Anda di halaman 1dari 68

KATA PENGANTAR Puji syukur penyusun haturkan kepada Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya laporan

tutorial skenario A blok 12 ini dapat terselesaikan tepat waktu. Laporan ini bertujuan untuk memaparkan hasil yang didapat dari proses belajar tutorial, yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Penyusun tak lupa mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang terlibat dalam pembuatan laporan ini: tutor pembimbing dr. Ika Kartika dan anggota kelompok 1. Seperti pepatah tak ada gading yang tak retak, penyusun menyadari bahwa dalam pembuatan laporan ini masih terdapat kekurangan. Oleh karena itu, saran dan kritik akan sangat bermanfaat bagi revisi yang senantiasa akan penyusun lakukan.

Palembang, November 2013

Penyusun

DAFTAR ISI Kata Pengantar Daftar Isi. Skenario.. Klarifikasi Istilah. Identifikasi Masalah Analisis Masalah. Keterkaitan Antar Masalah. Hipotesis.. Learning Issue .. Sintesis. Kerangka Konsep. Kesimpulan.. Daftar Pustaka .. 1 2 3 3 3 4 32 32 33 33 66 67 68

Skenario A blok 12 Tn.A, berumur 70 tahun,datang ke klinik untuk kontrol setelah dirawat karena myocardial infarction (MI). Dia mendapat tindakan angioplasty yang sukses dan sekarang tanpa gejala.Selama dirawat di RS di dapatkan bahwa Tn. A menderita hipertensi sehingga dia diberi terapi metoprolol oral. Dari anamnesis lanjut diketahui pasien sebelum terkena serangan MI,belum pernah berobat,bukan perokok dan tidak pernah menderita diabetes mellitus.Waktu kecil dia menderita asma namun belakangan ini tidak pernah kambuh. I. Klarifikasi Istitalah 1. Myocardial infarction rah tersebut. 2. Angioplasti : Prosedur angiografik untuk menghilangkan daerah yang : Terapi yang menggunakan obat bloker yang berfungsi : Nekrosis myocardium yang luas ,akibat gangguan kea

mengalami penyempitan pada pembuluh darah. 3. Terapi Metoprolol oral

untuk mengurangi tekanan syaraf di beri secara oral. 4. Hipertensi : Tingginya tekanan darah arteri secara persisten;

penyebabnya mungkin tidak diketahui atau mungkin disebabkan oleh penyakit lain. 5. Diabetes Mellitus : Sindrom kronik gangguan metabolism

karbohidrat,protein dan lemak akibat sekresi insulin yang tidak mencukupi atau adanya resisten insulin di jaringan target 6. Asma : gangguan inflamasi kronis pada jalan nafas tempat

banyak sel memegang peranan. II. Identifikasi Masalah 1. Tn A,70 tahun datang ke klinik untuk control setelah dirawat karena myocardial infarction (MI) dan mendapat tindakan angioplasty yang sukses dan sekarang tanpa gejala.(chief complaint) 2. Selama dirawat di RS di dapatkan bahwa Tn. A menderita hipertensi sehingga dia diberi terapi metoprolol oral.(main problem) 3. Dari anamnesis lanjut diketahui pasien sebelum terkena serangan MI,belum pernah berobat,bukan perokok dan tidak pernah menderita diabetes mellitus.Waktu kecil dia menderita asma namun belakangan ini tidak pernah kambuh.

III. 1.

Analisis masalah Tn A,70 tahun datang ke klinik untuk control setelah dirawat karena myocardial infarction (MI) dan mendapat tindakan angioplasty yang sukses dan sekarang tanpa gejala. A. Bagaimana hubungan factor umur dan jenis kelamin terhadap myocardial infarction (MI) ? Faktor risiko biologi MI yang tidak dapat diubah yaitu usia, jenis kelamin, ras dan riwayat keluarga, sedangkan faktor risiko yang masih dapat diubah, sehingga berpotensi untuk memperlambat proses atergenik, antara lain kadar serum lipid, hipertensi, merokok, gangguan toleransi glukosa, dan diet yang tinggi lemak jenuh, kolesterol, serta kalori. Kerentanan terhadap arterosklerosis koroner meningkat seiring bertambahnya usia. Namun demikian jarang timbul penyakit serius sebelum usia 40 tahun, sedangkan dari usia 40-60 tahun, insiden MI meningkat 5 kali lipat. Secara keseluruhan, risiko arterisklerosis koroner lebih besar pada laki-laki daripada perempuan. Perempuan agaknya relatif kebal terhadap penyakit ini sampai usia setelah menopause, dan kemudian menjadi sama rentannya seperti pada laki-laki. Efek perlindungan estrogen dianggap menjelaskan adanya imunitas wanita pada usia sebelum menopause, tetapi pada kedua jenis kelamin dalam usia 60 hingga 70-an, frekuensi MI menjadi setara B. Bagaimana patogenesis myocardial infarction (MI) ? Kejadian infark miokard diawali dengan terbentuknya aterosklerosis yang kemudian ruptur dan menyumbat pembuluh darah. Penyakit aterosklerosis ditandai dengan formasi bertahap fatty plaque di dalam dinding arteri. Lama- kelamaan plak ini terus tumbuh ke dalam lumen, sehingga diameter lumen menyempit. Penyempitan lumen mengganggu aliran darah ke distal dari tempat penyumbatan terjadi. Faktor-faktor seperti usia, genetik, diet, merokok, diabetes mellitus tipe II, hipertensi, reactive oxygen species dan inflamasi menyebabkan disfungsi dan aktivasi endotelial. Pemaparan terhadap faktor-faktor di atas menimbulkan injury bagi sel endotel. Akibat disfungsi endotel, sel-sel tidak dapat lagi memproduksi

molekul-molekul vasoaktif seperti nitric oxide, yang berkerja sebagai vasodilator, anti-trombotik dan anti-proliferasi. Sebaliknya, disfungsi endotel justru

meningkatkan produksi vasokonstriktor, endotelin-1, dan angiotensin II yang berperan dalam migrasi dan pertumbuhan sel. Leukosit yang bersirkulasi menempel pada sel endotel teraktivasi. Kemudian leukosit bermigrasi ke sub endotel dan berubah menjadi makrofag. Di sini makrofag berperan sebagai pembersih dan bekerja mengeliminasi kolesterol LDL. Sel makrofag yang terpajan dengan kolesterol LDL teroksidasi disebut sel busa (foam cell). Faktor pertumbuhan dan trombosit menyebabkan migrasi otot polos dari tunika media ke dalam tunika intima dan proliferasi matriks. Proses ini mengubah bercak lemak menjadi ateroma matur. Lapisan fibrosa menutupi ateroma matur, membatasi lesi dari lumen pembuluh darah. Perlekatan trombosit ke tepian ateroma yang kasar menyebabkan terbentuknya trombosis. Ulserasi atau ruptur mendadak lapisan fibrosa atau perdarahan yang terjadi dalam ateroma menyebabkan oklusi arteri. Penyempitan arteri koroner segmental banyak disebabkan oleh formasi plak. Kejadian tersebut secara temporer dapat memperburuk keadaan obstruksi, menurunkan aliran darah koroner, dan menyebabkan manifestasi klinis infark miokard. Lokasi obstruksi berpengaruh terhadap kuantitas iskemia miokard dan keparahan manifestasi klinis penyakit. Oleh sebab itu, obstruksi kritis pada arteri koroner kiri atau arteri koroner desendens kiri berbahaya. Pada saat episode perfusi yang inadekuat, kadar oksigen ke jaringan miokard menurun dan dapat menyebabkan gangguan dalam fungsi mekanis, biokimia dan elektrikal miokard. Perfusi yang buruk ke subendokard jantung menyebabkan iskemia yang lebih berbahaya. Perkembangan cepat iskemia yang disebabkan oklusi total atau subtotal arteri koroner berhubungan dengan kegagalan otot jantung berkontraksi dan berelaksasi. Selama kejadian iskemia, terjadi beragam abnormalitas metabolisme, fungsi dan struktur sel. Miokard normal memetabolisme asam lemak dan glukosa menjadi karbon dioksida dan air. Akibat kadar oksigen yang berkurang, asam lemak tidak dapat dioksidasi, glukosa diubah menjadi asam laktat dan pH intrasel menurun.

Keadaaan ini mengganggu stabilitas membran sel. Gangguan fungsi membran sel menyebabkan kebocoran kanal K+ dan ambilan Na+ oleh monosit. Keparahan dan durasi dari ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen menentukan apakah kerusakan miokard yang terjadi reversibel (<20 menit) atau ireversibel (>20 menit). Iskemia yang ireversibel berakhir pada infark miokard. Ketika aliran darah menurun tiba-tiba akibat oklusi trombus di arteri koroner, maka terjadi infark miokard tipe elevasi segmen ST (STEMI). Perkembangan perlahan dari stenosis koroner tidak menimbulkan STEMI karena dalam rentang waktu tersebut dapat terbentuk pembuluh darah kolateral. Dengan kata lain STEMI hanya terjadi jika arteri koroner tersumbat cepat. Non STEMI merupakan tipe infark miokard tanpa elevasi segmen ST yang disebabkan oleh obstruksi koroner akibat erosi dan ruptur plak. Erosi dan ruptur plak ateroma menimbulkan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Pada Non STEMI, trombus yang terbentuk biasanya tidak menyebabkan oklusi menyeluruh lumen arteri koroner. Infark miokard dapat bersifat transmural dan subendokardial (nontransmural). Infark miokard transmural disebabkan oleh oklusi arteri koroner yang terjadi cepat yaitu dalam beberapa jam hingga minimal 6-8 jam. Semua otot jantung yang terlibat mengalami nekrosis dalam waktu yang bersamaan. Infark miokard subendokardial terjadi hanya di sebagian miokard dan terdiri dari bagian nekrosis yang telah terjadi pada waktu berbeda-beda. C. Bagaimana etiologi myocardial infarction (MI) ? MI terjadi karena penyumbatan sebagian atau total, satu atau lebih pembuluh darah koroner. Adanya penyumbatan ini terjadi gangguan pasokan suplai energi kimiawi ke otot jantung (miokard). Sehingga terjadilah gangguan keseimbangan antara pasokan dan kebutuhan. Penyebab MI adalah pecahnya (ruptur) plak arterosklerosis dalam arteri koronaria yang diikuti spasme atrial dan pembentukan trombus. Penyebab lainnya adalah coronary artery vasospasme, hipertrofi ventrikel, hipoxia, emboli arteri koronaria, penggunaan cocain, amphetamines, arthritis, koronaria yang abnormal, termasuk aneurisma coronary arteries.

MI disebabkan oleh penyumbatan arteri koronaria akibat atreosklerosis atau oklusi arteri komplit akibatemboli atau thrombus; penurunan aliran darah koroner dapat juga disebabkan oleh syok atau perdarahan; ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen miokard. Ketidakadekuatan aliran darah akibat penyempitan sumbatan arteri koronaria akibat terjadinya arterisklerosis atau penurunan aliran darah akibat syok atau perdarahan. Penyebab tersering MI adalah penyempitan dari pembuluh darah epikardium oleh plak arterisklerosis. Plak ruptur yang diikuti pembukaan membran menyebabkan agregasi platelet, terbentuknya trombus, akumulasi fibrin, hemoragik dalam plak, dan vasospasme dengan tingkat yang bermacam-macam. Hal tersebut dapat menyebabkan penyumbatan sebagian/menyeluruh pada pembuluh darah dan diikuti dengan iskemik miokard. Total penyumbatan dari vaskular lebih dari 4-6 jam mengakibatkan irreversible nekrosis, tetapi reperfusi dalam periode ini dapat menyelamatkan miokardium dan mengurangi morbilitas dan mortalitas. Faktor non-arterosklerosis yang menyebabkan MI termasuk vasospasme koroner yang dapat dilihat dalam variasi angina (prinzmetal) dan pasien yang menggunakan kokain dan aphetamin, emboli koroner yang berasal dari katup jantung yang terinfeksi, penyumbatan koroner oleh vaskulitis, atau penyebab lainnya yang menyebabkan ketidakseimbangan suplai oksigen dan kebutuhan oksigen, seperti anemia akut dari perdarahan G1. MI yang disebabkan oleh trauma dada juga telah dilaporkan, biasanya trauma dada berat pada kecelakaan motor dan kecelakaan olahraga. D. Apa saja gejala klinis dari myocardial infarction (MI) ? Nyeri dada penderita infark miokard serupa dengan nyeri angina tetapi lebih intensif dan berlangsung lama serta tidak sepenuhnya hilang dengan istirahat ataupun pemberian nitrogliserin. Angina pektoris adalah jeritan otot jantung yang merupakan rasa sakit pada dada akibat kekurangan pasokan oksigen miokard. Gejalanya adalah rasa sakit pada dada sentral atau retrosentral yang dapat menyebar ke salah satu atau kedua tangan, leher dan punggung. Faktor pencetus yang menyebabkan angina adalah kegiatan fisik, emosi berlebihan dan terkadang sesudah makan. Hal ini karena kegiatan tersebut mencetuskan peningkatan

kebutuhan oksigen. Namun, sakit dada juga sering timbul ketika pasien sedang beristirahat. Rasa nyeri hebat sekali sehingga penderita gelisah, takut, berkeringat dingin dan lemas. Pasien terus menerus mengubah posisinya di tempat tidur. Hal ini dilakukan untuk menemukan posisi yang dapat mengurangi rasa sakit, namun tidak berhasil. Kulit terlihat pucat dan berkeringat, serta ektremitas biasanya terasa dingin. Pada fase awal infark miokard, tekanan vena jugularis normal atau sedikit meningkat. Pulsasi arteri karotis melemah karena penurunan stroke volume yang dipompa jantung. Volume dan denyut nadi cepat, namun pada kasus infark miokard berat nadi menjadi kecil dan lambat. Bradikardi dan aritmia juga sering dijumpai. Tekanan darah menurun atau normal selama beberapa jam atau hari. Dalam waktu beberapa minggu, tekanan darah kembali normal. Dari ausklutasi prekordium jantung, ditemukan suara jantung yang melemah. Pulsasinya juga sulit dipalpasi. Pada infark daerah anterior, terdengar pulsasi sistolik abnormal yang disebabkan oleh diskinesis otot-otot jantung. Penemuan suara jantung tambahan (S3 dan S4), penurunan intensitas suara jantung dan paradoxal splitting suara jantung S2 merupakan pertanda disfungsi ventrikel jantung. Jika didengar dengan seksama, dapat terdengar suara friction rub perikard, umumnya pada pasien infark miokard transmural tipe STEMI.

Manifestasi klinis nyeri dada: 1. Berat, diffuse, nyeri substernal yang terus-menerus; mungkin digambarkan seperti ditekan, diremas-remas. 2. Tidak mereda dengan istirahat atau terapy vasodilator sublingual, tapi memerlukan opioid. 3. Mungkin menjalar ke lengan (biasanya kiri), bahu, leher, punggung dan atau dagu. 4. Berlangsung lebih dari 15 menit. 5. Mungkin menimbulkan kecemasan dan ketakutan, mengakibatkan peningkatan dalam heart rate, tekanan darah dan RR.

