SUMARIO

Medicina General
HABILIDADES EN PATOLOGA DIGESTIVA

E
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l hipo: Actuacin y tratamiento

Y

A. ENCINAS SOTILLOS1, P.J. CAONES GARZN2

GRUPO

DE

HABILIDADES

EN

PATOLOGA DIGESTIVA

DE LA

SEMG

Mdico General y especialista en Gastroenterologa. Centro de Salud "Virgen de Begoa. Madrid. 2Mdico General. Centro de Salud "Isla de Oza". Madrid.

Hace pocos das los autores de este trabajo tuvimos la ocasin de colaborar en Valladolid en las I Jornadas de la Sociedad Castellano-Leonesa de Medicina General. En ellas coincidimos con los responsables del programa informtico HipoSEMG XXI (Juan Jurado, Francisco Ortiz y Fernando Gonalves), programa, por cierto, muy utilizado por nosotros y que recomendamos vivamente a todos los lectores de este artculo. Pues bien, all nos comentaron que junto a las mltiples visitas que se hacen a la web de la SEMG solicitando el programa, hay otras que se dirigen exclusivamente a recabar informacin mdica sobre el hipo. Seguramente esto obedece a la increble curiosidad que tenemos los mdicos por todo. Siguiendo los planteamientos de la SEMG, uno de los cuales podemos expresar como "todo interesa al mdico general y cualquier circunstancia es buena para aprender", adquirimos el compromiso con el grupo de informtica de escribir un artculo para que todo mdico que lo desee pueda as usar el "HipoSEMG" y estudiar tambin el hipo.

I INTRODUCCIN Y CLASIFICACIN
El hipo consiste en contracciones espasmdicas intermitentes del diafragma y de los msculos accesorios de la inspiracin que finalizan sbitamente con el cierre de la va area alta a nivel gltico. Es un trastorno que todo ser humano puede tener en algn momento a lo largo de la vida sin que suponga repercusin alguna para la salud. En ocasiones, no obstante, puede ser tan intenso, frecuente e importante como para impedir las actividades cotidianas de un paciente y originarle sntomas de malnutricin grave, insomnio, dehiscencia de heridas quirrgicas... Alguno de estos enfermos ha llegado hasta el suicidio por su culpa. La frecuencia de los espasmos oscila de 4 a 60 por minuto y suele ser constante en la persona que lo padece. A diferencia de otros reflejos (tos, vmito...), este sntoma no sirve como funcin protectora y no parece que desempee ninguna funcin fisiolgica. Detectar en el feto habitualmente en el tercer trimestre del embarazo, mediante ecografa, movimientos fetales rtmicos atribuidos al hipo y, adems, en algunos mamferos, hace pensar que pueda representar un vestigio de un reflejo primitivo. Por su duracin el hipo puede clasificarse en: Agudo, tambin denominado crisis de hipo, hipo transitorio o autolimitado, que es aqul que se tiene durante menos de 48 horas. Persistente, que tiene una duracin comprendida entre las 48 horas y un mes. Intratable, si dura ms de dos meses.

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EL HIPO: ACTUACIN Y TRATAMIENTO

I TABLA I

Irritacin del nervio vago o frnico

Ramas auriculares Cuerpo extrao Inflamacin timpnica Ramas menngeas Meningitis Ramas farngeas Faringitis o laringitis Ramas torcicas Tumores pulmonares Adenopatas Neumona Empiema Asma Aneurisma artico Pericarditis Miocarditis Mediastinitis Nervio recurrente Bocio Lesiones cervicales (quistes, tumores) Ramas abdominales Enfermedades pancreticas Enfermedades vesiculares Enfermedades gstricas Hepatitis Abscesos abdominales Enfermedad inflamatoria intestinal Irritacin del diaframa Reflujo gastroesofgico Hernia hiatal Hepatoesplenomegalia Infarto miocrdico Eventracin Pericarditis

del lado izquierdo. Aunque no se conocen bien los mecanismos neurolgicos que originan este sntoma, se ha postulado la existencia de un arco reflejo que estara compuesto de tres partes: El asa aferente estara constituida por el nervio frnico, el vago y la cadena simptica. Una conexin central en la cual interaccionaran centros cerebrales y respiratorios, el ncleo del nervio frnico, la formacin reticular y el hipotlamo. Del asa eferente formaran parte el nervio frnico con conexiones neurales eferentes a la glotis y a los msculos costales inspiratorios.

