CASO CLNICO N23

CASO13-2012: UN HOMBRE DE 62AOS CONPARESTESIAS, PRDIDA DE PESO, ICTERICIA Y ANEMIA

Presentacin del caso: Dr.NorifumiKamo(Medicina): Un hombre de 62 aos deedad fue admitido enel hospitala causa deparestesias, prdida de peso, ictericia y anemia.El paciente habaestado bien hastaaproximadamente 2 mesesantes de la internacin, cuando entumecimiento,hormigueo ("alfileresy agujas"), y ardor enlas manosdesarrollado, los sntomas de forma intermitenteirradiadoproximalmenteamediados deantebrazoy gradualmenteprogres hastaun 40% de susensibilidad normal.El dolor,la rigidez y ladebilidadde las manosocurrido;observdisminucin dela destrezade sus manos,sin hinchazn, y empez asoltar objetos. Tomel ibuprofeno,conmejora de los sntomasmnimos. Sudisminucin del apetito,y se produjounaprdidade peso involuntaria dems de 6,5kg.Aproximadamente 6semanas antes dela admisin,la familia del pacienteobservque tena los ojosy la piel (ms notablementelas palmas) poco a poco se puso plidoy amarillento. Dos semanasantes del ingreso,cansancioextremo,falta de aliento,debilidadycon el esfuerzodesarrollado, y los episodios de dolorabdominalproducidoen los cuadrantesinferiores.Rigidez ensuaxiladesarrollado, yemigr alos hombrosy el abdomen.Una semanaantes de su ingreso, su esposa observun cambio en sumodo de andar, y pareca inestable. No fue capaz desubircuatro escalonessin descansaryera inestableal ponerse de pie, con la resolucin despus decaminar.Dos nochesantes del ingreso,disnea, debilidad, diaforesisydesarrollado.Durante el da, la presin radiadapor sus brazos, lo que se asocia con dolorabdominal difusoque intermitentementese irradiaba a laaxila,yorina de color oscurodesarrollado.En eldadeingreso, setieneeldolor en las articulacionesa7en una escala de0 a 10,con10lo que indicael dolor ms severo. En ese momento, lleg al servicio de urgenciasde este hospital.El paciente refiriaumento de las secrecionesrespiratorias,con tosde2 semanas deduracinquefue productivadeesputode color blanco oamarillo,sinhemoptisis, fiebre, dolor de cabeza, nuseas, vmitos, hematoquecia, melena, diarrea, otros cambios en la funcin intestinal,osntomas ensus piernaso los pies.l tenahipertensiny la hipertrofiaprostticabenigna. Elpaciente haba estado bienen un examende rutina4 meses antes dela admisin.Los medicamentosincluyenlisinopril(todos los das) y el ibuprofeno y el paracetamolpara el dolorsegn sea necesario; no tenaalergias conocidas.Viva con suesposa yseretir,despus de trabajar enlaindustria de alimentos yen la industria manufacturera, y antes era muyactivo fsicamente.Comipollo, pescado y verdurascon regularidady se comila carne rojarara vez.Dej defumaralcohol(despus de 40 paquetes por ao) y beber26 aos antes dela admisin,y l no habaconsumido drogasilcitas.Cuatro aosantes de la admisin, haba visitado a su familia enGrecia.l tambin habaido a pescarycazar ciervosen Nueva Inglaterra.Su padre erabueno,y su madreestaba postrada en cama, ambos estaban en susaos 90.Una hermanahaba muerto de cncerde mama,y doshermanos habanmuerto de cncer depulmn, y sus hijosestaban sanos. Medicina I Pgina 1

