4.

Placas
4.1. Funcin de placas
Las placas son dispositivos que se sujetan sobre el hueso para proporcionar fijacin. Se diferencian principalmente por su funcin: las hay de proteccin o neutralizacin, de soporte, de compresin (esttica) y de compresin dinmica (principio del tirante) . La forma de la placa sirve para adaptar la misma a la anatoma de la regin, pero no implica ninguna funcin; as, tanto las placas rectas como las placas anguladas pueden actuar en neutralizacin, en compresin dinmica o como soporte. Esta clasificacin depende, pues, de la funcin biomecnica de cada placa.

4.2. Placas de neutralizacin (o proteccin)

4. Nota:

en esta fractura con un fragmento en ala de mariposa la estabilidad primaria se consigue con los tornillos de traccin y no con la placa; sta sirve slo para proteger a los tornillos

5. Se

puede introducir un tornillo de traccin a travs de la placa una vez que se ha conseguido compresin axial; esto aumenta considerablemente la estabilidad de la osteosntesis.

Una placa de neutralizacin o proteccin es aquella utilizada en fracturas diafisarias para proteger la osteosntesis realizada con tornillos de traccin. La fijacin slo con tornillos no es capaz de soportar mucha carga externa, y para permitir al paciente movilidad precoz postoperatoria y carga parcial es necesario proteger la osteosntesis con una placa. Esta placa protege de los esfuerzos en flexin, torsin y cizallamiento a la compresin interfragmentaria obtenida con los tornillos; stos, mientras, son los nicos responsables de la estabilidad interfragmentaria. Una placa, incluso aplicada para producir compresin axial, nunca consigue tanta estabilidad interfragmentaria como un tornillo de traccin. Una fractura en ala de mariposa debe ser reducida y sintetizada en primer lugar con tornillos de traccin; despus se aade una placa cuidadosamente adaptada, unindola a los dos fragmentos principales al menos con 2-4 tornillos. El tipo de placa (de 3,5 mm de grosor, o ancha o estrecha de 4,5 mm de grosor) y el nmero de tornillos depender de cual sea el hueso fracturado y de su calidad. Tambin se pueden introducir tornillos de traccin a travs de la placa de neutralizacin; esta combinacin es el tipo de osteosntesis ms frecuente en fracturas diafisarias cuando para ellas se usan placas y tornillos.

Placas de neutralizacin (o proteccin) especiales

Conviene sealar que una placa puede desempear varias funciones simultneamente: as, una placa de neutralizacin puede actuar al mismo tiempo, si la geometra de la fractura lo permite, como placa de compresin. Siempre que sea posible un implante debe ser pretensado, pues esto somete el foco de fractura a compresin, aumenta la estabilidad de la osteosntesis y protege en gran medida al implante de sobrecargas y roturas. Gracias a su diseo, y si la fractura est reducida, la placa tipo DCP automticamente produce cierta compresin axial aunque los tornillos se introduzcan en posicin neutral. Las placas deben adaptarse a las curvaturas diafisarias y, al aproximarse a las reas metafisarias, deben ser contorneadas tambin en torsin si fuese necesario.

4.3. Contorneado de placas

Existen unas herramientas especiales para adaptar las placas de modo preciso y controlado. La nueva forma conseguida es el resultado de una deformacin plstica, y por tanto es permanente. Con prctica las placas se pueden torsionar a la vez que se doblan si se introducen inclinadas en la prensa; pero la mayora de las veces la adaptacin de las placas se realiza usando tanto las prensas como las grifas. Algunas regiones seas, como la periacetabular, el hmero distal, la mandbula, etc..., presentan una geometra tridimensional compleja que dificulta enormemente la adaptacin de placas rectas como las DCP y, un poco menos, las LC-DCP, por lo que la AO ha desarrollado las llamadas placas de reconstruccin. Las placas normales pueden ser torsionadas y dobladas segn su eje longitudinal (a lo largo), pero son muy resistentes a los intentos de doblarlas segn su eje menor (a lo ancho); el diseo de las placas de reconstruccin permite doblarlas utilizando como centro el eje PQ. Estas placas pueden ser de 4,5 mm de grosor o de 3,5 mm, y su contorneado con las prensas o las grifas es fcil y sencillo. La adaptacin de las placas se ha facilitado enormemente con la aparicin de las plantillas maleables. Se fabrican en diferentes tamaos que corresponden a las diferentes placas, tales como las de 4,5 mm o las de 3,5 mm, y tambin presentan diversas longitudes. Son coloreadas para facilitar su identificacin. Una vez conseguida la reduccin la plantilla maleable se aplica al hueso y se adapta cuidadosamente segn su perfil; entonces la placa se moldea con las herramientas especiales hasta hacerla corresponder exactamente con la forma de la plantilla; finalmente se sobrepone la placa en el hueso como prueba final antes del ajuste definitivo, que debe ser perfecto. Al moldear una placa se debe tener cuidado no doblarla repetidamente en un sentido y el contrario porque esto la debilita.

Una placa DCP, ya sea estrecha o ancha, puede ser torsionada con centro en su eje XY y curvada con centro en su eje RS; pero resiste enrgicamente cualquier intento de curvarla segn su eje PQ

4.4. Placas de soporte (o de sostn)

Una de las aplicaciones ms frecuentes de los tornillos de traccin es la reconstruccin de fracturas en metfisis y epfisis, regiones formadas por grandes reas de hueso esponjoso envuelto en una fina cortical y sujetas a fuerzas de compresin y cizallamiento al recibir carga a travs de la articulacin. Si la fractura se ha producido en la metfisis y la pared cortical est conminuta, las fuerzas de compresin tienden a producir una deformidad en flexin y en consecuencia una desviacin axial; los tornillos de traccin no son capaces de soportar estas fuerzas de cizallamiento y flexin. Para prevenir la deformidad es necesario suplementar la osteosntesis de los tornillos con una placa de soporte (o sostn). La funcin de sta es simplemente evitar desviaciones axiales como resultado de fuerzas de cizallamiento o de flexin, y por tanto se debe aplicar en el rea cortical fracturada y sujeta a carga.

Indicaciones tcnicas para la colocacin de una placa de soporte

Como la funcin de una placa de soporte es sostener debe ser anclada firmemente al fragmento principal pero no necesariamente ha de ser fijada con tornillos al fragmento que est sosteniendo. Debe estar muy bien adaptada a la forma de la cortical subyacente para evitar deformidades, y adems, tambin es importante el orden y forma en que son colocados los tornillos a travs de la placa. Los tornillos deben ser introducidos de modo que bajo carga no se produzca ningn movimiento en la placa. Por tanto, si la placa tiene agujeros ovales (por ejemplo, placas DCP, LCDCP, de reconstruccin, de media tubo o de tercio de tubo, etc...), los tornillos que la fijan a la difisis deben colocarse en el extremo del agujero ms prximo a la fractura: en esta posicin, al transmitir carga, cualquier tendencia de la placa a moverse es inmediatamente contrarrestada por los tornillos. El procedimiento recomendado para aplicar una placa de soporte es, en primer lugar, adaptarla muy cuidadosamente a la geometra sea, y despus, iniciar la fijacin con tornillos en el centro de la placa avanzando simultneamente hacia ambos extremos.

El principio de la placa de soporte Siempre que se introduce un tornillo en un agujero oval en el extremo ms prximo a la fractura se est haciendo en modo soporte. En el fragmento principal (difisis) los tornillos evitan cualquier movimiento de la placa, mientras que en el fragmento soportado o sostenido evitan movimientos de este fragmento bajo la placa; todo esto evita deformidades bajo carga axial. Se debe empezar fijando la placa con tornillos en su parte central y avanzar hacia ambos extremos simultneamente a Placa de soporte en una fractura de la meseta tibial b Placa de soporte en una fractura del piln tibial

4.5. Placas de diseo especial

Se utilizan sobre todo en las reas metafisarias. Como los extremos de todos los huesos largos tienen formas muy especializadas, la AO ha diseado diferentes placas especiales para adaptarse a los requerimientos anatmicos y biomecnicos particulares de cada regin. No obstante, debe sealarse que cualquier placa cuidadosamente adaptada a la forme del hueso puede actuar como placa de soporte. La placa en T se usa como soporte en la meseta tibial medial, la tibia distal, el hmero proximal, y a veces en el cndilo femoral medial. Es de poco grosor, no es una placa muy fuerte, pero est diseada para soportar corticales delgadas y para evitar colapsos en regiones esponjosas con defectos seos, y ocasionalmente para ser usada en compresin dinmica (actuando segn el principio del tirante); por tanto, si se utiliza en las regiones descritas y para las indicaciones explicadas, es suficientemente resistente.

Las placas de soporte en T, y sus derivadas las placas de soporte en L, que tienen una zona sobresaliente izquierda o derecha, presentan en su brazo ms largo una doble curva para adaptarse a la meseta tibial lateral. Todas las placas en T y en L tienen un agujero oval central diseado para realizar una fijacin temporal de la placa al hueso mientras se realiza un ltimo ajuste con un pequeo movimiento arriba o abajo. Una vez que la osteosntesis es definitiva se puede extraer este tornillo de fijacin temporal y sustituirlo por un tornillo oblicuo que realice compresin interfragmentaria sobre una fractura o una osteotoma. La placa de cabeza tibial lateral se ha diseado para soporte en la meseta tibial lateral.

La placa de cuchara se dise como placa de sostn para fracturas del piln tibial con conminucin y prdidas de sustancia en la pared anterior pero una pared posterior relativamente intacta. La experiencia ha demostrado que es un implante demasiado grande para usarlo en fracturas agudas en esa cara anterior tibial distal, por ser una zona subcutnea. Hoy en da sus indicaciones estn restringidas a las pseudoartrosis metafisarias distales de hmero y tibia.

La placa en trbol es otra placa diseada para soporte en la tibia distal. Slo se pueden utilizar tornillos de pequeos fragmentos en todos sus agujeros. Tambin es muy til para osteosntesis de fracturas del hmero proximal.

