable delaenfermedaddurantelostresprimerosaosdevida. LosnioconDBPpuedenpresentarepisodiosdehipoxemiadurantela alimentacin, el llanto, el ejercicio y el sueo, requiriendo internacin duranteelprimeraodevida.

Complicacionesrespiratoriasquepuedenpresentarestospacientes:
Sibilanciascrnicasorecurrentes. BronquitisrecurrentesocrnicaInfeccionesrespiratoriasagudas. Atelectasias Edemapulmonar Hipertensinpulmonar Estensisuotrascomplicacionesdelavaareasuperior. Traqueomalacia. En adolescentes y adultos jvenes persiste algn grado de

disfuncin (obstruccin y/o hiperreactividad de la va area, hiperinlacin,etc). 2) Aspecto Nutricional: Al alta de la UCIN pueden presentar factores de malnutricin: peso y talla anormal, osteopenia, masa muscular pobre
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etc., debido a un aumento del metabolismo basal por aumento del consumo de oxgeno y del esfuerzo respiratorio por una mecnica pulmonar anormal. Y adems puedenpresentardificultades paralograr un adecuado aporte calrico (patrones de succin anormales, dificultad respiratoria que interfiere con la alimentacin como taquipnea, tos, alteraciones del paladar, trastornos de la deglucin, reflujo gastroesofgico,limitaciniatrognicadelquidos. En el seguimiento de nios con DBP a lo largo de 10 aos se vo que presentaronvaloresdepesoytallainferioresenun10%. 3) Problemas del desarrollo: Adems pueden presentar problemas del desarrollo o neurolgicos relacionados con la prematurez, hemorragia intracraneana,asfixiaperinatal.Ytrastornosperceptivosmotoresqueno puedenservaloradoshastalaedadescolar. 4) Aspectovincularysocial:Puedenpresentardisplacer,irritabilidad,poco inters,dificultadparaalimentarseoparaserconsolados,retrasoenla sociabilizacinocasionandodificultadesvinculares. 5) Otros aspectos: Los pacientes con DBP pueden padecer otras complicaciones: s s s Cardiovasculares: hipertensin arterial sistmica y/o

pulmonarendistintosgrados. Digestivas:(reflujogastroesofgico) Apneas riesgoaumentadodemuertesbita(controvertido).

Objetivosdelseguimiento: 1. Minimizareldaopulmonar. a) Prevencinytratamientodeinfeccionesrespiratorias. Vacunas:tenerelcalendarioactualizadoparalaedadcronolgica. Vacunas especiales: antigripal en nios mayores de 6 meses 2 dosis el primer ao (0,25ml c/u), antineumococcica en mayores de 2 aos y en menoresde2aoslaheptavalente. Educacinfamiliar:sobreaislamientoypautasdedeteccinprecozdelas infeccionesrespiratorias. b) Disminuirlatoxicidadambiental(exposicinahumos)
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c) Tratamiento adecuado de la obstruccin bronquial y del edema pulmonar. 2. Promoverelcrecimientodenuevotejidopulmonar. Estricto control nutricional: se recomienda el uso de recordatorios por escritodelasvisitas,enalgunospuedesernecesarioelusoprolongadode SNG PARA ALIMENTACIN en forma exclusiva o parcial. Los requerimientosduranteelprimeraodevidasonde140y160cal./kg/da. 3. Mantenerunaoptimasaturacinentodomomento. Saturometras seriadas en todo momento debiendo mantener valores superioresoigualesa92%.

En conclusin el nio con DBP necesita del control permanente de un equipo interdisciplinario conformado por el neumonlogo, pediatra, nutricionista,kinesilogo,asistentesocialyenfermera.

65

ENFERMEDADPULMONARCRONICAPOSTVIRAL Eslaenfermedadpulmonarcrnicaquesepresentaenpacientescon:

Ausenciadeenfermedadrespiratoria duranteelperiodoperinatal.Periodolibrede Agresin pulmonar de etiologa viral

sntomas entre el nacimiento y la agresin viral (generalmenteadenovirus),

Descartar

otras

enfermedades

pulmonares

crnicas

(RGE,

FQP,

inmunodeficiencias).

Cuadroclnico: Luegodeunainfeccinviralpuedenresultartrescuadrosclnicos:

1) El primero y ms frecuente es la infeccin respiratoria aguda con recuperacin clnicayfuncionalcompletaluegodelareparacinhistolgicadelprocesoinfeccioso. 2) El segundo es la hiperreactividad bronquial transitoria, con manifestaciones recurrentesdeobstruccinbronquialhastamesesdespusdelepisodioinicial. 3)Elterceroymuchomenosfrecuenteesla patologapulmonarcrnica secundariaa undaopulmonarsevero. La poblacin mas afectada generalmente son lactantes, menores de 6 meses, eutrficosysanos.Loscasossepresentanmasfrecuentementeduranteotooeinvierno.
Anatoma patolgica: pueden producirse cuatro formas bsicas de dao pulmonar

crnico: Bronquiectasas,localizadasgeneralmenteenlbulomedioderecho,lngulayambos lbulosinferiores.

Bronquiolitsobliterante:lainfeccinviral producenecrosisextensadetodoslostejidos bronquiolares, seguida de una reparacin histolgica aberrante que oblitera la luz

bronquiolar. Sndromedepulmnhiperlcdoosndrome deMacLeod: pornecrosisextensacon reduccin de la vasculatura y/o el hilio completo del rea comprometida con decapitacindelamisma.Seobservaunaimagenhiperlcidayprdidadevolumende lasreasafectadas. Neumonitis intersticial: en la Rx de trax de la etapa aguda se observa un infiltrado reticular,nodulillaromixtoyenlaetapaavanzadaseobservanreasdepanalizacin.
Manifestaciones clnicas: el cuadro clnico inicial es similar al de una bronquiolitis que

tendrevolucinfavorable,perolapersistenciadesntomasmasalldelasdossemanas
66

debe inducir a pensar en una agresin viral severa o a considerar diagnsticos diferencialesdelabronquiolitis. Cuando la infeccin es por adenovirus, el cuadro clnico inicial se caracteriza por catarro de vas areas superiores, conjuntivitis y luego comienzo brusco de dificultad respiratoria con hipoxemia y fiebre alta que puede durar hasta cinco das. Puede acompaarse de compromiso extrapulmonar: hepatomegalia, anemia, meningoencefalitis. Conaltafrecuencia,eladenovirusproducelesinpulmonarresidual. La presentacin clnica puede ser muy variable, yendo de un compromiso leve a unosevero.

