LAMPIRAN – 18.

b
18.a : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
LAMPIRAN – 18.a : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor : 13 TAHUN 2007
: Desember
13 TAHUN 2007
2007
Tanggal
:Nomor 17
Tanggal
:
17 Desember 2007

TANDA BUKTI
PENERIMAAN PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA KPU PROVINSI SUMATERA BARAT
NAMA

:

………………………………………………………………………………..

TEMPAT/TGL. LAHIR

:

………………………………………………………………………………..

UMUR

:

………………………………………………………………………………..

ALAMAT

:

………………………………………………………………………………..

NOMOR TELP.

:

………………………………………………………………………………..

HP.

:

………………………………………………………………………………..

NO. PENDAFTARAN

:

………………………………………………………………………………..
……………, ……………………

Pendaftar/Kuasa

Petugas Pendaftar

( …………………………….…….. )

( …………………………….…….. )

TANDA BUKTI
PENERIMAAN PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA KPU PROVINSI SUMATERA BARAT
NAMA

:

………………………………………………………………………………..

TEMPAT/TGL. LAHIR

:

………………………………………………………………………………..

UMUR

:

………………………………………………………………………………..

ALAMAT

:

………………………………………………………………………………..

NOMOR TELP.

:

………………………………………………………………………………..

HP.

:

………………………………………………………………………………..

NO. PENDAFTARAN

:

………………………………………………………………………………..
……………, ……………………

Pendaftar/Kuasa

Petugas Pendaftar

( …………………………….…….. )

( …………………………….…….. )

http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir Seleksi KPU Sumbar.rtf

LAMPIRAN – 8.a
Nomor
:
Tanggal
:

: Peraturan Komisi Pemilihan Umum
13 TAHUN 2007
17 Desember 2007

FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
CALON ANGGOTA KPU PROVINSI SUMATERA BARAT
NO.

KELENGKAPAN

RINCIAN BERKAS

ADA
1.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP

2.
3.
4.
5.

Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 X 6 sebanyak 5 (lima) lembar
Surat pendaftaran ditandatangani di atas materai Rp. 6.000.Daftar Riwayat Hidup (DRH)
Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945, yang
dibuat dan ditandatangani di atas kertas bermaterai Rp. 6.000.Surat keterangan tentang pengetahuan dan keahlian di bidang penyelenggaraan Pemilu
atau memiliki pengalaman sebagai penyelenggara pemilu berupa karya tulis bagi calon
anggota KPU PROVINSI SUMATERA BARAT yang belum pernah menjadi penyelenggara
pemilu
Surat keterangan tentang pengetahuan dan keahlian di bidang penyelenggaraan Pemilu
atau memiliki pengalaman sebagai penyelenggara pemilu berupa fotokopi surat
keputusan pengangkatan bagi calon
yang pernah menjadi anggota KPU
Provinsi/Kabupaten/ Kota, dan piagam penghargaan bagi calon yang pernah menjadi
Panitia Pengawas dan Panitia Pemilihan Kecamatan
Fotokopi ijazah pendidikan formal terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang
Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh tim pemeriksa
kesehatan dari rumah sakit pemerintah
Keterangan mengenai status keanggotaan partai politik, yang dibuktikan dengan Surat
pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik yang ditandatangani di atas
materai cukup, bagi calon anggota KPU Provinsi/ Kabupaten/Kota yang tidak pernah
menjadi anggota partai politik
Keterangan mengenai status keanggotaan partai politik, yang dibuktikan dengan Surat
keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi
anggota partai politik dalam jangka waktu 5 tahun terakhir terhitung mulai tanggal
pendaftaran, bagi calon anggota KPU PROVINSI SUMATERA BARAT yang pernah
menjadi anggota partai politik
Surat keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih yang dikeluarkan oleh pengadilan negeri
Surat pernyataan tidak sedang menduduki jabatan politik, struktural dan jabatan
fungsional dalam jabatan negeri yang ditandatangani di atas materai Rp. 6.000.Surat pernyataan kesediaan mengundurkan diri dari jabatan bagi yang sedang menduduki
jabatan politik, jabatan struktural dan jabatan fungsional dalam jabatan negeri
Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu yang ditandatangani di atas materai Rp.
6.000.Surat penyataan bersedia tidak menduduki jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha
Milik Negara (BUMN)/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan
yang ditandatangani di atas materai Rp. 6.000.-

6.

7.

8.
9.
10.

11.

12.
13.
14.
15.
16.

TIDAK ADA

Padang,
......................................
Penerima Berkas,

(.....................................................)

http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir Seleksi KPU Sumbar.rtf

Pendaftar,

(...................................................)

Materai
6.000

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON
ANGGOTA KPU PROVINSI SUMATERA BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :
N

a

m a

:

.......................................................................

Jenis Kelamin

:

.......................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia

:

...................................................../.....Tahun.

Pekerjaan/Jabatan

:

.......................................................................

Alamat

:

.......................................................................
.......................................................................
.......................................................................

