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ne le 7 SepLembre 1984 a Llvry-Cargan (93)

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Monsleur le rofesseur Saraux
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REMERCIEMENTS


Aux membres du jury,

Merci monsieur le Professeur Michel NONENT pour votre prsence et la prsidence du
jury qui mhonorent, pour votre accueil Brest et ces premiers mois dinterne passs vos
cts.

Merci monsieur le Professeur Luc BRESSOLLETTE qui me faites lhonneur dtre
membre du jury, pour votre accueil chaleureux dans cette belle unit de mdecine vasculaire
et pour la formation qui y est prodigue.

Merci monsieur le Professeur Alain SARAUX qui me faites lhonneur dtre membre du
jury, pour toute votre implication dans ce travail, vos prcieux conseils et votre vision claire
des objectifs qui ont permis cette thse daboutir.

A madame le Docteur Danielle COLIN, merci davoir accept de faire partie du jury et
davoir veiller en moi un intrt tout particulier pour limagerie osto-articulaire, pour tout
ce que tu mas appris et que tu pourrais encore menseigner.

A Madame le Docteur Sandrine JOUSSE-JOULIN, merci davoir accept de codiriger cette
thse, pour ton soutien sans faille tout le long de ces travaux, les nombreuses discussions
passionnantes et passionnes autour de lchographie osto-articulaire laquelle tu mas
initi. Merci de mavoir transmis le virus.


Au service de Radiologie de Brest et les services qui mont accueilli,

A tous les mdecins radiologues du CHU de Brest, par ordre dapparition (enfin presque) au
cours de ma longue carrire : Thomas HEBERT (le ventre sur pattes sponso Volvo), Claire
CANGEMI (Wahou les crpes), Pascal LARROCHE (un caf sil te plat), Sylvaln
88L1Cn (pour ce super semesLre a Morvan), Isabelle KERGASTEL, Marie Jacques
LEFEVRE (le pain dange), Pierre FORLODOU, Bernard SENECAIL, Ernesto PEARSON
(tas pas vu Ernesto ? si en combinaison moulante), Mlanie LESOEUR (pour ton ct
chirurgienne), Ronan BOUTTIER (aka the Koala, keep in touch), Guillaume KOCH (dit la
brosse dent) Valentin TISSOT (la boule anti stress cest toi mec), Philippe MERIOT (pour
votre dextrit au clavier), Douraed BEN SALEM (Mr Quizz et anecdotes improbable).

A tous les manips ; les manips de jour pour me demander les protocoles des examens (heuuu
comme dhab !), pour toutes ces calories ingurgites et pour ces bons moments passs
derrire nos consoles (caceddi Gillou et Jeff, ton fils spirituel et capillaire, pour votre
bonne humeur); ou les manips de nuits, pour toutes ces heures de veille, de papotage, les
yeux rouges de fatigue, les tisanes nuit tranquille (a ne fonctionne pas!), les jours de
ftes passs ensemble et pour mavoir vu grandir.
So, le soleil de Brest, rare mais exceptionnel.

Au service de radio de Quimper, pour cet t incroyable, Raymond (last night a DJ saved my
life), Sam, Edith, Stphane et tous les autres, merci.
Au service de Mdecine Vasculaire, ses cafs, ses Macs, son frigo toujours rempli, Mumu,
Simon, Philippe
Au service de Mdecine Nuclaire de Brest, pour laccueil et lambiance de camaraderie qui
y rgne, les Filous, les P-Ys et tous les autres.
"+
Au service de Radio de Lorient et pourtant je ny suis que depuis 1 mois (Mmmouais cest
Koouuulll !!).
Au service de Rhumatologie pour mavoir permis laccs aux patients et aux chos, Marion
(chaucn son ct), Sophie (vive les Anges Vins), toute lquipe.


A ma famille,

Mes parents pour mavoir supporter et soutenu pendant toutes ses longues priodes de
rvisions, dexams (parat que jsuis chiant, pas possible !), de troubles existentiels (et cest
pas fini !) mais surtout pour les bons moments passs, prsents et surtout venir. Merci
dtre toujours l pour moi.

A Fred, mon frre, le SUP et ta musique (que serais je devenu sans cet album de the Future
Sound of London, jcouterai peut tre David Guetta !!!), pour tout ce que tu mas apport
sans mme que tu ne le saches. Pour Lo-Paul et Coline, les plus beaux.


A mes co-internes et amis,

Aux ans, Bakar (le Baobab), Pascal (Mr Osirix), JC (linternat en 10 ans cest possible) et
Anthony (pour les fonds dcrans de la salle 5)
Alban pour son amour des belles paires de chaussures bien entendu, Matthieu pour
mavoir initi au surf et pour ton accent allemand, Camille pour tre dans la lune (parfois !)
Anne pour reluquer mes poils de torse, Morgan pour se marrer mes subtiles vannes, Olivier
pour avoir t un Biomed mes cts
Nico Mr prostate (un Pascalou se cache en toi), Hugo pour ta coupe au bol et ton torse velu,
Jrme lhomme qui parlait aux oues des poissons
Idriss pour ton tatouage so sexy, Ali pour le prdateur que tu caches en toi, Fabien sans qui
Tours naurait pas t la mme
Antoine pour ton style ( quand la session shopping), Julien pour tes acapella (on a notre The
Voice), Fat Anas et tes yeux qui ptillent.
Bref, tous les internes de radio de Brest, pour ces moments dber full dconnade inoubliable.

Les nombreux internes et docs (mme les chirs, en fait ils sont sympas) qui ont crois ma
route, que ce soit au bout du bip (quand il fonctionne), linternat (autour du billard), dans
les ruelles brestoises ou sur les spots.
Nathalie (atomic chanteuse et rieuse Docteur), Elodie, Brendan (un ptit Rhum ?), Alex
(chouchou), Marc 3D, Antoine D (le berlinois), Franois H (ready for the West Coast),
toutes les collocs (a en fait du monde), mon dealeur de Kebab et la FNAC (oula jdrape!)
et pour toutes celles et ceux que je nai pas cit.

Mon Crew: Flo et Flo (ma petite perse et ma grande blonde vnitienne), Tanguy ( jsuis le
mec de Flo ), Biloute (grce toi jme sens bon en Kite), Maalik (le meilleur couscous
de ma vie).

Mon Jo, pour ce lien qui nous unit, nos musiques, nos trips, bientt papa jsuis fier de toi.

Adle pour les parties endiables de Worms, les sessions musicales, les films louches que
tas accept de voir, ta passion contagieuse du shopping et surtout des chaussures, ta patience,
ton oreille attentive et pour Mathurin que je veux voir grandir.

Mercl

""


Table des matires
REMERCIEMENTS 9

PARTIE I : INTRODUCTION A LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE 13
CLINIQUE 14
VOLUTION D'UNE POLYARTHRITE RHUMATODE 16
IMAGERIE 16
SUIVI D'UN MALADE ATTEINT D'UNE POLYARTHRITE RHUMATODE 19
TRAITEMENT DE LA POLYARTHRITE RHUMATODE : PRINCIPES GNRAUX 20
CONCLUSION 20

PARTIE II : ARTICLE ORIGINAL I 21
CONCORDANCE ECHO-CLINIQUE DANS LA POLYARTHRITE RHUMATODE 22
RESUME 23
INTRODUCTION 24
MTHODES 25
PATIENTS 26
VALUATION CLINIQUE ARTICULAIRE 26
CHOGRAPHIE 27
STATISTIQUES 28
RESULTATS 29
PATIENTS 29
DONNEES ECHOGRAPHIQUES ET CLINIQUES 30
CONCORDANCE (!) ECHOGRAPHIQUE INTRA ET INTER- OBSERVATEUR 30
CONCORDANCE (!) ENTRE L'EXAMEN CLINIQUE ARTICULAIRE ET L'ECHOGRAPHIE 30
CONCORDANCE (!) ENTRE L'ECHOGRAPHIE EN MODE B ET LECHOGRAPHIE EN MODE DOPPLER
PUISSANCE 31
DISCUSSION 31
RFRENCES 36
ANNEXES I 39

PARTIE III : ORIGINAL ARTICLE II 44
INFLUENCE OF DISEASE DURATION ON CONCORDANCE BETWEEN CLINICAL
AND ULTRASOUND FINDINGS IN RHEUMATOID ARTHRITIS 45
ABSTRACT 46
INTRODUCTION 47
PATIENTS AND METHODS 48
PATIENTS 48
"#
CLINICAL JOINT EVALUATION 48
ULTRASONOGRAPHY 49
STATISTICS 50
RESULTS 51
PATIENTS 51
JOINTS US AND CLINICAL FINDINGS 52
CONCORDANCE BETWEEN CLINICAL JOINT EXAMINATION AND ULTRASONOGRAPHY 52
DISCUSSION 53
REFERENCES 56
ANNEXS II 58

IMPRIMATURE 63


"$







PARTIE I

INTRODUCTION A LA POLYARTHRITE
RHUMATODE









"%




La polyarthrite rhumatode (PR) est le rhumatisme inflammatoire chronique le plus
frquent (prvalence estime 0,53 % de la population franaise), dbutant en moyenne
cinquante ans. La PR est trois fois plus frquente chez la femme cet ge mais cette
diffrence de sex-ratio sattnue progressivement au-del de soixante-dix ans. Il sagit dune
affection multifactorielle, sa cause est inconnue mais on incrimine linteraction dune
prdisposition gntique et de facteurs environnementaux toxiques et infectieux. La synovite
inflammatoire est la lsion lmentaire responsable de la destruction articulaire. Elle est lie
des anomalies de limmunit mdiation cellulaire, avec activation des lymphocytes T.
Les cytokines pro-inflammatoires jouent un rle pathognique clef sur les processus
dinflammation, de prolifration synoviale et de destruction du cartilage. Il existe un
dsquilibre entre les cytokines action pro inflammatoire en excs, comme le TNF" (une
des cibles du traitement de fond) et les cytokines action anti-inflammatoire.

CLINIQUE
Le diagnostic de la PR doit tre aussi prcoce que possible car cest au dbut de la
maladie, o il nexiste aucune dformation articulaire ou lsion radiologique, que les
traitements ont le plus de chance dtre efficaces. Savoir voquer, devant une polyarthrite, le
diagnostic de PR dbutante est primordial. la phase initiale, il faut savoir confirmer
lexistence darthrite ou de synovite sous forme de gonflement articulaire li un
paississement synovial ou un panchement articulaire, diffrencier des algies ou
polyarthralgies (sans tumfaction) ou des tendinopathies. La ralisation de scores a pu aider
le clinicien dans sa dmarche diagnostique : les critres ACR 1987 puis la rvision de ces
critres avec lACR/EULAR 2010 (Tableaux 1 et 2).
"&
Tableau 1. Critres de la polyarthrite rhumatode proposs par l'ACR 1987.



