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Tumores benignos de Laringe

Otorrinolaringologa

18/10/2013 Integrantes: Espada, Karina Lis, Micaela Monges, Yanina Mitre, Lucrecia Zarate, Da i!

Caracteristicas generales y epidemiolgicas


Los tumores benignos de laringe constituyen un 5% o menos del total de los tumores laringeos. 1. CLASIFICACIN DE LOS T !O"ES #ENI$NOS 1.1 Seg%n s& locali'acin La localizacin y el tamao de las lesiones benignas tienen importancia en cuanto a que se manifiestan clnicamente de forma diferente ( er apartado manifestaciones clnicas! S&praglticos. "omprometen a la epiglotis# los repliegues aritenoepiglticos# las bandas entriculares y el entrculo de $orgagni . Las lesiones que se localizan m%s frecuentemente en esta zona son& quistes (tambi'n se ubican en otras %reas!# laringocele# papilomatosis infantil# angioma del adulto y adenoma oncoctico. $lticos. (fectan a las cuerdas ocales o a la comisura anterior . Los que asientan con m%s frecuencia son& )dulos# plipos# granulomas# papilomas del adulto. S&(glticos. *e localizan con m%s frecuencia en la regin +omnima& "ondroma (cara posterior o lateral del cricoides!# angioma cong'nito# adenoma pleomrfico.

Corte anteroposterior de la laringe. 1. membrana tiro+ioidea, 2. -ueso +ioides, .. /piglotis, 0. 1epliegue aritenoepigltico, 5. 2anda entricular, 3.

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4entrculo de $orgagni, 5. "uerda ocal, 6. "artlago tiroides, 7. "artlago cricoides.

Corte )rontal de la laringe. 1. /piglotis, 2. -ueso +ioides, .. 2anda entricular, 0. "artlago tiroides, 5. "uerda ocal, 3. "artlago cricoides, 5. 8r%quea. 1.* Seg%n s& +istolog,a -se&dot&mores de laringe Los pseudotumores son alteraciones reacti as# localizadas# frente a los m%s di ersos estmulos irritati os& fsicos# qumicos e infecciosos. /n este grupo se incluyen las siguientes entidades clnicas& 9 Nd&los. *on condensaciones de te:ido conecti o +ialino de las cuerdas ocales *on de naturaleza inflamatoria. ;equeos. 2ilaterales. *obre el borde libre# en la unin de los dos tercios posteriores con el anterior. 9 -lipos. /s el pseudotumor de laringe m%s frecuente. Los cambios +istolgicos ocurren el corin. <ormacin circunscripta y redondeada de la cuerda ocal re estida de mucosa normal. $itad anterior de la cuerda o comisura anterior. *uelen ser unilaterales. 9 $ran&lomas. producido por un trauma continuo *ecuela de intubacin. =nflamacin e oluciona +asta infectarse con una pericondritis y generacin

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de granulomas localizados. "omisura posterior o apfisis ocal del aritenoides. 9 Laringocele. /s una +ernia de la mucosa larngea a ni el del s%culo o ap'ndice del entrculo larngeo o de $orgagni. <ormacin sacular con contenido a'reo unilateral. 9 T&mor amiloide. depsito submucoso de sustancia amiloidea. 8ambi'n se conoce como quiste amiloide. 9 /antoma. grandes c'lulas de forma redondeada que acumulan te:idos lipoide# c'lulas espumosas, si el depsito es m%s difuso es >antelasma. 9 -se&dot&mor dis0&,stico de (anda 1entric&lar & engrosamientos epiteliales de causa irritati a# pueden estenosar los conductos glandulares# sobre todo al ni el de los entrculos# con espesamiento y acumulacin de secreciones# que pro ocan un aumento bilateral de olumen de las bandas entriculares. T&mores (enignos 1erdaderos de laringe 9 t. de origen epitelial& papiloma (tumor m%s frecuente en nios! 9 t. de origen cartilaginoso& condroma 9 t. de origen neural& neurofibroma# neurinoma. 9 t. de origen glandular& oncocitoma (adenoma e>oftico! 9 t. de origen ascular& angioma# +emangioma. 9 t. de origen adiposo& lipoma. 9 t. de origen muscular& rabdomioma. 9 t. de origen en te:ido fibroso. <ibroma.