Las placas de soporte condleo han sido diseadas para fracturas tipo 3.3 del fmur distal. Son diferentes para el lado derecho y el izquierdo y ms fuertes y resistentes que cualquier otra placa de soporte porque tienen que resistir cargas mucho mayores.

Tambin existen varias placas desarrolladas para el uso con tornillos de pequeos fragmentos, tales como las placas para el radio distal y las numerosas placas pequeas en T y en L para osteosntesis de fracturas en radio distal y sobre todo en mano y pie.

Se debe tener mucho cuidado con la utilizacin de placas de soporte en localizacin subcutnea, como la cara medial de la tibia distal, porque con frecuencia se producen problemas importantes en la cicatrizacin de la herida. El cirujano, por tanto, nunca debe utilizar estas placas bajo colgajos de piel contundida ni debe realizar incisiones que crucen sobre los el material de osteosntesis. Para el tratamiento de las fracturas claviculares laterales y la luxacin acromioclavicular se ha desarrollado una placa especial que se comenta en el apartado 4.10.

4.6. Compresin axial

Placas de compresin esttica
Las fracturas transversas y oblicuas cortas no se pueden generalmente estabilizar con tornillos de traccin pero en caso necesario (por ejemplo, si clavar la mdula est contraindicado) pueden someterse a compresin mediante una placa: sta, actuando como placa de compresin esttica, ejerce compresin en la direccin del eje longitudinal del hueso; puede realizarse simplemente aprovechando los agujeros DCP excntricos o utilizando adems el tensor. Debe tenerse en cuenta, como ya se ha remarcado, que el procedimiento ms eficiente y estable de conseguir compresin en el foco de fractura es mediante tornillos de traccin, por lo que siempre que se realice una osteosntesis con placa de compresin y sea posible utilizarlos debern emplearse ambos procedimientos combinados.

Una vez apretado el tensor completamente el foco de fractura est sujeto a mxima compresin. Importante: En huesos osteoporticos es recomendable utilizar menor compresin y fijar el aparato con un tornillo largo a travs de ambas corticales

Tcnica para conseguir compresin axial

El mejor ejemplo para explicar la compresin axial interfragmentaria es el de una fractura diafisaria transversa: se fija una placa recta a uno de los fragmentos con tornillos, se reduce la fractura y se mantiene la reduccin con una pinza sea; se ancla el tensor al otro fragmento seo con un tornillo mientras su gancho se sujeta al extremo libre de la placa; al apretar el tensor ste tracciona de la placa y se comprime la fractura. Si ahora se observa detenidamente el foco se aprecian dos hechos: primero, existe una pequea abertura en la fractura en el lado opuesto al que se ha situado la placa; segundo, los fragmentos seos bajo la placa han sido comprimidos hasta tal punto que la lnea de fractura ha desaparecido. Este tipo de osteosntesis fue utilizado por Schenk y Willenegger (1964) en sus primeros experimentos sobre consolidacin sea primaria: el contacto entre corticales en la zona subyacente a la placa y la abertura en el lado opuesto fueron tambin demostrados histolgicamente en su trabajo y denominados consolidacin de contacto y consolidacin de hendidura.

Pretensado de la placa

Dejar una hendidura en la cortical opuesta es perder estabilidad en la osteosntesis, y se pueden producir micromovimientos con la consiguiente resorcin sea. Se puede conseguir compresin en la cortical opuesta moldeando la placa previamente con una curva en su centro, de manera que al fijarla al hueso acte como un muelle y cierre la hendidura en la cortical opuesta. Este procedimiento slo se puede utilizar en fracturas simples con dos fragmentos; si existe conminucin lo ms probable es que se comprometa la reduccin. En fracturas oblicuas cortas con placas en compresin esttica, si se usa el tensor, siempre se debe fijar inicialmente la placa al fragmento que muestre un ngulo obtuso con el plano de fractura en el lado de la placa; al aplicar compresin el segundo fragmento (el que forma un ngulo agudo con el plano de fractura) desliza bajo la placa y presiona al primero, pero ste permanece estable en virtud de su fijacin a la placa. Pretensado de la placa

a Si una placa recta se aplica con tensin sobre una fractura de un hueso recto ste se dobla hacia la placa y slo queda en compresin la cortical subyacente a la placa; esto disminuye la estabilidad de la osteosntesis

b Despus de moldear la placa con una pequea curva en su centro se fija a uno de los fragmentos con un tornillo situado a I cm de la lnea de fractura; entonces se engancha el tensor al otro extremo de la placa y se fija al otro fragmento seo con un tornillo. Este procedimiento da lugar a una pequea separacin de la fractura bajo la placa pero consigue contacto entre los fragmentos en el lado opuesto

Combinacin de placa de compresin esttica y tornillo de traccin

Se ha demostrado en experimentos biomecnicos que la estabilidad torsional y a la flexin de las fracturas transversas y especialmente las oblicuas cortas aumentan en gran medida si se coloca un tornillo de traccin a travs de la placa una vez que se ha conseguido compresin axial. El aumento de la estabilidad se produce por la mayor resistencia frente a las fuerzas torsionales y de flexin: en una fractura oblicua corta o transversa sintetizada con una placa de compresin las fuerzas de flexin sobre el hueso que someten la placa a tensin aumentan la estabilidad de la sntesis; pero las fuerzas de sentido opuesto slo encuentran como resistencia la rigidez propia de la placa, y en ese caso un tornillo de traccin contrarrestara la tendencia de la fractura a abrirse y diastasarse. Si la configuracin de la fractura hace que el tornillo interfiera con el correcto posicionamiento de la placa se debe acoplar primero sta y despus aplicar el tornillo fuera de la placa: esto sigue proporcionando un gran aumento de estabilidad a la osteosntesis. En las fracturas oblicuas cortas no hay que olvidar que se debe fijar la placa primero al fragmento con el ngulo obtuso, y el tensor al fragmento del ngulo agudo. La mayora de las placas AO se pueden pretensar con el tensor: todas las DCP (anchas y estrechas) y las placas anguladas tienen una muesca en su ltimo agujero para aplicar el gancho del tensor. No obstante, ste no siempre es necesario: con las placas de autocompresin como las DCP y LC-DCP se obtiene normalmente una compresin suficiente. El tensor slo es necesario si se desea una compresin mayor de 100 kp o si la separacin entre fragmentos es mayor de I mm. Esta ltima consideracin es particularmente importante en el caso de las pseudoartrosis, con o sin deformidad, donde el uso del tensor es obligatorio; tambin lo es en las fracturas de fmur debido a las grandes cargas que soporta.

4.7. Compresin dinmica

La carga excntrica del hueso
Pawels postul que los huesos que soportan cargas excntricas tienen una de sus corticales sometida a compresin y la otra a tensin; hoy en da este postulado ha sido probado in vivo (Schatzker et al. 1980). El hueso que soporta una carga excntrica est sometido a un momento de flexin, y ste, caractersticamente, origina tensin en el lado convexo y compresin en el lado cncavo.

a Las cargas excntricas sobre un hueso producen tensin en una cortical y compresin en la opuesta b Bajo carga excntrica la fractura se diastasa primero en la cortical sometida a tensin c Una placa en la cortical sometida a tensin evita la deformidad; al aumentar la carga la placa es sometida a tensin y la cortical opuesta a compresin d Si la placa se utiliza en la cortical cncava, sometida a compresin, cuando se aplica carga la nica resistencia a la deformidad es la rigidez de la placa

Principio del tirante

Pawels (1935) tom prestado de la ingeniera el concepto de fijacin por el principio del tirante, y demostr su aplicacin para la osteosntesis de huesos sometidos a cargas excntricas. En la fractura de un hueso de carga excntrica, para restablecer la funcin y minimizar el esfuerzo del dispositivo de osteosntesis, hay que absorber las fuerzas de tensin (originadas por el momento de flexin) y convertirlas en compresin; por tanto, se requiere un tirante. ste es un dispositivo que ejerce una fuerza de la misma magnitud pero de sentido contrario a la fuerza de flexin; debe ser de un material resistente a la tensin y que pueda ser pretensado. El hueso, por su parte, debe soportar la compresin: esto significa que no debe existir conminucin adyacente al tirante o en el lado opuesto. E1 pretensado de una placa (o alambre) en tensin produce, como ya se ha explicado, compresin axial del hueso; si entonces se somete a cargas excntricas, como las del

fmur, el pretensado de la placa resistir las fuerzas de tensin y las convertir en fuerzas de compresin; esto produce un aumento uniforme de las fuerzas de compresin en el foco de fractura. El componente dinmico de la compresin aumenta cuando lo hace la carga sobre el hueso y con ello el momento de flexin. El pretensado del tirante asegura la compresin del foco de fractura incluso cuando desaparece el componente dinmico de la carga: as las fluctuaciones en la carga son en magnitud y no en direccin. Como ya se ha explicado los requisitos para una osteosntesis utilizando el principio del tirante son: 1. Una placa o alambre capaz de resistir los esfuerzos en tensin 2. Un hueso capaz de soportar la compresin. 3. Un soporte intacto en la cortical opuesta. Si el soporte medial (cortical opuesta al tirante) es insuficiente para soportar la compresin (ausencia de integridad de la cortical opuesta), la placa estar sometida a esfuerzos repetidos de flexin, sufrir fatiga de su material y se romper. Los huesos sometidos a carga excntrica son el fmur, el hmero, el radio y el cbito: en ellos, por tanto, lo ideal es situar las placas en la cortical de tensin para que trabajen como tirantes. En el fmur, dnde las fuerzas son enormes, la placa debe siempre ser aplicada en la cortical de tensin; en el miembro superior, dnde las fuerzas son mucho menores, se puede violar la regla. Las seudoartrosis acompaadas de deformidad tienen una zona sometida a tensin y otra a compresin, claramente demostrable: la zona convexa sufre tensin y la cncava compresin. Se puede sacar partido de este hecho cuando se hacen intentos para corregir la deformidad asociada a una seudoartrosis. Si se utiliza una placa en la zona convexa y se somete a tensin actuar segn el principio del tirante: al ir aumentando la tensin la deformidad se corregir progresivamente hasta que placa y hueso subyacente estn perfectamente derechos. Esta correccin requiere la utilizacin del tensor, no puede realizarse solamente aprovechando el efecto de carga de las placas de autocompresin.

