Enfermedades psicosomticas

El trmino psicosomtico alude a un concepto que hasta el da de hoy se muestra como confuso y poco delimitado. A grandes rasgos podemos decir que hay tres formas de concebir la patologa psicosomtica, no siendo claros los lmites de su abordaje y no encontrando an su ubicacin nosolgica. Con una concepcin muy amplia se puede plantear que la medicina psicosomtica alude a que los factores psicolgicos tienen influencia sobre las enfermedades. Esto corresponde a una concepcin holstica del individuo, es decir una forma de considerarlo globalmente. Estamos entonces frente a un enfoque biopsicosocial de la enfermedad, donde cada uno de estos factores (el biolgico, el psicolgico y tambin el social) deben ser tomados en cuenta para poder entender la enfermedad y tratarla.. Pero en este sentido podramos decir que todas las enfermedades son psicosomticas. No creo que avancemos mucho en el concepto de psicosomtica con esta definicin. El propio enunciado est compuesto por dos trminos: psquico (relativo a la psique que es el conjunto organizado de los procesos concientes e inconcientes) y somtico (relativo al cuerpo conjunto formado por cabeza, tronco, extremidades y rganos en ellos contenidos). Este trmino entonces intenta unir lo que se ve como una brecha. La bsqueda de esta unin no es nueva. La patologa humoral de Hipcrates donde se relacionaban los cuatro humores: sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema con cuatro temperamentos: el sanguneo, el melanclico, el colrico y el flemtico, fue un intento en tal sentido. Luego Aristteles y Galeno que a travs de la ntima unin entre el alma y el cuerpo planteaban como las perturbaciones del alma, llamadas pasiones, podan generar enfermedades. Debemos recordar tambin la frase de Juvenal mens sana in corpore sano que rescata la importancia del cuidado del cuerpo para poder estar sano mentalmente. En toda poca el mdico se ha encontrado frente al hombre enfermo y ha intentado comprenderle en su totalidad y esto incluye la esfera psquica. De todas maneras esto que es tan obvio se descuida debido a una formacin posiblemente muy parcial en medicina, a la creciente tecnificacin y a las condiciones laborales impuestas actualmente. La enfermedad psicosomtica se ha planteado tambin como equivalente a los actuales trastornos somatomorfos (segn el DSM IV) y que pensamos corresponde a otra entidad nosogrfica clsica, la histeria. Los trastornos somatomorfos se caracterizan por la presencia de factores psicolgicos y sntomas fsicos pero no hay una enfermedad mdica que explique completamente la presencia de los sntomas fsicos. La principal diferencia entre la histeria y la enfermedad sicosomtica es que en la primera no hay alteracin orgnica, aparece la disfuncin sin sistematizacin anatmica. Si bien un sntoma histrico puede llevar a una lesin orgnica, por ejemplo una parlisis conversiva que ocasione una atrofia por inactividad, esta consecuencia se debe al sntoma conversivo (la parlisis) y no a la conflictiva emocional subyacente. El concepto de enfermedades sicosomticas deber ser aplicado a las enfermedades en parte psquicamente determinadas en las que se produzca una alteracin orgnica Por ltimo creemos que los trastornos psicosomticos son aquellos en los cules existen factores psquicos que generan cambios orgnicos que son el sustrato corporal de la enfermedad, por ejemplo asma, hipertensin arterial, lcera pptica, colitis ulcerosa, que son algunas de las clsicamente descriptas por Alexander. Debemos

