EL NIO DE TALLA BAJA

M Pombo, L Castro-Feijo, P Cabanas Rodrguez Unidad de Endocrinologa Peditrica, Crecimiento y Adolescencia. Departamento de Pediatra. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela. Universidad de Santiago de Compostela.
Pombo M, Castro-Feijo L, Cabanas Rodrguez P. El nio de talla baja. Protoc diagn ter pediatr. 2011:1:236-54

La talla baja constituye uno de los principales motivos de consulta en Pediatra y, por ende, en Endocrinologa Peditrica. De ah la importancia de efectuar una correcta valoracin del crecimiento y desarrollo del nio que permita una adecuada orientacin diagnstica y teraputica.

De este modo, la talla adulta se ver influenciada por la interaccin de estos factores y aunque esta estar condicionada genticamente, la expresin de esta potencialidad depender del estado de salud y nutricin del nio. El crecimiento longitudinal es un proceso continuo, pero no lineal, distinguindose tres fases en la etapa postnatal: 1. Lactancia: caracterizada por un crecimiento rpido durante los dos primeros aos de vida. 2. Infancia: caracterizada por una velocidad relativamente constante de alrededor de 5-7 cm por ao. 3. Pubertad: caracterizada por un estirn puberal entre 8-12 cm al ao, dependiendo del sexo. La valoracin del crecimiento se basa en el anlisis de los cambios que se producen a lo largo del tiempo, en el tamao, la forma y la composicin del organismo. Se trata de un proceso tan complejo que es imposible estudiarlo con precisin en su totalidad. Por eso, para evaluar los aspectos ms importantes se ha seleccionado un conjunto de parmetros o

EL CRECIMIENTO Y SU EVALUACIN El crecimiento es un proceso complejo en el cual intervienen diversos factores y uno de los mejores indicadores del estado de salud del nio. De hecho, el retraso en el crecimiento puede ser la primera manifestacin de distintos procesos patolgicos subyacentes, tanto congnitos como adquiridos. Para la valoracin de la talla deberemos considerar los distintos factores que intervienen e interaccionan en su correcto desarrollo: Factores endgenos: genticos (talla diana y patrn de desarrollo y maduracin), hormonales, tnicos, metablicos y receptividad de los tejidos diana. Factores exgenos: nutritivos, afectivos, ejercicio (la prctica regular de ejercicio adecuado es beneficioso, no as el de competicin o alto rendimiento).

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medidas, denominados indicadores de crecimiento, cuyo anlisis permite hacer una estimacin aproximada de la forma en que se producen los cambios somticos. Tambin es fundamental la valoracin del nivel de desarrollo o grado de madurez alcanzado para obtener una idea aproximada de la edad biolgica. La evaluacin del crecimiento y desarrollo requiere una estrecha relacin entre los diferentes niveles de atencin peditrica, primaria y especializada. Asimismo, es importante contar con herramientas (estadimetros, balanzas, orquidimetro de Prader, grficas de talla, peso y velocidad de crecimiento, entre otros) y conocimiento de las tcnicas de valoracin. Medidas, valoraciones y clculos matemticos utilizados en la clnica Longitud (hasta los dos aos de edad) y talla, posteriormente. En el anlisis de la evolucin del crecimiento se debe tomar en consideracin no solo en qu percentil o SDS de talla se encuentra el paciente (SDS de la talla actual = talla actual en cm media [P50 de talla para edad actual en cm]/DE [desviacin estndar]), sino que es fundamental la evaluacin de la velocidad de crecimiento (velocidad de crecimiento = talla actual talla anterior/edad actual talla anterior). Talla sentado y envergadura, que permitirn el anlisis de los segmentos corporales. Peso y clculo del IMC (peso/talla2) para la valoracin nutricional. Evaluacin de la maduracin sea, considerando normal o concordante aquella

que est en ms o menos un ao con respecto a la edad cronolgica del paciente. Para su valoracin existen diferentes mtodos, aunque el ms utilizado es el de Greulich y Pyle y para el clculo de pronstico de talla adulta el mtodo de BayleyPinneau. Maduracin sexual por medio del uso de los estadios de Tanner, donde el estadio 2 representa el inicio de la pubertad; es importante recordar que en la nia el botn mamario y en el varn unos testes de 4 cc indican la puesta en marcha del eje hipofisogonadal.

Fundamental es tambin contar con tablas y grficas de referencia poblacionales actualizadas. En Espaa se han efectuado estudios nacionales y son estas grficas las que se deben utilizar para indicar los datos auxolgicos de manera evolutiva. Tambin se comparar el crecimiento del nio con su familia, para lo que nos valdremos del clculo de la talla diana (TD varn: talla del padre + talla de la madre + 13/2; TD mujer: talla del padre + talla de la madre 13/2). El conocimiento de la auxologa, las tcnicas de medicin y los clculos matemticos permitir una evaluacin del crecimiento apropiada.

TALLA BAJA: DEFINICIN Y CLASIFICACIN La talla baja se define como aquella que se encuentra situada por debajo de 2 DE para edad y sexo en relacin a la media de la poblacin de referencia. En general, cuanto mayor es la desviacin de la talla con respecto a la media de la poblacin

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y/o con respecto al potencial gentico de crecimiento de la familia, mayor ser la probabilidad de encontrar una patologa subyacente. La terminologa utilizada para denominar y clasificar los problemas de retraso de crecimiento es variada. Tradicionalmente, en la prctica clnica se ha clasificado en dos tipos, las variantes normales (talla baja familiar y retraso constitucional del crecimiento) y las patolgicas. Actualmente, sin embargo, se prefiere clasificar la talla baja en talla baja patolgica y talla baja idioptica (figura 1). Talla baja idioptica

tud y peso del recin nacido normal para la edad gestacional, proporciones corporales normales, ausencia de enfermedad crnica, orgnica, endocrinopata o trastornos psicoafectivos, nutricin adecuada y un tiempo de crecimiento o maduracin que puede ser normal o lento. Se ha propuesto, adems, clasificar a los nios con talla baja idioptica en relacin a la pubertad: Antes de la pubertad, en funcin de si la talla del paciente se encuentra dentro o por debajo del rango gentico o talla diana; se le denominara talla baja familiar y no familiar, respectivamente. Despus del inicio de la pubertad, en funcin de si iniciaron la pubertad a su hora o con retraso. Segn esta propuesta, la talla baja familiar y la no familiar podran asociarse con una pubertad normal o retrasada.

