MAKALAH

DUS (DRUG UTILITY STUDY) PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS (PPOK)

RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI JEMBER JAWA TIMUR 10-18 November 2011

Disusun oleh : Elisnawati Margana S.Farm (11811044) Elisabet, S.Farm (1120211643)

RUMAH SAKIT DAERAH dr SOEBANDI INSTALASI FARMASI PRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER (PKPA) November 2011

LEMBARAN PENGESAHAN DUS (DRUG UTULITY STUDY) RUMAH SAKIT DAERAH dr SOEBANDI JEMBER JAWA TIMUR 10 November 18 November 2011

Disetujui Oleh

Jember, November 2011 Mengetahui

Ka IFRSD dr Soebandi

Pembimbing

Drs. Prihwanto Budi,Apt.,Sp.FRS

Dhani Wijaya S.Farm.,Apt

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK)

Defenisi Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) atau COPD (Chronic Obstruktive Pulmonary Disease) merupakan suatu penyakit yang ditandai oleh keterbatasan jalan udara biasanya dapat progresif yang tidak sepenuhnya dapat pulih kembali. Keterbatasan jalan udara biasanya dapat progresif dan terasosiasi dengan respon inflamasi abnormal paru-paru terhadap partikel asing atau gas. Kondisi paling umum yang menyebabkan COPD adalah bronkitis dan emfisema. Bronkitis kronik berhubungan dengan sekresi berlebih mukus kronik atau berulang kedalam dengan batuk yang terjadi hampir setiap hari selama paling tidak 3 bulan dalam setahun, dan ini berlangsung paling tidak dalam 2 tahun berturut-turut bila penyebab batuk yang lain telah dikeluarkan. Emfisema didefenisikan sebagai pembesaran permanen yang abnormal dari ruang udara pada posisi distal terhadap bronkhiol terminal, disertai dengan kerusakan dindingnya, tapi tanpa fibrosis yang jelas. Epidemiologi Menurut survey nasional menunjukkan bahwa pada kenyataannya

penderita dengan gejala obstruksi aliran udara kronik dapat melebihi 24 juta, dimana penyakit ini merupakan penyebab utama keempat kematian di Amerika Serikat. Pada tahun 2000, lebih dari 119.000 kematian di Amerika Serikat dan 2,74 juta kematian di seluruh dunia yang disebabkan oleh PPOK. Hal ini yang menyebabkan penyebab utama peningkatan jumlah. Secara keseluruhan lebih

banyak terjadi pada laki-laki, namun angka kematian lebih banyak pada penderita perempuan dimana jumlah kematian perempuan melebihi kematian laki-laki selama 25 tahun terakhir. Etiologi Faktor resiko yang terkait dengan perkembangan PPOK dapat dibagi menjadi faktor host, faktor lingkungan dan faktor umum, dimana interaksi antar resiko menunjukkan munculnya penyakit ini.

Faktor host, seperti kecenderungan genetik tidak dapat dirubah tetapi merupakan hal penting untuk mengetahui besarnya faktor resiko yang menyebabkan pasien terkena penyakit ini. Meskipun banyak yang tidak diidentifikasi namun gen dapat mempengaruhi risiko pengembangan PPOK, faktor genetik terbaik didokumentasikan dari kekurangan waris 1 - antitrypsin (AAT). AAT emfisema adalah contoh terkait dari kelainan genetik murni diturunkan dalam pola autosom resesif. Konsekuensi dari defisiensi AAT dibahas dalam patofisiologi bagian bawah sebagai ketidakseimbangan proteaseantiprotease. Sedangkan faktor lingkungan seperti asap tembakau, debu pekerjaan dan bahan kimia merupakan faktor yang dapat dirubah dimana jika dihindari dapat mengurangi resiko terkena penyakit. Merokok merupakan faktor risiko yang

paling umum di antara Negara industri dan menyumbang 85% sampai 90% dari kasus merupakan COPD. Asap tembakau mengaktifkan sel-sel inflamasi, yang memproduksi dan melepaskan mediator inflamasi karakteristik dari COPD. Patofisiologi

Penyakit pulmonary obstruksi kronik terjadi karena perubahan patologi di pusat saluran nafas, saluran nafas perifer, jaringan parenkim paru-paru dan

pembuluh darah paru-paru. Inflamasi kronik yang terjadi diparu-paru berasal dari paparan berulang dari partikel noxious dan perubahan gas yang sangat berespon. Adanya ketidakseimbangan antara jumlah proteinase dengan antiproteinase dalam paru-paru dan stres oksidativ yang juga berperan penting terhadap patogenesis PPOK. Proses ini

menyebabkan terbentuknya inflamasi berkepanjangan atau dapat timbul dari lingkungan (ex. oksidan dari asap rokok) atau faktor genetik (ex. deficienci AAT) dapat dilihat pada gambar12-1. Proses kerusakan ini, akibat inflamasi kronik dan paparan partikel berbahaya dan gas yang menggangu atau merusak proteksi normal dan merusak mekanisme perbaikan. Inflamasi banyak ditemukan pada paru-paru semua perokok. Belum jelas mengapa hanya 15-20% perokok berkembang menjadi PPOK, tapi rentan untuk menjadi respon inflamasi yang semakin buruk. Inflamasi yang berasal dari PPOK berbedadari inflmasi yang terlihat pada asma. Sehingga penggunaan terapi anti-inflamasi dan respon terapi berbeda. Pada PPOK inflmasi sel terutama dimediasi oleh neutrofil, makrofag, dan CD8+ limfosit T. eosinofil dapat meningkat pada beberapa pasien, sebagian lagi selama kekambuhan. Aktivasi pelepasan media sel inflamasi bervariasi. Paling banyak di dominasi leukotrien B4, interleukin 8 dan faktor nekrosis tumor (TNF). Macam-macam proteinase adalah elastase, cathepsin G dan proteinase-3 disekresikan oleh aktivasi neutrofil. Mediator ini dan proteinase mampu meneyebabkan inflmasi dan kerusakan struktur paruparu. Proteinase dan antiproteinase adalah bagian dari protektiv normal dan perbaikan mekanisme pada paru-paru. Ketidakseimbangan antara aktivitas proteinase-antiproteinase pada PPOK menghasilkan peningkatan keduanya peningkatan produksi atau aktivitas perusakan proteinase atau inaktivasi atau penurunan produksi proteksi antiproteinase. AAT (antiproteinase) menghambat tripsin, elastase dan beberapa enzim proteolitik lain. Defisiensi AAT menyebabkan perlawanan aktivitas proteinase, perusakan

