Revista Cubana de Medicina General Integral

versin On-line ISSN 1561-3038

Rev Cubana Med Gen Integr v.26 n.2 Ciudad de La Habana abr.-jun. 2010

TRABAJOS ORIGINALES

Alteraciones del estado nutricional y la tensin arterial como seales tempranas de aterosclerosis en adolescentes
Alterations of nutritional status and blood pressure as early signals of atherosclerosis in adolescents
Mara de los ngeles Cabal GinerI; Giselle Hernndez OviedoII; Gertrudis Torres DazIII; Maricela Guerra MarnII
I

Mster en Investigaciones en Aterosclerosis. Asistente. Policlnico Universitario "Puentes Grandes". La Habana, Cuba. II Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Asistente. Policlnico Universitario "Puentes Grandes". La Habana, Cuba. III Mster en Infectologia. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Asistente. Policlnico Universitario "Puentes Grandes". La Habana, Cuba.

RESUMEN Introduccin: la aterosclerosis constituye la primera causa de muerte en Cuba y cada da priva de la vida a personas ms jvenes. Objetivos: identificar alteraciones del estado nutricional y la tensin arterial e intentar establecer relacin entre ellas, en adolescentes aparentemente sanos. Mtodos: se realiz un estudio observacional descriptivo de seccin transversal en 302 estudiantes de la Secundaria Bsica "Josu Pas" perteneciente al rea de atencin del Policlnico Docente "Puentes Grandes", en edades entre los 12 y 14 aos. Se realiz interrogatorio y examen fsico individual de acuerdo al Modelo de Recoleccin del Dato Primario del Centro de Investigaciones y Referencia de Aterosclerosis de La Habana. Las variables estudiadas fueron edad, sexo, peso, talla, tensin arterial sistlica, tensin arterial diastlica e ndice de masa corporal. Se tuvieron en consideracin los principios ticos de toda investigacin cientfica. Resultados: se hall el 15,5 % de sobrepesos y el 4,96 % de obesos. Se identific el 7,9 % de prehipertensos y el 0,66 % de hipertensos y se encontr que dos alumnos clasificados como hipertensos grado I segn tablas de valores percentilares, eran obesos. Conclusiones: los resultados alcanzados son fuente de motivacin para continuar la bsqueda de La Seal Aterosclertica Temprana para la prevencin de enfermedades de origen aterosclertico en la adultez. Palabras clave: Obesidad, hipertensin arterial, adolescencia, seales tempranas, aterosclerosis.

ABSTRACT Introduction: atherosclerosis is the leading cause of death in Cuba and every day more young people lost their lives. Objectives: to identify the nutritional status and blood pressure ant to try to establish if there is some relation between them in apparently healthy adolescents aged between 12 and 14 from "Josu Pas" Secondary School from the Puentes Grandes Teaching Polyclinic health area. Methods: a cross-sectional, descriptive and observational study was conducted in 302 students aged between 12 and 14 from "Josu Pas" Secondary School of "Puentes Grandes" Teaching Polyclinic care area. A individual questioning and physical examination was carried out according to the Collection Model of Primary Information from the Research and Reference Center of Atherosclerosis of La Habana. Study variable included: age, sex height, systolic blood pressure, diastolic blood pressure and body mass index. Ethical principles of a scientific research were taken into account. Results: the was a 15.5 % of excess weight and a 4.96 % of obeses, as well as a 7.9 % of pre-hypertensive and a 0.66 % of hypertensive with a increasing trend in pre-hypertensive and hypertensive percentages in so far as increased the values of body mass index in study group. Conclusions: results obtained are the reason to continue the search of the Early Atherosclerosis Signal to prevent atherosclerotic-origin diseases in adulthood. Key words: Obesity, high blood pressure, adolescence, early signals, atherosclerosis.

INTRODUCCIN
En las ltimas dcadas en Cuba y en pases desarrollados, la aterosclerosis constituye la primera causa de muerte, de morbilidad en ingresados hospitalarios, de invalidez e incapacidad y de perdida en la calidad de vida. Existen enfermedades muy relacionadas con la aterosclerosis y que actan directamente en el intervalo de su progresin y gravedad, a las cuales se les conoce como factores de riesgo aterosclerticos, dentro de ellos son conocidos y aceptados como principales las dislipidemias, la hipertensin arterial, la diabetes mellitus, el tabaquismo, la obesidad, los valores de fibringeno, los valores de homocistena, entre otros.13 Estudios de patologa han demostrado que despus de una muerte sbita en adultos, jvenes o nios, la presencia y la extensin de lesiones aterosclerticas se correlaciona en forma positiva y muy significativa con los factores de riesgo ya establecidos.4,5 La magnitud del problema de las enfermedades crnicas no transmisibles en el Policlnico Docente "Puentes Grandes" promovi la necesidad de investigar algunas seales tempranas en adolescentes de la comunidad entre ellas, sobrepeso, obesidad y valores alterados de la tensin arterial y analizar, adems, la posible asociacin del estado nutricional y la tensin arterial con el fin de que estos escolares sean identificados por el Equipo Bsico de Salud y estas seales sean corregidas a tiempo.

MTODOS

Se realiz un estudio observacional descriptivo de seccin transversal, en 302 estudiantes de la Secundaria Bsica "Josu Pas" pertenecientes al rea de atencin del Policlnico Docente "Puentes Grandes", en edades entre los 12 y 14 aos. Se realiz interrogatorio y examen fsico individual de acuerdo al Modelo de Recoleccin del Dato Primario (MRDP) del Centro de Investigaciones y Referencia de Aterosclerosis de La Habana (CIRAH.). Se tuvieron en cuenta los principios ticos que conlleva una investigacin cientfica, entre ellos, la voluntad de participacin del estudiante. Las variables estudiadas fueron la edad, sexo, peso, talla, tensin arterial sistlica (TAS), tensin arterial diastlica (TAD), e ndice de Masa Corporal (IMC).6 El estado nutricional segn IMC se clasific de la siguiente manera: Desnutrido: < 3er. percentil Delgado: 3er. percentil y < 10mo. percentil Eutrfico: 10mo. percentil y 90 percentil Sobrepeso: >90 y 97 percentil Obeso: >97 percentil Los criterios para clasificar la tensin arterial en el nio estuvieron basados en las tablas de valores percentilares de acuerdo a edad, sexo y talla de la Second Task Force on Blood Pressure de 19967 y su actualizacin ms reciente en el 2004 (4to. Reporte de Nios) por el Working Group donde se plantea: Normal: TAS y TAD o ambas <90 percentil para edad, sexo y talla. Prehipertenso: del 90 percentil y < del 95 percentil para edad, sexo y talla Hipertensin grado I: = 95 percentil y al 99 percentil + 5 milmetros de mercurio. Hipertensin grado II o severa: > 99 percentil + 5 milmetros de mercurio.

RESULTADOS
La poblacin estudiada fue de 302 alumnos, de ellos 151 hembras y 151 varones. Predomin en el estudio el grupo de estado nutricional normal siguindole el grupo de sobrepesos y obesos (tabla 1). Los sobrepesos y obesos fueron ms frecuentes en la edad de 12 aos. Se hall una prevalencia de sobrepesos de 15, 5 % y de 4,96 % de obesidad. El sexo masculino aport el mayor nmero de pacientes afectados por esta seal. La tensin arterial mostr que el grupo predominante en el estudio fue el de los normotensos, no obstante se encontraron 24 escolares prehipertensos, y 2 alumnos hipertensos (tabla 2).

Se encontr una prevalencia de 7,94 % de prehipertensin y 0,66 % de hipertensin. El sexo ms afectado por la elevacin de la tensin arterial fue el masculino. En la tabla 3 se observa que solo 2 alumnos clasificados como hipertensos grado I, eran obesos. Se encontr que dos alumnos clasificados como hipertensos grado I segn tablas de valores percentilares, eran obesos (tabla 3).

DISCUSIN
En el presente estudio se identific el 15,5 % de sobrepesos y el 4,96 % de obesos, con mayores cifras en la edad de 12 aos. En el Estudio del Corazn de Bogalusa, la relacin del sobrepeso con factores de riesgo cardiovascular en 9 167 nios y adolescentes entre 5 y 17 aos examinados en siete estudios transversales entre 1973 y 1994, informa que el 11 % de los escolares se considera con sobrepeso, de ellos, en el 58 % se identifica al menos un factor de riesgo asociado.Plantean, adems, que el sobrepeso, utilizado como herramienta puede identificar al 50 % de los escolares con dos o ms factores de riesgo, por lo que la prevencin exitosa y el tratamiento de la obesidad en la niez podra reducir la incidencia en el adulto de enfermedad cardiovascular, sobrepeso, dislipidemias, hipertensin, e hiperinsulinemia. La asociacin entre obesidad y la tensin arterial es bien conocida, la prdida de peso en adolescentes va seguida de una disminucin significativa de la tensin arterial.6 Se ha planteado que la fisiopatologa de la hipertensin arterial en la obesidad se debe a la resistencia a la insulina que se observa en los obesos y que el hiperinsulinismo resultante condiciona la aparicin de la hipertensin por la accin que posee la insulina al estimular en la membrana celular el transporte de sodio, independientemente de su efecto en el transporte de glucosa.7,8 Se considera tambin que un defecto comn en el mecanismo de control de calcio del citosol de clulas beta y de msculos liso (incremento en su concentracin) podr ser el responsable del hiperinsulinismo y la hipertensin.8 La literatura informa que uno de cada cuatro adolescentes estadounidenses de 14 aos de edad tiene cifras elevadas de tensin arterial y encuentra el 23,9 % de hipertensos en una poblacin de 1 717 estudiantes de 12 institutos de Texas, California, y Carolina del Norte, de ellos el 19,8 % tienen sobrepeso y el 29 % clasifica como obesos.9 La TAS y TAD fue mayor en el grupo de sobrepesos y obesos en este estudio. Finalmente se puede concluir que el sobrepeso y la obesidad estn presentes en el 20 % de la poblacin estudiada con una frecuencia mayor en los varones que en las hembras, lo que coincide con la situacin existente en el mundo en la actualidad, por lo que es importante un rpido y eficaz trabajo en cuanto al cambio de estilo de vida en edades tempranas de la vida. Las cifras de presin arterial encontradas (7,9 % de prehipertensos y 0, 66 % de hipertensos) alerta sobre la importancia de evaluar este indicador en estos grupos de edades. Se observa presencia de hipertensin grado I en alumnos obesos, en concordancia con lo esperado. El estudio conlleva a darle importancia a la bsqueda de la Seal Aterosclerotica Temprana en adolescentes aparentemente sanos para la prevencin de las enfermedades cardiovasculares y otras relacionadas.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Fernndez-Britto JE. La lesin aterosclertica: estado del arte a las puertas del siglo XXI. Rev Cubana Invest Biomed. 1998;17(2):112-27. 2. World Health Organization. Statistical Review. Washington,D.C.: Geneva;2003. 3. Ministerio de Salud Pblica de Cuba (MINSAP). Informe Anual de Datos Estadsticos. La Habana: MINSAP;2005. 4. Li S, Chen W, Srinivasan SR, Bon MG, Tan R, Urbina EM, et al. Childhood Cardiovascular Risk Factors and Carotid Vascular Changes in Adulthood: The Bogalusa Heart Study. JAMA. 2003;290:2271-6. 5. Fernndez-Britto Rodrguez JE, Barriuso Andino A, Chiang MT et al. La seal aterognica temprana: estudio multinacional de 4 934 nios y jvenes y 1 278 autopsias. Rev Cubana Invest Biomed [serie en Internet]. 2005 Sep [citado Ago 2008];24(3): Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086403002005000300002&lng=es 6. Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents: The Bogalusa Heart Study. Pediatrics. 1999;103:1175-82. 7. Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: A Working Group Report from the National High Blood Pressure Education Program. Pediatrics. 1996;98:649-58. 8. Ketogenic diet on plasma levels of lipids, lipoproteins, and apolipoproteins in children. JAMA. 2003;290:912-20. 9. Jago R. Prevalence of abnormal lipid and blood pressure values among an ethnically diverse population of Eighth-Grade adolescents and screening Implications. Pediatrics. 2006;117( 6):2065-73.

Revista de la Sociedad Espaola del Dolor

versin impresa ISSN 1134-8046

Rev. Soc. Esp. Dolor v.11 n.8 Narn (La Corua) dic. 2004

REVISIN

La calidad de vida relacionada con la salud como medida de resultados en pacientes con cardiopata isqumica
M. Soto1 e I. Failde2

Soto M, Failde I. Health-related quality of life as an outcome measure in patients with ischemic cardiopathy. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 505-514.