6. Beberapa pasien tidak menunjukkan keluhan nyeri. Manifestasi klinis 1. Diaphoresis, kulit lembab dan dingin, wajah pucat. 2. Hypertensi atau hypotensi 3. Bradycardi atau tachycardi 4. Denyut ventrikel prematur 5. Palpitasi, kecemasan hebat, dyspnea 6. Disorientasi, gelisah 7. Pingsan, kelemahan 8. Nausea, muntah, cegukan 9. Gejala atypical : distress epigastric atau abdomen, nyeri tumpul atau sensasi kesemutan, nafas pendek, fatigue yang ekstrem. E. Bagaimana mekanisme dari angioplasty ? Tindakan angioplasti koroner adalah suatu tindakan intervensi jantung berupa tindakan kateterisasi jantung yang bertujuan untuk membuka sumbatan di pembuluh darah koroner pada penderita penyakit jantung koroner. Tindakan angioplasti koroner sering juga disebut dengan istilah balon kateter, pemasangan cincin/ring/jala/sten koroner. Tindakan angioplasti bukanlah suatu tindakan pembedahan, dilakukan tanpa dibius total. Selama tindakan, pasien tetap sadar, paska tindakan tidak ada tindakan penjahitan luka. Tindakan angioplasti koroner dilakukan di dalam suatu ruangan khusus yang disebut cath lab (tindakan kateterisasi jantung). Di dalam cath lab terdapat alat radiologi yang dapat menangkap citra kateter dan pembuluh darah koroner dengan memaparkan sinar-x / sinar Rontgen. Citra pembuluh darah yang pada pemeriksaan sinar Rontgen biasa tidak tampak, setelah injeksi zat kontras maka citra pembuluh darah pada pemeriksaan angiografi bisa dilihat dengan jelas. Pada prosedur angioplasti, pasien harus tenang tiduran di meja alat pemeriksaan karena pada saat pemeriksaan pasien akan tetap sadar. Pasien tidak akan dibius umum, namun tidak akan merasakan nyeri. Bila perlu dokter akan memberikan tablet obat penenang.

Sebelum pemeriksaan, dokter akan melakukan pembiusan lokal di lipat paha kanan atau di pergelangan tangan kanan. Nyeri akan dirasakan sesaat jarum bius menembus kulit. Setelah itu area lipat paha akan mati rasa. Kateter (selang halus) steril dimasukan melalui pembuluh darah arteri hingga ke pembuluh darah aorta (pembuluh darah besar jantung). Nyeri tidak akan dirasakan saat kateter masuk ke pembuluh darah. Pada saat kateter mencapai target arteri koroner yang menyempit, balon yang berukuran sangat kecil akan dikembangkan sehingga sumbatan terbuka. Setelah balon mengembang, akan dipasang sten/jala yang terbuat dari metal untuk menyangga dinding koroner agar tidak kembali menyempit. Bila perlu dokter membuka sumbatan koroner dengan balon dan memasang sten di beberapa lokasi arteri koroner yang menyempit. Paska tindakan akan dievaluasi aliran pembuluh darah koroner melalui pemeriksaan angiografi. Bila tindakan berhasil maka aliran kontras di pembuluh darah koroner yang tadinya menyempit jadi akan tampak lancar. Citra angiografi dapat di print. Setelah observasi selama 3-6 jam, pasien boleh jalan kaki, makan dan minum. Pasien di observasi selama 1 malam menginap di rumah sakit. F. Apa saja penentu keberhasilan dari tindakan angioplasty ? Tindakan angioplasty pada umumnya aman dan memiliki risiko yang kecil, beberapa kemungkinan risiko yang dapat terjadi pada prosedur ini yang harus segera dikenali antara lain; alergi terhadap bahan kontras atau bahan stent, pembekuan darah, perdarahan pada tempat penusukan kateter, kerusakan katup jantung atau pembuluh darah, serangan jantung (0,4-4,9%), operasi bypass arteri darurat (0,4%), stroke (0,1%) dan restenosis. Prosedur Angioplasty Angioplasty dimulai dengan memberi anestesi lokal sehingga pasien tidak merasa sakit selama prosedur dilakukan.Perlu dicatat bahwa selama pembedahan pasien akan tetap sadar. Selanjutnya, sebuah tabung (selang) tipis yang disebut kateter

10

dimasukkan ke dalam arteri di kaki. Kateter ini dipandu ke aorta dengan bantuan semacam kawat. Kemudian pewarna disuntikkan ke dalam arteri koroner yang diikuti pengambilan foto sinar X untuk membantu dokter mengetahui lokasi penyumbatan di dalam arteri. Kemudian kateter dipandu menuju lokasi penyumbatan dan disusul dengan memasukkan kateter balon ke dalam arteri. Balon kemudian mengembang yang digunakan untuk mengkompres penyumbatan. Dokter mungkin akan mengembangkan balon beberapa kali untuk memperluas bagian yang tersumbat. Stent mungkin akan dipasang di sekitar lokasi penyumbatan untuk menjaga agar arteri tetap terbuka. Sebuah pewarna kontras dimasukkan lagi ke arteri untuk memeriksa adanya penyumbatan yang masih tersisa. Risiko Angioplasty Ada beberapa risiko yang perlu diketahui sebelum memutuskan melakukan pembedahan angioplasty. Komplikasi yang melibatkan pendarahan di lokasi penyisipan kateter serta dalam beberapa kasus pembentukan gumpalan darah di lokasi pembedahan merupakan beberapa risiko yang mungkin terjadi. Beberapa pasien mengembangkan aritmia jantung dan disritmia jantung setelah melakukan prosedur ini. G. Apa saja tindakan yang bisa dilakukan untuk pengobatan myocardial infarction (MI) ?

11

Jika obat-obatan tidak mampu menangani/ menghentikan serangan jantung, maka dapat dilakukan tindakan medis, yaitu antara lain: a. Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) Tindakan angioplasti koroner adalah suatu tindakan intervensi jantung berupa tindakan kteterisasi jantung yang bertujuan untuk membuka sumbatan di pembuluh darah koroner pada penderita penyakit jantung koroner. Tindakan angioplasti koroner sering juga disebut dengan istilah balon kateter, pemasangan cincin/ring/jala/sten koroner. Tindakan angioplasti bukanlah suatu tindakan pembedahan, dilakukan tanpa dibius total. Selama tindakan, pasien tetap sadar, paska tindakan tidak ada tindakan penjahitan luka. Tindakan angioplasti koroner dilakukan di dalam suatu ruangan khusus yang disebut cath lab (tindakan kateterisasi jantung). Di dalam cath lab terdapat alat radiologi yang dapat menangkap citra kateter dan pembuluh darah koroner dengan memaparkan sinar-x / sinar Rontgen. Citra pembuluh darah yang pada pemeriksaan sinar Rontgen biasa tidak tampak, setelah injeksi zat kontras maka citra pembuluh darah pada pemeriksaan angiografi bisa dilihat dengan jelas. Pada prosedur angioplasti, pasien harus tenang tiduran di meja alat pemeriksaan karena pada saat pemeriksaan pasien akan tetap sadar. Pasien tidak akan dibius umum, namun tidak akan merasakan nyeri. Bila perlu dokter akan memberikan tablet obat penenang. Sebelum pemeriksaan, dokter akan melakukan pembiusan lokal di lipat paha kanan atau di pergelangan tangan kanan. Nyeri akan dirasakan sesaat jarum bius menembus kulit. Setelah itu area lipat paha akan mati rasa. Kateter (selang halus) steril dimasukan melalui pembuluh darah arteri hingga ke pembuluh darah aorta (pembuluh darah besar jantung). Nyeri tidak akan dirasakan saat kateter masuk ke pembuluh darah. Pada saat kateter mencapai target arteri koroner yang menyempit, balon yang berukuran sangat kecil akan dikembangkan sehingga sumbatan terbuka. Setelah balon mengembang, akan dipasang sten/jala yang terbuat dari metal untuk menyangga dinding korner agar tidak kembali menyempit.

12

Bila perlu dokter membuka sumbatan koroner dengan balon dan memasang sten di beberapa lokasi arteri koroner yang menyempit. Paska tindakan akan dievaluasi aliran pembuluh darah koroner melalui pemeriksaan angiografi. Bila tindakan berhasil maka aliran kontras di pembuluh darah koroner yang tadinya menyempit jadi akan tampak lancar. Citra angiografi dapat di print. Setelah observasi selama 3-6 jam, pasien boleh jalan kaki, makan dan minum. Pasien di observasi selama 1 malam menginap di rumah sakit.

b. Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) Coronary Artery Bypass Grafting atau operasi CABG adalah teknik yang menggunakan pembuluh darah dari bagian tubuh yang lain untuk memintas (melakukan bypass) arteri yang menghalangi pemasukan darah ke jantung. Vena kaki atau arteri mamari (payudara) internal bisa digunakan untuk operasi bypass. Operasi ini membantu memulihkan aliran darah yang normal ke otot jantung yang tersumbat. Pada operasi bypass, pembuluh cangkok baru, yaitu arteri atau vena sehat yang diambil dari kaki, lengan, atau dada pasien, kemudian diambil lewat pembedahan dan dijahitkan ke sekeliling bagian jantung yang membutuhkannya, sehingga mem-bypass arteri yang tersumbat dan memulihkan aliran darah ke otot jantung. 2. Selama dirawat di RS di dapatkan bahwa Tn. A menderita hipertensi sehingga dia diberi terapi metoprolol oral.
A.

Apa hubungan antara hipertensi dan MI ?

Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140 mmHg atau tekanan diastolik sedikitnya 90 mmHg. Hipertensi merupakan penyebab utama dari gangguan kardiovaskuler. Prevalensi, decompensasi cordis dan hipertensi mempunyai angka-angka nasional yang sangat berbeda dan bervariasi sesuai dengan letak geografis. Hipertensi juga sering disebut sebagai silent killer karena menimbulkan komplikasi pada jantung, otak dan ginjal Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertropi serabut otot jantung. Efek tersebut (hipertropi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung.

13

Hipertensi atau peningkatan tekanan darah merupakan beban yang berat untuk jantung, sehingga menyebabkan hipertropi ventrikel kiri atau pembesaran ventrikel kiri (faktor miokard) keadaan ini tergantung dari berat dan lamanya hipertensi. Tekanan darah yang tinggi dan menetap akan menimbulkan trauma langsung terhadap dinding pembuluh darah arteri koronaria, sehingga memudahkan terjadinya arteriosklerosis (faktor koroner) hal ini menyebabkan decompensasi cordis lebih sering didapatkan pada penderita hipertensi di bandinh orang normal. Arteriosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya Decompensasi cordis.

B. Bagaimana farmakodinamik dan farmakokinetik dari terapi metaprolol oral ? Farmakodinamik Pada umumnya efek obat-obat golongan beta blocker seperti metaprolol dapat timbul karena adanya pengikatan pada reseptor beta. Namun, beberapa kerjanya dapat terjadi karena efek lain, termasuk aktivitas parsial agonis pada reseptor beta dan kerja anestesi lokal. Efek terhadap sistem Kardiovaskuler : dapat menurunkan tekanan darah kerjanya belum diketahui secara pasti mekanisme

kemungkinan akibat hambatan terhadap

pengeluaran renin dan efek terhadap sistem saraf pusat; pada vaskulariasi perifer dapat mencegah terjadinya vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan resistensi vaskuler. efek terhadap sistem respirasi: peningkatan resistensi saluran nafas terutama pasien dengan asma efek tehadap mata : menurunkan tekanan intraokular efek terhadap metabolic dan endokrin : menghambat lipolisis melalui hambatan terhadap sistem saraf simpatis; memiliki asosiasi dengan peningkatan konsentrasi VLDL dan menurunkan konsentrasi HDL. Farmakokinetik

14

Secara umum obat-obat beta bloker terasuk di dalamnya metaprolol bersifat antagonis terhadap efek katekolamin pada beta adrenoreceptor. Obat ini menempati reseptor beta secara kompetitif. Terdapat beberapa obat yang bersifat partial agonist pada golongan obat ini. Obat golongan ini memiliki afinitas yang secara relative berbeda terhadap reseptor beta 1 dan beta 2. Secara garis umum, obat ini memiliki absorbs oral yang baik dengan konsentrasi puncak dicapai setelah 1-3 jam obat dimakan. Obat ini cepat didistribusi dan memiliki distribusi volume yang luas. Kebanyakan obat ini memiliki waktu paruh 3-10 jam, untuk metaprolol sendiri waktu paruh 3-4 jam. Metaprolol merupakan beta blocker yang kardioselektif dan merupakan beta blocker yang paling luas digunakan untuk mengobati hipertensi selain atenolol. Metaprolol memiliki potensi yang sama dalam menduduki reseptor beta 1 dengan propanolol. Metaprolol dimetabolisme oleh CYP2D6, yang merupakan salah satu isoenzim penting dalam proses oksidasi obat di dalam reticulum endoplasmic (mikrosom) hati.

C. Apa saja cara pemberian metaprolol ? Pemberian obat untuk terapi metaprolol adalah yang cocok untuk pemberian oral dari metaprolol dengan suatu cara kontinu dan terkontrol Sekitar 50 sampai 90% dari dosis dari bahan aktif dilepaskan kedalam saluran pencernaan pada kecepatan sekitar 5-12% berat per jam dari dosis yang diberikan. Sistem pemberian oral menurut komponen berikut adalah: - Suatu inti tablet yang terdiri dari suatu komposisi aktif osmotik yang terdiri dari sejumlah efektif suatu garam metaprolol yang dapat di terima secara farmasi dalam kombinasi dengan suatu bahan pengikat tablet yang dapat diterima secara farmasi dan kadang-kadang penggerak osmotik - Suatu bahan tersendiri yang dapat larut dalam air melapisi dengan rata pada bagian atas inti tablet - Amati HR, BP, & ECG selama pemberian IV. - Setelah pemberian IV pertama, pasien tanpa efek samping terbatas mungkin pemberiannya diubah secara oral dengan target jeda HR antara 50-60 bpm.
15

- Berkontra-indikasi dengan bradycardia, SBP <100mmHg, sumbatan pada paruparu, tanda-tanda dari peripheral hipoperfusi. - Gunakan dengan hati-hati pada pasien penderita bronchospasme, asma, atau penyakit pernapasan lainnya. Gunakan dengan hati-hati pada penderita depresi, pasien dengan peripheral vascular disease (PVD) dan pasien pengguna insulin. - Beta-blockers mungkin menutupi gejala-gejala hipertiroidisme dan hipoglikemia, dan mungkin memperburuk psoriosis. - Pasien yang dalam pengobatan jangka panjang tidak boleh menghentikan pengunaan secara tiba-tiba, harus berhenti secara bertahap selama 1-2 min - Pada pasien infark miokard, untuk pencegahan sekunder setelah infark miokard artinya untuk mengurangi insidens infark ulang dan kematian pada pasien yang selamat dari serangan akut infark miokard, metaprolol oral diberikan (100 mg) setelah fase akut lewat dan keadaan pasien telah stabil (antara 5-28 hari setelah serangan) dan diteruskan selama 1-2 tahun tetapi jika dalam fase akut untuk mengurangi kematian dan luas infark diberikan secepatnya setelah terjadi serangan infark secepatnya setelah terjadi serangan infark (dalam waktu beberapa jam) mula-mula 15 mg IV lalu 100 mg oral

D. Bagaimana indikasi dan kontraindikasi serta efek samping dari terapi metaprolol oral ? KONTRA INDIKASI Hipersensitif terhadap metoprolol atau komponen lain dalam sediaan, atau beta bloker lainnya, sebagai tambahan : - hipertensi dan angina : sindrom sakit sinus, penyakit arteri perifer parah, feokromositoma (tanpa blokade alfa). - Infark miokardiak; bradikardia sinus parah, gagal jantung sedang sampai parah, syok kardiogenik.

