Anda di halaman 1dari 44

BLOK SARAF DAN PERILAKU SKENARIO 2 Kelumpuhan wajah

Kelompok : A-14 Ketua : M. Yudha Indah Ariyanti Ika Yuniarti Indah Nur Permata Inge A Syafrida Joko Wijanarko Julianti Mulya Utami M. Agsar Andri Maltari (1102011149) (1102011124) (1102011121) (1102011125) (1102011126) (1102011131) (1102010138) (1102011150) (1102011152)

Sekretaris : Anggota :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI TAHUN AJARAN 2013/2014

SKENARIO 2 KELUMPUHAN WAJAH Perempuan berusia 50 tahun saat sedang berbelanja di pusat perbelanjaan tiba-tiba berbicara cadel dan setelah diperhatikan oleh suaminya wajah pasien terlihat tidak simetris. Pasien juga mengeluh anggota gerak sisi kiri lebih lemah disbanding kanan. Suami langsung membawa istrinya ke IGD RS terdekat. Pemeriksaan tanda vital menunjukkan hipertensi. Pada pemeriksaan fisik ditemukan wajah tidak simetris. Sulcus nasolabialis kiri tampak mendatar, namun kerutan dahi simetris. Pada saat menjulurkan lidah, mencong ke sisi kiri tanpa adanya atrofi papil dan fasikulasi. Terdapat hemiparesis sinistra. Dokter mengatakan pasien mengalami stroke. Sebagai seorang suami, ia berkewajiban untuk menyantuni dan merawat istrinya dengan baik sesuai dengan ajaran islam.

KATA SULIT 1. Sulkus nasolabialis : alur antara hidung dan bibir 2. Fasikulasi : gerakan kedutan yang singkat & irregular yang terjadi pada bagian tengah otot 3. Atrofi papil : permukaan lidah menjadi licin & papil menghilang 4. Hemiparesis : kekuatan otot yang berkurang sebagian 5. Stroke : gangguan peredaran darah otak sindroma klinis dengan gangguan fokal dari fungsi otak yang berkembang dengan cepat dengan gejala yang bertahan lebih dari 24 jam dan dapat menyebabkan kematian PERTANYAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Apa hubungan hipertensi dengan stroke ? Apa yang menyebabkan penderita tiba-tiba cadel dan nervus apa yang terkena ? Mengapa wajah pasien terlihat simetris ? Mengapa sulcus nasolabialis tampak mendatar ? Factor resiko penyebab stroke ? Mengapa bisa terjadi hemiparesis ? Pada usia berapa sering terjadi stroke ? Apa saja kewajiban suami pada istri sesuai ajaran islam ?

JAWABAN 1. Hipertensi disertai terganggunya membrane dari arteri dan salah satu factor pencetus stroke. 2. N. XII hypoglossus : otot lidah dan N.fascialis mempengaruhi 2/3 bagian bagian lidah anterior. 3. Karena ada gangguan pada N.Fascialis. 4. Karena ada gangguan pada N.Fascialis pada pasien. 5. Hipertensi, diabetes, usia, pola hidup, dan cardiovascular. 6. Karena adanya lesi di bagian dextra. 7. Di atas 50 tahun, biasanya kalau pada anak kongenital dan bawaan. 8. Menafkahi, melindungi, menjadi imam.

SASARAN BELAJAR 1. 2. 3. 4. Memahami dan Menjelaskan anatomi dan fisiologis Memahami dan Menjelaskan jaras motorik dan sensorik Memahami dan Menjelaskan capsula interna Memahami dan Menjelaskan stroke 4.1 Memahami dan Menjelaskan definisi 4.2 Memahami dan Menjelaskan etiologi 4.3 Memahami dan Menjelaskan epidemiologi 4.4 Memahami dan Menjelaskan klasifikasi 4.5 Memahami dan Menjelaskan patofisiologi 4.6 Memahami dan Menjelaskan patologi 4.7 Memahami dan Menjelaskan manifestasi klinis 4.8 Memahami dan Menjelaskan diagnosis dan diagnosis banding 4.9 Memahami dan Menjelaskan penatalaksanaan 4.10 Memahami dan Menjelaskan komplikasi 4.11 Memahami dan Menjelaskan prognosis 4.12 Memahami dan Menjelaskan pencegahan 5. Memahami dan Menjelaskan suami istri dalam islam

LI.1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi & Fisiologi 1. Nervus Kranialis

1.SARAF OLFAKTORIUS (N.I) - Sistem olfaktorius dimulai dengan sisi yang menerima rangsangan olfaktorius. - Sistem ini terdiri dari bagian berikut: mukosa olfaktorius pada bagian atas kavum nasal, fila olfaktoria, bulbus subkalosal pada sisi medial lobus orbitalis. - Saraf ini merupakan saraf sensorik murni yang serabut-serabutnya berasal dari membran mukosa hidung dan menembus area kribriformis dari tulang etmoidal untuk bersinaps di bulbus olfaktorius, dari sini, traktus olfaktorius berjalan dibawah lobus frontal dan berakhir di lobus temporal bagian medial sisi yang sama. - Sistem olfaktorius merupakan satu-satunya sistem sensorik yang impulsnya mencapai korteks tanpa dirilei di talamus. - Bau-bauan yang dapat memprovokasi timbulnya nafsu makan dan induksi salivasi sertabau busuk yang dapat menimbulkan rasa mual dan muntah menunjukkan bahwa sistem ini
5

ada kaitannya dengan emosi. Serabut utama yang menghubungkan sistem penciuman dengan area otonom adalah medial forebrain bundle dan stria medularis talamus. - Emosi yangmenyertai rangsangan olfaktorius mungkin berkaitan ke serat yang berhubungan dengan talamus, hipotalamus dan sistem limbik.

2.SARAF OPTIKUS (N. II) - Saraf Optikus merupakan saraf sensorik murni yang dimulai di retina. Serabut-serabut saraf ini, ini melewati foramen optikum di dekat arteri optalmika dan bergabung dengan saraf dari sisi lainnya pada dasar otak untuk membentuk kiasma optikum. - Orientasi spasial serabut-serabut dari berbagai bagian fundus masih utuh sehingga serabutserabut dari bagian bawah retina ditemukan pada bagian inferior kiasma optikum dan sebaliknya. - Serabut-serabut dari lapangan visual temporal (separuh bagian nasal retina) menyilang kiasma, sedangkan yang berasal dari lapangan visual nasal tidak menyilang. - Serabut-serabut untuk indeks cahaya yang berasal dari kiasma optikum berakhir di kolikulus superior, dimana terjadi hubungan dengan kedua nuklei saraf okulomotorius. - Sisa serabut yang meninggalkan kiasma berhubungan dengan penglihatan dan berjalan di dalam traktus optikus menuju korpus genikulatum lateralis. - Dari sini serabut-serabut yang berasal dari radiasio optika melewati bagian posterior kapsula interna dan berakhir di korteks visual lobus oksipital. - Dalam perjalanannya serabut-serabut tersebut memisahkan diri sehingga serabut-serabut untuk kuadran bawah melalui lobus parietal sedangkan untuk kuadaran atas melalui lobus

temporal. Akibat dari dekusasio serabut-serabut tersebut pada kiasma optikum serabutserabut yang berasal dari lapangan penglihatan kiri berakhir di lobus oksipital kanan dan sebaliknya.

3.SARAF OKULOMOTORIUS (N. III) Nukleus saraf okulomotorius terletak sebagian di depan substansia grisea periakuaduktal (Nukleus motorik) dan sebagian lagi di dalam substansia grisea (Nukleus otonom). Nukleus motorik bertanggung jawab untuk persarafan otot-otot rektus medialis, superior, dan inferior, otot oblikus inferior dan otot levator palpebra superior. Nukleus otonom atau nukleus Edinger-westhpal yang bermielin sangat sedikit mempersarafi otot-otot mata inferior yaitu spingter pupil dan otot siliaris.

