UNIVERSIDAD MICHOACANA DE

SAN NICOLS DE HIDALGO

ESCUELA DE LICENCIATURA DE
ENFERMERA




PROCESO DE ENFERMERA







APLICADO A UN CASO CLNICO SOBRE COLECISTITIS CRNICA
LITISICA BASADO EN LA TEORA DE VIRGINIA HENDERSON








PRESENTA
P. L. E. ROCO MORALES RETANA


ASESORA
L. E. A. MA ELVIA PREZ CORONEL


REVISOR
L. E. P. RAMIRO MARCIAL MNDEZ







MORELIA MICH. 2005
Firmado digitalmente
por
AUTOMATIZACION
Nombre de
reconocimiento
(DN):
cn=AUTOMATIZACI
ON, c=MX,
o=UMSNH,
ou=DGB,
email=soporte@bibli
oteca.dgb.umich.mx
Fecha: 2008.04.08
10:20:13 -05'00'
DIRECTIVOS




M.C. JOSEFINA VALENZUELA GANDARILLA
DIRECTORA DE LA ESCUELA DE LICENCIATURA EN ENFERMERA




L.E.O MA MARTHA MARN LAREDO
SECRETARIA ACADEMICA




L.E.D. ANA CELIA ANGUIANO MORAN
SECRETARIA ADMINISTRATIVA

















JURADO



L.E.A MA ELVIA PREZ CORONEL
PRESIDENTA



L.E.P RAMIRO MARCIAL MNDEZ
PRIMERA VOCAL



MC. DOLORES FLORES SOLS
SEGUNDA VOCAL



MTRO. J ULIO CESAR LEYVA RUZ
SUPLENTE






















AGRADECIMIENTOS


A DIOS
A DIOS por darme licencia de terminar mis estudios, que me dio la capacidad,
paciencia para realizar mi trabajo que hoy culmino. Gracias Dios por dejarme realizar
un sueo ms en mi vida.

A MIS PADRES
Por el apoyo, comprensin, paciencia que me tuvieron durante toda mi carrera y la
realizacin de mi tesis; que es la mejor herencia que me pudieron dar, gracias.

A TODOS MIS FAMILIARES
Gracias por el apoyo que me brindaron en los tiempos que ms los necesitaba
especialmente a mi to J UVE, por compartir conmigo su seguridad, confianza, el juicio
de la sabidura que me impulsan para realizar buenas acciones.

A MI ASESORA DE TESIS
Agradezco a la maestra MA ELVIA PREZ CORONEL por su apoyo, paciencia y
tiempo que me dedico y los conocimientos que obtuve, gracias por alentarme durante
este proyecto.

A MIS HERMANOS
Les agradezco por que me toleraron, comprendieron, los momentos de estrs y que me
alentaron para continuar con mi trabajo; para as ayudarlos ms adelante en lo que me
sea posible.

A MIS AMIGAS
MAGALI, KARINA, MIRIAM, ROCO. Que estuvieron en los momentos que las
necesite, apoyndome, alentndome, con nimos a continuar en mi superacin, gracias.



CONTENIDO

PAG
INTRODUCCIN
J USTIFICACIN
OBJ ETIVOS
GENERAL
ESPECFICOS
METODOLOGA
MARCO TERICO
VESCULA BILIAR
ANATOMA DE LA VESCULA BILIAR
VASOS Y NERVIOS
FISIOLOGA DE LA VESCULA BILIAR
BILIS
COMPOSICIN DE LA BILIS
ANTECEDENTES HISTRICOS DE LA COLECISTITIS
COLECISTITIS CRNICA LITIASICA
EPIDEMIOLOGA
ETIOLOGA
FACTORES DE RIESGO
OTROS FACTORES DE RIESGO SON
FISOPATOLOGA
MANIFESTACIONES CLNICAS
DIAGNSTICO
ESTUDIOS RADIOGRFICOS
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
PRONSTICO
COLECISTECTOMA
1
2
4
4
4
5
6
7
7
8
9
9
11
12
13
14
14
15
15
16
18
19
20
21
21
22
23
24
26
PREVENCIN Y EDUCACIN PARA LA SALUD
PROCESO DE ENFERMERA
HISTORIA DEL PROCESO DE ENFERMERA
ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERA
VALORACIN
DIAGNSTICO
PLANEACIN
EJ ECUCIN
EVALUACIN
MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
CASO CLNICO
APLICACIN DEL PROCESO
VALORACIN POR NECESIDADES
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
DIAGNSTICO 1
DIAGNSTICO 2
DIAGNSTICO 3
DIAGNSTICO 4
DIAGNSTICO 5
DIAGNSTICO 6
CONCLUSIONES
SUGERENCIAS
GLOSARIO
BIBLIOGRAFA
ANEXO
HOJ A DE VALORACIN

28
28
33
33
41
55
67
72
77
84
86
86
90
91
93
95
97
99
102
104
105
106
110
112
113





INTRODUCCIN


La inflamacin crnica de la pared vesicular se asocia casi siempre con la presencia de clculos y
se considera debido a casos repetidos de colecistitis aguda, o a la irritacin mecnica persistente
de la pared vesicular lo que implica la imposibilidad de que la persona que la padece pueda seguir
con sus actividades rutinarias.

Para el manejo de personas con colecistitis crnica litisica es necesario que el personal de
enfermera, posea conocimientos sobre la patologa; as como tambin las posibles
complicaciones que se pueden presentar en un paciente que no es atendido oportunamente y
adecuadamente, es decir conocer todo acerca de la colecistitis crnica litisica.

El presente trabajo est conformado por la descripcin completa de la Colecistitis Crnica
Litisica, el caso clnico, la valoracin se encuentra desarrollada en base a la teora de Virginia
Henderson, utilizando los diagnsticos de enfermera, estructurados de acuerdo a la NANDA,
adems contempla un plan de cuidados, llevados a cabo en la ejecucin; y finalmente se incluye
la evaluacin para determinar el xito del plan de cuidados.

Al final del documento se integran conclusiones, sugerencias, bibliografa y como anexo el
instrumento que se utiliz para la valoracin de las 14 necesidades de acuerdo a la Teora de
Virginia Henderson.









1



JUSTIFICACIN


La colecistitis crnica litisica es una de las patologas ms frecuentes en todo el mundo,
aproximadamente el 10% de la poblacin adulta presenta clculos biliares. En la actualidad no es
posible evitar la formacin de estos, es el trastorno con mayor incidencia del tracto biliar. La
poblacin con mayor riesgo son los conformados por personas obesas y aquellas que padecen
algunos trastornos metablicos y hemolticos, es ms frecuente en las mujeres que en los hombres
en una proporcin de 3:1 regularmente entre los factores de riesgo se encuentran; mujeres
mayores de 40 aos, multpara mujeres con exceso de peso, as mismo quienes reciben
tratamiento con estrgenos entre los que se encuentran los posmenopausicos y mujeres que
ingieren la pldora anticonceptiva.

Entre el 10 y 20% de los varones y del 20 al 40% de las mujeres en E.U. desarrollan clculos
biliares en algn momento de su vida, esto genera cerca de 10,000 muertes cada ao y en este
tiempo se extraen ms de medio milln de vesculas biliares por clculos con un costo mayor de
seis mil millones de dlares, por tanto se hospitalizan cada ao alrededor de medio milln de
personas por enfermedad de la vescula biliar, y dos tercios son tratados con ciruga. Se calcula
que hay de 16 a 20 millones de personas con litiasis biliar en los E. U. y que aparecen un milln
de casos nuevos al ao, aproximadamente.

Estudios epidemiolgicos en materias de autopsia y en la poblacin activa demuestra que Chile
tiene la frecuencia ms alta de clculos vesiculares en el mundo.

En Mxico se considera que entre el 6 y el 10 % de la poblacin general padece afecciones de la
vescula biliar y tiene variaciones que pudieren estar condicionadas por factores hereditarios y
por la dieta rica en grasas o en dietas rigurosas para adelgazar que movilizan anormalmente los
lpidos.

Por tanto debido a que la colecistitis y colelitiasis son en la actualidad las patologas que se
presentan con mayor incidencia en el tracto biliar y que son causa de hospitalizacin y de ciruga,
para ello es importante la aplicacin del Proceso de Enfermera, en usuarios con colecistitis
2



crnica litisica, con la finalidad de identificar las necesidades que impliquen dependencia o
independencia y as formular diagnsticos de enfermera y de acuerdo con las intervenciones para
un desempeo de manera independiente.

Por lo anterior descrito y de acuerdo a mi experiencia durante el Servicio Social en la poblacin
de Maravato Michoacn, observe la presencia de este padecimiento en personas a partir de los 25
aos y mas y por la gran cantidad de personas que la padecen me surgi la inquietud de conocer
cuales son esos factores predisponentes para el padecimiento y as mismo aplicar el Proceso de
Enfermera a un usuario con esta afeccin con la finalidad de identificar sus necesidades,
establecer los diagnsticos de enfermera para disear un plan de intervencin que le permita la
superacin de la enfermedad, prevencin de complicaciones, as como favorecer la integracin al
mbito en el cual se desempee de manera independiente.




















3



OBJETIVOS


GENERAL

Aplicar el Proceso de Enfermera en una persona con Colecistitis Crnica Litisica
utilizando la teora de Virginia Henderson, que se fundamenta en las 14 necesidades
bsicas.


ESPECFICOS

Colaborar con el proceso de enseanza de la usuaria respecto a su padecimiento para
facilitar el autocuidado.

Aumentar la habilidad en el manejo del Proceso de Enfermera para brindar una atencin
holstica a los usuarios de los servicios de salud.

Obtener el ttulo de Licenciado en Enfermera.










4



METODOLOGA


Se aplic el proceso de enfermera a un caso clnico sobre Colecistitis Crnica Litisica,
utilizando la teora de Virginia Henderson, la cual se fundamenta en las 14 necesidades bsicas y
en la valoracin de los niveles de dependencia e independencia del paciente. Para lo cual se
consideran las 5 etapas del proceso de Enfermera que son las siguientes:

I. Valoracin
II. Diagnstico
III. Planeacin
IV. Ejecucin
V. Evaluacin

La valoracin se realiz mediante la tcnica de la entrevista, la observacin y la exploracin
fsica. Se utiliz un cuestionario como instrumento para la recoleccin de datos, el cual incluy
los elementos que deben ser valorados dentro de las 14 necesidades bsicas de acuerdo a la teora
de Virginia Henderson. Los diagnsticos se elaboraron a partir de los propuestos por la NANDA.
Etiqueta diagnstica +factores relacionados +signos y sntomas.

En la planeacin y en la ejecucin se establecieron las intervenciones que incluyen: el
diagnstico de enfermera por orden de importancia, objetivos e intervenciones de enfermera.

En la evaluacin se realiza un anlisis que permite considerar si lo que se plane se logro y cuales
fueron los elementos que permitieron o no el logr de los resultados, en esta etapa donde se
vuelve a iniciar nuevamente con la valoracin para hacer un replanteamiento de los objetivos y /o
continuar modificar las acciones que se planearon.





5

















MARCO TERICO















6



VESCULA BILIAR

ANATOMA DE LA VESCULA BILIAR.


La vescula biliar es una bolsa en forma de pera que mide de 7 a 10 cm. de largo y de 3 a 4 cm. de
ancho
1
. La vescula biliar esta unida al hgado por tejido areolar laxo rico en vasos sanguneos
pequeos y linfticos. Se encuentra adherida a la parte media de la superficie inferior del hgado
en la unin de los lbulos derecho y cuadrado. La vescula biliar se encuentra muy prxima a
duodeno, ploro, ngulo heptico del colon y rin derecho
2
.

Estructura: La pared de la vescula biliar esta formada por tnica serosa, muscular y mucosa. La
superficie serosa, corresponde al recubrimiento peritoneal de la cara inferior del rgano. La capa
media o fibromuscular esta constituida por una red de tejido fibroso y dos capas musculares;
cuando la vescula esta vaca, en ella se encuentran numerosas glndulas. La mucosa puede
secretar moco, pero suele pensarse que tiene una funcin de absorcin
3
.

La mucosa de la vescula biliar consiste en un epitelio cilndrico simple dispuesto en un aspecto
rugoso, carece de submucosa. La capa media, que es la capa muscular de la pared esta formada
por fibras que tras la estimulacin hormonal permite que se liber el contenido de la vescula
biliar hacia el conducto cstico. La capa externa es el peritoneo visceral
4
.


Se distinguen en la vescula biliar 3 partes importantes:

Fondo: Es la parte superficial de la vescula. Emerge adelante y abajo del borde cortante
del hgado y se apoya sobre el colon transverso. Tiene contacto, adelante con la pared
abdominal anterior


1
CATERINE, Parker Anthony.Anatoma y Fisiologa. Edit. Interamericana.10 Edicin, Mxico, D.F.1990.pg. 490.
2
PAUL, F. Nora. Ciruga Tcnicas y Procedimientos. Edit. Interamericana. Mxico, D.F. 1993. pg.1322.
3
Op.Cit. CATERINE, Parker Anthony. Pg.491.
4
J . Tortora Gerard. Principios de Anatoma y Fisiologa. Edit. Harla. 6. Edicin, Mxico, D.F. 1993. Pg. 941
7



Infundbulo: tambin conocido como bolsa de hartman es un divertculo ampollar
pequeo que se encuentra en la superficie inferior de la vescula biliar. Es clnicamente
importante por su proximidad con el duodeno y es posible que en el se impacten clculos
y se obstruya el conducto cstico, que es la estructura tubular que une la vescula biliar
con el coldoco.

Cuello: esta ms separado del hgado y se aproxima al pedculo heptico, responde al
conducto heptico y a la arteria heptica derecha, un nodo linftico se encuentra a menudo
en contacto con el cuello.


VASOS Y NERVIOS

ARTERIAS: Provienen de la arteria cstica, rama de la arteria heptica derecha. Desde su origen
se dirigen transversalmente a la derecha pasando delante, atrs del conducto heptico.

VENAS: Superficial, con venas satlites de las arterias, que terminan en la vena porta derecha;
profundas, por medio de 15 a 20 venulas, se drenan en venas porta intra-hepticas. Constituye
venas porta accesorial.

LINFTICOS: Originados en las redes submucosas, se dirigen al nodo linftico del cuello de la
vescula biliar y a los nodos del pedculo heptico.

NERVIOS: La pared de la vescula biliar tiene una innervacin abundante por fibras simpticas y
parasimpticas. El estmulo motor para la contraccin de la vescula biliar se lleva a travs del
nervio vago y al ganglio celiaco. Proceden de los plexos hepticos anterior y posterior. La
disposicin de los nervios y sus relaciones centrales explican mal los dolores vesiculares, su
localizacin media hasta la derecha y, sobre todo, su irrigacin hacia el hombro derecho
5
.



5
M. Latarjet. Anatoma Humana. Edit. Panamericana. 3
a
. Edicin, Vol. II, Madrid, Espaa 1999. Pg. 1531.
8



FISIOLOGA DE LA VESCULA BILIAR

Las funciones de la vescula biliar son:

Almacenar y concentrar la bilis (ms de 10 veces) hasta que se requiera en el intestino.

En el proceso de concentracin, el agua y muchos iones se absorben por parte de la
mucosa en la vescula biliar.

La bilis del hgado entra al intestino delgado a travs del conducto biliar comn. Cuando
se vaca el intestino delgado, una vlvula que se encuentra alrededor de la mpula
hepatopancretica (mpula de vater) se cierra y regresa el flujo biliar hacia el conducto
cstico hasta la vescula biliar para almacenar
6



BILIS

La bilis es segregada por las clulas hepticas hacia los canalculos biliares, que constituyen la
divisin ms pequea del sistema de conductos intrahepticos. Es una secrecin amarga de color
amarillo-verdoso producida en el hgado y almacenada en la vescula biliar; debe su color a la
presencia de pigmentos biliares como la bilirrubina
7
.

FISIOLOGA BILIAR: la bilis tiene 2 importantes funciones:

Desempea un papel muy importante en la digestin y absorcin de las grasas, no por que
contenga enzimas que ayuden a la digestin de las grasas, sino por que los cidos biliares
presentes en ella tienen 2 efectos:


6
Op. Cit. J. Tortora Gerard. Pg. 941.
7
L. Moore Keith. Anatoma con orientacin clnica. Edit. Panamericana. 3
a
. Edicin, Madrid, Espaa 1997. Pg.
211.

9



Constituyen a la emulsin de las grandes partculas grasas de los alimentos para
convertirlas en partculas diminutas que pueden ser atacadas por las lipasas
secretadas en el jugo pancretico.

Ayudan en el transporte y absorcin de los productos finales de la digestin de las
grasas a travs de la membrana de la mucosa intestinal.

La bilis es un medio que sirve para la excrecin de diferentes productos de desecho
importantes de la sangre; entre ellos, sobre todo, la bilirrubina, que es un producto final de
la destruccin de la hemoglobina, y el exceso de colesterol sintetizado por clulas
hepticas.


ANATOMA FISIOLGICA DE LA SECRECIN BILIAR: La bilis se secreta en el hgado en
2 etapas:

La bilis es secretada por los hepatocitos, esta secrecin inicial contiene grandes cantidades
de cidos biliares, colesterol y otros constituyentes orgnicos, que se secretan hacia los
diminutos canculos biliares que se encuentran entre los hepatocitos en la laminas
hepticas.

A continuacin la bilis fluye perifricamente hacia los tabiques interlobulillares, donde
los canculos vacan en conductos biliares terminales, a continuacin, en conductos
biliares mayores, y finalmente alcanza el conducto heptico y el coldoco, dnde se vierte
directamente en el duodeno, o bien se dirige a travs del conducto cstico hacia la vescula
biliar.

ALMACENAMIENTO DE LA BILIS EN LA VESCULA BILIAR: La vescula biliar secretada
continuamente por las clulas hepticas, se almacena normalmente en la vescula biliar hasta que
es requerida por el duodeno. El mximo volumen de la vescula biliar es de 20 a 60 mililitros. Sin
embargo, puede almacenarse en ella toda la bilis secretada durante 12 horas (aproximadamente
10



450 ml.). La bilis se concentra normalmente unas 5 veces, pero esta concentracin puede llegar a
ser de 12 a 20 veces.


COMPOSICIN DE LA BILIS:

Agua
Lecitina
Sales biliares
Sodio
Bilirrubina
Potasio
Colesterol
Calcio
cidos grasos
Cloro


VACIAMIENTO DE LA VESCULA BILIAR: Cuando los alimentos comienzan hacer
digeridos en la parte superior del aparato gastrointestinal, la vescula biliar tambin comienza a
vaciarse, sobre todo cuando las comidas grasas penetran en el duodeno, las causas bsicas de
este vaciamiento son las contracciones rtmicas de la pared de la vescula biliar, pero, para que
el vaciamiento sea efectivo, tambin es precisa la relajacin simultnea del esfnter de Oddi que
cierre la desembocadura del coldoco en el duodeno. El estmulo ms potente de las
contracciones de la vescula biliar es la hormona colecistocinina
8
.




8
C. Guyton Arthur. Tratado de Fisiologa Medica. Edit. Interamericana.8
a
. Edicin. Mxico, D.F. 1992. Pg. 754.
11



ANTECEDENTES HISTRICOS DE COLECISTITIS


Casi todo el progreso en el diagnstico y tratamiento de las enfermedades de las vas biliares se
alcanz en el siglo pasado. La colecistitis aguda y sus secuelas, que causan la mayor parte de los
problemas clnicos, no son un mal exclusivo de los tiempos modernos.


El clculo biliar ms antiguo que se conoce data de la XXI dinasta egipcia (1085 a 954 a.C.) y
fue descubierto en la momia de una sacerdotisa de Amn. Irnicamente, esta pieza fue destruida
durante un bombardeo a Inglaterra durante la Segunda Guerra Mundial. Durante la poca del
Imperio Romano, Pilinio descubri la rara anomala de la vescula doble, y el bien conocido
mdico Sorano de Efeso explic la ictericia y los signos que acompaan a la obstruccin
extrahepatica. La colecistitis fue descrita primeramente por un mdico griego, Alejandro
Tralliano quien escribi acerca de los clculos dentro de las vas biliares. La importancia
quirrgica de las enfermedades de las vas biliares fue puesta en evidencia por el mdico rabe
Iban Sina, quien afirm que el drenaje de un absceso de la pared puede ser seguido por la
formacin de una fstula cutnea biliar.


Carl Langerbuch, de Berln, efectu la primera colecistectoma en junio de 1882 con respuesta
favorable para el paciente
9
.









9
SABISTON, C. David. Tratado de Patologa Quirrgica. Edit. Interamericana. 14
a
. Edicin, Vol. I. Mxico D.F.
1995. Pg. 1165.
12



COLECISTITIS CRNICA LITISICA

CONCEPTO: Es una inflamacin aguda o crnica de la vescula biliar debida a la formacin o
presencia de clculos en la vescula biliar
10
.

Es la inflamacin aguda de la pared de la vescula biliar que se manifiesta con dolor, fiebre y en
general semiologa evidente en el hipocondrio derecho
11
.

La colecistititis crnica es la inflamacin crnica de la pared vesicular se asocia casi siempre a la
presencia de clculos en la vescula y se considera una consecuencia de episodios repetidos de
colecistitis aguda o subaguda, o de la irritacin mecnica persistente de la pared vesicular. Se
detectan bacterias en la bilis en ms de la cuarta parte de los pacientes con colecistitis crnica.
Aunque la existencia de una bilis infectada en un paciente con colecistitis crnica es sometido a
colecistectoma programada
12
, los clculos biliares son pequeas concreciones que se forman en
el rbol biliar, generalmente en la vescula, se produce cuando determinados solutos biliares
(colesterol, calcio) se precipitan en forma de cristales slidos que posteriormente crecen y se
renen dentro de la capa mucina que reviste a la vescula
13
.