EFEK SAMPING Hipotensi, bradikardia, insufisiensi arteri, nyeri pada dada, gagal jantung kongestif, edema, palpitasi, rasa lelah, depresi, bingung, halusinasi, insomnia, mimpi buruk,

16

gangguan tidur, mengantuk, vertigo, pruritus, ruam, fotosensitif, psoriasis parah, penurunan libido, diare, konstipasi, flatulens, sakit perut, mual, muntah, nyeri otot, pandangan kabur, gangguan penglihatan. E. Bagaimana dosis dari metaprolol obat unuk Tn.A ? Obat beta blocker digunakan sebagai terapi tahap pertama pada hipertensi ringan sampai sedang terutama pada pasien dengan penyakit jantung koroner, khususnya setelah infark miokard akut. Terapi dengan obat jenis metaprolol perlu diberikan dua kali sehari dengan dosis awal 50-100 mg/hari sedangkan untuk dosis maksimum 200 mg/hari. F. Bagaimana waktu pemberian ? - Metoprolol diberikan 2 x sehari. - Pemberhentian tiba-tiba dapat menyebabkan rebound hypertension; dosis rendah s/d sedang menghambat reseptor 1, pada dosis tinggi menstimulasi reseptor 2; dapat menyebabkan eksaserbasi asma bila selektifitas hilang G. Bagaimana etiologi hipertensi ? Hipertensi tergantung pada kecepatan denyut jantung, volume sekuncup dan Total Peripheral Resistance (TPR). Maka peningkatan salah satu dari ketiga variabel yang tidak dikompensasi dapat menyebabkan hipertensi. Peningkatan kecepatan denyut jantung dapat terjadi akibat rangsangan abnormal saraf atau hormon pada nodus SA. Peningkatan kecepatan denyut jantung yang berlangsung kronik sering menyertai keadaan hipertiroidisme. Namun, peningkatan kecepatan denyut jantung biasanya dikompensasi oleh penurunan volume sekuncup atau TPR, sehingga tidak meninbulkan hipertensi (Astawan,2002) Peningkatan volume sekuncup yang berlangsung lama dapat terjadi apabila terdapat peningkatan volume plasma yang berkepanjangan, akibat gangguan penanganan garam dan air oleh ginjal atau konsumsi garam yang berlebihan. Peningkatan pelepasan renin atau aldosteron maupun penurunan aliran darah ke ginjal dapat mengubah penanganan air dan garam oleh ginjal. Peningkatan volume plasma akan menyebabkan peningkatan volume diastolik akhir sehingga terjadi peningkatan volume sekuncup dan tekanan darah. Peningkata preload biasanya berkaitan dengan peningkatan tekanan sistolik ( Amir,2002)
17

Peningkatan Total Periperial Resistence yang berlangsung lama dapat terjadi pada peningkatan rangsangan saraf atau hormon pada arteriol, atau responsivitas yang berlebihan dari arteriol terdapat rangsangan normal. Kedua hal tersebut akan menyebabkan penyempitan pembuluh darah. Pada peningkatan Total Periperial Resistence, jantung harus memompa secara lebih kuat dan dengan demikian menghasilkan tekanan yang lebih besar, untuk mendorong darah melintas pembuluh darah yang menyempit. Hal ini disebut peningkatan dalam afterload jantung dan biasanya berkaitan dengan peningkatan tekanan diastolik. Apabila peningkatan afterload berlangsung lama, maka ventrikel kiri mungkin mulai mengalami hipertrifi (membesar). Dengan hipertrofi, kebutuhan ventrikel akan oksigen semakin meningkat sehingga ventrikel harus mampu memompa darah secara lebih keras lagi untuk memenuhi kebutuhan tesebut. Pada hipertrofi, serat-serat otot jantung juga mulai tegang melebihi panjang normalnya yang pada akhirnya menyebabkan penurunan kontraktilitas dan volume sekuncup.( Hayens, 2003 )

Hipertensi merupakan suatu penyakit dengan kondisi medis yang beragam. Pada kebanyakan pasien etiologi patofisiologi-nya tidak diketahui (essensial atau hipertensi primer). Hipertensi primer ini tidak dapat disembuhkan tetapi dapat di kontrol. Kelompok lain dari populasi dengan persentase rendah mempunyai penyebab yang khusus, dikenal sebagai hipertensi sekunder. Banyak penyebab hipertensi sekunder; endogen maupun eksogen. Bila penyebab hipertensi sekunder dapat diidentifikasi, hipertensi pada pasien-pasien ini dapat disembuhkan secara potensial.

a. Klasifikasi Hipertensi berdasarkan etiologi 1) Hipertensi Esensial (Primer) Hipertensi esensial merupakan suatu bentuk tekanan darah tinggi yang tidak diketahui penyebabnya dan tanpa tanda-tanda kelainan didalam tubuh. Biasa muncul pada usia antara 25-55 tahun sedangkan usia di bawah 20 tahun jarang ditemukan. Tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol. Patogenesis Hipertensi esensial adalah multifaktorial. Faktor- faktor yang terlibat dalam patogenesis Hipertensi

18

esensial antara lain faktor genetik, hiperaktivitas sistem saraf simpatis, sistem renin angiotensin, defek natriuresis. Lebih dari 90% pasien dengan hipertensi merupakan hipertensi essensial (hipertensi primer). Hipertensi sering turun temurun dalam suatu keluarga, hal ini setidaknya menunjukkan bahwa faktor genetik memegang peranan penting pada patogenesis hipertensi primer. Menurut data, bila ditemukan gambaran bentuk disregulasi tekanan darah yang monogenik dan poligenik mempunyai kecenderungan timbulnya hipertensi essensial. Banyak karakteristik genetik dari gen-gen ini yang mempengaruhi keseimbangan natrium, tetapi juga di dokumentasikan adanya mutasimutasi genetik yang merubah ekskresi kallikrein urine, pelepasan nitric oxide, ekskresi aldosteron, steroid adrenal, dan angiotensinogen. Hipertensi yang penyebabnya tidak diketahui. Terjadi pada sekitar 90 % penderita hipertensi. Sensitive garam Homeostatis Renin Resistansi Insulin Tidur Apneu Genetik (turunan) Umur Obesitas

Meskipun hipertensi primer belum diketahui dengan pasti penyebabnya, data-data penelitian telah menemukan beberapa factor yang sering menyebabkan terjadinya hipertensi. Factor tersebut adalah sebagai berikut : a. Faktor keturunan

Dari data statistik terbukti bahwa seseorang akan memiliki kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan hipertensi jika orang tuanya adalah penderita hipertensi b. Ciri perseorangan

Cirri perseorangan yang mempengaruhi timbulnya hipertensi adalah umur ( jika umur bertambah maka TD meningkat ), jenis kelamin ( laki-laki lebih tinggi dari perempuan ) dan ras ( ras kulit hitam lebih banyak dari kulit putih ) c. Kebiasaan hidup

Kebiasaan hidup yang sering menyebabkan timbulnya hipertensi adalah konsumsi garam yang tinggi ( melebihi dari 30 gr ), kegemukan atau makan berlebihan, stress

19

dan pengaruh lain misalnya merokok, minum alcohol, minum obat-obatan ( ephedrine, prednison, epineprin).

2) Hipertensi nonessensial (sekunder) Kurang dari 10% penderita hipertensi merupakan sekunder dari penyakit komorbid atau obat-obat tertentu yang dapat meningkatkan tekanan darah (lihat tabel 1). Pada kebanyakan kasus, disfungsi renal akibat penyakit ginjal kronis atau penyakit renovaskular adalah penyebab sekunder yang paling sering. Hipertensi sekunder antara lain penggunaan estrogen, penyakit ginjal, Hipertensi vaskuler ginjal, hiperaldosteronisme primer dan sindroma chusing, kehamilan serta obat-obatan. Some people have high blood pressure caused by an underlying condition. This type of high blood pressure, called secondary hypertension, tends to appear suddenly and cause higher blood pressure than does primary hypertension. Various conditions and medications can lead to secondary hypertension, including:

Kidney problems Adrenal gland tumors Certain defects in blood vessels you're born with (congenital) Certain medications, such as birth control pills, cold remedies, decongestants,

over-the-counter pain relievers and some prescription drugs


Illegal drugs, such as cocaine and amphetamines *5 10 % penderita hipertensi, Penyebabnya adalah penyakit ginjal dan

penyakit renovaskular.

*1 _ 2 % penderita hipertensi, Penyebabnya adalah kelaianan hormonal dan

pemakaian obat tertentu.

Penyakit ginjal : Penyakit ginjal polikista Trauma pd ginjal (luka) Penyinaran pada ginjal

Stenosis arteri renalis Pielonefritis Glomerulonefritis Tumor-tumor ginjal

Kelainan Hormonal : Hiperaldosteronisme

20

Sindrom Cushing (sekresi kortisol yang berlebihan) Feokromositoma Tumor pada kelenjar adrenal

Obat-obatan Pil KB Kortikosteroid siklosporin Eritropoietin Kokain Alkohol Kayu manis (>>>)

Penyebab Lain Koartasio aorta Preeklamsi pada kehamilan Keracunan timbal Porfiria intermiten

H. Bagaimana prognosis hipertensi ? Prognosa Hipertensi 1. Penyakit Ginjal

Hipertensi (tekanan darah tinggi) adalah suatu penyebab utama dari penyakit ginjal dan kegagalan ginjal (stadium akhir penyakit ginjal). Hipertensi dapat menyebabkan kerusakan pada pembuluh-pembuluh darah dan saringan-saringan (filters) dalam ginjal, membuat pengangkatan/penghilangan dari pembuangan dari tubuh menjadi sulit. 2. Disfungsi Ereksi

Untuk dapat ereksi, penis membutuhkan aliran darah dan masuk yang lancar dengan adanya hambatan pembuluh darah maka aliran darah yang dibutuhkan kurang. 3. Penyakit Jantung

Termasuk gagal jantung atau kerusakan pada jantung seperti infark pada otot jantung.

I. Patogenesis

Bagaimana patogenesis hipertensi ?

Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di pusat vasomotor, pada medula di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medula spinalis ke ganglia

21

simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap rangsang vasokontriktor. Individu dengan hipertensi sangat sensitif terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi. Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang mengakibatkan tambahan aktivitas vasokontriksi. Medula adrenal mengsekresi epinefrin yang menyebabkan vasokontriksi. Korteks adrenal mengsekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapt memperkuat respon vasokontriktor pembuluh darah. Vasokontriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor tersebut cenderung mencetus keadaan hipertensi. Perubahan struktural dan fungsional pada sistem pembuluh darah perifer bertanggung jawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada lanjut usia. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat, dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup), mengakibatkan penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan perifer.

22

Tekanan darah arteri Tekanan darah arteri adalah tekanan yang diukur pada dinding arteri dalam millimeter merkuri. Dua tekanan darah arteri yang biasanya diukur, tekanan darah sistolik (TDS) dan

23

tekanan darah diastolik (TDD). TDS diperoleh selama kontraksi jantung dan TDD diperoleh setelah kontraksi sewaktu bilik jantung diisi. Banyak faktor yang mengontrol tekanan darah berkontribusi secara potensial dalam terbentuknya hipertensi; faktor-faktor tersebut adalah : 1. Meningkatnya aktifitas sistem saraf simpatik (tonus simpatis dan/atau variasi diurnal), mungkin berhubungan dengan meningkatnya respons terhadap stress psikososial dll 2. 3. 4. 5. Produksi berlebihan hormon yang menahan natrium dan vasokonstriktor Asupan natrium (garam) berlebihan Tidak cukupnya asupan kalium dan kalsium Meningkatnya sekresi renin sehingga mengakibatkan meningkatnya produksi angiotensin II dan aldosteron 6. 7. Defisiensi vasodilator seperti prostasiklin, nitrik oxida (NO), dan peptide natriuretik Perubahan dalam ekspresi sistem kallikrein-kinin yang mempengaruhi tonus vaskular dan penanganan garam oleh ginjal 8. Abnormalitas tahanan pembuluh darah, termasuk gangguan pada pembuluh darah kecil di ginjal Diabetes mellitus Resistensi insulin Obesitas Meningkatnya aktivitas vascular growth factors 9. Perubahan reseptor adrenergik yang mempengaruhi denyut jantung, karakteristik inotropik dari jantung, dan tonus vaskular 10. Berubahnya transpor ion dalam sel

J.

Apa saja jenis dari hipertensi ?

Klasifikasi Hipertensi Di Indonesia sendiri berdasarkan konsensus yang dihasilkan pada Pertemuan Ilmiah Nasional Pertama Perhimpunan Hipertensi Indonesia pada tanggal 13-14 Januari 2007 belum dapat membuat klasifikasi hipertensi sendiri untuk orang Indonesia. Hal ini dikarenakan data penelitian hipertensi di Indonesia berskala nasional sangat jarang.

24

Karena itu para pakar hipertensi di Indonesia sepakat untuk menggunakan klasifikasi WHO dan JNC 7 sebagai klasifikasi hipertensi yang digunakan di Indonesia. Klasifikasi Hipertensi menurut WHO Kategori Optimal Normal Sistol (mmHg) < 120 < 130 Diastol (mmHg) < 80 < 85 90-99 90-94 100-109 110 < 90 < 90

Tingkat 1 (hipertensi ringan) 140-159 Sub grup : perbatasan 140-149

Tingkat 2 (hipertensi sedang) 160-179 Tingkat 3 (hipertensi berat) Hipertensi sistol terisolasi Sub grup : perbatasan 180 140 140-149

Klasifikasi Hipertensi menurut Joint National Committee 7 Kategori Normal Pre hipertensi Sistol (mmHg) <120 120-139 Dan/atau Dan Atau Diastole Obat Awal (mmHg) Tanpa Indikasi <80 Tidak 80-89 menggunakan hipertensi Hipertensi tahap 140-159 1 Atau 90-99 Untuk semua kasus Gunakan obat yang spesifik indikasi tambahkan Gunakan kombinasi dua obat (biasanya diuretik jenis thiazide dan dengan lalu dengan perlu obat Gunakan obat yang spesifik indikasi. dengan Dengan Indikasi

gunakan diuretik jenis thiazide. Pertimbangkan ACEi, ARB, BB, CCB, atau kombinasikan.

Hipertensi tahap 160 2

Atau

100

penggunaan obat anti hipertensi

ACEi/ARB/BB/CCB) Klasifikasi Hipertensi Hasil Konsensus Perhimpunan Hipertensi Indonesia

25

Kategori Normal Pre hipertensi Hipertensi tahap 1 Hipertensi tahap 2 Hipertensi terisolasi

Sistol (mmHg) <120 120-139 140-159 160

Dan/atau Dan Atau Atau Atau Dan

Diastole (mmHg) <80 80-89 90-99 100 < 90

sistol 140

Tabel Klasifikasi Hipertensi pada Anak-Anak dan Dewasa

Kelompok Umur <2 tahun 3-5 tahun 6-9 tahun 10-12 tahun 13-15 tahun 16-18 tahun 20-45 tahun 45-65 tahun >65 tahun

Normal < 104/70 < 108/70 114/74 122/78 130/80 136/84 120-125/75-80 135-140/85 150/85

Hipertensi > 112/74 > 116/76 122/78 > 126/82 > 136/86 > 140/90 135/90 140-160/90-95 160/90 (borderline)

Sumber: Bullock, 1996: Battegay, dkk, 2005

Tekanan darah pada orang-orang berusia lanjut dikatakan normal apabila masih di bawah 140/90 mmHg. Apabila seorang lansia dikatakan mengalami hipertensi adalah ketika tekanan darahnya melewati 150/90 mmHg.