4.SARAF TROKLEARIS (N. IV) - Nukleus saraf troklearis terletak setinggi kolikuli inferior di depan substansia grisea periakuaduktal dan berada di bawah Nukleus okulomotorius. - Saraf ini merupakan satu-satunya saraf kranialis yang keluar dari sisi dorsal batang otak. - Saraf troklearis mempersarafi otot oblikus superior untuk menggerakkan mata bawah, kedalam dan abduksi dalam derajat kecil 5.SARAF TRIGEMINUS (N. V) Saraf trigeminus bersifat campuran terdiri dari serabut-serabut motorik dan serabutserabut sensorik. - Serabut motorik mempersarafi otot masseter dan otot temporalis. Serabut-serabut sensorik saraf trigeminus dibagi menjadi tiga cabang utama yatu saraf oftalmikus, maksilaris, dan mandibularis. - Daerah sensoriknya mencakup daerah kulit, dahi, wajah, mukosa mulut, hidung, sinus. Gigi maksilar dan mandibula, dura dalam fosa kranii anterior dan tengah bagian anterior telinga luar dan kanalis auditorius serta bagian membran timpani.

6.SARAF ABDUSENS (N. VI) Nukleus saraf abdusens terletak pada masing-masing sisi pons bagian bawah dekat medula oblongata dan terletak dibawah ventrikel ke empat saraf abdusens mempersarafi otot rektus lateralis. 7.SARAF FASIALIS (N. VII) Saraf fasialis mempunyai fungsi motorik dan fungsi sensorik fungsi motorik berasal dari Nukleus motorik yang terletak pada bagian ventrolateral dari tegmentum pontin bawah dekat medula oblongata. - Fungsi sensorik berasal dari Nukleus sensorik yang muncul bersama nukleus motorik dan saraf vestibulokoklearis yang berjalan ke lateral ke dalam kanalis akustikus interna. - Serabut motorik saraf fasialis mempersarafi otot-otot ekspresi wajah terdiri dari otot orbikularis okuli, otot buksinator, otot oksipital, otot frontal, otot stapedius, otot stilohioideus, otot digastriktus posterior serta otot platisma. - Serabut sensorik menghantar persepsi pengecapan bagian anterior lidah.

8.SARAF VESTIBULOKOKLEARIS (N. VIII) Saraf vestibulokoklearis terdiri dari dua komponen yaitu serabut-serabut aferen yang mengurusi pendengaran dan vestibuler yang mengandung serabut-serabut aferen yang mengurusi keseimbangan. Serabut-serabut untuk pendengaran berasal dari organ corti dan berjalan menuju inti koklea di pons, dari sini terdapat transmisi bilateral ke korpus genikulatum medial dan kemudian menuju girus superior lobus temporalis. Serabut-serabut untuk keseimbangan mulai dari utrikulus dan kanalis semisirkularis dan bergabung dengan serabut-serabut auditorik di dalam kanalis fasialis. Serabut-serabut ini kemudian memasuki pons, serabut vestibutor berjalan menyebar melewati batang dan serebelum.

Nervus VIII 9.SARAF GLOSOFARINGEUS (N. IX)

Nervus IX

Saraf Glosofaringeus menerima gabungan dari saraf vagus dan asesorius pada waktu meninggalkan kranium melalui foramen tersebut, saraf glosofaringeus mempunyai dua ganglion, yaitu ganglion intrakranialis superior dan ekstrakranialis inferior. Setelah melewati foramen, saraf berlanjut antara arteri karotis interna dan vena jugularis interna ke otot stilofaringeus. Di antara otot ini dan otot stiloglosal, saraf berlanjut ke basis lidah dan mempersarafi mukosa faring, tonsil dan sepertiga posterior lidah. 10. SARAF VAGUS (N. X) Saraf vagus juga mempunyai dua ganglion yaitu ganglion superior atau jugulare dan ganglion inferior atau nodosum, keduanya terletak pada daerah foramen jugularis, saraf vagus mempersarafi semua visera toraks dan abdomen dan menghantarkan impuls dari dinding usus, jantung dan paru-paru.
10

11. SARAF ASESORIUS (N. XI) - Saraf asesorius mempunyai radiks spinalis dan kranialis. Radiks kranial adalah akson dari neuron dalam nukleus ambigus yang terletak dekat neuron dari saraf vagus. - Saraf aksesoris adalah saraf motorik yang mempersarafi otot sternokleidomastoideus dan bagian atas otot trapezius, otot sternokleidomastoideus berfungsi memutar kepala ke samping dan otot trapezius memutar skapula bila lengan diangkat ke atas. 12. SARAF HIPOGLOSUS (N. XII) - Nukleus saraf hipoglosus terletak pada medula oblongata pada setiap sisi garis tengah dan depan ventrikel ke empat dimana semua menghasilkan trigonum hipoglosus. - Saraf hipoglosus merupakan saraf motorik untuk lidah dan mempersarafi otot lidah yaitu otot stiloglosus, hipoglosus dan genioglosus.

Nervus XI

Nervus XII

11

12

Saraf Kranial N. I N. II N. III N. IV N. V : Fila olfaktoria : N. Opticus : N. Oculomotorius : N.Trochlearis : N. Trigeminus

Tempat keluar-masuk pada Otak Bulbus olfaktorius Chiasma optikum Pedunculus Cerebri, sulcus oculomotorius Dorsal dari tectum mesencephali Tepi samping pons. Ketiga cabang N. Trigeminus di ganglion trigeminale (Gasseri)

-N. opthalmicus [V/1] -N. Maxillaris [V/2] -N. Mandibularis [V/3] N. VI N. VII : N. Abducens : N. Facialis : N.

Antara pons dan pyramis Sudut jembatan otak kecil (Angulus pontocerebellaris)

N. VIII Vestibulocochlearis N. IX N. X N. XI N. XII

: N. Glossopharyngeus Medula oblongata, Sulcus posterolateralis (retroolivaris) : N. Vagus : N. Accessorius : N. Hypoglossus Medula oblongata, Sulcus anterolateralis

13

2.M.M Jaras Jaras Kesadaran (Motorik & Sensorik)

14

Nomor Nama

Jenis

Fungsi Menerima rangsang menghantarkannya ke sebagai sensasi bau dari otak hidung dan untuk diproses

Olfaktorius

Sensori

II III IV

Optik Okulomotor Troklearis

Sensori Motorik Motorik

Menerima rangsang dari mata dan menghantarkannya ke otak untuk diproses sebagai persepsi visual Menggerakkan sebagian besar otot mata Menggerakkan beberapa otot mata

Trigeminus

Sensori: Menerima rangsangan dari wajah untuk Gabungan diproses di otak sebagai sentuhan Motorik: Menggerakkan rahang Motorik Abduksi mata

VI

Abdusen

VII

Fasialis

Sensorik: Menerima rangsang dari bagian anterior lidah untuk diproses di otak sebagai sensasi rasa Gabungan Motorik: Mengendalikan otot wajah untuk menciptakan ekspresi wajah

VIII

Vestibulokoklearis Sensori

Sensori sistem vestibular: Mengendalikan keseimbangan Sensori koklea: Menerima rangsang untuk diproses di otak sebagai suara

IX

Glosofaringeus

Sensori: Menerima rangsang dari bagian posterior Gabungan lidah untuk diproses di otak sebagai sensasi rasa Motorik: Mengendalikan organ-organ dalam Gabungan Motorik Motorik Sensori: Menerima rangsang dari organ dalam Motorik: Mengendalikan organ-organ dalam Mengendalikan pergerakan kepala Mengendalikan pergerakan lidah

X XI XII

Vagus Aksesorius Hipoglossus

15

Macam Saraf a.Saraf sensoris ad: saraf yang membawa impuls dari reseptor ke SSP (Sistem Saraf Pusat) b.Saraf konektor adalah saraf menghubungkan saraf sensoris dan saraf motoris di medula spinalis pada gerak reflek c.Saraf motoris adalah saraf yang membawa impuls dari SSP ke efektor

Sistem Lokomotorius

16

Gerak Reflek - Gerak reflek adalah gerak (respon terhadap impuls sensoris) yang tidak disadari - Jarasnya: reseptor saraf sensoris saraf konektor (medulla spinalis) saraf motorik Efektor Reseptor Sensoris Reseptor sensorik adalah organ/sel yang berfungsi menerima rangsang/stimulasi lingkungan menjadi impuls saraf Reseptor dibagi berdasarkan: - Sumber (lokasi) sensasi - Jenis sensasi yang terdeteksi Macam Reseptor - Eksteroseptor: reseptor yang menerima rangsang dari luar tubuh. (sentuhan, tekanan, nyeri, suhu, penciuman, penglihatan, pendengaran) - Propioseptor: reseptor yang menerima rangsang dari dalam tubuh. (otot, tendon, persendian, keseimbangan) - Interoseptor/viseroseptor: reseptor yang terletak di organ visera dan pembuluh darah yang diinervasi oleh SSO. (digesti, ekskresi dan sirkulasi) - Mekanoreseptor: reseptor untuk rangsangan mekanik. (vibrasi, tekanan, propriosepsi, pendengaran, keseimbangan, tekanan darah) - Termoreseptor: reseptor untuk suhu - Reseptor nyeri/nosiseptor: reseptor untuk kerusakan jaringan - Fotoreseptor: reseptor untuk cahaya - Kemoreseptor: reseptor untuk zat kimia