La talla baja idioptica (TBI) hace referencia a todas aquellas condiciones de talla baja en la que desconocemos la causa de la misma y que, adems, cumplen los siguientes criterios: longiFigura 1. Clasificacin de la talla baja.

Talla baja

Patolgica

Idioptica

Desproporcionada

Proporcionada Posnatal De origen psicosocial Malnutricin Enfermedades crnicas: - Gastrointestinales - Cardiopulmonares - Infecciones renales - Hematolgicas Enfermedades endocrinas Iatrogenia

Displasias esquelticas Raquitismo

Prenatal Retrasos intrauterinos - Factores maternos - Patologa placentaria - Infecciones Sndromes dismrficos Trastornos cromosmicos

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Este trmino refleja nicamente el desconocimiento sobre la etiopatogenia o etiologa de los casos clnicos de talla baja, que hasta hace pocos aos se clasificaban como variantes de la normalidad. En la prctica clnica se contina utilizando los trminos de talla baja familiar (TBF) y retraso constitucional del crecimiento y desarrollo (RCCD), debido a que nos permiten abordar de una forma prctica en la consulta la talla baja idioptica (TBI) y, sobre todo, porque facilita la orientacin al paciente y su familia. El diagnstico de TBF se realiza por exclusin y la garanta diagnstica la proporciona nicamente la propia evolucin. No se puede catalogar a un paciente como portador de la misma solo por cumplir con los criterios de talla baja y tener algn antecedente familiar positivo, si no ha sido sometido a un estudio completo. Los antecedentes familiares demostrarn la existencia, en efecto, de una talla baja materna y/o paterna o de otros miembros. Es importante resaltar que no siempre que los padres sean bajos va a tratarse de una TBF, ya que la presencia de este dato no excluye al nio/a de poder padecer adems otras causas de retraso de crecimiento tratables. Debemos considerar que un paciente presenta talla baja familiar cuando cumple con los siguientes criterios diagnsticos: peso y longitud normales al nacimiento, talla por debajo de 2 SDS para edad, sexo y poblacin de referencia, antecedentes familiares de talla baja, proporciones corporales normales, velocidad de crecimiento normal, pubertad normal, edad sea concordante, pronstico de talla adulta semejante a talla diana, talla final baja y ausencia de enfermedad orgnica, endocrina, nutricional o carencia afectiva. El RCCD, sin embargo, se ha descrito como un enlentecimiento en el ritmo de maduracin. Desde el punto de vista de la herencia, su compor-

tamiento es autosmico dominante, por lo que est ampliamente difundido en la poblacin en la que podemos encontrar hasta en un 50% de familias uno o dos sujetos afectados; adems, en los nios existir el antecedente en uno o ambos padres en un 60 hasta un 80%. El diagnstico de retraso constitucional no puede establecerse de entrada, en una primera consulta, sino ms bien de forma evolutiva, segn sea no solo la situacin estatural actual sino tambin su evolucin puberal. La clnica del retraso constitucional viene marcada por una longitud y peso neonatal normales, con una velocidad de crecimiento adecuada durante un periodo de tiempo variable, seguida de una desaceleracin. A partir de los 7-8 aos puede darse ya una ralentizacin del crecimiento, con una ganancia anual que, con frecuencia, no supera los 3 cm/ao. El estirn y el desarrollo, propios del periodo puberal, se retrasan 2-4 aos con respecto a lo habitual, debutando con un retraso similar al de la edad sea. La presentacin de la pubertad se corresponde mejor con la edad sea que con la edad cronolgica. Una vez que se inicia la pubertad, la progresin de los caracteres sexuales y del crecimiento lineal sigue un ritmo normal. En relacin a la talla final, hay divergencia de opiniones. Algunos autores sealan que sera normal; sin embargo, otros indican que no siempre es as, ya que de un 10 a un 20% quedaran por debajo de los lmites normales, lo que hace pensar en alguna circunstancia que no les permite desarrollar su potencial gentico. La coincidencia de ms de un trastorno del crecimiento puede modificar la presentacin clsica del retraso constitucional. Particularmente, la talla baja familiar que exacerba la disminucin de la estatura. Estos nios pueden ser muy bajos, de manera que se presentan como un verdadero reto para el diagnsti-

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co diferencial con otras causas de talla baja patolgica. Talla baja patolgica As como en el grupo anterior el trmino reflejaba el desconocimiento de la etiologa, en este se engloban todas las causas conocidas que pueden ocasionar efectos negativos en la evolucin normal de la talla. Se pueden subclasificar en funcin del anlisis de las proporciones corporales (figura 1), que nos orientar hacia la etiopatogenia, distinguiendo aquellos nios con talla baja y proporciones normales (armnicas) de los segmentos corporales de los que presentan talla baja con proporciones corporales inadecuadas (disarmnicas). Proporcionada Se debe valorar el momento del inicio de la desviacin del crecimiento, y segn este podemos diferenciarlas en formas: Prenatales Retraso del crecimiento intrauterino, el nio pequeo para edad gestacional (PEG): los nios nacidos con un crecimiento prenatal restringido o limitado se agrupan bajo este trmino, que engloba a aquellos recin nacidos cuyo peso y/o longitud se si

ta por debajo del lmite inferior de lo normal para su edad gestacional. Actualmente, gracias al avance de la Neonatologa, la supervivencia de estos nios ha aumentado considerablemente. Si bien muchos de estos nios van a presentar una recuperacin de su crecimiento antes de los dos aos de edad, en algunos (aproximadamente 1 de cada 10) el retraso persistir. Hoy da se sabe que en el nio PEG puede persistir con retraso de crecimiento postnatal y con cambios metablicos y en la composicin corporal que podran estar implicados en el origen del sndrome metablico en el adulto. En los casos en los que no se evidencia una recuperacin del crecimiento a los cuatro aos de edad, est indicado el tratamiento con hormona de crecimiento (tabla 1). Sndromes dismrficos: en muchas ocasiones dan lugar a un hipocrecimiento de origen intrauterino. Se identifican por sus peculiaridades clnicas (facies peculiar, malformaciones asociadas y, en la mayora de los casos, talla baja y retraso psicomotor) y radiogrficas. El tipo ms frecuente de evolucin en estos trastornos es un ritmo constantemente lento del desarrollo li neal, desde la vida prenatal temprana hasta lograr la talla del adulto. La importancia de realizar el diagnstico en estos pacien-

Tabla 1. Hormona de crecimiento: indicaciones aprobadas para su uso en Espaa.