4.8. Placas en puente

Placa en puente
Ocasionalmente, en segmentos seos muy conminutos, se utiliza una placa en puente para mantener la longitud y el alineamiento (Hierholzer). Una osteosntesis con tornillos de traccin producira mucha desvitalizacin, y si existe un defecto seo la placa mantiene la posicin relativa de los fragmentos. Este tipo de osteosntesis no es estable: por tanto, es sumamente importante evitar la desperiostizacin y desvitalizacin de los fragmentos, pues la consolidacin no es primaria, sino que se basa en la formacin de un callo de fractura a modo de puente entre los extremos seos. En estas situaciones, los procedimientos indirectos de reduccin de la fractura son especialmente tiles. Los dos extremos de la placa se deben fijar firmemente a los correspondientes extremos seos con tres o cuatro tornillos.

a Una placa que se utiliza para puentear un segmento conminuto se llama placa en puente. Es capaz de mantener la longitud y el alineamiento rotacional debido a su efecto de entablillado, proporcionando una estabilidad relativa en comparacin con la estabilidad absoluta conseguida con las osteosntesis a compresin. La consolidacin depende de la formacin de callo de fractura b Una placa ondulada (el principio se explica ms abajo)

Placa ondulada
Weber ha estudiado un principio similar al anterior, el de la placa ondulada (Wellenplatte). Contornea la placa produciendo una ondulacin en su porcin central, que as queda separada de la zona conminuta o de no-unin (rea que se puentea): el espacio existente entre la placa y la cortical se rellena con autoinjerto esponjoso. Otra buena alternativa es la placa de Weber ondulada. Este dispositivo tiene tres caractersticas: 1. Permite el crecimiento de vasos en el interior del hueso esponjoso y la colocacin de injerto sobre la superficie. 2. Reduce el peligro de rotura de la placa por fatiga ya que distribuye las fuerzas de flexin sobre una amplia rea de la placa evitando la localizacin puntual de estrs. 3. Cuando se preserva o se reconstruye la cortical lateral, la placa en onda puede actuar como un tirante muy efectivo de la cortical lateral de tal manera que la funcin de soporte de la cortical medial es transferida a la lateral.

Cuntos tornillos se deben utilizar?

La experiencia ha demostrado que se debe fijar la placa al hueso con un determinado nmero de tornillos para evitar el fallo mecnico de la osteosntesis. Este nmero es diferente en cada regin anatmica, y tambin depende, en pequea medida, del peso y talla del paciente y del tamao y calidad del hueso. En la mayora de los individuos, los tornillos deben anclarse en el hmero en seis corticales a cada lado de la fractura, en cinco corticales en el cbito y el radio, en siete en el fmur, y en seis en la tibia. Si existe osteoporosis, y dependiendo de su gravedad, se debe aumentar el nmero de tornillos. El cirujano no debe actuar compulsivamente aplicando un tornillo en cada agujero de la placa. El fallo de stas no depende de la presencia o ausencia de tornillos, sino de la presencia de defectos seos y de su extensin. Es ms probable que se produzca un fracaso si el defecto seo es corto, pues esto produce una gran concentracin de fuerzas. Lo mismo ocurre en las placas: siempre se rompen por los orificios, por ser las zonas ms dbiles y dnde se concentran las fuerzas. Si el defecto seo es largo las fuerzas se distribuyen en una zona de mayor rea, y la fuerza por unidad de superficie es menor. Por estas razones, las placas en puente pueden tener xito si el defecto es largo, sobre todo si est relleno de fragmentos viables que formen callo con rapidez y puenteen la fractura. Pero si el defecto es corto, transversal u oblicuo, el fracaso es ms probable, pues no slo existe una concentracin de fuerzas sino tambin un perodo de consolidacin ms largo. El hueso muerto, desvitalizado, no consolida: por ello, si los fragmentos son pequeos, es mejor no intentar una osteosntesis con tornillos de traccin, porque es probable que produzca desvitalizacin de los fragmentos, retraso en la consolidacin y finalmente un fracaso de la osteosntesis.

4.9. Placas de autocompresin

4.9.1. Placas tubulares
Placas de autocompresin son aquellas que consiguen compresin axial combinando el efecto de la geometra del orificio para el tornillo y el modo en que se introduce ste. La primera placa AO con efecto autocompresivo fue la de medio tubo: sus orificios ovales y la colocacin excntrica del tornillo consiguen el efecto autocompresivo. Previamente la fractura debe estar anatmicamente reducida. Entonces se introducen los tornillos en posicin excntrica en los orificios ovales, alejndolos lo ms posible del foco de fractura: esto produce compresin axial. Con la placa de medio tubo hay que utilizar los tornillos de cortical de 4,5 mm. El mismo efecto se puede conseguir con las placas de tercio de tubo y de cuarto de tubo: se utilizan en huesos ms pequeos y con los correspondientes tornillos de pequeos fragmentos de 3,5 mm y 2,7 mm. a La placa semitubular

b La placa de tercio de tubo c La placa de cuarto de tubo d-f Compresin de una fractura transversa de peron con una placa de tercio de tubo

d Se taladra el agujero de 2,5 mm en uno de los fragmentos, a 1 cm del foco de fractura. Se mide la profundidad a travs de la placa, se terraja el orificio con el macho de 3,5 mm y se inserta un tornillo de cortical de 3,5 mm sin apretarlo hasta el final. Se reduce la fractura y se mantiene con la pinza de reduccin. Con un gancho se aplica traccin a la placa' y, utilizando la gua de 3,5/2,5 mm, se taladra un orificio de 2,5 mm a travs de la placa, excntrico al agujero oval, tan separado como sea posible del foco de fractura e Se mide la profundidad, se terraja el orificio y se inserta un segundo tornillo de cortical de 3,5 mm. Al contactar la cabeza del tornillo con la placa y seguir apretando, el perfil del agujero hace que el tornillo sea desplazado en sentido horizontal hacia el foco de fractura, y con ello tambin se aproxima hacia el foco el fragmento seo subyacente, generando compresin axial interfragmentaria. f Apretando alternativamente el primero y el segundo tornillo se obtiene compresin axial y, por tanto, una osteosntesis estable. El resto de los tornillos se aplican en posicin neutra: Esto se consigue insertndolos en el centro de los agujeros ovales La placa de medio tubo tiene 1 mm de grueso y es, por tanto, fcilmente deformable, pero es capaz de proporcionar estabilidad rotacional porque sus bordes laterales se hunden en el hueso subyacente al apretar los tornillos. Se ha empleado para huesos de seccin circular como el radio o en bordes seos como el anterior de la tibia, y slo actuando segn el principio del tirante, pues su mayor resistencia es a la tensin. Por tanto, las principales indicaciones de la placa de medio tubo eran las fracturas de radio, las proximales de cbito (sobre todo fracturas conminutas del olcranon) y las de tercio distal de la tibia. Hoy, la placa de medio tubo tiene pocas indicaciones: se utiliza como tirante en las grandes distasis pbicas (fracturas en libro abierto de la pelvis) y como placa de soporte en algunas otras situaciones. Las fracturas de tercio de tubo son tiles para el tratamiento de fracturas del malolo peroneo y de metacarpianos y metatarsianos. Las placas de cuarto de tubo y las placas pequeas en T y L se utilizan en ciruga de la mano. An en casos de aplicacin cuidadosa se han producido muchos fracasos con las placas de medio tubo, especialmente en segmentos conminutos de huesos largos, porque se producen fenmenos de fatiga de material y rotura. Por ello, han sido reemplazadas prcticamente por la nueva generacin de placas de autocompresin, las DCP de 4,5 mm y 3,5 mm de grosor.

4.9.2. DCP (placas de compresin dinmica)

La placa DCP ha supuesto una mejora significativa sobre las placas de agujeros redondos ya que es autocompresiva, gracias a la especial geometra de sus agujeros, consiguiendo compresin axial sin ser necesario el uso de un tensor; adems, los tornillos pueden se pueden introducir oblicuamente en cualquier direccin. Esta placa se adapta perfectamente a la osteosntesis de situaciones muy diferentes pudiendo ser utilizada para compresin esttica o dinmica, para neutralizacin y para soporte. Tanto las DCP estrechas como las anchas son mucho ms resistentes que las placas semitubulares, con lo que se ha conseguido que los fracasos por rotura de material sean mucho menos frecuentes.

a Placa ancha DCP (placa y su seccin) para hmero y fmur b Placa estrecha DCP (placa y su seccin) para huesos del antebrazo, tibia y pelvis c Placa DCP de 3,5 mm de grosor (placa y su seccin) para cbito y radio. Debe utilizarse con los tornillos de cortical de 3,5 mm d Placa DCP de 2,7 mm (placa y su seccin). Debe utilizarse con los tornillos de cortical de 2,7 mm La compresin axial se produce como consecuencia de la interaccin entre la geometra del agujero para los tornillos y la insercin excntrica de stos. El perfil de los agujeros est formado por la combinacin de dos superficies hemicilndricas, una inclinada y otra horizontal: sobre ellas una esfera es capaz de realizar simultneamente un movimiento descendente y otro horizontal. La cabeza del tornillo se comporta como esa esfera, y adems, se impide que pueda desplazarse hacia los laterales. El objetivo final es que la cabeza del tornillo termine su recorrido situndose en la confluencia del hemicilindro inclinado y el horizontal punto en el que mantiene un contacto mximo con el agujero, lo que se traduce en mxima estabilidad pero sin bloqueo absoluto del movimiento horizontal.