Tableau 2. Nouveaux critres ACR/EULAR pour le diagnostic de polyarthrite
rhumatode (score au moins 6/10) 2010.

Arthritis & Rheumatism Volume 62, Issue 9, pages 25692581, September 2010

La polyarthrite rhumatode est une polyarthrite bilatrale, le plus souvent symtrique
et nue (sans aucun signe extra-articulaire ou axial associ) dans 70 % des cas. Elle touche les
poignets et une ou plusieurs articulations mtacarpo-phalangiennes (souvent le deuxime et
troisime rayon) ou inter-phalangiennes proximales. Il existe un global des articulations
"'
inter-phalangiennes distales. Les douleurs sont de rythme inflammatoire avec des rveils
nocturnes et un drouillage matinal suprieur trente minutes.

Le signe clinique cardinal la palpation est la synovite : gonflement articulaire
rnitent parfois tendu. Au doigt, on note un aspect caractristique de fuseau ; au poignet
une tumfaction avec parfois, ce qui est vocateur, une tnosynovite ulnaire. On observe
frquemment des mtatarsalgies bilatrales apparaissant ds le premier pas le matin, car le
pied est une des atteintes principales de la PR; 90% des patients ont une atteinte des pieds au
cours de lvolution de leur maladie. Les mtatarso-phalangiennes sont la localisation la plus
frquente aprs le poignet et les mains avec 25% datteinte isole inaugurale. Latteinte des
paules est frquente et souvent mconnue. Les coudes sont touchs dans 40 % des cas
aboutissant rapidement une attitude vicieuse en flessum. La coxite rhumatode est prsente
chez environ 15 % des patients et grve particulirement le pronostic fonctionnel. Latteinte
du rachis cervical est rosive au niveau de la charnire avec une arthrite occipito-atlodienne
et atlodo-axodienne avec risque dimpression basilaire ou de compression mdullaire.
Lensemble des articulations synoviales peut tre touch. Les tnosynovites sont
pratiquement constantes la phase dtat de la PR et prdominent aux mains o elles vont
favoriser les dformations et le pronostic fonctionnel.


VOLUTION D'UNE POLYARTHRITE RHUMATODE
La polyarthrite rhumatode tend saggraver dans le temps. Cette extension se fait le
plus souvent loccasion de pousses volutives classiquement entrecoupes daccalmies,
voire de rmissions. Mais, il faut souligner que les dommages structuraux sont les plus
rapides au cours des deux premires annes. Le handicap va saggraver de faon progressive
tout au long de lvolution de la polyarthrite rhumatode non traite. Cependant, la maladie
est trs htrogne, avec des formes destructrices rapides (10-20 %) ou des polyarthrites
bnignes entranant peu ou pas de dformations, de gne fonctionnelle et de lsions
radiologiques. La majorit des formes est en fait de svrit intermdiaire.

IMAGERIE
Des radiographies des mains et poignets de face et des pieds (3/4 et face) et une
radiographie de thorax sont ralises dans le but dliminer dautres diagnostics (recherche
dadnopathies sur la radiographie de thorax pouvant faire voquer une sarcodose, liser de
chondrocalcinose, etc.), de rechercher la prsence drosions des articulations des mains et
"(
des pieds. Ces dernires sont caractristiques mais exceptionnelles la phase initiale, leur
prsence tant alors facteur de mauvais pronostic. Ce bilan permet de servir de rfrence
pour la surveillance volutive ultrieure.

Lutilisation de lchographie des mains ou des pieds et de lIRM se dveloppe
actuellement dans le but de confirmer lexistence dune synovite avec un caractre
inflammatoire (en power Doppler pour lchographie ou avec linjection de gadolinium en
IRM), de confirmer ou dinfirmer lexistence drosions articulaires et de dfinir le sige
prcis de latteinte articulaire. Lchographie permet un vritable tat des lieux de latteinte
articulaire avant lintroduction dun traitement de fond, en cas de doute sur lefficacit du
traitement entrepris et en cas de rmission clinique afin de dtecter des synovites rsiduelles.
De plus, cette technique facile daccs permet de guider un traitement local par infiltration
de corticodes en localisant prcisment le site articulaire atteint (notamment au niveau de
groupe articulaire complexe comme le poignet ou le pied). Lexploration clinique,
chographique et par rsonnance magntique permettent de trouver de nombreuses lsions
pri articulaires souvent associes aux synovites: tnosynovites, tendinopathies, bursites,
squelles morphologiques et statiques (ankylose, dformation articulaire). La cotation
chographique actuelle des synovites est dtaille dans les articles qui suivent et dans les
annexes II figures 2 et 3 (pages 58 et 59).

Aspects radiographiques (Figures 1, 2 et 3)
Les signes caractristiques de la polyarthrite rhumatode apparaissent souvent aprs
six mois un an dvolution. La radiographie normale ne permet donc pas dcarter le
diagnostic, surtout au stade prcoce. Il faut donc systmatiquement et rgulirement
pratiquer des radiographies des mains, des poignets, des pieds de face et de trois quarts,
compltes si ncessaire de la radiographie des articulations douloureuses. Les signes
lmentaires caractristiques sont : lapparition drosions pri articulaires au niveau des
zones de rflexion de la synoviale, puis lapparition de godes intra osseuses juxta-
articulaires. Puis, secondairement, lapparition dun pincement articulaire focal puis diffus
traduisant la destruction cartilagineuse. Une augmentation de la transparence radiologique
piphysaire (lostoporose en bande piphysaire) est un signe prcoce mais subjectif. Ces
lsions sont, de faon caractristique, observes initialement aux pieds (tout particulirement
la cinquime tte mtatarsienne), aux mains et aux poignets. Lassociation rosion-gode
(qui tend saggraver rapidement au dbut de la maladie) et du pincement articulaire fait
tout le pronostic de la polyarthrite, traduisant la destruction articulaire.

")
Lvolution radiographique est relativement linaire mais progresse trs rapidement
pendant les deux ou trois premires annes. Lchographie, le scanner et lIRM sont de
meilleurs outils pour dtecter les rosions. LIRM est la seule technique qui permette de
dtecter ldme intra osseux qui prcde la constitution de lrosion.

Figure 1. Atteinte rosive caractristique de la polyarthrite rhumatode traduisant
laggressivit de la maladie.


Figure 2. Atteinte rhumatode du carpe, des doigts et de lpaule.

"*

Figure 3. Atteinte rhumatode des avants pieds.

SUIVI D'UN MALADE ATTEINT D'UNE POLYARTHRITE RHUMATODE

La surveillance dun malade atteint dune polyarthrite rhumatode repose sur la
collaboration troite entre, au minimum, le rhumatologue et le mdecin gnraliste du patient.
Lvaluation est fonde sur les lments cliniques dactivit de la maladie, les anomalies
biologiques et lvaluation du retentissement fonctionnel. Des scores composites dactivit
de la PR reprennent ces critres dvaluation et sont utiliss en recherche clinique mais aussi
en pratique courante (DAS 28, SDAI...). Le DAS (Disease Activity Score) est trs utilis par
les rhumatologues ; il prend en compte le nombre darticulations douloureuses, le nombre
darticulations gonfles, lapprciation globale du malade sur lvolution de sa polyarthrite et
la vitesse de sdimentation ou la CRP (DAS28 VS ou CRP).
Lexploration radiographique standard doit tre faite lors du diagnostic puis de faon
rgulire (tous les six mois la premire anne, ensuite tous les ans pendant trois ans puis tous
les deux quatre ans).
De nombreuses tudes utilisent des protocoles chographiques, avec un nombre
restreint darticulations, afin dadapter le traitement lactivit inflammatoire. Mais aucun
consensus nexiste pour le moment sur le nombre darticulations et les sites analyser, ainsi
que les scores utiliser. Il en est de mme pour le suivi IRM qui a comme dfaut le cot,
laccessibilit et la ncessit dinjecter un produit de contraste. Pour les mmes raisons,
ltude ultrasonore avec agent de contraste na pas encore trouv sa place dans la prise en
charge de la PR.


#+
TRAITEMENT DE LA POLYARTHRITE RHUMATODE: PRINCIPES
GNRAUX
La polyarthrite rhumatode ncessite une prise en charge pluridisciplinaire qui peut
faire intervenir, outre le mdecin gnraliste et le rhumatologue (infiltration cortisonique), le
chirurgien orthopdiste (synovectomie, tnosynovectomie, arthroplastie), le psychologue,
lassistante sociale, lergothrapeute, le kinsithrapeute, le mdecin de rducation
fonctionnelle, le mdecin nuclaire (infiltration isotopique) et le radiologue. De nombreuses
classes mdicamenteuses peuvent tre prescrites : les anti inflammatoires strodiens et non
strodiens ; les traitements de fond immunosupresseurs (methotrexate, leflunomide,
salazopyrine etc.) et les drogues cibles (anti TNFalpha, anti-IL1 etc.) qui ont permis
damliorer considrablement le traitement de la PR et dobtenir des rmissions prolonges.


CONCLUSION
Cest dans ce cadre pathologique que nous avons t amens nous intresser
lintrt de lchographie dans la prise en charge de la PR. La dmocratisation de
lchographie et ses progrs technologiques, notamment lutilisation de sonde linaire haute
frquence, ont amens les rhumatologues et les radiologues vouloir intgrer cette technique
dans le bilan des rhumatismes inflammatoires chroniques. Malgr une littrature abondante
depuis maintenant plus de dix ans, la place exacte de lchographie dans le diagnostique et le
suivi de la PR reste dterminer.
A partir dune cohorte htrogne de patients atteints de la PR, nous avons ralis
deux tudes statistiques. Dans un premier temps nous avons voulu dterminer la
concordance entre lexamen clinique et les donnes chographiques en pratique courante
(article Partie II). Puis nous avons voulu dterminer linfluence et la pertinence de la dure
dvolution de la maladie sur cette concordance cho-clinique (article Partie III). Le but tant
doptimiser le bilan chographique pour le rendre praticable en routine.







