PSICOLOGIA

CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Segn el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), hay once trastornos de personalidad, agrupados en tres grandes tipos, y dos categoras provisionales adicionales. No hay notables discrepancias entre las modernas tipificaciones anglosajonas y las descripciones fenomenolgicas de la psiquiatra centroeuropea, si bien esta ltima se ha nutrido ms de la teorizacin psicolgica y de otras influencias culturales ajenas a la clnica (Valds, 1991). A) SUJETOS RAROS Y EXCNTRICOS Se incluyen en este grupo las personas con una incapacidad para establecer relaciones interpersonales adecuadas, que deriva de una mala socializacin, de una introversin muy acentuada, de una inestabilidad emocional y de una radical independencia. El aislamiento social suele ser el resultado, en estos casos, de la falta de una mnima empatia afectiva. A diferencia de los sujetos incluidos en las otras dos categoras, en que las alteraciones tienden a declinar ms all de la edad juvenil, los trastornos de personalidad incluidos en este grupo apenas experimentan cambios a lo largo de la vida de los sujetos (Reich, Nduaguba y Yates, 1988). Una descripcin esquemtica de los trastornos incluidos en este grupo figura en la tabla 1.2. TABLA 1.2 DSM-IV: Sujetos raros y excntricos (Valds, 1991, modificado)
DIAGNSTICO CARACTERSTICAS ESENCIALES
DESCONFIANZA EXCESIVA E INJUSTIFICADA. SUSPICACIA. HIPERSENSIBILIDAD. RESTRICCIN AFECTIVA. DIFICULTAD PARA LAS RELACIONES SOCIALES. AUSENCIA DE SENTIMIENTOS CLIDOS. INDIFERENCIA A LA VALORACIN Y A LOS SENTIMIENTOS AJENOS. ANORMALIDADES DE LA PERCEPCIN, DEL PENSAMIENTO, DEL LENGUAJE Y DE LA CONDUCTA, SIN REUNIR LOS CRITERIOS DE ESQUIZOFRENIA.

FACTORES COMUNES

TRASTORNO PARANOIDE

INDEPENDIENTES

TRASTORNO ESQUIZOIDE

INTROVERTIDOS MAL SOCIALIZADOS

TRASTORNO ESQUIZOTPICO

INESTABLES EMOCIONALMENTE

TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD Se trata de personas muy sensibles que estn siempre a la defensiva, manifiestan continuamente ideas y preocupaciones no justificadas y una desconfianza extrema hacia los dems ante la certeza percibida de que tratan de engaarles. Por ello, tienden a ser suspicaces, celosos y a buscar siempre motivaciones ocultas en la conducta de los dems. Pueden ser observadores agudos y penetrantes, correctos en su percepcin, pero errados en su juicio. Como consecuencia de todo ello, las dificultades en las relaciones interpersonales, tanto desde una perspectiva afectiva como de la integracin en un equipo de trabajo, son muy grandes (Avia, 1989). Son, en general, personas orgullosas, rgidas, poco flexibles y frecuentemente conflictivas. Carecen de sentido del humor, rechazan fuertemente las dudas y las autocrticas y su estado