promotor dinding alveolar dan parenkim paru-paru menyebebkan emfisema. Pembentuk stress oksidativ (ex peroksid hidrogen, nitrit oksid, dan isoprostan F2(-III) yang ditemukan pada cairan epitelia, nafas dan urin pada perokok dan pasien dengan PPOK. Peningkatan strees oksidativ berkontribusi terhadap PPOK pada jalur yang bermacam-macam. Oksidan (ex. reaktiv oksigen, superoksid, dan tirtit oksid) dapat berekasi dengan dan kerusakan berbagai macam molukel menghasilkan disfungsi sel dan kerusakan matriks ekstraseluler paru-paru. Promoror inflamasi strees oksidatif dan kontribusi ketidak seimbangan proteinase-antiproteinase oleh penurunan antivitas antiprotein. Sehingga oksidan menyebabkan kontriksi otot halus di jalur nafas dan berkontribusi terhadap penyempitan yang reversibel pada penyempitan jalur nafas. Di pusat jalur nafas (trakea, bronki dan perbesaran bronkiol 2-4 mm diameter internal), inflamasi sel dan stimulasi mediator pelepasan mukus di kelenjar hiperplasia dan hipersekresi mukus. Hipersekresi mukus dan sisfungsi silia menyebabkan batuk kronik dan prduksi sputum. Sisi utama obstruksi saluran udara adalah jalur udara perifer (bronki yang kecil dan bronkiolus dengan diameter internal kurang dari 2mm). tiga mekanisme yang termasuk dalam penyempitan jalur nafas yang kecil; jalur nafas dapat diblokade oleh inflamasi eksudatif dan hipersekresi mukus. Kehilangan elastisitas dan kerusakan alveolar menyebabkan kehilangan support dan pengakhiran jalur nafas yang kecil selama ekspirasi. Infiltasi sel yang inflamasi, peningkatan jaringan otot halus, dan fibrosis akibat penebalan dinding jalur nafas. Pada mekanisme ini perubahan struktur di dinding jalur nafas paling penting karena memperbaiki obstruksi aliran udara. Perburukan obstruksi aliran udara, kecepatan pengosongan paru-paru yang lambat dan interval anatara inspirasi tidak mengikuti ekspirasi terhadap relakasasi volume paru-paru. Ahal ini menyebabkan hiperinflasi pulmonari, yang bermula hanya terjadi selama olatihan, tapi selanjutnya juga terlihat pada saat istirahat. Hiperinflasi bekontribusi terhadap

ketidaknyamanan yang bergabung dengan obstruksi aliran udara terjadi hanya selama latihan, tapi berikutnya oleh perataan diagfragma dan penempatan hiperinflasi pada ketidakuntungan mekanisme. Pada perkembangan PPOK, obstruksi saluran udara, kerusakan bronkiolus dan alveoli dan abnormalitas pembuluh pulmonari menyebakan ketidak seimbangan pertukaran gas. Hasilnya adalah hipoksemia dan rerkadang hiperkapnia. Hipoksemia diawali hanya selama latihan atau dapat terjadi lagi pada saat istirahat sepertihalnya perburukan penyakit. Perbandingan pada rasio ventilasi/perfusi (VAQ) adalah mekanisme utama selain hipksemia pada PPOK.

Hipertensi pulmonari selanjutnya berkembang pada PPOK, kadangkadang berkembang pada beberapa hiposesemia. Hal ini sangat berpengaruh pada komplikasi kardioavaskuar pada PPOK dan

menyebabkan cor pulmonale, gagal jantung sebelah kanan. Hipoksemia berperan utamanya pada perkembangan hipertensi yang disebabkan vasokonstriksi pada arteri pulmonari dan oleh promotor remodeling dinding pembuluh. Desktruksi pada kapiler paru oleh emfisema lebih jauh berkontribusi terhadap peningkatan tekanan yang berkaitan dengan perfusi pada pembuluh pulmonari. Cor pulmonale adalah gabungan antara venous yang statis dan trombosis yang dapat menghasilkan embolism paru-paru. Penting yang lain yaitu efek sistemik dengan hilangya massa otot skelet yang berkontribusi terhadap pembatasan latihan dan status kesehatan. Pemeriksaan Umum Pasien dengan PPOK menunjukan gejala awal yang tidak jelas. Penyakit biasanya tidak didiagnosa sampai fungsi paru menunjukan gejala yang signifikan dan cepat pasien untuk dilakukan pengobatan. Gejala Onset gejala bervariasi tapi sering tidak terjadi sampai volume ekspirasi paksa pada FEV1 satu kedua diprediksi kira-kira 50% . Gejala awal termasuk batuk kronik (durasi lebih besar 3 bulan) yang dapat menjadi

