RELATO DE CASO

Relato de caso: Infeco de Stio Cirrgico aps Cirurgia de Whipple

Case report: Surgical Site Infection after Whipples Surgery

Carlos Expedito Feitosa de Avila1 Daniel Landi Filho1 Eder Ferreira Soares1 Frederico Augusto Alves de Arruda1 Larissa Michetti Silva1 Lgia Pinheiro Cordeiro1 Mnica Alves de Arruda1 Thiago Urquiza dos Santos Costa1 Vanessa Vieira Amaral de Paula1 Vincius Celente Lorca1

RESUMO Introduo: Infeces so as complicaes mais frequentes do paciente operado. Em sua essncia, estas infeces ps-operatrias so caracterizadas como hospitalares, j que decorrem de cirurgias ou de procedimentos invasivos intra-hospitalares. Em sua grande maioria, so causadas por bactrias comunitrias que colonizam, normalmente, as superfcies cutaneomucosas. Entre as infeces ps-operatrias, sobressaem-se aquelas da ferida operatria, cavidade abdominal ou rgos manipulados durante o procedimento cirrgico e que caracterizam as infeces de stio cirrgico (ISC). Objetivos: Relatar o caso de uma paciente que evoluiu com Infeco de Stio Cirrgico, aps uma Cirurgia de Whipple no Hospital Regional de Taguatinga DF e discutir todos os aspectos da ISC no caso.

Curso de Medicina da Escola Superior de Cincias da Sade/FEPECS/SES-DF, Braslia-DF, Brasil

Metodologia: Trata-se de um estudo de caso clnico compreendido entre o perodo de 27/07/10 a 26/08/10, avaliando toda a evoluo clnica e complicaes de uma paciente com adenocarcinoma de papila de Vater submetida cirurgia de Whipple e, depois, a laparotomia exploradora (LE) para drenagem de abscesso devido a Infeco de Stio Cirrgico. Resultados: At o trmino deste relato, a paciente encontrava-se no 29. dia de internao hospitalar, em uso de sonda nasogstrica, em regular estado geral, hemodinamicamente estvel, evoluindo com melhora progressiva do quadro clnico. Concluso: A infeco do stio cirrgico est entre as causas mais comuns de infeco hospitalar. Ocupa o terceiro lugar em freqncia, representando de 14 a 16% das infeces hospitalares. Em pacientes cirrgicos e debilitados, como no presente caso, esses valores so ainda maiores, correspondendo a 38% das infeces hospitalares. Palavras-chave: Infeco de Stio Cirrgico; Adenocarcinoma de Pncreas; Cirurgia de Whipple.
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Correspondncia Carlos Expedito Feitosa de Avila Hospital Regional de Taguatinga Unidade de Cirurgia Geral QNC rea Especial 24 4 Andar,Taguatinga, Braslia-DF. 72.115-700, Brasil. http://www.saude.df.gov.br/ mostraPagina.asp?codServico=115 hrt2010grupod@googlegroups.com

Recebido em 27/dezembro/2010 Aprovado em 28/fevereiro/2011

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ABSTRACT Introduction: Infections are the most frequent complications in the operated patient. In essence, these postoperative infections are characterized as hospitals, as result of surgery or invasive procedures in hospital. Fortunately are caused mostly by bacteria that normally colonize mucocutaneous surfaces of the patients. Among the post-operative infections, the highlights are those of the surgical wound, abdominal cavity or organs manipulated during the surgical procedure and characterizing the surgical site infections (SSI) Objectives: Report a case of a patient who developed a Surgical Site Infection (SSI) after a Whipples surgery at the Hospital Regional de Taguatinga - DF , Brasil, and discuss all aspects of SSI in this case. Methodology: This is a case study of the period between 07/27/10 and 08/26/10, evaluating the entire clinical course and complications of a patient with adenocarcinoma of the papilla of Vater who underwent Whipples surgery and then a drainage of abscess due to a surgical site infection (SSI). Results: By the end of this report, the patient was on the 29th day of hospitalization in nasogastric tube, in good general condition, hemodynamically stable, with progressive improvement of clinical status. Conclusion: The surgical site infection is among the most common causes of hospital infection. It ranks third in frequency, representing 14-16% of nosocomial infections. In surgical patients and weak, as in this case, those values are even higher, accounting for 38% of nosocomial infections. Key words: Surgical Site Infection; Pancreas Adenocarcinoma; Whipples Surgery.

