BIOQ. Ana Redolfi RESPONSABLE REGIONAL ASSAl ROSARIO aredolfi@assal.gov.ar regionalassalrosario@assal.gov.

ar

Acerca del Sndrome Urmico Hemoltico

1955 Von Gasser describe por 1 vez el sndrome clnico. 1958 Habib realiza las 1 publicaciones sobre anatoma patolgica. 1964 describe el SUH el Dr. Carlos Gianantonio (pediatra argentino). 1977 Konowalchuck aisl la bacteria de la materia fecal de bovinos.

E. coli O157:H7 fue reconocida por 1 vez como patgeno en el ao 1982 en USA, como agente causante de dos brotes de diarrea sanguinolenta severa, relacionado con el consumo de hamburguesas contaminadas.
1990, 1991, 1995 se describen brotes por consumo de agua de bebida, sidra de manzana y productos vegetales frescos. 1993 se describe un brote en varios estados USA, por consumo de hamburguesas de carne poco cocidas proveniente de un local de comidas rpidas.

Evolucin de la E.coli O157:H7

Estudios filogenticos indican que Escherichia spp y Salmonella spp se diferenciaron a reservorio partir de un ancestro comn hace aproximadamente 120-160 millones de aos, coincidiendo con la aparicin de los mamferos. Shigella spp se diferenci de E. coli hace 80 millones de aos, coincidiendo con la El ancestro de las bacterias entricas fue probablemente una cepa de E. coli evolucin de los COMENSAL que tuvo que competir con ms de 500 especies naturales del primates. intestino.

...Es una enfermedad emergente

ENFERMEDAD EMERGENTE: Enfermedad parasitaria que en las ltimas dos dcadas presenta un incremento en su incidencia o amenaza con incrementarse en un futuro cercano. ENFERMEDAD REEMERGENTE:

Al resurgimiento de una enfermedad conocida, despus de la declinacin de su incidencia. ENFERMEDAD NUEVA: Aquella que no exista antes del siglo XX. (fuente CDC)

Sntomas claramente diferentes. Nuevos mtodos de diagnstico. Aparicin en reas nuevas o reaparicin en zonas donde haban sido controladas.

SINDROME URMICO Factores contribuyentes HEMOLTICO Cambios genticos en los microorganismos Nuevas cepas. Uso indiscriminado de antibiticos Seleccin Cepas resistentes / virulentas. Uso indiscriminado de pesticidas Seleccin de vectores resistentes / eliminacin Tecnologa de competidores. procesamiento en masa de Cambio climtico y ecolgico, desastres alimentos, permitiendo la climticos. contaminacin de la carne. Aumento del transporte y el turismo. Avance de las actividades humanas sobre zonas silvestres. Pobreza, desnutricin y malas condiciones higinico-sanitarias.

Modelo de convergencia de aparicin de enfermedades emergentes

Enfermedad
Criptosporidiosis Esquistosomiasis

Agente
Criptosporidium parvum Stchistosoma spp

Reconocimiento
RE RE

Fiebre amarilla
Fiebre de bola Malaria Meningitis y otras Sarampin Rabia SIDA Sndrome Urmico Hemoltico Tuberculosis lceras gstricas Fiebre Hemorrgica Argentina Clera humano Hantavirus de Amrica Gripe A (porcina)

Ravivirus
Filoviridae Plasmodium spp Streptococcus spp Morbillivirus Rhabdovirus HIV retrovirus Escherichia coli O157:H7 Mycobacterium tuberculosis Helicobacter pylori Arenovirus Vibrio cholerae O139 Bunyaviridae Virus H1N1

RE
1977 RE RE RE RE 1983 1982 RE 1983 1950 1992 1996 2009

Escherichia coli
Descripta por 1 vez en 1885 por Theodore von Escherich, Bacterium coli. Es integrante normal de la flora intestinal de los hombres y los animales de sangre caliente. Ampliamente distribuida en el medio ambiente (aguas, suelos, materia orgnica, etc.) y en locales elaboradores de alimentos.

Escherichia coli GENRICA comensal, no patgena INOFENSIVA

Indicador de higiene y de contaminacin. Carecen de factores de patogenicidad y de virulencia.

Escherichia coli PATGENAS

Infecciones gastrointestinales cepas diarreignicas.

Infecciones urinarias cepas uropatgenas.

Infecciones extra-intestinales cepas invasivas sepsis, peritonitis, etc.

E. coli Enterohemorrgicas
Escherichia coli Enterohemorrgicas (ECEH) Causan desde diarreas leves, diarreas sanguinolentas hasta sndrome urmico hemoltico. Productoras de Toxina Shiga (STEC), PATGENAS con mltiples factores de virulencia.
E. coli O157:H7 y O157:NM: E. coli No O157: O145:NM,

mayor prevalencia.

O26:H11, O113:H21, O174:H2, O8:H19, O145:H25; otras, O2:H11, O103:H2, O103:H25, O111:NM, etc.

Muy baja dosis infectiva, 10 bacterias. Factores de virulencia Toxinas Shiga (STX), STX-1, STX-2, y variantes.

Distribucin geogrfica mundial ao 2009

Adems de Argentina se da en otros pases como Sudfrica, Holanda, Canad, Costa oeste de los USA, Gran Bretaa, Francia, Alemania, Blgica y Japn.

Dr. Julio Palmaz Dr. Carlos Gianantonio

Dr. Luis Agote

Dr. Ren Favaloro

Dr. Mazza

 El SUH es endmico en Argentina; provincias ms afectadas, Buenos Aires, Crdoba, Santa Fe, Mendoza y Neuqun. Poseen la ms alta incidencia en el mundo en nios menores de 4 aos; se notifican 12-14 nuevos casos /100.000 nios menores de 5 aos por ao. Se notifican 400 - 500 casos nuevos/ao. Predomina en zonas urbanas con condiciones socioeconmicas media-alta. Posee una distribucin estacional, con predominio en los en meses clidos. Alta Tasa de Mortalidad 3,2 %; cantidad de defunciones por cada mil nios de una determinada comunidad en un periodo de tiempo determinado.