Criteriosdiagnsticos.

AntecedentesdeIRABgraveconinsuficienciarespiratoria.

HipoxemiapersistentemasalldelascuatrosemanasdelcomienzodelaIRAB. Sntomas y signos persistentes de obstruccin bronquial crnica: taquipnea,

sibilancias, rigidez de trax, ensanchamiento del dimetro torcico anteroposterior,espiracinprolongada.

Rxdetraxpatolgica:hiperinsuflacin,patologafocalpersistente.
Severidad de la EPC post viral: se clasifica en tres grados luego de que el pacientehaestadoclnicamenteestableporlomenosunasemana:

Leve:sininsuficienciarespiratoria. Moderada: insuficiencia respiratoria hipoxmica que se corrige con la

administracindeunflujodeO2<1L/minadministradoporcnulanasal.

Grave: insuficiencia respiratoria hipercapnica, con requerimiento de O2 > 1

L/min. Es importante tener en cuenta los signos y sntomas de desmejoria aguda (exacerbacin)enpacientescondiagnosticodeEPCpostviral:

Tosencrisisosostenida
Aumentodelafrecuenciarespiratoriabasalenmasdeun20% Aumentodeladificultadrespiratoria Disminucindelaingesta

Decaimiento,irritabilidadosomnolencia. Fiebre.

67

TRATAMIENTO:

Adaptado a cada paciente ya que en su evolucin pueden presentar tres formasclnicasprincipales,queinclusopuedenestarenformasimultaneaenelmismo paciente.

Enfermo bronquial crnico, con reagudizaciones frecuentes, aumento en la

produccin de secreciones y cambio de catarrales a purulentas. Requieren tratamientokinsicointensivoycursosfrecuentesdeantibiticos(usarantibiticos deprimeralnea,endosishabituales,duranteunasemana).

Alteracin profunda del control del tono broncomotor que genera

hiperreactividadbronquial severa (trastorno dela resistencia pulmonarcomprobado

con oscilometra de impulso y no por espirometra). Estos pacientes presentan en general una obstruccin fija de la va area con escasa respuesta a los
broncodilatadores,salvoen lasreagudizaciones. Requieren tratamiento con broncodilatadores y corticoides inhalados. Eventualmente usar corticoides sistmicos, cuando demuestren ser tiles y suspenderlosrpidamente.

Mecanismos de retencin hidrosalina, que produce aumento de peso y

acumulacin de liquido en el intersticio pulmonar. Requieren dieta hiposdica estricta y diurticos. Cuando hay sobrecarga aguda, usar una serie corta de furosemida y si se requiere administracin prolongada usar hidroclorotiacida amiloride de 3 5mg/kg/dia. Controlar funcin renal y medio interno. Manejo Neumonolgicoydemediointerno.

Los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica requieren administracin de O2 por cnula nasal para mantener la saturacin de O2 > 92 %en todo momento. El paciente con oxigenoterapia domiciliaria no debe requerir un flujo de O2 mayor a 1
L/min. Objetivosdeltratamiento:

CorregirlaHipoxemia Prevenireldesarrollodehipertensinpulmonar Brindarapoyonutricional Prevenirsobreinfecciones (colocarvacunas del esquema obligatorio,

antigripalyantineumocccica).
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Kinesioterapia Educacindelpacienteysufamilia

Estospacientesrequierendelcontroldeunequipomultidisciplinario,coordinadoporel ServiciodeNeumonologa. Elpediatraeselresponsabledelseguimientomedicogeneral.Debe evaluarsemestralmenteelcrecimiento. Laenfermeradeberealizarlaatencindirectadelpacientecuandollegaacontrol: saturometra,antropometraycontrolgeneraldelestadoactualdelnio. Elcardilogodebeevaluaralnioaliniciodelseguimientoycadaseismeses. La nutricionista controla el estado nutricional del paciente y consensa con la madre un esquema de alimentacin sencillo y econmico que cubra los requerimientoscalricos. El kinesilogo atiende al paciente, indica el tratamiento, instruye a la familia y supervisaelcumplimiento. Laasistentesocial evalalasituacinfamiliaryobtienelosrecursosparahacer frenteauntratamientoprolongado.

Los pacientes que persistan con alteraciones hidroelectrolticas deben ser controladosporelnefrlogo.

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FIBROSISQUISTICADELPNCREAS(FQP)
Es la enfermedad gentica autosmica recesiva ms comn en poblacin blanca. En Argentina, si bien no existen datos definitivos, los primeros estudios realizadosindicanunaincidenciade1/3.468recinnacidos.Deestosdatossepuede inferirunafrecuenciadeportadoresasintomticosenlapoblacingeneraldealrededor de1en30.Porlotanto1cada900familiasestenriesgodetenerunnioafectado. Laformaclsicaymscomndeestaentidad presentaenfermedadpulmonar obstructiva crnica, insuficiencia pancretica excrina, concentraciones elevadas de cloruro en sudor e infertilidad masculina por azoospermia obstructiva. Ya que prcticamente todos los componentes del fenotipo FQ presentan algn grado de variabilidad, se pueden presentar otros sntomas menos comunes como el leo meconial, el sndrome de obstruccin distal, pancreatitis, enfermedad heptica o diabetesentreotros.

Etiologa:

Elgen alteradoseencuentraenelbrazolargodelcromosoma7ycodificapara una protena denominada reguladora de la conductancia de transmembrana de la FQ (CFTR)queseexpresaenlamembranaapicaldelasclulasdelepitelioexcrino.Esta protena funciona principalmente como un canal para el transporte activo de iones cloruros y regula la funcin de otros canales inicos. Desde su descubrimiento se han descriptomsde2.000mutacionesasociadasaFQ,cuyafrecuenciaesvariablesegn elorigentnicodecadapoblacin.ExisteunamutacinmayoritariaDF508,presenteen el67%delosalelosmutadosanivelmundial,sloungrupode20mutacionessuperael 1%ylasotrassonrarasoparticularesdealgunasfamilias.

Patogenia:

La manifestacin principal es el espesamiento de las secreciones de las

glndulas excrinas de pulmn, pncreas, hgado, conductos seminales. Este espesamientosedebealafaltadeaguaenlassecrecionesdebidoaldesequilibrioentre

lasalidadeesta,desdelaclulaysuexageradareabsorcin.