Berdasarkan tinggi rendahnya tekanan sistolik dan diastolik. Klasifikasi tekanan darah untuk Dewasa usia 18 tahun atau lebih Kategori Normal Sistolik (mmHg) <130 Diastolik ( mmHg) <85

26

Normal Tinggi Hipertensi Tingkat 1 (ringan) Tingkat 2 (sedang) Tingkat 3 (berat)

130-139

85-89

140-159 160-179

90-99 100-109

K. Bagaimana penatalaksanaan dari hipertensi ? Tujuan umum pengobatan hipertensi adalah : Penurunan mortalitas dan morbiditas yang berhubungan dengan hipertensi. Mortalitas dan morbiditas ini berhubungan dengan kerusakan organ target (misal: kejadian kardiovaskular atau serebrovaskular, gagal jantung, dan penyakit ginjal). Mengurangi resiko merupakan tujuan utama terapi hipertensi, dan pilihan terapi obat dipengaruhi secara bermakna oleh bukti yang menunjukkan pengurangan resiko. Target nilai tekanan darah yang di rekomendasikan dalam JNC VII. Kebanyakan pasien < 140/90 mm Hg Pasien dengan diabetes < 130/80 mm Hg Pasien dengan penyakit ginjal kronis < 130/80 mm Hg Walaupun hipertensi merupakan salah satu kondisi medis yang umum dijumpai, tetapi kontrol tekanan darah masih buruk. Kebanyakan pasien dengan hipertensi tekanan darah diastoliknya sudah tercapai tetapi tekanan darah sistolik masih tinggi. Diperkirakan dari populasi pasien hipertensi yang diobati tetapi belum terkontrol, 76.9% mempunyai tekanan darah sistolik 140 mmHg dan tekanan darah diastolic 90 mmHg.11 Pada kebanyakan pasien, tekanan darah diastolik yang diinginkan akan tercapai apabila tekanan darah sistolik yang diiginkan sudah tercapai. Karena kenyataannya tekanan darah sistolik berkaitan dengan resiko kardiovaskular dibanding tekanan darah diastolik, maka tekanan darah sistolik harus digunakan sebagai petanda klinis utama untuk pengontrolan penyakit pada hipertensi.

Penatalaksanaan hipertensi dapat dilakukan dengan: 1. Terapi nonfarmakologi Menerapkan gaya hidup sehat bagi setiap orang sangat penting untuk mencegah tekanan darah tinggi dan merupakan bagian yang penting dalam penanganan hipertensi. Semua pasien

27

dengan prehipertensi dan hipertensi harus melakukan perubahan gaya hidup. Perubahan yang sudah terlihat menurunkan tekanan darah dapat terlihat pada tabel 4 sesuai dengan rekomendasi dari JNC VII. Disamping menurunkan tekanan darah pada pasien-pasien dengan hipertensi, modifikasi gaya hidup juga dapat mengurangi berlanjutnya tekanan darah ke hipertensi pada pasien-pasien dengan tekanan darah prehipertensi. Modifikasi gaya hidup yang penting yang terlihat menurunkan tekanan darah adalah mengurangi berat badan untuk individu yang obes atau gemuk; mengadopsi pola makan DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) yang kaya akan kalium dan kalsium; diet rendah natrium; aktifitas fisik; dan mengkonsumsi alkohol sedikit saja. Pada sejumlah pasien dengan pengontrolan tekanan darah cukup baik dengan terapi satu obat antihipertensi; mengurangi garam dan berat badan dapat membebaskan pasien dari menggunakan obat. Program diet yang mudah diterima adalah yang didisain untuk menurunkan berat badan secara perlahan-lahan pada pasien yang gemuk dan obes disertai pembatasan pemasukan natrium dan alkohol. Untuk ini diperlukan pendidikan ke pasien, dan dorongan moril. Fakta-fakta berikut dapat diberitahu kepada pasien supaya pasien mengerti rasionalitas intervensi diet: a. Hipertensi 2 3 kali lebih sering pada orang gemuk dibanding orang dengan berat badan ideal b. Lebih dari 60 % pasien dengan hipertensi adalah gemuk (overweight) c. Penurunan berat badan, hanya dengan 10 pound (4.5 kg) dapat menurunkan tekanan darah secara bermakna pada orang gemuk d. Obesitas abdomen dikaitkan dengan sindroma metabolik, yang juga prekursor dari hipertensi dan sindroma resisten insulin yang dapat berlanjut ke DM tipe 2, dislipidemia, dan selanjutnya ke penyakit kardiovaskular. e. Diet kaya dengan buah dan sayuran dan rendah lemak jenuh dapat menurunkan tekanan darah pada individu dengan hipertensi. f. Walaupun ada pasien hipertensi yang tidak sensitif terhadap garam, kebanyakan pasien mengalami penurunaan tekanan darah sistolik denganpembatasan natrium. JNC VII menyarankan pola makan DASH yaitu diet yang kaya dengan buah, sayur, dan produk susu redah lemak dengan kadar total lemak dan lemak jenuh berkurang. Natrium yang direkomendasikan < 2.4 g (100 mEq)/hari.

28

Aktifitas fisik dapat menurunkan tekanan darah. Olah raga aerobik secara teratur paling tidak 30 menit/hari beberapa hari per minggu ideal untuk kebanyakan pasien. Studi menunjukkan kalau olah raga aerobik, seperti jogging, berenang, jalan kaki, dan menggunakan sepeda, dapat menurunkan tekanan darah. Keuntungan ini dapat terjadi walaupun tanpa disertai penurunan berat badan. Pasien harus konsultasi dengan dokter untuk mengetahui jenis olah-raga mana yang terbaik terutama untuk pasien dengan kerusakan organ target. Merokok merupakan faktor resiko utama independen untuk penyakit kardiovaskular. Pasien hipertensi yang merokok harus dikonseling berhubungan dengan resiko lain yang dapat diakibatkan oleh merokok.

2. Terapi farmakologi Menurut JNC 7 (2003) ada sejumlah kelompok obat yang dapat digunakan untuk mengendalikan hipertensi. Berikut ini adalah penjabaran kelompok-kelompok obat tersebut, penjelasan singkat mengenai mekanisme kerja dari masing-masing kelompok obat, serta contoh-contoh obatnya.

Diuretics Diuretik bekerja dengan mengurangi jumlah air dalam sirkulasi darah, melalui efek diuresis (peningkatan produksi urin). Dari sini diharapkan beban jantung dan tekanan darah dapat berkurang. Umumnya bersama dengan pengeluaran air, keluar pula ion natrium dan sejumlah ion lainnya. Contoh obat: hydrochlorothiazide, spironolactone, furosemide.

Beta blockers Jantung memiliki reseptor saraf otonom simpatis tipe 1, yang sifatnya selektif dan hampir hanya ditemukan pada jantung. Perangsangan simpatis berlebihan pada jantung dapat menstimulasi jantung untuk berkontraksi lebih kuat, sehingga penghambatan terhadap kontraksi jantung yang terlalu kuat diharapkan dapat menurunkan tekanan darah. Contoh obat: bisoprolol, metoprolol, propanolol, atenolol, carvedilol.

Calcium channel blockers Ion kalsium berfungsi untuk kontraksi otot jantung. Selama jantung mengalami kontraksi, obat golongan ini menghambat ion kalsium memasuki sel otot jantung, sambil juga membantu

29

vasodilatasi pembuluh darah koroner. Contoh obat: nifedipine, amlodipine, verapamil, diltiazem, nicardipine.

ACE Inhibitors Bekerja pada RAAS ; obat golongan ini memiliki sifat sebagai inhibitor kompetitif dengan enzim Angiotensin Converting Enzyme (ACE). Dengan pemberian obat ini, enzim ACE yang tadinya berfungsi mengubah angiotensin I (inaktif) menjadi angiotensin II (aktif), tidak berfungsi lagi. Dengan demikian hormon aldosteron, yang merupakan produk akhir angiotensin II yang dapat meningkatkan tekanan darah, akan berkurang kadarnya. Contoh obat: captopril, ramipril, enalapril, imidapril, perindopril.

Angiotensin Receptor Blockers Mekanisme kerjanya juga melibatkan RAAS, namun obat ini bekerja langsung pada reseptor angiotensin II sehingga angiotensin II tidak dapat memperlihatkan efek vasokonstriksinya terhadap pembuluh darah. Contoh obat: irbesartan, candesartan, losartan, telmisartan, valsartan.

L. Kenapa Tn. A diberi terapi metaprolol oral ? Metoprolol tartrate cepat dan hampir sempurna diserap dari saluran cerna; penyerapan dosis tunggal oral 20-100 mg bisa sempurna dalam waktu 2,5-3 jam setelah dosis oral, sekitar 50% obat yang diberikan dalam bentuk tablet nampak mengalami metabolisme pada hati.

3.

Dari anamnesis lanjut diketahui pasien sebelum terkena serangan MI,belum pernah berobat,bukan perokok dan tidak pernah menderita diabetes mellitus.Waktu kecil dia menderita asma namun belakangan ini tidak pernah kambuh. A. Apa hubungan belum pernah berobat,bukan perokok dan tidak menderita

diabetes Mellitus dengan hipertensi ? Banyak faktor yang mengontrol tekanan darah berkontribusi secara potensial dalam terbentuknya hipertensi; faktor-faktor tersebut adalah :

30

Abnormalitas tahanan pembuluh darah, termasuk gangguan pada pembuluh darah kecil di ginjal Yaitu seperti Diabetes mellitus. B. Apakah boleh obat bloker di berikan pada penderita asma ? Semua obat boker sedapat mungkin harus dihindari pada pasien dengan obstruksi jalan napas tetapi jika benar-benar diperlukan, harus dipilih yang kardioselektif (metoprolol, propranolol) dan harus diberikan bersama 2-agonis, misal butoksamin.

C. Adakah hubungan usia dengan asma ? Tidak ada hubungannya. Seorang penderita asma akan kambuh apabila suatu saat ia terpapar faktor pencetus. Karena itu, penderita asma harus menghindari faktor pencetus asma yang bisa berasal dari dalam dan luar tubuh, seperti rasa cemas berlebihan, stres, debu, udara dingin, bulu binatang, polusi udara, dan lain sebagainya.

D. Apakah hubungan asma dengan hipertensi dan myocardial infarction (MI) ? Secara tidak langsung bisa saja jika dia asma,dia mengkonsumsi obat kortikosteroid karna obat kortikosteroid dapat menyababka hipertensi dan hipertensi dapat memicu MI.

IV.

Keterkaitan Antar masalah


Belum pernah berobat Bukan perokok Tn.A, 70 tahun Penyumbatan pembuluh darah Tidak Diabetes Mellitus Riwayat asma belakangan tidak pernah kambuh

31

Hipertensi

Myocardium Infarction

Terapi Metaprolol

Angioplasti

V.

Hipotesis Tn.A, 70 tahun mengalami myocardial infarction (MI) karena hipertensi,ia diberi terapi metaprolol oral yang kontraindikasi relatif terhadap asma.

VI.

Learning Issue

1. myocardial infarction (MI) 2. Hipertensi 3. Terapi metoprolol oral

VII.Sintesis 1. myocardial infarction (MI

32

Myocardiac Infarction Myocardiac Infarction adalah keadaan ketika darah berhetni mengalir untuk menyuplai nutrisi jantung sehingga sel-sel jantung mengalami iskemia akibat oksigen yang berkurang. Umumnya, kondisi ini disebabkan olehblokade arteri koronaria akibat ketidaksabilan dr WBC, kolesterol, dan lemak. Kondisi yang demikian umumnya dikenal dengan nama serangan jantung. Jantung, memiliki 2 arteri koronaria yang dipisahkan berdasarkan lokasi memperdarahinya, yaitu : 1. Right capillary artery (RCA) yang memperdarahi jantung aspek antero dexter 2. Left Capillary Artery(LCA) yang bercabang menjadi dua, yaitu : a. Circumflex artery yang memperdarahi postero sinister jantung, dan b. Left anterior descending artery (LCDA) yang memperdarahi jantung bagian antero sinister. Blockade yang terjadi pada arteri koronaria jantung umumnya disebabkan oleh pembentukan plaque oleh lemak dan kolterol pada lumen pembuluh darah yang semakin lama semakin membesar dan mempersempit pembuluh darah. Embolus yang disebabkan oleh keping darah yang menempel satu sama lain dan massa plaque yang lepas juga bisa menjadi penyebab blockade. Beberapa penderita Myocardiac Infarction memiliki tanda dan gejala seperti : 1. Nyeri dada. Nyeri yang timbul juga bisa menjalar ke lengan kiri, leher, bahkan daerah epigastrium 2. Sesak nafas 3. Mual dan muntah 4. Diaphoresis (berkeringat) 5. Palpitasi. Diagnosis Menurut Irmalita (1996), diagnosis IMA

ditegakkan bila didapatkan dua

33

atau lebih dari 3 kriteria, yaitu 1. Adanya nyeri dada Sakit dada terjadi lebih dari 20 menit dan tidak hilang dengan pemberian nitrat biasa. 2. Perubahan elektrokardiografi (EKG) Nekrosis miokard dilihat dari 12 lead EKG. Selama fase awal miokard infark akut, EKG pasien yang mengalami oklusi total arteri koroner menunjukkan elevasi segmen ST. Kemudian gambaran EKG berupa elevasi segmen ST akan berkembang menjadi gelombang Q. Sebagian kecil berkembang menjadi gelombang non-Q. Ketika trombus tidak menyebabkan oklusi total, maka tidak terjadi elevasi segmen ST. Pasien dengan gambaran EKG tanpa elevasi segmen ST digolongkan ke dalam unstable angina atau Non STEMI (Cannon, 2005). 3. Peningkatan petanda biokimia. Pada nekrosis miokard, protein intraseluler akan masuk dalam ruang interstitial dan masuk ke sirkulasi sistemik melalui mikrovaskuler lokal dan aliran limfatik (Patel, 1999). Oleh sebab itu, nekrosis miokard dapat dideteksi dari pemeriksaan protein dalam darah yang disebabkan kerusakan sel. Protein-protein tersebut antara lain aspartate aminotransferase (AST), lactate dehydrogenase, creatine kinase isoenzyme MB (CK-MB), mioglobin, carbonic anhydrase III (CA III), myosin light chain (MLC) dan cardiac troponin I dan T (cTnI dan cTnT) (Samsu, 2007). Peningkatan kadar serum protein-protein ini mengkonfirmasi adanya infark miokard (Nigam, 2007).

Myocardia Infarction memiliki prevalensi kejadian lebih besar empat sampai lima kali pada lelaki dewasa daripada perempuan. Pada umumnya lelaki yang berusia dintara 45-54 tahun. kemudian semakin tua, tingkat prevalensi kejadian antara pria dan wanita semakin sama. Faktor risiko dari Myocardia Infarction adalah : 1. Merokok. Sebanyak 36% dari CAD (Coronary Artery Disease) disebabkan oleh merokok Trombosis adalah gumpalan darah pada arteri atau vena. Bila trombosis terjadi pada pembuluh arteri koroner, maka Anda berisiko terkena penyakit myocard infarction.

34

Trombosis biasanya berada pada dinding pembuluh yang menebal karena aterosklerosis. Merokok meningkatkan risiko trombosis hingga beberapa kali lipat.