Indicacin Dficit de hormona de crecimiento Sndrome de Turner Insuficiencia renal crnica Sndrome de Prader-Willi Pequeo para edad gestacional Deficiencia de crecimiento debida a alteracin en el gen SHOX Dosis 0,025-0,035 mg/kg/da 1,4 mg/m2/da SC 0,045-0,050 mg/kg/da 1,0 mg/m2/da SC 0,035-0,067 mg/kg/da 0,045-0,050 mg/kg/da

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tes radica en poder dar un pronstico adecuado y en realizar consejo gentico. Cromosomopatas: la mayora suelen cursar con retraso de crecimiento. Cabe destacar entre ellas el sndrome de Turner, que tambin es una indicacin de tratamiento con hormona de crecimiento (tabla 1).

Enfermedades cardiopulmonares: la enfermedad cardiaca crnica por lo general secundaria a defectos congnitos, tiene efectos particularmente negativos sobre el crecimiento. Entre las enfermedades respiratorias crnicas que se asocian a retraso del crecimiento destacan la fibrosis qustica y el asma crnica severa. Enfermedad heptica: las causas de hipocrecimiento en las hepatopatas son varias. Por un lado, implican una desnutricin por malabsorcin de grasas a las que se aade anorexia, disminucin de la sntesis proteica, etc. Si el origen es un error metablico (glucogenosis), pueden asociar hipoglucemia. Por otro lado, el hgado es el lugar de sntesis de las IGF, por lo que sus niveles estarn disminuidos junto a niveles altos de GH. Enfermedad hematolgica: la anemia crnica severa puede contribuir al retraso de crecimiento, tanto si se trata de una enfermedad hemtica primaria o bien acompaando a otras enfermedades crnicas. Insuficiencia renal crnica (IRC): la talla final alcanzada por individuos que durante su niez desarrollaron IRC es considerablemente ms baja que la talla final predicha cuando se present la primera manifestacin de insuficiencia renal. Es una indicacin de tratamiento con hormona de crecimiento (tabla 1). Otras enfermedades renales que podran condicionar hipocrecimiento seran las tubolopatas crnicas (acidosis tubular renal, hipercalciuria idioptica, tubulopatas congnitas complejas) y las nefropatas intersticiales y glomerulares crnicas.

Postnatales Hipocrecimientos de origen psicosocial: este sndrome se caracteriza por talla baja o retraso de la pubertad, o ambas, en nios y adolescentes, en asociacin con hostigamiento psicolgico o deprivacin emocional, y para el cual no existe otra explicacin. Hipocrecimiento de origen nutricional: la malnutricin severa es la causa ms frecuente de hipocrecimiento. Hipocrecimientos en las enfermedades crnicas: las enfermedades crnicas son causa frecuente de retraso del crecimiento. En algunos casos este efecto no es importante y, desde luego, de mucho menor relevancia que el problema de base. Sin embargo, hay ocasiones en que puede dar lugar a una afectacin importante del crecimiento. Enfermedad gastrointestinal: existe una frecuente asociacin entre la enfermedad crnica intestinal y el retraso de crecimiento. Enfermedades como la enfermedad inflamatoria intestinal, la enfermedad de Crohn, la enfermedad celaca o la fibrosis qustica cursan con trastornos del crecimiento.

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Infecciones crnicas e inmunodeficiencias: las infecciones crnicas o recurrentes pueden ser causa de un hipocrecimiento, y ms si se unen a una nutricin deficiente, hechos ms evidentes en ambientes de bajo desarrollo socioeconmico. Seran responsables entre otros el dficit de ingesta de nutrientes y el aumento de las necesidades energticas. En estos nios es posible un crecimiento recuperador una vez superada la noxa. Metabolopatas: muchos errores congnitos del metabolismo se asocian a hipocrecimiento. La causa puede estar en un dficit en la sntesis de metabolitos esenciales o en el aumento de sustancias txicas que se depositan entre otros rganos, en el hueso y glndulas endocrinas. Hipocrecimiento en las enfermedades endocrinolgicas: Dficit de GH: constituye alrededor del 5% de las causas de talla baja. En el crecimiento el eje hormonal ms importante en el crecimiento postnatal es el de la hormona de crecimiento, aunque tambin influyen otros sistemas hormonales como las hormonas tiroideas, la insulina, cortisol y esteroides sexuales. El eje somatrotopo es el principal responsable del crecimiento y cualquier alteracin en su funcionamiento puede repercutir en el crecimiento. El trastorno puede ser hipofisario (primario), suprahipofisario (secundario) o bien por resistencia perifrica a la GH o a los IGF (perifrico). En el primer caso es insuficiente tanto la secrecin espontnea como la inducida por frma-

cos; en los suprahipofisarios la liberacin espontnea de GH es anormal, pero la respuesta puede ser normal tras estmulo con GHRH (dficit de GHRH) o cuando se utilizan otros estmulos farmacolgicos. En los trastornos perifricos la produccin de GH es normal o incluso elevada, pudiendo existir una resistencia perifrica por alteracin del receptor de GH (sndrome de Laron), alteraciones postreceptor (sealizacin intracelular anmala) o una resistencia perifrica a los IGF-1. Los hechos clave de la historia clnica que pueden indicar la existencia de dficit de GH son (tabla 2): hipoglucemia, ictericia prolongada o micropene en el neonato, parto traumtico, irradiacin craneal, traumatismo craneal o infeccin del sistema nervioso central, consanguinidad o afectacin de un miembro de la familia, anomalas de la lnea media craneofacial y en la exploracin una talla baja importante, aumento del panculo adiposo a nivel

Tabla 2. Algunas caractersticas clnicas del nio con dficit de GH.

