Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN KASUS ILMU BEDAH RSU HAJI SURABAYA Pembimbing : Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, SpB.FINACS(K)TRAUMA.

FICS Oleh NIM Identitas Pasien : Nama : Tn. Achyar Umur : 59 tahun Jenis kelamin : laki-laki Alamat: Kendangsari 10/14 Nomor register : 684313 MRS : 23 Januari 2013 Waktu pemeriksaan : 23 Januari 2014 jam 21.48 : Asadullah, Ayu Puspitaning Dewi : 201210401011061, 201320401011139

I. Anamnesis KU : nyeri perut RPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 3 hari yang lalu, nyeri dirasakan awalnya di pusar dan ulu hati lalu beberapa jam kemudian nyeri berpindah di perut kuadran kanan bawah. Sejak 2 hari yang lalu pasien demam sumer-sumer, lemas, tidak nafsu makan, dan diare +/-5 kali sehari disertai mual dan muntah. Hari ini nyeri makin memberat lalu pasien pergi ke rumah sakit. Sebelumnya pasien pernah mengalami nyeri seperti ini namun sembuh dengan sendirinya setelah beberapa hari. RPD : DM (disangkal), HT (-), alergi obat (-) RPK : DM (-), HT (-)

II. Pemeriksaan Fisik Status Generalis: KU: cukup Kesadaran: CM GCS : 456 VS: TD : 110/70 mmHg Suhu ax : 38,3C

Nadi : 76x / menit, reg RR : 16 x / menit, reg Kepala dan Leher: A/I/C/D = -/-/-/Thoraks :

o Pulmo : I Normochest, pergerakan dinding dada simetris, retraksi suprasternal (-), retraksi intercostae (-). P Ekspansi dinding dada simetris P Sonor di kedua lapang paru A Vesikuler/vesikuler, Rh -/- Wh -/o Cor : I iktus tdk tampak P Iktus kuat angkat (-) A S1 S2 tunggal, gallop (-), murmur (-) Abdomen I = flat simetris, massa (-) P = Nyeri tekan regio iliac dextra, defans muskuler iliac dextra, massa (-) + -

Pe = Nyeri di iliac dextra A = BU (+) + + + +

Ekstremitas

: Akral hangat

Oedem III. Status lokalis Regio iliaca dextra + -

Nyeri tekan Mc-Burney (+) Nyeri tekan lepas (+) Obturator (+) Psoas (+) Rovsing (-)

RT: TSA (+), nyeri (-) diseluruh kuadran Alvarado score: 9 IV. Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap (IGD) 23/01/2014 : Hb : 12,9 g/dL Leukosit : 25.690 /mm3 Eusinofil : 0,0 Basofil : 0,0 Neutrofil : 90,5 Limfosit : 6,7 Monosit : 2,8 Hematokrit : 38,1 % Trombosit : 251.000 /mm3 Kimia Klinik : SGOT : 41 SGPT : 67 BUN : 15 Creat : 1,3 GDA : 119 mg/d UL BJ : 1020 Ph : 5,0 Nitrit :Protein : 150 mg/dl (3+) Glukosa : normal Keton : 15 mg/dl (2+) Urobilin : 8 mg/dl (3+) Bilirubin : 3 mg/dl (2+) Eri : 7-10 Leuko : 5-7 Cylin : granular (+) Epitel : 0-1 Bact :Crys :Lain-lain :V. Diagnosis : Appendicitis akut

VI.

Penatalaksanaan a. Planning diagnosis: USG Abdomen b. Planning Terapi :

Planning operasi bila hasil USG Appendicitis Infus RL 14 tetes/menit Injeksi Ranitidine 3x50 mg Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram Injeksi Metronidazole 3x500mg

c. Planning Monitoring : Vital sign, tanda-tanda perforasi, keluhan d. Planing Edukasi : Menjelaskan tentang kondisi px dan pengobatan yang akan diberikan Waspada bila terdapat tanda-tanda perforasi (demam tinggi, nyeri perut hebat, muntah-muntah) VII. Hasil USG tgl 24 januari 2014 Kesimpulan: Appendicitits acute, hepar/lien/pancreas/kedua ginjal/buli dan prostat normal VIII. Laporan operasi tgl 24 januari 2014 Pendapatan pada waktu eksplorasi Apa yang dikerjakan : appendicitis gangrenosa, pus kultur : Insisi transversal Appendiktomy Cuci bersih Pasang drain intraperitoneal Tutup perdarahan sampai fascia Pasang kateter drain Luka operasi di tutup jahit simpul IX. Pengobatan post op RL 14 tpm Ceftriacone 2x1 gram iv. Metronidazole 3x500 mg iv. Ketorolac 3x30mg iv. X. Edukasi Puasa selama 24 jam