El agujero para los tornillos y el principio de deslizamiento de una superficie esfrica

a Una esfera (la cabeza del tornillo) desciende al deslizarse por el interior de un cilindro inclinado (el agujero de la placa). Esta combinacin de movimientos horizontal y descendente del tornillo produce un movimiento horizontal del fragmento seo subyacente con respecto a la placa, que permanece esttica. No se pueden producir movimientos hacia los lados. El objetivo final es que la cabeza del tornillo acabe situndose en la interseccin de los hemicilindros inclinado y horizontal, lugar dnde mantiene mximo contacto con la superficie del agujero, alcanzndose mxima estabilidad sin por ello bloquear el movimiento horizontal hacia el foco de fractura b Los agujeros de la placa se mecanizan durante el proceso de fabricacin para que su forma corresponda exactamente a las dos superficies hemicilndricas descritas c Representacin exacta de la forma del agujero de las placas DCP: El hemicilindro inclinado produce autocompresin o autotensado, mientras que el horizontal evita que el tornillo quede bloqueado en su recorrido horizontal hacia la fractura. Esto garantiza que se puede ejercer compresin en el foco mientras quedan bloqueados el resto de los movimientos d Representacin esquemtica del plano de deslizamiento inclinado del agujero de la placa y de la cabeza esfrica del tornillo. En la parte izquierda del agujero se puede apreciar el plano inclinado y en la derecha el plano de deslizamiento horizontal Para utilizar la DCP se necesitan dos guas de perforacin diferentes. La neutra, de color verde, tiene un orificio central, con lo que se consigue taladrar en la interseccin entre los dos hemicilindros que forman el agujero, quedando la perforacin con una excentricidad de 0.1 mm. Cuando se introduce el tornillo y se aprieta completamente todava se consigue cierto grado de compresin axial. La gua de perforacin excntrica, de color dorado, tiene un orificio lateral que se sita lo ms alejado posible del foco de fractura, con lo que el taladro queda separado I mm de la posicin neutra. Cuando se introduce el tornillo y se aprieta hasta el fondo, su cabeza, forzada por las superficies hemicilndricas, se desliza hacia abajo y hacia la fractura, produciendo compresin axial interfragmentaria y tensin en la placa. Si se ha conseguido una reduccin anatmica de la fractura y contacto entre los fragmentos, la insercin de un tornillo en posicin excntrica produce una compresin axial de 50 a 80 Kp. Para aumentar esta compresin, esto es, para aumentar la impactacin de los fragmentos, se deben colocar ms de un tornillo de compresin, lo cual raras veces es necesario. En este caso, el primer tornillo de compresin se debe aflojar un poco antes de apretar completamente el segundo tornillo. Cuando se necesita un grado importante de compresin, como, por ejemplo, en las pseudoartrosis o en las fracturas de fmur, se debe utilizar en primer lugar el tensor. Si se utiliza la DCP como placa de soporte se debe utilizar como gua de perforacin la gua de canal de rosca (gua de 4,5/3,2 mm), presionando su punta hacia el extremo del agujero ms cercano a la fractura. Como el dimetro externo de esta gua de canal de rosca es de 4,5 mm, el orificio queda perforado en una posicin tal que al insertar el tornillo su cabeza queda apretada contra la placa en posicin de bloqueo de movimiento. Como ya se ha indicado, la forma del agujero de la placa y la de la cabeza del tornillo permiten insertarlo inclinado en cualquier direccin: con ello se consigue adaptarlo mucho mejor a la anatoma particular de cada fractura, facilitando la colocacin de un tornillo de traccin oblicuo a travs de la placa. Debemos insistir una y otra vez en que, siempre que sea posible, la estabilidad de la osteosntesis debe aumentarse con un tornillo de traccin, insertado oblicuo a travs de la placa y perpendicular a la lnea de fractura. Este principio se debe aplicar cuando la placa se utiliza para neutralizacin, pero es mucho ms importante si se utiliza para compresin. Este principio es relativamente fcil de poner en prctica cuando se est operando fracturas oblicuas,

pero tambin es muy recomendable utilizar estos tornillos en las osteosntesis con placa de fracturas transversas de huesos largos (fmur y tibia). El cirujano dispone de dos opciones cuando va a introducir un tornillo de traccin en el foco de fractura a travs de la placa. Puede reducir la fractura, efectuar compresin axial, y despus, perforar el canal liso y el canal para la rosca interior del tornillo de traccin, o bien, puede perforar el canal liso antes de llevar a cabo la reduccin. Este ltimo es el procedimiento ms recomendable y consta de seis pasos:

a Se perfora el canal liso con la broca de 4,5 mm en el fragmento que forma un ngulo agudo con el plano de fractura. b Se reduce la fractura y se inserta la gua de gua de 4,5/3,2 mm a travs de la placa en el canal liso ya perforado. Se fija la placa con un tornillo en posicin neutra al fragmento opuesto, es decir, al que forma un ngulo obtuso con el plano de fractura. c/d Ahora se inserta un tornillo en posicin excntrica en el fragmento seo en que ya se ha perforado el canal liso. Al apretar este tornillo se produce compresin axial. e Se perfora el canal para la rosca interna del tornillo de traccin, se mide su longitud, se terraja, y se inserta el tornillo.

f Se insertan el resto de los tornillos de la placa en posicin neutra. Existen algunas fracturas en las que este tornillo de traccin, tan importante, no se puede insertar a travs de la placa, pero se puede hacer en otro plano perpendicular a la fractura. La geometra de la placa DCP permite tambin realizar la osteosntesis de una fractura segmentaria consiguiendo compresin axial en cada lnea de fractura por separado.

Inconvenientes de la DCP
Superficie plana de contacto con el hueso Con respecto a las placas de agujeros redondos, la DCP ha demostrado ser mucho ms verstil y ha conseguido eliminar la falta de homogeneidad en la obtencin de buenos resultados cuando se pretenda conseguir compresin axial (Galeazzi et al.). Aunque la placa DCP ha resistido el paso del tiempo, no han dejado de aparecer ciertos defectos. El contacto extenso de la superficie inferior de la placa con el hueso interfiere notablemente con el aporte vascular peristico. Se ha demostrado que esta es la causa principal de la osteoporosis producida en la osteosntesis con placa (Gautier). El mayor riesgo potencial de esta necrosis es la formacin de un secuestro bajo la placa. Tambin, debido a este efecto de desvascularizacin, existe la posibilidad de un problema mecnico importante pues la regin sea subyacente a la placa e inmediatamente prxima al foco de fractura es una zona crtica para la resistencia mecnica del callo de consolidacin por lo que esta rea consolida ms lentamente. Existe un defecto de consolidacin cortical o bien, un retardo en esta responsable de que en el momento de retirar la placa de la cara de tensin del hueso quede un defecto que no va a continuar siendo protegida por la placa. Este defecto se comporta como una zona de concentracin de estrs que puede facilitar una refractura. Inclinacin La geometra de los orificios de la placa DCP no permite que un tornillo se incline ms de 25 en el eje longitudinal. Esto produce ciertas dificultades siempre que se intentan introducir tornillos de traccin en fracturas oblicuas cortas a travs de la placa, y se acaba consiguiendo una compresin interfragmentaria no demasiado buena. Distribucin de los agujeros de la placa Las placas convencionales de agujeros redondos tienen unas extensas porciones centrales sin agujeros porque se disearon, en un principio, para estabilizar fracturas diafisarias cortas, particularmente en el antebrazo. Cuando se dise la DCP, esta caracterstica de las anteriores placas se mantuvo sin ser sometida a ningn estudio crtico. Este segmento central sin agujeros ha producido dificultades cuando se trata de estabilizar una fractura con una zona de conminucin; una vez decidida la posicin de la placa y perforado el primer agujero, ya no se puede variar esta posicin a lo largo del eje longitudinal del hueso debido a este segmento central. Si fuera necesario cambiar la posicin de la placa, el orificio taladrado en el hueso no se adaptar a los agujeros de la placa aunque la nueva posicin de sta sea ms adecuada para la osteosntesis. En estas circunstancias la nica solucin que le queda al cirujano es utilizar una placa ms larga.

Recubrimiento muy frgil Las placas de seccin rectangular inducen la formacin de una pared sea relativamente delgada que las circunscribe. Esta pared o cresta longitudinal proporciona al hueso mayor resistencia cuando se retira la placa. Si esta cresta es delgada se rompe fcilmente, dejando al hueso con menor resistencia y actuando como un concentrador de estrs, todo lo cual contribuye al fracaso final.

Soluciones a los problemas de las DCP: la placa LC-DCP

4.9.3. LC-DCP (placa de compresin dinmica con contacto seo limitado)

Mejoras tcnicas en la placa LC-DCP
Diseo geomtrico de los agujeros

La forma simtrica de los agujeros (DCU) permite aplicar la compresin en ambas direcciones. Consistencia uniforme

La posibilidad de inclinar los tornillos hasta 40 con respecto al eje perpendicular permite ampliar an ms la gama de aplicaciones.

El nuevo diseo de la placa LC-DCP garantiza una consistencia uniforme que facilita la adaptacin al hueso y disminuye la concentracin de fuerzas. Ausencia de zona media

El ajuste entre la cabeza del tornillo y la placa se mantiene al doblar sta, pues sus agujeros apenas se deforman durante el moldeado.

La separacin de los agujeros es regular en la placa LC-DCP. De este modo, la colocacin de la placa no se ve limitada por la presencia de una zona media, lo cual es una ventaja importante en las fracturas conminutas o segmentarias.

Doble fractura de un hueso largo, fijada con la placa LC- DCP y tornillos de traccin.