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EnlasglndulassudorparasseeliminasudorconaltasconcentracionesdeNa yClycontenidonormaldeagua,debidoalafaltadereabsorcindeCleneltbulo,el cualarrastraalNa,peronoalagua. Enelaparatorespiratoriolaretencindesecrecionesviscosasenlavaarea, difciles de movilizar, lleva a la obstruccin bronquial crnica. Este moco espeso con pobre contenido de agua predispone a la colonizacin bacteriana, en especial de pseudomona aeruginosa y cepacia y de estafilococo aureus, esto con el tiempo produceinflamacincrnicaehiperreactividadbronquialquellevaaladestruccindel parnquima pulmonar. La respuesta inmunlogica local aumenta la viscosidad del

mocoporelgranaportedeADNdelasclulasinflamatoriasqueconcurrenalsitiodela infeccinendobronquial. El espesamiento de las secreciones pancreticas hace que sea ms difcil la llegadadeestasalintestinoyproduceenformaretrogradafibrosisdelparnquimaque puede desencadenar diabetes secundaria (5 a 10%). Este mismo mecanismo induce
cirrosishepticaconhipertensinportalyesterilidadmasculina.

Manifestacionesclnicas:
Ileomeconial(10%)eslamsprecoz. Insuficiencia pancretica (85%) que lleva a un sndrome de mala absorcin con esteatorrea (deposiciones abundantes, brillantes y malolientes) y desnutricin progresiva con hipoalbuminemia. Esto puede desencadenar edema generalizado y prolapsorectal. Compromiso respiratorio con historia de neumonas e infiltrados pulmonares persistentes. Los episodios de descompensacin respiratoria llevan a mayor compromiso pulmonar con atelectasias, bronquiectasias y grados variables de
fibrosis intersticial. Los episodios agudos de descompensacin respiratoria se caracterizanpor:

Aumentodelacantidadyviscosidaddelmoco Aumentodelafrecuenciarespiratoria Aumentodelaintensidaddelatos Perdidadeapetitoydepeso Fiebre Aumentodelosruidospulmonares

Elprogresodelaenfermedadllevaadeteriorodelestadonutritivo,compromiso

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respiratoriovariable,hipocratismodigitalycianosis.
Diagnstico:
Testdelsudor,seconsideradiagnsticoconvaloresdeNa yCl porencimade

60mEq/L,convaloresentre40y60debesiemprerepetirse.Cuandoespositivodebe confirmarseconunsegundoexamen. Cuandosolicitartestdelsudor:

TodohermanodepacienteconFQP HijodemadreconFQP leomeconial Faltadeprogresopondoestatural Sospechadeenfermedadceliaca Pacienteconesteatorrea Diarreacrnica Prolapsorectal Cirrosishepticaconhipertensinportal .

GranavidezporingestadesalHipoproteinemia
Poliposisnasal

Asmaconhipocratismodigital Bronquitisobstructivaarepeticin Alteracionesradiolgicassospechosas Niosalado solicitudpaternaporantecedentesfamiliares

Estudio de ADN: si el test del sudor es negativo y la clnica sugerente se puede realizar el estudio del tipo de mutacin, que permitira confirmar el diagnstico y la
deteccindepotadoresoafectadosentrelosfamiliaresenriesgo.

Tratamiento:

Debe ser multidisciplinario, coordinado por el Servicio de Neumonologa y Gastroenterologa

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Tratamientodemantencin: 1)Kinesioterapiadiaria:2a4vecesalda. 2)Nutricin:dietahipercalrica,hiperproteicaynormograsa.Vitaminas:A3000Ul/ da,E50mg/da,K5mg/semana,porvaoral.

3)Enzimaspancreticas:ladosissecalculaporunidadesdelipasayesaquellaque negativizalasgrasasenlasdeposiciones.Ladosispuedevariarde%a3cpsulas encadaalimentacin.

4) Mucoliticos: carbocisteina oral: en menor de 5 aos: 50100 mg c/8hs y en mayoresde5aos:200500mgc/8hs. 5)AporteextradeCINaenpocaestival. Tratamientodeladescompensacinrespiratoria: 1) Antibiticos:sedebetratardeobtenercultivodeesputoparadeteccinprecoz

delgermen. Pseudomona aeruginosa: ceftazidima 200mg/kg/dia, por va EV, cada 6 hs + amikacina15mg/kg/da,EV,cada8hs,durante14das,ociprofloxacina750mgoral cada12hs,por21das,enmayoresde15aos.Enlactantesyescolares30mg/kg/da, cada12hs. Suusoestarestringidoporprobableefectosobrecartlagodecrecimiento. Estafilococoureus:deprimeralneaATBoral,segnsensibilidaddelantibiograma. Si es meticilino resistente: vancomicina 40 mg/kg/da EV, cada 6 hs por 14 das, o trimetroprimasulfa,aldobledeladosishabitual. Otrosgrmenes:segnantibiograma.

El uso de antibiticos nebulizados ha demostrado mejora de la funcin pulmonar,disminucindeladensidaddelesputoyreduccindelashospitalizaciones. Seusalatobramicina,elinconvenienteeselelevadocostocolistinaparanebulizar.

2)Kinesiterapiarespiratoria 3)Oxigenoterapia 4)Mucoliticos:elusodeADNasanebulizadoreducelaviscosidaddelassecreciones bronquiales. 5)Broncodilatadoresinhalados.

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Pesquisa neonatal: En los pases donde se han implementado los programas de

pesquisaneonatal,sehademostradoqueladeteccintempranadelosniosconFQ, permite fundamentalmente aplicar un tratamiento precoz y especfico que brinda un mejor pronstico ya que posibilita la preservacin de la funcin pulmonar, la optimizacindelestadonutricional,minimizandolascomplicacionesymanteniendola calidaddevidadelospacientes. Nuevasestrategias:terapiagnicayterapiafarmacolgica(basadaeneltipode mutacin particular de cada paciente), an en experimentacin. Transplante pulmonar: indicadoenetapasavanzadasdelaenfermedadyconpobreexpectativade

vida.
Consejo gentico: El conocimiento de la mutacin en el nio permite confirmar el

estado de portador de sus padres y el de los otros miembros de la familia. En cada embarazoelriesgodelospadresesdel25%detenerunnioafectado,el50%deun nio portador y el 25% de un nio sano. Los familiares de segundo grado (tos y sobrinos) tienen un riesgo a priori de 25% y los familiares de tercer grado (primos hermanos)deun12.5%deserportadores.

