Programa de Formacin Continuada y Actualizada

para mdicos de Atencin Primaria mediante la exposicin

de Casos Clnicos registrados en la consulta mdica,
tras la elaboracin de la historia clnica
Enero- diciembre 2006 (21 TEMAS)
Desarrollado por la Revista EL MEDICO en colaboracin
con la Sociedad Espaola de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN)
Actividad validada por la Comisin Nacional de Validacin y Acreditacin de SEMERGEN
TEMA 4
Trastornos de ansiedad
PRXIMA ENTREGA
Lentigo
CASOS CLNICOS
EN ATENCIN PRIMARIA
EL MEDICO EL MEDICO
58EL MEDICO3-III-06
CASOS CLNICOS en Atencin Primaria
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
INTRODUCCIN
La ansiedad es una reaccin humana bsica y ante
cualquier reaccin de alarma, respondemos a sta con
un complejo conjunto de modificaciones, generadas
por el sistema nervioso central, en el orden fisiolgico,
psicolgico y conductual en relacin al entorno.
Los trastornos de ansiedad son la patologa mental
ms frecuente en la prctica mdica general, se inician
en pocas de la vida relativamente precoces (veintena),
tienden a un cronificarse con periodos de mejora y re-
currencia, generando en ocasiones mucha discapacidad
a las personas que los sufren y alteraciones en la con-
vivencia familiar, social y laboral.
Disponemos de intervenciones efectivas para tratar
los trastornos de ansiedad consistentes en tratamientos
psicolgicos, farmacolgicos y auto-ayuda. La implica-
cin de los pacientes en la toma de decisiones, compar-
tidas con los profesionales, mejora los resultados de las
terapias.
Una caracterstica importante de la ansiedad es su
subjetividad y sus manifestaciones sintomticas depen-
dern de las asociaciones negativas que la persona es-
tablezca y de la capacidad de afrontamiento de que
disponga (defensas psicolgicas) para abordarlas.
As pues, para el clnico, una primera dificultad se-
r discernir con una aproximacin diferencial lo que es
una ansiedad normal o patolgica (Tabla 1).
La activacin del sistema nervioso se traduce en
sintomatologa somtica mediada por el sistema ner-
vioso vegetativo y psquica mediada por la estimula-
cin del sistema limbico y la corteza cerebral.
En ocasiones la ansiedad patolgica del paciente
puede estar desencadenada por una situacin estresan-
te con una base personal gentica de predisposicin fa-
miliar a padecer trastornos de ansiedad, existiendo di-
ferencias entre ambas. (Tablas 2 y 3).
CASO CLNICO
Juan es un paciente de 28 aos, hijo nico, sin ante-
cedentes familiares de inters, que en su infancia sufri
ansiedad de separacin (no poda quedarse solo con
canguros). No refiere hbitos txicos ni ingesta exce-
siva de excitantes (caf, t, cafena en cola...).
TRASTORNOS
DE ANSIEDAD
TABLA I. Aproximacin diferencial
Ansiedad normal Ansiedad patolgica
Funcin adaptativa Dificultad de adaptacin
Mejora el rendimiento Disminuye el rendimiento
Leve Profunda y persistente
Poco somtica Ms somtica
Emocin reactiva Sentimiento vital
TABLA 2. Diferencias entre ansiedad
endgena y exgena
Ansiedad endgena Ansiedad exgena
Aparece espontneamente Desencadenada ante
estmulos
Antecedentes familiares No historial familiar
Ansiedad en forma de crisis Ansiedad continua
Predominio de sntomas Predominio sntomas
somticos psquicos
Relacin mujer/hombre 2-3/1 Relacin hombre/mujer 1/1
Comienzo precoz Igual afectacin por edades
T. de angustia y fbico T. de ansiedad generalizada,
T. por estrs postraumtico
Bsqueda de ayuda mdica Bsqueda apoyo psicolgico
Precipitacin por estimulantes: No inducida por
cafena y/o himbina estimulantes
y betaestimulantes
AUTOR: J OS NGEL ARBES PRIETO
ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA.
CENTRO DE SALUD DE SAMA DE LANGREO. ASTURIAS.