 1 Causa peditrica de Insuficiencia Renal Aguda. 2 Causa peditrica de Insuficiencia Renal Crnica. 20 - 30 % de los afectados presentan secuelas con nefropatas persistentes y transplante renal. Causa el 20 % de los transplantes renales.

Vas de transmisin

 Aguas contaminadas por descargas de materia fecal en reas de recreacin o en aguas de pozos consumidas sin tratamiento previo de purificacin. Aguas de recreacin y de natatorios.

Alimentos contaminados por contacto con heces de ganado, por malas prcticas de faena.

Contaminacin cruzada durante la preparacin de alimentos.

Transmisin persona a persona por la ruta fecaloral.

Ecologa, Supervivencia y Ciclo de vida de STEC

Hbitat primario: Intestino grueso, rico en nutrientes, crecimiento acelerado, temperatura ptima, ambiente cido. Hbitat secundario: Agua, suelo, piel, insectos. Ambiente fro, fluctuante, nutrientes limitados, supervivencia limitada.

Reservorios, situacin en Argentina

PASTOREO FEED LOT

STEC 33 %
STEC 6 % - muestreo nico STEC 63 % - muestreo seriado

El 75% de los rumiantes llevan en su microbiota intestinal STEC no-O157.

 El ganado bovino es el principal reservorio y origen de la infeccin por STEC para el hombre. No son patgenas para el animal. La portacin es intermitente, dura aprox. 2 meses y predomina en animales jvenes. Se transmite naturalmente entre los bovinos dentro de un establecimiento. Factores condicionantes: - Tipo de alimentacin. - El manejo del estircol y aguas residuales. - La presencia de otros animales domsticos e insectos.

CONTROL DE Escherichia coli ENTEROHEMORRGICO (EHEC) EN EL GANADO BOVINO. Elsa Mercado, MEDICINA (Bs As) 2006; 66 (Supl. III), 33:36

El ganado de pastoreo y los animales de engorde a corral son portadores de STEC muy virulentos. Mayor prevalencia en el ganado criado en feedlot y tambos de alto rendimiento que en el criado a campo. Los animales engordados en sistemas de cra intensiva tienen una prevalencia de STEC tres veces superior a la observada en animales alimentados a campo, debido a alteraciones de la flora normal, el pH y la concentracin de cidos grasos. Mayor prevalencia en animales en playa de faena en relacin con el ayuno previo al ingreso de los animales al frigorfico.

 El sistema de produccin de tambo tambin contribuye al riesgo de infeccin por el consumo de leche cruda o productos lcteos contaminados, sin desestimar que parte de la carne faenada para consumo proviene de ese origen.

TAMBOS

37,5% en vacas 43 % en terneros

> frecuencia de Stx-2

Medio ambiente, prevalencia de STEC

Aguas y sedimentos 16 %

Suelos 26 %
Comederos 16 % Los sedimentos de bebederos contaminados con heces de vacunos excretores de STEC O157 puede servir como reservorio del microorganismo por ms de 245 das, sin perder su capacidad infectiva para terneros durante 6 meses.

Escherichia coli verocitotoxignico (VTEC), Caractersticas de virulencia y persistencia en el medio ambiente. Polifroni, R, 2009.

 En reas urbanas en Europa: - Cepas STEC en caninos, 4,8 %. - Cepas STEC en felinos , 13,8 %. En reas urbanas en Argentina: - Cepas STEC en caninos, 1,1 - 4,0 %. - Cepas STEC en felinos, 2,0 - 4,7 %.

Aumento de portacin de STEC en animales de compaa relacionados con casos de SUH (7% de caninos y 20% de felinos).
26 % en roedores urbanos, especie Rattus rattus.

Escherichia coli SHIGATOXIGNCIA EN ANIMALES RELACIONADOS CON CASOS DE DIARREAS SANGUINOLENTS O SNDROME URMICO HEMOLTICO, PREVALENCA EN ROEDORES DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES.
Rev. Arg. Salud Pblica 2012: 3 (10)23-29.

 Las ovejas y las cabras pueden ser hospederos espordicos de STEC. Prevalencia (Beutin, 1993): - Ovinos 66,6 % - Caprinos 56,1 % En un estudio realizado en el Jardn Zoolgico y Botnico de La Plata (Argentina) se demostr que el 57 % de los rumiantes silvestres portaban STEC, e inclusive se aisl STEC O146:H25 de un roedor autctono, lo cual sugiere que los roedores podran ser portadores y transmisores de estos patgenos. Los cerdos y pollos son tambin hospederos espordicos capaces de ser portadores de STEC. Prevalencia (Beutin, 1993): - Cerdos 7,5 % - Pollos 0,8 %

Alimentos denunciados en casos de SUH

Alimentos implicados

Carnes picadas crudas. Hamburguesas / chorizos insuficientemente cocidos. Morcillas. Embutidos secos. Carnes bovina /porcina /aviar /etc. Sidra/Jugos de manzana sin pasteurizar. Mayonesa. Leche cruda / Quesos de pasta blanda. Ricota / Yogur. Frutas (meln). Verduras frescas (verduras de hoja, espinacas). Salchichas tipo Viena.

Lugares de consumo de los alimentos implicados en casos de SUH

 El cuero y las vsceras (contenido intestinal) constituyen la

principal fuente de contaminacin de la media res durante el proceso de faena.