aclarare que estas enfermedades son multifactoriales y por lo tanto lo psquico es slo uno de los mecanismos implicados en la gnesis de estas patologas. Como ya planteamos las enfermedades psicosomticas no han encontrado an un claro nicho nosolgico. Creemos que en la clasificacin multiaxial actual (DSM) se codificaran como factores psicolgicos que afectan el estado fsico. En este caso se debe contar con uno o ms factores psicolgicos o comportamentales especficos que afectan de un modo adverso al estado mdico general. Lo pueden hacer precipitando o exacerbando los sntomas de la enfermedad al provocar respuestas fisiolgicas relacionadas con el estrs. Esta categora del DSM IV se reserva para las situaciones en las que los factores psicolgicos tienen un efecto clnicamente significativo sobre el curso o la evolucin de la enfermedad, separando a estas enfermedades del resto. Recordemos que en todas las enfermedades los factores psicolgicos juegan un rol importante. Debe existir evidencia razonable para sugerir una asociacin entre stos y el estado fsico aunque no sea posible verificar los mecanismo subyacentes de la relacin. Lo que nos debemos plantear entonces es cules son estos factores psicolgicos y a travs de que mecanismos determinan el dao. Podemos aplicar el concepto de vulnerabilidad estrs, que no es privativo de esta patologa pero aqu encuentra mucho sentido. Existira una vulnerabilidad que est dada por una fragilidad a nivel de la personalidad. La personalidad de un individuo se expresa a travs de las estrategias que puede utilizar para enfrentar las circunstancias vitales, ya sean adversas o no. Se describen rasgos de esta personalidad que fortaleceran al individuo frente al estrs, por ejemplo, la flexibilidad en las relaciones sociales, la aceptacin de los problemas en forma activa y decisiva, el autocontrol. Estos elementos permiten que el individuo sea capaz de resolver los conflictos que puedan aparecer entre l y el mundo sin un costo emocional elevado y sin generar enfermedades. Diferentes investigadores han intentado describir un perfil especfico de personalidad para estos pacientes. As Helen Dunbar, la fundadora de la medicina psicosomtica moderna en 1943 propuso la primera definicin de lo que hoy se conoce como personalidad tipo A de los pacientes con afecciones cardiovasculares donde la impaciencia, el apremio, la ira, la hostilidad y el cinismo podran ser predictores de enfermedad coronaria. En 1948 Jurgen Ruesch caracteriz la personalidad infantil con rasgos de pasividad, dependencia, impulsividad, somatizacin de sus estado afectivos, tendencias masoquistas y limitacin de sus aptitudes sociales e interpersonales. No pueden comunicar su padecimiento emocional de una forma madura y su funcionamiento interpersonal es ineficaz. Aparece el concepto de alexitimia (A: privativo, falta; Lexis: lenguaje, palabras; Timos: emocn) de Sifneos (1972) para designar la incapacidad que tienen algunas personas de verbalizar y expresar sus afectos, as como de elaborar fantasas. Otro autor P. Marty habla de pensamiento operativo cuando plantea que hay personas que pueden operar tcnicamente bien con la realidad pero totalmente escindidos del mundo interno de los afectos. Kristal habla de anhedonia como la incapacidad de experimentar bienestar y placer. Estas dificultades, que no son exclusivas de pacientes psicosomticos, hacen que stos desarrollen una coraza contra el dolor psquico y esto a costa del sufrimiento fsico. Se adaptan rgida y estereotipadamente a la realidad externa con prdida de espontaneidad, fantasa y goce. Esta estructuracin de la personalidad se realiza a lo largo del desarrollo del individuo desde su nacimiento y en ella intervienen desde los factores genticos hasta la interrelacin con el entorno. Estos individuos son incapaces de utilizar los mecanismos de defensa que normalmente se ponen en juego ante una situacin traumtica.

La vulnerabilidad psquica al estrs est dada entonces por los rasgos de personalidad ya planteados. Tambin existe una vulnerabilidad biolgica . Junto a la predisposicin gentica, los eventos adversos tempranos (afecciones sistmicas, malnutricin, maltrato infantil, desamparo, conflictos vividos a nivel imaginario) influyen en el modelado (troquelado en el sentido de Lorenz) de las estructuras del SNC generando un fenotipo vulnerable que estara dado por una hiperactividad lmbico hipotalmo hipofiso adrenal, una hiperactividad noradrenrgica y un aumento de la neurotoxicidad y disminucin de la neurognesis a nivel hipocampal. Ya vimos la vulnerabilidad, en cuanto a los estresores Rahe realiz una escala de reajuste social donde coloca en orden decreciente de importancia diversos estresores. Escala de Rahe Muerte del cnyuge. Divorcio. Separacin. Encarcelamiento. Muerte de un familiar prximo. Enfermedad grave o lesiones. Matrimonio. Prdida de empleo. Jubilacin.

