REHABILITACIN INTEGRAL Y TOLERANCIA AL EJERCICIO FSICO EN ESCOLARES ASMTICOS SEVEROS

Dr. Hctor Alejandro Cruz Oliver,1 Dr. Roberto Razn Behar,2 Dra. Arecia Zenea Capote3 y Dra. Leicy Ortega Perdomo1 1. Especialista de I Grado en Pediatra. 2. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Pediatra. 3. Especialista de I Grado en Alergologa. RESUMEN Se realiz un estudio en 99 escolares asmticos severos, incluidos en un programa de rehabilitacin integral en el centro para nios asmticos de la Ciudad de los Pioneros "Jos Mart" en Tarar, durante el curso escolar 1991-1992. A todos los escolares se les someti antes de comenzar el programa, a una prueba de tolerancia al ejercicio fsico mediante la carrera libre, y acorde con los resultados de sta se clasificaron en 2 grupos; grupo I, con asma inducida por el ejercicio (AIE) y grupo II, sin AIE. Al finalizar el programa de rehabilitacin al grupo I se le someti nuevamente a la prueba de tolerancia al ejercicio fsico. Todos los escolares se evaluaron mediante la espirometra en condiciones basales antes del programa de rehabilitacin y al finalizar ste. En 55 escolares (55,5 %) se constat la presencia inicial de AIE. Al finalizar el programa de rehabilitacin slo en 23 de ellos se mantuvo este fenmeno. Con excepcin de un escolar perteneciente al grupo I el resto de los nios toleraron sin dificultad las actividades fsicas programadas. En relacin con los parmetros de funcin respiratoria no se hallaron diferencias significativas en ninguno de ellos, cuando se compararon ambos grupos entre s antes del programa de rehabilitacin, y despus de l. Comparando cada grupo consigo mismo slo se observ un incremento significativo del flujo mximo medio (MMF) en ambos grupos, lo que reflej una disminucin del componente obstructivo bronquial perifrico. Palabras clave: ASMA INDUCIDA POR EJERCICIO/rehabilitacin; TESIS DE FUNCION RESPIRATORIA; ESPIROMETRIA/mtodos; NIO. INTRODUCCION El asma bronquial es una de las afecciones crnicas ms padecidas por la poblacin no slo en Cuba, sino mundialmente. Cruz seala que en algunas regiones comprende el 10 % del trabajo del mdico consultor y que es precisamente en los nios donde se manifiesta con mayor frecuencia esta enfermedad.1 Un aspecto muy importante en el tratamiento al nio asmtico lo constituye la rehabilitacin integral, la cual est dirigida a ayudarlo a llevar una vida tan normal como sea posible.2 Esta rehabilitacin requiere la estrecha colaboracin entre varios especialistas, tales como: alerglogos, neumlogos, psiclogos, fisioterapeutas, profesores de Educacin Fisica.3,4 Actualmente se acepta que el entrenamiento fsico tiene valor en la prevencin o en el tratamiento de diferentes enfermedades o alteraciones funcionales.5