En carcazas bovinas Pre-evisceracin (no intervencin)

STEC O157 STEC No O157

Final (luego de todas las intervenciones) 1,8 % 8,3 %

44,4 % 54,0 % En carcazas bovinas Cabina sanitaria Carniceras 25,0 %

Carne picada 40,0 %

STEC O157

18,6 %

En carcazas porcinas FRANCIA 12,7 % (Bouvet y col., 2001)

FRANCIA
BLGICA

14,0 %
14,0 %

(Bouvet y col., 2002)

(Korsak y col., 1998)

Serotipos de STEC asociados a SUH

Serotipos de STEC compartidos entre bovinos y alimentos derivados TERNEROS
O:HO20:H19 O26:H11 O111:HO103:HO103:H2 O118:H16 O165:HO174:H21

BOVINOS PASTOREO
020:H19 O91:H21 O113:H21

BOVINOS FEEDLOT
O2:H25 O20:H19 O91:H21 O103:H2 O113:H21 O145:HO157:H7 O171:HO174:H21

FRIGORFICO
O2:H5 O20:H19 O113:H21 O174:H21 O103:H-

ALIMENTOS
O20:H19 O22:H8 O91:H21 O113:H21 O157:H7 O174:H21

SITUACIN Y CONTROL DE Escherichia coli VEROCITOTOXIGNICO (VTEC) EN BOVINOS, USO DE PROBITICOS, Dra Anala Ins Etcheverra, Lab. Inmunoq. y Biotecnologa., FCV. UNCPBA. CIC, Tandil.

STEC en productos crnicos

Carniceras Gualeguaych (2000)

3.8% STEC O157 en carne picada 4.8% STEC O157 en embutido fresco 3.3% STEC O157 en embutido seco Supermercados Mar del Plata (1998-2000) 8,4% en hamburguesas supercongeladas Restaurantes de Comidas Rpidas CABA (2001-2002) 11,2% STEC O157 en hamburguesas de carne cruda 3,3% STEC O157 en hamburguesas de carne cocida 7,6% STEC O157 en hamburguesas de pollo crudas 4,0% STEC O157 en hamburguesas de pollo cocidas

30 % STEC en hamburguesas y carne picada

Contaminacin durante la faena de bovinos

CORRALES
PCC

PCC

DUCHADO

PCC

INICIO DE CUREADO

PCC

ATADO DE CULATA

ATADO DE ESFAGO

PCC

PCC

EVISCERADO

SIERRA DE PECHO

PCC

PCC

CUREADO

Contaminacin de frutas y vegetales

 El agua de riego contaminada con heces es una fuente importante de cepas STEC en los vegetales. Este organismo se puede adherir a las plantas, y sobrevive bien en la superficie de una variedad de frutas, vegetales y hierbas culinarias frescas. Pequeas cantidades de bacterias que permanecen en los vegetales lavados pueden multiplicarse durante varios das. La STEC puede internalizarse en los tejidos de algunas plantas, entre ellas la lechuga, donde es posible que no sea susceptible al lavado.

Contaminacin de aguas y suelos

Casos por exposicin a la tierra o al agua contaminada. Las STEC contaminan el agua de pozo (aguas subterrneas). Nadar y hacer actividades deportivas en aguas contaminadas (lagos y arroyos) ha sido asociado con algunas infecciones. La contaminacin del suelo ha provocado brotes en reas para acampar y otros lugares, cuando el ganado haba pastado en el sitio.
MATERIAL Suelo contaminado Barro contaminado Fuentes de agua dulce ( T fras) SUPERVIVENCIA 1 7 meses 2 semanas 3 meses 2 meses o ms

Aguas de mar

2 semanas

Estrategias de supervivencia de cepas STEC

1) Clulas viables no cultivables E. coli STEC tiene la capacidad de entrar en este estado cuando se encuentra en un ambiente estresante. Son clulas metablicamente activas incapaces de multiplicarse y formar colonias en los medios de cultivo usuales, a menos que sean incubadas en presencia de metabolitos antioxidantes. 2) Formacin de Biofilms E. coli STEC y otros patgenos pueden formar biofilms cuando se encuentran en medios nutricionalmente deficientes (agua, suelo y superficies inertes). La adherencia y la formacin de biofilms en instalaciones dedicadas al procesamiento y elaboracin de alimentos es un riesgo a tener en cuenta en el sistema HACCP. Son comunidades bacterianas que viven adheridas a superficies mediante fimbrias y exo-polisacridos producidos por las mismas bacterias.

Caractersticas de las cepas STEC

Comportamiento con el calor:
T de crecimiento, mnima 7 C, mxima 44,5 C y ptima 37 C. La presencia de ciertos compuestos en los alimentos puede proteger al

microorganismo del calor (ej.: compuestos grasos).

El calor la destruye a partir de los 70 C durante 5 minutos (inactiva a 6 log10 de STEC

O157:H7, en carne picada, datos FDA). Comportamiento con el fro:

Para controlar el crecimiento hay que mantener los alimentos a T < 5 C. Entre 3 y 8 C se mantiene viable y puede multiplicarse lentamente a T

de refrigeracin sobrevive ms de 3 meses.

A temperaturas de freezer sobrevive alrededor de 6 meses; en carne picada

sobrevive al menos 9 meses a -20 C.

Durante el almacenamiento a congelacin se inactiva, pero son necesarios

15 meses y NaCl (6 %) para que la reduccin sea significativa (> 2 log 10 ).

cido tolerancia y pH:

Crece a un pH mnimo de 4.0 4.5; rango tolerancia: 4,4 9,0. Posee la capacidad de adaptarse a medios cidos, aumentando a su vez la

capacidad de supervivencia y la termotolerancia.

Una vez inducido el estado de cido tolerancia persiste tiempos prolongados

> 28 das a temperaturas de refrigeracin.

Sobrevive a la fermentacin, deshidratacin y almacenamiento en embutidos

fermentados durante 2 meses a 4 C.

Permanece infecciosa de semanas a meses en alimentos cidos tales como la

mayonesa, salchichas, sidra de manzana y queso cheddar a temperaturas de refrigeracin. Irradiacin:

En carne picada, la dosis de irradiacin necesaria para reducir la poblacin en 1

log10 depende de la temperatura, siendo ms eficaz cuanto ms elevada es la temperatura.

Como la bacteria suele estar presente en nmeros bajos, la dosis permitida por la

FDA (1,5 kGy) reduce la poblacin en 4-5 log10.

Atmsferas modificadas:
Puede sobrevivir a concentraciones de CO2, del orden de 80-90%,

aunque a temperaturas bajas (10 C) el CO2 es inhibidor (30 %).