17

Sistem Saraf - Sistem Saraf Pusat (SSP) terdiri dari cerebrum dan medulla spinalis - Sistem Saraf Tepi (SST) adalah saraf yang keluar dari SSP yang terdiri dari nervi cranialis dan nervi spinalis - Sistem Saraf Otonom (SSO) adalah saraf SST yang sifatnya tidak sadar (involunter) terdiri dari nervi simpatis dan nervi parasimpatis Jaras Saraf Sensoris -Jaras mulai dari reseptor cortex sensoris cerebri membawa impuls dari reseptor ke SSP -Badan sel saraf sensoris ada di ganglion radik posterior dekat medulla spinalis -Kerusakan pada jaras sensoris menyebabkan anestesia Ada dua jalur: - Untuk Sentuhan/posisi saraf berjalan mulai ganglion radix posterior kemudian melalui serabut sentralis naik didalam kolumna dorsalis lalu menyilang di medulla oblongata dan berakhir di cortex sensoris cerebri - Untuk Nyeri/suhu saraf berjalan mulai ganglion radix posterior kemudian memotong medulla spinalis lalu naik pada traktus antero lateral sisi yang berlawanan menuju cortex sensoris cerebri Jaras Motoris Jaras motoris adalah jaras saraf mulai dari cortex motorik cerebri sampai ke efektor (otot, kelenjar),Jaras menyilang di medulla oblongata Dibagi dua yaitu: UMN LMN a.)Upper Motor Neuron (UMN) Jaras saraf mulai dari cortex motorik cerebrum sampai cornu anterior medulla spinalis Kerusakan pada jaras UMN akan menyebabkan paralisa yang bersifat spastik
18

b.)Lower Motor Neuron (LMN) Jaras saraf mulai dari cornu anterior medulla spinalis sampai ke efektor Kerusakan LMN akan mengakibatkan paralise yang bersifat flacid (layuh) Jaras Sistem Saraf 1.Jaras Desenden - Telah diketahui bahwa terdapat serabut saraf yang terletak di substansia alba medulla spinalis mengandung dua arah pembawaan informasi, yakni arah asenden dan jaras desenden. - Jaras desenden merupakan jaras yang membawa informasi dari sistem saraf pusat (SSP) menuju sistem saraf tepi (SST).Organ efektor yang merupakan tujuan akhir jaras ini adalah otot dan/atau kelenjar. - Selain daripada jaras desenden yang merupakan porsi utama dari medulla spinalis, jaras desenden yang berkaitan dengan saraf-saraf kranial juga akan dibahas mengingat keterkaitan dengan pemicu. - Jaras desenden, atau disebut juga jaras motorik, digolongkan menjadi dua bagian besar, yakni jaras kortikospinal (atau piramidal), dan jaras ekstrapiramidal, yang merupakan jaras-jaras desenden selain jaras kortikospinal. Penghantaran Impuls melalui Neurotransmiter Jaras Desenden - Neurotransmiter merupakan senyawa yang dilepaskan oleh ujung akson presinaps, yang Dinamakan te r m i n a l b o u t o n , ya n g a k a n d i t a n g k a p o l e h n e u r o n pascasinaps. - I k a t a n n e u r o t r a n s m i t e r p a d a n e u r o pasca sinaps menghasilkan potensial aksi sehingga impuls saraf terhantarkan.

19

- Neurotransmiter yang dapat ditemukan di persarafan desenden antara lain: Asetilkolin, selanjutnya disebut Ach, dapat mengeksitasi atau menginhibisi saraf pascasinaps.Prekursornya adalah Asetil CoA dan kolin, dan diubah menjadi asetilkolin melalui enzim kolinasetiltransferase. Ach dimetabolime oleh enzim asetilkolinesterase (AchE). Dilepaskan terutama dihubungan saraf-saraf, saraf-otot, dan sistem saraf otonom. Glisin dan Glutamat, terutama terdapat di interkoneksi SSP dan medulla spinalis. Norepinefrin (atau noradrenalin) dihasilkan dari zat prekursor tirosin, yang kemudian diolah melaluienzim dopaminebeta hidroksilase. Dilepaskan oleh neuron pascaganglion simpatis sistem s araf otonom. Serotonin, selanjutnya disebut 5-HT dihasilkan dari prekursor triptofan, diolah melalui enzimtriptofan-5-hidrolase, serta merupakan neurotransmiter desenden umum di sekitar mesensefalon, pons, dan medulla oblongata.Banyak neurotransmiter lain terutama terlibat dalam jaras asenden, misalnya dopamin, NO, beta-endorfin, dan lain sebagainya).

2.Jaras Kortikospinal - Kegunaan: Menghantarkan impuls terutama untuk gerakan disadari ( voluntary) dan gerakan dilatih(skilled movements). - Jaras ini bermula dari akson sel-sel piramidal yang terletak di lapis kelima korteks serebri. Sekitar dua pertiga total serabut yang membentuk jaras kortikospinal berasal dari girus presentral, sementara itu sisanya berasal dari girus postsentral. - Serabut ini berkumpul di korona radiata, lalu diteruskan ke bagian posterior kapsula interna, dan bergerak menuju crus serebri, dan pada akhirnya masuk ke pons. - Jaras ini terus melalui batang otak, dan di daerah ventral medulla oblongata membentuk tonjolan yang disebut piramid. Atas dasar inilah jaras ini juga dinamai jaras piramidal. - Sekitar 85% hingga 90% akson akan membentuk dekusasi (bersilangan) di daerah kaudal medullaoblongata, membentuk struktur dekusasi piramidal. - Akson-akson yang berdekusasi ini memasuki medullaspinalis melalui daerah lateral
20

kortikospinal, dan kebanyakan berakhir di medulla spinalis dengan ketinggians e r v i k a l , l u m b a l , a t a u s a k r a l . S e m e n t a r a i t u 1 0 % h i n g g a 1 5 % s i s a a k s o n ya n g t i d a k b e r d e k u s a s i a k a n memasuki medulla spinalis melalui daerah anterior kortikospinal dan berakhir di ketinggian servikal dan torakal atas medulla spinalis. - Kebanyakan jaras kortikospinal bersinaps dengan neuron perantara ( internuncial neuron) , y a n g kemudian bersinaps dengan alfa motor neuron dan beberapa gamma motor neuron. - Jaras kortikospinal juga membentuk percabangan dengan nukelus kaudatus d an lentiformis (basal nuclei), nukleus ruber, nukleus olivari, dan formasi retikuler. - Percabangan ini menginformasikan daerah subkorteks akan gerakan-gerakan disadari dan disengaja (gerakan kortikal). - Selain sebagai sarana informasi, percabangan ini juga dapat mengirimkan impuls pengaturan terhadap motor neuron, khususnya alfa motor neuron.

21

Jaras kortikospinal

Perjalanan Jaras Sensorik 3.Jaras Retikulospinal - Kegunaan: Memengaruhi gerakan disadari maupun refleks, juga m e r u p a k a n j a r a s b a g i s i s t e m s a r a f otonom sehingga mendukung hipotalamus mengontrol sistem saraf simpatis dan parasimpatis. - Formasi retikuler merupakan interkoneksi berbentuk jala yang dapat ditemui di mesensefalon, pons,dan medulla oblongata. Formasi retikuler di daerah pons memiliki akson yang mengarah ke medulla spinalismelalui jaras retikulospinal pontin. Sementara itu, formasi retikuler di daerah medulla oblongata mengarahkan akson, juga ke medulla
22

spinalis, dan membentuk jaras retikulospinal medular. - Jaras retikulospinal pontin dan medular menuruni pons dan masuk ke medulla spinalis substansiaalba daerah anterior dan substansia alba daerah lateral, berturut-turut. - Akhirnya kedua jaras ini berakhir dikornu anterior substansia grisea. Mereka bersinaps untuk menghambat atau memfasilitasi alfa dan gammamotor neuron. 4.Jaras Tektospinal Kegunaan: Mengatur refleks postural terutama sebagai respons terhadap rangsang visual. - Jaras ini berawal dari kolikulkus superior mesensefalon, yang kemudian bersilangan di garis tengah mesensefalon segera setelah jaras dimulai. - Akson-akson kemudian turun melalui batang otak dan terletak dekat dengan fasikulus medial longitudinal. Jaras tektospinal kemudian menuruni kornu anterior substansia alba medulla spinalis, dekat dengan fisura anterior median.