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU Provinsi Sumatera Barat
berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi Sumatera Barat
Nomor tanggal ....................
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan pasal 11 Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara
Pemilu.
......................, ........................ 20....

PENDAFTAR,

( …………………………………….. )

http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir Seleksi KPU Sumbar.rtf

LAMPIRAN – 8.b

Nomor
Materai
Tanggal
6.000

:
:

: Peraturan Komisi Pemilihan Umum
13 TAHUN 2007
17 Desember 2007
PAS
PHOTO
3X4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1.

N

2.

a

m a

:

................................................................

Jenis Kelamin

:

Laki-laki/ perempuan *)

3.

Tempat Tgl. Lahir/ Usia

:

................................................................

4.

Pekerjaan/Jabatan

:

................................................................

5.

Alamat

:

................................................................

6.

Status Perkawinan

:

a. Belum/sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ......................
c. jumlah anak ................ orang.

7.

Pekerjaan

:

................................................................

8.

Riwayat Pendidikan

:

a.
b.
c.
d.
e.

...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................

9.

Pengalaman Pekerjaan

:

a.
b.
c.
d.
e.

...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................
...........................................................

10.

Pengalaman Organisasi

:

11.

Penghargaan yang
pernah diperoleh
(disertai fotocopy
Bukti-bukti)

:

a. ...........................................................
b. ...........................................................
c. ...........................................................
d. ...........................................................
e. ...........................................................
................................................................

12.

Lain-lain

:

................................................................

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota KPU Provinsi Sumatera Barat sebagaimana
dimaksud Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilu.
......................, ........................ 2007
Yang Membuat,

http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir Seleksi KPU Sumbar.rtf

( …………………………………….. )

http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir Seleksi KPU Sumbar.rtf

LAMPIRAN - 9
Nomor
Materai
Tanggal

:
:

: Peraturan Komisi Pemilihan Umum
13 TAHUN 2007
17 Desember 2007

6.000
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA-CITA
PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini :
N

a

m a

:

...................................................................

Jenis Kelamin

:

...................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia

:

.................................................../... tahun;

Pekerjaan/Jabatan

:

...................................................................

Alamat

:

...................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota KPU Provinsi
Sumatera Barat ..... setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
Negara RI Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Provinsi Sumatera Barat
sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang
Penyelenggara Pemilu.
......................, ........................ 2007

Yang membuat pernyataan,

( …………………………………….. )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir Seleksi KPU Sumbar.rtf

LAMPIRAN - 10
Nomor
:
Cap
Tanggal
:

: Peraturan Komisi Pemilihan Umum
13 TAHUN 2007
17 Desember 2007

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI

Tim Pemeriksa kesehatan pada Rumah Sakit .............. menerangkan bahwa :
N

a

m a

:

...................................................................

Jenis Kelamin

:

...................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia

:

..................................................../...tahun;

Pekerjaan/Jabatan

:

...................................................................

Alamat

:

...................................................................

Berdasarkan
hasil
pemeriksaan/pengujian
(terlampir)
yang
bersangkutan
dinyatakan sehat jasmani dan rohani dan mampu melaksanakan tugas dan
kewajiban sebagai calon Anggota KPU Provinsi Sumatera Barat sebagaimana
dimaksud Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilu.

......................, ........................ 2007

Tim Pemeriksa Kesehatan
Rumah Sakit ……………………..

( …………………………………….. )

http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir Seleksi KPU Sumbar.rtf

LAMPIRAN - 11
Nomor
:
Tanggal
:
Materai

: Peraturan Komisi Pemilihan Umum
13 TAHUN 2007
17 Desember 2007

6.000

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :
N

a

m a

:

..................................................................

Jenis Kelamin

:

..................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia

:

................................................./.....tahun;

Pekerjaan/Jabatan

:

..................................................................

Alamat

:

..................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota
partai politik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Provinsi
Sumatera Barat sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007
tentang Penyelenggara Pemilu.
......................, ........................ 2007

Yang membuat pernyataan,

( …………………………………….. )

http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir Seleksi KPU Sumbar.rtf

LAMPIRAN - 12
Nomor
:
Tanggal
:

: Peraturan Komisi Pemilihan Umum
13 TAHUN 2007
17 Desember 2007

SURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI
MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5
(LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan
Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*)
menerangkan bahwa :
N

a

m a

Partai

.......................

:

........................................................,,,.....

Jenis Kelamin

:

........................................................,,,.....

Tempat Tgl. Lahir/ Usia

:

............................................/........tahun;

Pekerjaan/Jabatan

:

........................................................,,,.....

Alamat

:

........................................................,,,.....

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai .................. yang bersangkutan tidak
lagi berstatus sebagai anggota Partai ................... dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun terakhir.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Provinsi
Sumatera Barat sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007
tentang Penyelenggara Pemilu.
......................, ........................ 2007
Dewan Pimpinan
Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang *)
Partai ...........................

( ........................................ )
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir Seleksi KPU Sumbar.rtf

Cap

LAMPIRAN - 13
Nomor
:
Tanggal
:

: Peraturan Komisi Pemilihan Umum
13 TAHUN 2007
17 Desember 2007

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN
PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Ketua Pengadilan Negeri Padang menerangkan bahwa :
N

a

m a

:

..........................................