2. Usia yang semakin tua semakin meningkatkan prevalensi terkena MI Risiko penyakit myocard infarction meningkat seiring usia. Semakin tua, semakin menurun efektivitas organ-organ tubuh, termasuk sistem kardiovaskulernya. Lebih dari 80 persen penderita myocard infarction berusia di atas 60 tahun. Laki-laki cenderung lebih cepat terkena dibandingkan perempuan, yang risikonya baru meningkat drastis setelah menopause.

3. Jenis Kelamin. Berhubungan erat dengan hormon estrogen pada wanita 4. DM Diabetes meningkatkan risiko penyakit myocard infarction, terlebih bila kadar gula darah tidak dikontrol dengan baik. Dua pertiga penderita diabetes meninggal karena penyakit jantung dan gangguan kardiovaskuler lainnya.

5. Tekanan darah tinggi Tekanan darah tinggi menambah kerja jantung sehingga dinding jantung menebal/kaku dan meningkatkan risiko penyakit myocard infarction. Ada dua pengukuran tekanan darah. Tekanan sistolik adalah tekanan darah yang memancar dari jantung ke seluruh tubuh. Tekanan diastolik adalah tekanan darah yang kembali mengisi jantung. Secara umum orang dikatakan menderita hipertensi bila tekanan darah sistolik/diastoliknya di atas 140/90 mmHg. 6. Dyslipidemia/hypercholesterolemia Penyebab penyakit myocard infarction adalah endapan lemak pada dinding arteri koroner, yang terdiri darikolesterol dan zat buangan lainnya. Untuk mengurangi risiko penyakit myocard infarction, Anda harus menjaga kadar kolesterol dalam darah. Kolesterol adalah senyawa lemak kompleks yang secara alamiah dihasilkan tubuh dan bermanfaat bagi pembentukan dinding sel dan hormon. Dua pertiga kolesterol diproduksi oleh hati (liver), sepertiga lainnya diperoleh langsung dari makanan. Kolesterol diedarkan dalam darah melalui molekul yang disebut lipoprotein. Ada dua

35

jenis

lipoprotein,

yaitu low-density

lipoprotein (LDL),

and high-density

lipoprotein (HDL). LDL mengangkut kolesterol dari hati ke sel-sel tubuh. HDL berfungsi sebaliknya, mengangkut kelebihan kolesterol ke hati untuk diolah dan dibuang keluar. LDL yang berlebihan dapat menyebabkan penumpukan kolesterol pada dinding arteri sehingga disebut kolesterol jahat. Kadar LDL yang optimal adalah 100- 129 mg/dL. Kelebihan LDL menyebabkan HDL kewalahan membuang kolesterol yang berlebih. Total kolesterol yang dianjurkan (HDL + LDL) adalah di bawah 200 mg/dL (border line = 240). Kegemukan (obesitas) meningkatkan risiko tekanan darah tinggi dan diabetes. Orang yang kegemukan juga cenderung memiliki kadar HDL rendah/LDL tinggi.

7. Terekspos polusi udara 8. Genetik/ riwayat keluarga Risiko Anda lebih tinggi bila orang tua Anda juga terkena penyakit myocard infarction, terlebih bila mulai mengidap di usia kurang dari 60 tahun.

Cara Mengurangi Risiko Meskipun tidak dapat melawan penuaan dan mempengaruhi garis keturunan, Anda dapat melakukan hal berikut untuk mengurangi risiko penyakit myocard infarction:

Mengurangi konsumsi daging berlemak jenuh tinggi. Memperbanyak makan buah, sayuran dan biji-bijian yang mengandung antioksidan tinggi (Vitamin A, C dan E). Antioksidan mencegah lemak jenuh berubah menjadi kolesterol.

Menghindari

stress.

Stress

dapat

menimbulkan

ketidakseimbangan

fungsi

tubuh,

meningkatkan tekanan darah serta membuat Anda merokok dan makan berlebihan.

Tidak merokok dan minum kopi berlebihan. Rajin berolah raga. Olah raga aerobik selama 30 menit setiap hari, 3-4 kali seminggu dapat memperkuat jantung, membakar lemak dan menjaga kesimbangan HDL dan LDL.

Pengobatan 1. Angioplasty

36

Teknik angioplasti sudah dilakukan lebih dari puluhan tahun, dimana pembuluh darah yang menyempit diperlebar. Cara ini jauh lebih cepat dan mudah tapi mungkin lebih kurang bisa diandalkan dalam dibanding operasi bypas. jangka panjang,

Pada dasarnya angioplasty adalah teknik dimana suatu balon yang tipis dan panjang dimasukkan kedalan pembuluh darah yang menyempit, kemudian balon itu ditiup menggelembung dengan tekanan tinggi sehingga melebarkan pembuluh darah. Persoalan dengan angioplasty adalah adanya kemungkinan terjadinya kembali penyempitan setelah beberapa minggu atau bulan, baik karena pembuluh tidak cukup dilebarkan pada waktu pertama kali atau karena terjadi peradangan yang mengakibatkan kembali penumpukan lemak.

Kini banyak digunakan stent (jaringan kawat yang halus sekali) pada tempat penyempitan pembuluh, yang dimasukkan kedalam pembuluh dan digelembungkan bersamaan dengan balon. Setelah balon dikempiskan dan dikeluarkan maka stent tertinggal dan melebarkan penyempitan pembuluh. Ini membantu mencegah terulangnya lagi penyempitan pembuluh darah 2. By pass surgery

Terapi Trombolitik Obat intravena trombolitik mempunyai

keuntungan karena dapat diberikan melaluin veana perifer. Sehingga terapi ini dapat

diberikan seawal mungkin, dikerjakan dimanapun (rumah, mobil ambulan, helikopter dan unit gawat darurat) dan relatif murah.

37

Mekanisme kerja obat trombolitik melalui konversi inactive plasmin zymogen (plasminogen) menjadi enzim fibrinolitik (plasmin). Plasmin mempunyai spesifitas lemah terhadap fibrin dan dapat melakukan degradasi terhadap beberapa protein yang mempunyai ikatan arginyl-lysyl seperti fibrinogen. Karena itu plasmin dapat menyebabkan fibrin (nogen) lisis (systemic lytic state) yang menyebabkan kecenderungan perdarahan sistemik. Dalam pengembangan obat trombolitik dibuat obat trombolitik generasi kedua yang mempunyai sifat spesifik terhadap fibrin yang bekerja pada permukaan fibrin. Plasmin hanya bekerja pada klot fibrin dengan melalui hambatan alpha2-antiplasmin. Direkomendasikan penderita infark miokard akut <12 jam yang mempunyai elevasi segmen ST atau left bundle branch block (LBBB) deberikan IV fibrinolitik jika tanpa kontra indikasi. Sedangkan penderita yang mempunyai riwayat perdarahan intra kranial, stroke atau perdarahan aktif tidak diberikan terapi fibrinolitik. Dosis streptokinase diberikan 1,5 juta IU diberikan dalam tempo 30-60 menit. PTCA Primer Pada penderita IMA, angioplasty primer secara khusus dengan stenting koroner dan pemberian glikoprotein IIb/IIIa inhibitor akan memberikan hasil baik. Beberapa penelitian random, kontrol mendukung bahwa PTCA primer lebih efektif dibanding trombolitik. Rekomendasi PTCA primer sebagai alternatif terhadap terapi trombolitik dilakukan pada pusat PTCA yang lengkap dan didukung ahli dalam prosedur PTCA primer dengan pengalaman mencukupi. Di Amerika Serikat kurang dari 20% rumah sakit mampu melakukan PTCA primer. Komite memberikan perhatian karena belum rutinya prosedur PTCA sehingga jangan sampai menimbulkan keterlambatan reperfusi karena menyiapkan prosedur PTCA primer. Terapi Antiplatelet Aspirin Aspirin mempunyai efek menghambat siklooksigenase platelet secara ireversibel. Proses tersebut mencegah formasi tomboksan A2. The Veteran Administration Cooperatif study,

38

Canadian Multicenter Trial dan The Montreal Heart Institute Study membuktikan aspirin menurunkan resiko kematian dan infark miokard akut fatal dan non fatal sebesar 51-72% pada penderita angina tidak stabil. Mera analisis oleh Antiplatelet Trialist

Collaborationmemperlihatkan penurunan resiko >25% terhadap kematian dan infark kiokard akut. Pemberian aspirin untuk penghambatan agregasi platelet diberikan dosis awal paling sedikit 160 mg dan dilanjutkan dosis 80-325 mg per hari. pemberian dosis aspirin yang lebih besar akan mengakibatkan perdarahan pada gastrointestinal. Aspirin mempunyai keterbatasan pada agregasi platelet karena lemah menghambat aktivasi platelet oleh adenosine dipospat dan kolagen. Tiklopidin Tiklopidin merupakan derivat tienopiridin yang efektif sebagai pengganti aspirin untuk pengobatan angina tidak stabil. Mekanismenya berbeda dengan aspirin. Tiklopidin menghambat agregasi platelet yang dirangsang ADP dan menghambat transformasi reseptor fibrinogen platelet menjadi bentuk afinitas tinggi. Clopidogrel Clopidrogel merupakan derivat tienopiridin baru. Clopidogrel mempunyai efek menghambat agregasi platelet melalui hambatan aktivasi ADP dependent pada kompleks glikoprotein IIb/IIIa. Efek samping clopidogrel lebih sedikit dibanding tiklopidin dan tidak pernah dilaporkan menyebabkan neutropenia. Pada tahun 1996 dilakukan penelitian pada 19.185 penderita penyakit aterosklerosis dengan manifestasi stroke iskemia, infark miokard dan penyakit vaskular perifer simptomatik dilakukan random, diberikan clopidogrel atau aspirin. Setelah diikuti 1,9 tahun clopidogrel terbukti lebih efektif dibanding aspirin dalam penuruan resiko stoke iskemia, infark miokard atau kematian karena penyakit vaskular, kejadian infark miokard akut dan kematian. Pada penelitian CURE didapatkan kombinasi clopidogrel dan aspirin mengakibatkan kejadian infark miokard akut dan kematian sebesar 9,3% dibanding pemberian aspirin saja sebesar 11,4% (p<0,001). Tetapi terjadi peningkatn resiko perdarahan pada kelompok kombinasi aspirin

39

dan clopidogrel. Penelitian terakhir pada COMMIT dan CLARITY memberikan hasil penuruan kematian pada penderita infark miokard akut yang diobati clopidogrel. Antagonis Reseptor Glikoprotein IIb/IIIa Antagonis glikoprotein IIb/IIIa menghambat reseptor yang berinteraksi dengan proteinprotein seperti fibrinogen dan faktor von willebrand. Secara maksimal menghambat jalur akhir dari proses adesi, aktivasi dan agregasi platelet. Telah dikembangkan tiga kelas penghambat glikoprotein IIb/IIIa yaitu antibodi murine-human chimeric(abciximab), bentuk synthetic peptide (eptifibatide) dan bentuk synthetic nonpeptide (tirofiban dan lamifiban). Terapi antithrombin Unfractioned heparin Unfractioned heparin merupakan glikosaminoglikan yang terbentuk dari rantai polisakarida dengan berat molekul 3000-30.000. Rantai polisakarida berikatan dengan antitrombin III dan menyebabkan penghambatan trombin dan faktor Xa. Meta analisis memperlihatkan penurunan 33% insidensi infark miokard dan kematian pada penderita yang mendapat terapi kombinasi unfractioned heparin dan aspirin dibanding pengobatan aspirin saja.Guidelines mendukung pengobatan unfractioned dikombinasi dengan aspirin pada pengobatan angina tidak stabil. Unfractioned heparin mempunyai kelemahan pada variabilitas terhadap dose-reponse. Low molecular weight heparins (LMWH) LMWH mempunyai rantai pendek (< 18 sakarida) dengan bervariasi rasio anti faktor Xa : anti faktor IIa. Efikasi LMWH pada IMA non ST elevasi bervariasi tergantung preparat LMWH. Lebih tinggi rasio anti faktor Xa: anti faktor IIa akan menghambat pembentukan trombin lebih baik LMWH mempunyai keunggulan dibanding unfractioned heparin yaitu bioavailibilitas meningkat tiga kali dengan pemberian secara subkutan, mempunyai waktu paruh lebih panjang, durasi kerja lebih panjang, mempunyai sedikit efek pada hambatan agregasi platelet, tidak memerlukan monitoring laboratorium, menurunkan resiko trombositopenia, kurang berinteraksi dengan trombosit sehingga menurunkan resiko perdarahan. Direct antithrombin

40

Direct antithrombin menghambat formasi trombin tanpa tergantung aktivitas antithrombin III dan terutama menurunkan aktivitas trombin. Direct antithrombin yaitu hirudin, hirulog, argatroban, efegatran dan inogatran akan menghambat ikatan klot trombin secara lebih efektif dibanding penghambat trombin indirek.

2. HIPERTENSI Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140 mmHg atau tekanan diastolik sedikitnya 90 mmHg. Peningkatan tekanan darah sistemik meningkatkan resistensi vaskuler terhadap pemompaan darah dari ventrikel kiri. Akibatnya kerja jantung bertambah, sehingga ventrikel kiri hipertrofi untuk meningkatkan kekuatan pompa. Bila proses aterosklerosis terjadi, maka penyediaan oksigen untuk miokard berkurang. Tingginya kebutuhan oksigen karena hipertrofi jaringan tidak sesuai dengan rendahnya kadar oksigen yang tersedia. Bila seseorang mengalami tekanan darah tinggi dan tidak mendapatkan pengobatan dan pengontrolan secara teratur (rutin), maka hal ini dapat membawa si penderita kedalam kasuskasus serius bahkan bisa menyebabkan kematian. Tekanan darah tinggi yang terus menerus menyebabkan jantung seseorang bekerja extra keras, akhirnya kondisi ini berakibat terjadinya kerusakan pada pembuluh darah jantung, ginjal, otak dan mata. Penyakit hypertensi ini merupakan penyebab umum terjadinya stroke dan serangan jantung (Heart attack). Tekanan darah tinggi tidak memberikan peringatan atau gejala. Jika tidak dikontrol, dapat menyebabkan penyakit jantung dan ginjal, stroke, dan kebutaan.