5.Jaras Rubrospinal - Kegunaan: Memfasilitasi aktivitas fleksi otot dan menghambat a k t i v i t a s e k s t e n s i o t o t u n t u k m e n j a g a keseimbangan tubuh.
23

- Jaras ini bermula dari nukleus ruber yang terletak di tegmentum mesensefalon melalui potongan setinggi kolikulus superior. - Nukelus ruber berhubungan dengan jaras aferen dari korteks serebri Dan serebelum. - Nukelus ini mengeluarkan akson yang bersilangan di garis tengah masih di ketinggian yangsama, lalu menuruni pons dan medulla oblongata melalui jaraas rubrospinal, dan memasuki kolumna lateralsubstansia alba medulla spinalis. - Pada akhirnya, akson bersinaps dengan neuron penghubung di kolumna anterior substansia grisea, dan mengatur aktivitas alfa dan gamma motor neuron. 6. Jaras Vestibulospina - Kegunaan: Memfasilitasi aktivitas ekstensi otot dan menghambat a k t i v i t a s f l e k s i o t o t u n t u k m e n j a g a keseimbangan tubuh. - Nukelus vestibular terletak di pons dan medulla oblongata. Nukelus ini menerima saraf aferen dari telinga bagian dalam (saraf vestibuli), serta informasi dari serebelum. - Nukelus ini menghasilkan akson yang keluar membentuk jaras vestibulospinal yang tidak bersilangan ketika melalui medulla oblongata, dan terus menuju kornu anterior substansia alba medulla spinalis. 7.Jaras Desenden Otonom - Rupanya korteks serebri, hipotalamus, amygdala, formasi retikuler, serta batang otak mengintervensi persarafan otonom melalui jaras desenden otonom yang memengaruhi saraf praganglion simpatis di daerah torakolumbal medulla spinalis, serta persarafan praganglion parasimpatis di daerah sakral (tidak untuk persarafan parasimpatis kranial, karena memiliki mekanisme tersendiri). - Beberapa sumber juga mengatakan bahwa jaras ini tidak berdiri sendiri, melainkan merupakan bagian dari jaras retikulospinal.

24

Persarafan Motorik Saraf Kranial: Jaras Kortikonuklear J a r a s p i r a m i d a l , s e p e r t i ya n g t e l a h d i p a p a r k a n s e b e l u m n y a , m e r u p a k a n j a r a s ya n g m e m b a w a informasi motorik dari korteks bagian motorik, melalui korona radiata, kapsula interna, dan pada akhirnyamenuju ke medulla spinalis. - Namun demikian, informasi ini tidak hanya dibawa menuju medulla spinalis, melainkan juga dibawa menuju daerah -daerah nukelus yang letaknya terkonsentrasi di batang otak ( brainstem), dan berfungsi sebagai nukleus-nukleus bagi persarafan perifer kranial. - Jaras ini merupakan jaraskortikonuklear, yang merupakan percabangan di daerah setinggi mesensefalon. Saudaranya, jaraskortikospinal turun ke bawah, sementara jaras kortikonuklear menuju ke nukelus saraf kranial. Ada yang berdekusasi ke sisi kontralateral, dan ada pula yang tetap berada sesisi ipsilateral. - Jaras kortikonuklear juga disebut sebagai jaras kortikobulbar. Nukelus Kranial Motorik - Nukelus kranial motorik, atau nukelus branchiomotor terdiri atas nukelus motorik saraf kranial III(okulomotor); IV (trokelar); trimgeinal (V); abdusens (VI); fasial (VII); glosofaringeal (IX); vagus (X); aksesori (XI); dan hipoglosus (XII). - Hampir semua nukelus kranial motorik ini dipersarafi secara bilateral (dari kedua korteks serebrum,dengan kata lain dari kedua jaras kortikonuklear), -Kecuali untuk motor nukelus N. VII dan N. XII yang hanya dipersarafi secara kontralateral.

- Nukleus fasialis (nukelus milik nervus kranialis VII) merupakan tempat terjadinya sinaps antaraUMN ( Upper Motor Neuron ) dari bagian motor korteks serebri yang mengirimkan akson ke nukelus fasialis,dan dihubungkan dengan LMN (Lower Motor Neuron) yang kemudian mempersarafi daerah perwajahan. - Nukelus fasialis terbagi atas daerah dorsal, yang mendapatkan persarafan UMN secara
25

bilateral, dan mempersarafi daerah wajah bagian atas mata. Daerah ventral mendapatkan persarafan secara kontralateral,sehingga nukelus fasialis sinister aspek ventral mendapat persarafan dari korteks serebrum dexter, demikianjuga sebaliknya. - Pemahaman ini penting untuk memahami lesi -lesi, baik di tingkat nuklear, infranuklear,maupun supranuklear 3. M.M Anatomi Capsula Interna Capsula Interna Kapsula Interna terdiri dari : A. Krus Anterior Berisi serat-serat talamokortikal dan kortikotalamik, jaras-jaras frontopontin dan serat-serat saraf yang menghubungkan nucleus kaudatus dan putamen B. Krus Posterior Terdiri dari 3 bagian : 1. Bagian Sentral ( 2/3 depan ) Berisi jaras jaras kortikobulbaris, kortikospinalis dan kortikorubralis 2. Bagian Retrolentikular (1/3 belakang) Berisi jaras jaras sensorik dari inti posterolateral thalamus ke girus post-sentralis 3. Bagian Sublentikular (dibawah nucleus lentikularis) Berisi serat serat parietotemporopontin, radiasio auditorik (pendengaran) dan serat serat (penglihatan) genikulokalkarina

26

LI.4 Memahami dan Menjelaskan stroke 4.1. Definisi Stroke

WHO mendefinisikan stroke sebagai manifestasi klinis dari gangguan fungsi otak, baik fokal maupun global (menyeluruh), yang berlangsung cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau sampai menyebabkan kematian, tanpa penyebab lain selain gangguan vaskuler (Hatano, 1976 dalam Davenport dan Dennis, 2000). 4.2. Etiologi Stroke

Stroke Iskhemik Emboli atherosklerosis pada arteri otak (pembentukan plak/deposisi lemak pada pembuluh darah) hiperkoagulabilitas darah, peningkatan kadar platelet, thrombosis

Stroke Hemoragik Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi, yang menekankan dinding arteri sampai pecah. Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah :

Aneurisma, yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya dapat pecah. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan arteriovenosa. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara, kulit, dan tiroid. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin). Overdosis narkoba, seperti kokain.

4.3.

Epidemiologi Stroke

Insiden stroke bervariasi di berbagai negara di Eropa, diperkirakan terdapat 100-200 kasus stroke baru per 10.000 penduduk per tahun (Hacke dkk, 2003). Di Amerika diperkirakan terdapat lebih dari 700.000 insiden stroke per tahun, yang menyebabkan lebih dari 160.000 kematian per tahun, dengan 4.8 juta penderita stroke yang bertahan hidup. (Goldstein dkk, 2006). Rasio insiden pria dan wanita adalah 1.25 pada kelompok usia 55-64 tahun, 1.50 pada kelompok usia 65-74 tahun, 1.07 pada kelompok usia 75-84 tahun dan 0.76 pada kelompok usia diatas 85 tahun (Lloyd dkk, 2009). Di Indonesia, menurut SKRT th 1995, stroke termasuk penyebab kematian utama, dengan 3 per 1000 penduduk menderita penyakit stroke dan jantung iskemik. Di dunia, menurut SEAMIC Health Statistic 2000, penyakit serebrovaskuler seperti jantung koroner dan stroke berada di urutan kedua penyebab
27

kematian tertinggi di dunia. Secara umum, 85% kejadian stroke adalah stroke oklusif, 15 % adalah stroke hemoragik Faktor resiko untuk terjadinya stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan kemungkinannya untuk dimodifikasi atau tidak (nonmodifiable, modifiable, atau potentially modifiable) dan bukti yang kuat (well documented atau less well documented) (Goldstein,2006). 1) Non modifiable risk factors : a) Usia b) Jenis kelamin c) Berat badan lahir rendah d) Ras/etnis e) genetik 2) Modifiable risk factors a) Well-documented and modifiable risk factors i) Hipertensi ii) Paparan asap rokok iii) Diabetes iv) Atrial fibrilasi dan beberapa kondisi jantung tertentu v) Dislipidemia vi) Stenosis arteri karotis vii) Sickle cell disease viii) Terapi hormonal pasca menopause ix) Diet yang buruk x) Inaktivitas fisik xi) Obesitas b) Less well-documented and modifiable risk factors i) Sindroma metabolik ii) Penyalahgunaan alkohol iii) Penggunaan kontrasepsi oral iv) Sleep-disordered breathing v) Nyeri kepala migren vi) Hiperhomosisteinemia vii) Peningkatan lipoprotein (a) viii) Peningkatan lipoprotein-associated phospholipase ix) Hypercoagulability x) Inflamasi xi) Infeksi

28

4.4.