I ETIOPATOGENIA
Hipo agudo Diversas pueden ser las causas del hipo agudo, como la sobredistensin gstrica tras una comida copiosa, la ingesta en exceso de bebidas gaseosas, la hiperinsuflacin que se efecta al hacerse una endoscopia digestiva alta, en etapas postanestesia, cambios trmicos ambientales repentinos, la toma de alimentos o bebidas muy fras o muy calientes, la ingesta en exceso de bebidas alcohlicas o de tabaco, y, finalmente, un estrs emocional excesivo. En estas circunstancias suele ser intrascendente, aunque en alguna ocasin, como puede acaecer despus de la anestesia operatoria, puede poner en peligro la cicatrizacin de las heridas por la posible dehiscencia de las suturas. Una de estas causas, la ingesta copiosa o muy rpida, pareca depender del estmulo vagal motivado por la sobredistensin gstrica o por una irritacin diafragmtica debida al estmago dilatado. En la actualidad, sin embargo, se postula que su origen ms que gstrico es esofgico. En efecto, existen unos mecanorreceptores en l cuyo estmulo es capaz de originar hipo. El consumo en exceso de alcohol puede originar hipo. Su patogenia se ha relacionado bien por la distensin gstrica, bien porque el alcohol es capaz de suprimir la inhibicin que ejerce la corteza cerebral en el origen del hipo. No es raro que durante la endoscopia exista hipo, que puede originarse por la insuflacin gstrica, el uso de premedicacin (midazolam, opioides...). Es tambin relativamente frecuente el hipo postoperatorio. Suele aparecer en los primeros cuatro

El hipo agudo no tiene predominio en ningn sexo, mientras que el persistente e intratable se da, por razones no bien conocidas, ms en hombres. No se han objetivado diferencias en su frecuencia segn sexo, raza o condiciones socioeconmicas.

I FISIOPATOLOGA
Mediante estudios fluoroscpicos se ha visto que la existencia de hipo lleva aparejada la contraccin unilateral del diafragma, ms frecuentemente el

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I TABLA II I TABLA III

Enfermedades del sistema nervioso central

Infecciones Encefalitis Meningitis Abscesos Les Enfermedades vasculares ACV Traumatismos Malformaciones arteriovenosas Arteritis de la temporal Otras Neoplasias Hidrocefalia Esclerosis mltiple Siringomielia

Frmacos y alteraciones txico-metablicas

Frmacos Alfametildopa Barbitricos Diazepn Dexametasona Alteraciones txico-metablicas Diabetes mellitus Alcohol Insuficiencia renal Hiponatremia Hipocalcemia

das despus de la ciruga, sobre todo en las operaciones intrabdominales. Varios son los mecanismos que lo pueden producir en esta circunstancia: la hiperextensin del cuello, que estimula las ramas del nervio frnico; la traccin del diafragma o de las vsceras; el uso de frmacos anestsicos (barbitricos...). Hipo persistente e intratable Mltiples son las causas que pueden originar esta modalidad de hipo. Esquemticamente las podemos dividir en: Irritacin de los nervios frnico o vago (tabla I). Enfermedades del sistema nervioso central (tabla II). Frmacos y alteraciones txico-metablicas (tabla III). Causas psicognicas. En aproximadamente el 90% de los pacientes con hipo podremos identificar una etiologa orgnica. Las causas ms frecuentes de entre las enumeradas previamente son los traumatismos craneales, accidentes cerebrovasculares, encefalitis, alcohol, neoplasias o adenopatas torcicas, el bocio y el reflujo gastroesofgico (RGE). Es de destacar por su mayor frecuencia la etiologa esofgica, sobre todo el RGE, que representa ms del 50% de los procesos causantes de

hipo. En algunos casos de sida puede darse esta complicacin y ser secundaria a candidiasis o a otra enfermedad esofgica. Las causas psicgenas se han relacionado tanto con el hipo agudo como con las formas crnicas. Pueden ser ansiedad, estrs, reacciones de conversin... Es ms frecuente en la mujer y su diagnstico debe ser por exclusin. En estos casos el trastorno psicolgico puede ser una consecuencia, y no la causa, del hipo crnico. En raras ocasiones podremos hablar de hipo criptogentico o idioptico si no podemos identificar su causa.

I VALORACIN CLNICA Y DIAGNSTICO

Como siempre ocurre en Medicina, la anamnesis y exploracin clnica son primordiales en estos casos. Deberemos hacer especial hincapi en interrogar sobre sntomas esofgicos (pirosis, disfagia, odinofagia, regurgitaciones...), torcicos (dolor, disnea...) y neurolgicos (cefalea, vmitos, alteraciones visuales...). Valoraremos sus antecedentes mdicos (diabetes mellitus, alcoholismo...) y en la exploracin detallaremos las pruebas neurolgicas, ORL, palpacin cervical (bocio, adenopatas...), auscultacin cardiopulmonar... Es interesante comentar aqu el caso de un paciente que tuvo un hipo persistente e intratable y que todo su problema se solucion con la extraccin de un pelo de su conducto auditivo externo.

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EL HIPO: ACTUACIN Y TRATAMIENTO

Figura 1. Paciente con hipo sin sntomas ni datos endoscpicos de RGE cuya pHmetra evidencia un reflujo grave.