Actividad de agua (aw): El valor mnimo para el crecimiento es de 0,95. Sales: Pueden crecer en presencia de un 6 % de NaCl. Son ms resistentes al ClNa y los nitritos que Salmonella spp. Resistencia a ATB: Presenta resistencia a mltiples antibiticos (Str, Sulf, Amp, Tet y otros). Se convierten en resistentes debido a la presin selectiva generada por el abuso de antibiticos en la produccin de alimentos (factores de crecimiento).

Brotes en el mundo
PAS
Ibiza, Islas Baleares 1986 USA 1989

ORGANISMO
E. coli O157:H7 stx-2 E. coli O157:H7 E. coli O157:H7 stx-1 y stx-2

PRODUCTO

RAZONES PARA SU OCURRENCIA

Incorrecto manejo del agua para bao y Agua contaminada consumo Aguas contaminadas con materia fecal de ganado Agua potable contaminada Hamburguesas cocidas de restaurantes Reflujo de efluentes cloacles producido por una rotura de una caera Uso de materia prima contaminada Inadecuada coccin Supervivencia a la T

USA 1992- 1993

USA 1991-1996

E. coli O157:H7

Uso de manzanas maduras contaminadas con material fecal de Jugo de manzana no animales, obtenidas del suelo pasteurizado Utilizacin de fertilizantes con estircol Inadecuado lavado Supervivencia en cido Contaminacin de las semillas Almuerzos escolares Supervivencia al lavado de las semillas y con rbanos crecimiento durante la germinacin

Japn 1996

E. coli O157:H7 stx-1 y stx-2

PAS
USA 1996

ORGANISMO
E. coli O157:H7

PRODUCTO
Espinacas cortadas y procesadas

RAZONES PARA SU OCURRENCIA

Riego con agua contaminada Contaminacin del agua de proceso Inadecuada higiene de instalaciones Incorrecto manejo del agua para bao, consumo y preparacin de alimentos (turistas britnicos en un hotel) Incorrectas prcticas de manufactura Contaminacin del agua de proceso Incorrectas prcticas de manufactura Contaminacin del agua de proceso

Fuerte ventura Islas Canarias 1997 Barcelona 2000 USA 2006

E. coli O157:H7 stx-2 E. coli O157:H7 stx-2 E. coli O157:H7 Stx-2 E. coli O157:H7 Stx-2 E. coli O104:H4 Stx-2

Agua contaminada

Salchichas elaboradas con carne porcina Espinacas y lechugas frescas cortadas

USA 2009

Masa cruda para galletas Incorrectas prcticas de manufactura pre-envasadas y Contaminacin del agua de preparacin refrigeradas de la masa Pepinos ??? Brotes vegetales Incorrectas prcticas de manufactura Agua contaminada utilizada para el remojado o la germinacin

Alemania 2011

 El primer y ms grande brote hdrico asociado a este patgeno ocurri en Missouri en 1989. Ms de 240 personas infectadas, 32 hospitalizadas y 4 muertes. La fuente del brote no fue identificada, pero se describi una rotura de una caera principal; se supone que por este motivo se contamin con materia fecal la caera maestra del abastecimiento de agua potable. Como la mayora de las E. coli, los serotipos O157:H7 son susceptibles a los efectos del agente desinfectantes a base de cloro. Este brote de podra haber evitado con ajustes adecuados en la clorinacin del sistema de abastecimiento de agua potable. El brote que se produjo en 1997 en la localidad de Corralejo, Isla de Fuerteventura es uno de los ms graves registrados en Espaa. 3 nios de 14 personas afectadas desarrollaron SUH, uno de ellos falleci. Las evidencias epidemiolgicas sugirieron un brote de origen hdrico por agua no tratada procedente de un pozo privado contaminado. Los turistas europeos afectados eran de 5 nacionalidades diferentes y se encontraban alojados en 3 hoteles de lujo. El agua de estos 3 hoteles provena de un pozo contaminado; se utilizaba en los baos y en la cocina para el lavado de verduras de las ensaladas.

 El 30/10/1996, agentes de sanidad de Washington comunicaron a Odwalla que haban hallado relacin entre un brote de la bacteria E. coli O157:H7 y un lote de zumo de manzana. Las fuentes de infeccin fueron el uso de manzanas podridas y cadas de los rboles contaminadas con heces de animales que no fueron lavadas correctamente. El jugo de manzana no se someta a ningn tratamiento trmico adecuado (pasteurizacin). Odwalla retir trece productos que con zumo de manzana de 4600 comercios. Como consecuencia del brote. 66 personas enfermaron, 14 nios desarrollaron SUH y una nia falleci de insuficiencia renal severa.

La compaa fue acusada de 16 delitos de distribucin de zumo contaminado, debido a la ausencia de pasteurizacin;, fue multada por 1,5 millones de dlares.

USA HA DESCRIPTO UN BROTE MASIVO POR EL CONSUMO DE ESPINACAS CONTAMINADAS CON Escherichia coli O157:H7 relacionado con la produccin de vegetales crudos.

205 personas afectadas por consumo de espinacas frescas envasadas en 20 estados de USA. 104 personas hospitalizadas, 31 desarrollaron SUH y 3 murieron. En la investigacin sobre la procedencia del producto contaminado se determin que la fuente de la contaminacin se encontraba en cuatro campos de cuatro ranchos diferentes. La cepa de E. coli O157:H7 causante del brote nicamente estaba presente en uno de ellos.

 Se notificaron dos casos de SUH en dos nios de la misma clase de una escuela de Barcelona. Cuando se contact a la escuela a la que asistan pudo saberse que se haban producido ms casos de gastroenteritis compatible con STEC. Se sospech que la exposicin habas sido una comida que constaba de espaguetis a la italiana, lechuga, salchichas de cerdo y fruta.

Total: 182 nios afectados. 41 nios afectados de colitis hemorrgica. 6 nios con SUH. 23 coprocultivos fueron positivos a E.coli O157:H7. Los coprocultivos practicados a los manipuladores de alimentos resultaron todos negativos. No se pudieron analizar restos de alimentos del men sospechoso.