SUMMARY The term health-related quality of life (HRQL) is a concept related to the assessment of how the individual perceives health and that covers both objective and subjective aspects. Despite the lack of consensus about its definition, several tools have been developed for the measurement of HRQL in different pathologies, such as in the ischemic cardiopathy. These tools take into consideration different dimensions of the HRQL and are usually classified as generic or specific questionnaires. These tools must have certain features in order to be considered useful, allowing to record patient perceptions in a quantitative or semiquantitatively way that might be communicated and used to describe, assess or compare. The assessment of HRQL is important due to the high relevance of this disease in terms of

RESUMEN El trmino calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) surge como un concepto que hace referencia a valoraciones de la percepcin de la salud por parte del individuo, recogiendo tanto aspectos objetivos como subjetivos. Aunque no hay un consenso en su definicin, se han desarrollado diversos instrumentos de medicin de CVRS en diferentes patologas, entre ellas la cardiopata isqumica. Los diversos instrumentos tienen en cuenta distintas dimensiones de la CVRS y suelen clasificarse en cuestionarios genricos y especficos. Estos instrumentos deben cumplir una serie de caractersticas para ser considerados tiles, permitiendo la posibilidad de registrar las percepciones del paciente de una forma cuantitativa o semicuantitativa, que pueda comunicarse y utilizarse para describir, evaluar o

epidemiology and health care, and also in terms of the related psychological aspects that are not always duly considered by clinicians. We describe the most widely used generic and specific HRQL questionnaires in ischemic cardiopathy, indicating the dimensions covered by each of them. Finally, the main uses of the measurement of HRQL in the ischemic cardiopathy for the assessment of outcomes are reviewed, with reference to clinical trials and cardiac rehabilitation. It is stressed that the assessment of HRQL in the ischemic cardiopathy provides us with a final health outcome focused on the individual instead of the disease; focused on how the patient feels, regardless the clinical data. Hence, the assessment of HRQL in the ischemic cardiopathy is a tool aimed to promote a patientfocused health care and to provide information that complements the traditional clinical assessment. For this purpose, the clinical interpretability of the different assessment questionnaires should be further improved. 2004 Sociedad Espaola del Dolor. Published by Arn Ediciones, S.L. Key words: Health-related quality of life. Ischemic cardiopathy. HRQL questionnaires. Outcome measures.

comparar. La importancia de la medicin de CVRS en cardiopata isqumica radica en la magnitud del problema de esta enfermedad en trminos epidemiolgicos y de asistencia sanitaria, as como en los aspectos psicolgicos relacionados con ella que en ocasiones no son debidamente tenidos en cuenta por los clnicos. Se describen los cuestionarios de CVRS tanto genricos como especficos ms utilizados en cardiopata isqumica, mostrando las dimensiones contempladas por cada uno de ellos. Finalmente se analizan las principales aplicaciones de la medicin de CVRS en cardiopata isqumica en el campo de la evaluacin de resultados, haciendo mencin a los ensayos clnicos y a la rehabilitacin cardiaca. Se pone de manifiesto que la evaluacin de la CVRS en cardiopata isqumica nos aporta un resultado final de salud que se centra en la persona, no en la enfermedad; en cmo se siente el paciente, independientemente de los datos clnicos. Se sita as la medicin de CVRS en cardiopata isqumica como un instrumento para promover la atencin centrada en el paciente, proporcionando una informacin complementaria a la valoracin clnica tradicional. Para ello ser necesario seguir mejorando la interpretabilidad clnica de los diversos cuestionarios de medicin. 2004 Sociedad Espaola del Dolor. Publicado por Arn Ediciones, S.L. Palabras clave: Calidad de vida relacionada con la salud. Cardiopata isqumica. Cuestionarios de CVRS. Medidas de resultados.

Mdico Residente de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. 2 Facultativo Especialista de rea de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Catedrtica de Escuela Universitaria de Salud Pblica. Universidad de Cdiz. Recibido: 07-05-04. Aceptado: 30-10-04.

1. CONCEPTO Y DIMENSIONES DE LA CALIDAD DE VIDA

Hace ya varias dcadas que la Organizacin Mundial de la Salud defini la salud como un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no nicamente la ausencia de enfermedad. De esta definicin se desprende que la evaluacin de la salud no puede estar limitada a los factores clnicos tradicionales basados en variables puramente biolgicas. As, debe valorarse tanto el estado objetivo de la salud, de funcionalidad y de interaccin del individuo con su medio, como los aspectos ms subjetivos, que engloban el sentido general de satisfaccin del individuo y la percepcin de su propia salud (1). En un intento de dar respuesta a estas valoraciones ms amplias de la medicin de salud surge, a mediados de los aos setenta, el trmino "calidad de vida" (CV). Aparece como un concepto multidimensional que pretende valorar el efecto que la enfermedad tiene sobre el individuo en su contexto individual, familiar y social. No existe, sin embargo, un consenso sobre la definicin de calidad de vida, e incluso en la literatura se utilizan los trminos "estado de salud", "estado funcional", "calidad de vida" o "calidad de vida relacionada con la salud" como sinnimos, cuando realmente son trminos relacionados, pero responden a conceptos distintos. Aunque no existe una definicin generalmente aceptada y utilizada de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), Herdman y Bar (2) citan la definicin propuesta por Shumaker y Naughton, que refleja adecuadamente el enfoque tomado por muchos investigadores en este campo: "La Calidad de Vida Relacionada con la Salud se refiere a la evaluacin subjetiva de las influencias del estado de salud actual, los cuidados sanitarios, y la promocin de la salud sobre la capacidad del individuo para lograr y mantener un nivel global de funcionamiento que permite seguir aquellas actividades que son importantes para el individuo y que afectan a su estado general de bienestar. Las dimensiones que son importantes para la medicin de la CVRS son: el funcionamiento social, fsico, y cognitivo; la movilidad y el cuidado personal; y el bienestar emocional". Los aspectos ms importantes de esta definicin son el hecho de que pone el nfasis en la evaluacin subjetiva que el individuo hace de su propia CV (es decir, que refleja la opinin del individuo sobre los distintos aspectos de su CV), e incorpora un nmero limitado y bien definido de dimensiones. La CVRS, as definida, incorpora solamente aquellas dimensiones que el individuo experimenta directamente y no incluye otros elementos que aunque son importantes en la salud, el individuo no percibe directamente (por ejemplo, las caractersticas genticas, bioqumicas o histolgicas). Tampoco incorpora aspectos externos como la vivienda, el medio ambiente, o incluso la situacin poltica y econmica del pas. An as, no es fcil a la hora de operativizar estos conceptos en instrumentos, separar qu parte del bienestar/malestar en algunas dimensiones es debida a elementos relacionados con la salud y la atencin sanitaria, y qu parte es debida a aspectos econmicos, sociales o polticos, dado que todo se relaciona entre s. En este sentido, la Organizacin Mundial de la Salud en su definicin de calidad de vida (3), hace referencia a la importancia del contexto cultural y de valores en que se vive, as como a la relacin que tiene la calidad de vida con las expectativas del propio individuo:

"Calidad de Vida es la percepcin del individuo de su situacin en la vida, dentro del contexto cultural y de valores en que vive, y en relacin con sus objetivos, expectativas, valores e intereses". Por tanto, no debemos olvidar que la CV est sometida a determinantes econmicos, sociales y culturales. De este modo, la CVRS o salud percibida integra aquellos aspectos de la vida que estn directamente relacionados con el funcionamiento fsico y mental y con el estado de bienestar, que pueden ser agrupados en cuatro apartados: -Estado fsico y capacidad funcional. -Estado psicolgico y bienestar. -Interacciones sociales. -Estado econmico y sus factores. Por otro lado, la CVRS constituye una importante variable de medida subjetiva del impacto que la enfermedad y su tratamiento producen en la vida del sujeto. Su valoracin nos permite detectar alteraciones e intervenir precozmente, as como establecer comparaciones entre las distintas opciones teraputicas. La evaluacin de la CVRS en medicina nos aporta un resultado final de salud que se centra en la persona, no en la enfermedad; en cmo se siente el paciente, independientemente de los datos clnicos. 2. MEDIDA DE LA CALIDAD DE VIDA Teniendo en consideracin que la CVRS es un concepto multidimensional, desde la percepcin del paciente y que cada dimensin de la CVRS cambia con el tiempo, se han diseado diversos instrumentos para establecer una aproximacin a la medicin de la CVRS. Estos instrumentos se pueden dividir en genricos y especficos. Los especficos se centran en aspectos de la calidad de vida propios de una enfermedad o sndrome concreto. No tienen, por tanto, la amplitud de los instrumentos genricos, pero s pueden ser ms sensibles a aspectos de la calidad de vida determinados por efectos de una enfermedad concreta (4). Los instrumentos genricos son independientes del diagnstico, por lo que ofrecen la oportunidad de ser aplicables a cualquier tipo de poblacin o afeccin (5). Al margen de esta clasificacin, en el momento de elegir un determinado instrumento para la medicin de la calidad de vida, se deben de tener en cuenta una serie de caractersticas que nos orientarn acerca de la idoneidad de su aplicacin en una situacin o contexto determinado. Segn Donovan y cols. (6) las caractersticas que definen a un buen instrumento de medida de la CVRS son: a) adecuado al problema de salud que pretende medir; b) preciso, es decir, con un mnimo error de medida; c) sensible, o sea, capaz de detectar cambios tanto entre individuos como en la respuesta de un mismo individuo a lo largo del tiempo; d) basado en datos generados por los propios pacientes; e) aceptable por los pacientes, profesionales sanitarios y por los investigadores; y f) vlido, en el sentido de ser capaz de medir aquellas caractersticas que se pretenden medir y no otras. Probablemente la validez sea la

caracterstica ms importante que deba exigirse a un cuestionario de CVRS a pesar de que en ocasiones, por el hecho de medir fenmenos subjetivos o abstractos, resulta difcil valorar hasta qu punto una medicin representa el fenmeno de inters, dado que no existe un patrn de referencia o estndar de oro. La necesidad de cumplir esos requisitos ha llevado a diversos autores a realizar valoraciones crticas sobre las medidas de CVRS, argumentando la falta de definiciones concretas de este concepto en los diversos trabajos, o la falta de atencin a los sentimientos especficos de los pacientes (7); o bien exponiendo las dificultades metodolgicas y los consiguientes sesgos que pueden ocasionar la medicin de la CVRS (8). En ese sentido, hay que decir que muy probablemente, en el paciente individual, ningn cuestionario puede todava sustituir a una entrevista mdica extensa, sensible para captar la percepcin personal que el paciente tiene de su enfermedad como experiencia humana. Sin embargo, lo que hace nicas las determinaciones de la CVRS es la posibilidad de registrar dichas percepciones de una forma cuantitativa o semicuantitativa, que puede por tanto, comunicarse y utilizarse para describir, evaluar o comparar (9). Este objetivo es probablemente el que se pretende en muchos de los trabajos en los que se utiliza la medida de la CVRS. De especial inters ha sido el empleo de la calidad de vida en la medicin de resultados en determinadas enfermedades (EPOC, enfermedades degenerativas, procesos reumatolgicos, etc.) en los que los indicadores de morbi-mortalidad no expresan adecuadamente o al menos de forma completa el impacto de la enfermedad en el individuo y la sociedad. La cardiopata isqumica ha sido considerada dentro de ese grupo de enfermedades no slo por la magnitud del problema sino tambin por la relacin entre esta enfermedad y diversos aspectos psicosociales que analizaremos a continuacin. Estos factores han llevado a la necesidad de usar medidas subjetivas de valoracin de la salud o de calidad de vida relacionada con la salud, que introducidas en la prctica clnica constituyan un criterio complementario en la atencin de estos pacientes. 3. IMPORTANCIA DE LA MEDICIN DE CALIDAD DE VIDA EN CARDIOPATA ISQUMICA En la actualidad, la cardiopata isqumica (CI) contina siendo un importante problema de salud pblica. En Espaa, la mortalidad por CI ha estado aumentando hasta mediados de los aos setenta para, a partir de entonces, estabilizarse o incluso descender ligeramente (10). La imagen de disminucin o estabilizacin de las cifras puede llevar a la conclusin falsa de que se ha conseguido disminuir el impacto o carga que la CI est teniendo sobre la sociedad. Sin embargo, los datos de mortalidad slo reflejan una parte de la situacin, que debe complementarse con informacin relativa a la morbilidad, debiendo tenerse en cuenta no slo datos relativos al infarto agudo de miocardio (IAM), sino tambin del denominado sndrome coronario agudo (SCA) que ha creado una creciente demanda asistencial en los ltimos aos, como se constata por la evolucin del nmero de altas hospitalarias con este diagnstico (11). Aunque la incidencia de IAM en la poblacin de 25-74 aos pueda permanecer estable, esa creciente demanda asistencial podra venir motivada por dos razones. Por un lado, el aumento en la esperanza de vida y el descenso de la natalidad producen un envejecimiento progresivo de la poblacin, que se traduce a su vez, en un aumento de la frecuencia de patologas crnicas como la CI (11).