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En el examen,elpaciente estabaplido.La temperatura era de37,5 C, la presinarterial136/63mmHg,las113pulsacionespor minuto,lafrecuencia respiratoria20 respiracionespor minuto, ylasaturacin deoxgenodel 99%mientras respirabaaire ambiente.Lalengua estabahinchaday suave,las conjuntivasplidasyictrico, y el paladar, la mucosa subglossal, y la piel seictrico. El abdomenera blando, con leve a moderadasensibilidad en elepigastrio,sinrebote, guardando, organomegalia, o masas.En la exploracinneurolgica, se derivapronadorbilateral.Sensacinal tacto suavese redujoen aproximadamente un 80% en manos y pies, sensacin a la vibracin y la temperatura se redujo enambas piernas enun "calcetn" patrn yfue normal enambos brazos.Una prueba deRomberges positivo,conbalanceo ycadacuandolos ojos del pacientese cerraron,dedo del pie, taln, talnydedo del pie fueron normales .La fuerza muscular, los reflejos y elresto del examenera normal. El nivelde potasio en sangrefue de 3,2mmol porlitro (intervalo de referencia, 3,4 a 4,8)y la globulina2,1 gpor decilitro(rango de referencia, 2,3 a 4,1). Los niveles en sangrede losotros electrolitos, glucosa, calcio, fsforo, magnesio, fosfatasa alcalina, alaninaaminotransferasa, aspartatoaminotransferasa, amilasa, lipasa, protena total y albminafueron normales, al igual que las pruebas de funcinrenal, pruebas de deteccin deisoenzimasde la creatinaquinasay troponinaIfueron negativos, yotros resultadosde ensayo se muestranen la Tabla1. El electrocardiogramafue normal.La radiografa de traxmostr cambiosdegenerativos de la columnatorcica ypor lo demsnormal.Unamuestra de hecesfue negativa parasangre oculta.Un litro desolucin cristaloidese administrpor va intravenosa, con una mejora enlataquicardia. Tres horasdespus de la presentacin, el paciente fue ingresado eneste hospital, 2 unidades de glbulos rojostransfundidos. Resultados delas pruebas de diagnsticose recibieron. Diagnstico Diferencial Dr.AlbertoPuig:Al igual que enla mayora de loscasos complejosen la medicina,este paciente tienemltiples signosy sntomas de presentacin, y debe decidirsi se debe tratar demeter a todosbajo un mismodiagnstico o paraasignar a cadaindividuola bsqueda de unacausa diferente, pero igualmente importante. Me centrar enlas anomalasms sobresalientesen este caso:parestesias, marcha atxica yanemia. Parestesias Parestesiasimplican unasensacindehormigueo,entumecimiento, hormigueo o falta de vida, y se sintiprincipalmente en las partesdistales delas extremidades.Aunqueen raras ocasionespuede implicarel tlamo,parestesiasson en su mayoraconsidera que provienede un trastornode la mdula espinalqueprobablemente resulta dedescarga ectpicaendaadascolumnadorsal-axones y puede estar presenteantes de quecualquier otra anormalidadson detectablesen el examenneurolgico. Aunque hay muchascausasposibles deparestesias(tabla 2), la mayora no son consideraciones en este caso.