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TOSCRNICA:

2) mLatoseslaprincipalmanifestacindemltiplesenfermedades respiratorias.Esunmecanismodedefensa,quetienecomofinalidad eliminarlaspartculasextraasaspiradasylaremocindematerial endgeno(secreciones,sangre,pus,liquidodeedemaotejidos necroticos). Enlamayoradeloscasoslatosformapartedecuadrosclnicosrespiratorios agudos,queremitenen1a3semanasconosintratamiento. 3

Toscrnica:cuandopersistemasde3meses. Tospersistente:duramasde3semanas
Tosrecurrente:tosquereaparececonunafrecuenciasuperioralahabitualparalaedad

delpaciente,generalmentecada7a30dasysemanifiestaconelmismopatrn. Seconsideranormalqueunnioenedadpreescolarpuedapadecerentre6a 10episodiosdeinfeccinrespiratoriaviralenunao.Estoesmsnotorioamedidaque

va disminuyendo la concentracin de IgG materna y persiste hasta los 4 a 6 aos en queelniohaformadoinculosvirales(concurrenciaaguarderas,jardndeinfantes, muchos hermanos) suelen padecer episodios de infeccin viral que puede acompaarse de sobreinfeccion bacteriana cada 7 a 20 das, simulando incluso un nico proceso que se prolonga en el tiempo. Esto es ms notorio el primer ao que concurren al jardn. Los nios atpicos tienen mayor predisposicin a padecer infeccionesviralesporunaalteracininespecficadelabarreramucosayporunaligera disfuncininmunolgica. La tos es el sntoma nico o inicial de una patologa subyacente por lo tanto debe
estudiarseparallegaraundiagnosticoypoderhaceruntratamientoespecifico.

Etiologa:

Elorigendelatospuedeestarencualquiersitiodelaparatorespiratorio,desde

lasfosasnasaleshastalapleura,cadaunodeellosdeterminauntimbrediferentedela tosydistintasignosintomatologa.
Segn el lugar de origen y la presencia o no de secreciones la tos, puede clasificarseencuatrogrupos.Latosaltaseoriginaenalvaareasuperior(porarriba delcricoides)ylatosbajaenlavaareainferior(pordebajodelcartlagocricoides).

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Las dos causas ms frecuentes de tos crnica son la hiperreactividad de las vasareasylasinfecciones(porpersistenciadelainflamacin,latosesenrealidad post infecciosa). Los agentes etiolgicos que pueden desencadenarla son: virus respiratorios (VSR, influenza, parainfluenza, adenovirus, rinovirus), sarampin, varicela,Mycoplasma,Chlamydias,BordetellayMycobacteriumtuberculosis. 1) Tos alta hmeda: por rinosinusitis que provoca goteo retronasal desencadenando tosendecbitodorsal,porlotantoesmsnotoriacuandoelpacienteduermeoesta acostado. 2)Tosaltaseca:

Faringitis:infecciosa(viral) Hiperreactiva Laringitis (sin el estribor clsico ni la tos perruna del episodio
aguso)

Infecciosa(viral)
3)Hiperreactiva

Tospsicgena:notieneunsustratoorgnico,esmasfrecuenteenprepberes,

pberesyadolescentesyesunamanifestacindeunconflictoemocional.

Tos hbito: actividad semi voluntaria o por costumbre que se mantiene luego

de una tos de etiologa infecciosa por descenso del umbral del reflejo tusgeno. Los contaminantes atmosfricos pueden perpetuar una tos que comenz siendo de otro
origen.

Tostic:trastornoneurolgicomotorquepuedesernicooestarasociadoaotros

ruidos involuntariosoticsgestuales.Setransmiteenformaautosomicadominanteyse
exacerbaensituacionesdeestrs.

Ndulos larngeos: debido al mal uso de la voz, especialmente en nios

"gritones",puedellevaralapersistenciadelatos

4)Tosbajahmeda

Hiperreactividadbronquialconpredominiosecretor,sobretodoenlactantes,

enlosquepersistenroncusyestertoresgruesosaudiblesypalpables.Latosessobre
todoalamaanaytiendeadesaparecerluegodelmedioda.

Bronquitisinfecciosa,fasehmedaprolongadaopostinfecciosa

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Tuberculosis
Reflujogastroesofgico(mecanismoaspirativo) Bronquiectasiaslocalizadas:presentantosproductivaquepersistetodoelday

coexisteconneumonasrecurrentes.

Tosineficaz(neuromusculares)

Obstruccincrnicaalflujoareo: Fqp DBP EPCpostvirAL Bronquiectasiasdiseminadas Sndromesespirativoscrnicos

Tabaquismoactivoopasivoeinhalacindeotrosirritantesambientales. Obstruccinendoluminal(cuerpoextraoyotros) Malformacionesbroncopulmonares.

4)Tosbajaseca:

Hiperreactividadbronquialyasma(broncoespasmo) Traquetis:infecciosa(viral) Hiperreactiva

Bronquitisinfecciosafasesecaopostinfecciosa Neumonitis:infecciosaopostinfecciosa Inmunolgica Neoplsica

Pleuritis:infecciosa Inmunolgica Neoplsica

Reflujogastroesofgico(mecanismoreflejo) Compresionesextrnsecas:anillosvasculares Adenopatas Tumores Cardiomegaliacompresivas

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Cardiopatas:congnitasconhiperflujopulmonar Insuficienciacardiacacongestiva Frmacosinhibidoresdelaconvertasa. Tabaquismoactivoopasivoeinhalacindeotrosirritantesambientales Obstruccinendoluminal(cuerpoextraoyotros) Malformacionesbroncopulmonares

Diagnstico: 1)Interrogatorio:
Esimportanteeltipodetos ,timbreysignosacompaantes.

Latosfarngeaesgraveycoexisteconpruritofarngeouodinofagia. Latoslarngeasueletenerun timbredisfnicoycoexistircon disfonia,estridory

exacerbarsecuandoelpaciente habla.
La tospscgena esde tonograve,roncaeintensa,muymolestaypersistente, nocalmaconningnfrmaco,exceptocuandoelnioduerme.
La tos habito y la tos tic tambin pueden desaparecer durante el sueo, pero el

timbredeambasesmenosintenso.Latoshabitopuedeinhibirsevoluntariamentesiel
pacienteprestaatencinycalmaconantitusivos.

