LATAR BELAKANG A.

PENDAHULUAN Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan. 1 Hernia adalah adanya penonjolan peritoneum yang berisi alat visera dari rongga abdomen melalui suatu lokus minoris resistensieae baik bawaan maupun didapat. Hernia tetap merupakan problem kesehatan yang tidak bisa lepas dari problem sosial, banyak orang dengan tonjolan di lipat paha ke dukun sebelum dibawa ke rumah sakit atau dokter; adapula sebahagian masyarakat yang merasa malu bila penyakitnya diketahui orang lain sakit demikian, sehingga hal-hal inilah yang kadangkala memperlambat penanganan penyakit dan khususnya hernia. roblem kedokteran yang penting adalah bagaimana mengurangi frekuensi timbulnya hernia inguinalis. 1,!," #alam sejarahnya pada 1$$! sebelum %asehi di %esir telah dilaporkan pengobatan untuk hernia inguinalis dengan melakukan suatu tekanan dari luar. &alen pada tahun 1'( %asehi melaporkan penurunan duktus testikularis melalui lubang kecil pada lower abdomen, kemudian ia meneliti dari awal tentang sebab terjadinya hernia inguinalis indirekta. Susruta pada abad ke $ sesudah %asehi pertama kali melaporkan pengobatan bedah terhadap hernia. ada autopsi terhadap anak yang menderita hernia sebanyak $)) orang pada abad ke 1* dan 1+ didapatkan $(, adanya patensi dari prosesus vaginalis peritonei. sedangkan -ater pada abad ke 1+ melakukan berbagai metode pembedahan dalam mengatur kembali lapisan anatomis dari kanalis inguinalis dengan memperhatikan hubungan sekitarnya seperti struktur dari funikulus spermatikus. 1,!

.ank pada tahun 1**/ menyatakan bahwa pengobatan hernia yang definitif adalah dengan melakukan ikatan yang baik, kegagalan dalam tindakan tersebut didapatkan akibat kelemahan ikatannya. Selanjutnya dilaporkan pula pengangkatan lengkap kantong hernia melalui cincin hernia eksterna. 0ergusson pada tahun 1*++ menekankan ligasi tinggi dari kantong hernia tanpa merusak struktur anatomis funikulus dan lapisan anatomis dari kanalis inguinalis dengan melakukan insisi aponeurosis otot obli1uus e2ternus. " %c -ennan pada tahun 1+1/ menyatakan pengobatan bedah 3elah dilakukan, penelitian retrospektif dengan analisis deskriptif terhadap +$ kasus hernia inguinalis lateralis anak pada kurun waktu 4anuari 1+** sampai dengan #esember 1++1. #idapatkan '*,+, kasus laki-laki, /!,1, kelompok umur ) -1 tahun; $!,(, hernia inguinalis lateralis dekstra; "1,(, hernia inguinalis inkarserata, terbanyak pada ke-lompok umur ) - 1 tahun 5$),6; 7reduksi konservatif7 berhasil pada '!,', dilanjutkan dengan bedah elektif setelah /* jam dan pada * kasus hernia inguinalis yang inkarserata dilakukan bedah emergensi. .ila tidak ditangani secara dini ,Hernia 8nguinal -ateralis 5indirek6 dapat menyebabkan terjadinya komplikasi seperti, terjadi perlengketan antara isi Hernia dengan dinding kantong Hernia sehingga isi Hernia tidak dapat dimasukkan kembali dan penekanan terhadap cincin Hernia semakin banyaknya usus yang masuk. !," Salah satu penanganan yang dilakukan pada klien Hernia adalah herniotomi atau herniorafi. #ampak kesehatan yang ditimbulkan pada pasien yang dilakukan herniorafi diantaranya nyeri, aktivitas intoleran dan resiko terjadinya infeksi.1,!

