Anda di halaman 1dari 58

LAPORAN TUTORIAL Skenario B Blok 5

Tutor : dr. Ella Kelompok 4: Rani Iswara M. Albie Chynta Rahma Vanvie Eliya Nuriasani Yukendri Nini Irmadoly Natasha Permata Andini Sharanjit Kaut Autar Singh Sivananthini J Sivakumar Jaskeran Kaur Dhaliwal A Singh Kirubhashini Ellanggoven (04111401001) (04111401011) (04111401014) (04111401031) (04111401035) (04111401036) (04111401038) (04111401090) (04111401091) (04111401092) (041114010100)

PENDIDIKAN DOKTER UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan YME karena atas ridho dan karunia-Nya laporan tutorial Skenario B Blok 5 ini dapat diselesaikan dengan baik. Laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Kami menyadari bahwa laporan ini masih memiliki banyak kekurangan dan kelemahan, untuk itu sumbangan pemikiran dan masukan dari semua pihak sangat kami harapkan agar di lain kesempatan laporan tutorial ini akan menjadi lebih baik. Terima kasih kami ucapkan kepada dr. Ella selaku tutor kelompok yang telah membimbing kami semua dalam pelaksanaan tutorial kali ini. Selain itu, kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang membantu tersusunnya laporan tutorial ini. Semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi semua pihak.

Palembang, 9 Desember 2011

Tim Penyusun

DAFTAR ISI
Judul.... Kata Pengantar Daftar Isi .... BAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang . BAB II PEMBAHASAN . A. Data Tutorial . B. Scenario Kasus . C. Paparan . I. II. III. IV. V. Klarifikasi Istilah . Identifikasi Masalah Analisis Masalah . Kerangka konsep . Learning Objective... 1. Osteoporosis .. 2. Sakit pinggang 3. Anatomi Columna Vetebralis Lumbo Sacral .... 4. Siklus menstruasi. 5. Menopause

1 2 3
4 4 5 5 5 7 7 9 11 30 31 31 14 17 19 19

6. Histologi Jaringan Tulang Kompakta dan Spongiosa ................... 7. Histologi Jaringan Tulang . 8. Pembentukan Tulang dan Densitas Tulang 9.
BAB III PENUTUP . A. Kesimpulan

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Blok Keterampilan Belajar, Komunikasi, dan Dasar Ilmiah adalah blok pertama pada semester 1 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Penulis memaparkan kasus yang diberikan mengenai Ny. OSTE, 48 tahun, pegawai administrasi suatu perusahaan swasta berkembang. Ibu ini mengeluh sering sakit pinggang bawah menahun sejak 3 tahun yang lalu, nyeri semakin terasa sejak satu tahun belakangan. Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu: 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelaj aran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari skenario ini.

BAB II PEMBAHASAN

A. Data Tutorial Tutorial Skenario B Blok 5 Tutor Moderator Sekretaris Notulen Waktu : dr. Ella : M. Albie : Chynta rahma Vanvie : Nuria Yukendri : Senin, 5 Desember 2011 Rabu, 7 Desember 2011 Peraturan tutorial 1. 2. : Alat komunikasi dinonaktifkan atau di-silent. Semua anggota tutorial harus aktif mengeluarkan pendapat dengan mengacungkan tangan terlebih dahulu dan setelah dipersilahkan oleh moderator. 3. Tidak diperkenankan kepada anggota tutorial untuk

meninggalkan ruangan selama proses tutorial berlangsung kecuali apabila ingin ke kamar kecil.

B. Skenario Kasus Ny. OSTE, 48 tahun, pegawai administrasi suatu perusahaan swasta berkembang, datang ke Klinik Dokter Keluarga untuk konsultasi kesehatan. Ibu ini mengeluh sering sakit pinggang bawah menahun sejak 3 tahun yang lalu, nyeri semakin terasa sejak satu tahun belakangan. Nyeri tidak menjalar, tidak dipengaruhi oleh mobilitas, berkurang atau hilang dengan sendirinya dalam beberapa hari tanpa obat.

Ibu ini tidak pernah mengalami trauma di daerah pinggang, tidak menderita penyakit tertentu, kurang aktivitas fisik, tidak sedang mengkonsumsi obat dalam jangka lama. Ny. OSTE sejak satu tahun tidak lagi mengalami haid. Pernah melakukan pemeriksaan densitas tulang gratis yang diadakan oleh perusahaan obat tertentu dan hasilnya dinyatakan bahwa massa tulangnya mengalami penurunan, dia dianjurkan untuk mengkonsumsi suplemen yang mengandung glucosaminoglican, mengkonsumsi vit D dan vit C dosis tinggi dan banyak minum susu calcium tinggi dan makanan dengan kandungan protein cukup. Pada pemeriksaan fisik didapat : Tinggi badan 158 cm, berat badan 51 kg, punggung skoliosis ringan Pemeriksaan labor sederhana didapat : Darah rutin dalam batas normal Urin rutin dalam batas normal Kimia darah : Ca, alkalium phosphate, asam urat normal Kadar progesterone rendah

Pemeriksaan rongent : tulang belakan Lumbosacral ; densitas tulang menurun homogeny ringan, cortical menipis ringan, tidak ada crush fractures Kata kunci : nyeri menahun tidak dipengaruhi mobilitas fisik, massa tulang, menopause

C. Paparan I. Klarifikasi Istilah : Kemampuan untuk bergerak. : Sakit pada satu bagian tubuh. : Keadaan jiwa/tingkah laku yang tidak normal sebagai akibat dari tekanan jiwa/cedera jasmani: luka berat. Haid : Keadaan fisiologik dan siklik berupa pengeluaran sekret yang terdiri dari darah dan jaringan mukosa dari uterus nongravid melalui vagina. Skoliosis Densitas tulang Glucosaminoglican : Pelengkungan vertebral ke arah lateral tubuh. : Kerapatan/ kepadatan tulang. : Rantai panjang polisakarida yang tidak bercabang dan terdiri dari beberapa unit disakarida; komponen penyusun jaringan ikat. Vitamin C : Satu jenis vitamin yang larut dalam air dan dikenal dengan nama kimia dari bentuk utamanya yaitu asam askorbat. Vitamin D : Salah satu dari senyawa larut lemak yang mempunyai aktifitas artirakhitis. Alkalium phosphate : Enzim hidrolase yang bertanggung jawab untuk mengeluarkan gugus fosfat dari berbagai jenis molekul, termasuk nukleotida, protein, dan alkaloid. Asam urat : Senyawa yang sukar larut air yang merupakan hasil akhir metabolisme purin. Progestron : Hormon progestasional utama yang dilepaskan oleh korpus luteum, korteks adrenal, dan plasenta; hormone ini berfungsi mempersiapkan uterus menjadi tempat penerima dan

Mobilitas Nyeri Trauma

perkembangan sel telur yang telah dibuahi dengan memicu transformasi endometrium dari stadium proliferatif menjadi stadium sekretorik Crush fracture : Patah atau retak pada tulang.

Tulang belakang lumbosacral : Tulang belakang di daerah pinggang dan sacrum. Cortical : Lapisan luar suatu organ atau stuktur lain, sebagaimana dibedakan dari subtansi internalnya. Menopause Suplemen : Masa berhentinya menstruasi. : Suplemen adalah makanan kesehatan yang berfungsi sebagai penambah atau penunjang kesehatan tubuh. Kalsium : Unsure kimia, nomor atom 20. Garam kalsium fosfat membentuk subtansi padat dank eras pada gigi dan tulang. Ion kalsium 2+ terlibat dalam berbagai proses fisiologik.

II.

Identifikasi Masalah

NO 1

KENYATAAN Ny. OSTE, 48 tahun, pegawai administrasi suatu perusahaan swasta berkembang,

KESESUAIAN SESUAI HARAPAN

KONSEN -

datang ke Klinik Dokter Keluarga untuk konsultasi kesehatan. 2 Ny. OSTE mengeluh sering sakit pinggang TIDAK SESUAI bawah menahun sejak 3 tahun yang lalu, nyeri semakin terasa sejak satu tahun belakangan. 3 Nyeri tidak menjalar, tidak dipengaruhi oleh TIDAK SESUAI mobilitas, berkurang atau hilang dengan sendirinya dalam beberapa hari tanpa obat, Ny. OSTE juga tidak pernah mengalami trauma di daerah pinggang, tidak menderita penyakit tertentu, kurang aktivitas fisik, tidak sedang mengkonsumsi obat dalam jangka lama. 4 Ny. OSTE sejak satu tahun tidak lagi mengalami haid. 5 SESUAI HARAPAN VV HARAPAN V HARAPAN VVV

Pemeriksaan densitas tulang menyatakan TIDAK SESUAI bahwa massa tulang Ny. OSTE mengalami penurunan HARAPAN

Dia

dianjurkan

untuk yang

mengkonsumsi TIDAK SESUAI mengandung HARAPAN

suplemen

glucosaminoglican, mengkonsumsi vit D dan vit C dosis tinggi dan banyak minum susu calcium tinggi dan makanan dengan kandungan protein cukup.

Pada pemeriksaan fisik didapat : Tinggi TIDAK SESUAI badan 158 cm, berat badan 51 kg, punggung skoliosis ringan HARAPAN

VV

Hasil pemeriksaan labor Ny. Oste adalah TIDAK SESUAI darah rutin dalam batas normal, urin rutin dalam batas normal, kimia darah: Ca, alkalium phosphatase, asam urat normal, dan kadar progesterone rendah. HARAPAN

VV

Pemeriksaan rongent : tulang belakang TIDAK SESUAI Lumbosacral ; densitas tulang menurun homogen ringan, cortical menipis ringan, tidak ada crush fractures. HARAPAN

VV

10

III.

Analisis Masalah

1. Ny. OSTE, 48 tahun, pegawai administrasi suatu perusahaan swasta berkembang, datang ke Klinik Dokter Keluarga untuk konsultasi kesehatan. 2. Ny. OSTE mengeluh sering sakit pinggang bawah menahun sejak 3 tahun yang lalu, nyeri semakin terasa sejak satu tahun belakangan. a. Bagaimana stuktur anatomi pinggang ?
Pinggang termasuk kedalam tulang columna vetebralis. Columna vetebralis terdiri atas 33 vetebrae, yaitu 7 vetebra cervicalis, 12 vetebra thoracicus, 5 vetebra lumbalis, 5 vetebra sacralis (yang bersatu membentuk os.sacrum), dan 4 vetebra coccygis (tiga yang dibawah umumnya bersatu). Pinggang sendiri, termasuk kedalam vertebra lumbalis.

Ciri-ciri vertebra lumbalis tipikal : 1. Corpus besar dan membentuk ginjal 2. Pediculus kuat dan mengarah ke belakang 3. Lamina tebal 4. Foramina vertebrale berbentuk segitiga

11

5. Processus transversus pajang dan langsing 6. Processus spinosus pendek, rata, dan berbentuk segiempat dan mengarah kebelakang

b. Apakah ada kaitan antar umur Ny. OSTE dengan keluhan yang dialaminya? Ada, Ny. OSTE yang berumur 48 tahun sedang mengalami pembentukan tulang maksimal. Hal ini dikarenakan ketika umur seseorang telah menginjak 45 tahun ke atas pembentukan tulang maksimal terjadi, dan terdapat pula faktor penghambat salah satunya ialah menopause. Pada masa

pembentukan tulang tersebut

pramenopause hormone esterogen berkurang sehingga meningkatkan aktifitas osteoklas dan menyebabkan tulang terkikis serta cepat rapuh.

c. Bagaimana patofisiologi terjadinya sakit pinggang? Pada kasus ini, nyeri pinggang yang dialami Ny. OSTE disebabkan oleh perenggan tulang pada Lumbosacral diakibatkan tidak adanya lagi cadangan matriks organic yang membantu dalam pembentukan tulang. Sehingga nyeri yang dialami Ny. OSTE tidak menjalar, hanya di daerah tulang yang mengalami perenggangan. Kolaps tulang belakang menyebabkan nyeri punggung menahun. Tulang belakang yang rapuh bisa mengalami kolaps secara spontan atau karena cedera ringan. Biasanya nyeri timbul secara tiba-tiba dan dirasakan di daerah tertentu dari punggung, yang akan bertambah nyeri jika penderita berdiri atau berjalan. Jika disentuh, daerah tersebut akan terasa sakit, tetapi biasanya rasa sakit ini akan menghilang secara bertahap setelah beberapa minggu atau beberapa bulan. Jika beberapa tulang belakang hancur, maka akan terbentuk kelengkungan yang abnormal dari tulang belakang, yang menyebabkan ketegangan otot dan sakit.

d. Bagaimana stuktur histologis di bagian ekstrimitas bawah (pinggang) ? Struktur penting yang membentuk pinggang antara lain : tulang belakang (vertebra), sendi tulang belakang, ligamentum yang mengikat tulang belakang, serat saraf, otot, organ dalam perut dan pelvis serta kulit yang menutupi daerah pinggang.