#"








PARTIE II

Article original I




















##



Concordance clinique et chographique dans la
polyarthrite rhumatode

1
Florent Garrigues,
2
Sandrine Jousse-Joulin,
1
Ronan Bouttier,
1
Michel Nonent,
3
Luc
Bressollette and
2
Alain Saraux

1
Radiologie, CHU de la Cavale Blanche, Boulevard Tanguy Prigent, 29609 Brest, France
2
Rhumatologie, CHU de la Cavale Blanche, Boulevard Tanguy Prigent, 29609 Brest, France
et EA 2216, Universit Bretagne Occidentale, 29200 Brest, France
3
Service de Mdecine Vasculaire, CHU de la Cavale Blanche, Boulevard Tanguy Prigent,
29609 Brest, France

Titre court: Concordance clinique Vs chographie

Auteur correspondant :
Pr. Alain Saraux, Unit de Rhumatologie, Hpital de la Cavale Blanche, BP 824, F 29609
Brest cedex, France.
Tl : +33 298 347 268. Fax: +33 298 493 627
Courriel: alain.saraux@chu-brest.fr
#$
RESUME
Introduction: dans la polyarthrite rhumatode, l'examen clinique est plus rapide raliser
que l'chographie. La connaissance de la concordance clinico-chographique des diffrentes
articulations pourrait aider amliorer la slection des articulations les plus propices
l'valuation chographique.
Objectifs : valuer la concordance entre l'examen clinique et l'chographie articulaire dans
un groupe htrogne de patients atteints de polyarthrite rhumatode.
Mthode : 40 patients ont t inclus dans une tude prospective, transversale, mono
centrique, quel que soit le niveau d'activit de la maladie, la dure d'volution ou le
traitement reu. Pour chaque patient, 40 articulations ont t values pour un total de 1600
articulations. La synovite a t value en utilisant l'examen clinique, l'chographie en mode
B, le Doppler puissance et l'association mode B + Doppler puissance. La concordance entre
le gonflement articulaire apprci par l'examen clinique, l'paississement synovial apprci
par l'chographie en mode B (grade 1 ou plus) et l'inflammation apprcie par le Doppler
puissance (grade 1 ou plus) a t value en calculant le coefficient kappa.
Rsultats : la concordance entre l'examen clinique et l'chographie tait trs basse aux
paules et aux mtatarso-phalangiennes (# < 0.1) et basse au niveau des poignets (# 0.23
0.30). L'chographie en mode B et le Doppler puissance avaient trouv 2,4 et 1,4 fois plus de
synovite que le gonflement objectiv par l'examen clinique, et jusqu' 30 fois plus au niveau
des mtatarso-phalangiennes. La concordance tait bonne concernant les articulations tibio-
tarsiennes (# 0.65 0.82) et modre au niveau des autres sites (# 0.4 0.6).
Conclusion: l'valuation d'un groupe htrogne dmontr que l'chographie complte
l'information de l'examen clinique, particulirement au niveau des paules, des poignets et
des mtatarso-phalangiennes. La concordance est modre bonne concernant les autres
sites articulaires.

Mots-cls : chographie synovite polyarthrite rhumatode
#%
INTRODUCTION
La polyarthrite rhumatode (PR) est une maladie systmique inflammatoire qui rsulte
en une perte du cartilage et des lsions osseuses. L'hypertrophie synoviale et l'inflammation
de la membrane synoviale sont des marqueurs de la PR. le nombre d'articulations prsentant
une synovite l'examen clinique est un paramtre important pour apprcier l'activit de la
maladie. Cependant, l'examen clinique des articulations (ECA) choue dans la dtection des
articulations o sige une synovite (1) et l'utilisation de l'chographie pourrait permettre de
reconsidrer les oligoarthrites (2). Les patients prsentant une rmission clinique peuvent
garder une synovite infraclinique associe un risque de progression structurale de la
maladie (3) et une rcidive court terme (4).
Plusieurs tudes avaient prouv que l'chographie utilisant le mode B et le Doppler
puissance (DP) tait plus sensible dans la dtection des synovites que lECA et que
l'chographie couple au Doppler puissance (E-DP) permettait de fournir plus d'informations
concernant le degr d'inflammation (5) et l'activit de la maladie (6). L'imagerie en mode B
peut tre utilise afin d'valuer l'panchement intra articulaire, lhypertrophie synoviale et les
rosions osseuses. Dans une prcdente tude, les rsultats de l'chographie en mode B (E-
B), en mode de puissance (E-DP) et lECA avaient chacun prdit la progression
radiographique (7). De plus, la vascularisation de la synoviale diminue aprs traitement
combinant une biothrapie et un disease-modifying anti-rheumatic drug (DMARD),
suggrant que l'chographie pouvait valuer la rponse au traitement travers le temps (8
11).
L'chographie est une technique largement rpandue, peu coteuse, et non invasive,
mais son utilisation peut tre critique du fait de son caractre oprateur dpendant.
Cependant, le groupe OMERACT (Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical
Trials) a rcemment dvelopp des dfinitions des anomalies chographiques au niveau de
diffrentes articulations, avec pour le but d'amliorer la fiabilit des proprits mtrologiques
#&
de l'chographie articulaire (12). Les reproductibilits intra et inter observateur sont
bonnes pour lE-B et lE-DP mais sont meilleures pour lE-DP (13).
Une telle variabilit de rsultats pourrait tre explique par le nombre d'articulations
tudies. Certaines tudes (14 17) avaient valu un nombre limit d'articulations et
avaient dmontr une bonne concordance entre lECA et l'chographie. Une rcente revue
systmatique de la littrature sur le mode d'valuation de la synovite dans la polyarthrite
rhumatode en se basant sur l'chographie (18) n'avait pas pu dterminer un nombre
minimum d'articulations inclure dans le bilan chographique.
L'chographie dure plus longtemps que lECA. La dure de l'examen chographique
varie entre 15 et 60 minutes en fonction du nombre d'articulations explores (18). Le temps
requis afin de raliser un examen chographique pourrait tre diminu en limitant
l'valuation aux articulations pour lesquelles il existe une discordance entre l'examen
clinique et l'examen chographique.
Une prcdente tude prospective multicentrique a fait valuer les facteurs influenant
lECA et l'chographie sur une cohorte de patients traits par anti-TNF "; elle avait dmontr
que la concordance la plus basse entre l'examen clinique et l'examen chographique avait
concern les articulations mtatarso-phalangiennes et les paules (#<0.1) (19).
Lobjectif principal de notre tude tait d'valuer la concordance entre lECA et
l'chographie (E-B, E-DP et la combinaison des deux techniques) dans la dtection des
synovites sur un groupe htrogne de patients atteints d'une polyarthrite rhumatode.

MTHODES
Nous avons men une tude prospective, transversale, monocentrique au CHU la
Cavale Blanche Brest, sur des patients atteints d'une PR

#'
Patients
Des patients gs de plus de 18 ans, satisfaisant aux critres de lAmerican College of
Rheumatology (ACR) de la PR ont t inclus dans ltude, quelle que soit l'activit de la
maladie, le traitement reu ou l'anciennet de la maladie. La plupart des patients taient
orients par leurs rhumatologues habituels pour une hospitalisation de jour et un traitement
intraveineux de leur polyarthrite ou bien pour un examen chographique. Le consentement a
t obtenu chez tous ces patients. Ils ont t inclus entre juillet 2011 et mai 2012. Le
recrutement des patients est toujours ouvert. La rmission clinique a t dfinie par la
prsence de moins de deux articulations gonfles parmi celles values dans le disease
activity score (DAS) 28. Cette dfinition a t base sur les nouveaux critres de rmission
dfinis dans les essais cliniques (20, 21). La polyarthrite rhumatode dbutante (PRD) a t
dfinie de faon arbitraire par un intervalle de moins de 5 ans depuis le dbut des symptmes.
Une PR voluant depuis plus de cinq ans tait considre comme une PR ancienne.

valuation clinique articulaire
Un rhumatologue (S.J-J) n'ayant pas accs aux donnes chographiques a t charg
d'examiner les patients. Pour chaque articulation, la douleur et le gonflement ont t valus
en utilisant une chelle 0 1 (0 = pas de douleur ou pas de gonflement ; 1 = douleur ou
gonflement) comme dans le score DAS.
Les donnes suivantes ont t recueillies selon un protocole prcis (annexes I, figure 1,
p. 39) et durant la consultation chographique ou l'hospitalisation de jour chez les patients
recevant des traitements en intraveineuse pour leur PR : nombre d'articulations douloureuses
(NAD) et nombre d'articulations gonfles (NAG) parmi 40 articulations, valuation globale
du patient en utilisant une chelle visuelle analogique (EVA) de 0 100.
L'valuation clinique a t ralise sur 40 articulations ; celles-ci comprennent les 28
articulations du DAS28 (paules, coudes, poignets, mtacarpo-phalangiennes (MCP), inter-
#(
phalangiennes proximales (IPP) et genoux), les tibio-tarsiennes et les mtatarso-
phalangiennes (MTP). La vitesse de sdimentation globulaire (VSG, mm/h) a t note.
Le DAS28 est un indice composite de l'activit de la PR, utile pour prendre des
dcisions thrapeutiques. Il est calcul partir de quatre variables : le NAD et le NAG des
28 articulations susmentionnes, la VSG, l'tat gnral apprci par le patient sur une EVA
de 0 100. La formule est la suivante : DAS 28 = 0.56 $ %NAD + 0.28 $ %NAG + 0.70 $
VSG + 0.014 $ EVA. Les scores ! 3,2 signifient une activit faible, les scores entre 3,25,1
signifient une activit modre, et les scores > 5.1 signifient une maladie active.

chographie (annexes I, tableau 1, p. 40; annexes II, figure 1 et 2, p. 58-59)
Lvaluation chographique a t ralise sur 40 articulations. L'chographie a t
effectue dans une salle sombre et le patient tait allong sur la table d'examen. Deux
investigateurs (un radiologue (F.G) est une rhumatologue (S.J-J)) ont ralis l'intgralit des
examens chographiques dans le cadre de cette tude.
Des coupes en mode B et en mode DP ont t obtenues en utilisant un chographe
disponible dans le commerce (ESAOTE MyLab 60 et PHILIPS IU22) et en employant des
sondes linaires multi-frquences (7-12,5 MHz). La synovite a t dfinie par lOMERACT
2005: paississement hypochogne de la membrane synoviale, immobile et trs peu
compressible, avec ou sans signal DP (12) et avec ou sans panchement intra articulaire.
LE-B et E-DP taient utiliss pour chaque articulation. Aucune mesure quantitative de
l'paisseur synoviale n'a t ralise. La technique d'examen chographique a t dfinie
pour tre la plus simple, la plus efficace et la plus reproductible.
La reproductibilit inter et intra observateur a t value en calculant le
coefficient Kappa (#), en se basant sur une double lecture de 100 images enregistres sur la
base de donnes avec un systme de score de 0-1 (0 = pas de synovite ou pas dhyperhmie
Doppler ; 1 = prsence dune hypertrophie synoviale ou dune hyperhmie Doppler).
#)
l'chographie en mode B, la synovite a t value en utilisant une chelle semi
quantitative base sur la mthode de Szkudlarek (1), avec les dfinitions subjectives
suivantes pour chaque grade : 0, absence d'paississement synovial ; 1, paississement
synovial discret (l'paississement synovial ne dborde pas sur les surfaces osseuses) ; 2,
hypertrophie synoviale modre (paississement synovial dbordant sur les surfaces
osseuses sans extension diaphysaire) ; 3, paississement synovial important (paississement
synovial dbordant sur les surfaces osseuses avec une extension sur au moins une diaphyse).
Le flux vasculaire synovial a t valu en DP pour chacune des 40 articulations. Les
mesures de DP ont t ajustes la pulse repetition frequency (PRF) la plus basse afin
d'augmenter la sensibilit, do des valeurs de PRF aussi basses que 750 Hz.
Des filtres bas ont t employs. Le gain couleur a t tabli juste au-dessous du
niveau pour lequel les bruits de fond apparaissent au niveau des surfaces osseuses. Afin
d'viter les artefacts de rverbration, le rectangle de couleur a t ajust selon l'tendue de
la surface tudie, incluant la partie suprieure de l'image. Une chelle allant de 0 3 a t
utilise, avec les dfinitions suivantes : 0, absence de signal, absence de flux intra
articulaire ; 1, lger, jusqu' trois spots isols ou 2 spots confluents ou un spot confluent et
jusqu' deux spots isols ; 2, confluence vasculaire modre (> grade 1) avec moins de 50 %
de la surface synoviale; 3, confluence vasculaire marque occupant plus de 50 % de la
surface synoviale. L'atteinte synoviale a t considre comme pathologique et note 1
devant la prsence d'un grade 1 ou plus lE-B, lE-DP ou les deux. La synoviale normale a
t note 0.