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Marchaatxica Unasegundacaracterstica destacadaneurolgicaen este casoes elmodo de andar inestable, atxica queinsidiosamentedesarrolladoen el curso dela enfermedad de estepaciente.Nuestropaciente se sentainseguroenpie,tenadificultad para subir escaleras, y pareca mejorarconla deambulacin.El diagnsticodiferencial de lamarcha atxicaes ms concretae incluyecausascerebelosa, vestibular ysensorial eneste caso, no hay evidencia de disfuncincerebelarcomoataxia troncal, la marcha de ancho, escaneo de palabra, apraxia, falta de coordinacin,odismetra. Tampoco hayevidencia de disfuncinvestibular, como mareos, vrtigo, nusea, o caehacia un lado. Ataxiasensorial, quese caracteriza por ladisminucin dela propiocepcin, a menudo es causadaporun proceso patolgicoque afecta alas columnasdorsales ounapolineuropatagranfibraquepuede resultar enmarcha atxica. En este paciente,ataxiasensorialque afecta ala columna dorsalse manifestpor un signo deRomberg, disminucin de la propiocepciny de la derivapronadoren el examen.El paciente se sienteinseguroporque elcerebro no recibeinformacin sobre la posicinde los piesy debe confiar enla informacin visualy la luz paravertierra. Por ello,los pacientes a menudotienendificultades para subirescaleras o caminaren la oscuridad.Visiones capaz decompensar la prdidadel sentido de posicinen gran mediday por lo tantominimizala ataxia sensorial. Si la lesinafecta a la mdulacervical, tambin hayataxiade las extremidades superiores. La lista deposibles causas deataxiasensoriales limitada (Tabla 3). Sobre la basede lo que sabemosa partir dela presentacin clnicade este pacientey la historia,quecon seguridad se puededescartarataxias hereditarias,polineuropatassensoriales,y la atrofiamultisistmica. Si combinamoslas dos caractersticasque hemos seleccionado-parestesiasy marchaatxicasensorial- el diagnsticodiferencialan msareducirlostrastornos causadospor la disfuncin dela columna dorsal, incluida la sfilis, las enfermedades transmitidas por garrapatas, virus de la inmunodeficienciahumana (VIH), deficiencias de vitamina(por ejemplo, la deficiencia de vitaminaB12, cido flico y vitamina E), y enfermedades inflamatorias sistmicas(por ejemplo, neoplasia, sndromes paraneoplsicos, y enfermedades autoinmunes). Aunquees menos probable, la esclerosis mltiple y la amiloidosistambindeben ser considerados. Anemia Estepaciente se present conun hematocrito de18,7%, lo que probablemente explica sufatiga, falta de aliento,y palidez.Su esposacoment que leparecaplidoy amarillo,y estos resultadosfueron corroboradospor el examenel mdico de admisin, que confirm que lestaba plido ycetrino. La hemlisis esel mecanismoprobable para explicarsuanemiae ictericia. Si tenemos en cuentalas causas deparestesias, ataxia y la anemia,nuestro diagnsticodiferencialse reduceconsiderablemente para incluirlas infecciones (enfermedad transmitida por garrapatasy el VIH), deficiencias de vitaminas (vitamina B12ofolato), y causas autoinmunes, neoplsicas y araneoplsico. Medicina I Pgina 3

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No se nos dauna historia deexposicin a garrapatas,unareciente, por lo que una enfermedadtransmitida por garrapatasimprobable. Aunque no podemosdescartarfenmenosautoinmunes oparaneoplsicacon la informacinque se nos da, unacaracterstica quetal vezhace que nuestroenfoque clnicomsexigentees la descripcin deglositis(aspectohinchadoy suavede la lengua)en el examen fsico. Adems delas otras caractersticasclnicos citadosanteriormente, la presenciadeglositishace que sea probableque este paciente tieneuna profunda deficienciade la vitaminaB12quees responsable de ladegeneracin subagudadelas columnas dorsales dela mdula espinaly la hemlisis. De hecho, podramos hacer el diagnstico dela deficiencia de vitaminaB12enlabase de la informacinclnica por s sola, ya que este paciente presentabadebilidady fatiga,glositisy parestesias-la trada clsica designos clnicosasociados conla deficiencia de vitaminaB12.Adems, otroshallazgos clnicostambin estuvieron presentes,incluyendoanemiamarcha, torpeza e inestable,sntomas gastrointestinalesinespecficos, y prdida de peso, por lo que la posibilidadde este diagnsticomsseguro.