Latostraquealesaguda,detimbremetlico, producedolorretroesternal. Latosneumonticaesseca,detonoagudo,cortayensalvasdetipoquintse.

La tos pleurtica es seca, corta, en golpes aislados y puede producir dolor en

puntadadecostado.
Edaddelpaciente:enunlactantepensarprimeroenunacausainfecciosa,enun

niomayorenhiperreactividadbronquialorinosinusitis.Elreflujogastroesofgico (RGE), la aspiracin de alimentos, la DBP y la EPC post viral comienzan a producir tos en lactantes. El cuerpo extrao y la FQP son mas frecuentes en preescolares y escolares, mientras que el tabaquismo activo y la tos psicgena sonpropiosdelaadolescencia.
Momento de aparicin : si la tos aparece durante la alimentacin pensar en

aspiracindealimentos.Sitoseenlasprimerashorasdelamaanaynotoseen el resto del da pensar en hiperrectividad bronquial, si la tos persiste el resto del dasedebesospecharbronquiectasias.

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Si la tos aparece al acostarse puede evidenciar RGE, si aparece una hora despus,unarinosinusitis,quesuelemejoraralelevarlacabeceradelacama. Latosdelamadrugadarevelahiperreactividadbronquial(HRB)yasma.
Antecedentes familiares : la historia familiar de asma y atopa orientan a HRB y

asmalaconvivenciacontosedorescrnicosa TBC el antecedentede abortos,

neonatofallecidoohermanomuertoporproblemasrespiratoriosinduceapensar
en FQP. Preguntar sobre irritantes ambientales. Si se sospecha tos psicgena hayquepreguntarsobreposiblessituacionestraumticas.
Antecedentes personales : el haber padecido eccema atpico, urticaria,

sibilancias a edad temprana, tos con el ejercicio orienta a HRB. La tos con el
ejercicio puede desencadenarse tambin por rinosinusitis. El comienzo de

astenia, anorexa, perdida de peso y sudoracin nocturna obliga a sospechar

TBC. El antecedente de crisis asfctica y cianosis que ceden espontneamente,

seguidas de tos sugiere aspiracin de cuerpo extrao. La persistencia de tos

luegodeunainfeccinrespiratoriahacepensarenHRBtransitoriaoEPCpostviral
deacuerdoalgradodecompromiso.ElantecedentedeprematurezyARMenel periodoneonatalorientaaDBP.Lapresenciadellantonocturno,anemia,vmitos

oregurgitacinhacesospecharRGE.
2) Examenfsico:

Enelexamendefauces:laimagenenempedradodelaparedposteriorde la faringe diagnostica faringitis granulosa y la presencia de secreciones, hace

pensarengoteoretronasal secundarioarinosinunsitis.Estigmasatopicosenpiel
y la auscultacin de sibilancias orienta a HRB. La auscultacin de disminucin localizada del murmullo vesicular o sibilancias localizadas hace pensar en compresinintrnsecaoextrnsecadelavaarea. La presencia de soplos en la semiologa cardiovascular obliga a descartar cardiopatas. Lapresenciadeotopatiaserosarevela afectacindelavaareasuperior.La presencia de signos de cronicidad (trax hiperinsuflado, hipocratismo digital) orientaaobstruccin crnicaalflujoareo.

3) Exmenescomplementarios:
Primeraetapa:Rxdetraxyespirometria(sitienemasdeseisaos)
Segundaetapa:silatosesaltaRxdesenosycavum.
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Tosbaja:

Sangre: (hemograma, VSG, proteinograma, inmunoglobulinas)

buscandoetiologainfecciosa,anemiaoenfermedadinflamatoriacrnica.La FQPtienealbminabajayalfa2ygamaglobulinaselevadas.

LosestudiosparasospechadeTBCyFQPyafuerontratadosenestasnormas.

Lainterconsultaconelcardilogosedebehaceranteunhallazgopatolgicoen
elexamen fsico.

La endoscopio respiratoria es obligatoria si se sospecha presencia de cuerpo

extraoocompresinextrnsecadelavaarea.

Esofagogramayestudiodedeglucin.
Terceraetapa:

Tosalta:hacerinterconsultaconORL,sospechandonodulos

Tosbaja:
IndicarpHmetriaesofgicasisesospechaRGE. Paraevaluarelintersticiopulmonarosisesospechanbronquiectasias debesolicitarseTACdetraxdealtaresolucin. Si hay antecedentes de infecciones bacterianas recurrentes debe pedirseunestudioinmunologico.

Tratamiento
Prescribirdeacuerdoaetiologa.
a)Antitusivos :Tenerencuentaquepuedeinhibirselatoscuandoesseca,irritativae

interfiere en el sueo, la alimentacin o provoca vmitos. Cuando hay secreciones

estn contraindicados ya que provocaran retencin con el riesgo de obstruccin y sobreinfeccion.Nousarenmenoresde2aos. Losantitusivosactaninhibiendoelreflejodelatos,aniveldelSNCoanivel perifrico. Los antitusivos centrales pueden ser derivados opioides o no opioides. Dentro del grupo de derivados opioides, la codena es el mas potente, pero debe indicarse con precaucin, luego se encuentra la noscapina con leve efecto broncodilatador y escaso efecto narctico y adictivo. En el grupo de antitusivos no

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opioides estn el dextrometorfano, el clofedianol, el clobutinol, la oxeladina y el

butamirato.
Losantitusivosperifricosinhibenelreflejotusgenoaniveldereceptoresdela mucosa por lo que son tiles en la tos alta seca. Hay dos grupos diferentes: los anestsicos locales como la benzocana y la anestesina, disponibles en forma de caramelos para disolver en la boca y los demulcentes que forman una pelcula protectora sobre la mucosa de la faringe, son soluciones coloidales asociadas a caramelosoconjarabesycomprendenlamiel,agar,acacia.
b)Expectorantes :aumentanlaproduccindesecrecionesporloqueseindicanenla

traquetisyenlafasesecadelabronquitis.Actansobrelasglndulasmucosas,como
labromhexinayotroslohacenporviareflejavagal.
c) Mucolticos : fluidifican y disminuyen la viscosidad de las secreciones. Pueden

indicarse en pacientes con bronquitis aguda, crnica, bronqiectasias, FQP. Los

mucoliticosoralesson:elambroxol,laN acetilcisternaoral,lacarboximetilcisteina y losinhalatorios(maseficaces), laNacetilcisteinaylaADNasa.

d) Antihistamnicos : inhiben la produccin de secreciones sobre todo serosas y la

vasodilatacinyeledema.Seindicaenlarinosinusitis,sobretodosiesalrgica.Usar losde2generacincomola loratadina,la cetirizinaylaoxatomida.

e) Descongestivos: disminuyenlacongestinporvasoconstriccin.Seindicanenla

rinosinusitstantoviralcomohiperreactiva.Seprefiereadministrarlosquesonporva
oral:seudoefedrina,fenilefrina.

f)Broncodilatadores: encasodetosprovocadaporbroncoespasmo,seusanlosbeta2

adrenergicos.CuandoseasociaaRGEeseficazelusodebromurodeipratropio.
g)Corticoides:

Sistmicos: usarencasode inflamacinpronunciadadelamucosadelava area.