 30 estados de USA afectados, 70 personas afectadas de edades entre 2 y 65 aos, 34 personas hospitalizadas, 10 pacientes desarrollaron SUH. Se aisl E.coli O157:H7 con igual perfil gentico. La mayora de los pacientes notificaron haber consumido productos crudos de masa para galletas preenvasada de Nestl Toll House. La FDA y el CDC advierten al pblico que no debe consumir ninguna variedad de masa para galletas refrigeradas pre-envasadas de esta marca debido al riesgo de contaminacin con E. coli O157:H7. Si los consumidores tienen en su casa algn producto de masa para galletas preenvasada y refrigerada de Nestl Toll House deben eliminarlo. No se recomienda hornear la masa para galletas, ya que los consumidores pueden infectarse por la bacteria al tocarla con sus manos o por el contacto con otras superficies de la cocina.

 Los casos confirmados se concentran en diversas localidades del norte del pas y corresponden a nios que ingirieron carne picada adquirida en los supermercados Lidl, que retiraron esa mercanca de sus establecimientos cuando fueron alertados por las autoridades sanitarias.

STEC O104:H4 en Alemania

Desde mayo de 2011, se notificaron 470 casos de SUH al Instituto Robert Koch de Alemania. Del total, 273 (58 %) tuvieron confirmacin de laboratorio de su asociacin con STEC. El 66 % de los casos se observaron en 5 estados del norte del pas. Posteriormente se comunicaron casos de en Dinamarca, Gran Bretaa, Francia, Holanda, Noruega, Austria, Espaa, Suecia, Suiza y USA.

Durante la germinacin, la poblacin de bacterias se expande 10000 veces. Dr. Stephen Smith.
El germen es un hbrido con las caractersticas de dos tipos de bacterias Escherichia coli Enterohemorrgica/Enteroagregativa y Multirresistente a varios ATB. Es una cepa atpica debido a varios factores genticos (factores de virulencia) y metablicos. Combina la virulenta de la stx-2 y la mayor capacidad de adherirse a las clulas epiteliales del intestino. Multirresistente a variados antibiticos. Raramente se encontraba asociada a enfermedad en humanos.

AISLAMIENTO DE Escherichia coli PRODUCTOR DE TOXINA SHIGA EN UN BROTE DE GASTROENTERITIS EN UN JARDN MATERNAL DE LA CIUDAD DE MAR DEL PLATA
Revista Arg. de Microbiologa (2005) 37:176-181

14 nios afectados de un total de 80. Edades promedios, 23,6 13,9 meses. Duracin del brote: 25 das. 13 casos de diarrea sanguinolenta, 1 caso de SUH. 1 madre afectada con diarrea en forma simultnea. Las prcticas habituales en el lactario del jardn maternal, y las condiciones inadecuadas de infraestructura y hbitos de higiene de la cocina del Hospital fueron sealados como factores de riesgo. Se supone que hubo transmisin persona persona.

Dos aislamientos:

E. coli O26:H11 , stx-1. E. coli O103:H2 , stx-1. La recoleccin de muestras de materia fecal (coprocultivos) se inici en forma tarda. No se pudieron analizar los alimentos consumidos.

 Se trata del natatorio del Instituto Educativo Sudamericano Modelo, ubicado en Ro de Janeiro al 600, Bs As. La Defensora sostuvo que "no estaba habilitado para uso del pblico", luego de que cuatro pequeos de entre 2 y 4 aos que concurran a la colonia de esa institucin fueran internados con diagnstico de SUH. La defensora adjunta del pueblo, Graciela Muiz, seal que "los chicos se contagiaron en la pileta". "La situacin se agrava porque se pudo comprobar que el natatorio utilizado para la colonia de verano funcionaba sin habilitacin", indic la defensora. La colonia, en tanto, recin fue clausurada 8 das despus de que los nenes contrajeran la infeccin, debido a que las denuncias tomaron trascendencia pblica.

Secuencia de eventos en infecciones STEC

Ingesta de STEC O157
3 - 4 das
Diarrea no sanguinolenta, calambres abdominales 80 %

Ingesta de STEC no O157

3 - 4 das
Diarrea no sanguinolenta, calambres abdominales 45 %
5 - 8 das

1 - 2 das
10 %

1 - 2 das
<2%

Diarrea sanguinolenta 90 %
5 - 8 das

Diarrea sanguinolenta 98 %

Resolucin

SUH

Resolucin

SUH

MUERTE 3 - 5 %

IRC 5 %

SECUELAS MENORES 30 %

RESOLUCIN 60 %

PAPEL DE LA TOXINA SHIGA EN EL SNDROME URMICO HEMOLTICO

MEDICINA (Buenos Aires) 2006; 66 (Supl. III): 11-15)

Toxina Shiga 1 (stx-1), identificada con toxina Shiga de Shigella dysenteriae serotipo 1. a) stx-1c, asociada a diarreas en ovinos. Familia toxina Shiga 2 (stx-2), grupo heterogneo, diferente al grupo stx-1: stx-2 tiene una actividad citotxica de 100 a 1000 veces superior a stx-1. a) stx-2, asociada con SUH. b) stx-2c, asociada con SUH. c) stx-2d, baja citotoxicidad en clulas Vero, slo asociada con diarrea no complicada. d) stx-2e, asociada con la enfermedad del edema en cerdos. e) stx2f, aislada de palomas, baja citotoxicidad en clulas Vero. f) stx-2g, asociada en forma espordica a diarreas en humanos.

Factores de virulencia cepas STEC

Produccin de Shigatoxina

Ingesta de STEC Estmago

Resistencia al cido estomacal Dosis infectiva muy baja 10 100 bacterias.

Intestino Delgado Colon

Sntesis de Stx Lesin de la clula intestinal. Alteracin de las microvellosidades. Lesin en pedestal o A/E, attaching and effacing.

Lesin de la clula endotelial renal

+ Leucocitos + Coagulacin

+ Agregacin plaquetaria
+ Vasoconstriccin renal

Lesin de pequeos vasos sanguneos (capilares y arteriolas) con cogulos en su interior. Anemia hemoltica. Tamponamiento de arteriolas y capilares por plaquetas aglutinadas. Acumulacin de cogulos (fibrina). Insuficiencia renal aguda (IRA).