Talla baja Velocidad de crecimiento disminuida (documentada por una cuidadosa auxologa en un intervalo mnimo de 12 meses) Hipoglucemia Micropene Exceso de grasa subcutnea Retraso de la maduracin sea Pubertad retrasada Pico de respuesta de GH < 10 ng/ml en las pruebas de estimulacin Posible asociacin de otros dficits hormonales (PRL, TSH, ACTH, FSH, LH)

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de abdomen, proporciones esquelticas normales, frente amplia, hipoplasia del tabique nasal, retraso de la maduracin sea e incluso de la pubertad. En ocasiones el hecho clnico ms destacable es solo la talla baja. Los criterios auxolgicos a valorar para iniciar la investigacin en la bsqueda del diagnstico de dficit de GH son: a) el paciente presente una talla baja importante, ms de 3 DS por debajo de la media; b) la talla est a ms de 1,5 DS por debajo de la talla media pa-

Tabla 3. Causas de deficiencia de hormona de crecimiento.

Idioptica Congnitas Genticas Asociada con defectos estructurales del cerebro Agenesia del cuerpo calloso Displasia septoptica Holoprosencefalia Encefalocele Asociadas con defectos de la lnea media Fisura palatina, labio leporino Displasia septoptica Holoprosencefalia Incisivo central nico Adquiridas Traumticas Trauma perinatal Trauma postnatal Infecciosas Meningitis o encefalitis Tumores del sistema nervioso central Craneofaringioma Germinoma hipofisario Adenoma hipofisario Glioma ptico Otras Histiocitosis Enfermedades granulomatosas Irradiacin craneal Postquimioterapia Deprivacin psicosocial Hipotiroidismo

rental; c) la talla est a ms de 2 DS por debajo de la media y que la velocidad de crecimiento est durante un ao a ms de 1 DS por debajo de la media para la edad cronolgica o que exista una disminucin de la DS de la talla de ms de 0,5 durante un ao en nios mayores de dos aos; d) en ausencia de talla baja, una velocidad de crecimiento ms de 2 DS por debajo de la media durante un ao o ms de 1,5 DS de forma sostenida durante dos aos; e) signos indicativos de lesin intracraneal; f) signos de deficiencia combinada de hormonas hipofisarias; g) signos y sntomas de dficit de GH en el neonato. Una vez que se han analizado los hechos clnicos y los criterios auxolgicos, la sospecha clnica de dficit de GH debe ser confirmada mediante otras exploraciones complementarias: bioqumica hormonal para el estudio de la secrecin de GH, estudios radiolgicos y genticos. En la tabla 3 se indican las causas de deficiencia de hormona de crecimiento: Dficit idioptico: en la mayora de las ocasiones el dficit de hormona de crecimiento es de origen desconocido. Por definicin, en estos casos no se identifica ningn factor etiolgico. Dficits genticos: dentro de las causas condicionantes de deficiencia de GH, un grupo en el que se han producido avances significativos recientemente es el de los defectos hereditarios. Se conocen varios ti-

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pos. El nico criterio necesario para sospecharlos es la presencia de un dficit grave de GH. La consanguinidad de los padres aumentar la sospecha de un trastorno recesivo. Dficits secundarios a lesiones hipotalamohipofisarias: la alteracin del hipotlamo-hipfisis puede deberse a alteraciones congnitas: malformaciones del sistema nervioso central (displasias septopticas, holoprosencefalia, disgenesia hipofisaria y otras anomalas de la lnea media), o bien ser secundaria a lesiones adquiridas como tumores (craneofaringioma, germinoma), histiocitosis, traumatismo craneoenceflico grave, radioterapia craneal. Alteraciones en la secrecin de GH: se debera a una alteracin en el control neurorregulador de la GH que producira una secrecin alterada o disminuida. Se trata, por tanto, de un concepto fisiopatolgico, englobndose dentro de los llamados dficits no clsicos de GH, en los que falta el fenotipo peculiar de los clsicos, pero que cursan con talla baja y que responden al tratamiento. Por ltimo, en determinadas situaciones se ha demostrado una disminucin de la secrecin de GH, pero en este caso de carcter reversible, ya que se normalizara al desaparecer el factor causal (obesidad extrema, enfermedad de Cushing, tratamiento con corticoides, hipotiroidismo, en-

fermedad celaca, la carencia afectiva, el fallo renal y heptico). Alteracin en el mecanismo de accin de la GH: dentro de este grupo de trastornos destaca el sndrome de Laron o sndrome de insensibilidad a la GH, que se debe a un defecto molecular en el receptor de GH que conduce a una incapacidad para sintetizar el factor de crecimiento IGF-1. Dficit mltiple de hormonas hipofisarias: se define como la deficiencia de GH asociada a la de una o ms hormonas hipofisarias. El dficit mltiple de hormonas hipofisarias usualmente se presenta en la infancia con hipoglucemia, como resultado de la combinacin del dficit de ACTH que conduce a hipocortisolismo, y dficit de hormona de crecimiento. La presencia de micropene, producto de la deficiencia prenatal de LH, hipoglucemia e ictericia es prcticamente sugestivo del diagnstico de hipopituitarismo congnito. El hipotiroidismo de origen hipofisario puede estar presente, aunque suele tener una presentacin posterior.

El tratamiento en el dficit de GH es la hormona de crecimiento y los casos en que se demuestre la deficiencia primaria de IGF-1 se utilizar el tratamiento con IGF-1 recombinante. Hipotiroidismo: algunos nios con formas leves de hipotiroidismo pueden