intermitan pada pertama kali; produksi spuum kronik dan dispenia pada eksersi. Progres PPOK, dyspnea berkembang saat istirahat dan kemampuan untuk menampilkan aktiitas harian hidup. Tanda Observasi pada pasien dapat menyatakan menggunakan asesori otot respirasi (manifestasi perubahan paradksikal dada dan perut), bernafas pada bibir, dan hiperinflasi pada dada dengan peningkatan diameter anterior-posterior. Pada auskultasi paru pasien dapat jauh suara nafas, distensi jugular venous (JVD), edema secara ekstrim lebih rendah dan hepatomegali. Tes laboratorium Hematokrit dapat di evaluasi dan dapat berjumlah 50% (polisitemia). Arteri gas darah (ABGs) diperoleh pada pasien dengan FEV1 diprediksi kurang dari 40% atau tanda atau gejala pada cor pulmonalne atau pernafasan jantung, pasien PPOK memiliki karakteristik normal atau peningkatan tekanan CO2 diarteri. Level Antitrisin-1 terjadi pada pasien yang lebih muda (kurang dari 45 tahun) dengan tanda dan gejala PPOK secara khusus dengan sejarah keluarga yang kuat dengan emfisema. Diagnosis Diagnosis PPOK berdasarkan pada gejala pasien dan atau sejarah paparan faktor resiko. Sprirometri adalah alat untuk mendiagnosa. Persen setelah bronkodilator rasio FEV1/FVC kurang daripada 70% [rasio FEV1 terhadap kapasitas vital paksa (FVC)] pembatasan aliran udara sehingga tidak penuh secara reversible. Spirometry dapat lebih jauh digunkan untuk klasifikasi keparahan PPOK (tabel 12-1). Test fungsi pulmonari lengkap (PFTs) dengan volume paru dan difusi kapasitas dan gas darah arteri tidak memenuhi kebutuhan dalam membangun diagnosa atau keparahan PPOK. Perbedaan faktor termasuk umur, sejarah merokok, trigger, sejarah pekerjaan, dan derajat pengukuran dapat kembali semula pada spirometri sebelum dan setelah relaksasi bronkus. Managemen pada pasien ini hampir sama dengan pasien asma. Broncitasis, fibrosis sistic, obliterative

bronchiolitis, gagal jantung kongesti dan tuberkulosis adalah kemungkinan lain pada perbedaan diagnosis yang biasanya lebih awal untuk memnedakan dari PPOK. Chest radiography or high-resolution computed tomography (CT) dengan presentasi pasien membantu penetapan penyakit lain pada paru- paru. Tatalaksana Terapi Hasil akhir terapi pada pasien dengan PPOK termasuk penghentian merokok, peningkatan gejala, penurunana FEV1, pengurangan angka kejadian memburuk akut, peningkatan kesejahteraan fisik dan psikologis, dan pengurangan tingkat kematian, perawatan di rumah sakit, dan hari tidak masuk kerja. 1. Terapi Nonfarmakologi dan Farmakologi Pada PPOK Stabil Pasien penyakitnya, dengan rencana PPOK harus mendapatkan dan strategi penjelasan untuk mengenai

pengobatan,

memperlambat

perkembangan dan mencegah komplikasi. Terapi Nonfarmakologi Penghentian Merokok Komponen utama manajemen PPOK adalah menghindari atau mengurangi terpaparnya faktor-faktor resiko. Paparan terhadap asap rokok merupakan faktor resiko utama, dan berhenti merokok adalah strategi yang paling efektif untuk mengurangi resiko berkembangnya PPOK dan memperlambat atau menghentikan perkembangan penyakit. Penghentian merokok menyebabkan penurunan

simtomatologi dan memperlambat laju penurunan paru bahkan kelainan fungsi yang signifikan dalam tes fungsi paru telah terdeteksi (FEV1/FVC <60%). Ada bukti kuat yang mendukung penggunaan terapi farmakoterapi untuk membantu berhenti merokok. Bupropion merupakan agen pertama yang dapat digunakan. Mempertimbangkan tindakan pencegahan sebelum menggunakan bupropion termasuk riwayat kejang atau gangguan makan. Terapi pengganti nikotin yang kontraindikasi pada pasien dengan penyakit arteri koroner tidak stabil, ulkus peptic aktif, atau infark miokard atau stroke. Rehabilitasi Paru

Program

rehabilitasi

paru

merupakan

komponen

integral

dalam

manajemen PPOK dan harus mencakup latihan jangka panjang dengan penghentian merokok, latihan pernafasan, pengobatan yang optimal, dukungan psikososial dan pendidikan. Penelitian telah menunjukkan bahwa rehabilitasi paru dengan latihan 3-7 kali seminggu dapat menghasilkan perbaikan jangka panjang dalam aktivitas hidup sehari-hari, kualitas hidup dan toleransi latihan pada pasien PPOK sedang sampai parah. Imunisasi Vaksin dapat dianggap sebagai agen farmakologi, namun vaksin dijelaskan disini berperan dalam mengurangi faktor resiko untuk eksaserbasi PPOK. Karena influenza adalah komplikasi umum pada PPOK yang dapat menyebabkan eksaserbasi dan kegagalan pernafasan, sebuah vaksinasi tahunan dengan vaksin influenza intramuscular inaktif dianjurkan. Imunisasi terhadap influenza dapat mengurangi penyakit serius dan kematian sebesar 50% pada pasien PPOK. Agen oral anti influenza (misalnya amantadine, rimantadine, dan oseltamivir) dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan PPOK selama wabah bagi pasien yang belum diimunisasi, namun terapi ini kurang efektif dan menimbulkan efek samping lebih. Vaksin pneumokokus polyvalent, diberikan satu kali, secara luas direkomendasikan untuk orang-orang berusia 2-64 tahun yang memiliki penyakit paru-paru kronis dan bagi semua orang yang berusia dari 65 tahun. Vaksinasi berulang dengan produk 23-valent tidak dianjurkan untuk pasien usia 2-64 tahun dengan penyakit paru-paru kronis, namun vaksinasi ulang direkomendasikan untuk pasien lebih dari 65 tahun jika vaksinasi pertama lebih dari 5 tahun sebelumnya dan pasien lebih muda dari usia 65 tahun. Terapi Oksigen Jangka Panjang Penggunaan tambahan terapi oksigen meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien PPOK dengan hipoksemia kronis. Analisis terbaru menunjukkan bahwa terapi oksigen jangka panjang memberikan manfaat lebih dalam hal kelangsungan hidup setelah minimal 5 tahun penggunaan dan meningkatkan