Epidemiologi Di Amerika, diperkirakan 30% penduduknya ( 50 juta jiwa) menderita tekanan darah tinggi ( 140/90 mmHg); dengan persentase biaya kesehatan cukup besar setiap tahunnya.3 Menurut National Health and Nutrition Examination Survey (NHNES), insiden hipertensi pada orang dewasa di Amerika tahun 1999-2000 adalah sekitar 29-31%, yang berarti bahwa terdapat 5865 juta orang menderita hipertensi, dan terjadi peningkatan 15 juta dari data NHNES III tahun 1988-1991. Tekanan darah tinggi merupakan salah satu penyakit degeneratif. Umumnya tekanan darah bertambah secara perlahan dengan bertambahnya umur. Risiko untuk menderita hipertensi

41

pada populasi 55 tahun yang tadinya tekanan darahnya normal adalah 90%.2 Kebanyakan pasien mempunyai tekanan darah prehipertensi sebelum mereka didiagnosis dengan hipertensi, dan kebanyakan diagnosis hipertensi terjadi pada umur diantara dekade ketiga dan dekade kelima. Sampai dengan umur 55 tahun, laki-laki lebih banyak menderita hipertensi dibanding perempuan. Dari umur 55 s/d 74 tahun, sedikit lebih banyak perempuan dibanding laki-laki yang menderita hipertensi. Pada populasi lansia (umur 60 tahun), prevalensi untuk hipertensi sebesar 65.4 %.3 Etiologi Hipertensi merupakan suatu penyakit dengan kondisi medis yang beragam. Pada kebanyakan pasien etiologi patofisiologinya tidak diketahui (essensial atau hipertensi primer). Hipertensi primer ini tidak dapat disembuhkan tetapi dapat di kontrol. Kelompok lain dari populasi dengan persentase rendah mempunyai penyebab yang khusus, dikenal sebagai hipertensi sekunder. Banyak penyebab hipertensi sekunder; endogen maupun eksogen. Bila penyebab hipertensi sekunder dapat diidentifikasi, hipertensi pada pasien-pasien ini dapat disembuhkan secara potensial. Klasifikasi etiologi Penyebab Tidak

diketahui,

tetapi

mungkin

multifaktor yang meliputi : Kerentanan genetik Aktivitas berlebihan sistem saraf simpatik Membran transport Na/K yang abnormal Penggunaan garam yang berlebihan Sistem renin-angiotensin aldosteron yang abnormal

Hipertensi esensial (primer)

42

Penyakit ginjal

Gagal ginjal kronis, Stenosis arteri renalis Glomerulonefritis akut Penyebab endokrin

Hipertensi sekunder

Tumor adrenal (korteks atau medula) Sindroma Cushing Koarkasio aorta Obat-obatan, misalnya kortikosteroid

steroid dan pil kontrasepsi

Hipertensi Primary Hipertensi Primary adalah suatu kondisi dimana terjadinya tekanan darah tinggi sebagai akibat dampak dari gaya hidup seseorang dan faktor lingkungan. Seseorang yang pola makannya tidak terkontrol dan mengakibatkan kelebihan berat badan atau bahkan obesitas, merupakan pencetus awal untuk terkena penyakit tekanan darah tinggi. Begitu pula sesorang yang berada dalam lingkungan atau kondisi stressor tinggi sangat mungkin terkena penyakit tekanan darah tinggi, termasuk orang-orang yang kurang olahraga pun bisa mengalami tekanan darah tinggi.

Hipertensi Secondary Hipertensi secondary adalah suatu kondisi dimana terjadinya peningkatan tekanan darah tinggi sebagai akibat seseorang mengalami/menderita penyakit lainnya seperti gagal jantung, gagal ginjal, atau kerusakan sistem hormon tubuh. Sedangkan pada Ibu hamil, tekanan darah secara umum meningkat saat kehamilan berusia 20 minggu. Terutama pada wanita yang berat badannya di atas normal atau gemuk (gendut). Yang tergolong hipertensi sekunder antara lain

43

Hipertensi karena adanya gangguan ginjal. Terjadi akibat gangguan baik pada pembuluh darah yang mensuplai darah ke ginjal (hipertensi renovaskular) maupun sel-sel ginjal itu sendiri (hipertensi renal)

Hipertensi akibat gangguan pembuluh darah. Dari hipertensi primer yang belum diketahui penyebabnya, bisa merusak organ ginjal yang dapat membuat hipertensinya semakin parah (hipertensi sekunder). Begitu juga sebaliknya, hipertensi sekunder bisa memperparah hipertensi dengan rusaknya ginjal. Jika hipertensi sekunder karena pembuluh darah di ginjal, koreksi harus segera dilakukan agar tidak menjadi masalah yang kompleks di kemudian hari.

Hipertensi pada usia lanjut dibedakan atas: Hipertensi pada tekanan sistolik, dimana tekanan sistolik sama atau lebih besar dari 140 mmHg dan atau tekanan diastolik sama atau lebih 90 mmHg. Hipertensi sistolik terisolasi, dimana tekanan sistolik lebih besar dari 160 mmHg dan tekanan diastolik lebih rendah dari 90 mmHg. Usia, Jenis Kelamin dan Tekanan Darah Usia amat menentukan batas normal tekanan darah seseorang. Ketika seseorang masih dalam usia produktif, kemampuan elastisitas pembuluh-pembuluh darah besar untuk menerima darah dari ventrikel kiri jantung masih amat kuat. Hal ini juga didukung oleh kemampuan meregang dari pembuluh-pembuluh darah besar tersebut. Semakin bertambahnya usia, keelasitisan pembuluh darah besar tersebut akan makin berkurang seiring dengan penambahan serat kolagen pada tunica medianya. Sehingga akan terjadi penambahan volume intravaskuler secara bertahap sejalan dengan umur seseorang tersebut. Penambahan volume intravaskuler inilah yang menyebabkan jantung akan meningkatkan tekanan sistoliknya seiring bertambahnya usia. Jenis kelamin juga berpengaruh terhadap besarnya tekanan darah seseorang. Pria memiliki kemampuan metabolisme yang jauh lebih besar dibandingkan dengan wanita. Hal ini ditandai dengan lebih besarnya massa otot, volume tulang,dll. dibandingkan dengan wanita. Dengan demikian, tubuh akan mengkompensasi keperluan metabolisme yang berbeda tersebut dengan tekanan arteri yang berbeda pula. Pria akan memiliki tekanan darah yang jauh lebih besar dibandingkan dengan perempuan.

44

Faktor yang mempengaruhi tekanan darah pada Usia Lanjut Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi tekanan darah pada usia lanjut antara lain: - Penurunanya kadar renin karena menurunya jumlah nefron akibat proses menua . Hal ini menyebabkan suatu sirkulus vitiosus: hipertensi glomerelo-sklerosis-hipertensi yang berlangsung terus menerus. - Peningkatan sensitivitas terhadap asupan natrium. Dengan bertambahnya usia semakin sensitif terhadap peningkatan atau penurunan kadar natrium. - Penurunan elastisitas pembuluh darah perifer akibat proses menua . Dengan bertambahnya usia akan meningkatakan resistensi pembuluh darah perifer yang

mengakibatkan hipertensi sistolik. - Perubahan ateromatous (penumpukan HDL pada pembuluh darah) akibat proses menua menyebabkan disfungsi endotel yang berlanjut pada pembentukan berbagai sitokin dan subtansi kimiawi lain yang kemudian meyebabkan resorbi natrium di tubulus ginjal, meningkatkan proses sklerosis pembuluh darah perifer dan keadaan lain berhubungan dengan kenaikan tekanan darah.

Diagnosis suatu keadaan hipertensi dapat ditegakkan bila ditemukan adanya peningkatan tekanan arteri diatas nilai normal yang diperkenankan berdasarkan umur, jenis kelamin dan ras. Batas atas tekanan darah normal yang diijinkan adalah sebagai berikut :
Dewasa 140/90 Dewasa muda Anak

mmHg

(remaja) 100/75 mmHg

usia prasekolah 85/55 mmHg

Anak < 1 tahun (infant) 70/45 mmHg

Klasifikasi Hipertensi Di Indonesia sendiri berdasarkan konsensus yang dihasilkan pada Pertemuan Ilmiah Nasional Pertama Perhimpunan Hipertensi Indonesia pada tanggal 13-14 Januari 2007 belum dapat membuat klasifikasi hipertensi sendiri untuk orang Indonesia. Hal ini dikarenakan data penelitian hipertensi di Indonesia berskala nasional sangat jarang.

45

Karena itu para pakar hipertensi di Indonesia sepakat untuk menggunakan klasifikasi WHO dan JNC 7 sebagai klasifikasi hipertensi yang digunakan di Indonesia. Klasifikasi Hipertensi menurut WHO Kategori Optimal Normal Sistol (mmHg) < 120 < 130 Diastol (mmHg) < 80 < 85 90-99 90-94 100-109 110 < 90 < 90

Tingkat 1 (hipertensi ringan) 140-159 Sub grup : perbatasan 140-149

Tingkat 2 (hipertensi sedang) 160-179 Tingkat 3 (hipertensi berat) Hipertensi sistol terisolasi Sub grup : perbatasan 180 140 140-149

Klasifikasi Hipertensi menurut Joint National Committee 7 Kategori Normal Pre hipertensi Sistol (mmHg) <120 120-139 Dan/atau Dan Atau Diastole Obat Awal (mmHg) Tanpa Indikasi <80 Tidak 80-89 menggunakan hipertensi Hipertensi tahap 140-159 1 Atau 90-99 Untuk semua kasus Gunakan obat yang spesifik indikasi tambahkan Gunakan kombinasi dua obat (biasanya diuretik jenis thiazide dan dengan lalu dengan perlu obat Gunakan obat yang spesifik indikasi. dengan Dengan Indikasi

gunakan diuretik jenis thiazide. Pertimbangkan ACEi, ARB, BB, CCB, atau kombinasikan.

Hipertensi tahap 160 2

Atau

100

penggunaan obat anti hipertensi

ACEi/ARB/BB/CCB) Klasifikasi Hipertensi Hasil Konsensus Perhimpunan Hipertensi Indonesia

46

Kategori Normal Pre hipertensi Hipertensi tahap 1 Hipertensi tahap 2 Hipertensi terisolasi

Sistol (mmHg) <120 120-139 140-159 160

Dan/atau Dan Atau Atau Atau Dan

Diastole (mmHg) <80 80-89 90-99 100 < 90

sistol 140

Tabel Klasifikasi Hipertensi pada Anak-Anak dan Dewasa

Kelompok Umur <2 tahun 3-5 tahun 6-9 tahun 10-12 tahun 13-15 tahun 16-18 tahun 20-45 tahun 45-65 tahun >65 tahun

Normal < 104/70 < 108/70 114/74 122/78 130/80 136/84 120-125/75-80 135-140/85 150/85

Hipertensi > 112/74 > 116/76 122/78 > 126/82 > 136/86 > 140/90 135/90 140-160/90-95 160/90 (borderline)

Sumber: Bullock, 1996: Battegay, dkk, 2005

Tekanan darah pada orang-orang berusia lanjut dikatakan normal apabila masih di bawah 140/90 mmHg. Apabila seorang lansia dikatakan mengalami hipertensi adalah ketika tekanan darahnya melewati 150/90 mmHg.

Berdasarkan tinggi rendahnya tekanan sistolik dan diastolik. Klasifikasi tekanan darah untuk Dewasa usia 18 tahun atau lebih Kategori Normal Sistolik (mmHg) <130 Diastolik ( mmHg) <85

47

Normal Tinggi Hipertensi Tingkat 1 (ringan) Tingkat 2 (sedang) Tingkat 3 (berat)

130-139

85-89

140-159 160-179

90-99 100-109

Faktor Risiko Faktor risiko yang dapat dikendalikan dan tidak dapat dikendalikan. Faktor risiko yang dapat dikendalikan: 1. Ras Suku berkulit hitam berisiko lebih tinggi terkena hipertensi. Di Amerika, penderita hipertensi berkulit hitam 40% lebih banyak daripada berkulit putih.

2. Usia Hipertensi bisa terjadi pada setiap umur namun semakin bertambahnya usia akan semakin tinggi pula kemungkinan terkena hipertensi. Hal ini diakibatkan perubahan alami pada jantung, pembuluh darah, dan hormon.

3. Riwayat keluarga Hipertensi bisa diturunkan. Pada anak dengan salah satu orang tua nya mengidap hipertensi akan mengalami kemungkinan hipertensi sebesar 25% dan meningkat menjadi 60% bila keduanya menderita hipertensi.

4. Jenis Kelamin Hipertensi sering terjadi pada pria paruh baya atau dewasa muda sebaliknya pada wanita meningkat pada usia 55 tahun atau setelah menopouse.

Faktor Risiko Yang Tidak Dapat Diubah 1. Kegemukan (Obesitas)

48

Ada beberapa sebab mengapa kelebihan berat badan bisa memicu hipertensi. Massa tubuh yang besar membutuhkan lebih banyak darah untuk menyediakan oksigen dan makanan ke jaringan tubuh. Artinya darah yang mengalir dalam pembuluh darah semakin banyak sehingga dinding arteri mendapatkan tekanan lebih besar. Tidak hanya itu, kelebihan berat badan membuat frekuensi denyut jantung fan kadar insulin dalam darah meningkat. Kondisi ini menyebabkan tubuh menahan natrium dan air. Lemak jenuh dan lemak trans yang masuk ke dalam tubuh patut diwaspadai. Konsumsi kedua lemak ini secara terus-menerus menyebabkan penumpukan lemak di dalam pembuluh darah. Akibatnya arteri menyempit dan perlu tekanan lebih besar untuk mengalirkan darah ke seluruh tubuh.

2. Sindroma Resistensi Insulin Faktor ini dipercaya para dokter sebagai faktor genetik. Glukosa hasil sintesa makanan akan diangkut oleh darah ke seluruh tubuh lalu diubah menjadi sumber energi. Agar glukosa bisa masuk ke dalam sel-sel tubuh dibutuhkan insulin. Namun, ada beberapa orang yang kurang mampu merespon insulin sehingga tubuh memproduksi lebih banyak insulin. Lama-kelamaan, pankreas tidak mampu lagi mengatasi resistensi insulin. Kondisi ini akan mengarah ke diabetes tipe II. Inilah mengapa diabetes sangat berkaitan dengan hipertensi.

3. Kurangnya Aktivitas Fisik Faktor ini merupakan salah satu langkah mengatasi faktor pertama dan kedua. Jika seseorang kurang gerak, frekuensi denyut jantung menjadi lebih tinggi, memaksa jantung bekerja lebih keras setiap kontraksi.

4. Merokok Zat-zat kimia tembakau, seperti nikotin dan karbon monoksida dari aasap rokok, membuat jantung bekerja lebih keras untuk memompa darah.

5. Sensitivitas Natrium Beberapa orang lebih sensitif terhadap natrium. Tubuh mereka akan menahan natrium di dalam tubuh sehingga terjadi retensi air dan peningkatan tekanan darah. Usia pun

49

mempengaruhi kemampuan tubuh menahan natrium. Semakin tua umur seseorang, makin sensitif tubuhnya terhadap natrium.

6. Kalium Rendah Kalium membantu tubuh menjaga keseimbangan jumlah natrium di dalam cairan sel. Apabila tubuh kekurangan kalium, natrium yang berlebihan di dalam tubuh tidak bisa dikeluarkan sehingga resiko hipertensi meningkat. Patogenesis Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di pusat vasomotor, pada medula di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medula spinalis ke ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi respon pembuluh darah terhadap rangsang vasokontriktor. Individu dengan hipertensi sangat sensitif terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi. Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang mengakibatkan tambahan aktivitas vasokontriksi. Medula adrenal mengsekresi epinefrin yang menyebabkan vasokontriksi. Korteks adrenal mengsekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapt memperkuat respon vasokontriktor pembuluh darah. Vasokontriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor tersebut cenderung mencetus keadaan hipertensi. Perubahan struktural dan fungsional pada sistem pembuluh darah perifer bertanggung jawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada lanjut usia. Perubahan tersebut meliputi

50

aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat, dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup), mengakibatkan penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan perifer.