Artculo 255 (Resolucin Conjunta SPRyRS N 79/04 y SAGPyA, Carne triturada o picada, se entiende la carne apta para el consumo dividida finamente por procedimientos mecnicos y sin aditivo alguno.

CRITERIO OBLIGATORIO
Resultados n=5 c=0, Ausencia/ 65g n=5 c=0, Ausencia/10 g

Determinacin Escherichia coli O157/NM Salmonella spp

Mtodos de Anlisis USDA-FSIS FDA-BAM, CAP.5

CRITERIO COMPLEMENTARIO Determinacin Recuento de Aerobios Mesfilos /g Recuento de E. coli/g Recuento de S. aureus coag. positiva/g Resultados n=5 c=3, m=106 M= 107 Mtodos de Anlisis

ICMSF o equivalente
ICMSF o equivalente ICMSF o equivalente

n=5 c=2, m=100 M=500

n=5 c=2, m=100 M=1000

Criterios microbiolgicos en comidas preparadas

De acuerdo a la forma de preparacin las comidas preparadas listas para el consumo se clasifican en:
I. Comidas preparadas sin tratamiento trmico.

II. Comidas preparadas con tratamiento trmico que incluyan posteriormente ingredientes no sometidos a tratamiento trmico. III.Comidas preparadas con tratamiento trmico que reciban un proceso de manipulacin post tratamiento trmico tal como cortado, mezclado, feteado, envasado, entre otros. IV.Comidas preparadas que al final de su elaboracin hayan sido sometidas en su conjunto a un proceso trmico.

tems I, II y III--Tabla 1 / Parmetro

Recuento de Enterobacterias (UFC/g) (no realizar en caso de llevar como ingredientes vegetales crudos ) Recuento de E. coli (NMP/g) Recuento de Estafilococos coagulasa positiva (NMP/g) Salmonella spp

Criterio de aceptacin
n=5, c=2, m=103, M=104

Metodologa
ISO 21528-2:2004 ICMSF ISO 16649-3:2005 ICMSF (mtodo1) BAM-FDA:2002 (mtodo1) ISO 6888-3:1999 ICMSF ISO 6579:2002, Co: 2004 BAM-FDA:2011 USDA-FSIS:2011 ISO 11290-1:1996, Co:2004 BAM-FDA:2011 USDA-FSIS:2009 ISO 7937:2004

n=5, c=0, m<3 n=5, c=1, m=10, M=102 n=5, c=0, ausencia en 25 g

Listeria monocytogenes Recuento de Clostridium perfringens (3) (UFC/g) (slo en alimentos con carnes) Recuento de presuntos Bacillus cereus (4) (UFC/g) (slo en alimentos con cereales, papas, amilceos) E. coli O157:H7/NM (en alimentos a base de carne picada y/o vegetales crudos)

n=5, c=0 ausencia en 25 g n=5, c=1, m=102 M=103

n=5, c=1, m=102 M=103

ISO 7932:2004 USDA-FSIS:2010 ISO 16654:2001 BAM-FDA:2011

n=5, c=0, ausencia en 65 g

tem IV -- Tabla 2 / Parmetro

Recuento de aerobios mesfilos (UFC/g) Recuento de Enterobacterias (UFC/g) Recuento de E. coli (NMP/g) Recuento de Estafilococos coagulasa positiva (NMP/g)

Criterio de aceptacin
n=5, c=2, m=104 M=105 n=5, c=2, m=102 M=5.102 n=5, c=0, m<3 n=5, c=1, m=10, M=102

Metodologa
ISO 4833:2003 BAM-FDA:2001 ISO 21528-2:2004 ICMSF ISO 16649-3:2005 ICMSF (mtodo 1) BAM-FDA:2002 (mtodo 1) ISO 6888-3:1999 ICMSF ISO 6579:2002, Co: 2004 BAM-FDA:2011 USDA-FSIS:2011

Salmonella spp

n=5, c=0, ausencia en 25 g

Listeria monocytogenes Recuento de presuntos Bacillus cereus (UFC/g) (2) (incluir slo en alimentos con cereales, papas, amilceos) Recuento Clostridium perfringens (3) (UFC/g) (incluir slo en alimentos con carnes) E. coli O157:H7/NM (4) (slo en alimentos preparados a base de carne picada, albndigas, empanadas, pasteles, arrollados o similares.

n=5, c=0, ausencia en 25 g

ISO 11290-1:1996; Co:2004 BAM-FDA:2011 USDA-FSIS:2009

ISO 7932:2004

n=5, c=1, m=102, M=103

n=5, c=1, m=102 M=103 n=5, c=0, ausencia en 65 g

ISO 7937:2004 USDA-FSIS:2010 ISO 16654:2001 BAM-FDA:2011

Artculo 925 - (Resolucin Conjunta SPReI N 192/2012 y SAGyP N 799/2012)

1. Hortalizas frescas y Frutas frescas.
Parmetro
E. coli NMP/g Salmonella spp E. coli O157: H7/NM

Criterio de aceptacin
n=5 c=2 m=10 M=100 n=5 c=0 Ausencia en 25g n=5 c=0 Ausencia en 25g

Mtodo de referencia
BAM-FDA: 2002, mtodo I o II ISO/TS 16649-3: 2005 BAM-FDA: 2011 ISO 6579: 2002, Co:2004 BAM-FDA: 2011 ISO 16654:2001

2. Vegetales mnimamente procesados: Hortalizas y frutas frescas, enteras o cortadas, peladas o no, lavadas, tratadas (desinfectadas) o no y envasadas, listas para consumir.
Parmetro
E.coli NMP/g Salmonella spp. E. coli O157: H7/NM

Criterio de aceptacin
n=5 c=0 m= < 0.3 n=5 c=0 Ausencia en 25g n=5 c=0 Ausencia en 25g

Mtodo de referencia
BAM-FDA: 2002, mtodo I o II ISO/TS 16649-3:2005 BAM-FDA: 2011 ISO 6579: 2002