12

Tulang belakang diciptakan sedemikian rupa sehingga mampu bergerak sesuai kehendak sembari melindungi serat saraf yang ada di dalamnya. Dibagian belakang setiap tulang, terbentuk tonjolan khusus yang disebut prosesus spinosus yang salah satu fungsinya adalah melindungi serat saraf yang lewat di depannya.

Diskus atau piringan sendi adalah bagian atas dan bawah dari tulang belakang yang menghubungkan antara satu tulang dengan tulang yang lain. Selain memudahkan pergerakan, diskus ini juga berfungsi untuk meminimalisasi tekanan yang terjadi pada rongga serat saraf.

Ligamentum adalah jaringan ikat yang sangat kuat guna memegang tulang belakang agar tidak terlepas satu dengan yang lainnya. Serat saraf yang lewat melalui tulang belakang berfungsi untuk menghantarkan rasangan sensoris maupun motoris ke organ yang ada di bawahnya.

e. Bagaimana stuktur histologis tulang ? Unsur yang membentuk tulang adalah mineral sekitar (65%), matriks(35%) sel sel osteoblas, osteoklas, osteosit dan air. Matriks tulang korteks dan trabekula tersusun atas matriks organik seluruh masa tulang dan anorganik. Komponen anorganik merupakan komponen organik sekitar 65% dari dan

sedangkan,

20%

air 10%. Kolagen tulang merupakan komponen organik terbesar yang

membentuk

dan memungkinkan tulang menahan regangan sedangkan anorganik atau mineral berfungsi menahan beban tekanan. Jaringan tulang merupakan jaringan penghubung, seperti jaringan penghubung lainnya, tulang terdiri dari sel-sel yang mempunyai fungsi tertentu, dan matriks yang terdiri dari serat protein dan sustansi dasar. Komposisi tulang adalah dua pertiga dari berat tulang adalah kalsium fosfat. Interaksi antara kalsium fosfat dan kalsium hidroksida akan menghasilkan kristal hidroksiapatit yang dapat berikatan dengan garam-garam Ca, seperti kalsium karbonat, ion Na, K dan F. Hampir sepertiga dari tulang adalah serabut kolagen sedangkan osteosit dan sel tulang lainnya hanya 2% dari masa tulang.

13

Jaringan tulang terdiri dari sel-sel tulang yaitu: 1. Osteosit, (Osteocytus), Sel tulang dewasa Osteosit adalah bentuk matur osteoblas dan merupakan sel utama tulang. Sel ini juga lebih kecil daripada osteoblas. Seperti kondrosit pada tulang rawan, osteosit terperangkap dalam matriks tulang yang diproduksi oleh osteoblas. Osteosit berada dekat dengan pembuluh darah. Berbeda dengan tulang rawan, hanya terdapat satu osteosit dalam daripada tulang rawan, nutrient dan metabolit tidak dapat bebas berdifusi menuju osteosit. Karena itu, tulang sangat vascular dan memiliki system saluran khusus atau kanal halus yang disebut kanalikuli (canaliculi), yang bermuara ke dalam osteon. 2. Osteoblas, (oseoblastus), Sel berbentuk kubus. Ostoblas terdapat pada permukaan tulang. Osteoblas menyintesis,

menyekresi, dan mengendapkan osteoid (osteoideum), komponen organic matriks tulang baru. Osteoid adalah matriks tulang yang tidak terklasifikasi dan tidak mengandung mineral, namun tidak lama setelah diendapkan, osteoid segera mengalami mineralisasi dan menjadi tulang. 3. Osteoklas,( Osteoclastus), Sel berukuran besar. Osteoklas adalah sel multinukleus besar yang terdapat di sepanjang permukaan tulang tempat terjadinya resorpsi, remodeling, dan perbaikan tulang. Sel ini tidak terbentuk turunan sel osteoprogenitor. Osteoklas berasal dari penyatuan sel-sel progenitor hemopoietik atau darah yang termasuk turunan sel makrofag mononuklearis-monosit di sumsum tulan. Fungsi utama osteoklas adalah resorpsi tulang selama remodeling (pembaruan atau restrukturisasi). Osteoklas sering terdapat di dalam lekuk dangkal pada matriks tulang yang disebut lacuna Howship. Enzim- enzim lisosom yang dikeluarkan oleh osteoklas mengikis cekungan ini. 4. Osteoprogenitor

14

Sel osteoprogenit adalah sel induk pluripoten tidak berdiferensiasi yang berasal dari jaringan ikat mesenkim. Sel-sel ini teratek di lapisan dalam jaringan ikat periosteum dan di lapisan endosteum dalam melapisi rongga sumsum, osteon (system Havers), dan kanalis perforans (canalis perforans) tulang. Fungsi utama periosteum dan endosteum adalah nutrisi tulang dan memberikan suplai bagi osteoblas baru untuk pertumbuhan, remodeling, dan perbaikan tulang. Selam pembentukan tulang, sel osteoprogenitor

berploriferasi dengan mitosis dan berdiferensiasi menjadi osteoblas, yang kemudian menyekresi serat kolagen dan matriks tulang. Tulang merupakan bentuk khusus jaringan ikat dan terdiri dari sel, serat, dan matriks ekstraselular. Karena pengendapan mineral dalam matriks, tulang mengalami klasifikasi. Akibatnya, tulang menjadi keras dan dapat menahan baban labih besar dibandingkan dengan tulang rawan, berfungsi sebagai kerangka tubuh yang kaku, dan memberikan tempat perlekatan bagi otot dan organ. Pemeriksaan tulang pada potongan melintang memperlihatkan dua jenis tulang, tulang kompak (textus osseus compactus) dan tulang spongiosa/ kanselosa (textus osseus spongiosus). Pada tulang panjang, bagian silindris luar adalah tulang kompak padat. Permukaan dalam tulang kompak di dekat rongga sumsum (cavitas medullaris) adalah tulang spongiosa (kanselosa). Tulang kanselosa mengandung banyak daerah yang saling berhubungan dan tidak padat, namun kedua jenis tulang memiliki gambaran mikroskopik serupa. Matriks tulang terdiri dari sel hidup dan material ekstraselular. Karena matriks tulang mengalami kalsifikasi atau mineralisasi, matriks tulang jauh lebih keras daripada tulang rawan. Nutrien dan metabolit tidak mudah berdifusi melalui matriks terkalsifikasi, oleh karena itu, matriks tulang sangat vascular. Matriks tulang mengandung komponen organic dan inorganic. Komponen organic memungkinkan tulang untuk menahan tegangan, sedangkan komponen mineral menahan tekanan. Komponen organic utama matriks tulang adalah serat kolagen tipe I, yang terutama mengandung protein. Komponen organic lain adalah glikosaminoglikan sulfat dan asam hialuronat yang membentuk agregat proteoglikan besar. Glikoprotein

15

osteokalsin dan osteopotin berkaitan erat dengan Kristal kalsium selama mineralisasi tulang. Protein matriks lainnya, sialoprotein berikatan erat dengan Kristal kalsium selama mineralisasi tulang. Protein matriks lainnya, sialoprotein, mengikat osteoblas pada matriks ekstraseluler melalui intergrin protein membrane plasma. Komponen inorganic matriks tulang terdiri dari mineral kalsium dan fosfat dalam bentuk Kristal hidroksiapatit (cyrstallum hydroxyapatiti). Ikatan serat kolagen kasar dengan Kristal hidroksiapatit menyebabkan tulang menjadi keras, tahan lama, dan kuat. Selain itu, seiring dengan meningkatnya kebutuhan hormon seperti hormone paratiroid dari kelenjar paratiroid dan kalsitonin dari kelenjar tiroid ikut mempertahankan kadar normal mineral dalam darah. Histologi tulang kompak (potongan transversal)

1. Lamela sirkumferensial dalam 2. Kanalikuli 3. Osteon (sistem havers) a. Kanalis (havers) sentralis b. Lamela c. Lakuna 4. Linia cementalis

7. Lamela sirkumferensial luar 8. Lamela 9. Lakuna 10. Osteon (sistem havers) 11. Linia cementalis 12. Lamela interstisialis

16

5. Lamela interstisialis 6. Kanal (volkmann) perforans Pada tulang kompak, serat kolagen tersusun dalam lapisan-lapisan tulang yang tipis disebut lamella (lamella ossea) yang saling sejajar di bagian tepi tulang, atau tersusun konsentris mengelilingi suatu pembuluh darah. Di tulang panjang, lamella sirkumferensial luar (lamella circumferentialis externa) terlatak di dalam periosteum. Lamela sirkumferensial dalam ( lamella circumferentialis interna) mengelilingi rongga sumsum tulang. Lamela konsntrik (lamella osteoni) mengelilingi saluran-saluran dengan pembuluh darah, saraf, dan jaringan ikat longgar yang disebut osteon (system Havers). Ruang di osteon yang mengandung pembuluh darah dan saraf adalah kanalis sentralis (havers). Sebagian besar tulang kompak terdiri dari osteon (osteonum). Lacuna dengan osteosit dan terhubung melalui kanalikuli ditemukan di antara lamella pada etiap osteon. Sesuai dengan namanya tulang spongiosa memiliki banyak rongga. Rongga tersebut diisi oleh sumsum merah yang dapat memproduksi sel-sel darah. Tulang spongiosa terdiri dari kisi-kisi tipis tulang yang disebut trabekula. Kanal Havers tulang spongiosa terlihat jauh lebih besar dan mengandung lebih sedikit lamela. Trabekula terdiri dari spikulum / lempeng, dan sel-sel terletak di permukaan lempeng. Nutrien berdifusi dari cairan ekstrasel tulang kedalam trabekula. Lebih dari 90 % protein dalam matriks tulang tersusun atas kolagen tipe I.

Gambar struktur tulang spongiosa dan trabekula.

17

Struktur histology tulang seperti sarang lebah, tetapi jika terjadi Osteoporosis, maka ruang antar sarang menjadi renggang. Keadaan tersebut mencerminkan kehilangan densitas tulang dan kekuatannya.

f. Mengapa sakit yang dirasakan semakin terasa semenjak satu tahun belakangan ? Sakit yang dirasakan Ny. OSTE semakin menjadi semenjak satu tahun belakangan dikarenakan nyeri yang diakibatkan perenggan tulang diperparah dengan menopause yang dialami Ny. OSTE satu tahun belakangan. Karena kadar esterogen menurun sehingga aktifitas osteoklast dalam tulang meningkat sehingga pengikisan tulang dari luar lebih cepat dibandingkan pembentukan matriks tulang dari dalam.

