IDENTITAS PASIEN Nama Umur : : Ny.

E 34 tahun Perempuan Cianjur Ibu Rumah Tangga 16 Desember 2013

Jenis kelamin : Alamat Pekerjaan Tgl MRS : : :

ANAMNESA Keluhan Utama Buang Air Besar sedikit-sedikit dan berdarah Keluhan Tambahan Mulas, nyeri perut, mual, muntah, lemas, mudah lelah Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RS dengan keluhan buang air besar sedikit-sedikit dan berdarah berwarna merah kehitaman sejak 2 bulan terakhir, mual, muntah, lemas dan mudah lelah dirasa pasien saat ini, dan mengganggu aktivitas. Awalnya os sering merasa mulas sejak 1 tahun lalu, BAB juga sudah mulai sedikit-sediit dan jarang, nyeri perut dan menjalar ke pinggang juga dirasakan oleh pasien Pasien menyangkal adanya keluhan pada BAK.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien tidak pernah menderita penyakit keganasan sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat penyakit keganasan di keluarga (-).

 Riwayat Pengobatan Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat. Pasien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya. Pasien tidak pernah minum obat dalam jangka waktu yang lama

Riwayat Psikososial Pasien makan 2-3 kali sehari, nasi, lauk pauk dan sayuran.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran Vital Sign TD HR RR : 100/70 mmHg : 100x/menit : 22x/menit : compos mentis

Suhu : 36.2o C Status Generalis Kepala : normochepal Mata : Pupil Refleks pupil Konjungtiva Sklera THT Leher : : : bentuk bulat, diameter 3 mm/3 mm : +/+, isokor : anemis +/+ : ikterik +/+

dalam batas normal pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)

Thorax : Paru-paru

 Inspeksi : normochest, pergerakan dada simetris Palpasi : tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan (-), vokal fremitus sama simetris dekstra sinistra Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru Auskultasi : vesikular (+/+) normal, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung Bunyi jantung I dan II murni regular Murmur (-), gallops (-) Abdomen Inspeksi : distensi (-), cembung, scar luka operasi (+) Auskultasi : bising usus (+) : nyeri tekan di seluruh lapang abdomen, hepatomegaly 4 jari di bawah arcus

Palpasi Perkusi

costae, tepi tumpul, keras. : hipertimpani seluruh kuadran abdomen

Ekstremitas : akral dingin, RCT < 2 detik, edema (-/-)

Rectal toucher : reflex sfingter ani baik, fistula ani (-), permukaan rectum licin, teraba massa keras 3x4x3 cm arah jam 11, permukaan licin

RESUME Pasien datang ke RS dengan keluhan muntah-muntah sejak 2 hari yang lalu, pasien muntah setiap kali makan dan minum, darah (-), lendir (-), pasien juga mengeluh nafsu makan menurun, dan jantung sering berdebar-debar, pasien mengeluh sering merasa gerah dan sering keluar keringat. Pasien juga mengeluh tidak bisa tidur.

ANALISA KASUS Dasar diagnosis Ca Recti pada kasus ini adalah

 Perempuan, 34 tahun BAB sedikit-sedikit, berdarah warna merah kehitaman BAB cair, berlendir dan darah (+) sejak 5 bulan SMRS Distensi abdomen (+) Bising usus (+) meningkat, metalic sound (+) Hipertimpani seluruh kuadran abdomen, pekak hati (-) Rectaltouche darah (+), lendir (+), feses (-).

WD : CA Recti

Penatalaksanaan Resusitasi cairan Nasogastric suction Intervensi operative

Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : : ad bonam ad bonam

Komplikasi Dehidrasi Perforasi dan iskemia intestinal Peritonitis dan septikemia

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium Pemeriksaan Darah Rutin (11 Mei 2011)
WBC Ly % 9.1 5.9 103/ L % 4.8 - 10.8 20.0 - 40.0

Mo % Gr % Ly # Mo # Gr # RBC HGB HCT PLT

4.4 89.7 0.5 0.4 8.2 3.95 9.0 28.3 459

% % 103/ L 103/ L 103/ L 106/ L g/dL % 103/ L

0.0 - 11.0 40.0 70.0 1.0 4.3 0.0 1.2 1.9 7.6 4.7 6.1 14.0 18.0 42 52 150 450

Foto Thorax dan BNO

ANALISA KASUS Dasar diagnosis ileus obstruktif e.c tumor colorectal pada kasus ini adalah Laki-Laki, 66 tahun tidak bisa BAB dan kentut sejak 10 hari SMRS

 BAB cair, berlendir dan darah (+) sejak 5 bulan SMRS Distensi abdomen (+) Bising usus (+) meningkat, metalic sound (+) Hipertimpani seluruh kuadran abdomen, pekak hati (-) Rectaltouche darah (+), lendir (+), feses (-).

WD : Ileus Obstruktif e.c tumor colorectal

Penatalaksanaan Resusitasi cairan Nasogastric suction Intervensi operative

Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : : ad bonam ad bonam

Komplikasi Dehidrasi Perforasi dan iskemia intestinal Peritonitis dan septikemia