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Hay diversas formas de afrontar el estrs lo que se muestra en el modelo de estrs afrontamiento. Esta modelo (hipottico) intenta explicar el procesamiento fsico y mental de la experiencia estresante. Las personas que experimentan un estrs vital reciente utilizan ciertas defensas psicolgicas que les permiten plantearse estrategias de afrontamiento exitosas (como ya lo vimos cuando hablamos de la personalidad). El estresante produce una valoracin cognitiva primaria donde se valora si algo est en juego: si el encuentro es irrelevante, positivo o negativo. Luego se da una valoracin cognitiva secundaria donde se evala como podra solucionarse o prevenir el dao o mejorar las perspectivas de beneficio. La valoracin primaria y secundaria siguen un proceso continuo denominado reevaluacin. El afrontamiento son los esfuerzos conductuales y cognitivos que realiza el individuo para controlar el estrs. Hay mediadores que son los factores individuales, fsicos (edad, sexo) o psicolgicos ( personalidad, sicopatologa), as como ambientales ( apoyo social, nivel econmico) que influyen en lo anterior. En este interjuego aparecen respuestas psicolgicas o fisiolgicas. Las psicolgicas pueden ser positivas (felicidad, optimismo, tranquilidad) o negativas ( ansiedad, depresin, confusin, desamparo, desesperanza y cansancio). Las respuestas fisiolgicas son las que median entre el estrs y el dao orgnico. Existen evidencias de que los procesos sicosociales afectan al sistema nervioso central, que a su vez puede suprimir la actividad inmune. En general el hipotlamo ejerce el control nervioso sobre el eje hipotlamo-hipfisoadrenal y el simptico- adreno-medular (SAM). El hipotlamo secreta vasopresina y factor liberador de corticotropina (CRF) lo que potencia la liberacin de hormona corticotropina (ACTH) de la hipfisis anterior que

induce la secrecin de corticoides de la corteza adrenal lo que produce depresin general del sistema inmune. El CRF tambin induce la secrecin hipofisaria de encefalinas y endorfinas las que podran aumentar la actividad de clulas natural killer (NK) y suprimir las blastognesis de clulas T. La ACTH y el CRF ejercen efectos directos sobre la inmunidad. La ACTH disminuye la formacin de anticuerpos, produce atrofia del tejido linfoide. El CRF activa el simptico reduciendo la actividad NK esplnica. Tambin influyen en la inmunidad las catecolaminas (epi y norepinefrina) liberadas a travs del SAM. En el tratamiento los objetivos son disminuir las crisis o empujes, acortar la duracin de las mismas y evitar en lo posible la repercusin de los trastornos en el desarrollo personal del paciente. Se debe lograr una buena relacin mdico-paciente y tener un encare global del mismo. Es importante realizar una adecuada psicoeducacin explicando las caractersticas de la enfermedad, los desencadenantes y los agravantes. El paciente deber mantener un rol activo en el tratamiento. Se utilizarn estrategias de afrontamiento del estrs, relajacin muscular. De ser necesario se pueden utilizar benzodiacepinas. Se buscar el apoyo social. La derivacin al psiquiatra se realizar para descartar trastornos concomitantes y para el posible inicio de una psicoterapia que en principio ser de tipo cognitivo-conductual (estrategias de afrontamiento, reorientacin de la atencin, reestructuracin cognitiva).

Vamos a tratar ahora algunas de las patologas sicosomticas. A nivel gastrointestinal utilizaremos como ejemplo el colon irritable. Esta patologa fue descripta por primera vez en 1820, desde ese momento la asociacin de sntomas intestinales con estresores psicolgicos se ha evidenciado muchas veces. Corresponde al 11% de todos los diagnsticos gastrointestinales y es ms frecuente en la mujer y en la raza blanca. Los sntomas aparecen gradualmente desde la adolescencia y el inicio de la edad adulta. Se diagnostica por dolor abdominal que se alivia con la defecacin o se asocia con cambios de la consistencia o frecuencia de las deposiciones. Es un dolor vago la mayora de los pacientes refieren mltiples zonas dolorosas. Alteracin del trnsito intestinal (constipacin, urgencia o sensacin de evacuacin incompleta). Paso de moco. Plenitud o sensacin de distensin abdominal. Los sntomas de colon irritable coexisten con otros que sugieren disregulacin del sistema nervioso autnomo como astenia, palpitaciones, hiperventilacin, ansiedad, mareos, palmas sudorosas, polaquiuria, disuria. Algunos autores plantean que el dolor se debe a disfuncin en la inervacin visceral aferente (sensorial) y otros a disfuncin motora. Los sntomas intestinales se consideran secundarios a las alteraciones de la funcin motora gastrointestinal. Las anomalas sensitivas y motoras identificadas en pacientes con sndrome de colon irritable desaparecen durante el sueo, esto, junto con la observacin de la necesidad de un estmulo central para que se expresen las anomalas motoras tpicas apoyan la idea de que el sndrome podra representar un trastorno mediado por el SNC o una alteracin de las interacciones entre sistema nervioso entrico y SNC. Con respecto a lo psicolgico el 50% de los pacientes encuentran un desencadenante emocional de la sintomatologa. Estos estresantes son sobre todo laborales en el hombre y familiares en la mujer. La poblacin con colon irritable tienen un nmero de consultas mayor as como ms