3. Nyeri tidak menjalar, tidak dipengaruhi oleh mobilitas, berkurang atau hilang dengan sendirinya dalam beberapa hari tanpa obat, Ny. OSTE juga tidak pernah mengalami trauma di daerah pinggang, tidak menderita penyakit tertentu, kurang aktivitas fisik, tidak sedang mengkonsumsi obat dalam jangka lama. a. Apa pengaruh aktifitas fisik dengan nyeri pinggang? Ny. OSTE diketahui kurang memiliki aktifitas fisik, dan nyeri pinggang itu sendiri biasa terjadi pada tubuh manusia dipicu oleh kondisi under use atau kurang gerak. Kurang gerak dapat memicu kekakuan otot sehingga saat tubuh dikondisikan untuk mengangkat benda berat atau banyak bergerak, timbulah rasa nyeri tersenyeri tersebut.

b. Mengapa nyeri tidak menjalar, tidak dipengaruhi oleh mobilitas, berkurang atau hilang dengan sendirinya dalam beberapa hari tanpa obat?

18

Karena nyeri disebabkan oleh perubahan struktur jaringan tulang yang tidak mengganggu sistem persarafan. Bila yang mengalami gangguan pada fungsi persarafan, misalnya demyelinisasi saraf atau saraf mengalami kompresi, maka akan timbul rasa nyeri yang menjalar di sepanjang daerah yang dipersarafi oleh saraf yang mengalami gangguan tersebut. Nyeri dapat hilang sendiri dengan merelaksasikan kembali otot-otot yang tegang, sehingga rasa nyeri dapat berkurang.

c. Apakah ada hubungan antara trauma di pinggang dengan rasa nyeri seperti yang dialami ny. OSTE? Trauma mekanik menimbulkan nyeri karena ujung-ujung saraf bebas mengalami kerusakan akibat benturan, gesekan ataupun luka. Trauma termis menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibat panas dan dingin. Trauma kimiawi terjadi karena tersentuh zat asam atau basa yang kuat. Trauma elektrik dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai reseptor rasa nyeri sedangkan nyeri yang disebabkan faktor psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab organik, melainkan akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik. Adanya trauma maupun crush fracture dapat menyebabkan penekanan saraf yang ada pada bagian lumbosakral sehingga menimbulkan rasa nyeri.

d. Apakah ada hubungan antara konsumsi obat jangka panjang dengan rasa nyeri seperti yang dialami ny. OSTE? Beberapa zat yang dikandung dalam obat, seperti tiroid, dapat merangsang osteoblast untuk proses remodeling. Obat obatan golongan corticosteroid seperti dekstaminason dan repnison. Obat jenis ini dapat menyebabkan kerapuhan pada tulang sehingga mengakibatkan nyeri pada tulang. Hal ini terjadi karena obat jenis corticosteroid dapat mengakibatkan berkurangnya penyerapan kalsium pada usus sehingga mengakibatkan berkurangnya deposit kalsium pada tulang. Rasa nyeri akibat mengkonsumsi obat ini paling sering timbul pada bagian lumbosakral sebab bagian tersebutlah yang menyokong sebagian besar beban tubuh kita dalam berbagai posisi tubuh (aktivitas).

19

4. Ny. OSTE sejak satu tahun tidak lagi mengalami haid. a. Bagaimana keterkaitan menopause dengan nyeri pinggang yang dialami Ny. OSTE ? Pada saat menopause hormone progesterone dan esterogen menurun. Hal ini disebabkan karena menghilangnya fungsi ovarium pada tubuh. Sehingga bila esterogen turun dapat menghambat hormone paratiroid untuk mengabsorbsi kalsium dan fosfat dalam darah. Sehingga pembentukan tulang semakin terhambat sementara aktifitas osteoklas kian meningkat. Hal tersebut memicu terjadinya pengikisan tulang pada pinggang, dan menyebabkan perengganggan sehingga timbul rasa nyeri pada pinggang Ny. OSTE. Hormon estrogen berperan penting dalam pengaturan dasar remodeling tulang dan terapeutik pada wanita. Penurunan estrogen dapat menurunkan produksi matriks osteoid, peningkatan pembentukan tulang trabekular, dan memacu proses resorpsi tulang dan peningkatan turnover tulang.Hormon glukokortikoid juga dapat menyebabkan peningkatan sensitivitas osteoclast terhadap efek resorbsi tulang dari konsentrasi PTH yang beredar di sirkulasi. Reseptor estrogen yang berada di dalam sitosol, yaitu reseptor estrogen (ER), dan ER diekspresikan terbanyak pada jaringan epitel dan mesenkim termasuk osteoblast. Stimulasi reseptor estrogen pada osteoblast akan mengaktivasi aktivitas anabolik osteoblast dan menurunkan mengaktivasi osteoclast dan menghalangi aktivitas resorbsi tulang. Reseptor estrogen tidak hanya dapat mengikat estrogen, tetapi dapat juga mengikat modulator reseptorestrogen selektif (SERMs), yang mengaktivasi reseptor estrogen pada tulang. Hormon estrogen juga berperan dalam pengaturan prostaglandin. Prostaglandin E2 (PGE2) merupakan stimulator yang kuat terhadap proses resorpsi tuang dan pembentukan osteoclast. Pengikisan tulang oleh osteoclast yang terlalu cepat dan pembentukan matriks tulang baru dari dalam yang tidak bisa mengimbangi pengikisan tulang dari luar akan membuat tulang menjadi rapuh. Hal ini bisa menyebabkan osteoporosis yang disertai gejala seperti sakit pinggang (daerah lumbosakral). Jika sudah parah, maka bisa mengakibatkan fraktur yang bisa menekan saraf dan menyebabkan nyeri yang menjalar di sepanjang columna vertebra, terutama di pinggang bahkan nyeri sampai ke paha.

20

b. Apa saja perubahan yang terjadi pada periode peri, menopause dan pasca menopause pada wanita ? Pada wanita menopause, produksi hormon progesteron dan esterogen menjadi sangat rendah.Bahkan ada saat dimana ovarium berhenti mensekresikan hormon estrogen dan progesteron. Hal inil akan menimbulkan perubahan fisiologis pada tubuh wanita. Menopause sendiri terdiri dari beberapa tahap. Tahap pertama menopausal transition atau lebih sering disebut perimenopause. Tahap ini berlangsung beberapa tahun sebelum menstruasi terakhir, kemudian tahap ini berakhir setahun setelah menstruasi terakhir. Setelah itu, wanita akan mengalami masa postmenopause dan berlangsung hingga akhir hayat. klimakterium, merupakan masa peralihan antara masa reproduksi dan masa senium, yang bukan merupakan suatu keadaan patologik, melainkan suatu masa peralihan yang normal. Masa ini berlangsung sebelum dan beberapa tahun sesudah menopause. Masa premenopause, menopause dan pasca menopause dikenal sebagai masa klimakterium. Klimakterium dapat dikatakan mulai sekitar 6 tahun sebelum menopause dan berakhir kira-kira 6-7 tahun sesudah menopause. Pada wanita dalam masa ini, terjadi juga keluhan-keluhan yang disebut sindroma klimakterik. Keluhan-keluhan ini dapat bersifat psikis seperti mudah tersinggung, depresi, kelelahan, semangat kurang dan susah tidur. Gangguan neurovegetatif dapat berupa hot flashes, keringat banyak, rasa kedinginan, sakit kepala, dll. Menopause adalah haid terakhir atau saat terjadinya haid terakhir yang disebabkan menurunnya fungsi ovarium. Diagnosa dibuat setelah terdapat amenorea (tidak haid) sekurang-kurangnya satu tahun. Berhentinya haid dapat didahului oleh siklus yang lebih panjang dengan perdarahan yang berkurang. Umumnya batas terendah terjadinya menopause adalah umur 44 tahun. Menopause dapat terjadi secara artificial karena operasi atau radiasi yang umumnya menimbulkan keluhan yang lebih banyak dibandingkan dengan menopause alamiah. Masa Senile

21

Pada masa ini telah tercapai keseimbangan hormonal yan baru sehingga tidak ada lagi gangguan vegetatif maupun psikis. Yang mencolok pada masa ini adaah kemunduran alat-alat tubuh dan kemampuan fisik sebagai proses menjadi tua. Dalam masa ini pula osteoporosis terjadi pada wanita dengan intensitas yang berbeda. Walaupun sebab-sebabnya belum jelas betul, namun berkurangnya hormon steroid dan berkurangnya aktivitas osteoblast

memegang peranan dalam hal ini. Ganggguan-gangguan lain yang dapat timbul antara lain vagina menjadi kering sehingga timbul rasa nyeri pada waktu bersetubuh, nyeri pada waktu berkemih dan terasa ingin terus buang air kecil.

5. Pemeriksaan densitas tulang menyatakan bahwa massa tulang Ny. OSTE mengalami penurunan. a. Apa keterkaitan antara penurunan densitas tulang dengan menopause ? Peningkatan densitas tulang dimulai pada masa pubertas, pada usia 10 tahun ke atas hingga awal 20 tahun, setelah usia 30 tahun massa tulang berkurang 0.5%-1% pertahun, kemudian pada masa menopause turun 1% - 2% pertahun berlangsung hingga 5-10 tahun. Penurunan densitas tulang meningkat pada masa menopause hal ini dikarenakan meningkatnya aktifitas osteoklas sehingga terjadi pengikisan pada tulang dan menyebabkan massa tulang menurun.

b. Apa faktor yang menyebabkan penurunan densitas tulang? Penurunan kepadatan tulang pada wanita pascamenopause terjadi karena indung telur mengalami penurunan dalam produksi hormon estrogen. Penurunan produksi hormon estrogen akan diikuti dengan meningkatnya kalsium yang terbuang dari tubuh seorang wanita. Hal ini secara berangsur akan menyebabkan penurunan kepadatan tulang atau terjadi pengurangan dalam massa jaringan tulang per unit volum, sehingga tulang menjadi tipis, lebih rapuh dan mengandung sedikit kalsium atau tulang semakin keropos. Proses pengeroposan tulang ini disebut osteoporosis. Penurunan kepadatan tulang dengan risiko osteoporosis pada wanita meningkat secara nyata di usia 50 tahun yaitu sekitar usia menopause. Penurunan kepadatan

22

tulang pada wanita pascamenopause selain disebabkan karena menurunnya kadar estrogen, juga dapat disebabkan oleh faktor lain yang ikut mempengaruhi kepadatan tulang yaitu aktivitas fisik, asupan kalsium, asupan vitamin D, asupan fluorida, dan asupan kalium. Begitu pula pengaruh paritas, lamanya menyusui, kebiasaan merokok, mengkonsumsi alkohol dan kafein, serta asupan fosfor (pospat), berat badan kurang dan asupan protein juga dianggap sebagai faktor yang dapat menyebabkan osteoporosis.

c. Apa dampak penurunan densitas tulang bagi tubuh? Dampak penurunan densitas tulang adalah memiliki resiko tinggi terkena osteoporosis dan fracture, serta kesulitan melakukan aktivitas (keterbatasan gerak karena rasa nyeri).

d. Apa keterkaitan penurunan densitas tulang dengan sakit pinggang? Salah satu tempat yang sering mengalami penurunan densitas tulang ialah pinggang. penurunan massa tulang menyebabkan , tulang menjadi rapuh serta memiliki kesulitan dalam menopang tubuh saat melakukan aktivitas yang dilakukan, sedangkan tulang lumbosakral (daerah pinggang)

6. Dia dianjurkan untuk mengkonsumsi suplemen yang mengandung glucosaminoglican, mengkonsumsi vit D dan vit C dosis tinggi dan banyak minum susu calcium tinggi dan makanan dengan kandungan protein cukup. a. Mengapa Ny.Oste dianjurkan untuk mengkonsumsi suplemen yang mengandung glucosaminoglican? Kondroitin yang lebih dikenal dengan nama Kondroitin sulfat adalah glikosaminoglikan (GAG) tersulfatisasi yang tersusun atas rantai gula bercabang (Nasetilgalaktosamin dan asam glukuronat). Ia biasanya ditemukan menempel pada protein sebagai bagian dari senyawa proteoglikan. Rantai kondrotin dapat memiliki lebih dari 100 gula individual yang dapat tersulfatisasi di setiap bagian variabel. Kondroitin sulfat merupakan komponen struktural penting penyusun jaringan kartilago dan berperan dalam meningkatkan ketahanannya terhadap tekanan.