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de nimo oscila entre la irritabilidad y los celos. El tipo de vida ms bien solitario suele ser frecuente entre ellos. La personalidad paranoide ms frecuente en hombres que en mujeres se puede presentar en dos versiones (Valds, 1991): una dura, afirmativa y litigante, y otra blanda, muy sensible y lastimera. En este ltimo caso predominan la hipersensibilidad, el rencor y el sentimiento de ser tratado de manera desconsiderada. TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD Estas personas no tienen apenas relaciones interpersonales porque carecen de inters por las mismas, no muestran afecto por los dems y resultan indiferentes ante los sentimientos de las personas que les rodean y ante las crticas o elogios de ellas. Desde una perspectiva intra psquica, tienden a mostrar deficiencias en la espontaneidad y en la expresin de afectos, con una gran frialdad emocional. Desde una perspectiva interpersonal, son muy independientes y manifiestan un aislamiento social, incluso entre su propia familia, sin apenas deseo de relacin con otras personas y con poca sensibilidad ante las emociones de los dems. A diferencia del esquizotpico asimismo incapaz de establecer relaciones ntimas, la rareza del esquizoide parece ms prxima a un dficit cuantitativo que a una alteracin cualitativa. La existencia de estas personas se caracteriza por la introversin, el aislamiento y la vida al margen de la estructura sociofamiliar (Valds, 1991). TRASTORNO ESQUIZOTPICO DE LA PERSONALIDAD Son los individuos ms extraos de todos los incluidos en este grupo de sujetos raros y excntricos. Se trata de personas excntricas, con alteraciones en el pensamiento, la percepcin, el lenguaje y la conducta, pero que no son suficientemente graves como para ser diagnosticadas de esquizofrnicas. Entre estas alteraciones figuran el pensamiento mgico (telepata, supersticiones, poderes ocultos, etc.), las ideas de referencia, las ilusiones recurrentes y la incoherencia en el lenguaje. Las alteraciones perceptivas de estas personas alcanzan tambin a la autoimagen personal. No son infrecuentes los sentimientos de extraeza y de despersonalizacin respecto a si mismos, as como un atuendo extravagante y un aspecto externo desaliado. La expresin de emociones es pobre y, cuando se da, tiende a ser inapropiada, con reacciones de extraeza por parte de las personas que les rodean. Desde una perspectiva social, las dificultades en las relaciones interpersonales producto de su frialdad e impenetrabilidad- y la hipersensibilidad a las crticas reales o imaginadas llevan a estas personas a una imposibilidad de participacin en la vida social convencional y, en ltimo trmino, a una situacin de aislamiento (Avia, 1989). Por ello, no es raro encontrarse este tipo de personalidad en miembros de sectas esotricas o entre mendigos y vagabundos. B) SUJETOS EMOCIONALES E INMADUROS En este segundo grupo se incluyen los sujetos inmaduros, caracterizados por su labilidad afectiva y por una emotividad peculiar que va acompaada de conductas descontroladas o socialmente poco convenientes (Valds, 1991). Si bien los trastornos incluidos en este grupo tienden a ser muy distintos entre si y hay diferencias notables entre ellos (por ejemplo, entre el trastorno histrinico y el trastorno antisocial), los sujetos inmaduros suelen ser extravertidos, mal socializados, desajustados emocionalmente y dependientes. Una descripcin esquemtica de los trastornos incluidos en este grupo figura en la tabla 1.3.

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TABLA 1.3 DSM-IV: Sujetos emocionales e inmaduros (Valds, 1991, modificado)

DIAGNSTICO CARACTERSTICAS ESENCIALES
CONDUCTA REACTIVA, EXPRESADA INTENSAMENTE DEPENDIENTES Y CON TEATRALIDAD. EGOCENTRISMO Y MANIPULACIN DE LOS DEMS. SENTIMIENTO DE GRANDIOSIDAD. FANTASAS DE XITO. NECESIDAD EXHIBICIONISTA DE ADMIRACIN. EXPLOTACIN DE LOS DEMS. CONDUCTA ANTISOCIAL CONTINUA Y CRNICA. AGRESIVIDAD. INICIO ANTES DE LOS 15 AOS Y PERSISTENCIA EN LA VIDA ADULTA. INESTABILIDAD EN EL ESTADO DE NIMO, EN LA IDENTIDAD, EN LA AUTOIMAGEN Y EN LA CONDUCTA INTERPERSONAL.