Caracteristicas epidemiologicas

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-lipos. /s la tumoracin benigna de la cuerda ocal m%s frecuente en la poblacin general, se presenta principalmente en arones alrededor de los 0? aos. 8ambien en personas con uso inadecuado y abuso de la oz, antecedentes irritati os e inflamatorios, consumo e>cesi o de alco+ol y principalmente tabaquistas# ya que la incidencia de polipos es de 6? @ 7?% en personas que fuman. Nd&los. /s uno de los trastornos mas frecuentes. *i bien pueden presentarse a cualquier edad# son mas frecuentes en los nios y las mu:eres adultas. (parecen por un mal uso y un abuso ocal prolongado# principalmente en profesionales de la oz (cantantes# profesores!. 2&iste laringeo Los quistes pueden aparecen cong'nitamente o por obstruccin de los conductos de drena:e de algunas gl%ndulas mucosas y por crecimiento interno de elementos del epitelio escamoso del borde libre de los pliegues ocales secundario a trauma ocal. Laringocele *uele ser adquirido por aumentos de presin intralarngea (tosedores crnicos# sopladores de raros cong'nitos en nios. idrios# trompetistas!# o por obstrucciones del orificio sacular (carcinomas de entrculo en el 291?% de los casos!# y m%s

$ran&loma /s una patologa poco frecuente, que se produce por irritacin crnica del tercio posterior de la cuerda ocal. Aentro de las etiologas m%s comBnmente encontradas est%n el abuso ocal# el trauma por intubacin o

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el reflu:o faringolarngeo. *e da generalmente en personas de se>o masculino# de 0? @ 3? aos. 3emangiomas *on lesiones asculares compuestas de c'lulas endoteliales proliferati as# de ba:a incidencia# que se presentan principalmente en nios. -apilomatosis La papilomatosis respiratoria recurrente es la etiologa m%s comBn de tumores larngeos en nios# aunque tambi'n afecta a los adultos. ;redomina en el se>o masculino# entre los 2 @ 13 aos. /stas lesiones son el resultado de una proliferacin epitelial inducida por distintas cepas del irus del papiloma +umano. Condromas /s un tumor de etiologa desconocida# m%s frecuente en el +ombre# aparece entre los 0? @ 3? aos de edad.

!ani)estaciones cl,nicas
Los sntomas que producen# dependen de su sitio de implantacin y de su tamao. Los tumores de cuerdas ocales se presentan con disfona y luego suele sobre enir disnea de acuerdo al olumen de su incremento. Los tumores supraglticos se anuncian con disfagia# oz apagada y disnea# cuando el tamao es grande, +ay casos en que la primera que:a puede ser la sensacin de presin o de un bulto en garganta. Los tumores de localizacin subgltica se presentan con disnea. (simismo en los tumores benignos e>iste tos y cuando se ulceran aparece +emoptisis. Cn paciente con ausencia de sntomas compatibles con una infeccin respiratoria alta y disfona persistente por m%s de 2 semanas debe ser deri ado a un otorrinolaringlogo para una e aluacin completa.

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Lesiones pse&dot&morales
Nd&lo 1ocal /stas formaciones bilaterales# clnicamente se presentan con disfona# la oz se uel e ronca# ba:a y entrecortada# con un timbre rasposo# carente de modulacin y meloda. )o est% condicionada por el tamao del ndulo sino por la tensin de las cuerdas ocales. -ay dificultad en la emisin de tonos agudos. 8ambi'n e>iste fatiga ocal que empeora durante el da y se presenta cuando los ndulos son grandes# por lo que no permiten un cierre gltico completo y se produce un gran escape de aire. -lipo 1ocal (l inicio comienzan con oz ronca# ba:a y entrecortada y# a medida que la lesin crece de tamao puede aparecer una disfona respirada (se produce por la dificultad de las cuerdas ocales para su correcto acercamiento!. 8ambi'n puede +aber tos irritati a# cansancio ocal# esfuerzo por aclarar la oz (carraspeo! y sensacin de cuerpo e>trao. /n caso de plipos pediculados# se obser an alteraciones cuerdas ocales. *i la formacin est% por encima o por deba:o de la glotis y no alcanza un gran olumen# la alteracin de la oz es mnima o nula. *i el plipo es de gran tamao se puede presentar con disfagia# disnea o con bloqueo del espacio gltico. $ran&loma /sta proliferacin pro oca carraspeo (con la necesidad de aclarar el tono de oz!# disfona# sensacin de cuerpo e>trao# alteraciones en la oz como tono ba:o# un timbre solapado con desonorizaciones e intensidad d'bil (produci'ndose cuando el granuloma impide el cierre cordal!# fatiga ocal# disnea# tos seca y odinofona. ;or lo general la disfona es le e o ocales intermitentes, la oz se rompe bruscamente porque el plipo cae entre las