Soluciones a los problemas de las DCP

Superficie de contacto con el hueso estructurada Mejor aporte vascular: Numerosos estudios experimentales en animales han demostrado que, si la superficie de contacto de la placa con el hueso est recorrida por surcos, se produce una mejora importante del aporte vascular en estos segmentos seos (Joerger). Para que este fenmeno sea realmente efectivo tales surcos deben tener una profundidad y anchura adecuadas. Como demostracin de la mejora del aporte vascular peristico y cortical, la osteoporosis, que se crea secundaria al fenmeno del efecto protector de la carga (stress-shielding), desaparece. Se ha demostrado, de modo concluyente, que la osteoporosis que aparece en las osteosntesis con placa se produce como consecuencia de la lesin vascular inicial y de la consiguiente necrosis avascular, todo lo cual produce secundariamente un importantsimo proceso de remodelacin sea. Callo de fractura: como ya se ha explicado, una placa firmemente adaptada sobre el hueso produce una necrosis avascular de la cortical subyacente y un retraso en la consolidacin de las zonas seas corticales superficiales en la regin prxima a la fractura. Cuando se retira la placa este pequeo defecto puede servir como concentrador de estrs y debilitar al hueso. Si se adapta una placa de modo que quede una separacin entre la placa y el hueso subyacente (una onda), no se afecta la circulacin de modo tan importante y se desarrolla un pequeo callo seo en esta zona crtica, callo que aumenta considerablemente la resistencia del hueso. Los surcos labrados en la superficie de contacto de la placa actan de un modo similar, permitiendo la formacin de un pequeo callo de fractura en el rea ms crtica. Se han realizado experimentos en ovejas y perros sintetizando osteotomas mediante placas talladas con surcos que han demostrado un aumento importante en la resistencia del rea de fractura a los tres meses de la ciruga.

a Superficie de la placa b Superficie en contacto con el hueso c Obsrvese los biselados en ambos extremos de cada agujero de la placa. Esto permite inclinar el tornillo un mximo de 40 en cada sentido del eje longitudinal del hueso d Obsrvese la seccin trapezoidal de la placa y los biselados entre los agujeros. Los diferentes biselados disminuyen de manera muy importante el rea de contacto entre la placa y el hueso Agujeros biselados Los agujeros de las placas han sido diseados con unos planos oblicuos en la zona de contacto con el hueso en sus dos extremos. Esto permite que el tornillo se incline hasta 40 grados en la direccin del eje longitudinal del hueso: con ello se facilita en gran manera la insercin de tornillos de traccin a travs de la placa, sobre todo en fracturas oblicuas cortas. Del mismo modo, esto ha contribuido de modo significativo a la reduccin del rea de contacto de la placa con el hueso. Espaciado uniforme de los agujeros El espaciado uniforme de los agujeros y la eliminacin del segmento central sin agujeros permiten una adaptacin de la placa en el eje longitudinal del hueso mucho ms fcil, as como la posibilidad de cambiar con facilidad la longitud de la placa. Seccin transversal trapezoidal La seccin transversal trapezoidal de la placa, con menor superficie de contacto con el hueso, origina crestas seas longitudinales de mayor altura y anchura que las observadas con placas de seccin rectangular. Estas crestas son ms difciles de romper durante la retirada del material. Principio de compresin adicional El principio del tornillo de cabeza esfrica deslizante dentro del agujero de la DCP se ha mantenido, pero los agujeros han sido modificados de modo que este principio se pueda aplicar en sus dos extremos. Esto mejora la versatilidad de la placa cuando se est sintetizando fracturas conminutas.

Disminucin de la lesin sea y mejora de la compresin Cuando se aprieta un tornillo de traccin colocado en una placa DCP acta sobre l una fuerza de traslacin que tiende a mover su cabeza hacia la posicin de soporte pudiendo ser responsable de cualquiera de estas dos complicaciones: 1. Bien la cabeza del tornillo, o bien su rosca, pueden apoyarse en la pared interior del agujero de la placa con lo que se produce friccin, y secundariamente disminuye la compresin axial. Tambin se pueden daar el tornillo o la placa. 2. La rosca del tornillo puede penetrar en la pared del agujero de la placa, disminuyendo el efecto de compresin hasta un 37% (Klaue). Para evitar estas complicaciones se utiliza un agujero de placa ms largo y de perfil biselado, y un nuevo tornillo, el llamado de vstago, tornillo de cortical con rosca slo en su porcin distal y dimetro del vstago proximal igual al de la rosca.

Aplicacin clnica de la LC-DCP

Uso convencional La LC-DCP se puede utilizar exactamente de la misma manera que la DCP. El cirujano con experiencia podr apreciar una serie de caractersticas adicionales que suponen una franca mejora en la funcin de la placa. La placa debe utilizarse con la nueva gua para LC-DCP, no debe utilizarse la antigua gua para DCP. Para evitar confusiones el mango de la nueva gua LC-DCP tiene la misma forma que la placa, y presenta dos guas, una neutra y otra excntrica. Las flechas, tanto la de la gua neutra como la de la excntrica, deben siempre apuntar hacia el foco de fractura cuando se trata de conseguir compresin. Siempre se debe utilizar el nuevo tornillo llamado de vstago, de mayor eficiencia y resistencia, tanto como tornillo de traccin como para conseguir compresin axial mediante la placa. Posibilidades adicionales Los agujeros de la LC-DCP son similares a los de la DCU (unidad de compresin dinmica), y proporcionan una gran versatilidad: Permiten que un tornillo de traccin se pueda inclinar en un arco de 80 a lo largo del eje longitudinal del hueso. Es un agujero de forma simtrica y proporciona compresin adicional si se aprovecha la ventaja del vector de fuerza dirigido hacia la lnea de fractura que se consigue cuando la cabeza del tornillo se apoya en la extensin horizontal del agujero de la placa. Utilizando la gua neutra LC-DCP se pueden colocar los tornillos en posicin de soporte. Para conseguirlo la gua se utiliza con su flecha dirigida en sentido opuesto al foco de fractura. Los surcos de la superficie de contacto con el hueso disminuyen la rigidez de la placa en las zonas entre agujeros. Esto produce una mejor distribucin de la rigidez y facilita mucho el moldeado ya que permite doblarla en estos segmentos entre agujeros. Todas estas caractersticas adicionales de la LC-DCP, adems, no precisan cambios especficos en la tcnica de aplicacin.

4.9.4. Competidores de la placa LC-DCP

La placa LC-DCP es la nica placa patentada actualmente disponible en el mercado que incorpora el diseo de contacto seo limitado. Nuestros principales competidores ofrecen los siguientes productos:

Placas semitubulares y placas de tercio de tubo

Estos productos no compiten directamente con la placa LC-DCP. Son considerablemente ms dbiles, no admiten la compresin dinmica y la configuracin de los agujeros obliga a situar la zona media de la placa sobre el sitio de fractura. Estas placas se fabrican tanto en acero como en titanio puro.

Placa de compresin (copia o muy semejante a la placa DCP) y placa TC-100 (Smith & Nephew)
Desventajas en comparacin con la placa LC-DCP: Superficie de contacto plana: toda la superficie inferior de la placa est en contacto con el hueso. La irrigacin peristica queda as interrumpida en una zona relativamente amplia, lo cual provoca las siguientes complicaciones: necrosis sea, osteoporosis temporal precoz, debilitamiento transitorio del hueso y aumento del riesgo de infeccin. Los tornillos de traccin colocados a travs de la placa no pueden inclinarse ms de 25 con respecto al eje perpendicular. La compresin puede aplicarse slo en un lado de los agujeros de la placa y, por lo tanto, slo en uno de los ejes longitudinales del hueso. Este tipo de placas posee una zona media que limita la libertad de colocacin de la placa, pues debe colocarse sobre el foco de fractura. Durante el moldeado de la placa, se deforman preferentemente sus agujeros, pues corresponde a la zona ms dbil de la placa. Estas placas se fabrican en acero y titanio puro.

Placa Mennen (Laboratorios CMW)

Fundamento terico: Esta placa britnica consiste en una zona central alargada de la que salen unas prolongaciones laterales semicirculares de puntas afiladas. Para abrazar el hueso con esta placa, se doblan las prolongaciones hasta que sus puntas alcancen la lnea media del hueso, y entonces se aprietan stas contra el hueso. Supuestas ventajas: Como no hay agujeros para los tornillos, no se generan tensiones Diseccin quirrgica mnima en la zona de la fractura Integridad de la irrigacin peristica Inconvenientes: Estabilidad escasa No sirve para las fracturas con fuerte carga axial Dificultad de reposicin Imposibilidad de compresin interfragmentaria Daos adicionales de las partes blandas en una zona no lesionada Slo hay experiencia clnica en fracturas de radio y cbito. La aplicacin de esta placa se limita a las fracturas del antebrazo. Es preciso adquirir nuevos instrumentos slo para un reducido nmero de casos No est prevista la extraccin de la placa La placa se fabrica slo en acero

Placas de reconstruccin de titanio de ACE

La empresa estadounidense ACE ha lanzado al mercado una placa de reconstruccin de aleacin de titanio con contacto seo limitado. Supuestas ventajas: La aleacin de titanio ofrece una fijacin estable y permite la formacin de un callo peristico El reducido mdulo de elasticidad del titanio disminuye el debilitamiento estructural del hueso La vascularizacin cortical se conserva gracias al recubrimiento peristico mnimo Ms resistencia con menor rigidez Estas afirmaciones del fabricante vienen respaldadas por diversas referencias bibliogrficas. Inconvenientes: No puede conseguirse ms que una compresin axial limitada Son considerablemente menos consistentes que la placa LC-DCP, lo cual reduce su gama de indicaciones (son demasiado flexibles, por ejemplo, para el tratamiento de las fracturas transversales de la difisis tibial). El calificativo contacto seo limitado es engaoso, pues la placa no socavada y su corte no es trapezoidal, sino rectangular. Slo se fabrican en un tamao y seis longitudes (3, 4, 6, 8, 10 y 12 agujeros)

4.10. Placa clavicular con gancho 3,5

4.10.1. Informacin general
Concepto del sistema
La placa clavicular con gancho es un implante para el tratamiento de las fracturas laterales de la clavcula (II de Neer) y las luxaciones de la articulacin acromioclavicular (III de Tossy). Bsicamente, consiste en una placa curva de compresin dinmica (con el mismo radio de curvatura que la clavcula lateral) con una prolongacin en forma de gancho en su extremo lateral. Este gancho se coloca extraarticularmente bajo el acromion, con lo que se consigue una reduccin anatmica estable de la clavcula fracturada o la articulacin acromioclavicular, que ofrece estabilidad funcional inmediata y permite la movilizacin precoz del paciente.