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ser esencialmente normales tanto en apariencia como en grado de inteligencia, si bien presentan retraso de crecimiento y de la maduracin sea. En definitiva, en estos casos, la talla constituye la nica alerta. Diabetes mellitus: se puede producir un hipocrecimiento si la enfermedad debuta antes de la pubertad y ms, si se asocia a un mal control. Hipocrecimiento en el hipogonadismo: en estos nios, la pubertad va a estar ausente o incompleta, con ausencia de estirn puberal por falta de impregnacin esteroidea en el momento de la pubertad. No todos los hipogonadismos asocian talla baja, algunas entidades como el Klinefelter, presentan una talla superior a la normal. Pubertad precoz: en la pubertad precoz y en la hiperplasia suprarrenal congnita adems de un desarrollo sexual acelerado, se produce una maduracin sea y crecimiento lineal muy rpidos, con cierre precoz de los cartlagos epifisarios que conduce a una talla baja final. Hipercortisolismo: en muchos de los casos el hipercortisolismo es de origen iatrognico por administracin de esteroides exgenos por diferentes vas de administracin. En cualquiera de los casos, las manifestaciones clnicas sern secundarias al exceso de glucocorticoides independientemente de la causa y estas incluyen obesidad de tipo centrpeto, pltora facial, hir-

sutismo, acn, estras violceas en abdomen, giba dorsal, hipertensin arterial en el 72% de los casos y hasta en un 15% de los casos hiperglucemia, entre otros. La talla baja es un hallazgo habitual en el sndrome de Cushing. Patologa paratiroidea: la talla baja, aunque puede asociarse al hipoparatiroidismo, es ms frecuente en el pseudohipoparatirodismo, especialmente en el tipo Ia, presentando adems estos pacientes unos rasgos peculiares que conforman el denominado fenotipo de Albright. Iatrogenia: en primer lugar, hay que hacer mencin a la corticoterapia, por su clara efectividad en el tratamiento de muchos procesos y su difusin en muchas de las especialidades mdicas y peditricas. Tenemos claro ahora que tienen algn efecto sobre el crecimiento, actuando en al menos tres niveles: tienden a reducir la produccin hipofisaria de GH, interfieren con la produccin heptica de IGF y tienen profundos efectos sobre la sntesis proteica en el cartlago de crecimiento.

Desproporcionada La exploracin se orientar en la bsqueda o deteccin de signos de raquitismo o displasias seas. Displasias esquelticas Las alteraciones esquelticas son causa frecuente de talla baja de tipo desproporcionado. Se clasifican en osteodisplasias (se aso-

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cian a alteraciones primarias en la consistencia e integridad del hueso) y en condrodisplasias (anomalas primarias del hueso y del cartlago). Actualmente se diferencian ms de 300 formas clnicas por el fenotipo, las caractersticas radiolgicas y la forma de herencia. Las displasias seas, en su conjunto, tienen una incidencia de 1:4100 en el momento del nacimiento. Entre las claves que pueden sugerirnos este diagnstico estaran las siguientes: talla baja extrema, historia familiar muy evocadora (muchas displasias son dominantes), proporciones corporales anormales y alteraciones de las extremidades del tronco. Su identificacin se puede rea lizar ya intratero y, aunque habitualmente se hace al nacer, en ocasiones puede tardarse en reconocerlas. Es exigible una cuidadosa medida de los segmentos corporales y un estudio radiolgico seo. La nomenclatura internacional de las enfermedades seas constitucionales, en su ltima revisin, propone una clasificacin que incorpora datos del diagnstico molecular. En algunos casos se valora el tratamiento quirrgico para la elongacin de miembros el cual debe ser realizado por un equipo con experiencia. Tambin alteraciones en el gen SHOX que causan las discondrosteosis o sindrome de Leri weill y el sndome de Langer, est indicado el tratamiento con hormona de crecimiento (tabla 1). Raquitismo

DIAGNSTICO/VALORACIN DEL PACIENTE A pesar de que inicialmente el diagnstico de la talla baja parezca sencillo, cada una de sus posibles causas debe ser evaluada. Para ello se realizar una correcta historia clnica. Antecedentes personales Datos de la gestacin (tiempo, nmero de fetos, enfermedades maternas, txicos maternos), factores que afectan a la nutricin y crecimiento del feto y, por tanto, tambin al tamao del recin nacido. Valorar posibles lesiones del parto (instrumentales, podlica, asfixia). Peso, longitud del recin nacido y permetro ceflico. Estado nutricional desde el nacimiento, as como situacin socioeconmica. Evolucin del desarrollo psicomotor. Tiempo de evolucin de la talla baja y antecedentes de cualquier enfermedad, valorando posibles signos o sntomas asociados (hipoglucemia, ictericia prolongada al nacimiento). Bsqueda de problemas psicolgicos, sociales, familiares, escolares, entre otros.

Antecedentes familiares El dficit de vitamina D puede conducir a un hipocrecimiento desproporcionado, con malformaciones seas asociadas. En el raquitismo hipofosfatmico, ya sea en su forma familiar o hereditaria, aparece tambin una talla baja desproporcionada. La herencia influye de manera significativa en la talla, por lo se debe investigar: Talla de padres, hermanos y otros familiares cercanos, y tambin datos del fenotipo

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Tabla 4. Metodologa de estudio: datos fundamentales de la historia clnica y la exploracin fsica.

Evaluacin
Historia clnica Longitud, peso y permetro ceflico del recin nacido. Edad gestacional Investigar hallazgos prenatales (retraso del crecimiento intrauterino, infecciones, intoxicacin por drogas) y del nacimiento (presentacin podlica, asfixia, ictericia) Datos sobre el crecimiento Edad de inicio de los signos de pubertad (desarrollo mamario en la nia, volumen testicular en el varn) Enfermedades previas y medicacin (por ejemplo, terapia con corticoesteroides inhalados) Historia mdica por aparatos y sistemas: bsqueda de signos y sntomas de enfermedad cardiaca, pulmonar, intestinal (distensin abdominal, dolor abdominal, constipacin, diarrea), renal, endocrina, hematolgica, sistema nervioso central (cefalea, alteraciones visuales, nuseas, vmitos, etc.), fatiga Nutricin Pas de origen. Grupo tnico

Interpretacin
Comparar con los estndares de crecimiento intrauterino y descartar si es pequeo para edad gestacional (PEG) El retraso del crecimiento fetal puede condicionar un nio PEG y alrededor de un 15% de estos nios no hacen el cath-up de talla. Los txicos e infecciones afectan el crecimiento intrauterino. Alteraciones hipofisarias se han asociado con presentacin podlica y tambin con ictericia prolongada Es fundamental para la evaluacin el contar con una curva de crecimiento con la mayor cantidad de datos posibles, as como contar con datos sobre la pubertad: precoz, normal o retrasada Buscar causas iatrognicas (medicamentos) u orgnicas de talla baja. Fundamental descartar anemia y enfermedad celaca. Sntomas sugerentes de enfermedades del sistema nervioso central (tumores, histiocitosis, sarcoidosis). La fatiga puede ser un sntoma de anemia, enfermedad celaca, enfermedad renal