kualitas hidup pasien dengan meningkatkan jarak waktu dan kondisi neuropsikologi dan mengurangi waktu rawat di rumah sakit. Terapi Adjuvan Terapi adjuvant dapat dipertimbangkan sebagai bagian dari program rehabilitasi paru yaitu perawatan psychoedukasi dan dukungan gizi. Perawatan psychoedukasi (seperti relaksasi) telah dikaitkan dengan perbaikan fungsi dan kesejahteraan pada orang dewasa dengan PPOK. Peran dukungan nutrisis pada pasien dengan PPOK masih kontroversi. beberapa studi telah menunjukkan hubungan antara kekurangan gizi, indek massa tubuh rendah (BMI), dan status gangguan paru antara pasien dengan PPOK. Namun, dalam meta-analisis barubaru ini, pengaruh hasil dukungan nutrisi pada PPOK adalah kecil dan tidak dikaitkan dengan perbaikan ukuran tropometri, fungsi paru-paru, atau kapasitas latihan fungsional. Terapi Farmakologi Tujuan utama dari terapi farmakologi adalah untuk mengontrol gejala pasien dan mengurangi komplikasi, termasuk frekuensi dan tingkat keparahan eksaserbasi dan memperbaiki keseluruhan toleransi status kesehatan dan pelaksanaan pasien. Bronkodilator Bronkodilator yang tersedia untuk perawatan PPOK adalah 2 agonis, antikolionergik, dan methylxantin. Bronkodilator umumnya bekerja dengan mengurangi nada saluran napas otot polos, sehingga meninimalkan hambatan aliran udara. Pada pasien dengan PPOK, manfaat klinis bronkodilator meliputi peningkatan kapasitas latihan fisik, penurunan terperangkapnya udara, dan peredaan gejala seperti dispnea. Namun penggunaan bronkodilator mungkin tidak berhubungan dengan perbaikan signifikan dalam pengukuran fungsi paru seperti FEV1. Karena pasien PPOK lebih tua dan lebih mungkin memilik kondisi komosbiditas, resiko efek samping dan interaksi obat lebih tinggi dibandingkan dengan pasien asma. Simpathomimetik (2- agonis).

Dalam manajemen PPOK agen simpatomimetik dengan 2-selektiv atau 2agonis harus digunakan sebagai bronkodilator. 2-agonis menyebabkan pembesaran bronkus dengan merangsang enzim adenylsiklase untuk

meningkatkan pembentukan monofosfat adenosine siklik (cAMP). cAMP bertanggung jawab untuk menengahi relaksasi bronchial otot polos, yang mengarah ke pembesaran bronkus. Meskipun aksi pendek dan kurang selektif agonis masih digunakan secara luas. 2 selektif-agonis seperti albuterol, levalbuterol, bitolterol, formoterol, pirbuterol,salmeterol, dan terbutaline lebih disukai untuk terapi. Agen simpatomimetik tersedia dalam bentuk inhalasi, oral, dan parenteral. Rute yang disukai adalah dengan inhalasi. Inhalasi 2-agonis aksi panjang menawarkan manfaat durasi yang panjang tanpa kehilangan efektivitas. Salmeterol dan formoterol dapat diberikan setiap 12 jam dan menghasilkan bronkodilatasi selama interval dosis. Penggunaan agen ini sebaiknya dipertimbangkan pada pasien yang menunjukkan kebutuhan yang sering akan agen aksi pendek. Antikolinergik Ketika diberikan secara inhalasi, agen antikolinergik seperti ipratropium atau atropine menghasilkan bronkodilatasi dengan menghambat reseptor kolinergik secara kompetitif pada otot polos bronchial. Aktivitas ini memblok asetilkolin, sehingga terjadi pengurangan guanosin monofosfat siklik (cGMP), yang biasanya mengkonstriksi otot polos bronkial, sehingga menghambat bronkokonstriksi. Ipratropium telah menjadi agen antikolinergik yang tersedia untuk PPOK. Atropin memiliki struktur tersier dan mudah diserap di mukosa pernafasan, sedangkan ipratropium memiliki struktur kuartener yang diserap buruk. Kurangnya absorbs sistemik ipratropium menyebabkan berkurangnya efek samping antikolinergik seperti penglihatan kabur, retensi urin, mual, dan takikardi yang terkait dengan atropine. Ipratropium bromide tersedia dalam bentuk Metered Dose Inhaler (MDI) dan efek puncaknya muncul pada 1,5 sampai 2 jam dan durasinya adalah 4-6 jam. Keluhan dari pasien yang paling sering adalah mulut kering, mual, dan kadang rasa seperti logam.

Kombinasi Antikolinergik dan Simpatomimetik Kombinasi regimen dari bronkodilator sering digunakan dalam

pengobatan PPOK, terutama ketika perkembangan penyakit dan gejala semakin memburuk seiring waktu. Mengkombinasikan bronkodilator dengan mekanisme yang berbeda membuat dosis efektif terendah dapat digunakan dan mengurangi dampak negatif dari masing-masing agen. Kombinasi kedua agonis 2 aksi pendek dan aksi panjang dengan ipratropium telah terbukti menunjukkan pertambahan peredaan gejala dan peningkatan fungsi paru. Kombinasi albuterol dan ipratropium tersedia dalam MDI digunakan untuk terapi pemeliharaan PPOK kronis. Metilxantin Metilxantin, termasuk teofilin dan aminofilin telah lama digunakan pada pengobatan PPOK sebagai lini pertama. Namun dengan munculnya aksi panjang inhalasi agonis 2 dan inhalasi antikolinergik, mereka tidak lagi dianggap terapi lini pertama. Teofilin umumnya digunakan pada pasien yang intoleran atau tidak dapat menggunakan inhalasi bronkodilator. metilxantin dapat menghasilkan bronkodilatasi melalui berbagai mekanisme, termasuk (1) menghambat

fosfodiesterase sehingga meningkatkan kadar cAMP, (2) menghambat masuknya ion kalsium ke otot polos, (3) antagonis prostaglandin, (4) rangsangan katekolamin endogen, (5) antagonis reseptor adenosine, dan (6) penghambatan pelepasan mediator dari sel mast dan leukosit. Penggunaan kronik teofilin pada pasien PPOK menunjukkan perbaikan dalam fungsi paru, termasuk kapasitas vital dan FEV1. Secara subjektif teofilin mengurangi dispnea, meningkatkan toleransi latihan, dan memperbaiki kendali respirasi. Sediaan teofilin lepas lambat meningkatkan kepatuhan pasien dan mencapai konsentrasi serum lebih konsisten dibandingkan sediaan teofilin lepas cepat dan aminofilin. Peran teofilin dalam PPOK adalah sebagai terapi pemeliharaan pada pasien sakit bukan akut. Terapi dapat dimulai pada dosis 200 mg dua kali sehari dan ditingkatkan bertahap setiap 3-5 hari sampai dosis target. Kebanyakan pasien memerlukan dosis harian 400-900 mg. Penyesuaian dosis umumnya dibuat berdasarkan hasil serum. Secara tradisional, kisaran teraupetik