Entre el 70 al 90 % de los nios asmticos, el ejercicio fsico constituye un desencadenante de crisis de broncoespasmo, lo que puede llevarlos a restringir todo tipo de actividad que involucre esfuerzo fsico y a la vez pueda provocar sobreproteccin por parte de sus padres; esto pudiera conducir a graves problemas tanto fsicos (retardo pondoestatural, falta de desarrollo muscular) como psquicos (inseguridad personal, timidez, aislamiento social).6 Las reacciones asmticas que se presentan cuando se realizan actividades fsicas se han denominado por muchos autores como asma inducida por el ejercicio (AIE), y se manifest con mayor frecuencia en el nio, pues en el adulto no son tan frecuentes debido a la vida habitualmente sedentaria de esta edad, no as en el nio, quien resulta muy difcil de limitar en sus actividades fsicas voluntarias y cuyas vas areas de menor calibre facilitan el broncoespasmo.7-10 En el diagnstico de la AIE se ha preconizado la utilizacin de las pruebas de provocacin mediante el ejercicio, entre las que se consideran la carrera libre, la bicicleta ergomtrica y la estera sinfn, entre otras.11 La medicin de diferentes parmetros espiromtricos posteriores a las pruebas de provocacin resulta muy til en la determinacin de la presencia de este fenmeno y suele permitir una valoracin completa del paciente.11 Desde 1985, en Cuba funciona un centro climtico permanente ubicado en la playa de Tarar y que forma parte del complejo de instalaciones de la Ciudad de los Pioneros "Jos Mart"; ste tiene las caractersticas de un internado con actividades docentes durante todo el curso escolar, y donde se lleva a cabo un programa de rehabilitacin integral que incluye actividades fsicas, recreativas, culturales y educativas. Teniendo en cuenta que este centro admite a escolares asmticos severos motiv el inters de investigar la incidencia de la hiperreactividad bronquial durante el ejercicio en estos nios, as como la influencia de la rehabilitacin integral sobre este aspecto. MATERIAL Y METODO Se realiz un estudio longitudinal en 99 escolares de uno y otro sexos, en edades comprendidas entre 6 y 12 aos y con asma bronquial Grado III, sin afecciones mentales o invalidantes, lo cual se correspondi con la totalidad de los nios admitidos por primera vez en el centro para escolares asmticos de Tarar, los cuales se incluyeron en un programa de rehabilitacin integral que se extendi desde el 1ro de septiembre de 1991 hasta el 30 de junio de 1992. Este grupo de escolares se someti en su totalidad antes de comenzar el programa, a una prueba de tolerancia al ejercicio mediante la carrera libre. Para esta prueba se establecieron los siguientes requisitos:

Encontrarse libre de crisis asmtica el da de la prueba. Ausencia de otras enfermedades agudas. No haber recibido medicamentos broncodilatadores, antihistamnicos, o antiinflamatorios 24 horas antes de la realizacin de la prueba. Mantener ayuna de 6 horas antes de la prueba de tolerancia al ejercicio.

Previamente a la realizacin del ejercicio, se efectu un estudio espiromtrico (valor basal de referencia en reposo) que incluy los siguientes parmetros de las pruebas de funcin pulmonar: capacidad vital forzada (FVC), volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1), flujo espiratorio pico (PEFR), flujo mximo medio (MME), y cuyos resultados se compararon con los predichos establecidos por Zapletal et al.12 Para efectuar las mediciones espiromtricas se utiliz un equipo Chestak-25 F computadorizado de procedencia japonesa, que ajusta automticamente los resultados a BTPS. El esfuerzo que se realizara se desarroll en todos los casos en el horario comprendido entre las 08:00 y 10:00 hrs. y consisti en la realizacin de una carrera libre durante un perodo de 6 minutos en una distancia de 100 metros (50 de ida y 50 de vuelta) con el objetivo de obtener al finalizar dicha carrera un esfuerzo fsico submximo traducido por una frecuencia cardaca de pulso igual o mayor a 180 minutos. Posteriormente se permiti un perodo de recuperacin de 4 minutos y en los sucesivos 48 y 12 minutos se repiti el estudio espiromtrico y se midieron nuevamente los parmetros ya sealados. Se consider que los escolares presentaban AIE en aquellos casos en que se observ una cada del 20 % o ms de los parmetros FEV1 y MMF aislado o en conjunto, en 1 o ms de los valores tomados a los 4, 8 y 12 minutos posteriores a la realizacin del ejercicio, con respecto al valor basal, independientemente de que se acompaara de manifestaciones clnicas evidentes o no de broncoespasmo, as como se consider tambin AIE en todo escolar que mostrara manifestaciones clnicas evidentes de broncoespasmo durante la realizacin de la prueba de esfuerzo fsico y que por su intensidad no pudiera culminar sta. Acorde con estos resultados se pudo clasificar a los escolares en 2 grupos: grupo I, escolares con AIE y grupo II, escolares sin AIE. Ambos grupos se incluyeron en un programa de rehabilitacin integral que contempl actividades escolares, educativas en relacin con la enfermedad, recreativas, deportivas, fsicas y medicamentosas. En todos los casos se utiliz el cromoglicato disdico y el resto de la teraputica farmacolgica se manej segn el criterio clnico evolutivo del asma y tambin indicado por el alerglogo. Durante toda la estancia se evalu la tolerancia a las actividades fsicas. Al finalizar el perodo de rehabilitacin integral, a los escolares del grupo I se les someti nuevamente a la rehabilitacin de la prueba de tolerancia al ejercicio fsico, y sus resultados se compararon con el estudio inicial en este grupo, as como se les realiz a ambos grupos un estudio espiromtrico en condiciones basales. Se utilizaron varios procedimientos estadsticos: prueba de Student para la comparacin de 2 medias de una variable en 2 poblaciones y prueba de Student para observaciones pareadas. Se consider criterio estadsticamente significativo el valor p < 0,05. Toda la informacin se proces mediante el Microstat, en microcomputadoras IBM compatibles, existentes en el Centro de Ciberntica Aplicada a la Medicina (CECAM) del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana (ISCM-H).