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ine>istente ya que el granuloma afecta el tercio posterior de las cuerdas ocales. 2&istes lar,ngeo *uelen ser asintom%ticos y su +allazgo incidental. Los quistes larngeos cong'nitos se manifiestan con sndrome de obstruccin larngea y estridor (respiracin ruidosa por obstruccin de la corriente de aire en la a a'rea superior!. /n el adulto se obser a disfona# carraspeo y ronquera. Laringocele /l laringocele interno se manifiesta con alteraciones del timbre de la oz# sensacin de cuerpo e>trao y disnea. /l laringocele e>terno se desarrolla en la regin lateral del cuello# a tra 's de una +ernia en la membrana tiro+ioidea# manifest%ndose como una tumoracin unilateral# indolora# que ara de tamao.

Lesiones t&morales (enignas


Condroma /n los casos que compromete el pasa:e de aire pro oca ronquera# disnea inspiratoria de larga e olucin# disfagia# tira:e# corna:e# disfona y tos no producti a. Angioma /n el reci'n nacido es asintom%tico# de causa cong'nita y suele ser subgltico. ( los meses suelen aparecer sndrome obstructi o larngeo y estridor inspiratorio. /n el adulto es supragltico y presenta sntomas como carraspeo. Cn sntoma que +ace pensar en esta patologa es el car%cter fluctuante de la e olucin clnica# ariando de un da a otro.

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-apilomatosis lar,ngea "lnicamente presenta alteraciones de la oz (llanto disfnico o d'bil que suele aparecer cuando las lesiones se ubican en los tercios medio y anterior de los pliegues ocales!# afona# tos# ronquido y sndrome obstructi o de la a a'rea con estridor y disnea. /l paciente presenta este cuadro cuando las lesiones crecen r%pidamente# ubic%ndose en la porcin posterior de la glotis. "omo a>ioma se podra decir que una disfona de m%s de 15 das de e olucin en un nio es un papiloma +asta no demostrar lo contrario. La e olucin clnica suele ser impredecible y ariable segBn cada paciente# obser %ndose en algunos nios la remisin espont%nea de la enfermedad durante la adolescencia.

Diagnstico de t&mores (enignos de laringe


/l diagnstico de los tumores benignos de laringe se realiza a tra 's de la +istoria im%genes. (nte un paciente con sospec+a de presentar una lesin tumoral benigna de laringe# lo primero que se debe +acer es una +istoria clnica completa# se debe +acer +incapi' en el interrogatorio si el paciente abusa frecuentemente de su oz y si es asiduo a las bebidas o alimentos clnica# la laringoscopia indirecta y directa# y la nasolaringofibroscopia# adem%s tambi'n pueden utilizarse estudios por

sumamente fros o e>tremadamente calientes. /l e>amen clnico debe ser e>+austi o a ni el del cuello debiendo palparse con todo cuidado la ca:a larngea# erificar su mo ilidad y crepitacin as como la presencia de adenopatas. *e deber% realizar una laringoscopia indirecta que nos ser ir% para ubicar y reconocer el grado de e>tensin de la lesin benigna tumoral si es que esta estu iera presente. Ae no ser satisfactoria# se pasar% a realizar una nasolaringofibroscopa# que permitir% una me:or e>posicin de todas las %reas anatmicas tanto de la orofaringe y la +ipofaringe# as como de la laringe# donde adem%s# por medio del canal