TINJAUAN PUSTAKA A. DEFENISI Hernia merupakan protusi9penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. 3erdapat beberapa poin penting dalam hernia, yaitu : defek9bagian yang lemah dari dinding rongga, kantung hernia, isi hernia, dan cincin hernia 5daerah penyempitan kantung hernia akibat defek tersebut6. B. EPIDEMIOLOGI 3ujuh puluh lima persen dari semua kasus hernia di dinding abdomen muncul didaerah sekitar lipat paha. Hernia indirect lebih banyak daripada hernia direct yaitu !:1, dimana hernia femoralis lebih mengambil porsi yang lebih sedikit.!," Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri. erbandingan pria:wanita pada hernia indirect adalah ':1. ;da kira-kira '$)))) herniorrhaphy dilakukan tiap tahunnay di amerika serikat, dibandingkan dengan !$))) untuk hernia femoralis, 1(())) hernia umbilicalis, +'))) hernia post insisi dan '())) untuk hernia abdomen lainya." Hernia femoralis kejadiannya kurang dari 1) , dari semua hernia tetapi /), dari itu muncul sebagai kasus emergensi dengan inkarserasi atau strangulasi. Hernia femoralis lebih sering terjadi pada lansia dan laki-laki yang pernah menjalani operasi hernia inguinal.. meskipun kasus hernia femoralis pada pira dan wanita adalah sama, insiden hernia femoralis dikalangan wanita / kali lebih sering dibandingkan dikalagan pria, karena secara keseluruhan sedikit insiden hernia inguinalis pada wanita. !," C. ANATOMI <egion inguinal harus dipahami, pengetahuan tentanag region ini penting untuk terapi operatif ari hernia. Sebagai tambahan, pengetahuan

tentangposisi relative dari saraf, pembuluh darah dan struktur vas deferen, aponeurosis dan fascia. " 1. =analis 8nguinalis =analis inguinalis pada orang dewasa panjangnya kira-kira / cm dan terletak !-/ cm kearah caudal lagamentum inguinal. =anal melebar diantara cincin internal dan eksternal. =analis inguinalis mengandung salah satu vas deferens atau ligamentum uterus. 0unikulus spermatikus terdiri dari serat-serat otot cremaster, pleksus pampiniformis, arteri testicularis n ramus genital nervus genitofemoralis, ductus deferens, arteri cremaster, limfatik, dan prosesus vaginalis. !,",/ =analis inguinalis harus dipahami dalam konteks anatomi tiga dimensi. =analis inginalis berjalan dari lateral ke medial, dalam ke luar dan cepal ke caudal. =analis inguinalis dibangun oleh aponeurosis obli1uus ekternus dibagian superficial, dinding inferior dibangun oleh ligamentum inguinal dan ligamentum lacunar. #inding posterior 5dasar6 kanalis inguinalis dibentuk oleh fascia transfersalis dan aponeurosis transverses abdominis. #asar kanalis inguinalils adalah bagian paling penting dari sudut pandang anatomi maupun bedah. ",/ embuluh darah epigastric inferior menjadi batas superolateral dari trigonum Hesselbach. 3epi medial dari trigonum dibentuk oleh membrane rectus, dan ligamentum inguinal menjadi batas inferior. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai direct hernia, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum adalah hernia indirect. /

&ambar 1. Segitiga Hesselbach>s !. ;poneurosis ?bli1us @2ternal ;poneurosis otot obli1uus eksternus dibentuk oleh dua lapisan: superficial dan profunda. .ersama dengan aponeorosis otot obli1us internus dan transversus abdominis, mereka membentuk sarung rectus dan akhirnya linea alba. e2ternal obli1ue aponeurosis menjadi batas superficial dari kanalis inguinalis. -igamentum inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum. ",/

&ambar !. ?tot ?bli1ue

". ?tot ?bli1ue internus ?tot obli1 abdominis internus menjadi tepi atas dari kanalis inguinalis bagian medial dari internal obli1ue aponeurosis menyatu dengan serat dari aponeurosis transversus abdominis dekat tuberculum pubicum untuk membentuk conjoined tendon. adanya conjoined tendon yang sebenarnya te;ah banyak diperdebatkan, tetapi diduga oleh banyak ahli bedah muncul pada 1), pasien. !,",/ /. 0ascia 3ransversalis 0ascia transversalis dianggap suatu kelanjutanb dari otot transversalis dan aponeurosisnya. 0ascia transversalis digambarkan oleh Aooper memiliki ! lapisan: B3he fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak sedikit sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar; ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea semulunaris. ",/

&ambar ". 0ascia 3ransversalis $. -igamentum Aooper -igamentum Aooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. -igamentum cooper adalah titik fi2asi yang penting dalam metode perbaikan laparoscopic sebagaimana pada teknik %cCay. "

(.