Antecedentes
Hace ms de veinte aos se desarroll ya una placa parecida (p. ej.: Balser). La actual placa clavicular con gancho constituye un desarrollo adicional aportado por el doctor Werner Hackenbruch, del Hospital Regional de Langenthal, en Suiza. Sin necesidad de apoyo publicitario, ha conseguido una gran difusin como implante por encargo, sobre todo en Suiza. Recibi la autorizacin de la Comisin Tcnica de la AO/ASIF para Huesos Largos en diciembre de 1996.

Tratamiento quirrgico
En la actualidad se conocen diversos mtodos quirrgicos para el tratamiento de las fracturas laterales de clavcula y la luxacin acromioclavicular (p. ej.: con alambres de cerclaje, placas de reconstruccin, placas de compresin dinmica o placas en T). El inconveniente de todos estos mtodos radica en que, por lo general, no son lo suficientemente estables como para garantizar la movilizacin posoperatoria precoz. En la mayora de los casos, la placa clavicular con gancho ofrece una solucin sencilla para superar este inconveniente. Disminuye la tasa de complicaciones y permite conseguir el restablecimiento funcional pleno en menos tiempo (vase el artculo de Hackenbruch, Regazzoni y Schwyzer). El seguimiento clnico y radiolgico puso de manifiesto resultados buenos o muy buenos tanto a medio como a largo plazo.

Indicaciones
Indicaciones de la placa clavicular con gancho: Fracturas laterales de clavcula Luxacin acromioclavicular Intervencin primaria: pacientes muy activos y pacientes de riesgo Intervencin secundaria: fracaso de otros mtodos

4.10.2. Descripcin del producto

Datos tcnicos (vase la fotografa inferior) y sus motivos. Gancho recto Dos profundidades de gancho: - 15 mm - 18 mm Nmero de agujeros: cuerpo: 46 cabeza: 2 Todos los agujeros son ovalados Agujeros para fragmentos de pequeo tamao Material: acero inoxidable y titanio puro Angulacin y compresin ptimas Fijacin con tornillos de cortical de 3,5 mm Gama completa Superficie de apoyo ptima Moldeado individualizado, si fuera necesario Adaptacin a la forma anatmica

1 Gancho recto

2 Profundidad de gancho 3 Cuerpo anatmico

4.10.3. Ventajas y caractersticas

La placa clavicular con gancho satisface las necesidades del mercado para el tratamiento de las fracturas laterales de clavcula y las luxaciones acromioclaviculares. Sus caractersticas la distinguen claramente de otros mtodos quirrgicos de tratamiento (placas moldeadas, placas de reconstruccin, tornillos y alambres de cerclaje), as como de los productos de la competencia. Caractersticas Gancho en posicin dorsal que se sita extraarticularmente bajo el acromion Placa moldeada para adaptarse a la forma de la clavcula lateral Agujeros de compresin Tcnicas quirrgicas sencillas Disposicin especial de los agujeros Implante para fragmentos de pequeo tamao Ventajas Estabilidad ptima para la estabilidad funcional inmediata y la movilizacin precoz Excelente adaptacin a la clavcula lateral Posibilidad de aplicar compresin para mejorar la reduccin Simplificacin de la reduccin y la aplicacin del implante Una sola placa para dos indicaciones (fracturas y luxaciones) No hacen adicionales falta instrumentos ni implantes

4.10.4. Competidores
Adems de la placa de Balser (Zimmer), que marc un hito en su momento, otros fabricantes como Ulrich, Link o aap han tomado ya posiciones en el mercado. A continuacin se ofrece un breve resumen de sus principales inconvenientes en comparacin con nuestra placa clavicular con gancho:
Competidores Placa Balser Features Posicionamiento extraarticular del gancho dislocacin ACIndicaciones fracturas claviculares estabilidad de ejercicio inmediata diseo anatmico de X la placa diferentes profundidade s del gancho agujeros DC X X X
(Zimmer)

SYNTHES y Competidores Rahmanzahdeacromio (aap) Clavicle Hook Plate (Knigsee) Placa Aalener Rssel (Ulrich)

SYNTHES

Placa Wolter (Link)

Placas

Tornillos Alambre Placa de Clavicular cerclaje con gancho X X X

X X

X X

X X

X X

diferentes longitudes de la placa acero material titanio cp ningunos instrumentos adicionales X X

X X

X X

X X

4.11. Placas anguladas

Principios generales
En 1959 la AO desarroll las placas anguladas que constan de dos partes, una lmina con perfil en U y una placa recta, unidos por un ngulo fijo, prefiriendo esta configuracin a la de los dispositivos formados por dos piezas con ngulo variable. Las ventajas del ngulo fijo son su mayor resistencia mecnica y su superior resistencia a la corrosin, siendo su principal desventaja su mayor dificultad de insercin. En el fmur proximal el clavo ha de insertarse justo en el centro del cuello femoral, formando un ngulo predeterminado con el eje diafisario. Adems, la placa debe colocarse de modo que permanezca paralela al eje longitudinal de la difisis al final del procedimiento. En el fmur distal, el clavo debe mantenerse paralelo a las interlneas articulares fmoro-tibial y fmoro-patelar, debe ser insertado exactamente en el centro de la mitad anterior de los cndilos femorales, a una distancia predeterminada de la articulacin, y adems, la placa debe permanecer paralela al eje mayor de la difisis femoral. Debido a estas complejidades de la tcnica quirrgica, es esencial establecer una planificacin preoperatoria, incluyendo dibujos, de modo que se pueda seguir la operacin paso a paso. El cirujano tambin debe tener el mximo cuidado durante la ciruga, y prestar especial atencin a los puntos de referencia anatmicos y a la posicin e inclinacin de los implantes, todo ello cindose al plan preoperatorio. Si as lo hace, normalmente se asegura que al final del procedimiento todo encaja y se consigue el resultado deseado.

Planificacin preoperatoria
Hacen falta radiografas del lado normal para utilizarlas como plantillas sobre las que planificar el procedimiento quirrgico. Para el fmur proximal, las radiografas deben ser obtenidas con la cadera en 15-20 de rotacin interna para corregir la anteversin del cuello femoral; para el fmur distal son necesarias radiografas antero-posteriores y laterales centradas exactamente en la articulacin. Se calcan los contornos del fmur proximal y distal, as como las lneas de fractura. El tipo de fractura y su geometra determinan los pasos a seguir para realizar la osteosntesis y la eleccin de la placa. La placa seleccionada se dibuja tambin con ayuda de las plantillas. La planificacin debe incluir: el orden de los diferentes pasos, la funcin de los diferentes tornillos, si es necesario utilizar un canal liso o uno de rosca antes de reducir la fractura. Y si es necesario utilizar injerto seo. Todas las agujas de Kirschner necesarias para el procedimiento tambin deben ser planificadas, as como su inclinacin y su funcin (tcnica de Schatzker). Estos dibujos de planificacin son necesarios antes de embarcarse en ningn procedimiento quirrgico, y particularmente importantes antes de realizar osteotomas correctoras, pues es el nico medio con que cuenta el cirujano para comprobar preoperatoriamente el resultado de la osteotoma y el concepto tridimensional del procedimiento.

Implantes e instrumentacin
Se han desarrollado diferentes instrumentos especiales que facilitan mucho la exacta ejecucin de la ciruga, de acuerdo con la planificacin preoperatoria. Ni las radiografas intraoperatorias ni el amplificador de imgenes son sustitutos adecuados del concepto tridimensional de la anatoma local. Tampoco servirn para la correcta insercin de las agujas de Kirschner utilizadas como gua. La insercin correcta se basa en los puntos de referencia anatmicos y en el dispositivo que se va a utilizar para la osteosntesis. No obstante, las radiografas o el intensificador son tiles para verificar la posicin definitiva del escoplo-gua o del Kirschner central del DHS o del DCS. La radiografa tambin es til como registro intraoperatorio de la posicin de los Kirschner y de todos los dispositivos de osteosntesis, as como de la posicin de la osteotoma que se est realizando.

Las placas anguladas para el fmur proximal y distal

Inicialmente, la AO desarroll la placa angulada de 130 para el fmur proximal, y la placa angulada condlea para el fmur distal. Con el tiempo se ha puesto de manifiesto que la placa condlea tambin puede utilizarse para el tratamiento de algunas fracturas pertrocantreas y subtrocantreas. Aplicando modificaciones y refinamientos adicionales la AO ha desarrollado el tornillo dinmico de cadera (DHS) y el tornillo dinmico condleo (DCS). Estos dos dispositivos casi han sustituido a las placas anguladas de seccin en U para el tratamiento de las fracturas, pero estas ltimas continan siendo tiles en la ciruga reconstructiva, por ejemplo, en las osteotomas. Se describen en detalle las placas anguladas originales porque todas las caractersticas especficas, las indicaciones y las consideraciones anatmicas son perfectamente aplicables a los dispositivos DHS y DCS, que sern descritos ms adelante. La placa angulada de 130 presenta una lmina con una seccin en forma de U y su placa presenta diferentes longitudes para adaptarse a cada fractura. As, para la mayora de las fracturas pertrocantreas se utilizan las placas de 4 y 6 agujeros, y las placas ms largas, de 9 a 12 agujeros, se utilizan para las fracturas subtrocantreas. La placa condlea presenta un ngulo fijo de 95 entre su clavo y su placa. La placa ms corta disponible es de 5 agujeros; la longitud de placa a utilizar vara dependiendo del trazo de fractura. El clavo ms corto es de 50 mm; la longitud a escoger depende del tamao del fmur y de la regin anatmica, bien fmur proximal o distal.