FACTORES COMUNES

TRASTORNO HISTRINICO

DEPENDIENTES

TRASTORNO NARCISISTA

EXTRAVERTIDOS MAL SOCIALIZADOS

TRASTORNO ANTISOCIAL

INESTABLES EMOCIONALMENTE

TRASTORNO LIMITE

TRASTORNO HISTRINICO DE LA PERSONALIDAD El cambio de denominacin de histeria por trastorno histrinico es reciente y obedece a tres razones: suprimir un trmino que se ha convertido en un insulto, evitar la ligazn de este cuadro clnico con connotaciones sexuales (muy presente en la conceptualizacin histrica de la histeria) y sealar el carcter nuclear de la teatralidad y de la aparatosidad en este trastorno (Valds, 1991). Se trata de personas activas, intolerantes al aburrimiento, extravertidas, muy expresivas emocionalmente, intuitivas y empalicas afectivamente, pero necesitadas insaciablemente de afecto, atencin y protagonismo. Esta hipersensibilidad - no exenta de suspicacia viene acompaada de reacciones exageradas, de una fragilidad emocional y de unas relaciones interpersonales excesivamente inestables y fluctuantes, en las que no son ajenos los intentos de seduccin y manipulacin. Lo ms caracterstico de las personalidades histrinicas surgidas a veces en un marco familiar de sobreproteccin es la hipersensibilidad y la tendencia a atribuir a pequeeces grandes desastres, as como la propensin a la fantasa. De all proceden los errores perceptivos, la sobrerreactividad emocional, la variabilidad en los estados de humor y la facilidad con que se pueden sentir humilladas. De este trastorno de la personalidad emergen frecuentemente en la clnica trastornos de conducta, como somatizaciones, intentos de suicidio, distimias, etc. TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD Las personas aquejadas de este trastorno son egocntricas y despreciativas respecto a las dems, con un sentido exagerado de la propia importancia (a veces fomentado por un exceso de valoracin por parte de los padres). Las relaciones interpersonales suelen ser, en consecuencia, arrogantes, distantes c interesadas, frecuentemente caracterizadas por el exhibicionismo y la bsqueda exagerada de admiracin y atencin. Todo ello lleva a una falta de empatia, a una ausencia de generosidad y a un intento de explotacin de los dems al servicio de los propios intereses. El estilo cognitivo de estas personas est caracterizado por la recurrencia de fantasas de grandeza y de xito, por la envidia y minusvaloracin de los logros de los dems y por una

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deformacin de los hechos reales para acomodarlos a este tipo de fantasas, as como por una falta de reconocimiento de los propios errores o limitaciones. Asimismo es frecuente en estos sujetos la expectativa de contar con los favores y atenciones de las dems personas, como si el estatus de ellos fuera superior al de los dems (Avia, 1989). Los trastornos de conducta surgen cuando los logros personales y sociales estn en abierta contradiccin con las fantasas de autocomplacencia. TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD Las personalidades antisociales ms frecuentes en hombres son extravertidas e inestables emocionalmente y se caracterizan por la hostilidad, la rebelda social y la ausencia de conductas emocionales de miedo ante el castigo y las situaciones arriesgadas, as como por los comportamientos impulsivos, la baja tolerancia a la frustracin y la dificultad para la demora del reforzamiento. El estilo cognitivo de estis personas est caracterizado por la pobreza de planificacin y juicio y por la tendencia a proyectar culpas en los otros sin asumir los propios errores, as como por una falta de conciencia ante los valores y normas morales. En suma, estos dficit en el equipamiento cognitivo y afectivo son una caracterstica de la impulsividad presente en el trastorno antisocial de la personalidad. Desde la perspectiva de las relaciones sociales, son personas irresponsables, agresivas y que tienden a violar con frecuencia los derechos ajenos sin sentirse culpables por ello. El consumo de alcohol y de drogas tiende a agravar este tipo de comportamientos. La inadaptacin a la realidad social y la tendencia a la criminalidad son muy marcadas. Son frecuentes la inestabilidad laboral, las dificultades de resolucin de los problemas cotidianos ordinarios (econmicos, de vivienda, etc.) y la incapacidad de funcionar como pareja y padre responsable. En realidad, estos problemas tienen antecedentes en la infancia en forma de fugas de hogar, absentismo escolar, robos, mentiras, peleas, etc. (Echeburua, 1987). Las personalidades antisociales se desarrollan ms en los ambientes ms desfavorecidos de la sociedad, en donde las carencias econmicas, la falta de cohesin familiar, el fracaso escolar, el nivel intelectual bajo y el aprendizaje social facilitan la adopcin temprana de conductas antisociales y la bsqueda de reforzamientos alternativos poco convencionales. TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD La conceptualizacin de este trastorno es poco especifica y ms bien confusa. La inestabilidad, junto con la impulsividad, constituyen las caractersticas centrales de este trastorno, que debe originariamente su nombre de lmite a la fluctuacin en la frontera de la psicosis y la neurosis. Esta inestabilidad puede estar referida al estado de nimo, que cambia con facilidad de la normalidad a la depresin o a la irritabilidad, o a la conducta interpersonal, que puede oscilar desde una necesidad extrema de atencin hasta un rechazo de las relaciones ntimas. De all que se haya propuesto tambin la denominacin de cicloide para esta alteracin de la personalidad (Milln, 1981). Tambin son frecuentes en este trastorno las alteraciones en la propia identidad y autoconcepto, as como los cambios bruscos en el rol sexual y en los valores y metas asumidos. Esta inestabilidad generalizada puede dar lugar a la aparicin de sntomas psicopatolgicos muy variados y alternantes (obsesivos, histrinicos, psicticos, etc.), que dificultan el establecimiento de un diagnstico preciso. Se trata de personas que no toleran la soledad, que son muy sensibles al rechazo y que carecen de recursos psicolgicos para vivir consigo mismos sin ansiedad (Valds, 1991).