La respuesta inflamatoria de la vescula biliar puede desencadenarse por 3 factores:

INFLAMACIN MECNICA: Producida por el aumento de la presin intraluminal y la
distensin con la subsiguiente isquemia de la mucosa y de la pared vesicular.

INFLAMACIN QUMICA: Originada por la liberacin de lisolecitina y por otros
factores tisulares locales.


10
BEARE Myers. Enfermera Medico- Quirrgica. Edit. Harcourt Brace. 3
a
. Edicin, Vol. II. Madrid, Espaa,
1999. Pg. 1596.
11
GORDON, N. Hill. Tratado de Medicina Interna. Edit. Interamericana. Mxico, DF. 1997. Pg. 379.
12
REEVES, Roux, lockhart. MEDICO QUIRURGICA. Editorial Mc Graw Hill. Interamericana. 2001. pg. 138-139.
13
BARNER Plum. Tratado de Medicina Interna. Edit. Interamericana, Vol. l. Mxico 1997. Pg. 931.
13



INFLAMACIN BACTERIANA: Que puede intervenir en un 50% a 80% de los
pacientes (Escherichia Coli, Cepas de Klebsiella, Streptococus d. Staphylococus)
14
.


EPIDEMIOLOGA

La incidencia de la colecistitis calculosa es ms alta en el sexo femenino, en una proporcin de
3:1 respecto a los varones
15
. La incidencia es de 3 o 4 veces ms habitual en las mujeres hasta la
menopausia. La incidencia es mayor entre los indios americanos y los blancos que entre los
negros. Es ms habitual en obesos, embarazadas, diabticos, multparas y mujeres que toman
anticonceptivos
16
.

La incidencia de la colecistitis es difcil de determinar con exactitud, pero alrededor del 20% de
los pacientes que ingresan al hospital por enfermedad de las vas biliares sufren de colecistitis
aguda.

El porcentaje de colecistectoma por colecistitis ha aumentado, en especial en ancianos. Se piensa
que las hormonas sexuales femeninas pueden favorecer la formacin de clculos biliares
17
.


ETIOLOGA

No se conoce la etiologa exacta de los clculos biliares, aunque se cree que se deben a una
alteracin del metabolismo de los lpidos. Otros factores etiolgicos son las bacterias
(Esthaphylococus, Escherichia Coli, Estreptococos o salmonella), irritantes qumicos, torsin del
cuello de la vescula biliar, obstruccin mucosa, ayuno y traumatismos
18
.


14
HARRISON. Principios de Medicina Interna. Edit. Interamericana. 14
a
. Edicin, Vol. ll. Mxico, D.F. 1998. Pg.
1966.
15
Op. Cit. SABISTON, C. David. Pg. 1173.
16
Op. Cit. BEARE Myers. Pg. 1596.
17
Op. Cit. SABISTON, C. David. Pg. 1773.
18
OP. Cit. BEARE Myers. Pg. 1596.
14



Parece ser que la colecistitis litisica es ocasionada por obstruccin del conducto cstico o de la
unin de la vescula con el conducto cstico mediante una piedra, o por edema formado como
resultado de la erosin local de la mucosa y la inflamacin causada por el clculo.

La obstruccin causa distensin de la vescula seguida por edema de la subserosa. Obstruccin
linftica y venosa
19
. El mecanismo exacto de inflamacin no se comprende bien; es probable que
sea la edad multifactorial con contribuciones por infeccin, irritacin qumica, mecnica y
obstruccin del conducto cstico
20
.


FACTORES DE RIESGO

La mayor prevalenca de los clculos biliares en las mujeres premenopusicas ha sido atribuida al
hecho de que los estrgenos estimulan la formacin de la bilis litognica por parte del hgado.
Los estrgenos incrementan la secrecin heptica de colesterol y pueden reducir la secrecin de
cidos biliares. Estos efectos aumentan durante el embarazo ya que la vescula biliar se vaca con
mayor lentitud durante el ltimo trimestre, esto causa stasis biliar y aumenta la posibilidad de
que precipiten cristales de colesterol.


OTROS FACTORES DE RIESGO SON:

Edad avanzada
Dieta hipercalrica y con un contenido elevado de colesterol
Predisposicin familiar
Ciertos trastornos metablicos (diabetes)
Cirrosis biliar primaria
21


19
Op. Cit. SABISTON. C. David. Pg. 1774.
20
KUMAR, Vinay. Patologa Humana. Edit. Interamericana, 5
a
. Edicin, Mxico, D.F. 1995. Pg. 586, 587.
21
RUBIN, Emanuel. Patologa. Edit. Interamericana. Mxico, D.F. 1990. PAG. 726.
15



Obesidad
Medicamentos
Anticonceptivos orales
Multiparidad
Reseccin de leon Terminal
Ayuno
Raza negra
22



FISIOPATOLOGA

Hay dos tipos de clculos biliares, los clculos de colesterol y los de pigmentos. Los de colesterol
estn formados totalmente o en su mayor parte por colesterol, su color es claro (amarillento) y
son radio transparente. Los clculos de pigmentos estn formados por bilirrubina polimerizada o
bilirrubina clcica, y son negros o marrones y radioopacos.

Los clculos de colesterol se forman cuando la bilis de la vescula biliar o del conducto biliar
comn esta sobresaturada de colesterol. Se produce la enucleacin y precipitacin de cristales de
colesterol monohidratado. Los cristales comienzan a unirse, aumentan de tamao y forman
clculos macroscpicos.

La patgenia de los clculos de pigmentos es mucho menos conocida. Los pacientes tienden a
presentar concentraciones elevadas de bilirrubina conjugada. Casi todos los casos de colecistitis
se inician con la formacin de clculos. El clculo encajando bloquea el drenaje de bilis de la
vescula biliar, que se inflama, se edematiza y se distiende. El aumento de tamao produce
congestin venosa y altera la circulacin normal de la vescula biliar, la bilis atrapada en la
vescula acta como irritante, provocando a los 3 o 4 das un infiltrado celular en la pared de la


22


LONG, C. Brbara. Enfermera Medico-Quirrgica. Editorial. Interamericana. Mxico, 1994. Pg. 110
16



vescula. La oclusin vascular, junto con el stasis biliar, hacen que el revestimiento mucoso de
la vescula se necrose
23
.


La fisiopatologa de la formacin de los clculos biliares abarca varios factores:

La bilis debe sobresaturarse de colesterol o calcio.

El soluto debe saturarse de la solucin y precipitarse en forma de cristales slidos.

Los cristales deben fusionarse para formar los clculos.

Los clculos de colesterol son de color amarillento pardusco y su tamao vara de unos cuantos
milmetros a 2 o 3 cm, ms del 50% de su peso seco consiste de monohidrato cristalino de
colesterol.

Las causas de sobresaturacin biliar de colesterol pueden dividirse en 2:

Aquellas vinculadas aun aumento en la secrecin biliar de colesterol.

Aquellas vinculadas a la deficiencia de sales biliares


Los clculos pigmentados se dividen en 2 subtipos:

LOS CLCULOS DE PIGMENTOS NEGROS.- son duros, densos y frgiles y estn
formados por bilirrubinato de calcio. La bilirrubina en estos clculos se oxida y polimeriza,
produciendo una mezcla de pigmentos alterados que absorben la luz en todo el espectro
visible.


23
Op. Cit. BEARE Myers. Pg. 1596.


17



LOS CLCULOS DE PIGMENTOS MARRN.- tienen una consistencia blanda, adems
de bilirrubinato de calcio, contienen abundantes jabones de calcio de cidos grasos. La
mayor parte de los clculos que se forman en los conductos biliares es de ese tipo
24
.


La vescula biliar inflamada aumenta de volumen, y la superficie de la serosa est
congestionada y puede tener zonas de gangrena o necrosis. La pared est edematosa y
engrosada. El clculo obstructor este habitualmente impactado en el infundbulo o en el
conducto cstico. Se puede encontrar bilis sanguinolenta o pus en la luz
25
.


MANIFESTACIONES CLNICAS

Dolor en hipocondrio derecho
Distensin
Edema
Obstruccin linftica y venosa
Isquemia
Irradiacin del dolor hacia regin escapular
Nuseas
Vmito
26

Indigestin
Hipersensibilidad en regin subcostal derecha
Anorexia
Flatulencia
Taquicardia
Taquipnea
Diaforesis

24
Op. Cit. BENNETT y Plum. Pg. 931, 932.
25
Op. Cit. SABISTON. C. David. Pg. 1774.
26
Op. Cit. SABISTON, C. David. Pg. 1774.
18



Signo de Murphy (se palpa la vescula biliar, aumenta el dolor, haciendo que el paciente
detenga transitoriamente la inspiracin)
Fiebre moderada (38

C )
Leucocitos ligeramente elevados ( 10,000- 15,000 clulas/mm3)
Ictericia leve
Esteatorrea
Orina color mbar oscuro (por la presencia de urobilingeno)
27

Calosfrio
Postracin
28



DIAGNSTICO

El diagnstico de Colecistitis se basa en la anamnesis caracterstica y en la exploracin fsica. La
triada de dolor en hipocondrio derecho de comienzo brusco, fiebre y leucocitosis es muy
sugerente
29
.

EXPLORACIN FSICA: El dato mas comn y confiable a la exploracin fsica es la
sensibilidad en el cuadrante superior derecho, el epigastrio o en ambos sitios. Aproximadamente
el 50% de los pacientes presentan rigidez muscular en el cuadrante superior derecho, y alrededor
del 25% tienen hipersensibilidad de rebote. Se palpa una masa en la regin de la vescula biliar en
alrededor del 40% de los casos. La ictericia es leve, ocurre en alrededor del 10% de los pacientes.
Quizs la ictericia se deba a la entrada de pigmentos biliares en la circulacin, a travs de la
mucosa de la vescula biliar daada, o a la obstruccin fisiolgica de la bilis por espasmo del
esfnter del coldoco provocado por el proceso inflamatorio adyacente.

DATOS DE LABORATORIO: La reaccin inflamatoria se refleja en un aumento leucocitario en
el 85% de los pacientes, en un 50% de los pacientes se observa aumento de la bilirrubina srica, e
incremento de la amilasa srica en un 33%
30
.


27
Op. Cit. SABISTON, C. David. Pg. 1774
28
Op. Cit. KUMAR Vinay. Pg. 586.
29
Op. Cit HARRISON. Pg. 1966.
30
Op. Cit. SABISTON, C. David. Pg. 1174, 1175.
19



ESTUDIOS RADIOGRFICOS:

RADIOGRAFA SIMPLE: Muestran clculos que contienen calcio, que generalmente
son radioopacos. En ocasiones tambin se observan focos de calcificacin en el centro o
en el borde, sobre todo cuando se trata de clculos de colesterol.

ULTRASONOGRAFA: Estudio sensible, especfico, no cruento y econmico para
diagnosticar clculos biliares. El clculo tpico en el ultrasonido aparece como foco
ecognico que difunde una sombra sonora. El sedimento biliar tambin es ecognico y
se localiza en la porcin colgante de la vescula pero carece de sombras acsticas. Revela
edema de la pared vesicular y lquido pericolecstico.

COLECISTOGRAFA: Es un mtodo de diagnstico en el que se administra al paciente
un medio de contraste radioopaco: cido iopanoico, esta sustancia se absorbe en el
intestino, es captada por el hgado y se secreta hacia la bilis. Una vez que se concentra en
la vescula durante la noche, el medio de contraste delimita la mayor parte de la
vescula
31
.

COLECISTOGRAFA: Con un derivado del cido iminodiactico marcado con 99mTC
(gammagrafa con 99m TC- IDA). Normalmente, la gammagrafa delinea el hgado y las
vas biliares extrahepticas, incluso la vescula. Esta tcnica diagnostica tiene una
sensibilidad de casi el 100% y especificidad del 95%.

COLECISTOGRAFA ORAL: Evala la presencia de clculos y la funcin (diagnstico
en el 75-95%)

ECOGRAFA ABDOMINAL: Excelente para ver clculo vesicular, grosor de la pared,
dilatacin de la VB, estado del pncreas (sensibilidad >95%, especificidad 90%)
32
.


31
PEREZ, Tamayo Ana Mara. Tratado de medicina Interna. Edit. Interamericana. 20
a
. Editorial, Mxico, D.F. 1997.
Pg. 933
32
Www-mamut.com/usachciruga.
20



La obstruccin completa del coldoco o del conducto heptico comn se descubre en la
gammagrafia con 99TC-IDA
33
.


DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La colecistitis debe diferenciarse de otras enfermedades abdominales agudas, incluyendo
apendicitis aguda, lcera duodenal penetrante o perforada, lcera gstrica aguda o perforada,
pancreatitis aguda, hepatitis aguda, neumonitis, pelonefritis y cardiopata aguda
34
.

El diagnstico diferencial tambin incluyendo enfermedades que causan dolor debido al rpido
aumento de volumen del hgado o a la inflamacin heptica, como hepatitis alcohlica aguda,
insuficiencia cardiaca y perihepatitis gonoccica. Otras enfermedades abdominales agudas, como
obstruccin del intestino delgado y enteritis regional aguda, se diferencian con facilidad mediante
un interrogatorio cuidadoso y una exploracin fsica concienzuda
35
.



TRATAMIENTO

Los pacientes con sospecha de tener colecistitis deben ingresar pronto en el hospital. El
tratamiento inicial comprende la administracin de un antibitico eficaz contra los
microorganismos que se encuentran en la bilis del 80% de los pacientes con clculos y colecistitis
aguda.

Debe lograse la cobertura mas amplia con la combinacin de ampicilina y un aminoglucsido,
pero la toxicidad de este ultimo es importante. As, es preferible la administracin de una
cefolosporina de la segunda generacin.


33
Op. Cit. SABISTON C. David. Pg. 1176
34
WYNGAARDEN, B. J ames. TRATADO DE Medicina Interna. Edit. Interamericana. 18
a
. Edicin, Vol. 1.
Mxico, D.F. 1991. Pg. 961.
35
Op. Cit. SABISTON, David. Pag. 1176.
21



La incidencia de las complicaciones spticas postoperatorias se reduce notablemente con la
administracin de un antibitico. El tratamiento con antibiticos debe iniciarse tan pronto como
se establece el diagnstico.

La antibioterapia debe continuar durante 24 horas despus de la operacin. Se administran
analgsicos y antiespasmdicos para disminuir el dolor del paciente. El frmaco de eleccin es el
hidroclorato de meperidina. Si se produce empiema o perforacin, se administran gentamicina,
tobramicina y clindamicina
36
.

El tratamiento definitivo de la colecistitis es la colecistectoma
37
.


COMPLICACIONES

EMPIEMA: El empiema de la vescula suele ser consecuencia de la progresin de la
colecistitis aguda con obstruccin persistente del conducto cstico hacia la sobre infeccin
de la bilis estancada por una bacteria pigena. La sintomatologa comprende fiebre
elevada, dolor intenso en el hipocondrio derecho, marcada leucocitosis, y a menudo,
postracin. Debe efectuarse una intervencin quirrgica urgente con la adecuada
cobertura antibitica.

HIDROPESA O MUCOCELE VESICULAR: Puede deberse a la obstruccin prolongada
del conducto cstico, generalmente por un calculo nico de gran tamao.

En este caso, la luz de la vescula obstruida se distingue gradualmente a lo largo del tiempo,
ya sea por la acumulacin de moco o de trasudado fluido producido por las clulas del
epitelio de la mucosa, por lo general los pacientes se encuentran asintomticos.


36
Op. Cit. BEARE Myers. Pag. 1597.
37
Op. Cit. SABISTON, C. David. Pag. 1177.
22



GANGRENA: La gangrena de la vescula se debe a isquemia de su pared y a neurosis
tisular completa o en focos. Suele aparecer como consecuencia de distensin acentuada de
la vescula, vasculitis, diabetes mellitus, empiema o torsin que origine oclusin arterial

PERFORACIONES: Suelen estar limitados por el epipln o por adherencias generadas
por episodios recurrentes de inflamacin de la vescula. La sobre inflamacin bacteriana
del contenido extravasado de la vescula induce la formacin de abscesos.

FSTULAS: La inflamacin con formacin de adherencias puede originar una
fistulizacion o un rgano adyacente que se haya adherido a la vescula. Las fstulas del
duodeno son las mas frecuentes, seguidas por las que afectan al ngulo heptico del colon,
el estmago o el yeyuno, la pared abdominal y la pelvis renal. El tratamiento suele ser la
colecistectoma con exploracin del conducto coldoco y cierre del trayecto fistuloso.

ILEO BILIAR: Es una obstruccin intestinal mecnica debido al paso de un gran clculo
biliar a la luz intestinal. La mayora de los pacientes no refieren antecedentes de sntomas
biliares.

ABSCESO EPICOLECSTICO: Son el resultado de la perforacin de una vescula biliar
que est rodeada por epipln o adyacente a rganos como clon, estmago o duodeno. Es
el ms comn de las complicaciones y constituye alrededor del 50% de los casos, pero es
el menos virulento, con un ndice de mortalidad aproximadamente del 15%
38
.


PRONSTICO

La mortalidad por colecistitis aguda es de 5 a 10%, y casi confina por completo a sujetos de ms
de 60 aos, con enfermedad grave acompaante. Por lo general el pronstico es bueno, ya que si
realiza un diagnstico oportuno, se puede comenzar a manejar al paciente, preparndolo para la
ciruga a realizar. Es muy importante que los pacientes acudan a su consulta al sentir la primera

38
Op. Cit. HARRISON. PAG. 1967, 1968.
23



sintomatologa, ya que esto nos puede ayudar de alguna manera a prevenir posibles
complicaciones que pueden surgir si no se atiende a tiempo.

En muy pocos casos el paciente puede llegar a fallecer, y por lo general se asocia a un mal
manejo o a un diagnstico tardo. En los ltimos aos el ndice de mortalidad por colecistitis a
disminuido
39
.


COLECISTECTOMA.

La colecistectoma es el tratamiento de eleccin en la mayora de los enfermos con
colecistitis
40
.Cuando se realiza una colecistectoma abdominal, se extirpa la vescula y se ligan el
conducto, la vena y la arteria csticos. Se mantiene una sonda nasogstrica profilctica para
reducir la distensin abdominal y prevenir los vmitos, retirndosele por lo general a las 36-48
horas de la ciruga, cuando reaparezcan los ruidos intestinales y si el paciente no presenta nuseas
ni vmito, se puede insertar un catter de J ackson Pratt o un catter de Penrose, estos catteres
deben recoger menos de 50 ml. de lquido sanguinolento por turno, el catter se retira cuando el
drenaje es mnimo.

Si los clculos estn localizados en el conducto biliar comn y existe edema, se inserta una sonda
de drenaje biliar o un tubo de T para mantener abierto el conducto y poder drenar la bilis hasta
que desaparezca la inflamacin. El extremo corto del tubo se introduce en el conducto biliar
comn y el extremo largo se lleva a la superficie a travs de una incisin. El extremo largo se
conecta a un sistema cerrado de drenaje (bolsa de bilis). Al principio el lquido es sanguinolento.
La herida suele drenar 500 ml. durante las primeras 24 horas, cantidad que disminuye al ir
desapareciendo el edema del conducto biliar comn. Hay que medir exactamente la cantidad. Si
el llenado es excesivo, el paciente puede necesitar bilis.


39
OP. Cit. SABISTON, C. David. Pag. 1177.
40
OP. Cit. SABISTON, C, David. Pag. 1178.
24



Si as sucede, la bolsa de bilis se puede mantener con hielos. Se administra preferentemente a
travs de una sonda nasogstrica. Si el paciente no recibe su propia bilis, se le administran sales
biliares por va oral (florantirona o cido deshidroclico).

Alrededor de 7 das despus de la intervencin, el mdico inyecta contraste en el conducto biliar
comn y comprueba que no haya obstrucciones, 24 horas despus, se retira el tubo en T, siempre
que el edema haya desaparecido y los conductos biliares parezcan normales
41
.


La colecistectoma abierta tiene un ndice de morbilidad y mortalidad mnimos, la complicacin
mas importante, la lesin del coldoco, ocurre en menos del 0.2% de los pacientes. La indicacin
ms comn para la colecistectoma es el clico biliar recurrente; y la segunda indicacin es que
se trate de una colecistitis aguda o crnica
42
.

Para esta ciruga, se recomienda realizar una incisin subcostal derecha, puede emplearse un
adhesivo cutneo de plstico para disminuir la contaminacin superficial de la piel. Primeramente
se explora cavidad abdominal, con la mano derecha, se palpan los dos cuadrantes superiores y
con la mano izquierda, la parte bajo del abdomen.

El cirujano introduce la mano con facilidad hacia el cuadrante superior derecho, primero sobre el
lbulo heptico y luego debajo del mismo. Despus se inspeccionan y palpan las estructuras del
cuadrante superior derecho, estmago, duodeno, pncreas, hgado, clon digital del pedculo
heptico.

Se palpa el fondo y el cuello de la vescula y se inserta el dedo ndice en el hiato de Winslow.
Esto permite palpar el coldoco y la arteria heptica. Se colocan compresas hmedas para retener
las vsceras adyacentes. Se pliega una compresa y se coloca sobre la primera porcin del duodeno
para retraerla hacia abajo y a la izquierda y con un separador de Deaver amplio, se utiliza otra
compresa para retraer el ngulo heptico del clon fuera del campo y se coloca sobre ella un
separador de Richardson grande, se aplica una tercera compresa bajo un separador de Deaver

41
Op. Cit. BEARE Myers. Pag. 1599.
42
I. Seymour Schwartz. Principios de Ciruga. Edit. Interamericana. 6
a
. Edicin, Vol. II. Mxico, D.F. 1995. Pg.
1421.
25



estrecho para retraer una porcin del hgado inmediatamente a la izquierda y adyacente a la
vescula biliar, debe tenerse mucho cuidado para no desgarrar el hgado con esta maniobra.