Statistiques
Les donnes ont t numrises puis analyses en utilisant le logiciel Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS 18.0, Chicago, IL). La concordance entre le
gonflement articulaire objectiv par lECA et l'paississement synovial apprci par lE-B
(grade 1 ou plus), l'inflammation par lE-DP (grade 1 ou plus), ou lE-B + DP (le grade le
#*
plus haut entre les deux techniques) a t value en calculant le coefficient kappa (#) pour
chacune des 40 articulations, sans tenir compte du ct droit ou gauche. La concordance
entre lE-B et lE-DP concernant la prsence d'une synovite grade 1 ou plus a t apprcie
en calculant le coefficient #. L'interprtation du # a t la suivante : # < 0 signifie une
discordance ; 0-0,20 signifie une concordance trs basse ; 0,21-0,40 signifie une
concordance basse ; 0,41-0,60 signifie une concordance modre ; 0,61-0,80 signifie une
bonne concordance et 0,81-1,00 signifie une trs bonne concordance.


RESULTATS

Patients (annexes I, tableau 2, p. 40)
Le groupe de 40 patients a t compos de 29 femmes et 11 hommes. L'ge moyen
tait de 55,9 ans (DS 14) et la dure moyenne d'volution de la maladie de 11,2 ans (DR 8,7).
Parmi les 40 patients, 11 taient en rmission clinique (RC) correspondant une PR
inactive, dont 8 femmes et 3 hommes ; lge moyen tait de 48,2 ans (DS 16,5) ; la dure
moyenne d'volution de la maladie tait de 7,8 ans (DS 6,9) ; le DAS28 moyen tait de 2,8
(DS 1,6).
29 patients avaient une PR active, dont 21 femmes et 8 hommes ; La moyenne tait de
58,8 ans (DS 12) ; la dure moyenne d'volution de la maladie tait de 12,5 ans (9,1) ; le
nombre moyen d'articulations gonfles tait de 7 (DS 5,7) ; le DAS28 moyen tait de 4,9
(DS 1,3).
Parmi les 40 patients, 14 patients avaient une PR dbutante (PRD). Il s'agit de 5
hommes et de 9 femmes avec un ge moyen de 56,2 ans (DS 16,4) ; la moyenne de dbut
des symptmes tait de 2,1 ans (DS 1,6).
$+
26 patients avaient une PR depuis plus de 5 ans (PR ancienne), dont 20 femmes et 6
hommes ; la moyenne tait de 55,7 ans (DS 12,8) ; la dure moyenne d'volution de la
maladie tait de 16,2 ans (DS 6,8).
18 patients taient traits par anti-TNF" ; la moiti du groupe tait traite par un
DMARD et 4 patients taient traits par les 2.

Donnes chographiques et cliniques (Annexes I, tableau 3, p. 41)
Concernant l'tude de 1600 articulations, lE-B et lE-DP avaient retrouv
respectivement 2,4 et 1,4 fois plus de synovites que lECA.
Ce rsultat tait encore plus flagrant au niveau des paules et des MTP, avec 10 30
fois plus de synovites en chographie quavec lECA. Les autres articulations avaient un
ratio de 1 2,8 l'chographie.
LE-B retrouvait toujours plus de synovites que lE-DP.

Concordance chographique intra et inter- observateur (!)
La concordance intra et inter-observateurs tait trs bonne (#; 0,94-1 et #; 0,82-0,98
respectivement) que ce soit pour lE-B et lE-DP.


Concordance entre l'examen clinique articulaire (ECA) et l'chographie (E) (Annexes I,
tableau 4, p. 42)
Concernant les modes B et DP, la concordance tait trs basse basse au niveau des
paules (pas de # du fait de l'absence dpaules cliniquement pathologiques), des MTP (#,
0,01 0,03) et des poignets (#, 0,23 0,30).
La concordance tait modre au niveau des coudes (#, 0,36 0,49), des MCP (#, 0,47
0,51), des IPP (#, 0,55) et des genoux (#, 0,37 0,44). La concordance tait bonne aux
$"
articulations tibio-tarsiennes (#, 0,65 0,82). Les premires MCP (1 3) avaient un meilleur
# que les autres MCP (4 et 5).


Concordance entre l'chographie en mode B (E-B) et lchographie en mode Doppler
puissance (E-DP) (Annexes I, tableau 5, p. 43)
La concordance entre lE-B et lE-DP tait modre au genoux (#, 0,45) et aux MTP
(#, 0,42). La concordance tait bonne aux paules (#, 0,79), aux coudes (#, 0,80), aux
poignets (#, 0,77), aux MCP (#, 0,69), aux IPP (#, 0,75) et aux tibio-tarsiennes (#, 0,65).
Pour chaque articulation, lE-DP tait uniquement positive lorsque lE-B montrait au moins
une synovite grade 1 ou plus ; sauf pour un poignet et une MCP qui avaient un signal DP
positif sans synovite B.


DISCUSSION
Cette tude suggre que les paules, les poignets et les MTP prsentent une
discordance entre lvaluation par lECA et par lchographie, alors que dautres
articulations prsentent une bonne concordance. Ces rsultats sont comparables ceux de
Bodec et al. (19) qui avait inclus un groupe homogne de PR traites par anti-TNF" et avait
trouv une concordance basse ECA/chographie aux MTP, aux poignets et aux paules (#
<0,2). Dans cette tude, 76 PR sous anti-TNF" taient incluses pour un suivi prospectif de 2
ans, en multicentrique. Pour chaque patient, 38 articulations ont t values, sans valuation
de la tibio-tarsienne. Ils avaient inclus uniquement les PR actives ; avec un NAG minimum
de 6 lECA. Notre tude avait inclus des PR actives et inactives, avec une valeur seuil
dune seule articulation gonfle. Malgr les diffrences mthodologiques entre les 2 tudes,
$#
notre tude monocentrique, avec seulement 2 chographistes et un groupe htrogne de
patients a montr que les rsultats taient similaires.
Nous navons pas utilis lIRM comme gold standard , puisquune valuation
IRM de lensemble des sites articulaires tait impossible le mme jour que lexamen clinique
et chographique. De plus, lIRM ne peut pas explorer 40 articulations dans le mme temps
dexamen, sans tre inconfortable. Seules les tudes valuant un seul groupe articulaire
avaient considr lIRM comme "gold standard" (6, 16, 22-25).
Pour certains sites articulaires, tels que lpaule et certaines MTP, nous navons pas
pu calculer lindice Kappa puisque nous navions pas constat de gonflement lexamen
clinique. Il se pourrait que cela soit d au nombre rduit de patients mais surtout aux
difficults dvaluer ces articulations cliniquement. Lvaluation des dformations
lchographie, particulirement aux avant-pieds, tait relativement difficile, mais elle tait
rendue plus aise avec lapplication abondante de gel et une manipulation manuelle indolore.
Lhypertrophie synoviale significative na jamais t retrouve sur des articulations
saines, contrairement au gonflement articulaire par panchement dans les articulations talo-
crurales, les articulations mtatarso-phalangiennes et les paules (26, 27). Cest pour cette
raison que nous navions pas retenu lpanchement articulaire, qui pourrait induire en erreur
la dfinition de la synovite.
La dfinition de lhypertrophie synoviale au moins grade 1 (AMG1) pourrait
permettre de retrouver plus de synovites que lexamen clinique (13, 28). Dans cette
hypothse, nous avons dcid de dfinir la synovite partir du grade 1 en mode B et non pas
partir du grade 2 (AMG 2) comme cela a t considr dans ltude par Szkudlarek (6). De
plus, Scheel et al. avaient montr que la valeur seuil optimale, afin de distinguer les MCP et
les IPP normales des pathologiques (respectivement : sensibilit 94%, spcificit 89% et
sensibilit 90%, spcificit 88%) tait de 0,6 mm (16). Dans notre tude, nous navons pas
utilis de mesures objectives afin dvaluer lhypertrophie synoviale mais nous avons utilis
la dfinition de lOMERACT. Avec cette dfinition, lhypertrophie synoviale a t dtecte
$$
en mode B quelle que soit la mesure. Les tudes anatomiques sur des cadavres et sur des
sujets sains sont dailleurs concordantes (27, 29). Notre concordance inter-observateur tait
dj excellente avec lhypertrophie synoviale AMG1 ; utiliser le grade 2 comme valeur seuil
nallait pas amliorer notre concordance. Il ny avait pas de signal DP sans hypertrophie
synoviale AMG 1 en mode B (13), ce qui nous a amen dfinir lAMG1 comme seuil
pathologique pour le mode DP.