BAM-FDA: 2011 ISO 16654:2001

3. Vegetales mnimamente procesados: Hortalizas y frutas frescas enteras, cortadas, peladas o no y envasadas que deben lavarse con agua potable antes de consumirse crudas o cocidas. Parmetro
E.coli NMP/g Salmonella spp / 25g E. coli O157: H7/NM

Criterio de aceptacin
n=5 c=2 m= 10 M=100 n=5 c=0 m= Ausencia n=5 c=0 Ausencia en 25g

Mtodo de referencia
BAM-FDA: 2002, mtodo I o II ISO/TS 16649-3:2005 BAM-FDA: 2011 ISO 6579: 2002, Co 2004 BAM-FDA: 2011 ISO 16654:2001

SENASA, Circular 3496/02, Rev. Circular 3834/08

Verificar la efectividad de los controles de sanitizacin y procesos donde se lleva acabo el sacrificio.
* INDICADOR DE HIGIENE (BPM POES) Escherichia coli genrico * PATGENO Escherichia coli O157:H7. * Muestreo de E.coli 1 vez al mes, en 1/300 reses

Evaluacin ACEPTABLE MARGINAL INACEPTABLE

Valor < 5 UFC/cm2 5 100 UFC/cm2 > 100 UFC/cm2

Puntos de toma de muestra

Nalga Ijada

Pecho

rea de muestreo: nalga - ijada - pecho cogote Tipo de muestreo: esponjado (no destructivo)

Cogote

Escherichia coli O157:H7

Toma de Muestra: Triming o Recorte - 1 muestra/mes hasta 50.000 kg producidos. - 2 muestras/mes hasta 50.000 kg producidos. Toma de Muestra: Establecimientos elaboradores de productos a base de carne picada - Carne picada. - Hamburguesas. - Mezclas para chorizos. - 1 muestra por mes hasta 50.000 kg producidos. - 4 muestras por mes hasta 50.000 kg producidos. - Muestra: 5 subunidades identificables, no menor de 150 g de porciones representativas de los lotes de produccin hasta completar no menos de 750 g.

Control de STEC en plantas elaboradoras de alimentos

Control de patgenos en la elaboracin de alimentos

Buenas Prcticas de Manufactura. Implementacin de un Sistema de Inocuidad. HACCP.

Prevenir la contaminacin. Reducir la cantidad. No es factible la total eliminacin

Medidas de control PREVENCIN

Buenas Prcticas Ganaderas

REDUCIR LA PREVALENCIA DE PATGENOS EN LOS ANIMALES ANTES DEL SACRIFICIO: Condiciones higinicas en la granja. Rgimen de alimentacin (granos vs forrajes). Probiticos. Biocontrol. Vacunas (?).

Medidas de control PREVENCIN

Buenas Prcticas de Manufactura

EVITAR LA CONTAMINACIN DURANTE LAS OPERACIONES DE SACRIFICIO Y FEANADO. Condiciones estructurales e higinico-sanitarias en el Establecimiento. Manejo higinico. Capacitacin del personal, operarios y manipuladores. Plan de limpieza y desinfeccin de estructuras, equipos, utensilios y superficies de trabajo. Controles durante la faena. Manejo integrado de plagas.

Medidas de control REDUCIR LA CANTIDAD DE PATGENOS EN LA SUPERFICIES DE LAS MEDIAS RESES

Tratamientos de descontaminacin de diferente eficacia: Reduccin de la concentracin del patgeno. Reduccin en la frecuencia de aislamiento del patgeno.
TRIMEADO

FSICOS

AGUA CALIENTE PASTEURIZACIN

TIPOS
QUMICOS

HIPOCLORITO DE SODIO FOSFATO TRISDICO CIDOS ORGNICOS

CIDO LCTICO CIDO ACTICO CIDO PEROXIACTICO CIDO CTRICO

AGUA CALIENTE, (USDA/FSIS, 1996) Inactivacin de microorganismos por elevacin de la temperatura de la superficie de la media res. La superficie de la media res debe elevarse al menos a 74 C durante un tiempo > 10 segundos.

Diversos factores afectan su eficacia: Temperatura del agua. Tiempo de contacto. Presin. Volumen.

REDUCCIN (log UFC/cm2)

E.coli O157:H7 - 83,5 C /10 segundos E.coli O157:H7 - 83,5 C /20 segundos E.coli , Salmonella, Listeria monocytogenes, E.coli O157:H7

2,5
3,0

Smith y col., 1990

Dorsa y col., 1997

> 3,0

Smith y col., 1992

VENTAJAS Reducciones ms consistentes No genera residuos.

DESVENTAJAS Costos en energa y equipos.

PASTEURIZACIN Remocin del agua de la superficie de la media res. Exposicin de la superficie de la media res a vapor saturado. Enfriamiento para minimizar el impacto en el color del producto.

REDUCCIN (log UFC/cm2) E.coli O157:H7 E.coli 3,4 0,7 Phebus y col. , 1997 Nutsch y col., 1998

VENTAJAS
* No genera residuos * Eficaz.

DESVENTAJAS
* Costos. * Equipos y Energa.

Aplicacin con aspersores manuales

TRATAMIENTOS QUMICOS Hipoclorito de sodio. Fosfato trisdico. Ozono. cidos orgnicos.

Aplicacin con cabinas automatizadas

TRATAMIENTO Hipoclorito de sodio, 50 ppm a 25 C cido actico 2,0 %, durante 12 segundos cido ctrico 3,0 %

REDUCCIN log UFC/cm2 2,3 3,7 1,8

cido peroxiactico 0,02 %

cido lctico 2,0 % cido lctico 2,0 % a 55 C

1,1
1,5 > 4,0

Medidas de control PREVENCIN

Buenas Prcticas de Agrcolas
Higiene de zona de produccin primaria y de los lugares adyacentes. Evitar la contaminacin por materia fecal y desechos orgnicos de los cultivos. Evitar el acceso de animales domsticos y silvestres al lugar y a las fuentes de agua utilizados en la produccin primaria. Evitar la contaminacin de pozos y depsitos de aguas y suelos. Evitar la contaminacin de los campos de produccin por goteo, lixiviacin o desbordamiento de lugares donde se almacena estircol o por inundacin con aguas superficiales contaminadas. Disponibilidad de agua para riego y dems actividades de calidad apta para consumo humano.