Posteriormente se aplica una pinza arterial curva al fondo de la vescula y se traccciona hacia
arriba, al mismo tiempo, se aplica una pinza curva fuerte a la bolsa de Hartmann, para exponer
las estructuras en el tringulo de Calot.

Para extirpar la vescula, se utilizan dos formas:

Se identifican el cstico y la arteria cstica con la diseccin inicial y se contina hacia el
fondo.
Se inicia el corte en el fondo y se desplaza hacia el cstico.

Raras veces se emplean drenes en las operaciones vesiculares. Se ha demostrado que el drenaje
sistemtico del espacio subheptico aumenta la fiebre postoperatoria, la duracin de la
hospitalizacin y tal vez origine con mayor frecuencia la infeccin de la herida.

Se cierra la pared abdominal en dos planos; se utiliza catgut 2-0 para la capa posterior y vicryl 2-
0 para la capa anterior. Finalmente se limpia la herida quirrgica, se coloca un apsito, fijndose
con micropore
43
.











43
F. Nora paul. Ciruga, Tcnicas y Procedimientos. Edit. Interamericana. 3. Edicin. Mxico D.F. 1993. Pg.786,
787, 788.
26



PREVENCIN Y EDUCACIN PARA LA SALUD


Prevencin primaria

Clculos biliares.

En la actualidad no es posible evitar la presencia de clculos biliares, el trastorno de mayor
incidencia del tracto biliar. Las poblaciones en ms alto riesgo son las conformadas por las
personas obesas y aquellas que padecen algunos trastornos metablicos y hemolticos.
Normalmente, los pacientes, que presentan tendencia a formar clculos en los conductos reciben
recomendaciones para que sean muy cuidadosos en la ingestin de grasas y beban cantidades
generosas de lquidos, a menos que est contraindicado por alguna razn
44
.


Prevencin secundaria

La deteccin temprana de la enfermedad permite la aplicacin de un tratamiento mucho ms
beneficioso. Existen mltiples trastornos del sistema biliar y el pncreas asociado con sntomas
gastrointestinales vagos, persistentes e inespecficos mucho antes de que se presenten sntomas
especficos o severos. Las enfermeras pueden estimular a las personas que se quejan de sntomas
vagos pero persistentes para que busquen atencin mdica y no utilicen remedios caseros o
preparaciones farmacuticas que pospongan la bsqueda de ayuda profesional.








44
LONG- Phipps- cassmeyer. Enfermera Mdico-Quirrgica. Un enfoque del proceso de enfermera. Vol.2. 3ra
Edicin. Editorial Harcourt Brace.
27



PROCESO DE ENFERMERA

HISTORIA DEL PROCESO DE ENFERMERA


Antes de que se desarrollara el proceso de enfermera, las enfermeras tenan tendencia a prestar la
asistencia basndose en las rdenes redactadas por los mdicos y que se centraban en los
procesos patolgicos especficos ms que en la persona que estaba siendo asistida. El cuidado de
enfermera que se prestaba con independencia del mdico se guiaba frecuentemente por la
institucin y la experiencia ms que por un mtodo cientfico.

El trmino Proceso de Enfermera fue utilizado oficialmente por primera vez en 1955 por Lidia
May, quien representa los primeros esfuerzos para diferenciar la prctica mdica de enfermera y
establecer su base cientfica.

Durante los finales de los 50s y principios de los 60s se consideran tres pasos para desarrollar
dicho proceso.

En 1966 Virginia Henderson identific las acciones de Enfermera bsicas como funciones
independientes y afirm que el proceso de Enfermera utiliza los mismos pasos que el mtodo
cientfico.

En 1969, Dolores Litle y Doris Carnevali utilizaron un proceso de cuatro pasos que combinaba la
valoracin de la salud y el diagnstico en el primer paso.

En 1973, la ANA public los estndares en la prctica de enfermera, en las que se describe el
modelo del proceso de enfermera en cinco pasos.

En 1977, la OMS declara el Proceso de Enfermera es un trmino que se aplica a un sistema de
intervenciones propias de enfermera sobre la salud de los individuos, las familias, las
comunidades o ambos. Implica pormenorizar el uso del mtodo cientfico para la identificacin
de las necesidades de salud del paciente, cliente, familia o comunidad.
28



En los aos siguientes se afinaron aun ms los pasos del proceso de enfermera y se desarrollan
las habilidades necesarias para aplicarlo. Muchos estudios de la Unin Americana y varios pases
del mundo utilizan el proceso de enfermera.

Con el propsito de precisar y solventar de manera eficaz las necesidades de cada paciente, es
indispensable establecer una serie de pautas que en su conjunto constituyen el proceso de
enfermera.
45

DEFINICIN OMS: El proceso de Enfermera es un trmino que se aplica a un sistema de
intervenciones propias de enfermera sobre la salud de los individuos, las familias, las
comunidades o ambos.

Es una serie de adaptacin del mtodo cientfico para aplicarlo especficamente a la
atencin de enfermera.
Es una serie de actuaciones o medidas planificadas dirigidas a obtener un resultado u
objetivo particular.
Es un mtodo sistemtico racional y deliberado de planificacin y de prestacin
individualizada de los cuidados de enfermera.

FINALIDAD: Es reconocer el estado de salud de un cliente y los problemas o necesidades
reales o potenciales del mismo, organizar planes para satisfacer las necesidades detectadas, y
llevar a cabo determinadas intervenciones de enfermera para cubrir esas necesidades.

El proceso de enfermera implica una actuacin constante y a todos los niveles para poder
determinar y cubrir los requerimientos del paciente, no solo desde una dimensin fsica o
biolgica, sino tambin las perspectivas psicolgicas, sociolgicas, culturales y espirituales.

Por la aplicacin sistemtica, el proceso de enfermera se convierte en una forma natural de
pensar aplicable a todos los aspectos de la prctica de enfermera, a medida que la enfermera

45
RODRIGUEZ S. Bertha A. Proceso Enfermero Aplicacin Actual. II Edicin, febrero del 2002. Pg. 25.
29



adquiere experiencia, tambin adquiere la profundidad y perspectiva de aplicacin de dicho
proceso
46
.


CARACTERSTICAS DEL PROCESO DE ENFERMERA.

Es un sistema abierto y flexible que satisface las necesidades particulares del cliente, la
familia, los grupos o la comunidad.

Es un proceso cclico y dinmico. Como todas sus etapas estn relacionadas entre s, no
existe ni un comienzo ni un final absolutos.

Est centrado en el cliente; es un mtodo individualizado para cubrir las necesidades de
cada cliente.

Mantiene una relacin interpersonal y de cooperacin. Exige que la enfermera mantenga
una comunicacin directa y consistente con los clientes para cubrir sus necesidades.

Sus actividades estn programadas

Tiene una finalidad concreta.

Favorece la capacidad creativa de la enfermera y del cliente para descubrir las maneras de
resolver el problema de salud existente.

Hace hincapi en la formacin retroactiva, lo que permite volver a valorar el problema o
revisar el plan de cuidados.


46
Leslie de Atikison. Proceso de Atencin de Enfermera. P.p. 12-107.
30



Es universalmente aplicable. El proceso de enfermera se usa como estructura bsica para
prestar los cuidados en cualquier situacin de salud, con los clientes de todos ellos grupos
de edad.


VENTAJAS PARA EL CLIENTE DEL PROCESO DE ENFERMERA.

El proceso de enfermera beneficia a los clientes mejorando la calidad de los cuidados que
reciben.

Un alto nivel de la participacin del cliente, junto a una evaluacin continua, asegura el
nivel adecuado de calidad de los cuidados dirigidos a satisfacer las necesidades del
cliente.

Debido a que el proceso de enfermera proporciona unos mtodos organizados y
sistemticos, las enfermeras pueden emplear el tiempo y los recursos con eficacia, en
beneficio propio y de sus clientes.


VENTAJAS DEL PROCESO DE ENFERMERA PARA ENFERMERA.

Las enfermeras tienen la ventaja de saber que estn prestando cuidados que satisfacen las
necesidades de sus consumidores de cuidados de salud y cumpliendo las normas de su
profesin.

El proceso de enfermera por tanto, es un mtodo inestimable para las enfermeras.
Mantiene a las enfermeras responsables y pendientes de la valoracin, el diagnstico, la
planificacin, la ejecucin y la evaluacin de los cuidados al cliente.

Debido a que los miembros del equipo de salud deben trabajar juntos para poner en
prctica el plan de cuidados, el proceso de enfermera refuerza la colaboracin y esto a su
vez, fomenta una atmsfera de trabajo ms positiva.
31



Por ltimo, el proceso de enfermera puede ayudar a las enfermeras a definir su funcin
ante otras personas ajenas a la profesin, demostrando claramente las aportaciones que
hace la enfermera a la salud de los clientes.

Proporciona a las enfermeras una estructura de organizar su ciencia.

Proporciona a las enfermeras un sistema de clasificacin para describir el estado de salud
de un individuo, familia o comunidad y el riesgo de complicaciones.

La enfermera necesita un sistema de clasificacin, para describir y desarrollar un
funcionamiento cientfico firme que cumpla uno de los criterios para adquirir un estatus
profesional.

Proporciona a las enfermeras un sistema para recuperar las historias de los clientes
utilizando diagnsticos de enfermera, no mdicos.

Proporciona una oportunidad a las enfermeras para que desarrollen o sean incluidas en un
sistema de informacin computarizado de cuidados sanitarios, que recoger, analizar los
datos de enfermera de cara a la prctica y a la investigacin.

Proporciona un mecanismo para el reembolso de las actividades de la enfermera en
relacin con los diagnsticos de enfermera, no con los diagnsticos mdicos
47
.









47
Ibid. Pg. 35.
32



ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERA.

El proceso de enfermera es cclico, sus integrantes siguen un orden lgico, pero en cualquier
momento puede intervenir ms de uno de ellos. Se compone de cinco etapas que son las
siguientes: valoracin, diagnstico, planeacin, ejecucin y evaluacin.


VALORACIN.

La valoracin se considera el pilar de enfermera porque de ella depende la identificacin de las
fuentes de dificultad en la satisfaccin de necesidades humanas, para lograrlo es necesaria una
formacin terico- prctica en el campo disciplinar y requiere que la enfermera desarrolle
capacidades de observacin, anlisis y de sntesis para la toma de decisiones en los cuidados de
enfermera con un enfoque holstico.

La valoracin es un proceso dinmico y contino que consiste en recolectar, verificar, organizar y
registrar los datos sobre el estado de salud de un cliente. Durante el desarrollo de esta etapa la
enfermera dispone de mtodos, medios y procedimientos especficos para la integracin de la
historia clnica de enfermera.

FINALIDAD:

Reunir la informacin necesaria para la identificacin de los problemas que encuentra el paciente
para satisfaccin de sus necesidades.

Crear una base de datos sobre la respuesta de un cliente ante la salud o la enfermedad, con el fin
de conocer los cuidados de enfermera que necesita el cliente. Las respuestas del cliente
comprenden aspectos sobre la vida diaria, la salud, y sobre aspectos biofsicos, emocionales,
socioeconmicos, culturales y espirituales.

33



A diferencia de otros profesionales de la salud enfermera se interesa por las necesidades
humanas que afectan a la totalidad de la persona ms que por un problema aislado o por satisfacer
una parte de esas necesidades.


MTODOS DE LA VALORACIN O FUENTES DE INFORMACIN.

Los principales mtodos empleados para la valoracin del cliente son la observacin, las
entrevistas y la exploracin.

LA OBSERVACIN:

Es un elemento primordial en los cuidados de enfermera. Puede definirse como la capacidad
intelectual de captar a travs de los sentidos, los detalles del mundo exterior. Se trata de una
atencin especial que proyecta el pensamiento hacia el objeto de observacin, manteniendo alerta
la inteligencia y los sentidos, este proceso se basa esencialmente en la atencin y en la
concentracin, se puede afirmar que, en los cuidados de enfermera, la observacin consiste en
considerar al cliente y a todo lo que se relaciona con l con una atencin expresa y contina que
nos permite conocerlo mejor.

La observacin tiene dos aspectos:

Reconocer los estmulos y

Seleccionar, organizar e interpretar los datos.

Es frecuente que las enfermeras, tengan que atender con prioridad a los estmulos especficos de
una situacin clnica, de otro modo puede quedar desconcertado ante una serie de estmulos muy
numerosos. Observar, implica discriminar los estmulos, o sea distinguirlos de una forma
significativa.

34



La observacin pasa por el filtro de nuestros mecanismos sensoriales, perceptales y emotivos.
Se fundamenta, en la subjetividad del observador, de ah su fragilidad. La percepcin es un
proceso esencialmente selectivo que nos impulsa a ver lo que hemos aprendido a ver y lo que
esperamos ver.


APTITUDES PARA LA OBSERVACIN.

LA VISTA: Nos aporta informacin en relacin con las caractersticas fsicas de una persona,
aspecto general, su mmica facial y corporal, su comportamiento nos informa sobre determinados
signos y sntomas que traducen una necesidad insatisfecha o un problema de salud.

EL OLFATO: El olfato desempea un papel importante en el trabajo que presta cuidados. Este
sentido permite detectar olores que revelan el grado de limpieza del cliente, o determinados
procesos patolgicos, corporales o del aliento.

EL ODO: A travs de este sentido nos llegan las palabras, las flexiones de voz, los quejidos o
determinados ruidos que produce el cliente, ruidos respiratorios y tonos cardiacos, facilidad para
comunicarse, lenguaje hablado, capacidad para iniciar una conversacin, para responder al hablar
con otros, orientacin en el tiempo, el espacio o sobre si mismo, de los dems y del estado de
salud.

EL TACTO: Desempea un papel esencial en la exploracin fsica o en la palpacin de ciertas
partes del cuerpo, que permiten conocer determinados detalles: temperatura y humedad de la piel,
fuerza muscular, endurecimiento, grosor de una masa, frecuencia, ritmo y volumen del pulso.

LA ENTREVISTA: Es un forma especial de interaccin verbal que se desarrolla entre la
enfermera y la persona que recurre a los cuidados de salud. El objetivo de este encuentro es
recoger informacin que permita descubrir las necesidades que permanecen insatisfechas en el
cliente y las distintas manifestaciones de dependencia que las determinan.

35



Este es el instrumento por excelencia de la personalizacin de los cuidados, existen dos tipos de
entrevista que son:

1. Entrevista dirigida y

2. No dirigida.


1. ENTREVISTA DIRIGIDA SUS VENTAJ AS Y DESVENTAJ AS.

Es ms estructurada y proporciona informacin especfica, la enfermera establece la entrevista y
dirige la misma, haciendo preguntas cerradas, que buscan un nmero especfico de datos.

El cliente responde a las preguntas pero quiz no tengan la posibilidad de hacer preguntas o de
comentar sus inquietudes, a menudo las enfermeras utilizan la entrevista dirigida para recoger y
dar informacin en un periodo limitado de tiempo, por ejemplo en una situacin de urgencia.

2. ENTREVISTA NO DIRIGIDA SUS VENTAJ AS Y DESVENTAJ AS.

Esta forma de entrevista es para crear una relacin de compenetracin, la enfermera permite
que el cliente dirija los objetivos, los temas y el ritmo de charla. La relacin de la compenetracin
es el entendimiento entre dos o ms personas.

Las enfermeras utilizan la entrevista no dirigida para resolver problemas, asesorar y evaluar el
rendimiento. La enfermera incita a la conversacin haciendo preguntas abiertas y dando
respuestas afectivas.

Es conveniente emplear conjuntamente un mtodo dirigido o no dirigido de una entrevista para
reunir informacin, pues su finalidad es recoger datos y empezar a establecer una relacin de
compenetracin.

36



CONDICIONES DE LA ENTREVISTA: La enfermera que mantiene una entrevista con un
cliente debe tener en cuenta ciertos factores importantes.

Escoger el momento oportuno, respetar la hora de las comidas del cliente, momentos de
fatiga, de reposo e igual los periodos en que ms sufre.

La enfermera debe intentar crear todas las condiciones que favorezcan el intercambio,
debe tener en cuenta la intimidad del cliente, su confort, el xito de la entrevista depende
de la habilidad que tenga para establecer una comunicacin clara y eficaz, que le permita
conseguir los objetivos que se ha fijado.

La enfermera deber manifestar actitudes de aceptacin, escucha, respeto y de empata,
que han de reflejarse en su comportamiento, las demuestra por medio del contacto visual,
la expresin facial abierta y sonriente (segn el caso), y a travs de una postura y un
lenguaje que testimonien al cliente su deseo de manifestarse a la escucha y de facilitarle
que siga su conversacin. Su capacidad de empata le va a permitir compartir las
dificultades de la persona y expresarle su comprensin.


LA EXPLORACIN:

Es un mtodo sistemtico de recogida de datos que tiene la capacidad de observacin mediante la
vista, odo, olfato y tacto para descubrir los problemas de salud.

La exploracin fsica se lleva a cabo en forma sistemtica. Para llevar a cabo la exploracin,
auscultacin, palpacin y percusin y el desarrollo de las capacidades necesarias para la
valoracin fsica requiere de conocimientos, prctica y tiempo.

La enfermera puede llevar a cabo una exploracin fsica utilizando el mtodo
CEFALOCAUDAL (de la cabeza a los pies) comienza el estudio por la cabeza contina por
cuello, trax, abdomen y extremidades y termina en los dedos de los pies, o bien por el mtodo de
37



aparatos y sistemas en el que estudia cada aparato por separado, el aparato respiratorio, aparato
circulatorio, el sistema nervioso, etc.


MTODOS DE EXPLORACIN:

INSPECCIN VISUAL: La inspeccin visual del paciente permite obtener informacin sobre su
constitucin corporal, la existencia de deformidades congnitas o adquiridas, la coloracin el
estado de la piel y las mucosas, el estado de la conjuntiva, la presencia de temblores u otras
anomalas funcionales y posibles alteraciones de la marcha.

LA AUSCULTACIN: Con un fonendoscopio permite escuchar los latidos del corazn, explorar
la funcin respiratoria, los rganos abdominales con los movimientos de aire en su interior.

PALPACIN: La palpacin manual posibilita apreciar la temperatura de la piel, la existencia de
dolores localizados, etc.; tambin se calibra con ella la posicin y consistencia de los rganos,
palpando el abdomen se puede detectar la existencia de tumoraciones voluminosas o la presencia
de irregularidades o anomalas en la superficie del hgado o los intestinos entre otros.

PERCUSIN: Consiste en golpear suave pero firmemente con los dedos sobre el cuerpo del
paciente, lo que posibilita la obtencin de datos como la presencia o ausencia de lquido en la
cavidad abdominal o de un exceso de gases.

Al realizar la exploracin fsica, el profesional de enfermera debe observar atentamente el
comportamiento general del paciente, a fin de obtener informacin complementaria sobre sus
rasgos psicolgicos y su estado mental.

EL PROCESO DE VALORACIN. El proceso de valoracin incluye cuatro actuaciones
estrechamente relacionadas.



38



1. RECOLECCIN DE DATOS.

Consiste en reunir informacin sobre el estado de salud del cliente. Una base de datos es toda la
informacin que se dispone de un cliente; comprende la historia y la exploracin fsica de
enfermera, la historia clnica y la exploracin fsica realizadas por el mdico, los resultados de
laboratorio. Y las pruebas diagnsticas complementarias, as como los datos aportados por otros
miembros del personal sanitario.

CLASE DE DATOS.

Datos subjetivos: tambin conocidos como sntomas o datos no visibles, son evidentes solo para
la persona afectada y nicamente pueden describirlos o verificarlos esa persona el dolor y los
sentimientos de preocupacin, las sensaciones, los valores, creencias, actitudes y percepciones
sobre el estado de salud y la situacin de la vida del cliente.

La informacin suministrada para los miembros de la familia, los dems allegados u otros
profesionales de la salud tambin se considera subjetiva si se basan en una opcin ms que los
hechos.

Datos objetivos: tambin llamados signos o datos manifiestos son detectables por un observador
o pueden compararse con alguna norma aceptada, se pueden ver, or, sentir u oler, y se obtienen
mediante la observacin a la exploracin fsica. Durante la misma la enfermera obtiene los datos
objetivos necesarios para reconocer el valor de los datos subjetivos y complementar la fase de
valoracin del proceso de enfermera.

Una base de datos objetivos y subjetivos que este complementa permite comparar las reacciones
del cliente y las actuaciones mdicas y de enfermera.

Datos histricos: son elementos de la historia como los antecedentes de una reaccin alrgica a
determinados medicamentos, las intervenciones quirrgicas, los tratamientos de curandera y las
enfermedades crnicas.

39



Datos actuales: se refiere a las circunstancias presentes, tales como dolor, nuseas, ritmo del
sueo y las prcticas religiosas.


2. ORGANIZACIN DE LOS DATOS.

Para la obtencin sistemtica de los datos, la enfermera utiliza un esquema de estudio organizado,
conocido habitualmente como la valoracin de enfermera. Hay muchos modelos o esquemas
disponibles para la recoleccin y registro sistemtico de datos.


3. VALIDACIN DE LOS DATOS.

Para que el proceso de enfermera sea un instrumento para cuidar al cliente, la informacin
recogida durante la fase de valoracin debe ser completa, objetiva y precisa.

La validacin consiste en un doble examen o inspeccin de los datos que permite a la enfermera:

Asegurarse de que la informacin recogida durante la valoracin es completa.