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Aunque los resultadosclnicos en estecasosugierenunaprofundadeficiencia de vitamina B12, el diagnstico debe ser confirmadocon una evaluacinde laboratorio adecuado.El hemogramamuestra anemiaprofunda conun nivel de hemoglobinade 6,3g pordecilitroy unamarcada elevacindel volumencorpuscular mediode 124fl.Adems, se encontr que la paciente tambin tenaniveles elevados debilirrubina total, la mayora de los cualesfueno conjugada, los niveles sricos de haptoglobinacasi inexistentes, y un nivel de sueromarcadamente elevadosdelactato deshidrogenasa; todos estoshallazgos sugieren fuertementela presencia deunproceso hemolticocomola causa probable delaanemia grave. Cuando se evala unpaciente conanemia,un rpido vistazo atres estudioshematolgicosbsicos- losndicesde glbulos rojos(volumen corpuscular medio, hemoglobina corpuscular media, concentracin media de hemoglobinacorpuscular, y los glbulos rojosanchode distribucin), el recuento de reticulocitosyperifricos de lafrotis-es probable que produzcauna listamanejable delas posibles causas. Aunque nose muestra lafrotis de sangre perifrica, se ha hechociertamenteen este casoy debe considerarseuna "biopsia" delasangre. Nos permiteanalizarvisualmenteel hemograma en su totalidadpara el recuento, la forma y tamao de las clulas. Aunque lejosde ser perfecto,cuando se analizanen conjunto, lacombinacinde estos tres estudiostiene unabastante altaprecisindiagnstica inicialpara la anemia. ndicesde glbulos rojos Tal vez elms importante ydiscernibleanormalidadenlos glbulos rojosndicesde este pacientees lamarcada elevacindel volumen corpuscular mediode124fl(rango normal, de 80 a 100)en contraste conel recuento de reticulocitos(0,8%), que es baja parael grado deanemia. El volumencorpuscular mediodaeltamao aproximado (volumen) deuna poblacin de clulasrojas enla sangrede un paciente.Podemoscomprobarrpidamentepor el volumencorpuscular mediode 124flque nuestropaciente tieneanemiamacroctica.Sobre la base dela patognesis, las diferentes causas deanemiamacrocticapuede clasificarse comoderivados declulas inmaduraso el estrs(por ejemplo, aplasiasreticulocitosis,y la anemiade Fanconi), el metabolismo anormal de ADN(por ejemplo, vitaminaB12y folatoyfrmacos o toxinas), el metabolismo anormal de los lpidos(por ejemplo, enfermedad heptica e hipotiroidismo), untrastorno de la mdulasea (por ejemplo, sndromes mielodisplsicos, leucemia, y anormalidades congnitas), yun mecanismo desconocido(por ejemplo, el alcoholismo ydiscrasias de clulasde plasma). Aunque es relativamentecorto, esta lista es demasiadolarga para serde mucha ayuda.El examen de lahemoglobina corpuscular media, la concentracinde hemoglobina corpuscular media, ylaanchura de la distribucinde clulas rojaspuede ayudarnos acaracterizar la anemianuestropaciente.Lahemoglobinacorpuscularmedia describela cantidad de hemoglobinapor clularojaenuna poblacin de clulas. Estepacientehemoglobinacorpuscularmedia es de41,7pg(normal26,0 a 34,0) y nos diceque el paciente,aunqueanmico, tiene glbulos rojosque contienenhemoglobinamsde lo esperado, lo que se opone auna hemoglobinopatacomo la causade la anemia.Sin embargo, la concentracinde hemoglobina corpuscular mediaes normal a33,7gpor decilitro(rango de referencia, 31,0 a 37,0), lo que indica quelos eritrocitos del paciente, aunque grandes yabundantes enel contenido de hemoglobina, son de hechonormocrmica. Medicina I Pgina 5