51

Tekanan darah arteri Tekanan darah arteri adalah tekanan yang diukur pada dinding arteri dalam millimeter merkuri. Dua tekanan darah arteri yang biasanya diukur, tekanan darah sistolik (TDS) dan tekanan darah diastolik (TDD). TDS diperoleh selama kontraksi jantung dan TDD diperoleh setelah kontraksi sewaktu bilik jantung diisi. Banyak faktor yang mengontrol tekanan darah berkontribusi secara potensial dalam terbentuknya hipertensi; faktor-faktor tersebut adalah : 9. Meningkatnya aktifitas sistem saraf simpatik (tonus simpatis dan/atau variasi diurnal), mungkin berhubungan dengan meningkatnya respons terhadap stress psikososial dll 10. Produksi berlebihan hormon yang menahan natrium dan vasokonstriktor 11. Asupan natrium (garam) berlebihan 12. Tidak cukupnya asupan kalium dan kalsium 13. Meningkatnya sekresi renin sehingga mengakibatkan meningkatnya produksi angiotensin II dan aldosteron 14. Defisiensi vasodilator seperti prostasiklin, nitrik oxida (NO), dan peptide natriuretik 15. Perubahan dalam ekspresi sistem kallikrein-kinin yang mempengaruhi tonus vaskular dan penanganan garam oleh ginjal 16. Abnormalitas tahanan pembuluh darah, termasuk gangguan pada pembuluh darah kecil di ginjal Diabetes mellitus Resistensi insulin Obesitas Meningkatnya aktivitas vascular growth factors 9. Perubahan reseptor adrenergik yang mempengaruhi denyut jantung, karakteristik inotropik dari jantung, dan tonus vaskular 10. Berubahnya transpor ion dalam sel

52

Prognosa Hipertensi 1. Penyakit Ginjal Hipertensi (tekanan darah tinggi) adalah suatu penyebab utama dari penyakit ginjal dan kegagalan ginjal (stadium akhir penyakit ginjal). Hipertensi dapat menyebabkan kerusakan pada pembuluh-pembuluh darah dan saringan-saringan (filters) dalam ginjal, membuat pengangkatan/penghilangan dari pembuangan dari tubuh menjadi sulit. 2. Disfungsi Ereksi Untuk dapat ereksi, penis membutuhkan aliran darah dan masuk yang lancar dengan adanya hambatan pembuluh darah maka aliran darah yang dibutuhkan kurang. 3. Penyakit Jantung Termasuk gagal jantung atau kerusakan pada jantung seperti infark pada otot jantung.

Patofisiologi 1. Peranan sistem renin angiotensin

Penelitian terhadap binatang percobaan menunjukkan hipertensi renovaskular secara khas dapat dibagi menjadi dua, yaitu yang tergantung pada renin (renin dependency) dan yang tergantung pada volum (volume dependency). Penelitian terhadap manusia juga menunjukkan hal yang sama. Pertama, aktivitas renin plasma biasanya normal atau tinggi, tetapi tidak pernah menjadi rendah pada pasien hipertensi renovaskular. Kedua, gambaran sekresi renin dari ginjal yang iskemik dan kontralateral mirip seperti apa yang ditemukan secara eksperimental pada
53

hipertensi Goldblat, yang terjadi hipersekresi pada ginjal unilateral dan supresi pada ginjal kontralateral. Ketiga, pada pasien dengan stenosis arteri renalis, bila dilakukan operasi untuk menghilangkan stenosis atau pengobatan dengan penghambat Angiotensin Converting Enzim (ACK) maka tekanan darah akan terkendali mendekati nilai normal. Keempat, curah jantung (cardiac output) akan meningkat pada pasien dengan stenosis a. renalis bilateral atau unilateral. 2. Pengaruh hemodinamik

Retensi natrium diketahui pula merupakan suatu mekanisme yang mendasari terjadinya hipertensi renovaskular. Hal ini dikaitkan dengan adanya peningkatan curah jantung pada pasien aldosteronisme primer, yang merupakan suatu gambaran klasik hipertensi yang tergantung volume. Frohlich dkk. menemukan bahwa curah jantung pada pasien hipertensi renovaskular lebih tinggi dibanding dengan hipertensi esensial meskipun tidak ada perbedaan yang nyata dalam besarnya volume plasma. Pickering menggunakan ekokardiografi untuk membandingkan gambaran hemodinamik dan derajat hipertrofi ventrikel kiri pasien hipertensi esensial dengan hipertensi renovaskular. Hasilnya menunjukkan bahwa pasien hipertensi renovaskular mempunyai derajat dilatasi ventrikel kiri dan hipertrofi septal yang lebih besar. Juga didapatkan bahwa curah jantung pasien dengan hipertensi renovaskular dengan kelainan bilateral lebih tinggi dibandingkan dengan unilateral 3. Pengaruh posisi ginjal (nefroptosis)

Kemungkinan dari mobilitas ginjal yang abnormal atau nefroptis dalam menyebabkan fibromuskular displasia telah menarik perhatian para ahli dalam beberapa tahun, tetapi data yang konklusif masih minim5. Nefroptosis lebih sering ditemukan pada wanita dibandingkan pria, juga lebih sering ditemukan pada sebelah kanan dibandingkan kiri, namun tidak paralel dengan insiden fibromuskular. DeZeuuw dkk., menilai mobilitas ginjal pada posisi tidur dan tegak dari 234 pasien. Hampir seluruh pasien adalah penderita hipertensi, termasuk 14 di antaranya dengan fibromuskular displasia. Pemeriksaan dengan menggunakan pielografi menunjukkan 14 pasien dengan fibromuskular displasia, 12 di antaranya mempunyai mobilitas ginjal yang abnormal. Abnormalitas ini ditemukan pada sisi pembuluh darah yang terkena. Walaupun bukti yang ada secara jelas menunjukkan adanya asosiasi antara nefroptosis dengan kejadian hipertensi, mekanisme secara fisiologik masih belum jelas. Diduga, mobiltas ginjal ini akan menyebabkan tertekuknya arteri renalis yang akan menyulut terjadinya fibrosis dan

54

obstruksi5. Bianchi menunjukkan bahwa pasien dengan nefroptosis laju filtrasi glomerulus lebih menurun pada posisi tegak. 4. Pengaruh faktor hormonal yang lain

Beberapa pasien dengan hipertensi renovaskular mengalami hiperaldosteronisme sekunder sedang sampai berat. Dua pendapat yang mungkin dapat menjelaskan keadaan ini yaitu tentang adanya disosiasi antara aktivitas plasma renin dengan kadar angiotensin II. Lainnya dianggap karena adanya keadaan keseimbangan natrium yang berubah dalam hal sensitivitas terhadap angiotensin II. Adanya kekurangan natrium akan memperbesar respons aldosteron terhadap Angiotensin II pada sel glomerulosa yang diisolasi. Plasma katekolamin mungkin normal pada penderita hipertensi renovaskular tanpa adanya azotemia. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa sistem saraf simpatis berperan bagi timbulnya fluktuasi tekanan darah, karena adanya korelasi antara tekanan darah dengan kadar norepinefrin dan renin dalam pengamatan 24 jam. Wilson dan kawan-kawan pada 1973 melaporkan adanya kenaikan prostaglandin dalam darah vena ginjal dan urin pada hipertensi renovaskular. Imanishi membuktikan pula tentang peranan prostaglandin untuk pelepasan renin pada penderita hipertensi renovaskular dan didapat adanya korelasi yang erat antara kadar prostaglandin E2 dengan renin pada pembuluh darah vena ginjal yang mengalami iskemik.

Patofisiologi hipertensi Pada seseorang lanjut usia, mekanisme dasar peningkatan tekanan sistolik sejalan dengan penurunan elastisitas dan kemampuan meregang pada arteri besar. Tekanan aorta meningkat sangat tinggi dengan penambahan volume intravaskuler yang sedikit menunjukan kekakuan pembuluh darah pada lanjut usia. Secara hemodinamik hipertensi sistolik ditandai penurunan kelenturan pembuluh arteri besar resistensi perifer yang tinggi dilanjutkan dengan pengisian diastolik abnormal dan bertambahnya massa ventrikel kiri. Penurunan volume darah dan output jantung disertai kekakuan arteri besar menyebabkan penurunan tekanan diastolik. Lanjut usia dengan hipertensi sistolik dan diastolik output jantung akan menganggu volume intravaskuler, aliran darah ke ginjal menurun yang secara otomatis akan menurunkan Glomerulus Filtrate Rate (GFR) aktivitas plasma renin yang lebih rendah dan meningkatnya resistensi perifer. Perubahan aktivitas sistem syaraf simpatik yang lebih tinggi dengan

55

bertambahnya norepinephrin menyebabkan penurunan tingkat kepekaan sistem reseptor beta adrenergik pada yang mengakibatkan penurunan fungsi relaksasi pembuluh darah.

Hubungan hipertensi dengan MI Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140 mmHg atau tekanan diastolik sedikitnya 90 mmHg. Hipertensi merupakan penyebab utama dari gangguan kardiovaskuler. Prevalensi, decompensasi cordis dan hipertensi mempunyai angka-angka nasional yang sangat berbeda dan bervariasi sesuai dengan letak geografis. Hipertensi juga sering disebut sebagai silent killer karena menimbulkan komplikasi pada jantung, otak dan ginjal Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertropi serabut otot jantung. Efek tersebut (hipertropi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas jantung. Hipertensi atau peningkatan tekanan darah merupakan beban yang berat untuk jantung, sehingga menyebabkan hipertropi ventrikel kiri atau pembesaran ventrikel kiri (faktor miokard) keadaan ini tergantung dari berat dan lamanya hipertensi. Tekanan darah yang tinggi dan menetap akan menimbulkan trauma langsung terhadap dinding pembuluh darah arteri koronaria, sehingga memudahkan terjadinya arteriosklerosis (faktor koroner) hal ini menyebabkan decompensasi cordis lebih sering didapatkan pada penderita hipertensi di bandinh orang normal. Arteriosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya Decompensasi cordis.

Penatalaksanaan Tujuan umum pengobatan hipertensi adalah : Penurunan mortalitas dan morbiditas yang berhubungan dengan hipertensi. Mortalitas dan morbiditas ini berhubungan dengan kerusakan organ target (misal: kejadian kardiovaskular atau serebrovaskular, gagal jantung, dan penyakit ginjal). Mengurangi resiko merupakan tujuan utama terapi hipertensi, dan pilihan terapi obat dipengaruhi secara bermakna oleh bukti yang menunjukkan pengurangan resiko. Target nilai tekanan darah yang di rekomendasikan dalam JNC VII.

56

Kebanyakan pasien < 140/90 mm Hg Pasien dengan diabetes < 130/80 mm Hg Pasien dengan penyakit ginjal kronis < 130/80 mm Hg Walaupun hipertensi merupakan salah satu kondisi medis yang umum dijumpai, tetapi kontrol tekanan darah masih buruk. Kebanyakan pasien dengan hipertensi tekanan darah diastoliknya sudah tercapai tetapi tekanan darah sistolik masih tinggi. Diperkirakan dari populasi pasien hipertensi yang diobati tetapi belum terkontrol, 76.9% mempunyai tekanan darah sistolik 140 mmHg dan tekanan darah diastolic 90 mmHg.11 Pada kebanyakan pasien, tekanan darah diastolik yang diinginkan akan tercapai apabila tekanan darah sistolik yang diiginkan sudah tercapai. Karena kenyataannya tekanan darah sistolik berkaitan dengan resiko kardiovaskular dibanding tekanan darah diastolik, maka tekanan darah sistolik harus digunakan sebagai petanda klinis utama untuk pengontrolan penyakit pada hipertensi.

Penatalaksanaan hipertensi dapat dilakukan dengan: 1. Terapi nonfarmakologi Menerapkan gaya hidup sehat bagi setiap orang sangat penting untuk mencegah tekanan darah tinggi dan merupakan bagian yang penting dalam penanganan hipertensi. Semua pasien dengan prehipertensi dan hipertensi harus melakukan perubahan gaya hidup. Perubahan yang sudah terlihat menurunkan tekanan darah dapat terlihat pada tabel 4 sesuai dengan rekomendasi dari JNC VII. Disamping menurunkan tekanan darah pada pasien-pasien dengan hipertensi, modifikasi gaya hidup juga dapat mengurangi berlanjutnya tekanan darah ke hipertensi pada pasien-pasien dengan tekanan darah prehipertensi. Modifikasi gaya hidup yang penting yang terlihat menurunkan tekanan darah adalah mengurangi berat badan untuk individu yang obes atau gemuk; mengadopsi pola makan DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension) yang kaya akan kalium dan kalsium; diet rendah natrium; aktifitas fisik; dan mengkonsumsi alkohol sedikit saja. Pada sejumlah pasien dengan pengontrolan tekanan darah cukup baik dengan terapi satu obat antihipertensi; mengurangi garam dan berat badan dapat membebaskan pasien dari menggunakan obat. Program diet yang mudah diterima adalah yang didisain untuk menurunkan berat badan secara perlahan-lahan pada pasien yang gemuk dan obes disertai pembatasan pemasukan natrium dan alkohol. Untuk ini diperlukan pendidikan ke pasien, dan dorongan moril.

57

Fakta-fakta berikut dapat diberitahu kepada pasien supaya pasien mengerti rasionalitas intervensi diet: a. Hipertensi 2 3 kali lebih sering pada orang gemuk dibanding orang dengan berat badan ideal b. Lebih dari 60 % pasien dengan hipertensi adalah gemuk (overweight) c. Penurunan berat badan, hanya dengan 10 pound (4.5 kg) dapat menurunkan tekanan darah secara bermakna pada orang gemuk d. Obesitas abdomen dikaitkan dengan sindroma metabolik, yang juga prekursor dari hipertensi dan sindroma resisten insulin yang dapat berlanjut ke DM tipe 2, dislipidemia, dan selanjutnya ke penyakit kardiovaskular. e. Diet kaya dengan buah dan sayuran dan rendah lemak jenuh dapat menurunkan tekanan darah pada individu dengan hipertensi. f. Walaupun ada pasien hipertensi yang tidak sensitif terhadap garam, kebanyakan pasien mengalami penurunaan tekanan darah sistolik denganpembatasan natrium. JNC VII menyarankan pola makan DASH yaitu diet yang kaya dengan buah, sayur, dan produk susu redah lemak dengan kadar total lemak dan lemak jenuh berkurang. Natrium yang direkomendasikan < 2.4 g (100 mEq)/hari. Aktifitas fisik dapat menurunkan tekanan darah. Olah raga aerobik secara teratur paling tidak 30 menit/hari beberapa hari per minggu ideal untuk kebanyakan pasien. Studi menunjukkan kalau olah raga aerobik, seperti jogging, berenang, jalan kaki, dan menggunakan sepeda, dapat menurunkan tekanan darah. Keuntungan ini dapat terjadi walaupun tanpa disertai penurunan berat badan. Pasien harus konsultasi dengan dokter untuk mengetahui jenis olah-raga mana yang terbaik terutama untuk pasien dengan kerusakan organ target. Merokok merupakan faktor resiko utama independen untuk penyakit kardiovaskular. Pasien hipertensi yang merokok harus dikonseling berhubungan dengan resiko lain yang dapat diakibatkan oleh merokok.

2. Terapi farmakologi Menurut JNC 7 (2003) ada sejumlah kelompok obat yang dapat digunakan untuk mengendalikan hipertensi. Berikut ini adalah penjabaran kelompok-kelompok obat tersebut, penjelasan singkat mengenai mekanisme kerja dari masing-masing kelompok obat, serta contoh-contoh obatnya.

58

Diuretics Diuretik bekerja dengan mengurangi jumlah air dalam sirkulasi darah, melalui efek diuresis (peningkatan produksi urin). Dari sini diharapkan beban jantung dan tekanan darah dapat berkurang. Umumnya bersama dengan pengeluaran air, keluar pula ion natrium dan sejumlah ion lainnya. Contoh obat: hydrochlorothiazide, spironolactone, furosemide.

Beta blockers Jantung memiliki reseptor saraf otonom simpatis tipe 1, yang sifatnya selektif dan hampir hanya ditemukan pada jantung. Perangsangan simpatis berlebihan pada jantung dapat menstimulasi jantung untuk berkontraksi lebih kuat, sehingga penghambatan terhadap kontraksi jantung yang terlalu kuat diharapkan dapat menurunkan tekanan darah. Contoh obat: bisoprolol, metoprolol, propanolol, atenolol, carvedilol.