Nous avons retrouv plus de synovites en mode B quen mode DP. Ceci pourrait tre
expliqu par le fait que ces deux modes chographiques diffrents nvaluent pas les mmes
paramtres. Lchographie en mode B tait capable dvaluer lhypertrophie synoviale et la
prsence dpanchement intra-articulaire. LE-DP avait valu la vascularisation synoviale et
nous savons que le traitement rduit cette activit inflammatoire dans les articulations o
sige linflammation (11, 13). LE-DP tait positive uniquement lorsque lE-B montrait au
moins une synovite de grade 1 ; sauf au niveau dun poignet et dune MCP avec un signal
DP sans synovite lE-B, probablement par erreur et confusion avec une vascularisation
normale du poignet.
Dans notre tude, la concordance entre lECA et lchographie tait basse au niveau
des MCP, des poignets et des MTP (#, 0,165), des tibio-tarsiennes (#, 0,043) (30) et des
paules (#, 0.202) (31). La concordance globale entre lE-B et lIRM concernant la dtection
de la synovite de lpaule variait considrablement, mais des rsultats excellents ont t
objectivs pour lE-DP (32) ce qui amliore le diagnostic et le traitement de lpaule
douloureuse (33).
Lchographie est bien connue pour tre plus sensible et plus prcise que lexamen
clinique et la radiographie standard (5, 6, 22-24) avec une meilleure dtection des rosions et
des modifications inflammatoires aux MTP des patients atteints de PR (6, 30, 34).
Actuellement, il nexiste pas encore de consensus concernant le nombre et la localisation des
articulations que lon devrait analyser (18). Cependant, plusieurs tudes avaient valu un
$%
nombre restreint darticulations (14-17) afin dacclrer lexamen chographique et
d'amliorer la fiabilit et la faisabilit pour le suivi du traitement. Toutes ces tudes se sont
concentres sur les mains, particulirement les MCP et les IPP. Parfois, les MTP et les
poignets taient inclus mais jamais les paules. Lvaluation des MTP par chographie dure
plus longtemps que lexamen clinique mais semble ncessaire lorsque lon connait la
frquence des anomalies prcoces dans la PR touchant les avant-pieds et limportance de la
sensibilit de lchographie au niveau de ces sites. Puisque lchographie est capable de
dtecter 10 fois plus de synovites aux MTP que lexamen clinique (9), il serait intressant
dinclure les MTP et les paules en pratique courante, mme en labsence de signe clinique.

Chez les patients atteints de PR, jugs en rmission clinique, lE-DP positive avait
identifi une inflammation rsiduelle qui prdominait au second et troisime MCP (35), et
pouvait prdire la reprise dactivit de la maladie court terme (4) avec une valeur
prdictive sur la progression radiologique (9). Van Tuyl et al. dans une tude rcente sur les
nouveaux critres de rmission ACR/EULAR, en utilisant lvaluation des 28 articulations,
avaient confirm que linclusion des chevilles et des avant-pieds dans lvaluation de la
rmission ntait pas requise (36), puisque le devenir clinique et structural un an tait
similaire. Malheureusement, lchographie na pas t ralise dans cette tude. Les tudes
de Brown et al. avaient montr une inflammation articulaire infra clinique dtecte lIRM
et lchographie et avaient suggr que linflammation persistante pouvait expliquer la
dtrioration structurale chez les PR en rmission clinique (3, 35). La synovite et ldme
osseux prcdent souvent lapparition des rosions (37, 38). Le suivi par lIRM et
lchographie doit de ce fait se concentrer sur le suivi de la synovite afin de prdire la
progression structurale (25). La radiographie standard ne doit donc pas tre la seule modalit
dimagerie pour le suivi.

$&
La dfinition chographique de la synovite, le mode utilis et les articulations values
ont chang avec le temps. Le nombre optimal et la localisation des articulations valuer
dans la PR doivent tre dtermins (18). Le dveloppement dun score global doit tre cr
et valu. Le groupe OMERACT dveloppe actuellement un score global (GLOSS) comme
outil permettant dobtenir des informations complmentaires lECA tout en considrant les
contraintes de la pratique quotidienne. Atteindre la rmission clinique est devenu un objectif
raliste dans la PR. Cependant, les patients en rmission clinique pourraient garder une
synovite persistante dtecte lIRM et lchographie qui pourrait prsenter un risque de
progression structurale. De ce fait, le suivi des patients doit probablement reposer non
seulement sur le suivi clinique, biologique et radiographique, mais aussi sur lvaluation
chographique (18). LIRM et lchographie sont plus sensibles et plus spcifiques que
lECA et les radiographies dans lvaluation de linflammation synoviale et les dommages
structuraux (6, 22-25). Par consquent, ces outils ont un intrt dans le "monitoring" des PR
en rmission. Pour celles-ci ou en faible activit, le comptage des synovites linclusion en
E-B pourrait prdire la rcidive et lE-DP lapparition des rosions (39) ; loppos, lIRM
ddie ne peut pas prdire cette volution (40). La plupart des patients atteints de PR
rpondant aux critres de rmission, avec une normalit de lexamen clinique et des radios,
avaient une synovite limagerie ultrasonore et par rsonnance magntique. Linflammation
infra-clinique dtecte par lchographie pourrait expliquer la discordance constate entre
lECA et le devenir de la PR. Lchographie pourrait donc constituer un nouvel outil pour
une valuation prcise de ltat de la maladie et pourrait tre intressante dans une nouvelle
dfinition de la rmission.
En conclusion, cette tude sur 40 patients atteints de PR a montr des discordances
entre lECA et lchographie (E-B et/ou E-DP) en termes de dtection de synovites. LE-B
est plus sensible que lE-DP pour dtecter les synovites. Nanmoins il semble difficile de
slectionner les sites articulaires ncessitant un examen chographique ou un simple examen
clinique, sauf pour les MTP, les paules et les poignets, qui relvent de la concordance
$'
ECA/chographie la plus faible. Alors que certains groupes sont en train dtablir un score
dvaluation globale de la PR bas sur les sites articulaires les plus atteints cliniquement,
nous pensons que lchographie est intressante dans lvaluation des sites articulaires l o
lvaluation clinique est insuffisante. LECA des mains, des coudes et des genoux est rapide
et sensible lorsquil est ralis par un clinicien entrain. Lvaluation chographique ne
semble pas ncessaire sur les articulations avec une bonne concordance ECA/chographie. A
loppos, lchographie semble tre une technique complmentaire pour valuer les autres
sites articulaires lorsque lECA sous-estime lactivit de la maladie. En ce sens, nous
pouvons suggrer que lvaluation chographique des patients atteints de PR pourrait se
focaliser uniquement sur 14 articulations (MTP, paules et poignets) et que les autres sites
articulaires doivent tre valus par examen clinique.

Dclaration dintrts : Aucun auteur ne dclare de conflits dintrts.

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39. Dougados M, Jousse-Joulin S, Mistretta F, et al. Evaluation of several ultrasonography scoring
systems for synovitis and comparison to clinical examination: results from a prospective multicentre study of
rheumatoid arthritis. Annals of the rheumatic diseases. 2010;69:828-33.
40. Foltz V, Gandjbakhch F, Etchepare F, et al. Power Doppler ultrasound, but not low-field magnetic
resonance imaging, predicts relapse and radiographic disease progression in rheumatoid arthritis patients with
low levels of disease activity. Arthritis and rheumatism. 2012;64:67-76.

$*
ANNEXES I


Figure 1: Recueil des donnes


%+





Tableau 2. Caractristiques des patients




N (%) Sexe Age,
moyenne
(ds) ans
Dure
dvolution
de la maladie,
moyenne (ds)
ans
VSG,
moyen
ne (ds)
mm/h
EVA,
moyenne
(ds) 0-100
DAS 28,
moyenne
(ds)
TNF" /
autre
DMARD /
les deux
Femme
N (%)
Hommes
N (%)
Patients 40
(100%)
29
(72%)
11 (27%) 55,9 (14) 11,2 (8,7) 29,2
(30,7)
44 (25,2) 4,3 (1,6) 18 / 20 / 4
PR
Inactive
11
(27%)
8
(73%)
3 (27%) 48,2
(16,5)
7,8 (6,9) 20,7
(38)
30 (21,4) 2,8 (1,6) 5 / 6 / 1
PR Active 29
(72%)
21
(73%)
8 (27%) 58,8 (12) 12,5 (9,1) 32,4
(28,1)
49,3 (25,2) 4,9 (1,3) 13 / 14 / 3
PR
prcoce
#5 ans
14
(35%)
9
(64%)
5 (36%) 56,2
(16,6)
2,1 (1,7) 41,9
(47,7)
35,7 (26,5) 3,9 (2,0) 1 / 8 / 0
PR
ancienne
> 5 ans
26
(65%)
20
(77%)
6 (23%) 55,7
(12,8)
16,2 (6,8) 22,3
(13,6)
48,5 (24,3) 4,6 (1,5) 17 / 12 / 4

PR, polyarthrite rhumatode; VSG, vitesse de sdimentation globulaire; EVA, chelle visuelle analogique; DAS,
disease activity score; TNF, tumor necrosis factor; DMARD, disease modifying anti rheumatic drugs.

Tableau 1. Technique dchographie des 40 sites articulaires

Site articulaire Technique
Epaule

Coupe longitudinale et transversale du long biceps et du rcessus postrieur de
larticulation glno-humrale en position neutre.

Coude Coupe transversale et longitudinale de la fosse olcranienne, coude flchi 90 et coupe
antrieure coude en extension.

Poignet


Coupe transversale et longitudinale de la face dorsale du poignet, poignet en position
neutre et sonde centre sur le troisime rayon.


MCP et IPP Coupe longitudinale de la face dorsale des MCP et IPP en extension.
Genou

Coupe transversale et longitudinale du rcessus patellaire mdial et latral, genou flchi
30.

Cheville (TT) Coupe transversale et longitudinale de la cheville en flexion plantaire modre.

MTP Coupe longitudinale de la face dorsale des MTP en extension neutre.

MCP, mtacarpo-phalangienne; IPP, interphalangienne proximale; MTP, mtatarso-phalangienne;
TT, tibio-tarsienne.
%"












Tableau 3. Analyse articulaire
N (%) NAG
(%)
NAD
(%)
E-B $1
(%)
E-DP $1
(%)
E-B ou
E-DP $1
(%)
E-B $1 /
NAG
E-DP $1 /
NAG
Toutes
articulati
ons
1600
(100%)
200
(12)
317
(20)
477 (30) 279 (17) 479 (30) 2,4 1,4
Epaules 80 (5%) 0 (0) 17 (21) 21 (26) 15 (19) 21 (26) . .
Coudes 80 (5%) 5 (6) 13 (16) 14 (17,5) 10 (12.5) 14 (17,5) 2,8 2
Poignets 80 (5%) 24
(80)
30 (37) 47 (59) 40 (50) 48 (60) 1,9 1,7
MCP 400
(25%)
87
(21)
90 (22) 141 (35) 91 (23) 142 (35) 1,6 1
IPP 400
(25%)
66
(16)
74 (18) 106 (26) 71 (18) 106 (26) 1,6 1,1
Genoux 80 (5%) 8 (10) 16 (20) 22 (27) 8 (10) 22 (27) 2,75 1
Chevilles
(TT)
80 (5%) 6 (7) 5 (6) 6 (7) 3 (4) 6 (7) 1 0,5
MTP 400
(25%)
4 (1) 72 (18) 120 (30) 41 (10) 120 (30) 30 10,25

NAG, nombre darticulation gonfles ; NAD, nombre darticulations douloureuses; E-B,
chographie en mode B; E-DP, chographie en mode Doppler puissance; MCP, mtacarpo-
phalangienne; IPP, interphalangienne proximale; TT, tibio-tarsienne; MTP, mtatarso-
phalangienne.
%#

Tableau 4: Concordance (!) entre la synovite dtecte par lexamen clinique articulaire
(ECA) et la synovite grade 1 ou plus en E-B, en E-DP ou le grade le plus avanc entre
E-B et E-DP.