sntomas no gastrointestinales que la poblacin control. La bsqueda del mdico algunos autores plantean que es debida a alteraciones psicolgicas no relacionadas con el sndrome. Hay una incidencia elevada de enfermedades psiquitricas en estos pacientes, hasta de 70%, principalmente depresin y ansiedad. El colon irritable es una afeccin crnica caracterizada por remisiones y exacerbaciones. La mejor evolucin se en el hombre con constipacin predominante y antecedentes ms breves de enfermedad y en aquellos con inicio muy agudo de la enfermedad. El tratamiento se realiza principalmente con antiespasmdicos, anticolinrgicos y agentes que aumenten el volumen. En lo psicofarmacolgico se utilizan principalmente antidepresivos y benzodiacepinas, debemos tener en cuenta la elevada comorbilidad con depresin y ansiedad. En lo psicoteraputico se utilizan tcnicas cognitivo conductuales. Se ensea la relacin entre eventos vitales estresantes y sntomas intestinales y estrategias para afrontar estas dificultades. Se realizan tambin tcnicas de relajacin y entrenamiento cognitivo centrado en la reduccin general del estrs. Los mdicos internistas deben dedicar tiempo a educar al paciente acerca de los factores alimenticios, farmacolgicos y ambientales que determinan los sntomas gastrointestinales. Se debe alejar el temor al cncer y ayudar al paciente a enfrentar las situaciones desencadenantes obvias. En lo dermatolgico vamos a hablar de la psoriasis. La tercera parte de los pacientes que concurren a una consulta dermatolgica tienen alguna manifestacin psicolgica significativa. En casi todas las enfermedades cutneas idiopticas crnicas, recurrentes e inflamatorias existe un subgrupo importante de pacientes que reaccionan con estrs ante su enfermedad. Tambin hay factores fsicos como el fro, el clima seco, el uso de jabones speros y astrigentes, infecciones bacterianas, el uso de ciertas medicaciones y la exposicin a antgenos alergenos, que pueden exacerbar estas enfermedades dermatolgicas llamadas psicofisiolgicas y dentro de las cuales est la psoriasis. El estrs como ya vimos se refiere a circunstancias externas adversas pero algunos pacientes se sienten estresados por sufrir una afeccin cutnea sintomtica y antiesttica, caen en un crculo vicioso donde el estrs emocional provocado por la enfermedad perpeta la actividad de sta, en este caso el mdico debe definir exactamente la naturaleza del estrs para delinear la teraputica. La psoriasis es una enfermedad crnica recurrente que afecta la piel y las articulaciones. Tiene un componente hereditario. Las lesiones cutneas son placas bien delimitadas con escamas gruesas plateadas en las superficies extensoras (codos, rodillas) tambin pueden encontrarse en cuero cabelludo, pliegue glteo, palmas, plantas. En la fase activa la enfermedad puede comprometer toda la piel. En casos raros puede haber pstulas difusas, lo que se asocia con fiebre y escalofros, uas deformadas y artritis. En el 40 al 50% de los casos es estrs psicolgico es importante en el inicio y exacerbacin de esta enfermedad. El mecanismo que vincula el estrs con los brotes de psoriasis se centra en ciertos neurotransmisores, como la sustancia P, que se liberan en la piel en respuesta al estrs emocional. La sustancia P ejerce acciones previas a la inflamacin como induccin rpida de una glucoprotena que promueve la adhesin de los leucocitos circulantes a los vasos sanguneos, proceso que se cumple en la formacin del las placas psorisicas. Junto a los tratamientos dermatolgicos se utilizaron tcnicas de reduccin del estrs, meditacin, etc. con xito. Vamos a analizar ahora la respuesta cardiovascular al estrs. Ya vimos que el estrs se define como un estado de amenaza a la homeostasis. Las respuestas adaptativas al estrs tienden a restablecer el equilibrio dinmico alterado por factores intrnsecos y exrtrnsecos. Las respuestas se componen de elementos afectivos, cognoscitivos, conductuales y fisiolgicos. Los efectos cardiovasculares del estrs ambiental amenazante incluyen aumento de la tensin arterial, volumen minuto,