Por otro lado, esa mayor demanda asistencial podra ser tambin debida a la mayor incidencia de sndromes coronarios agudos recurrentes, consecuencia de la decreciente letalidad observada en los pacientes hospitalizados en las ltimas dos dcadas y relacionada con las mejoras teraputicas (11). Teniendo en cuenta estas consideraciones, recientemente se ha realizado una estimacin del nmero de casos y de las tendencias de la cardiopata isqumica en Espaa entre 1997 y 2005. An mantenindose la incidencia estable, se ha estimado que el nmero absoluto de casos de IAM aumentar un 2,28% anual en la poblacin y las hospitalizaciones por sndrome coronario agudo un 1,41% entre 1997 y 2005 (11), datos que nos dan idea de la magnitud del problema. Por otra parte, en los tres ltimos decenios se ha intentado establecer de forma cientfica la influencia de aspectos como personalidad tipo A, aislamiento social, tensin laboral, prolongacin de la jornada laboral, capacidad de decisin, exigencia laboral, o acontecimientos vitales en la aparicin de enfermedades coronarias (12). Tambin se han realizado estudios de prevalencia de factores psicolgicos en CI (13), as como el empleo de cuestionarios para medir salud mental en estos pacientes (14). Por tanto, la relacin entre los factores psicolgicos y la CV en pacientes con cardiopata isqumica, ha sido evaluada desde distintos puntos de vista. Uno de los ms actuales es el estudio de determinadas intervenciones sobre factores psicosociales y la rehabilitacin cardiaca, cuestin que se abordaremos ms adelante. La asociacin entre trastornos psquicos y enfermedad somtica es un hecho bien documentado y, sin embargo, en la prctica, a menudo ignorado. En varios estudios se ha comprobado que la angina y los sntomas depresivos son prevalentes en pacientes con coronariopatas, estando fuertemente asociados con peor calidad de vida, y pudiendo ser modificados con un reconocimiento y tratamiento apropiado (15-18). En algunos estudios se demuestra cmo los trastornos depresivos empeoran el pronstico de los pacientes con CI, condicionando incluso un aumento de la mortalidad a largo plazo (19,20). Sin embargo, son contradictorios los resultados respecto a si la depresin puede considerarse un factor de riesgo independiente para la aparicin de cardiopata isqumica o enfermedades cardiovasculares (21,22). En este sentido, los resultados de un estudio de 40 aos de seguimiento realizado con una cohorte de ms de 100 pacientes varones, llegaron a poner de manifiesto que la depresin se comportaba como un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria en los varones (23). Ms recientemente, Blumenthal y cols. (24) analizan en un estudio de seguimiento el papel de la depresin como factor de riesgo de mortalidad despus de la realizacin de ciruga de revascularizacin miocrdica, llegando a considerar la depresin como un predictor independiente de muerte. Tambin en una revisin sistemtica de reciente publicacin realizada por Bunker y cols. (25) se pone de manifiesto que la depresin, el aislamiento social y los llamados episodios catastrficos de la vida se asocian con el desarrollo de enfermedades coronarias. As pues, la combinacin de la magnitud del problema de la CI y del impacto de la enfermedad en la vida social, familiar y laboral del que la padece, junto a los factores psquicos asociados a su evolucin llevan a considerar la medida de la

CVRS en CI como un aspecto fundamental a tener en cuenta en la atencin a estos pacientes. 4. INSTRUMENTOS DE MEDIDA DE CALIDAD DE VIDA EN CARDIOPATA ISQUMICA Al igual que en otras patologas, en la CI se han utilizado tanto instrumentos genricos como especficos para valorar la CVRS. Los instrumentos genricos validados en Espaa y ms empleados en el mbito cardiolgico son, el Cuestionario de Salud SF-36 (26,27), el Nottingham Health Profile (NHP) (28) y el Sickness Impact Profile (SIP) (29,30). Estos instrumentos han sido usados en diversas situaciones: ciruga coronaria (31), trasplante cardiaco (32), infarto (33), angina (34), etc. Cada uno de estos instrumentos tiene unas caractersticas especiales y toman en consideracin una serie de dimensiones tal como se describe en la Tabla I.

El Cuestionario de Salud SF-36 fue originalmente desarrollado para su uso en los Estados Unidos, siendo traducido y adaptado para ser utilizado internacionalmente a travs del proyecto International Quality of Life Assessment(IQOLA). La traduccin al castellano del cuestionario sigui un protocolo comn a todos los pases que participan en el proyecto IQOLA, siendo presentado con detalle en la publicacin de Alonso y cols. (35). Recientemente se ha validado en nuestro medio en pacientes con cardiopata isqumica (36), resultando ser una escala til para evaluar la calidad de vida en pacientes con diferentes manifestaciones de esta enfermedad. Este cuestionario consta de 36 tems agrupados en 8 dimensiones. El Nottingham Health Profile (NHP) es una escala compuesta por seis subescalas con un total de 38 preguntas, desarrollado originariamente en el Reino Unido (37) y que ha sido validado y adaptado a otros pases entre los que se incluye Espaa (28,38). Igualmente, el Sickness Impact Profile (SIP) est formado por 12 categoras con un total de 136 tems. Se desarroll en los Estados Unidos (39) y fue diseado para medir la disfuncin, basada en los cambios de la conducta relacionada con la enfermedad. Se dispone tambin de una versin espaola (29). En una reciente revisin sobre instrumentos de calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con cardiopata isqumica, Demspter y cols. (40) concluyen que el SF-36 es el mejor instrumento genrico de medida de CVRS en pacientes con CI, por las evidencias psicomtricas que presenta. Entre los principales instrumentos especficos desarrollados para pacientes con enfermedades cardiacas, se encuentran (40): El Quality of Life After Myocardial Infarction (QLMI) que es un cuestionario en el que los 26 tems que lo componen estn agrupados en 5 dominios. La versin original (41) fue diseada y desarrollada para evaluar la efectividad de un programa de rehabilitacin cardiaca y recientemente se ha desarrollado una versin mejorada del instrumento de 27 tems y tres dimensiones, el MacNew Heart Disease Questionnaire (tambin conocido como el QLMI-2) (42). Un buen grupo de investigaciones estn siendo llevadas a cabo con este cuestionario que parece tener mejores propiedades psicomtricas que el QLMI original (40). El Seattle Angina Questionnaire (SAQ) (43) es un instrumento especfico con slidas propiedades psicomtricas diseado para valorar el estado funcional de pacientes con angina (44). Contiene 19 preguntas que cuantifican 5 dimensiones clnicamente relevantes: frecuencia de angina, estabilidad de la angina, limitacin fsica, calidad de vida y satisfaccin del tratamiento relacionado con la angina. Se describe por los autores como una medida del estado funcional, pero siete de las 19 preguntas tocan captulos sociales y emocionales, lo que hace que el SAQ sea definido como una medida especfica de CVRS. El Quality of Life-cardiac version (QLI) fue inicialmente diseado para uso en pacientes en dilisis (45) pero ha sido adaptado para su uso en otros grupos, incluyendo pacientes cardiacos. El cuestionario ms reciente del QLI de uso en pacientes cardiacos es el QLI-cardiac versin III, que contiene 72 tems y cuatro dimensiones. Estos tems estn divididos en dos partes iguales, la primera mide la satisfaccin del paciente con varias dimensiones de la vida y la segunda mide la

importancia de esas dimensiones para el paciente. Las puntuaciones de la primera parte son ponderadas por las respuestas de la segunda. El Angina Pectoris Quality of Life Questionnaire (APQLQ) es un cuestionario que tiene 22 tems divididos en 4 escalas. Tiene buenas propiedades psicomtricas para propsitos discriminantes, pero se necesitan ms trabajos para examinar la sensibilidad y fiabilidad (40). La comparacin entre estos instrumentos resulta ms compleja al emplearse en diferentes grupos de pacientes y con diferentes dimensiones, pero Dempster (40) apunta a que el QLMI en su segunda versin QLMI-2, sera el instrumento especfico ms apropiado. Sin embargo, de estos cuestionarios especficos, cabe destacar por su mayor uso el QLMI (41,46) y el SAQ (43,47). Tambin es reseable, ya en nuestro idioma, el Cuestionario de Velasco-Del Barrio (48,49) que consta de nueve reas temticas: salud, sueo y descanso, comportamiento emocional, proyectos de futuro, movilidad, relaciones sociales, comportamiento de alerta, comunicacin, tiempo de ocio y trabajo, con un total de 44 tems. A partir de los cuestionarios existentes en la literatura anglosajona, los autores estructuraron un nuevo cuestionario para pacientes de cultura hispana. Se comprob su validez tomando como patrn el QLMI y su reproducibilidad y fiabilidad permiti afirmar que su utilidad era como mnimo, similar a la del cuestionario patrn y que, por tanto, poda ser recomendado su uso en pacientes postinfarto de miocardio, siendo preferible, adems, cuando se trate de pacientes de cultura hispana (48). Dos instrumentos especficos recientes, aunque an en espera de futuras investigaciones para determinar su utilidad y uso rutinario, son el MIDAS y el CLASP (44). El primero, Myocardial Infarction Dimensional Assessment Scale (MIDAS) (50) ha sido recientemente desarrollado y validado en Inglaterra y recoge 35 tems en 7 reas. El segundo, Cardiovascular Limitations and Symptoms Profile (CLASP) (51) ha sido validado en pacientes con angina estable crnica y consta de 37 tems agrupados en cuatro subescalas de sntomas y cinco subescalas de limitaciones funcionales. En el momento de elegir un determinado cuestionario, hay que tener en cuenta que los instrumentos especficos permiten una mejor interpretacin de los resultados por parte del clnico, pero un problema de las medidas especficas es que hay algunas reas de inters que varan con el estado de severidad de esa enfermedad, durante el seguimiento, con la edad de los pacientes y con la comorbilidad. Por ejemplo, los aspectos de CV concernientes a pacientes coronarios difieren cuando el paciente est en UCI, del resto de su estancia en el hospital y durante el tiempo de los cuidados ambulatorios (52). Por su parte, los cuestionarios genricos tienen en cuenta varias dimensiones no abordadas por cuestionarios especficos como puede ser la salud mental. Esto ltimo es importante en los enfermos con cardiopata isqumica, pues como ya se ha comentado, los pacientes coronarios con frecuencia sufren trastornos de la esfera psquica que pueden afectar su calidad de vida y que condicionan su respuesta al tratamiento y evolucin clnica (53-55), debiendo ser valorados estos factores por el cardilogo. 5. APLICACIONES DE LAS MEDIDAS DE CALIDAD DE VIDA EN CARDIOPATA ISQUMICA

Durante la ltima dcada se han producido cambios en la atencin sanitaria y ha aumentado la preocupacin sobre los costes, con importantes variaciones en la prctica asistencial entre regiones, instituciones e incluso mdicos de la misma institucin. Ello ha inducido a que los gestores de la sanidad se hayan interesado por los resultados de la atencin. La cardiopata isqumica no ha sido ajena a este inters y entre las principales lneas de aplicacin de las medidas de CVRS se encuentra la evaluacin de resultados, fundamentalmente en ensayos clnicos y en los programas de RHB cardiaca. En muchas situaciones los ensayos clnicos no son factibles o no son adecuados para conocer realmente los resultados en la prctica clnica, y son necesarios, en cambio, estudios observacionales a gran escala para obtener este tipo de informacin. Esta informacin profundiza en el conocimiento de la efectividad, en contraste con la eficacia, valorada en los ensayos clnicos que no siempre miden todos los resultados de inters para los pacientes y para los mdicos. En este sentido, la CVRS puede ser una medida de resultado til para la evaluacin de la efectividad clnica (4). Dentro del mbito de la efectividad, la medicin de la CVRS ha tenido distintas aplicaciones en la cardiopata coronaria. Por ejemplo, ha permitido detectar efectos indeseables no documentados clnicamente. En un estudio que distribuy al azar a una poblacin de pacientes con angina crnica para ser tratados con parches de nitroglicerina o placebo, no se document su eficacia para prevenir las crisis de angina, medida segn cuestionarios especficos. Adems, por medio de un cuestionario genrico, se detect que algunas reas de la CVRS de los pacientes tratados con nitroglicerina se hallaban ms deterioradas incluso que los no sometidos a tratamiento activo. Este hallazgo poda estar en relacin con el mayor porcentaje de cefaleas observado en los tratados con nitroglicerina, cuya repercusin no poda estimarse slo con la constatacin clnica de las mismas (56). Otros estudios han permitido comprobar la validez de determinadas medidas de la CVRS en poblaciones de pacientes con cardiopata isqumica. Uno de los ms destacados corresponde al primer ensayo clnico aleatorizado que se ha realizado sobre el efecto de la angioplastia en la enfermedad de un vaso comparado con el tratamiento mdico (57,16). Las medidas genricas de calidad de vida permitieron correlacionar la mejora observada mediante determinaciones clnicas especficas con el cambio en el estado de salud registrado mediante las medidas de calidad de vida. Tambin utilizando una medida especfica, en concreto el SAQ, Spertus y cols. (55) demuestran que el estado de salud percibido por el paciente es un factor predictivo independiente de la mortalidad y la hospitalizacin en pacientes con coronariopatas. Los autores encontraron una asociacin significativa entre las puntuaciones del SAQ y la mortalidad y la hospitalizacin por sndromes coronarios agudos, despus de ajustar por factores de riesgo clnicos tradicionales. En otras palabras, el estado de salud informado por el paciente tendra un importante papel en la identificacin de enfermos con elevado riesgo de resultados adversos. As, un paciente con puntuaciones altas en el SAQ tena significativamente un mejor pronstico que un paciente con anatoma coronaria y condiciones de comorbilidad similares y puntuaciones ms bajas en el SAQ. De forma contraria, un paciente con puntuaciones bajas en SAQ estaba en un elevado riesgo de mortalidad y hospitalizacin por sndrome coronario agudo, de forma independiente a factores demogrficos tradicionales, cardiacos y comorbilidad.