Asegurarse de que los datos objetivos y subjetivos relacionados son coherentes.

Obtener informacin adicional que puede haber pasado desapercibida.

Distinguir entre indicios y deducciones.

Evitar conclusiones predeterminadas y tomar una direccin equivocada de
identificar los problemas.

Por regla general, la enfermera comprueba la validez de los datos cuando hay discrepancias entre
los que se han obtenido en la entrevista de enfermera (datos subjetivos) y los de exploracin
fsica (datos objetivos), o cuando las declaraciones del cliente difieren en distintos momentos.
40



4. REGISTRO DE LOS DATOS.

Para finalizar en la etapa de valoracin, la enfermera registra los datos, la exactitud de la
informacin es esencial y debe incluir todos los datos obtenidos sobre el estado de salud del
cliente.

Los datos se recolectan de forma objetiva y la enfermera no los interpreta. Para que la exactitud
sea mayor, lo mejor es que la enfermera registre los datos subjetivos utilizando las propias del
cliente. Expresar con otras palabras lo que alguien dice aumenta la probabilidad de modificar el
sentido original.


DIAGNSTICO.

La segunda etapa del proceso de enfermera corresponde al anlisis, interpretacin de los datos
recolectados en la etapa previa. En esta etapa las enfermeras utilizan habilidades de pensamiento
crtico para interpretar los datos de la valoracin e identificar los factores relacionados y los
problemas del paciente.

FINALIDAD:

Consiste en determinar con la mayor claridad posible y de manera concisa el problema especfico
que presenta el paciente y las fuentes de dificultad que lo provocan, se trata de elaborar el
diagnstico de enfermera, punto prioritario para establecer la situacin y las necesidades del
paciente, as como para plantear los cuidados de enfermera ms oportunos.
Gracias a esta etapa del proceso en definitiva, puede sacarse conclusiones vlidas acerca de los
problemas que presenta el paciente y, consecuentemente, es posible disear un plan de atenciones
adaptado a sus necesidades, el anlisis e interpretacin de los datos en el proceso de cuidados nos
permite formular los diagnsticos de enfermera, es aqu donde adquiere sentido la formulacin
de objetivos, la planificacin de las intervenciones adecuadas para su ejecucin.
41



Dicho anlisis requiere de conocer las variables que intervienen en el proceso de recoleccin de
los datos, relativo a las catorce necesidades que permiten identificar las fuentes de la dificultad
que obstaculizan la satisfaccin de las necesidades.


ANTECEDENTES HISTRICOS DEL DIAGNSTICO.

En 1960 Faye Abdellah disea un sistema de clasificacin que contena 21 problemas clnicos.

En 1973 se lleva acabo la primera conferencia nacional sobre la clasificacin de los Diagnsticos
de Enfermera. St Louis University School of Nursing, en ese mismo ao The American Nurses
Associat aprob el Diagnstico de enfermera.

En la dcada de los setentas: Se incorpora el concepto en las leyes de la prctica de enfermera en
diversos estados lo cual otorga el derecho legal y la obligacin profesional de hacer diagnsticos
de enfermera.

En la dcada de los ochentas: Se incrementa la investigacin, el concepto del diagnstico se
incorpora al proceso de enfermera, los planes de estudio y el proceso de certificacin de las
licenciadas colegiadas.


DEFINICIONES DE LOS DIAGNSTICOS DE ENFERMERA.

Son diagnsticos clnicos hechos por profesionales de enfermera, describen problemas
reales o potenciales que las enfermeras en virtud de su educacin y experiencia son
capaces y estn autorizadas para tratar (Gordn 1976).

Es la declaracin del estado de un paciente (respuesta de salud o enfermedad), que las
enfermeras son capaces y legalmente responsables de tratar. (Moritz 1982).The North
American Nursing Diagnost.

42



Association (NANDA) Establece que el diagnstico de enfermera es un juicio clnico
sobre las respuestas del individuo de la familia o comunidad ante problemas de salud
reales o potenciales o procesos vitales. Los diagnsticos proporcionan la base para la
seleccin de la intervenciones de enfermera, con el fin de alcanzar resultados de los que
la enfermera es responsable (1990)
48
.


FORTALEZAS DEL DIAGNSTICO.

Proporciona un lenguaje coherente (oral-escrito).

Establece un sistema de automatizacin (como hacerlo).

Proporciona un marco educacional y estimula a adquirir nuevos conocimientos.

Permite una eficaz recuperacin de informacin con fines cientficos y garantiza calidad.

Proporciona una estructura slida para la presentacin por escrito de los quehaceres de
enfermera.

Establece normas que son responsabilidad de enfermera.


DEBILIDADES DEL DIAGNSTICO DE ENFERMERA.

Utilizar los diagnsticos de enfermera sin ratificacin.

Poner nombre a los diagnsticos nuevos.

Omitir situaciones problemticas en el registro.


48
Ann Marriner Tomey. Modelos y Teoras de Enfermera. Pp. 102-104.
43



Sistema de clasificacin no conocido universalmente.


UN DIAGNSTICO DE ENFERMERA ES:

La declaracin del problema de un cliente.

Se refiere al estado de salud o un posible problema de salud.

Una conclusin que deriva de la identificacin de un patrn o serie de signos y sntomas.

Se basa en datos subjetivos y objetivos.

La declaracin breve de un juicio de enfermera.

Una declaracin que consta de dos partes, y que incluye las respuestas humanas y los
factores relacionados que se conocen bien.

Se refiere a estados que las enfermeras estn autorizadas a tratar.

Deber validarse con el cliente, siempre que sea posible.


TIPOS DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA.

Existen varios tipos de diagnsticos: reales, de riesgo, posible y de salud.

DIAGNSTICO REAL: Es un juicio sobre la respuesta de un paciente a un problema de salud
que existe en el momento de la valoracin de enfermera, se basa en la presencia de los signos y
sntomas asociados.

44



DIAGNSTICO POTENCIAL O DE RIESGO SEGN LA NANDA; Es un juicio clnico de
que un paciente es ms vulnerable a un determinado problema que otros, en situacin igual o
parecida.

DIAGNSTICO DE SALUD: Un diagnstico de bienestar es un juicio clnico sobre una
persona, familia o comunidad en transicin de un nivel determinado de bienestar a un superior.
Describe las respuestas del ser humano a los distintos niveles de bienestar de un individuo, una
familia o una comunidad que posean al potencial de alcanzar un nivel superior.

DIAGNSTICO POSIBLE: Es aquel en el que las pruebas de que existe problema de salud no
estn claras o se desconocen los factores causales, un diagnstico posible requiere mas datos, ya
sea para corroborarlo o para refutarlo, los diagnsticos de enfermera posibles son enunciados
que describen un problema sospechado cuya confirmacin necesita nuevos datos. Por desgracia
muchas enfermeras han sido educadas para no parecer inseguras, en el mbito cientfico, las
decisiones provisionales no son un signo de debilidad o indecisin, sino que forman una parte
esencial del proceso. El diagnstico definitivo se debe diferenciar hasta despus de haber
recogido y analizado toda la informacin necesaria para alcanzar una conclusin cientfica slida.
Las enfermeras deberan adoptar una postura provisional hasta haber completado la recoleccin y
evaluacin de los datos y ser capaces de confirmar o descartar algo.

La palabra POSIBLE en los diagnsticos se emplea para describir problemas que pueden existir
pero que necesitan datos adicionales para ser confirmados o descartados. La NANDA no estudia
los diagnsticos posibles porque no plantean un problema de clasificacin, sino que ms bien son
una opcin para la enfermera clnica. Es un diagnstico de enfermera posible, le enfermera a
obtenido algunos datos para apoyar un diagnstico confirmado, pero estos son insuficientes. Los
diagnsticos de enfermera posibles son enunciados de dos partes y consisten en:

El diagnstico de enfermera posible. Los datos relacionados con que conducen a la enfermera
a sospechar el diagnstico. Cuando una enfermera registra un diagnstico posible, otras se ponen
en situacin de alerta para reunir ms datos que corroboren o descarten el diagnstico
provisional. Despus de la recoleccin de datos adicionales, la enfermera puede elegir entre estas
tres opciones:
45



Confirmar la presencia de signos y sntomas principales y establecer as un diagnstico
real.

Confirmar la presencia de factores de riesgo potenciales, alcanzando as un diagnstico de
riesgo.

Descartar la presencia de un diagnstico (real o de riesgo) en ese momento.

Por ejemplo una viuda anciana que vive sola ingresa en el hospital, la enfermera observa que no
recibe visitas y que le agrada que el personal de enfermera la atienda y conversa con ella, hasta
que disponga de ms datos, la enfermera puede redactar un diagnstico de enfermera de
POSIBLE AISLAMIENTO SOCIAL relacionado con etiologa desconocida
49
.


DIFERENCIA ENTRE DIAGNSTICOS ENFERMEROS Y DIAGNSTICOS MDICOS.

Mientras que un diagnstico enfermero es un enunciado del juicio de la enfermera y se refiere a
un problema que el personal esta autorizado a tratar, un diagnstico mdico es emitido y se
refiere a un problema que solo un mdico puede tratar. Los diagnsticos mdicos se refieren a
enfermedades-respuestas fisiolgicas especficas que son bastante uniformes de un paciente a
otro. Por lo contrario los diagnsticos enfermeros describen respuestas fsicas, socioculturales,
psicolgicas y espirituales del paciente a una enfermedad o a un problema de salud.

Estas respuestas varan de unas personas a otras. Mientras que el diagnstico mdico de un
paciente sigue siendo el mismo durante toda la evolucin del proceso patolgico, los diagnsticos
de enfermera cambian a medida que lo hacen las respuestas del paciente
50
.





49
Ibid. Pg. 105.
50
Ann Marrier, Martha Raile Alligood. Modelos y Teoras de Enfermera Pp. 35-49.
46



DIAGNSTICOS DE ENFERMERA DIAGNSTICOS MDICOS
Tienen en cuenta el estado del cliente que vive un
problema de dependencia y su accin referente a su
estado
Describen las enfermedades y las
patologas, no tiene en cuenta otras
respuestas humanas
Orientados al individuo Orientados a la patologa
Tiene en cuenta las fuentes de dificultad o factores
etiolgicos y los factores contribuyentes que causan
el problema de salud o permiten su prolongacin
Su formulacin no implica generalmente
los factores etiolgicos
Orienta a la enfermera a intervenciones autnomas Orienta al facultativo hacia el tratamiento
mdico y a la enfermera hacia
intervenciones prescritas



FASES DEL PROCESO DIAGNSTICO.

1. Preparacin de los datos.

2. Formulacin del diagnstico.


1. PREPARACIN DE LOS DATOS.

CLASIFICACIN: Durante la validacin se rene gran cantidad de datos, el proceso de
clasificacin establece categoras de informacin ms manejable, elimina datos superfluos y
ayuda a identificar datos faltantes.


La clasificacin implica distribuir la informacin en categoras especiales (sistemas).
- Sistemas corporales.
- Patrones de salud funcional.
- Datos histricos
47



- Sintomatologa significativa.
- Necesidad humana.

Para orientarse en la bsqueda del problema de dependencia del cliente, la enfermera debe
previamente examinar los datos recolectados y separa los comportamientos que favorecen la
satisfaccin de las necesidades de los que no la permiten.

INTERPRETACIN: Identificacin de datos importantes, comparacin con las normas y
patrones, reconocimientos de hbitos y tendencias, basadas en los conocimientos de enfermera a
travs de la percepcin de la enfermera de los datos subjetivos y objetivos obtenidos del cliente y
las fuentes secundarias.

CONVALIDACIN: Es la fase final de la preparacin de los datos, se intenta verificar la
exactitud de los datos mediante la interaccin directa con el cliente o un familiar cercano.
Consultando con otros profesionales de la salud o bien comparando con una referencia
autorizada.


2. FORMULACIN DEL DIAGNSTICO.

Una vez seleccionados los datos objetivos, la enfermera esta en posesin de informaciones que
demuestran las manifestaciones de dependencia que hay en un individuo. A partir de estas
informaciones, puede llegar a decidir cul es el problema del cliente y a establecer un diagnstico
de enfermera.

El establecimiento de un diagnstico de enfermera facilita su trabajo; de lo contrario le resultara
evidentemente difcil planificar intervenciones apropiadas. La formulacin sinttica de estas
informaciones, por medio de un diagnstico; permite al que suministra cuidados darse cuenta del
sentido de su intervencin.

El diagnstico de enfermera presupone una definicin clara del problema de dependencia y,
cuando es posible una descripcin de las fuentes de dificultad que experimenta el cliente. Pueden
48



aadirse tambin factores que contribuyen a la aparicin de estas fuentes de dificultad,
denominados elementos etiolgicos secundarios.


DIAGNSTICO DE ENFERMERA Y SU REDACCIN:

Los enunciados de los diagnsticos de enfermera constan de tres componentes:

1.- ENUNCIADO DEL PROBLEMA (ETIQUETA DIAGNSTICA):

Describe el problema de salud o la respuesta del paciente para los cuales se esta administrando el
tratamiento de enfermera, describe su estado de salud con claridad y concisin, en pocas
palabras; el fin de la etiqueta diagnstica es guiar la elaboracin de objetivos del paciente y de
criterios de resultados, tambin puede sugerir algunas intervenciones de enfermera. Para ser
tiles en la clnica, las etiquetas diagnsticas tienen que ser concretas; cuando una de ellas va
seguida de la palabra especificar, la enfermera menciona el rea en la que se produce el
problema:

Ejemplo: Dficit de conocimientos (medicacin) o Dficit de conocimientos (ajustes dietticos).
Los calificadores (o definiciones) son palabras que se han aadido a algunas etiquetas de la
NANDA para completar el significado del enunciado diagnstico.

ALTERACIN: Se ha producido un cambio con respecto a la situacin inicial.
DETERIORO: Evolucin a peor, debilitamiento, lesin, reduccin.
DISMINUCIN: Menos tamao, menor cantidad, menor grado.
INEFECTIVO: Ineficaz que no produce el efecto deseado.
AGUDO: Grave o de corta duracin.
CRNICO: De larga duracin, recurrente o constante.




49



2.- ETIOLOGA: (FACTORES RELACIONADOS Y FACTORES DE RIESGO).

El componente etiolgico del diagnstico, una o ms causas probables del problema de salud,
orienta el tratamiento de enfermera y permite a la enfermera individualizar la atencin al cliente.
En la etiologa pueden incluirse los comportamientos del cliente, los factores ambientales o las
interacciones de ambas. Es fundamental distinguir entre las distintas causas en el diagnstico de
enfermera, porque cada una de ellas puede necesitar intervenciones diferentes.

La NANDA utiliza el trmino factor relacionado para describir la etiologa o la causa probable de
los diagnsticos de enfermera.

3.- CARACTERSTICAS DEFINITORIAS.

Son el conjunto de signos y sntomas que indican la presencia de una etiqueta diagnstica
concreta.

Las etiquetas diagnsticas enfermeras son semejantes a los diagnsticos mdicos en tanto que se
asocian a un conjunto de caractersticas mayores, pueden estar presentes para que el diagnstico
sea valido, las menores pueden estar presentes o no.

Por ejemplo, para que una enfermera pueda emitir el diagnstico de Intolerancia a la Actividad, el
paciente debera mostrar las caractersticas definitorias de respuesta alterada a la actividad, que
puede manifestarse como disnea, falta de aire y taquipnea.

Para la mayora de los diagnsticos enfermeros an se esta desarrollando y perfeccionando la
lista de caractersticas definitorias. Se han publicado listas parciales para ayudar a las enfermeras
a desarrollar y validar los diagnsticos de enfermera. Las caractersticas definitorias sugieren
criterios de resultados y tambin pueden orientar las intervenciones de enfermera.




50



FORMULAR ENUNCIADOS DIAGNSTICOS.

El formato bsico del enunciado de un diagnstico es problema relacionado con la etiologa.

FORMATO PES:

Problema (P) Enunciado de la respuesta del cliente.

Etiologa (E) Factores que contribuyen a la respuesta o que son la causa probable de ella.

Signos y sntomas (S) Caractersticas definitorias manifestadas por el cliente.


VARIANTES DEL FORMATO PES:

Escribir la etiologa desconocida cuando las caractersticas definitorias estn presentes, pero la
enfermera no conoce la causa de los factores contributivos.

Escribir el diagnstico en cuanto a la respuesta del cliente ms que a la necesidad de la
enfermera.

Usar relacionado con en vez de debido a causado por para conectar las dos partes
de la declaracin, escribir el diagnstico en trminos legales aconsejables.

Escribir los diagnsticos sin emitir juicios de valores

Evitar invertir las partes de la declaracin, evitar el uso de seales simples en la primera
parte de la declaracin.

No debern significar lo mismo dos partes de la declaracin.

Expresar los factores relacionados de forma que pueda combinarse.
51



No incluir diagnsticos mdicos.

Exponer el diagnstico en forma clara y concisa
51
.


PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES.

Son un tipo de problema potencial, las intervenciones de enfermera independientes para
problemas interdependientes se centran sobre todo en vigilar el estado del cliente y prevenir el
desarrollo de la complicacin. El tratamiento definitivo del problema exige tanto intervenciones
mdicas como de enfermera.

Puesto que el nmero de complicaciones fisiolgicas para una enfermedad es limitada, los
problemas interdependientes tienden a estar presentes en cualquier momento en el que lo este una
determinada enfermedad o tratamiento, es decir cada enfermedad o tratamiento tiene
complicaciones especficas que siempre se asocian con l.


IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES.

Durante la valoracin la enfermera recoge datos de cara a la historia mdica y al tratamiento. Con
esta informacin puede predecir las complicaciones fisiolgicas potenciales del cliente, las cuales
debe monitorizar.

Por ejemplo; a un cliente ingresado para ciruga facultativa que tiene adems una Diabetes
Mellitus se le debern monitorizar las fluctuaciones de la glicemia bajo la forma de un problema
interdisciplinario complicacin potencial, hipo/ hiperglucemia.

Para ayudar a identificar los problemas interdependientes, la enfermera debe hacerse la siguiente
pregunta, existe una complicacin fisiolgica o un alto riesgo de que desarrolle como
consecuencia de una enfermedad, tratamiento, estudio diagnstico o medicamentos, que requiera

51
Ibd. Pg. 38.
52



monitorizacin y control conjunto por un mdico o una enfermera? en cualquiera de los
siguientes sistemas corporales.

- Cardiaco, vascular.
- Inmunometablico, hematopoytico.
- Respiratorio
- Renal, urinario
- Neurolgico sensorial.
- Muscular esqueltico.
- Reproductor.
- Gastrointestinal, heptico biliar.


REDACCIN DE PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES.

Todo problema interdisciplinario de denominacin diagnstica complicacin potencial, por
ejemplo: Complicacin potencial: sepsis. Complicacin potencial: asma. Esta denominacin
indica que el enfoque de enfermera para los problemas interdisciplinarios es reducir la gravedad
de ciertos factores o acontecimientos fisiolgicos.

Por ejemplo: El diagnstico complicacin potencial: Hipertensin, alerta a la enfermera de que
este cliente esta padeciendo una hipertensin o presenta alto riesgo de padecer hipertensin. En
cualquier caso la enfermera reabrir un informe sobre el estado del problema interdependiente o
proceder a obtener los datos bsales de la tensin arterial del cliente. Dado el estado fluctuante
de la mayora de los clientes, no es preciso ni realista modificar la terminologa para diferenciar si
el cliente, esta realmente padeciendo una hipertensin o simplemente esta en una situacin de
riesgo. Si la enfermera esta controlando una serie de complicaciones, los problemas
interdisciplinarios pueden registrarse junto a estas, por ejemplo:

Complicaciones potenciales de insercin del marcapasos.

53



La enfermera puede expresar el problema interdependiente para reflejar una causa especfica, por
ejemplo, complicaciones potenciales: hiperglucemia en relacin con tratamiento prolongado con
corticoides, en la mayor parte de los casos, sin embargo dicha conexin es innecesaria.

Al redactar enunciados de problemas interdependientes la enfermera debe asegurarse de no omitir
la raz complicacin potencial, esta raz indica que se necesitan intervenciones escritas par la
enfermera para su tratamiento. Sin la raz, el problema interdisciplinario podra tomarse
errneamente como un diagnstico mdico, en cuyo caso la responsabilidad de la enfermera est
subordinada a la medicina, disciplina principalmente responsable del diagnstico y tratamiento de
los diagnstico mdicos.


DIFERENCIACIN ENTRE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y PROBLEMAS
INTERDEPENDIENTES.

Tanto los diagnsticos de enfermera como los problemas interdependientes afectan a todos los
pasos del proceso de enfermera: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin.
Pero cada uno requiere un enfoque diferente por parte de la enfermera.

En los diagnsticos de enfermera la valoracin implica la recoleccin de datos para identificar
los signos y sntomas de los diagnsticos de enfermera reales o de los factores de riesgo de los
diagnsticos de enfermera potenciales. La valoracin para los problemas interdependientes se
centra en la determinacin de estado del problema. La enfermera identifica un problema
interdependiente cuando existen ciertas situaciones que aumentan la vulnerabilidad del cliente
para la complicacin o cuando el cliente ha sufrido dicha complicacin.

Los problemas interdependientes se presentan o probablemente van a presentarse en asociacin
con una patologa o tratamiento especfico. Por ejemplo, todos los clientes intervenidos de ciruga
abdominal estn en situacin de riesgo para ciertos problemas, por ejemplo, hemorragia e
hipoxia, es necesario un conocimiento experto de la enfermera para valorar un riesgo especfico
54



para estos problemas en un cliente en partcular y para identificar precozmente los problemas
para prevenir la morbilidad o mortalidad
52
.


PLANEACIN.