23

Bersama dengan glukosamin, kondroitin sulfat digunakan secara luas sebagai suplemen makanan untuk mencegah osteoartritis Fungsi Fungsi dari kondroitin sangat tergantung pada sifat proteoglikan yang ditempelinya. Fungsi dari senyawa ini dapat dibedakan secara struktural atau regulatoral. walaupun demikian, tidak tertutup kemungkikan bahwa beberapa proteoglikan dapat memiliki kedua fungsi tersebut sekaligus. Struktural Kondroitin sulfat merupakan komponen mayor dari matriks ekstraselular dan penting dalam mempertahankan kesatuan dari jaringan. Fungsi ini merupakan karakteristik khusus dari proteoglikan agregat besar seperti aggrekan, versikan, brevikan, dan neurokan. Sebagai bagian aggrekan, kondroitin sulfat adalah komponen mayor penyusun kartilago. Kondrotin sulfat yang bermuatan dapat menimbulkan gaya elektrostatik yang mampu meningkatkan tahanan kartilago terhadap tekanan. Kekurangan kondroitin sulfat dari jaringan kartilago merupakan penyebab mayor dari osteoartritis. Regulasi Di dalam matriks ektraseluler, kondroitin sulfat dapat berinteraksi dengan protein karena muatan negatifnya. Interaksi ini penting untuk meregulasi jalur lalulintas aktivitas seluler. Di dalam jaringan saraf, kondroitin sulfat meregulasi pertumbuhan dan perkembangan sistem saraf dan respons sistem saraf terhadap cedera. Penggunaan Medis Kondroitin merupakan bahan yang umumnya dapat ditemukan di dalam suplemen makanan. Ia juga biasa digunakan sebagai obat alternatif untuk mengatasi osteoartritis dan juga diterima sebagai obat gejala aksi-lambat untuk penyakit serupa di Europa dan negara lain. Farmakologi

24

Dosis oral dari kondroitin untuk digunakan di dalam uji klinis manusia adalah 8001,200 mg per hari. Kebanyakan kondroitin dibuat dari jaringan kartilago sapi dan babi (trakea sapi dan telinga serta hidung babi). Beberapa sumber lain seperti kartilago hiu, ikan dan unggas juga digunakan. Dikarenakan kondroitin bukanlah substansi yang seragam dan secara alami muncul dalam berbagai variasi dan bentuk, komposisi pasti dari setiap suplemen dapat berbeda. Hal ini dapat disebabkan karena perusahaanperusahaan pembuat suplemen membuat produknya dengan memenuhi Proses Manufaktor yang Baik (Good Manufacturing Process/GMP) untuk makanan manusia, bukan dengan standar pembuatan bagi industri farmasi sehingga produk yang dihasilkan juga tidak memenuhi standar farmasi. Belum ada efek yang signifikan dari overdosis kondroitin untuk pemakaian jangka panjang.. European League Against Rheumatism (EULAR) mengonfirmasi kondrotin sulfat sebagai salah satu obat teraman untuk mengatasi osteoartritis. Sumber Kondroitin Saat ini, belum ada sumber alami yang signifikan bagi kondroitin sulfat mengingat banyaknya variasi bentuknya. Sumber kondroitin yang signifikan dapat diperoleh dari suplemen makanan.

7. Pada pemeriksaan fisik didapat : Tinggi badan 158 cm, berat badan 51 kg, punggung skoliosis ringan a. Bagaimana BMI (Body Mass Index) Ny. Oste? Tinggi badan Ny. Oste Berat badan Ny. Oste Berat badan (kg) BMI= -----------------------------------------Kuadrat tinggi badan (m) : 158 cm = 1,58 m : 50 kg

51 kg BMI= ---------------------------------(1,58)2

25

BMI= 20,429 Berdasarkan hasil perhitungan BMI, Ny. Oste termasuk kategori normal.

b. Apa keterkaitan skoliosis ringan dengan sakit pinggang yang dirasakan? Pada manula, perubahan degenerasi tulang belakang mungkin mengakibatkan arthritis pada tulang belakang, dan mungkin menyebabkan nyeri. Pada beberapa kasus, tulang taji dapat menekan saraf sekitar atau bahkan saraf tulang belakang, menyebabkan nyeri, kekebalan atau kelemahan tangan dan kaki.

c. Apa saja jenis-jenis skoliosis? Skoliosis dapat dogolongkan antara lain berdasarkan penyakit yang mendasarinya, umur, besar kurva dan sebagainya, tetapi secara umum skoliosis dibedakan menjadi dua, yaitu : 1. Skoliosis Postural. Kelainan bersipat sekunder atau sebagai kompensasi terhadap beberapa keadaan diluar tulang belakang. 2. Skoliosis Struktural. Kelainan yang langsung terjadi pada tulang belakang. Skoliosis Struktural dapat dibagi menjadi 4 (empat) kategori utama, yaitu : Kongenital, Degeneratif, Neuromuskular, dan Idiopatik. Skoliosis kongenital Kelainan sudah ada sejak lahir. Skoliosis didapat Kelainan tidak ada sejak lahir, tetapi berkembang pada masa berikutnya. Skoliosis idiopatik Jenis ini lebih umum biasanya berkembang pada masa remaja. Skoliosis fungsional Kelainan ini berkaitan dengan postural atau nonstruktural dan berkembang dari pengaruh postur yang temporer (sementara) mudah diperbaiki. Skoliosis struktural Perubahan pada struktur tulang belakang karena sebab yang bervariasi.

26

Skoliosis paralitik Kelainan jenis ini berkembang menyertai penyakit neurologis seperti poliomielitis.

8. Pemeriksaan labor sederhana didapat : Kadar progesterone rendah a. Bagaimana fisiologi hormone progesterone dalam tubuh? Progesteron (alami) diproduksi terutama di korpus luteum di ovarium, sebagian diproduksi di kelenjar adrenal, dan pada kehamilan juga diproduksi di plasenta. Progesteron menyebabkan terjadinya proses perubahan sekretorik (fase sekresi) pada endometrium uterus, yang mempersiapkan endometrium uterus berada pada keadaan yang optimal jika terjadi implantasi. hormon ini merupakan pengembangan estrogen dan kompetitor androgen. Fungsi utama hormon progesteron lebih pada sistem reproduksi wanita, yaitu: 1. Mengatur siklus haid. 2. Mengembangkan jaringan payudara. 3. Menyiapkan rahim pada waktu kehamilan. 4. Melindungi wanita pasca menopause terhadap kanker endometrium.

b. Apa dampak kadar progesterone yang rendah dalam tubuh? Perempuan dengan kadar progesteron rendah yang tidak diobati memiliki risiko lebih tinggi terhadap beberapa bentuk kanker, osteoporosis, tumor fibroid, tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan stroke yang berhubungan dengan tekanan darah tinggi. Infertilitas juga merupakan efek samping dari progesteron rendah. Wanita dengan kadar progesteron rendah berpotensi mengalami ketidaksuburan selama bertahuntahun dan keguguran. Kadar progesteron yang rendah dapat mempercepat proses penuaan. Kekurangan progesteron akan menyebabkan disfungsi tiroid, kerontokan rambut, penipisan kulit, dan kerutan pada kulit yang terkait dengan hilangnya hidrasi. Gejala lainnya termasuk ketidakmampuan menangani stres dan peningkatan nyeri tubuh serta rasa

27

sakit karena kadar progesteron yang rendah menyebabkan kerusakan selubung myelin yang melindungi sel-sel saraf.

c. Apa keterkaitan hormone progesterone dengan nyeri pinggang? Dalam kasus ini terjadi penurunan jumlah progesterone dalam tubuh Ny. OSTE, diketahui bahwa hormone progesterone merupakan pengembangan dari hormone esterogen dan competitor androgen, sehingga hal ini mengindikasikan bahwa kadar esterogen dalam tubuh juga berkurang. Esterogen sendiri dapat meningkatkan aktifitas osteoklas dalam tubuh. Pengikisan tulang oleh osteoclast yang terlalu cepat dan pembentukan matriks tulang baru dari dalam yang tidak bisa mengimbangi pengikisan tulang dari luar akan membuat tulang menjadi rapuh. Hal ini bisa menyebabkan osteoporosis yang disertai gejala seperti sakit pinggang (daerah lumbosakral) Ny. OSTE.

9. Pemeriksaan rongent : tulang belakan Lumbosacral ; densitas tulang menurun homogeny ringan, cortical menipis ringan, tidak ada crush fractures a. Bagaimana keterkaitan hasil rongent dengan nyeri pinggang Ny. OSTE? Kepadatan (densitas) tulang berkurang secara perlahan dan korteks tulang mengalami penipisan, Jika kepadatan tulang terus berkurang dapat menyebabkan tulang menjadi kolaps atau hancur, tetapi dalam hasil rongent Ny. OSTE diketahui belum adanya crush fracture yang terjadi. Tetapi nyeri tersebut diakibatkan mulai adanya perenggangan pada lumbosacral Ny. OSTE, sehingga menyebabkan tulang menjadi lemah untuk menopang tubuh dan nyeri pada daerah pinggang. Cortical tulang merupakan bagian luar tulang yang keras dan padat. Tulang normal terdiri dari komposis yang kompak dan padat, berbentuk bulat dan batang padat serat terdapat jaringan berongga yang diisi oleh sumsum tulang. Tulang ini merupakan jaringan yang terus berubah secara konstan. Jaringan yang tua akan di hancurkan ataub di absorpsi oleh osteoklas tulang baru akan di bentuk oleh osteoblas. Faktor usia, hormonal, stress, dan faktor lingkungan dapat menyebabkan kerja hormon yang berperan dalam proses remodeling terganggu. Hal ini menyebabkan ketidak seimbangan antara proses pembentukan dan perombakan tulang. Densitas

28

lumbosakral akan menurun apabila proses pembentukan lebih sedikit dibanding proses perombakan tulang. Biasanya nyeri timbul secara tiba-tiba dan dirasakan di daerah tertentu dari punggung, yang akan bertambah nyeri jika penderita berdiri atau berjalan. Jika disentuh, daerah tersebut akan terasa sakit, tetapi biasanya rasa sakit ini akan menghilang secara bertahap setelah beberapa minggu atau beberapa bulan. Jika beberapa tulang belakang hancur, maka akan terbentuk kelengkungan

yang abnormal dari tulang belakang (punuk Dowager), yang menyebabkan ketegangan otot dan sakit.

29

IV.

Kerangka Konsep

Kurang aktivitas

Kurang paparan sinar matahari

Menopause

Skoliosis Pembentukan vitamin D (perubahan provitamin D menjadi Vitamin D) tidak optimal Perubahan Hormon (Hormon esterogen menurun)

Penyerapan Kalsium di tulang tidak optimal

Aktivitas Osteoclast meningkat

Massa tulang menurun

Densitas tulang menurun

Osteoporosis

Nyeri pada pinggang

30

V.