frecuencia cardaca, consumo de oxgeno miocrdico y flujo sanguneo del msculo esqueltico. La resistencia vascular total, el flujo sanguneo venoso y la circulacin en los sistemas esplcnico, renal y cutneo estn reducidos. El estrs se implic en el desarrollo de numerosas enfermedades cardiovasculares como isquemia, insuficiencia cardaca, arritmia, hipertensin, hipotensin, valvulopata y enfermedades cerebrovasculares. La hipertensin arterial esencial fue una de las primeras enfermedades postuladas como sicosomticas. Los hipertensos tienen una reactividad cardiovascular incrementada en respuesta al estrs. Se vincula al incremento de frecuencia cardaca, vasoconstriccin y secrecin de epinefrina y norepinefrina que provoca el estrs. Tambin existe una retencin crnica de sodio. La hipertensos tienen menores niveles de sustancia P que inhibe la liberacin de norepinefrina inducida por estrs. Factores psicolgicos: Se realizan planteos de que los hipertensos tendran niveles ms elevados y ms frecuentes de ira con supresin de sta. Tienden a no informar sus problemas. Los eventos traumticos fueron vistos muchas veces como desencadenantes, por ejemplo niveles bajos de ingresos u educacin o menor apoyo sociofamiliar. Se plantea la existencia de un patrn de conducta de tipo A, Estos rasgos de personalidad se pueden intentar modificar a travs de tratamientos que incorporen una combinacin de intervencin conductual y mtodos de afrontamiento. Los estresores ambientales incluyen superpoblacin, confrontacin frecuente, amenazas graves recurrentes. Los medios con elevado estrs se caracterizan por transicin, cambio de tradiciones, hacinamiento, crimen, desempleo y bajos ingresos. Los ambientes laborales pueden ser muy estresantes. Las alternativas teraputicas en hipertensos leves o en hipertensiones graves que no responden al tratamiento farmacolgico estn dadas por cambios en el estilo de vida y en reduccin del estrs. Las intervenciones en el estilo de vida se centran en reducir los factores de riesgo cardaco lo que implica educacin, modificacin de la dieta, reduccin de peso, incremento de la actividad fsica y abandono de tabaco. Las tcnicas de reduccin del estrs utilizan clases de control, tcnicas de relajacin, meditacin, relajacin muscular progresiva.

VIETAS
Gastritis. Paciente 20 aos, procedente de Montevideo, vive con padres, hermana mayor e hija de 2 meses. Su pareja permanece algunos das con ella y otros en su casa paterna. La paciente abandon sus estudios el ao pasado, cursaba 6 ao liceal. Niega consultas psiquitricas previas. Es vista en el da de hoy por mdico de emergencia mdica mvil en su domicilio por dolor epigstrico. La paciente presenta antecedentes personales de gastritis desde hace 3 aos con empujes en perodos de estrs que han evolucionado favorablemente con el tratamiento. Durante la entrevista la paciente permanece acostada con facies de dolor, colabora con el interrogatorio, se mueve permanentemente cambiando de posicin y tocndose la regin epigstrica quejndose de sus molestias. La sintomatologa comienza hace un mes calmando parcialmente con el tratamiento habitual. Refiere inquietud y desasosiego vinculado a su sufrimiento doloroso. Niega episodios crticos de angustia, niega sntomas depresivos. Refiere que es incapaz de cuidar a su nio por el dolor. Ha decidido suspender la lactancia. Se nota irritable e intolerante con el beb. Planea mudarse a un apartamento con su pareja el que comenz a trabajar luego del nacimiento de su hijo.

En entrevista con la hermana de la paciente plantea que sta no asume la responsabilidad de la maternidad, no deseada, dejando al beb al cuidado de su madre y hermana. La describe como dependiente, introvertida, callada, con pocos vnculos afectivos. Desde su infancia la paciente presenta cuadros abdominales difusos (vmitos, diarreas) frente a situaciones como discusiones de sus padres, peleas con su hermana, el inicio de clases y situaciones de exigencia acadmica y laboral.