En todo paciente con hipo deberemos solicitar unas pruebas de laboratorio bsicas (frmula, recuento, VSG, glucosa, iones, creatinina, urea, calcio) as como una radiografa PA y lateral de trax junto con un electrocardiograma. Los datos analticos nos descartarn o sugerirn una etiologa txico-metablica (diabetes, hiponatremia, hipocalcemia) o neoplsica (incremento de la VSG, alteraciones leucocitarias...). La radiologa torcica nos puede orientar hacia una lesin mediastnica, una hernia hiatal causante de RGE, causantes de la irritacin del nervio vago o frnico. Finalmente, el electrocardiograma nos sugerir una isquemia o pericarditis. En la mayora de las ocasiones una correcta historia clnica junto con una meticulosa exploracin y el conjunto de los datos expuestos en el prrafo precedente ser suficiente para efectuar el diagnstico del paciente. Cuando todo lo anterior no sea bastante, tendremos que contar con la ayuda complementaria de los especialistas. En estos casos podemos recurrir al gastroenterlogo, neurlogo, neumlogo y ORL. Ellos se podrn encargar de solicitar las pruebas que consideren necesarias. Entre ellas son de destacar la endoscopia digestiva alta (que en algunas comunidades autnomas puede solicitar e interpretar directamente el mdico general), una pHmetra y manometra esofgica, un TAC o RNM de crneo y tracoabdominal... En alguna ocasin un paciente que tiene un RGE intenso en la pHmetra puede debutar con hipo intratable como primer sntoma, ser normal en l la

endoscopia y no tener ningn sntoma caracterstico del RGE (experiencia personal, ver figura 1).

I TRATAMIENTO
Es obvio que en todo paciente con hipo ste se debe tratar antes de llegar a concretar su diagnstico para evitarle las posibles complicaciones del mismo. En el caso del hipo agudo, suele ser autolimitado y no presentar problemas. Podemos aqu enumerar mltiples tratamientos caseros que se han empleado pa-

I TABLA IV

Algunos frmacos eficaces para el hipo

Antiespsticos Baclofeno (VO 5-20 mg cada 6-12 horas) Tranquilizantes mayores Clorpromazina (25-50 mg IV o IM cada 6 horas y seguir con igual dosis oral) Haloperidol (VO 2-12 mg/da) Anticonvulsivantes Carbamacepina (VO 200 mg cada 6 horas) Antidepresivos Amitriptilina (VO 10 mg cada 8 horas) Antagonistas dopaminrgicos Metoclopramida (VO 10 mg cada 6 horas o 5-10 mg IM cada 8 horas)

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ra su desaparicin, entre ellos los citados por Hipcrates (estornudar o toser) o por Platn (dar un golpe en la espalda), amn de otros como levantar la vula con una cuchara fra, respirar dentro de una bolsa de papel, flexionar las rodillas sobre el trax, estar en apnea el mximo tiempo posible, realizar una maniobra de Valsalva... La utilidad de estos tratamientos es incierta. Con respecto al hipo persistente, siempre que se pueda deberemos aplicar un tratamiento etiolgico. As suceder, por ejemplo, con el RGE, en el que usaremos los antisecretores habituales (omeprazol o similares) y si no remite podremos derivar al paciente al cirujano para efectuar una tcnica antirreflujo. De cualquier manera, existen dudas en algunos de estos pacientes sobre si el RGE es causa o consecuencia del hipo, hecho que nos permite entender que en algunos de estos enfermos no mejore el hipo a pesar de usar todo tipo de medidas (farmacolgicas y quirrgicas) para contrarrestar el RGE. Se han utilizado innumerables frmacos con el objetivo de eliminar el hipo (tabla IV). Podemos decir que, en general, carecemos de estudios rigurosos y desconocemos en muchos de ellos su mecanismo de accin. Con gran frecuencia debemos probar varios de ellos para encontrar el que sea beneficioso a nuestro paciente y en algunas ocasiones se requiere el uso de varios de forma simultnea. De todos los frmacos, el ms recomendado en los pacientes con hipo es el baclofeno. Es un derivado del GABA que inhibe la motoneurona presinptica y se usa como agente antiespstico en algunas enfermedades neurolgicas (esclerosis mltiple y mielopatas). Su mecanismo de accin parece consistir en inhibir el ncleo del hipo. Muy rara vez puede originar efectos adversos como ataxia, sedacin, nuseas, vmitos cefalea, euforia y exacerbacin de cuadros psicticos. Tendremos especial precaucin con su retirada en los ancianos, pues si es brusca puede originarles alucinaciones, ansiedad y taquicardia. Se administra por va oral y se recomienda aumentar la dosis de forma paulatina (se usa a dosis de 5-20 mg cada 6-12 horas). Si a pesar de todas las medidas expuestas persistiera el hipo, se podrn intentar ciertas maniobras quirrgicas, como la frenectoma (quirrgica o qumica) previo estudio fluoroscpico de ambos hemidiafragmas para ver cul es el lado donde radica ms la disfuncin que origina el hipo. Estos mtodos no estn exentos de riesgo, pues pueden desencadenar una parada respiratoria como consecuencia de una parlisis diafragmtica bilateral.

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