Learning Objective a. Osteoporosis Osteoporosis adalah penyakit tulang metabolik yang ditandai dengan pengurangan densitas tulang yang membuat tulang menjadi rapuh dan mudah fraktur. Osteoporosis dikenal sebagai silent disease karena gejala dan nyeri tidak muncul sampai terjadi fraktur. Tanpa usaha pencegahan atau pengobatan, Osteoporosis dapat

berkembang/memburuk tanpa adanya rasa nyeri sampai patah tulang terjadi, terutama pada hip , vertebra, dan pergelangan tangan. Pada fraktur paggul masih ada pergerakan minimal dan kemudian pasien biasanya mulai bergantung pada suatu alat penyokong berdiri. Sedangkan pada fraktur vertebra menyebabkan pengurangan tinggi badan, postur bungkuk dan nyeri kronis. Hilangnya sejumlah massa tulang akibat bertambahnya umur merupakan keadaan fisiologik, keadaan ini disebut osteopenia. Osteoporosis merupakan osteopenia yang telah melewati ambang batas untuk terjadi fraktur (fracture threshold). Karakteristik Osteoporosis berupa menurunnya densitas tulang dengan jumlah jaringan tulang yang mengisi tulang berkurang, tetapi struktur tulang sendiri masih normal. Normalnya struktur tulang sepeerti sarang Lebah, tetapi jika terjadi Osteoporosis, maka ruang antar sarang menjadi renggang. Keadaan tersebut mencerminkan kehilangan densitas tulang dan kekuatannya. Bagian Cortex tulang juga menipis, yang lebih lanjut lagi menyebabkan kelemahan tulang. Singkatnya Osteoporosis diartikan sebagai tulang porosis. Kehilangan trabekula pada Osteoporosis akibat penipisan trabekula atau putusnya trabekula sehingga trabekula tersebut tidak dapat menyatu kembali menyebabkan kekuatan tulang menurun. Trabekula yang tipis masih dapat diperbaiki dengan mengurangi resorbsi tulang, tetapi trabekula yang putus biasanya tidak akan pulih kembali (bersifat irreversible, sangat sulit dibentuk kembali). Dengan bertambahnya usia, maka jumlah trabekula yang putus akan semakin banyak, disamping itu formasi dan resorbsi terganggu sehingga perbaikan tulang terganggu. Selain itu semakin tua usia, terjadi perubahan pada matriks tulang termasuk penurunan kualitas collagen yang ditandai oleh penipisan kulit dan fragilitas pembuluh darah. Jumlah trabekula sangat penting dalam pembentukan

31

kekuatan tulang dibandingkan dengan ketebalan trabekula. Maka terapi pada Osteoporosis, ditujukan untuk memperbaiki jumlah trabekula dibandingkan

mempertahankan ketebalan trabekula. Faktor lain yang mempengaruhi kekuatan tulang adalah retakan mikro (microdamage, microcracks) yang jumlahnya semakin banyak dengan bertambahnya usia. Diduga retakan mikro ini berhubungan dengan pembebanan yang repetitif yang dimulai dari tingkat collagen termasuk putusnya agregat collagen-mineral maupun rusaknya serabut-serabut collagentersebut. Penyebab Osteoporosis Osteoporosis pascamenopause Terjadi karena kurangnya hormon estrogen (hormon utama pada wanita), yang membantu mengatur pengangkutan kalsium kedalam tulang. Biasanya gejala timbul pada perempuan yang berusia antara 51-75 tahun, tetapi dapat muncul lebih cepat atau lebih lambat. Hormon estrogen produksinya mulai menurun 23 tahun sebelum menopause dan terus berlangsung 3-4 tahun setelah menopause. Hal ini berakibat menurunnya massa tulang sebanyak 1-3% dalam waktu 5-7 tahun pertama setelah menopause. Osteoporosis senilis Kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan kalsium yang berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan antara kecepatan hancurnya tulang (osteoklas) dan pembentukan tulang baru (osteoblas). Senilis berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi pada usia lanjut. Penyakit ini biasanya terjadi pada orang-orang berusia diatas 70 tahun dan 2 kali lebih sering menyerang wanita. Wanita sering kali menderita osteoporosis senilis dan pasca menopause. Osteoporosis sekunder Kurang dari 5% penderita osteoporosis juga mengalami osteoporosis sekunder yang disebabkan oleh keadaan medis lain atau obat-obatan. Penyakit ini bisa disebabkan oleh gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal (terutama tiroid, paratiroid, dan adrenal) serta obat-obatan (misalnya kortikosteroid, barbiturat, antikejang, dan hormon tiroid yang berlebihan). Pemakaian alkohol yang berlebihan dan merokok dapat memperburuk keadaan ini. Osteoporosis juvenil idiopatik

32

Merupakan jenis osteoporosis yang penyebabnya tidak diketahui. Hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa muda yang memiliki kadar dan fungsi hormon yang normal, kadar vitamin yang normal, dan tidak memiliki penyebab yang jelas dari rapuhnya tulang.

Faktor risiko yang tidak dapat diubah : Jenis kelamin Kemungkinan terkena Osteoporosis akan lebih tinggi pada seorang perempuan. Perempuan mengalami kehilangan jaringan tulang dan densitas tulang lebih cepat dari pria karena perubahan yang terjadi pada mereka pada saat menopause Umur Semakin tua umur seseorang maka akan bertambah besar terkena risikonya. Tulang menjadi semakin tipis dan lemah seiring dengan bertambahnya usia. Ukuran kerangka tubuh Tulang yang kecil dan tipis pada wanita memiliki risiko yang lebih besar. Riwayat keluarga Fraktur dapat disebabkan karena faktor hereditas. Seseorang yang keluarganya memiliki riwayat fraktur, sering memiliki kecenderungan densitas tulang yang rendah sebagai risiko terkena fraktur.

Faktor risiko yang dapat diubah : Sex hormon Periode menstruasi abnormal (amenorrhea), kadar estrogen rendah (menopause), kadar testosteron rendah pada pria, keadaan itu semua dapat menyebabkan Osteoporosis Anorexia nervosa Ditandai dengan irrasional berat badan terhadap tinggi badan. Kelainan cara makan ini meningkatlan risiko Osteoporosis Asupan Calcium dan vitamin D. Obat-obatan

33

Pemakaian jangka panjang glucocorticoid

dan beberapa golongan

anticonvulsan dapat memicu kehilangan densitas tulang dan fraktur Pola gaya hidup Merokok cigarette Cigarette buruk untuk tulang sama buruknya seperti terhadap jantung dan paru-paru

b.

Sakit Pinggang Faktor-Faktor Penyebab Sakit Pinggang Faktor Umur Nyeri pinggang merupakan keluhan yang berkaitan erat dengan umur. Secara teori, nyeri pinggang atau nyeri punggung bawah dapat dialami oleh siapa saja, pada umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima.1 Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun. Jenis Kelamin Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

34

Faktor Indeks Massa Tubuh 1. Berat Badan Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih resiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang. 2. Tinggi Badan Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh. 3. Pekerjaan Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri pinggang.3

Aktivitas / Olahraga Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang

35

spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu. Selain sikap tubuh yang salah yang seringkali menjadi kebiasaan, beberapa aktivitas berat seperti melakukan aktivitas dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam dalam sehari, melakukan aktivitas dengan posisi duduk yang monoton lebih dari 2 jam dalam sehari, naik turun anak tangga lebih dari 10 anak tangga dalam sehari, berjalan lebih dari 3,2 km dalam sehari dapat pula meningkatkan resiko timbulnya nyeri pinggang. Pencegahan Pencegahan penyakit osteoporosis sebaiknya dilakukan pada usia muda maupun masa reproduksi. Berikut ini hal-hal yang dapat mencegah osteoporosis, yaitu: Asupan kalsium cukup Mempertahankan atau meningkatkan kepadatan tulang dapat dilakukan dengan mengkonsumsi kalsium yang cukup. Minum 2 gelas susu dan vitamin D setiap hari, bisa meningkatkan kepadatan tulang pada wanita setengah baya yang sebelumya tidak mendapatkan cukup kalsium. Sebaiknya konsumsi kalsium setiap hari. Dosis yang dianjurkan untuk usia produktif adalah 1000 mg kalsium per hari, sedangkan untuk lansia 1200 mg per hari. Kebutuhan kalsium dapat terpenuhi dari makanan sehari-hari yang kaya kalsium seperti ikan teri, brokoli, tempe, tahu, keju dan kacangkacangan. Paparan sinar matahari Sinar matahari terutama UVB membantu tubuh menghasilkan vitamin D yang dibutuhkan oleh tubuh dalam pembentukan massa tulang. Berjemurlah dibawahsinar matahari selama 20-30 menit, 3x/minggu. Sebaiknya berjemur dilakukan pada pagi hari sebelum jam 9 dan sore hari sesudah jam 4. Sinar matahari membantu tubuh menghasilkan vitamin D yang dibutuhkan oleh tubuh dalam pembentukan massa tulang. Melakukan olahraga dengan beban
36

Selain olahraga menggunakan alat beban, berat badan sendiri juga dapat berfungsi sebagai beban yang dapat meningkatkan kepadatan tulang. Olahraga beban misalnya senam aerobik, berjalan dan menaiki tangga. Olahraga yang teratur merupakan upaya pencegahan yang penting. Tinggalkan gaya hidup santai, mulailah berolahraga beban yang ringan, kemudian tingkatkan intensitasnya. Yang penting adalah melakukannya dengan teratur dan benar. Latihan fisik atau olahraga untuk penderita osteoporosis berbeda dengan olahraga untuk mencegah osteoporosis.

c.

Anatomi Columna Vetebralis Lumbo Sacral

Columna vetebralis terdiri atas 33 vetebrae, yaitu 7 vetebra cervicalis, 12 vetebra thoracicus, 5 vetebra lumbalis, 5 vetebra sacralis (yang bersatu membentuk os.sacrum), dan 4 vetebra coccygis (tiga yang dibawah umumnya bersatu). Stuktur columna ini flexible, karena columna ini bersegmen-segmen dan tersusun atas vertebrae, sendi-sendi dan bantalan fibrocartilago yang disebut discus intervertebralis. Discus intervertebralis membentuk kira-kira seperempat panjang columna.

37

Ciri-ciri vertebra lumbalis tipikal : 1. Corpus besar dan membentuk ginjal 2. Pediculus kuat dan mengarah ke belakang 3. Lamina tebal 4. Foramina vertebrale berbentuk segitiga 5. Processus transversus pajang dan langsing 6. Processus spinosus pendek, rata, dan berbentuk segiempat dan mengarah kebelakang 7. Facies articularis processus articularis superior menghadap ke medial dan facies articularis processus articularis inferior menghadap ke lateral.
Vertebrae Lumbal

Bagian ini (L1-L5) merupakan bagian paling tegap konstruksinya dan menanggung beban terberat dari yang lainnya. Bagian ini memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi tubuh, dan beberapa gerakan rotasi dengan derajat yang kecil. Pada bagian depan dan sampingnya, terdapat sejumlah foramina kecil untuk suplai

38

arteri dan drainase vena. Pada bagian dorsal tampak sejumlah foramina yang lebih besar dan satu atau lebih orificium yang besar untuk vena basivertebral. Corpus vertebrae berbentuk seperti ginjal dan berukuran besar, terdiri dari tulang korteks yang padat mengelilingi tulang medular yang berlubang-lubang (honeycomb-like). Permukaan bagian atas dan bawahnya disebut dengan endplate. End plates menebal di bagian tengah dan dilapisi oleh lempeng tulang kartilago. Bagian tepi end plate juga menebal untuk membentuk batas tegas, berasal dari epiphyseal plate yang berfusi dengan corpus vertebrae pada usia 15 tahun.
Ukuran tulang vertebrae lumbal semakin bertambah dari L1 hingga L5 seiring dengan adanya peningkatan beban yang harus disokong. Pada bagian depan dan sampingnya, terdapat sejumlah foramina kecil untuk suplai arteri dan drainase vena . Pada bagian dorsal tampak sejumlah foramina yang lebih besar dan satu atau lebih orificium yang besar untuk vena basivertebral. Corpus vertebrae berbentuk seperti ginjal dan berukuran besar, terdiri dari tulang korteks yang padat mengelilingi tulang medular yang berlubanglubang ( honeycomb-like ). Permukaan bagian atas dan bawahnya disebut dengan endplate. End plates menebal di bagian tengah dan dilapisi oleh lempeng tulang kartilago. Bagian tepi end plate juga menebal untuk membentuk batas tegas, berasal dari epiphyseal plate yang berfusi dengan corpus vertebrae pada usia 15 tahun. Lengkung vertebrae merupakan struktur yang berbentuk menyerupai tapal kuda, terdiri dari lamina dan pedikel. Dari lengkung ini tampak tujuh tonjolan processus, sepasang prosesus superior dan inferior, prosesus spinosus dan sepasang prosesus tranversus. Pedikel berukuran pendek dan melekat pada setengah bagian atas tulang vertebrae lumbal. Lamina adalah struktur datar yang lebar, terletak di bagian medial processus spinosus. Processus spinosus sendiri merupakan suatu struktur datar, lebar, dan menonjol ke arah belakang lamina. Processus transversus menonjol ke lateral dan sedikit ke arah posterior dari hubungan lamina dan pedikel dan bersama dengan processus spinosus berfungsi sebagai tuas untuk otot-otot dan ligamen-ligamen yang menempel kepadanya. Processus articular tampak menonjol dari lamina. Permukaan processus articular superior berbentuk konkaf dan menghadap kearah medial dan sedikit posterior. Processus articular inferior menonjol ke arah lateral dan sedikit anterior dan permukaannya berbentuk konveks.