Consanguinidad Talla de los padres (preferiblemente recogida por el mdico) Valoracin global del fenotipo de los padres Tempo de la pubertad de los padres (madre: menarquia; padre: inicio de vello pubiano, edad del estirn puberal) Historia familiar (enfermedades: autoinmunes, tiroideas, alteraciones del crecimiento, alteraciones seas, enfermedades endocrinas) Retraso intelectual Adaptacin social y psicolgica: rendimiento escolar (grado, comportamiento social, actividades fsicas), relaciones sociales, personalidad, actividades vitales (sueo, humor), actitud de los padres, etc. Exploracin fsica Medir: longitud o talla, peso, permetro ceflico, talla sentado, envergadura, antebrazo Bajo peso Sobrepeso. Obesidad (recordar que los nios con obesidad de origen nutricional son a menudo relativamente altos para su edad cronolgica) Signos de dismorfologa Frente amplia, hipoplasia medio-facial Cara de luna. Pltora facial Tamao del tiroides Frecuencia cardiaca. Tensin arterial Distensin abdominal Hepatomegalia, esplenomegalia Estadio puberal Micropene Criptorquidia Hipotona muscular, atrofia muscular Visin, fondo de ojo, defectos del campo visual Signos de deprivacin emocional, abuso o negligencia

Orienta la decisin de las grficas de referencia a utilizar. En los nios adoptados en pases en vas de desarrollo lo ideal es utilizar grficas del pas de origen en la primera generacin, luego en las siguientes generaciones las del pas de adopcin Su presencia incrementa a posibilidad de encontrar enfermedades genticas Permite el clculo de la talla diana Observar: caractersticas dismrficas (especialmente de cara y manos), proporciones corporales Existe generalmente un patrn familiar en el tempo y caractersticas de la pubertad y el desarrollo Orientar una probable causa gentica Se asocia a cuadros sindrmicos, enfermedades cromosmicas, enfermedades metablicas Informacin sobre de deprivacin emocional, negligencia en el cuidado del nio, desnutricin. Depresin. Anorexia nerviosa. Valoracin de la capacidad de relacionarse con el entorno. Impresin sobre los padres: actitud, preocupacin, apoyo Talla, peso, peso para la talla, IMC y circunferencia de la cabeza comparadas con grficas de referencia. Valorar los segmentos corporales da informacin para descartar displasias seas. Una menor envergadura o antebrazo corto son sugestivos de alteraciones en SHOX Enfermedades intestinales, hipocortisolismo, enfermedades metablicas, PEG Hipotiroidismo. Sndrome de Cushing. Dficit de GH Sndromes Deficiencia de GH. Resistencia a la GH. Deficiencia de IGF-1 Sndrome de Cushing Patologa tiroidea Frecuencia cardiaca baja: hipotiroidismo HTA elevada: problemas renales, sndrome de Cushing Enfermedad celaca Enfermedad heptica o metablica Precoz, normal o tardo Hipogonadismo. Hipopituitarismo Hipopituitarismo Enfermedad muscular Patologa del sistema nervioso central Deprivacin psicosocioemocional

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de los padres. Estos datos orientarn sobre la posible presencia de talla baja familiar o gentica. Edad de desarrollo de los padres (aparicin de caracteres sexuales secundarios, menarquia de la madre). Enfermedades familiares de posible carcter hereditario. Antecedentes de consanguinidad.

se compararn con las curvas de crecimiento de referencia. Valoracin nutricional/encuesta diettica. Es fundamental una valoracin del nivel de desarrollo o grado de madurez alcanzado para obtener datos aproximados de la edad biolgica. As, la valoracin conjunta de los datos aportados por la maduracin sexual (cambios puberales), la maduracin sea y determinados marcadores bioqumicos (hormonas sexuales, fosfatasa alcalina, hidroxiprolina) ser de gran ayuda en la interpretacin del proceso de crecimiento. Evaluacin detallada por aparatos, valorando la posible presencia de estigmas o dismorfias que orienten a un sndrome determinado (por ejemplo, facies de mueca y acromicria en el hipopituitarismo, o mixedema en el hipotiroidismo). As es importante discernir entre el hipocrecimiento proporcionado o armnico del desproporcionado o disarmnico. Una buena historia clnica (tabla 4) buscar la presencia de antecedentes, sintomatologa o signos de alguna posible patologa crnica, como cardiopatas, alteraciones renales, broncopulmonares, gastrointestinales, enfermedades inflamatorias, metablicas, desnutricin, deprivacin psicoafectiva, uso de medicaciones e incluso drogas.

Exploracin fsica La valoracin clnica incluir: Evaluacin auxolgica (peso, talla, envergadura, permetro ceflico, talla sentado, medidas de segmentos corporales). Todas estas medidas antropomtricas estn estandarizadas en tablas de normalidad para distintas poblaciones por edad y sexo. Se obtendr la talla o longitud mediante un estadimetro o un infantmetro, dependiendo de la edad del nio, recordando que la talla en decbito ser mayor que en bipedestacin, por lo que puede llevar a errores de interpretacin cuando se cambia de instrumento de medida. De mayor inters que la medida de la talla en un momento puntual, es la determinacin de la velocidad de crecimiento (expresado en cm/ao), que deber incluir un periodo entre seis meses y un ao. As, independientemente de la talla, una velocidad de crecimiento disminuida (< P10) es indicativa de que el nio debe ser estudiado para buscar la causa que condiciona el retraso de crecimiento. Todas estas medidas

Exploraciones complementarias La realizacin de pruebas complementarias vendr determinada por las caractersticas auxolgicas, evolucin del crecimiento, datos