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de traba:o# de ser necesario se puede realizar una biopsia. *i esta toma de biopsia se considera no prudente +acerla en el consultorio clnico se deber% programar el paciente# para que ba:o anestesia general# se realice una laringoscopia directa y toma de biopsia de las zonas sospec+osas. N&nca se de(e reali'ar &na laringoscopia directa con toma de (iopsia ante la presencia de &n angioma por riesgo a lesin +emorr4gica. *e pueden utilizar tambi'n estudios por im%genes para arribar al diagnstico# como en el caso de la radiografa de perfil de cuello para el laringocele o la 8(" o 1$) para los quistes larngeos. /n el laringocele se debe realizar una laringoscopia directa con toma de biopsia de la banda entricular para descartar una neoplasia# ya que el 1?% de los laringoceles se asocian con patologa maligna. "aractersticas diagnosticas de los tumores y pseudotumores de acuerdo a la laringoscopia directa& -apilomas& se pueden obser ar im%genes s'siles o pediculadas# seme:antes a frambuesas o a un racimo de u as de color ro:o o rosa p%lido.

-lipos& muestra formacin de superficie lisa y redondeada# cuya coloracin rosada ariara de acuerdo a las caractersticas +istolgicas.

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3emangioma& se obser a un tumor submucoso de color ro:o inoso. Condroma& masa que protruye en la luz larngea subgltica cubierta de mucosa sana# es redondeado y de limites netos. 2&iste lar,ngeo& formacin de superficie lisa y re estida de epitelio normal.

$ran&loma& formacin egetante de bordes irregulares implantado en la apfisis bocal del aritenoides. ;uede ser uni o bilateral.

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Nd&lo& en un primer estadio se obser a el edema localizado y en un segundo estadio se blanco anacarado. isualizan las formaciones bien definidas de color

Tratamiento
( grandes rasgos# la terap'utica e>istente para los tumores y pseudotumores benignos de laringe son& la terapia de la oz# la reseccin por laringoscopia directa# la ciruga con laringofisura (se realiza una incisin medial sobre el cartlago tiroides!# y la laringotoma. La terapia de reeducacin de la oz se centra en un ;lan de

reeducacin foni%trica integral# de manera interdisciplinaria (traba:an en el centro Laringlogos# <onlogos# en relacin con profesores de canto y de locucin! con lo que se educa al paciente sobre la correcta manera de respirar para potenciar las caractersticas de la oz sin forzarla# la rela:acin de tensiones musculares# proyectar la oz correctamente# entrenar el odo para detectar fallas y e>cesos y se traba:a sobre la dramatizacin de la modulaciones ocales.

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(bordando las inter enciones quirBrgicas# se puede decir que en la microciruga directa se aborda la laringe desde un laringoscopio rgido (endoscopio! y se procede a la reseccin de la lesin considerando en la t'cnica elegida la localizacin y caractersticas del tumor. *e realiza con t'cnicas endoscpicas tradicionales o mediante la utilizacin de laser. /n ciruga# la funcin pr%ctica de un l%ser de "D2 consiste en utilizarlo como un bistur t'rmico capaz de enfocarse# mediante lentes# para traba:ar a distintas distancias. *u capacidad t'rmica le confiere la propiedad de coagulacin y corte simult%neos, ello permite mantener un campo e>angEe# lo cual es imprescindible cuando se traba:a ba:o microscpica. isin /n el tratamiento de lesiones benignas# puede utilizarse

como un F aporizadorG para ablacin de te:idos. )o obstante# en la rama oncolgica es un error gra e emplearlo en esta forma. /n contraste con los principios tradicionales de tratamiento oncolgico# la $icro "iruga Laser cuenta con una filosofa diametralmente opuesta& se +a considerado durante aos que los tumores deben resecarse con m%rgenes amplios# en bloque# por lo que se requiere de e>posicin e>tensa a tra 's de te:idos sanos. ;or el contrario# esta t'cnica traba:a con m%rgenes milim'tricos y secciona el tumor para mayor e>posicin# conser ando al m%>imo la integridad de los te:idos adyacentes. Ae a+ se entiende por qu' +an transcurrido m%s de 2? aos para que la t'cnica sea aceptada# y por qu' su aplicacin aBn despierta contro ersias entre los onclogos. "uando el tumor se encuentra limitado a una cuerda ocal# comisura

anterior superficial o tercio anterior de la cuerda contralateral se puede indicar Laringectoma frontolateral. (ctualmente la indicacin m%s frecuente de este procedimiento es en pacientes con recada posterior a la radioterapia y en los que el tumor continBa localizado en una cuerda# con