Tulang punggung sacral (vertebrae sacral) Terdapat 5 tulang di bagian ini (S1-S5). Tulang-tulang bergabung dan tidak

memiliki celah atau diskus intervertebralis satu sama lainnya.

39

Tulang punggung coccygeal Terdapat 4 tulang (Co1-Co4) yang saling bergabung dan tanpa celah.

d.

Siklus Menstruasi

Siklus endometrium terdiri dari 4 fase : 1. Fase menstruasi atau deskuamasi Pada masa ini endometrium dilepaskan dari dinding uterus disertai dengan perdarahan. Stadium ini berlangsung 4 hari. Dengan haid itu keluar darah, potongan potongan endometrium dan lendir dari cervik. Darah tidak membeku karena adanya fermen yang mencegah pembekuan darah dan mencairkan potongan potongan mukosa. Hanya kalau banyak darah keluar maka fermen tersebut tidak mencukupi hingga timbul bekuan bekuan darah dalam darah haid. 2. Fase post menstruasi atau stadium regenerasi Luka endometrium yang terjadi akibat pelepasan endometrium secara berangsur angsur sembuh dan ditutup kembali oleh selaput lendir baru yang tumbuh dari

40

sel sel epitel kelenjar endometrium. Pada waktu ini tebal endometrium 0,5 mm, stadium sudah mulai waktu stadium menstruasi dan berlangsung 4 hari. 4. Fase intermenstruum atau stadium proliferasi Dalam fase ini endometrium tumbuh menjadi setebal 3,5 mm. Fase ini berlangsung dari hari ke 5 sampai hari ke 14 dari siklus haid. Fase proliferasi dapat dibagi dalam 3 subfase yaitu : a. Fase proliferasi dini Fase proliferasi dini berlangsung antara hari ke 4 sampai hari ke 9. Fase ini dikenal dari epitel permukaan yang tipis dan adanya regenerasi epitel, terutama dari mulut kelenjar. Kelenjar kebanyakan lurus, pendek dan sempit. Bentuk kelenjar ini merupakan ciri khas fase proliferasi; sel sel kelenjar mengalami mitosis. Sebagian sediaan masih menunjukkan suasana fase menstruasi dimana terlihat perubahan perubahan involusi dari epitel kelenjar yang berbentuk kuboid. Stroma padat dan sebagian menunjukkan aktivitas mitosis, sel selnya berbentuk bintang dan lonjong dengan tonjolan tonjolan anastomosis. Nukleus sel stroma relatif besar karena sitoplasma relatif sedikit. b. Fase proliferasi akhir Fase ini berlangsung pada hari ke 11 sampai hari 14. Fase ini dapat dikenal dari permukaan kelenjar yang tidak rata dan dengan banyak mitosis. Inti epitel kelenjar membentuk pseudostratifikasi. Stroma bertumbuh aktif dan padat

e. Menopause
Menopause adalah suatu fase alamiah yang akan dialami oleh setiap wanita yang biasanya terjadi diatas usia 40 tahun. Ini merupakan suatu akhir proses biologis dari siklus menstruasi yang terjadi karena penurunan produksi hormon Estrogen yang dihasilkan Ovarium (indung telur ). Seorang wanita dikatakan mengalami menopause bila siklus menstruasinya telah berhenti selama 12 bulan. Berhentinya haid tersebut akan membawa dampak pada konsekuensi kesehatan baik fisik maupun psikis.

41

Menopause adalah perdarahan terakhir dari uterus yang masih dipengaruhi oleh hormonhormon dari otak dan sel telur. Pra menopause adalah masa 4-5 tahun sebelum menopause dan pascamenopause adalah 3-5 tahun setelah menopause. Sedangkan ooporopause adalah terhentinya fungsi ovarium , berarti terhentinya produksi estrogen, estron yang terjadi pada usia 55 56 tahun. Pada proses menopause terjadi penurunan fungsi indung telur dalam menghasilkan sel telur dan hormon -hormon reproduksi. Padahal hormon hormon reproduksi itu berguna pula untuk proses dalam tubuh seorang wanita, sehingga pada saat itu terjadi penurunan fungsi pula pada beberapa organ tertentu. Menopause dimulai dengan masa perimenopause yaitu suatu masa dimana terjadi tidak teraturnya siklus haid. Masa ini dimulai sekitar usia 40 tahun. Haid menjadi lebih sedikit atau siklusnya menjadi lebih panjang, lebih pendek atau tidak beraturan sama sekalu. Kadang- kadang disertai timbulnya nyeri haid. Setelah terjadi penurunan fungsi ovarium dimana hormon progesterone sudah sangat berkurang, sementara masih ada sedikit hormon esterogen seringkali menyebabkan ketidakseimbangan hormonal. Terjadi pendarahan haid yang tidak sesuai siklus haid sebelumnya. Hal ini diawali dengan ketidakmampuan ovarium untuk berespon terhadap gonadotropin dan penurunan produksi estrogen, progesteron dan androstenedione oleh ovarium. Bahkan pada masa perimenopause sebagai awal menopause, wanita mempunyai tingkat estradiol yang rendah, tingkat FSH yang tinggi. Wanita pada kelompok umur ini sering menampakkan gejala anovulasi atau oligo-ovulasi. Walaupun ovulasi terjadi, kualitas ovum menurun sejalan dengan bertambahnya umur wanita tersebut. Hal ini akan tampak pada penurunan fertilitas dan peningkatan insiden abnormalitas kromosom pada embrio jika fertilisasi tetap terjadi. Selanjutnya penurunan produksi progesteron akan memberikan gambaran pemendekan siklus menstruasi dan perdarahan yang tidak teratur. Pada beberapa wanita yang gemuk dapat terjadi esterogen relatif berlebih (unopposed esterogen) yang dapat menyebabkan penebalan dinding endometrium disebut hiperplasia endometrium. Haid menjadi banyak dan berkepanjangan. Pada masa sebelum menopause ini dapat terjadi, keluhan klimakterik berupa gangguan vasomotor seperti : gejolak panas (hot flushes), sakit kepala, cepat lelah, kurang tenaga, obstipasi, jantung berdebar debar, gangguan libido, kesemutan, berkunang kunang. Kekurangan esterogen dapat diketahui melalui pemeriksaan darah, dimana diperiksa kadar hormon esterogen dan hormon gonadotropin dalam darah.

42

Esterogen sangat berperan pada metabolisme penting beberapa organ diantaranya kulit, tulang, sistem jantung dan pembuluh darah, otak, saluran kencing dan tentu saja organ seksual. Kekurangan esterogen pada masa menopause dapat menyebabkan gangguan pada beberapa organ seperti : Pada otak, karena esterogen yang menurun terjadi penurunan aliran darah ke otak, sehingga metabolisme otak berkurang. Pada gangguan yang berat dapat terjadi gangguan tidur, takut dan gelisah seperti gangguan depresi. Tak jarang karena gangguan aliran darah tersebut terjadi Alzhmeir atau kepikunan. Selain gangguan vasomotor dapat pula terjadi gangguan psikis seperti gangguan perilaku, suasana hati serta fungsi kognitif. Wanita menjadi cepat marah, tersinggung dan cepat lupa. Pada organ seksual dan saluran kemih : kurangnya esterogen menurunkan aliran darah ke organ organ seksual terlebih dahulu. Selaput lendir vagina menjadi kering sehingga menyebabkan sakit pada waktu senggama, kulit vagina menjadi tipis sehingga mudah terinfeksi. Terasa panas atau gatal, dan mudah sekali terjadi keputihan karena peradangan. Pada saluran kencing, kekurangan esterogen menyebabkan kandung kemih sering kena infeksi. Menyebabkan nyeri perut bawah, selalu ingin segera kencing secara tiba tiba dan sampai tidak menahan kenicng atau bahkan mengompol. Pada payudara, hormon esterogen dan progesterone membentuk payudara, sehingga kekurangan kedua hormon ini menyebabkan kisutnya payudara. Kelenjar yang mengecil terkadang menyebabkan pembentukan seperti kista, atau dapat terjadi perubahan baik sifat jinak atau ganas. Periksalah payudara secara teratur dengan tehnik SARARI (perikSa payudaRA sendiRI) atau dengan USG payudara. Bila dicurigai adanya keganasan dapat ditambah dengan pemeriksaan mamografi. Pada tulang, esterogen membantu pembentukan tulang yang secara alamiah tubuh. Tubuh menjadi lebih pendek dan lama kelamaan menjadi bongkok. Sebelum hal itu terjadi biasanya timbul rasa nyeri pada pergerakan ekstremitas; kaki dan terutama tangan. Wanita menjadi lebih sulit bergerak atau beraktifitas normal. Seringkali terjadi jatuh tiba tiba dan fraktur /patah tulang. Hal ini disebut osteoporosis. Sebelum terjadi fraktur, kita dapat mencegah osteoporosis dengan cukup berolah raga seawktu muda dan diteruskan sampai lansia (lanjut

43

usia). Konsumsi kalsium yang cukup dan bila perlu menambah hormon esterogen yang sangat kurang untuk memperbaiki metabolisme tulang.

f. Histologi Jaringan Tulang Kompakta dan Spongiosa Unsur yang membentuk tulang adalah mineral sekitar (65%), matriks(35%) sel sel osteoblas, osteoklas, osteosit dan air. Matriks tulang korteks dan trabekula tersusun atas matriks organik dan anorganik. Komponen anorganik merupakan 65% dari seluruh masa tulang sedangkan, komponen organik sekitar 20% dan

air 10%. Kolagen tulang merupakan komponen organik terbesar yang

membentuk

dan memungkinkan tulang menahan regangan sedangkan anorganik atau mineral berfungsi menahan beban tekanan. Jaringan tulang merupakan jaringan penghubung, seperti jaringan penghubung lainnya, tulang terdiri dari sel-sel yang mempunyai fungsi tertentu, dan matriks yang terdiri dari serat protein dan sustansi dasar. Komposisi tulang adalah dua pertiga dari berat tulang adalah kalsium fosfat. Interaksi antara kalsium fosfat dan kalsium hidroksida akan menghasilkan kristal hidroksiapatit yang dapat berikatan dengan garam-garam Ca, seperti kalsium karbonat, ion Na, K dan F. Hampir sepertiga dari tulang adalah serabut kolagen sedangkan osteosit dan sel tulang lainnya hanya 2% dari masa tulang. Jaringan tulang terdiri dari sel-sel tulang yaitu: 1. Osteosit, (Osteocytus), Sel tulang dewasa Osteosit adalah bentuk matur osteoblas dan merupakan sel utama tulang. Sel ini juga lebih kecil daripada osteoblas. Seperti kondrosit pada tulang rawan, osteosit terperangkap dalam matriks tulang yang diproduksi oleh osteoblas. Osteosit berada dekat dengan pembuluh darah. Berbeda dengan tulang rawan, hanya terdapat satu osteosit dalam daripada tulang rawan, nutrient dan metabolit tidak dapat bebas berdifusi menuju osteosit. Karena itu, tulang sangat vascular dan memiliki system saluran khusus atau kanal halus yang disebut kanalikuli (canaliculi), yang bermuara ke dalam osteon.