teofilin antara 8-15 mcg/mL. Efek samping teofilin yang paling umum yaitu dyspepsia, mual, muntah, diare, sakit kepala, pusing dan takikardi. Aritmia dan seizure dapat muncul, terutama pada konsentrasi toksik. Kortikosteroid Penggunaan kortikosteroid pada PPOK masih menimbulkan perdebatan yang mempertanyakan manfaatnya. Mekanisme antiinflamasi dimana

kortikosteroid memberikan efek yang menguntungkan pada PPOK meliputi (1) penurunan permeabilitas kapiler untuk mengurangi mukus, (2) penghambatan pelepasan enzim proteolitik dari leukosit, dan (3) penghambatan prostaglandin. Sayangnya, manfaat terapi kortikosteroid sistemik pada pengelolaan PPOK kronik seringkali tidak jelas, dan ada resiko toksik. Situasi yang sesuai untuk mempertimbangkan kortikosteroid pada PPOK meliputi (1) penggunaan sistemik jangka pendek untuk eksaserbasi akut dan (2) terapi inhalasi untuk PPOK kronik stabil. Sebuah studi menyimpulkan bahwa hanya sebagian kecil (10%) pasien PPOK yang dirawat dengan steroid menunjukkan perbaikan klinis dibandingkan dengan yang dirawat dengan plasebo. sementara sejumlah kecil pasien PPOK dianggap berespon untuk steroid ternyata juga menderita asma yang ditunjukkan dengan adanya eosinofil pada sputumnya sehingga dapat menjelaskan manfaat klinis steroid. Efek samping jangka panjang yang terkait dengan terapi sistemik kortikosteroid meliputi osteoporosis,atrofi otot, penipisan kulit, perkembangan katarak, dan suspresi adrenal. Terapi Kombinasi : Bronkodilator dan Inhalasi Kortikosteroid Dalam berbagai studi, terapi kombinasi dengan salmeterol ditambah flutikason atau budenosid ditambah formoterol dikaitkan dengan lebih besar perbaikan hasil klinis seperti FEV1, status kesehatan, dan frekuensi eksaserbasi dibandingkan dengan inhalasi kortikosteroid atau bronkodilator aksi panjang sendiri. Ketersediaan kombinasi inhaler membuat pasien lebih nyaman. 1-Antitripsin Terapi Penggantian Pada pasien dengan keturunan defisiensi AAT terkait emfisema, terapi berfokus pada pengurangan faktor resiko seperti merokok, gejala diterapi dengan

bronkodilator, dan terapi augmentasi dengan penggantian AAT. Terapi augmentasi terdiri dari infus mingguan dari AAT manusia dikumpulkan untuk menjaga tingkat AAT plasma atas 10 mikromolar. Regimen dosis yang direkomendasikan untuk penggantian AAT adalah 60 mg/kg diberikan intravena seminggu sekali pada tingkat 0,08 mL/kg per menit, disesuaikan dengan toleransi pasien. 2. Terapi Nonfarmakologi dan Farmakologi Eksaserbasi PPOK Tujuan terapi untuk pasien yang mengalami eksaserbasi PPOK adalah (1) pencegahan atau pengurangan rawat inao di rumah sakit, (2) pencegahan kegagalan pernafasan akut dan kematian, dan (3) resolusi gejala memburuknya dan kembali ke status klinis awal. Terapi Nonfarmakologi Terapi Kontrol Oksigen

Terapi oksigen harus dipertimbangkan untuk setiap pasien dengan hipoksemia selama eksaserbasi. Terapi oksigen harus digunakan untuk mencapai PaO2 > 60 mmHg atau saturai oksigen > 90%. Mekanik Noninvansiv Ventilasi

Noninvansiv ventilasi tekanan positif (NPPV) memberikan dukungan ventilasi dengan oksigen dan aliran udara bertekanan menggunakan masker muka atau hidung dengan segel ketat tapi tanpa intubasi endotrakeal. Manfaat NPPV umumnya dikaitkan dengan pengurangan komplikasi yang sering muncul dengan mekanik invasive ventilasi. Pasien dengan asidosis berat (PH <7,25), penangkapan pernafasan, atau ketidakstabilan kardiovaskular seharusnya

dipertimbangkan untuk tidak menggunakan NPPV. Terapi Farmakologi Bronkodilator Selama eksaserbasi, intensifikasi rejimen bronkodilator umum digunakan. Dosis dan frekuensi bronkodilator ditingkatkan untuk mengurangi gejala. 2agonis aksi pendek lebih disukai karena onsetnya cepat. Antikolinergik dapat

ditambahkan jika gejala menetap. Bronkodilator dapat diberikan melalui MDI atau nebulasi dengan khasiat sama. Kortikosteroid