La planeacin es una etapa sistemtica y deliberativa del proceso de enfermera en la que se
toman decisiones y se resuelven problemas. Durante la misma, la enfermera consulta los datos de
la evaluacin del cliente y de los enunciados diagnsticos para orientarse al formular los
objetivos del cliente y determinar las estrategias de enfermera necesarias para prevenir, reducir o
eliminar los problemas de salud del cliente. El producto de la etapa de planeacin es un plan de
asistencia al cliente.

Aunque la planeacin es fundamentalmente responsabilidad de la enfermera, para que el plan sea
eficaz es indispensable la informacin procedente del cliente y de las personas de apoyo. Las
enfermeras no planifican para el cliente, sino que le animan a participar activamente en la medida
de lo posible.

En el hogar son las personas de apoyo y los cuidadores quienes ejecutan el plan de asistencia, por
lo que la eficacia depende en gran medida de ellos. Pueden aportar informacin acerca de
problemas que, de otro modo, la enfermera podra no haber descubierto.

PLANEACIN: Planear significa establecer un plan de accin, programar sus etapas, los medios
que se van a utilizar y las actividades que hay que realizar.

Implica el desarrollo de estrategias diseadas para reforzar respuestas saludables del
cliente o impedir reducir o recoger las respuestas insanas identificadas en el diagnstico
de enfermera.

Etapas que orientan a la accin
53
.

52
Ibd. Pg. 52.
53
Leslie de Atikison. Mary Ellen Morr. Op. Cit. Pg.78-80.
55



ETAPAS DE PLANEACIN.

o Establecer una serie de prioridades.

o Definicin de resultados esperados.

o Desarrollo de las intervenciones de enfermera. (Plan de Intervencin).

o Documentacin del plan.


ESTABLECER PRIORIDADES.

Es el proceso donde se determina un orden de preferencias para las estrategias de enfermera. Las
prioridades asignadas no permanecen inmutables, al contrario van cambiando a medida que
cambian las respuestas del cliente, los problemas y los tratamientos. La enfermera asigna
prioridades, sobre la base del juicio de enfermera y en la medida de lo posible, de las
preferencias del cliente. Debe tener en cuenta diversos factores como los valores y preferencias
del cliente y los recursos disponibles.

ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES.

Despus de formular diagnsticos de enfermera concretos, la enfermera utiliza habilidades de
pensamiento crtico para establecer prioridades en relacin de los diagnsticos del cliente,
ordenndoles segn su importancia se establecen prioridades para ayudar a la enfermera a
anticipar y secuenciar las intervenciones de enfermera cuando el cliente tiene problemas o
alteraciones mltiples.

Establecer prioridades no es simplemente cuestin de numerar los diagnsticos dialcticos segn
la gravedad o importancia fisiolgica, evidentemente, las necesidades fisiolgicas bsicas deben
ser satisfechas primero, sin embargo, algunos clientes pueden tener necesidades socioculturales o
psicolgicas bsicas que tengan mayor prioridad que las necesidades fisiolgicas no manifiestas.
56



La seleccin de la prioridad es el mtodo que utilizan conjuntamente la enfermera y el cliente
para establecer la prioridad de los diagnsticos segn los deseos, las necesidades y la seguridad
del cliente.

Los clientes que entran al sistema sanitario generalmente tienen necesidades no satisfechas. Por
ejemplo, una persona que entra en un servicio de urgencias con una neumona aguda tiene una
necesidad no satisfecha de oxgeno, su necesidad fisiolgica ms bsica. Una anciana que vive en
una zona de alta criminalidad puede estar preocupada por su seguridad fsica y, mientras este
hospitalizada, puede necesitar atencin psicolgica por miedo a que su casa sea asaltada. Un ama
de casa viuda cuyos hijos ya no viven con ella puede sentir que ya no tiene a nadie o no es
amada. Las enfermeras en cualquier entorno de la prctica se encuentran con clientes con
necesidades no satisfechas, el cuidado de enfermera comprende ayudar a los clientes y a
menudo, a la familia, a satisfacerlas.

Las prioridades se clasifican como altas, intermedias o bajas. Las prioridades dependen de la
urgencia del problema, de la naturaleza del tratamiento indicado y de las interacciones entre los
diagnsticos de enfermera que, de no ser tratados, podran perjudicar al cliente o a otros, tienen
la prioridad ms alta. Por ejemplo, el riesgo de violencia, el deterioro de intercambio gaseoso o la
disminucin del gasto cardaco son diagnsticos de enfermera de alta prioridad.

Los diagnsticos de enfermera de prioridad intermedia afectan las necesidades no urgentes, sin
embargo los de alta prioridad son las necesidades del cliente que posiblemente no estn
relacionadas con una enfermedad concreta o con el pronstico.

Siempre que sea posible se debe implicar al cliente en el establecimiento de prioridades. En
algunas ocasiones, el cliente y la enfermera atribuyen prioridades distintas a los diagnsticos de
enfermera. Si ambos dan valores distintos a los cuidados de tratamientos, estas diferencias
pueden resolverse a travs de la comunicacin abierta. Sin embargo, cuando se interrelacionan las
necesidades fisiolgicas y emocionales del cliente, la enfermera debe asumir las responsabilidad
principal en el establecimiento de prioridades.

57



Cuando la enfermera usa el juicio clnico del razonamiento diagnstico para asignar prioridades a
los diagnsticos de enfermera debe considerar las necesidades del cliente, los recursos del
sistema sanitario y las limitaciones del tiempo.

RESULTADOS ESPERADOS.

Un resultado esperado es una finalidad especfica que, paso a paso, lleva a alcanzar un objetivo y
a la resolucin de una etiologa para el diagnstico de enfermera. Un resultado es un cambio
medible en respuesta a unos cuidados de enfermera. Se ha hablado de los resultados en el cliente
como la definicin ltima de efectividad, eficiencia y hay un nfasis creciente en la
identificacin, edicin de las intervenciones y prcticas de enfermera. Los resultados son las
respuestas deseadas de la alteracin de un cliente en las dimensiones fisiolgicas, social,
emocional y espiritual. En cambio en la alteracin se documenta a travs de las respuestas
observables y mdiales del cliente.

Los resultados esperados determinan cuando se alcanzado un objetivo especfico centrado en el
cliente y ms tarde ayudan a evaluar la respuesta a un cuidado de enfermera y a la resolucin de
un diagnstico de enfermera.

Los resultados esperados tienen varias funciones. Proyectadas antes de seleccionar las acciones
de enfermera, proporcionan una gua para las actividades enfermeras.

Los resultados incluyen la conducta observable del cliente y los criterios medibles para cada
objetivo y la oportunidad de establecer los recursos adicionales que puedan ser necesarios para
ello, incluyendo equipamiento, personal o conocimientos adicionales.

Finalmente, la enfermera utiliza los resultados esperados como criterio para evaluar la efectividad
de las actividades de enfermera. Al escribir los resultados esperados, la enfermera debe
asegurarse de que la formulacin de los resultados est escrita en trminos conductuales
medibles. Esto le permite anotar especficamente la conducta esperada para la resolucin del
problema del paciente.
58



Las formulaciones de los resultados esperados se deben escribir secuencialmente, con entornos
temporales. Esto da a la enfermera un orden para las intervenciones, as como la referencia de
tiempo para la resolucin del problema.

Generalmente se desarrollan varios resultados esperados para cada objetivo y diagnstico de
enfermera. El fundamento para los mltiples resultados esperados es que pocos problemas del
cliente se pueden resolver por medio de una accin de enfermera. Adems, la enumeracin de
los resultados esperados paso a paso da a la enfermera una gua prctica para planificar las
intervenciones.


REDACCIN DE OBJ ETIVOS

Tras asignar las prioridades la enfermera establece los objetivos, para cada diagnstico enfermero
y problemas interdependientes. Un objetivo es la evolucin del paciente o una modificacin de su
comportamiento deseado. Conseguir un objetivo es resolver el problema especificado en el
diagnstico de enfermera. En un plan de asistencia, los objetivos describen, en trminos de
respuestas observables del paciente, lo que la enfermera espera conseguir al ejecutar las rdenes
de enfermera.

Un objetivo de cuidados es la meta a la que se quiere que llegue el cliente.
Intencin dada a los cuidados, expresada por medios de un comportamiento esperado en el
cliente: es un resultado que se desea obtener.


PROPSITO:

Definen de qu forma la enfermera y el cliente saben que la respuesta humana identificada en el
diagnstico ha sido impedida, modificada y corregida, determina la eficacia de las intervenciones
de enfermera.


59



CARACTERSTICAS DE UN OBJ ETIVO DE CUIDADOS.

S: (Specificite) ESPECIFICIDAD o pertenencia a un solo sujeto, a veces puede aplicarse a una
colectividad.

P: (Performance) META o accin esperada de la persona.

I: (Implication) IMPLICACIN o nivel de compromiso personal del cliente.

R: (Realisme) REALISMO. Un objetivo debe tener en cuenta la capacidad de la persona desde el
punto de vista fsico, intelectual y afectivo, para que sea aplicable, debe ser realista desde el
punto de vista de la capacidad de la persona, la habilidad de la enfermera y su disponibilidad para
ayudarle a conseguirlo.

O: (Observable) OBSERVABLE. Un objetivo debe orientarse hacia comportamientos o hacia
acciones objetivamente aplicables y observables, que, en determinados casos, debe ser incluso
medible.


CAMPOS A LOS QUE PUEDEN PERTENECER LOS OBJ ETIVOS DE CUIDADOS.

DE NATURALEZA PSICOMOTRIZ: Cuando lo que este implicado es el movimiento.

DE NATURALEZA COGNITIVA: Cuando requiera al conocimiento.

DE NATURALEZA AFECTIVA: Cuando estn interesadas las sensaciones, las emociones y los
sentimientos.





60



DIRECTRICES PARA EL DESARROLLO DE LOS OBJ ETIVOS.

DEBEN RELACIONARSE CON LA RESPUESTA HUMANA CMO? Debe reflejar
la primera parte de la declaracin del diagnstico identificando respuestas favorables.

DEBEN CENTRARSE EN EL CLIENTE QUIEN? Centrados en el comportamiento del
cliente. Debe sealar lo que har cundo y hasta qu punto se llevar a cabo.

DEBEN SER CLAROS Y CONCISOS. De este modo aumentan la comunicacin entre
las personas del equipo de salud y fomenta la continuidad de cuidados. Debe evitar
palabras ambiguas o abstractas.

DEBEN DESCRIBIR COMPORTAMIENTOS OBSERVABLES Y MESURABLES
(QU, CUNDO, EN QU MEDIDA?) Deben referir lo que el cliente har, cundo y
hasta qu punto.

DEBEN SER REALISTAS. Deben ser alcanzables considerando los recursos del cliente,
personal de enfermera y centro.

DEBEN DELIMITARSE EN CUANTO AL TIEMPO. Hay que delimitar cunto tiempo
se asigna para lograr el resultado. Horas, al da siguiente, durante la hospitalizacin, etc.

DEBEN DETERMINARSE CONJ UNTAMENTE CON EL CLIENTE Y LA
ENFERMERA. Intercambio de expectativas, incluir al cliente como participante activo,
ayuda al logro de los objetivos
54
.


COMPONENTES DE LOS ENUNCIADOS DE OBJ ETIVOS.

Por lo general, los enunciados de objetivos constan de cuatro componentes:


54
Ibd. Pg. 85.
61



1.- SUJ ETO: Es un sustantivo, es el paciente, cualquier parte del paciente o algn atributo del
mismo, como el pulso o la produccin de orina. Es frecuente omitir el sujeto en los objetivos de
los planes de cuidados de enfermera, se da por hecho que se trata del paciente, salvo que se
indique lo contrario.

2.- VERBO: Denota una accin que el paciente debe realizar, por ejemplo lo que ha de hacer,
aprender o experimentar. Se emplean verbos que denotan conductas observables directamente,
como administrar, demostrar, mostrar, caminar, etc.
Ejemplos de verbos de accin:
Mejorar. Aumentar. Disminuir. Desarrollar.

3.- CONDICIONES O PUNTUALIZACIONES: Las condiciones o puntualizaciones pueden
aadirse al verbo para explicar las circunstancias en las cuales debe producirse la conducta del
paciente. Explican el qu el dnde, el cundo o el cmo.

4.- CRITERIOS DE RESULTADO ESPERADO: El criterio de resultado indica estndar por lo
que se evala un rendimiento o el nivel al cual el paciente llevar a cabo la conducta
especificada. Estos criterios pueden concretar el tiempo o la rapidez, la precisin, la distancia, la
calidad. Para establecer un criterio de tiempo de consecucin la enfermera debe preguntar
Cunto tiempo? Para establecer un criterio de precisin, pregunta Cmo de bien? De la misma
forma, la enfermera pregunta Hasta dnde? Y Cul es el estndar previsto? Para establecer
criterios de distancia y de calidad.


FINES DE LOS OBJ ETIVOS.

1.- Orientar en la planificacin de las intervenciones de enfermera con las que se lograrn las
modificaciones deseadas en el paciente. Las ideas para estas intervenciones llegan ms fcilmente
si los objetivos expresan con claridad y concrecin lo que la enfermera espera conseguir.

2.- Proporcionar un plazo para las actividades deseadas.

62



3.- Servir como criterio para evaluar los progresos del paciente. Aunque se desarrollan en la etapa
de planificacin del proceso de enfermera, los criterios de resultados sirven para juzgar las
intervenciones de enfermera y los progresos del paciente en la etapa de evaluacin.

4.- Permitir al paciente y a la enfermera determinar cuando se ha resuelto un problema.

5.- Motivar a ambos e infundirles un sentimiento de logro. A medida que van consiguiendo
objetivos, tanto el paciente como la enfermera pueden ver que sus esfuerzos han merecido la
pena. Esto les da nimos para seguir cumpliendo el plan, sobre todo cuando es preciso realizar
cambios difciles en la forma de vida.


DISEO DE INTERVENCIN DE ENFERMERA.

DEFINICIN: Una intervencin de enfermera es todo cuidado directo que una enfermera realiza
a favor de un paciente. Son estrategias especficas diseadas para ayudar al cliente a conseguir
los resultados.

Se basan en:
Factores relacionados identificados en la declaracin del diagnstico de
enfermera.

En las posteriores intervenciones que tienen con el cliente y su familia.

Definen las actividades necesarias para eliminar los factores que contribuyen a las
respuestas humanas.

Se disearon como base a los conocimientos habilidades y recursos.




63



PARA QUE SIRVEN LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA.

Permiten a la enfermera aplicar principios cientficos y facilitar la administracin de cuidados
individuales.

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES.

INTERVENCIONES INDEPENDIENTES:

Las intervenciones independientes son las actividades que las enfermeras estn autorizadas a
emprender sobre la base de sus conocimientos y habilidades. Comprender los cuidados fsicos, la
evaluacin continua, el apoyo y el consuelo emocional, la docencia, el asesoramiento, el cuidado
del entorno y la referencia a otros profesionales sanitarios. Los diagnsticos de enfermera son
problemas del paciente que pueden tratarse primordialmente con intervenciones de enfermera
independientes. Mundinger refiere que es prctica de enfermera autnoma. Al realizar una
actividad autnoma, la enfermera determina que el paciente precisa de ciertas intervenciones de
enfermera y unas las lleva a cabo y otras las delegan en otras enfermeras y es responsable de las
decisiones que toma y de sus acciones. Un ejemplo de accin independiente es planificar y
proporcionar cuidados bucales especiales a un paciente tras haber diagnosticado alteracin de la
mucosa oral.


INTERVENCIONES DEPENDIENTES:

Las intervenciones dependientes son las que se realizan por orden del mdico bajo su supervisin,
o bien segn procedimientos sistematizados.

Las rdenes mdicas suelen consistir en prescribir medicamentos, terapias intravenosas, pruebas
de diagnstico, tratamientos, dietas y actividad, la enfermera es responsable de comprender y
valorar las necesidades de las rdenes mdicas y llevarlas a cabo. Las intervenciones
dependientes suelen guardar relacin directa con la enfermedad del paciente y su importancia no
debe minusvalorarse. Pueden escribirse rdenes de enfermera para individualizar la orden
64



mdica deambulacin progresiva, segn lo tolere el paciente, una enfermera podra escribir las
siguientes rdenes de enfermera.

1. Balancear las piernas al borde de la cama durante 5 minutos a las 12 horas de la operacin.

2. De pie junto a la cama a las 24 horas de la operacin, observar si hay palidez, mareo y
debilidad.

3. Tomar el pulso antes y despus de caminar. No seguir adelante si las pulsaciones son de 110 o
ms por minuto.


INTERVENCIONES INTERDEPENDIENTES:

Son acciones que la enfermera lleva a cabo en colaboracin con otros miembros del equipo de
asistencia sanitaria, como fisioterapeutas, asistentes sociales, dietolgos y mdicos. Las
actividades de enfermera interdependientes reflejan como se solapan las responsabilidades del
personal sanitario y las relaciones colegiales entre ellos. Por ejemplo, supongamos que el mdico
prescribe fisioterapia para ensear al paciente a caminar con muletas. La enfermera seria
responsable de informar al departamento de fisioterapia y de coordinar los cuidados al paciente
para incluir en ellas las sesiones de fisioterapia, cuando el paciente regresara a la unidad de
enfermera, la enfermera le ayudara en la marcha con muletas y colaborara con el fisioterapeuta
para valorar los progresos.

La ANA describe la colaboracin como una verdadera asociacin en la cual el poder de cada
parte es valorado por la otra, con reconocimiento y aceptacin de las esferas comunes e
independientes de actividad y responsabilidad, salvaguarda mutua de los intereses legtimos de
cada parte y una comunidad de objetivos que ambas partes reconocen. Para seguir una prctica
de enfermera interdependiente, las enfermeras deben ser competentes desde el punto de vista
clnico, sentirse seguras de sus conocimientos y habilidades y asumir la responsabilidad de sus
propias acciones. La cantidad de tiempo que la enfermera dedica a tareas independientes en
65



comparacin con tareas interdependientes o derivadas varia en funcin del rea clnica, del tipo
de centro y del puesto concreto de la enfermera.


CARACTERSTICAS DE LAS INTERVENCIONES

Ser consecuentemente con el plan de cuidados.

Basarse en principios cientficos.

Centrarse en factores relacionados del diagnstico de enfermera.

Incluir la opinin del cliente al escoger alternativas.

Tener en cuenta las fuerzas y debilidades del cliente y gravedad de la situacin.

Provisin de un ambiente seguro y teraputico.

Oportunidades de ensear aprender.

Utilizar los recursos apropiados.


DIRECTRICES PARA REDACCIN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA.

Deben estar fechadas y firmadas

Debe incluir verbos de accin concretos y enumeradas las actividades especficas para
lograr los resultados deseados.

Deben definir quin, qu, dnde, cuando, cmo y con qu frecuencia? Tendrn lugar las
actividades.
66



Deben estar individualizadas para el cliente.


DOCUMENTACIN DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA.

El plan de cuidados de enfermera: es una gua escrita que organiza la informacin sobre los
cuidados a un cliente como un todo significativo, comprende las acciones que deben emprender
las enfermeras para atender a los diagnsticos de enfermera y problemas interdependientes del
cliente y alcanzar los objetivos marcados
55
.


EJECUCIN.

DEFINICIN:

Es la cuarta etapa del proceso de enfermera, en la que la enfermera pone en marcha el plan de
cuidados de enfermera, para lograr los objetivos formulados.

Se estructura en base a las intervenciones de enfermera que son acciones autnomas
fundamentadas en bases cientficas, con el fin de beneficiar al cliente de manera determinada.
Una ejecucin satisfactoria depende, en parte de la calidad de valoracin, del diagnstico y de la
planificacin que se hayan realizado. Estas tres primeras etapas del proceso de enfermera
llevadas a cabo durante la fase de ejecucin. A su vez la propia fase de ejecucin influye sobre
las verdaderas actividades de enfermera y las respuestas del cliente.

La ejecucin consta de tres etapas:

ETAPA I. PREPARACIN: Repaso de las intervenciones de enfermera identificadas en la fase
de ejecucin. Anlisis de los conocimientos y tcnicas requeridas.

Reconocer posibles complicaciones.

55
Ann Marrier- Tomey. Op. Pg.110-115.
67



Determinacin y suministro de recursos necesarios: hombres, mujeres, materiales,
mquinas, mtodos, dinero.

Preparar un ambiente favorecedor: confort seguridad: edad, grado de movilidad, dficit
sensorial, nivel de conciencia y orientacin.


ETAPA II. INTERVENCIN:

La etapa de ejecucin se centra en la iniciacin de las intervenciones de enfermera diseadas
para cubrir las necesidades fsicas del cliente. La ejecucin de las intervenciones de enfermera
puede ir dirigida hacia:

Ayudar al cliente a identificar modelos personales de respuesta ante una tensin.

Individual o familiar.

Identificar cuales son para el cliente, como individuo, las fuentes de tensin.

Desarrollar estrategias positivas de afrontamiento para quitar la angustia.

Ofrecer informacin relativa a las variables identificadas y el uso de la relajacin.

Obtener otros recursos cuando sea necesario.


ETAPA III. DOCUMENTACIN:

La ejecucin de las intervenciones de enfermera debe ir seguida de una completa y exacta
anotacin de los hechos ocurridos en esta etapa del proceso de enfermera.


68



HISTORIAL ORIENTADO EN LA FUENTE Y SUS DESVENTAJ AS.

Fragmentacin de los cuidados del cliente segn los administre.

No hay una clara definicin del problema del cliente o de los enfoques interdisciplinarios
para su control.

Falta de documentacin integrada sobre la respuesta que tiene el cliente a la intervencin.

Documentacin poco consistente de la intervencin dada cuando se lleva a cabo por
muchas disciplinas.