Klasifikasi Stroke

Stroke dibagi menjadi dua jenis yaitu: stroke iskemik maupun stroke hemorragik. Stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% stroke adalah stroke Iskemik. Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu : 1. Stroke Trombotik : Proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan. 2. Stroke Embolik : Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah. 3. Hipoperfusion Sistemik : Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena adanya gangguan denyut jantung. Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi. Stroke hemoragik ada 2 jenis, yaitu: 1. Hemoragik Intraserebral : pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak. 2. Hemoragik Subaraknoid : pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak). 4.5. Patofisiologi Stroke

Stroke Iskemik - Adanya aterotrombosis atau emboli, memutuskan aliran darah otak (cerebral blood flow/CBF). - Nilai normal CBF = 53 ml/100 mg jaringan otak/menit. Jika CBF < 30 ml/100 mg/menit, maka akan terjadi iskemik. Jika CBF < 10 ml/100 mg/menit kekurangan oksigen, maka proses fosforilasi oksidatif terhambat dan produksi ATP (energi) berkurang. - Hal ini menyebabkan pompa Na-K-ATPase tidak berfungsi, sehingga terjadi depolarisasi membran sel saraf yang menyebabkan pembukaan kanal ion Ca. hal ini akan memicu kenaikan influks Ca secara cepat sehingga terjadi gangguan pada Ca homeostasis. - Ca merupakan signalling molekul yang mengaktivasi berbagai enzim dan memicu proses biokimia yang bersifat eksitotoksik yang menyebabkan kematian sel saraf (nekrosis maupun apotosis), sehingga gejala yang timbul tergantung pada saraf mana yang mengalami kerusakan/kematian Stroke Hemoragik - Hemoragik merupakan penyebab ketiga tersering serangan stroke.
29

- Penyebab utamanya: hipertensi yang terjadi jika tekanan darah meningkat dengan signifikan, sehingga pembuluh arteri robek dan menyebabkan perdarahan pada jaringan otak. - Hal tersebut menimbulkan membentuk suatu massa yang menyebabkan jaringan otak terdesak, bergeser, atau tertekan (displacement of brain tissue) sehingga fungsi otak terganggu. Semakin besar hemoragi yang terjadi, semakin besar displacement jaringan otak yang terjadi. - Pasien dengan stroke hemoragik sebagian besar mengalami ketidaksadaran dan akhirnya meninggal. 4.6. Patologi Sistem Motorik

A. LESI UPPER MOTOR NEURON 1. LESI TRACTUS CORTICOSPINAL (TRACTUS PYRAMIDAL) Tes Babinsky positif. Ingat bahwa tanda babinsky secara normal terdapat selama setahunp e r t a m a kehidupan, karena tractus k o r t i k o s p i n a l t i d a k b e r m i e l i n s a m p a i a k h i r t a h u n kehidupan pertama. Arefleksia abdominalis superficial. Reflek ini tergantung pada integritas tractus, yangmenimbulkan eksitasi tonik pada neuron internunsial.3. Arefleksia cremaster.4. Kehilangan penampilan gerakan volunter terlatih yang halus. 2. LESI TRACTUS DESCENDEN SELAIN TRACTUS CORTICOSPINAL (TRACTUSEKSTRAPIRAMIDAL) Paralisa parah dengan sedikit atau tanpa adanya atrofi otot Spastik atau hipertonisasi otot. anggota gerak tubuh bawah dalam ekstensi dan anggotagerak atas dipertahankan dalam keadaan fleksi Peningkatan reflek otot serta klonus dapat ditemukan pada fleksor jari tangan,muskulusquadrisep femoris dan otot paha. Reaksi pisau lipat, yaitu mengadakan gerakan pasif s uatu sendi terdapat tahanan oleh adanyaspastisitas otot. B. LESI LOWER MOTOR NEURON 1. Paralisis flaksid otot yang disuplai. 2. Atrofi otot yang disuplai. 3. Kehilangan reflek otot yang disuplai. 4. Vasikulasi muskuler. Keadaan ini merupakan twitching otot yang hanya terlihat jikaterdapat kerusakan yang lambat dari sel
30

5. Kontraktur muskuler. Ini adalah pemendekan otot yang mengalami paralise, lebih seringterjadi pada otot antagonis, dimana kerjanya tidak lagi dilawan oleh otot yang mengalami paralise

31

3.7.

Manifestasi klinis Stroke

Berdasarkan lokasinya di tubuh, gejala-gejala stroke terbagi menjadi berikut: 1. Bagian sistem saraf pusat Kelemahan otot (hemiplegia), kaku, menurunnya fungsi sensorik 2. Batang otak, dimana terdapat 12 saraf cranial menurun kemampuan membau, mengecap, mendengar, dan melihat parsial atau keseluruhan, refleks menurun, ekspresi wajah terganggu, pernafasan dan detak jantung terganggu, lidah lemah. 3. Cerebral cortex aphasia, apraxia, daya ingat menurun, hemineglect, kebingungan.

Jika tanda-tanda dan gejala tersebut hilang dalam waktu 24 jam, dinyatakan sebagai Transient Ischemic Attack (TIA), dimana merupakan serangan kecil atau serangan awal stroke.

Stroke-stroke kecil mungkin tidak menyebabkan gejala-gejala apa saja, namun tetap dapat merusak jaringan otak. Stroke-stroke ini yang tidak menyebabkan gejala-gejala dirujuk sebagai silent strokes. Menurut the U.S. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS), ini adalah lima tanda-tanda utama dari stroke: 1. Kematian rasa (kekebasan) atau kelemahan-kelemahan yang mendadak dari muka, tangan atau kaki, terutama pada satu sisi dari tubuh. Kehilangan dari gerakan sukarela (voluntary movement) dan/atau sensasi mungkin adalah sepenuhnya atau sebagian. Mungkin juga ada suatu sensasi kegelian (kesemutan) yang berkaitan pada area yang terpengaruh. 2. Kebingungan atau kesulitan berbicara atau mengerti yang mendadak. Adakalanya kelemahan pada otot-otot muka dapat menyebabkan pengeluaran air liur. 3. Kesulitan melihat yang mendadak pada satu atau kedua mata 4. Kesulitan berjalan, kepeningan, kehilangan keseimbangan atau koordinasi yang mendadak. 5. Sakit kepala yang parah yang mendadak dengan penyebab yang tidak diketahui

32

3.8.