44

2. Osteoblas, (oseoblastus), Sel berbentuk kubus. Ostoblas terdapat pada permukaan tulang. Osteoblas menyintesis, enyekresi, dan mengendapkan osteoid (osteoideum), komponen organic matriks tulang baru. Osteoid adalah matriks tulang yang tidak terkalsifikasi dan tidak mengandung mineral,namun tidak lama setelah diendapkan, osteoid segera mengalami mineralisasi dan menjadi tulang. 3. Osteoklas,( Osteoclastus), Sel berukuran besar. Osteoklas adalah sel multinukleus besar yang terdapat di sepanjang permukaan tulang tempat terjadinya resorpsi, remodeling, dan perbaikan tulang. Sel ini tidak terbentuk turunan sel osteoprogenitor. Osteoklas berasal dari penyatuan sel-sel progenitor hemopoietik atau darah yang termasuk turunan sel makrofag mononuklearis-monosit di sumsum tulan. Fungsi utama osteoklas adalah resorpsi tulang selama remodeling (pembaruan atau restrukturisasi). Osteoklas sering terdapat di dalam lekuk dangkal pada matriks tulang yang disebut lacuna Howship. Enzim- enzim lisosom yang dikeluarkan oleh osteoklas mengikis cekungan ini. 4. Osteoprogenitor Sel osteoprogenit adalah sel induk pluripoten tidak berdiferensiasi yang berasal dari jaringan ikat mesenkim. Sel-sel ini teratek di lapisan dalam jaringan ikat periosteum dan di lapisan endosteum dalam melapisi rongga sumsum, osteon (system Havers), dan kanalis perforans (canalis perforans) tulang. Fungsi utama periosteum dan endosteum adalah nutrisi tulang dan memberikan suplai bagi osteoblas baru untuk pertumbuhan, remodeling, dan perbaikan tulang. Selama pembentukan tulang, sel osteoprogenitor

berploriferasi dengan mitosis dan berdiferensiasi menjadi osteoblas, yang kemudian menyekresi serat kolagen dan matriks tulang. Tulang merupakan bentuk khusus jaringan ikat dan terdiri dari sel, serat, dan matriks ekstraselular. Karena pengendapan mineral dalam matriks, tulang mengalami klasifikasi. Akibatnya, tulang menjadi keras dan dapat menahan baban labih besar

45

dibandingkan dengan tulang rawan, berfungsi sebagai kerangka tubuh yang kaku, dan memberikan tempat perlekatan bagi otot dan organ. Pemeriksaan tulang pada potongan melintang memperlihatkan dua jenis tulang, tulang kompak (textus osseus compactus) dan tulang spongiosa/ kanselosa (textus osseus spongiosus). Pada tulang panjang, bagian silindris luar adalah tulang kompak padat. Permukaan dalam tulang kompak di dekat rongga sumsum (cavitas medullaris) adalah tulang spongiosa (kanselosa). Tulang kanselosa mengandung banyak daerah yang saling berhubungan dan tidak padat, namun kedua jenis tulang memiliki gambaran mikroskopik serupa. Matriks tulang terdiri dari sel hidup dan material ekstraselular. Karena matriks tulang mengalami kalsifikasi atau mineralisasi, matriks tulang jauh lebih keras daripada tulang rawan. Nutrien dan metabolit tidak mudah berdifusi melalui matriks terkalsifikasi, oleh karena itu, matriks tulang sangat vascular. Matriks tulang mengandung komponen organic dan inorganic. Komponen organic memungkinkan tulang untuk menahan tegangan, sedangkan komponen mineral menahan tekanan. Komponen organic utama matriks tulang adalah serat kolagen tipe I, yang terutama mengandung protein. Komponen organic lain adalah glikosaminoglikan sulfat dan asam hialuronat yang membentuk agregat proteoglikan besar. Glikoprotein osteokalsin dan osteopotin berkaitan erat dengan Kristal kalsium selama mineralisasi tulang. Protein matriks lainnya, sialoprotein berikatan erat dengan Kristal kalsium selama mineralisasi tulang. Protein matriks lainnya, sialoprotein, mengikat osteoblas pada matriks ekstraseluler melalui intergrin protein membrane plasma. Komponen inorganic matriks tulang terdiri dari mineral kalsium dan fosfat dalam bentuk Kristal hidroksiapatit (cyrstallum hydroxyapatiti). Ikatan serat kolagen kasar dengan Kristal hidroksiapatit menyebabkan tulang menjadi keras, tahan lama, dan kuat. Selain itu, seiring dengan meningkatnya kebutuhan hormon seperti hormone paratiroid dari kelenjar paratiroid dan kalsitonin dari kelenjar tiroid ikut mempertahankan kadar normal mineral dalam darah.

46

Histologi tulang kompak (potongan transversal)

1. Lamela sirkumferensial dalam 2. Kanalikuli 3. Osteon (sistem havers) a. Kanalis (havers) sentralis b. Lamela c. Lakuna 4. Linia cementalis 5. Lamela interstisialis 6. Kanal (volkmann) perforans

7. Lamela sirkumferensial luar 8. Lamela 9. Lakuna 10. Osteon (sistem havers) 11. Linia cementalis 12. Lamela interstisialis

Pada tulang kompak, serat kolagen tersusun dalam lapisan-lapisan tulang yang tipis disebut lamella (lamella ossea) yang saling sejajar di bagian tepi tulang, atau tersusun konsentris mengelilingi suatu pembuluh darah. Di tulang panjang, lamella sirkumferensial luar (lamella circumferentialis externa) terlatak di dalam periosteum. Lamela sirkumferensial dalam ( lamella circumferentialis interna) mengelilingi rongga sumsum tulang. Lamela konsntrik (lamella osteoni) mengelilingi saluransaluran dengan pembuluh darah, saraf, dan jaringan ikat longgar yang disebut osteon

47

(system Havers). Ruang di osteon yang mengandung pembuluh darah dan saraf adalah kanalis sentralis (havers). Sebagian besar tulang kompak terdiri dari osteon (osteonum). Lacuna dengan osteosit dan terhubung melalui kanalikuli ditemukan di antara lamella pada etiap osteon. Sesuai dengan namanya tulang spongiosa memiliki banyak rongga. Rongga tersebut diisi oleh sumsum merah yang dapat memproduksi sel-sel darah. Tulang spongiosa terdiri dari kisi-kisi tipis tulang yang disebut trabekula. Kanal Havers tulang spongiosa terlihat jauh lebih besar dan mengandung lebih sedikit lamela. Trabekula terdiri dari spikulum / lempeng, dan sel-sel terletak di permukaan lempeng. Nutrien berdifusi dari cairan ekstrasel tulang kedalam trabekula. Lebih dari 90 % protein dalam matriks tulang tersusun atas kolagen tipe I.

Gambar struktur tulang spongiosa dan trabekula.

g. Histologi Jaringan Ikat Tulang Komponen jaringan ikat terdiri atas sel dan matriks ekstra seluler. Ekstra seluler tersebut teridi atas substansi dasar dan serabut jaringan ikat. Sel jaringan ikat merupakan komponen penting pada beberapa jenis jaringan ikat, sedangkan serabut jaringan ikat juga merupakan komponen penting pada tipe jaringan ikat yang lainnya. Walaupun demikian, ketiga komponen jaringan ikat memegang peran penting di dalam jaringan ikat.

48

Jaringan ikat berfungsi sebagai penunjang dan pengikat, media untuk pertukaran, pertahanan tubuh, dan penyimpan lemak. Fungsi sebagai penunjang karena jaringan ikat dapat membentuk kapsula yang membungkus organ yang sekaligus menunjang fungsi organ tersebut. Jaringan ikat juga berperan sebagai media pertukaran hasil metabolik dalam jaringan dan zat nutrisi serta oksigen di dalam darah dan pada beberapa sel dalam tubuh. Fungsi pertahanan dan proteksi diperan kan oleh beberapa sel jaringan ikat seperti sel fagositik, sel immunokompeten, dan sel penghasil substansi khusus dalam tubuh. Pada setiap jaringan ikat terdapat 3 unsur utama, yaitu 1. Sel jaringan ikat Sel jaringan ikat dibagi dalam dua kategori yaitu sel yang tetap (fixed cells) dan sel kelana (transien cells atau wandering cells). Yang termasuk ke dalam sel tetap adalah : Fibroblas, Perisit, sel lemak, sel mast, dan makrofag 2. Substansi dasar Substansi dasar ini membentuk matriks. Substansi intersel memberi kekuatan dan penyokong bagi jaringan dan berfungsi sebagai medium untuk perembesan cairan jaringan. 3. Serabut jaringan ikat Dalam jaringan ikat terdapat 3 jenis serabut, yakni serabut kolagen, serabut elastin, dan serabut retikuler Serabut kolagen Terdapat pada semua jenis jaringan ikat. Terdiri atas protein kolagen. Pada keadaan segar berwarna putih. Diameternya berkisar antara 1-12 mikron. Beberapa serabut bergabung menjadi berkas serabut yang lebih besar. Dalam keadaan segar bersifat lunak, dan sangat kuat. Susunan serabut kolagen bergelombang, karenannya bersifat lentur.

49

Dari 20 jenis tersebut, ada 6 tipe kolagen yang yang paling utama dan secara genetik berbeda. Keenam tipe kolagen tersebut adalah : Tipe I : tipe kolegen yang paling banyak ditenukan. Terdapat pada jaringan ikat dewasa, tulang, gigi dan sementum Tipe II : kolagen tipe ini dibentuk oleh kondroblas dan merupakan unsur utama penyusun matriks tulang rawan. Kolagen ini ditemukan pada kartilago hyalin dan elastik Tipe III : Kolagen ini ditemukan pada awal perkembangan beberapa jenis jaringan ikat. Pada keadaan dewasa kolagen ini terdapat pada jaringan retikuler Tipe IV : terdapat pada lamina densa pada lamina basalis dan diperkirakan merupakan hasil sel-sel yang langsung berhubungan engan lamina tersebut Tipe V : terdapat pada plasenta, dan berhubungan dengan kolagen tipe I Tipe VI : terdapat pada basal lamina Serabut Elastin

Serabut elastin terlihat sebagai pita pipih atau benang silindris panjang dan sangat elastis. Terdapat pada organ yang memerlukan daya

50

elastisitas, yaitu daun telinga, pita suara, trakea, ligamentum nukhe, kulit dan pembuluh arteri.

Serabut Retikuler Serat retikuler adalah serat kolagen yang sangat halus tersusun membentuk suatu kerangkan penyokong seperti jala atau retikulum. Serabut retikuler terdiri atas fibril kolagen (kolagen tipe III) yang dibalut oleh proteoglikan dan glikoprotein. Akan tampak bila dicat dengan garam perak. Bentuknya lembut dan membentuk jalinan. Ditemukan pada kapiler, serabut otot, serabut saraf, jaringan lemak dan hepatosit.

h. Pembentukan Tulang dan Densitas Tulang Calcium, Phosphor, Vitamin D Calcium memegang dua peranan fisiologik penting dalam tubuh. Di dalam tulang, garam-garam calcium berperan menjaga integritas stuktur kerangka. Di dalam cairan ekstraselular dan sitosol, ion calcium sangat berperan dalam berbagai proses biokimia tubuh. Kedua kompartemen tersebut selalu berada dalam keadaan seimbang, bila dalam keadaan tidak seimbang maka tubuh akan melakukan usaha agar keadannya seimbang. Reabsorpsi calcium terutama di tubulus proksimal. Pengaturan eksresi calcium urine, terutama terjadi di tubulus distal. Kadar calcium dalam darah diatur oleh dua hormon penting, yaitu PTH dan 1,25 (OH)2 Vitamin D. Tubuh orang dewasa mengandung sekitar 600mg fosfor. Sekitar 85% berada dalam bentuk kristal di dalam tulang, dan 15% berada di dalam cairan ekstraselular. Ginjal memegang peranan penting pada homeostasis fosfor dalam serum. Secara biologik, hasil kali Ca x P selalu konstan. Sehingga peningkatan kadar fosfat serum akan diikuti penurunan calcium serum, dan keadaan ini akan merangsang peningkatan produksi PTH sehingga terjadi eksresi fosfat mealui urin dan kadar fosfat serum kembali menjadi normal, demikian juga dengan kadar calcium serum. Pada gagal ginjal kronik terjadi hipofosfatemia yang menahun, sehingga timbul hipertiroidisme sekunder akibat kadar calcium serum yang rendah.