reperitoneal Space reperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, lymphatics, pembuluh

darah dan saraf. Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah nervus cutaneous femoral lateral dan nervus genitofemoral. nervus cutaneous femoral lateral berasal dari serabut -! dan -" dan kadang cabang dari nervus femoralis. Dervus ini berjalan sepanjang permukaan anterior otot iliaca dan dibawah fascia iliaca dan dibawah atau melelui perlekatan sebelah lateral ligamentum inguinal pada spina iliaca anterior superior. / Dervus genitofemoral biasanya berasal dari -! atau dari -1 dan -! dan kadang dari -". 8a turun didepan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital dan femoral. Aabang genital masuk ke kanalis inguinalis melalui cincin dalam sedangkan cabang femoral masuk ke hiatus femoralis sebelah lateral dari arteri. ductus deferens berjalan melalui preperitoneal space dari caudal ke cepal dan medial ke lateral ke cincin interna inguinal. 4aringan lemak, lymphatics, ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah jaringan lemak sangat bervariasi. 1,!,",/ D. ETIOLOGI enyebab terjadinya hernia 1,!,",/,$: 1. -emahnya dinding rongga perut. #apat ada sejak lahir atau didapat kemudian dalam hidup. !. ;kibat dari pembedahan sebelumnya. ". =ongenital a. Hernia congenital sempurna .ayi sudah menderita hernia kerena adanya defek pada tempat tempat tertentu. b. Hernia congenital tidak sempurna .ayi dilahirkan normal 5kelainan belum tampak6 tapi dia mempunyai defek pada tempat-tempat tertentu 5predisposisi6 dan beberapa bulan 5)-1 tahun6 setelah lahir akan terjadi hernia melalui defek tersebut

karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan intraabdominal 5mengejan, batuk, menangis6. /. ;1uisial adalah hernia yang buka disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi disebabkan oleh fakor lain yang dialami manusia selama hidupnya, antara lain : a. 3ekanan intraabdominal yang tinggi. .anyak dialami oleh pasien yang sering mengejan yang baik saat .;. maupun .;=. b. =onstitusi tubuh. ?rang kurus cenderung terkena hernia jaringan ikatnya yang sedikit. Sedangkan pada orang gemuk juga dapat terkena hernia karena banyaknya jaringan lemak pada tubuhnya yang menambah beban kerja jaringan ikat penyokong pada -%<. c. .anyaknya preperitoneal fat banyak terjadi pada orang gemuk. d. #istensi dinding abdomen karena peningkatan tekanan intraabdominal. e. Sikatrik. f. enyakit yang melemahkan dinding perut. g. %erokok h. #iabetes mellitus E. BAGIAN DAN JENIS HERNIA .agian - bagian hernia : 1. =antong hernia ada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. 3idak semua hernia memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia intertitialis. !. 8si hernia .erupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya usus, ovarium, dan jaringan penyangga usus 5omentum6. ". intu hernia %erupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia. /. -eher hernia .agian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia.

$. -ocus minoris resistence 5-%<6 4enis hernia : 1. %enurut lokasinya : ",/,$ a. Hernia inguinalis adalah hernia yang terjadi dilipatan paha. 4enis ini merupakan yang tersering dan dikenal dengan istilah turun berok atau burut. b. Hernia umbilikus adalah di pusat. c. Hernia femoralis adalah di paha. !. %enurut isinya : ",/ a. Hernia usus halus b. Hernia omentum ". %enurut penyebabnya : !,",/ a. Hernia kongenital atau bawaan b. Hernia traumatic c. Hernia insisional adalah akibat pembedahan sebelumnya. /. %enurut terlihat dan tidaknya : $ a. Hernia e2terns, misalnya hernia inguinalis, hernia scrotalis, dan sebagainya. b. Hernia interns misalnya hernia diafragmatica, hernia foramen winslowi, hernia obturaforia. $. %enurut keadaannya : 1,!,",/,$ a. Hernia inkarserata adalah bila isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali kedalam rongga perut disertai akibat yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia irrenponibel. b. Hernia strangulata adalah jika bagian usus yang mengalami hernia terpuntir atau membengkak, dapat mengganggu aliran darah normal dan pergerakan otot serta mungkin dapat menimbulkan penyumbatan usus dan kerusakan jaringan.