E-B+ E-DP+ E-B + ou E-DP+
Site articulaire ECA+ Non Oui ! Non Oui ! Non Oui !

Epaule

Non

59

21

.

65

15

.

59

21

.
Oui 0 0 . 0 0 . 0 0 .
Coude Non 65 10 0,36 69 6 0,49 65 10 0,36
Oui 1 4 [0,22; 0,50] 1 4 [0,33; 0,65] 1 4 [0,22; 0,50]
Poignet Non 28 28 0,23 34 22 0,30 28 28 0,26
Oui 5 19 [0,14; 0,32] 6 18 [0,29; 0,31] 4 20 [0,17; 0,35]
MCP (1-5) Non 242 71 0,47 277 36 0,51 241 72 0,47

MCP 1

MCP 2

MCP 3

MCP 4

MCP 5

Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
17
58
2
34
6
45
4
53
2
52
3
70
13
7
11
29
13
18
19
6
15
10
[0,42; 0,52]
0,39
[0,27; 0,51]
0,57
[0,48; 0,66]
0,53
[0,43; 0,63]
0,25
[0,15; 0,35]
0,40
[0,29; 0,51]
32
67
4
40
12
52
7
62
3
56
6
55
4
5
5
23
6
15
10
5
11
7
[0,46; 0,56]
0,50
[0,35; 0,65]
0,56
[0,47; 0,65]
0,59
[0,49; 0,69]
0,35
[0,21; 0,49]
0,32
[0,19; 0,46]
17
58
2
34
6
45
4
53
2
51
3
70
13
7
11
29
13
18
19
6
16
10
[0,42; 0,52]
0,39
[0,27; 0,51]
0,57
[0,48; 0,67]
0,53
[0,43; 0,63]
0,25
[0,15; 0,35]
0,38
[0,27; 0,49]
IPP (1-5) Non 283 51 0,55 306 28 0,55 283 51 0,55

IPP 1

IPP 2

IPP 3

IPP 4

IPP 5

Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
11
68
1
49
3
47
3
55
3
64
1
55
8
3
15
13
11
19
8
14
9
6
[0,50; 0,60]
0,35
[0,19; 0,51]
0,45
[0,35; 0,55]
0,61
[0,52; 0,70]
0,63
[0,53; 0,73]
0,48
[0,35; 0,61]
23
68
2
58
5
53
8
58
5
69
3
43
8
2
6
11
5
14
5
12
4
4
[0,49; 0,61]
0,23
[0,07; 0,39]
0,58
[0,47; 0,69]
0,57
[0,47; 0,67]
0,63
[0,53; 0,73]
0,48
[0,31; 0,65]
11
68
1
49
3
47
3
55
3
64
1
55
8
3
15
13
11
19
8
14
9
6
[0,50; 0,60]
0,35
[0,19; 0,51]
0,45
[0,35; 0,55]
0,61
[0,52; 0,70]
0,63
[0,53; 0,73]
0,48
[0,35; 0,61]
Genou Non 57 15 0,37 68 4 0,44 57 15 0,37
Oui 1 7 [0,26; 0,48] 4 4 [0,28; 0,60] 1 7 [0,26; 0,48]
Cheville (TT)

MTP (1-5)
Non
Oui
Non
73
1
278
1
5
118
0,82
[0,70; 0,94]
0,01
74
3
356
0
3
40
0,65
[0,47; 0,83]
0,03
73
1
278
1
5
118
0,82
[0,70; 0,94]
0,01

MTP 1

MTP 2

MTP 3

MTP 4

MTP 5

Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
2
59
2
51
0
54
0
55
0
59
0
2
18
1
29
0
26
0
24
1
21
0
[-0,17; 0,19]
0,03
[-0,05; 0,11]
.
.
.
.
0,05
[0; 0,10]
.
.
3
72
2
71
0
73
0
70
1
70
0
1
5
1
9
0
7
0
9
0
10
0
[-0,01; 0,07]
0,18
[-0,01; 0,37]
.
.
.
.
-0,02
[-0,04; 0]
.
.
2
59
2
51
0
54
0
55
0
59
0
2
18
1
29
0
26
0
24
1
21
0
[-0,01; 0,03]
0,03
[-0,05; 0,11]
.
.
.
.
0,05
[0; 0,10]
.
.

ECA, examen clinique articulaire ; E-B, chographie en mode B; E-DP, chographie en mode Doppler puissance ;
MCP, mtacarpo-phalangienne; IPP, interphalangienne proximale; TT, tibio-tarsienne; MTP, mtatarso-
phalangienne.


%$


Tableau 5: Concordance (!) entre une synovite grade 1 ou plus en E-B Vs en E-DP

E-DP grade $1
Site articulaire E-B grade $1 Non Oui !

Epaule

Non

59

0

0,79
Oui 6 15 [0,71; 0,88]
Coude Non 66 0 0,80
Oui 4 10 [0,71; 0,89]
Poignet Non 32 1 0,77

MCP (1-5)

Oui
Non
Oui
8
258
51
39
1
90
[0,70; 0,84]
0,69
[0,65; 0,73]
MCP1 Non 60 0 0,55
Oui 11 9 [0,44; 0,66]
MCP2 Non 40 0 0,70
Oui 12 28 [0,62; 0,78]
MCP3 Non 49 0 0,72
Oui 10 21 [0,64; 0,80]
MCP4 Non 55 0 0,67
Oui 10 15 [0,58; 0,76]
MCP5

IPP (1-5)
Non
Oui
Non
54
8
294
1
17
0
0,72
[0,63; 0,81]
0,75
Oui 35 71 [0,71; 0,79]
IPP1 Non 69 0 0,94
Oui 1 10 [0,89; 0,99]
IPP2 Non 52 0 0,67
Oui 11 17 [0,58; 0,76]
IPP3 Non 50 0 0,68
Oui 11 19 [0,60; 0,76]
IPP4 Non 58 0 0,83
Oui 5 17 [0,76; 0,90]
IPP5 Non 65 0 0,65
Oui 7 8 [0,53; 0,77]
Genou Non 58 0 0,45
Oui 14 8 [0,34; 0,56]
Cheville (TT)

MTP (1-5)

MTP1
Non
Oui
Non
Oui
Non
74
3
280
79
61
0
3
0
41
0
0,65
[0,46; 0,84]
0,42
[0,37; 0,47]
0,41
Oui 13 6 [0,29; 0,53]
MTP2 Non 51 0 0,36
Oui 20 9 [0,26; 0,46]
MTP3 Non 54 0 0,33
Oui 19 7 [0,23; 0,43]
MTP4 Non 55 0 0,44
Oui 16 9 [0,34; 0,54]
MTP5 Non 59 0 0,57
Oui 11 10 [0,46; 0,68]

ECA, examen clinique articulaire ; E-B, chographie en mode B; E-DP, chographie en mode Doppler
puissance; MCP, mtacarpo-phalangienne; IPP, interphalangienne proximale; TT, tibio-tarsienne; MTP,
mtatarso-phalangienne.



%%







PARTIE III

Original article II


















%&







Influence of disease duration on concordance between
clinical and ultrasound findings in rheumatoid arthritis


1
Florent Garrigues,
2
Sandrine Jousse-Joulin,
2
Marion Le Bodec,
1
Ronan Bouttier,
1
Michel Nonent,
3
Luc Bressollette and
2
Alain Saraux

1
Radiology, CHU la Cavale Blanche, Boulevard Tanguy Prigent, 29609 Brest, France
2
Rheumatology, CHU la Cavale Blanche, Boulevard Tanguy Prigent, 29609 Brest, France
and EA 2216, Universit Bretagne Occidentale, 29200 Brest, France
3
Vascular medicine department, CHU la Cavale Blanche, Boulevard Tanguy Prigent, 29609
Brest, France

Running title: Clinical vs. Ultrasound Concordance

Corresponding author:
Prof. Alain Saraux, Rheumatology Unit, Hpital de la Cavale Blanche, BP 824, F 29609
Brest cedex, France.
Phone: +33 298 347 268. Fax: +33 298 493 627
E-mail: alain.saraux@chu-brest.fr


%'
ABSTRACT

Background: Disease duration was previously identified among the variables associated to
clinical joint evaluation (CJE) and ultrasound (US) concordance in rheumatoid arthritis
(RA).
Objective: To evaluate the relevance of disease duration on CJE/US concordance in RA.
Method: 33 early RA (ERA) and 42 long lasting rheumatoid arthritis (& 5 years) (LLRA)
were included in a cross sectional study, regardless of disease activity or treatment. In each
patient, 40 joint sites were evaluated. Synovitis was scored using CJE, B-mode (B-US) and
power Doppler (PD-US). Their concordances were compared using the Cohens kappa (#)
coefficient. We evaluated factors associated to CJE/US concordance using both univariate
and multivariate analysis. Then we compared the CJE/US concordance in ERA and LLRA
group after stratification on the joint site.
Results: Of 3000 joints, there were 375 swollen joints, 549 tender joints, 798 B-US and 406
PD-US at least grade 1. MTP and shoulders had the lower CJE/US concordance (# <0.2);
irrespective to the mode used, concordance was between 0.2 and 1 for the other sites.
Disease duration &5 years and tender joint (B and D mode: p<0.0001), disease activity score
&3.2 (B mode: p=0.02. D mode; p=0.04) and swollen joint (D mode: p<0.0001) were found
independently associated with CJE/US concordance. Nevertheless, after stratification by
joint site, concordance was not significantly different between ERA and LLRA.
Conclusion: CJE/US concordance is low. Disease duration is independently associated with
global CJE/US concordance but the relevance of this difference between ERA and LLRA
seems low after stratification by site.