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de la historia clnica y la exploracin fsica inicial y van dirigidas a establecer el diagnstico etiopatognico. La orientacin diagnstica y el plan de estudio deben ser amplios, pero sin apresuramientos, avanzando de forma escalonada sobre la base de los datos ya conocidos. Las valoraciones aconsejables en el hipocrecimiento se muestran en la tabla 5. El perfil analtico debe incluir: hemograma, glucosa, urea, creatinina, transaminasas, protenas, calcio, fsforo, fosfatasas alcalinas, sideremia, anlisis de orina y hormonas tiroideas. Anticuerpos antitransglutaminasa o antiendomisio, junto con inmunoglobulinas para descartar enfermedad celaca. Tam-

bin es importante valorar la edad sea, para ello se pedir una radiografa de mano y mueca (la mano no dominante del paciente) y el mtodo ms sencillo para su valoracin es mediante comparacin por el mtodo de Greulich y Pyle, que nos permitir valorar la maduracin sea. En algunos casos ser necesario ampliar las evaluaciones, con estudios funcionales, radiolgicos y genticos. La resonancia magntica (RM) del rea hipotalamohipofisaria contribuye al diagnstico topogrfico y etiolgico en los casos de dficit de GH (neurohipfisis ectpica, ausencia de tallo hipofisario, hipoplasia hipofisaria, tumores, etc.).

Tabla 5. Pruebas complementarias en la evaluacin de talla baja.

Prueba Hematologa, hierro, ferritina. VSG Bioqumica bsica: creatinina, potasio, calcio, fsforo, fosfatasa alcalina, albmina Equilibrio cido-base Anticuerpos antitransglutaminasa y antiendomisio. IgA total TSH, T4L Orina. PH, glucosa. Protenas Cortisol libre en orina (si obesidad presente) IGF-1, IGFBP-3 Objetivo del anlisis descartar patologa Anemia Infecciones Enfermedades renales. Enfermedades del metabolismo fosfoclcico. Malabsorcin Acidosis tubular renal Enfermedad celaca Hipotiroidismo Enfermedad renal Sndrome de Cushing Deficiencia de hormona de crecimiento Resistencia a la hormona de crecimiento Nota: si hay alteraciones se debe completar el estudio del eje GH-IGF-1: pruebas de estimulacin de GH. Test de generacin de IGF Sndrome de Turner Nota: en los nios tambin pueden detectarse anomalas en el cariotipo, especialmente en los que presentan alguna anomala genital Maduracin sea. Puede dar tambin informacin sobre la deformidad de Madelug (alteraciones del gen SHOX). Si se observa acortamiento del metacarpo investigar pseudohipoparatiroidismo Displasias seas Hipopituitarimo

Cariotipo

Radiografa de mano y mueca izquierda

Serie sea (solo en caso de encontrar en la exploracin auxolgica desproporcin en los segmentos corporales y en los que tienen una talla muy baja con respecto a la talla parental) RNM cerebral (en nios sin clnica de patologa intracraneal o defectos de lnea media no hay indicacin para su realizacin. Se realizar solo si el estudio auxolgico y las pruebas bioqumicas sugieren alteracin del eje GH-IGF-I)

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Cuando la sospecha clnica es de alteracin del eje de la hormona de crecimiento, existen diferentes pruebas que nos ayudan a estudiar y conocer la funcionalidad de los elementos vinculados en el eje GH-IGF-1 (tabla 6). Unas son llamadas fisiolgicas, como el ejercicio fsico y el registro durante el sueo espontneo o de 24 horas. Otras llamadas farmacolgicas estimulan la secrecin de GH con distintos frmacos (insulina, clonidina, L-dopa, propranolol, arginina, ornitina, glucagn, GHRH). Como norma general, para hacer el diagnstico de dficit de GH deben ser patolgicas dos de estas pruebas. Las determinaciones de IGF-1 e IGFBP-3 representan una ayuda complementaria en el diagnstico de la deficiencia de GH. El test de generacin de IGF-1 tras administracin de GH, puede ser de utilidad para el diagnstico de los sndromes de insensibilidad a la GH. Las pruebas de estimulacin de GH pueden estar influenciadas por factores que deben tomarse en consideracin, tales como obesidad, hipotiroidismo e hipercortisolismo, medicacin concomitante (glucocorticoides, drogas psicotrpicas), deprivacin psicosocial que

pueden alterar la respuesta de GH, tanto en los test fisiolgicos como en los farmacolgicos. Todas las pruebas de estimulacin deben realizarse en ayunas, dado que la mayora de los estmulos pueden ser bloqueados en presencia de niveles elevados de glucemia o de cidos grasos libres. En cuanto a la interpretacin de los resultados, la dificultad para evaluar la eficiencia de las pruebas en el dficit de GH reside en que no hay un patrn que represente adecuadamente el rango, que va de dficit moderado a severo, de esta alteracin. De todas maneras se ha establecido a manera de consenso que el pico de respuesta mnimo que debe obtenerse es de 10 ng/ml para considerar que la respuesta es positiva, lo que significara que la secrecin de GH sera normal. Por ltimo, destacar los avances en gentica molecular, que estudian la relacin entre un determinado cambio gentico y su expresin en un fenotipo clnico particular y que tambin se han convertido en un apoyo diagnstico en algunos casos de talla baja. Por ejemplo en las alteraciones del gen SHOX, en dficits hormonales mltiples, dficit de GH y en la resistencia a la GH.

Tabla 6. Evaluacin bioqumica y respuesta teraputica en el dficit de GH, resistencia a la GH y resistencia a IGF-1.
Diagnstico GH (pruebas de estimulacin) n n GH (secrecin espontnea) n IGF-1 IGFBP-3 n Observaciones

Dficit de GH GH bioinactiva Disfuncin neurosecretora de la secrecin de GH Resistencia a la GH Resistencia a IGF-1

Excelente respuesta al tratamiento con hormona de crecimiento Buena respuesta al tratamiento con hormona de crecimiento Buena respuesta al tratamiento con hormona de crecimiento Terapia con IGF-1. En la resistencia parcial, dosis elevadas de hormona de crecimiento No existe tratamiento

n: normal; : elevada, : disminuida.

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Cada paso en la estrategia diagnstica debe estar orientado por una correcta interpretacin e integracin de todos los datos clnicos obtenidos en la anamnesis, la exploracin fsica incluyendo auxologa y pruebas complementarias, recordando siempre que la relacin entre el pediatra y el endocrinlogo pediatra es fundamental.