Basndose en este trabajo, Rumsfeld (58) comenta que el uso de datos de estados de salud en la prctica clnica puede proporcionar una va de participacin futura de los pacientes en sus cuidados, en este caso aportando informacin til en su estratificacin de riesgo. Por otra parte, los programas de rehabilitacin cardiaca (PRC) son sistemas de actuacin multifactorial cuya indicacin fundamental es la cardiopata isqumica. En estos programas, el objetivo prioritario es mejorar la calidad de vida de los pacientes junto a la prevencin secundaria de la enfermedad. Por ello, los PRC incluyen pautas de actuacin fsicas, psicolgicas y de control de factores de riesgo (10). El beneficio de estos programas ha sido puesto en evidencia por diversos autores (59-62). A pesar de ello, Maroto y cols. (63) en un trabajo que analiza la situacin de los PRC en Espaa, pone de manifiesto que estos programas estn muy poco desarrollados e incluyen en la actualidad a menos del 2% de los pacientes posibles. En uno de estos programas descrito y evaluado recientemente por Espinosa y cols. (64), dirigido a pacientes con infarto de miocardio de bajo riesgo coordinados por la cardiologa especializada y en colaboracin con atencin primaria, se emple el cuestionario de CV de Velasco-Del Barrio para medir la calidad de vida y se observ una mejora de la misma con la aplicacin del programa, as como una mayor tolerancia al esfuerzo, mayor retorno laboral, un mayor abandono del hbito tabquico y una disminucin del ndice de masa corporal al ao de seguimiento, poniendo de manifiesto una vez ms el beneficio de estos programas.

6. TENDENCIAS EN LA MEDIDA DE LA CALIDAD DE VIDA EN CARDIOPATA ISQUMICA En un sistema sanitario en el que cada vez se promueve ms la atencin centrada en el paciente, la utilizacin de las medidas de calidad de vida por los clnicos permitira conocer mejor el estado de salud del enfermo y proporcionar un mejor entendimiento del impacto de la enfermedad y de la intervencin mdica en sus vidas. En concreto, podran ayudar a la toma de decisiones clnicas sobre los tratamientos especficos como son terapia antianginosa e intervencin percutnea coronaria, las cuales estn especialmente dirigidas a promover el control de sntomas, el estado funcional y la calidad de vida; y a mejorar la valoracin del pronstico del paciente (58). Sin embargo, todava queda mucho por aprender sobre lo que se ha denominado su interpretabilidad clnica, es decir, cul es el valor clnico que debe asignarse a las diferencias de puntuacin de la CVRS en los diferentes instrumentos (9). Intentos de mejorar esta interpretabilidad clnica se ven reflejados en la utilizacin de las denominadas normas poblacionales, que pretenden ser valores de referencia para facilitar la interpretabilidad de los resultados en estudios clnicos (ya sea a nivel de grupo, ya a nivel individualizado), en poblaciones especficas (p. ej.: ancianos) o en la poblacin general (65). Este tipo de anlisis ha sido utilizado recientemente en pacientes con cardiopata isqumica tomando como referencia las normas poblacionales espaolas del SF-36 (66).

Como conclusin a todo lo expuesto podemos afirmar que actualmente la valoracin de la calidad de vida en los pacientes coronarios es una medida til que permite valorar las expectativas de los pacientes, sobre todo en relacin a una atencin ms personalizada con el propsito de conseguir el objetivo de "aadir vida a los aos en lugar de aos a la vida".

CORRESPONDENCIA: Mara Soto Torres Servicio de Medicina Preventiva Hospital Puerta del Mar Avda. Ana de Viya, 21 11009 Cdiz Tel.: 956 002 214 e-mail: mariasoto@andaluciajunta.es

BIBLIOGRAFA 1. Esteve M, Roca J. Calidad de vida relacionada con la salud: un nuevo parmetro a tener en cuenta. Med Clin (Barc) 1997; 108: 458-9. [ Links ] 2. Herdman M, Bar E. La medicin de la calidad de vida: fundamentos tericos. En: Bada X, Podzamczer D. Calidad de vida asociada a la salud e infeccin por el VIH. 1 ed. Madrid: Jarpyo Editores, 2000. p. 19-33. [ Links ] 3. Group WHOQOL. Study protocol for the World Health Organization project to develop a Quality of Life assessment instrument (WHOQOL). Qual Life Res 1993; 2: 153-9. [ Links ] 4. Brotons C, Permanyer C. La evaluacin de los resultados (outcomes) y de su relevancia clnica en cardiologa: especial referencia a la calidad de vida. Rev Esp Cardiol 1997; 50: 192-200. [ Links ] 5. Bada X, Salamero M, Alonso J, et al. La medida de la salud. Guas de escalas de medicin en espaol. Primera ed. Barcelona: PPU, S.A., 1996. [ Links ] 6. Donovan K, Sanson-Fisher RW, Redman S. Measuring quality of life in cancer patients. J Clin Oncol 1989: 7: 959-68. [ Links ] 7. Gill TM, Feinstein AR. Valoracin crtica de la calidad de los instrumentos de medicin de la calidad de vida. JAMA (ed. esp.) 1995; 4: 230-9. [ Links ] 8. Herdman M. Medida de la calidad de vida relacionada con la salud. Med Clin (Barc) 2000; 114 (Supl. 3): 22-5. [ Links ] 9. Permanyer-Miralda G, Brotons C. Determinacin de la calidad de vida en los pacientes con coronariopata: el estado de la cuestin. Cardiovascular Risk Factors 1999; 8: 17-26. [ Links ] 10. Velasco JA, Cosn J, Maroto JM, et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en prevencin cardiovascular y rehabilitacin cardiaca. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1095-120. [ Links ]

11. Marrugat J, Elosua R, Mart H. Epidemiologa de la cardiopata isqumica en Espaa: estimacin del nmero de casos y de las tendencias entre 1997 y 2005. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 337-46. [ Links ] 12. Theorell T. The psycho-social environment, stress and coronary heart disease. En: Marmot M, Elliott P. Coronary heart disease epidemiology. From etiology to Public Health. Oxford: Oxford University Press, 1995. p: 369-82. [ Links ] 13. Smith DF, Sterndorff B, Ropcke G, et al. Prevalence and severity of anxiety, depression and type A behaviors in angina pectoris. Scand J Psychol 1996; 37: 249-58. [ Links ] 14. Failde I, Ramos I, Fernndez-Palacn F. Comparison between the GHQ-28 and SF-36 (MH 1-5) for the assessment of the mental health in patients with ischaemic heart disease. Eur J Epidemiol, 2000; 16: 311-6. [ Links ] 15. Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J, et al. ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of patients with chronic stable angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 1999; 33: 2092-197. [ Links ] 16. Strauss W, Fortin T, Hartigan P, et al. A comparison of quality of life scores in patients with angina pectoris after angioplasty compared with after medical therapy. Outcomes of a randomized clinical trial. Circulation 1995; 92: 17109. [ Links ] 17. Januzzi JL Jr, Stern TA, Pasternak RC, et al. The influence of anxiety and depression on outcomes of patients with coronary artery disease. Arch Int Med 2000; 160: 1913-21. [ Links ] 18. Lesperance F, Frasure-Smith N. Depression in patients with cardiac disease: a practical review. J Psychosom Res 2000; 48: 379-91. [ Links ] 19. Frasure-Smith N, Lesperance F, Talajic M. Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction. Circulation 1996; 91: 999-1005. [ Links ] 20. Barefoot JC, Helms MJ, Mark DB, et al. Depression and long-term mortality risk in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1996; 78: 6137. [ Links ] 21. Barefoot JC, Schroll M. Symptoms of depression, acute myocardial infarction, and total mortality in a community sample. Circulation 1996; 93: 197680. [ Links ] 22. Vogt T, Pope C, Mullooly J, et al. Mental health status as a predictor of morbidity and mortality: a 15-year follow-up of members of a health maintenance organization. Am J Public Health 1994; 84: 227-31. [ Links ] 23. Ford DE, Mead LA, Chang PP, et al. Depression is a risk factor for coronary artery disease in men. Arch Intern Med 1998; 158: 1422-6. [ Links ] 24. Blumenthal JA, Lett HS, Babyak MA, et al. Depression as a risk factor for mortality following coronary artery bypass surgery. Lancet 2003; 362: 6049. [ Links ]

25. Bunker SJ, Colquhoun DM, Esler MD, et al. Stress and coronary heart disease: psychosocial risk factors. Med J Aust 2003; 178: 272-6. [ Links ] 26. Brown N, Melville M, Gray D, et al. Quality of life four years after acute myocardial infarction: short form 36 scores compared with a normal population. Heart 1999; 81: 352-8. [ Links ] 27. Beck CA, Joseph L, Belisle P, et al. Predictors of quality of life 6 months and 1 year after acute myocardial infarction. Am Heart J 2001; 142: 271-9. [ Links ] 28. Alonso J, Prieto L, Ant JM. The spanish version of the Nottingham Health Profile: a review of adaption and instrument characteritics. Qual Life Res 1994; 3: 385-93. [ Links ] 29. Bada X, Alonso J. Adaptacin de una medida de la disfuncin relacionada con la enfermedad: la versin espaola del Sickness Impact Profile. Med Clin (Barc) 1994: 90-5. [ Links ] 30. Bada X, Alonso J. Re-scaling the Spanish version of the Sickness Impact Profile: an opportunity for the assessment of cross-cultural equivalence. J Clin Epidemiol 1995; 48: 947-57. [ Links ] 31. Permanyer G, Brotons C, Cascant P, et al. Valoracin de la calidad de vida relacionada con la salud a los dos aos de la ciruga coronaria. Med Clin 1997; 108: 446-51. [ Links ] 32. DeCampli WM, Luikart H, Hunt S, et al. Characteristics of patients surviving more than ten years after cardiac transplantion. J Thorac Cardiovasc Surg 1995: 1103-15. [ Links ] 33. Conn V, Taylor S, Abele P. Myocardial infarction survivors: age and gender differences in physical health, psychosocial state and regimen adherence. J Advanced Nursing 1991; 16: 1026-34. [ Links ] 34. Visser MC, Fletcher A, Parr G, et al. A comparison of three quality of life instruments in subjects with angina pectoris: The Sickness Impact Profile, The Nottingham Health Profile and The Quality of Well Being Scale. J Clin Epidemiol 1994; 47: 157-63. [ Links ] 35. Alonso J, Prieto L, Ant JM. La versin espaola del SF-36 Health Survey (Cuestionario de salud SF-36): un instrumento para la medida de los resultados clnicos. Med Clin (Barc) 1995; 104: 771-6. [ Links ] 36. Failde I, Ramos I. Validity and reliability of the SF-36 Health Survey Questionnaire in patients with coronary artery disease. J Clin Epidemiol 2000; 53: 359-65. [ Links ] 37. Hunt SM, McEwen J, McKenna SP. Measuring health status: a new tool for clinicians and epidemiologists. J R Coll Gen Pract 1985; 35: 185-8. [ Links ] 38. Hunt SM, Alonso J, Bucquet D, et al. Cross-cultural adaptation of health measures. Health Policy 1991; 19: 33-44. [ Links ]

39. Bergner M, Bobbitt R, Carter W, et al. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health status measure. Med Care 1981; XIX: 787-805. [ Links ] 40. Dempster M, Donnelly M. Measuring the health related quality of life of people with ischaemic heart disease. Heart 2000; 83: 641-4. [ Links ] 41. Oldridge N, Guyatt G, Jones N, et al. Effects on quality of life with comprehensive rehabilitation after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1991; 67: 1084-9. [ Links ] 42. Valenti L, Lim L, Heller RF, et al. An improved questionnaire for assessing quality of life after acute myocardial infarction. Qual Life Res 1996; 5: 15161. [ Links ] 43. Spertus J, Winder J, Dewhurst T, et al. Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire: a new functional status measure for coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 333-41. [ Links ] 44. Thompson DR, Yu CM. Quality of life in patients with coronary heart disease I: Assessment tools. Health and Quality of Life Outcomes 2003; 1: 427. [ Links ] 45. Ferrans CE, Powers MJ. Quality of life index: development and psychometric properties. Adv Nurs Sci 1985; 8: 15-24. [ Links ] 46. Hillers T, Guyatt G, Oldridge N, et al. Quality of life after myocardial infarction. J Clin Epidemiol 1994; 47: 1287-96. [ Links ] 47. Spertus J, Winder J, Fihn S, et al. Assesing quality of life in patients with coronary artery disease: an alternative endpoint in outcome oriented clinical research. J Am Coll Cardiol 1994; 1A (484-A). [ Links ] 48. Velasco J, Del Barrio V, Mestre M, et al. Validacin de un nuevo cuestionario para evaluar la calidad de vida en pacientes postinfarto. Rev Esp Cardiol 1993; 46: 552-8. [ Links ] 49. Velasco J, Ridocci F, Atienza F. Estudio de la calidad de vida del paciente coronario. Cardiov 1995: 223-35. [ Links ] 50. Thompson DR, Jenkinson C, Roebuck A, et al. Development and validation of a short measure of health status for individuals with acute myocardial infarction: the myocardial infarction dimensional assessment scale (MIDAS). Qual Life Res 2002; 11: 535-43. [ Links ] 51. Lewin RJP, Thompson DR, Martin CR, et al. Validation of the Cardiovascular Limitations and Symptoms Profile (CLASP) in chronic stable angina. J Cardiopulm Rehabi 2002; 22: 184-91. [ Links ] 52. Wenger N, Furberg C. Cardiovascular disorders. En: Spilker B, ed. Quality of life assessments in clinical trials. New York: Raven Press, Ltd., 1990. p. 33545. [ Links ]

53. Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation 1999; 99: 2192-217. [ Links ] 54. Rumsfeld JS, Whinney S, McCarthy M Jr, et al. Health-related quality of life as a predictor of mortality following coronary artery bypass graft surgery. JAMA 1999; 281: 1298-303. [ Links ] 55. Spertus J, Jones P, McDonell M, et al. Health status predicts long-term outcome in outpatients with coronary disease. Circulation 2002, 106: 43-9. [ Links ] 56. Fletcher A, McLoone P, Bulpitt C. Quality of life on angina therapy: a randomised controlled trial of transdermal glyceryl trinitrate against placebo. Lancet 1988; 2: 4-8. [ Links ] 57. Parisi A, Folland E, Hartigan P, et al. A comparison of angioplasty with medical therapy in the treatment of single-vessel coronary artery disease. N Engl J Med 1992; 326: 10-6. [ Links ] 58. Rumsfeld JS. Health status and clinical practice. When will they meet? Circulation 2002; 106: 5-7. [ Links ] 59. Oldridge NB, Guyatt GH, Fisher ME, et al. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. Combined experience of randomized clinical trials. JAMA 1988; 260: 945-50. [ Links ] 60. Maroto JM, De Pablo C, Artigao R, et al. Rehabilitacin cardiaca. Anlisis de coste-efectividad. Rev Esp Cardiol 1996; 49: 753-8. [ Links ] 61. Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, et al. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software, 2001. [ Links ] 62. Sudlow C, Baigent C, Lonn E, et al. Secondary prevention of ischaemic cardiac events. In: Clinical Evidence. Issue. BMJ Publishing Group, 2000. p. 77106. [ Links ] 63. Maroto JM, De Pablo C. Rehabilitacin cardiaca en Espaa. Unidades de cardiologa preventiva. Rev Esp Cardiol 1998; 51 (Supl. 6): 45-53. [ Links ] 64. Espinosa S, Bravo JC, Gmez-Doblas JJ et al. Rehabilitacin cardiaca postinfarto de miocardio en enfermos de bajo riesgo. Resultados de un programa de coordinacin entre cardiologa y atencin primaria. Rev Esp Cardiol 2004; 57: 539. [ Links ] 65. Alonso J, Regidor E, Barrio G, Prieto L, Rodrguez C, de la Fuente L. Valores poblacionales de referencia de la versin espaola del Cuestionario de salud SF-36. Med Clin (Barc) 1998; 111: 410-6. [ Links ] 66. Soto M, Mrquez S, Ramos I, et al. Health-related quality of life in coronary heart disease compared to norms in Spanish population. Qual Life Res 2004 (en prensa). [ Links ]

Revista Cubana de Medicina General Integral

versin On-line ISSN 1561-3038

Rev Cubana Med Gen Integr v.20 n.3 Ciudad de La Habana Mayo-un. 2004

Estilos de vida y factores de riesgo asociados a la cardiopata isqumica

Alejandro Calvo Gonzlez,1 Luis Manuel Fernndez Machn,2 Lzaro Guerrero Guerrero,3 Vernica Marlene Gonzlez Garca,4 Antonio Jacobo Ruibal Len5y Miriam Hernndez Iglesias6

Resumen
Se realiz un estudio descriptivo en 4 consultorios del Policlnico Docente "Plaza de la Revolucin", durante el ao 2000, en el que participaron 100 pacientes portadores de cardiopata isqumica, a los que se les realiz una encuesta buscando la presencia de factores de riesgo coronarios; y otra para evaluar estilos de vida, las formas clnicas de presentacin y tratamiento. En la muestra predomin el sexo femenino, la raza blanca, ms de la mitad eran jubilados con un nivel de escolaridad que no rebasa el 9no. grado, y casi el 90 % eran mayores de 60 aos. Los factores de riesgo ms frecuentes fueron la HTA, los APF, el sedentarismo y el hbito de fumar; e igualmente se comprob que los medicamentos ms usados fueron los antiagregantes plaquetarios y los vasodilatadores. La forma clnica que predomin fue la cardiopata isqumica no dolorosa. Al evaluar el estilo de vida de estos pacientes encontramos que los comportamientos no promotores de salud prevalecieron en la muestra, apareciendo con peores resultados los relacionados con responsabilidad con la salud, soporte interpersonal y ejercicio fsico. Palabras clave: Cardiopata isqumica, factores de riesgo, estilos de vida.

Durante las ltimas dcadas, la prevencin de las enfermedades que afectan al hombre ha constituido la meta de los sistemas de salud. Los diferentes pases enfrascados en alcanzar ptimos indicadores de salud para su poblacin, han diseado e implantado programas preventivos de diferentes alcances y profundidad,1 que en su mayora, han devenido elementos que denotan el desarrollo alcanzado en sus niveles de salud. En los pases con alto nivel de desarrollo econmico las enfermedades crnicas no transmisibles constituyen las principales causas de mortalidad, y dentro de estas, la cardiopata isqumica ocupar el primer lugar, siendo denominada por algunos autores la epidemia del siglo.2 Se invocan una serie de factores que predisponen o contribuyen al surgimiento de esta enfermedad, que son los llamados factores de riesgo coronario.3-5 La lucha contra la cardiopata isqumica comienza por evitarse los factores asociados a esta, por lo que se establecen programas de atencin primaria con medidas generales para toda la poblacin y especficas para la poblacin de riesgo. En todas las pocas la prctica mdica ha estado orientada a curar la enfermedad, lo cual ha hecho posible que el desarrollo tecnolgico sea cada vez mayor en aras de salvar vidas ya enfermas; pero tambin las acciones dirigidas a fomentar la

salud requieren del concurso de varias disciplinas cientficas, que ha obligado a las ciencias sociomdicas a involucrarse en el estudio de los estilos de vida para conocer cules son las prioridades en el trabajo de promocin de salud, y as lograr que sean cada vez ms en la sociedad los individuos sanos (Moin Mura AS. Factores de riesgo en un grupo de pacientes con cardiopata isqumica en un policlnico comunitario. Trabajo para optar por el ttulo de Especialista de I Grado en Medicina Interna, 1990). Por todo ello, el anlisis de los estilos de vida adquiere un inters creciente, ya que el conjunto de pautas y hbitos de comportamientos cotidianos de las personas tienen un efecto importante en su salud, y adems, cada da aumenta la prevalencia del conjunto de enfermedades relacionadas con los malos hbitos comportamentales. Uno de los objetivos fundamentales de la APS es la modificacin de conductas de la poblacin, tanto para cambiar estilos de vida que amenazan el bienestar individual, como para lograr sentirnos saludables.6 El doctor Morales Calatayud, entiende por estilos de vida al conjunto de comportamientos que un individuo concreto pone en prctica de manera consistente y mantenida en su vida cotidiana, y que puede ser pertinente para el mantenimiento de su salud, o que lo coloca en situacin de riesgo para la enfermedad.7 Walkers y otros investigadores en promocin de salud del programa de la Universidad del Norte de Illinois, definieron en 1987 algunas clases de comportamientos que conforman un estilo de vida promotor de la salud, y han construido un instrumento consecuente para evaluarlos en la poblacin.8 Entre los estilos de vida tenemos los comportamientos de autoactualizacin, responsabilidad con la salud, ejercicios fsicos, nutricin, soporte interpersonal y el manejo de estrs. El autocontrol del comportamiento constituye la ms importante herramienta de la que puede disponer un individuo para realizar cambios en su estilo de vida; y dado que el estilo de vida est determinado por las condiciones de vida, un elemento importante en esta investigacin es la identificacin de los factores de riesgo. Nos trazamos como objetivo general caracterizar a un grupo de pacientes portadores de cardiopata isqumica, en cuanto a estilos de vida y factores de riesgo se refiere, pertenecientes a 4 consultorios mdicos del Policlnico Docente "Plaza de la Revolucin", en el ao 2000. Ms especficamente nos propusimos describir los pacientes con cardiopata isqumica, segn las diferentes variables de caracterizacin individual a estudiar, para lo cual fue preciso identificar los factores de riesgo asociados, conocer las formas clnicas de presentacin de la enfermedad, conocer el tratamiento indicado a cada paciente, as como describir el estilo de vida de los sujetos estudiados. Finalmente pasamos a establecer posibles relaciones entre las variables estudiadas (Estudio de revisin. INOR. Evaluacin de la eficacia de una estrategia basada en mtodos educativos para desarrollar conductas promotoras y preventivas en la lucha contra el cncer en Ciudad de La Habana, 2000, p7), (Galzagorri Nuez M. Cardiopata isqumica y factores de riesgo. Trabajo de terminacin de residencia en MGI, Ciudad de La Habana, 1999).

Mtodos
Se realiz un estudio descriptivo de corte transversal de enero a diciembre del ao 2000, en los consultorios mdicos 6, 7, 8 y 10 del Policlnico "Plaza de la Revolucin". Se escogieron estos por su cercana y por tener una poblacin con caractersticas socioeconmicas similares. Se solucionaron por el mtodo aleatorio simple 100 pacientes portadores de cardiopata isqumica, del total de pacientes dispensarizados en la historia de salud

familiar; y para dar cumplimiento a los objetivos se utiliz el cuestionario de estilo de vida promotor de salud (anexo 1), y la encuesta elaborada por el autor a los efectos de esta investigacin (anexo 2). Las variables que se incluyeron en la revisin de las historias clnicas familiares y personales fueron:

Variables sociodemogrficas (edad, sexo, raza, ocupacin y escolaridad). Esta informacin se recogi a travs de la encuesta elaborada por el autor. Estilo de vida. Se describe a partir de los indicadores siguientes: autoactualizacin, soporte interpersonal, manejo del estrs, nutricin, reponsabilidad con la salud, ejercicio fsico y el estilo global. Esta informacin se recogi a travs del Cuestionario de Estilo de Vida Promotor de Salud. Factores de riesgo coronarios (HTA, hbito de fumar, obesidad, hiperlipidemia, diabetes mellitus, sedentarismo y APF). Formas clnicas (cardiopata isqumica dolorosa y no dolorosa). Tratamientos (ninguno, antiagregantes plaquetarios, betabloqueadores y vasodilatadores).

La obtencin de la informacin se realiz mediante visitas a domicilio, o al acudir los pacientes al consultorio siempre por el autor del trabajo. Para caracterizar, se utilizaron estadgrafos de posicin (media aritmtica), de dispersin (desviacin tpica), y de correlacin (coeficiente de correlacin de Pearson), as como los valores mximos y mnimos obtenidos en la muestra. En los casos en que los coeficientes de correlacin de Pearson fueron altos, se encontr la recta de regresin mnima cuadrtica con el objetivo de valorar el grado de dependencia entre variables. Las dcimas T de student, Chi cuadrado y Kolmogorov-Simmov se utilizaron para analizar la significacin estadstica entre subgrupos determinados de la poblacin. Igualmente se hizo una exploracin de las variables utilizando los componentes principales, lo cual permiti destacar aquellas variables estudiadas que ms influyen en la cardiopata isqumica. El anlisis estadstico se realiz utilizando el paquete estadstico computarizado Minitab con soporte de Window.

Resultados
La muestra tiene un volumen de 100 pacientes, escogidos por el muestreo aleatorio simple, pertenecientes a los consultorios mdicos 6, 7, 8 y 10 del Policlnico Docente "Plaza de la Revolucin", portadores todos de cardiopata isqumica. El grupo de edades que predomin fue de 61 a 80 aos, y su distribucin por grupos de edades se muestra en la figura 1; la promedio fue de 70 aos, con una desviacin tpica de 10.32. El valor mximo es 89 y el mnimo es 32. Esto nos dice que en la muestra estudiada predomina la tercera edad.

FIG. 1. Distribucin de los pacientes por grupos de edades.

El sexo que predomin fue el femenino, con un 65 %, y la raza predominante la blanca, con un 75 %. El 69 % tena 9no grado de escolaridad y el 62 % eran jubilados. Es decir, estamos analizando una muestra de adultos en la tercera edad, jubilados, mujeres y con una escolaridad de hasta 9no. grado. En la tabla 1 observamos la frecuencia de ocurrencia de los factores de riesgo en correspondencia con la edad; y de estos datos, resulta interesante que la obesidad y el hbito de fumar decrecen su frecuencia a medida que aumenta la edad, la HTA y los APF de cardiopata isqumica aumentan su frecuencia en correspondencia con la edad, y el sedentarismo se mantiene constante. TABLA 1. Ocurrencia del riesgo por edades

Factores APF HTA Obesidad Hbito de fumar Hiperliproteinimia Diabetes mellitus Sedentarismo

< 50 aos 0,2 0,4 0,6 0,6 0,2 0,2 0,4

51-60 aos 0,9 0,5 0,3 0,3 0,4 0,3 0,5

61-80 aos 0,7 0,7 0,3 0,2 0,4 0,2 0,5

> 80 aos 0,6 0,6 0 0,01 0,4 0,4 0,4

Muestra 0,7 0,7 0,3 0,5 0,4 0,3 0,5

Fuente: Encuesta. La presencia de los factores de riesgo en la muestra estudiada analizados en funcin de la frecuencia de su aparicin podemos verlos en la tabla 2. En primer lugar, se encontr a la HTA y los APF con un 0,7 % de frecuencia relativa respectivamente; en segundo lugar estuvo el sedentarismo y el hbito de fumar

con un 0,5 % de frecuencia relativa; y por ltimo, encontramos la diabetes mellitus y la obesidad con un 0,3 % de frecuencia relativa. Los coeficientes de correlacin de Pearson calculados entre los factores de riesgo no sobrepasan el valor de 0,4 %, siendo el de mayor valor calculado entre la obesidad y el sedentarismo, que fue de R= 0,339.