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Preventivos:elusodecorticoidesinhalatorios,antagonistasdelosleucotrienosy lascromolinasestnindicadoscuandolahiperreactividadcondicionalapersistenciao recurrenciadelcuadro.

h) Antibiticos: cuando se sospecha sobreinfeccin bacteriana por secreciones

persistentes verdosas, espesas e hipertermia. Es de eleccin la amoxicilina, luego la asociadaainhibidoresdelasbetalactamasasyentercerterminolascefalosporinasde segundageneracin(cefaclor,cefuroxima).Sisesospechangrmenesatpleosindicar

macrlidos.
i) Hidratantes : aumenta el contenido acuoso de las secreciones para favorecer su

eliminacin.Puedeserlavaporterapia(baoconvaporprocedentedeladuchao de unvaporizador)olasnebulizacionesconsolucinfisiolgicayunmedicamento.

j)Kinesioterapiarespiratoria:eficazcuandohaysecrecionesdifcilesdeeliminarpor

tosespontanea,sobretodoen lactantes,enfermoscrnicosyneuromusculares.

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ASMABRONQUIAL DEFINICION: Enfermedad inflamatoria crnica de vas areas, caracterizada por exagerada respuesta a variados estmulos (hiperreactividad de las vas areas),produciendosntomasgeneralmenteasociadosalaobstruccindifusa yvariabledelflujoareo.Reversibleespontneamenteocontratamiento.

DIAGNOSTICO: Esencialmenteesclnico. CRITERIOSPARADEFINIRASMABRONQUIAL: Mayores: 1. Antecedentesfliares.deasma(padre,madre,hermanos) 2. Eccema 3. 3omasepisodiosdeobstruccinbronquialseguidosdeuna internacin. Menores: 1. Servarn 2. Eosinofiliaenfosasnasales(masde15%) 3. 3omasobstruccionesbronquialesfueradepocaviralysin fiebre. 4. IgEelevadasignificativamente 5. buenarespuestaa2. DOSCRITERIOSMAYORESYUNOMENOROTRESMENORESYUN MAYORDANUNALTOPORCENTAJEDEPROBABILIDADDEPADECER LAENFERMEDAD. HISTORIACLINICA: Enlahistoriaclnicaconsiderarlossiguientesdatos:

Nmerodecrisisporao(menosdecuatro,sugiereasmaintermitente

masdecuatro,asmapersistente) Medicacinquerecibe. Respuestaaltratamiento. Intervaloentrecrisis. Aspecto psicolgico, estilo de vida del nio y la flia. (Existencia de

actitudeslimitativasqueimpideneldesarrolloeindependenciadelnio).

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Gradodeinformacinsobrelaenfermedad, Investigacindecaractersticasambientalesquefavorecenlacrisis. Antecedentesatpicos,familiaresy/opersonales. Gradodeinformacinenelautomanejodelacrisis. CLASIFICACINDEASMABRONQUIAL:

Intermitente Persistente:frecuencia10%>de4crisisxao SEVERA

< de 4 crisis x ao. LEVE MODERADA Frecuencia 80 % Sntomasde Menos de 2 Mas de 2 por Mas de 2 por obstruccin pormes mes semana Breves Maslargas Afectan la Exacerbaciones actividad y el sueo Nolimitada Escasa Moderada Actividadfsica limitacin limitacin Sntomas Excepcionale Ocasionales Ms de 1 vez nocturnos s porsemana Mayor del 80 Mayor del 80 % Entre el 60 y el PICOFLUJO(PEF) %delterico delterico 80% Menos del 20 Entre el 20 y Mayordel30% Variabilidaddiaria % 30% Fuente: GINAmodificada

Sntomas diarios Frecuentes

Muylimitada Diarios Menor del 60 % Mayordel30%

CRITERIOSDEINTERNACION: Sedebeevitarenloposiblelainternacindelnioconasma. Seinternarencrisisasmtica: cuandoexistansignosdeincapacidadventilatoriamoderadao

grave. Cuandolacrisisasmticanocedaconeltratamientoinstituido

(malasmtico) Cuandoconbrevesperodosderemisinparcialrecrudece.

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ESTIMACIONDELASEVERIDADDELACRISISASMATICA
MODERADA FrecuenciaRespiratoria Frecuenciacardaca Conciencia Disnea Lenguaje Usomsculosaccesorios Pulsoparadojal Sibilancias SaturacinO2 PCO2 30p/minuto 120p/minuto normal alhablar fracescortas si,algunos 1020mmHg espiratorias/inspiratorias 9095mmHg 40mmHg GRAVE A>30p/minuto >120p/minuto excitado enreposo palabras si,todos 2040mmHg disminudas <90mmHg >40mmHg

TRATAMIENTO: RecordarquesepuedemanejarlaescaladeTALmodificadaporedad, paraclasificarytratarlacrisis.Losiguienteesalternativo. CrisisLeve: 1Nebulizarconbroncodilatadores,Salbutamol0,15mgKg/dosisdisparosde aerosolconcmaraespaciadoracada20minutosdurante1hora(4vecesen1 hora). 2Prednisona12mg/kg/dosis(mximo60mg).Siestabaentratamientooral o inhalatorio con corticoide, o si no responde despus de la segunda nebulizacin.

Con buena respuesta: observar durante una hora luego de la ltima

nebulizacin antes de dar de alta con tratamiento broncodilatador (beta 2 y posiblementecorticoides).

Siestbien:controlalas48hs.enconsultoriodepediatra.
3Sielpacientenotuvorespuesta,seguirelesquemaindicadoparalacrisis moderada.