Diagnosis Stroke

o Anamnesis Pokok manifestasi stroke adalah hemiparesis, hemiparestesia, afasia, disartria dan hamianopia. Semantik memduduki tempat penting dalam anamnesa. Dalam anamnesa kita harus dapat mengerti maksud kata-kata yang diucapkan pasien dalam menggambarkan gejala yang dideritanya o Pemeriksaan fisik Pertama pemeriksaan ketangkasan gerak. Pada penderita stroke pasti terjadi gangguan ketangkasan gerak. Namun, kita perlu membedakan dengan gangguan ketangkasan akibat lesi pada serebelum. Pada penderita stoke gangguan ketangkasan gerak akan disertai gangguan upper motoneuron yang berupa : - Tonus otot pada sisi yang lumpuh meninggi. - Refleks tendon meningkat pada sisi yang lumpuh. - Refleks patologik positif (misal refleks Babinski, Chaddocck dan Oppenheim pada sisi yang lumpuh. Jika lesi pada serebelum maka gangguan ketangkasan tidak disertai gangguan upper motoneuron. Kedua diagnosa klinis stroke. Pada penderita stroke, terjadi kerusakan pada beberapa atau salah satu arteri yang ada di otak. Kerusakan salah satu arteri akan menimbulkan gejala yang berbeda-beda sebagaimana yang telah dijelaskan ada patofisiologi stroke o pemeriksaan laboratorium & Penunjang o CT SCAN atau MRI - CT SCAN CT telah merevolusi diagnosis dan penanganan stroke. Pemeriksaan CT membantu kita membedakan stroke iskemik dari stroke hemoragik. Dengan CT kita dapat menentukan lokalisasi infark, pendarahan, dan menyingkirkan penyebab lain seperti tumor, hematoma subdural yang dapat menyerupai gejala infark atau pendarahan di otak. Pemeriksaan CT dengan kontras dapat menditeksi malformasi vaskuler dan aneurisma. Gambaran dari potongan CT scan kepala memperlihatkan dengan jelas kelainan- kelainan organ kepala dan ekstensinya. Beberapa garis penting yang diketahui adalah: Orbitomeatal line (OM line) Anthropological base line(German plane) Reid base line (infraorbito meatal line) Supraorbitomeatal line(SM line) Potongan lain yang dipergunakan adalah coronal section yang sejajar dengan submentovertex line. Pemberian zat kontras untuk melihat adanya enchancement dipergunakan untuk menilai pembuluh darah, meningen, parenkim, otak. CT scanner yg ada dipakai 2 tipe: Head CT scan& Whole body CT scan Gambaran CT scan pada kelainan intracranial:
33

Densitas lesi dibagi atas pada window level normal High density ( hiperdens ), bila densitas lesi lebih tinggi dari pada jaringan sekitarnya Isodensity ( Isodens ), bila densitas lesi sama dengan jaringan sekitar Low density ( hipodens ) memperlihatkan gambaran CT scan dengan nilai absorbs rendah seperti pada infark

Kelainan yang ditemukan pada CT scan kepala terbagi atas : Tumor otak Kelainan cerebrovaskular Terbagi atas : Hemoragi intraserebral oleh hipertensi Terjadi akibat pecahnya mikroaneurisme arteri - arteri kecil.Pada CT scan tampak area hiperdens homogen .Pemeriksaan CT scan dilakukan 2 minggu sejak onset serangan tampak gambaran enchancement berbentuk cincin di daerah perifer hematom menetap selama satu bulan. Pada stadium kronis hematom menjadi hipodens yang berbatas tegas karena hematomnya telah diserap. Infark serebri Disebabkan oleh oklusi pembuluh darah serebral , hingga terbentuk nekrosis iskemik jaringan otak, penyebabnya terbagi atas trombosis dan emboli. Pada stadium awal sampai 6 jam sesudah onset tak tampak kelainan pada CT scan. Baru tampak terlihat sesudah 4 hari , area hipodens Aneurisma Malformasi arteriovenosus Trauma kepala Anomaly Penyakit infeksi Atrofi serebral atau penyakit penyakit degenerative MRI MRI Mempunyai banyak keunggulan dibandingkan CT dalam mengevaluasi stroke. Ia lebih sensitive mediteksi infark, terutama di batang otak dan serebelum. Pada tiap pasien dengan stroke atau TIA seharusnya dilakukan pemeriksaan CT atau MRI. Mri mempunyai keunggulan bagi pasien dengan iskemia vertebrobasiler atau infark yang kecil yang letaknya dalam.

34

Gambar 9. CT Scan Acute Stroke

Gambar 10. MRI Acute Stroke Diagnosis banding


Bells Palsy adalah suatu bentuk kelumpuhan di daerah wajah yang disebabkan oleh disfungsi nervus facialis, sehingga penderita tidak dapat mengontrol otot-otot wajah di sisi yang terpengaruh. Etiologi sebenarnya dari Bells palsy masih belum diketahui, namun penyakit ini kemungkinan disebabkan oleh infeksi virus pada ganglion geniculata dan pada beberapa kasus terhadap aktivasi dari infeksi herpes simpleks laten. Perubahan patologis terdiri dari inflamasi dan edema nervus facialis pada canalis facialis. Hal tersebut menyebabkan peningkatan tekanan pada nervus, yang mengakibatkan kelumuhan yang diikuti dengan degenerasi akson wallerian

35

Tanda dan gejala Bells palsy datang secara tiba-tiba, dan mungkin meliputi : Kelemahan ringan hingga kelumpuhan total pada satu sisi wajah yang terjadi dalam beberapa jam hingga hari sehingga sulit untuk tersenyum atau menutup mata pada sisi yang terkena Wajah terkulai dan kesulitan membuat ekspresi wajah Sakit di sekitar rahang atau di belakang telinga pada sisi yang terkena Peningkatan sensitivitas untuk suara pada sisi yang terkena Sakit kepala Penurunan kemampuan untuk mencicipi Perubahan jumlah air mata dan air liur yang di hasilkan Dalam beberapa, Bells palsy dapat mempengaruhi saraf di kedua sisi wajah Karakteristik kelumpuhan N. Facialis dan penyebabnya : Lokasi Lesi Supranuclear Karakteristik Kelemahan pada kontralateral, wajah bawah Lumpuh wajah total pada sisi tersebut Kelainan sekresi saliva Taste intact Kelainan lakrimasi Kelumpuhan N. V atau VII pada sisi yang sama Mata menyimpang ke sisi lesi Ophtalmoplegia internuclear Hemiparesis contralateral Lumpuh wajah total Hilang pendengaran Vertigo episodik Refleks kornea menurun Kelainan sekresi saliva Kelainan lakrimasi Penyebab Lesi pada tractus corticobulbar di atas pons Sindrom Mobius Encephalitis, rabies, meningitis Encephalopathy Wernicke Pontine, glioma Infark, hemoragi Multiple sclerosis, syringobulbia, amyotrophic lateral sclerosis Meningitis, TBC, siphilis, fungi Acoustic neuroma, meningioma dermoid, chordoma, carcinomatosis mening, aneurisma a. Basilaris Multiple sclerosis Fraktur tulang petrous temporal Otitis media, mastoiditis, Ramsey-Hunt syndrome, sarcoidosis, GuillanBarre syndrome DM Cholesteatoma, tumor epidermoid tulang temporal, tumor kelenjar parotid, deposit leukemik di canalis fascialis 36

Lesi nuclear atau pontine

Extracranial pada angulus cerebellopontine

Extracranial pada canalis fascialis Lumpuh wajah total Pendengaran menurun Kelainan lakrimasi Kelainan sekresi saliva Taste lost pada 2/3 anterior tubuh Lumpuh wajah total Kelainan sekresi saliva Taste lost pada 2/3 anterior lidah Hiperacusis Lumpuh wajah total Kelainan sekresi saliva

Antara meatus auditorius internus dan ganglion geniculata

Antara ganglion geniculata dan asal nervus stapedius Antara asal nervus stapedius dan asal chorda tympani

Distal ke arah chorda tympani

Taste lost pada 2/3 anterior lidah Lumpuh wajah total

Diagnosis Tidak ada tes laboratorium khusus yang dapat mengkonfirmasi diagnosis Bells palsy. Dokter Anda mungkin dapat membuat diagnosis awal Bells palsy dengan melihat wajah penderita dan meminta penderita untuk memindahkan otot-otot wajah dengan menutup mata, mengangkat alis, menunjukkan gigi dan merengut, atau gerakan lain. Anamnesis : rutinitas sehari-hari, riwayat bells palsy PF neuro : PF N. VII seperti tersenyum, bersiul,mengerutkan dahi. CT Scan MRI Diagnosis Banding Lesi struktur telinga dan kelenjar parotis (kolesteatoma, tumor kelenjar ludah) dapat menekan saraf. Guillain-Barre syndrome Lyme disease otitis media Ramsay Hunt syndrome Tatalaksana Hasil penelitian menunujukkan efektifitas kombinasi dua jenis obat yang biasa digunakan untuk mengobati bells palsy yaitu : kortikosteroid dan antivirus. Kortikosteroid, seperti prednison, adalah agen anti-peradangan yang kuat. Obat ini dapat mengurangi pembengkakan pada saraf wajah dan akan lebih cocok karena lebih nyaman. Obat antivirus, seperti acyclovir atau valacyclovir, dapat menghentikan perkembangan infeksi jika virus diketahui sebagai penyebabnya. Beberapa studi klinis menunjukkan manfaat dari perawatan dini dengan kortikosteroid, anti-virus atau kombinasi dari kedua jenis obat. Bukti efektivitas kortikosteroid tampaknya lebih kuat daripada obat antivirus, dan mereka cenderung paling efektif jika diberikan dalam waktu tiga hari sejak munculnya gejala. Terdapat pula pengobatan lainnya, seperti : Terapi Fisik. Otot yang lumpuh dapat menyusut sehingga dapat menyebabkan kontraktur permanen. Seorang terapis fisik dapat mengajarkan penderita bagaimana pijatan dan latihan otot-otot wajah untuk membantu mencegah hal ini terjadi. Pasien yang tidak dapat menutup mata dapat diberikan tetes mata methylcellulose, kemudian mata ditutup dengan eyepatch sampai kelopak mata dapat berfungsi kembali. Obat herbal tradisional Obat herbal atau obat tradisional yang dapat digunakan untuk membantu penyembuhan bells palsy adalah jus mengkudu. Jus mengkudu memiliki efek anti radang dan antivirus. Jus mengkudu sangat baik untuk kesehatan saraf. Prognosis. Secara umum penyakit ini dapat disembuhkan, kendati tergantung dari derajat kerusakan sarafnya. Pada minggu kedua perbaikan sudah mulai dirasakan dan dalam 3-6 bulan wajah dapat kembali normal. 37