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Adems, las clulasrojas puedenser descritas de acuerdoa la frecuenciarelativa con la quevariadas formasproducen en una poblacindeclulas. LaanchurarelativaRedcelldistribucin, que en este pacientese elevaa21,8% (intervalo de referencia, 11,5 a 14,5), sugiereque una gran proporcinde las clulas sonde formasmuy variadasy tamaos. Sobre la base delos ndicesde glbulos rojos, se puede concluir que la anemiade este paciente esmacrocticay normocrmica, conuncontenidoelevadode hemoglobinapor clularojayuna amplia variedad deformas y tamaos engenerallapoblacinde clulas rojas. Cmopuedenestosdescubrimientos nos ayudana distinguir mejoranemianuestropacienteentre las causas demacrocitosis? Volviendo ala listademecanismosdemacrocitosis, podemos excluir la presencia declulas inmadurascomouna causa probable, dado queel recuento de reticulocitosenestesuero del pacienteeranormal.Tambin podemosdescartartrastornosdela mdula sea, el uso excesivo de alcohol,y discrasiasde clulas plasmticascomo causas probables, dado que otras lneas celulares, glbulos blancos y las plaquetasestn intactos.Nos quedamos conel metabolismo del ADNanormalque causala anemiamegaloblsticao metabolismoanormal de los lpidosde la pared celulardebidoa una enfermedad hepticao hipotiroidismocomolos posibles mecanismosetiolgicos demacrocitosisen este paciente.

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Elnivel de lactatodeshidrogenasamarcadamente elevada, el nivel de haptoglobinabaja, yla hiperbilirrubinemia no conjugada, apuntan a unproceso hemolticocomo una causacontribuyente de laanemia.Condensartodas estasvariables en unaexplicacinunificadorade la anemiade este paciente, nos quedamos conanemiamegaloblsticacausadapor la vitaminaB12o folatocomoel diagnstico ms probable. Una caracterstica distintivade la anemiamegaloblsticaeseritropoyesisineficaz debidoa un defecto enel ADNy la maduracinnucleary la destruccinintramedularconsecuenteo hemlisisde los precursoreseritroidesfrgilesy anormalesmegaloblsticas.Taleseritropoyesisineficaz, si persistentey severa,puede agotarlas reservas de hierro, dando lugar a la coexistencia deanemiapor deficiencia de hierro. Esto explica la ausenciadereticulocitosisperifrica altaen pacientes condeficiencia de vitaminaB12profundopesarvidode clulas rojasdestruction.4, 7,9Adems, la eritropoyesis abrumadora, ineficazconhemlisisgrave tambinpuede dar lugar aniveles de agotamiento depotasio en suero, que es probablemente elcaso de este paciente. Laelevacin delos glbulos rojosancho de distribucines una prueba msdelas poblaciones de clulasmixtascon anemiay puede serexplicadopor la coexistencia dela deficiencia de vitaminaB12yanemiapor deficiencia de hierro. Deficiencia de vitamina B12 En este caso, los signos clnicosy anlisis de laboratorionos conducenal diagnstico de laprofundadeficiencia de vitamina B12. Dada la edad delapaciente en elinicio de la enfermedad, presentacin clnica, evaluacin de laboratorio, y la historia de mantener unadietanormal,la causa msprobable desudeficiencia de vitaminaB12 esla anemia perniciosa.En el sentidoclsico, la anemia perniciosa es causada poruna inadecuada produccinde factor intrnsecopor las clulasparietales, lo que impide lacorrecta absorcinde la vitaminaB12en el leon.Se creeque es una enfermedadautoinmune, conunaalta proporcin de pacientesque tienen anticuerposcontraclulas parietalesascomo los anticuerposcontra el factorintrnseco, en comparacin con personas sanas. Para hacer undiagnstico de certezade la anemia perniciosaen este paciente,queestudiar detenidamenteel frotisde sangre perifricayobtenerla vitamina B12 ylos nivelesde glbulos rojosfolato.Para diferenciarentrela deficiencia de vitaminaB12y folato, me gustara obtener el cidometilmalnicoy homocistena. Elnivel de homocistenaes elevado, tanto en la anemia pordeficiencia de vitaminaB12yanemia pordeficiencia de folato.En contraste, el nivel de cidometilmalnicose elevasloenla deficiencia de vitaminaB12y es normal enla deficiencia de folato. A pesar de quehacadoen desgracia,la prueba de Schillingpodra revelarla causa dela deficiencia de vitaminaB12,y pruebas serolgicaspara anticuerposcontra el factorintrnsecoapuntaraa la anemia perniciosacomo causa.Para completar elestudio diagnstico,