COORDINADOR: SERGIO GIMNEZ BASALLOTE
MDICO DE FAMILIA. COORDINADOR DE GRUPOS DE TRABAJ O
DE SEMERGEN. CENTRO DE SALUD DE CIUDAD J ARDN.
MLAGA
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
3-III-06 EL MEDICO 59
CASOS CLNICOS en Atencin Primaria
Fue un adolescente tmido que prefera estar con
adultos que jugar con chicos de su edad, no accedien-
do a ir a campamentos de verano con chicos de su
mismo colegio.
Asisti a la Universidad en la misma localidad
donde resida, por lo que pudo seguir viviendo en su
casa, y al acabar sus estudios de Empresariales empez
a trabajar en un pequeo negocio familiar.
Debido a su timidez le era difcil entablar relacio-
nes con mujeres de su misma edad por lo que necesita-
ba de otra persona, casi siempre su madre para concer-
tarle alguna cita.
Los intentos de viajar, vivir solo, buscar citas por s
mismo o un trabajo independiente le desencadenaban
intensa ansiedad consistente en temblores, sensacin
de mareo e inestabilidad, palpitaciones y falta de aire,
sintomatologa que le apareci en ocasiones sin desen-
cadenantes previos, y en alguna ocasin le despert en
la noche mientras dorma, con sensacin de fracaso
que afectaba su autoestima, lo que le provocaba evita-
cion de nuevos intentos y vuelta a su rutina familiar.
Juan es incapaz de viajar en avin, metro y autobu-
ses pblicos aunque conduce su propio vehculo sin
dificultad. En momentos de ms ansiedad no puede
visitar grandes superficies ni salir solo a la calle, la an-
siedad tambin le ha aparecido en la cola de un super-
mercado donde realiza las compras habitualmente.
Refiere en la consulta inquietud por la posible apa-
ricin de nuevas crisis, en las que teme poder volver-
se loco o tener un infarto de miocardio que le hacen
evitar los lugares donde se han producido ya que pue-
de acabar acudiendo a los servicios de urgencias de
los centros de salud u hospitales.
Cree ser criticado por los dems, con poca autono-
ma para las decisiones propias necesitando la aproba-
cin constante de familiares.
Desde hace aos toma ansiolticos a los que tiene
adiccin a dosis que l mismo maneja. Los intentos de
psicoterapia no han dado frutos por su inconstancia y
poca empatia con el psicoterapeuta.
Anamnesis
Antecedentes personales: deberemos indagar acerca
del uso de alcohol, tabaco, cafena, frmacos y drogas.
Se le realiz analtica general que inclua TSH con
resultado normal, no refiriendo la existencia de enfer-
medades orgnicas conocidas que puedan causar an-
siedad.
No refera acontecimientos vitales estresantes pre-
vios, ni clnica compatible de comorbilidad con otros
trastornos mentales, ya sea con otro trastorno de ansie-
dad, de la esfera afectiva (trastornos del estado de ni-
mo) o de la esfera perceptiva, conductual y de pensa-
miento (trastornos psicticos).
Diagnstico
El diagnstico del caso sera un trastorno de angus-
tia con agorafobia. El trastorno de angustia tambin
conocido como trastorno de pnico se caracteriza por
la aparicin sbita e inesperada de crisis de ansiedad
intensas sin motivo aparente ni interno ni externo que
las justifique, con un curso recurrente, lo que provoca
gran malestar en el paciente y un temor persistente a
que vuelvan a repetirse. Los primeros sntomas son
predominantemente somticos (mareos, palpitaciones,
sensacin de falta de aire, sudoracin, temblor...) con
miedo a padecer una enfermedad orgnica grave que
TABLA 3. Clasificacin de los trastornos de
ansiedad
DSM-IV
Trastorno de pnico con o
sin agorafobia
Agorafobia sin trastorno de
pnico
Fobia especfica
Fobia social
Trastorno obsesivo
compulsivo
Trastorno por estrs
postraumtico
Trastorno por estrs agudo
Trastorno de ansiedad
generalizada
Trastorno de ansiedad
debido a causa mdica
Trastorno de ansiedad
inducido por sustancias
Trastorno de ansiedad no
especificado
CIE 10
Trastornos de ansiedad
fbica:
-Agorafobia
-Fobias sociales
-Fobias especificas
Otros trastornos de
ansiedad:
Trastorno de pnico
Trastorno obsesivo
compulsivo
Trastorno mixto ansiedad-
depresin
Otro trastorno mixto de
ansiedad
Trastorno de ansiedad
generalizada
Otros trastornos de
ansiedad
Reacciones a estrs grave y
trastornos de adaptacin
les hace acudir a los servicios de urgencia. Se necesitan
tener cuatro o ms sntomas de los expuestos para el
diagnstico de crisis de angustia. (Tabla 4).
La alta prevalencia del trastorno (1-2 por ciento) y
su frecuente comorbilidad con otras enfermedades
mentales si el proceso se cronifica, hace que el papel
del mdico de Atencin Primaria en su deteccin,
diagnstico y tratamiento sea fundamental.
La crisis se inicia bruscamente y dura entre 10-30
minutos, puede aparecer en un amplio abanico de tras-
tornos de ansiedad (fobias, estrs postraumtico...),
pueden aparecer incluso durante el sueo despertando
al individuo, pero la presentacin ms frecuente suele
ser al anochecer o desencadenado por circunstancias
fobgenas.
En los periodos intercrticos el paciente est nor-
mal, pero la repeticin de las crisis e incluso a partir de
la primera, se desarrolla una ansiedad anticipatoria
por miedo a padecer nuevas crisis.
Los pacientes con este diagnstico son incapaces de
estar solos necesitando compaa para salir a la calle o
visitar sitios cerrados, tienen una personalidad depen-
diente y una conducta evitativa desde nio o bien des-
pus de sufrir un trastorno de angustia en la adoles-
cencia o principios de la edad adulta. El miedo a la
crisis les hace evitar situaciones o sitios donde se han
desencadenado previamente.
Las crisis de angustia pueden desencadenarse sin
estmulos especficos como sucede en la fobia social u
otras fobias especificas, o haber pasado suficiente tiem-
po para no relacionar exposicin a crisis.
Tratamiento
Debe instaurarse tratamiento farmacolgico para
yugular la aparicin de crisis y terapias psicoeducati-
vas. Los frmacos de eleccin para el tratamiento a lar-
go plazo son los ISRS y entre stos tienen indicacin
en ficha tcnica: paroxetina y escitalopram, siendo reco-
mendable la asociacin en las primeras semanas con
una benzodiacepina: lorazepam, alprazolam, diacepam
o clonazepam, debiendo retirarse stas una vez el efec-
to del ISRS sea ptimo y utilizarlas slo como medica-
mento de rescate ante la aparicin de crisis de angustia.
Las distintas estrategias cognoscitivas y comporta-
mentales que promueven la exposicin a situaciones te-
midas, pueden ser muy tiles. La terapia con mayor
evidencia (grado A) para el trastorno de angustia es la
terapia cognitivo conductual, siendo muy tiles las tc-
nicas de relajacin: entrenamiento en control de la respi-
racin y en relajacin muscular progresiva de Jacobson.
Las tnicas de counselling pueden ser una herra-
mienta terpeutica desde la Atencin Primaria. Los
grupos de autoayuda en aquella localidades dnde
existan pueden ser de utilidad.
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CASOS CLNICOS en Atencin Primaria
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
BIBLIOGRAFA
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Psicoterapia y psicofrmacos en AP. Jos Manuel Garca
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Stein. Eric Hollander. Martn Dunitz, Edicin espaola. Atlas
Medical Publishing.
Medicina Clnica volumen 4-nmero 1. ao 2003. Jos Luis
Carrasco Perera y Mpaz Daz-Marsa.
TABLA 4. Criterios para el diagnstico
de crisis de angustia
1. Palpitaciones.
2. Sudacin.
3. Temblores o sacudidas.
4. Sensacin de ahogo o falta de aire.
5. Sensacin de atragantarse.
6. Opresin o malestar torcico.
7. Nuseas o molestias abdominales.
8. Mareo, inestabilidad.
9. Desrealizacin (sensacin de irrealidad),
despersonalizacin (estar separado de uno mismo).
10. Miedo a perder el control o volverse loco.
11. Miedo a morir.
12. Parestesias.
13. Escalofros o sofocaciones.