CrisisModerada: 1 02humidificadoparamantenerSa02>95%
85

2Continuarconnebulizacionesconsalbutamolodosdisparosdeaerosolcon aerocmara c/20 minutos, 2 hs.o 3 puff c/20 minutos, 2 hs.,si es espaciador caseroluegocontinuarc/2a4/hs.dependiendodelaintensidaddelcuadro2 das,paraseguirc/6hs.Hastacompletar7das. 3 Corticoides: hidrocortisona 10 mg/Kg E.V. en guardia, nica dosis , para completar,sisevaasudomicilio,3dasdeprednisonaometilprednisolonaa 1mg/kg/da.Alternativaeslabetametasona,1gota/kg./dosisc/8hs. 4 Sirespondebienobservar2horasluegodelaltimanebulizacinantesde dardealtacontratamientobrocodilatadorycorticoideporvaoralycitarpara seguimiento a las 12 24 hs. NO debe suspender la medicacin hasta siguienteevaluacin. 5 Silaevolucinnoesfavorable: Internacin hasta mejorar la funcin pulmonar y adecuar el tratamiento preventivo. 6SinomejorapasaaU.T.I. CrisisGrave: 1. TodopacienteconcrisisgravedebeserinternadoenU.T.I. 2. 3. 02humidificadoparamantenerSa02>95%. Continuar las nebulizaciones con salbutamol continuo 0,5 mg/Kg/hora (mximo15mg/Kg/hora).oPuffdeB2c/10minutos2hs. 4. 5. Corticoides,hidrocortisona10mg/KgI.V.c/4hs. Teofilina: Bolo 56 mg/Kg. Infusin continua 0,7 mg/Kg/hora (mximo

900/da) 6. SielpacienteestainternadoenU.T.I.:ConsiderarIsoproterenolE.V. Todo paciente atendido en un servicio de Emergencias debe regresarasuhogarconuninformeescritodeltratamientoarealizarensucasa yplanificarlaconsultadecontrol. Si el pediatra considera necesario, derivar al Servicio de Neumonologa del Hospital de Nios, en general la derivacin al especialista serdelosPersistentesmoderadosyseverosaquienesserealizarnpruebas de funcin pulmonar test de ejercicio y se adecuar el tratamiento segn las normas. El control ser ambulatorio con su mdico pediatra y con consulta programadaenelserviciodeNeumonologaperidicamente.
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TRATAMIENTODELASINTERCRISIS: Considerando que el Asma Bronquial es una enfermedad inflamatoriacrnica,eltratamientoantiasmticoserconcorticoidesinhalados, teniendoencuentalaclasificacindelGINA(Iniciativaglobalparaelasma).

CRITERIOSDETRATAMIENTO(sinopsis)

ASMAINTERMITENTE:norequieretratamientoenlaintercrisis
ASMA PERSISTENTE LEVE: corticoides inhalados (budesonide hasta 400 mcg. fluticasona hasta 250 mcg.) puede agregarse montelukast 5 mg. tratar6mesesporao. ASMAPERSISTENTEMODERADA:budesonide400a600,fluticasona 500 mcg. inhibidor de los leucotrienos idem. al anterior, se puede asociar salmeteroloformoterol(b2deaccinprolongada),2aos. ASMA PERSISTENTE SEVERA: budesonide 600 a 800, fluticasona 750,dobledosisdeasociadosconb2deaccinprolongada. Si no responde se sube la dosis hasta un mximo de 1200 y 1000 los corticoides inhalados, mas corticoides orales 15 das, con controles estrictos sosteniendoeltratamientocontroladordeporvida. RECORDAR:

Se sube o baja un nivel, de acuerdo a parmetros clnicos y espiromtricosde30%porvez. En caso de asma por ejercicio el cual es muy frecuente, como sntoma de asma, no como entidad, se usa 2 de accin corta media hora antesdelmismo.
EDUCACINENASMA
Lasdificultadesenelmanejodelasmasedebena:

Untratamientoinadecuado. Escasosconocimientossobrelaenfermedad. Conductasinapropiadasencasodeexacerbacionesagudas.

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Lamorbimortalidadporasmaesaltayestapodradisminuirseevitandoretrasos en la consulta, realizando una estimacin correcta de la severidad y de sus exacerbacionesycontratamientopreventivoadecuado.

Laeducacinesnecesariatantoaniveldelosefectoresdelasaludcomodelos pacientesysusfamiliaresparaoptimizarelmanejodelaenfermedadyasegurarse unaterapiafarmacolgicaexitosa.

La educacin es el aprendizaje obtenido mediante enseanza planeada que logragenerarmodificacionesenlasconductasypromuevealpacienteyasufamiliaa participaractivamenteenelcuidadodesusalud.Paralograrestecambiodeconducta esfundamentalconcientizarymotivaralncleofamiliarparagenerarundeseorealde mejorarsuscondicionesdevida.

Puntosbsicosnecesariosparalaeducacin :

Toda la informacin que se brinda debe basarse en conocimientos veraces y actualizados.Laeducacinseimpartirenformaprogresivaysimultanea alaccionar asistencial. Cuando se diagnostica asma bronquial no deben usarse palabras sustitutas. Se deben explicar las caractersticas, la forma clnica, la severidad, los tratamientos disponiblesyelpronostico.Sedeben explicarlosobjetivos deltratamiento:controlar los sntomas, prevenir las crisis, lograr una actividad fsica normal, mantener una funcin pulmonar lo ms cercana a lo normal, evitar efectos adversos de la medicacin.

Ensear el manejo de los episodios agudos para que se reconozcan los signos precoces (tos seca, taquipnea, sibilancias) y los de mayor severidad (cianosis,
dificultad para caminar o hablar, excitacin, somnolencia). Iniciar precozmente los broncodilatadoresyconsultarsinomejoraparavernecesidaddecorticoidesoraleso parenterales.

Estainformacindebebrindarseporescrito.
Sedebecapacitaralafamiliaparaelcontrolambiental. La familia debe identificar y diferenciar los frmacos preventivos de los requeridos para la exacerbacin. Se debe ensear la tcnica inhalatoria y controlar quesehagacorrectamenteenfuturasconsultas.Sedebenevacuardudas,temoresy fantasasconrespectoalamedicacinindicada.

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En las consultas de seguimiento se preguntara sobre el cumplimiento del tratamientoydelasmedidasdecontrolambiental.