Calcium channel blockers Ion kalsium berfungsi untuk kontraksi otot jantung. Selama jantung mengalami kontraksi, obat golongan ini menghambat ion kalsium memasuki sel otot jantung, sambil juga membantu vasodilatasi pembuluh darah koroner. Contoh obat: nifedipine, amlodipine, verapamil, diltiazem, nicardipine.

ACE Inhibitors Bekerja pada RAAS ; obat golongan ini memiliki sifat sebagai inhibitor kompetitif dengan enzim Angiotensin Converting Enzyme (ACE). Dengan pemberian obat ini, enzim ACE yang tadinya berfungsi mengubah angiotensin I (inaktif) menjadi angiotensin II (aktif), tidak berfungsi lagi. Dengan demikian hormon aldosteron, yang merupakan produk akhir angiotensin II yang dapat meningkatkan tekanan darah, akan berkurang kadarnya. Contoh obat: captopril, ramipril, enalapril, imidapril, perindopril.

Angiotensin Receptor Blockers Mekanisme kerjanya juga melibatkan RAAS, namun obat ini bekerja langsung pada reseptor angiotensin II sehingga angiotensin II tidak dapat memperlihatkan efek vasokonstriksinya

59

terhadap pembuluh darah. Contoh obat: irbesartan, candesartan, losartan, telmisartan, valsartan.

3. Terapi metoprolol oral NAMA GENERIK Metoprolol STRUKTUR KIMIA C15H15NO3 SIFAT FISIKOKIMIA Serbuk kristal berwarna putih, sangat larut dalam air, mudah larut dalam alkohol, kloroform dan dikloromethana, agak sukar larut dalam aseton, tidak larut dalam eter. SUB KELAS TERAPI Antihipertensi KELAS TERAPI kardiovaskuler Metaprolol Obat antihipertensi -bloker yang kardioselektif relatif, mempunyai afinitas yang lebih tinggi terhadap reseptor 1 daripada reseptor 2. Metoprolol dimetabolisme terutama oleh CYP2D6 yang mengalami polimorfisme genetik. Karena itu waktu paruh eliminasinya berkisar dari 3-4 jam pada extensive metabolizer sampai 7-8 jam pada poor metabolizer. SIFAT FISIKOKIMIA Serbuk kristal berwarna putih, sangat larut dalam air, mudah larut dalam alkohol, kloroform dan dikloromethana, agak sukar larut dalam aseton, tidak larut dalam eter. Larutan 10% dalam air mempunyai pH 6.0-7.0. Simpan dalam kemasan tertutup rapat, pada suhu 25C. DOSIS PEMBERIAN OBAT Hipertensi : Anak : dosis awal 1-2 mg/kg/hari, maksimum 6 mg/kg/hari ( 200 mg/hari); berikan dalam 2 dosis terbagi. Dewasa : 100-450 mg/hari dalam 2-3 dosis terbagi, dimulai dengan dosis 50 mg dua kali sehari dan tingkatkan dosis dalam interval mingguan untuk mendapatkan efek yang diinginkan; range dosis lazim : 50-100 mg/hari. Angina, profilaksis infark miokardiak Dewasa : 100 - 450 mg/hari dalam 2 -3 dosis terbagi, dimulai dengan

60

dosis 50 mg dua kali sehari dan tingkatkan dosis dalam interval mingguan untuk mendapatkan efek yang diinginkan. Gagal jantung kongestif : Dewasa : dosis awal 25 mg satu kali sehari, dosis dapat ditingkatkan menjadi dua kali setiap 2 minggu jika dapat ditoleransi.3 FARMAKOLOGI Absorpsi : Metoprolol termasuk -bloker yang mudah larut dalam lemak, semuanya diabsorpsi dengan baik (> 90%) dari saluran cerna. Penyerapan dosis tunggal oral 20-100 mg bisa sempurna dalam waktu 2,5-3 jam setelah dosis oral, sekitar 50% obat yang diberikan dalam bentuk tablet nampak mengalami metabolisme pada hati. Bioavaibilitas dari metoprolol tartrate yang diberikan secara oral naik seiring kenaikan dosis. Distribusi : Metoprolol disalurkan luas ke dalam jaringan tubuh. Konsentrasi dari obat lebih besar pada jantung, paru-paru dan air liur pada plasma. Metoprolol 11-12% terikat pada protein serum,yang nampak hanya pada albumin.setelah menerima dosis terapi konsentrasi metoprolol pada eritrosit adalah 20% lebih tinggi dari pada konsentrasi pada plasma. konsentrasi metoprolol pada CSF adalah sekitar 78% dari konsentrasi pada plasma. Metoprolol didistribusikan ke dalam jaringan lunak pada konsentrasi sekitar 3-4 kali dari konsentrasi plasma ibu, tetapi jumlah sebenarnya yang disalurkan ke dalam jaringan lunak nampak sangat kecil. Eliminasi : Eliminasi metoprolol nampak mengikuti gaya kinetik tingkat pertama dan terjadi terutama pada hati, waktu yang diperlukan untuk proses tersebut bebas dosis dan lamanya terapi. Metoprolol dimetabolisme oleh cytochrome P-450 (CYP) sistem enzim mikrosomal, yang sebelumnya 2D5 (CYP2D6). Bila diberikan secara oral, metoprolol dapat menghambat metabolisme stereoselective yang tergantung pada oksidasi phenotipe. Metoprolol dan metabolitnya diekskresi dalam urin terutama melalui filtrasi glomerular, walaupun sekresi dan reabsorpsi bisa terjadi. Sekitar 95% dari dosis tunggal diekskresi dalam urin dalam waktu 72 jam. Kurang dari 5% dan sekitar 10% dosis metoprolol dieksresi pada urin yang tidak berubah setelah minum obat. KONTRA INDIKASI Hipersensitif terhadap metoprolol atau komponen lain dalam sediaan, atau beta bloker lainnya: sindrom sakit sinus, penyakit arteri perifer parah, feokromositoma (tanpa blokade

61

alfa), Infark miokardiak, bradikardia sinus parah, gagal jantung sedang sampai parah, syok kardiogenik, asma, bronkospasme dan penyakit yang berhubungan dengan obstruksi jalan napas. EFEK SAMPING Hipotensi, bradikardia, insufisiensi arteri, nyeri pada dada, gagal jantung kongestif, edema, palpitasi, rasa lelah, depresi, bingung, halusinasi, insomnia, mimpi buruk, gangguan tidur, mengantuk, vertigo, pruritus, ruam, fotosensitif, psoriasis parah, penurunan libido, diare, konstipasi, flatulens, sakit perut, mual, muntah, nyeri otot, pandangan kabur, gangguan penglihatan. INTERAKSI OBAT Peningkatan efek/toksisitas : Inhibitor CYP2D6 dapat meningkatkan level/efek metoprolol, contoh inhibitor, klorpromazin, delaviridin, fluoksetin, mikonazol, paroxetine, pergolid, kuinidin, kuinin, ritonavir dan ropinirol, Aminokuinolon (antimalaria), propafenon dan propoxyfen meningkatkan efek metoprolol. Metoprolol juga dapat meningkatkan efek obat lain yang mempunyai konduksi AV lambat ( seperti digoksin, verapamil, diltiazem), dipiridamol, disopiramid, inhibitor asetilkolinesterase, amiodaron, bloker alfa 1 ( prazosin, terazosin) dan alfa/beta agonis ( aksi langsung) dan midodsin. BENTUK SEDIAAN Tablet tartrate : 50 dan 100 mg MEKANISME AKSI Inhibitor beta1- adrenergic reseptor memblok/menghambat beta1-reseptor, dengan sedikit atau ada efek pada beta 2 reseptor pada dosis <100 mg.

Metoprolol adalah agen -bloker yang bekerja dengan cara memblokir aksi dari sistem saraf simpatik, sebagian dari sistem saraf tak sadar, dengan memblokir reseptor beta pada saraf simpatik. Karena sistem saraf simpatik bertanggung jawab untuk meningkatkan tingkat yang
62

jantung berdetak, dengan menghalangi aksi saraf metoprolol mengurangi denyut jantung dan berguna dalam mengobati abnormal irama jantung yang cepat. Metoprolol juga mengurangi kekuatan kontraksi otot jantung dan dengan demikian menurunkan tekanan darah. Dengan mengurangi denyut jantung dan kekuatan kontraksi otot, metoprolol mengurangi kebutuhan oksigen oleh otot jantung. Dosis yang digunakan dalam terapi hipertensi adalah : 50mg/hari, dosis max 200 mg/hari FARMAKODINAMIK Relatif beta1 selektivitas ditunjukkan oleh berikut: (1) Pada orang sehat, Lopressor adalahmampu membalikkan efek vasodilatasi beta2 - dimediasi epinefrin. Hal ini kontras denganefek nonselektif (beta1 ditambah beta2) beta blocker, yang benar-benar membalikkan vasodilatasiefek epinefrin. (2) Pada pasien asma, Lopressor mengurangi FEV1 dan FVC signifikankurang dari beta blocker nonselektif, propranolol, pada setara beta1 - reseptor dosis memblokir. Lopressor tidak memiliki aktivitas simpatomimetik intrinsik, dan aktivitas membrane - menstabilkan adalahterdeteksi hanya pada dosis yang jauh lebih besar dari yang dibutuhkan untuk blokade beta. Hewan dan manusiaeksperimen menunjukkan bahwa Lopressor memperlambat laju sinus dan mengurangi AV nodal konduksi .Bila obat itu diinfus selama 10 menit, pada sukarelawan normal, beta maksimumblokade dicapai pada kira-kira 20 menit. Beta -blocking maksimal setara efek adalahdicapai dengan dosis oral dan intravena dalam rasio sekitar 2,5:1 . Ada linierhubungan antara log kadar plasma dan pengurangan latihan denyut jantung .Dalam beberapa penelitian pasien dengan infark miokard akut , intravena diikuti dengan lisanadministrasi Lopressor menyebabkan penurunan denyut jantung, tekanan darah sistolik dan jantungoutput. Stroke volume, tekanan darah diastolik dan arteri akhir tekanan diastolik parutetap tidak berubah

.farmakokinetikPenyerapan: bioavailabilitas oral diperkirakan rilis metoprolol langsung adalah sekitar 50 %karena metabolisme pra - sistemik yang mengarah ke peningkatan saturable non - proporsional dalameksposur dengan peningkatan dosis. Distribusi: Metoprolol secara luas didistribusikan dengan volume melaporkan distribusi 3.2menjadi 5,6 L / kg . Sekitar 10 % dari metoprolol dalam plasma terikat albumin serum.

63

Metoprolol dikenaluntuk melewati plasenta dan ditemukan dalam ASI . Metoprolol juga dikenal untuk menyeberangi darahpenghalang otak setelah pemberian oral dan konsentrasi CSF dekat dengan yang diamati padaplasma telah dilaporkan . Metoprolol bukanlah substrat P - glikoprotein signifikan. Metabolisme: Lopressor terutama dimetabolisme oleh CYP2D6. Metoprolol adalah campuran rasemat R- dan Senansiomer dan ketika diberikan secara oral, itu menunjukkan metabolisme selektif stereo yang tergantung pada fenotipe oksidasi. CYP2D6 tidak hadir ( metabolisme miskin ) pada sekitar 8 % dariKaukasia dan sekitar 2 % dari populasi lain kebanyakan . Buruk CYP2D6 metabolisme menunjukkan beberapa kali lipatkonsentrasi plasma yang lebih tinggi dibandingkan Lopressor metabolisme ekstensif dengan yang normalAktivitas CYP2D6 sehingga mengurangi cardioselectivity Lopressor itu . Eliminasi : Penghapusan Lopressor terutama oleh biotransformasi dalam hati. Waktu paruh eliminasi metoprolol adalah 3 sampai 4 jam, dalam miskin CYP2D6 metabolisme paruhmungkin 7 sampai 9 jam. Sekitar 95 % dari dosis dapat dipulihkan dalam urin . Dalam kebanyakan subyek (metabolisme yang luas ), kurang dari 10 % dari dosis intravena diekskresikan sebagai obat tidak berubah dalamurin . Dalam metabolisme miskin, sampai 30 % atau 40 % dari dosis oral atau intravena, masing-masing, mungkindiekskresikan tidak berubah, sisanya diekskresikan oleh ginjal sebagai metabolit yang tampaknya tidak memilikibeta kegiatan pemblokiran. Clearance ginjal stereo isomer tidak menunjukkan stereoselektivitasekskresi ginjal . PERINGATAN penderita dengan gangguan paru obtruktif, bradikardi, gangguan sirkulasi arteri perifer, diabetes, sirosis hati, usia lanjut, pembedahan. Dapat mengganggu kemampuan mengemudi atau menjalankan mesin. Pada penyakit hipertensi, -bloker menghambat 1 karena berhubungan dengan kardiovaskuler. Pemberian -bloker secara kronik pada pasien hipertensi menurunkan tekanan darah secara perlahan-lahan. Pada umumnya dikombinasi dengan diuretik. Ada 2 mekanisme antihipertensi -bloker. Pertama, berdasarkan penurunan curah jantung dan refleks peningkatan resistensi perifer. Kedua, berdasarkan hambatan sekresi renin.

64

Pada pasien infark miokard, untuk pencegahan sekunder setelah infark miokard artinya untuk mengurangi insidens infark ulang dan kematian pada pasien yang selamat dari serangan akut infark miokard, metaprolol oral diberikan (100 mg, 2 x sehari) setelah fase akut lewat dan keadaan pasien telah stabil (antara 5-28 hari setelah serangan) dan diteruskan selama 1-2 tahun tetapi jika dalam fase akut untuk mengurangi kematian dan luas infark diberikan secepatnya setelah terjadi serangan infark secepatnya setelah terjadi serangan infark (dalam waktu beberapa jam) mula-mula 15 mg IV lalu 100 mg 2 x sehari secara oral.

65

VIII. KERANGKA KONSEP

Usia Tua

Asma

Elastisitas Pembuluh darah menurun

Hipertensi

Terapi Metoprolol

Disfungsi endotel

Blokade epinepherine dan Norepinephrine

Gangguan Vasoaktif

Menghambat 1 selektif 1

Kurang supply O2 pada miokardium

TD menurun , denyut jantung menurun , dan vasodilatasi pembuluh darah

Kontraindikasi relatif terhadap 2 reseptor

Myocardial Infarction

Tindakan Angioplasty

66

IX.

KESIMPULAN Tn,A 70 tahun ,menderita hipertensi sebagai faktor resiko MI,diberi terapi metoprolol

untuk memblok reseptor 1 guna memberi cardiodepressant dan hipotensive action.

67

DAFTAR PUSTAKA
FK USU.http://Repository.usu.id. Infark Miokard. Diakses pada tanggal 12 November

2013

pukul 14.00 WIB.

Katzung, Betram G. 2010. Farmakologi Dasar dan Klinik Edisi 10. Jakarta: EGC

Price and Wilson. Patofisiologi. (6th Ed.), (pp. 1025-1031), St. Louis: Mosby. Carter,M. (2003).

Sylvia A Price, Lorraine M Wilson.2003.Patofisiologi konsep klinis proses-proses edisi 6 volume 1. Jakarta:EGC.

penyakit

2013. Metoprolol. http://www.informasiobat.com/metoprolol. Diakses 12 November 2013.Departemen Farmakologi dan Terapeutik. 2012. Farmakologi dan Terapi (ed. 5). Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

68