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Pliza N (PolizaNro) (PolizaItem) Item N Comunicacin sin cargo al 0-800-3333-244 :: Esta informacin debe ser suministrada a Meridional Seguros,

dentro de las 72 h s. de sufrido el accidente. :: Puede entregar la denuncia personalmente en cualquiera de nuestras agencias o por fax al 0800-3333-244. Fecha: / / Hora: 1.FECHA DEL SINIESTRO (FechaOcurrencia) (HoraOcurrencia) (Diurno) Desactivado (Nocturno) Desactivado ESTADO DEL TIEMPO Diurno Nocturno (Seco) Desactivado Seco (Lluvia) Desactivado Lluvia (Niebla) Desactivado Niebla (Granizo) Desactivado Granizo (Nieve) Desactivado Nieve (S) Desactivado (No) Desactivado (Cruce tren) Desactivado (S) Desactivado (No) Desactivado (Nacional) Desactivado Semforo S No Funciona Localidad: Calle: N Cruce tren Barrera S No Ruta N Km. Nacional Tipo de calzada: 2.LUGAR DEL SINIESTRO (StroCalle) (StroRutaNro) (StroRutakm) (Localidad) (StroCalleNro) (StroTipoCalzada) (Provincial) Desactivado (S) Desactivado (No) Desactivado (Intermitente) Desactivado (S) Desactivado (No) Desactivado S No Intermitente Color Provincia: Interseccin de/entre: Cruce sealizado S No Estado barrera

Provincial Cruce con ruta N Estado calzada: (StroCalle1) (Provincia) (StroRuta2Nro) yPas: Cruce sealizado S (S) Desactivado (No) Desactivado No (Pais) (StroCalle2) (StroBarrera) (StroSemaforo) (StroEstadoCalzada) (Frontal) Desactivado (Inmersin) Desactivado (Posterior) Desactivado (Incendio) Desactivado Tipo de accidente: Frontal Posterior Inmersin Incendio 3.CARACTERISTICAS DEL SINIESTRO (Lateral) Desactivado (Explosin) Desactivado Lateral Explosin (En cadena) Desactivado (Dao c/carga) Desactivado En cadena Dao c/cargaVuelco (Vuelco) Desactivado (Desplazamiento) Desactivado Desplazamiento (En autopista) Desactivado En autopista (En calle) Desactivado En calle En avenida (En avenida) Desactivado En curva (En curva) Desactivado En pendiente (En pendiente) Desactivado En tnel (En tnel) Desactivado Sobre puente (Sobre puente) Desactivado (Otro) Desactivado Otro: (StroLugarOtro) Colisin con: Peatn (Peatn) Desactivado Vehculo (Vehculo) Desactivado Trans. pblico (Trans. pblico) Desactivado (Edificio) Desactivado Edificio (Columna) Desactivado Columna (Animal) Desactivado

Animal (Otro) Desactivado Otro: (StroColisionOtro) Cobertura afectada Robo: Parcial (Parcial) Desactivado Total (Total) Desactivado Incendio: (Parcial) Desactivado Parcial Total (Total) Desactivado Dao: (Parcial) Desactivado Parcial Total (Total) Desactivado Responsabilidad Civil: (Daos a vehculos) Desactivado Daos a vehculos (Daos a otras cosas) Desactivado Daos a otras cosas (Lesiones (Complete Anexo I) Desactivado Lesiones (Complete Anexo I) Croquis Relato del siniestro (StroDescripcion) N OE S Indique si alguno de los involucrados en el accidente tiene relacin laboral/comer cial con Meridional Seguros (EmpleadoVehiculo)

(Asegurado) Desactivado Asegurado (Tercero/damnificado) Desactivado Tercero/damnificado (Conductor) Desactivado Conductor (Lesionado) Desactivado Lesionado Indique vehculo: Tipo de relacin: (Empleado) Desactivado Empleado