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sera prudente obtenerestudiossricosde hierro, debido a la alta sospecha dedeficiencia dehierroconcomitante. Dr.EricS.Rosenberg(Patologa): Dr. VanAllen,podra decirnossuimpresin clnica?Dr.EliezerM.VanAllen (Hematologa / Oncologa): Cuando inicialmentevi a esta paciente, nos quedamos impresionados por la aparicingradualde sntomas,hallazgos neurolgicos, prdida de peso y el alcance delamacrocitosis, con un volumen corpuscular mediode 124fl.Lahemlisisasociaday la anemiapor deficiencia de hierrohacerdeficiencia de vitamina B12dela produccin de autoanticuerposque conducea la anemia perniciosael diagnstico msprobable.

Tambin se consideraronlas infecciones asociadasconla deficiencia de vitaminaB12, incluidos Helicobacter pyloriylatenia del pescadoDiphyllobothriumlatum. Sin embargo, este paciente no tenafactores de riesgo obviospara estas infecciones.Tambin se consideraron lossndromesmielodisplsicos, dado el elevadovolumencorpuscular medio, pero l no tenadisplasiatrilinaje, neutropenia, leucopenia, trombocitopeniaopara invocarsndromesmielodisplsicos.Por ltimo, el alcoholismo severopuede llevar a unaanemiamacroctica.Sin embargo, con el alcoholismo, generalmente se observaun volumen corpuscular medioentre100y110fl. Seraextremadamente raropara el alcoholismosoloparaprovocar que un volumencorpuscular medio de124flindependientede cualquier otro sntoma. Diagnstico Clnico Deficiencia de vitamina B12(anemia perniciosa). DiagnsticoDr.AlbertoPuig Medicina I Pgina 8

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Deficiencia de vitamina B12(anemia perniciosa). DiscusinPatolgica Dr.AnandS.Dighe: Un frotisde sangre perifricamostranisocitosisconmacrocitosovales yhipersegmentacinneutrfilosabundante;noesquistocitosoesferocitosestuvieron presentes (Fig. 1). Anemiaestudiosse obtuvieron.El nivel de vitaminaB12fue muy bajaa61pg por mililitro(45pmol porlitro) (rango de referencia,>250pg por mililitro[>185pmol porlitro]) y el nivel defolatoera normal a17,2ngpor mililitro(38,9nmol porlitro) (rango de referencia, 3,1 a 17,5ngpor mililitro[70,5 a 39,7 nmol porlitro]). Estudiosde Hierrorevel un nivelbajode hierrosrico, de 19 microgramos pordecilitro(3mmolpor litro) (rango de referencia, 45 a 160mg pordecilitro[8 a 29 mmolpor litro]), un poco bajacapacidad totalde 221ironbindingmicrogramos pordecilitro(40mol porlitro) (rango de referencia, 230 a 404g pordecilitro[41 a 72 mol porlitro]), yunelevadonivel de ferritinade340ngpor mililitro(intervalo de referencia para los hombres, 30 a 300). Elcalculadasaturacin de transferrina(calculado como elniveldehierro dividido por eltotal de hierro enla capacidad de unin) fue8,6%, sugestivode deficiencia de hierro. Es biendescritoque la deficiencia dehierroy los niveles elevadosde ferritinapuede desarrollarse en pacientescon anemia perniciosa.

Figura1. Frotisde sangre perifrica.Un frotisde sangre perifricamostranisocitosisconma crocitosovaladas (puntas de flecha) yhipersegmentacinneutrfilosabu ndantes ( 6 lbulos, de flecha).Noesquistocitosoesferocito sestaban presentes.