Sampai saat ini, literatur yang mendukung penggunaan kortikosteroid dalam eksaserbasi akut PPOK masih jarang. Namun, hasil uji yang dilakukan oleh Davies dan kawan menunjukkan bahwa pasien dengan eksaserbasi akut PPOK harus diberikan kortikosteroid oral atau intravena dalam jangka pendek. Namun, karena variabilitas besar di rentang dosis, dosis optimal dan lamanya pengobatan kortikosteroid tidak diketahui. Dampak buruk seperti hiperglikemia, insomnia, dan halusinasi mungkin terjadi pada dosis yang lebih tinggi. Terapi Antimikroba Kebanyakan eksaserbasi akut PPOK diperkirakan disebabkan oleh virus atau infeksi bakteri. Oleh karena itu antibiotik merupakan salah satu obat yang dapat digunakan untuk PPOK. Sebuah studi metaanalisis dari Sembilan studi mengevaluasi efektivitas antibiotik dalam mengobati eksaserbasi PPOK menunjukkan bahwa pasien yang menerima antibiotik mendapatkan peningkatan laju aliran puncak ekspirasi lebih besar dibanding yang tidak menerima. Studi tersebut menyimpulkan bahwa antibiotik bermanfaat dan harus dimulai jika dua dari tiga gejala berikut tampak : peningkatan dispnea, peningkatan volume sputum, dan peningkatan kandungan nanah sputum. Tabel 1. Terapi antibiotik yang direkomendasikan untuk eksaserbasi akut PPOK Karakteristik pasien Eksaserbasi tanpa komplikasi < 4 kali eksaserbasi setahun tidak ada penyakit penyerta FEV1 > 50% Eksaserbasi komplek umur > 65 tahun > 4 kali eksaserbasi Patogen penyebab yang Mungkin S. pneumonia, H. H. influenza M. catarrhalis H. parainfluenzae Umumnya tidak resisten Seperti diatas, ditambah obat Amoksisilin/klavulanas, yang resisten terhadap fluorokuinolon pneumococci, ditambah H. (levofloksasin, Rekomendasi terapi Makrolid (azitromisin, klaritomisin), sefalosforin generasi 2 atau 3, doksisiklin

pertahun influenza dan M. catarrhalis gatifloksasin, FEV1 < 50% tapi > 35% penghasil beta laktamase moksifloksasin) Eksaserbasi kompleks dengan resiko P. aeruginosa > 4 kali eksaserbasi pertahun FEV1 > 35% Seperti diatas, ditambah P. aeruginosa Fluorokuinolon (levofloksasin, gatifloksasin, moksifloksasin) Terapi IV, jika diperlukan : sefalosporin generasi 3 atau 4

Ekspektoran dan Mukolitik Asupan air yang cukup dapat diterima untuk mempertahankan hidrasi. diluar itu penggunaan mukilitik atau ekspektoran untuk pasien PPOK tidak terbukti manfaatnya.

Monitoring dan evaluasi Untuk mengevaluasi hasil terapi PPOK efektif, pertama-tama harus menggambarkan antara PPOK stabil kronis dan akut eksaserbasi. PPOK stabil kronis, tes fungsi paru harus dinilai secara berkala dan dengan adanya penambahan terapi, perubahan dosis, atau penghapusan terapi. Parameter hasil lainnya biasanya dievaluasi, termasuk skor dyspnea, kualitas hidup, dan tingkat eksaserbasi, termasuk kunjungan ke rumah sakit atau rawat inap. Pada eksaserbasi akut PPOK, jumlah sel darah putih, tanda-tanda vital, dada x-ray, dan perubahan frekuensi dispnea, volume dahak, dan purulensi dahak harus dinilai saat onset dan sepanjang pengobatan eksaserbasi. Pada eksaserbasi yang lebih parah, ABGs eksaserbasi dan saturasi oksigen juga harus dipantau. Selain itu, kepatuhan pasien untuk meminum obat, efek samping, interaksi obat yang potensial, dan penilaian kualitas hidup pasien juga harus dievaluasi.

KASUS Tuan M umur 70 tahun datang pertama ke Rumah Sakit dengan nafas ngos-ngosan sejak 10 hari yang lalu. Nafas terasa lebih berat ketika pasien beraktifitas jalan kaki 50 m. Pasien juga mengatakan bahwa tidur lebih nyaman dengan bantal tinggi., Pasien sudah mengeluh batuk, tidak demam, BB tidak menurun, nafsu makan baik, tidak berkeringat dingin, BAB normal kuning. Kemudian pasien dirawat inap di RSD Sobandi selama 9 hari. Selama hidupnya Tuan M merokok dan sudah berhenti sejak 5 tahun yang lalu, sedangkan pekerjaan beliau adalah petani.

RPD : Riwayat TB 1,5 tahun yang lalu, gastritis RPK : -

Data subjektif 10/11/11 11/11/11/ Nafas ngosngosan Sesak, 12/11/11 Sesak, 13/11/11 14/11/11 15/11/11 16/11/11 Sesak, batuk 17/11/11 Sesak berkurang, 18/11/11 Masih sesak tapi berkurang, panas ulu

Sesak,perut Sesak tapi Sesak, sudah tidak

batuk,pusing batuk,pusing panas

berkurang, batuk, sakit sakit

berdahak batuk warna putih, sakit kepala berdahak

kepala di kepala pelipis, perut tidak panas

warna putih hati, mual hanya tapi tidak

sedikit,sakit muntah, kepala berkurang, panas ulu hati batuk berdahak

di banyak dan berwarna putih.

Data Objektif Tanda-tanda vital pasien

Tek. Darah (mmHg) Nadi (x/menit) Respirator y Rate (x/menit) Suhu (0C) Kondisi umum

Tanggal pemeriksaan

10/11/ 11 11/11/ 11 12/11/ 11 13/11/ 11 14/11/ 11 15/11/ 11 16/11/ 11 17/11/ 11 18/11/ 11

160/ 80 130/ 70 130/ 75 130/ 80 110/ 70 140/ 70 120/ 80 110/ 80 140/ 80

7 2 8 8 8 5 8 8 8 8 8 8 8 4 7 2 7 8

2 8 2 8 2 4 2 8 2 2 3 6 3 4 1 6 2 1

36, 5 36, 5 36

Seda ng Seda ng Seda ng

37

Seda ng

36, 5 36

Seda ng Seda ng

36

Seda ng

36

Seda ng

36

Seda ng

Assesment

10/11/11 S/d 12/11/11

Obs dyspnea +Susp TB

13/11/11

14/11/11

15/11/11

16/11/11 S/d 17/11/11

15/11/11

Obs dyspnea + PPOK

Obs dyspnea + PPOK

Obs dyspnea + PPOK

Obs dyspnea + PPOK

Obs dyspnea + PPOK

Profil Pengobatan pada saat masuk Rumah Sakit Tanggal pemberian obat (November 2011)
10 lpm 15 tpm 2x1 3x1 1 amp (24mg/ml) 3x1 1 vial (2,5ml) 3x1 3x1 1-0-0 0-0-1 3x1CH 500mg/ 100ml 1x1 11 2 lpm 20 tpm 12 2 lpm 20 tpm 13 2 lpm 20 tpm 14 2 lpm 20 tpm 15 2 lpm 20 tpm 16 3 lpm 20 tpm 17 3 lpm 20 tpm 18 3 lpm 20 tpm