(Familiar de empleado) Desactivado Familiar de empleado (Proveedor) Desactivado Proveedor (Familiar/empleado de proveedor) Desactivado Familiar/empleado de proveedor Productor/broker (Familiar/empleado de productor/broker) Desactivado (Productor/broker) Desactivado Familiar/empleado de productor/broker 4.DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO EN MERIDIONAL SEGUROS (AutoAsegTipo) (AutoAsegModelo) (AutoAsegMarca) Marca: Modelo: Tipo: (AutoAsegPropiertario) (AutoAsegPatente) Patente: Ao: (AutoAsegAnio) Propietario: N Motor: (AutoAsegMotor) N Chasis: (AutoAsegChasis) Uso del vehculo: (Particular) Desactivado Particular (Comercial/carga) Desactivado Comercial/carga (Taxi/Remis) Desactivado Taxi/Remis (Transporte pblico) Desactivado Transporte pblico (Otros) Desactivado Otros: (AutoAsegUsoOtrosDescrip) Detalle los daos del vehculo asegurado: NO COMPLETAR - PARA USO EXCLUSIVO DE MERIDIONAL SEGUROS OD PD Secc. Stro. Item Sstro. Tipo Doc 1 #Pags. Cob. Sstro. Cob. Sstro. (AutoAsegDetalleDanios) (FechaActual) 07/01/14

5.DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO ASEGURADO EN MERIDIONAL SEGUROS (ConductorTipoyNumDoc) (ConductorApeNom)

(Agencia Mar del Plata) Desactivado (Agencia Baha Blanca) Desactivado (Agencia Tandil) Desactivado Apellido y nombre: Gnero: F (S (no completar la informacin que sigue) Desactivado M (S (no completar la informacin que sigue) Desactivado Tipo y N de Doc.: Telfono: (ConductorTelefono) Domicilio: (ConductorDomicilio) Cd. postal: (ConductorCodPostal) Localidad: (ConductorLocalidad) Provincia: Pas: (ConductorPais) (ConductorProvincia) Estado civil: (ConductorEstadoCivil) Fecha de nacimiento: / (ConductorFechaNacimiento) / Edad: (ConductorEdad) Examen de alcoholemia: (S) Desactivado S (No) Desactivado No (Se neg) Desactivado Se neg Conductor habitual del vehculo? (S) Desactivado S (No) Desactivado No Registro N (ConductorRegistro) Vencimiento: / / (ConductorRegistroVto) Es el propio asegurado? (S (Continuar en punto 7) Desactivado S (Continuar en punto 7) (No) Desactivado No Relacin con el asegurado: (AsegRelacion) 6.DATOS DEL ASEGURADO EN MERIDIONAL SEGUROS Apellido y nombre: (AsegApeNom) Tipo y N de Doc.: (AsegTipoyNumDoc) Telfono: (AsegTelefono)

Domicilio: (AsegDomicilio) Cd. postal: (AsegCodPostal) Localidad: Provincia: (AsegProvincia) (AsegLocalidad) Pas: (AsegPais) De corresponder indemnizacin a mi nombre solicito que se efectue el pago en: Casa Central (Casa Central) Desactivado (Agencia Belgrano) Desactivado (Agencia Vte. Lopez) Desactivado Agencia Belgrano Agencia Vte. Lopez (Agencia L. de Zamora) Desactivado Agencia L. de Zamora (Agencia Morn) Desactivado Agencia Morn (Agencia Santa Fe) Desactivado Agencia Santa Fe (Agencia Crdoba) Desactivado Agencia Crdoba (Agencia Tucumn) Desactivado Agencia Tucumn Agencia Mendoza (Agencia Mendoza) Desactivado Agencia Mar del Plata Agencia Tandil Agencia Baha Blanca (Agencia Neuqun) Desactivado Agencia Neuqun (Sucursal Ushuaia) Desactivado Sucursal Ushuaia 7.DETALLE DEL VEHICULO DEL TERCERO (1) (TerceroPoliza) (TerceroEmpresa) Aseguradora: (TerceroApeNom) (TerceroTipoyNumDoc) Pliza N: Propietario: (TerceroDomicilio) (TerceroTelefono) Gnero:

(S (no completar la informacin que sigue) Desactivado F (S (no completar la informacin que sigue) Desactivado M Tipo y N de Doc.: Domicilio: Telfono: Cd. postal: (TerceroCodPostal) (AutoTerceroMarca) (AutoTerceroModelo) (AutoTerceroTipo) Localidad: (TerceroLocalidad) Provincia: (TerceroProvincia) Pas: (TerceroPais) Marca: Modelo: Tipo: (AutoTerceroChasis) (TerceroRegistroVto) (TerceroRegistro) (AutoTerceroPatente) Patente: Ao: (AutoTerceroAnio) N Motor: (AutoTerceroMotor) N Chasis: Conductor habitual del vehculo? (S) Desactivado S (No) Desactivado No Registro N Vencimiento: / / Uso del vehculo (Particular) Desactivado Particular (Comercial/carga) Desactivado Comercial/carga (Taxi/Remis) Desactivado

Taxi/Remis (Transporte pblico) Desactivado Transporte pblico (Otros) Desactivado Otros: (TerceroOtros2) Detalle los daos del vehculo: Examen de alcoholemia: (S) Desactivado S (No) Desactivado No (Se neg) Desactivado Se neg El conductor es propietario Si No (completar la informacin que sigue) (S (no completar la informacin que sigue) Desactivado S (no completar la informacin que sigue) (S (no completar la informacin que sigue) Desactivado Conductor: (ConductorTerceroApeNom) Gnero: (S (no completar la informacin que sigue) Desactivado F (S (no completar la informacin que sigue) Desactivado M Tipo y N de Doc.: (ConductorTerceroTipoyNumDoc) (ConductorTerceroTelefono) (ConductorTerceroDomicilio) Telfono: Domicilio: Cd. postal: (ConductorTerceroCodPostal) (ConductorTerceroRegistro) (ConductorTerceroRegistroVto) Localidad: (ConductorTerceroLocalidad) Provincia: (ConductorTerceroProvincia)

Pas: (ConductorTerceroPais) Conductor habitual del vehculo (S) Desactivado S (No) Desactivado No Registro N Vencimiento: / / De existir ms de un vehculo involucrado complete el Anexo II 8.DAOS MATERIALES A COSAS (TerceroApeNom) Propietario: (TerceroTelefono) (TerceroDomicilio) Gnero: (S (no completar la informacin que sigue) Desactivado F (S (no completar la informacin que sigue) Desactivado M Tipo y N de Doc.: (TerceroTipoyNumDoc) Telfono: (TerceroProvincia) Domicilio: Cd. postal: (TerceroDanios) (TerceroCodPostal) Localidad: (TerceroLocalidad) Provincia: Pas: (TerceroPais) Detalle los daos: Aseguradora: (TerceroEmpresa) fhddhh Pliza N: (TerceroPoliza) 9.DATOS DEL DENUNCIANTE (slo completar si Ud. NO es el conductor o el asegurado)

(DenuncianteApeNom) (DenuncianteTipoyNumDoc) Apellido y nombre: (DenuncianteTelefono) (DenuncianteDomicilio) Gnero: (S (no completar la informacin que sigue) Desactivado F (S (no completar la informacin que sigue) Desactivado M Tipo y N de Doc.: Telfono: (DenuncianteProvincia) (DenunciantePais) Domicilio: Cd. postal: (DenuncianteCodPostal) Localidad: (DenuncianteLocalidad) Provincia: Pas: Esta Compaa no se responsabiliza por acuerdos realizados sin previa autorizacin. La aceptacin de este formulario no implica reconocimiento de responsabilidad de l a Compaa. Los datos y las dems referencias que se consignan tienen carcter de declaracin jura da.

(Lugar, fecha y hora) (Firma y aclaracin) (Imprimir formulario) Imprimir formulario (FechaActual) 07/01/14 Lugar, fecha y hora Firma y aclaracin (CampoTexto1) Una vez completo, este formulario debe ser impreso, firmado y remi tido al fax 0-800-3333-244.