INTRODUO Infeces so as complicaes mais frequentes do paciente operado e, em sua essncia, so caracterizadas como hospitalares, j que decorrem de cirurgias ou de procedimentos invasivos intra-hospitalares. Felizmente so causadas, em sua grande maioria, por bactrias comunitrias que colonizam, normalmente, as superfcies cutaneomucosas dos pacientes. Entre as infeces ps-operatrias, sobressaem-se aquelas da ferida operatria, cavidade abdominal ou rgos manipulados durante o procedimento cirrgico e que caracterizam as Infeces de Stio Cirrgico (ISC), que correspondem a 40% das infeces hospitalares no paciente cirrgico1.
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A duodenopancreatectomia uma das mais complexas cirurgias do aparelho digestivo e tem apresentado constante evoluo. Foi descrita em 1935 por Allan Whipple, uma operao em dois estgios que hoje leva seu nome. Realizada em pacientes com neoplasias do pncreas, duodeno, papila de Vater, e via biliar distal, bem como algumas doenas benignas, foi questionada por apresentar elevada morbidade e uma mortalidade em torno de 30%. A acurcia dos exames laboratoriais e de imagem tornou mais precoce o diagnstico das neoplasias periampolares, possibilitando uma tima terapu-

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tica2 e, com a melhora da tcnica operatria, nas ltimas dcadas, bem como do suporte anestsico, de terapia intensiva e nutricional, a duodenopancreatectomia pode ser realizada com mortalidade inferior a 2% e morbidade maior, entre 10 e 15%. Porm, alguns autores citam ainda uma taxa de mortalidade operatria pouco menor que 5% e morbidade de at 50%3,4. O objetivo do presente estudo relatar o caso de uma paciente que evoluiu com uma Infeco de Stio Cirrgico (ISC) aps uma Cirurgia de Whipple no Hospital Regional de Taguatinga (HRT)-DF e discutir todos os aspectos da ISC no caso. Relato de Caso AFM, sexo feminino, 76 anos, branca, aposentada, viva, analfabeta, catlica, residente em ParacatuMG. Foi admitida no HRT no dia 27/07/10 com diagnstico prvio de adenocarcinoma bem diferenciado de papila de Vater, para realizao de Cirurgia de Whipple, com relato de ictercia, dor abdominal em flanco direito e astenia h 02 meses e infundibulectomia com prtese biliar h 03 meses. Gesta 15, Para 11, Aborto 04, Cesrea 0. Histerectomia h 10 anos por prolapso uterino. Ao exame fsico inicial apresentava-se desnutrida, abdome flcido, depressvel, sem visceromegalias e indolor palpao. No dia 29/07 foi intubada, para realizao de gastropancreatoduodenectomia com anestesia geral, sendo utilizado Kefazol (3g) durante induo anestsica e observado tumorao lcero-vegetativa de papila duodenal, ausncia de metstases hepticas, linfonodomegalia e implantes peritoneais. Realizadas lavagem de cavidade com soro aquecido, reviso de hemostasia, conferncia de compressas e drenagem de cavidade com dreno tbulo-laminar em posio sub-heptica, mantendo-se Kefazol na dose de 1g a cada 8 horas. Paciente evoluiu, a partir do 1. dia ps-operatrio (DPO), e de Kefazol (D1), com vmitos incontveis, resistentes medicao e dor abdominal difusa de leve intensidade, com drenagem diria de 100 a 200 ml de secreo alaranjada de dreno tubular sub-heptico e uso de sonda vesical por 24 horas. O Kefazol foi ento suspenso. No 2. DPO (31/07), apresentava-se com leucocitose de 16.000, afebril, com tosse produtiva com expectorao amarelada e murmrio vesicular