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mo ilidad normal# sin e>tensin e>tragltica y con in asin nula o superficial a la comisura anterior. ;ara su realizacin no debe +aber infiltracin de quilla del cartlago tiroides en la tomografa computarizada, endoscpicamente el tumor no debe infiltrar el pie de la epiglotis ya que la diseminacin del tumor +acia el espacio preepigltico es mayor, no e>istir infiltracin subgltica ni cordoaritenoidea, ni tampoco in asin del entrculo de $orgagni. La infiltracin supragltica o subgltica# disminucin de la mo ilidad cordal o aritenoidea# e idencia topogr%fica de infiltracin del espacio paragltico (aumento del di%metro medido por tomodensitometra entre el borde cordal y el cartlago tiroides! reoresentan contraindicaciones a ala t'cnica. ;ara su e:ecucin se realiza una incisin en la lnea media o en C# diseccin de mBsculos pretiroideos# seccin de la gl%ndula tiroides en su istmo# incisin ertical del pericondrio# desde la escotadura tiroidea +asta el borde inferior. "on una sierra oscilante se realiza seccin de una FbaguetteG cartilaginosa de apro>imadamente 1 cm# ?.5 cm a cado lado de la lnea media , se aborda la luz larngea por el lado contralateral del tumor. Aespericondrizacin y diseccin del espacio paragltico# o bien# con la punta fina del electrocauterio# en el lado donde se encuentra el tumor (figura 12# lnea punteada! se lle a a cabo seccin cordal en regin cordoaritenoidea, el borde superior del cricoides es el lmite inferior donde se secciona la mucosa larngea. La pieza operatoria se e>trae en bloque# lo que permite escindir la comisura anterior completamente. /l pie de la epiglotis se secciona inmediatamente por arriba del ligamento tiroepigltico. *e realiza +emostasia cuidadosa del lec+o de reseccin (fondo del espacio paragltico!, opcionalmente se puede poner un punto entre el borde seccionado de la cuerda sana y la nue a comisura anterior (sitio de unin del cartlago tiroides!. *e recomienda realizar traqueotoma de proteccin en el segundo anillo traqueal# que puede cerrarse tres das despu's, puede no realizarse

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si se considera que no +ay riesgo de sangrado. /l paciente puede deglutir dos das despu's sin necesidad de tubo de alimentacin. /n la actualidad# no e>iste un tratamiento FidealG para el mane:o de los tumores larngeo. *e dispone de di ersas modalidades terap'uticas# las cuales deben adecuarse a las necesidades de cada paciente y# adicionalmente# a las caractersticas de la infraestructura m'dica disponible. /s decir# lo que en algunos casos sera una enta:a# en otros podra resultar una ad ersidad. ;or ello# es importante sealar que las siguientes consideraciones deben a:ustarse al conte>to propio de cada caso. /l tratamiento actual tanto del c%ncer como de los tumores larngeo es multidisciplinario, su secuencia no solo est% determinada por la etapa tumoral sino que debe considerarse la localizacin# el subsitio infiltrado y el propio estado para decidir la me:or alternati a terap'utica. /n relacin a las indicaciones y t'cnicas especficas de cada tumoracin# podemos decir que& /l mane:o actual de la papilomatosis larngea se basa en tres enfoques principales y H o su combinacin. /n primer lugar# una me:ora adicional de las t'cnicas quirBrgicas# tales como la aplicacin de dispositi os endoscpicos y l%ser. /n segundo lugar# la bBsqueda de nue os agentes farmac'uticos (indol9.9carbinol# cidofo ir# medicamentos anti irales# etc.! que se utilizan con m%s frecuencia para la terapia adyu ante. /n tercer lugar# el desarrollo de nue os m'todos de acunacin. (dem%s de estos tres enfoques# la terapia fotodin%mica y el uso de radiacin ionizante se est%n estudiando en la actualidad como las +erramientas para el tratamiento de la e>tensa y recurrente papilomatosis larngea# as como tambi'n la termoterapia intersticial laser9inducida. Aos estudios preliminares prospecti os# doble ciego# in olucraron solamente a 6 y 1? nios cada uno # pero arro:aron resultados significati os en cuanto a la reduccin del nBmero de cirugas y minimizacin de la