4.12. Placa angulada de 90 con lmina canulada

4.12.1. Informacin general
Concepto del sistema
La placa angulada de 90 con lmina canulada se desarroll para el tratamiento de las fracturas humerales proximales, as como las fracturas de la tibia proximal y distal. Bsicamente, consiste en una placa angulada corriente con las siguientes peculiaridades:

Lmina canulada (canulacin de 2,0 mm) Agujero para un tornillo oblicuo en la zona de unin entre la lmina y el cuerpo de la placa Rebajes de contacto seo limitado

El diseo geomtrico especial de la lmina canulada permite colocar la placa de forma sencilla, precisa y segura. La lmina canulada y la insercin de un tornillo oblicuo adicional en la zona de unin entre la lmina y el cuerpo de la placa proporcionan una elevada estabilidad antirrotatoria y disminuyen el riesgo de luxacin secundaria de la cabeza del hmero.

Antecedentes
La placa angulada de 90 con lmina canulada se ha venido ofreciendo en los Estados Unidos durante los ltimos aos como implante por encargo, utilizado principalmente por el grupo del doctor Jesse B. Jupiter. Esta nueva placa y una gua de broca especial se lanzaron al mercado estadounidense en septiembre de 1996; en menos de un ao se haban vendido ya ms de 1.000 placas.

Tratamiento quirrgico
Las fracturas humerales proximales son lesiones muy frecuentes, que vienen a representar en torno al 4-5% de todas las fracturas; en los ancianos, este tipo de fracturas es an ms frecuente. Entre sus principales causas se cuentan las cadas con el brazo extendido y los accidentes de trfico. Aproximadamente un 75% de las fracturas humerales proximales responden satisfactoriamente al tratamiento conservador y la posterior rehabilitacin funcional. Las fracturas desplazadas, inestables o conminutas, no obstante, requieren reduccin abierta y osteosntesis. Los mtodos quirrgicos habituales de tratamiento de las fracturas humerales proximales (placas en T, placa en forma de trbol, cerclaje con alambre, tornillos y prtesis) no ofrecen una solucin ptima para todos los casos. Hasta la fecha no existe unanimidad entre los cirujanos sobre cul es el mejor modo de tratar las fracturas complicadas.

Indicaciones
Hmero Fractura del cuello quirrgico (III y VI de Neer) - con conminucin metafisaria - con luxacin de la cabeza del hmero - en caso de hueso osteoportico o seudoartrosis Fracturas trifragmentarias del hmero proximal Seudoartrosis del hmero proximal Tibia Fracturas metafisarias proximales o distales Seudoartrosis de la tibia proximal o distal Artrodesis

4.12.2. Descripcin del producto

Implante Material: ngulo: Lmina: Titanio puro 90 - canulada, admite una gua de 2,0 mm colocacin sencilla y precisa de la placa - longitud: de 30 a 60 mm (en incrementos de 10 mm) - 4, 5, 6 y 8 agujeros - Compresin dinmica con contacto seo limitado (LC-DCP) - Tres agujeros redondos para tornillos de cortical de 4,5 mm o tornillos de esponjosa de 6,5 mm - Nmero variable de agujeros DCU (LC-DCP) para tornillos de cortical de 4,5 mm

Cuerpo:

Instrumentos

Gua de broca para la placa angulada de 90 con lmina canulada La gua de broca se adapta a las caractersticas anatmicas de la metfisis garantiza la insercin perpendicular (90) de la lmina con respecto al eje longitudinal de la difisis. A travs del orificio central de la gua de broca se inserta una aguja gua de 2,0 mm con punta roscada, que se utiliza como gua para reperforar con una broca de 4,5 mm.

Los orificios adyacentes a la aguja gua admiten sendas brocas de 4,5 mm para retirar la primera cortical permite la insercin sin problemas de la placa. A travs de los dos orificios oblicuos situados por debajo de la aguja gua se inserta una gua de broca de 3,2 mm, tambin para retirar la primera cortical

Dado que se retira la primera cortical, no es necesario introducir la placa con el martillo , y el cuerpo de sta se ajusta perfectamente a la metfisis sea. Otros implantes e instrumentos necesarios: Tornillos de titanio de 4,5 y 6,5 mm Broca de 3,2 mm

4.12.3. Caractersticas y ventajas

La placa angulada de 90 con lmina canulada satisface las necesidades del mercado para el tratamiento de las fracturas humerales proximales con luxacin de la cabeza humeral y conminucin metafisaria. Sus caractersticas la distinguen claramente de otros mtodos quirrgicos de tratamiento (placas en T, placas en forma de trbol, cerclaje de traccin con alambres, tornillos), as como de los productos de la competencia. Caractersticas Diseo geomtrico de la lmina canulada Ventajas Gran capacidad de anclaje proximal, muy til en caso de hueso osteoportico

Tornillo oblicuo en la zona de unin entre la Elevada estabilidad antirrotatoria lmina y el cuerpo de la placa Lmina canulada Admite una aguja gua de 2,0 mm > colocacin sencilla y precisa de la placa Reperforacin sencilla y precisa sobre la aguja de Kirschner para facilitar la insercin de la placa Gua de broca especial Garantiza la insercin perpendicular (90) de la lmina con respecto al eje longitudinal de la difisis, de modo que la placa se ajuste perfectamente a la difisis > menor riesgo de irritacin del manguito de los rotadores Excelente apertura lateral de la cortical para facilitar la insercin de la placa Rebajes de contacto seo limitado Irrigacin peristica adecuada > menor riesgo de necrosis avascular

Orificios de compresin en el cuerpo de la Posibilidad de saltar las zonas metafisarias placa conminutas Fijacin de fragmentos adicionales compresin interfragmentaria con

4.12.4. Competidores
En el siguiente cuadro se resumen los distintos mtodos quirrgicos con sus respectivas ventajas e inconvenientes segn diversos estudios efectuados desde 1989.
Producto Clasificacin Neer Estabilidad rotacional PosicionaAgarre en miento hueso preciso y osteoportico simple ++ n.a. + ++ ++ + + Movilizacin precoz + + + ++ Abasto sanguneo

Clavo Polarus Tratamiento conservador Cerclaje* Clavijas intramedulares* Tornillos/alambres* Placa en T* ABP comunes* Placa angulada LC con lmina canulada SYNTHES

I, II, III IV, V III, IV, VI

+ + ++

++ ++ ++ ++ + +

III, VI III, VI III, VI

* Implantes ofrecidos por casi todos los competidores (Smith+Nephew, Aesculap, Osteo, Howmedica, Link,...)

De esta comparacin entre competidores se desprende que la placa angulada canulada de SYNTHES es superior en los siguientes aspectos: Mayor estabilidad antirrotatoria y sujecin en caso de hueso osteoportico Colocacin ms sencilla y precisa Mejor irrigacin peristica Menor irritacin del manguito de los rotadores

4.12.5. Posicionamiento comercial

El posicionamiento comercial de esta placa con respecto a otros implantes y mtodos quirrgicos debe centrarse en su mayor sencillez tcnica y su superior estabilidad antirrotatoria. Los principales grupos de destinatarios son los pacientes jvenes que desean la movilizacin precoz y los pacientes ancianos con huesos osteoporticos. Para el posicionamiento se han tenido en cuenta nicamente las fracturas III y VI de Neer:

Alta estabilidad rotacional

Placa angulada LC X

Placa en trbol X

Placa angulada comn X

Posicionamiento inexacto y difcil

Placa en T X Cerclaje X

Posicionamiento exacto y simple

Tornillos X

Aguja de Kirschner X Tratamiento Conservador X

Estabilidad rotacional dbil

4.13. Sinopsis Placas

Placas 4,5 mm
222./ 422.020-120

Placas semitubulares 4,5 (Acero o Titanio puro)

224.020-180

Placa DCP 4,5, estrecha (Acero)

224./ 424.520-660

Placa LC-DCP 4,5, (Acero o Titanio puro)

estrecha

226.060-180

Placa DCP 4,5, ancha (Acero)

226./ 426.560-680

Placa LC-DCP (Acero o Titanio puro)

4,5,

ancha

227.810-840

Placa 4,5 para elongacin, ancha, con 8 agujeros (Acero)

227.110-180

Placa 4,5 para elongacin, ancha, con 10 agujeros (Acero)

228.810-869

Placa 4,5 para elongacin, estrecha, con 8 agujeros (Acero)

229.330-460

Placa de reconstruccin rectas 4,5 (Acero)

Placas Forma:

240./ 440.130-180

Placa en T 4,5 (Acero o Titanio puro)

240./ 440.050-060

Placa de cuchara 4,5 (Acero o Titanio puro)

240./ 440.340-360

Placa de sostn en T 4,5 (Acero o Titanio puro)

240.403-506/ 440.440-540

Placa de sostn en L 4,5 (Acero o Titanio puro)

240.460-600/

Placa para sostn lateral

440.515-533

de la cabeza tibial 4,5

(Acero o Titanio puro)

240.700-950/ 440.547-575

Placa de sostn condleo 4,5 (Acero o Titanio puro)

240.800

Placa de gancho 4,5 (Acero)

240.900-980

Placa de cobra 4,5 (Acero)

Placas 3,5
248.020-120

Placa DCP 3,5 (Acero) Placa LC-DCP 3,5 (Acero o Titanio puro)

223./ 423.540-620

241./ 441.320-420

Placa de tercio de tubo 3,5 con collar (Acero o Titanio puro)

241./

Placa en T 3,5, en ngulo recto

441.130-160

(Acero o Titanio puro)

241./ 441.230-250

Placa en T 3,5, en ngulo oblicuo (Acero o Titanio puro)

241./ 441.610/620

Placa de calcneo 3,5 (Acero o Titanio puro)