(MV) reduzido com roncos em hemitrax esquerdo, sem creptaes ou sibilos. No 7. DPO (05/08), apresentava leucocitose de 22.200 cl/mm com desvio esquerda, sendo iniciada antibioticoterapia com Unasyn (3g a cada 6 horas), a qual foi mantida por 4 dias. Tomografia Computadorizada de Abdome revelou coleo na regio periumbilical medindo aproximadamente 4 cm, no leito de do duodeno e coleo pilrica. No dia 06/08, submeteu-se anestesia geral para laparotomia com drenagem de abscesso, utilizando-se o acesso da laparotomia prvia, sendo observada secreo seropurulenta na pelve e abscesso no leito duodenal, bloqueado pelo mesoclon, com aproximadamente 30 ml de secreo esverdeada. Foram realizadas lavagem de cavidade, drenagem de abscesso, colocao de dreno de Penrose na loja e de sonda vesical de demora que permaneceu por 3 dias. No 1. DPO de lavagem de cavidade, apresentou leucocitose de 27.700 cl/mm, queda progressiva no estado geral, dor lombar de forte intensidade, ictercia (++/4+) e reduo dos rudos hidroareos com sada de secreo hemtica da ferida operatria (FO). No 2. DPO da reabordagem, dia 08/08, foi realizado acesso venoso profundo em subclvia direita, com controle radiogrfico que identificou infiltrado mal definido na regio hilar esquerda e lobo inferior correspondente, sendo diagnosticada pneumonia hospitalar. Na ocasio, optou-se pela troca de Unasyn por Imipenem, que permaneceu por 15 dias. No 3. DPO (09/08), resultado de cultura de lquido peritoneal e de abscesso colhidos no ato cirrgico revelou Enterobacter cloacae sensvel a Imipenem e com MIC 4, o qual foi mantido. Evoluiu com melhora do quadro pulmonar, persistncia de vmitos de colorao preta e odor ftido, distenso abdominal e dor palpao difusa. No 5. DPO (11/08), houve nova piora do quadro clnico e laboratorial com creptaes inspiratrias em pices, taquicardia (FC=112bpm), taquipnia (FR=24irpm), secreo purulenta em FO e leucocitose (16.700 cl/mm), A partir do 12. DPO (15/08) evoluiu com melhora clnica e laboratorial progressiva, com reduo significativa da frequncia de vmitos, melhora parcial da dor abdominal, FO limpa e sem sinais flogsticos, normalizao da frequncia respiratria e cardaca.
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Realizou EDA no dia 17/08 que revelou pequena hrnia hiatal, esofagite erosiva leve e pangastrite enantemtica moderada com impregnao biliar, sem sangramento ativo ou cogulos. Atualmente (26/08), encontra-se em 28. DPO de gastropancreatoduodenectomia, 20. DPO de lavagem de cavidade e 29. dia de internao hospitalar. Apresenta-se em regular estado geral, hemodinamicamente estvel, emagrecida, sem queixas, com eliminaes fisiolgicas e sono preservados, com recusa dieta oral, em uso de sonda nasogstrica (SNG) h 29 dias, associada a nutrio parenteral prolongada (NPP). Ao exame fsico, apresentava-se: hipocorada (+/4+), hidratada, orientada e afebril; ausculta respiratria com murmrio vesicular presente sem rudos adventcios, FR=18irpm; ausculta cardaca com RCI, em 2 tempos, bulhas normofonticas sem sopros, FC=90bpm; abdome normotenso, com rudos hidroareos hipoativos, doloroso palpao profunda em mesogstrio. Exames laboratoriais mostram leuccitos=10.400 cls/mm, hemoglobina=12.1 g/dL, hematcrito=36.2%, Plaquetas=443.000/ mm. DISCUSSO A ISC est entre as causas mais comuns de infeco hospitalar. Ocupa o terceiro lugar em freqncia, representando de 14 a 16% das infeces hospitalares. Em pacientes cirrgicos, esses valores so ainda maiores, correspondendo a 38% das infeces hospitalares nesses doentes. Estima-se que a infeco do stio cirrgico prolongue o tempo de internao, em mdia, em mais de sete dias, alm de acarretar custo extra para cada internao5. Para serem consideradas como ISC, as infeces devem ser diagnosticadas em at 30 dias aps o procedimento cirrgico, sem utilizao de prteses, ou at um ano nos casos em que materiais protticos foram utilizados. O acompanhamento dos pacientes aps a alta fundamental, uma vez que 12 a 84% das ISC ocorrem aps a sada do hospital6. Com o objetivo de estimar a probabilidade de ocorrncia de ISC, as cirurgias so categorizadas segundo seu potencial de contaminao, com base em estudos que demonstram positividade de culturas do intraoperatrio como preditor de infeco7:

Cirurgias limpas: stio cirrgico sem sinais inflamatrios e sem contato com os tratos respiratrio, digestivo, alimentar, genital ou urinrio. Exemplos: angioplastia, revascularizao miocrdica, herniorrafias sem inflamao, esplenectomias; Cirurgias potencialmente contaminadas: quando h entrada nos tratos respiratrio, genital, gastrointestinal ou urinrio em condies controladas e sem contaminao acidental. Exemplos: aqueles que envolvam o aparelho digestivo (gastrectomia), ou geniturinrio (nefrectomia); Cirurgias contaminadas: feridas abertas acidentalmente ou cirurgias com quebra importante de tcnica assptica ou grande contaminao do trato gastrointestinal; aquelas do trato urinrio com urina infecciosa, ou trato biliar com bile infectada, ou aquelas com tecido inflamatrio agudo no purulento. Exemplos: fratura exposta com menos de 4 horas, ferida com secreo espessa, no purulenta; colecistectomia com inflamao; Cirurgias infectadas: leses antigas, com tecido desvitalizado, corpo estranho, contaminao fecal, perfurao inesperada de vscera. Exemplos: perfurao intestinal, fratura exposta >4 horas, secreo purulenta. A ISC pode ser classificada, de acordo com sua topografia5, em: Superficial: envolve pele ou tecido subcutneo no local da inciso celulite peri-incisional; Profunda: envolve estruturas profundas da parede, fscia e camada muscular fascete ps-operatria; ISC em rgo/espao (cavidade): aquela em qualquer anatomia aberta ou manipulada durante procedimento, exceto a inciso de parede - meningite ps-manipulao do SNC, peritonite ps-laparotomia. PATOGNESE O ato cirrgico rompe a barreira epitelial e desencadeia reaes sistmicas que facilitam o processo infeccioso, seja ele no campo operatrio, em outro procedimento invasivo ou em um foco distncia. No local, ocorrem hipxia, alterao do pH e deposio de fibrina. Hipxia e acidose dificultam a migrao de neutrfilos e a atividade microbicida;

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a deposio de fibrina, por sua vez, seqestra bactrias e afeta os mecanismos de defesa locais6. As principais fontes de contaminao so o paciente, a equipe cirrgica, o ambiente, os materiais e equipamentos utilizados. Qualquer agente pode ser responsvel pela ISC. Geralmente, prevalecem aqueles germes que colonizam a pele e mucosas do prprio paciente e, habitualmente, so polimicrobianas. Os agentes etiolgicos sofrem influncias do uso de antimicrobianos profilticos5,6: Cocos Gram-positivos so mais isolados em cirurgias limpas; Bactrias Gram-negativas aerbicas e anaerbicas so mais comuns aps procedimentos contaminados ou potencialmente contaminados; Saphylococcus aureus comumente isolado em procedimentos que no exponham o tecido microbiota visceral; O S. coagulase negativo importante naquelas cirurgias com implante de biomaterial. FATORES DE RISCO O risco de ocorrer uma ISC determinado por a) dose do inculo microbiano no stio cirrgico; b) virulncia do micro-organismo; c) resistncia do hospedeiro; d) condies do stio cirrgico no final do procedimento, que levam em conta a quantidade de tecido desvitalizado, a tcnica cirrgica e as doenas de base do paciente5. Fatores de risco relacionados ao paciente Extremos de idade: <1 ano ou >50; Doenas pr-existentes: ASA III, IV e V tm maiores riscos de infeco; Diabetes devido s alteraes no mecanismo de cicatrizao, complicaes vasculares e neuropticas; Obesidade: comprovado; aparentemente pela irrigao local do tecido adiposo, pouco vascularizado, maior durao do procedimento cirrgico e trauma da parede abdominal; a rea exposta maior; Desnutrio; Tabagismo; Infeces em outros locais ITU, acesso vascular; Uso de esterides.