TABLA 2. Jerarqua de los factores de riesgo por grupos de edades

Jerarqu a 1

< 50 aos Obesidad, hbito de fumar Sedentarismo , hipertensin

51-60 aos APF

61-80 aos APF, hipertensin

> 80 aos APF, hipertensin Sedentarismo, diabetes mellitus e hiperlipoproteinimi a

Hipertensin, sedentarismo

Sedentarismo

Hiperlipoproteinimi Hiperlipoproteinimi a a
Fuente: Encuesta.

Con respecto a las formas clnicas de presentacin, predomin la no dolorosa, con un 75 %, predominio que se mantuvo cuando se analiz la muestra por grupos de edades. En la tabla 3 se muestran las combinaciones de tratamiento encontradas en los pacientes estudiados. Se detectaron 7, y se observ adems que 3 pacientes no cumplan ninguno. Para hacer una jerarqua en dependencia de la frecuencia comprobamos que la de antiagregantes y vasodilatadores arroj 0,5 y la de los vasodilatadores fue de 0,3. Los tratamientos ms frecuentes son la combinacin de vasodilatadores y antiagregantes, siendo el primero el ms utilizado por casi el 90 % de los pacientes. TABLA 3. Distribucin de pacientes por tratamiento

Tipos de tratamientos 0 1 3 1,2 1,3 2,3 1,2 y 3 Total

Frecuencia absoluta Frecuencia relativa 3 6 30 2 45 7 7 100 0,3 0,06 0,3 0,02 0,5 0,07 0,07 1

Fuente: Encuesta. Leyenda: 0 Ninguno 1 Antiagregantes plaquetarios. 2 Betabloqueadores 3 Vasodilatadores Para realizar esta evaluacin se utiliz el cuestionario "Estilos de Vida Promotores de la Salud", del cual se obtuvo un ndice general y un ndice parcial segn las variables estudiadas. Las frecuencias muestrales se ven en la figura 2. A partir de estos datos podemos describir que la frecuencia de los no saludables en los 7 indicadores fue de un 57 %, el indicador de mejores resultados es el de autoactualizacin, mientras que el ms bajo es el de ejercicio fsico. Los resultados expresan que el comportamiento de autoactualizacin es el ms desarrollado en los sujetos estudiados, siendo este un comportamiento que tiende a ser sano; un 79 % de los sujetos tiene comportamientos saludables. La mayora de estas personas consideran que son conscientes de sus capacidades y debilidades personales, ven la vida con un sentido y propsito determinado, y se sienten entusiastas y optimistas, se quieren a s mismos y tienen desarrollada la autoestima.

FIG. 2. Frecuencias muestrales de los indicadores del estilo de vida.

Sobre el comportamiento del manejo del estrs, la mitad de estas personas no dedican tiempo a la relajacin, an necesitndola. En relacin con el comportamiento de la nutricin, el 54 % de la muestra presenta un comportamiento no saludable, dado por la despreocupacin de conocer los componentes nutricionales que contienen los alimentos, no incluir en la dieta los alimentos que contengan fibras, y prefieren comidas con ingredientes artificiales. Acerca del comportamiento de la responsabilidad con la salud, el 55 % de la muestra presentaba patrones no saludables.

En el comportamiento del soporte interpersonal, el 76 % de la muestra presentaba comportamientos no saludables, mientras que el comportamiento del ejercicio fsico, fue el de peores resultados, pues solo el 14 % de los sujetos hacen ejercicios al menos 3 das por semana. En cuanto al estilo global predomin el comportamiento no saludable con un 54 %, y cuando calculamos su coeficiente de correlacin de Pearson con los dems indicadores obtuvimos lo siguiente:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Manejo del estrs R= 0,646. Nutricin R= 0,517. Responsabilidad con la salud R= 0,456. Ejercicio fsico R= 0,379. Soporte interpersonal R= 0,2. Autoactualizacin R= 0,131.

La ecuacin de regresin es: Global = 0,309 + 0,0310 (soporte interpersonal) + 0,0929 (autoactualizacin) + 0,13 (responsabilidad con la salud) + 0,278 (ejercicio fsico) + 0,228 (nutricin) + 0,418 (manejo del estrs). Para corroborar estos resultados utilizamos la tcnica estadstica multivariada con el nombre de Anlisis de Cluster, con el mtodo del Linkage simple, la correlacin como medida de la distancia entre las variables, y se obtienen 3 cluster o agrupaciones de variables siguientes: Cluster 1 Cluster 2 nutricin y Cluster 3 Soporte interpersonal. Agrupa estilo global, responsabilidad con la salud, ejercicios fsicos, manejo del estrs. Autoactualizacin.

Discusin
En la medida que aumenta la edad se eleva la frecuencia de la cardiopata isqumica, para disminuir posteriormente en los mayores de 80 aos cuando se sobrepasa la edad promedio de vida de nuestra poblacin. El sexo ms afectado resulta ser el masculino, lo cual no coincide con nuestros resultados en los que predomin el femenino, coincidente con algunos autores, lo cual atribuimos a que en la muestra que estudiamos la mayora de los pacientes son de ms de 50 aos, que es cuando empieza a aumentar la morbilidad en la mujer por el dficit hormonal que ocurre a estas edades y que acelera el proceso aterosclertico con calcificacin de las arterias coronarias.9-12 Por su parte, la raza predominante result ser la blanca, y encontramos tambin que la literatura reporta resultados contrarios. El bajo nivel de escolaridad de la muestra coincide con lo encontrado por otros autores, lo cual se atribuye a que el mayor nmero de pacientes estudiados se encuentra por encima de los 60 aos y con pocas posibilidades de estudio antes del triunfo de la Revolucin. El predominio en nuestra poblacin de los jubilados y amas de casa pensamos obedece a la edad promedio de la muestra en la que est establecido el retiro laboral (Feli R. Prevalencia de CI silente en la poblacin adulta de un consultorio mdico. Tesis de grado, Ciudad de La Habana, 1993), (Alarcn A. Prevalencia de CI silente en un sector del Policlnico "Reina". Tesis de grado, Ciudad de La Habana, 1990).

La obesidad y el hbito de fumar disminuyen a medida que aumenta la edad, lo cual hacemos secundario a la disminucin del poder adquisitivo de los individuos estudiados y por la percepcin del riesgo. Con respecto a la HTA es sabido que a medida que aumenta la edad aumentan las cifras tensionales;13 en cambio, no tenemos explicacin para el hecho del predominio de los antecedentes patolgicos familiares. La jerarqua de los factores de riesgo, teniendo en cuenta la frecuencia de aparicin, coincide con lo encontrado por otros autores, como Galzagorri M, Alarcn A y Jordn N, cuyos resultados son similares a los nuestros. En el estudio del doctor Morrees, el sedentarismo y el hbito de fumar ocupan un segundo lugar, lo cual coincide con nuestros resultados. Los factores de riesgo resultan ser una variable que cambia su predominio de un estudio a otro, en dependencia de las caractersticas de la poblacin estudiada. Similar a lo encontrado por Galzagorri, la forma clnica de presentacin de la enfermedad no dolorosa es la ms usual, manteniendo este predominio segn los grupos de edades. Los vasodilatadores constituyen el tratamiento ms frecuentemente utilizado por este tipo de pacientes,13 en lo cual coincidimos con otros autores. El estilo de vida est determinado, no por comportamientos aislados, sino por el conjunto de pautas y hbitos comportamentales que se asume cotidiamente, y la interaccin entre ellos es lo que hace que los estilos puedan ser definidos como saludables o no. Constituyen comportamientos del estilo de vida los relacionados con al autoactualizacin, el soporte interpersonal, el manejo del estrs, la nutricin, la responsabilidad con la salud y el ejercicio fsico. La descripcin del estilo de vida se basa en 7 indicadores, los cuales se miden con una escala dicotmica como s (saludable), y como no (no saludable). Nuestros resultados en este sentido coinciden con otros autores.14 Llama la atencin que el tipo de pacientes de la muestra estudiada mantengan malos hbitos alimentarios, que junto a otros factores, han condicionado su enfermedad, y lo atribuimos a una deficiente educacin nutricional, a lo cual se agrega la presencia de patrones no saludables con respecto al comportamiento responsabilidad con la salud, lo cual indica que no asisten a programas educativos sobre los cuidados de la salud personal, no existe preocupacin por disminuir el consumo de colesterol de los alimentos, ni hay autoexmenes de las partes de cuerpo. Este comportamiento no promotor de salud es decisivo a la hora de lograr una mayor adherencia a los tratamientos indicados. Con respecto al soporte interpersonal, la presencia de comportamientos no saludables est determinado por la facilidad que tienen los sujetos para la interaccin social y la expresin de sentimientos. El ejercicio fsico, comportamiento de peores resultados, hace evidente que la mayora de las personas estudiadas no participan en programas de ejercicios fsico. En resumen, podemos decir que nuestros resultados evidencian que el estilo de vida no es promotor de la salud, lo cual puede estar influido por la percepcin del riesgo de estos sujetos, pues los datos fueron recogidos despus de estar instalada la enfermedad, lo que pudo haber modificado comportamientos y hbitos en estas personas. Estos pacientes practican un conjunto de comportamientos que no son pertinentes para el mantenimiento de su salud, y los coloca en situacin de riesgo para la enfermedad. Para finalizar podemos decir despus de nuestro anlisis que el estilo de vida depende fundamentalmente del manejo del estrs, la responsabilidad con la salud, la nutricin y el ejercicio fsico.

A modo de conclusiones podemos decir que la cardiopata isqumica afecta ms frecuentemente a personas mayores de 60 aos, y los factores de riesgo coronario juegan un papel primordial en su aparicin, con las formas clnicas no dolorosas como las ms frecuentes. El estilo de vida no promotor es el que predomina en este tipo de pacientes. Anexo 1. Cuestionario de estilo de vida promotor de la salud (De Walker y cols, Programa de Investigaciones en Promocin de la Salud, Northern Illinois University, 1994 - Adaptado de la versin colombiana elaborada por el Dr.Luis Flrez, en el Instituto de Medicina del Comportamiento "SALUD PSI", por investigadores del Dpto. del Programa Nacional de Control del Cncer, Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa de La Habana, Cuba, 1998). Nombre:____________________________ Fecha:______________________________ Instrucciones: Este cuestionario tiene frases referentes al modo en que usted vive actualmente, o a sus hbitos personales. Trate de responder a cada frase de la manerea ms exacta posible, sin dejar de contestar ninguna. Indique la frecuencia con que ha realizado el acto de escrito en cada frase durante los ltimos 6 meses. Para hacerlo, marque la letra que mejor se ajusta a esa frecuencia, de acuerdo con la siguiente clave: N: Nunca V: A veces F: Frecuentemente R: Rutinariamente

Anexo 2: Encuesta elaborada por el autor Estimado paciente: A continuacin le presentamos una serie de preguntas y situaciones que le pueden ocurrir o no. Necesitamos que usted clasifique y marque con una cruz su respuesta segn sea afirmativa o negativa. Nombre _______________________________ Sexo _____________ Edad ___________ Raza _____________ Ocupacin _____________________________ Escolaridad _________ Antecedentes patolgicos familiares de cardiopata isqumica: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _____________________ Factores de riesgo coronarios HTA __________ Hbito de fumar _________ Obesidad __________ Hiperlipoproteinemia _____________ Diabetes mellitus ____________ Sedentarismo __________ Medicamentos utilizados: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _____________________ Formas clnicas de presentacin: __________________________________________________________________ _______ Fuente: Encuesta elaborada por el autor.

Summary
A descriptive study was conducted in 4 physician's offices of the "Plaza de la Revolucin" Teaching Polyclinic during 2000. 100 patients carriers of ischemic heart disease were included in this study. Two surveys were done: one to search for coronary risk factors, and the other to evaluate life styles, clinical forms of presentation and treatment. There was a predominance of females and white

persons in the sample. More than half were retired, with an educational level not exceeding the 9th grade, and almost 90 % were over 60. The most frequent risk factors were arterial hypertension, pathological family history, sedentarism and smoking. It was also proved that the most used drugs were the platelet antiaggregants and the vasodilators. The non-painful ischemic heart disease was the predominating clinical form. On evaluating the life sytles of these patients, it was observed a prevalence of the non-promoting health behaviors in the sample. The worst results were those connected with health responsibility, intepersonal support and physical exercise Key words: Ischemic heart disease, risk factors, life styles.