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Desde la evaluacininicial de laboratoriohizo pensar en unaanemia perniciosa, las pruebas adicionales de laboratoriopara el diagnsticoque se buscaba.La presencia dela deficiencia de vitaminaB12celularse evalu mediante lamedicinde cido metilmalnico,el metabolismo de lavitaminaB12que requierecomo cofactor.El nivel decido metilmalnicoen sueroestaba sumamente elevadaa19,78nmol porlitro(intervalo de referencia, <0,40), lo que confirma la presencia dela deficiencia de vitaminaB12celular. Hallazgosclsicosasociados con laanemia perniciosa abarcangastritisatrficadel cuerpodel estmago (gastritis atrficacorporal)y la deficiencia defactor intrnseco.Un nivel degastrinaen ayunasmuy elevada(504pg por mililitro; rango de referencia, <100) yun nivel reducido depepsingenoI (<24,6 ngpor mililitro; rango de referencia, de 28 a 100)fueron consistentescon la gastritisatrficadel cuerpo. Dado quela prueba deSchillingya no est disponibleenla mayora de loscentros, la deteccin de anticuerpos contra el factorintrnseco puedeser utilizado paraapoyar el diagnstico deanemia perniciosa.Enaproximadamente40 a 60%de los pacientescon anemia perniciosa, la positividad paraanticuerposanti-factor deintrnsecasest presentey proporcionaevidencia para apoyar eldiagnstico de anemia perniciosa, con una especificidad del 100%. Lucha contra elfactor intrnsecoanticuerpos bloqueantesse midieron, y el paciente se encontr que erapositivo.

Figura2. Evaluacinendoscpica ybiopsia.El examen endoscpicodel estmagorevelatrofiadifusa dela mucosa gstrica (Grupo A).Una muestra debiopsia del cuerpogstrico muestrafocosde parches demetaplasiaintestinal(flechas) ymetaplasiapseudopyloric(puntas de flecha) enelfondode la gastritis crnicainactiva, hallazgos consistentescongastritisautoinmune(Panel B, hematoxilina y eosina). No hay evidenciadehiperplasianeuroendocrino, carcinoide, oadenocarcinoma.(Imagen cortesadel Dr.AshwinendoscpicaAnanthakrishnan, Divisin de Gastroenterologa,Hospital General de Massachusetts.)

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Dr.MariMino-Kenudson: Los pacientes conanemia perniciosa tienenun mayor riesgo decarcinomagstricoycarcinoidetumors.13Lapaciente fue sometida auna endoscopia paraevaluar el tractogastrointestinal superior e inferiorpara evaluaruna condicin neoplsicaypara descartarsangradogastrointestinalcomounposiblecontribuyente ala deficiencia de hierrodel paciente.Lassuperficies de la mucosadel fundus gstricoy el cuerpoapareciatrfica, y el muestreohistolgicoconfirmatrofia de la mucosaconmetaplasiaintestinalypseudopyloric, consistente congastritisautoinmune. No hay evidencia decarcinomagstricoocarcinoideestaba presente (Fig. 2Ay 2B). El resto de laevaluacin endoscpicafue normal.El papelde H. pylori enla patognesis de laanemia perniciosaes un reaactivadeinvestigation.14se evalual paciente paralapresencia de H. pylori; ambosH. pyloriIgGpruebas serolgicasy pruebasde antgenos en hecesfueron negativos. Dr.Kamo: En el servicio de urgencias, el paciente recibi 2unidades de concentrados dehemates.Hemos consultadocon el servicio dehematologa, y un rgimenintramuscularde vitamina B12, as como la administracin dehierro por va intravenosase iniciaron.Tenamejora dela neuropataperifrica yel hematocritoal altafue del 23%. Dadode alta,que ha recibidomensualmenteinyecciones de vitamina B12. Un aodespus del alta,el hematocritoes de 44%, el nivel de vitaminaB12581pg pormililitro, y el nivel de hierronormal.l sigue teniendoentumecimientoy hormigueo enlas manosbilateral,as comoun poco deadormecimiento en lapartedistaldelos dedos. Diagnstico Anatmico: La deficiencia de vitaminaB12debidoa la anemia perniciosa.

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