51

Vitamin D diproduksi oleh kulit melalui paparan sinar matahari, kemudian mengalami 2 kali hiroksilasi oleh hepar dan ginjal, menjadi vitamin D aktif, yaitu 1,25 (OH)2 Vitamin D. Pada orang kuilt berwarna dan orang tua, produksi vitamin D oleh kulit berkurang karena melanin merupakan penekan sinar matahari yang sangat baik, sehingga fotosintesis vitamin D berkurang. Fungsi utama vitamin D adalah menjaga homeostasis kalsium dengan cara meningkatkan absorpsi calcium di usus dan mobilisasi calcium dan tulang pada keadaan asupan calcium yang inadekuat. Pada proses mineralisasi tulang, 1,25 (OH)2 Vitamin D berperan menjaga kosentrasi Ca dan P dalam cairan ekstraselular, sehingga deposisi calcium hidoksiapetit pada matriks tulang akan berlangsung baik. Parathyroid Hormone (PTH) Pada tulang PTH merangsang pelepasan calcium dan phosphat, sedangkan di ginjal PTH merangsang reabsorpsi calcium dan menghambat reabsorpsi phosphat. Sel utama kelejar PTH sangat sensitif terhadap keadaan kadar ion calcium dalam serum. Peran PTH pada reabsorpsi calcium di tubulus distal, resorpsi tulang dan peningkatan resorpsi calcium di usus melalui peningkatan kadar 1,25 (OH)2 Vitamin D, sangat penting untuk menjaga stabilitas calcium serum. Selain itu peningkatan PTH menyebabkan fosfat yang diserap dari usus dan dimobilisasi dari tulang akan diekskresi oleh ginjal. Hasil akhir aksi PTH adalah peningkatan kadar calcium serum dan penurunan fosfor serum. PTH merangsang resorpsi tulang secara tidak langsung. PTH memiliki efek yang merasang dan menghambat terhadap formasi tulang. Regulator terpenting dari sistesis dan sekresi PTH adalah kadar calcium plasma, bila calcium meningkat akan meningkatkan produksi dan sekresi PTH dan sebaliknya. Selain itu, 1,25 (OH)2 Vitamin D juga menghambat sekresi PTH dan proliferasi sel PTH. Kadar fosfat plasma akan merangsang sekresi PTH. Pada keadaan hypocalcemia akut, PTH akan disekresikan dalam waktu beberapa detik sampai menit untuk mengatasi keadaan. Calcitonin

52

Calcitonin (CT) adalah suatu peptida 32 asam amino yang dihasilkan oleh sel C kelenjar Thyroid dan berfungsi menghambat resorpsi tulang oleh osteoclast dan meningkatkan ekskresi calcium renal. Sekresinya secara akut diatur oleh kadar calcium serum, dan secara kronik dipengaruhi umur dan jenis kelamin. Kadar CT pada bayi tinggi, rendah pada orang tua. Pada wanita kadar CT lebih rendah dibanding dengan laki-laki. Efek biologik utama sebagai penghambat osteoclast. Kerja CT berlawanan dengan PTH. Dalam beberapa menit setelah pemberian, efek tersebut sudah mulai bekerja sehungga aktifitas resorpsi tulang berhenti. Selain itu calcitonin memiliki efek menghambat osteosit dan merangsang osteoblast. Efek lainnya sebagai analgetik kuat. Hormon Lain Estrogen, bekerja menstimulasi absorpsi calcium dan memproteksi tulang dari efek PTH. Adrenal corticosteroids menyebabkan osteoporois karena meningkatkan resorpsi tulang, menghambat formasi tulang, mengurangi penyerapan calcium di usus dan meningkatkan ekskresi calcium, juga mengurangi sintesis collagen. Thyroxine meningkatkan formasi dan resorpsi tulang, tetapi pada keadaan lebih lanjut, hyperthyroid berhubungan erat dengan tingginya bone turnover dan Osteoporosis. Hubungan Umur dengan Perubahan Pada Tulang Bertambahnya usia, remodeling endikortikal dan intrakortikal akan meningkat, sehingga kehilangan tulang terutama pada tulang kortikal dan meningkatkan risiko fraktur tulang kortikal,misalnya pada fraktur femur proksimal. Fase-fase perubahan tulang dipengaruhi oleh proses hormonal dan proses-proses lokal yang terjadi dalam tulang sendiri. Tulang mengalami remodeling terus menerus dalam pertumbuhannya. Proses ini terjadi di dalam massa tulang yang dikenal sebagai bone remodelling units. Tulang secara umum terdiri dari zat organik dan anorganik. Zat organik sebanyak 30 % terdiri dari matriks kolagen dan kolagen nonglikoprotein, fosfoprotein, fosfolipid dan mukopolisakarida yang

53

bersama-sama membentuk osteoid yang terdiri dari kurang lebih 95 % dari total volume, sedangkan 5 % dari organik terdiri dari sel-sel osteoblas. Siklus remodeling dimulai oleh osteoklas, timbul pada permukaan tulang yang sebelumnya inaktif dan mengabsorpsi jaringan tulang dengan melepaskan asam dan enzim-enzim proteolitik, mengakibatkan terbentuknya rongga mikroskopik (lakuna howship). Osteoklas menghilang dan sel-sel pembentuk tulang (osteoblas), mengadakan migrasi ke daerah ini dan mengganti kekurangan dengan matriks organik yang telah mengalami mineralisasi. Sebagian osteoblas menjadi bagian dari matriks dan dikenal sebagai osteosit, sedangkan sisa-sisanya berangsur-angsur berubah bentuk, menjadi sel pembatas. Tulang yang baru terbentuk masih terus mengalami mineralisasi. Untuk satu proses remodeling sempurna melalui waktu 4 6 bulan. Pada masa pertumbuhan proses remodeling berlangsung cepat dan tulang yang terbentuk lebih besar dari tulang yang hilang. Proses remodeling berlangsung lebih cepat pada tulang trabekular bila dibandingkan dengan tulang kortikal. Pada seorang dewasa muda yang tidak tumbuh lagi jumlah matriks yang hilang seimbang dengan jumlah matriks yang terbentuk. Walaupun mekanisme hilangnya tulang yang tepat belum diketahui, osteoporosis terjadi karena terdapat gangguan proses remodeling sehingga resorpsi jaringan tulang melebihi pembentukannya, sehingga secara keseluruhan terjadi kehilangan tulang.

i. Hubungan menopause dengan osteoporosis Pada usia 40 sampai 50 tahun, siklus seksual wanita biasanya menjadi tidak teratur, dan ovulasi sering tidak terjadi. Sesudah beberapa bulan sampai beberapa tahun, siklus terhenti sama sekali. Periode ketika siklus terhenti dan hormon-hormon kelamin wanita menghilang dengan cepat sampai hampir tidak ada disebut sebagai menopause. Penyebab menopause adalah matinya (burning out) ovarium. Sepanjang kehidupan seksual seorang wanita, kira-kira 400 folikel primordial tumbuh menjadi folikel matang dan berovulasi, dan beratus-ratus dari ribuan ovum berdegenerasi.

54

Pada usia sekitar 45 tahun, hanya tinggal beberapa folikel primordial yang akan dirangsang oleh FSH dan LH, produksi esterogen dari ovarium berkurang sewaktu jumlah folikel primordial mencapai nol. Ketika produksi estrogen turun di bawah nilai kritis, estrogen tidak lagi dapat menghambat produksi gonadotropin FSH dan LH. Sebaliknya, gonadotropin FSH dan LH (terutama FSH) diproduksi sesudah menopause dalam jumlah besar dan kontinu, tetapi ketika folikel primordial yang tersisa menjadi atretik, produksi estrogen oleh ovarium turun secara nyata menjadi nol. Pada saat menopause, seorang wanita harus menyesuaikan kembali kehidupannya dari kehidupan yang secara fisiologis dirangsang oleh produksi estrogen dan progesteron menjadi kehidupan yang kosong tanpa hormon-hormon tersebut. Hilangnya estrogen seringkali menyebabkan terjadinya perubahan fisiologis yang bermakna pada fungsi tubuh, termasuk penurunan kekuatan dan kalsifikasi tulang di seluruh tubuh. Faktor hormon berperan penting dalam timbulnya osteoporosis, terutama pada perempuan pascamenopause. Munculnya menopause diikuti oleh penurunan pesat massa tulang. Penelitian awal mengenai estrogen pada tulang berfokus pada pengendalian sitokin yang mempengaruhi resorpsi tulang dan pembentukan tulang baru. Penurunan kadar estrogen menyebabkan peningkatan produksi interleukin 1 (IL-1), interleukin 6 (IL-6), dan faktor nekrosis tumor (TNF) oleh monosit dan elemen sumsum tulang lainnya. Sitokinin ini meningkatkan penyerapan tulang terutama dengan meningkatnya jumlah prekursor osteoklas di sumsum tulang. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa estrogen memengaruhi diferensiasi osteoklas melalui jalur reseptor RANK. Estrogen merangsang pembentukan OPG sehingga menghambat pembentukan osteoklas, estrogen juga menumpulkan responsivitas prekursor osteoklas terhadap ligan RANK, peningkatan kadar IL-1 dan TNF (ditemukan pada defisiensi estrogen) meranngsang pembentukan osteoklas. Bukti mengisyaratkan bahwa defisiensi estrogen, serta proses penuaan normal, juga dapat menyebabkan penurunan aktivitas osteoblastik sehingga pembentukan tulang baru juga menurun. Oleh karena itu, berkurangnya tulang pada defisiensi estrogen dapat disebabkan oleh kombinasi peningkatan resorpsi tulang dan penurunan pembentukan tulang.

55

j. Pengaruh hormon terhadap absorbsi dan reabsorbsi kalsium Tulang adalah struktur dinamis yang sacara terus-menerus diperbarui atau mengalami remodeling sebagai respons atas kebutuhan mineral tubuh, stres mekanik, penipisan tulang akibat penuaan atau penyakit, atau penyembuhan fraktur. Kalsium dan fosfat disimpan di dalam matriks tulang atau dibebaskan ke dalam darah untuk mempertahankan kadar yang sesuai. Pemeliharaan kadar normal kalsium darah penting bagi kehidupan karena kalsium berguna untuk kontraksi otot, pembekuan darah, permeabilitas membran sel, transmisi impuls saraf, dan fungsi lain. Berbagai hormon mengatur pelepasan kalsium ke dalam darah dan

pengendapannya di tulang. Jika kadar kalsium turun di bawah normal, hormon paratiroid, dilepaskan oleh kelenjar paratiroid, merangsang osteoklas untuk meresorpsi matriks tulang. Efek ini menyebabkan pembebasan lebih banyak kalsium ke dalam darah. Jika kadar kalsium di atas normal, suatu hormon yang disebut kalsitonin, dikeluarkan olah sel parafolikel di kelenjar tiroid, menghambat aktivitas osteoklas dan menurunkan resorpsi tulang.

56

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan Ny. OSTE, 48 tahun, seorang pegawai administratif mengalami osteoporosis yang menimbulkan nyeri pinggang sejak 3 tahun lalu karena kurangnya aktivitas, paparan sinar matahari dan semakin parah sejak 1 tahun terakhir dikarena ia memasuki masa menopause.

57

Daftar Pustaka

Dorland, W. A Newman. 2011. Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 28. Jakarta : EGC

Guyton, C dan Jhon E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta : EGC

Prince, A Sylvia dan Lorraine M Willson. 2005. Patofisiologi Volume 2 Edisi 6. Jakarta : EGC

Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik Edisi 6. Jakarta : EGC

58