Fatores relacionados cirurgia Antibioticoprofilaxia ausncia do uso de antimicrobiano profiltico nos casos em que indicado; Tricotomia: aumenta o risco para ISC. Deve ser realizada quando estritamente indicada, num perodo inferior a duas horas antes do ato cirrgico. Deve ser limitada a locais em que o plo iria dificultar a visualizao do campo operatrio; Preparo pr-operatrio da pele: reduzir o risco de ISC pela contaminao da pele ao redor do stio. A degermao deve ser feita com degermante PVP-I ou clorexidina, seguida por enxge com soro fisiolgico em compressa mida, em movimentos que partem da inciso s reas perifricas; banho realizado na noite anterior cirurgia podendo ser repetido no dia. Campos cirrgicos: utilizados para manter a temperatura do paciente, alm de funcionarem como barreira prevenindo que sua prpria microbiota entre em contato com o stio cirrgico. Tcnica cirrgica: manuteno da homeostasia, preveno da hipotermia, manipulao intensa, abertura inadvertida de vsceras, remoo de tecidos desvitalizados, utilizao de materiais adequados, uso de drenos (permitem a migrao retrgrada de bactrias); Tempo intraoperatrio prolongado aumenta o risco de contaminao, aumenta a leso tecidual, aumenta a imunossupresso por perda de sangue, diminui o efeito do antibitico profiltico, aumenta o nmero de suturas e o uso de cautrios. MEDIDAS DE PREVENO As medidas de preveno podem ser divididas em aquelas relacionadas ao pr-operatrio, ao ato cirrgico e ao ps-operatrio, incluindo, por exemplo, menor tempo possvel de internao pr-operatria. Se o paciente apresentar algum tipo de infeco, dever ser tratado antes ou aps completar 72h de antibioticoterapia. Na vspera da cirurgia, dever tomar banho com sabo comum ou anti-sptico; realizar tricotomia somente se necessria, e apenas com aparelho prprio e no centro cirrgico. O tabagismo deve ser suspenso, no mnimo, por 30 dias antes e, por fim, manter a glicemia controlada5,6. Conforme o grau de contaminao da cirurgia, necessrio que seja realizada profilaxia com antiCom. Cincias Sade. 2010;20(3):253-260 257