RESULTADOS Al culminar esta investigacin se pudo constatar que de los 99 escolares que se estudiaron, 55 de ellos (55,5 %) tuvieron inicialmente criterios de AIE. En el grupo I se observ una mxima cada del FEV1 y del MMF a los 8 minutos posteriores al ejercicio, lo cual en relacin con el valor inicial de las medias represent una disminucin del 25 y 38 % respectivamente. En el grupo II no se observ variacin importante con respecto a los valores iniciales de dichos parmetros (figuras 1 y 2). Al concluir el programa de rehabilitacin se apreci en el grupo I una disminucin significativa del nmero de escolares con AIE, como se muestra en la tabla 1. En los 23 escolares asmticos que mantuvieron el AIE posterior al programa de rehabilitacin, se observ una cada del FEV1 y del MMF a los 8 minutos posteriores al ejercicio en el 20 y 21 % respectivamente de los valores iniciales (figuras 3 y 4). La cada del 20 % o ms del MMF solo o en conjunto con el FEV1 como criterio de AIE, se observ en el 92,7 % de los escolares afectados con AIE inicialmente y en el 86,9 % de los escolares que al concluir el programa mantuvieron este fenmeno (tabla 2). La cada del 20 % o ms del FEV1 solo o en conjunto con el MMF como criterio de AIE se apreci inicialmente en el 52,7 % de los escolares pertenecientes al grupo I y en el 56 % de los asmticos que al concluir la rehabilitacin mantuvieron criterios de AIE (tabla 2). En relacin con la tolerancia a las actividades fsicas durante el perodo de rehabilitacin se not que slo un escolar perteneciente al grupo I tuvo dificultades evidentes para la realizacin de stas, lo que no fue estadsticamente significativo. Comparando los resultados espiromtricos medidos en condiciones basales en ambos grupos antes del programa de rehabilitacin, con los resultados finales, se hall que en relacin con FVC, PEFR, FEV1 no ocurrieron cambios significativos, as como tampoco hubo cambios significativos al analizar estos parmetros en cada grupo consigo mismo. Al analizar el MMF no existieron diferencias significativas al comparar ambos grupos entre s en ninguna de las mediciones; al comparar cada grupo consigo mismo se not un incremento significativo en la medicin final en ambos grupos (tabla 3). COMENTARIOS El AIE pone de manifiesto una rehabilitacin anormal de los bronquios y su exploracin resulta muy til no slo para el estudio del asmtico, sino tambin para detectar al potencialmente asmtico.13 Es precisamente en los nios donde se manifiesta con mayor frecuencia y para los cuales el ejercicio constituye un desencadenante de las crisis asmticas, lo que puede limitar sus actividades voluntarias.11,12 En el tratamiento al nio asmtico se considera que la rehabilitacin integral es un aspecto fundamental, con la finalidad de ayudarlo a llevar una vida casi normal.14