241./ 441.830-860

Placa en trbol 3,5 (Acero o Titanio puro)

245./ 445.000-190

Placa de reconstruccin 3,5, recta (Acero o Titanio puro)

245.300-360

Placa de reconstruccin 3,5, arqueada,

para pelvis (Acero)

241./ 441.062-069

Placa clavicular con gancho 3,5 (Acero o Titanio puro)

Placas anguladas

237./ 437.200-960

Placa condlea de 95 para adultos (Acero o Titanio puro)

437.043-086

Placa angulada LC de 90 con lmina canulada (Titanio puro)

238./ 438.360-420

Placa angulada de 130 para adultos (Acero o Titanio puro)

239./ 439.200-890

Placas de cadera de 90-130, para osteotoma intertrocantrea femoral en adultos (Acero o Titanio puro)

282.500-980

Placa condlea de 95 para adultos de pequea complexin fsica y adolescentes (Acero)

283.400-960

Placa angulada de 130 para adultos de pequea complexin fsica y adolescentes (Acero) Placa de cadera de 90, para osteotoma inter-

235.600-780

trocantrea femoral en adultos de pequea complexin fsica y adolescentes (Acero)

235.170-390

Placas de cadera de 80-100, para osteotoma intertrocantrea femoral en nios (Acero)

236.250-360

Placa de cadera de 90, para osteotoma intertrocantrea femoral en nios pequeos (Acero)

236.400/430

Miniplaca de cadera de 115 para nios

4.14. Autoevaluacin: placas

1. De acuerdo con su funcin biomecnica, cuntos tipos de placas conoce?

2.

Explique

en

qu

consiste

una

placa

de

proteccin

neutralizacin.

3.

Cul

es

la

funcin

de

una

placa

de

sostn?

4.

Enumere las placas de diseo especial y la funcin principal de cada una de ellas.

5.

Cmo puede aplicarse compresin en las fracturas transversas y oblicuas cortas?

6.

Cmo puede aplicarse compresin cortical en la cara opuesta de una placa?

7.

Complete las frases siguientes: Compresin dinmica: Con el fin de restablecer la capacidad de ___________ cargas en un hueso fracturado sometido a cargas excntricas y _________________ las fuerzas transmitidas por el dispositivo de fijacin, es necesario absorber las fuerzas ________________, resultado del momento de flexin, y transformarlas en fuerzas ___________________.

8.

Con cuntos tornillos en ambos extremos debe fijarse una placa de puenteo?

9.

Complete las frases siguientes: Para conseguir la compresin ___________ con las placas autocompresivas, debe efectuarse primero la __________________________________ de la fractura. A continuacin se insertan los tornillos de forma _____________________ a travs de los agujeros ovales, con la correspondiente gua de broca, lo ms _____________ de la fractura. Se consigue as la compresin ______________ de la fractura.

10. Enumere las ventajas de las placas LC-DCP en comparacin con las placas DCP.

11. Qu

indicaciones

tiene

la

placa

clavicular

con

gancho?

12. Complete el cuadro siguiente con las correspondientes caractersticas o ventajas de la placa clavicular con gancho: Caractersticas Gancho en posicin dorsal que se sita extraarticularmente bajo el acromion Excelente adaptacin a la clavcula lateral Ventajas

Agujeros de compresin Simplificacin de la reduccin y la aplicacin del implante Una sola placa para (fracturas y luxaciones) dos indicaciones

13. Complete el cuadro siguiente con las correspondientes caractersticas o ventajas de la placa angulada de 90 con lmina canulada: Caractersticas Diseo geomtrico canulada de la lmina Elevada estabilidad antirrotatoria Lmina canulada Ventajas

Garantiza la insercin perpendicular (90) de la lmina con respecto al eje longitudinal de la difisis, de modo que la placa se ajuste perfectamente a la difisis Excelente apertura lateral de la cortical para facilitar la insercin de la placa

Rebajes de contacto seo limitado Posibilidad de saltar las zonas metafisarias conminutas Fijacin de fragmentos adicionales compresin interfragmentaria con

Respuestas
1. De acuerdo con su funcin biomecnica, cuntos tipos de placas conoce?

Placas de proteccin o neutralizacin, placas de sostn, placas de compresin y placas de tensin o traccin.

2. Explique

en

qu

consiste

una

placa

de

proteccin

neutralizacin.

Se habla de placa de proteccin o neutralizacin cuando la osteosntesis de una fractura diafisaria se lleva a cabo con uno o ms tornillos de traccin y una placa cuya nica funcin es proteger la fijacin de los tornillos de traccin.

3. Cul

es

la

funcin

de

una

placa

de

sostn?

La funcin de una placa de sostn es sencillamente evitar que se produzca una deformidad axial como resultado las fuerzas de cizallamiento o de flexin. Debe utilizarse, por tanto, en zonas corticales fracturadas y sometidas a cargas biomecnicas. 4. Enumere las placas de diseo especial y la funcin principal de cada una de ellas. La placa en T se utiliza como placa de sostn para la parte interna de la meseta tibial, la tibia distal y, en ocasiones, tambin la cara interna del fmur distal y el hmero proximal. Las placas de sostn en T y las placas de sostn en L (con acodadura a la derecha o a la izquierda) presentan doble curvatura para ajustarse a la parte lateral de la meseta tibial. La placa de cuchara se dise inicialmente como una placa de sostn para las fracturas del piln tibial con aplastamiento anterior y cortical posterior relativamente intacta. En la actualidad, no obstante, sus indicaciones han quedado reducidas fundamentalmente a las seudoartrosis metafisarias distales de la tibia y el hmero. La placa en forma de trbol es otra placa diseada para la tibia distal. Tambin es muy til para la osteosntesis de las fracturas del hmero proximal. Las placas condleas de sostn se han diseado para las fracturas de tipo C3.3 del fmur distal. Hay tambin otras placas desarrolladas con vistas a su uso con los tornillos para fragmentos pequeos, como las placas para radio distal y las numerosas placas pequeas en T o en L para la osteosntesis de las fracturas del radio distal y, muy especialmente, las fracturas de la mano y el pie.

5. Cmo puede aplicarse compresin en las fracturas transversas y oblicuas cortas? Aprovechando los agujeros de compresin dinmica (DCP) o aadiendo un tensor de placas. 6. Cmo puede aplicarse compresin cortical en la cara opuesta de una placa? Doblando ms la placa.

7. Complete las frases siguientes: Compresin dinmica: Con el fin de restablecer la capacidad de soportar cargas en un hueso fracturado sometido a cargas excntricas y reducir al mnimo las fuerzas transmitidas por el dispositivo de fijacin, es necesario absorber las fuerzas tensiles, resultado del momento de flexin, y transformarlas en fuerzas compresivas. 8. Con cuntos tornillos en ambos extremos debe fijarse una placa de puenteo? Tres o cuatro

9. Complete las frases siguientes: Para conseguir la compresin axial con las placas autocompresivas, debe efectuarse primero la reduccin anatmica de la fractura. A continuacin se insertan los tornillos de forma excntrica a travs de los agujeros ovales, con la correspondiente gua de broca, lo ms lejos posible de la fractura. Se consigue as la compresin axial de la fractura. 10. Enumere las ventajas de las placas LC-DCP en comparacin con las placas DCP. La forma simtrica de los agujeros (DCU) permite aplicar la compresin en ambas direcciones. La posibilidad de inclinar los tornillos hasta 40 con respecto al eje perpendicular permite ampliar an ms la gama de aplicaciones. El nuevo diseo de la placa LC-DCP garantiza una consistencia uniforme que facilita la adaptacin al hueso y disminuye la concentracin de fuerzas. El ajuste entre la cabeza del tornillo y la placa se mantiene al doblar sta, pues sus agujeros apenas se deforman durante el moldeado. La separacin de los agujeros es regular en la placa LC-DCP. De este modo, la colocacin de la placa no se ve limitada por la presencia de una zona media, lo cual es una ventaja importante en las fracturas conminutas o segmentarias.

Vascularizacin conservada bajo el implante, que se traduce en una mejor consolidacin sea.

11.

Qu

indicaciones

tiene

la de

placa la

clavicular

con clavcula

gancho?

Fracturas laterales Luxacin acromioclavicular

12. Complete el cuadro siguiente con las correspondientes caractersticas o ventajas de la placa clavicular con gancho: Caractersticas Ventajas

Gancho en posicin dorsal que se sita Estabilidad ptima para la estabilidad extrarticularmente bajo el acromion funcional inmediata y la movilizacin precoz Placa moldeada para adaptarse a la Excelente adaptacin a la clavcula lateral forma de la clavcula lateral Agujeros de compresin Tcnicas quirrgicas sencillas Disposicin especial de los agujeros Posibilidad de aplicar compresin para mejorar la reduccin Simplificacin de la reduccin y la aplicacin del implante Una sola placa para (fracturas y luxaciones) dos indicaciones

13. Complete el cuadro siguiente con las correspondientes caractersticas o ventajas de la placa angulada de 90 con lmina canulada: Caractersticas Diseo geomtrico canulada de la Ventajas lmina Gran capacidad de anclaje proximal, muy til en caso de hueso osteoportico

Tornillo oblicuo en la zona de unin Elevada estabilidad antirrotatoria entre la lmina y el cuerpo de la placa Lmina canulada Admite una aguja gua de 2,0 mm Reperforacin sencilla y precisa sobre la aguja de Kirschner para facilitar la insercin de la placa

Gua de broca especial

Garantiza la insercin perpendicular (90) de la lmina con respecto al eje longitudinal de la difisis, de modo que la placa se ajuste perfectamente a la difisis Excelente apertura lateral de la cortical para facilitar la insercin de la placa

Rebajes de contacto seo limitado

Irrigacin peristica adecuada

Orificios de compresin en el cuerpo Posibilidad de saltar las zonas metafisarias conminutas de la placa Fijacin de fragmentos adicionales compresin interfragmentaria con