Mayor dificultad para revisar los registros y evaluar la calidad de la asistencia prestada.

Las anotaciones narrativas no estn organizadas en temas, dificultando la recuperacin de
los datos relativos a un determinado problema.


HISTORIALES ORIENTADOS EN EL PROBLEMA Y SUS VENTAJ AS.

Los datos son ms accesibles y se centran en las necesidades individuales del cliente.

Se facilita una calidad asistencial, puesto que la totalidad del equipo de salud se centra en
los mismos problemas identificados.

Todas las disciplinas implicadas en la atencin del cliente tienden a un rpido acceso a los
datos relativos del plan de cuidados

Se fomenta la colaboracin de todos los miembros del equipo de salud, puesto que los
datos multidisciplinarios estn disponibles.

69



Se potencia la enseanza ya que cada disciplina identifica y observa lo realizado por los
dems.

Permite una fcil identificacin de las deficiencias.

Se facilita la investigacin, ya que los registros tienden a ser ms exactos y completos.


HABILIDADES PARA LA EJ ECUCIN.

Para ejecutar el plan de cuidados satisfactoriamente las enfermeras requieren buenas habilidades
cognitivas, interpersonales y tcnicas.

Las habilidades difieren unas de otras; sin embargo, en la prctica las enfermeras las utilizan en
diversas combinaciones y con distinto nfasis, dependiendo de la actividad.


HABILIDADES COGNITIVAS:

Son habilidades (intelectuales) e incluyen la solucin de problemas, la toma de decisiones, el
razonamiento crtico y el pensamiento creativo.


HABILIDADES INTERPERSONALES:

Son todas las actividades que las personas utilizan al comunicarse directamente con otras,
incluyen actividades verbales y no verbales, la eficacia de una accin de enfermera suele
depender en gran medida, de la capacidad de la enfermera para comunicarse con los dems. Las
habilidades interpersonales son necesarias para todas las actividades de enfermera: cuidar,
acomodar, consultar, aconsejar y apoyar son solo algunas, incluyen conocimientos transmisibles,
actitudes, sentimientos, inters y apreciacin de los valores culturales del cliente y de su estilo de
70



vida. Para que las enfermeras puedan alcanzar un alto grado de habilidad en las relaciones
interpersonales deben tener conciencia y sensibilidad hacia los dems.


HABILIDADES TCNICAS:

Son habilidades manuales, como la manipulacin de equipamiento, administracin de
inyecciones, realizacin de vendajes, movilizar, levantar a los clientes. Estas tareas tambin se
denominan procedimientos y habilidades psicomotoras.


REGISTRO DE ACTIVIDADES DE ENFERMERA, COMUNICAR LAS ACCIONES DE
ENFERMERA:

Tras cumplir las rdenes de enfermera, la enfermera completa la fase de ejecucin registrando
las intervenciones, as como las respuestas del cliente, en las notas evolutivas de enfermera, stas
forman parte del registro permanente del centro para el cliente, las acciones de enfermera no
deben registrarse anticipadamente, ya que la enfermera puede determinar, al valorar de nuevo al
cliente, que la accin no debe o no puede ser ajustada. Por ejemplo, una enfermera est
autorizada para inyectar 10 mg de sulfato de morfina por va subcutnea a un cliente, pero la
enfermera encuentra que la frecuencia respiratoria del cliente es de 4 respiraciones por minuto.
Este hallazgo contraindica la administracin de morfina (un depresor respiratorio). La enfermera
retiene la morfina e informa de la frecuencia respiratoria del cliente a la enfermera jefe o al
mdico, una enfermera tambin puede encontrar que una accin de enfermera planeada no puede
ejecutarse, por ejemplo el cliente se niega; el cliente esta demasiado dbil para andar; la
enfermera encuentra una obstruccin al insertar una sonda rectal. Por consiguiente las actividades
de enfermera se registran siempre despus de haberse realizado, cuando la enfermera puede
reflejar de forma precisa lo que ha ocurrido.

La enfermera puede registrar las actividades rutinarias o respectivas, por ejemplo bucales, al final
de un turno, mientras tanto, la enfermera lleva un registro personal de estas intervenciones.
Muchos centros disponen de impresos especiales para este tipo de registro, en algunos casos es
71



importante registrar una accin de enfermera inmediatamente despus de su ejecucin. Esto es
especialmente importante en la administracin de medicamentos y tratamientos ya que los datos
registrados sobre un cliente deben estar actualizados, ser precisos y estar disponibles para otras
enfermeras o profesionales sanitarios. El registro inmediato ayuda a proteger al cliente, por
ejemplo, de recibir una segunda dosis de la misma medicacin. Las actuaciones de enfermera se
comunican verbalmente, adems de por escrito. Cuando la salud de un cliente esta cambiando
rpidamente, la enfermera jefe o mdico pueden requerir estar informados continuamente de
forma verbal. Los informes verbales se dan a otras enfermeras y a otros profesionales sanitarios.
Las enfermeras tambin dan informes verbales en los cambios de turno y al remitir al cliente a
otro departamento o a otro centro sanitario
56
.

Las notas de evolucin conjuntas incluyen anotaciones de todas las disciplinas. La evaluacin de
la informacin anotada en estas notas ayuda a medir el progreso del cliente hacia el logro de los
resultados. Tambin permite al evaluador modificar el plan de acuerdo a esto.


EVALUACIN.

Evaluar es juzgar o emitir. La evaluacin es la quinta y ltima etapa del proceso de enfermera.
La evaluacin es una actividad planeada, continua y con objetivos, en la que los clientes y los
profesionales sanitarios determinan:

1. El progreso del cliente referido a la consecucin de los objetivos y

2. La eficacia del plan de cuidados de enfermera; las conclusiones obtenidas de la
evaluacin determinan si las intervenciones de enfermera deben suspenderse, continuarse o
cambiarse.

La evaluacin es un proceso contino y formal. Es una parte integral de cada fase. Se realiza en
todo el proceso y al final cuando se compara el estado de salud del cliente con los resultados
obtenidos en el plan de atencin.

56
Ibd. Pg.46
72



ETAPAS

1. Datos recolectados.

2. Comparacin de los datos recolectados con el resultado.

3. Emisin de un juicio sobre el progreso del cliente hacia el logro de los resultados.

4. Revisin del plan de cuidados.


1.- DATOS RECOLECTADOS

Entrevistar al cliente: Informar sobre lo que le preocupa, estado fsico o emocional
y conocimientos del cliente de su situacin.

Observacin directa implica valoracin de las seales relativas al aspecto y
comparacin del cliente.

Exploracin fsica, inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.

Revisin de documentos: Historia clnica, estudios de laboratorio y evaluacin.


2.- COMPARACIN DE LOS DATOS RECOLECTADOS CON LOS RESULTADOS:

Despus de recoger los datos, la enfermera compara el estado de salud actual del cliente con los
resultados obtenidos en el plan de intervencin.




73



3.- J UICIOS SOBRE EL PROGRESO

Se ha logrado el resultado: el diagnstico de enfermera identifica una respuesta que se ha
resuelto y no es actual.


SINO SE HA RESUELTO EL DIAGNSTICO DE ENFERMERA:

Aadir otros resultados.

Revisar las intervenciones.

Hacer una nueva valoracin para determinar si la respuesta humana fue aprobada.


4.- REVISIN DEL PLAN DE CUIDADOS.

Se revisan y se determina el porque no fueron eficaces para ayudar al cliente.


DIFERENCIA ENTRE LA EVALUACIN DEL PROCESO Y LA EVALUACIN DE LOS
CUIDADOS.

La evaluacin del proceso de cuidados de enfermera no constituye en si misma la evaluacin de
los cuidados, ya que esta es muchos ms amplia. En efecto, esta abarca toda la planificacin de
conjunto de cuidados que dispensa la enfermera, es decir, la calidad tcnica y de relacin
manifestada a lo largo de su ejecucin, la capacidad de la enfermera para trabajar en equipo, la
realizacin correcta de las historias. El proceso, situado dentro de cualquiera de los marcos
conceptuales, constituye un instrumento excepcional para proceder a esta evaluacin. Se podra
incluso afirmar que la enfermera que domina bien el proceso est en posesin de la reflexin, el
rigor cientfico y la preocupacin por la persona, para aplicar unos cuidados de enfermera de
calidad.
74



LOGRO DE LOS OBJ ETIVOS Y LOS CRITERIOS DE RESULTADOS.

Los resultados esperados, formulados en la etapa de planificacin, son los criterios de los
resultados para evaluar la respuesta del cliente a los cuidados de enfermera. La evolucin
esperada sirve para dos propsitos:

1. Establecer el tipo de datos evaluativos que han de ser obtenidos y

2. Proporcionar un estndar frente al que se comparan los datos.


OBTENCIN DE DATOS: Utilizando los resultados esperados claramente establecidos, precisos
y mesurables como una gua, la enfermera obtiene datos de forma que se puedan extraer
conclusiones sobre la consecucin o no de los objetivos. Suele ser necesario obtener datos tanto
subjetivos como objetivos.

Algunos datos pueden requerir interpretacin como el grado de turgencia tisular en un cliente
deshidratado o el grado de agitacin en un cliente con dolor. Cuando los datos objetivos
requieran interpretacin, la enfermera puede obtener la opinin de otras enfermeras para
fundamentar cambios. Al interpretar datos subjetivos, la enfermera debe basarse en: a) las
afirmaciones del cliente (por ejemplo Mi dolor es peor ahora que despus de desayunar) o b)
en indicadores objetivos, aunque estos indicadores objetivos de los datos subjetivos, tambin
pueden requerir interpretacin (por ejemplo disminucin de la agitacin, disminucin de la
frecuencia respiratoria y del pulso, msculos faciales relajados como indicadores de alivio del
dolor).


ENJ UICIAMIENTO DE LA CONSECUCIN DE OBJ ETIVOS.

Si las dos primeras partes del proceso de la evaluacin han sido realizadas de forma eficaz,
resulta relativamente fcil determinar si se ha conseguido un objetivo. Tanto la enfermera como
75



el cliente pueden adoptar un papel activo en la comparacin de las respuestas reales del cliente
con la evolucin esperada.
Tras determinar si el objetivo se consigui, la enfermera escribe un informe de evaluacin (en el
plan de cuidados o en las notas de enfermera). Un informe de evaluacin consta de dos partes:
Conclusin de los datos que la fundamentan. La conclusin es la determinacin de si el objetivo o
resultado esperado fue cumplido, parcialmente conseguido o no se alcanzo. Los datos que la
fundamentan son una lista de respuestas del cliente que apoyan la conclusin
57
.

























57
Ibd. Pg 102.
76



MODELO DE VIRGINIA HENDERSON.

ANTECEDENTES PERSONALES: Virginia Henderson naci en 1897, paso su infancia y
adolescencia en Virginia.

Durante la primera guerra mundial, Henderson desarrollo su inters por la enfermera, y en 1918
ingreso en la Army School of de Washington d.c. se gradu en 1921, en 1922 inicio su actividad
como profesora de enfermera en el Norfolk Protestant Hospital de Virginia. Cinco aos despus
ingreso en el Teachers College de la Universidad de Columbia, ms tarde imparte cursos sobre
el ejercicio de la profesin hasta 1948.

Henderson tiene en su haber una larga carrera como autora e investigadora, reescribi la cuarta
edicin de la obra de Bertha Hamer, Textbook of the Principles and Practice of Nursing en 1939
y en 1955 public la quinta edicin de este libro y contena la definicin de Henderson sobre la
enfermera.

En la convencin de la American Nurses Association, recibi una mencin honorfica especial
por las contribuciones que ha realizado durante toda su vida a la investigacin, formulacin y
desarrollo profesional de la enfermera.

Henderson muri en marzo de 1996 a la edad de 98 aos. Su definicin de enfermera es
conocida en todo el mundo y su trabajo continuo influyendo en la prctica, la enseanza y la
investigacin enteras en todo el mundo.


FUENTES TERICAS PARA EL DESARROLLO DE LA TEORA.

Henderson publico por primera vez su definicin de la enfermera en la revisin que en 1955 hizo
junto con Harper de la obra The Principles and Practice of Nursing, de esta ltima. En la decisin
de Henderson de crear su propia definicin de la enfermera influyeron principalmente tres
factores. En primer lugar, en 1939 revis el Texbook of Principles and Practice of Nursing,
77



Henderson ve el trabajo que realizo con este texto el origen de su percepcin de la necesidad de
aclarar las funciones de las enfermeras, otra razn fue por participacin como miembro de un
comit en una conferencia regional del Nacional Nursing Concil en 1946. Su trabajo en el comit
fue incluido en el archivo de Esther Licule Brown de 1948.Henderson considera su trabajo una
definicin ms que una teora no estaba de moda en esa poca. Describe su interpretacin como
la sntesis de muchas influencias, unas positivas y otras negativas.


APLICACIN DE DATOS EMPRICOS.

Henderson incorporo principios fisiolgicos y psicolgicos a su concepto personal de la
enfermera, supone que una definicin de enfermera debera llevar implcito el principio del
equilibrio fisiolgico.

Con la teora de Bernard, tambin mejora su apreciacin de la medicina psicosomtica y sus
complicaciones en enfermera. Henderson afirma: Era obvio que el equilibrio emocional es
inseparable del equilibrio psicolgico una vez que una emocin es en realidad nuestra
interpretacin de la respuesta celular a las flatulencias de la composicin qumica de los fluidos
intercelulares.


PRINCIPIOS, CONCEPTOS Y DEFINICIONES:

ENFERMERA: Henderson define la enfermera en trminos funcionales:
La enfermera tiene la funcin nica de ayudar a los individuos, enfermos o sanos, en la
realizacin de aquellas actividades que contribuyen a la salud, a su recuperacin (o a una muerte
tranquila).

La enfermera acta como un miembro de un equipo sanitario.

La enfermera acta independientemente del mdico, pero apoya su plan.

78



La enfermera est formada en ciencias biolgicas y sociales.

La enfermera puede apreciar las necesidades humanas bsicas.


SALUD:

Considera la salud en funcin de la capacidad del paciente para realizar sin ayuda los 14
componentes de la asistencia de enfermera.
Dice que es la calidad de la salud ms que la vida en s misma, esa reserva de energa mental,
fsica que permite a la persona trabajar de una forma ms efectiva y alcanzar su mayor nivel
potencial de satisfaccin en la vida.


ENTORNO:

Henderson se remite al Welters New Collegiate Dictionary conjunto de todas las condiciones e
influencias exteriores que afectan a la vida y al desarrollo de un organismo. Los individuos
sanos son capaces de controlar su entorno pero la enfermedad puede interferir en esta capacidad.
Las enfermeras deben conocer los hbitos sociales y las prcticas religiosas para valorar los
riesgos.


PERSONA (PACIENTE):

Henderson considera al paciente como un individuo que requiere asistencia para obtener salud e
independencia o una muerte tranquila. La mente y el cuerpo son inseparables.
Considera al paciente y su familia como una unidad.




79



NECESIDAD:

No se encuentra una definicin de necesidad pero Henderson identifica 14 Necesidades bsicas
en el paciente, que constituyen los componentes de la asistencia de enfermera:

1) Respirar normalmente

2) Comer y beber en forma adecuada

3) Eliminar los residuos corporales.

4) Moverse y mantener la posicin deseada.

5) Dormir y descansar.

6) Elegir las prendas de vestir- vestirse y desvestirse.

7) Mantener la temperatura corporal dentro de los valores normales mediante la seleccin de
la ropa y la modificacin del entorno.

8) Mantener el cuerpo limpio y cuidado y los tegumentos protegidos.

9) Evitar los riesgos del entorno y evitar lesionar a otros.

10) Comunicarse con los dems, expresando las emociones, necesidades, temores u
opiniones, y sexo.

11) Realizar prcticas religiosas segn la fe de cada uno.

12) Trabajar de tal forma que nos sintamos satisfechos con lo realizado.

13) J ugar o participar en alguna actividad recreativa.
80




14) Aprender, describir o satisfacer la curiosidad de manera que conduzca a un desarrollo y
una salud normales, utilizar los recursos sanitarios disponibles.


AFIRMACIONES TERICAS.

LA RELACIN ENFERMERA- PACIENTE.

Se pueden identificar tres niveles en la relacin enfermera paciente que varan desde una relacin
muy dependiente a otra marcadamente independiente:

La enfermera como un sustituto de algo necesario para el paciente, como ayuda para el paciente,
como compaera del paciente.

En caso de enfermedad grave la enfermera esta considerada como un sustituto de los que el
paciente carece para considerarle complemento integro o independiente, por la ausencia de
fuerza fsica, voluntad y conocimiento.

Durante la convalecencia la enfermera ayuda al paciente a adquirir o recuperar su independencia.
Henderson afirma: la independencia es un trmino relativo, ninguno de nosotros es
independiente de los dems, aunque luchamos por una interdependencia sana, no por una
dependencia enferma.

La enfermera y el paciente siempre trabajan como un objetivo sea este la independencia o una
muerte tranquila. Una de las metas de la enfermera debe ser que el da del paciente transcurra
con la mayor normalidad posible. La promocin de la salud es otro de los objetivos, Henderson
afirma que se consigue ms ayudando a que la persona aprenda a estar sana que preparando a los
terapeutas ms capacitados para servir a los que necesiten.



81



LA RELACIN ENFERMERA- MDICO:

Henderson insiste en que la enfermera tiene una funcin nica, distinta de la de los mdicos. El
plan de cuidados, elaborado por la enfermera junto con el paciente se debe llevar a cabo de forma
que facilite el plan teraputico prescrito por el mdico.


LA ENFERMERA COMO MIEMBRO DEL EQUIPO SANITARIO.

La enfermera trabaja en independencia con otros profesionales sanitarios. La enfermera y los
dems miembros del equipo, se ayudan mutuamente a realizar el conjunto de programa de
asistencia, desarrollando cada uno su trabajo. Henderson nos recuerda que nadie del equipo debe
hacer tales exigencias a los dems miembros, que alguno de ellos sea incapaz de realizar su
funcin especfica.

Henderson compara el cuerpo sanitario en su conjunto, incluidos el paciente y su familia, con los
sectores en forma de cua de un grfico sectorial. El tamao del sector de cada miembro depende
de las necesidades actuales del paciente y, por lo tanto, vara a medida que el paciente tenga el
sector ms grande o que llegue a ocupar todo el grfico.


MTODO LGICO:

Parece que Henderson ha utilizado el mtodo deductivo del razonamiento lgico para desarrollar
su definicin de enfermera, deduce su definicin y las 14 necesidades a partir de principios
fisiolgicos, se deben estudiar los supuestos de la definicin de Henderson para determinar su
idoneidad lgica.





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ACEPTACIN POR LA COMUNIDAD DE ENFERMERA.

EJ ERCICIO PROFESIONAL.

La definicin de Henderson sobre la enfermera, por lo que al ejercicio profesional se refiere,
indica que la enfermera que ve como su funcin principal la de suministradora directa de
asistencia al paciente hallar una recompensa inmediata en el progreso del mismo desde la
dependencia a la independencia. La enfermera debe realizar todos los esfuerzos necesarios para
entender al paciente cuando pierde la voluntad, el conocimiento o la fuerza; la enfermera debe
estar en su piel. La enfermera puede ayudar al paciente a ser independiente mediante la
valoracin, planificacin, realizacin y evaluacin de cada uno de los 14 componentes de la
asistencia bsica de enfermera.

Henderson afirma que mientras que la enfermera sea el nico servicio disponible 24 horas al
da, 7 das de la semana, la capacidad de las enfermeras para diferenciar lo normal de lo anormal
en el paciente sano, la funcin de la evaluacin de las enfermeras es indiscutible.


DESARROLLOS POSTERIORES.

La ltima vez que Henderson reviso su definicin de enfermera fue el 1966, aunque continu
escribiendo y reflexionando sobre la prctica de enfermera durante toda su vida. En 1991,
afirmo que el cuidado del paciente era el elemento esencial del servicio enfermero. Henderson
se cuestiono la prctica enfermera y el uso del proceso de enfermera. Puso nfasis en la
valoracin continua de las necesidades del paciente y los objetivos cambian. As mismo,
Henderson anim a las enfermeras a que identificarn nuevas necesidades ms all de las 14 que
enumer. Crea que la investigacin en enfermera es esencial para la prctica en la era de los
avances tecnolgicos.



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CASO CLNICO

Blanca Isela es ama de casa de 34 aos de edad, procedente del Gigante y naci el 10 de
Diciembre de 1970 en Maravato, Michoacn; donde radica actualmente es casada, catlica, con
escolaridad de Primaria, menarca a los trece aos con inicio de vida sexual activa a los 21 aos.
Tuvo tres embarazos, de los cuales los tres fueron partos. Menciona haber utilizado mtodos
anticonceptivos (la inyeccin mensual) vive con su esposo de 37 aos y sus hijas.

Antecedentes heredo familiares de madre diabtica en control niega otros antecedentes.

La casa que habita esta construida de tabique y colado, con piso de cemento, tiene 4 cuartos,
cocina, bao de taza y regadera, adems de un patio. Cuenta con los servicios de alumbrado,
alcantarillado y agua potable. Se baa cada tercer da y su lavado dental una vez al da.

Su alimentacin es equilibrada, ya que consume de todos los grupos de alimentos, las frutas las
consume una pieza al da, verduras una racin diaria, cereales una taza de avena diariamente,
legumbres una racin cada maana.

Actualmente ha dejado de consumir leche y aguacate ya que le produce distensin y deseos de
vomitar, adems a disminuido el consumo de carne roja, consume agua de garrafn y refiere que
ha aumentado su ingesta de lquidos, tomando aproximadamente 2 litros de agua al da. Cocina
sus alimentos con aceite.