(. %enurut nama penemunya : /,$ a. Hernia petit yaitu hernia di daerah lumbosacral. b. Hern ia spigelli yaitu hernia yang terjadi pada linen semi epigastrika inferior pada muskulus sirkularis diatas penyilangan vasa rektus abdominalis bagian lateral. c. Hernia richter yaitu hernia dimana hanya sebagian dinding usus yang terjepit. '. %enurut sifatnya : ",/,$ a. Hernia reponibel adalah bila isi hernia dapat keluar masuk. 8si hernia keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. b. Hernia irreponibel adalah bila isi kantung hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. *. 4enis hernia lainnya : 1,! a. Hernia pantolan adalah hernia inguinalis dan hernia femuralis yang terjadi pada satu sisi dan dibatasi oleh vasa epigastrika inferior. b. Hernia scrotalis adalah hernia inguinalis yang isinya masuk ke scrotum secara lengkap. c. Hernia littre adalah hernia yang isinya adalah divertikulum meckeli. F. PATOFISIOLOGI 1. Hernia 8nguinalis =analis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. ada bulan ke 7 * dari kehamilan, terjadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. enurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. .ila bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. 3etapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. #alam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan

menutup pada usia ! bulan. 1,! .ila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. .ila kanal terbuka terus, karena prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. .iasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena pada umur tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. ada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Damun karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti batuk - batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang - barang berat, mengejan. =anal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. ;khirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua. !,",/ ria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat reproduksi pria dan wanita semasa janin. otensial komplikasi terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali. 3erjadi penekanan terhadap cincin hernia, akibat semakin banyaknya usus yang masuk, cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. 3imbulnya edema bila terjadi obtruksi usus yang kemudian menekan pembuluh darah dan kemudian terjadi nekrosis. .ila terjadi penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah, konstipasi. .ila inkarserata dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis. ",/,$ 4uga dapat terjadi bukan karena terjepit melainkan ususnya terputar. .ila isi perut terjepit dapat terjadi shock, demam, asidosis metabolik, abses. =omplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. ;ntara lain obstruksi usus sederhana hingga perforasi 5lubangnya6

usus yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis.1,!," a. Hernia 8nguinalis #irekta 5%edialis6 Hernia ini merupakan jenis henia yang didapat 5akuisita6 disebabkan oleh faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum HesselbachE. 4alannya langsung 5direct6 ke ventral melalui annulus inguinalis subcutaneous. Hernia ini sama sekali tidak berhubungan dengan pembungkus tali mani, umumnya terjadi bilateral, khususnya pada laki-laki tua. Hernia jenis ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi. /,$,( E3rigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas: F F F 8nferior: -igamentum 8nguinale. -ateral: Casa epigastrika inferior. %edial: 3epi m. rectus abdominis.

#asarnya dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat serat aponeurosis m.transversus abdominis.

&ambar $. Hernia 8nguinalis #irect b. Hernia 8nguinalis 8ndirekta 5lateralis6 Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. #ikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis inguinalis. ada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk lonjong. #apat terjadi secara kongenital atau akuisita: $,(

c. Hernia inguinalis indirekta congenital. 3erjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama sekali tidak menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan rongga tunika vaginalis propria testis. #engan demikian isi perut dengan mudah masuk ke dalam kantong peritoneum tersebut. 1,!,",/,$ d. Hernia inguinalis indirekta akuisita. 3erjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian saja. Sehingga masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus vaginalis yang tidak menutup pada waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu kentung peritonei ini dapat terisi dalaman perut, tetapi isi hernia tidak berhubungan dengan tunika vaginalis propria testis. 1,!,"

&ambar (. Hernia inguinalis indirect

!. Hernia antalon %erupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. =edua kantung hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. =eadaan ini ditemukan kira-kira 1$, dari kasus hernia inguinalis. #iagnosis umumnya sukar untuk ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, dan biasanya baru ditemukan sewaktu operasi. $,(

3abel 1. =lasifikasi Dyhus ". Hernia femoralis ada umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada wanita kirakira / kali lelaki. =eluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha. Sering penderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulata. ada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan di lipat paha di bawah ligamentum inguinale, di medial vena femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. 3idak jarang yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan, karena kecilnya atau karena penderita gemuk.

Hernia ini masuk melalui annulus femoralis ke dalam kanalis femoralis dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha.",/,$,( =analis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna vasorum dorsal dari ligamentum inguinale, tempat v.safena magna bermuara di dalam v.femoralis. 0oramen ini sempit dan dibatasi oleh pinggir keras dan tajam. .atas kranioventral dibentuk oleh lig. 8nguinale, kaudodorsal oleh pinggir os. ubis yang terdiri dari lig. 8liopektineale 5lig. Aooper6, sebelah lateral oleh 5sarung6 v.femoralis, dan di sebelah medial oleh lig. -akunare &imbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari lig. 8nguinale. =eadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis. $,( G. DIAGNOSA 1. @%@<8=S;;D 08S8= E 8nspeksi /,$,( Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan mneghilang setelah berbaring. Hernia inguinal - -ateralis : uncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke medial, tonjolan berbentuk lonjong. - %edialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat. Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan tojolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis. Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal. Hernia epigastrika : benjolan dilinea alba. Hernia umbilikal : benjolan diumbilikal. Hernia perineum : benjolan di perineum. E alpasi 1,!,/,$,( 3itik tengah antar S8;S dengan tuberkulum pubicum 5;8-6 ditekan lalu pasien disuruh mengejan. 4ika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat diasumsikan bahwa itu hernia inguinalis medialis.