Pencegahan. 1. Jika berkendaraan motor, gunakan helm penutup wajah full untuk mencegah angin mengenai wajah. 2. Jika tidur menggunakan kipas angin, jangan biarkan kipas angin menerpa wajah langsung. Arahkan kipas angin itu ke arah lain. Jika kipas angin terpasang di langit-langit, jangan tidur tepat di bawahnya. Dan selalu gunakan kecepatan rendah saat pengoperasian kipas. 3. Kalau sering lembur hingga malam, jangan mandi air dingin di malam hari. Selain tidak bagus untuk jantung, juga tidak baik untuk kulit dan syaraf. 4. Bagi penggemar naik gunung, gunakan penutup wajah / masker dan pelindung mata. Suhu rendah, angin kencang, dan tekanan atmosfir yang rendah berpotensi tinggi menyebabkan Anda menderita Bells Palsy. 5. Setelah berolah raga berat, JANGAN LANGSUNG mandi atau mencuci wajah dengan air dingin.

4.9.

Penatalaksanaan Stroke

I.STADIUM AKUT Pada stadium ini, dilakukan penanganan faktor-faktor etiologik maupun penyulit. Juga dilakukan tindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan psikologis serta telaah sosial untuk membantu pemulihan pasien. Penjelasan dan edukasi kepada keluarga pasien perlu, menyangkut dampak stroke terhadap pasien dan keluarga serta tata cara perawatan pasien yang dapat dilakukan keluarga. a.)Stroke Iskemik Terapi umum: Letakkan kepala pasien pada posisi 300, kepala dan dada pada satu bidang; ubah posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik sudah stabil. Selanjutnya, bebaskan jalan napas, beri oksigen 1-2 liter/menit sampai didapatkan hasil analisis gas darah. Jika perlu, dilakukan intubasi. Demam diatasi dengan kompres dan antipiretik, kemudian dicari penyebabnya; jika kandung kemih penuh, dikosongkan (sebaiknya dengan kateter intermiten). Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid atau koloid 1500-2000 mL dan elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan mengandung glukosa atau salin isotonik. Pemberian nutrisi per oral hanya jika fungsi menelannya baik; jika didapatkan gangguan menelan atau kesadaran menurun, dianjurkan melalui selang nasogastrik. Kadar gula darah >150 mg% harus dikoreksi sampai batas gula darah sewaktu 150 mg% dengan insulin drip intravena kontinu selama 2-3 hari pertama. Hipoglikemia (kadar gula darah < 60 mg% atau < 80 mg% dengan gejala) di- atasi segera dengan dekstrosa 40% iv sampai kembali normal dan harus dicari penyebabnya.

38

Nyeri kepala atau mual dan muntah diatasi dengan pemberian obat-obatan sesuai gejala. Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan, kecuali bila tekanan sistolik 220 mmH g, diastolik 120 mmHg, Mean Arterial Blood Pressure (MAP) 130 mmHg (pada 2 kali pengukuran dengan selang waktu 30 menit), atau didapatkan infark miokard akut, gagal jantung kongestif serta gagal ginjal. Penurunan tekanan darah maksimal adalah 20%, dan obat yang direkomendasikan: natrium nitroprusid, penyekat reseptor alfa-beta, penyekat ACE, atau antagonis kalsium. Jika terjadi hipotensi, yaitu tekanan sistolik 90 mm Hg, diastolik 70 mmHg, diberi NaCl 0,9% 250 mL selama 1 jam, dilanjutkan 500 mL selama 4 jam dan 500 mL selama 8 jam atau sampai hipotensi dapat diatasi. Jika belum terkoreksi, yaitu tekanan darah sistolik masih < 90mmHg, dapat diberi dopamin 2-20g/kg/menit sampai tekanan darah sistolik 110 mmHg. Jika kejang, diberi diazepam 5-20 mg iv pelan-pelan selama 3 menit, maksimal 100 mg per hari; dilanjutkan pemberian antikonvulsan per oral (fenitoin, karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu, diberikan antikonvulsan peroral jangka panjang. Jika didapatkan tekanan intrakranial meningkat, diberi manitol bolus intravena 0,25 sampai 1g/kgBB per 30 menit, dan jika dicurigai fenomena rebound atau keadaan umum memburuk, dilanjutkan 0,25g/kgBB per 30 menit setiap 6 jam selama 3-5 hari. Harus dilakukan pemantauan osmolalitas (<320 mmol); sebagai alternatif, dapat diberikan larutan hipertonik (NaCl 3%) atau furosemid. Terapi khusus: Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti aspirin dan anti koagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA (recombinant tissue Plasminogen Activator).Dapat juga diberi agen neuroproteksi, yaitu sitikolin atau pirasetam (jika didapatkan afasia). b.)Stroke Hemoragik Terapi umum Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma >30 mL, perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis cenderung memburuk. Tekanan darah harus diturunkan sampai tekanan darah premorbid atau 15-20% bila tekanan sistolik >180 mmHg, diastolik >120 mmHg, MAP >130 mmHg, dan volume hematoma bertambah. Bila terdapat gagal jantung, tekanan darah harus segera diturunkan dengan labetalol iv 10 mg (pemberian dalam 2 menit) sampai 20 mg (pemberian dalam 10 menit) maksimum 300 mg; enalapril iv 0,625-1.25 mg per 6 jam; kaptopril 3 kali 6,25-25 mg per oral. Jika didapatkan tanda tekanan intrakranial meningkat, posisi kepala dinaikkan 300, posisi kepala dan dada di satu bidang, pemberian manitol (lihat penanganan stroke iskemik), dan hiperventilasi (pCO2 20-35 mmHg).

39

Penatalaksanaan umum sama dengan pada stroke iskemik, tukak lambung diatasi dengan antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau inhi- bitor pompa proton; komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan diobati dengan antibiotik spektrum luas. Terapi khusus Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator. Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada pasien yang kondisinya kian memburuk dengan perdarahan serebelum berdiameter >3 cm3, hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan VP-shunting, dan perdarahan lobar >60 mL dengan tanda peningkatan tekanan intrakranial akut dan ancaman herniasi. Pada perdarahan subaraknoid, dapat digunakan antagonis Kalsium (nimodipin) atau tindakan bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma knife) jika penyebabnya adalah aneurisma atau malformasi arteri-vena (arteriovenous malformation, AVM). II.STADIUM SUBAKUT Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku, menelan, terapi wicara, dan bladder training (termasuk terapi fisik). Mengingat perjalanan penyakit yang panjang, dibutuhkan penatalaksanaan khusus intensif pasca stroke di rumah sakit dengan tujuan kemandirian pasien, mengerti, memahami dan melaksanakan program preventif primer dan sekunder. Terapi fase subakut: Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya, Penatalaksanaan komplikasi, Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien), yaitu fisioterapi, terapi wicara, terapi kognitif, dan terapi okupasi, Prevensi sekunder Edukasi keluarga dan Discharge Planning