0,050 mg/kg/da). El tratamiento con GH debe mantenerse hasta que el paciente alcance la talla final, entendiendo por tal cuando la velocidad de crecimiento es inferior a 2 cm/ao o cuando se comprueba la fusin de las epfisis de los huesos largos. En los nios diagnosticados de dficit de GH y, por tanto, tratados con prontitud, el catchup de crecimiento es excelente, aunque puede estar afectado por diferentes variables, tales como el peso al nacer, la edad de inicio del tratamiento, el grado de la deficiencia, la duracin del tratamiento, la frecuencia de las inyecciones de hormona, y la talla al inicio del tratamiento as como al inicio de la pubertad. En el caso de la deficiencia mltiple de hormonas hipofisarias, en el que, como se ha sealado, al dficit de GH se asocia el dficit de una o ms hormonas hipofisarias, debe realizarse la correcta monitorizacin y tratamiento de los diferentes dficits hormonales asociados (T4, cortisol, hormonas sexuales y hormona antidiurtica), por lo que, si existe dficit de TSH, se administrar hormona tiroidea en dosis sustitutivas. En pacientes con dficit de ACTH, la dosis de hidrocortisona no debe superar los 10 mg/m2/24 horas y, durante las enfermedades intercurrentes o procesos operatorios, se debe incrementar la dosis. Si faltan las gonadotropinas, se administran esteroides gonadales cuando la edad sea alcanza la edad en la que suele producirse la pubertad. En cuanto al tratamiento del dficit de GH en este tipo de pacientes, el esquema teraputico y el seguimiento son similares al del paciente con dficit aislado de GH y la respuesta al tratamiento es bastante buena.

TRATAMIENTO CON HORMONA DE CRECIMIENTO El principal objetivo de la terapia en el dficit de GH en el nio es la normalizacin de la talla durante la niez, conseguir que los pacientes alcancen una talla adulta lo ms normal posible y evitar las consecuencias psicolgicas negativas derivadas de una estatura baja. El tratamiento con GH se inici hace aproximadamente 40 aos con hormona obtenida de la pituitaria de cadveres humanos (p-hGH) y su utilizacin estaba reservada a casos de dficits de GH graves. Desde 1985 se comenz a utilizar la hormona de crecimiento recombinante (r-hGH) obtenida mediante bioingeniera gentica que ha permitido su disponibilidad en cantidades prcticamente ilimitadas, posibilitando la administracin de dosis mayores en inyecciones subcutneas diarias e incluso ampliando el espectro de indicaciones para su uso (tabla 1). Posologa y forma de administracin El tratamiento con hormona de crecimiento en sus diferentes indicaciones se administra por va SC, diariamente y de preferencia en la noche. La dosis vara dependiendo de la indicacin (tabla 1). En el dficit de hormona de crecimiento es de 25-50 g/kg/da (0,025-

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Vigilancia del tratamiento Debe realizarl el pediatra endocrinlogo y el seguimiento debera ser cada 3-6 meses. La respuesta en el crecimiento (incremento de la talla y velocidad de crecimiento) es el parmetro ms importante en la monitorizacin. Por tanto, en el seguimiento del paciente se efectuar siempre la valoracin auxolgica, a fin de conocer su evolucin, haciendo los ajustes oportunos en la dosis del tratamiento, con estudio de la edad sea una vez al ao. Tambin son tiles, para garantizar el cumplimiento y la seguridad, la valoracin de los niveles de IGF-1 e IGFBP-3. Seguridad y efectos secundarios La tolerancia es, en general, excelente y no existen con las dosis aconsejadas (tabla 1) efectos secundarios de importancia. Entre las complicaciones, aunque raras, del tratamiento con GH cabe destacar la presencia de lipoatrofia, lipohipertrofia o eritema en la piel en las zonas de inyeccin cuando no se realiza una rotacin de las mismas, aumento del nmero, tamao o pigmentacin de nevus, hipertensin intracraneal benigna, ginecomastia prepuberal, artralgia y edema, hipotiroidismo transitorio, hiperglucemia e intolerancia a la glucosa. En algunos casos podra ser necesaria la reduccin transitoria de la dosis o la interrupcin temporal del tratamiento. La relacin entre el tratamiento de GH y el desarrollo de malignidad no ha podido probarse. En ausencia de otros factores de riesgo, no existe evidencia de que el riesgo de leucemia, recurrencia de tumores cerebrales, epifisilisis de cabeza femoral o diabetes, est incrementado en los pacientes que han recibido tratamiento durante largo tiempo. En el caso de pacientes

oncolgicos con dficit de GH el seguimiento debe realizarse en conjunto con el onclogo y el neurocirujano. Por otra parte, el tratamiento con GH est contraindicado en pacientes con sndromes y enfermedades con un riesgo incrementado de fragilidad cromosmica, tales como sndrome de Down, sndrome de Bloom, anemia de Fanconi y neurofibromatosis 1. La teraputica con GH recombinante puede inducir una insuficiencia tiroidea parcial, por inhibicin a travs de la somatostatina de la TRH con disminucin secundaria de TSH o por aumento de la conversin perifrica de la T4 en T3, de lo que se deduce la necesidad de monitorizar peridicamente las hormonas tiroideas. No existe evidencia de que el tratamiento con GH deba ser interrumpido durante enfermedades intercurrentes del paciente. Reevaluacin del dficit de GH diagnosticado en la infancia Antes de reconocer el dficit de GH como una enfermedad crnica, los nios solo reciban tratamiento hasta conseguir la normalizacin de la talla adulta. Recientemente se est comprobando que no todas las estructuras y funciones corporales dependientes de la hormona se normalizan paralelamente al crecimiento lineal. Dado que el dficit de GH podra persistir en la vida adulta y que la GH ejerce acciones metablicas importantes, se debe reevaluar el eje GH-IGF una vez alcanzada la talla final. Otras indicaciones del tratamiento con hormona de crecimiento (tabla 1) El tratamiento con hormona de crecimiento est autorizado en Espaa adems, de los casos de dficit de GH, en el sndrome de Turner,

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la insuficiencia renal crnica, el sndrome de Prader-Willi, en el nio pequeo para edad gestacional y en las alteraciones del gen

SHOX. En EE. UU., la Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado, adems, la utilizacin de la GH en la talla baja idioptica.

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