Key words: Ultrasonography synovitis early rheumatoid arthritis
%(
INTRODUCTION
Rheumatoid arthritis (RA) is a systemic inflammatory disease that results in cartilage
and bone damages. Synovial hypertrophy and inflammation of the synovial membrane are
markers of RA. The number of joints with synovitis by clinical examination is a relevant
measure of disease activity. However, clinical joint examination (CJE) may fail to detect all
joints with synovitis (1) and the use of ultrasonography (US) could permit to reclassify
oligoarthritis (2). As a matter of fact, patients in clinical remission may have subclinical
synovitis associated with a risk of structural disease progression (3) and short time relapse
(4). Even more the Disease Activity Score (DAS) 28 does not consider metatarsophalangeal
joints (MTP), which is the second joint site of synovitis after hands.
Numerous studies have proven that ultrasonography (US) using B and power-Doppler
(PD) mode are more sensitive than CJE for detecting synovitis and that PD ultrasonography
(PD-US) provides more information on the degree of inflammation (5) and disease activity
(6). B-mode imaging can be used to assess joint effusion, synovial hypertrophy and bony
erosions. A recent systematic literature review analysis of ultrasound joint count and scoring
systems to assess synovitis in RA (7) does not determine a minimal number of joints to be
included in a global ultrasound score. A previous prospective multi-centre study has assessed
factors influencing CJE and US findings in a cohort of patients treated by tumor necrosis
factor " (TNF") antagonist therapy and has find a very low to low CJE/US concordance at
the metatarsophalangeal joints, wrists and shoulders (# '0.2) (8). We confirm these results in
a heterogeneous group of 40 RA patients (9). Interestingly, disease duration was identified
by the multivariate analysis among the variables associated to CJE/US concordance in the
multi-centre study (8), suggesting that the usefulness of US for the evaluation of early
rheumatoid arthritis (ERA) and long lasting RA (LLRA) should be different.
So, we plan to determine factors associated with CJE/US concordance in a
heterogeneous group of RA patients and then to evaluate the pertinence of disease duration
on the CJE/US concordance for detecting synovitis according to the joint site.
%)

PATIENTS AND METHODS
We conducted a cross sectional single-centre study at the University Hospital La
Cavale Blanche Brest, in patients with RA.

Patients
Patients older than 18 years of age who met 1987 American College of Rheumatology
(ACR) criteria for RA were eligible, regardless of disease activity, treatment or interval since
the early symptoms. Consent was obtained from all patients. The patients included in this
study were enrolled between July 2011 and May 2013. The recruitment of the cohort is
currently ongoing. Clinical remission was defined as achieving less than two swollen joints
among those studied in the DAS 28. That definition was based on new remission criteria for
clinical trials (10, 11). ERA was arbitrarily defined by an interval less than 5 years since the
onset of symptoms. A more or equal than 5 years RA was considering as a LLRA.

Clinical joint evaluation
Two rheumatologists (S. J-J or M. Le B) blinded to the US data had performed all
clinical examinations. At each joint, tender and swollen findings were scored using a 0-1
scale (0 = no pain or no swelling; 1, pain or synovitis) as for DAS scale (12).
The following data were collected according to a protocol and during an ultrasound
consultation or during a day hospitalization in patients receiving intravenous treatment for
RA: tender joint count (TJC) and swollen joint count (SJC) on 40 joints, patients global
assessment using a 0-100 visual analogue scale (VAS).
The clinical evaluation was performed on 40 joints; namely, the 28 joints included in
the DAS 28 (shoulders, elbows, wrists, metacarpophalangeal (MCP) joints, proximal inter-
%*
phalangeal (PIP) joints, and knees), tibio-talar and metatarsophalangeal (MTP) joints.
Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR, mm/h) was also collected.
DAS 28 is a composite index of RA activity that is useful for making treatment
decisions. It is calculated from 4 variables: TJC and SJC on the 28 joints above, ESR, and
general health assessed by the patient on a 100-mm VAS. The formula is as follows: DAS 28
= 0.56 $ %TJC + 0.28 $ %SJC + 0.70 $ ESR + 0.014 $ VAS. Score <3.2 means low disease
activity, score 3.25.1 means moderate disease activity and score >5.1 means high disease
activity.

Ultrasonography (annex II, figures 1 and 2, p. 58-59)
The US evaluation was performed on the same 40 joint sites in a dark room. The
patient was lying on an exam table. Multiplanar grey-scale (B mode) and PD images were
obtained using commercially available real-time scanners (ESAOTE MyLab 60 and
PHILIPS IU22) and multi-frequency linear transducers (7-12.5 MHz). Synovitis was defined
according to 2005 OMERACT definitions as hypoechoic thickening of the synovial
membrane that was non-displaceable and poorly compressible, with or without signal using
Power Doppler (13) and with or without joint effusion. Both B-US and PD-US were
recorded for each joint. No quantitative measurement of the synovial thickness was taken.
Scanning technique was previously defined to be the simplest, most effective and most
reproducible.
On B-US images, synovitis was scored using semi-quantitative scale based on
Szkudlareks semi-quantitative method (1), with the following subjective definitions for each
grade: 0, no synovial thickening; 1, mild synovial thickening (minimal synovial thickening
does not bulging beyond bone surfaces); 2, moderate synovial thickening (synovial
thickening bulging beyond bone surfaces without extension along the diaphysis); and 3,
&+
marked synovial thickening (synovial thickening bulging beyond the bone surfaces with
extension along at least one of the diaphysis).
PD evaluated synovial blood flow in each of the 40 joints. PD measurements were
adjusted at the lowest permissible pulse repetition frequency (PRF) to study slow flow and
maximize sensitivity, which led to PRF values as low as 750 Hz. Low-wall filters were used.
Colour gain was set just below the level at which colour noise appeared in the underlying
bone. To avoid reverberation artefacts the colour box size was adjusted according to the
extent of the studied area, including the upper part of the image. A 0-to-3 scale was also used,
with the following definitions: 0, no signal, no intra-articular flow; 1, mild, up to 3 isolated
points or 2 confluent points or 1 confluent point and up to 2 isolated points; 2, moderate
vessel confluence (> grade 1) less than 50% of the synovial surface area; and 3, marked
vessel confluence occupying more than 50% of the synovial surface area. Joint site scored at
least grade 1 (ALG1) in B-US, PD-US or both, was considered as a pathological synovitis
and noted 1. Healthy joint site was noted 0.
Two sonographers (a radiologist (F. G) or a rheumatologist (S. J-J)) had performed all
US assessments for this study without examining the patient. Their intra observer agreement
was very strong: # 0.97 (0.94-1) in B-US and 0.94 (0.89-0.97) in PD-US for S. J-J; # 0.97
(0.94-1) in B-US and 1 in PD-US for F. G. Inter observer agreement was very strong: # 0.82
(0.75-0.89) in B-US ALG1 and 0.98 (0.96-1) in PD-US.

Statistics
The data were entered then analysed using the Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS 18.0, Chicago, IL). Concordance between swelling joint by CJE, synovitis
thickening by B-US at least grade 1 and inflammation by PD-US at least grade 1 was
assessed by computing the kappa coefficient (#) for each of the 40 joints and by kind of joint,
without respect of side. Joint was the statistical unit. Interpretation of the coefficient kappa
&"
was the following: # ' 0 was disagreement; 0.01-0.20 was very low; 0.21-0.40 was low;
0.41-0.60 was moderate; 0.61-0.80 was strong and 0.81-1.00 was very strong.
Firstly, we had determined factors associated with global CJE/US concordance for
3000 joint sites with B and PD-US in a univariate analysis.
Secondly, factors yielding p values <0.1 by univariate analysis were entered into
multivariate logistic regression model variables. Factors yielding p <0.05 in the logistic
regression were defined as independently associated.
Then, we evaluated the concordance after stratification on the joint site. The # coefficients
were considered significantly different between ERA and LLRA group when the two # tests
had non-overlapping of their confidence intervals 95% (CI95%).
Sample size was evaluated on the confidence intervals of the kappa test (16r(: at least 64
joints by site) (14).

RESULTS

Patients
59 women and 16 men were included. Of the 75 patients, 33 patients had an ERA and
42 a LLRA.
In the ERA group, they were 25 women and 8 men with a mean age of 52.4 15.2
years; the onset of symptoms had begun an average of 1.5 1.2 years ago and mean DAS 28
was 3.8 1.5. 14 patients were in clinical remission (SJC 28 '1). Only 2 patients were
treated by TNF" antagonist therapy; 16 patients were treated by other DMARD and 3 by
TNF" antagonist therapy and DMARD.
42 patients were in LLRA group, whose 34 women and 8 men; mean age was 55.4
13.7 years; mean disease duration was 16.5 7.3 years and mean DAS 28 was 4.3 1.5. 11
&#
patients were in clinical remission (SJC 28 '1). 17 patients were treated by TNF" antagonist
therapy; 16 patients were treated by other DMARD and 4 patients were treated by both.

Joints US and clinical findings
Of 3000 joints, there were 375 swollen joints, 549 tender joints, 798 B-US at least
grade 1 (ALG1) and 406 PD-US ALG1.
In the ERA group, on 1320 joints, we had found 137 swollen joints, 170 tender joints,
251 B-US ALG1 and 105 PD-US ALG1. Excepted at PIP joints, B-US had found more
synovitis than CJE and always more than PD-US findings.
In LLRA, on 1680 joints, we had found 238 swollen joints, 379 tender joints, 547 B-
US ALG1 and 301 PD-US ALG1. B-US mode had always found more synovitis than CJE
and more than PD-US.
The biggest gap had concerned shoulders and MTP joints. In both ERA and LLRA
groups, PD-US had found less inflammatory synovitis than swollen joints concerning MCP,
PIP, knees and tibio-talar joints.

Concordance between clinical joint examination (CJE) and ultrasonography (US)
Table 1 (annex II, p. 60) shows that Gender (Female) and therapy (TNF" and/or
DMARD) were not associated with CJE/US concordance (p &0.05). Disease duration & 5
years, disease activity with DAS & 3.2, swollen joint and tender joint counts were associated
with CJE/US concordance (p < 0.05). The same variables remained associated to the
concordance in the multivariate model excepted swollen joint using B-US (annex II, table 2,
p. 60).
Table 3 (annex II, p. 61) shows the concordance between synovitis by CJE and
synovitis at least grade 1 by B-mode ultrasonography and by power Doppler
ultrasonography after stratification by joint site. In the ERA group, 83% (n=1094 in B-US)
&$
of whole joints were concordant between US findings and swollen joint scale. Regardless of
US mode, table 3 and 4 (annex II, p. 62) had shown that concordance was very low at MTP
joints (#, 0.07 [-0.01; 0.15]); low to moderate (0.20 ' # < 0.60) at wrists, PIP, knees and at
MCP joints; moderate to strong (0.40 ' # < 0.80) at ankles and strong to very strong (0.60 '
# < 1) at elbows. In LLRA group, 74% (n=1237 in B-US) of whole joints were concordant.
Regardless of US mode, concordance was very low at MTP joints; very low to low at knees;
low at elbows, wrists and at MCP joints; low to moderate at PIP joints and moderate at
ankles. At elbows, wrists, knees (in PD-US) and ankles (in B-US), there was a lower # in
LLRA group but with an overlap of their CI95%.