Niega tabaquismo, alcoholismo, no consume sustancias txicas (drogas)

Inicia su padecimiento actual en el mes de marzo del presente ao, con nauseas, vmito y dolor
tipo clico localizado en el hipocondrio derecho de leve a moderado que irradia hacia la espalda,
el cual aumenta con la ingesta de irritantes y alimentos grasos; por lo que acude a la consulta
mdica, se le indica que se realice estudios de laboratorio y gabinete as como un ultrasonido de
vas biliares en el cual se confirma Colecistitis Crnica Litisica y por este motivo se enva con el
cirujano general del Hospital Balbuena de Maravato.

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A la exploracin fsica, Blanca Isela se encuentra alerta, bien orientada, su lenguaje es claro y
coherente, piel bien hidratada, con leve palidez de tegumentos, buen llenado capilar. Pupilas
isocoricas, normoreflectivas, conjuntivas con buen color, mucosa oral hmeda. Cuello sin
adenomegalias, pulso carotideo de buena intensidad. Campos pulmonares bien ventilados, no se
auscultan estertores, ruidos cardiacos de buena intensidad. Glndulas mamarias simtricas, sin
megalias, abdomen blando, depresible poco doloroso a la palpacin, ruidos intestinales presentes.
Refiere haber tenido una prdida de peso de 4 kilogramos en los ltimos 2 meses.
























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APLICACIN DEL PROCESO DE ENFERMERA

VALORACIN POR NECESIDADES


1.- NECESIDAD DE OXIGENACIN.

Frecuencia respiratoria de 20 por minuto sin ruidos a la auscultacin, no fuma, no presenta
ningn tipo de alergias, su presin arterial es de 120/70 mmHg, frecuencia cardiaca es de 80 por
minuto.


2.- NECESIDAD DE NUTRICIN.

Peso habitual es de 64 kg., peso actual es de 60 kg. Talla es de 1.60cm.
Tiene una ingesta alimentaria habitual: en el desayuno frijoles 7/7, tortillas 7/7, queso 3/7, huevo
1/7, en la comida pollo 3/7, sopa de arroz o pasta 2/7, verduras 7/7, fruta 7/7, merienda avena 7/7,
pan 7/7, azcar 7/7.


Dice no llevar una dieta especial solamente que cuida no comer algunos alimentos o disminuir su
consumo, como la carne roja, la leche, el aguacate, su apetito por el momento no ha disminuido,
se encuentra normal, aunque ha presentado nuseas y vmito en los ltimos dos meses (febrero y
marzo) por lo que ha tenido una prdida de peso de 4 kg, hasta el momento. Ingiere 2 litros de
agua al da, no presenta problemas de masticacin y deglucin. Su piel se encuentra bien
hidratada, tiene buen llenado capilar.


3.-NECESIDAD DE ELIMINACIN.

Su frecuencia intestinal es de 2 veces por da, su frecuencia urinaria es de 6 veces al da, color
amarillo claro, no ha presentado ninguna enfermedad urinaria. Presenta sudoracin normal,
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aunque aumenta cuando le da el dolor, su menstruacin es regular sin presentar ningn problema
ni fuera ni durante la menstruacin.


4.- NECESIDAD DE MOVERSE MANTENER UNA BUENA POSTURA.

Se encuentra alerta, orientada con buena expresin facial, postura erecta, modo de andar normal,
sin limitaciones fsicas por el momento. Su posicin es libremente escogida y cambia cuando lo
considera necesario. El ejercicio que realiza es caminar aproximadamente una hora al da, no
prctica ningn deporte. Refiere que cuando le da el dolor es que se recuesta en el da, puesto que
este le impide realizar sus actividades diarias. Ella se considera una persona activa puesto que
siempre se encuentra en constante movimiento, aunque ltimamente han disminuido sus
actividades cotidianas.


5.- NECESIDAD DE DESCANSO.

Duerme aproximadamente de 8-9 horas por la noche, sin siestas por el da. Se recuesta solamente
cuando presenta el dolor mientras esta sede. No presenta ningn problema para conciliar el
sueo. Refiere tener una sensacin de descanso despus de dormir.


6.- NECESIDAD DE VESTIRSE ADECUADAMENTE.

Su capacidad psicomotora para vestirse y desvestirse es buena por lo que no necesita de ayuda.
Viste de acuerdo con su edad, acorde a la situacin y clima. Su estado de nimo no influye en la
seleccin de sus prendas de vestir.





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7.- NECESIDAD DE TERMOREGULACIN.

La temperatura corporal es de 36 C. Se encuentra dentro de los parmetros normales. Presenta
buena adaptabilidad a los cambios de temperatura. Tiene poca transpiracin, no ha presentado
fiebre por el momento. Es capaz de tomarse la temperatura ella misma. Utiliza ropa adecuada al
clima que se presente.


8.- NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIN DE LA PIEL.

Se ducha cada tercer da con cambio de ropa cada tercer da, el lavado de manos adecuado, el
cepillado de dientes es diario una vez al da, y presenta problemas de caries. Tiene buen cuidado
del cabello, uas y piel. Utiliza crema para lubricar su piel despus de baarse y sobretodo
despus de lavar su ropa.
Se encuentra con leve palidez de tegumentos, pero sin resequedad y bien hidratada.


9.- NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS.

Se encuentra alerta, orientada en tiempo, espacio y persona, responde a estmulos externos. Se
autodescribe como una persona alegra que confa en los dems, que valora sus logros, con una
buena autoestima. Refiere que por la enfermedad se siente sin nimos y estresada, con
incertidumbre ya que tiene miedo a que la operen y tambin porque dice no saber mucho acerca
de su enfermedad.
Manifiesta poder reconocer los peligros que la rodean y tomar las precauciones necesarias para
evitarlas.


10.-NECESIDAD DE COMUNICACIN Y SEXUALIDAD.

Su lenguaje es coherente y organizado, su tono y modulacin de voz es tranquila. La
organizacin del pensamiento es coherente, su forma de expresin es clara y organizada, vive
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acompaada de su esposo y sus tres hijas. La persona ms significativa para ella y su principal
confidente es su esposo. Se relaciona a diario con sus hijas, vecinos. Generalmente se encuentra
sola durante el da por que su esposo sale a su trabajo y sus hijas van a la escuela.
Ocasionalmente asiste a fiestas. Su primera menstruacin fue a los trece aos con un ritmo de 28
x 3-4 das, la fecha de su ltimo parto fue en 1998; algunas veces uso mtodos anticonceptivos y
el mtodo utilizado fue la inyeccin mensual. Refiere realizarse cada ao el examen del
papanicolao y autoexploracin mamaria cada mes.

11.-NECESIDAD DE VIVIR SEGN SUS CREENCIAS Y VALORES.

Lo ms importante en su vida es su salud, prctica la religin es catlica, le gusta realizar
prcticas religiosas, como visitar el templo, rezar, acudir a misa solo los domingos y festividades
de algn santo o virgen, en caso de no poder tomar decisiones le gustara que lo hiciera su
esposo.


12.- NECESIDAD DE TRABAJ AR Y REALIZARSE.

Es capaz de tomar sus decisiones por si sola y resolver sus problemas. Manifiesta que su estado
de salud le impide consumir comidas picantes, antojitos condimentados y grasa.


13.- NECESIDAD DE J UGAR/ PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

Reserva poco tiempo para divertirse, realiza manualidades como tejer y tambin lee novelas, no
prctica actividades recreativas ni deportivas.


14.- NECESIDAD DE APRENDIZAJ E.

Le gusta aprender y conocer nuevas cosas, actualmente manifiesta que deseara saber ms sobre
su enfermedad para no sentirse tan angustiada.
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DIAGNSTICOS DE ENFERMERA


PROBLEMA INTERDEPENDIENTE 1
Dolor en hipocondrio derecho relacionado con la inflamacin y bloqueo del tracto biliar
manifestado verbalmente y por expresin facial.

DIAGNSTICO 2
Dficit de conocimientos relacionado con la falta de informacin sobre su enfermedad
(Colecistitis Crnica Litisica) manifestado verbalmente.

DIAGNSTICO 3
Temor relacionado con la ciruga manifestada por miedo.

DIAGNSTICO 4
Dficit de autocuidado bao/higiene relacionado con el deterioro perceptivo o cognitivo
manifestado por lavarse los dientes una vez al da y presencia de caries.

DIAGNSTICO 5
Dolor relacionado con la ciruga manifestado por molestias en la herida quirrgica con el cambio
de posiciones.

DIAGNSTICO DE RIESGO

DIAGNSTICO 6
Riesgo de infeccin relacionado con la herida quirrgica.





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DIAGNSTICO 1

Dolor en hipocondrio derecho relacionado con la inflamacin y bloqueo del tracto biliar
manifestado verbalmente y por expresin facial.

OBJ ETIVO

Blanca Isela expresar verbalmente la disminucin y desaparicin del dolor en el hipocondrio
derecho.
Blanca Isela identificar la causa de su dolor y los factores concurrentes que lo agravan.

PLANIFICACIN DE CUIDADOS

Aliviar el dolor mediante el empleo de analgsicos y antiespasmdicos.

Fundamentacin cientfica: El metalizo es un analgsico que esta indicado como espasmoltico
en malestares viscerales, por lo que ayudara a contrarrestar el dolor.

Explicar las causas de dolor y el uso correcto de los medicamentos para est
(analgsicos).

Fundamentacin cientfica: El dolor es causado por el clico biliar, este se debe a la
contraccin de la vescula debido a que sta no libera bilis por que el clculo la obstruye.
Con esto se eliminan las dudas del paciente sobre el tratamiento que se utiliza para su
recuperacin y as disminuir el temor de lo que puede pasar con su enfermedad.

Disear conjuntamente estrategias para minimizar o eliminar el dolor, adems de la
medicacin como tcnicas de relajacin, distraccin, aplicacin de fro o calor,
estimulacin cutnea.

Fundamentacin cientfica: Las tcnicas alternativas sirven como distraccin para minimizar el
dolor.
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Instruir a la paciente para que evite los alimentos que pueden desencadenar dolor como:
las grasas, comidas muy condimentadas.

Fundamentacin cientfica: Los alimentos con alto contenido en grasa son los que ocasionan el
dolor, ya que con la ingestin de grasa se estimula la vescula biliar para la liberacin de bilis y se
pueden digerir las grasas.

EJ ECUCIN

Se administr analgsico para el dolor (metamizol), se utiliz un antiespasmdico (buscapina).
Manteniendo un enfoque preventivo administrando analgsico antes de que el dolor apareciera o
se hiciera ms intenso.

Se explic de manera sencilla las causas del dolor (en este caso el clico biliar) usando un
lenguaje claro y comprensible. Se orient sobre el uso de los analgsicos prescritos por el
mdico.

Se utilizaron tcnicas alternativas para minimizar el dolor como: la relajacin y la distraccin
empleando revistas y libros de inters de la paciente.

Se ense acerca de los medicamentos que poda o no consumir de acuerdo a su enfermedad. Se
eliminaron de su dieta los alimentos ricos en grasas, el caf y los irritantes.

EVALUACIN

La paciente refiri disminucin del dolor tras la aplicacin de analgsicos, adems el bajo
consumo de alimentos grasos tambin ayudaron para aminorar el dolor. Con la explicacin
proporcionada acerca del dolor le ayudo para reconocer la causa que lo produce y los factores que
lo agravan.
La utilizacin de otras medidas como la distraccin como los libros de cocina la mantenan
ocupada, lo que le ayud para no estar pensando en su padecimiento. Por lo tanto se cumpli el
objetivo planeado.
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DIAGNSTICO 2

Dficit de conocimientos relacionado con la falta de informacin sobre su enfermedad
(Colecistitis Crnica Litisica) manifestado verbalmente.

OBJ ETIVO

Blanca Isela adquirir los conocimientos y/o habilidades necesarias para manejar su situacin de
salud mediante informacin oral y escrita en una semana.

Demostrar su comprensin de la informacin recibida.

PLANIFICACIN DE CUIDADOS

Fijar prioridades y objetivos del aprendizaje, prestando atencin a que estos sean realistas
y mensurables.

Fundamentacin cientfica: El fijar prioridades y objetivos del aprendizaje nos sirve para
enfocarnos a lo ms importante que es la enfermedad dando una explicacin de lo que se trata la
enfermedad.
El hecho de que se le informe ala paciente sobre la patologa que presenta, ayuda en principio
para que se de cuenta lo que le esta provocando el dolor y que conozca que fue lo que
probablemente ocasion su enfermedad.

Elegir los mtodos de enseanza/aprendizaje ms adecuado a las capacidades e intereses
de la persona y el tema a tratar: material escrito, informacin oral.

Fundamentacin cientfica: Estos mtodos de enseanza facilitarn el ritmo de aprendizaje, la
calidad de la informacin y retencin.

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Respetar el ritmo de aprendizaje de la persona/familia; darlos conocimientos de forma
gradual; evitar el exceso de informacin y el uso de tecnicismos; aprovechar todas las
ocasiones propicios para reforzar el aprendizaje.

Fundamentacin cientfica: Brindar un ambiente de confianza para que exprese sus dudas.

Disponer de un ambiente propicio que induzca el aprendizaje (ventilacin, comodidad,
tono de voz, ambiente sin interrupciones)

Fundamentacin cientfica: Favorecer en la obtencin de buenos resultados.


EJ ECUCIN

Se utilizaron mtodos de enseanza acordes a la capacidad de Blanca Isela, en forma oral,
material escrito adecuando un lenguaje entendible con trminos familiares para ella.

Se realizaron continuamente plticas, abordando temas que ella eligi de acuerdo a sus dudas y
preguntas, signos y sntomas de su padecimiento.

Se evalu el grado de aprendizaje a base de preguntas y respuestas por parte de Blanca Isela, as
como dudas que tena.


EVALUACIN

Fue un poco difcil tratar de disminuir el temor que refiri Blanca Isela a pesar de la explicacin
general que se le brind acerca de su padecimiento; sin embargo empez a mostrar confianza y
aunque no era al 100% , al menos disminuyo el temor en un 60% , refiriendo alegra por ya no
batallar ms contra se enfermedad.

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DIAGNSTICO 3

Temor relacionado con la ciruga manifestado por miedo.

OBJ ETIVO

La seora Blanca Isela mostrar una disminucin de la respuesta fsica, emocional, espiritual y
social al temor en una semana.

PLANIFICACIN DE CUIDADOS

Ayudar a explicitar claramente el temor y el por que de ste.

Fundamentacin cientfica: Temor es una sensacin de amenaza y el hablar con la persona
afectada ayuda a tranquilizarse un poco ya que el temor que manifiesta es por la ciruga y porque
nunca la han operado.

Brindar toda la informacin que necesite y/o solicite, evitando las mentiras
tranquilizadoras.

Fundamentacin cientfica: Con esto disminuye el temor que siente.

Averiguar si desea ayuda espiritual y facilitarle su obtencin: visitas, asistencia a ritos,
intimidad para meditar, etc.

Fundamentacin cientfica: Las creencias religiosas del paciente pueden tener profunda
influencia sobre su rapidez de recuperacin, su actitud hacia el tratamiento y su reaccin a la
hospitalizacin.

Proporcionarle apoyo psicolgico.

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Fundamentacin cientfica: Hecho de escuchar a la persona ayuda a disminuir el temor y
miedo que tiene de la anestesia y la ciruga por lo cual se presenta ms tranquilo y coopera.

EJ ECUCIN

Se habl con Blanca Isela para saber los motivos de su temor, de tal forma que se convers sobre
ello de manera tranquila, utilizando frases cortas y sencillas. Se dej que expresar sus
sentimientos.

Se tranquiliz por que se le habl con la verdad y se evit que se sintiera engaada.

Pidi ayuda espiritual por lo que se permiti que algunas personas que pasan visita platicaran con
ella, son personas mandadas por un cura.

Se le anim para que llevara acabo su tratamiento y siguiera adelante para mejorar su estado de
salud.

EVALUACIN

Despus de haber hablado con la paciente y haber despejado sus dudas sobre todo acerca de la
ciruga, manifest que disminuy el temor y dijo estar ms consciente de su enfermedad, se
qued ms tranquila y menos nerviosa. Se elimin su preocupacin mediante el conocimiento de
su enfermedad, por tanto el objetivo planteado se logr totalmente.








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DIAGNSTICO 4

Dficit de autocuidado bao/higiene relacionado con el deterioro perceptivo o cognitivo
manifestado por lavado de dientes una vez al da y presencia de caries.

OBJ ETIVO

Blanca Isela mantendr/aumentara su deseo de realizar por si misma el aseo dental 3 veces al da.

PLANIFICACIN DE CUIDADOS

Explicarle el porque debe realizar la higiene dental.

Fundamentacin cientfica: El cuidado dental regularizado y la higiene bucal adecuada
constituyen las mejores maneras para evitar la formacin de caries y sarro as como tambin
prevenir gingivitis

Colocar todos los elementos necesarios para la higiene al alcance de la mano y siempre en
el mismo sitio.

Fundamentacin cientfica: El tener al alcance todos los elementos necesarios evita el
agotamiento y favorece la independencia.

Explicar para que le sirve el cepillado de dientes y el hilo dental.

Fundamentacin cientfica: El cepillado de los dientes y la limpieza con hilo dental, adems de
inspeccin de la boca, se propone quitar los depsitos de dentobacteriana blanda y el sarro de los
dientes, dar masaje a las encas, disminuir el mal aliento y contribuir a prevenir infecciones. Al
refrescar la boca, esta limpieza mejora el sentido del gusto y de esta manera contribuye a una
buena nutricin.

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EJ ECUCIN

Se le explic porque deben lavarse los dientes 3 veces al da en una pltica de 15 minutos.

Se le proporcionaron todos los elementos necesarios y se pusieron dentro del bao como: cepillo
dental, pasta dental, cera dental, enjuague bucal con esto se evit la prdida de tiempo.

Se le dio una pltica de higiene oral como debe cepillarse y utilizar hilo dental.


EVALUACIN

Despus de la pltica que se tuvo con Blanca Isela sobre higiene dental, fue un poco difcil por
que estaba acostumbrada a hacerlo solo una vez al da, ella ahora lo realiza tres veces al da. El
objetivo se cumpli satisfactoriamente.
















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DIAGNSTICO 5

Dolor relacionado con la ciruga manifestada por molestias en la herida quirrgica con el cambio
de posiciones.

OBJ ETIVO

La seora Blanca Isela manifestar que el dolor est controlado y no demostrar
comportamientos asociados con la incomodidad.


PLANIFICACIN DE CUIDADOS

Determinar un sistema de medicin de la intensidad del dolor como escalas numricas (0-
10).

Fundamentacin cientfica: Nos sirve para determinar la intensidad del dolor.

Administracin de analgsicos prescritos por el mdico que le ayuden a disminuir el dolor
(metamizol).

Fundamentacin cientfica: El metamizol es un analgsico que esta indicado como
espasmoltico en malestares viscerales por lo que ayudar a contrarrestar el dolor.
Recomendar una posicin cmoda y adecuada.

Fundamentacin cientfica: Recomendar al paciente una posicin cmoda, evitar el
movimiento frecuente de cambios de posiciones y por tanto el malestar que esto ocasiona, ya que
la herida esta reciente y el dolor puede continuar ah.

Evitar que realice esfuerzos.
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Fundamentacin cientfica: Cuando una persona realiza movimientos difciles, necesita por lo
general hacer mucha fuerza y se fatiga rpidamente por lo que ocasionar que se reavivar el
dolor y hasta puede ocasionar que se habr la herida y presentarse complicaciones posteriores.


Recomendar la deambulacin precoz.

Fundamentacin cientfica: El comenzar tempranamente a caminar ayuda a prevenir las
complicaciones comunes del encamamiento y contribuye a restablecer el sentido del equilibrio
del paciente y le mejora la confianza en s mismo y el concepto de propia imagen.

Fomentar el descanso y sueo.

Fundamentacin cientfica: Esto es para evitar que el paciente se fatigue y descanse.


EJ ECUCIN

Se le permiti Blanca Isela que expresar la intensidad del dolor mediante una escala numrica.

Se le dio a la paciente su medicamento (analgsico) a la hora y en la va correspondiente. Para
prevenir y/o disminuir el dolor.

Se le coloc de una posicin semifowler la cual le ayudara para disminuir la secrecin de bilis,
evitara lastimarse estara ms cmoda.

Blanca Isela comenz a caminar un poco 12 horas despus de su operacin; caminando
progresivamente un poco ms.

Se aconsej para que Blanca Isela descansara despus de deambular y se recomend dormir.


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EVALUACIN

Con la aplicacin del analgsico Blanca Isela refiri disminucin del mismo, aunque no
desapareci en su totalidad, pero le permita sentirse mucho mejor.
En cuanto a la posicin que deba tomar, se escogi la semifowler y en ocasiones en decbito
lateral izquierdo refiriendo comodidad y sentir menos dolor.
Con la deambulacin dio un poco de trabajo puesto que Blanca refera dolor y no quera moverse
para evitarlo, posteriormente se logro la deambulacin sin presentar complicacin alguna.























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DIAGNSTICO 6

Riesgo de infeccin relacionado con la herida quirrgica.

OBJ ETIVO

Blanca Isela se mantendr libre de infeccin en todo momento as como tambin identificar los
factores de riesgo que pueden provocar o contribuir a la infeccin.

PLANIFICACIN DE CUIDADOS

Mantener una higiene corporal y ambiental estricta.

Fundamentacin cientfica: Ayuda a reducir el riesgo de infeccin llevando una higiene
corporal adecuada as como tambin la higiene ambiental como no hacer polvo cuando se barre.

Emplear una tcnica estril en las curaciones.