Medidas de control PREVENCIN

Buenas Prcticas de Manufactura

EVITAR LA CONTAMINACIN DURANTE LAS OPERACIONES DE LIMPIEZA, SELECCIN Y EMPAQUE. Condiciones estructurales e higinico-sanitarias en el Establecimiento. Manejo higinico de las materias primas y los productos procesados. Capacitacin del personal, operarios y manipuladores. Plan de limpieza y desinfeccin de estructuras, equipos, utensilios y superficies de trabajo. Manejo integrado de plagas. Agua potable para todas las operaciones.

ETAPA
Lote de produccin Fertilizantes Riego

RIESGO
Contaminacin fecal por animales Bacterias patgenas en orgnicos Patgenos Contaminacin fecal Patgenos en contenedores y herramientas

PREVENCIN
Evitar el acceso de animales domsticos o silvestres Utilizar fertilizantes inorgnicos Compostar adecuadamente Riego posicionado Evaluacin microbiolgica permanente del agua Higiene del personal Instalaciones porttiles para el aseo Limpieza y desinfeccin de contenedores y herramientas

Cosecha

Procesado y empaque

Contaminacin fecal Contaminacin del agua

Higiene del personal y de las instalaciones sanitarias Evitar el acceso de animales Eliminar lugares de anidamiento de roedores y otras plagas Utilizar agua potable Filtrado y cloracin del agua recirculada Lavados mltiples
Adecuada temperatura y humedad relativa Cuidado de condiciones dentro del envase Limpieza y desinfeccin de instalaciones Evitar el re-empaque Higiene del personal manipulador

Almacenamiento y transporte

Desarrollo del patgeno sobre el producto

Medidas de control PREVENCIN Descontaminacin de frutas y hortalizas

REMOCIN MECNICA

CURADO INMERSIN EN AGUA

FSICOS

TRATAMIENTOS TRMICOS IRRADIACIN

CALIENTE

TIPOS
QUMICOS
DESINFECTANTES EN SOLUCIN ACUOSA

COMPUESTOS CLORADOS COMPUESTOS DE AMONIO CUAT. COMPUESTOS CIDOS COMPUESTOS ALCALINOS COMPUESTOS DEL O2 ACTIVO

 El descenso de la carga microbiana lograda sobre frutas y hortalizas no supera

el 90 % de eficacia. 106 bacterias, con 90 % de eficacia en la descontaminacin 105 bacterias.

Evitar la contaminacin siguiendo BPA previo y posterior a la cosecha. No depender de medidas correctivas de descontaminacin que terminan siendo poco significativas.

 Es muy importante el uso de agentes

desinfectantes en el agua de lavado de frutas y hortalizas: Disminuyen la carga superficial microbiana, Evitan la contaminacin cruzada de otros productos, de equipos y utensilios de produccin.
La flora microbiana removida de los

productos por accin mecnica se destruye en contacto con el agente desinfectante, evitando que otro producto se contamine. La baja eficacia de los desinfectantes se debe a la inaccesibilidad del agente al sitio donde se encuentran los microorganismos. Se pueden alojar en la superficie pero tambin en heridas, grietas o aberturas naturales de difcil acceso. Otra causa que disminuye dicha efectividad, es la formacin de biofilm, los cuales dificultan la penetracin y accin sobre el producto.

Medidas preventivas

Consumir y utilizar siempre agua potable. Lavado higinico de manos frecuente y exhaustivo. Refrigerar correctamente los alimentos. Consumir slo leches y productos lcteos pasteurizados. Lavar correctamente frutas y hortalizas. Cocinar los alimentos a T > 70 C; cocinar las carnes rojas en profundidad. Evitar la contaminacin cruzada de los alimentos. Realizar control y manejo integrado de plagas. Asegurar la correcta higiene personal y de los utensilios de cocina. Clorinar el agua de las piscinas y realizar los controles correspondientes.

Intensificar la higiene en guarderas e instituciones para ancianos y enfermos. Capacitar en higiene a docentes durante visitas de nios a granjas.

Contaminacin cruzada de los alimentos

Control higinico de las piscinas/natatorios - Las cepas STEC son sensibles al cloro Turbidez, < 1 UTN. Recuento de Bacterias aerobias mesfilas, < 100 UFC/ml. Recuento de Coliformes, 3 NMP/ml. Deteccin de Pseudomonas, Escherichia coli y Staphylococcus, Ausencia/100 ml. pH: 7.2 8.0 Cloro libre residual: 0.2 0.6 mg/litro (ppm). La superficie del agua deber estar libre de materia flotante y espuma. El fondo deber estar libre de cualquier tipo de suciedad. En los natatorios cubiertos la temperatura deber estar comprendida entre 24 y 26 C. Las tomas de muestras sern con el agregado de Tiosulfato de Sodio. Los anlisis bacteriolgicos sern efectuados una vez por mes. Todo natatorio deber contar con equipos para la determinacin cuantitativa de cloro residual, pH y temperatura. Realizar determinaciones de Cloro residual y temperatura, 4 veces por da; y determinaciones de pH y Turbiedad, 1 vez por da.

Turismo de granjas

Acciones epidemiolgicas
Notificacin epidemiolgica inmediata, tratamiento de los casos rpidamente. Seguimiento de los casos y de los resultados de las muestras de laboratorio. Bsqueda de fuente contagio (identificacin del alimento asociado y la va de
transmisin). Educacin sanitaria sobre medidas de higiene, procesos de coccin y manipulacin de alimentos. Difusin a nivel provincial, regional y municipal de medidas preventivas sobre esta patologa. Accin conjunta de organismos regulatorios a nivel nacional, provincial y local.

Las cepas STEC estn ampliamente diseminadas en nuestro pas, infectan al hombre, los animales y contaminan los alimentos. Es fundamental la implementacin de medidas preventivas para disminuir la incidencia de las enfermedades asociadas a STEC, particularmente del SUH.

http://www.lusuh.org.ar

http://www.lusuh.org.ar/