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gra edad de los papilomas, sin embargo se necesitan in estigaciones que documenten con mayor seriedad oleico (-D*<!.

futuras

los beneficios del

tratamiento con %cido con:ugado9linoleico ("L(! y aceite de c%rtamo alto /l cidofo ir es el tratamiento anti iral adyu ante m%s moderno para el tratamiento de la papilomatosis larngea# se +a usado ampliamente de forma tpica y actualmente se +a comenzado a usar intralesional pro ocando remisin completa en algunos casos o retrasando las recidi as en otros. /n pases como (lemania# ya se +a detectado una reduccin en la papilomatosis de cabeza y cuello como consecuencia de la acunacin contra los serotipos m%s comunes de -;4 de las mu:eres : enes# por lo que podra esperarse una futura reduccin de los casos de papilomatosis larngea infantil en nuestro pas debido a la reciente introduccin de la acuna en el calendario nacional. (dem%s se +an reportado casos de papilomatosis larngea en nios# con remisin a largo plazo luego de la acunacin contra el irus papiloma +umano . La e>tirpacin a laringoscopia directa con l%ser de "D2 ayuda a la

e>tirpacin precisa y completa de los papilomas isibles# pero no pre iene las recurrencias. /s por esto que el tratamiento quirBrgico solo se realiza en los casos en que los papilomas crezcan de forma r%pida y agresi a y comprometan la a respiratoria. /n los plipos se debe realizar terapia ocal preoperatoria yHo postoperatoria# sobre todo con plipos pequeos# con lo que si resulta el paciente no debe recibir tratamiento quirBrgico. /n caso de que lo necesite se realiza la e>tirpacin a laringoscopia directa con l%ser "D2 o microciruga con micropinzas o micro ti:eras. /n los condromas se pueden realizar resecciones submucosas mediante microciruga larngea a fin de me:orar la disnea y la disfona# con conducta

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e>pectante ulterior. ;or su facilidad para recidi ar# la mayora de los autores recomiendan la reseccin submucosa del tumor por laringofisura. /l tratamiento de los quistes larngeos es por reseccin mediante laringoscopia directa con pinzas o laser. /n quistes e>tremadamente grandes# se tendr% que realizar una laringofisura o faringotomia lateral. /n los laringoceles se toma una conducta e>pectante si son asintom%ticos# en cambio# se +ar% una reseccin endoscpica con marsupializacion o reseccin por cer icotomia de los laringoceles de gran tamao o que se e>teriorizan en el cuello. /n el tratamiento del granuloma# la terapia de la oz ayuda a eliminar la tensin farngea y a disminuir el cierre ocal brusco. -ay que suprimir todos los factores irritantes# como el cigarrillo# el alco+ol# el carraspeo y el reflu:o gastroesof%gico. *e recurre a la microlaringoscopia para la inyeccin de un corticoide de depsito en la lesin y alrededor de ella# y adem%s para la reseccin de los granulomas si son de gran tamaos y obstructi os. /n el tratamiento de los ndulos tambi'n se utiliza la terapia de la oz y en caso de que no presenten regresin# se recurre a la microciruga.

!edidas pre1enti1as
"omo medidas pre enti as +igi'nico9 diet'ticas se debe destacar que la persona que presenta laringitis de repeticin o crnica debe de cuidar su manera de respirar# e itando e>ponerse a corrientes de aire bruscas# as como modular de tal manera su oz para e itar el cansancio de la misma y llegado el caso# disminuir tambi'n la disfona y la afona que pudiera llegar a presentarse. (dem%s es importante e itar el tabaquismo y el alco+olismo.

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