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Este trastorno, que se diagnostica frecuentemente por exclusin de otros trastornos y que corre, por tanto, el riesgo de convertirse en un cajn de sastre, se solapa con otras alteraciones de la personalidad, como la narcisista y la evitadora, cuyo valor diagnstico es asimismo endeble (Avia, 1989). C) SUJETOS TEMEROSOS En este tercer grupo se incluyen los sujetos caracterizados por un miedo patolgico, que se puede manifestar, en funcin del tipo de trastorno, de diferentes formas. Son personas muy sensibles, muy reactivas emocionalmente y poco tolerantes al castigo, sin beneficiarse de las experiencias de aprendizaje y con unas estrategias de afrontamiento defectuosas basadas frecuentemente en la evitacin ante las dificultades de la vida cotidiana. El equilibrio emocional y el funcionamiento autnomo en estas personas aparecen, por ello, seriamente comprometidos. Si bien los trastornos son distintos entre si y dependen de las conductas utilizadas para hacer frente a la ansiedad experimentada, los sujetos temerosos suelen ser introvertidos, mal socializados, desajustados emocionalmente y dependientes, con el recurso frecuente a estrategias de evitacin y de inhibicin (Valds, 1991). Una descripcin esquemtica de los trastornos incluidos en este grupo Figura en la tabla 1.4. TABLA 1.4 DSM-IV: Sujetos temerosos (Valds, 1991, modificado)
DIAGNSTICO
TRASTORNO POR EVITACIN TRASTORNO POR DEPENDENCIA TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO TRASTORNO PASIVO AGRESIVO

CARACTERSTICAS ESENCIALES
HIPERSENSIBILIDAD AL RECHAZO Y A LA HUMILLACIN. RETRAIMIENTO SOCIAL NO DESEADO. BAJA AUTOESTIMA. DEJACIN A LOS DEMS DE LAS DECISIONES Y RESPONSABILIDADES. PASIVIDAD Y DEPENDENCIA DE LOS DEMS. FALTA DE AUTOCONFIANZA. PERFECCIONISMO. RIGIDEZ. INDECISIN. EXCESIVA DEDICACIN AL TRABAJO. DIFICULTAD PARA EXPRESAR EMOCIONES. RESISTENCIA LABORAL O SOCIAL EXPRESADA DE FORMA INDIRECTA (TOZUDEZ, DEMORAS, OLVIDOS, ETC.).

FACTORES COMUNES
DEPENDIENTES

INTROVERTIDOS MAL SOCIALIZADOS INESTABLES EMOCIONALMENTE

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIN Se trata de personas tmidas e introvertidas que evitan las conductas interpersonales y que, sin embargo, manifiestan un gran deseo de afecto y de aceptacin. Se produce una oscilacin entre el deseo y el miedo de relacionarse con otros. La hipersensibilidad al rechazo social el temor a la evaluacin negativa es causa de la ausencia de implicacin en relaciones sociales nuevas y del aislamiento social consiguiente. Son asimismo caractersticas de estas personas la baja autoestima y la escasa valoracin de los propios logros. Por ello, hay un nivel de insatisfaccin con los dems y con uno mismo. Este trastorno viene acompaado de un nivel alto de ansiedad y de cambios de estado de nimo frecuentes, as como de la utilizacin de la evitacin como estrategia de afrontamiento, al menos en las relaciones sociales.