3itik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum 5;8%6 ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekan maka dapat diasumsikan sebagai nernia inguinalis lateralis. 3itik tengah antara kedua titik tersebut di atas 5pertengahan canalis inguinalis6 ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateralnya berarti hernia inguinalis lateralis jika di medialnya hernia inguinalis medialis. Hernia inguinalis : kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dua permukaan sutera, tanda ini disebut sarung tanda sarung tangan sutera. =antong hernia yang berisi mungkin teraba usus, omentum 5seperti karet6, atau ovarium. #alam hal hernia dapat direposisi pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien mulai mengedan kalau hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis dan kalau samping jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. lipat paha dibawah ligamentum inguina dan lateral tuberkulum pubikum. y Hernia femoralis : benjolan lunak di benjolan dibawah ligamentum inguinal Hernia inkarserata : nyeri tekan. E erkusi 1,! .ila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata. Hipertimpani, terdengar pekak. E ;uskultasi 1,!,/ Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang mengalami obstruksi usus 5hernia inkarserata6. - Aolok dubur 3onjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Howship romberg 5hernia obtutaratoria6. $,( - 3anda - tanda vital : temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadi meningkat, tekanan darah meningkat. 1,!," E 3iga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Giemen test dan 3umb test.

Aara pemeriksaannya sebagai berikut (,': emeriksaan 0inger 3est : 1. %enggunakan jari ke ! atau jari ke $. !. #imasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal. ". enderita disuruh batuk: .ila impuls diujung jari berarti Hernia 8nguinalis -ateralis. .ila impuls disamping jari Hernia 8nguinnalis %edialis. emeriksaan Giemen 3est : 1. osisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu 5biasanya oleh penderita6. !. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan. ". enderita disuruh batuk bila rangsangan pada : jari ke ! : Hernia 8nguinalis -ateralis. jari ke " : hernia 8ngunalis %edialis. jari ke / : Hernia 0emoralis.

&ambar *. Giement 3est

emeriksaan 3humb 3est : ;nulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan .ila keluar benjolan berarti Hernia 8nguinalis medialis. .ila tidak keluar benjolan berarti Hernia 8nguinalis -ateralis.

&ambar +. 3humb 3est H. PEMERIKSAAN PENUNJANG - Hasil laboratorium -eukosit H 1).))) 7 1*.))) 9 mm" Serum elektrolit meningkat emeriksaan radiologis emeriksaan Iltrasound pada daerah inguinal dengan pasien dalam posisi supine dan posisi berdiri dengan manuver valsafa dilaporkan memiliki sensitifitas dan spesifisitas diagnosis mendekati +),. emeriksaan ultrasonografi juga berguna untuk membedakan hernia incarserata dari suatu nodus limfatikus patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang teraba di inguinal. ada pasien yang sangat jarang dengan nyeri inguinal tetapi tak ada

bukti fisik atau sonografi yang menunjukkan hernia inguinalis. 'A3 scan dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis untuk mencari adanya hernia obturator.( I. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis Banding Hernia Di i!a" Pa#a Keganasan Li$%o$a Re"ro!eri"onea sar&o$a Me"as"asis T'$or "es"is Pen(a)i" "es"is !ri$er *ari&o&e e E!ididi$i"is Torsio "es"is Hidro)e Tes"is e&"o!i& Undes&enden "es"is Ane'ris$a ar"er( %e$ora is Nod's i$%a"i)'s Kis"a se+asea Hidraeni"is Psoas a+ses He$a"o$a As&i"es 3abel !. #iagnose banding hernia J. PENATALAKSANAAN Hampir semua hernia harus diterapi dengan operasi. =arena potensinya menimbulkan komplikasi inkarserasii atau strangulasi lebih berat dibandingkan resiko yang minimal dari operasi hernia 5khususnya bila menggunakan anastesi local6. =husus pada hernia femoralis, tepi kanalis femoralis yang kaku meningkatkan resiko terjadinya inkarserasi. ' 1. 3eknik operasi .erdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik herniorraphy dapat diklompokkan dalam / kategori utama : o =elompok 1: ?pen ;nterior <epair (,',*