Penanganan Oedem Otak Kematian dan deteriosasi neurologis minggu pertama stroke iskemia oleh adanya oedem otak. Udem otak timbul dalam beberapa jam setelah stroke iskemik dan mencapai puncaknya 2496 jam. Udema otak mula-mula cytofosic, karena terjadi gangguan pada metabolisme seluler kemudian terdapat oedema vasogenik karena rusaknya sawar darah otak setempat. Untuk menurunkan oedema otak,dilakukan sebagai berikut: a. Naikan posisi kepala dan badan bagian atas setinggi 20-30 b. Hindarkan pemberian cairan intravena yang berisi glukosa atau cairan hipotonik. c. Pemberian osmoterapi yaitu: 1. Bolus marital 1gr/kg BB dalam 20-30 menit kemudian dilanjutkan dengan dosis 0,25 gr/kg BB setiap 6 jam sampai maksimal 48jam. Target osmolaritas 300-320 mmol/liter.
40

2. Gliserol 50% oral 0,25-1 gr/kg BB setiap 4 atau 6 jam atau geiseral 10% intravena 10ml/kg BB dalam 3-4 jam (untuk oedema cerebri ringan,sedang) 3. Furosemide 1 mg/kg BB intravena d. Intubasi dan hiperventilasi terkontrol dengan oksigen hiperbarik sampai PCO2= 29-35 mmHg e. Tindakan bedah dikompresif perlu dikerjakan apabila terdapat supra tentoral dengan pergeseran linea mediarea atau cerebral infark disertai efek rasa. f. Steroid dianggap kurang menguntungkan untuk terapi udara cerebral oleh karena disamping menyebabkan hiperglikema juga naiknya resiko infeksi 4.10. Komplikasi Stroke Komplikasi stroke dibagi 3: a. Komplikasi dini (0-48 jam pertama) 1. Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi,dan akhirnya menimbulkan kematian. 2. Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal b. Komplikasi jangka pendek (1-14 hari pertama) 1. Pneumonia : akibat immobilisasi lama 2. Infark miokard 3. Emboli paru : cenderung terjadi 7-14 hari pasca stroke, sering kali pada saat penderita mulai mobilisasi 4. Stroke rekuren : dapat terjadi setiap saat c. Komplikasi jangka panjang Stroke rekuren, infark miokard, gangguan vaskuler lain : penyakit vaskuler perifer Komplikasi yang terjadi pada pasien stroke yaitu : a. Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi b. Penurunan darah serebral c. Embolisme serebral 4.11. Prognosis Stroke Setelah stroke, sel otak mati dan hematom yang terbentuk akan diserap kembali secara bertahap. Proses alami ini selesai dalam waktu 3 bulan. Pada saat itu, 1/3 orang yang selamat menjadi tergantung dan mungkin mengalami komplikasi yang dapat menyebabkan kematian atau cacat. Diperkirakan ada 500.000 penduduk yang terkena stroke. Dari jumlah tersebut : 1/3 bisa pulih kembali 1/3 mengalami gangguan fungsional ringan sampai sedang 1/3 sisanya mengalami gangguan fungsional berat yang mengharuskan penderita terusmenerus di kasur
41

Hanya 10-15% penderita stroke bisa kembali hidup normal seperti sedia kala, sisanya mengalami cacat, sehingga banyak penderita stroke menjadi stres akibat kecacatan yang ditimbulkan setelah diserang stroke. 4.11. Pencegahan Stroke

a. Hipertensi Hipertensi harus diobati, untuk mencegah stroke ulang maupun mencegah penyakit vaskular lainnya. b. Diabetes melitus Pada penderita diabetes melitus maka penurunan tekanan darah dan lipid darah perlu memperoleh perhatian yang lebih serius. c.Lipid Penderita stroke iskemik atau TIA dengan kadar kolesterol yang tinggi, penyakit arteri koroner, atau adanya bukti aterosklerosis, maka penderita harus dikelola secara komprehensif meliputi modifikasi gaya hidup, diet secara tepat, dan pengobatan (dalam hal ini direkomndasikan pemberian statis). d. Merokok Penghentian merokok dapat diupayakan dengan cara penyuluhan dan mengurangi jumlah rokok yang dihisap / hari secara bertahap. e. Obesitas Bagi seriap penderita stroke iskemik atau TIA dengan obesitas / opverweight sangat dianjurkan untuk mempertahanakn bodymass index (BMI) f. Aktivitas fisik Bagi setiap penderita stroke iskemik atau TIA yang mampu untuk melakukan aktivitas fisik sangat dianjurkan untuk melakukan aktivitas fisik ringan selama 30 menit / hari.

42

5. Memahami dan menjelaskan kewajiban suami terhadap istri


1. Suami hendaknya menyadari bahwa istri adalah suatu ujian dalam menjalankan agama. (At-aubah: 24) 2. Seorang istri bisa menjadi musuh bagi suami dalam mentaati Allah clan Rasul-Nya. (AtTaghabun: 14) 3. Hendaknya senantiasa berdoa kepada Allah meminta istri yang sholehah. (AI-Furqan: 74) 4. Diantara kewajiban suami terhadap istri, ialah: Membayar mahar, Memberi nafkah (makan, pakaian, tempat tinggal), Menggaulinya dengan baik, Berlaku adil jika beristri lebih dari satu. (AI-Ghazali) 5. Jika istri berbuat Nusyuz, maka dianjurkan melakukan tindakan berikut ini secara berurutan: (a) Memberi nasehat, (b) Pisah kamar, (c) Memukul dengan pukulan yang tidak menyakitkan. (An-Nisa: 34) Nusyuz adalah: Kedurhakaan istri kepada sua mi dalam hal ketaatan kepada Allah. 6. Orang mukmin yang paling sempurna imannya ialah, yang paling baik akhlaknya dan paling ramah terhadap istrinya/keluarganya. (Tirmudzi) 7. Suami tidak boleh kikir dalam menafkahkan hartanya untuk istri dan anaknya.(AthThalaq: 7) 8. Suami dilarang berlaku kasar terhadap istrinya. (Tirmidzi) 9. Hendaklah jangan selalu mentaati istri dalam kehidupan rumah tangga. Sebaiknya terkadang menyelisihi mereka. Dalam menyelisihi mereka, ada keberkahan. (Baihaqi, Umar bin Khattab ra., Hasan Bashri) 10. Suami hendaknya bersabar dalam menghadapi sikap buruk istrinya. (Abu Yala) 11. Suami wajib menggauli istrinya dengan cara yang baik. Dengan penuh kasih sayang, tanpa kasar dan zhalim. (An-Nisa: 19) 12. Suami wajib memberi makan istrinya apa yang ia makan, memberinya pakaian, tidak memukul wajahnya, tidak menghinanya, dan tidak berpisah ranjang kecuali dalam rumah sendiri. (Abu Dawud). 13. Suami wajib selalu memberikan pengertian, bimbingan agama kepada istrinya, dan menyuruhnya untuk selalu taat kepada Allah dan Rasul-Nya. (AI-Ahzab: 34, At-Tahrim : 6, Muttafaqun Alaih) 14. Suami wajib mengajarkan istrinya ilmu-ilmu yang berkaitan dengan wanita (hukumhukum haidh, istihadhah, dll.). (AI-Ghazali) 15. Suami wajib berlaku adil dan bijaksana terhadap istri. (An-Nisa: 3) 16. Suami tidak boleh membuka aib istri kepada siapapun. (Nasai) 17. Apabila istri tidak mentaati suami (durhaka kepada suami), maka suami wajib mendidiknya dan membawanya kepada ketaatan, walaupun secara paksa. (AIGhazali) 18. Jika suami hendak meninggal dunia, maka dianjurkan berwasiat terlebih dahulu kepada istrinya. (AI-Baqarah: 40)

43

DAFTAR PUSTAKA Bannister R. Consciousness and Unconciousness. Brain's clinical Neurology 5th ed. Oxford : The English Book Society Oxford University Press, 2000; pp 150 - 160. Gilroy, John. Basic Neurology, Third Edition. McGraw-Hill Companies, Inc. Gunawan , Sulistis Gan et all. (2007). Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta. FKUI Harrison. Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill Companies, Inc.
http://www.makalahkuliah.com/2012/06/kewajiban-suami-terhadap-isteri.html

Kowalak, Jennifer P., William Welsh, (2011). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Martono, Hadi. Strok Dan Penatalaksanaannya Oleh Internis. Dalam: Sudoyo A, setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 1 edisi 5. Jakarta: InternaPublishing 2009: 892-897. Pedoman Praktis Pemeriksaan Neurologi FK UI. Kesadaran. Jakarta 2006; hal. 39-50. Price.Sylvia A.,Wilson.Lorraine M, (2006). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit., Edisi 6. Jakarta. Kedokteran EGC. Uddin, Jurnalis. 2009. Anatomi Susunan Saraf Manusia. FKUY : Jakarta Penerbit Buku

44