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La evitacin continuada de la relacin social impide la adquisicin de recursos adecuados para la implicacin en las conductas interpersonales. Por ello, la inhabilidad social y la ansiedad interpersonal contribuyen a estabilizar la situacin de aislamiento. No son infrecuentes la depresin y la ansiedad generalizada, as como la fobia social, que pueden ser resultado de las limitaciones adquiridas por estas personas en 'la vida cotidiana, como la soltera y la falta de relaciones, la dependencia de la familia y el temor a asumir responsabilidades o a tomar decisiones que supongan de alguna manera una ruptura con la rutina del quehacer diario (Echebura, 1993). TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA Se trata de personas necesitadas constantemente de aprobacin, de afecto y de apoyo por parte de las personas que les rodean, con una tendencia a evitar situaciones de tensin y de conflicto interpersonal. Son asimismo personas que manifiestan ansiedad ante la soledad, carecen de iniciativas, abdican de responsabilidades en los otros y son poco asertivas. Por ello, las personalidades dependientes tienden a ser sumisas y a apoyar a personas ms independientes, quienes, a su vez, tienden a reforzar este tipo de comportamientos. De ah que las conductas dependientes pueden ser resistentes a la extincin y hacer difcil a las personas la adquisicin de las habilidades necesarias para obtener refuerzo y satisfaccin por s mismas. La consecuencia de todo ello es una autoestima extraordinariamente baja (Avia, 1989). El temor a la prdida de estima de los dems puede llevar a conductas claudicantes, como cambiar sin motivo de opinin, aceptar sin razn que se han equivocado o sacrificarse por los dems incondicionalmente. Desde una perspectiva psicopatolgica, este tipo de personalidad ms frecuente en mujeres est asociado a los dficit de habilidades sociales y a la experimentacin de episodios depresivos. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD Se trata de personas rgidas, poco espontneas, perfeccionistas, de conductas inhibidas, con preocupaciones morales muy acentuadas, sin sentido del humor, con dificultades para expresar las emociones y con una situacin de tensin permanente. Muestran dificultades de adaptacin a las situaciones nuevas y tienen una dependencia extrema de las normas, las jerarquas y las convenciones sociales de todo tipo. Todo ello es, probablemente, consecuencia de un temor a la prdida de control y, en ltimo trmino, al rechazo y de una preocupacin por el castigo. Por ello, las situaciones no estructuradas, como vacaciones, fiestas, etc., pueden ser motivo de tensin. Son personas disciplinadas, muy perseverantes y dependientes del rendimiento y de la productividad, en detrimento del placer y de las relaciones interpersonales. Sin embargo, el detallismo excesivo les lleva a una cierta reiteracin y lentitud en las conductas. Son personas inseguras y habitualmente indecisas y dan muchas vueltas a las cosas, con consultas constantes, antes de adoptar una decisin incluso trivial. La menor incertidumbre o improvisacin les produce un gran desasosiego. Desde una perspectiva psicopatolgica, este perfil de personalidad hace ms probable la aparicin de un trastorno obsesivo-compulsivo, pero, no obstante, no hay una correspondencia estrecha entre ste y aqul. Asimismo en estas personas hay una tendencia a la depresin, reflejo probablemente del bajo nivel de autoestima.

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TRASTORNO PASIVO-AGRESIVO DE LA PERSONALIDAD Son personas emocionalmente inmaduras que se caracterizan por el negativismo y la resistencia pasiva frente a las demandas externas para aduar en contextos laborales y sociales. Son, por tanto, personas contrariadas e ineficaces intencionadamente, que ponen pegas a todo y cuyas conductas se caracterizan por olvidos, aplazamiento de tareas, etc. Desde esta perspectiva negativista, intentan desbaratar el goce y las aspiraciones de los dems (Avia, 1989; Vzquez et al., 1990). El rechazo a las conductas de los dems no adopta la forma de una confrontacin abierta por temor a la autoridad. Ms bien se trata de un rechazo a travs de agresiones encubiertas y de una actitud general de obstruccionismo (Valds, 1991). Desde otra perspectiva, se trata de personas irritables, pesimistas, rencorosas, que tienen una mala autoimagen y que muestran grandes oscilaciones de humor. No obstante, la descripcin de este trastorno hay que tomarla con cautela. Se trata de una conceptualizacin de la personalidad muy dbil y que cuenta con poco apoyo emprico. OTROS TRASTORNOS EFE PERSONALIDAD: LA PERSONALIDAD SDICA Y LA PERSONALIDAD AUTODESTRUCTIVA En el DSM-II-R (APA, 1987) se incluyen tentativamente a falta de estudios empricos que las confirmen o rechacen dos nuevas categoras provisionales de trastornos de personalidad: la personalidad sdica y la personalidad autodestructiva. La personalidad sdica se caracteriza por conductas crueles, humillantes y agresivas en relacin con los dems, as como por una cierta fascinacin por la violencia. Se trata de personas autoritarias, dominantes, hostiles, que abusan de los dems y que disfrutan con el sufrimiento ajeno, sin sentimientos de culpa ni de ningn tipo de malestar. La personalidad autodestructiva se caracteriza, a su vez, por eludir las experiencias satisfactorias y por dejarse arrastrar obstinadamente por situaciones o relaciones que le proporcionan un nivel alto de sufrimiento. Las estrategias de afrontamiento utilizadas se caracterizan por la pasividad.