Referencias bibliogrficas
1. Prevention of cardiovascular disease: declaration of catalonia. Rev Pan Salud Pblica 1997;2(3):151-69. 2. Cecil Loeb. Tratado de medicina interna. 10 ed. Ed Pueblo y Educacin, V2. La Habana.1983. 3. Cecil Loeb. Tratado de medicina interna. 20 Ed. Mac Graw-Hill Interamericana; 1996. 4. The sixth report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Arch inter med 1997;157: 2413-46. 5. Raheja BS, Bhoraskar AS, Narang S. Risk factors for coronary heart diseasein Asian Indians. Lancet 1996;648(9036):1241-2. 6. Mc Glester A. Cambio de conducta de la poblacin: Un enfoque con base terica: Promocin de salud: una antologa. Publicacin cientfica # 557 OPS 1996. 7. Morales Calatayud F. "La psicologa en la atencin primaria". En: Psicologa de la salud. Conceptos bsicos y proyecciones de trabajo. Editorial Cientfico Tcnica. Ciudad de La Habana; 1999:pp 100-1. 8. Walker SN, Kerr MJ, Pender NS, Sechkrist KR. A Spanish lenguage version of de death -Promoting Lifestyle Profile Nursing Research 1990;Sep/Oct, 39(5):268-73. 9. Aderson HV. Estrogen therapy, atherosclerosis and clinical cardiovascular events. Circulation 1996;94(8):1809-11. 10. Vandekieft G. Postmenopausal hormone therapy and cardiovascular risk. J Fam Pract 1996;43(5);437-8. 11. Clayton T. Prevention of coronary heart desease in women. N Engl Med 1995;333(23):1571-2. 12. Windle E. Prevention of cardiovascular disease by hormone replace ment in postmenopausen. Zentralublgynakol 1996;118(4):188-97. 13. Farreras R. Tratado de Medicina Interna. 13 Edicin. Ed. Doyma. Barcelona: Espaa, 1999. 14. Rodrguez Marn J. Promocin de la salud y prevencin de la enfermedad: estilos de vida y salud. En: Psicologa social de la Salud, Madrid. Ed. Sntesis. 1995.

Revista Cubana de Medicina General Integral

versin ISSN 0864-2125

Rev Cubana Med Gen Integr vol.28 no.3 Ciudad de La Habana jul.-set. 2012

TRABAJO ORIGINAL

Seales aterognicas tempranas en adolescentes de secundaria bsica de Arroyo Naranjo

Early atherogenic signs in adolescents of a secondary level in Arroyo Naranjo

MSc. Mercedes Arrieta Zulueta,I Dra. Margarita vila Rodrguez,II Dra. Marlen Gonzlez Ruiz, III Dra. Alisson Georgina Trejo Mndez IV
I

Facultad de Ciencias Mdicas "Julio Trigo Lpez". La Habana, Cuba. Policlnico Prraga. La Habana, Cuba. III Hospital Aball. La Habana, Cuba. IV Hospital "Juan Manuel Mrquez". La Habana, Cuba.
II

RESUMEN Introduccin: la enfermedad aterosclertica, considerada como una enfermedad del metabolismo general, se conoce desde pocas remotas. Comienza desde la concepcin, y va progresando hasta la aparicin de manifestaciones clnicas en dcadas posteriores. El tema de la aterosclerosis en edades cada vez ms tempranas, ha despertado el inters creciente de diversos investigadores a nivel mundial, y nuestro pas no queda exento de esto. Objetivos: identificar las seales aterognicas tempranas en estudiantes de secundaria bsica en el municipio Arroyo Naranjo, entre los aos 2008-2009, y relacionarlas con un grupo de variables identificadas. Mtodos: se realiz un estudio emprico observacional, descriptivo transversal a 200 estudiantes de secundaria bsica durante el periodo 2008-2009. La matrcula de la secundaria era de 375 estudiantes y se hizo un corte para esta investigacin. Se incluyeron todos los estudiantes matriculados en dicha escuela, cuyos padres o tutores dieron su consentimiento. Se excluyeron los estudiantes que causaron baja,

o aquellos cuyos padres no estuvieron de acuerdo con que participaran. Los datos fueron recogidos en un modelo estructurado y se les determin: peso, talla, ndice de masa corporal, tensin arterial, actividad fsica, hbitos alimentarios, hbito de fumar y antecedentes prenatales. Resultados: predomin el sexo masculino tanto en los sobrepesos como en los obesos. Los antecedentes prenatales de diabetes aportaron el mayor nmero de casos con malnutricin por exceso. Clasificaron como prehipertensos 107 (53,50 %). Los adolescentes con antecedentes de macrosoma predominaron en el grupo de prehipertensos, y en el grupo de hipertensos, los bajo peso al nacer. No se encontr fuerte relacin entre peso y grado de hipertensin arterial; el tabaquismo pasivo represent el 59 % de los casos. Conclusiones: existen seales aterognicas ocultas en edades tempranas, las cuales deben ser detectadas y tratadas a tiempo. Palabras clave: aterosclerosis, seales aterognicas tempranas, factores de riesgo aterognicos.

ABSTRACT Introduction: atherosclerotic disease, considered as a general metabolic disease, is known since ancient times. It begins at conception and progresses until the appearance of clinical manifestations in decades afterwards. This issue of atherosclerosis in increasingly early ages, has attracted growing interest from researchers worldwide, and our country is not exempt. Objectives: to identify early atherogenic signals in secondary school students in the municipality of Arroyo Naranjo, in 2008-2009, and relate them to a group of identified variables. Methods: an empiric descriptive traverse observational study was carried out on 200 students of secondary level during the period 2008-2009 with the purpose of identifying atherogenics signs. The high school enrollment was 375 students and we made a cohort for this research. We included all students enrolled at the school, whose parents or guardians gave consent. We excluded students who left the school, or those whose parents did not agree. Data were collected in a structured model, we determined: weight, height, body mass index, blood pressure, physical activity, dietary habits, smoking and prenatal history. Results: the male sex so much in overweight and obese prevailed over female. The prenatal antecedents of diabetes contributed the higher number of cases with malnutrition for excess. Out of the total, 53.50 % classified as pre-hypertensive. Adolescents with antecedents of macrosomy prevailed in the group of prehypertensive and in the group of hypertensive, those who has low weight at birth prevailed. We didn't meet strong relationship between weight and degree of hypertension. The passive smoking represented 59 % of the cases. Conclusions: there are hide atherogenics signs in early ages which should to be detected and treated on time. Key words: atherosclerosis, early atherogenics signs, risk of atherogenics factors.

INTRODUCCIN

La enfermedad aterosclertica se sospecha desde la poca de la sexta dinasta egipcia (2625-2475 a.n.e.) hace 4 500 aos. En la tumba del faran Sessi At Sakara, aparece esculpida la imagen de una muerte sbita, y para diferenciarla de la muerte real, aparece otra imagen con un desmayo del que pronto se recupera. Segn los egiptlogos las posiciones de las manos en la cabeza de las personas, indican la diferencia entre la muerte (la mano izquierda) y el desmayo (la mano derecha).1 La aterosclerosis debe ser considerada como una enfermedad del metabolismo general, que se transmite por la sangre y cuyo rgano diana es la pared arterial.2 Sus principales consecuencias orgnicas son: la enfermedad cardiaca coronaria o cardiopata isqumica, la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad vascular arterial perifrica obstructiva y los aneurismas aterosclerticos, que estn considerados desde el punto de vista epidemiolgico, como la primera causa de muerte en todos aquellos pases donde las infecciones no ocupan este lugar preponderante, y constituyen adems, en estos mismos pases, la primera causa de morbilidad en ingresados hospitalarios, as como discapacidad e invalidez y prdida de la calidad de vida.2 La aterosclerosis es una enfermedad de los seres humanos que comienza con el propio origen de la vida, es decir, desde la concepcin, y va progresando desde la primera o segunda dcada de la vida, hasta la aparicin de manifestaciones clnicas en dcadas posteriores.1 Wong, Fernndez Brito y otros, en un estudio patomorfolgico y morfomtrico aplicando el sistema ateromtrico, confirmaron esta aseveracin con sus resultados, y demostraron adems, que la lesin aterosclertica se inicia en el segmento torcico antes que en el abdominal, progresando posteriormente de forma ms acelerada y con mayor intensidad en este ltimo.3 Como seal aterosclertica temprana, se entiende aquellos sntomas, signos, sndromes o enfermedades que la literatura internacional acepta como factores de riesgo aterognicos, o como consecuencias demostradas de la aterosclerosis. 4 En la investigacin internacional de la OMS/FMC Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PBDAY-1986-1996) qued bien demostrado, el gran efecto que los factores de riesgo hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo 2 y el tabaquismo, ejercen en el notable incremento de las lesiones aterosclerticas, y en su transformacin acelerada de las estras adiposas a las placas fibrosas y graves. 59

Los antecedentes maternos han sido invocados como factores importantes en la progresin de la lesin aterosclertica, y dentro de estos, la desnutricin materna y el bajo peso al nacer, son uno de los ms relacionados. En 1992, Hales y Barker propusieron el trmino "fenotipo econmico o ahorrador", derivado de la hiptesis anterior del genotipo ahorrador propuesto por Neel.10 Tambin se invocan otros antecedentes prenatales como la diabetes y la hipertensin gestacional, el hbito de fumar y la insuficiente ganancia de peso, 11 los cuales recientemente se han asociado con la disfuncin endotelial y la prdida de la elasticidad arterial en nios y en adultos jvenes, y constituyen marcadores tempranos de hipertensin arterial y aterosclerosis. Por otro lado, los cambios en los estilos de vida en los ltimos aos, han provocado un importante incremento del sedentarismo en las vidas familiares y laborales,12 el cual es considerado tambin un factor de riesgo aterognico.

Es evidente que el tema de la aterosclerosis en edades cada vez ms tempranas, ha despertado el inters creciente de diversos investigadores a nivel mundial, y nuestro pas no queda exento de esto, por tal motivo hemos realizado esta investigacin con el propsito de identificar las seales aterognicas tempranas en estudiantes de secundaria bsica en el municipio Arroyo Naranjo entre el 2008 y el 2009 y relacionarlas con un grupo de variables identificadas.

MTODOS
Los participantes en la investigacin recibieron un entrenamiento previo. Se planificaron y organizaron las etapas de la investigacin con las autoridades responsables de los sectores de salud y educacin. Luego de recibir el consentimiento informado de los padres o tutores de los jvenes, se organizaron visitas al centro para el llenado del modelo de recoleccin del dato primario. Se identificaron y clasificaron a los adolescentes segn las variables reconocidas como seales aterosclerticas tempranas. Esta investigacin constituye un estudio emprico observacional descriptivo transversal, en una muestra de 200 estudiantes de una matrcula de 375. Criterios de inclusin: Escolares de ambos sexos de 11 a 16 aos de edad, matriculados en las escuelas secundarias estudiadas, y cuyos padres o tutores dieron su consentimiento. Criterios de exclusin: Escolares que no reunieron los requisitos, as como los que con autorizacin, manifestaron personalmente su negativa. Criterios de eliminacin: Aquellos escolares que luego de ingresados, constituyeron baja escolar.

Se identificaron y clasificaron los estudiantes segn las variables reconocidas como seales aterosclerticas tempranas, para integrar los grupos de afectados segn su diagnstico. El personal integrado por colaboradores (estudiantes de medicina) registr en el modelo de recoleccin del dato primario (MRDP) (anexo) las variables investigadas: sexo, edad, peso, talla, tensin arterial sistlica, tensin arterial diastlica, hbito de fumar, actividad fsica, antecedentes prenatales, antecedentes patolgicos familiares e ndice de masa corporal. Los datos se procesaron y analizaron en los programas Excel y Word, se aplicaron pruebas TDF segn las variables analizadas (frecuencias relativas, absolutas y porcentajes).

RESULTADOS
La clasificacin de los casos segn el ndice de masa corporal y el sexo se muestra en la tabla 1. Se aprecia que del total de la poblacin estudiada 38 casos (19 %) se encontraba sobrepeso, mientras que 21 (9,50 %) ocuparon la categora de obeso. En cuanto al sexo, ambos grupos nutricionales predominaron en el sexo masculino.

Con respecto a la presencia de antecedentes prenatales y su relacin con la seal aterognica segn el peso corporal (sobrepeso y obeso), se muestra que la diabetes mellitus previa, la diabetes gestacional y la desnutricin materna, junto con la ganancia excesiva, ocuparon los primeros lugares con 2, 5, 8 y 4 casos respectivamente (tabla 2).

Otras dos seales aterosclerticas se muestran en la tabla 3. Segn estos resultados, de los 200 casos incluidos en nuestra investigacin, 107 (53,50 %), clasificaron como prehipertensos, 23 (17,5 %) de ellos sobrepeso, mientras que el grupo de hipertensos fue de 24 y aport el 12 % donde predominaron los obesos con 6. Esta tabla nos permite adems apreciar, cmo 46 (35,1 %) del total de casos, presentaron estas 2 seales: prehipertensin/ hipertensin y sobrepeso/obesidad. En la tabla 4 se muestra la influencia del peso al nacer en los diferentes grados de hipertensin. Teniendo en cuenta las seales aterognicas relacionadas con esta variable, los resultados sealan que los adolescentes con antecedentes de macrosoma, aportaron 13 casos (6,50 %) entre prehipertensos e hipertensos; mientras que aquellos que fueron bajo peso al nacer, aportaron 7 (3,50 %). De forma general, 20 casos (10 %) de la poblacin estudiada, present estas 2 seales aterognicas: bajo peso al nacer/macrosoma y grado de hipertensin. En la tabla 5 se muestran otras seales aterognicas investigadas en nuestro estudio; predominaron los fumadores pasivos con 118 adolescentes (59 %).