Nama Obat
O2 Infus RL Ranitidin Cefotaxim Aminophilin drip Nebulizer: - Combivent 1 amp /PZ 1 cc Ambroxol Amlodipin Valsartan Antasid syr Levofloxasin Infus D5

Rute
I.V I.V I.V I.V I.V

Dosis

Inhalasi P.O P.O P.O P.O I.V I.V

Hasil Laboratorium
Hasil 10/11/11 15/11/2011 14,6 5/10 20,5 41,7 221 0,46 1,09 36 38 3,0 76 12,5 73/115 8,5 35,7 155 86 71 3,4 Normal

Jenis Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Laju Endap Darah Lekosit Hematokrit Trombosit Faal Hati Bilirubin direk Bilirubin total SGOT SGPT Albumin Kadar Gula Darah Sewaktu

13,4-17,7 gr/dl 0-15 4,3-10,3 x 103/L 38-42% 150-450x109/l 0,2-0,4 mg/dl < 1,2 mg/dl 10-35 v/L 9-43 v/L 3,4-4,8 <200 mg/dl

Analisis Profil Pengobatan pada saat MRS Obat Infus RL Indikasi Untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi Ranitidin Hipersekresi patologis tukak usus 12 jari yang tidak terkendali. Terapi jangka pendek untuk pada pasien yang intoleransi terhadap terapi oral

Cefotaxim Aminophilin

Infeksi nosokomial Untuk meringankan dan mengatasi serangan asma bronchial

Neb Combivent 1amp, PZ 1 cc

Bronkospasme

yang

berhubungan

dengan

PPOK pada pasien-pasien yang diterapi dengan Ipratropium Bromida dan Salbutamol

Ambroxol

Sebagai sekretolitik pada gangguan saluran

nafas

akut

dan

kronis

khususnya

pada

eksaserbasi bronchitis kronis dan bronchitis asmatik dan asma bronchial Amlodipin Valsartan Antasid syrup Untuk terapi pada pasien hipertensi Untuk terapi pada pasien hipertensi Mengurangi nyeri lambung akibat kelebihan asam lambung Levofloxacin Pengobatan eksaserbasi bakteri akut pada Bronkhitis kronis yang aureus, disebabkan oleh

Staphylococcus

S.pneumonia,

H.influenza, H.parainfluenza atau M.catarrhalis Infus D5 Untuk mengatasi dehidrasi dan menambah kalori DRP

Drug Related Problem Terapi Efek Untuk meringankan dan Plan Turunkan terapi Monitoring Cek fungsi hati pasien terutama pasien yang

Obat dengan Aminophilin dosis berlebih 1amp (over dose) (24mg/ml)

mengatasi aminophilin asma mjd 1

secara i.v 3x1 serangan sehari bronchial

amp berusia di atas 55 tahun dan

(24mg/ml)

secara i.v 2x1 pria serta pada sehari pasien penderita penyakit paruparu kronis Obat indikasi tanpa Penggunaan Untuk Hentikan penggunaan Monitoring kadar darah pasien tekanan pada

antihipertensi menurunkan Amlodipin 5mg 1-0-0 tekanan pada

darah antihipertensi pasien pada pasien.

Valsartan 80mg 0-0-1

hipertensi.

pada hari ke 4 di Sakit

Penggunaan obat tidak tepat

Rumah

Penggunaan antasid

Untuk

Penggantian obat

Monitoring

sirup mengurangi

dari symptom yang syr dialami pasien

3x1CH secara nyeri peroral pasien

lambung antacid

pada akibat kelebihan menjadi obat asam lambung golongan antagonis resptor histamin. Contoh Simetidin, ranitidin Tetapi penggunaan obat lambung tersebut hanya digunakan apabila pasien mengalami symptom. : H2

Penggunaan obat tepat

Tidak

ada Pengobatan eksaserbasi bakteri

Sebaiknya pasien

Monitoring keadaan pasien, tandavital

tidak terapi pengobatan untuk yang disebabkan

akut dilakukan tes seperti untuk tanda pasien,

PPOK pada Bronkhitis lab kronis yang mencek

disebabkan oleh sputum

perubahan

oleh pada pasien

bakteri, Staphylococcus saat aureus, telah S.pneumonia, H.influenza,

apakah infeksi tidak, sehingga dapat diterapi

ada frekuensi atau dispnea,volume dahak,purulensi dahak

didiagnosis

PPOK. Terapi H.parainfluenza diberikan atau

setelah pasien M.catarrhalis didiagnosis PPOK selama 4 hari.

Interaksi

PPOK sejak pasien pertama didiagnosa. hari

Interaksi

Adanya

Sebaiknya

Monitoring RL efikasi obat

Obat

Levofloksasin inkompatibilitas infus dan infus RL antara

infus diganti dengan levofloksasin, infus NaCl

Levofloksasin

dengan infus RL 0,9%

Pembahasan

Penatalaksanaan terapi pada Tuan M (70 tahun) ini untuk pengobatan PPOK. Pasien pertama kali masuk Rumah Sakit dengan keluhan sesak nafas setelah pasien melakukan aktifitas ringan yaitu jalan kaki sejauh 50 m. Riwayat penyakit terdahulu pasien adalah tuberkolosis dan gastritis. Pasien pertama kali masuk Rumah Sakit didiagnosa observasi dyspnea dan suspect tuberkolosis. Terapi awal yang diberikan pada pasien adalah infus RL, injeksi ranitidin, injeksi cefotaxim, injeksi aminophilin, inhalasi combivent, dan ambroxol p.o. Cefotaxim yang diberikan digunakan sebagai terapi profilaksis infeksi nosokomial yang dimungkinkan terjadi pada saat pasien dirawat di rumah sakit. Injeksi aminophilin yang diberikan kepada pasien untuk meringankan dan mengatasi serangan asma bronchial. Injeksi combivent