Fundamentacin cientfica: Limpiar el lecho de la herida con tcnica estril permite eliminar las
bacterias que pueden producir infeccin.

Cubrir la herida.

Fundamentacin cientfica: Se realiza para mantener libre de microorganismos la herida
adems de proporcionar un ambiente hmedo que favorece una cicatrizacin rpida.

Mantener los apsitos y/o gasas limpias y secas.

Fundamentacin cientfica: El mantener limpios los apsitos evitar la reproduccin de
microorganismos patgenos.

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Revisar el estado de la piel, color, olor y temperatura.

Fundamentacin cientfica: Nos permite evaluar el proceso de cicatrizacin adems de
percatarnos de la existencia de una posible infeccin como enrojecimiento del rea, inflamacin,
secrecin amarilla y mal olor, fiebre local.

EJ ECUCIN

Las curaciones se realizaron diariamente hasta que sano y estuvo libre de infeccin.


EVALUACIN

Se realizaron curaciones diarias por la enfermera con tcnica estril; la cual permiti que la
herida no se infectara y no tardo mucho en sanar.
















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CONCLUSIONES

En este trabajo se aplic el Proceso de Enfermera a una persona con Colecistitis Crnica
Litisica, sabemos que es importante aplicarla en todos los pacientes, ya que nos sirve para
conocer sus necesidades y as poder ayudarlos en la pronta recuperacin de su salud.

Con el Proceso de Enfermera nos damos cuenta de la importancia que tiene el brindar a los
pacientes una atencin de enfermera de calidad, que sea humanstica y sobre todo que sea
integral, ya que esto nos deja estar en frecuente interaccin con el paciente y tomar en cuenta
todo lo que le sucede.

Los resultados que se obtuvieron del tratamiento brindado a la paciente van a depender en parte
de la atencin de calidad que brinde la enfermera, ya que si no sabe identificar necesidades y
realizar los cuidados pertinentes al paciente, entonces no sabr que acciones debe implementar
para solucionar los problemas de salud que se presenten.

Al trmino del proceso se lograron la mayora de los resultados esperados. La paciente mostr
mejora y dijo estar satisfecha con la atencin recibida.

Este trabajo me permiti reflexionar sobre los procedimientos que realizamos diariamente y todo
lo que se puede lograr si fijamos con el paciente metas determinadas.










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SUGERENCIAS


Que el proceso de enfermera sea aplicado por las y los Licenciadas en Enfermera del sector
salud para brindar los cuidados tanto clnicos como preventivos de manera oportuna.

Orientar a los pobladores sobre la Colecistitis y la colelitiasis dirigindose principalmente a la
poblacin de alto riesgo mediante sesiones y la elaboracin de folletos, abordando as la
prevencin primaria.

Implementar programas de fomento de salud que incluyan regmenes dietticos y de ejercicio.

Estimular a las personas que se aquejan de sntomas vagos pero persistentes para que busquen
atencin mdica, para la rpida elaboracin de un diagnstico y tratamiento oportuno que nos
ayude a evitar complicaciones.

Implementar el proceso de enfermera en la atencin de los pacientes independientemente de la
patologa, lo que facilitara la enfermera una atencin continua, coordinada y racionalizada.

Realizar formatos en los que las enfermeras efecten la valoracin de sus pacientes desde su
ingreso, lo que permitir reunir informacin y estudiar los factores que pueden incidir en el
estado de salud o enfermedad del cliente.












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GLOSARIO


ANOREXIA: Falta o prdida del apetito, lo que ocasiona abstinencia de comer. La afeccin
puede ser consecuencia de un alimento mal preparado o de una comida o de un ambiente poco
atractivos, una compaa desagradable u otras causas psicolgicas.

BILIS: Secrecin amarga de color amarilloverdoso producida en el hgado. Se almacena en la
vescula biliar y debe su color a la presencia de pigmentos biliares como la bilirrubina

BILIRRUBINA: Pigmento de color amarilloanaranjado de la bilis formado principalmente por la
degradacin de la hemoglobina de los hemates tras la terminacin de su periodo normal de vida.
Una persona sana produce diariamente alrededor de 250 mg de bilirrubina.

CLCULOS: Concrecin patolgica formada por sales minerales. Suelen encontrarse en
rganos huecos o conductos y pueden producir obstruccin o inflamacin.

CLCULOS BILIARES: Son piedras localizadas a lo largo del rbol biliar su formacin se
denomina litiasis biliar.

COLECISTECTOMA: Extirpacin quirrgica de la vescula biliar como tratamiento de la
colelitiasis y de la colecistitis. Se extirpa la vescula biliar y se liga el conducto cstico, se
introduce una sonda por el coldoco y se elimina cualquier clculo presente. Se coloca un tubo en
T para garantizar un drenaje biliar adecuado, debe colocarse un drenaje penrose con una salida
independiente para prevenir la formacin de un absceso.

COLECISTITIS: Inflamacin aguda o crnica de la vescula biliar.

COLECISTITIS AGUDA: Es una inflamacin de la pared de la vescula biliar, provocada por
clculos biliares que no pasan a travs del cstico, que causa un ataque de dolor repentino y muy
agudo
106



COLECISTITIS CRNICA: Es una inflamacin de la vescula biliar durante un largo periodo,
caracterizada por ataques repetidos de dolor abdominal grave y agudo.

COLECISTOQUININA: (CCQ). Hormona secretada por la mucosa de las primeras porciones del
intestino que estimula la contraccin de la vescula biliar y la secrecin de enzimas pancreticas.

COLDOCO: Se dice del conducto biliar que se forma por la unin del conducto cstico heptico
y desemboca en el duodeno.

COLELITIASIS: Es la formacin de clculos biliares en la vescula, los cuales se componen
principalmente de colesterol, sales biliares, calcio, bilirrubina y protenas.

CLICO BILIAR: Es un dolor del muslo liso o visceral asociado especficamente con el paso de
clculos a travs de los conductos biliares.

DIAFORESIS: Secrecin de sudor, especialmente la secrecin profusa que se asocia con la fiebre
elevada, ejercicio fsico, exposicin al calor y estrs mental o emocional. La sudoracin esta
sometida a control central por parte del sistema nerviosos simptico y constituye
fundamentalmente un mecanismo termorregulador.

DISPEPSIA: Sensacin de molestia gstrica vaga que se siente despus de la ingesta. Combina
sensaciones de plenitud, ardor, nuseas.

DISTENSIN: Lesin habitualmente muscular; debido a un esfuerzo fsico exagerado.

DOLOR: Sensacin desagradable causada por una estimulacin de carcter nocivo de las
terminaciones nerviosas sensoriales.

EDEMA: Acmulo anormal de lquido en los espacios intersticiales, saco pericrdico, espacio
intrapleural, cavidad peritoneal o cpsulas articulares.

ESFNTER DE ODDI: Engrosamiento del coldoco en el cuello de la ampolla de vater.
107



STASIS: Trastorno en el cual se produce demora o detencin del flujo normal de un lquido a
travs de un vaso del cuerpo.

ESTEATORREA: Eliminacin de cantidades de grasas en las heces, superiores a las normales,
que se caracteriza por la produccin de deposiciones espumosas de olor ftido que flotan en el
agua; ello sucede en la enfermedad celaca, algunos sndromes de mala absorcin y cualquier
enfermedad en que se absorban mal las grasas en el intestino delgado.

ESTRGENO: Sustancia perteneciente a un grupo de compuestos esteroides hormonales que
favorecen el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios femeninos.

FLATULENCIA: Presencia de una cantidad excesiva de aire o gas en el tracto intestinal y en el
estmago. Se produce distensin abdominal y a veces dolor de leve a moderado.

ICTERICIA: Coloracin amarillenta de la piel, mucosas y conjuntivas causadas por cifras de
bilirrubina en sangre superiores a las normales.

ISQUEMIA: Disminucin del aporte de sangre a un rgano o a una zona del organismo. Algunas
causas de isquemia son: embolismo arterial, arteriosclerosis, trombosis, vasoconstriccin o
hemorragia.

NUSEA: Sensacin previa al vmito. Las causas, ms frecuentes son el mareo en barco u otro
medio de transporte, fases tempranas del embarazo, dolor intenso, estrs emocional,
enfermedades de la vescula biliar, intoxicacin alimentaria y diversos enterovirus.

POSTRACIN: Situacin de agotamiento e incapacidad para continuar con la actividad habitual.

SIGNO DE MURPHY: Es un fuerte dolor en el cuadrante superior derecho al momento de la
palpacin. Los pacientes contienen la respiracin como resultado del sbito aumento en la
intensidad del dolor.

108



TAQUICARDIA: Trastorno circulatorio consistente en la contraccin del miocardio con una
frecuencia de 100 a 150 latidos por minuto. La frecuencia cardiaca se acelera normalmente en
respuesta a la fiebre, el ejercicio o la excitacin nerviosa.

TAQUIPNEA: Aceleracin anmala de la frecuencia respiratoria, que se observa por ejemplo
con la hiperpirexia.

VMITO: Material procedente del estmago que se expele al exterior a travs del esfago.

































109



BIBLIOGRAFA


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POTTER/Perry. FUNDAMENTOS DE ENFERMERA. Editorial. Harcourt / Ocano. Vol.1

POTTER/Perry. FUNDAMENTOS DE ENFERMERA. Editorial. Harcourt / Ocano. Vol.2

POTTER/Perry. FUNDAMENTOS DE ENFERMERA. Editorial. Harcourt / Ocano. Vol.3

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TUCKER, Canobbio, paquette, wells. NORMAS DE CUIDADOS DEL PACIENTE. Editorial
Harcourt / Ocano. Vol.1.

TUCKER, Canobbio, paquette, wells. NORMAS DE CUIDADOS DEL PACIENTE. Editorial
Harcourt / Ocano. Vol.2.

TUCKER, Canobbio, paquette, wells. NORMAS DE CUIDADOS DEL PACIENTE. Editorial
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Edicin, Vol. 1. Mxico, D.F.

Www-mamut.com/usachciruga.






111















ANEXO
















112



VALORACIN DE ENFERMERA

Valoracin de enfermera de acuerdo al modelo de Virginia Henderson, basado en las 14
necesidades humanas.


1.- VALORACIN GENERAL
Nombre y apellido_______________________________________________________________
Fecha de nacimiento_________________________ edad___________sexo_________________
Familiar / persona para contactar ___________________________ Telfono ________________
T/A ______________ F.C. ____________ T _____________ F.R.________________________

Piel:
Color: normal ____ plida ____ ciantica _____ otras _____
Edemas: si_____ no _____ descripcin / localizacin ___________________________________
Lesiones: si _____ no _____ descripcin / localizacin _________________________________
Prurito: si_____ no_____ descripcin / localizacin ____________________________________
Sentidos corporales: vista __________ odo _________ olfato _________ gusto _____________
Tacto _______________
Enfermedades graves / operacionales: si _____ no _____ cuales __________________________
Secuelas: si _____ no _____ especificar _____________________________________________
Tabaquismo _____Abuso de alcohol_____ Cafetismo_____Uso de sustancias txicas_________
Diabetes_____ HTA_____ Alergias_____ especificar___________________________________



VALORACIN POR NECESIDADES

1.- NECESIDAD DE OXIGENACIN
Respiracin
Frecuencia _________/ minuto.
Calidad: normal_________superficial _____________ rpida ________ otros________________
Ruidos a la auscultacin: si _______ no_______ Dolor al respirar: si_______ no_____________
Tos: si______ no______ Secreciones: si______ no______ Dolor al respirar: si_____ no_______
Tabaco: si_______ no_______ Lo dejo especificar fecha______________________________
Consumo: <de 1 paquete al da_______________ 1- 2 paquetes al da_________________
>de 2 paquetes al da ____________________________________________________________
Otras drogas: si_______ no_______ tipo___________________ uso_______________________
Tiene alguna alergia respiratoria? Si ________ no______ De que tipo? _________________
T.A __________ F.C __________ Pulso: fuerte_____ dbil _____ regular_____
irregular__________


2.- NECESIDAD DE NUTRICIN E HIDRATACIN
Peso ________________________________________ Talla_____________________________
Ingesta habitual: desayuno ________________________________________________________
Comida _______________________________________________________________________
113



Merienda ______________________________________________________________________
Cena _________________________________________________________________________
Dieta especial: si _____ no______ Tipo de dieta ____________________________________
Ingesta de lquidos: <de 1 litro / da_____ 1-2 litros / da_____ >de 2 litros / da_____________
Intolerancia a alimentos: si_____ no_____ cules? _______________________________
Apetito: normal______ disminuido_____ aumentado_____ nuseas_____ vmito_____________
Fluctuacin de peso (ltimos 6 meses): si_____ no_____ kg. ganados/ perdidos ______________



Problemas de:
Masticacin: si_______ no_______ Usa prtesis dental _____________________________
Deglucin: si________ no_______ slidos______ lquidos_____ ambos__________
Digestin: si____ no____ tipo: gases_____ ardor______ pesadez_____ dolores_____ otros_____
Prtesis dental: si_____ no_____ superior__________ inferior____________
La piel esta hidratada? (cundo se pellizca, la marca dura un rato?) si_________ no________
Come entre comidas?: rara vez_______ con frecuencia_______ con mucha frecuencia________
Necesita ayuda?: preparar la comida_________ comer_______ trocear los alimentos_________


3.- NECESIDAD DE ELIMINACIN
Intestinal:
Frecuencia._____________________________________________________________________
Estreimiento_______________ diarrea_______________ incontinencia___________________
Ostoma: si_______ no_______ tipo________________ autocuidado: si______ no_____
Problemas de: hemorroides_________ sangrado_________ heces negras________ otros_______
Uso de laxantes o rutinas: si________ no______ ayudas empleadas _______________________

Urinaria:
Frecuencia_____________________________________________________________________
Disuria__________ nicturia_________ retencin________ incontinencia_______ paal_______
Color: amarillo claro_________ amarillo oscuro__________ naranja_________ rojo_________
Ha sufrido alguna enfermedad urinaria? Si_______ no______ cul?______________________
Sonda vesical______________ fecha de ltimo sondaje:____________________________

Cutnea:
Sudoracin cutnea: si_______ no_______ Sudoracin profusa: si_____ no_____
Menstruacin: regular _________ irregular _________ abundante ________ dolorosa _________
Secreciones vaginales: aspecto______________________ son abundantes? Si______ no______
Tiene molestias (fuera de la menstruacin)? Si__________________ no___________________


4.- NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA
Expresin facial: adecuado______ alerta_____ inexpresivo_____ hostil______ inadecuado_____
Comportamiento motor inhibido: inhibicin______ agitacin_____ temblores____ rigidez_____
incoordinacin______________ inquietud___________________ tics______________________

Postura: erecto_______________________________________ decado____________________
114



Modo de andar: normal________ acelerado________ tambaleante________ lento____________
Limitaciones fsicas: temporales________ permanentes_______ cules?___________________
Aparatos de ayuda: ninguno________ bastn______ muletas______ andador_____ otros_______
Vrtigo: si_______ no_______ siente dolor o rigidez articular? Si_______ no______
Cul? ________________________________________________________________________


5.- NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEO
Horas de sueo nocturno_______________________descansos___________________________
Problemas de sueo:
Al inicio______interrumpido_____ (no de veces _________) despertar temprano_____________
Sueo excesivo_____ pesadillas_____ (tipo___________________________________________
Sensaciones despus de dormir: descansado_____ cansado_____ confuso_____ otros__________
Factores que afectan el sueo______________________________________________________
Ayudas para favorecer el sueo: lectura______ bao______ frmacos______ otros___________


6.- NECESIDAD DE VESTIRSE ADECUADAMENTE
Actualmente es capaz de vestirse por si misma? Si_____ no_____ con limitaciones___________
Alergias a determinados tejidos: si_____ no_____ cules? _____________________________
Qu importancia da a su aspecto? Poca________ bastante________ mucha_______________
Su forma de vestir es adecuada al lugar, estacin y circunstancias? Si_______ no____________
otros datos de inters_____________________________________________________________



7.- NECESIDAD DE TERMORREGULACIN
Temperatura corporal: normal_____ hipotermia_____ hipertermia_____ T _________________
Sudoracin cutnea: si_____ no_____ estn fros sus pies y / o manos? Si_____ no___________
Si fuese necesario seria usted capaz de mirarse usted mismo la T? Si________ no___________


8.- NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIN DE LA PIEL.
Hbitos de higiene corporal: bao_____ ducha_____ frecuencia___________________________
Cepillado de dientes: si_____ no_____ frecuencia______________________________________
Autnomo: si_____ no_____ Necesita ayuda: si_____ no_____ especificar_____________
Descuidado en: cabello_____ dientes _____ uas_____ su piel es: seca______ grasa__________
Ha notado alguna lesin? (ulcera, eccema) Descrbalo__________________________________
Sus cabellos son: secos______ grasos______ se rompen con facilidad______________________
Tiene ltimamente tendencia a perder el pelo? Si__________________ no_________________


9.- NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS
Niveles de conciencia y actitud frente al entorno:
Somnoliento _____ confuso______ aptico_____ hipervigilante _____ distrado _____
fluctuante_____ no responde a estmulos_____ solo sigue instrucciones:____________________

Orientacin Espacio- Tiempo Persona
115



Tiempo (estacin, da, mes, ao) especificar___________________________________________
Espacio: (pas, provincia, ciudad, recinto, sala) especificar_______________________________
Persona: (reconoce personas significativas) especificar__________________________________

Alteraciones perceptivas: auditivas_____ tipo_________________________________________
Alteraciones perceptivas: visuales_____ tipo__________________________________________
Alteraciones perceptivas: tctiles_____ tipo___________________________________________
Alteraciones perceptivas: olfativas_____ tipo__________________________________________
Localizacin de la percepcin: interna_____________________ externa____________________
Autodescripcin de si mismo:
Alegre_____ triste____ confiada____ desconfiada_____ tmida____ inquieta________________
Sobre valoracin de logros_____ exageracin de errores____ infravaloracin________________
Autoevaluacin general y competencia personal: positiva_________ negativa___________
Sentimientos respecto a ello: inferioridad_____ superioridad_____ tristeza_____
culpabilidad_____ inutilidad_____ impotencia_____ ansiedad_____ miedo_____ rabia_____
depresin_____ otros______________________________________________

Alergias a alguna sustancia o medicamento: si_____ no_____ cules?_____________________

El estado de la persona puede constituir un peligro para ella __________ o para
otros____________ especificar_____________________________________________________

Precauciones: ms vigilancia_____ poner barandillas_____ contencin mecnica_____________


10.- NECESIDAD DE COMUNICARSE Y SEXUALIDAD
Organizacin del pensamiento- lenguaje:
Contenido: coherente y organizado_____________________ distorsionado__________________
Descripcin de la alteracin________________________________________________________


Curso del pensamiento:
Inhibido____ acelerado____ perseverancia____ incoherencia____ desorganizado_____________
Formas de expresin:
Claro____ organizado____ coherente____ confuso____ desorganizado____ incoherente_____
tartamudeos____ autista_____

Humor:
Deprimido_____ eufrico_____ ansioso_____ triste____ fluctuante_____ aptico_____
otros__________________


Lenguaje:
Velocidad: rpido____ lento_____ paroxstico_________________________________________
Cantidad: abundante____________ escaso___________ lacnico_________ verborreico ______
Tono y modulacin: alterado_____ tranquilo____ hostil____

Vive: solo_____ acompaado____ lugar que ocupa en la familia. Rol______________________
116



Personas ms significativas________________________________________________________
Principal confidente______________________________________________________________
Personas con las que se relaciona a diario_____________________________________________
Su relacin es: satisfactoria____ insatisfactoria_____ indiferente__________________________
Tiempo que pasa solo y porque_____________________________________________________
Tiempo que pasa con amigos y compaeros___________________________________________
Sexualidad: ltima regla__________. Anticoncepcin: si____ no____ mtodo_______________
Cambios percibidos en las relaciones sexuales: si_____ no____ motivos____________________
No. De embarazos ______________ realiza autoexamen: si_____ no_______________________


11.- NECESIDAD DE VIVIR SEGN SUS CREENCIAS Y VALORES
Qu es lo ms importante para usted en la vida?_______________________________________
Religin: catlica romana_____ protestante_____ juda _____ otra________________________
Desea realizar prcticas religiosas: si_____ no____ visita del capelln?: si_____ no__________
En caso de no poder tomar decisiones, qu persona le gustara que lo hiciera por
usted?_________________________________________________________________________


12.- NECESIDAD DE TRABAJ AR Y REALIZARSE
Su estado de salud le impide hacer lo que le gustara: si_________________no_______________
Si la respuesta es si, explquese_____________________________________________________
Problemas laborales: si_____ no_____ cules?________________________________________
Tiempo dedicado al trabajo________________ tiempo dedicado al ocio____________________
Capacidad de decisin: si_____ no_____ Resolucin de problemas: si____ no___________
Grado de incapacitacin personal atribuida____________________________________________

13.- NECESIDAD DE J UGAR / PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
Reserva algn tiempo para divertirse? Poco____ mucho_____ suficiente___________________
Cul es su diversin preferida?____________________________________________________
Prdida de inters por las actividades recreativas: si__________________ no________________
Cambios en las habilidades o funciones fsicas corporales________________________________


14.- NECESIDAD DE APRENDIZAJ E
Alteracin en la memoria: reciente______________________ remota______________________
Inteligencia general: adaptado al momento_________ retraso en el desarrollo________________
Comportamientos indicativos de inters en el aprendizaje:
Pregunta_____escucha_____ inters_____desinters_____ propone alternativas______________

Conoce usted el motivo de su hospitalizacin? Si_____ no_____ cual es ___________________
Hay algo que usted deseara saber sobre el medio hospitalario en que se encuentra?
______________________________________________________________________________
117