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bitico, geralmente durante a induo anestsica. O mdico deve realizar a lavagem de mos com clorexidina ou PVP-I. O preparo do campo feito com clorexidina, degermante e soluo alcolica de clorexidina, friccionando a pele do paciente por 5 minutos. A temperatura deve ser controlada entre 20 e 23C, com a finalidade de evitar-se a hipotermia. A umidade relativa do ar deve estar entre 30 e 60%. A direo do ar dever ser da rea mais limpa para menos limpa. As trocas de ar devem ser de, no mnimo, 15 trocas ar/hora ou 3 trocas de ar externo/hora (dados do American Institute of Archtects, 1996). A equipe cirrgica dever usar luvas cirrgicas novas, avental, gorro (cobrindo todo o cabelo) e mscara cobrindo boca e nariz, alm de troc-la aps cada cirurgia ou se estiver mida. Recomenda-se a retirada de relgios, de pulseiras e de anis. No permitida a entrada em campo cirrgico para aqueles que estiverem em fase aguda de alguma doena infecciosa e transmissvel. Trocar as luvas cirrgicas sempre que houver perfurao da mesma ou aps contato com parte contaminada da cirurgia fundamental, alm de remov-las ainda dentro da sala cirrgica e realizar nova antissepsia cirrgica das mos por 2 minutos antes da prxima cirurgia8. importante que exista acesso restrito de pessoas na sala cirrgica, sendo necessrio evitar dilogos durante o procedimento, manter as portas fechadas e, periodicamente, trocar e limpar o filtro do sistema de ar condicionado, alm de garantir que todo o instrumental esteja devidamente esterilizado5,8. No ps-operatrio, deve-se utilizar a menor quantidade possvel de drenos e sondas, realizar curativos com gazes secas, finas e estreis por, no mximo, 24h; criar uma comisso de curativos e seguir a padronizao, bem como divulgar ao cirurgio seu ndice de ISC mensalmente5,8. Fatores de risco e hipteses do caso No caso relatado, a paciente possua diversos fatores que aumentaram o risco de infeco hospitalar, incluindo a prpria patologia de base, que est associada sndrome consuptiva, alteraes imunolgicas e maior prevalncia em idosos (um fator de risco isolado). Alm disso, foi submetida Cirurgia de Whipple, uma cirurgia extensa, com tempo prolongado (6
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horas), sendo necessrio transfuso de duas bolsas de concentrado de hemcias. Na ocasio, fez necessrio realizar anestesia geral e intubao, alm de colocao de dreno tubo-laminar em posio sub-heptica, possveis fatores de risco para ISC. Foi realizada TC, que evidenciou coleo em regio periumbilical e pilrica. A hiptese diagnstica em questo ISC, abscesso intracavitrio. A paciente apresentava ainda outros fatores de risco para ISC, como desnutrio. Tambm, como supracitado, foram realizadas transfuses sangneas, que induzem imunosupresso por liberao de PGE-E. Os fatores operatrios como durao da operao (aproximadamente 6 horas), cirurgia potencialmente contaminada e ASA so importantes para definio de ndice risco de infeco cirrgica (IRIC), parmetros seguidos pelo NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance System)1,4. Em relao s infeces de sitio cirrgico, a contaminao determinada por bactrias, em sua maioria, gram-negativas, como encontrada na cultura de liquido peritoneal e de abscesso da paciente, Enterobacter cloacae, possivelmente proveniente dos tecidos manipulados durante a cirurgia, como vsceras ocas e que entra em contato com o campo operatrio. Portanto, a microbiota endgena do paciente responsvel pela maioria das infeces em stio cirrgico5. Medidas de preveno do caso Mediante exposio dos fatores de risco da paciente em questo (Idade 72 a, desnutrio, intubao orotraqueal, cirurgia de grande porte, drenagem sub-heptica, etc), as medidas bsicas e especficas que foram tomadas para prevenir infeco hospitalar foram: I) Pr-Operatrio: tricotomia, degermao, assepsia e antissepsia do abdome e de regies adjacentes com PVP-I; 2g de cefazolina na induo anestsica, lavagem de mos, colocao de campos estreis, uso de luvas estreis, mscaras e gorros, alm de paramentao adequada. II) Ato Cirrgico: realizaram-se trocas de luvas somente uma vez e apenas do mdico cirurgio no perodo de 6h de ato cirrgico; foi introduzido 1g de cefazolina ao final da cirurgia.

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III) Ps-Operatrio: manteve-se drenagem sub-heptica por 8 dias. Outras medidas importantes poderiam ter sido aplicadas, tais como trocas de luvas estreis e de mscaras a cada 2h de todos profissionais envolvidos diretamente com o procedimento8, uma vez que as medidas acima descritas no foram suficientes, neste caso, para impedir a ISC. REFERNCIAS
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O caso relatado alerta para os cuidados a serem tomados com este tipo de cirurgia, principalmente em pacientes mais debilitados, a fim de reduzir as ocorrncias de ISC e dessa forma evitar a morbimortalidade e o tempo de internao prolongado.

6. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Infection Control and Hospital Epidemiolgy. Disponvel em: http://www.cdc.gov/ ncidod/dhqp/pdf/guidelines/SSI.pdf; acessado em 19/08/2010. 7. Dunn DL, Rotstein OD. Diagnstico preveno e tratamento da infeco em pacientes cirrgicos. In Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, Lillemoe KD Cirurgia pricipios cientficos e prtica Rio de Janeiro, 3 Ed, Editora Guanabara koogan 2004; p. 174- 197. 8. Ayliffe G.A. et al. Control of hospital infection. London, Chapman & Hall Medical. 1992; p. 21130. Cap. 11: Asepsis in operating theatres.

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