Jenis Kelamin

:

..........................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia

:

..........................................

Pekerjaan/Jabatan

:

..........................................

Alamat

:

..........................................

Berdasarkan hasil pemeriksanaan catatan pengadilan, menerangkan bahwa yang
bersangkutan tidak pernah dipidana berdasarkan putusan pengadilan yang
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tidak pidana yang diancam
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon KPU Provinsi Sumatera Barat sebagaimana
dimaksud dalam pasal 11 huruf j Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang
Penyelenggara Pemilu.

Padang

,

.................. 2008

Ketua Pengadilan Negeri
...............................

(.................................)

http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir Seleksi KPU Sumbar.rtf

LAMPIRAN - 14
Nomor
:
Tanggal
:

Materai
6.000

: Peraturan Komisi Pemilihan Umum
13 TAHUN 2007
17 Desember 2007

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENDUDUKI JABATAN POLITIK,
JABATAN STRUKTURAL DAN JABATAN FUNGSIONAL DALAM
JABATAN NEGERI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
N

a

m a

:

......................................................................

Jenis Kelamin

:

......................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia

:

................................................../....... tahun;

Pekerjaan/Jabatan

:

......................................................................

Alamat

:

......................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota KPU Provinsi
Sumatera Barat ........, tidak sedang menduduki jabatan politik, jabatan struktural
dan jabatan fungsional dalam jabatan negeri.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Provinsi Sumatera Barat
sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 huruf k Undang-Undang Nomor 22 Tahun
2007 tentang Penyelenggara Pemilu.
Dibuat pada

:

Pada tanggal

:

Yang membuat pernyataan,

( …………………………………….. )

http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir Seleksi KPU Sumbar.rtf

LAMPIRAN - 15
Nomor
:
Materai
Tanggal
:

6.000

: Peraturan Komisi Pemilihan Umum
13 TAHUN 2007
17 Desember 2007

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGUNDURKAN DIRI DARI
JABATAN POLITIK, JABATAN STRUKTURAL DAN JABATAN
FUNGSIONAL DALAM JABATAN NEGERI

Pimpinan Lembaga/Instansi*) .................................... menyatakan bahwa :
N

a

m a

:

....................................................................

:

....................................................................

:

................................................../......tahun;

Pekerjaan/Jabatan

:

....................................................................

Alamat

:

....................................................................

Jenis Kelamin
Tempat Tgl. Lahir/ Usia

bersedia mengundurkan diri dari jabatan tersebut di atas apabila terpilih menjadi
Anggota KPU Provinsi Sumatera Barat ........ sesuai dengan surat pernyataan yang
bersangkutan tertanggal ..................... terlampir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Provinsi Sumatera Barat
sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 huruf k Undang-Undang Nomor 22 Tahun
2007 tentang Penyelenggara Pemilu.
Dibuat pada

:

Pada tanggal

:

Yang membuat pernyataan,

( …………………………………….. )

Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir Seleksi KPU Sumbar.rtf

LAMPIRAN - 16
Nomor
:
Tanggal
:

Materai
6.000

: Peraturan Komisi Pemilihan Umum
13 TAHUN 2007
17 Desember 2007

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :
N

a

m a

:

.................................................................

Jenis Kelamin

:

.................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia

:

.............................................../ .....Tahun

Pekerjaan/Jabatan

:

.................................................................

Alamat

:

.................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai
Anggota KPU Provinsi Sumatera Barat ............., dan apabila saya tidak mematuhi
pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Provinsi Sumatera Barat
sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 huruf l Undang-Undang Nomor 22 Tahun
2007 tentang Penyelenggara Pemilu.
Dibuat pada

:

Pada tanggal

:

Yang membuat pernyataan,

( …………………………………….. )

http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir Seleksi KPU Sumbar.rtf

LAMPIRAN - 17
Nomor
:
Tanggal
:
Materai

: Peraturan Komisi Pemilihan Umum
13 TAHUN 2007
17 Desember 2007

6.000

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI DI PEMERINTAHAN
DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/ BADAN USAHA MILIK
DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
N

a

m a

:

.................................................................

Jenis Kelamin

:

.................................................................

Tempat Tgl. Lahir/ Usia

:

............................................./........tahun;

Pekerjaan/Jabatan

:

.................................................................

Alamat

:

.................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia tidak menduduki jabatan di
Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN)/ Badan Usaha Milik Daerah
(BUMD) selama menjadi Anggota KPU Provinsi Sumatera Barat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Provinsi Sumatera Barat
sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 huruf m Undang-Undang Nomor 22 Tahun
2007 tentang Penyelenggara Pemilu.

Dibuat pada

:

Pada tanggal

:
Yang membuat pernyataan,

( …………………………………….. )

http://kpusumbar.blogspot.com
I:\Dokumen 2008\Pedoman Rekrutmen\Formulir Seleksi KPU Sumbar.rtf

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful