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1 INTRODUO

A cirurgia plstica tem apresentado uma grande procura e a mesma vem aprimorando suas tcnicas. uma rea de grande atuao, havendo necessidade da integrao de uma equipe multidisciplinar, e dessa maneira alcanar melhores resultados (SILVA, 2004). A cirurgia de rinoplastia tem a finalidade de remover o excesso, corrigir desvios e assimetrias do nariz, moldando os tecidos remanescentes de modo a formarem um todo harmnico com o conjunto facial (HUNGRIA, 2000). A eficincia da cirurgia plstica no depende somente do planejamento cirrgico, h tambm preocupao com cuidados no ps-operatrio da rinoplastia, atravs da preveno de possveis complicaes e promover assim resultados estticos mais satisfatrios ao paciente, dessa forma a fisioterapia apresenta uma atuao em ps-operatrio de cirurgia plstica. necessrio avaliar o paciente antes e depois da cirurgia, para anlise das caractersticas decorrentes da cirurgia, como exemplo: anlise do trofismo cutneo e muscular, do edema, da cicatriz, dor e sensibilidade. As queixas principais so: linfedema complexo ou residual da face, dor e dificuldade respiratria devido vasodilatao das narinas e edema (SILVA, 2004). Atravs de seus movimentos suaves e uma presso suficiente para propulsionar o lquido intersticial para dentro dos capilares linfticos, a drenagem linftica manual proporciona o aumento da velocidade da linfa transportada, aumenta a filtrao e a reabsoro dos capilares sanguneos, aumenta a quantidade de linfa processada dentro dos gnglios linfticos, promove oxigenao dos tecidos, nutrio das clulas, aumento da quantidade de lquidos excretados, diminuindo o edema e desconfortos possveis do trauma (RIBEIRO, 2000). Com a tcnica, diminui a expectativa dos resultados da cirurgia tanto do paciente

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quanto do trabalho do mdico. O desconforto referente cirurgia menor, melhorando a qualidade de vida do paciente, fazendo desta maneira com que o paciente retorne mais rapidamente as suas atividades dirias. Diante do exposto, com o objetivo de aumentar a procura pelo trabalho fisioteraputico no ps-operatrio de cirurgias plsticas, prope-se um tratamento de drenagem linftica manual facial de um paciente no ps-operatrio imediato de rinoplastia, direcionando a busca da resposta para a seguinte pergunta: Quais os efeitos da drenagem linftica nos transtornos refletidos pela cirurgia? Atravs deste trabalho otimizada a relevncia fisioteraputica nos perodos psoperatrios de cirurgias plsticas, pois se tratando de um trabalho cientfico, mais uma referncia disponibilizada populao acadmica. possvel a realizao de um trabalho deste nvel, por existirem pacientes que buscam a cirurgia de rinoplastia, e meios para a execuo do tratamento, alm de existir referncias sobre drenagem linftica manual facial. De acordo com Ribeiro (2003), no Brasil, as cirurgias plsticas j fazem parte do cotidiano. Inmeras so as matrias, sobretudo em revistas especializadas, em que so divulgadas as precises de novas descobertas nas tcnicas, nos aparelhos, nos mtodos, assim como a simplicidade de uma cirurgia: cortes pequenos e dores minimizadas. A cirurgia plstica uma prtica democrtica que oferece a beleza, igualmente a ricos e pobres (EDMONTS, 2002, apud RIBEIRO, 2003). O mesmo autor menciona que a falta de beleza interpretada como fruto de frustraes, baixa-estima, etc., tornando-se caso clnico; um problema psquico. A partir desse momento o problema torna-se solucionvel pelo trabalho intenso de cada mulher na preveno da feira. E, entre as formas de prevenes, est o aumento da procura pela cirurgia plstica. Segundo Guirro e Guirro (2002) os cuidados no ps-operatrio exercem uma importante influncia, no sentido de se evitar seqelas desagradveis provenientes do ato cirrgico, como: hematoma, edema, alteraes transitrias de sensibilidade e de pigmentao, alteraes do relevo cutneo, cicatrizes aderentes, deprimidas, hipertrficas ou queloideanas, fibrose, deiscncia da sutura, infeces, leses nervosas, seroma, sofrimento cutneo. De acordo com o exposto, o relevante aumento da procura pela cirurgia plstica, abre uma rea de atuao para o fisioterapeuta, havendo necessidade da integrao desse profissional junto equipe mdica, sendo que este dinamizar os resultados da cirurgia. Como foi mencionado acima se faz necessrio realizao de uma pesquisa no ps-operatrio de rinoplastia para revelar os efeitos da fisioterapia (com a tcnica da

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drenagem linftica manual facial) nos transtornos causados pela cirurgia.

1.2 Objetivos

1.2.1 Geral

Analisar os efeitos da drenagem linftica facial manual no ps-operatrio de rinoplastia.

1.2.2 Especficos

Avaliar as alteraes cutneas decorrentes do trauma cirrgico como o edema; Avaliar as alteraes cutneas decorrentes do trauma cirrgico como o hematoma; Avaliar as alteraes de sensibilidade; Avaliar as alteraes cutneas decorrentes da cirurgia como a dor; Avaliar as alteraes cutneas quanto oleosidade da pele; Avaliar o nvel de satisfao da paciente com o tratamento.

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2 CIRURGIA PLSTICA, RINOPLASTIA E DRENAGEM LINFTICA MANUAL

Segundo Resende (1983), cirurgia plstica a especialidade mdica que cuida da restaurao funcional e esttica do corpo humano. De acordo com Lopes Filho (1978), a cirurgia plstica do nariz provavelmente uma das artes mais antigas no campo da medicina. Entre 2500 a.C. e 600 a.C. os egpcios e indianos j faziam reconstruo nasal usando retalhos da pele da face. Em 1931 Josefh publicou seu famoso livro Rinoorthoplastik que ainda considerado clssico no campo cirrgico. Basicamente as tcnicas utilizadas atualmente so modificaes do trabalho original de Joseph. Hungria (2000) expe a necessidade de conhecimentos slidos de cirurgia plstica para procedimentos maiores na pirmide nasal. Os princpios da cirurgia plstica nasal foram em sua maioria desenvolvidos por otorrinolaringologistas. Patrocnio et al, (2006), relatam que toda rinoplastia requer uma cuidadosa e exata anlise do que precisa ser corrigido. Devem-se usar tantas incises quantas forem necessrias para assegurar exposio e controle ideais. A exatido ao fazer uma inciso pode influenciar substancialmente qualidade de seu fechamento e a cicatriz subseqente. Uma inciso exata demanda estabilizao de tecido, exposio, planejamento e tcnica precisa. No planejamento cirrgico necessrio considerar problemas estticos e funcionais como uma unidade porque eles so interdependentes (HUNGRIA, 2000; LOPES FILHO, 1978). A rinoplastia uma das mais desafiadoras cirurgias, seja pela diversidade de tcnicas que podem ser utilizadas, seja por seus resultados pouco previsveis em longo prazo. Cada paciente apresenta uma anatomia nasal diferente, influenciada pela hereditariedade e, portanto, pela raa, requerendo uma cirurgia especfica para cada caso (PATROCNIO et al, 2006).

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Toda rinoplastia exige incises para acesso. A exposio adequada to importante na rinoplastia quanto em outras operaes, de modo que as incises devem ser selecionadas de acordo com indicaes especficas. Na "rinoplastia bsica" realizam-se as incises transfixante, intercartilaginosa e a paramediana na cartilagem lateral superior (usada para separar a cartilagem lateral superior do septo) (PATROCNIO et al, 2006). Segundo Toriumi e Becker (1999 apud PATROCNIO, 2006) incises so mtodos para ganhar acesso s estruturas steo-cartilaginosas do nariz e incluem as incises transcartilaginosa, intercartilaginosa, marginal e transcolumelar. Alm destas, acrescentamos a paramediana na cartilagem lateral superior. A anestesia pode ser local ou geral. realizada tambm a infiltrao de local de soluo anestsica associada a uma substncia chamada adrenalina, a qual tem a funo de fazer os pequenos vasos fecharem-se durante a cirurgia, evitando sangramento (RUZZANTE, 1986). A cirurgia toda realizada atravs das narinas. Cada segmento tratado de acordo com cada nariz, onde so realizadas resseces e modelagem das cartilagens, desgastes e fratura ssea. Atravs desta cirurgia pode-se tambm tratar desvios de septo ou outras alteraes que dificultam a respirao (RUZZANTE, 1986). O mesmo autor afirma que aps o trmino da cirurgia o paciente fica internado por um dia, esse permanece com um curativo externo de gesso por um perodo em mdia de dez dias. Segundo Resende (1983), as complicaes recentes da rinoplastia so: a hemorragia; infeco; irregularidades no formato do dorso e formato de ponta e remoo excessiva do dorso. A busca do equilbrio e harmonia entre as diferentes estruturas do corpo de grande significado. Em um nariz deve-se no s observar suas alteraes isoladamente, mas tambm, observ-lo em relao ao restante da face, em busca da harmonia e equilbrio das formas (RUZZANTE, 1986).

2.1 Anatomia e fisiologia nasal

De acordo com Moore (1997), o nariz, a parte superior da via respiratria, contm o rgo perifrico do olfato, dividido em narina direita e esquerda pelo septo do nariz. Cada narina pode ser dividida em uma regio olfatria e uma regio respiratria.

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O nariz a poro inicial do sistema respiratrio. Engloba a pirmide nasal, ou nariz propriamente dito, e a cavidade nasal (DALLALANA et al, 1985). As fossas nasais constituem um segmento inicial da rvore respiratria, comunicando-se com o exterior por intermdio das narinas e, com a rinofaringe, atravs das coanas. Em nmero de duas, uma para cada lado, as fossas nasais esto separadas por um septo osteocartilagneo - o septo nasal - e so constitudas por quatro paredes (HUNGRIA, 2000): a) Uma inferior ao assoalho, que corresponde a abbada palatina; b) Uma superior ou abbada, formada, de frente para trs, pelo osso frontal, lmina crivada do etmide, e parede anterior do corpo do esfenide; c) Uma medial ou septo nasal, pela cartilagem quadrangular ou septal e, posteriormente, pela lmina perpendicular do etmide e pelo vmer; d) Finalmente, uma parede externa, ou lateral, de todas mais importante, formada pela justaposio de vrios ossos (maxilar superior, palatino, etmide e corneto inferior) e chamada parede turbinada, pois nela se dispem, de cima para baixo, trs a quatro salincias osteomucosas denominados cornetos ou conchas. Esta cavidade apresenta dividida em duas metades pelo septo nasal, que formado, em sentido ntero-posterior pela: cartilagem do septo, lmina perpendicular do etmide, vmer (DALLALANA et al, 1985). A parede lateral da cavidade nasal caracterizada pela projeo medial de estruturas chamadas cornetos. Estes servem para aumentar a superfcie mucosa e tem a importncia no umedecimento do ar inspirado (DALLALANA et al, 1985). Os cornetos nasais, geralmente em nmero trs (inferior, mdio e inferior), so salincias que se inserem na parede externa da fossa nasal, em sentido ntero-posterior, de tamanho decrescente de baixo para cima, e que possuem uma extremidade anterior ou cabea, uma extremidade posterior ou calda e uma poro intermediria ou corpo (HUNGRIA, 2000). O espao compreendido entre os dois cornetos denominado meato (superior, mdio e inferior), onde se abrem os canais dos seios paranasais (DALLALANA et al, 1985). As principais funes da cavidade nasais so: constituir o rgo do sentido do olfato; filtrar, aquecer e umedecer o ar inspirado; formar parte da via respiratria; expelir substncias estranhas recolhidas do ar e recepo de secrees dos seios paranasais e dos ductos nasolacrimais (DALLALANA et al, 1985; MOORE, 1997). Os autores acima afirmam que os seios paranasais so cavidades pneumticas escavadas em ossos do crnio e da face, estando revestidas internamente por mucosa que

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possui diversas glndulas. Possuem comunicao com a cavidade nasal, tendo como funo: tornar os ossos do crnio mais leves; fornecer muco para cavidade nasal; agir como cmaras de ressonncia para a produo de som. O mesmo autor cita os seios paranasais como (DALLALANA et al, 1985): a) Frontal - par, situa-se no osso frontal. Abre-se no meato mdio atravs do ducto frontonasal. b) Maxilar - par, situa-se no corpo do osso maxilar. o maior dos seios paranasais, abrindose o meato mdio. c) Esfenoidal - mpar, situa-se no corpo do osso esfenide, abrindo-se no recesso esfenoetmoidal acima e atrs do corneto superior. d) Etmoidal - par, esta sob forma de clulas, as clulas etmoidais anteriores e posteriores. Estas se abrem respectivamente nos meatos mdio e superior.

2.1.1 Pirmide nasal

de formato triangular, piramidal, desempenhando um papel relevante na esttica facial (HUNGRIA, 2000). Apresenta um vrtice livre e uma raiz ou ponte nasal. Possui inferiormente dois orifcios, limitados medialmente pelo septo nasal e, lateralmente, pela asa do nariz (DALLALANA et al, 1985). A parte superior composta pelos ossos nasais, a parte do frontal e maxilar; parte inferior formada por cartilagem hialina que constitui as cartilagens laterais, as alares maiores, as alares menores e as acessrias (MOORE, 1997; DALLALANA et al, 1985). Como toda pirmide, possui trs faces, trs bordas, um vrtice e uma base, a pirmide nasal formada (HUNGRIA, 2000): 1- Duas faces laterais, inclinadas em direo s regies genianas, sseas e fixas na metade superior (ossos prprios do nariz e processo frontal do maxilar), tornan-se mveis na metade inferior, onde so cartilagneas: cartilagem lateral superior ou triangular e cartilagem alar ou inferior; 2- Uma face posterior, representada pelas fossas nasais, separadas pelo septo nasal; 3- Bordas laterais, direita e esquerda, as quais delimitam com a pele da face um sulco que toma denominaes diferentes de cima para baixo: sulco nasopalpebral, nasogeniano e nasolabial;

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4- Borda anterior, de decorre do encontro de duas faces laterais: o dorso nasal, inclinado para diante e determinando na ponta ou lbulo no nariz. O formato do dorso nasal confere ao nariz algumas caractersticas especiais: nariz reto, grego (em que no existe a depresso do sulco naso-frontal), aquilino (em forma de bico de guia), arrebitado (em que a ponta virada para cima); 5- Vrtice que corresponde a regio intersuperciliar, separado da regio frontal por uma depresso mais ou menos acentuada (que no existe do nariz grego); 6- Base, representada pelas narinas, separadas uma da outra pela columela ou subsepto; a parte mvel do septo nasal e em sua constituio participam os ramos mediais das cartilagens alares. As narinas representam direo reta ou oblqua, de acordo com o tipo de nariz. O comprimento do subsepto varia de acordo com a origem tnica: longo na raa branca, curto na raa negra. O mesmo ocorre com as narinas: elpticas na raa branca so alongadas no sentido transversal na raa negra. A columela e as narinas formam com lbio superior o ngulo nasolabial, que de mais ou menos 90o. O ngulo muito fechado, menor que 90o, ou muito aberto, obtuso, so desfavorveis a boa respirao nasal (HUNGRIA, 2000). Os ossos prprios do nariz tm formato retangular, mais estreito na borda superior que na inferior, e se articulam com ossos adjacentes por meio de suturas: sutura frontonasal (com processo orbitrio interno do osso frontal), sutura internasal (com ossos prprios entre si) e sutura nasomaxilar (com processo frontal do maxilar); a face anterior dos ossos prprios recoberta pelo msculo prcero (HUNGRIA, 2000).

Fig. 1 - Esqueleto nasal visto de frente. 1) osso prprio do nariz; 2) cartilagem lateral superior; 3) borda ntero-superior da cartilagem septal; 4) ramo externo da cartilagem alar; 5) cartilagens acessrias; 6) depresso entre as cartilagens alares; 7) narina. Fonte: Hungria (2000). Os ossos maxilares, ao se articularem entre si, formam anteriormente, a espinha nasal anterior e a pr-maxila, que delimita com os ossos prprios, a abertura do piriforme do esqueleto da face (HUNGRIA, 2000).

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As cartilagens da pirmide nasal so em nmero de quatro: septal, cartilagens laterais superiores ou triangulares direita e esquerda, cartilagem alar, cartilagem acessria (MOORE, 1997; HUNGRIA, 2000). As diferentes cartilagens so unidas entre si por uma membrana fibrosa, que interligam as cartilagens com os ossos vizinhos (HUNGRIA, 2000).

2.1.2 Os msculos

Os msculos que se inserem no contorno da pirmide nasal, com exceo do prcero, dividem-se em dilatadores e constritores da asa do nariz (HUNGRIA, 2000): a) Msculo quadrado do lbio, tambm chamado de elevador comum do lbio superior e da asa do nariz (dilatador); b) Msculo nasal (ora constritor ora dilatador) c) Msculo depressor do septo e da asa do nariz (constritor).

2.1.3 Mucosa nasal

As fossas nasais so forradas por uma mucosa: a mucosa nasal, tambm chamada de pituitria ou membrana de Schneider, muito espessa devido a presena de abundante vascularizao que constitui, no seu interior, verdadeiros lagos arteriovenosos erteis, de preferncia ao nvel dos cornetos, sobre tudo do corneto inferior, principalmente ao nvel do corpo e da calda. revestida, na superfcie, por uma camada epitelial, de estrutura histolgica cilndrica ciliada vibrtil, que frequentemente, sofre modificaes metaplsicas por vrias influncias (infeces, reao alrgica, idade), transformando-se em epitlio estratificado ciliar, cubide (HUNGRIA, 2000). O rico suprimento sanguneo da mucosa do septo nasal derivado principalmente da artria maxilar. A artria esfenopalatina, supre as maior parte de sangue para a mucosa nasal as artrias etmoidal anterior e posterior, ramos da artria oftlmica, suprem a parte antero-posterior da mucosa da parede lateral da cavidade nasal e do septo. Trs ramos da artria da artria facial suprem as partes anteriores da mucosa nasal (MOORE, 1997).

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O mesmo autor afirma que as veias da mucosa nasal, formam uma rica rede ou plexo venoso no tecido conjuntivo da mucosa nasal, principalmente na parte inferior ao septo. Algumas veias abrem-se nas veias esfenopalatinas e drenam para o plexo pterigideo. Outras se unem s veias facial e infra-orbitria, e algumas drenam para as veias oftlmicas e para o seio cavernoso. De acordo do Moore (1997), os dois teros inferiores da mucosa nasal so supridos particularmente pelo nervo trigmio. A mucosa do septo nasal suprida principalmente pelo nervo nasopalatino, um ramo da diviso maxilar do nervo trigmio. Sua poro anterior suprida pelo nervo etmoidal anterior, que derivado da diviso oftlmica do nervo trigmio. A parede lateral da cavidade nasal suprida por ramos nasais do nervo maxilar, pelo nervo palatino maior e pelo nervo etmoidal anterior.

2.2 Sistema linftico

O sistema linftico representa uma via auxiliar de drenagem do sistema venoso. Lquidos provenientes do interstcio so devolvidos ao sangue atravs da circulao linftica, que est intimamente ligada circulao sangunea e aos lquidos teciduais (RIBEIRO, 2000). Ele representa uma via acessria pela qual pode fluir lquido dos espaos intersticiais para o sangue, eles transportam protenas e grandes partculas de material para longe dos espaos dos tecidos, nenhuma das quais pode ser removida pela absoro direta para o sangue capilar. Essa remoo de protenas para os espaos uma funo absolutamente essencial (GUYTON; HALL, 1997). O sistema linftico uma poro do sistema circulatrio que consiste de uma extensa rede de capilares, vasos, troncos, ductos, alm de rgos linfides, incluindo linfonodos, bao e timo (GODOY; GODOY, 1999). Esse importante sistema possui vrias funes importantes como a do retorno do lquido intersticial para a corrente sangunea, destruio de microorganismos e partculas estranhas da linfa, respostas imunes especficas, como a produo de anticorpos (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Marx e Camargo (1986), afirmam tambm que eles tm funes bsicas que podem ser divididas em: funo imunolgica, ou seja, de produo e distribuio de linfcitos, a rea de retorno de excesso de lquido intersticial e de protenas circulao, e de

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defesa do corpo contra organismos invasores. Mediante invaso de do organismo, ele desempenhar suas funes defensiva e imunolgica, e quando em situaes anormais, ocorrer formao excessiva de lquido intersticial, o sistema linftico vai agir em seus limites fisiolgicos, visando o retorno desse excesso de fluido circulao sangunea. Spence (1991), afirma sua funo imunolgica, citando como funes do sistema linftico, a distribuio de bactrias, a remoo de partculas estranhas, a as respostas imunes especficas e o retorno do lquido intersticial corrente sangunea. O mesmo autor expe que a destruio de bactrias e a remoo de partculas estranhas da linfa ocorrem principalmente pelos macrfagos que esto nos linfonodos, durante uma infeco, a velocidade de formao deles to grande, que os linfonodos aumentam de tamanho e ficam sensveis. Substncias nutritivas e outras esto continuamente passando atravs das paredes dos capilares sanguneos para o lquido tecidual. A maioria destas substncias volta facilmente aos capilares, com exceo das grandes molculas e devolve-las corrente sangunea. Os vasos linfticos atuam como um mecanismo para preencher esses requisitos. Pelo fato de estarem internamente associados aos tecidos linfticos, conduzem tambm linfcitos, desses tecidos para a corrente sangunea (GARDNER; GRAY; RAHILLY, 1998, p. 43).

2.2.1 A linfa

Quando o lquido intersticial passa para dentro dos capilares linfticos recebe a denominao de linfa. A linfa representa uma composio semelhante do plasma sanguneo; ela consiste principalmente de gua, eletrlitos e de quantidades variveis de protenas plasmticas que escaparam do sangue atravs de capilares sanguneos. A linfa difere do sangue principalmente pela ausncia de clulas sanguneas (GUIRRO; GUIRRO, 2002 p. 24). Ela deriva do lquido intersticial que flui para os linfticos, assim, logo que entra nos linfticos terminais, a linfa tem quase a mesma composio do lquido intersticial (GUYTON; HALL, 2002). Segundo Ribeiro (2000), alm da parte lquida, a linfa transporta macromolculas (protenas, lipoprotenas, cidos graxos e tambm bactrias e fragmentos de clulas), para as quais os capilares linfticos representam nica possibilidade de remoo do mbito

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intersticial, para garantir a homeostase. A linfa tambm representa um tecido imunolgico circulante que transporta uma grande quantidade de leuccitos, predominando quase exclusivamente os linfcitos. Segundo Giardini (2002, p. 11), a linfa um lquido incolor e transparente, contido nos vasos linfticos e nos linfonodos. A quantidade normalmente presente e circulante, na ausncia de qualquer patologia, de 2,4 litros ao dia, mas pode subir at 20 litros ao dia em caso de necessidade. Uma das caractersticas do sistema linftico a sua grandssima capacidade de aumentar em extenso, de modo relativamente rpido, para se adaptar s crescentes exigncias do fluxo. Para Lopes (2002), o sangue arterial o mais importante meio de alimentao do organismo, o sangue venoso faz o papel de agente de drenagem dos excessos de resduos metablicos, junto com a linfa que circula pelo organismo completando a circulao venosa. Para Moturra (apud GIARDINI, 2002, p.12), o lquido intersticial toma o nome de linfa quando perde as caractersticas da permeao intercelular e assume uma direo e uma velocidade de fluxo prprio. Os fenmenos da filtragem e reabsoro, no nvel das terminaes capilares, so explicados pela hiptese de Starling. A gua carregada de elementos nutritivos, sais minerais e vitaminas deixam luz do capilar arterial, chega ao meio intersticial e banha as clulas. Estas retiram desse lquido os elementos necessrios a seu metabolismo e eliminam os produtos de degradao celular, depois o lquido intersticial retomado pela rede de capilares venosos, pelo jogo de presses (LEDUC; LEDUC, 2000). Giardini (2002), afirma essa hiptese, onde esse jogo pressrico se instaura nos dois lados da parede capilar e termina a sada e o retorno de substncias no volume basal, onde a presso considerada hidrosttica (P.H.) e a onctica (P.O.). Os principais fatores que contribuem para o fluxo da linfa so as contraes rtmicas dos vasos e variaes de presso em suas paredes associadas aos batimentos dos vasos, compresso muscular e variao da presso torcica e abdominal, impulsionando assim, a linfa em seu interior (GODOY; GODOY, 1999). A linfa absorvida nos capilares linftica transportada para os vasos pr-coletores e coletores, passando atravs de vrios linfonodos, sendo a filtrada e recolocada na circulao at atingir os vasos sanguneos. No membro superior, tanto os vasos superficiais como os profundos atingem os linfonodos axilares. Toda a linfa do organismo acaba retornando ao sistema vascular sanguneo atravs de dois grandes troncos: o ducto torcico recebe a linfa proveniente dos membros inferiores, do hemicorpo esquerdo, do pescoo e da cabea, alm

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do membro superior esquerdo. J o ducto direito recolhe a linfa proveniente do membro superior esquerdo, do hemitrax direito, do pescoo e da cabea (GUIRRO; GUIRRO, 2002).

2.2.2 Os Capilares linfticos

A linfa absorvida por vasos linfticos distribudos em todo corpo e denominamos capilares linfticos ou vasos linfticos iniciais (LEDUC; LEDUC, 2000). Os capilares linfticos so formados por uma estrutura especial, adequada a sua funo coletora. Suas extremidades so aparentemente fechadas, formando tubos semelhantes aos dedos de uma luva, e suas paredes so constitudas de clulas endoteliais. Essas clulas endoteliais no representam conexo entre si; sobrepe-se em escamas formando minsculas vlvulas que se abre para o interior do capilar (RIBEIRO, 2000 p.10). A mesma autora afirma que impossvel ocorrer refluxo do lquido intersticial que penetrou no capilar linftico, pois as clulas endoteliais encostam-se novamente pela presso interna de seu contedo. Segundo Marx e Camargo (1986, p. 16) eles esto dispostos sob a forma de redes fechadas, intercomunicam-se livremente, de forma que quase impossvel interromper o fluxo da linfa numa determinada regio. Segundo Spence (1991), os capilares se unem para dar origem a vasos linfticos progressivamente maiores, os vasos coletores.

2.2.3 Vasos linfticos

Os vasos linfticos possuem as propriedades fsicas de alongamento e contratilidade, e em seu lume, vlvulas que permitem a passagem da linfa e impedem seu refluxo. So divididos em: 1) pr-coletores ou vasos ps-capilares: de menor calibre; 2) coletores linfticos: que so os vasos de maior calibre (RIBEIRO, 2000). Segundo Leduc e Leduc (2000), os vasos linfticos pr-coletores recebem a linfa coletada pelos capilares para lev-la a rede dos coletores. Os pr-coletores so a sede de

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contraes, ou seja, sua parede equipada com clulas musculares que se contraem, estas clulas esto situadas na poro mdia dos linfngios (entre duas vlvulas). Segundo Godoy e Godoy (1999), os coletores apresentam paredes inicialmente mais estruturadas, membrana basal mais desenvolvida e vlvulas intralinfticas bicspides de formato semilunar, com sua borda cncava livre dirigida ao sentido do fluxo (ascendente) e so mais numerosas quanto prximas aos linfonodos, principalmente nos membros e pescoo, evitando o refluxo da linfa. Os canais linfticos coletores recebem a linfa para lev-la at os gnglios. Estes desembocam nas cadeias ganglionares (coletores aferentes) e deixam o gnglio em menor nmero (coletores eferentes), possui musculatura prpria que enviam pouco a pouco a linfa em direo a uma desembocadura terminal (LEDUC; LEDUC, 2000). Possuem propriedades de alongamento e contratilidade, devido a seu cilindro endotelial interno serem coberto de tecido conjuntivo e de elementos elsticos e musculares. Embora os vasos linfticos pr-coletores tenham a mesma estrutura dos vasos linfticos, acrescidos de clulas musculares e fibras elsticas, medida que seu calibre aumenta, assemelha-se histologicamente, as veias e as artrias, porm com maior nmero de vlvulas. Essas vlvulas que impedem o refluxo da linfa, forando-a a movimentar-se unidirecionalmente. Esta particularidade do vaso linftico da presena de inseres valvulares, com aspecto de colar de prolas, os linfagiones, - nome designado a cada unidade estrutural do vaso linftico-, possuem as propriedades fsicas de alongar-se e contrairse. Outro aspecto a considerar que por terem maior permeabilidade, mais lquido filtrado para espaos intersticiais (GIARDINI, apud LOPES, 2002).

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Fig. 2 - Esquema estrutural do linfonodo linftico e vaso coletor. A) linfonodo linftico situado junto a bifurcao venosa, com vasos linfticos aferentes e eferentes, e B) vaso linftico com delimitao dos linfangions e detalhe interno das vlvulas. Fonte: Guirro e Guirro (2002). De acordo com Kurz (apud GUIRRO; GUIRRO, 2002) o linfangion, o verdadeiro corao do sistema linftico, impulsiona a linfa por: 1) contrao da musculatura lisa das paredes dos vasos: essas contraes impulsionam o fluido atravs dos vasos 6 a 7 vezes por minuto. As vlvulas localizadas dentro dos coletores permitem que a linfa caminhe em uma nica direo; 2) estiramento reflexo do vaso, ele causa uma distenso que impulsiona a linfa atravs da vlvula para o prximo segmento. Guirro e Guirro (2002), referem outras aes que podem interferir na motilidade dos linfngios, so elas: 1)o bombeamento do sistema arterial; 2) o bombeamento dos msculos; 3) os movimentos respiratrios que, atravs da inspirao e expirao diafragmtica, causam mudanas na presso da cavidade torcica, estimulando o ducto torcico; 4) o peristaltismo intestinal; 5) a massagem de drenagem linftica; 6) a presso externa promovida por enfaixamento e contenso elstica. Os vasos linfticos apresentam-se dispostos em dois planos, o superficial e o profundo. Neste plano, os pr-coletores acabam por reunir-se aos coletores profundos, que, por sua vez, iro reunir-se at constituir os troncos linfticos (RIBEIRO, 2000).

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2.2.4 Troncos linfticos

De acordo com Ribeiro (2000), so eles: 1) ducto torcico inicia-se na parte inferior do abdmem, na juno dos troncos intestinais descendentes e lombares. Essa juno forma uma dilatao denominada cisterna do quilo, que recebe a linfa dos membros inferiores e rgos abdominais. O ducto torcico dirigi-se para o pescoo. Pouco antes de desembocar no ngulo venoso esquerdo (juno da veia subclvia esquerda com a veia jugular interna esquerda), ele recebe a linfa do ducto esquerdo. Portanto o ducto torcico recebe a linfa da metade esquerda da cabea, pescoo e trax, do membro superior esquerdo e da metade inferior do corpo; 2)o ducto esquerdo formado pela unio do tronco jugular esquerdo e do tronco subclvio esquerdo. Os dois troncos unem-se pouco antes de penetrar no ducto torcico. Sua funo drenar a linfa da parte esquerda da cabea e do membro superior esquerdo; 3) o ducto direito bem menor que o ducto torcico, porm termina de forma semelhante, abrindo-se diretamente no ngulo das veias jugular interna direita e subclvia direita. formada pela juno do broncomediastinal direito, do tronco subclvio e do tronco jugular direito. Sua funo drenar a linfa do membro superior direito, do hemitrax direito e da poro direita da cabea. Segundo Spence (1991, p. 346) os ductos linfticos, recolhem toda linfa que foi coletada e filtrada atravs do sistema linftico, e lana na corrente sangunea, de onde ela recomea o seu circuito como plasma sanguneo.

2.2.5 Linfonodos e rgos linfides

De acordo com Winter (1995) so rgos efetuadores de reaes imunolgicas. Segundo Giardini (apud LOPES, 2002) as funes dos linfonodos so: A filtrao e purificao da linfa: processo de depurao, pela remoo de resduos Ativao do sistema defensivo-imunitrio: conforme a necessidade ativa a multiplicao e Fluxo unidirecional da linfa: pelo sistema valvular dos vasos linfticos aferentes e celulares, microorganismos estranhos, bactrias, entre outros. diferenciao das clulas imunitrias, seja fagocitrias ou macrfagas. eferentes, e a complexa estrutura interna do linfonodo, no h refluxo.

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Regulao da concentrao protica da linfa: pode aument-la ou diminu-la, conforme a

vascularizao sangunea nos linfonodos, produzindo efeito regularizador entre a concentrao protica da linfa e do sangue. Os linfonodos so formaes que se dispem ao longo dos vasos do sistema linftico e so em nmero de 600 a 700 ao todo. Eles apresentam variaes na forma (esfricos ou elipsides, na forma de um feijo), tamanho e colorao, ocorrendo geralmente em grupos, embora possam apresentar-se isolados. Esto geralmente situados na face anterior das articulaes. Desempenham em geral o papel de reguladores da corrente linftica, cuja funo filtrar impurezas da linfa e produzir linfcitos, clulas de defesa especializadas (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Alm dos linfonodos, existem outros rgos linfides: bao, o timo e as tonsilas. O bao o maior rgo linfide do organismo. Sua principal funo relaciona-se com a produo de linfcitos e remoo de das hemcias em via de degenerao (RIBERIRO, 2000). O timo fornece a certos linfcitos a capacidade de se diferenciarem e as tonsilas defendem contra as partculas estranhas e bactrias, so elas: palatina, farngea e lingual (SPENCE, 1991).

2.2.6 Linfonodos e vasos linfticos da cabea e do pescoo

Segundo Ribeiro (2000), os vasos linfticos superficiais iniciam-se na parte superior do couro cabeludo e drenam a linfa para os gnglios occipitais e retroauriculares, e da em direo aos gnglios cervicais profundos. A mesma autora afirma que as regies frontal e parietal, os vasos drenam a linfa para os gnglios pr-aurculares, e da em direo aos gnglios cervicais superficiais e profundos. Na face, os vasos superficiais drenam a linfa em direo oblqua para gnglios pr-aurculares, submandibulares e submentonianos, e da em direo aos gnglios cervicais profundos (RIBEIRO, 2000). De acordo com Ribeiro (2000), os vasos linfticos cervicais superficiais terminam acima da clavcula em dois grandes coletores, que acabam por unir-se ao tronco jugular. Esse tronco, no lado esquerdo, desemboca geralmente no ducto torcico. Do lado direito termina na juno da veia jugular interna com a veia subclvia, ou, ento, unem-se aos troncos subclvio

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e broncomediastinal para formar o ducto direito, que, por sua vez, desemboca no ponto de juno das veias jugular interna e subclvia direita. Os vasos linfticos cervicais profundos iniciam-se na parte superior da cabea e drenam a linfa do nariz, da boca e da faringe. A cavidade nasal e a faringe drenam a linfa para os gnglios cervicais, e da em direo via linftica que emerge logo acima da clavcula, chamada cervical profunda ou tronco jugular. A cervical profunda recebe linfa do nariz, boca, lngua, faringe, esfago, amdalas, parte superior da traquia e gnglios salivares (RIBEIRO, 2000). De acordo com Ribeiro (2000), os gnglios linfticos da cabea e do pescoo so classificados como superficiais e profundos: Superficiais: zona mdia do lbio inferior, da parte da gengiva inferior e da ponta da lngua; 2. Submandibulares - localizam-se prximo glndula submandibular. Recebem a linfa da regio nasal externa, do lbio superior e inferior, da plpebra inferior e da gengiva; 3. Parotdeos superficiais e profundos - localizam-se anteriormente ao ouvido externo e no interior da glndula partida. Recebem a linfa do conduto auditivo externo, da regio temporal e frontal do couro cabeludo, da raiz do nariz e do pavilho da orelha; 4. Retroauriculares - localizam-se sobre a apfise mastide. Recebem a linfa do couro cabeludo, das clulas mastides e do ouvido mdio; 5. Occipitais - localizam-se sobre a insero do msculo trapzio. Recebem a linfa da nuca, do couro cabeludo e do occipcio. Profundo: Localizados ao longo da via jugular interna, formando uma cadeia vertical na face profunda do msculo esternocleidomastodeo. Recebem todas as vias linfticas da cabea e do pescoo, drenando a linfa atravs do canal linftico direito e do ducto torcico.

1. Submentonianos - localizam-se inferiormente ao mento. Recebem a linfa do mento, da

2.3 Drenagem linftica manual da face

Segundo Lopes (2002, p. 17), a drenagem linftica manual uma tcnica massoterpica, criada e desenvolvida pelo bilogo e fisioterapeuta Dr. Phil Emil Vodder, no

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incio da dcada de 1930, que favorece a drenagem da linfa da periferia do organismo para o corao. Considerada hoje de grande utilizao nos tratamentos de diversas patologias, desenvolve sua ao principal sobre o sistema linftico, ou seja, sobre uma estrutura orgnica multifatorial, formada pela linfa, vasos linfticos e linfonodos. Sua finalidade esvaziar os lquidos exsudatos e os resduos metablicos por meio de manobras nas vias linfticas e nos linfonodos (RIBEIRO, 1998). Seu objetivo bsico no edema linftico drenar o excesso de fluido acumulado nos espaos intersticiais, de forma a manter o equilbrio das presses tissulares e hidrostticas (GUIRRO; GUIRRO, 2002). De acordo com Godoy e Godoy (1999, p. 35), deve ser salientado que o termo massagem vem do grego amassar e se define como prensar com as mos, amassar as diferentes partes do corpo para relaxar os msculos. A palavra drenagem tem origem inglesa e pertence a lxico da hidrologia: consiste em evacuar um pntano de seu excesso de gua por meio de canaletas que se desembocam em um coletor maior, quer por sua vez desemboca em um poo ou em um curso de gua. Sendo na sua analogia clara na drenagem linftica manual as manobras so suaves e superficiais, no sendo necessrio compresso muscular, e sim mobilizar uma corrente de lquido que esta dentro de um vaso linftico em nvel superficial e acima da aponeurose. Observando-se assim, que a massagem e drenagem linftica manual so distintas, portanto, para realizao da drenagem linftica manual deve-se ter conscincia de que se est drenando, para tanto no h necessidade de movimentos fortes de compresso. Segundo Lopes (2002), para que a tcnica seja eficaz na sua aplicabilidade, faz-se necessrio conhecer a estrutura morfofisiolgica do sistema linftico, principalmente a circulao superficial, os principais grupos de linfonodos, que formam os linfocentros e a direo da linfa, que unidirecional e centrpeta. Existe tambm a circulao profunda, que faz anastomose com a superficial, tendo influencia direta e indireta sobre esta, embora a aplicao da maioria das manobras so direcionadas a aumentar a capacidade de transporte da linfa que circula ao nvel da pele, para melhor otimizar os resultados de sua aplicabilidade. O ponto de partida da drenagem linftica manual da face deve ser na fossa supra clavicular, onde o ducto torcico e o ducto linftico desembocam na juno das veias jugulares com as subclvias. A drenagem linftica manual seguir da regio proximal para distal, o que significa que os movimentos tero incio no pescoo e seguiro em direo ao couro cabeludo, tomando da o sentido inverso e retornando ao ponto de partida (RIBEIRO, 2000). A presso dos movimentos segundo Ribeiro (2000), sempre exercida na direo

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do fluxo linftico, sendo moderada em casos de tecido normal e leve em casos de tecido edemaciado, pele avermelhada ou tenso muscular, no podendo em nenhuma circunstncia provocar dor. A mesma autora afirma que as manobras de drenagem linftica manual devem ser realizadas com ritmo constante e bem lento. Cada movimento deve completar-se em aproximadamente um segundo e ser repetido cinco a sete vezes em cada ponto. A drenagem linftica manual continua sendo aperfeioada, adquirindo hoje, papel de destaque no tratamento de edemas e linfedemas, fazendo parte integrante da Fisioterapia Complexa Descongestiva, mtodo reconhecido pela Sociedade Internacional de linfologia (MARX; CAMARGO, 1986).

2.3.1 Efeitos da drenagem linftica

A drenagem linftica manual uma tcnica especial de massagem, cujo objetivo principal direcionar e aumentar o fluxo linftico, promovendo, assim, uma remoo mais rpida do excesso de lquido intersticial. Apesar da ao da drenagem linftica manual ser sobre o sistema linftico, seus efeitos podem tambm ser observados sobre a circulao sangunea, o metabolismo, o tecido muscular, a pele e o sistema nervoso vegetativo (RIBEIRO, 2000). Ribeiro, 2000 expe os efeitos secundrios da drenagem linftica: Efeitos na circulao sangunea A presso exercida pela massagem age sobre a circulao sangunea venosa, deslocando-a em direo centrpeta. Outro efeito pode ser observado na prpria circulao linftica, pois com o aumento da quantidade de protenas que penetram nos capilares em funo da massagem, a presso coloidosmtica do lquido intersticial diminuir, tendo como conseqncia um aumento da reabsoro para os capilares venosos. Efeitos sobre o metabolismo A drenagem linftica manual no exerce nenhuma alterao no metabolismo a geral. No entanto, em funo da modificao circulatria, alguns processos metablicos locais, como a nutrio celular, so beneficiados.

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Efeitos sobre o tecido muscular A drenagem linftica manual realizada com movimentos leves e calmos que

provocam relaxamento da musculatura, favorecendo a eliminao do cido ltico nos msculos que foram submetidos a exerccios prolongados. Mesmo no tecido muscular que no est sob fadiga o efeito da drenagem manual benfica, pois melhora a nutrio das clulas musculares. Efeitos sobre a pele Com o os movimentos da drenagem so muito suaves e lentos, o aquecimento da pele reduzido. Esse efeito da drenagem positivo, pois, do contrario, a tcnica no seria indicada em caso de pele avermelhada. Outros efeitos sobre a pele esto relacionados com a diminuio de inchaos, a desintoxicao dos tecidos e a melhoria da oxigenao e nutrio celular. Efeitos sobre o sistema nervoso vegetativo Os contatos no nvel da pele transmitem aos receptores estmulos que sero interpretados pelo sistema nervoso autnomo, diminuindo a sensao de dor no local massageado e promovendo bem-estar. A drenagem linftica aumenta a velocidade de transporte da linfa, alem de retirar o excesso de lquido da substncia fundamental, mantendo desta maneira a distncia entre o capilar e a clula a menor possvel, afirma Winter (1995).

2.3.2 Indicaes da drenagem linftica manual

Segundo Guirro e Guirro (2002), esto indicados a preveno e/ ou tratamento: edema, linfedema, fibro edema gilide, queimaduras, enxertos e acne. A drenagem linftica manual tem como efeitos no mbito geral, nas alteraes: Pr e ps-operatrios de cirurgias plsticas, acne, couperose e rosscea, peles lipdicas e tratamentos de revitalizao. A remoo do excesso de lquido, o que promove a desintoxicao do tecido intersticial, com a conseqente melhoria da oxigenao e da nutrio celular, alm do aumento da circulao sangunea venosa em direo centrpeta (RIBEIRO, 2000).

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Para Barros (2001), tambm indicada para avaliar a sensao de cansao na perna, dor muscular, ps mesoterapia, gravidez, pr e ps-cirurgia plstica, hematomas e equimoses, olheiras, marcas de expresso e edemas palpebrais. Para Silva (2004), indicada drenagem linftica manual facial no ps-operatrio de rinoplastia, onde h linfedema complexo ou residual da face.

2.3.3 Contra indicaes geral da drenagem linftica manual

As principais contra indicaes segundo Guirro e Guirro (2002), so: processos infecciosos; neoplasias; trombose venosa profunda e erisipela. Segundo Barros (2001), so: flebites e trombo flebites do sistema venoso profundo; hipertenso arterial no controlada; inflamaes na fase aguda, no membro em que se localiza o estado febril. Segundo Lopes (2002), em caso de insuficincia renal; menstruao abundante; tuberculose; parto natural ou aborto espontneo e aps a primeira menstruao.

2.3.4 Principais manobras de drenagem linftica manual da face

As manobras sero sempre realizadas pelas partes das mos (polegares, dedos mdios, polegares e dedos mdios combinados, mos em concha, etc.) que se acomodarem melhor a anatomia da face (RIBEIRO, 2000). A mesma autora afirma que uma das manobras bsicas utilizadas para drenagem manual da face o bombeamento em crculos fixos. O bombeamento a manobra utilizada para drenagem dos gnglios linfticos a das reas prximas a eles. realizado com presses intermitentes, seguindo o sentido da drenagem linftica fisiolgica. O objetivo desta manobra auxiliar o processo de evacuao da linfa em direo aos coletores, descongestionando os gnglios e as vias principais e produzindo um efeito de aspirao da linfa em direo centrpeta (RIBEIRO, 2000). Ribeiro (2000), expe que os movimentos de drenagem so feitos com presso muito leve; no bombeamento sobre os gnglios linfticos, a presso dever ser ainda mais

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leve, tomando-se cuidado para no lesar nenhuma estrutura linftica.

Fig. 3 - Trajeto a seguir para o bombeamento dos gnglios linfticos da cabea e do pescoo. Fonte: Ribeiro (2000). Crculos fixos uma manobra que segundo Ribeiro (2000), se da pela execuo em crculos cuja presso aumenta gradativamente na direo do fluxo linftico e diminui tambm gradativamente na direo oposta; ou seja, no comeo e no final do circulo no deve haver presso. O objetivo principal dessa manobra auxiliar o processo de captao da linfa nos espaos intersticiais, no nvel dos capilares linfticos. A mesma autora afirma que, esse movimento assemelha-se ao da frico da massagem clssica, no sentido em que no h deslizamento dos dedos sobre a pele; a pele, que se encontra em contato com os dedos, que acompanha os movimentos. Contudo, no movimento de drenagem de crculos fixos, deve-se respeitar a direo do fluxo linftico, diferente do movimento de frico, que no tem direo obrigatria. Segundo Guirro e Guirro (2002), o processo de evacuao ocorre nos linfonodos que recebem a confluncia dos coletores linfticos. O sentido da drenagem da face deve ser obedecido, sendo que a cabea tambm deve ser posicionada adequadamente (elevar 15 a 20) antes da drenagem. A direo e o sentido da presso dos movimentos devem acompanhar o fluxo da circulao linftica e venosa (GUIRRO; GUIRRO, 2002).

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Fig. 4 - Sentido das principais vias linfticas da cabea e do pescoo. Fonte: Guirro e Guirro (2002).

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3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

O presente estudo pesquisou os efeitos da drenagem linftica manual facial em um paciente de ps-operatrio de trs dias submetido rinoplastia. Segundo Silva (2004), na prtica cirrgica de rinoplastia, solicitado o acompanhamento fisioterpico nos casos de reduo, onde geralmente h linfedema psoperatrio complexo ou residual da face. Neste captulo ser abordado detalhadamente o tipo de pesquisa proposta, bem como os procedimentos para obteno dos dados e conseqentemente a conduta seguida.

3.1 Tipo de pesquisa

3.1.1 Tipo da pesquisa quanto ao nvel

Este estudo caracterizou-se como um estudo de caso com algumas tcnicas da pesquisa de estudo de campo. Em nvel exploratrio, tratando-se de uma abordagem qualiquantitativa. De acordo com Gil (1995, p. 78), o estudo de caso baseia-se em um estudo profundo e exaustivo de um ou poucos objetos, de maneira a permitir um conhecimento amplo e detalhado do mesmo. No estudo de caso faz-se uma pesquisa de um indivduo, famlia, comunidade ou grupo com a finalidade de realizar uma indagao em profundidade para se examinar algum aspecto particular de sua vida.

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O estudo de campo segundo Herdt e Leonel (2005), um tipo de pesquisa que procura o aprofundamento de uma realidade especfica. basicamente realizado por meio de observao direta das atividades do grupo estudado e de entrevistas com informantes que captam as explicaes e interpretaes do que ocorre naquela realidade.

3.1.2 Tipo de pesquisa quanto abordagem

Para a coleta de dados no estudo de caso, geralmente utilizam-se as tcnicas da pesquisa qualitativa, sendo a entrevista a principal delas (HERDT; LEONEL, 2005). Na pesquisa qualitativa o pesquisador analisa o relato, as respostas do paciente, visto que no tratamento proposto, a avaliao dos resultados tambm ser feita atravs de fotos e relatos dos mesmos. Ser utilizada tambm na avaliao e reavaliao, uma escala para quantificar alguns parmetros a serem analisados, utilizando ento tcnicas de pesquisa quantitativa. A pesquisa quantitativa, geralmente usa-se a mensurao dos dados coletados, o pesquisador verifica medidas no inicio e no fim do trabalho (HERDT, 2005).

3.1.3 Tipo de pesquisa quanto ao procedimento utilizado na coleta dos dados

Koche (apud HERDT, LEONEL, 2005), define como principal objetivo da pesquisa exploratria o de proporcionar maior familiaridade com o objeto de estudo. Muitas vezes o pesquisador no dispe de conhecimentos suficientes para formular adequadamente um problema ou elaborar de forma mais precisa uma hiptese. Neste caso, necessrio desencadear um processo de investigao que identifique a natureza dos fenmenos e aponte as caractersticas essenciais das variveis que se quer estudar.

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3.2 Descrio do sujeito

O sujeito do estudo foi uma mulher, identificada como S.N.M., residente do municpio de Brao do Norte, bairro centro, 27 anos, solteira, submetida a uma interveno cirrgica eletiva de rinoplastia, que recebeu o tratamento proposto e aps foi reavaliada.

3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados

Objetivando-se a realizao deste estudo, foram necessrios certos instrumentos para que sejam coletados os dados como: Ficha de avaliao de dermato-funcional da Clnica Escola de Fisioterapia da UNISUL, Campus Tubaro-SC, adaptada ao ps-operatrio de rinoplastia (apndice A); Questionrio de satisfao segundo Ceolin e Rosas (2006 - dados no publicados) que foi aplicado ao fim do tratamento, para assim, verificar a satisfao da paciente com o tratamento recebido (anexo B); Mquina fotogrfica digital da marca SONYp-53, para obteno de imagem no incio e fim do tratamento, para que dessa forma possa ser feita a avaliao do tratamento e a evoluo da terapia realizada, de maneira mais fidedigna, passando paciente e ao terapeuta uma medida da evoluo com o decorrer do tratamento.

3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados

Por telefone foi feito o convite para participar do estudo, onde foi esclarecido, todo o mtodo a ser utilizado e o objetivo do mesmo. Posteriormente, a paciente assinou um termo de consentimento (Anexo A). A paciente foi avaliada atravs do instrumento presente no anexo B, adaptada ao ps-operatrio de rinoplastia, no qual continham dados pessoais para identificao, queixa principal, histria da doena atual, inspeo (foi analisada atravs de fotos, realizadas no

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primeiro e ltimo atendimento, o edema e o hematoma, e a oleosidade da pele segundo relatos da paciente e terapeuta), palpao (foi avaliado a dor e a sensibilidade com escala visual anloga da dor para relatar a sua intensidade dolorosa da palpao: em uma escala de zero a dez, onde o zero refere-se no sentir dor e dez dor insuportvel). A ficha de avaliao mencionada foi avaliada quanto clareza e validada e de acordo com o painel de fisioterapeutas avaliadores no houve alteraes significativas em seu contedo. Foram realizados sete atendimentos em dias consecutivos, com aproximadamente sessenta minutos de durao. Os horrios foram respeitados de acordo com as particularidades da paciente. No incio e fim do tratamento a paciente foi avaliada. Para a realizao da drenagem linftica, o ambiente escolhido foi calmo e silencioso, a paciente foi posicionada de maneira confortvel em decbito dorsal, de modo que o pescoo e cabea ficassem em nvel superior ao corpo, para que a gravidade auxiliasse no tratamento. Antes de comear as manobras de drenagem linftica manual facial e no fim da sesso, foi feita a higiene da pele com soro fisiolgico. A drenagem foi iniciada de proximal para distal obedecendo direo e o fluxo da linfa, o que significa que os movimentos foram iniciados no pescoo e seguiram em direo ao couro cabeludo, tomando da o sentido inverso ao ponto de partida. Primeiramente foi realizado o bombeamento em crculos fixos da fossa supra clavicular, stima vrtebra cervical, os gnglios occipitais, retroauriculares (mastideos), gnglios do pescoo e submandibulares, ngulo da mandbula, os gnglios parotdeos, temporais e submentuais, totalizando oito repeties. Posteriormente foi realizada a manobra de evacuao atravs de deslizamento, seguindo as principais vias linfticas da cabea e do pescoo, totalizando oito repeties. Ao fim do tratamento, foi aplicado um questionrio de satisfao como descrito no item anterior, onde verificou o grau de satisfao da paciente quanto ao tratamento recebido, sendo que a paciente leu e respondeu o questionrio aps explicao da pesquisadora.

3.5 Anlise dos dados

Os dados foram analisados comparando seus valores iniciais e finais por

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estatstica descritiva simples.

3.6 Comit de tica em Pesquisa

Este projeto foi analisado pelo Comit de tica da UNISUL que, no dia 16 de agosto do corrente deu parecer favorvel e foi devidamente documentado no CEP com registro 06.322.4.08.III.

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4 RESULTADOS, ANLISE E INTERPRETAO DOS DADOS

Neste estudo foram realizados sete atendimentos de drenagem linftica manual facial em dias consecutivos com durao em mdia de sessenta minutos, em uma paciente no 3 P.O. de cirurgia eletiva de rinoplastia. No primeiro dia de atendimento foi realizada a avaliao onde foram colhidos dados de identificao da paciente, queixa principal, histria da doena atual, inspeo (onde foi analisado atravs de fotos, o edema e o hematoma, e a oleosidade da pele segundo relato da paciente), palpao (avaliado a dor e a sensibilidade com escala anloga da dor para relatar a sua intensidade dolorosa da palpao nas estruturas faciais: zigomtico direito e esquerdo, frontal, maxilar, nasal, cartilagem lateral superior (bilateral) e cartilagem alar, no qual se referisse dor palpao a paciente preenchia a escala anloga da dor, uma escala de zero a dez, na qual o zero refere-se no sentir dor e dez dor insuportvel). No primeiro dia aps a paciente ser avaliada foi realizado a primeira sesso. Aps sete atendimentos, 9 P.O., foi realizada a reavaliao constando os mesmos itens.

4.1 Caracterizao do sujeito

A paciente S.N.M., 27 anos, residente do municpio de Brao do Norte, foi avaliada e atendida no Terceiro P.O. de rinoplastia, sendo que a mesma apresentava como queixa principal: o rosto pesado. Na inspeo: apresentava edema com cacifo na regio dos olhos, boca, maxila, nariz, testa (regio frontal) e hematoma na regio orbicular inferior. Quanto classificao do tipo de pele a paciente relatou que antes da cirurgia sua pele era normal, aps a cirurgia paciente relatou e foi constatado que sua pele passou a ser classificada

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como oleosa. Na palpao: a paciente referiu sensibilidade dolorosa na regio de zigomtico direito e esquerdo (EVA=7), frontal (EVA=7), maxilar (EVA=8), Osso nasal, cartilagem lateral superior (paciente estava com a atadura, porem referia dor a palpao sobre essa atadura EVA= 8), cartilagem alar (EVA= 9). Na reavaliao a paciente apresentou na inspeo: edema sem cacifo no nariz, no apresentando mais edema na regio dos olhos, boca, maxila, testa (regio frontal) e o hematoma na regio orbicular inferior estava reduzido. Quanto classificao do tipo de pele a paciente relatou e foi constatado que aps o tratamento sua pele passou a ser classificada como normal. Na palpao: a paciente referiu sensibilidade dolorosa na regio de zigomtico direito e esquerdo (EVA=4), Osso nasal (EVA=4), cartilagem lateral superior (EVA= 5), cartilagem alar (EVA=6), no apresentando dor a palpao na regio frontal e maxilar. A escala visual anloga foi utilizada para estimar a intensidade da dor segundo a paciente no incio e no final de sete sesses, classificando a dor em ordem crescente de zero a dez. Nos grficos 1 e 2, esto dispostos os resultados obtidos quanto reduo da dor antes e aps tratamento.
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Zigomtico D e E Frontal Maxilar

Dor

Avaliao Reavaliao

Grfico 1 - Alterao da dor antes e aps a interveno fisioteraputica.

10 9 8 7 6 Dor 5 4 3 2 1 0 Nasal Cartilagem lateral Cartilagem alar superior

Avaliao Reavaliao

Grfico 2 - Alterao da dor antes e aps a interveno fisioteraputica.

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4.2 Alteraes do quadro clnico

Na avaliao ps-operatria realizada no incio do tratamento a paciente apresentava edema com cacifo na regio facial dos olhos, boca, maxila, nariz, testa (regio frontal) e hematoma na regio orbicular inferior, aps os 7 atendimentos de drenagem linftica manual na face, mostrou que houve atenuao significante do edema na regio afetada bem como uma diminuio do hematoma na regio infra-orbicular. Soares et. al. (2005) cita que os sintomas do ps-operatrio podem ser reduzidos atravs de atendimentos de fisioterapia atravs da drenagem linftica manual, corroborando os resultados desta pesquisa. Os mesmos autores mencionam que se observa rapidamente, com a drenagem linftica, diminuio do edema e do hematoma, bem como a reduo da dor, com favorecimento da neoformao vascular e nervosa, alm de prevenir e minimizar a formao de cicatrizes hipertrficas ou hipotrficas, retraes e quelides, j que essa aumenta significativamente o aumento de lquido eliminado do interstcio e devolvido acorrente sangunea. Um dos fatores para o sucesso da drenagem linftica no P.O. de rinoplastia pode ser elucidado por Ribeiro (2000) que cita que a presso exercida pela drenagem linftica manual age sobre a circulao sangunea venosa, deslocando-a em direo centrpeta, pois com o aumento da quantidade de protenas que penetram nos capilares linfticos, a presso coloidosmtica do lquido intersticial diminuir, tendo como conseqncia um aumento da reabsoro para os capilares venosos, diminuindo o edema e hematoma. O protocolo curto (7 dias) adotado para um tratamento com drenagem linftica manual facial no P.O. de rinoplastia em dias consecutivos mostrou que, em poucas sesses realizadas, foi eficaz nos transtornos causados pela cirurgia. Outrossim, um estudo apresentado por Sesti (2005), menciona a revitalizao facial com um protocolo de 20 sesses de drenagem linftica manual facial trs vezes na semana em uma hemiface, utilizando creme sem ativos para deslizamento para realizao da massagem, onde foi observado atenuao das olheiras na regio infra-orbicular e melhora da elasticidade da pele. A paciente na avaliao apresentava dor palpao na regio do zigomtico direito e esquerdo, frontal, osso nasal, cartilagem lateral superior e cartilagem alar, aps os atendimentos, houve diminuio significativa da sensao dolorosa palpao na regio mencionada. Porquanto se percebeu diminuio da dor, Ribeiro (2000) expe que a drenagem

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linftica manual age no sistema nervoso vegetativo, pois os contatos no nvel da pele transmitem aos receptores estmulos que sero interpretados pelo sistema nervoso autnomo, diminuindo a sensao de dor no local massageado promovendo relaxamento e o bem estar, atravs do efeito relaxante e reparador que a drenagem linftica manual promove. Aps ser realizado o tratamento, a paciente obteve resultados satisfatrios quanto a oleosidade da pele, uma vez que essa ao fim do tratamento voltou ao normal, obtendo-se um resultado de pele normal e mais saudvel. Winter (1995) ampara os dados encontrados mencionando que ao se aplicar a drenagem linftica manual facial sobre a pele edemaciada, esta recupera um aspecto mais saudvel e normal, pois a tcnica tem como objetivo captar o liquido intersticial e fazer com que esse volte circulao sangunea, atravs de movimentos suaves e lentos o aquecimento da pele diminudo, promovendo desintoxicao dos tecidos e a melhora na oxigenao e da nutrio celular.

4.3 Alteraes nos registros fotogrficos

A seguir, esto expostos os registros fotogrficos realizados sobre a face da paciente onde ocorrem os transtornos provenientes do ato cirrgico e submetida ao tratamento de drenagem linftica manual facial. As duas primeiras fotos na horizontal (figura 05) mostram o antes (na avaliao) do tratamento de drenagem linftica manual facial, paciente na posio perfil e vista anterior. As ltimas duas fotos na horizontal (figura 06) mostram o depois (reavaliao) do tratamento proposto, paciente na posio perfil e vista anterior.

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Fig. 5 aspecto da face antes do tratamento, paciente de perfil e vista anterior. Fonte: dados obtidos pela autora.

Fig. 6 - aspecto da face depois do tratamento, paciente de perfil e vista anterior. Fonte: dados obtidos pela autora. Aps ter sido submetida a sete atendimentos em dias consecutivos com a aplicao de drenagem linftica manual facial, observaram-se melhoras no edema na regio facial dos olhos, boca, maxila, nariz, testa (regio frontal) e hematoma na regio orbicular inferior. Quanto ao tipo de pele nota-se atravs do brilho da pele a diminuio da oleosidade de antes para depois do tratamento que passou a ser classificada de oleosa para normal no fim do tratamento, bem como a reduo da sensibilidade dolorosa a palpao.

4.4 Nvel de satisfao

A paciente foi questionada quanto a sua satisfao em relao ao tratamento

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recebido de drenagem linftica manual na face no ps-operatrio de rinoplastia, aps ter passado por sete atendimentos em dias consecutivos. A mesma recebeu um questionrio presente no anexo B, aps ler, a paciente respondeu estar satisfeita com o tratamento recebido. A beleza, sade e o bem estar, esto relacionados, pois o ser humano busca a melhora da aparncia, sem esquecer que o organismo necessita estar saudvel para refletir o belo no seu exterior. A satisfao da paciente com os resultados obtidos pelo tratamento recebido mostra que a fisioterapia dermato-funcional uma sria rea que busca melhorar no s a restaurar a beleza da aparncia como tambm se ocupa em restaurar e melhorar a funo.

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5 CONSIDERAES FINAIS

Objetivou-se com o presente estudo analisar os efeitos da drenagem linftica manual facial no ps-operatrio, em um indivduo que passou por uma cirurgia eletiva de rinoplastia, permitindo realizar uma avaliao detalhada do mesmo, seguido da verificao dos resultados visuais, dolorosos e nvel de satisfao da paciente. A paciente que fez parte do estudo apresentava-se no 3 P.O., apresentando transtornos como edema com cacifo na regio dos olhos, boca, maxila, nariz, testa (regio frontal) e hematoma na regio orbicular inferior, apresentando tambm dor na palpao facial. A drenagem linftica manual facial mostrou-se eficaz no ps-operatrio de rinoplastia. Os mtodos utilizados possibilitaram a obteno de bons resultados, trazendo benefcios tanto estticos visuais e confortveis devido a reduo da sensibilidade palpao quanto satisfatrios, podendo ento ser adotada como um protocolo seguro de tratamento. Um dos fatores a ser levado em considerao foi a boa aceitao da tcnica empregada por parte da paciente, que alm da diminuio dos transtornos refletidos pela cirurgia de rinoplastia, a paciente relatou uma sensao de relaxamento ao trmino de cada sesso. Na formulao do protocolo do tratamento, ficou evidente que foram necessrios poucos atendimentos para obteno da melhora significativa do quadro da paciente. Ao final da 7 sesso, houve uma melhora notria no quadro tanto nos registros fotogrficos, sensibilidade palpao e quanto ao nvel de satisfao da paciente. Observa-se na literatura escassez de material sobre o assunto de drenagem linftica manual em ps-operatrio, o que torna difcil a pesquisa, sendo que de grande importncia a opinio de autores sobre o assunto em questo. Por fim, atravs do estudo realizado mostrou-se que a drenagem linftica manual facial de grande valia nos ps-operatrios de rinoplastia, pois essa diminui os transtornos

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refletidos pela tcnica cirrgica.

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REFERNCIAS

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APNDICES

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APNDICE A Ficha de avaliao para P.O. de rinoplastia

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FICHA DE AVALIAO PARA P.O. DE RINOPLASTIA Data da avaliao:__________________ IDENTIFICAO Nome:______________________________________________ Idade: ______________________________________________ Endereo: ___________________________________________ QP: __________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ HDA: ________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ DATA DA CIRURGIA: __________________________ INSPEO Anlise do edema e hematoma:

- Edema: ( ) sim ( ) no ( ) com cacifo ( ) sem cacifo Local: ( ) face(generalizado) ( ) olhos ( ) pescoo ( ) boca ( ) maxila ( ) mandbula ( ) nariz ( ) testa ( regio frontal). Obs:_______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________

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- Hematoma : ( ) sim ( ) no Local: ( ) olhos ( intra-ocular) ( ) face(generalizado) ( ) orbicular inferior ( ) orbicular superior Obs:_______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________ Tipo da pele antes da cirurgia (segundo relato da paciente): ( ) Normal ( ) Oleosa ( ) Mista ( ) Seca Tipo da pele aps cirurgia( relato da paciente e inspeo da terapeuta): ( ) Normal ( ) Oleosa ( ) Mista ( ) Seca PALPAO Sensibilidade:

- Zigomtico direito: dolorosa ( ) sim (escolhido esse item, preencher escala anloga da dor) ( ) no Escala Anloga da Dor: 0 |_______________________________________________________|10 sem dor dor insuportvel

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- Zigomtico esquerdo: dolorosa ( ) sim (escolhido esse item, preencher escala anloga da dor) ( ) no Escala Anloga da Dor: 0 |_______________________________________________________|10 sem dor dor insuportvel

- Frontal: dolorosa ( ) sim (escolhido esse item, preencher escala anloga da dor) ( ) no Escala Anloga da Dor: 0 |_______________________________________________________|10 sem dor dor insuportvel

- Maxilar: dolorosa ( ) sim (escolhido esse item, preencher escala anloga da dor) ( ) no Escala Anloga da Dor: 0 |_______________________________________________________|10 sem dor dor insuportvel

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- Nasal: dolorosa ( ) sim (escolhido esse item, preencher escala anloga da dor) ( ) no Escala Anloga da Dor: 0 |_______________________________________________________|10 sem dor dor insuportvel

-Cartilagem lateral superior (bilateral): dolorosa ( ) sim (escolhido esse item, preencher escala anloga da dor) ( ) no Escala Anloga da Dor: 0 |_______________________________________________________|10 sem dor dor insuportvel

- Cartilagem alar (bilateral): dolorosa ( ) sim (escolhido esse item, preencher escala anloga da dor) ( ) no Escala Anloga da Dor: 0 |_______________________________________________________|10 sem dor dor insuportvel

Obs: Eram fornecidos s pacientes fichas diferentes na avaliao e reavaliao.

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ANEXOS

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ANEXO A Termo de consentimento

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TERMO DE CONSENTIMENTO
Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e, que recebi de forma clara e objetiva todas as explicaes pertinentes ao projeto e, que todos os dados a meu respeito sero sigilosos. Eu compreendo que neste estudo, as medies dos experimentos/procedimentos de tratamento sero feitas em mim. Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento.

Nome por extenso _________________________________________________________ . RG:_____________________________________________________________________. Local e data______________________________________________________________. Assinatura ______________________________________________________________.

Adaptado de: Soulth Sheffield Ethics Committe, Sheffield Health Authority, UK; (2) Comit de tica em Pesquisa- CEFID- Udesc, Florianpolis, BR. ___________________________________________________________________________

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ANEXO B Escala de satisfao:

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Escala de satisfao: ( ) Indiferente ( ) No Satisfeito ( ) Pouco Satisfeito ( ) Satisfeito ( ) Muito Satisfeito