En nuestro trabajo, con el fin de evaluar cmo influye la tolerancia al ejercicio fsico en el nio asmtico severo y la repercusin de la rehabilitacin integral sobre ste se pudo observar que de los 99 escolares en estudio, 55 de stos que representan el 55,5 %, mostraron inicialmente AIE, esta incidencia se corresponde con los valores obtenidos por otros autores.15 Se considera que cuando las actividades fsicas se programan y dosifican adecuadamente, pueden ser bien toleradas por los nios con AIE.16 En el programa del centro de rehabilitacin de Tarar se planificaron las actividades fsicas a travs de todo el curso de forma escalonada y evitaron esfuerzos fsicos prolongados e intensos, lo cual permiti que la mayora de los nios pudieran desarrollar estas actividades sin inconvenientes. Entre los mtodos de provocacin utilizados en la deteccin del AIE se preconizan: la carrera libre, la polea mvil y la bicicleta ergomtrica.11 Se pudo comprobar al utilizar la carrera libre en esta investigacin, su eficacia para provocar AIE, as como que resulta ventajosa por ser la ms fisiolgica, no requerir de aditamentos y no se apreci con su empleo la aparicin de reacciones asmticas tardas. La medicin de diferentes parmetros espiromtricos durante las pruebas de provocacin resulta de utilidad para determinar la presencia de AIE.17 En la investigacin al utilizar la espirometra se constat que el FEV1 aislado no fue muy representativo para detectar el mayor nmero de nios con AIE, por otra parte, cuando el FEV1se analiza en conjunto con el MMF demuestran que constituyen parmetros muy representativos en la deteccin del nmero de casos con AIE. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Muoz Lpez F. Asma bronquial infantil. En: Cruz Hernndez F. Tratado de Pediatra. 5 ed. Barcelona [Espaa] 1983;vol 1: 866-85. 2. Rudolf M. Foro internacional para el mdico. Doc Ciba Geygy 1988;43:2-5. 3. Ghory JE. The ABC of educating the patient with chronic bronchial asthma. Clin Ped Norteam 1977;16:879. 4. Pallares AV. Ejercicios y fisioterapia para el tratamiento del asma. Cuba: MINSAP, 1969. 5. Revenda M. Evaluation of physical fitness and physical efficiency of handicapped youth: the asthmatic children. Teorpraxe Tel Vych 1975;25:293. 6. Thoren C. The influence of training on physical fitness in healthy children and with cronic diseases. En: Linneweh C. Aspects of perinatology and physiology of children. Berlin, Springer-Verlag 1973;83--112. 7. Godfrey S. Exercise-induced asthma. Allergyc 1978;33:229. 8. Santer M, ed. Areteaus the cappadocian: excerpts from classics in allergy. Columbus: Ross Laboratories, 1969:2-4. 9. Clarke KS. A short exercise and living for asthmatics. J Allergy Clin Immunol 1984;73:740. 10. Cropp JA. Asma provocada por ejercicio. Clin Ped Nort 1975;22:63-77. 11. Gaubell F. Asthma and physical exercise. Curr Ther Res 1982;32(2):34-6. 12. Kawabori I. Pierson WE, Conquest LL, Bierman CW. Exercise the schhool and allergy child. J Allergy Clin Immunol 1976;58:447. 13. Oseid S y Edwards AM eds. The asthmatic child in play and sport. London Pitman, 1983:237-45.

14. Cropp GJ. Relative sensitivity of different pulmonary tests in the evaluation of exerciseinduced asthma. Pediatric 1970;56 (Suppl):860. 15. William EP. Bronchoprovocation testing. Clin Chest Med 1989;10(2):21-4. 16. Oseid S, Edwards AM. eds. The asthmatic child in play and sport. London Pitman; 1983:27782. 17. Zapletal A, Samanek M, Paul T, Fnkce D, Cihu V, Udatti A. Reladstvich metody referencni hudnoty indicace. Praha: Edicians Osveta, 1984. Recibido: 21 de noviembre de 1994. Aprobado: 24 de noviembre de 1994. Dr. Hctor Alejandro Cruz Oliver. Hospital Peditrico Docente "William Soler". Ave. San Francisco 10112, Altahabana, Ciudad de La Habana 10800, Cuba.