DISCUSSION
This study has shown that disease duration with a cut off of more 5 years is a factor
independently weakly associated with CJE/US concordance of whole joint sites assessed but
there was no clinically significant difference of concordance by joint group between ERA
and LLRA using both US modes. To the best of our knowledge, this is the first study that
compares # concordance between two RA patient groups according to disease duration.
Disease activity and tender joint were also independently associated with CJE/US
concordance. Swollen joint was not a factor associated with CJE/US in B-US mode, but was
the factor the most associated with CJE/PD-US (OR 8.73, p <0.0001). These results could be
explained by the fact that clinician consider synovitis only when they are active, like PD-US,
whereas B mode do not distinguish activity from damage.
In both ERA and LLRA groups, we had found more synovitis by B mode than PD
mode. It might be because these two different US modes didnt evaluate same parameters.
PD-US was positive only when US detects synovitis in B mode with grade 1 or more. We
knew that US could detect a weak thickness synovitis (ALG1 in B-US), while the expert
clinician was better to detect a synovitis equivalent ALG2 in B-US (15). With our data, 50%
(400/801) of synovitis ALG1 in B-US were positive in PD-US ALG1, 60% (261/437) of
&%
synovitis ALG2 in B-US were positive in Doppler mode and 80% (117/147) of synovitis
were inflammatory. Clinical examination had mostly permit to find thick and inflammatory
synovitis.
These CJE/US agreements results groups are globally comparable to our preliminary
work (16). Le Bodec and al. study (8) included a homogeneous group treated by TNF"
antagonist therapy and had found a very low to low concordance at MTP joints, wrists and
shoulders. They also showed that RA duration < 2 years was a factor associated with
CJE/PD-US after 4 months of TNF" antagonist therapy (OR 2.09 [1.31; 3.32], p=0.002).
Luukkainen and al. also had reported poor correlations between CJE and US at MTP joints
(#, 0.17), at tibio-talar (#, 0.04) (17) and shoulders joints (#, 0.20) (18). Overall agreements
between B-US and MRI regarding synovitis of the shoulder had varied considerably, but
excellent results were seen for PDUS (19) and improved diagnosis and treatment of painful
shoulder (20).
We didnt use MRI as gold standard review, because evaluation of whole joint sites
was impossible the same day of US and clinical examination. Moreover, MRI couldnt
explore 40 joint sites in a short time without discomfort. Only few studies of one joint group
had used MRI as gold standard or as complement review (6, 21-25). For some joint sites, as
shoulders and some MTP joints, we couldnt calculate kappa value because we didnt find
any swollen joints at these sites. It might be due to the limited number of patients but also
because these joints were difficult to assess by clinical examination. Assessing joints
deformity in US, particularly at forefeet, was a little bit difficult, but it was possible with
more time, application of ultrasound gel and painless manual handlings. Another limit of this
study was the lack of findings about pair joint sites (shoulders, elbows, wrists and knees),
which could be a bias in calculating # agreement and which could be corrected by a bigger
recruitment.
The US definition of synovitis, mode used, and joints assessed have change over time.
The optimal number and location of joints to be assessed in RA patients needs to be
&&
determined (7). The development of a global score needs to be created and evaluated. Mandl
and al. recently had tested some multimodal composite clinical/US scores that had allowed
an additional 67,8% of patients to be reclassified as having high disease activity at the
screening visit (26). In same way, Damjanov and al. (27) had compared standard DAS 28
and DAS-US, using US data instead of clinical findings, which had shown composite US
score better anticipate structural damage progression. Achieving a clinical remission is now
a realistic objective in patients with RA. However, patients in clinical remission may have
persistent synovitis by MRI and US and may, therefore, be at risk for further structural
damage. Thus, patient follow-up should probably rely not only on physical evaluations,
laboratory tests, and radiographs, but also on US evaluations (7). MRI and US have been
found more sensitive and more specific than CJE and radiographs for assessing synovial
inflammation and structural damage (6, 22-25). For RA patients who are in disease
remission or with low level activity, the baseline B-US synovitis count predicted relapse and
the baseline PD-US synovitis count predicted erosions (28); on the contrary, low-field MRI
was not predictive of outcomes (29). A recent work of Naredo and al. (30) has shown that in
a remission RA group treated by methotrexate, that US evaluation of wrist, MCP, ankle and
MTP joints were the best combination to detecting residual B-US and PD-US joint
inflammation. This subclinical inflammation detected by US might explain the observed
discrepancy between CJE and outcome in RA. US might be a new tool for an accurate
evaluation of disease status and could be useful in a new definition of remission.
In conclusion, our study shows that disease duration is independently associated with
global CJE/US concordance, but the pertinence of this difference between ERA and LLRA
seems low after stratification by site.

Disclosure of interest: None of the authors has any conflicts of interest to declare.


&'
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&)



ANNEXS II






Figure 1: Example of B mode scoring system for metacarpophalangeal joint site.




0: no synovial thickening; 1: mild synovial thickening (minimal synovial thickening does
not bulging beyond bone surfaces); 2: moderate synovial thickening (synovial thickening
bulging beyond bone surfaces without extension along the diaphysis); 3: marked synovial
thickening (synovial thickening bulging beyond the bone surfaces with extension along at
least one of the diaphysis).




0 1
2 3
&*







Figure 2: Example of power Doppler scoring system for metacarpophalangeal joint
site.





0: no signal, no intra-articular flow; 1: mild, until 3 isolated points or 2 confluents points or
1 confluent point and up to 2 isolated points; 2: moderate vessel confluence (> grade 1) less
than 50% of the synovial surface area; 3: marked vessel confluence more than 50% of the
synovial surface area.









0
2 3
1
'+

































Table 1. Factors associated with concordance (univariate analysis) between
clinical joint examination and ultrasonography in B-mode or power Doppler
mode.

Factors

CJE/US agreement n / total
joint sites (%)

p value
B ALG1 PD ALG1 B ALG1 PD ALG1
Disease duration $ 5 years 1237/2331(53) 1377/2557(54) < 0.0001 < 0.0001
Gender F 1834/2331(79) 1991/2557(78) 0.98 0.01
TNF" and/or DMARD 1802/2331(77) 1999/2557(78) 0.95 0.08
DAS 28 $ 3.2 1600/2331(69) 1752/2557(69) < 0.0001 < 0.0001
SJ 256/2331(11) 169/2557(7) < 0.0001 < 0.0001
TJ 339/2331(15) 353/2557(14) < 0.0001 < 0.0001

CJE, clinical joint examination; B, B-mode; PD, power Doppler; ALG1; at least grade 1; SJ,
swollen joint; TJ, tender joint; DAS, disease activity score; TNF, tumor necrosis factor; DMARD,
disease modifying anti rheumatic drug.
Table 2. Factors associated with concordance (multivariate analysis and logistic regression)
between synovitis by clinical joint examination and by B-mode (B-US) or power Doppler
mode (PD-US). The table reports the odds ratios (OR) with their confidence intervals 95%
(CI95) and p values.

Factors

OR [CI95] p
B-US ALG1 PD-US ALG1 B-US ALG1 PD-US ALG1
SJ 1.05 [0.67; 1.43] 8.73 [8.35; 9.11] 0.73 <0.0001
DAS $ 3.2 1.29 [0.99; 1.59] 1.35 [0.94; 1.76] 0.02 0.04
Disease duration $ 5 years 1.55 [1.31; 1.79] 1.65 [1.32; 1.98] <0.0001 <0.0001
TJ 2.41 [2.11; 2.71] 1.95 [1.57; 2.33] <0.0001 <0.0001

B-US, B-mode ultrasonography; PD-US, power Doppler ultrasonography; ALG1; at least grade 1; DAS, disease
activity score; SJ, swollen joint; TJ, tender joint.
'"



























'#


Table 4. Histograms of concordance (!) between synovitis by clinical joint examination and
synovitis (at least grade 1) by B-mode ultrasonography and by power Doppler ultrasonography in
both early and long lasting rheumatoid arthritis groups.
















































ERA, early rheumatoid arthritis; LLRA, long lasting rheumatoid arthritis; B-
US, B-mode ultrasonography; PD-US, power Doppler ultrasonography;
MCP, metacarpophalangeal joint; PIP, proximal interphalangeal joint; TT,
tibio-talar joint; MTP, metatarsophalangeal joint.

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
MTP (1-5)
Ankle (TT)
Knee
PIP (1-5)
MCP (1-5)
Wrist
Elbow
Shoulder
Kappa (k) concordance
JOINT
SITE
! B-US ERA
! B-US LLRA
! PD-US ERA
! PD-US LLRA
'$
IMPRIMATURE






'%

GARRIGUES (Florent) Influence de la dure de la maladie sur la concordance cho-
clinique dans la polyarthrite rhumatode 6 f., 11 tabl. Th. : Med : Brest 2013.
8LSuML :
Contexte : La dure de la maladie a t dj identifie comme tant un facteur associ la
concordance cho-clinique.
Objectifs : Evaluer la pertinence de la dure de la maladie sur la concordance cho-clinique dans la
polyarthrite rhumatode (PR).
Matriel et Mthode : 33 PR dbutantes (PRD) et 42 PR de longue dure ! 5 ans (PRLD) ont t
incluses dans une tude transversale monocentrique, quelle que soit la dure dvolution de la maladie
ou le traitement. Pour chaque patient, 40 sites articulaires ont t valus. La synovite a t cote en
fonction de lexamen clinique et chographique en mode B et power Doppler (PD). Leur concordance a
t compare en utilisant le coefficient kappa (") de Cohen. Les facteurs associs la concordance
cho-clinique ont t valus en utilisant une analyse univarie et multivarie. Puis la concordance
cho-clinique a t compare entre les groupes PRD et PRLD aprs stratification par site articulaire.
Rsultats : Sur 3000 articulations, on a trouv 375 sites gonfls, 549 sites douloureux, 798 sites
positifs au moins grade 1 en mode B et 406 en mode PD. Les mtatarsophalangiennes et les paules
avaient la plus faible concordance cho-clinique avec un " <0,2 et entre 0,2 et 1 pour les autres sites
articulaires. La dure de la maladie ! 5 ans et la douleur articulaire (B et PD : p<0,0001), un score
dactivit de la maladie !3,2 (B: p=0,02. PD: p=0.04) et le gonflement articulaire (PD: p<0,0001) taient
indpendamment associs la concordance cho-clinique, mais sans diffrence significative entre les
deux groupes aprs stratification site par site.
Conclusion : La concordance cho-clinique est faible. La dure de la maladie est associe de faon
indpendante la concordance cho-clinique globale, mais la pertinence de cette diffrence entre les
groupes PRD et PRLD parat faible aprs stratification par site articulaire.


MC1S CLLS :
CL?A81P8l1L 8PuMA1CluL uL8u1An1L
LCPCC8APlL
S?nCvl1L


!u8? :

resldenL : Monsleur le rofesseur nCnLn1
Membres : Monsleur le rofesseur 88LSSCLLL11L
Monsleur le rofesseur SA8Aux
Madame le uocLeur CCLln
Madame le uocLeur !CuSSL-!CuLln


uA1L uL SCu1LnAnCL :
17 !uln 2013

Au8LSSL uL L'Au1Lu8 :
6 rue 8ougalnvllle
29200
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