CARTILLADEINFORMACINPARAPADRES
El asma es una enfermedad frecuente, controlable mediante un tratamiento adecuado.
Elnioconasmapuedellevarunavidanormal.

El asma es la enfermedad crnica ms frecuente de la infancia, puede aparecer a cualquieredadynoescontagiosa.Losbronquiosdeunnioconasmaestninflamadosy estodificultaelpasodelaire.

Cmoprevenireldesarrollodelasma?
Nofumarencasayespecialmenteeneldormitorio. Manteneralosanimalesdomsticosfueradelacasa.

Evitarcontactoconelpolvilloyconhongos Mantenerlalactanciamaterna.

Cualessonlosdesencadenanteshabitualesdelascrisisdeasma?
Contactoconanimalesconpelooplumas Humodecigarrillo Polvillo Acarosenalmohadasycolchones Oloresfuertes(qumicos,desodorantesambientales) Plenesderbolesyplantas Cambiosdetemperatura Infeccionesvirales(gripes,resfros)

Cmoevitarquesedesencadenenlascrisis?
Alejarsedelosfactoresdesencadenantes Cumplirconeltratamientomedicoindicado Concurrirregularmentealasconsultasdecontrol

Cundobuscarayudamedicadeurgencia?
Tospersistenteconahogos

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 Pechocerradoconsilbidos Dificultadpararespirar Dificultadparacaminarohablar Respiracinconelabdomen Despertarnocturnoportosoagitacin Vmitosydificultadparaalimentarse Somnolenciaocansancioextremo

Quhacerparaayudaracontrolarelasma?
Nopermitaquenadiefumeenelhogar,escuela,mediodetransporte,club Nocoloqueplantasnifloresenelinterior Eviteelalmacenamientodepolvo:

elementos

Limpie con aspiradora o trapo hmedo, no con escoba ni plumero

Evite el uso de cortinas gruesas, alfombras, juguetes de peluche, etc. o capaces de almacenar polvo en exceso

Limpiemuybienjuntasyrincones

Utiliceropadecamafcilmentelavableydematerialessintticoss Laveporlo

menosunavezalmesfrazadasycubrecamas Enlahabitacindelnioeviterepisasconlibros,mueblesenexcesoyadornoss

Cambie colchn y almohada de algodn, lana o plumas por materiales sintticos o coloquefundaslavables

Despus de la limpieza, cierre puertas y ventanas una hora antes de ocupar la

habitacin. Elpisodebeserlavable
Limpieelguardarropasemanalmente

En primavera, mantenga ventanas cerradas. Evite que el nio se

acerquealpolenderbolesoflores
No use desodorantes de ambientes, solventes, productos qumicos con

oloresfuertes.
Evite el uso de calefaccin con carbn, kerosene, lea y el contacto con

sustanciasqumicas.
Combatalahumedad

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Existen

dos tipos

de tratamiento

para el asma

A)Remediosparaaliviarlacrisis Broncodilatadoresenaerosolynebulizaciones. Corticoidesoralesoinyectables.

B)Remediosparacontrolarlaenfermedad Muchosniosnecesitanmedicamentospreventivosparamantenerlavaarea desinflamada y evitar la crisis. El tipo de remedio y su dosis vara en relacin a la severidad de la enfermedad. No producen adiccin ni dependencia. Se indican por tiempoprolongado. Seloadministraporvainhalatoriaparaqueelremediovayadirecto

alpulmn.

Consejos:

Cumpla el tratamiento preventivo indicado, no lo suspenda ni modifique sinconsultar.

Consulteasumedicoantecualquierduda Anteelmenorsntomadecrisisacterpido.

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INFECCIONRESRESPIRATORIASAGUDAS EDUCACINPARALACOMUNIDAD
La infeccin respiratoria aguda es la principal causa de enfermedad en nios menores de5aos,conpredominiodelasinfeccionesvirales.Sabemosqueexistenfactoresde riesgoparapadecerlasquedependendelhuspedydelmedio.

Factoresderiesgo
1.Husped:

Faltadelactanciamaterna
Vacunacinincompleta Prematurez

Bajopesoalnacer Desnutricin

2.Medio:

Hacinamiento

pocainvernal
Asistenciaaguarderas Madreanalfabetafuncionaloadolescente Contaminacinambiental Contaminacindomiciliaria

Factoresderiesgoparapadecerinfeccinrespiratoriaagudabajagrave:
Edadmenorde3meses Inmunodeficiencia Cardiopatacongnita Enfermedadpulmonarcrnica Prematurez Bajopesoalnacer Desnutricin

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Conociendoclaramentecualessonlosfactoresderiesgodebemoseducaralos padres para que se informen y ejerzan un papel protector de la salud de sus hijos. El

mensajedebeserclaroysencillodeentenderydeaplicarenlavidacotidiana.
CARTILLADEINFORMACINPARAPADRES

Sra.mamasisuhijotiene:
Tosofiebre Respirarpidoocondificultad Sequejaalrespirar Selehundenlascostillasalrespirar Estamuydecado

Consulteensucentrodesalud
Sisuhijomenorde3meses:
Dejademamarorechazaelalimento Tienetosofiebre

Llveloalserviciodeurgenciamscercano,puedeserunaneumona
Comoprevenirlas:
Controleperidicamenteasuhijoenelcentrodesalud Tengaasuhijoconlasvacunasalda Amamntelo,lalechematernaloprotegedelasinfecciones

Noautomediqueasuhijo,consultesiempreprimeroalmedico
Elusodeantibiticos,cremasmentoladas,descongestivos,jarabespara latos,vaporesdeeucaliptus,puedendaarlasalud.

Comocuidaralnio
Aljelodepersonasresfriadasocongripe Siestaresfriada,nolobese Lveselasmanosalalzarlo Nopermitaquefumenensucasa Mantengaventiladalacasa Prendayapagueestufasfueradelacasa Eviteelhumodentrodelacasa(nococineconleadentrodelacasa)

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 Eviteelenfriamientoylascorrientesdeaire Cambiealniocuandoestemojado Tapeorificiosdeparedesytechoquepuedanpermitirelpasodeairey/o

agua
Nolleveasunioalugarescerradosyconmuchagente

Lasinfeccionesrespiratoriaagudascomprenden:
s s s s s s s

Resfros
Anginas

Otitis Laringitis Bronquitis

Bronquiolitis

Neumona

La

mayoradeestasenfermedadessecuranconatencinmdicaoportuna

Nopierdatiempo,consulte.

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