digunakan sebagai bronkospasme yang merupakan kombinasi dari antikolinergik dan simpatomimetik (2 agonis). Pada mantan perokok seperti Tuan M tersebut, pemberian terapi bronkodilatasi dengan inhalasi untuk mengurangi obstruksi bronkus lebih efektif menggunakan kombinasi kedua obat tersebut untuk memperbaiki fungsi paru pasien. Pasien pada hari kedua dirawat di Rumah Sakit masih menerima terapi obat yang sama dengan hari pertama pasien dirawat di Rumah Sakit yaitu infus RL, injeksi cefotaxim, aminophilin,inhalasi combivent, dan ambroxol. Hanya saja ada pengurangan satu obat, yaitu injeksi ranitidin. Tekanan darah pasien pada saat masuk Rumah Sakit hari pertama, pada tanggal 10 November 2011 yaitu 160/80 mm Hg. Pada saat itu tidak ada terapi untuk hipertensi yang dialami pasien. Pada hari kedua pasien di Rumah Sakit yaitu pada tanggal 11 November 2011, tekanan darah pasien menurun menjadi 130/70 mm Hg tanpa adanya terapi anti hipertensi. Hal ini dapat diasumsikan bahwa tekanan darah pasien meningkat disebabkan faktor psikologis pasien sendiri. Tetapi pada tanggal 13 November 2011 atau pada hari keempat pasien masuk Rumah Sakit, diberikan terapi anti hipertensi berupa Amlodipin 5 mg 1xsehari pada pagi hari dan Valsartan 80 mg 1xsehari pada malam hari. Pada tanggal tersebut diketahui dari tanda-tanda vital pasien bahwa tekanan darah pasien adalah 130/80 mm Hg yang dirasa tidak perlu mendapat obat anti hipertensi. Penggunaan terapi antihipertensi pasien sebaiknya dieleminasi karena passion dirasa tidak perlu mendapat terapi antihipertensi dengan asumsi bahwa pasien tidak memiliki riwayat hipertensi. Pada hari keempat pasien masuk Rumah Sakit yaitu pada tanggal 13 November 2011, dokter sudah mendiagnosa pasien PPOK. Tetapi pasien baru mendapat terapi antibiotik levofloksasin pada hari ke 7 pasien masuk Rumah Sakit. Hal ini mungkin disebabkan bahwa tes sputum yang dilakukan tidak dilakukan dari awal pasien masuk Rumah Sakit. Sehingga ketika pasien baru dites sputum apakah ada tanda infeksi atau tidak, ketika pasien sudah didiagnosa PPOK oleh dokter. Sehingga terapi pengobatan

PPOK menjadi lebih lama, dan waktu tinggal pasien di Rumah Sakit (LOS) menjadi lebih tinggi. Pemberian infus levofloksasin dengan infus Ringer Laktat mengalami interaksi obat. Hal ini disebabkan karena adanya

inkompatibilitas antara infus Ringer Laktat dan infus Levofloksasin yang dapat menurunkan efek dari levofloksasin itu sendiri. Sebaiknya pemberian infus Ringer Laktat diganti dengan infus NaCl 0,9% yang kompatibilitasnya dengan larutan infus tersebut sudah terbukti baik. Penggunaan antasid sirup pada pasien secara per oral terhitung dari tanggal 16 November 2011 sampai dengan tanggal 18 November 2011 atau pada hari ketujuh sampai dengan hari ke kesembilan pasien masuk Rumah Sakit. Penggunaan antasid sirup bertujuan untuk mengurangi nyeri lambung akibat kelebihan asam lambung pada pasien. Menurut riwayat penyakit dahulu, pasien pernah mengalami gastritis, sehingga sebaiknya penggunaan antasid sirup diganti dengan golongan obat-obat lambung lain seperti golongan antagonis reseptor h2 histamin, contohnya: simetidin atau ranitidin. Pemberian obat-obat lambung sebaiknya pada saat munculnya symptom pada pasien. Pemeberian obat tersebut pada saat tidak terjadi symptom pada pasien dirasa kurang tepat, di samping itu sebaiknya rute pemberian obat-obat tersebut secara inta vena, untuk mempercepat efikasinya terhadap pasien.

Kesimpulan Rekomendasi untuk Tuan M : Aminophilin dosisnya diturunkan untuk meminimalkan efek samping pada pasien, dimana pasien berusia diatas 55 tahun dan mempunyai riwayat penyakit paru. Eliminasi pemberian obat antihipertensi : amlodipin dan valsartan karena dianggap tidak perlu diberikan. Hal ini dapat dilihat dari tanda-tanda vital pasien yang berupa TD yang normal dan diasumsikan pasien tidak memiliki riwayat hipertensi.

Penggunaan antasid sirup sebaiknya diganti dengan golongan antagonis reseptor h2 histamin seperti simetidin atau ranitidin dengan riwayat penyakit dahulu pasien yaitu gastritis.

Pemberian obat antibiotik levofloksasin pada pasien dengan PPOK yang disebabkan infeksi bakteri sebaiknya dilakukan pada saat hari pertama pasien didiagnosa PPOK.

Penggantian infus Ringer Laktat menjadi infus NaCl 0,9%, karena adanya interaksi obat antara Levofloksasin dan infus Ringer Laktat yang dapat menurunkan efikasi obat.

Monitoring : Ada tidaknya peningkatan dispnea pada pasien Volume sputum pada pasien Purulensi dahak pada pasien Symptom pada pasien (mual, muntah, nyeri ulu hati ) Terapi non farmakologi : Menghentikan kebiasaan merokok Rehabilitasi paru dengan latihan pernapasan Perbaikan nutrisi untuk menambah energi Pemberian imunisasi

Daftar Pustaka

Dypiro, et al, 2008, Pharmacoterapy at Pathophysiologic Approach, edisi 6, The McGraw Hill Companies, United States of America.

Lacy. Charles F et al, 2009, Drug Information Handbook, edisi 18. American Pharmacist Assosiation. United States of America.

Neal,.M.J. 2005. At a Glance Farmakologi Medis, edisi 5. disadur oleh Erlangga. Jakarta

Tjay, Tan Hoan Drs dkk, 2007. Obat-obat Penting, edisi 6. PT Elex Media Komputindo. Jakarta.