DISCUSIN

Se ha comprobado que la aterosclerosis, la enfermedad de la arteria coronaria y la hipertensin arterial, vienen desde la infancia. En muchos pases se ha estudiado el desarrollo de factores de riesgo en enfermedades coronarias y sus determinantes en la infancia y la adolescencia.12 Los niveles de los factores de riesgo se mantienen en un determinado rango a lo largo del tiempo. Este fenmeno, denominado tracking o rastreo, implica que el riesgo cardiovascular puede ser predecible a partir de las observaciones hechas en una poca temprana de la vida.4 La obesidad infantil constituye un fuerte predictor para la aparicin de estas enfermedades. En nuestro estudio los resultados obtenidos en cuanto a sobrepesos y obesos (19 y 9,50 % respectivamente) son algo superiores en relacin con los de otros autores. En Corrientes, Argentina, se encontr que el 17,1 %, present sobrepeso y el 4,5 % obesidad.13 Cabal Giner y otros14 hallaron el 15,5 % de sobrepesos y el 4,96 % de obesos. Por su parte, lvarez Gmez,encontr en su estudio, el 14 % de jvenes con sobrepeso y el 4 % con obesidad.15 El riesgo de que persista la obesidad en la vida adulta aumenta en relacin directa con la edad a la que aparece la obesidad (mayor riesgo en la adolescencia en correspondencia con la lactancia) y con la gravedad de esta (el riesgo de padecer obesidad en la vida adulta es de 100 %, si el peso del nio supera el 18 % de su peso corporal ideal).2 En cuanto al sexo predominante, el masculino, hay similitud con el estudio de Llapur Milin, aunque con menor porcentaje.16 Se conoce que la exposicin intratero a factores de riesgo aterosclerticos maternos, aumenta la susceptibilidad a aterosclerosis en la vida adulta. Evidencias de ultrasonidos con tcnicas no invasivas en aortas de fetos, indican que la hipercolesterolemia y la diabetes mellitus, pueden ser importantes factores de riesgo para cambios vasculares consistentes con signos tempranos de aterosclerosis.17 Tambin se ha descrito que tanto la desnutricin in tero, como aquella que sucede en etapas tempranas de la vida, pueden asociarse a mayor riesgo de obesidad, enfermedades crnicas y dislipidemia.13 Nuestros resultados concuerdan con estas afirmaciones, ya que encontramos relaciones importantes entre la diabetes previa y gestacional, la desnutricin materna y el exceso de ganancia de peso. En el estudio de Macas y otros, se encontr una fuerte asociacin entre obesidad en adolescentes con la insuficiente ganancia de peso, y el bajo ndice de masa corporal de la madre durante el embarazo.9 La hipertensin arterial forma parte del sndrome metablico, y presenta gran asociacin con la obesidad y la resistencia a la insulina. Segn nuestros resultados, el porcentaje de prehipertensos fue superior al encontrado por otros autores como Cabal y lvarez Gmez.14,15 En cuanto a los hipertensos, Polleti obtuvo que el 13,8 % presentaron hipertensin arterial,18 resultados muy similares a los nuestros, aunque en otras investigaciones los resultados son variables.15,16 El bajo peso al nacer es uno de los factores que se invocan en la etiopatogenia de la lesin aterosclertica, y se ha relacionado con el desarrollo de enfermedades consecuentes de la aterosclerosis; en nuestra investigacin, se muestran resultados similares al de otros autores.19 Gorte Quiones concluy en su estudio, que en las adolescentes que nacieron con peso insuficiente, se desarrollan una cadena de sucesos que contribuyen a un incremento en las cifras de presin arterial.19

Prez Caballero tambin observ que los adolescentes y jvenes que nacieron bajo peso, presentaron presiones arteriales promedio superiores, que los similares sujetos estudiados como grupo control, nacidos con peso normal.10 Un recin nacido macrosmico, puede estar relacionado con una madre que desarroll diabetes gestacional, y esta a su vez, constituye uno de los factores de riesgo aterognicos de la etapa prenatal. Por lo tanto, los resultados obtenidos en nuestro estudio que muestran el mayor porcentaje de prehipertensos dentro de este grupo, pueden considerarse resultados tambin, dentro de lo esperado. Resultados similares obtuvo Gonzlez Snchez.20 La actividad fsica en la infancia contribuye, entre otras cosas, a mantener un peso saludable, por lo tanto previene factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares. Romero en su estudio refiere que autores comoBoreham y Ridoch, en el 2001, plantean que los nios de hoy en da son mucho menos activos que sus progenitores, con un gasto energtico diario de aproximadamente 600 Kcal/da, menos que sus padres y abuelos.21 El 59 % de los adolescentes que participaron en nuestra investigacin, fueron considerados fumadores pasivos, categora que no resta importancia a los efectos nocivos de este hbito txico, ya que se ha reportado la asociacin entre el tabaquismo pasivo y el aumento de la incidencia de la mortalidad por cardiopata isqumica en nios y adolescentes; los hijos de padres fumadores son los que parecen estar ms comprometidos.22 Los malos hbitos alimentarios que predominan en las pocas actuales, sobre todo en nios y adolescentes, incluyen especialmente comidas rpidas y las llamadas chatarras, alimentos ricos en grasas y sal, los cuales conllevan en ltima instancia, a la aparicin de la obesidad, uno de los factores de riesgo ms importantes en la gnesis de las enfermedades aterosclerticas. Los resultados de nuestro estudio coinciden con los de otros autores.23 En investigaciones recientes se plantea que un grupo de protenas (leptinas), presentes en la leche materna, las cuales intervienen en la prevencin de la obesidad durante la edad adulta, pudieran proteger al organismo ante alteraciones metablicas asociadas al consumo de una dieta rica en grasa, y evitar el desarrollo de un "hgado graso" y la aparicin de enfermedades cerebrovasculares. 24 Por lo tanto, aquellos nios que no lacten o lo hagan en un periodo inferior a los 3 meses, pudieran tener riesgo aumentado de desarrollar obesidad durante la adultez. En nuestro estudio encontramos un 9,50 % de adolescentes con este antecedente. Predomin el sexo masculino tanto en los sobrepesos como en los obesos. Los antecedentes prenatales de diabetes, aportaron el mayor nmero de casos con malnutricin por exceso. Hubo mayor porcentaje de adolescentes prehipertensos que hipertensos. El antecedente de macrosoma predomin en el grupo de prehipertensos, mientras que los bajo peso al nacer, predominaron en el grupo de hipertensos. No se encontr fuerte relacin entre el peso y el grado de hipertensin arterial. El tabaquismo pasivo aport un porcentaje elevado.

Agradecimientos

Se agradece la colaboracin en este trabajo, a Elena de los ngeles Magaa Arrieta , estudiante de 1er. ao de Medicina.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Fernndez-Britto JE, Castillo Herrera JA. Aterosclerosis. Rev Cubana Invest Biomd [serie en Internet]. 2005 Sep [Consultado: febrero de 2012];24(3): [aprox. 1 p.]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086403002005000300001&lng=es&nrm=iso&tlng=es 2. Prez Jimnez D, Alfonzo Guerra P. Obesidad. Epidemia del siglo XXI. En: Fernndez-Brito JE. Aterosclerosis y Obesidad. Cap. 12. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2009. p. 175-92. 3. Wong Navarro R, Fernndez-Brito JE, Contreras Barrionuevo D, G Hans G. Aterosclerosis en edades tempranas de la vida. Estudio patomorfolgico y morfomtrico aplicando el sistema ateromtrico. Rev Cubana Invest Biomd. 1998;17(2):128-42. 4. Fernndez-Britto Rodrguez JE, Barriuso Andino A, Chiang MT, Pereira A, Toros Xavier H, Castillo Herrera JA. La seal aterognica temprana: estudio multinacional de 4 934 nios y jvenes y 1 278 autopsias. Rev Cubana Invest Biomd. 2005 Agost [Consultado: enero de 2011];24(3):[aprox. 35 p.]. Disponible en:http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086403002005000300002&lng=es&nrm=iso&tlng=es 5. Fernndez-Britto JE, Wong R, Contreras D, Nordet P, Sternby NH. Pathomorphometrical characteristics of atherosclerosis in youth. A multinational investigation of WHO/International Society Federation Cardiology (1986-1996), using atherometric system. Nutr Metab Cardiovasc. 1999;9(5):210-9. 6. Tanganelli P, Bianciardi G, Simoes C, Attino V, Tarabochia B, Weber G. Distribution of lipid and raised lesions in aortas of young people of different geographic origins (WHO-ISFC PBDAY Study). Arterioscle Thromb. 1993;13(1):1700-10. 7. Fernndez-Britto JE, Wong R, Contreras D, Nordet P, Sternby NH. Efecto del tabaquismo en la aterosclerosis coronaria y de la aorta en nios y jvenes. Estudio PBDAY. Investigacin Multinacional de la OMS/ISFC (1986-1996). Clin Invest Arteriosclerosis. 2002;14(1):2-8. 8. Fernndez-Britto JE, Wong R, Contreras D, Nordet P, Sternby NH. Aterosclerosis de la juventud (1): patomorfologa y morfometra segn edad y sexo utilizando el sistema ateromtrico. Estudio PBDAY (Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth). Estudio multinacional de la OMS/FISC (1986-1996). Base Cientfica. Clin Invest Arteriosclerosis. 1998;10(5):229-38. 9. Macas A, Hernndez M, Ariosa J, Alegret M. Crecimiento prenatal y crecimiento postnatal asociados a obesidad en escolares. Rev Cubana Invest Biomd. 2007;26(3):4-5.

10. Prez Caballero MD, Valds Armenteros R, Tasis Hernndez M, Cordies Jackson L. Bajo peso al nacer y su relacin con la hipertensin arterial en adolescentes y jvenes. Rev Cubana Med. 2004 Dic [Consultado: enero de 2011];43(5-6): [aprox. 6 p. ] Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php 11. Caldern A, Frideres J, Palao JM. Importancia y beneficios de la prctica de actividad fsica y deporte. Anlisis del problema en los pases occidentales (Espaa, Unin Europea y Estados Unidos). Espaa: Efdeportes. Universidad Catlica San Antonio de Murcia; 2009. [Consultado: marzo de 2011]. [aprox. 6 p. ]. Disponible en:http://www.efdeportes.com/efd139/beneficios-de-la-practica-de-actividadfisica.htm 12. Arechiga J, vila H, Caraveo V, Prado C, Carmenate M. Correlacin de la tensin arterial sistlica con variables antropomtricas en nias de 10 a 12 aos en dos colonias populares; 2005. [en Internet] [Consultado: marzo de 2011]: [aprox. 9 p.]. Disponible en: http://www.didac.ehu.es/antropo/10/10-9/Arechiga.pdf 13. Martnez CA, Ibez JO, De Roig Bustamante MS. Sobrepeso y obesidad en nios y adolescentes de la Ciudad de Corrientes. Asociacin con factores de riesgo cardiovascular. MEDICINA. (Buenos Aires). 2001; 61(12):308-14. 14. Cabal Giner M, Hernndez Oviedo G, Torres Daz G, Guerra Marn M. Alteraciones del estado nutricional y la tensin arterial como seales tempranas de aterosclerosis en adolescentes. Rev Cubana Med Gen Integr. 2010 Jun [Consultado: diciembre 2010];26(2): [aprox. 7 p.]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086421252010000200005&lng=es&nrm=iso&tlng=es 15. lvarez Gmez JL, Terrero EO, Daz Novs J, Ferrer Arrocha M. Exceso de peso corporal e hipertensin arterial en adolescentes de secundaria bsica. Rev Cubana Med Gen Integr. 2010 Mar [Consultado: febrero de 2011];26(1): [aprox. 8 p.] Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol_26_1_10/mgi04110.htm 16. Llapur Milin R, Gonzlez Snchez R. Comportamiento de los factores de riesgo cardiovascular en nios y adolescentes con hipertensin arterial esencial. Rev Cubana Pediatr. 2006 Mar [Consultado: marzo de 2011];78(1): [aprox. 9 p.]. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ped/vol78_1_06/ped07106.htm 17. Skilton MD. Intrauterine risk factors for precocius atherosclerosis. Pediatrics. 2008;121(3):570-4. 18. Polleti O, Barrios L. Antecedentes familiares con obesidad e hipertensin arterial en escolares de Corrientes, Argentina; 2005. [en Internet] [Consultado: febrero de 2011]: [aprox. 4 p. ]. Disponible en:http://med.unne.edu.ar/fisiologia/revista9/antecedentes_familiares.htm 19. Gorte Quiones A. Bajo peso al nacer, desarrollo puberal y presin arterial en adolescentes del sexo femenino. Rev Ciencias Mdicas. 2008;12(2):150-60. 20. Gonzlez Snchez R, Llapur Milin R, Rubio Olivares D. Caracterizacin de la obesidad en los adolescentes. Rev Cubana Pediatr. 2009 Jun [Consultado: marzo de 2011];81(2): [aprox. 8 p.]. Disponible en:http://bvs.sld.cu/revistas/ped/vol81_2_09/ped03209.htm

21. Romero E, Campollo O, Celis A, Vsquez E, Castro J, Cruz R. Factores de riesgo de dislipidemia en nios y adolescentes con obesidad. Rev Mex Nutr. 2007;49(2):103-8. 22. Pernas Gmez M, Arencibia Flores L. Efectos sobre la salud de la exposicin crnica al humo del tabaco en fumadores y no fumadores. Rev Cubana Med Gen Integr. 1998;14(2):180-4. 23. Gonzlez Rodrguez G, Fernndez JD, Snchez Martnez J, Rodrguez J, Guillermo Quintero A. Colesterolemia en adolescentes del sexo femenino de Morelos, Mxico. Rev Chil Nutr. 2005;32(2):81-7. 24. G Owen C, H Whincup P, Davey-Smith G, W Gillman M. Effect of infant feeding on the risk of obesity across the life course. Pediatrics. 2005;115(6):1367-77.