=elompok 1 operasi hernia 5teknik .assini, %cCay dan Shouldice6 melibatkan pembukaan aponeurosis otot obli1uus abdomins ekternus dan membebaskan funikulus spermatikus. fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. =antung hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi. 3eknik .assini ',* =omponen utama dari teknik bassini adalah F %embelah aponeurosis otot obli1uus abdominis eksternus dikanalis ingunalis hingga ke cincin ekternal F %emisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirect sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia direct. F %emisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis 5fascia transversalis6 F %elakukan ligasi kantung hernia seproksimal mungkin F <ekonstuksi didinding posterior dengan menjahit fascia tranfersalis, otot transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis lateral. 3eknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekontruksi, tetapi semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fascia disekitarnya dan memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis, kelemahannya yaitu tegangan yang tejadi akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi neckosis otot yang akan menyebakan jahitan terlepas dan mengakibatkan kekambuhan. o =elompok !: ?pen osterior <epair + osterior repair 5iliopubic tract repair dan teknik Dyhus6 dilakukan dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke properitoneal space. #iseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. erbedaan utama antara teknik ini dan teknik open anterior adakah rekonrtuksi dilakukan dari bagian dalam. osterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena

menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. ?perasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi umum. o kelompok ": 3ension-0ree <epair Jith %esh *,+ =elompok " operasi hernia 5teknik -ichtenstein dan <utkow 6 menggunakan pendekatan awal yang sama degan teknik open anterior. ;kan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek , tetapi menempatkan sebuah prostesis, mesh yang tidak diserap. %esh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan disekitar fascia gambar (. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen. .eberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. ;kan tetapi pengalaman yang luas dengan mesh hernia telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer.3eknik ini dapat dilakukan dengan anastesi local, regional atau general. o =elompok /: -aparoscopic '.+.1) ?perasi hernia -aparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir, tetapi juga menimbulkan kontroversi. ada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan menempatkanpotongan mesh yang besar di region inguinal diatas peritoneum. 3eknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentuka fistel karena paparan usus terhadap mesh. Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorrhaphies dilakukan dilakukan menggunakan dengan salah satu trokar pendekatan laparoscopic transabdominal dalam cavum preperitoneal 53; 6 atau total e2traperitoneal 53@ 6 . pendekatan 3; meletakkan

abdomendan memperbaiki region inguinal dari dalam. 8ni memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum.sedangkan pendekatan 3; adalah prosedur laparoskopic langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi. =onsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cidera selama operasi.

DAFTAR PUSTAKA 1. <. Sjamsuhidajat K Jim de 4ong. .uku ;jar 8lmu .edah. @disi 8. enerbit buku kedokteran @&A. 4akarta. 1++'. Hal '))-'1* !. ;. %ansjoer, Suprohaita, J.=. Jardhani, J. Setiowulan. =apita Selekta =edokteran. @disi 888, 4ilid 88. enerbit %edia ;esculapius, 0akultas =edokteran Iniversitas 8ndonesia. 4akarta. !))). Hal "1"-"1' ". #r. . .hatia K #r. S. 4. 4ohn. -aparoscopic Hernia <epair 5a step by step approach6. @disi 8. enerbit &lobal #igital Services, .hatia &lobal Hospital K @ndosurgery 8nstitute. Dew #elhi. !))". /. H &, .urhitt K ?.<.&. Luick. @ssential Surgery . @disi 888. !))". Hal "/*-"$( $. A. alanivelu. ?perative %anual of -aparoscopic Hernia Surgery. @disi 8. enerbit &@% 0oundation. !))/. Hal "+-$* (. .rian J. @llis K Simon -.rown. @mergecy surgery. @disi MM888. enerbit Hodder ;rnold. !))(. '. &ary &. Jind. ;pplied -aparoscopic ;natomy 5;bdomen and elvis6. @disi 8. enerbit Jilliams K Jilkins, a Javerly Aompany. 1++'. *. %ichael %. Henry K 4eremy D. 3. 3hompson. Alinical Surgery. @disi 88. !))$. +. <. .endavid, 4. ;brahamson, %auruce @. ;, dkk. ;bominal Jall Hernias 5 rinciples and %anagement6. @disi 8. enerbit Sringer-Carlag. Dew Nork. !))1. 1). %ichael S. =avic. -aparoscopic Hernia <epair. @disi 8. enerbit Harwood ;cademic ublishers. ;msterdam. 1++'